TOMA DE MUESTRAS EN EL LABORATORIO CLINICO El mdico utiliza el laboratorio como medio de ayuda para el diagnostico y tratamiento de paciente.

La peticin del anlisis pone en movimiento una gran cantidad de maniobras, para la obtencin de un resultado. Estos son utilizados para establecer juicios clnicos.

Por qu y para qu se solicita un anlisis. 1. Confirmar una impresin clnica 2. Descartar un diagnostico. 3. Controlar un tratamiento. 4. Establecer un diagnostico. 5. Realizar exploracin selectiva o deteccin de una enfermedad. La recogida, manipulacin y procesamiento de la muestra antes de realizar el anlisis son fundamentales. El mdico genera el pedido De este surgen el tipo, conservacin y manipulacin de las muestras a tomar, las cuales pueden ser:

1) Subcutnea

Sangre

2) Venosa 3) Arterial

1) Espontnea

Orina

2) De 24 horas

MUESTRAS

3) En horario determinado 4) De 2 horas

1) Seriado

Heces

2) Escobillado anal

3) Sangre oculta Esperma MUESTRAS SANGUINEAS Es el fluido ms utilizado. Las venipunciones se deben estandarizar en trminos de la hora de recoleccin. Se debe definir muy bien el protocolo de preparacin de muestras, el tiempo de aplicacin del torniquete, la postura durante la toma de sangre, la temperatura, de transporte y el almacenamiento. Los datos obtenidos de sangre venosa no pueden compararse con los obtenidos de sangre de capilares. Los valores hematolgicos tambin dependen de la edad, sexo hbito de fumar, hora de da, posicin erecta o supina del paciente durante la toma, duracin de la estasis venosas producida por el torniquete y la administracin de lquidos y drogas. Los 3 mtodos ms importantes para obtenerlo son: 1) Puncin venosa; 2) Puncin capilar 3) Puncin arterial.

La sangre oxigenada por el pulmn, es bombeada por el corazn hacia todos los rganos y tejidos para cubrir las necesidades metablicas. Esta sangre arterial tiene prcticamente una composicin uniforme en todo el cuerpo. La venosa vara segn la actividad metablica del rgano o tejido por lo que el punto donde se extrae la muestra puede influir en la composicin de la sangre venosa. Esta tiene menos Oxigeno que la arterial tambin se diferencia por el pH, por su concentracin en Dixido de Carbono y su hematocrito. La sangre obtenida por puncin de la piel, que a veces se denomina sangre capilar incorrectamente, es una mezcla de sangre procedente de arteriolas, vnulas y capilares por lo tanto es en parte arterial, y en parte venosa. El aumento de presin en las arteriolas hace que la muestra sea ms rica en sangre arterial, pero contiene tambin lquido intersticial e intracelular.

PREPARACIN DEL PACIENTE Ayuno del paciente: Si exceptuamos la glucosa, los triglicridos y el fsforo inorgnico, los dems elementos sanguneos no se alteran significativamente despus de un desayuno normal por lo que el paciente no precisa guardar ayuno absoluto antes de la toma de sangre. Sin embargo la lipemia provocada por un aumento transitorio de los triglicridos (como quilomicrones) despus de una comida que contengan grasa, puede provocar interferencias con un gran numero de determinaciones qumicas, debida a la turbidez. La

hiperlipemia postprandial transitoria suele desaparecer de 4 a 6 horas despus de la comida. El paciente concurrir con 8 hs de Ayuno para efectuarse cualquier tipo de extraccin sangunea , siendo la excepcin la determinacin 12 hs de triglicridos y perfil lipidico para las cuales el ayuno ser de Momento para la obtencin de los especimenes sanguneos

