18 a

EDICIÓN

Medical Knowledge Self-Assessment Program ®

Programa de autoaprendizaje de conocimientos médicos

Neurología

Sumario
Cefalea y dolor facial
Aproximación al paciente con cefalea. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Cefalea secundaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Cefalea en trueno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Hipertensión intracraneal idiopática . . . . . . . . . . . . . . . 5
Cefaleas por hipotensión intracraneal . . . . . . . . . . . . . . 5
Neuralgia del trigémino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Cefalea inducida por medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . 7
Cefalea primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Migraña . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Cefalea tensional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Cefalalgias trigeminales autonómicas . . . . . . . . . . . . . 11
Otros síndromes de cefalea primaria . . . . . . . . . . . . . . 12
Traumatismo craneoencefálico
Lesión cerebral traumática. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Traumatismo craneoencefálico leve . . . . . . . . . . . . . . 12
Traumatismo craneoencefálico grave . . . . . . . . . . . . . 13
Hematoma epidural y subdural . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Lesión encefálica en poblaciones específicas . . . . . . . . . . . 15
Deportistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Personal militar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Pacientes mayores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Pacientes que reciben anticoagulación . . . . . . . . . . . . 15
Convulsiones y epilepsia
Presentación clínica de las convulsiones . . . . . . . . . . . . . . 16
Convulsiones focales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Convulsiones generalizadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Síndromes epilépticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Epilepsias focales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Epilepsias generalizadas idiopáticas (genéticas) . . . . 18
Evaluación diagnóstica de las convulsiones
y la epilepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Abordaje inicial del paciente con una primera
convulsión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Diagnóstico diferencial de las convulsiones . . . . . . . . 20
Evaluación diagnóstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Convulsiones provocadas, no provocadas
y desencadenadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Tratamiento de la epilepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Farmacoterapia antiepiléptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Asesoramiento y ajustes de estilo de vida . . . . . . . . . . 26

Comorbilidades y complicaciones de la epilepsia . . . . . . . 26
Muerte súbita inesperada en pacientes
con epilepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Epilepsia incoercible y cirugía para la epilepsia . . . . . 27
Convulsiones y epilepsia en poblaciones específicas . . . . 27
Personas mayores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Pacientes con insuficiencia orgánica . . . . . . . . . . . . . . 27
Epilepsia postraumática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Mujeres con epilepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Estado epiléptico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Estado epiléptico convulsivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Estado epiléptico no convulsivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Ictus
Definición de ictus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Diagnóstico de ictus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Subtipos de ictus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Ataque isquémico transitorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Ictus isquémico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Ictus hemorrágico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Consideraciones sobre el ictus
intrahospitalario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Tratamiento para el ictus agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Tratamiento del ictus isquémico . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Tratamiento del ictus hemorrágico . . . . . . . . . . . . . . . 41
Prevención de ictus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Prevención primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Prevención secundaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Prescripciones de alta estandarizadas . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Pronóstico y recuperación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Complicaciones neurológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Complicaciones médicas y unidades de ictus . . . . . . . 45
Pronóstico y recuperación a largo plazo . . . . . . . . . . . 45
Deterioro cognitivo
Definición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Abordaje general del paciente con deterioro
cognitivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Demencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Enfermedades neurodegenerativas . . . . . . . . . . . . . . . 47
Demencias no neurodegenerativas . . . . . . . . . . . . . . . 54
Delirium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Trastornos del movimiento
Visión general de los trastornos del movimiento. . . . . . . . 57
Trastornos del movimiento hipocinéticos. . . . . . . . . . . . . .57
Enfermedad de Parkinson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Síndromes de Parkinson plus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Parkinsonismo inducido por fármacos . . . . . . . . . . . . 63
Trastornos del movimiento hipercinéticos . . . . . . . . . . . . 63
Temblor esencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Distonía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Trastornos coreiformes y enfermedad
de Huntington . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Mioclonía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Trastornos de tics y síndrome de Tourette . . . . . . . . . 67
Síndrome de piernas inquietas y trastornos
del movimiento relacionados con el sueño . . . . . . . . . 68
Otros trastornos del movimiento inducidos
por fármacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Esclerosis múltiple
Signos y síntomas de presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Diagnóstico de la esclerosis múltiple . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Criterios diagnósticos y evaluación . . . . . . . . . . . . . . . 71
Diagnóstico diferencial de la esclerosis
múltiple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Tratamiento de la esclerosis múltiple . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Modificaciones de estilo de vida y atención
sanitaria general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Tratamiento de las exacerbaciones agudas . . . . . . . . . 75
Terapias modificadoras de la enfermedad . . . . . . . . . 76
Manejo sintomático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Trastornos de la médula espinal
Síntomas y signos de presentación de mielopatía. . . . . . . 79
Mielopatía compresiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Presentación clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Mielopatía no compresiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Mielitis transversa idiopática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Degeneración combinada subaguda . . . . . . . . . . . . . . 82
Trastornos vasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Trastornos genéticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Trastornos neuromusculares
Visión general. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Neuropatías periféricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Clasificación, hallazgos y diagnóstico . . . . . . . . . . . . . 83
Mononeuropatías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Polineuropatías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Esclerosis lateral amiotrófica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Trastornos de la unión neuromuscular . . . . . . . . . . . . . . . 93
Miastenia grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Síndrome miasténico de Lambert-Eaton . . . . . . . . . . 93
Miopatías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Visión general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Miopatía inflamatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Miopatía endocrina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Miopatía tóxica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Miopatías hereditarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Neurooncología
Abordaje de los tumores intracraneales . . . . . . . . . . . . . . . 96
Tumores cerebrales metastásicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Tumores primarios del sistema nervioso central . . . . . . . 97
Meningiomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Glioblastoma multiforme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Linfoma primario del sistema nervioso central . . . . . 98
Tratamiento médico de las complicaciones
de los tumores del sistema nervioso central . . . . . . . . . . . 98
Convulsiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Edema y hernia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Tromboembolismo venoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Síndromes neurológicos paraneoplásicos. . . . . . . . . . . . . 100
Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Neurología
Cefalea y dolor facial
Aproximación al paciente
con cefalea
La clasificación formal de los trastornos cefaleicos identifica
tres subtipos distintos: cefaleas primarias, cefaleas secunda-
rias y neuralgias craneales dolorosas. Las cefaleas primarias,
aquellas en las que los síntomas se deben a un trastorno cefa-
leico específico, son las que se observan con mayor frecuen-
cia en la práctica y se definen por criterios clínicos. Los tras-
tornos cefaleicos primarios incluyen la migraña, la cefalea
tensional, la cefalea en racimos y otras cefalalgias trigemina-
les autonómicas. Las cefaleas secundarias son consecuencia
de otro trastorno subyacente y se definen por el proceso pa-
tológico causal (Tabla 1); estas cefaleas pueden asociarse a una
morbilidad y una mortalidad significativas y requieren iden-
tificación inmediata. Los pacientes con cefaleas secundarias
intensas habitualmente presentan síntomas agudos o subagu-
dos y un patrón cefaleico progresivo o inestable; la sospecha
de cefalea secundaria aumenta en presencia de las siguientes
«alertas» clínicas:
• Primera o peor cefalea.
• Inicio súbito o crisis de cefalea en trueno o estallido.
• Progresión o cambio radical en el patrón cefaleico.
• Hallazgos anormales en la exploración física.
• Síntomas neurológicos que duran más de una hora.
• Cefalea de novo en personas con una edad <5 años o
>50 años.
• Cefalea de novo en personas con cáncer, coagulopatía, in-
munodepresión o embarazo.
• Asociación con alteración o pérdida de la conciencia.
• Cefalea desencadenada por esfuerzo, actividad sexual o
maniobra de Valsalva.
La herramienta de valoración clínica más valiosa en la
evaluación de cualquier paciente con cefalea es una anamne-
sis detallada del dolor de cabeza (Tabla 2). Es esencial un exa-
men neurológico que incluya una oftalmoscopia (fondo de
ojo), y los estudios de imagen cerebral constituyen el recurso
diagnóstico más importante. Los estudios de imagen están in-
dicados ante la sospecha de cefaleas secundarias y para algu-
nos síndromes primarios inusuales (como cefalalgias trigemi-
nales autonómicas). Las cefaleas estables que cumplen los
criterios de la mayoría de cefaleas primarias no suelen reque-
rir pruebas de imagen. La tomografía computarizada (TC)
craneal está indicada en la valoración de cefaleas intensas
agudas, mientras que la resonancia magnética (RM) craneal
es útil en las cefaleas subagudas o crónicas debido a su mayor
sensibilidad y seguridad. Las pruebas adicionales a realizar
dependen de consideraciones de diagnóstico diferencial, y
TABLA 1. Cefaleas secundarias y síndromes asociados
Cefalea postraumática
Traumatismo craneoencefálico
Lesión por hiperextensión («latigazo») cervical
Cefalea atribuida a trastorno vascular craneal o cervical
Ictus isquémico o ataque isquémico transitorio
Hemorragia parenquimatosa o subaracnoidea
Malformación vascular o aneurisma sin rotura
Arteritis intracraneal o extracraneal
Disección arterial
Trombosis venosa o sinusal
Cefalea atribuida a trastornos intracraneales no vasculares
Hipotensión o hipertensión intracraneales
Neoplasia cerebral
Trastornos inflamatorios no infecciosos (sarcoidosis)
Malformación de Chiari
Cefalea atribuida a consumo o abstinencia de sustancias
Efectos adversos de medicamentos (nitratos)
Alcohol
Abstinencia de cafeína
Cefalea por uso excesivo de medicamentos
Cefalea atribuida a infección
Infección intracraneal (meningitis, encefalitis, absceso
cerebral)
Infección extracraneal (infección bacteriana sistémica,
síndrome viral)
Cefalea atribuida a un trastorno de la homeostasis
Crisis hipertensiva, diálisis, hipoxia, hipercapnia,
hipotiroidismo
Cefalea atribuida a un trastorno de cuello, ojos, oídos, nariz,
senos paranasales, dientes o boca
Cefalea atribuida a un trastorno psiquiátrico
Adaptado con permiso de Sage Publications LTD., London, Los Angeles, New
Delhi, Singapore and Washington DC, from Headache Classification Committee
of the International Headache Society (IHS). The International Classification of
Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia. 2013 Jul;33(9):683.
[PMID: 23771276] doi:10.1177/0333102413485658. Copyright SAGE Publications
LTD., 2013.
1
 Cefalea y dolor facial
TABLA 2. Anamnesis de la cefalea
Perfil cronológico de la cefalea
Inicio del trastorno
¿Cuándo aparecieron por primera vez estas cefaleas?
¿Desde cuándo se están produciendo estas cefaleas
con la frecuencia que indica actualmente?
Frecuencia mensual de la cefalea durante los últimos
tres meses
Total de días con cefalea
Días con cefalea intensa
Días con cefalea que requirió medicación
Duración de los episodios de cefalea
No tratada
Tratada
Perfil sintomático de la cefalea
Dolor
Localización del dolor
Naturaleza del dolor
Intensidad del dolor
Efecto de la actividad física rutinaria sobre el dolor
Características asociadas
Síntomas precursores
Sensibilidades a la luz, ruidos, olores
Náuseas, vómitos
Trastornos neurológicos o visuales
Manifestaciones autonómicas craneales (lagrimeo,
congestión nasal o rinorrea, ptosis, inyección conjuntival)
Factores clínicos contribuyentes
Historia familiar
Factores de provocación o paliativos
Historia detallada de medicación
pueden incluir determinación de la velocidad de sedimenta-
ción globular, proteína C reactiva, punción lumbar, bioquí-
CONT.
mica sérica y cribados toxicológicos. No hay indicación para
la electroencefalografía en la valoración de los trastornos ce-
faleicos.
PUNTOS CLAVE
• Es esencial la identificación temprana de cefaleas se-
cundarias debido a su morbilidad y mortalidad po-
tencialmente significativas; los pacientes con cefalea
secundaria intensa acostumbran a presentar sínto-
mas agudos o subagudos y un patrón de cefaleas pro-
gresivo o inestable.
AMAV • Las cefaleas estables que cumplen los criterios de la
mayoría de cefaleas primarias no requieren general-
mente estudios de imagen.
2
Cefalea secundaria
Cefalea en trueno
La cefalea en trueno o en estallido se define como una crisis de
dolor de cabeza intenso que aparece de forma súbita y alcan-
za su intensidad máxima en el curso de un minuto. Aunque a
veces tiene un origen primario, constituye una emergencia
médica que justifica una evaluación diagnóstica inmediata.
Debería realizarse sin demoras una TC craneal sin contraste.
Si la TC craneal no resulta diagnóstica, hay que efectuar una
punción lumbar con medición de la presión de apertura, re-
cuentos celulares y xantocromía. En los pacientes con una TC
normal y resultados normales en el análisis del líquido cefa-
lorraquídeo (LCR), deberían llevarse a cabo una RM craneal
potenciada con contraste y una prueba de imagen vascular no
invasiva (angiografía por resonancia magnética [ARM] o an-
giografía por TC [ATC]) de los vasos craneales y cervicales. La
Tabla 3 enumera algunas consideraciones esenciales en el
diagnóstico diferencial.
En casi el 25% de los pacientes afectados se descubre una
hemorragia subaracnoidea (HSA), la causa más común de ce-
falea en trueno. La cefalea asociada a HSA puede describirse
como el peor dolor de cabeza que jamás ha experimentado el
paciente, aunque la especificidad de este hallazgo es limitada.
La tasa de mortalidad es del 50%, con un 25% adicional de pa-
cientes afectados que experimentan una morbilidad significa-
tiva. Ante una exploración neurológica normal, las siguientes
características aumentan la probabilidad de un diagnóstico
de HSA: edad ≥40 años, inicio durante un esfuerzo, pérdida de
conciencia atestiguada o dolor cervical concomitante. Las esti-
maciones varían ampliamente, pero muchos pacientes des-
TABLA 3. Posibles causas de cefalea en trueno
Trastornos cefaleicos secundarios
Hemorragia subaracnoidea o parenquimatosa
Trombosis venosa o sinusal intracraneal
Disección arterial cervical
Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible
Síndrome de encefalopatía posterior reversible
Ictus isquémico o ataque isquémico transitorio
Hipotensión intracraneal espontánea
Hematoma subdural
Apoplejía hipofisaria
Feocromocitoma
Quiste coloideo del tercer ventrículo
Hidrocefalia aguda
Hematoma subdural
Glaucoma de ángulo cerrado agudo
Trastornos cefaleicos primarios
Cefalea en trueno primaria
Cefalea punzante o en puñalada primaria

criben una cefalea anterior compatible con un derrame centi-
nela o de alerta en las 1-2 semanas precedentes; estos derrames
CONT.
se manifiestan habitualmente como cefaleas transitorias, sú-
bitas e intensas que pueden ser locales o generales. La sen-
sibilidad de la TC craneal es aproximadamente del 95% a las
12 horas, pero disminuye hasta el 50% al cabo de una semana.
La punción lumbar en la HSA suele revelar un recuento de
eritrocitos en LCR >10.000/µl (10.000 × 106/l) y una elevación
del nivel de proteínas. La xantocromía en LCR puede tardar
cuatro horas o más en desarrollarse, pero tiene una sensibili-
dad de casi el 100% entre las 12 horas y los siete días. Se re-
quiere una consulta neuroquirúrgica urgente.
La cefalea es la manifestación más habitual y puede ser el
único síntoma de presentación en caso de trombosis de venas
y senos intracraneales. En general, el dolor se inicia de forma
súbita y no remite. Los síntomas clínicos, que pueden rela-
cionarse con el incremento consiguiente de la presión intra-
craneal, incluyen exacerbación del dolor con la maniobra de
Valsalva, acúfenos pulsátiles y diplopía. Otros hallazgos ines-
pecíficos de aumento de la presión intracraneal son papilede-
ma, actividad mental reducida y convulsiones. La parálisis
del nervio motor ocular externo (VI par craneal) secundaria a
un incremento de la presión intracraneal puede indicar erró-
neamente una lesión focal (falsa localización de la parálisis
del nervio motor ocular externo). Ciertos hallazgos específi-
cos pueden ayudar a localizar la trombosis. La trombosis del
seno cavernoso implica generalmente la extensión de una in-
fección bacteriana dental o sinusal y se manifiesta como cefa-
lea de inicio agudo, proptosis, edema periorbitario y oftalmo-
plejia; este trastorno requiere la administración inmediata de
antibióticos, a menudo con drenaje quirúrgico. Otras formas
de trombosis venosa cerebral no se relacionan con infección
y se asocian con frecuencia a estados de hipercoagulación,
trombofilia, embarazo (y puerperio), uso de anticonceptivos
orales o deshidratación. Se recomienda anticoagulación in-
cluso en los pacientes con lesiones parenquimatosas hemo-
rrágicas. El tratamiento con heparina de bajo peso molecular
da lugar a una menor mortalidad hospitalaria que el trata-
miento con heparina no fraccionada. La anticoagulación con
warfarina suele mantenerse durante un mínimo de 3-6 me-
ses. Debería considerarse una anticoagulación más prolonga-
da en los pacientes con estados de hipercoagulación acusada,
trastornos mieloproliferativos o recurrencia, y quizá en aque-
llos con trombosis idiopática.
Las disecciones de los vasos cervicales (Figura 1) a menu-
do se presentan con dolor agudo en la cabeza y cuello, afectan
típicamente a pacientes jóvenes y pueden desarrollarse de
forma espontánea o como consecuencia de un traumatismo,
aunque sea menor. Algunos factores de riesgo consisten en
hipertensión, migraña, enfermedad renal poliquística y tras-
tornos del tejido conjuntivo. Las disecciones extracraneales
son una causa frecuente de ictus (accidente cerebrovascular)
en personas menores de 50 años de edad. Las disecciones de
la arteria carótida se presentan a menudo con dolor orbitario,
síndrome de Horner parcial (solo ptosis y miosis) y signos ip-
Cefalea y dolor facial
silaterales de isquemia cerebral o retiniana. Los pacientes con
disecciones de las arterias vertebrales pueden describir dolor
occipital y cervical y síntomas de la fosa posterior, como di-
sartria, disfagia, ataxia y pérdida visual de hemicampo. La RM
cerebral puede revelar una luz arterial puntiaguda o un diá-
metro arterial incrementado con hematoma intramural. Bas-
ta generalmente con pruebas de imagen vascular no invasi-
vas, como ARM o ATC. Los ensayos comparativos no han
documentado la superioridad de la anticoagulación en los pa-
cientes con disecciones, y muchos son tratados con ácido ace-
tilsalicílico exclusivamente.
El síndrome de vasoconstricción cerebral reversible se
caracteriza por cefalea en trueno recurrente y constricción
multifocal de vasos intracraneales, que se normalizan en el
curso de los tres primeros meses. En la Tabla 4 se enumeran
los factores predisponentes. Es la segunda causa más habitual
de cefalea en trueno. Las cefaleas pueden desencadenarse con
el esfuerzo, la maniobra de Valsalva, emociones o al bañarse.
En una minoría de pacientes se observan déficits focales, en-
cefalopatía y convulsiones. La evaluación diagnóstica debería
incluir pruebas de imagen no invasivas de los vasos cerebrales
y cervicales, como ARM o ATC, y análisis del LCR. La angiogra-
fía por sustracción digital se ha asociado a déficits neurológi-
cos transitorios, por lo que suele evitarse. Los resultados de
la TC craneal y la punción lumbar acostumbran a ser norma-
les. La RM cerebral es más sensible y puede mostrar áreas de
edema en la sustancia blanca, principalmente en los lóbulos
occipitales y parietales, que son compatibles con síndrome de
encefalopatía posterior reversible. Pueden apreciarse áreas
de isquemia o hemorragia en el parénquima, y en algunos
casos también se identifica hemorragia subdural o subarac-
noidea. El manejo comienza con la resolución de los factores
predisponentes, evitación del ejercicio físico y control de la pre-
sión arterial. Los fármacos de elección son el verapamilo y el
nimodipino. Los glucocorticoides pueden empeorar el curso
clínico y deberían evitarse. Para documentar la resolución del
vasoespasmo es necesaria una ARM o ATC repetida a las 12 se-
manas, momento en el cual empieza a reducirse paulatina-
mente la medicación.
PUNTOS CLAVE
• La cefalea en trueno o en estallido es una emergencia
médica que justifica una evaluación diagnóstica in-
mediata; debería efectuarse sin demoras una TC cra-
neal sin contraste.
• La causa más habitual de cefalea en trueno es una he-
morragia subaracnoidea.
• La trombosis del seno cavernoso se manifiesta como
cefalea de inicio agudo, proptosis, edema periorbita-
rio y oftalmoplejia; implica generalmente la exten-
sión de una infección bacteriana dental o sinusal, y
requiere la administración inmediata de antibióticos
y a menudo drenaje quirúrgico.
(Continúa en página 5)
3
Cefalea y dolor facial

F I G U R A 1 . Disección de la arteria carótida interna (ACI) izquierda en una mujer de 32 años de edad con un infarto cerebral frontal izquierdo. Arriba a la izquierda: Angiograma
por resonancia magnética (RM) del cuello, que muestra una ligera irregularidad en la ACI extracraneal distal con un posible seudoaneurisma (flecha). Arriba a la derecha:
RM ponderada en T1 de los tejidos blandos del cuello, que muestra un hematoma en forma de media luna (flecha) dentro de la pared de la ACI. Abajo: Ecografía dúplex
carotídea de la misma paciente, que muestra flujo turbulento entre la ACI media y la distal en asociación con velocidades sistólicas y diastólicas aceleradas. DICA: ACI distal;
LT: izquierda; PICA: ACI proximal.

4
 Cefalea y dolor facial

TABLA 4. Factores que predisponen a síndrome de • Uso de suplementos de estrógenos y progesterona y em-
vasoconstricción cerebral reversible barazo
Exposición a fármacos vasoactivos • Uso o abstinencia de glucocorticoides.
Agentes simpaticomiméticos (anfetaminas, seudoefedrina, Los síntomas de presentación más frecuentes de la HII
fenilpropanolamina) son cefaleas, síntomas visuales y ruidos intracraneales (acú-
Antidepresivos (ISRS, IRSN, inhibidores de la monoaminooxidasa) fenos pulsátiles). El dolor de cabeza es inespecífico y puede
Triptanos o derivados de alcaloides del ergot remedar el de la cefalea tensional o la migraña. La visión pue-
Nicotina de ser borrosa, doble o periódicamente sombría en episodios
breves conocidos como «oscurecimientos visuales». Las prue-
Drogas ilegales (cocaína, cannabis, éxtasis, metanfetaminas)
bas del campo visual son esenciales en las evaluaciones inicial
Embarazo y puerperio y de seguimiento de la HII. Aunque solo el 25% de los pa-
Preeclampsia, eclampsia cientes refieren síntomas visuales, el 90% presentan alguna
anormalidad en la campimetría visual. Los hallazgos típicos
Síndrome HELLP
incluyen agrandamiento del punto ciego (papila óptica) y
Traumatismos y cirugía de cabeza y cuello reducción de los campos periféricos. Los pacientes con pre-
Trastornos cerebrovasculares agudos sentaciones atípicas (varones >50 años de edad, pacientes con
un IMC normal) es menos probable que refieran cefaleas y tie-
Disección arterial cervical
nen un pronóstico visual más benigno.
Angiografía o procedimientos endovasculares cerebrales
Los hallazgos en la exploración neurológica incluyen pa-
Trombosis venosa o sinusal cerebral piledema y, en ocasiones, oftalmoplejia. La RM cerebral poten-
Miscelánea ciada con flebografía por resonancia magnética puede revelar
un ensanchamiento de las vainas del nervio óptico o aplana-
Exposición a inmunodepresores o productos sanguíneos
miento posterior de los globos oculares, pero, por lo demás,
Meningitis no ofrece hallazgos relevantes. Una elevación de la presión de
Tumores secretores de catecolaminas apertura de LCR >250 mmH2O con una composición normal
HELLP: hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y trombocitopenia; IRSN: del LCR confirma el diagnóstico.
inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina; ISRS: inhibidor selectivo El tratamiento de la HII se dirige principalmente a preser-
de la recaptación de serotonina.
var la visión. Los pacientes con un IMC elevado requieren la im-
plementación de un programa de adelgazamiento. Si es necesa-
rio, se ha demostrado que los procedimientos bariátricos son
P U N T O S C L A V E (continuación)
útiles. El fármaco de elección es la acetazolamida. El topiramato
• Las disecciones de los vasos cervicales suelen presen- puede ser menos efectivo, pero comporta el beneficio potencial
tarse con dolor agudo en la cabeza y cuello y son una añadido de reducir el peso. Son posibles efectos adversos de am-
causa frecuente de ictus en pacientes menores de bos fármacos parestesias, cálculos renales y alteraciones del gus-
50 años de edad. to. Puede conseguirse una reducción más inmediata de la pre-
• El síndrome de vasoconstricción cerebral reversible sión intracraneal mediante punciones lumbares repetidas. Los
se caracteriza por cefalea en trueno recurrente y es la procedimientos descompresivos, como derivación lumbope-
segunda causa más habitual de esta última. ritoneal y fenestración del nervio óptico, deberían considerar-
se en pacientes con HII resistente al tratamiento médico.

