REGISTRO / CONSTANCIA DE ENTREGA DE IMPLEMENTOS DE.
SEGURIDAD PERSONAL
eweresa | awa consurnasac ruc) mstzsre2 [oowcuio: | Au Penhng W465. Mapes
norionD Economes] “Tran pork _[easeuvear bru [reo] SOftefe>
DOTACION 2023 FIRMA: HORA | Tuo
Ames reer pee eter PUESTO:
APELLIDOS Y NOMBRES Quispe a Qjachagee Steven
DNI; "2620884
Por medio dejo constancia y declaro bajo firma, haber recibido los siguientes implementos de seguridad por parte de
mi empleador:
Nota:
Estoy de acuerdo en preservar, cuidar y conservar cada implemento entregao, cumpliendo con el tiempo de
vida util de cada uno de estos. De igual forma me comprometo a devolver los mismos en caso cese mi
vinculo laboral con la empresa, caso contrario autorizo a que se me hagan los descuentos respectivos, por lo
+ que firmo este documento en conformidad con lo antes mensionado. Esto de acuerdo a lo establecido en la
Legislacién Vigente (Ley de SST 29783 y su Reglamento DS 005-2013-TR).
Firmtrdel Trabajador Responsable del Registro,
DEL SERVICIODE SEGURIDAD SALUD
DN: fink Woda Nombre: ry fee ‘OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE.
Cargo: + 3 Nombre: {, "ECAcar
Fecha: 90/10/28 Cargo: SP SeHh
Fecha: 9) /uf2ou