Algunas sustancias exhiben variaciones diurnas de importancia. Ej: cortisol, hierro, glucosa, triglicridos y estriol. Estas sustancias pueden variar de 30 a 50 % durante el da. A menos que se especifiquen lo contrario, es mejor obtener los especimenes sanguneos de 7 a 9 hs de la maana. Las alteraciones estn asociadas a los ritmos circadianos o ritmos biolgicos, que provocan cambios relacionados con el dia. Por ej. La secrecin de Catecolaminas es mayor durante el da que durante la noche, excepto en los veladores. Los ritmos biolgicos se encuentran adaptados al entorno por medio de los diferentes factores externos que le son propios los ciclos luz/oscuridad y sueo/actividad, la alimentacin, la influencia social, las estaciones, la temperatura, la humedad y los campos magnticos. Los sincronizadores influyen sobre el reloj interno hasta conseguir que este oscile en funcin de los factores ambientales. La toma de los especimenes sanguneos se realizara entre las 7,00 a 9,00 de la maana, con lo cual se respetan los ciclos circadianos o ritmo biolgicos de todos los especimenes

Ejercicio antes de la toma La actividad muscular tiene efectos, tanto transitorios como de larga duracin, sobre diversos parmetros qumicos. Los efectos duraderos del ejercicio consisten en incrementos de las actividades de las enzimas musculares medidas en suero, ejemplo: creatinincinasa, aldolasa, aspartato-aminotransferasa y lactatodeshidrogenasa. El ejercicio fsico prolongado modifica los niveles de cierto numero de las hormonas sexuales. El volumen del plasma, esta disminuido significativamente despus del ejercicio, despus de tres semanas de reposo en cama y despus de exponerse al fro. El paciente no habr realizado ejercicios previo a la extraccin de la

muestra sangunea Posicin del paciente Debe tranquilizarse al paciente, el estrs provocado por la flebotomia puede afectar los resultados del laboratorio como cambios en la concentracin de catecolaminas y gases en sangre. Las modificaciones posicinales afecta: Albmina, protenas, diversas enzimas, calcio, bilirrubina, colesterol, triglicridos, angiotensina, aldosterona y renina. Acostado: Existe un acomodo o distribucin hemodinmica y de otros lquidos corporales Sentado: Empieza la salida de liquido intravascular al espacio intersticial y, por lo tanto, se produce hemoconcentracin

La toma de la muestra se realizara si fuera posible con el paciente acostado, de no poder hacerlo la misma se har con el paciente sentado y despus de que halla descansado algunos minutos

Efecto postural en la medicin de protenas totales, albmina y calcio

Torniquete Este puede producir xtasis venoso localizado, la muestra se hace hemoconcentrada, induciendo valores errneamente altos para todos los especimenes proteicos y todas las especies ligadas a protenas. El mismo no debe prolongarse por mas de 1 minuto. Se pide al paciente que cierre el puo, lo cual distiende las venas, el ejercicio excesivo del puo debe evitarse, dado que el mismo puede producir elevacin en la concentracin de potasio, como en la de la LDH. Las muestras para determinar Lactato deben ser tomadas sin torniquete. El uso del torniquete no debe exceder de 1 minuto y su presin no debe ser excesiva, para determinar Lactato no debe usarse el mismo Transporte de las muestras: Los tubos deben ser transportados en el menor tiempo posible al laboratorio. Los tubos deben mantenerse en posicin vertical para promover la formacin del coagulo y minimizar la agitacin del liquido, lo cual reduce la posibilidad de hemlisis. El tubo tapado elimina la posibilidad de contaminacin exgena de la muestra, evaporacin, posibilidad

de derrame y la produccin de aerosoles al momento de la centrifugacin. Las muestras para la determinacin de estado cido-base deben transportarse en hielo a 4c. El manejo suave evita la hemlisis y no se vern afectadas: LDH, AST, potasio, hierro, ALT, fsforo, protenas totales, albmina, magnesio, calcio, fosfatasa cida y disminucin de la T4. Debe evitarse la exposicin a la luz especialmente porque se afectaran las vitaminas A y B6, beta-carotenos, porfirinas y bilirrubina. Las muestras deben ser enviadas lo mas rpido posible al laboratorio para evitar la degradacin de muchos analitos, y las muestras de gases en sangre se deben transportar en hielo a 4C Xenobiticos: Alcoholismo: La Ingestin de etanol incluye incrementos de la concentracin plasmtica de lactato, cido rico y metabolismo del etanol. Los alcohlicos crnicos presentan HDL-Colesterol, Gama-GT y cido rico elevados, como as un volumen corpuscular medio superior al normal (absorcin de flico).