Hipertensión intracraneal idiopática PUNTOS CLAVE

Una presión intracraneal elevada en ausencia de cualquier le-
sión vascular o masa expansiva es el rasgo distintivo de la hiper-
tensión intracraneal idiopática (HII) (también conocida como
«seudotumor cerebral»). Aproximadamente el 90% de las per-
sonas afectadas son mujeres en edad fértil con un índice de masa
corporal (IMC) elevado. La HII se asocia a los siguientes procesos:
• Hipervitaminosis A.
• Uso de antibióticos tipo tetraciclinas.
• Uso de ácido retinoico.
• Insuficiencia renal.
• Trastornos endocrinos (hipoparatiroidismo, enfermedad
de Addison).
• La hipertensión intracraneal idiopática, que puede
sospecharse por la presencia de cefalea, síntomas vi-
suales y acúfenos pulsátiles, afecta mayoritariamente
a mujeres en edad fértil con un IMC elevado.
• El tratamiento de la hipertensión intracraneal idiopá-
tica se dirige principalmente a preservar la visión; la
pérdida de peso en los pacientes con un IMC elevado
y la acetazolamida son los tratamientos de elección.
Cefaleas por hipotensión intracraneal
La causa más frecuente de hipotensión intracraneal es una
fuga o filtración de LCR después de una punción lumbar. Su
característica distintiva es una cefalea postural que empeora

5
 Cefalea y dolor facial
típicamente durante los 20 segundos siguientes a sentarse o
levantarse. Otros síntomas adicionales son acúfenos, diplo-
CONT.
pía, dolor cervical, náuseas, fotofobia y fonofobia. El riesgo de
desarrollar síntomas puede reducirse utilizando una aguja
atraumática de pequeño calibre, pero no está influido por el
reposo en cama después del procedimiento. Más del 50% de
estas cefaleas ya se han resuelto espontáneamente a los cua-
tro días del procedimiento, y más del 75%, al séptimo día. Los
síntomas persistentes se tratan con un parche sanguíneo epi-
dural (PSE) autólogo, que conduce a la resolución de los sín-
tomas en el 80-90% de los casos.
La hipotensión intracraneal espontánea también se
presenta clásicamente con cefalea ortostática, pero el inter-
valo entre el cambio de postura y la aparición de cefalea es
muy variable. Cuando persiste durante un período de sema-
nas o meses, el componente ortostático puede desaparecer
por completo. Los síntomas asociados son similares a los de
las cefaleas secundarias a punción de la duramadre. La pre-
sentación de la cefalea puede adoptar un patrón de «true-
no» o ser de naturaleza subaguda. El diagnóstico de hipo-
tensión intracraneal puede confirmarse por una presión de
apertura de LCR <60 mmH2O, pero la punción lumbar pue-
de crear otro sitio de fuga potencial de LCR. La mayoría de
los clínicos confían en los hallazgos de la RM cerebral poten-
ciada con contraste, que revela intensificación no nodular
difusa de la duramadre en casi el 80% de los pacientes. Otros
hallazgos comunes en la RM son un descenso de la amígda-
la cerebelosa similar al de una malformación de Chiari, acu-
mulaciones subdurales de líquido, tamaño ventricular re-
ducido e ingurgitación de la glándula hipofisaria. Identificar
el origen de la fuga de LCR puede resultar problemático. La
mayoría de los casos se tratan de forma empírica con proce-
dimientos de PSE lumbar. La tasa de éxito con parches «a
ciegas» es aproximadamente del 30%, y suelen ser necesarios
procedimientos repetidos. Si dos o tres parches no resuelven
el problema, deben realizarse nuevos intentos de localizar el
sitio de la fuga de LCR mediante mielografía por TC. La RM
sin contraste de la columna es una alternativa no invasiva que
también puede mostrar una acumulación de líquido extra-
dural en el lugar de la fuga. Una vez identificado, el sitio pue-
de tratarse con un PSE dirigido o reparación quirúrgica. Si no
se identifica la fuga, los estudios pueden repetirse al cabo de
4-6 meses.
PUNTOS CLAVE
• La cefalea asociada a hipotensión intracraneal por
fuga de líquido cefalorraquídeo después de una pun-
ción lumbar se trata con un parche sanguíneo epidu-
ral autólogo.
• El diagnóstico de hipotensión intracraneal espontá-
nea se asocia a los hallazgos en la RM cerebral poten-
ciada con contraste, que revela intensificación no no-
dular difusa de la duramadre en casi el 80% de los
pacientes.
6
Neuralgia del trigémino
La neuralgia del trigémino es la neuralgia craneal más común
y más intensa. La incidencia aumenta con la edad avanzada.
En los pacientes en los que el trastorno se desarrolle antes de
los 50 años de edad debería considerarse la esclerosis múlti-
ple. El dolor es típicamente unilateral y se localiza en las ra-
mas maxilar y mandibular del nervio trigémino (V par cra-
neal). Los dolores son breves, «como un shock» o eléctricos,
y duran entre segundos y minutos. Los paroxismos pueden ser
espontáneos o estar desencadenados por una estimulación
inocua de la cara. Los períodos refractarios son habituales
después de una serie de paroxismos. Las manifestaciones auto-
nómicas ipsilaterales son raras. La exploración neurológica
suele ser normal. La RM cerebral potenciada con contraste
detecta patología estructural no vascular (como causas com-
presivas o desmielinizantes) en el 15% de los pacientes. En el
otro 85%, la ARM cerebral identifica a menudo contacto neu-
rovascular entre un asa de la arteria cerebelosa superior y el
nervio trigémino. Un contacto que cause desplazamiento o
atrofia del nervio se ha asociado a mayor probabilidad de de-
sarrollo de síntomas.
El tratamiento de la neuralgia del trigémino empieza
con la administración de carbamacepina. El dolor puede
resolverse en unos pocos días, aunque es habitual que apa-
rezcan somnolencia y mareos leves. Otros efectos adversos
de la medicación, como hiponatremia y agranulocitosis,
son menos frecuentes pero requieren una supervisión in-
termitente. Algunos fármacos alternativos son oxcarbace-
pina, baclofeno, gabapentina y lamotrigina. Alrededor del
30% de los pacientes no responden a los ensayos de mono-
terapia o terapia combinada. En los pacientes refractarios
a ensayos de dos fármacos debería considerarse la inter-
vención quirúrgica. Las opciones no quirúrgicas, que son
efectivas en un 50% de los casos, incluyen coagulación por
radiofrecuencia percutánea, inyección de glicerol o radia-
ción estereotáctica enfocada (Gamma Knife). La descom-
presión microvascular de la fosa posterior en la zona de
contacto neurovascular es una opción más invasiva y más
efectiva. Debería priorizarse en los pacientes con bajo ries-
go quirúrgico.
PUNTOS CLAVE
• La RM cerebral potenciada con contraste detecta pa-
tología estructural no vascular en el 15% de los pa-
cientes con neuralgia del trigémino, y la ARM cere-
bral identifica a menudo contacto neurovascular
entre un asa de la arteria cerebelosa superior y el ner-
vio trigémino en el otro 85%.
• El tratamiento inicial de la neuralgia del trigémino
consiste en la administración de carbamacepina; si
fracasa el tratamiento médico, pueden ser efectivas la
radiación estereotáctica enfocada (Gamma Knife),
la inyección de glicerol o la descompresión microvas-
cular de la fosa posterior.

Cefalea inducida por medicamentos
La cefalea es un efecto potencial de la exposición o la abstinen-
cia de ciertos medicamentos. Los anticonceptivos orales, los
inhibidores de la fosfodiesterasa, los agonistas betaadrenérgi-
cos y los nitratos figuran entre los fármacos implicados con
mayor frecuencia; pueden causar cefalea de novo o agravar un
trastorno cefaleico primario preexistente. La abstinencia de
cafeína o antidepresivos también provoca a menudo cefalea.
La cefalea por uso excesivo de medicamentos (CUEM), cono-
cida anteriormente como cefalea de «rebote», es un proceso
muy prevalente que afecta al 1% de los adultos. Este síndrome
clínico puede derivar del tratamiento excesivo con medica-
mentos agudos en pacientes con cefalea tensional o migraña
subyacentes. El uso de triptanos, alcaloides del ergot, opiáceos
o analgésicos de combinación durante ≥10 días al mes, o de
analgésicos simples durante ≥15 días al mes, constituye un
uso excesivo de medicamentos. Los pacientes afectados refie-
ren a menudo cefalea diaria o casi diaria que no responde a
numerosas opciones de tratamiento. La CUEM es más habitual
en la mediana edad, en mujeres y en personas con una gran
frecuencia basal de cefaleas. En los pacientes con migraña, los
opiáceos se asocian a un incremento del 44% en el riesgo de
progresión de la cefalea; en el caso de los compuestos de butal-
bital, este incremento llega al 70%. Estos medicamentos debe-
rían evitarse en pacientes con trastornos cefaleicos primarios
recurrentes. El manejo de la CUEM consiste en interrumpir el
fármaco utilizado en exceso e introducir una medicación pre-
ventiva apropiada que aborde el trastorno cefaleico primario.
PUNTO CLAVE
• La cefalea por uso excesivo de medicamentos puede
ser consecuencia del uso de triptanos, alcaloides del
ergot, opiáceos o agentes analgésicos de combinación
durante 10 o más días al mes o de agentes analgésicos
simples durante 15 o más días al mes; el tratamiento
consiste en interrumpir el fármaco utilizado en exce-
so e introducir una medicación preventiva apropiada
que aborde el trastorno cefaleico primario.
Cefalea primaria
Migraña
Diagnóstico
La Clasificación Internacional de las Cefaleas (CIC), tercera
edición (versión beta), reconoce varios subtipos de migraña,
incluidas la migraña sin aura, la migraña con aura y la migra-
ña crónica. Todas ellas se caracterizan por episodios de cefa-
lea discapacitante que duran de horas a días. La precisión
diagnóstica y el tratamiento se fundamentan en el uso de los
criterios formales de la CIC, aunque la mnemotecnia POUND
(Pulsatile quality of headache [cefalea de calidad pulsátil],
One-day duration [un día de duración], Unilateral location
[localización unilateral], Nausea or vomiting [náuseas o vó-
mitos], Disabling intensity [intensidad discapacitante]) es un
medio útil para recordar los síntomas que se asocian típica-
Cefalea y dolor facial
mente a las migrañas. Debido a su amplia variación fenotípi-
ca, casi la mitad de las presentaciones de migraña se diagnos-
tican erróneamente. El dolor cervical (75%) y los síntomas
«sinusales», como lagrimeo o rinorrea (50%), son más comu-
nes que las manifestaciones que se consideran características
de la migraña, como vómitos o aura. En presencia de un pa-
trón clínico estable de migraña y una exploración neurológi-
ca normal, no están indicados estudios de imagen cerebral.
La migraña sin aura es el subtipo más prevalente (Tabla 5).
Aunque los clínicos destacan a menudo la localización unila-
teral o las características pulsátiles, el dolor de moderado a
intenso es el hallazgo más sensible, y el empeoramiento por
actividad física rutinaria es el elemento más específico entre
los criterios del dolor. Aproximadamente el 75% de los pa-
cientes con migraña sin aura notifican fotofobia, fonofobia y
náuseas.
El diagnóstico de migraña con aura se establece después
de que se hayan producido dos episodios separados de aura
(Tabla 6). Puede aparecer aura en el 20-30% de los pacientes
con migraña. Con frecuencia precede al dolor, pero puede de-
sarrollarse durante el dolor de cabeza o sin él. Los síntomas de
aura representan fenómenos neurológicos positivos y negati-
vos que se establecen de forma progresiva y evolucionan du-
rante un período de 5-60 minutos. La resolución es gradual y
completa. Los criterios de la CIC reconocen una serie de sub-
tipos de aura. El aura típica consiste en cualquier combina-
ción de síntomas visuales homónimos, hemisensoriales o de
lenguaje. El aura del tronco encefálico se define por la presen-
TABLA 5. Criterios de la International Headache Society
para migraña sin aura
A. Al menos cinco crisis que cumplan los criterios B-D
B. Crisis de cefalea que duran 4-72 horas (no tratadas
o tratadas sin éxito)
C. Cefalea con al menos dos de las cuatro características
siguientes:
1. Localización unilateral
2. Calidad pulsátil
3. Dolor de intensidad moderada o acusada que inhibe
o impide actividades cotidianas
4. Agravamiento al subir o bajar escaleras o actividades
físicas rutinarias similares
D. Durante la cefalea, aparición de al menos uno
de los siguientes síntomas:
1. Náuseas/vómitos
2. Fotofobia/fonofobia
E. Cefalea que no se explica mejor por otro diagnóstico
de la CIC-3
CIC-3: Clasificación Internacional de las Cefaleas, 3ª edición (version beta).
Adaptado con permiso de SAGE Publications LTD., London, Los Angeles, New
Delhi, Singapore and Washington DC, from Headache Classification Committee
of the International Headache Society (IHS). The International Classification of
Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia. 2013 Jul;33(9):645.
[PMID: 23771276] doi:10.1177/0333102413485658. Copyright SAGE Publications
LTD., 2013.
7
 Cefalea y dolor facial
TABLA 6. Criterios de la International Headache Society
para migraña con aura
A. Al menos dos crisis que cumplan los criterios B y C
B. Uno o más de los siguientes síntomas de aura totalmente
reversibles:
1. Visual
2. Sensitivo
3. Habla y/o lenguaje
4. Motor
5. Tronco encefálico
6. Retiniano
C. Al menos dos de las cuatro características siguientes:
1. Al menos un síntoma de aura que se extiende
gradualmente durante >5 minutos, y/o dos o más
síntomas que aparecen de forma consecutiva
2. Cada síntoma individual de aura dura 5-60 minutos
3. Al menos un síntoma de aura es unilateral
4. El aura se acompaña de cefalea o va seguida por ella
en el curso de 60 minutos
D. La cefalea no se explica mejor por otro diagnóstico de la
CIC-3, y se ha excluido un ataque isquémico transitorio
CIC-3: Clasificación Internacional de las Cefaleas, 3ª edición (version beta).
Adaptado con permiso de SAGE Publications LTD., London, Los Angeles, New
Delhi, Singapore and Washington DC, from Headache Classification Committee
of the International Headache Society (IHS). The International Classification of
Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia. 2013 Jul;33(9):645.
[PMID: 23771276] doi:10.1177/0333102413485658. Copyright SAGE Publications
LTD., 2013.
cia de dos de los siguientes síntomas del tronco encefálico: di-
sartria, vértigo, acúfenos, hipoacusia, diplopía, ataxia o nivel
CONT.
reducido de conciencia. El aura hemipléjica abarca cualquier
aura que se acompañe de debilidad motora. Tanto el aura he-
mipléjica como el aura del tronco encefálico se citan como con-
traindicaciones para la administración de triptanos. El aura re-
tiniana implica compromiso visual monocular. Estas auras
deben distinguirse de patologías oculares, como isquemia
o desprendimiento de retina. Dado que se asocian a un mayor
riesgo de ictus, los anticonceptivos orales que contienen es-
trógenos deberían evitarse en las mujeres con migraña y aura
de cualquier subtipo.
La migraña crónica se define como la presencia de cefa-
lea ≥15 días al mes (Tabla 7). La transformación de migraña
aguda a migraña crónica en la población general alcanza una
tasa anual del 3%. Algunos factores de riesgo son edad avan-
zada, sexo femenino, traumatismo craneal, cambios o estre-
santes vitales importantes, obesidad, dolor crónico, trastor-
nos de ansiedad y estado de ánimo y tratamiento inadecuado
de la migraña aguda. La sobremedicación para la migraña
aguda, el consumo excesivo de cafeína y la exposición a nico-
tina también pueden incrementar el riesgo de migraña cróni-
ca o exacerbarla; algunos pacientes con migraña crónica pue-
den tener un diagnóstico secundario de CUEM. Los pacientes
con migraña crónica están más discapacitados y tienen más
8
TABLA 7. Criterios de la International Headache Society
para migraña crónica
A. Cefalea (tensional y/o migrañosa) en al menos 15 días
al mes durante más de tres meses y cumplimiento de
los criterios B y C
B. Incidencia en un paciente que ha tenido al menos cinco
crisis que cumplen los criterios B-D para migraña sin aura
y/o los criterios B y C para migraña con aura
C. En al menos ocho días al mes durante más de tres meses
y cumplimiento de cualquiera de los siguientes:
1. Criterios C y D para migraña sin aura
2. Criterios B y C para migraña con aura
3. El paciente cree que se trata de una migraña al principio
y se alivia con un triptano o un derivado de alcaloides
del ergot
4. El aura se acompaña de cefalea o va seguida por ella
durante los primeros 60 minutos
D. La cefalea no se explica mejor por otro diagnóstico
de la CIC-3
CIC-3: Clasificación Internacional de las Cefaleas, 3ª edición (version beta).
Adaptado con permiso de SAGE Publications LTD., London, Los Angeles, New
Delhi, Singapore and Washington DC, from Headache Classification Committee
of the International Headache Society (IHS). The International Classification of
Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia. 2013 Jul;33(9):645.
[PMID: 23771276] doi:10.1177/0333102413485658. Copyright SAGE Publications
LTD., 2013.
probabilidades de aquejar comorbilidades relacionadas con la
migraña (trastornos de ansiedad o estado de ánimo, trastor-
nos del sueño, síndrome del intestino irritable, fibromialgia)
que aquellos con migraña episódica.
Tratamiento de la migraña aguda
El tratamiento de la migraña aguda se propone erradicar el do-
lor y restaurar la función. Los objetivos de la atención médica se
concretan en eliminar el dolor, las náuseas y las sensibilidades
sensoriales en el curso de 1-2 horas y mantener este control du-
rante un mínimo de 24 horas. Puesto que las características de
las crisis muestran una variabilidad interindividual e intraindi-
vidual significativa, se requieren diferentes opciones y estra-
tegias de tratamiento (Tabla 8). Las guías recomiendan ajustar
el tratamiento en función de la intensidad y la sintomatología
de la crisis. Las migrañas que despiertan al paciente del sueño y
las que se asocian a náuseas y vómitos pueden requerir medi-
cación administrada en formulaciones parenterales o nasales.
Dado que la uniformidad de la respuesta a cualquier tratamien-
to rara vez se acerca al 100%, la mayoría de los pacientes se be-
nefician de la disponibilidad de dos o más terapias para la mi-
graña aguda. Se ha demostrado que administrar la medicación
en el momento del dolor leve mejora los resultados terapéuti-
cos en comparación con el tratamiento de la cefalea moderada
o intensa; por consiguiente, el tratamiento debería iniciarse
lo antes posible en el curso de la enfermedad. Para evitar una
CUEM, el tratamiento debería limitarse a 10 días al mes.
Las guías basadas en la evidencia recomiendan varios
agentes analgésicos, solos o en combinación, como trata-
 Cefalea y dolor facial

TABLA 8. Tratamientos para la migraña aguda hibición neuronal en los circuitos periféricos y centrales del
nervio trigémino (1D). Las guías recomiendan el uso de trip-
Fármaco Dosis recomendada
tanos en pacientes con migraña de moderada a intensa que
AINEa
no hayan respondido al tratamiento con AINE en una serie
Ácido acetilsalicílico 325-900 mg de al menos tres crisis migrañosas. La evidencia actual su-
Ibuprofeno 400-800 mg giere que casi todos los triptanos orales tienen una eficacia
Naproxeno sódico 250-1.000 mg clínica prácticamente idéntica. Los comprimidos que se di-
Combinación de paracetamol-ácido Dos comprimidos suelven en la boca se absorben a nivel intestinal; su única
acetilsalicílico-cafeína ventaja es que no es necesario beber líquidos. Las opciones
Diclofenaco potásico (solución oral) 50 mg de pulverización nasal pueden tener un inicio de acción más
rápido al sortear el aparato digestivo. Los resultados son si-
Agentes orales específicos para la migrañaa
milares a los de los agentes orales, pero el gusto desagrada-
Almotriptán 6,25-12,5 mg ble, la congestión nasal o la sensación de quemazón pueden
Eletriptán 20-40 mg ser factores limitantes. El sumatriptán subcutáneo depara el
inicio de acción más rápido y las tasas máximas de respues-
Frovatriptán 2,5 mg
ta entre todos los agentes y formulaciones de triptanos. Sin
Naratriptán 1-2,5 mg
embargo, pueden percibirse reacciones locales y sensaciones
Rizatriptán 5-10 mg más prominentes de «triptán», características de esta clase
Sumatriptán 25-100 mg de fármacos (rubefacción o flushing, opresión en el tórax o la
Sumatriptán-naproxeno 85-500 mg garganta, parestesias). Todos los triptanos están contraindi-
Zolmitriptán 2,5-5 mg cados en presencia de enfermedad coronaria, cerebral o vas-
cular periférica; hipertensión no controlada, o migraña con
a
Agentes no orales
aura hemipléjica o del tronco encefálico. Diferentes formula-
Dihidroergotamina 1 mg, nasal ciones de un mismo triptano pueden utilizarse sin riesgos en
Dihidroergotamina 1 mg, s.c. un solo día, pero la administración de un triptano distinto
o de un alcaloide del ergot debería demorarse 24 horas. A pe-
Proclorperazina 10 mg, i.v.
sar de las precauciones indicadas en el prospecto, el uso con-
Sumatriptán 5-20 mg, nasal
comitante de triptanos y antidepresivos inhibidores selectivos
Sumatriptán 4-6 mg, s.c. de la recaptación de serotonina o inhibidores de la recapta-
Zolmitriptán 5 mg, nasal ción de serotonina y noradrenalina es seguro en la mayoría de
aLas dosis indicadas pueden administrarse una o dos veces al día. los casos.
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; i.v.: intravenoso; s.c.: subcutáneo.
Otros agentes también son efectivos en el tratamiento
de la migraña aguda. Los alcaloides del ergot se han utilizado
durante años, pero han sido sustituidos en gran medida por
los triptanos, que tienen un perfil de seguridad y tolerabili-
miento de primera línea para la migraña aguda. El paraceta- dad más favorable; entre los alcaloides del ergot, las formula-
mol solo tiene eficacia establecida en la migraña de intensi- ciones parenterales y nasales de dihidroergotamina son las
CONT.
dad leve o moderada; los datos sugieren que la respuesta opciones más asequibles y efectivas. Los antagonistas de re-
puede intensificarse con la coadministración de metoclopra- ceptores de dopamina D2 (metoclopramida, proclorperazina)
mida. El ácido acetilsalicílico, administrado solo o en combi- se emplean a menudo como adyuvantes de analgésicos o trip-
nación con paracetamol y cafeína, también tiene una efica- tanos. Además de sus propiedades antieméticas, estos agen-
cia establecida en la migraña aguda. La efectividad de los tes pueden reducir el dolor migrañoso cuando se administran
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) ibuprofeno, napro- por vía parenteral. Las guías recomiendan evitar el uso de
xeno sódico y diclofenaco de potasio está respaldada por evi- opiáceos y compuestos que contengan butalbital para la mi-
dencia sólida. Se ha comprobado que formulaciones especia- graña aguda. Aparte de la posibilidad teórica de que generen
les de estos productos se absorben de forma más rápida y dependencia o adicción, estos agentes se han relacionado
efectiva que los comprimidos convencionales respectivos. con un mayor riesgo de transformación de migraña episó-
Estas formulaciones incluyen ácido acetilsalicílico eferves- dica a migraña crónica. Deberían emplearse con cautela y
cente, ibuprofeno solubilizado y polvo de diclofenaco para solo cuando estén contraindicadas otras terapias agudas más
solución oral. apropiadas.
Los triptanos son agonistas selectivos de los receptores La migraña con una duración >72 horas se conoce como
de 5-hidroxitriptamina 1B y 1D. Son agentes específicos para «estado migrañoso». Muchos pacientes con este proceso pue-
la migraña con un impacto directo sobre la activación trige- den ser tratados con varios días de glucocorticoides. Los casos
minovascular asociada a las crisis de migraña. Los triptanos más graves de migraña aguda o estado migrañoso pueden re-
revierten la vasodilatación intracraneal (1B) y producen in- querir tratamiento en el servicio de urgencias o ingreso hos-

