Universidad de Valparaso Facultad de Medicina Escuela de Psicologa Ctedra de Fundamentos de la Medicin Psicolgica 2011 CONSENTIMIENTO INFORMADO ADMINISTRACIN TEST

PSICOLGICO Valparaso, _________________________

Yo ______________________________________________________ RUN: _________________________ En forma voluntaria autorizo a: _____________________________________________________ RUN: _________________________ _____________________________________________________ RUN: _________________________ Estudiantes de 3er ao de la carrera de Psicologa de la Universidad de Valparaso, bajo la supervisin de los profesores Ps. xxxxxxxxx RUN: xxxxxxx, y su equipo de ayudantes, a administrar el test __________________________________________________________________________________________ con fines de formacin acadmica. Consistiendo el proceso de administracin en dos instancias que en su planificacin (duracin, lugar y tiempo), que sern acordadas previamente por ambas partes. Las instancias son: 1. Entrevista inicial 2. Aplicacin del Test Los estudiantes se comprometen en todo momento a resguardar la confidencialidad de mis datos y resultados, los cuales sern entregados nica y exclusivamente, en un informe de tipo oral, debido al carcter formativo de la actividad, previa supervisin de los profesores abajo firmantes Acepto que he ledo y entendido los trminos de esta actividad y que mi participacin es voluntaria y revocable.

_________________________ Firma del voluntario

_________________________ Ps. xxxxxxxxxxx

_______________________ Ps. xxxxxxxxxxx

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