Prueba de Laboratorio

Glucosa

Bicarbonato

Modificacin

Lactato

Gasometra Urato

Acidosis metablica

Aumento

Disminucin

Tabaquismo: Aumento de la concentracin de la Carboxihemoglobina, catecolamina, cortisol srico, como un aumento del hematocrito y la hemoglobina. Actividad

Prueba

Modificacin Hemoglobina

Tabaquismo ( agudo)

Catecolamina

Cortisol

Eosinofilos Neutrofilos Monocitos cidos grasos no esterificados Tabaquismo ( crnico) Hemoglobina

VCM

Leucocitos

Variabilidad iatrognica: Estn causadas por medicamentos o actos teraputicos o diagnsticos. Las alteraciones causadas por frmacos en las pruebas de laboratorio pueden agruparse en dos categoras: a) Efectos debidos a las propiedades farmacolgicas o txicas de las drogas. b) Efectos debidos a la interferencia con la prueba de laboratorio Deber realizarse un pequeo interrogatorio al paciente para saber si el mismo toma algn medicamento o esta en tratamiento , pues estos pueden interferir en algunas determinaciones Alteraciones gestacionales:

En el embarazo se producen cambios profundos en diversos procesos metablicos y bioqumicos: orina, hipfisis, tiroides, corteza suprarrenal, lpidos sricos, protenas sricas, funcin heptica y glucosuria. Disminucin de la concentracin de la hemoglobina y el hematocrito. A las mujeres en edad frtil deber preguntrseles si estn pudieran estar embarazada, dado que, este estado altera muchas determinaciones y debe tenerse en cuenta Manejo de las fracciones sanguneas: Coagulacin de las muestras:

Los tubos deben mantenerse en posicin vertical para promover la formacin del coagulo, la sangre coagula normalmente en pocos minutos, mas rpido si se agrega un activador, la formacin del coagulo debe ser completa para poder centrifugar si no se formara fibrina. El tubo tapado elimina la posibilidad de contaminacin exgena de la muestra, evaporacin, posibilidad de derrame y la produccin de aerosoles que incrementan el riesgo de infeccin en el personal al momento de la centrifugacin, y reducir la agitacin del liquido, lo cual reduce la posibilidad de hemlisis tambin el manejo suave evita la hemlisis y no se vern afectadas: LDH, AST, potasio, hierro, ALT, fsforo, protenas totales, albmina, magnesio, calcio, fosfatasa cida y disminucin de la T4. Debe evitarse

tambin prolongada a la exposicin a la luz especialmente porque se afectaran las vitaminas A y B6, beta-carotenos, porfirinas y bilirrubina. Suero: No es aconsejable desprender el coagulo del tubo con un aplicador, porque es una fuente potencial de hemlisis. Si el tiempo de coagulacin no es el adecuado, la formacin latente de fibrina puede causar un problema en las determinaciones que se efectan en equipos automticos, se puede acelerar la coagulacin utilizando un activador como trombina, o partculas de vidrio o slice. Plasma: Se utiliza un tubo que contiene un anticoagulante, el cual puede ser centrifugado inmediatamente. Los anticoagulantes usados son Citrato; EDTA; heparina sdica y heparina de litio. Los dos primeros previenen la coagulacin por extraccin del Calcio de la sangre mediante precipitacin o unin en forma no ionizada. No pueden usarse para las determinaciones de Calcio, Magnesio y Fosfatasa alcalina. La heparina acta formando un complejo con la antitrombina III que inhibe la coagulacion. Para las determinaciones de un coagulograma no puede usarse heparina, ni EDTA El Citrato se usa en proporcin de 3.8 a 3.32 el mismo se utiliza para las determinaciones de eritrosedimentacion, coagulacin, plaquetas. Se usa sangre con citrato en proporcin de 1 + 4 para la eritrosedimentacion . Si el volumen de anticoagulante es mayor puede precipitar, y se usa en proporcin 1 + 9 para