9
 Cefalea y dolor facial
pitalario. La piedra angular de la asistencia en estos contextos
es la administración intravenosa de un antagonista de la dopa-
CONT.
mina. Estos agentes se combinan habitualmente con difenhi-
dramina intravenosa (para limitar las reacciones distónicas),
ketorolaco intravenoso e hidratación. Los opiáceos pueden
asociarse a una estancia hospitalaria prolongada, por lo que
deberían evitarse. Una tanda más larga de tratamiento con
dosis repetidas de dihidroergotamina intravenosa y antiemé-
ticos durante 2-3 días es muy efectiva en el estado migrañoso
refractario.
Prevención de la migraña
Los objetivos de la prevención de la migraña son reducir la
frecuencia, la intensidad y la duración de las crisis. Ninguno
de los medicamentos utilizados para la prevención de la mi-
graña se diseñó para este propósito concreto. Los mejores
agentes pueden reducir la frecuencia de las migrañas a la mi-
tad en aproximadamente la mitad de los pacientes tratados.
Las medidas preventivas no farmacológicas son no solo ópti-
mas, sino imprescindibles. La identificación y la evitación de
desencadenantes son a menudo de gran ayuda. Las técni-
cas de control del estrés, como terapia de relajación o biorre-
troalimentación, tienen una eficacia constatada. La regulación
de los patrones del sueño, la ingesta de comidas frecuentes
pero poco copiosas, una hidratación adecuada y el ejercicio
aeróbico diario son extremadamente útiles. Deberían fo-
mentarse horarios regulares de trabajo y estudio. Hay que
eliminar o limitar los estimulantes (como cafeína y nicoti-
na). Convendría modificar la dieta para evitar aditivos o
conservantes, como glutamato monosódico o edulcorantes
artificiales. Hay evidencia firme que apoya el uso de ciertos
suplementos, como petasita (Petasites hybridum), magne-
sio, riboflavina y matricaria.
Debería considerarse una profilaxis farmacológica cuan-
do la frecuencia de las cefaleas llega a los cinco días por mes,
y se instaura casi siempre cuando dicha frecuencia supera los
10 días al mes. Los datos sugieren que la mediación preventi-
va puede reducir la frecuencia y la intensidad de las crisis, la
discapacidad del paciente y los costes médicos. Se requieren
a menudo varias semanas o meses antes de alcanzar el bene-
ficio máximo. Cuando se obtiene respuesta, la medicación
debe continuarse durante un período de 6-12 meses, momen-
to en el cual cabe considerar la reducción de dosis o la sus-
pensión del fármaco. Según las guías basadas en la evidencia
para la prevención farmacológica de la migraña episódica,
hay evidencia de nivel A que apoya el uso de cinco medi-
camentos: tres bloqueadores betaadrenérgicos (propranolol,
timolol, metoprolol) y dos fármacos antiepilépticos (dival-
proato sódico y topiramato). Existe evidencia de nivel B para
el atenolol, dos antidepresivos (amitriptilina y venlafaxina) y
varios AINE. Ninguna evidencia respalda el uso de antagonis-
tas del calcio o antidepresivos inhibidores selectivos de la re-
captación de serotonina en la prevención de la migraña. Los
estudios en pacientes con migraña crónica son más limita-
dos, pero se ha demostrado eficacia preventiva con topirama-
10
to y toxina botulínica tipo A (onabotulinumtoxina A). La selec-
ción del tratamiento debe tener en cuenta ensayos terapéuticos
previos, la presencia de trastornos médicos concomitantes y
las preferencias del paciente.
PUNTOS CLAVE
• Debido a la amplia variación fenotípica, casi la mitad AMAV
de las presentaciones de migraña se diagnostican
erróneamente; la mnemotecnia POUND (calidad pul-
sátil de la cefalea, un día de duración, localización
unilateral, náuseas o vómitos y grado de discapaci-
dad) es un medio útil para recordar los síntomas que
se asocian típicamente a las migrañas.
• En presencia de un patrón clínico estable de migraña AMAV
y una exploración neurológica normal, no están indi-
cados estudios de imagen cerebral.
• A causa del mayor riesgo asociado de ictus, deberían
evitarse los anticonceptivos orales que contienen es-
trógenos en las mujeres con migraña y aura de cual-
quier subtipo.
• Los triptanos son agentes específicos para la migraña
que resultan útiles en las migrañas de moderadas
a intensas que no han respondido a tratamiento
con AINE. Están contraindicados en presencia de en-
fermedad coronaria, cerebral o vascular periférica;
hipertensión incontrolada, o migraña con aura hemi-
pléjica o del tronco encefálico.
• Debería considerarse una profilaxis farmacológica
para la migraña cuando la frecuencia de cefaleas llega
a los cinco días por mes, y se instaura casi siempre
cuando dicha frecuencia supera los 10 días al mes; el
propranolol, el timolol, el metoprolol, el divalproato
sódico y el topiramato son los fármacos más efectivos
para la profilaxis de la migraña.
Cefalea tensional
La cefalea tensional, la cefalea primaria más prevalente, se
define por criterios clínicos como un trastorno cefaleico que,
a diferencia de la migraña, es de intensidad leve o moderada
y no se acompaña de náuseas, sensibilidades sensoriales in-
tensas o síntomas neurológicos (Tabla 9). No están indicados
los estudios de imagen. La subclasificación se basa en la fre-
cuencia mensual de cefaleas: episódica infrecuente (<1 día),
episódica frecuente (1-14 días) y crónica (≥15 días). Constitu-
yen un tratamiento agudo efectivo para la cefalea tensional
el paracetamol, el ácido acetilsalicílico, los AINE y compues-
tos que contengan cafeína. La amitriptilina y las técnicas de
control del estrés deparan un beneficio discreto en la preven-
ción de la cefalea tensional, y algunos datos apoyan el uso de
acupuntura. Los relajantes musculares, las benzodiacepinas,
los opiáceos y la toxina botulínica tipo A (onabotulinumtoxi-
na A) no tienen ningún papel en el tratamiento de la cefalea
tensional.

TABLA 9. Criterios de la International Headache Society
para la cefalea tensional
A. Al menos 10 crisis que cumplan los criterios B-E
B. Las crisis de cefalea (no tratadas o tratadas sin éxito) duran
de 30 minutos a siete días
C. Cefalea con al menos dos de las cuatro características
siguientes:
1. Localización bilateral
2. Calidad opresiva/compresiva (no pulsátil)
3. Intensidad leve o moderada
4. No empeora al subir escaleras o actividades físicas
rutinarias similares
D. Cefalea con las dos características siguientes:
1. Sin náuseas/vómitos
2. No más de un episodio de fotofobia o fonofobia
E. No se explica mejor por otro diagnóstico de la CIC-3
CIC-3: Clasificación Internacional de las Cefaleas, 3ª edición (version beta).
Adaptado con permiso de SAGE Publications LTD., London, Los Angeles, New
Delhi, Singapore and Washington DC, from Headache Classification Committee
of the International Headache Society (IHS). The International Classification of
Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia. 2013 Jul;33(9):645.
[PMID: 23771276] doi:10.1177/0333102413485658. Copyright SAGE Publications
LTD., 2013.
PUNTOS CLAVE
AMAV • No están indicados estudios de imagen para la cefalea
tensional.
• Constituyen un tratamiento agudo efectivo para
la cefalea tensional el paracetamol, el ácido acetil­
salicílico, los AINE y compuestos que contengan
cafeína, pero los relajantes musculares, las ben-
zodiacepinas, los opiáceos y toxina botulínica
tipo A no tienen ningún papel en dicho
tratamiento.
Cefalalgias trigeminales autonómicas
Las cefalalgias trigeminales autonómicas (CTA) representan
los trastornos cefaleicos primarios más graves y estereotípi-
cos. El dolor es intenso, se localiza en las áreas periorbitarias
o temporales y se acompaña de manifestaciones autonómicas
craneales ipsilaterales pronunciadas, como congestión nasal
o rinorrea y ptosis o miosis. Las CTA, que incluyen la cefalea
en racimos, la hemicránea paroxística crónica (HPC) y las cri-
sis de cefalea neuralgiforme unilateral de breve duración con
inyección conjuntival y lagrimeo (SUNCT, por sus siglas en in-
glés) se diferencian por la duración, la frecuencia y la perio-
dicidad de los episodios.
La cefalea en racimos puede durar 15-180 minutos y reci-
divar entre una y ocho veces al día durante un período de se-
manas a meses; su duración más breve distingue la cefalea en
racimos de la migraña (Tabla 10). Esta cefalea se caracteriza
por una naturaleza cíclica en la que períodos de actividad ce-
Cefalea y dolor facial
TABLA 10. Criterios de la International Headache Society
para la cefalea en racimos
A. Al menos cinco crisis que cumplan los criterios B-D
B. Dolor orbitario, supraorbitario y/o temporal, unilateral,
intenso o muy intenso que dura 15-180 minutos
(si no se trata)
C. Una o las dos características siguientes:
1. Al menos uno de los síntomas o signos siguientes,
en el mismo lado que la cefalea:
a) Inyección conjuntival y/o lagrimeo
b) Congestión nasal y/o rinorrea
c) Edema palpebral
d) Sudoración frontal y facial
e) Rubefacción frontal y facial
f) Sensación de repleción en los oídos
g) Miosis y/o ptosis
2. Sensación de inquietud o agitación
D. La frecuencia de las crisis varías de una cada dos días
a ocho diarias cuando el trastorno está activo
E. La cefalea no se explica mejor por otro diagnóstico
de la CIC-3
CIC-3: Clasificación Internacional de las Cefaleas, 3ª edición (version beta).
Adaptado con permiso de SAGE Publications LTD., London, Los Angeles, New
Delhi, Singapore and Washington DC, from Headache Classification Committee
of the International Headache Society (IHS). The International Classification of
Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia. 2013 Jul;33(9):645.
[PMID: 23771276] doi:10.1177/0333102413485658. Copyright SAGE Publications
LTD., 2013.
faleica recurrente se ven interrumpidos por meses o años de
remisión de la cefalea. Muchas de las crisis son nocturnas, y
algunas pueden estar provocadas por el consumo de alcohol.
Los episodios de HPC duran 2-30 minutos y recidivan hasta
40 veces al día, mientras que los de SUNCT duran 1-600 se-
gundos y pueden recidivar más de 100 veces al día. Los ata-
ques de SUNCT pueden confundirse con neuralgia del trigé-
mino, que es más probable que sea mandibular o maxilar y
carece de manifestaciones autonómicas. A diferencia de la ce-
falea en racimos, tanto la HPC como la SUNCT persisten ha-
bitualmente sin períodos de remisión. Debería efectuarse de
entrada una RM cerebral para excluir lesiones estructurales
que simulen una CTA.
La cefalea en racimos tiene varias opciones de trata-
miento agudas y preventivas. La inhalación de oxígeno y el
sumatriptán subcutáneo son efectivos en el tratamiento de
las crisis. Una tanda de dos semanas de glucocorticoides pue-
de ayudar a reducir la frecuencia de las crisis al comienzo del
ciclo. El verapamilo es el fármaco de elección para la pre-
vención a más largo plazo de la cefalea en racimos. La HPC
muestra una respuesta singular y universal a la indometaci-
na. Algunos informes han sugerido un pequeño beneficio de
la lamotrigina, pero las SUNCT son resistentes en gran medi-
da al tratamiento médico.
11
Traumatismo craneoencefálico

PUNTOS CLAVE TABLA 11. Escala de coma de Glasgow

• Las cefalalgias trigeminales autonómicas representan Apertura ocular Puntuación
los trastornos cefaleicos primarios más graves y este-
Espontánea 4
reotípicos; incluyen la cefalea en racimos, la hemi-
Respuesta a instrucciones verbales 3
cránea paroxística crónica y las crisis de cefalea neu-
ralgiforme unilateral de breve duración con inyección Respuesta al dolor 2
conjuntival y lagrimeo. Ninguna apertura ocular 1
• La cefalea en racimos se trata con inhalación de oxí- Mejor respuesta verbal
geno y sumatriptán subcutáneo.
Orientada 5
• La hemicránea paroxística crónica responde unifor-
Confusa 4
memente a la indometacina; las crisis de cefalea neu-
Palabras inapropiadas 3
ralgiforme unilateral de breve duración con inyección
conjuntival y lagrimeo son resistentes en gran medi- Sonidos incomprensibles 2
da al tratamiento médico. Ninguna respuesta verbal 1

Mejor respuesta motora

Otros síndromes de cefalea primaria
La cefalea primaria punzante («en picahielos») se caracteri-
za por episodios de dolor de cabeza punzante que duran unos
segundos y aparecen de forma aislada o en serie. No hay ma-
nifestaciones autonómicas asociadas. La localización del do-
lor es fija en un tercio de los pacientes y extratrigeminal en la
mayoría de los casos. Es más probable que los pacientes con
migraña describan este tipo de episodios. La indometacina
puede ser útil durante ciclos de crisis más frecuentes.
La cefalea tusígena, que aparece de forma súbita duran-
te accesos de tos o maniobras de Valsalva, dura generalmente
entre segundos y minutos. Puede persistir un dolor de cabeza
leve durante 1-2 horas. La intensidad del dolor se correlaciona
con la frecuencia de la tos. La edad avanzada y el sexo mascu-
lino pueden ser factores de riesgo. Está indicada una RM cere-
bral, porque pueden detectarse patologías secundarias, prin-
cipalmente una malformación de Chiari, en la mitad de los
pacientes afectados. La indometacina puede reducir la fre-
cuencia de cefaleas durante ciclos de actividad incrementada.
PUNTO CLAVE
• En los pacientes con cefalea tusígena está indicada
una RM cerebral para identificar posibles patologías
secundarias (como una malformación de Chiari), que
se detectan en un 50% de los pacientes afectados.
Traumatismo
craneoencefálico
Lesión cerebral traumática
Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) son consecuencia
de fuerzas biomecánicas aplicadas a las estructuras de la ca-
beza y cuello. La lesión cerebral traumática consecuente pue-
de ser transitoria o permanente, y puede derivar de alteracio-
nes funcionales o estructurales en el sistema nervioso central
(SNC). La gravedad está determinada por los hallazgos clíni-
Obedece instrucciones 6
Localiza el dolor 5
Retirada frente al dolor 4
Flexión frente al dolor 3
Extensión frente al dolor 2
Ninguna respuesta motora 1
Total
Datos de: Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness.
A practical scale. Lancet 1974 Jul 13;2(7872); 81-4. [PMID: 4136544]
cos y en las pruebas de imagen. Si está indicada, una TC sin
contraste es la modalidad de estudio de imagen de elección,
porque es más sensible para las lesiones óseas, es más barata
y está disponible de forma más generalizada que la RM. Los
TCE leves se asocian a una puntuación de 13 a 15 en la escala
de coma de Glasgow, sin pérdida de conciencia o con tan solo
una pérdida de conciencia inicial breve; los resultados de la
TC craneal suelen ser normales. Los TCE moderados se aso-
cian a puntuaciones de 9 a 12 en la escala de coma de Glasgow
y/o una pérdida de conciencia inicial de 30 minutos a 24 ho-
ras. Los TCE graves se asocian a una puntuación de 3 a 8 en la
escala de coma de Glasgow y/o una pérdida de conciencia ini-
cial de más de 24 horas (Tabla 11). En los TCE moderados y
graves, la TC craneal puede revelar fractura de cráneo, edema
y contusiones cerebrales y hemorragia intracraneal.
Traumatismo craneoencefálico leve
Los términos TCE leve y conmoción cerebral se emplean a me-
nudo de forma indistinta. Un TCE leve es la presentación más
común de TCE y deriva con frecuencia de accidentes, activi-
dad deportiva o ejercicios militares. Los Centers for Disease
Activity and Prevention han publicado guías para el uso de la
TC craneal en el TCE leve (Tabla 12). Aunque todavía no se han
incorporado a las guías de manejo, las mediciones séricas de
biomarcadores específicos del cerebro liberados después de un
TCE leve pueden ayudar a predecir qué pacientes tendrán le-

12
 Traumatismo craneoencefálico

TABLA 12. Indicaciones para tomografía computarizada TABLA 13. Síntomas de traumatismo craneoencefálico leve
(TC) craneal en el traumatismo craneoencefálico levea
Físicos
Edad >60 años
Cefalea
Vómitos
Náuseas/vómitos
Cefalea
Mareos/vértigo
Convulsiones postraumáticas
Trastornos de la marcha
Intoxicación por drogas o alcohol
Fotofobia o fonofobia
Somnolencia persistente o déficit de memoria inmediata
Visión borrosa
Mecanismos de lesión «peligrosos» (caída desde una altura
Disartria
mayor de 90 cm o cinco escalones, expulsión de un vehículo
accidentado, peatón atropellado por un vehículo) Convulsiones
Puntuación <15 en la escala de coma de Glasgow Cognitivos
Déficits neurológicos focales
Falta de concentración
Evidencia física de traumatismo significativo en la cabeza
y cuello «Niebla» mental o confusión

Coagulopatía Mala memoria

a
Deterioro del aprendizaje
Debería obtenerse una TC si concurre cualquiera de estos hallazgos.
Tiempos de reacción lentos

siones intracraneales visibles en la TC. A los 20 minutos de un
traumatismo craneal ya pueden detectarse niveles elevados
de ubiquitina carboxiterminal hidrolasa L1 y proteína ácida
fibrilar glial. Un estudio reciente de pacientes evaluados du-
rante las 12 horas siguientes a un TCE leve (puntuaciones en la
escala de coma de Glasgow de 9-15) demostró que estos niveles
séricos elevados, combinados con una cierta información clí-
nica, tenían una sensibilidad del 97,5% para predecir lesiones
visibles en la TC craneal; el valor predictivo negativo era del
99,6%. Los pacientes con TCE leve, una exploración neuroló-
gica normal y (si es necesaria) una TC craneal normal pueden
ser dados de alta con seguridad del servicio de urgencias.
Los síntomas secundarios a un TCE leve pueden dividir-
se en cuatro dominios: físico, cognitivo, psicológico y relacio-
nado con el sueño (Tabla 13). La mayoría de los síntomas se
resuelven espontáneamente en el transcurso de 7-10 días. La
cefalea es invariablemente el síntoma más común y figura en-
tre las secuelas más discapacitantes. Un traumatismo craneal
puede causar cefalea de novo o agravar un proceso cefaleico
preexistente. Los antecedentes de migraña se han relaciona-
do con una mayor incidencia y gravedad de los síntomas pos-
conmocionales. Las cefaleas postraumáticas muestran nor-
malmente las características de la migraña y las cefaleas
tensionales.
El tratamiento se corresponde con el fenotipo de cefalea.
El paracetamol, el ácido acetilsalicílico, los AINE y los tripta-
nos constituyen tratamientos agudos efectivos; deberían evi-
tarse los opiáceos y productos con butalbital. Los betablo-
queantes, los antidepresivos y los antiepilépticos pueden ser
útiles para la prevención de cefaleas en los pacientes con ce-
falea postraumática persistente. El tratamiento de otros sín-
tomas posconmocionales es en gran medida sintomático y se
basa en escasa evidencia. Las terapias visuales, vestibulares y
cognitivas pueden ser de ayuda en ciertos contextos. A los pa-
Psicológicos
Irritabilidad
Depresión
Ansiedad
Relacionados con el sueño
Fatiga
Insomnio
Hipersomnia
Somnolencia
Sueños vívidos
cientes con síntomas cognitivos se les administran a veces
fármacos estimulantes, como amantadina. Se recomiendan a
menudo regulación del sueño, reanudación gradual del ejer-
cicio y modificación transitoria del horario escolar o laboral.
PUNTOS CLAVE
• Los síntomas de traumatismo craneoencefálico leve,
sin pérdida de conciencia o con una pérdida inicial
breve, suelen resolverse de forma espontánea en el
transcurso de 7-10 días.
• Los AINE y los triptanos son tratamientos agudos
efectivos para la cefalea relacionada con traumatismo
craneoencefálico leve, pero deberían evitarse los
opiáceos y los productos con butalbital.
Traumatismo craneoencefálico grave
Un TCE grave puede presentarse con alteración de la concien-
cia, convulsiones, vómitos repetidos o déficits neurológicos fo-
cales. El hemotímpano y un hematoma periorbitario o mastoi-
deo bilateral pueden ser signos de fractura de la base del cráneo.

13
 Traumatismo craneoencefálico

El objetivo primario del tratamiento inicial es la preven-

ción de hipotensión e hipoxia. Se ha demostrado que la nor-
CONT.
malización de la oxigenación sanguínea (presión de oxíge-
no [PO2] arterial >60 mmHg [8,0 kPa]) y de la presión arterial
(sistólica >90 mmHg) mejora los resultados. Puede ser nece-
sario tratamiento temprano de la hipertensión intracraneal
con elevación de la cabeza y manitol; también puede estar in-
dicada la medición continua de la presión intracraneal. La TC
craneal es la modalidad de técnica de imagen preferible, y
pueden ser necesarios estudios seriados. Las lesiones pene-
trantes, la fractura con depresión del cráneo y la hemorragia
intracraneal requieren cirugía de urgencia.
El tratamiento médico incluye tromboprofilaxis mecánica
(con compresión neumática intermitente) para la prevención
de trombosis venosa profunda, control de la glucemia y trata-
miento de las complicaciones gastrointestinales o infecciosas.
Se recomienda apoyo nutricional, con reposición calórica com-
pleta a los siete días del traumatismo. La fiebre debería contro-
larse de forma agresiva, y algunos centros médicos propugnan F I G U R A 2 . Tomografía computarizada (TC) de un hematoma epidural. Nótese
instaurar una hipotermia inducida; el paracetamol es un tra- el aspecto de lente biconvexa a medida que la sangre, por efecto de la presión
arterial, se acumula entre el cráneo y el margen externo de la duramadre (flecha).
tamiento inicial apropiado. Los glucocorticoides empeoran el
pronóstico del TCE grave, por lo que deberían evitarse.
PUNTO CLAVE
• El tratamiento médico de un traumatismo craneoen-
cefálico grave incluye normalización de la oxigena-
ción sanguínea y la presión arterial, corrección de la
presión intracraneal elevada, tromboprofilaxis mecá-
nica para la trombosis venosa profunda, control de la
glucemia y control agresivo de la fiebre; deberían evi-
tarse los glucocorticoides.