el coagulograma. La heparina no puede usarse, inhibe etapas de la activacin de los factores. EDTA se usa 1-2 mg/ml de sangre no afecta al tamao celular o Hematocrito. No es satisfactorio usar heparina para recuento de leucocitos agrega clulas, y disminuye el numero de plaquetas, tambin debe usarse poca cantidad de heparina si se dosa ionograma Qu ventajas tiene el plasma sobre el suero? 1) Economa de tiempo, se elimina la espera de la coagulacin de la sangre. 2) Rendimiento mas alto, en sangre total, puede obtenerse de un 15 a 20 % mas de muestra 3) Puede ocurrir coagulacin en suero, postcentrifugacin 4) El resultado del plasma es mas representativo del estado biolgico 5) Riesgo bajo de hemlisis y trombocitlisis, las plaquetas permanecen intactas, no hay seudohiperkalemia Cules son las desventajas del plasma sobre el suero? 1) En electroforesis de protenas se altera. El fribingeno aparece como una banda en

la regin de las gammaglobulinas. 2) Interferencia mtodo-dependiente, los anticoagulantes pueden llevar a la Interferencia del mtodo. 3) Interferencia del catin, cuando se usan heparina de litio o amonio. Tubos con gel Estos producen una buena separacin del paquete globular y son tiles para la

conservacin de las muestras, pero debe respetarse el tiempo previo de coagulacin. Estos dispositivos no se deben utilizar para las muestras que se utilizaran para estudiar calcio ionizado, progesterona, HIV, hepatitis, LDH, metales o frmacos antidepresivos triciclitos. Interferencias analticas Hemlisis: Denota la lisis anormal de los eritrocitos, la lisis provoca una descarga de la enzima adenilatocinasa. Aumenta la concentracin srica del potasio, magnesio, LDH, fosfatasa cida y aldolasa. Larga permanencia de la sangre total en un recipiente. Contaminacin de la sangre con detergentes, agua, choque trmico. Las muestras deben obtenerse por succin suave. La muestra debe trasvasarse lentamente por las paredes del tubo despus de ser eliminada la aguja. Lipemia: Provocada por una concentracin alta de triglicridos en el suero provocara resultados aparentemente altos para todas las sustancias cuyas determinaciones se basan en la absorbancia a las mismas longitudes de onda en que las partculas de lpido tambin absorben luz. Ictericia: Puede interferir en las determinaciones de Albmina, en los ensayos de colesterol que utilizan como reactivo el cloruro frrico, en las determinaciones de glucosa basadas en el mtodo de la o-toluidina y en las protenas totales por biuret, o las reacciones que usen

filtro a 405 o a 520. Obtencin de las muestras Puncin capilar La sangre capilar contiene ms glucosa, mas leucocitos, mas glbulos rojos y hemoglobina. Pero las plaquetas son mas bajas. Los glbulos rojos de la sangre de capilares son menos frgiles que los venosos.

Sitios de puncin subcutanea

Sitio adecuado de puncin en el taln La puncin en las reas sombreadas evita lesiones en tejidos seos TECNICA: 1) Seleccionar el punto para la puncin. En lactantes casi siempre se elige la superficie plantar interna o externa del taln. En nios de ms edad puede utilizarse la superficie palmar de la ltima falange del 2,3 o 4 dedo de la mano. Otro punto es la superficie plantar del 1 dedo del pie, la cara lateral de un dedo junto a la ua y el lbulo de la oreja. La zona no debe presentar edema ni punciones anteriores. 2) Calentar la zona de la puncin con una compresa hmeda a una temperatura no superior a 42C con esto se aumenta el flujo sanguneo por las arteriolas y los capilares, consiguiendo una muestra con un mayor componente arterial que resulta til en las determinaciones de pH y gases. 3) Limpiar la zona de puncin con una solucin acuosa de alcohol al 70%. Se deja secar