Hematoma epidural y subdural

Un hematoma epidural se produce cuando se desgarra una es-
tructura arterial y se acumula sangre entre la duramadre y el
cráneo en un patrón «lentiforme» (Figura 2). La mayoría de
los hematomas epidurales se deben a una laceración de la ar-
teria meníngea media por fractura del hueso temporal. La ex-
tensión lateral está limitada por los anclajes de la duramadre
a las suturas craneales, y la expansión se produce hacia den-
tro, hacia el parénquima del encéfalo. Muchos pacientes con
un hematoma epidural experimentan un «intervalo lúcido»,
seguido por compromiso neurológico rápido. La cefalea, los F I G U R A 3 . Tomografía computarizada (TC) de un hematoma subdural. Nótese
vómitos y el declive del estado mental pueden ser manifesta- la forma de media luna a medida que la sangre, por efecto de la presión venosa,
separa la duramadre de la membrana aracnoidea (flecha).
ciones tempranas. La presencia de estupor o coma con paráli-
sis ipsilateral del nervio motor ocular común (III par craneal)
y hemiparesia contralateral puede indicar una hernia trans- de un traumatismo. Debido a la atrofia cerebral y la tensión
tentorial. Se recomienda la evacuación quirúrgica de urgencia subsiguiente sobre las venas puente subdurales, las personas
en los pacientes con una puntuación en la escala de coma de ancianas y las alcohólicas son particularmente susceptibles.
Glasgow <9, anisocoria o un hematoma con volumen >30 ml. La presentación puede ser aguda, subaguda o crónica. Mien-
Un hematoma subdural (Figura 3) corresponde a una tras que un hematoma subdural agudo se presenta típica-
acumulación de sangre entre el cerebro y la duramadre. La mente con coma o compromiso neurológico, un hematoma
causa más habitual es la rotura de venas puente dentro de este crónico puede asociarse a síntomas inespecíficos, como alte-
espacio. La lesión puede producirse de forma espontánea ración del estado mental o somnolencia, además de hallazgos
como una complicación de la anticoagulación o bien después neurológicos focales. En los pacientes con un hematoma sub-

14

dural agudo, un grosor de este >10 mm, una puntuación <9 en
la escala de coma de Glasgow y la presencia de asimetría o fi-
CONT.
jación pupilar son indicaciones para intervención quirúrgica
inmediata. En los pacientes con un hematoma crónico, un
grosor de este >10 mm, un desplazamiento de la línea media
>5 mm y un compromiso neurológico significativo son indi-
caciones para drenaje.
PUNTOS CLAVE
• En pacientes con un hematoma epidural, el estupor
o coma con parálisis ipsilateral del nervio motor ocu-
lar común y la hemiparesia contralateral pueden in-
dicar una hernia transtentorial.
• Un hematoma subdural crónico puede asociarse a
síntomas inespecíficos, como alteración del estado
mental o somnolencia, además de hallazgos neuroló-
gicos focales.
• En los pacientes con un hematoma subdural agudo,
un grosor de este >10 mm, una puntuación <9 en la
escala de coma de Glasgow y la presencia de asime-
tría o fijación pupilar son indicaciones para interven-
ción quirúrgica inmediata.
Lesión encefálica en poblaciones
específicas
Deportistas
Cualquier deportista con sospecha de haber sufrido un TCE
leve debería ser retirado inmediatamente del terreno de jue-
go y valorado por un profesional sanitario homologado y es-
pecializado en la evaluación y manejo de conmociones. Las
guías recomiendan un cribado inicial con una lista de sínto-
mas y una exploración neurológica que incluya una evalua-
ción cognitiva específica y pruebas de equilibrio. Las pruebas
neuropsicológicas proporcionan una medida objetiva y más
sensible de la función cognitiva. Deberían emplearse como
parte de un programa integral de manejo del TCE para pa-
cientes con síntomas persistentes. Durante los primeros días
o semanas se impone el reposo, tanto físico como cognitivo.
El retorno a la actividad deportiva exige la resolución de los
síntomas y la normalización de la cognición. Antes de volver
a jugar, el paciente debería progresar a lo largo de incremen-
tos escalonados graduales de la actividad física sin que reapa-
rezcan síntomas posconmocionales. No se dispone de guías
sobre la descalificación permanente para deportes de contac-
to en individuos con TCE leve.
La encefalopatía traumática crónica se está recono-
ciendo con una frecuencia creciente entre practicantes de de-
portes de contacto. La encefalopatía traumática, que es el
resultado de múltiples conmociones y traumatismos cranea-
les, puede manifestarse con síntomas neuropsiquiátricos pro-
gresivos, como depresión y demencia, años después de los
sucesos desencadenantes. Para más información, véase «De-
terioro cognitivo».
Traumatismo craneoencefálico
PUNTO CLAVE
• Cualquier deportista con sospecha de haber sufrido
un TCE leve debería ser retirado inmediatamente del
terreno de juego y valorado por un profesional sani-
tario homologado y especializado en la evaluación y
manejo de conmociones.
Personal militar
Los TCE son una consecuencia frecuente de la actividad en las
fuerzas armadas, sobre todo entre soldados desplegados en
áreas de combate. Los TCE leves, que a menudo no muestran
anomalías en la exploración neurológica o los estudios de
imagen, son muy prevalentes y representan hasta el 80% de to-
dos los diagnósticos de TCE. Las guías recomiendan que el per-
sonal militar sea sometido a cribado de TCE cuando haya esta-
do expuesto a traumatismos que impliquen un golpe directo
en la cabeza, un accidente de tráfico o la onda expansiva de
una bomba, así como durante la instrucción para ascender a
un rango superior. Se consideran requisitos imperativos el
uso de herramientas de cribado como la Military Acute Con-
cussion Evaluation y un período de reposo de 24 horas, y la
vuelta al servicio exige la recuperación completa. La cefalea
es el síntoma más común después de un TCE y el mejor indi-
cador pronóstico para la reincorporación al servicio. Una ce-
falea postraumática que persista un año después del episodio
desencadenante probablemente sea de índole permanente.
Otras secuelas de un TCE leve en esta población son trastorno
de estrés postraumático (TEPT), depresión, ansiedad, insom-
nio y trastornos de la cognición y el equilibrio. La prevalencia
de TEPT es mayor en personal militar con TCE leve que en ci-
viles con TCE leve; así pues, es imperativo el cribado de TEPT
en el primer grupo. La mejor forma de manejar la reincorpo-
ración al servicio de militares con cualquier TCE es a través de
un enfoque multidisciplinario. Los tratamientos son en gran
medida sintomáticos y de apoyo.
PUNTO CLAVE
• La prevalencia de trastorno de estrés postraumático es
mayor en personal militar con un traumatismo cra-
neoencefálico (TCE) leve que en civiles con TCE leve.
Pacientes mayores
Las personas mayores de 75 años de edad corren un riesgo es-
pecial de hospitalización y fallecimiento por TCE. Las caídas,
los accidentes de tráfico y los golpes accidentales en la cabeza
son los principales mecanismos lesivos en esta población. La
prevención de tales sucesos es un aspecto esencial de la medi-
cina geriátrica. Para más información, véase el módulo «Me-
dicina interna general» de MKSAP 18.
Pacientes que reciben anticoagulación
La anticoagulación se asocia a mayor riesgo de hemorragia in-
tracraneal después de un traumatismo. Una hemorragia intra-
craneal en pacientes tratados con warfarina o acenocumarol
15
 Convulsiones y epilepsia
acarrea una morbilidad significativa y una mortalidad de hasta
el 50%; la corrección inmediata del índice internacional norma-
CONT.
lizado (INR) limita la expansión del hematoma. También de-
bería intentarse la reversión de los fármacos anticoagulantes
de acción directa mediante agentes específicos, si se dispone de
ellos. La reinstauración de la anticoagulación después de una
hemorragia intracraneal es clínicamente problemática, y existe
poca evidencia empírica en la que basarse. Las complicaciones
hemorrágicas en esta población parecen ser máximas durante
las primeras 24 horas después de la lesión, mientras que el ries-
go de tromboembolismo es máximo al cabo de 3-5 días. En pa-
cientes con menor riesgo de expansión del hematoma (como
pacientes jóvenes o con una hemorragia de pequeño tamaño) y
mayor riesgo de tromboembolismo (como portadores de válvu-
la cardíaca mecánica), el momento óptimo para reanudar la an-
ticoagulación puede ser al cabo de 72 horas del traumatismo.
Convulsiones y epilepsia
Presentación clínica
de las convulsiones
La epilepsia se define como al menos dos convulsiones (tam-
bién denominadas crisis convulsivas) no provocadas con un
intervalo mayor de 24 horas o bien una convulsión no provo-
cada con un riesgo de convulsiones adicionales similar al ries-
go después de dos convulsiones no provocadas (60% como
mínimo). El término «convulsión epiléptica» no implica que
la crisis convulsiva se relacione con epilepsia; antes bien, sig-
nifica que la convulsión es «real», es decir, secundaria a una
actividad eléctrica anormal en el cerebro y no a ninguna otra
causa (como síncope o patología psiquiátrica). El diagnóstico
de convulsión epiléptica se basa en una anamnesis detallada
del paciente. La naturaleza estereotipada de los episodios clí-
nicos es característica de las convulsiones; la variabilidad sin-
Focal (parcial)
Sin deterioro
de la concienciaa
F I G U R A 4 . Tipos de convulsiones comunes según la clasificación de la International League Against Epilepsy. Las flechas a trazos representan la posibilidad de que un tipo
de convulsión se convierta directamente en otro cuando el paciente está con convulsiones. Nótese que las convulsiones tónico-clónicas generalizadas pueden tener un origen
focal o generalizado.
aConocido anteriormente como convulsiones parciales simples.
bConocido anteriormente como convulsiones discognitivas parciales o focales complejas.
16
tomática de un episodio a otro sugiere un diagnóstico alterna-
tivo. La epilepsia generalmente requiere terapia con fármacos
antiepilépticos (FAE), pero no así las convulsiones aisladas,
en especial si están provocadas por una causa reversible o
prevenible. La terminología de las convulsiones está evolu-
cionando, con términos más descriptivos que se han sugerido
para sustituir a «convulsiones parciales simples» y «convul-
siones parciales complejas» (Figura 4).
Convulsiones focales
Las convulsiones focales pueden aparecer sin alteración de la
conciencia (anteriormente, convulsiones parciales simples)
o con alteración de la conciencia (anteriormente, convulsiones
parciales complejas). El primer tipo incluye auras, que no son
tan solo síntomas de alerta sino que representan realmente
convulsiones focales muy localizadas (Tabla 14). Las convulsio-
nes que comportan un deterioro del conocimiento pueden afec-
tar a la memoria, la capacidad de respuesta, el lenguaje o la cog-
nición. Tanto las convulsiones focales como las crisis de ausencia
generalizadas pueden presentarse como «episodios de mirada
fija» y deben diferenciarse cuidadosamente (Tabla 15).
Es posible que los pacientes no recuerden o asuman una
historia de convulsiones focales porque quizá no sean cons-
cientes de ello. Es importante, pues, preguntar por episodios
de pérdida de memoria o lapsus de tiempo. Una convulsión
típica del lóbulo temporal, por ejemplo, puede empezar con
un aura de sensación creciente en el estómago, déjà vu o
miedo, seguida por alteración de la conciencia con mirada
fija, detención del habla o el comportamiento y movimientos
repetitivos semiintencionados, llamados automatismos. Las
convulsiones focales también pueden presentarse con sínto-
mas autonómicos, como palpitaciones, sudoración y rubefac-
ción. Aunque estos síntomas también pueden observarse en
trastornos psiquiátricos y cardíacos, las convulsiones focales
tienen de forma característica un inicio súbito, síntomas este-
reotipados y una corta duración.
Generalizada
Ausencia
Con deterioro
de la concienciab Mioclónica
Secundaria
Tónica
Primaria
Clónica
Tónico-clónica generalizada Atónica
 Convulsiones y epilepsia

TABLA 14. Ejemplos de crisis convulsivas focales TABLA 15. Diferenciación clínica de las crisis convulsivas
sin alteración de la concienciaa que se presentan como episodios de mirada fija
Lóbulo Presentación clínica Características de Crisis de Convulsiones
la crisis ausencia focales con
Frontal Actividad motora contralateral focal (espasmos alteración de
musculares clónicos) la concienciaa
Temporal Sensación epigástrica creciente (náuseas,
cosquilleo en el estómago); afasia; déjà vu; Aura No Posible
miedo; excitación; sensaciones auditivas, Inicio Súbito Gradual o súbito
olfativasb y gustativasb
Duración <15 s >30 s
Parietal Dolor contralateral focal, entumecimiento
o parestesias Finalización Súbita Generalmente
gradual
Occipital Pérdida visual homónima contralateral o
alucinaciones no formadas (puntos, líneas Estado postictal Normal Letargo, confusión
o centelleos de luz)
Frecuencia Múltiples Una vez a la
a
Conocidas anteriormente como convulsiones parciales simples, con aura incluida. episodios diarios semana o al mes
bEn
episodios no epilépticos psicógenos también pueden observarse alteraciones Desencadenada Generalmente Improbable
del gusto y el olfato. por hiperventilación
Tipos de Convulsiones Convulsiones
convulsiones de inicio de inicio focal
asociadas generalizado (tónico-clónicas
Convulsiones generalizadas (mioclónicas, generalizadas
tónico-clónicas parciales simples
Las convulsiones tónico-clónicas generalizadas (CTCG) mues-
generalizadas o secundarias)
tran un patrón característico de actividad tónica seguida por primarias,
actividad clónica. Durante la fase tónica, los ojos están bien tónicas, atónicas)
abiertos mientras todo el cuerpo permanece rígido, y típica- a
Conocidas anteriormente como convulsiones parciales complejas o convulsiones
mente hay un solo gemido fuerte, conocido como «grito ictal discognitivas focales.

o epiléptico», y que no corresponde a un sollozo o grito real.

Durante la fase clónica se producen espasmos musculares rít-
micos de forma sincrónica en todas las extremidades, al prin-
falograma (EEG), en el que cada espasmo muscular se asocia
cipio con una alta frecuencia, que después se van lentificando
a una descarga de punta-onda generalizada (Figura 5). Las
hasta cesar. Estos movimientos van seguidos a menudo por
convulsiones mioclónicas también pueden producirse de for-
estertores (un ronquido lento y profundo). Es frecuente un es-
ma repetida y dar lugar a caídas. Se mantiene el conocimien-
tado postictal con confusión, hipersomnolencia y fatiga, que
to y la duración es muy breve (<1 segundo), lo que diferencia
puede persistir durante horas o incluso todo un día.
las convulsiones mioclónicas de las CTCG.
Las CTCG pueden ser generalizadas al principio, y se con-
Las convulsiones tónicas se presentan como episodios de
sidera que son convulsiones generalizadas primarias. Pueden
incremento del tono muscular, que van desde una extensión
ir precedidas por otros sucesos generalizados, como crisis de
ligera de los brazos y la cabeza hasta una rigidez más intensa
ausencia o convulsiones mioclónicas. Por otro lado, las CTCG
de todo el cuerpo. Las convulsiones atónicas se presentan con
también pueden iniciarse como convulsiones focales con pos-
una pérdida repentina del tono muscular. Tanto las convul-
terior propagación a ambos hemisferios (crisis generalizadas
siones tónicas como las atónicas aparecen sin previo aviso,
secundarias). El aura y los automatismos antes de una CTCG
duran unos pocos segundos y causan alteración de la con-
y la debilidad unilateral postictal (parálisis de Todd) sugieren
ciencia, que a menudo da lugar a caídas y lesiones físicas; no
un inicio focal.
hay confusión después del episodio. Los episodios prolonga-
Las crisis de ausencia se caracterizan por breves episo-
dos de aumento o reducción del tono muscular con una dura-
dios de mirada fija (véase Tabla 15). Muchos pacientes no se
ción larga de la pérdida de conciencia probablemente no re-
percatan de estos episodios. Pueden aparecer como el único
presentan convulsiones.
tipo de crisis convulsiva en niños en edad escolar y se confun-
den a menudo con un trastorno de déficit de atención. En la PUNTOS CLAVE
edad adulta, las crisis de ausencia se presentan con mayor • La epilepsia se define como al menos dos crisis con-
frecuencia en combinación con otros tipos de convulsiones vulsivas no provocadas con un intervalo mayor de
generalizadas, como CTCG o convulsiones mioclónicas. 24 horas o una crisis convulsiva no provocada con un
La mioclonía es un solo espasmo muscular rápido de una riesgo de convulsiones adicionales que es similar al
extremidad o de todo el cuerpo que dura menos de un segun- riesgo después de dos convulsiones no provocadas
do y que no siempre se asocia a una crisis convulsiva (véase (60% como mínimo).
«Trastornos del movimiento»). El diagnóstico de convulsio-
(Continúa en página siguiente)
nes mioclónicas puede confirmarse mediante un electroence-

17
Convulsiones y epilepsia
F I G U R A 5 . Electroencefalograma que muestra descargas de punta-onda generalizadas. En un contexto clínico apropiado, este patrón apoya firmemente un diagnóstico
de epilepsia generalizada.
P U N T O S C L A V E (continuación)
• Las convulsiones focales pueden presentarse con sín-
tomas autonómicos, como palpitaciones, sudoración
y rubefacción, pero tienen un inicio súbito, síntomas
estereotipados y una corta duración, lo que las dife-
rencia de trastornos psiquiátricos y cardíacos.
• Las convulsiones generalizadas engloban convulsio-
nes tónico-clónicas, crisis de ausencia, mioclonía y
convulsiones tónicas y atónicas.
Síndromes epilépticos
Epilepsias focales
Las causas identificables de epilepsia focal son lesiones estruc-
turales, como esclerosis temporal mesial, malformaciones ca-
vernosas, displasia cortical, traumatismo craneoencefálico,
ictus y tumores, trastornos todos ellos que pueden observarse
en la RM (Figuras 6 y 7). El EEG puede revelar puntas focales u
ondas afiladas en la región cerebral pertinente (Figura 8). Sin
embargo, en la mayoría de adultos con epilepsia focal, la RM
cerebral es normal y no llega a conocerse la causa.
La epilepsia del lóbulo temporal es la epilepsia focal más
común de inicio en la edad adulta. Los síntomas típicos con-
18
sisten en aura, pérdida de conciencia, mirada fija, detención
del comportamiento y amnesia. Son frecuentes los automa-
tismos o movimientos semiintencionados repetitivos (como
golpearse los labios, masticar y deglutir), así como los movi-
mientos de rascarse o agarrarse con el brazo ipsilateral. Pue-
de observarse detención del habla en caso de afectación del
hemisferio dominante. La esclerosis temporal mesial con atro-
fia del hipocampo es la causa más frecuente de epilepsia focal
de inicio en la edad adulta resistente a la medicación.
PUNTOS CLAVE
• La epilepsia del lóbulo temporal es la epilepsia focal
más común de inicio en la edad adulta; los síntomas
típicos consisten en aura, pérdida de conciencia, mi-
rada fija, detención del comportamiento y amnesia.
• La esclerosis temporal mesial con atrofia del hipo-
campo es la causa más frecuente de epilepsia focal
de inicio en la edad adulta resistente a la medicación.
Epilepsias generalizadas idiopáticas (genéticas)
La epilepsia idiopática es una epilepsia «pura» sin un tras-
torno neurológico subyacente. Los esquemas de clasificación
más recientes catalogan como «genético» este tipo de epilep-

F I G U R A 6 . Esclerosis temporal mesial. La resonancia magnética (RM) coronal
con recuperación de inversión atenuada por líquido muestra un incremento de
la intensidad de señal y atrofia del lóbulo temporal mesial izquierdo (flecha).
sia, a pesar de que no hay historia familiar positiva, heredabi-
lidad ni un único gen identificable. En adultos, la forma más
común de epilepsia generalizada idiopática es la epilepsia
mioclónica juvenil (EMJ). Las convulsiones de EMJ se deno-
minan a menudo «convulsiones de universidad» debido a la
edad de inicio (segunda o tercera décadas de la vida) y a los
desencadenantes asociados (privación de sueño, consumo de
alcohol y estrés). Es posible que la epilepsia no se diagnosti-
que hasta que se produce la primera CTCG, ya que las convul-
siones mioclónicas pasan a menudo inadvertidas para los pa-
cientes, la familia o los amigos hasta que un médico lleva a
cabo una anamnesis detallada y completa.
La presencia de convulsiones mioclónicas es un requi-
sito para el diagnóstico de EMJ; los pacientes pueden indi-
car que se les caen objetos de las manos, especialmente una
taza de café o el cepillo del cabello, dado que las convulsio-
nes mioclónicas en la EMJ suelen aparecer por la mañana.
La mayoría de los pacientes afectados tienen CTCG, y apro-
ximadamente un 30% presentan crisis de ausencia. Por lo
demás, los pacientes acostumbran a estar neurológicamen-
te sanos y pueden llevar una vida relativamente normal,
pues las convulsiones se controlan a menudo con uno o dos
FAE. La RM cerebral es típicamente normal, y el EEG puede
mostrar descargas de punta-onda generalizadas (véase Fi-
gura 5). Por lo general se requiere tratamiento con FAE du-
rante toda la vida.
Convulsiones y epilepsia
F I G U R A 7 . Displasia cortical focal con heterotopia nodular periventricular.
Resonancia magnética (RM) coronal que muestra un área focal de corteza
engrosada en la región temporal derecha (flecha gruesa) y nódulos de tejido
neuronal anormal a lo largo de la superficie ventricular (flecha delgada).
PUNTOS CLAVE
• La presencia de convulsiones mioclónicas es un requi-
sito para el diagnóstico de epilepsia mioclónica juve-
nil (EMJ); sin embargo, es habitual que la EMJ no se
diagnostique hasta que se produce la primera convul-
sión tónico-clónica generalizada, ya que las convulsio-
nes mioclónicas pasan a menudo inadvertidas para
los pacientes, la familia o los amigos hasta que un mé-
dico lleva a cabo una anamnesis detallada y completa.
• Los pacientes con EMJ por lo general requieren trata-
miento con fármacos antiepilépticos durante toda
la vida.
Evaluación diagnóstica de
las convulsiones y la epilepsia
Abordaje inicial del paciente con una primera
convulsión
En cualquier paciente con una primera crisis convulsiva es
crítico obtener una anamnesis exhaustiva con el fin de distin-
guir las convulsiones de otras causas de los síntomas. Es fun-
damental diferenciar entre episodios convulsivos y no convul-
sivos y clarificar si se trata de un primer episodio o de episodios
19
 Convulsiones y epilepsia
F I G U R A 8 . Electroencefalograma que muestra ondas afiladas focales (temporales izquierdas). En un contexto clínico apropiado, este patrón apoya firmemente
un diagnóstico de epilepsia del lóbulo temporal.
recurrentes. Una historia de episodios previos de mirada fija
o mioclonía puede ayudar a identificar a los pacientes con
CONT.
epilepsia y debería investigarse específicamente mediante un
interrogatorio detallado.
PUNTO CLAVE
• Obtener una anamnesis exhaustiva es crítico para
distinguir las convulsiones de otras causas de los sín-
tomas; una historia de episodios previos de mirada
fija o mioclonía puede ayudar a identificar a los pa-
cientes con epilepsia.
Diagnóstico diferencial de las convulsiones
Muchos trastornos episódicos simulan convulsiones pero no
son episodios epilépticos. Entre ellos figuran el síncope, la
migraña, trastornos del movimiento (temblor, tics), trastor-
nos del sueño, ictus y episodios psicógenos. Las convulsiones
se asocian generalmente a síntomas positivos, como espas-
mos musculares, hormigueo y destellos visuales, mientras
que los ictus se manifiestan con síntomas negativos, como de-
bilidad, entumecimiento y pérdida de visión. Una actividad
mental normal con cefalea después del episodio sugiere mi-
graña. Los episodios que se producen en público exclusiva-
mente apuntan a un trastorno de pánico con agorafobia.
20
El dolor torácico o los mareos asociados pueden indicar
síncope o enfermedad cardíaca. El síncope se presenta a me-
nudo con sacudidas («síncope convulsivo») y tiene que di-
ferenciarse de una CTCG (Tabla 16). En un estudio con vo-
luntarios sanos, más del 90% experimentaron mioclonía no
epiléptica (generalizada o multifocal) cuando se indujo sínco-
pe; solo una minoría tuvieron un síncope inmóvil clásico. Para
distinguir las convulsiones de síncope y pérdida de conciencia
psicógena, puede ser muy útil un vídeo-EEG en combinación
con pruebas de mesa basculante, ya que permite diferenciar
específicamente entre estos episodios.
Crisis no epilépticas psicógenas
Las crisis no epilépticas psicógenas (CNEP) se denominaban
anteriormente seudoconvulsiones o convulsiones no epilépti-
cas psicógenas. Estos últimos términos deberían evitarse, por-
que «convulsión» es un nombre equívoco en este contexto y
«seudo» implica falsedad de los síntomas. Las CNEP se rela-
cionan preferentemente con trastorno de estrés postraumáti-
co o trastorno de conversión. No son habituales los trastornos
facticios o la simulación. Los pacientes con frecuencia tienen
una historia de intervención en combates, abuso físico o sexual,
enfermedad médica crónica o estresantes vitales notables. Las
CNEP remedan a menudo una CTCG, pero ciertas caracterís-
 Convulsiones y epilepsia

TABLA 16. Diferenciación clínica entre convulsiones tónico-clónicas generalizadas y síncope

Características Convulsiones tónico-clónicas generalizadas Síncope
de la crisis

Síntomas Aura epiléptica típica inmediatamente antes Pródromos de mareos, náuseas, calor, diaforesis,
de alerta del inicio visión borrosa o en túnel, debilidad generalizada,
palpitaciones y sensación de «desmayo»
Autoprotección El aura puede ser o no lo suficientemente larga para Recostarse o sentarse puede prevenir la progresión
garantizar la seguridad del paciente, pero la crisis a pérdida de conciencia
convulsiva no puede prevenirse
Tono muscular Rigidez generalizada Pérdida de tono generalizada
Actividad motora Sacudidas clónicas generalizadas (espasmos Sacudidas mioclónicas generalizadas (espasmos
musculares rítmicos y sincrónicos de todo el cuerpo) musculares de todo el cuerpo o torsiones sutiles
aisladas de las extremidades)
Color Puede haber cianosis Puede haber palidez
Duración de la pérdida Generalmente >1 minuto Generalmente <1 minuto
de conciencia
Estado postictal Confusión, letargo, agresividad, somnolencia Normal; amnesia del suceso, que en otras
condiciones se recordaría

TABLA 17. Diferenciación clínica entre CTCG y CNEP

Características CTCG CNEP
de la crisis

Estereotipado Sí No (varía de un episodio a otro)

Párpados Abiertos Cerrados (puede resistir a la apertura)
Color Puede haber cianosis Puede haber enrojecimiento
Vocalización Grito epiléptico (una única inspiración fuerte Retención intermitente de la respiración que se alterna
y profunda contra la epiglotis contraída) con jadeos/respiraciones rápidas, o grito/sollozo
Tono muscular Empieza con rigidez de todas las Los pacientes suelen flojear o agitarse, pueden resistir al
extremidades (tónico) movimiento o adoptar posturas atípicas (manos empuñadas
o en garra)
Actividad motora Sacudidas sincrónicas de todas las Movimientos asincrónicos de las extremidades, meneo
extremidades (clónico) lateral de la cabeza, empuje pélvicoa
Patrón motor Las sacudidas empiezan con gran frecuencia Las sacudidas pueden acelerarse o variar en cuanto
y se lentifican gradualmente a frecuencia
Duración Generalmente terminan en <5 minutos Prolongadas, o crecientes/decrecientes durante >5 minutos
o incluso horas
Conciencia/memoria Deteriorada/perdida Puede conservarse (el paciente puede oír o recordar, pero
no responder)
Estado postictal Confusión, letargo Puede haber un estado mental relativamente normal a pesar
de una alta frecuencia de «convulsiones»
Respiración postictal Lenta, profunda, pesada, estertores Normal o jadeo rápido
parecidos a ronquidos
aEstos
síntomas típicamente psicógenos también pueden observarse en convulsiones epilépticas genuinas del lóbulo frontal.