la piel y no se toca la zona con ningn objeto que no haya sido previamente esterilizado. 4) La puncin se lleva a cabo con una lanceta estril, realizando un nico movimiento con el instrumento casi en paralelo con respecto a la superficie de la piel. Cuando se realiza en el taln se sujetara ste con el 1 dedo sobre el arco y con el pulgar proximal al punto de puncin, en la zona del tobillo. Debe utilizarse una lanceta de menos de 2,4 mm de longitud para no lesionar el calcneo (hueso del taln). 5) Desechar la primera gota de sangre enjugndola con una gasa estril. A continuacin, regular el flujo de sangre mediante presin con el pulgar. No hay que realizar maniobras de ordee ya que se pueden bemolizar la muestra e introducir un exceso de lquido histico. 6) Recoger la muestra en un recipiente adecuado. Para volmenes pequeos se pueden utilizar capilares desechables de vidrio de pequeo calibre y extremo abierto. El grosor puede ser uniforme o disminuir gradualmente en uno de los extremos. Vienen heparinizados o no y con agitados magntico o no.La aspiracin de la muestra en forma oral no se recomienda en absoluto por razones de seguridad. Para sellarlos se emplean compuestos de arcilla y plstico. 7) Indicar en el informe que los resultados corresponden a sangre de puncin subcutnea,

teniendo en cuenta que existen im portantes diferencias en las concentraciones de

glucemia, potasio, protenas totales, calcio y hematocrito entre la sangre venosa y la de

este tipo. Las complicaciones con esta forma de obtencin de las muestras de sangre capilar son sumamente raras. Pueden producirse cicatrices dolorosas en la zona de puncin de los talones. Por ello la puncin debe hacerse en el borde del taln y no en el centro. Tambin se han descrito osteomielitis del calcneo. Ventajas: Son relativamente fciles de obtener, es la forma preferida de sangre para los frotis sanguneos. Es el mtodo de eleccin en los pacientes peditricos, especialmente en lactantes. Este tipo de puncin tambin suele utilizarse en pacientes geritricos. La excesiva cantidad extrada por venopuncin repetidas puede provocar anemia especialmente en nios prematuros. L a venopuncin de venas profundas tambin puede condicionar, ocasionalmente: 1) paro cardiaco; 2) hemorragia; 3) trombosis; 4) constriccin venosa seguida de gangrena en las extremidades 5) lesin de rganos o tejidos puncionados accidentalmente; 6) infeccin La puncin cutnea resulta til en adultos aquejados de 1) obesidad; 2) quemaduras graves; 3) tendencia tromblica. Desventajas: Solo puede obtenerse una pequea cantidad de sangre y por lo tanto no pueden hacerse

repeticiones. La sangre tiende a bemolizarse o coagularse si la obtencin lleva mucho tiempo, y no es recomendada en pacientes cuya resistencia a la infeccin esta marcadamente disminuida Sangre capilar arterializada Puede usarse para estimar el estado cido-base de recin nacidos, personas obesas y en sincope. Esto se logra mediante vaso dilatacin sistmica por calentamiento del lecho capilar con agua a 42 C durante 10 a 15 minutos. a) Calentar la zona de puncin b) Efectuar la puncin con lanceta estril c) Recolectar la muestra en tubo capilar heparinizado d) Sellar el tubo con los tapones para capilares ( introducir el agitador metlico) e) Mezclar con ayuda de un imn f) En caso de no ser procesada la muestra inmediatamente, conservarla en heladera.

Obtencin de sangre de capilares arterializada Puncin venosaLa facilidad de la obtencin de la muestra venosa hace que este sea el mtodo principal de extraccin. La mayora de las sustancias analizadas se encuentran presentes en forma soluble o dispersas en forma homognea. Se evitara la inyeccin de aire en la vena, comprobando que el embolo esta hasta el fondo del barril. Tambin se evitara la extraccin en la extremidad en que haya una venoclisis o transfusin de sangre, soluciones glucosadas o con electrolitos. Siempre libere el torniquete antes de extraer la aguja esto evitara que aparezca un hematoma. Cuando se obtienen mltiples muestras,

quitar el torniquete al termino de un minuto de haber comenzado la extraccin de sangre, para evitar la hemoconcentracin. Sin embargo hay que considerar varias fuentes de error que se presentan durante la preparacin del sujeto para la extraccin. El responsable de efectuar la flebotoma debe tener los conocimientos bsicos del procedimiento: Concentracin sangunea local es consecuencia de una aplicacin prolongada de un torniquete. Una retraccin excesiva del embolo puede contraer una vena pequea y la sangre no entra en la jeringa, esto puede remediarse haciendo un ligero movimiento hacia atrs y adelante y reduciendo la fuerza de aspiracin. Tambin puede no llegar sangre a la jeringa si se punciona solo la capa exterior de la vena, esto se soluciona retrayendo un poco la aguja y hacindola entrar de nuevo, esto puede provocar hematoma, si se nota indicios de este se debe retirar la aguja y aplicar una presin local de 10 minutos, no masajear. Transficin de la vena, esto tambin causa de que no salga sangre por haberla atravesado, en este caso se retira la aguja un poco, se aspira suavemente para ver si entonces sale. Sincope, su mejor tratamiento es poner al paciente en decbito, si ya esta darle atencin medica. Se realiza con agujas que pueden estar conectadas a jeringas o tubos de ensayo de vidrio con un vaci determinado Las agujas y jeringas descartables eliminan el riesgo de transmisin de hepatitis, siempre que se realice la extraccin con la tcnica adecuada y se elimine las agujas en la forma

correcta en descartadores apropiados. Para evitar la puncin accidental del operador no debe tratar de volver a encapuchar la aguja nuevamente. Los tubos deben contener distintos tipos de anticoagulantes segn la determinacin que se debe practicar. A partir de sangre sin anticoagulante se obtiene suero, si tiene anticoagulante se obtiene plasma. Existen tubos separadores de suero que se emplean para obtener el suero a partir de sangre total. Un tubo de vidrio al vaci sirve como sistema cerrado. Durante el centrifugado la sangre se hace pasar por un tubo de gel de slice localizado en la base del tubo, que modifica temporalmente su viscosidad. El peso especifico del gel es intermedio entre el de los hemates y el del suero, de forma que el gel va subiendo y se sita entre los hemates alojados en el fondo y la capa superior de suero. Finalmente se endurece y forma una barrera inerte. En estos tubos la muestra puede ser transportada sin que se altere el estado de la mezcla Tambin hay tubos peditricos basados en el mismo procedimiento. Las ventajas de los tubos separadores de suero son: 1) su fcil manejo. 2) Un tiempo de procesamiento ms corto por la activacin del cogulo. 3) La obtencin de una mayor cantidad de suero. 4) La posibilidad de proceder a la centrifugacin en una sola fase. 5) La utilizacin del mismo tubo en el que se ha extrado la muestra. 6) Una fcil identificacin

Venas superficiales del brazo: 1Cefalica; 2 Baslica; 3 Media Baslica; 4 Mediana Ceflica; 5 Radial accesoria; 6 Cubital superficial; 7 radial superficial TCNICA 1) Se debe tranquilizar al paciente, eliminando su tensin. El estrs afecta la secrecin de hormonas suprarrenales. La ansiedad conduce a hiperventilacin ante de la extraccin provoca cambios en el equilibrio cido-base; aumento en la concentracin de lactato y en la concentracin de los cidos grasos no eterificados. 2) Se ha de colocar adecuadamente al paciente para tener acceso fcil y cmodo a la fosa radial. 3) Hay que preparar todo el material necesario para la extraccin.

4) Se aplica un torniquete. La incorrecta aplicacin del torniquete y el ejercicio del puo

pueden conducir a resultados errneos. Para lactato deben tomarse sin torniquete por que la rigidez aumenta el valor. Las prolongaciones del tiempo del torniquete puede inducir cambios significativos en varios analitos especialmente enzimas y protenas. No hay que dejar un torniquete ms de 1 minuto. Se solicita que cierre el puo para que las venas resulten ms palpables. 5) Se selecciona la vena. Se prefiere la cubital interna y la ceflica. Tambin pueden utilizarse las venas de las muecas, el tobillo y la mano. Si ya existe un catter intravenoso en un brazo, se utilizara el otro para la extraccin para evitar diluciones

con el contenido del catter. 6) Se limpia la zona de venopuncin con un algodn con solucin a de alcohol al 70%. Se comienza en el punto de la puncin y se prosigue la limpieza hacia afuera, siguiendo un movimiento en espiral. Se deja secar la zona y no se toca con ningn objeto que no haya sido esterilizado previamente. 7) Se fija firmemente la vena tanto por encima, como por debajo del lugar de puncin. 8) Se realiza la venopuncin a) se penetra a travs de la piel con la aguja formando un ngulo de aproximadamente 15 con el brazo y con el bisel hacia arriba se sigue la direccin de la vena. La aguja debe ser calibre adecuado 0.8 por que es el dimetro del glbulo rojo y estos no se rompen produciendo hemlisis. 9) Cuando la sangre comience a fluir, se suelta el torniquete.