CNEP: crisis no epilépticas psicógenas; CTCG: convulsiones tónico-clónicas generalizadas.

ticas ayudan a distinguir entre estos diagnósticos (Tabla 17).
Para confirmar el diagnóstico se requiere generalmente la
captura de episodios durante monitorización con vídeo-EEG.
PUNTO CLAVE
• Las crisis no epilépticas psicógenas se relacionan pre-
ferentemente con trastorno de estrés postraumático
o trastorno de conversión; no son habituales los tras-
tornos facticios o la simulación.
Evaluación diagnóstica
Se recomiendan estudios de neuroimagen en todos los pacien-
tes con una primera convulsión. La TC craneal es adecuada ini-
cialmente para excluir de inmediato patología emergente,
como una hemorragia, pero en la mayoría de los casos se re-
quiere RM. La TC o la RM potenciadas con contraste pueden
diferirse a menos que se sospeche infección, tumor o lesiones
vasculares. Teniendo en cuenta la frecuencia de epilepsia del ló-
bulo temporal, son útiles las secuencias de RM enfocadas al hi-

21
 Convulsiones y epilepsia
pocampo y los lóbulos temporales (imágenes coronales ponde-
radas en T2, recuperación de inversión atenuada por líquido e
CONT.
imágenes de corte fino ponderadas en T1). Las pruebas de ima-
gen funcional (tomografía por emisión de positrones [PET, por
sus siglas en inglés] y TC por emisión de fotón único [SPECT,
por sus siglas en inglés]) se consideran al planificar cirugía para
la epilepsia, pero no están indicadas de forma rutinaria.
También se recomienda un EEG ambulatorio para los
pacientes con una primera convulsión. Puesto que es impro-
bable la captura de una convulsión real, el médico debe con-
fiar en anormalidades «epileptiformes», como ondas afiladas
focales (véase Figura 8) o descargas de punta-onda generali-
zadas (véase Figura 5). Se considera que estos hallazgos son
relativamente específicos para la epilepsia; aunque no diag-
nósticos, pueden ayudar a respaldar el diagnóstico en un con-
texto clínico apropiado. Un único EEG rutinario tiene tan solo
una sensibilidad del 40-50% para tales hallazgos, pero el ren-
dimiento puede incrementarse hasta el 80-90% con estudios
repetidos, estudios prolongados o estudios durante el sueño.
En las evaluaciones de seguimiento pueden efectuarse
RM y EEG, pero el rendimiento del EEG es mayor durante las
24 horas siguientes a una CTCG. En adultos, solo se recomien-
da una punción lumbar si se sospecha una causa infecciosa,
como meningitis o encefalitis.
Unidades de monitorización de la epilepsia
Un EEG normal no descarta epilepsia. El registro de episodios
en el transcurso de la monitorización continua con vídeo-EEG
durante 24 horas es el criterio de referencia para el diagnósti-
co. La monitorización continua con vídeo-EEG se realiza en
una unidad de monitorización de la epilepsia durante una
hospitalización electiva de varios días, en el curso de la cual se
reducen o interrumpen los FAE bajo estricta supervisión. Se
considera que los pacientes que no responden a dos FAE con-
venientemente dosificados tienen enfermedad refractaria (véa-
se «Epilepsia incoercible y cirugía para la epilepsia»), por lo
que deberían ser derivados a un centro especializado en epi-
lepsia, donde la evaluación en una unidad de monitorización
de la epilepsia puede confirmar el diagnóstico y determinar si
el paciente es candidato a cirugía.
Monitorización electroencefalográfica continua
en otros contextos
La monitorización continua con vídeo-EEG también es útil
en la unidad de cuidados intensivos (UCI) (Tabla 18), ya que per-
mite determinar si las crisis episódicas son convulsiones genui-
nas, sobre todo en pacientes sedados o confusos que no pue-
den explicar su historia. Además, este tipo de EEG es el único
método para diagnosticar estado epiléptico no convulsivo.
PUNTOS CLAVE
AMAV • Se recomienda solicitar resonancia magnética y un
estudio electroencefalográfico en todos los pacientes
con una primera convulsión; la punción lumbar solo
se recomienda si se sospecha una causa infecciosa.
22
TABLA 18. Indicaciones para monitorización inmediata
con videoelectroencefalografía (vídeo-EEG) continua en
contextos de cuidados críticos
AEM después de EEC o convulsiones clínicas
AEM con lesión cerebral aguda (como hemorragia,
traumatismo, infección, ictus, hipoxia, paro cardíaco)
AEM inexplicada con lesión cerebral subaguda o crónica
(tumor, historia de epilepsia)
AEM inexplicada (o fluctuación mental) sin lesión cerebral
aguda (como en la sepsis)
AEM inexplicada después de un procedimiento
o instrumentación del SNC
Coma y parálisis farmacológicas que limiten la capacidad
para efectuar una exploración neurológica (como en el caso
de hipotermia terapéutica u OMEC)
Episodios clínicos sospechosos de convulsiones
(como movimientos musculares u oculares inexplicados)a
aSi se sospecha EEC, el tratamiento debería iniciarse antes de efectuar un EEG
u obtener sus resultados; si se sospecha estado epiléptico no convulsivo,
el tratamiento debería posponerse generalmente hasta los resultados del EEG.
AEM: alteración del estado mental; EEC: estado epiléptico convulsivo;
EEG: electroencefalograma; OMEC: oxigenación por membrana extracorpórea;
SNC: sistema nervioso central.
• Un único estudio electroencefalográfico de rutina
solo tiene una sensibilidad del 40-50% para diagnos-
ticar epilepsia, pero el rendimiento puede incremen-
tarse hasta el 80-90% con estudios repetidos, estudios
prolongados o estudios que durante el sueño.
• La electroencefalografía es el único método para
diagnosticar estado epiléptico no convulsivo.
Convulsiones provocadas, no provocadas
y desencadenadas
Las convulsiones pueden ser debidas a factores de provoca-
ción, factores de riesgo y desencadenantes (Tabla 19), y es
esencial diferenciar entre ellos. Los factores de provocación
pueden causar convulsiones en pacientes con o sin epilepsia;
evitar estas provocaciones debería prevenir ulteriores crisis
convulsivas. Hay que prestar atención especial a los medica-
mentos que está recibiendo el paciente, y es necesario obviar
los fármacos que puedan causar convulsiones o reducir el um-
bral para ellas (como tramadol, meperidina, bupropión, fluo-
roquinolonas, carbapenems y cefepima). Los factores de ries-
go aumentan las probabilidades de desarrollar epilepsia en
etapas posteriores de la vida; sin embargo, es posible que una
convulsión sintomática aguda (como una convulsión que
ocurra durante la semana siguiente a un traumatismo cra-
neoencefálico, ictus o meningitis) no conduzca necesaria-
mente al desarrollo de epilepsia. Aunque los desencadenan-
tes dan lugar a convulsiones en pacientes con epilepsia, no
son la causa de la epilepsia (y no se consideran factores de
provocación).
 Convulsiones y epilepsia

TABLA 19. Causas potenciales de convulsiones o epilepsia

Factores que provocan convulsiones Factores de riesgo de epilepsia Desencadenantes de convulsiones

Hiponatremia o hipernatremia Convulsiones febriles Privación de sueñob

Hipocalcemia o hipercalcemia Historia familiar (especialmente Fiebre
parientes de primer grado)
Hipomagnesemia Estrés emocional
Antecedentes de meningitis/encefalitis
Hipoglucemia Infección aguda (no neurológica)
Historia de lesión cerebral estructural
Hiperamonemia o insuficiencia hepática Hiperventilación
(como ictus o tumor)
Uremia o insuficiencia renal Estimulación luminosa
Antecedentes de traumatismo
Traumatismo craneoencefálico agudo, meningitis, craneoencefálico significativo (pérdida Música, lectura, comida (solo en
encefalitis, ictus o hipoxia/isquemia de conciencia o amnesia >30 minutos, epilepsias reflejas específicas)
traumatismo craneal penetrante)
Intoxicación o abstinencia de alcohol
Parto prematuro
Consumo de drogas recreativas
Daño durante el parto, asfixia o ictus
Abstinencia de benzodiacepinas
Retraso en el desarrollo neurológico
Abstinencia de baclofeno
Discapacidad intelectual
Fluoroquinolonas
Historia de cirugía cerebral
Carbapenems
Cefepima
Metronidazol
Tramadol
Meperidina
Morfina
Bupropión
Clozapinaa
Litioa
Antidepresivos tricíclicosa
Agentes antipsicóticos típicosa
aPueden utilizarse en pacientes con epilepsia, si es necesario.
bNormalmente
no desencadena convulsiones en pacientes sin epilepsia, y no se considera un factor de provocación.

Determinar el riesgo de recurrencia guía las decisiones

de tratamiento. El riesgo de recidiva a los dos años después de
CONT.
una única convulsión no provocada es aproximadamente del
40%. El riesgo es menor (20-30%) si no hay factores de riesgo
de epilepsia y la RM y el EEG son normales. Es habitual no tra-
tar una primera convulsión no provocada; aunque el trata-
miento puede reducir el riesgo de crisis convulsivas durante
los dos años siguientes, no modifica el pronóstico a largo pla-
zo del paciente por lo que respecta al desarrollo de epilepsia.
En el contexto de dos convulsiones no provocadas o una con-
vulsión no provocada con anormalidades significativas en el
EEG o la RM, el riesgo de recidiva es como mínimo del 60%,
por lo que se recomienda tratamiento.
PUNTOS CLAVE
• Después de una única convulsión no provocada sin
anormalidades en la resonancia magnética o el estu-
dio electroencefalográfico ni factores de riesgo de epi-
lepsia, el riesgo de recidiva a los dos años es apro-
ximadamente del 20%, por lo que es habitual no ad-
ministrar tratamiento.
• En el contexto de dos convulsiones no provocadas o
una convulsión no provocada con anormalidades sig-
nificativas en el electroencefalograma o la resonancia
magnética, el riesgo de recidiva es como mínimo del
60%, y se recomienda tratamiento.
Tratamiento de la epilepsia
Farmacoterapia antiepiléptica
Generalmente no se recomienda un tratamiento farmacoló-
gico empírico, a menos que la historia del paciente sea muy
sugestiva de convulsiones o epilepsia. La excepción es el es-
tado epiléptico convulsivo, que debe tratarse de urgencia si
se sospecha clínicamente. Del mismo modo, hay que evitar
el tratamiento profiláctico salvo en situaciones específicas,
como durante la semana siguiente a un traumatismo craneal
grave o la resección de un tumor cerebral. Las convulsiones

23
 Convulsiones y epilepsia
por abstinencia de alcohol o benzodiacepinas no suelen tra-
tarse con FAE.
CONT.
Selección y efectos adversos de los fármacos
antiepilépticos
Se dispone de numerosos FAE para los pacientes con epilepsia
(Tabla 20). Los FAE más recientes, aunque no son más efecti-
vos para controlar las convulsiones que los FAE más antiguos,
a menudo son preferibles porque tienen menos efectos adver-
sos, menos interacciones farmacológicas y una menor nece-
sidad de monitorización de laboratorio. Los inconvenientes
de estos nuevos FAE son un precio más elevado y una menor
experiencia con su uso. En la mayoría de los casos, el trata-
miento está guiado por el tipo de convulsiones, más que por
el mecanismo del FAE o la causa de la epilepsia. Cuando un
paciente presenta CTCG y no es seguro el inicio focal, debería
emplearse un FAE de amplio espectro. Los medicamentos
para las convulsiones focales también se utilizan para las con-
vulsiones generalizadas secundarias.
Las toxicidades más peligrosas de los FAE (exantema,
pancitopenia, hepatotoxicidad) son idiosincrásicas y no se re-
lacionan necesariamente con la dosis. La Tabla 21 enumera
los efectos adversos comunes y las recomendaciones para la
monitorización de laboratorio. Los principales efectos adver-
sos dependientes de la dosis son la hiponatremia relacionada
con oxcarbacepina y la trombocitopenia relacionada con áci-
do valproico. La hiponatremia constituye una preocupación
especial con oxcarbacepina y carbamacepina en los pacientes
ancianos, en particular si concurre el uso de diuréticos. Los
FAE de inducción enzimática (Tabla 22) aumentan el aclara-
miento de estatinas y requieren dosis más altas de estos fár-
macos u opciones alternativas; también pueden incrementar
TABLA 20. Espectro de utilización de fármacos antiepilépticos
Población Agente de primera línea
Pacientes con Lamotrigina
convulsiones focales
Levetiracetam
Oxcarbacepina
Pacientes con Etosuximida (solo crisis de
convulsiones ausencia)
generalizadas
Lamotrigina (puede empeorar
las convulsiones mioclónicas)
Levetiracetam
Valproato
Mujeres en edad fértil Lamotrigina
Levetiracetam
Pacientes ancianos Gabapentina
Lamotrigina
Levetiracetam
24
el catabolismo óseo. Así pues, con FAE de inducción enzimá-
tica (y también con ácido valproico), se recomiendan pruebas
de densidad ósea y suplementos de calcio y vitamina D.
La fenitoína, la carbamacepina, el fenobarbital y la lamo-
trigina son FAE que causan con frecuencia exantema, que se
resuelve generalmente con la interrupción del fármaco. Sin
embargo, los exantemas relacionados con FAE a veces son in-
tensos y llegan a comprometer la vida. Por ejemplo, se ha aso-
ciado una dosificación rápida de lamotrigina al desarrollo de
síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica y
reacción farmacológica con eosinofilia y síntomas sistémicos.
Estos FAE también deberían evitarse en pacientes de heren-
cia asiática, a menos que las pruebas de predisposición gené-
tica (presencia del alelo HLA-B*1502) sean negativas. De todas
formas, la lamotrigina es uno de los FAE actuales más seguros
y efectivos cuando se administra lentamente.
Todos los FAE llevan una advertencia sobre la posibilidad
de que empeoren la depresión y la tendencia suicida, de
modo que es necesario cribar y controlar a todos los pacien-
tes por si desarrollan tales síntomas. El levetiracetam puede
causar depresión, ansiedad, cólera o agitación; el perampanel
puede generar ideación homicida, y el topiramato puede pro-
vocar psicosis. Por otro lado, se sabe que la lamotrigina y el
ácido valproico son estabilizadores del estado de ánimo.
Monitorización e interrupción de fármacos
antiepilépticos
Es útil medir los niveles séricos de ciertos FAE (fenitoína, car-
bamacepina, ácido valproico, fenobarbital, oxcarbacepina,
lamotrigina) debido a sus ventanas terapéuticas conocidas y
a los efectos adversos predecibles relacionados con la dosis.
Sin embargo, en un paciente con epilepsia bien controlada y
Agente de segunda línea Consideraciones
Carbamacepina Incluye el tratamiento de convulsiones
tónico-clónicas generalizadas
Gabapentina secundarias
Pregabalina
Topiramato
Zonisamida
Topiramato Pueden empeorar con gabapentina,
pregabalina, carbamacepina
Zonisamida
y oxcarbacepina
Oxcarbacepina Evitar carbamacepina, fenobarbital,
fenitoína, topiramato y valproato
Mayor riesgo de hiponatremia con
carbamacepina y oxcarbacepina,
especialmente con diuréticos
concomitantes
 Convulsiones y epilepsia

TABLA 21. Efectos adversos de fármacos antiepilépticos seleccionados y pruebas de laboratorio recomendadas
Fármaco Efectos adversos comunes Efectos adversos graves Pruebas de laboratorio
recomendadas

Fenobarbital Sedación (pero hiperactividad paradójica Exantema, pancitopenia, Hemograma completo,

en niños) osteoporosis, bioquímica hepática, densidad
hepatotoxicidad ósea, nivel sérico del fármaco
Fenitoína Sedación, náuseas, ataxia, temblor, diplopía, Exantema, hiperplasia Hemograma completo,
desequilibrio, cefalea y mareo dependiente de gingival, atrofia cerebelosa, bioquímica hepática, densidad
la dosis; si se administra por vía intravenosa, neuropatía periférica, ósea, nivel sérico del fármaco
necrosis tisular (por extravasación), bradicardia, pancitopenia, osteoporosis,
hipotensión y asistolia hepatotoxicidad
Ácido valproico Sedación, náuseas, ataxia, temblor, diplopía, Pancitopenia, osteoporosis, Hemograma completo,
desequilibrio, cefalea y mareo dependiente de hepatotoxicidad, bioquímica hepática, densidad
la dosis; ganancia de peso, alopecia, SOPQ pancreatitis, ósea, nivel sérico del fármaco,
y parkinsonismo reversible con demencia hiperamonemia nivel sérico de amoníaco en
casos seleccionados
Carbamacepina Sedación, náuseas, ataxia, temblor, diplopía, Hiponatremia, exantema, Hemograma completo,
y oxcarbacepina desequilibrio, cefalea y mareo dependiente de pancitopenia, osteoporosis, bioquímica hepática, densidad
la dosis hepatotoxicidad ósea, nivel sérico del fármaco
Felbamato Insomnio, pérdida de peso, náuseas, vómitos Anemia aplásica Hemograma completo,
y diarrea y hepatotoxicidada bioquímica hepática
Lamotrigina Sedación, náuseas, ataxia, temblor, diplopía, Exantema Nivel sérico del fármaco
desequilibrio, cefalea, insomnio y mareo
dependiente de la dosis
Gabapentina Sedación, ganancia de peso, edema y mareo — —
y pregabalina dependiente de la dosis
Topiramato y Sedación, náuseas, ataxia, temblor, diplopía, Nefrolitiasis, glaucoma PMB en casos seleccionados
zonisamida desequilibrio, cefalea, dificultad para encontrar de ángulo agudo, psicosis
palabras, falta de concentración, parestesias,
pérdida de peso, anhidrosis y mareo dependiente
de la dosis
Levetiracetam Sedación, irritabilidad, psicosis y depresión Ideación suicidab y —
trombocitopenia (rara)
Tiagabina Sedación, náuseas, ataxia, temblor, diplopía, Confusión aguda —
desequilibrio, cefalea y mareo dependiente de y encefalopatía
la dosis
Lacosamida Sedación, náuseas, ataxia, temblor, diplopía, Bloqueo Electrocardiografía
desequilibrio, cefalea, mareo dependiente de auriculoventricular,
la dosis y prolongación del intervalo PR fibrilación auricular
Perampanel Mareo, cefalea y sedación Ideación homicida —
aUn
efecto adverso grave y potencialmente mortal que limita el uso de este fármaco (y requiere monitorización estricta).
bUna
preocupación con todos los fármacos antiepilépticos, pero especialmente levetiracetam.