10) Una vez que se haya extrado toda la muestra, hay que indicar al paciente que relaje el puo y que no bombee con la mano. 11) Se coloca un algodn sobre el punto de puncin, se extrae la aguja y se ejerce presin sobre la zona. 12) Se mezclan los tubos, si la extraccin se hizo con jeringa se transfiere la sangre al tubo. Eliminando la aguja en el descartador correspondiente y dejar fluir la muestra por las paredes del tubo para evitar que los glbulos rojos se rompan y no se produzca hemlisis. 13) Verificar el estado del paciente, si se ha mareado o si la hemorragia est controlada.

Las jeringas plsticas descartables deben ser de un material que no libere gas. Obtencin de sangre venosa

Descartador de agujas Puncin venosa en lactantes y nios pequeos Puncin de la vena yugular externa: El lactante se envuelve en una manta para que los brazos quede a los lados del cuerpo quietos, se lo coloca sobre la mesa con la cabeza colgando sobre el borde, y un ayudante sostiene la cabeza del paciente, volvindola a un lado, cuando un nio grita, la vena yugular queda expuesta. Se aplica presin sobre el sitio puncionado.

Puncin de la vena yugular externa Puncin de la vena femoral: Esta puncin debe ser realizada por un medico o bioqumico adiestrado, se colocan las piernas del nio en posicin de abduccin leve, mientras el cuerpo y los brazos son inmovilizados. Ventajas: Puede obtenerse grandes cantidades de muestra, las presiones son mas bajas y por lo tanto, la hemorragia no significa un problema mayor, la interrupcin del flujo venoso compromete menos la viabilidad de los tejidos. Desventajas: La estasis prolongada hace a la muestra inapropiada, pues provoca hemoconcentracin, Puncin arterial

La sangre arterial se utiliza para medir la pO2 y pCO2 y establecer el pH. Las determinaciones de gases en sangre son fundamentales en el estudio de los problemas de Oxigenacin que se producen en las enfermedades como la neumona, neumonitis y la embolia pulmonar. Los pacientes sometidos a oxigenoterapia prolongada o ventilacin mecnica son motorizados para evitar los extremos de oxigenacin que producen anoxia con acidosis respiratoria o toxicidad por O2. En los pacientes cardiovasculares en estado critico y en aquellos otros sometidos a intervenciones importantes, especialmente cardiacas y pulmonares, hay que controlar con atencin los niveles de hipoxia. Las punciones arteriales son tcnicamente ms difciles de realizar. El aumento de la presin en las arterias dificulta la interrupcin de la hemorragia y condiciona con mayor frecuencia la aparicin de hematomas. El espasmo arterial es una constriccin refleja que limita el flujo de sangre. Los pacientes pueden acusar despus de la puncin de la arteria radial molestias como quemazn, vibracin, hipersensibilidad, sensacin punzante o calambre.

Sitios de puncin arterial Sitios de puncin arterial: Las arterias braquial y radial son las preferidas, la femoral es fcil de punzar pero en esta