PMB: perfil metabólico básico; SOPQ: síndrome del ovario poliquístico.

sin efectos clínicos adversos, los niveles farmacológicos eleva-
dos no suelen justificar una reducción de la dosis.
Los FAE genéricos son apropiados para la mayoría de los
pacientes, a juzgar por las guías más recientes. Estudios bien
diseñados no han demostrado diferencias en la bioequivalen-
cia de los FAE (según los criterios de la U.S. Food and Drug Ad-
ministration [FDA]) cuando se intercambian fármacos gené-
ricos o se pasa de un fármaco de marca a un fármaco genérico
en pacientes con epilepsia. La sustitución por genéricos redu-
ce el coste y no compromete la eficacia. Hay que informar a los
pacientes de los cambios en el color y la forma de las píldoras.
Por otra parte, la fenitoína, la carbamacepina y el ácido
valproico no tienen una conversión 1:1 entre las formulacio-
nes de liberación inmediata y las de liberación prolongada. Si
se efectúa algún cambio, se aconseja monitorizar la toxicidad
por FAE y el desarrollo de convulsiones.
Puede considerarse la reducción progresiva de los FAE
en pacientes que permanezcan sin convulsiones durante un
período mínimo de 2-5 años. El mejor predictor de ausencia
de convulsiones es el tiempo: un período prolongado sin con-
vulsiones predice la posterior ausencia de convulsiones. Al-
gunos factores que impiden la suspensión paulatina de los
FAE son la presencia de EMJ, una historia de dificultades para
controlar las convulsiones iniciales y la presencia de factores
de riesgo significativos de epilepsia (véase Tabla 19). Otras
consideraciones adicionales son anomalías notables en la RM

25
Convulsiones y epilepsia

TABLA 22. Aspectos farmacológicos clave de fármacos antiepilépticos seleccionados

Inductores Inhibidores Requiere ajuste Evitar en la Alta fijación Sin interacciones
de enzimas de enzimas de dosis en la disfunción con albúminac fármaco-fármaco
hepáticasa,b hepáticasa disfunción renal hepática significativas

Carbamacepina Valproato Gabapentina Carbamacepina Fenitoína Levetiracetam

Oxcarbacepina Pregabalina Fenitoína Valproato Lacosamida
Fenobarbital Levetiracetam Fenobarbital Gabapentina
Fenitoína Valproato Pregabalina
Topiramato Zonisamida
a
Pueden causar osteoporosis e interactuar con lamotrigina.
bPueden reducir la eficacia de las estatinas y los anticonceptivos orales.
c
Justifica la medición del nivel sanguíneo no fijado (libre), especialmente en la insuficiencia renal y la hipoalbuminemia.

o el EEG (especialmente cuando no se toman FAE), riesgo de
lesión física y pérdida de derechos de conducción (si es ina­
ceptable para el paciente). No hay criterios aceptados de for-
ma universal para los programas de interrupción progresiva
de los FAE.
PUNTOS CLAVE
• Los fármacos antiepilépticos (FAE) más recientes,
aunque no son más efectivos para controlar las con-
vulsiones que los FAE más antiguos, a menudo son
preferibles porque tienen menos efectos adversos,
menos interacciones farmacológicas y una menor ne-
cesidad de monitorización de laboratorio.
• El tratamiento de la epilepsia generalmente está guia-
do por el tipo de convulsiones, más que por el meca-
nismo del fármaco o la causa de la epilepsia.
• Los FAE de inducción enzimática aumentan el aclara-
miento de estatinas y, por lo tanto, exigen dosis más
altas de estos fármacos u opciones alternativas; dado
que también pueden incrementar el catabolismo
óseo, se recomiendan pruebas de densidad ósea y su-
plementos de calcio y vitamina D.
• Puede considerarse la reducción progresiva de los
FAE en la mayoría de los pacientes que permanezcan
sin convulsiones durante 2-5 años; algunos factores
que impiden la suspensión paulatina de los FAE son
la presencia de epilepsia mioclónica juvenil, una his-
toria de dificultades para controlar las convulsiones
iniciales y la presencia de factores de riesgo significa-
tivos de epilepsia.
Asesoramiento y ajustes de estilo de vida
Todos los pacientes que experimenten una crisis convulsiva,
aunque solo sea una única convulsión provocada, deben reci-
bir instrucción sobre las precauciones relativas a las convul-
siones, incluidas las restricciones para conducir. En Estados
Unidos, la mayoría de los estados restringen la conducción en
los pacientes con cualquier episodio de alteración de la con-
ciencia o el control motor, y la restricción varía, según los es-
tados, entre tres y 12 meses. Además, los pacientes deberían
evitar factores de provocación y desencadenantes comunes
(véase Tabla 19). La mayoría de los pacientes con epilepsia
pueden trabajar aunque no estén totalmente exentos de con-
vulsiones. Los pacientes no deberían operar maquinaria pe-
sada, manejar armas de fuego, levantar más de 9 kg de peso,
sumergirse en una bañera, nadar en áreas no supervisadas
o acercarse a llamas vivas o desniveles pronunciados (como
tejados).
Comorbilidades y complicaciones
de la epilepsia
Muerte súbita inesperada en pacientes
con epilepsia
Aparte del riesgo de traumatismo, asfixia y fallecimiento por
convulsiones o estado epiléptico, los pacientes con epilep-
sia corren riesgo de muerte inexplicada. Este riesgo es aproxi-
madamente de 1/1.000 y aumenta hasta casi 1/100 entre los
pacientes con convulsiones incoercibles, especialmente aque-
llos que tienen CTCG incontroladas o toman múltiples FAE.
No se conocen los mecanismos, aunque pueden involucrar
disregulación cardíaca, respiratoria y autonómica. Los estu-
dios demuestran que los pacientes prefieren hablar abierta-
mente sobre la muerte súbita inexplicada en la epilepsia; esto
puede fomentar la adherencia terapéutica y la planificación
de la seguridad doméstica (como utilizar cámaras y monito-
res de cama o compartir el dormitorio).
PUNTO CLAVE
• El riesgo de muerte súbita inesperada en la epilepsia
es aproximadamente de 1/1.000 y aumenta hasta casi
1/100 entre los pacientes con convulsiones incoerci-
bles, especialmente aquellos que tienen convulsiones
tónico-clónicas generalizadas incontroladas o toman
múltiples fármacos antiepilépticos.

26

Epilepsia incoercible y cirugía para la epilepsia
Se considera que todo paciente que no logre estar libre de
convulsiones durante un mínimo de un año después de trata-
miento con dos FAE correctamente elegidos y conveniente-
mente dosificados tiene epilepsia médicamente intratable
(resistente a farmacoterapia) y debería ser derivado a un cen-
tro especializado en epilepsia para confirmar el diagnóstico y
evaluar si es candidato a cirugía, empezando con monitoriza-
ción mediante vídeo-EEG. La probabilidad de alcanzar el con-
trol de las convulsiones con medicamentos adicionales (un
régimen de tres o más FAE) es inferior al 10%; así pues, deben
considerarse otras opciones terapéuticas. En candidatos a ci-
rugía bien elegidos, especialmente aquellos con epilepsia del
lóbulo temporal por esclerosis temporal mesial, la resección
quirúrgica puede conducir a la resolución de las convulsiones
en un 60-70% de los casos. Los estimuladores implantables del
nervio vago y la dieta cetogénica son tratamientos paliativos
disponibles, pero no producen el control completo de las con-
vulsiones.
PUNTO CLAVE
• Se considera que cualquier paciente que no logre estar
libre de convulsiones durante un mínimo de un año
después de tratamiento con dos fármacos antiepilép-
ticos correctamente elegidos y convenientemente do-
sificados tiene epilepsia médicamente intratable (re-
sistente a farmacoterapia) y debería ser derivado a un
centro especializado en epilepsia para confirmar el
diagnóstico y evaluar si es candidato a cirugía.
Convulsiones y epilepsia
en poblaciones específicas
Personas mayores
La incidencia de epilepsia de novo es máxima en personas de
edad avanzada (>60 años). Puesto que la recurrencia después
de una primera crisis convulsiva es más probable en este gru-
po de edad (50-60%) que en adultos más jóvenes (40%), a ve-
ces se considera la implementación de un tratamiento des-
pués de una sola convulsión. Los principales factores de riesgo
de convulsiones recurrentes son el ictus y la demencia. Las
personas de edad avanzada suelen requerir dosis más bajas de
FAE y tienen mayor riesgo de interacciones y de un aclara-
miento farmacológico reducido. Los datos sugieren que el le-
vetiracetam, la lamotrigina y la gabapentina son mejor to-
lerados y no menos efectivos que los FAE más antiguos.
Debería evitarse el ácido valproico, porque puede causar par-
kinsonismo irreversible y disfunción cognitiva.
PUNTO CLAVE
• En los pacientes de edad avanzada, el levetiracetam,
el lamotrigina y la gabapentina son mejor tolerados y
no menos efectivos que los fármacos antiepilépticos
más antiguos.
Convulsiones y epilepsia
Pacientes con insuficiencia orgánica
En los pacientes con epilepsia y enfermedad renal crónica
debe reducirse la dosificación de levetiracetam, gabapentina
y pregabalina, porque la reducción de su aclaramiento puede
dar lugar a toxicidad. La fenitoína se fija en gran medida a la
albúmina; por lo tanto, es necesario reducir la dosificación y
controlar los niveles libres (no fijados) de este fármaco. La ga-
bapentina y la pregabalina pueden causar encefalopatía y
mioclonía no epiléptica que remede convulsiones. El ácido
valproico generalmente se evita en pacientes con insuficien-
cia hepática. Puesto que el topiramato y la zonisamida pue-
den causar acidosis y nefrolitiasis, también deberían evitarse
en los pacientes con predisposición a estos trastornos.
PUNTO CLAVE
• En los pacientes con epilepsia y enfermedad renal
crónica debe reducirse la dosificación de levetirace-
tam, gabapentina y pregabalina porque la reducción
de su aclaramiento puede dar lugar a toxicidad.
Epilepsia postraumática
Los FAE se administran de manera profiláctica durante la se-
mana siguiente a un traumatismo craneoencefálico grave
(pérdida de conciencia >12-24 horas, hemorragia intracra-
neal, fractura con depresión del cráneo o contusión cerebral)
con el fin de prevenir complicaciones convulsivas agudas (he-
morragia, edema o aumento de la presión intracraneal). Tal
como ocurre con el ictus agudo, este tratamiento no reduce el
riesgo de desarrollar epilepsia posteriormente, y no se reco-
mienda profilaxis más allá de una semana.
Una sola crisis convulsiva no provocada que se produzca
más de un mes después de un ictus o traumatismo craneoen-
cefálico significativo tiene un riesgo de recidiva lo suficien-
temente alto como para considerarla epilepsia, y requiere
tratamiento. Los pacientes con historia de un traumatismo
craneoencefálico moderado o grave (fractura de cráneo, trau-
matismo craneal penetrante o pérdida de conciencia >30 mi-
nutos) corren mayor riesgo de epilepsia.
Los excombatientes que desarrollan convulsiones re-
quieren una evaluación minuciosa, que incluye a menudo
monitorización con vídeo-EEG. Muchos han sufrido un trau-
matismo craneal y tienen un mayor riesgo de epilepsia, pero
muchos también presentan trastorno de estrés postraumáti-
co y pueden desarrollar CNEP. Suponer un diagnóstico de
epilepsia y tratar empíricamente al paciente puede resultar
perjudicial, sobre todo porque los excombatientes acostum-
bran a tener un diagnóstico demorado de CNEP en compara-
ción con la población general.
PUNTOS CLAVE
• Los fármacos antiepilépticos se administran de ma-
nera profiláctica durante la semana siguiente a un
traumatismo craneoencefálico grave (pérdida de con-
(Continúa en página siguiente)
27
Convulsiones y epilepsia
P U N T O S C L A V E (continuación)
ciencia >12-24 horas, hemorragia intracraneal, frac-
tura con depresión del cráneo o contusión cerebral).
• Una sola crisis convulsiva no provocada que se pro-
duzca más de un mes después de un ictus o trauma-
tismo craneoencefálico significativo tiene un riesgo
de recidiva lo suficientemente alto como para con­
siderarla epilepsia, y requiere tratamiento.
Mujeres con epilepsia
Las mujeres con epilepsia pueden experimentar crisis cata-
meniales (relacionadas con el ciclo menstrual), que pueden
aparecer en torno a la menstruación u ovulación o a causa de
una fase lútea inadecuada. Algunos estudios sugieren añadir
anticonceptivos que contengan progestágenos o acetazolami-
da al régimen de FAE, pero no se recomienda la ovariectomía
para mejorar el control de las convulsiones.
Cuestiones reproductivas
Los hallazgos de varios estudios son contradictorios por lo que
se refiere a si las mujeres con epilepsia tienen menores tasas
de fertilidad. En cualquier caso, el ácido valproico se asocia a
anovulación y síndrome del ovario poliquístico.
Embarazo y cuidados médicos
La mayoría de las mujeres con epilepsia tienen hijos sanos
normales. La tasa de malformaciones congénitas mayores en
mujeres epilépticas no tratadas probablemente es similar a la
de la población general. Todas las mujeres con epilepsia en
edad fértil que están tomando FAE deberían recibir asesora-
miento prenatal y suplementos de folato. Es improbable que las
mujeres epilépticas que toman FAE tengan un mayor riesgo
de parto por cesárea, sangrado en etapas tardías de la gesta-
ción o parto prematuro, a menos que fumen; sin embargo, sí
pueden tener un mayor riesgo de que el neonato sea pequeño
para la edad gestacional. El mejor predictor del control de las
convulsiones durante el embarazo es la frecuencia de estas du-
rante los 9-12 meses precedentes (sobre todo en mujeres que
han estado exentas de convulsiones).
En mujeres en edad fértil con epilepsia, el levetiracetam
y la lamotrigina tienen la evidencia mínima de teratogenici-
dad y son las opciones preferibles de tratamiento. Sin embar-
go, en pacientes seleccionadas puede ser necesario mantener
medicamentos potencialmente teratógenos, como ácido val-
proico, en especial si no es posible controlar las convulsiones
de otra manera. La percepción del embarazo no es motivo su-
ficiente, por sí solo, para interrumpir los FAE en mujeres con
epilepsia cuya enfermedad esté bien controlada. Las muje-
res epilépticas deben sopesar el riesgo de teratogenicidad
frente al riesgo de convulsiones no controladas, en especial
CTCG, que pueden dar lugar a anoxia y muerte fetal.
El ácido valproico, el fenobarbital y la fenitoína se aso-
cian a malformaciones congénitas mayores y menor cociente
28
intelectual (CI) en la descendencia; estos fármacos deberían
evitarse, si es posible, en las mujeres embarazadas con epilep-
sia. El topiramato, la carbamacepina y la polifarmacia con
FAE también deberían evitarse, porque aumentan el riesgo
de malformaciones congénitas mayores. El ácido valproico se
asocia a defectos del tubo neural, y el topiramato, a labio le-
porino y fisura palatina.
Se sabe que los niveles séricos de lamotrigina, oxcarba-
cepina y levetiracetam disminuyen significativamente du-
rante el embarazo. En el caso de la lamotrigina, se requiere un
incremento de la dosis de aproximadamente el 50% para
mantener los niveles terapéuticos y prevenir convulsiones;
estos niveles deberían controlarse al menos una vez al mes
durante todo el embarazo. Después del parto, la dosis de la-
motrigina debería reducirse rápidamente para evitar una ele-
vación súbita de los niveles séricos, que incrementarían la to-
xicidad y el riesgo de síndrome de Stevens-Johnson.
Puesto que en la mayoría de los casos los beneficios de la
lactancia superan con creces a los riesgos, se recomienda la lac-
tancia materna en casi todas las mujeres con epilepsia que to-
man FAE. La sedación del neonato es una complicación po-
tencial, pero la exposición a FAE a través de la leche materna
suele ser mínima y probablemente menor que la que se pro-
duce in utero.
Anticoncepción
Los FAE de inducción enzimática (véase Tabla 22) aceleran el
metabolismo de los anticonceptivos orales, que pierden efec-
tividad, lo que aumenta las probabilidades de que se produzca
un embarazo (mientras se toman, al mismo tiempo, medi-
camentos potencialmente teratógenos). Por lo tanto, se re-
comiendan métodos alternativos de anticoncepción, como
dispositivos intrauterinos o métodos de barrera. Los anticon-
ceptivos orales también aceleran el metabolismo de la lamo-
trigina, lo que obliga a aumentar la dosificación.
PUNTOS CLAVE
• En mujeres en edad fértil con epilepsia, el levetira­
cetam y la lamotrigina tienen la evidencia mínima
de teratogenicidad y son las opciones preferibles de
tratamiento.
• La percepción del embarazo no es motivo suficiente,
por sí solo, para interrumpir los FAE en mujeres con
epilepsia cuya enfermedad esté bien controlada; las
mujeres epilépticas deben sopesar el riesgo de terato-
genicidad frente al riesgo de convulsiones no contro-
ladas, en especial convulsiones tónico-clónicas gene-
ralizadas, que pueden dar lugar a anoxia y muerte
fetal.
• El ácido valproico, el fenobarbital, la fenitoína, el to-
piramato, la carbamacepina y la polifarmacia con fár-
macos antiepilépticos se asocian a malformaciones
congénitas mayores y, si es posible, deberían evitarse
en las mujeres embarazadas con epilepsia.
 Convulsiones y epilepsia

Estado epiléptico posible una prueba de glucosa en el punto de asistencia, debe-

No todas las convulsiones requieren tratamiento de urgencia.
La mayoría de las CTCG remiten espontáneamente en 2-3 mi-
nutos, y si han cesado las sacudidas, no es imperativo tratar al
paciente. El tratamiento también difiere según el tipo de esta-
do epiléptico. El estado epiléptico convulsivo (EEC) es análogo
a la fibrilación ventricular (es decir, una emergencia médica
genuina). El estado epiléptico no convulsivo (EENC) es análogo
a la fibrilación auricular, con o sin respuesta ventricular rápida
(el tratamiento varía en función de la gravedad de los sínto-
mas). La causa de una crisis convulsiva determina general-
mente su evolución; así pues, la identificación de posibles cau-
sas graves (meningitis, hemorragia intracraneal) debe llevarse
a cabo de forma inmediata y en paralelo con el tratamiento.
Estado epiléptico convulsivo
El EEC se define como una convulsión tónico-clónica genera-
lizada que dura más de cinco minutos o bien dos CTCG que se
producen con un intervalo menor de cinco minutos sin que se
recupere el estado mental inicial. El EEC se diagnostica clíni-
camente y se presenta como espasmos musculares clónicos
generalizados continuos de todo el cuerpo. A menos que haya
una sospecha fundada de CNEP, está indicada la implementa-
ción de un tratamiento empírico sin esperar a los resultados
del EEG, las pruebas de imagen, los análisis séricos o la pun-
ción lumbar, porque una duración más larga del EEC se re-
laciona estrechamente con peores resultados.
Los primeros pasos en el manejo del EEC son asegurar la
vía aérea y obtener un acceso intravenoso (Figura 9). Si no es
ría administrarse tiamina seguida de glucosa intravenosa. El
tratamiento de primera línea consiste en lorazepam intrave-
noso, diazepam intravenoso o midazolam intramuscular. Si
no se dispone de un acceso intravenoso, el diazepam puede
administrarse por vía rectal o intramuscular, aunque la ab-
sorción es errática; algunos centros también disponen de mi-
dazolam intranasal o bucal. El temor a una depresión respira-
toria no debería limitar el tratamiento: hay evidencia clara de
que la depresión respiratoria es menos frecuente cuando el
EEC se trata con benzodiacepinas que con placebo.
En un paciente que no esté tomando ya FAE, las benzo-
diacepinas deberían ir seguidas por un FAE intravenoso, para
evitar la recidiva de las convulsiones cuando se desvanezca el
efecto del tratamiento inicial. La fosfenitoína es preferible a la
fenitoína, porque puede infundirse más deprisa y tiene me-
nor incidencia de necrosis cutánea (como el síndrome del
guante morado por extravasación del fármaco). Sin embargo,
tanto la fosfenitoína como la fenitoína pueden causar bra-
dicardia aguda e hipotensión. Dos terapias alternativas de
segunda línea son el ácido valproico intravenoso (especial-
mente en la epilepsia generalizada) y el levetiracetam intra-
venoso. No hay evidencia suficiente para apoyar el uso de la-
cosamida como tratamiento convencional en el EEC.
En simultaneidad con el tratamiento, debería llevarse a
cabo una evaluación de urgencia para determinar la causa del
EEC, incluyendo factores de provocación y desencadenantes.
También se debería considerar la obtención de un hemograma
completo, un perfil lipídico exhaustivo y una evaluación de in-
fecciones (con análisis de orina, radiografía de tórax y punción

Estabilización aguda
Monitorización de la vía aérea y las constantes vitales (oxígeno, ECG, glucosa por punción digital)
Obtener un acceso i.v.
Administrar tiamina y glucosa
Obtener HC, PMB y (si es apropiado) niveles de tóxicos/alcohol/fármacos antiepilépticos

Si las convulsiones no cesan en 5 minutos

Primera línea: benzodiacepinas

Lorazepam, 0,1 mg/kg/dosis i.v. (máx: 4 mg/dosis, puede repetirse una vez), o
Si cesan las convulsiones
Diazepam, 0,15-0,2 mg/kg/dosis i.v. (máx: 10 mg/dosis, puede repetirse una vez), o
Midazolam, 10 mg i.m. (dosis única)

Si las convulsiones no cesan en 20 minutos

Segunda línea: fármacos antiepilépticos i.v.

Fosfenitoína, 20 mg EF/kg (máx: 1.500 mg/dosis), o
Ácido valproico, 40 mg/kg (máx: 3.000 mg/dosis), o
Levetiracetam, 60 mg/kg (máx: 4.500 mg/dosis) Obtener TC craneal

Si las convulsiones no cesan en 40 minutos Si el paciente no recupera

el nivel basal en 30 minutos
Tercera línea: anestésicos i.v.a
Intubación Monitorización EEG
Evitar los agentes paralizantes de acción prolongada para facilitar la exploración continua inmediata
Elegir propofol, midazolam, pentobarbital o tiopental

F I G U R A 9 . Guías de tratamiento para el estado epiléptico convulsivo. ECG: electrocardiograma; EEG: electroencefalograma; EF; equivalentes de fenitoína;
HC: hemograma completo; i.m.: intramuscular; i.v.: intravenoso; máx: máximo; PMB: panel metabólico básico.

29
 Ictus
lumbar). Generalmente está indicada una TC craneal antes de
la punción lumbar, pero ninguna prueba debería retrasar la
CONT.
administración de antibióticos si se sospecha meningitis.
Si la crisis convulsiva cesa pero el paciente no mejora en
10 minutos o no recupera el estado basal en 30 minutos, se re-
quiere practicar un EEG continuo inmediato para diagnosti-
car EENC. El EENC después de un EEC sigue siendo una emer-
gencia médica y debería tratarse de forma agresiva. Si la
actividad epiléptica convulsiva no cesa, habitualmente se re-
quiere intubación y hay que iniciar terapia de tercera línea
con anestesia intravenosa. La anestesia intravenosa compor-
ta riesgos considerables, como estancia prolongada en la UCI
y morbilidad asociada (infección, trombosis venosa profun-
da), ya que el paciente suele permanecer en coma inducido
durante 24-48 horas. Por lo tanto, es imperativa la monitori-
zación concomitante con EEG continuo. Para el EENC secun-
dario a EEC puede considerarse la infusión de propofol, mida-
zolam o pentobarbital. La hipotensión es más frecuente con
pentobarbital, que puede acumularse en los tejidos y requerir
muchos días para su eliminación. El midazolam tiene menos
probabilidades de causar hipotensión, pero da lugar con fre-
cuencia a tolerancia y taquifilaxia. Puesto que el riesgo está
determinado por la dosis y la duración de la farmacoterapia,
el tratamiento debería limitarse a menos de 48 horas.
PUNTOS CLAVE
• En los pacientes con probable estado epiléptico con-
vulsivo (EEC) está indicada la implementación de un
tratamiento empírico sin esperar a los resultados del
estudio electroencefalográfico, las pruebas de ima-
gen, los análisis séricos o la punción lumbar, porque
una duración más larga del EEC se relaciona estre-
chamente con peores resultados.
• El tratamiento de primera línea para el EEC consiste
en benzodiacepinas intravenosas, seguidas habitual-
mente por un fármaco antiepiléptico intravenoso
para evitar la recurrencia de las convulsiones cuando
se desvanezca el efecto del tratamiento inicial.
Estado epiléptico no convulsivo
El EENC hace referencia a episodios de actividad eléctrica
convulsiva sin actividad convulsiva clínicamente evidente.
Debería sospecharse cuando un paciente, en particular un
paciente en estado crítico, presenta una alteración del estado
mental sin una causa obvia. El EENC puede afectar hasta al
48% de los pacientes con encefalopatía ingresados en la UCI,
aunque las cifras más habituales varían del 15% al 25%. Cier-
tas situaciones deberían inducir a la consideración de EENC y
una monitorización inmediata con EEG continuo (véase Ta-
bla 18). Aunque para el diagnóstico de EENC se requiere EEG,
es necesaria una correlación clínica apropiada de los hallaz-
gos en el EEG para confirmar EENC y guiar el tratamiento. Un
estudio de EEG de unas pocas horas de duración suele ser ina­
decuado, porque muchos pacientes experimentan convulsio-
30
nes intermitentes más que continuas. Se recomienda una mo-
nitorización mínima de 24 horas en pacientes no comatosos y
de 48 horas en pacientes comatosos.
Un EENC que no se desarrolle directamente después de
una CTCG o un EEC no comporta necesariamente un riesgo
tan alto para el paciente como un EENC que siga a estos tipos
de convulsiones, aunque se carece de evidencia al respecto. El
tratamiento se basa en la exploración clínica y no en el EEG
exclusivamente. Si el paciente no está en coma, por lo gene-
ral se evita la instauración de un tratamiento agresivo con in-
tubación y coma inducido por anestésicos intravenosos, ya
que los riesgos pueden superar a los beneficios. En general, la
evolución depende más de la causa y menos de la intensidad
o la duración de las crisis convulsivas.
El estado epiléptico de ausencia es una forma de EENC
que suele afectar a pacientes con historia de epilepsia genera-
lizada, pero que también se observa a veces en personas an-
cianas sanas. Los pacientes con este proceso experimentan
días o semanas de confusión leve, a pesar de que son capaces
de hablar y caminar; el EEG confirma la presencia de descar-
gas de punta-onda generalizadas continuas. El pronóstico es
excelente, porque el tratamiento intravenoso con benzodia-
cepinas, ácido valproico o levetiracetam acostumbra a resol-
ver el problema, incluso en pacientes con días o semanas de
actividad convulsiva.
PUNTOS CLAVE
• El estado epiléptico no convulsivo (EENC) debería
sospecharse cuando un paciente, en particular un pa-
ciente en estado crítico, presenta una alteración del
estado mental sin una causa obvia.
• Aunque para el diagnóstico de EENC se requiere elec-
troencefalografía (EEG), se requiere una correlación
clínica apropiada de los hallazgos EEG para confirmar
un EENC y guiar el tratamiento.
• El EENC se diagnostica por monitorización con EEG
continuo; se recomienda una monitorización mínima
de 24 horas en pacientes no comatosos y de 48 horas
en pacientes comatosos.
Ictus
Definición de ictus
El ictus, resultado de un accidente cerebrovascular, es la prin-
cipal causa de discapacidad grave en adultos y la quinta cau-
sa de mortalidad en Estados Unidos. Su incidencia aumenta
con cada década de vida. La Organización Mundial de la Sa-
lud define el ictus como una enfermedad caracterizada por
déficits neurológicos focales de inicio súbito asociados a dis-
función del cerebro, la retina o la médula espinal a causa de la
oclusión o rotura de una arteria cerebral o medular. El ictus
isquémico, que deriva de la oclusión de una arteria, es el tipo
más común de ictus y puede subclasificarse según la causa
 Ictus