hay que tener cuidado pues tiende a sangrar mas que las otras arterias, por que es mas grande, por esa razn hay que tener cuidado en personas mayores porque la perdida de sangre puede ser importante hasta advertirla. La arteria se identifica por el pulso, se debe limpiar adecuadamente la zona para una puncin asptica. Aunque la radial es ms complicada de punzar presenta menos complicaciones, para la radial debe comprobarse la circulacin colateral de la mano con la prueba de Allen. Prueba de Allen 1) Apoyar la mueca del paciente sobre una toalla enrollada y que cierre la mano. 2) Se ejercer presin en las arterias radial y cubital 3) Se le pide al paciente que abra la mano, se observa que la palma palidece 4) Se quita la presin sobre la arteria cubital y se pide que abra la mano y se observa que en la palma aparezca un color rosado, si no ocurre la recuperacin del color utilizar la otra mano. Procedimiento de la prueba de Allen TCNICA: 1) Se selecciona el punto de puncin. La arteria ms utilizada es la radial. Otras arterias son la femoral y la braquial a la altura de la fosa antecubital. En lactantes se utilizan arterias del cuero cabelludo y en recin nacidos hasta las 48 hs. despus del nacimiento, se emplea con frecuencia la cateterizacin de la arteria umbilical. 2) Se prepara la jeringa. Se humedece el embolo y la aguja o cnula con una solucin anticoagulante estril y se desecha el exceso de la misma.

3) Se registra la temperatura del paciente y la concentracin de oxigeno del aire inspirado (FiO2) y el valor de hematocrito. 4) Se palpa la arteria se limpia la zona y se sita el dedo sobre la arteria. Con el bisel de la jeringa hacia arriba, para no lastimar la arteria, se punciona la piel de 5- 10 mm distal mente debajo del dedo. La sangre, al penetrar en la aguja normalmente desplaza hacia atrs el mbolo, sino se tira del mbolo para obtener la cantidad necesaria, se retira la jeringa y rpidamente se hace presin sobre la zona durante 5 minutos o ms. 5) Se expulsan las burbujas de aire y se tapa la jeringa. 6) Se mezcla la sangre con el anticoagulante mediante la inversin suave de la jeringa. 7) Se coloca la muestra en un bao de agua helada para su transporte al laboratorio. Las jeringas que contienen heparina liofilizada (congelada y desecada) presentan notables ventajas a) Ahorro de tiempo ya que no es necesario prehumidificar el cilindro; b) No se plantean problemas de dilucin La sangre debe extraerse sin excesiva succin ya que sta tiende a causar espuma y hemlisis. Preferiblemente la jeringa deber llenarse espontneamente por presin de la sangre arterial. Fuentes de error Una pequea burbuja de aire que llegue al 10 % del volumen, producir una cada en la concentracin de CO2 total de solo 0.2 mmol/l y un descenso en la pCO2 de alrededor de 1-2 mm Hg. Los preparados de heparina son en su mayora ligeramente cidos. Este

efecto debe ser controlado, la dilucin hasta un 10% con solucin fisiolgica causa una cada de la pCO2 y la concentracin HCO3-, la cual es proporcional a la dilucin mientras que el pH real sufre cambios mnimos. No debe producirse hemlisis para que la concentracin de Potasio, no se incremente en forma apreciable. Hay que tener cuidado con la vena femoral especialmente en los ancianos por que da hemorragias. La sangre es un tejido vivo en el cual el oxigeno continua consumindose y el dixido de carbono sigue producindose, aun cuando este en una jeringa, para evitarlo colocarla inmediatamente en hielo y la temperatura cae por debajo de los 4C y los cambios son insignificantes

Manejo de la sangre para estudios de gases Ventajas Refleja precisamente la fisiologa cido-base y el estado de oxigenacin. Desventajas Son ms difciles de realizar, puede provocarse hemorragias por la presin en las arterias y son mas dolorosas que las punciones venosas. Extracciones a partir de catteres Los catteres intravasculares constituyen una sencilla forma de acceso a la circulacin del paciente y eliminan la necesidad de realizar repetidas punciones para estudios. La principal responsabilidad es que las muestras extradas no estn contaminadas con

ningn producto. Tambin hay que eliminar la solucin generalmente heparina utilizada para mantener permeable la va. Por eso se extrae una cantidad suficiente de sangre, para poder as limpiarla. Importante usar jeringas de polipropileno son mejores que los de polister para evitar la perdida de gases. El uso de Vacutainer tiene ciertos riesgos, deben intercambiarse los tubos para las distintas extracciones. Cdigo de colores de los tapones de los tubos de acuerdo a la norma ISO 6710