subyacente. El ataque isquémico transitorio (AIT) se definía Diagnóstico de ictus

anteriormente como un deterioro neurológico que dura me-
CONT.
nos de 24 horas, pero ahora se cataloga como un déficit neu-
rológico transitorio sin la presencia de infarto en los estudios
de neuroimagen. Los ictus hemorrágicos comprenden una pe-
queña proporción de todos los ictus, pero se asocian a mayor
mortalidad a corto plazo. La hemorragia intracerebral (HIC)
se presenta con déficits neurológicos focales y también puede
incluir cefalea o alteración de la conciencia. La hemorragia
subaracnoidea (HSA) se presenta normalmente con cefalea
intensa de inicio súbito y deterioro de la conciencia sin défi-
cits neurológicos focales. Aunque sus manifestaciones clínicas
se solapan a menudo con las de un ictus, los hematomas sub-
durales y epidurales no se consideran ictus, y se discuten en
la sección «Traumatismo craneoencefálico». Determinar el
subtipo exacto de ictus que experimenta un paciente tiene
implicaciones importantes para el tratamiento agudo, las es-
trategias de prevención y el pronóstico.
PUNTO CLAVE
• Determinar el subtipo exacto de ictus (isquémico
o hemorrágico) tiene implicaciones importantes para
el tratamiento agudo, las estrategias de prevención
y el pronóstico.
El ictus es un diagnóstico clínico que se apoya en estudios de
neuroimagen. Las manifestaciones clínicas de ictus son muy
variables. Aunque la mayoría de los casos se manifiestan ha-
bitualmente con un inicio rápido de síntomas neurológicos
específicos, como debilidad, afasia, disfagia y alteraciones sen-
sitivas, los ictus también pueden presentarse con síntomas
más inespecíficos, como mareos, alteración del estado men-
tal o un coma súbito inexplicado. La exploración a menudo re-
velará déficits neurológicos focales. En el contexto agudo se
requiere una valoración rápida para orientar el tratamiento,
y es habitual el uso de escalas validadas, como la National Ins-
titutes of Health Stroke Scale (NIHSS) (Tabla 23). Sin embar-
go, la exploración neurológica no es lo suficientemente fiable
para distinguir entre ictus isquémico y hemorrágico, y se re-
quieren estudios de neuroimagen antes de iniciar tratamien-
to. La TC craneal sin contraste es la prueba más utilizada, de-
bido a su obtención rápida, bajo coste, amplia disponibilidad
y alta sensibilidad para el diagnóstico de ictus hemorrágico
(Figura 10). En el ictus isquémico, la primera TC craneal sin
contraste suele ser normal, sobre todo en pacientes atendidos
durante las tres horas siguientes a la aparición de los sínto-
mas (aunque algunos pacientes con déficits más pronunciados

TABLA 23. National Institutes of Health Stroke Scale

Parámetro (método de evaluación) Puntuacionesa

1a. Nivel de conciencia 0 = normal

1b. Preguntas para el nivel
de conciencia (indicar el mes
y la edad)
1c. Instrucciones para el nivel de
conciencia (cerrar y abrir los ojos;
pedir que empuñe o cierre una
mano)
2. Mejor mirada (seguir un dedo
en un plano horizontal)
3. Campos visuales (cada ojo
evaluado por separado)
4. Parálisis facial (mostrar los dientes,
levantar las cejas, cerrar los ojos)
1 = no despierto pero despertable con estimulación mínima
2 = no despierto y requiere estímulos verbales o dolorosos constantes para permanecer
interactivo
3 = no responde o solo responde con movimientos reflejos
0 = ambas respuestas correctas
1 = una sola respuesta correcta
2 = ninguna respuesta correcta
0 = realiza ambas tareas correctamente
1 = realiza una sola tarea correctamente
2 = no realiza ninguna tarea correctamente
0 = normal
1 = parálisis parcial de la mirada o paresia aislada de pares craneales
2 = desviación forzada o paresia total de la mirada
0 = ninguna pérdida visual
1 = hemianopsia parcial
2 = hemianopsia completa
3 = hemianopsia bilateral
0 = normal
1 = parálisis menor (aplanamiento del pliegue nasolabial o asimetría al sonreír)
2 = parálisis parcial (parálisis de la parte inferior de la cara únicamente)
3 = parálisis completa (partes superior e inferior de la cara)
(Continúa en página siguiente)

31
 Ictus

TABLA 23. National Institutes of Health Stroke Scale (Continuación)

5. Fuerza de brazos (mantener los
brazos con las palmas hacia abajo
o elevar los brazos durante 10 s;
cada brazo se puntúa por
separado)
6. Fuerza de piernas (mantener
las piernas a 30° durante 5 s;
cada pierna se puntúa por
separado)
7. Ataxia de extremidades (prueba
dedo-nariz-dedo, prueba talón-
rodilla-espinilla)
8. Sensibilidad (prueba de pellizco/
pinchazo en la cara, brazos
y piernas)
9. Mejor lenguaje (describir una
imagen, nombrar seis objetos
y leer cinco frases)
10. Disartria (repetir o leer palabras)
11. Extinción/inatención (estímulos
visuales y táctiles aplicados en los
lados derecho e izquierdo)
aInterpretación de la puntuación (basada en la puntuación total): 0 = ningún ictus; 1-4 = ictus menor; 5-15 = ictus moderado; 16-20 = ictus de moderado a grave; 21-42 = ictus
0 = ninguna deriva
1 = una cierta deriva pero sin llegar hasta la cama
2 = deriva abajo hasta la cama
3 = ningún esfuerzo contra la gravedad
4 = ningún movimiento
0 = ninguna deriva
1 = una cierta deriva pero sin llegar hasta la cama
2 = deriva abajo hasta la cama
3 = ningún esfuerzo contra la gravedad
4 = ningún movimiento
0 = ausente
1 = presente en una sola extremidad
2 = presente en ambas extremidades
0 = normal
1 = pérdida sensitiva de leve a moderada o pérdida de sensibilidad en una sola extremidad
2 = pérdida sensitiva completa
0 = ninguna afasia
1 = afasia de leve a moderada (dificultades de fluidez y comprensión; puede identificarse
el significado)
2 = afasia significativa (lenguaje fragmentado; no puede identificarse claramente el significado)
3 = afasia global o mudez
0 = normal
1 = de leve a moderada
2 = significativa (habla incomprensible)
0 = normal
1 = extinción visual o táctil o negligencia hemiespacial leve
2 = hemiinatención profunda o extinción a más de una modalidad

grave (la puntuación máxima es 42).

Adaptado de: www.ninds.nih.gov/sites/default/files/NIH_Stroke_Scale_Booklet.pdf. Acceso 17 de enero de 2018.

pueden mostrar hallazgos tempranos) (Figura 11). Es posible,
sin embargo, que incluso 24 horas después del inicio una TC
CONT.
craneal sin contraste no revele evidencia de infarto, dada la
mala resolución de los infartos pequeños y de los localizados en
el tronco encefálico. La TC craneal con contraste no suele es-
tar indicada en la evaluación inicial de un paciente con ictus.
Sin embargo, puede realizarse una angiografía por TC (ATC) de
cabeza y cuello si se considera la utilización de terapia endo-
vascular o bien ante un coma agudo por lo demás inexplicado
con el fin de descartar trombosis de arterias basilares.
La RM es más sensible que la TC para un infarto agudo,
pues a los pocos minutos del inicio ya se detectan cambios en
las secuencias de imágenes ponderadas en difusión (Figu-
ra 12). Otra ventaja de la RM es la posibilidad de visualizar ic-
tus pequeños, infartos multifocales o bilaterales (que pueden
sugerir una causa embólica) y la presencia de microsangrado.
Sin embargo, ante la sospecha de ictus agudo, la RM nunca es
la prueba inicial de elección, debido a su tiempo de adquisi-
ción más prolongado; si está indicada, debe obtenerse des-
pués de la TC craneal sin contraste inicial.
En pacientes con HIC detectada en una TC craneal sin
contraste, debe plantearse la realización de RM o ATC si con-
curren factores clínicos que susciten la sospecha de una cau-
sa de la hemorragia distinta de hipertensión o angiopatía
amiloidea, como una malformación arteriovenosa. Del mis-
mo modo, si un paciente presenta síntomas sugestivos de
HSA y los hallazgos en la TC craneal sin contraste son norma-
les, se requiere una punción lumbar para evaluar la presencia
de sangre o xantocromía (coloración amarillenta derivada de
la degradación de eritrocitos). Si se confirma HSA, se requie-
re una angiografía con catéter para diagnosticar –y quizá tra-
tar– un aneurisma cerebral.
Los resultados de la exploración física y neurológica su-
gerirán muy probablemente la causa de un ictus isquémico,

32
 Ictus

F I G U R A 1 0 . Tomografía computarizada (TC) craneal sin contraste. Panel superior: Se muestra una hemorragia intracerebral talámica izquierda aguda (flechas) sin hidrocefalia
ni extensión intraventricular. Panel inferior: Se muestra una hemorragia subaracnoidea aguda que afecta a las cisternas basales (flechas delgadas) con agrandamiento
asociado del cuerno lateral de los ventrículos laterales, un hallazgo congruente con hidrocefalia obstructiva y presión intracraneal elevada (flechas más gruesas).

como la presencia de fibrilación auricular o un soplo carotí-
deo. Para confirmar estas causas se requiere evaluación adi-
cional con pruebas cardíacas o imágenes vasculares.
PUNTOS CLAVE
• Antes de iniciar tratamiento para un ictus se requie-
ren estudios de neuroimagen, preferentemente una
TC craneal sin contraste.
• Aunque la RM es más sensible que la TC para diagnosti-
car un infarto agudo, no es la prueba inicial de elección
para excluir un ictus hemorrágico o tomar decisiones de
tratamiento sobre la trombólisis para un ictus isquémi-
co debido a su tiempo de adquisición más prolongado.
Subtipos de ictus
Ataque isquémico transitorio
El AIT se caracteriza por un déficit neurológico focal transito-
rio con ausencia de infarto en los estudios de neuroimagen.
En consonancia con el ictus isquémico agudo, los síntomas de
AIT incluyen hemiparesia, pérdida visual monocular o de cam-
pos visuales, disartria, afasia y pérdida sensitiva. La presencia
de parestesia, vértigo o mareos aislados o pérdida de memo-
ria es más compatible con migraña o crisis convulsiva. Los pa-
cientes con AIT corren mayor riesgo de ictus durante las 48 si-
guientes a la aparición de los síntomas y deberían ser evaluados
de inmediato.
Se han desarrollado varios sistemas de puntuación pre-
dictiva de ictus post-AIT, el más utilizado de los cuales es la
puntuación ABCD2, que incluye edad (Age), presión arterial
(Blood pressure), presentación clínica (Clinical presentation),
duración de los síntomas (Duration of symptoms) y presencia
de diabetes mellitus (Tabla 24). Sin embargo, los sistemas de
puntuación de AIT no identifican con suficiente sensibilidad a
los pacientes con riesgo máximo, en los que el tratamiento po-
dría mejorar el riesgo de ictus. Los pacientes con estenosis de
grado alto de la arteria carótida interna (ACI) extracraneal con
un AIT en un territorio neurológico «corriente abajo» tienen

33
 Ictus

F I G U R A 1 1 . Hallazgos de imagen en un ictus isquémico agudo. Panel superior izquierdo: Tomografía computarizada (TC) craneal sin contraste obtenida cuatro horas
después del inicio agudo de un cuadro de debilidad y hemiparesia izquierdas. La flecha señala un signo de arteria cerebral media densa sugestivo de un trombo. Panel
superior central: TC craneal que muestra hipodensidad en la ínsula derecha (óvalo). Panel superior derecho: TC craneal del mismo paciente que muestra pérdida temprana
de la diferenciación entre sustancia gris y blanca en el territorio irrigado por la arteria cerebral media derecha (óvalo). Panel inferior izquierdo: Angiograma por TC craneal
que muestra el cese súbito de llenado en la arteria cerebral media derecha (flecha). Paneles inferiores central y derecho: TC craneales del mismo paciente 36 horas después
del inicio de los síntomas, que muestran hipodensidad más prominente (panel central, óvalo) y edema cerebral (panel derecho, óvalo).

el mayor riesgo de ictus a corto plazo. Este riesgo es máximo
durante las dos semanas siguientes al AIT en los pacientes con
CONT.
una estenosis >70%, aunque las estenosis del 50-70% también
comportan un riesgo asociado significativo. A largo plazo, el
riesgo de ictus está elevado entre los pacientes con fibrilación
auricular u otros trastornos cardioembólicos que requieran
anticoagulación.
En todos los pacientes con AIT es necesario efectuar de
inmediato pruebas de imagen vascular de la ACI y una eva-
luación cardíaca para detectar fibrilación auricular. La eco-
grafía dúplex es la prueba inicial de elección para evaluar una
estenosis de la ACI, debido a su amplia disponibilidad, bajo
coste y mínimo riesgo; si se detecta una estenosis de la ACI de
grado alto y el paciente es candidato a cirugía o implantación
de endoprótesis, se requieren pruebas confirmatorias antes de
la intervención. La evaluación cardíaca debería incluir un es-
tudio electrocardiográfico para fibrilación auricular, que pue-
de seguirse de una monitorización a más largo plazo. También
se recurre a la ecocardiografía si hay sospecha clínica de un
proceso cardioembólico o cardiopatía estructural.
PUNTOS CLAVE
• Los pacientes con una estenosis >70% en la arteria ca-
rótida interna extracraneal y un ataque isquémico
transitorio en un territorio neurológico «corriente
abajo» tienen el riesgo máximo de ictus en el curso
de dos semanas.
• En todos los pacientes con un ataque isquémico tran-
sitorio es necesario efectuar de inmediato pruebas de
imagen vascular de la arteria carótida interna y una
evaluación cardíaca para detectar fibrilación auricular.

34

F I G U R A 1 2 . Resonancias magnéticas (RM) ponderadas por difusión de un
paciente con aterosclerosis sintomática de la arteria cerebral media izquierda, que
revelan un infarto agudo en estructuras profundas (flechas delgadas) y superficiales
(flechas más gruesas) en el hemisferio cerebral izquierdo.
Ictus isquémico
Aterosclerosis de grandes arterias
El principal mecanismo de ictus secundario a aterosclerosis
de grandes arterias es la rotura de una placa con embolia de
arteria a arteria. La arteria carótida extracraneal está afecta-
da con frecuencia; las arterias intracraneales implicadas más
a menudo son la ACI intracraneal, las arterias cerebrales me-
dias, la unión arterial vertebral-basilar y la arteria basilar
media. Los pacientes con estenosis de la ACI extracraneal y
las arterias intracraneales tienen un alto riesgo de ictus recu-
rrente a corto plazo y requieren una evaluación inmediata.
Tal como ocurre con los AIT, la ecografía dúplex es el mejor
método para evaluar las arterias carótidas extracraneales. La
angiografía por RM (ARM) y la ATC son pruebas confirmato-
rias apropiadas después de ecografía con el fin de guiar la in-
tervención o si no se dispone de ecografía dúplex(Figura 13).
La ecografía Doppler transcraneal puede ayudar a diagnosti-
car aterosclerosis intracraneal de grandes vasos, aunque la
ARM y la ATC son pruebas más sensibles y pueden contribuir
a confirmar el diagnóstico. La angiografía con catéter rara vez
se utiliza para diagnosticar patología de vasos intracraneales
o extracraneales y se asocia a un pequeño riesgo de ictus.
Ictus cardioembólico
Se sospecha una causa cardioembólica en presencia de deter-
minados hallazgos clínicos y radiológicos, como infartos que
Ictus
TABLA 24. Puntuación ABCD2 a
Características del paciente Puntuaciónb
Edad ≥60 años 1
Presión arterial ≥140/90 mmHg 1
Síntomas clínicos
Debilidad focal con el AIT 2
Deterioro del habla sin debilidad 1
Duración del AIT
≥60 min 2
10-59 min 1
Presencia de diabetes mellitus 1
a
Basada en la edad, presión arterial, presentación clínica, duración de los síntomas
y presencia de diabetes mellitus.
bRiesgo de ictus en las primeras 48 horas según la puntuación total: 0-1 = 0%;
2-3 = 1,3%; 4-5 = 4,1%; 6-7 = 8,1%.
AIT: ataque isquémico transitorio.
Datos de: Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, Giles MF, Elkins JS,
Bernstein AL, et al. Validation and refinement of scores to predict very early stroke
risk after transient ischaemic attack. Lancet. 2007;369:283-92. [PMID: 17258668]
se producen en múltiples territorios arteriales o se localizan
cerca de la superficie cortical del cerebro con imágenes arte-
riales normales. La fibrilación auricular es la causa cardioem-
bólica más común de ictus. Otras fuentes potenciales de car-
dioémbolos son trombos ventriculares nuevos después de un
infarto de miocardio y patología valvular grave (p. ej., enfer-
medad reumática, endocarditis infecciosa y válvulas cardía-
cas bioprotésicas y mecánicas).
Sin embargo, los hallazgos radiográficos sugestivos de
una causa cardioembólica son una base insuficiente para ini-
ciar anticoagulación. Los pacientes hospitalizados por un ic-
tus isquémico deberían ser sometidos a una monitorización
telemétrica para identificar una posible fibrilación auricular.
Así mismo, cuando existe sospecha clínica de cardiopatía es-
tructural o ictus embólico está indicada una ecocardiografía
transtorácica para evaluar una causa cardíaca que quizá re-
quiera anticoagulación. La ecocardiografía también puede
revelar otros hallazgos que sugieran el origen del ictus, como
una fracción de eyección reducida o un foramen oval per-
meable (FOP), aunque la anticoagulación no está indicada de
manera sistemática para los pacientes con estos procesos. La
ecocardiografía transesofágica para evaluar una causa intra-
cardíaca de ictus no está indicada de forma sistemática debido
a su bajo rendimiento para detectar hallazgos que requieran
anticoagulación o cirugía. En pacientes jóvenes sin factores de
riesgo de ictus o en los que se sospeche endocarditis o un tumor
intracardíaco (como mixoma o fibroelastoma), la ecocardio-
grafía transesofágica puede considerarse en casos individuales.
Para más detalles sobre los criterios de anticoagulación, véa-
se el módulo «Medicina cardiovascular» de MKSAP 18.
Infartos subcorticales pequeños (infartos lacunares)
Los infartos lacunares habitualmente dan lugar a síndromes
motores o sensitivos aislados, y rara vez afectan a la cogni-
35
 Ictus

F I G U R A 1 3 . Modalidades de diagnóstico por imágenes en un paciente con una placa aterosclerótica sintomática en la arteria carótida interna extracraneal y una estenosis
asociada del 90%. La angiografía por tomografía computarizada (TC) (panel izquierdo) y la angiografía por resonancia magnética (RM) (panel central) muestran estenosis de
alto grado en el origen de la arteria carótida interna (flechas). La ecografía carotídea (panel derecho) de la arteria carótida interna proximal extracraneal muestra una gran
placa en el origen de la arteria (flecha) asociada a una elevación de la velocidad sistólica (3,3 m/s) y diastólica (1,23 m/s) compatible con una estenosis del 80-99%.

ción o el estado mental. Estos infartos (que tienen un diáme-
tro <1,5 cm) se localizan en la sustancia blanca profunda, los
CONT.
ganglios basales o el tronco encefálico. Desde un punto de
vista anatomopatológico, estos infartos se deben a la oclu-
sión de arterias penetrantes pequeñas que surgen de las ACI
(principalmente, las arterias cerebral media y basilar). El
factor de riesgo más importante es la hipertensión, que cau-
sa lesión local a nivel de la arteria penetrante con posterior
oclusión. Otras causas de ictus son trombos embólicos arte-
ria-arteria de orígenes más proximales. Los pacientes con
infartos lacunares también requieren pruebas de imagen vas-
cular de las ACI extracraneales con el fin de informar la pre-
vención secundaria.
Causas criptogénicas de ictus
En muchos pacientes con ictus isquémico no llega a descu-
brirse una causa evidente del trastorno: no hay infartos la-
cunares, las imágenes arteriales son normales y no se encuen-
tra un origen cardioembólico obvio que explique el ictus
(como fibrilación auricular). Cuando ocurre esto, el síndro-
me clínico del paciente, las comorbilidades médicas subya-
centes y las características de las neuroimágenes pueden
orientar sobre qué pruebas diagnósticas adicionales deberían
considerarse.
En un paciente joven sin factores de riesgo de enferme-
dad cardiovascular debería considerarse una evaluación diri-
gida a trastornos autoinmunes o de hipercoagulación, sobre
todo si concurren hallazgos sistémicos no neurológicos. Los
trastornos de hipercoagulación, el FOP y otras causas car-
dioembólicas raras pueden presentarse con un patrón de in-
farto similar al de la fibrilación auricular. El FOP con deriva-
ción (shunt) derecha-izquierda (diagnosticada mediante un
estudio de ecocardiografía transtorácica con burbujas) puede
explicar el ictus en un paciente joven, pero se asocia a un bajo
riesgo de ictus recurrente. Para más información, incluidas
las recomendaciones recientes sobre cierre percutáneo de
FOP con el fin de prevenir un ictus secundario, véase el mó-
dulo «Medicina cardiovascular» de MKSAP 18. La vasculitis

36

cerebral es una causa extremadamente rara de ictus que se
presenta con numerosos infartos que afectan a múltiples dis-
CONT.
tribuciones arteriales.
Muchos pacientes con ictus criptogénico pueden tener
una fibrilación auricular paroxística no diagnosticada. Los ha-
llazgos en las pruebas de neuroimagen son similares a los de la
fibrilación auricular, sin anomalías en la telemetría o la elec-
trocardiografía. La monitorización cardíaca prolongada, con
electrodos de superficie o un monitor implantable, puede re-
velar fibrilación auricular paroxística en aproximadamente
un tercio de estos pacientes. En los pacientes con un marca-
pasos implantable, el análisis del dispositivo también puede
identificar episodios compatibles con fibrilación auricular.
No está claro el beneficio de la anticoagulación para la pre-
vención de ictus si no se detecta una fibrilación auricular en
la monitorización.
PUNTOS CLAVE
• La ecografía Doppler carotídea y transcraneal puede
ayudar a diagnosticar aterosclerosis de grandes vasos
en un paciente con ictus isquémico, aunque la angio-
grafía por RM y la angiografía por TC pueden aportar
información adicional; la angiografía con catéter rara
vez se utiliza para diagnosticar patología vascular in-
tracraneal o extracraneal y se asocia a un pequeño
riesgo de ictus.
• La fibrilación auricular es la causa cardioembólica
más común de ictus, y en estos casos está indicada
una anticoagulación; sin embargo, los hallazgos ra-
diográficos sugestivos de un origen cardioembólico
son una base insuficiente para iniciar la
anticoagulación.
AMAV
• La ecocardiografía transesofágica para evaluar una
causa intracardíaca de ictus no está indicada de for-
ma sistemática debido a su bajo rendimiento para de-
tectar hallazgos que requieran anticoagulación
o cirugía.
• Los infartos lacunares (pequeños infartos subcortica-
les) dan lugar a síndromes motores o sensitivos aisla-
dos y están causados por la oclusión de arterias pe­
netrantes pequeñas que surgen de arterias
intracraneales; la hipertensión es el principal factor
de riesgo de infartos lacunares.
• Muchos pacientes con un ictus criptogénico pueden
tener fibrilación auricular paroxística no diagnostica-
da, por lo que debería considerarse una monitoriza-
ción cardíaca prolongada.
Ictus hemorrágico
Hemorragia subaracnoidea
Los hallazgos en la exploración sugestivos de HSA incluyen
alteración del estado mental, rigidez de nuca, dilatación pu-
pilar por compresión del nervio motor ocular común (III par
Ictus
craneal) a causa de un aneurisma en una arteria comunican-
te posterior y hemorragias subhialoideas en la oftalmosco-
pia. La causa más habitual de HSA es la rotura de un aneu-
risma sacular (en «baya»), mientras que la disección de
arterias intracraneales y la rotura de un aneurisma micóti-
co son eventos menos frecuentes. Otras causas inusuales de
HSA son los síndromes de vasoconstricción cerebral rever-
sible, la trombosis sinusal dural, las malformaciones vas-
culares y la angiopatía amiloidea cerebral. Los aneurismas
saculares pueden visualizarse a menudo con ATC o ARM,
aunque la resolución no es suficiente para detectar aneuris-
mas más pequeños; es necesaria una angiografía con caté-
ter para el diagnóstico definitivo de aneurismas y otras cau-
sas de HSA.
La elevación de la presión intracraneal por hidrocefalia
obstructiva y/o edema cerebral global es una consecuencia
frecuente de HSA. Algunos hallazgos en la exploración que
inducen a sospechar una presión intracraneal elevada son
deterioro de la conciencia, pérdida de los reflejos del tronco
encefálico y movimientos posturales estereotipados frente a
estímulos dolorosos. La presencia de hidrocefalia en los estu-
dios de neuroimagen se asocia a una alta mortalidad y debe-
ría inducir a la colocación neuroquirúrgica de un drenaje
ventricular externo para aliviar (y medir) la presión intracra-
neal elevada. También puede producirse deterioro de la con-
ciencia por estado epiléptico no convulsivo, que requiere mo-
nitorización EEG para el diagnóstico.
Hemorragia intracerebral
La HIC puede tener una presentación similar al ictus isqué-
mico, con cefalea y deterioro de la conciencia como caracte-
rísticas distintivas. La hipertensión es la causa más habitual
de HIC en estructuras profundas del encéfalo (tálamo, gan-
glios basales, protuberancia y cerebelo). Las hemorragias lo-
bares cerca de la superficie cortical pueden tener diversas
causas, como hipertensión, tumores hemorrágicos y trombo-
sis venosa cortical. En pacientes mayores de 55 años de edad,
especialmente aquellos sin hipertensión, la HIC lobar puede
ser debida a una angiopatía amiloidea cerebral. En este sín-
drome, una proteína amiloide similar a la que se observa en
los estudios anatomopatológicos de la enfermedad de Alzhei-
mer se deposita en arteriolas cerebrales cerca de la superficie
cortical, debilitando así la pared arterial y haciéndola más
propensa a la rotura.
La piedra angular del tratamiento agudo y la prevención
es el control de la presión arterial. Pueden utilizarse ciertas
características clínicas y radiológicas para calcular una pun-
tuación de HIC del paciente, que informa sobre la mortalidad
a 30 días y se recomienda en la valoración de cualquier indi-
viduo con HIC (Tabla 25). La principal causa de deterioro neu-
rológico temprano es la expansión del hematoma. Otra causa
importante de mortalidad es la retirada prematura de la asis-
tencia. Las guías recomiendan precaución y se posicionan en
contra de la interrupción de la atención médica durante las
primeras 48 horas.
37
Ictus
TABLA 25. Puntuación de hemorragia intracerebrala
Hallazgos clínicos y en los estudios de imagen
Puntuación en la escala de coma 3-4
de Glasgow
5-12
13-15
Edad ≥80 años
<80 años
Infratentorial (tronco encefálico, Sí
cerebelo)
No
Volumen >30 ml
<30 ml
Hemorragia intraventricular Sí
No
aMortalidad
a 30 días según la puntuación total: 0 = 0%; 1 = 13%; 2 = 26%;
3 = 72%; 4 = 97%; 5 y 6 = 100%.
Adaptado con permiso de: Hemphill JC 3rd, Bonovich DC, Besmertis L, Manley
GT, Johnston SC. The ICH score: a simple, reliable grading scale for intracerebral
hemorrhage. Stroke. 2001;32:891-7. [PMID: 11283388]
PUNTOS CLAVE
• Es necesaria una angiografía con catéter para el diag-
nóstico definitivo de aneurismas y otras causas de he-
morragia subaracnoidea (HSA).
• En la HSA, la presencia de hidrocefalia en las pruebas
de neuroimagen se asocia a una alta mortalidad y de-
bería inducir a la colocación neuroquirúrgica de un
drenaje ventricular externo para aliviar la presión in-
tracraneal elevada.
• La hipertensión es la causa más habitual de HIC en
estructuras profundas del encéfalo (tálamo, ganglios
basales, protuberancia y cerebelo); la piedra angular
de la prevención es el control de la presión arterial.
Consideraciones sobre el ictus intrahospitalario
Los ictus intrahospitalarios son mayoritariamente de índole is-
quémica y se observan a menudo durante el período periopera-
torio. Los pacientes sometidos a cirugía cardíaca con derivación
(bypass) cardiopulmonar, en especial procedimientos multi-
valvulares, corren el riesgo máximo de ictus durante el posto-
peratorio. La causa más habitual es la fibrilación auricular.
Los factores de riesgo preoperatorios modificables de ic-
tus intrahospitalario son similares a los que provocan ictus a
corto plazo sin cirugía, como una estenosis sintomática de la
ACI extracraneal >70%. Los pacientes con un ictus reciente
secundario a estenosis de la ACI que son sometidos a cirugía
no urgente probablemente se beneficien de una revasculari-
zación de antemano. Sin embargo, la presencia de una este-
nosis asintomática de la ACI no se asocia claramente a ictus
perioperatorio, por lo que no está indicada la revasculariza-
ción profiláctica de la ACI de manera sistemática.
38
Un ictus durante los 30 días previos a la cirugía, cual-
quiera que sea su causa, aumenta el riesgo de ictus periopera-
Puntos
torio, de modo que deberían evitarse las intervenciones elec-
2 tivas durante este período. Los pacientes con un ictus que
1 afecte a un gran volumen cerebral o con un ictus hemorrági-
0 co reciente también corren riesgo de hemorragia cerebral si
son sometidos a derivación cardiopulmonar y/o reciben anti-
1
coagulación. Los procedimientos cardíacos mayores no ur-
0
gentes deberían evitarse en la medida de lo posible.
1
PUNTOS CLAVE
0
• Los pacientes sometidos a cirugía cardíaca con deri-
1
vación (bypass) cardiopulmonar, en especial procedi-
0
mientos multivalvulares, corren el riesgo máximo de
1 ictus durante el postoperatorio, principalmente por
0 fibrilación auricular.
• Un ictus durante los 30 días previos a la cirugía, cual-
quiera que sea su causa, aumenta el riesgo de ictus
perioperatorio, de modo que deberían evitarse las in-
tervenciones electivas durante este período.
Tratamiento para el ictus agudo
Tratamiento del ictus isquémico
Trombólisis y terapia endovascular
El único agente trombolítico aprobado para el ictus isqué-
mico agudo es el activador tisular del plasminógeno recom-
binante (alteplasa) por vía intravenosa. La alteplasa es más
efectiva cuando se administra de forma temprana, y el trata-
miento en el curso de las tres horas siguientes al comienzo de
un ictus isquémico con síntomas discapacitantes se asocia a
una reducción significativa de la discapacidad al cabo de tres
meses. Aunque el tratamiento durante las primeras 4,5 horas
también puede deparar un beneficio clínico, el tratamiento
más allá de las tres horas no está aprobado por la FDA. A cau-
sa de los retrasos inherentes, debería evitarse la obtención de
imágenes avanzadas o valores de laboratorio antes del trata-
miento, a menos que se sospeche una coagulopatía o una
trombocitopenia. El tratamiento debería iniciarse en los 60 mi-
nutos siguientes a la llegada al servicio de urgencias o la de-
tección de un ictus intrahospitalario, aunque las prácticas óp-
timas recomiendan tratamiento en los primeros 45 minutos.
Las contraindicaciones para el tratamiento con alteplasa han
evolucionado durante los últimos años, y las guías más re-
cientes clarifican los criterios relativos de exclusión y definen
los síntomas no discapacitantes (Tabla 26).
La principal complicación del tratamiento con alteplasa
es la HIC sintomática, que puede presentarse con cefalea o
empeoramiento de la puntuación en la escala NIHSS o del ni-
vel de conciencia. Se produce una hemorragia sintomática
hasta en el 6% de los pacientes tratados, y la mortalidad pue-
de llegar hasta el 50% cuando está presente. Los principales
factores de riesgo de hemorragia sintomática son el trata-
miento después de 4,5 horas y la hipertensión antes y después
del tratamiento. En consecuencia, antes de administrar alte-

TABLA 26. Contraindicaciones para alteplasa intravenosa en adultos con ictus isquémico agudo
Criterios de exclusión absolutos
Traumatismo craneoencefálico significativo o ictus previo en los últimos 3 meses
Sospecha de hemorragia subaracnoidea
Punción arterial en un sitio no comprimible en los últimos 7 días
Neoplasia intracraneal, malformación arteriovenosa, aneurisma
Cirugía intracraneal o medular reciente
Presión arterial ≥185/110 mmHg a pesar de tratamiento
Hemorragia interna activa
Diátesis hemorrágica activa
Recuento de plaquetas <100.000/µl (100 × 109/l)
Heparina en las últimas 48 horas con un tiempo de tromboplastina parcial activada
por encima del rango normal
Uso actual de un anticoagulante con INR >1,7
Uso actual de anticoagulantes no antagonistas de la vitamina K (en las últimas
48 horas) con una elevación asociada de pruebas de laboratorio relevantes
Glucemia <50 mg/dl (2,8 mmol/l)
TC craneal sin contraste que muestra un infarto multilobar con afectación
>1/3 del hemisferio
aLos síntomas discapacitantes se definen como hemianopsia completa (puntuación de 2-3 en el ítem 3 de la National Institutes of Health Stroke Scale [NIHSS]), extinción visual
o sensitiva (puntuación de 1-2 en el ítem 11 de la NIHSS), cualquier debilidad contra la gravedad (puntuación de 2-4 en los ítems 6 o 7 de la NIHSS) y una puntuación total
en la NIHSS >5.
INR: índice internacional normalizado; TC: tomografía computarizada.
Adaptado con permiso de: Demaerschalk BM, Kleindorfer DO, Adeoye OM, Demchuk AM, Fugate JE, Grotta JC, et al; American Heart Association Stroke Council and Council
on Epidemiology and Prevention. Scientific Rationale for the Inclusion and Exclusion Criteria for Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke: A Statement for Healthcare
Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2016;47:581-641. [PMID: 26696642] doi:10.1161/STR.0000000000000086.
plasa, la presión arterial del paciente debería ser inferior a
185/110 mmHg. Lecturas más altas deberían inducir a la ad-
CONT.
ministración intravenosa de labetalol o nicardipino antes de
la alteplasa. Hay que evitar los nitratos, debido a la posibili-
dad de que incrementen la presión intracraneal.
Después del tratamiento con alteplasa, se requiere un
control frecuente del estado neurológico y las constantes vi-
tales durante las primeras 24 horas. Un empeoramiento
neurológico debería inducir a pruebas de neuroimagen ur-
gentes. Es necesario mantener la presión arterial por debajo
de 180/105 mmHg, y hay que interrumpir tanto los antiagre-
gantes plaquetarios como los anticoagulantes durante las
24 horas siguientes a la administración de alteplasa. Al cabo
de 24 horas pueden reanudarse los antiagregantes plaqueta-
rios (para la prevención de ictus) y los agentes anticoagulantes
(para la prevención de trombosis venosa profunda) si no se
aprecia hemorragia en los estudios de imagen.
La terapia endovascular (principalmente con trombec-
tomía intraarterial mecánica) en las primeras 24 horas de un
ictus puede considerarse para pacientes seleccionados con
sospecha clínica de oclusión de grandes vasos y hallazgos es-
pecíficos en la exploración y la radiología, como déficits neu-
rológicos mensurables y cambios isquémicos pequeños pero
radiográficamente evidentes. En los pacientes en que se con-
sidera la práctica de terapia endovascular, se recomienda la
obtención inmediata de imágenes vasculares no invasivas
Ictus
Criterios de exclusión relativos
Síntomas no discapacitantes menores o con
mejoría rápidaa
Embarazo
Convulsiones en la presentación
Cirugía mayor o traumatismo grave en los
últimos 14 días
Hemorragia digestiva o genitourinaria reciente
en los últimos 21 días
Infarto agudo de miocardio reciente
mediante TC o ARM. De todas formas, la evaluación para te-
rapia endovascular de un ictus con estudios de imagen vascu-
lar no debería retrasar o sustituir la administración de alte-
plasa en pacientes por lo demás elegibles. En la Figura 14 se
ofrece un algoritmo de tratamiento para el ictus durante las
primeras seis horas.
Terapia de antiagregación plaquetaria, anticoagulación
e intervenciones médicas
En los muchos pacientes con un ictus isquémico agudo que no
son elegibles para trombólisis o terapia endovascular, la tera-
pia con antiagregantes plaquetarios es el componente funda-
mental del tratamiento agudo. Cuando se administra por vía
oral o rectal durante las 48 horas siguientes al comienzo del ic-
tus, el ácido acetilsalicílico reduce el riesgo a corto plazo de
ictus recurrente, y su administración en el contexto agudo es
una medida esencial de calidad de la atención específica para
el ictus. Por el contrario, la monoterapia con clopidogrel no
tiene un beneficio constatado en el contexto de ictus agudo.
Los pacientes con AIT o ictus menor (que se define gene-
ralmente como una puntuación NIHSS ≤5) han constituido el
foco de ensayos recientes de terapia antiagregante plaquetaria
debido al alto riesgo de episodios recurrentes a corto plazo. En
un ensayo reciente, el ácido acetilsalicílico se comparó con ti-
cagrelor durante las 24 horas siguientes al inicio de un ictus,
sin que se observaran diferencias entre los dos medicamentos
39
 Ictus

Déficit neurológico de novo en las primeras seis horas sin hemorragia detectada en la TC craneal

Menos de 4,5-6 horas

4,5 horas desde el inicio desde el inicio

¿Elegible para trombólisis intravenosa?a

Sí No

Administrar activador tisular a. Sospecha de oclusión de grandes vasos

del plasminógeno b. Déficit neurológico mensurable
por vía intravenosa c. Ausencia de una gran área de hipodensidad en la TC craneal (1/3 del territorio de la arteria
cerebral media)

No Sí No

Si se administra activador tisular Derivación para estudios inmediatos de imagen Si no se

del plasminógeno por vía intravenosa vascular intracraneal con angiografía por TC o RM administra
activador tisular
del plasminógeno
Presencia de oclusión Ausencia de oclusión por vía
a. Ingresar en una UCI o unidad de cuidados intermedios para
de grandes vasos de grandes vasos intravenosa
evaluaciones neurológicas y monitorización de la presión
arterial (objetivo <180/105 mmHg):
• Cada 15 minutos durante las 2 horas siguientes Ingresar en una unidad de ictus:
a la infusión inicial a. Iniciar ácido acetilsalicílico (por vía
• Cada 30 minutos durante las 6 horas siguientes rectal si el cribado de disfagia
• Cada hora durante las 16 horas siguientes es positivo)
b. Suspender todos los agentes antiagregantes plaquetarios b. Permitir una presión arterial de hasta
o anticoagulantes 220/120 mmHg, a menos que exista
Derivar para terapia
c. Evitar la colocación de sondas vesicales permanentes, tubos evidencia de lesión de órganos
endovascular de ictus
nasogástricos y catéteres de presión arterial, a menos que diana
sean imprescindibles para el manejo seguro del paciente c. Iniciar profilaxis para trombosis
d. Repetir los estudios de neuroimagen con TC o RM al menos venosa profunda
24 horas antes de instaurar agentes antiagregantes
plaquetarios o anticoagulantes

F I G U R A 1 4 . Algoritmo propuesto para la evaluación y tratamiento de un ictus agudo durante las primeras seis horas. RM: resonancia magnética; TC: tomografía
computarizada.
aPara los criterios de exclusión de la alteplasa (activador tisular del plasminógeno), véase la tabla 26.

por lo que respecta al riesgo de ictus recurrente durante los pacientes con ictus isquémico, y debería instaurarse lenta-
90 días de tratamiento. Otro estudio comparó la monotera- mente después de las primeras 48 horas hasta que se hayan
CONT.
pia con ácido acetilsalicílico durante 90 días con un trata- alcanzado los objetivos de prevención secundaria. No se ha
miento con ácido acetilsalicílico y clopidogrel combinados demostrado que las estatinas reduzcan el riesgo de ictus recu-
durante 21 días, seguidos por monoterapia con clopidogrel du- rrente cuando se administran durante los primeros 30 días,
rante 69 días. El grupo con terapia combinada tuvo una reduc- pero pueden considerarse después de que se haya comple-
ción absoluta del 3% en los ictus isquémicos recurrentes a los tado una evaluación de disfagia, especialmente en pacien-
90 días, sin diferencias en los ictus hemorrágicos. Se están lle- tes con un ictus de subtipo aterosclerótico. Véase la sección
vando a cabo nuevos ensayos clínicos para evaluar la seguridad «Dislipemia» en el módulo «Medicina interna general» de
y la eficacia de combinaciones de dos agentes antiagregantes MKSAP 18.
plaquetarios en situaciones de AIT e ictus menor agudo.
La administración aguda de anticoagulación para un ic- PUNTOS CLAVE
tus isquémico (se relacione o no con fibrilación auricular) no • El tratamiento con activador tisular del plasminóge-
reduce el riesgo a corto plazo de ictus recurrentes y aumenta no recombinante (alteplasa) por vía intravenosa du-
el riesgo de hemorragia en el territorio del infarto cerebral rante las tres horas siguientes al comienzo de un ic-
(conversión hemorrágica). tus isquémico se asocia a una reducción significativa
El tratamiento de la hipertensión aguda en el ictus isqué- de la discapacidad al cabo de tres meses; el trata-
mico es diferente cuando se plantea una trombólisis. La pre- miento durante las primeras 4,5 horas también pue-
sión arterial no debería tratarse durante las primeras 48 ho- de deparar un beneficio clínico, pero no está apro­
ras, a menos que supere los 220/120 mmHg o haya evidencia bado por la FDA.
de disfunción de órganos diana. La terapia antihipertensiva
(Continúa en página siguiente)
aguda se ha asociado a un empeoramiento neurológico en

40

P U N T O S C L A V E (continuación)
• La terapia endovascular en las primeras 24 horas de
un ictus puede considerarse para pacientes seleccio-
nados con sospecha clínica de oclusión de grandes
vasos y hallazgos específicos en la exploración y la ra-
diología, como déficits neurológicos mensurables y
cambios isquémicos pequeños pero radiográficamen-
te evidentes.
• Cuando se administra durante las 48 horas siguien-
tes al comienzo de un ictus isquémico que no es ele-
gible para trombólisis, el ácido acetilsalicílico redu-
ce el riesgo a corto plazo de ictus recurrente, y su
administración en el contexto agudo es una medida
esencial de calidad de la atención específica para
el ictus.
• La administración aguda de anticoagulación para un
ictus isquémico (se relacione o no con fibrilación
auri­cular) no reduce el riesgo a corto plazo de ictus
recurrentes y aumenta el riesgo de hemorragia en
el territorio del infarto cerebral (conversión
hemorrágica).
Tratamiento del ictus hemorrágico
Tratamiento de la hemorragia intracerebral
El tratamiento de la HIC aguda se centra en prevenir la ex-
pansión del hematoma. La presión arterial elevada es el prin-
cipal predictor de expansión temprana del hematoma. Se
recomienda tratamiento de la presión arterial en los pacien-
tes con HIC y una presión sistólica >180 mmHg, aunque no se
ha establecido de forma definitiva el agente más apropiado
para controlar la presión arterial en estas circunstancias. La
medicación parenteral administrada por infusión intraveno-
sa con controles frecuentes de la presión arterial tiene la ven-
taja de permitir un reajuste preciso de la dosis para alcanzar
el objetivo previsto. Los nitratos (p. ej., nitroglicerina) y el ni-
troprusiato por vía intravenosa pueden elevar la presión in-
tracraneal y reducir el flujo sanguíneo hacia la región isqué-
mica, por lo que deberían evitarse en pacientes con HIC. Las
guías para el tratamiento de la HIC indican que, cuando la
presión sistólica de presentación es de 150-220 mmHg, es ra-
zonable tratarla en una UCI especializada hasta alcanzar un
nivel de 140 mmHg.
Un ensayo recién concluido comparó un objetivo de
presión arterial sistólica de 110-140 mmHg con otro de 140-
180 mmHg en pacientes con una presión arterial sistólica
>180 mmHg que fueron atendidos durante las 4,5 horas si-
guientes al inicio de una HIC. El grupo con control más inten-
sivo alcanzó una presión arterial sistólica media de 128 mmHg,
frente a 141 mmHg en el grupo con asistencia convencional.
No se observaron diferencias en la mortalidad o los resultados
neurológicos, pero el control intensivo se asoció a una tasa
significativamente mayor de efectos adversos renales. Sigue
recomendándose el tratamiento de la presión arterial sistóli-
Ictus
ca cuando es mayor de 180 mmHg, pero conviene extremar
las precauciones, y deberían evitarse objetivos de presión ar-
terial sistólica por debajo de 140 mmHg.
Otro factor de riesgo de expansión del hematoma es una
coagulopatía secundaria a anticoagulación o uso de agentes
antiagregantes plaquetarios. Las transfusiones de plaquetas
se han estudiado específicamente en el contexto de HIC y no
han demostrado beneficios clínicos. Las guías desaconsejan
su uso sistemático. Debería revertirse la anticoagulación aun-
que esto conlleve un mayor riesgo de episodios trombóticos.
En pacientes sin coagulopatía, el factor VII recombinante no
depara beneficio neurológico y se asocia a altas tasas de epi-
sodios tromboembólicos venosos.
Otra causa de declive neurológico en los pacientes con
HIC es el estado epiléptico no convulsivo, que puede presen-
tarse con deterioro de la conciencia. Sin embargo, no se reco-
mienda el uso profiláctico de fármacos antiepilépticos en los
pacientes con HIC, a menos que haya convulsiones clínicas o
electroencefalográficas inequívocas.
La elevación de la presión intracraneal es un determi-
nante clave de la morbilidad y la mortalidad en la HIC. La os-
moterapia con manitol o solución salina hipertónica puede
reducir de forma transitoria la presión intracraneal en la HIC;
los glucocorticoides son ineficaces para reducir el edema ce-
rebral en la HIC, por lo que no deberían administrarse de ma-
nera sistemática. Está indicado el drenaje ventricular externo
en caso de hidrocefalia y alteración de la conciencia; otras
medidas quirúrgicas no se recomiendan de forma rutinaria,
salvo como intervenciones para salvar la vida en pacientes
que se estén deteriorando rápidamente. Las hemorragias ce-
rebelosas >3 cm de diámetro constituyen una excepción, ya
que es necesaria una evacuación quirúrgica temprana para
prevenir hidrocefalia, compresión del tronco encefálico y de-
terioro neurológico.
PUNTOS CLAVE
• Se recomienda tratamiento de la presión arterial para
los pacientes con hemorragia intracerebral y una pre-
sión arterial sistólica >180 mmHg; deberían evitarse
los nitratos intravenosos.
• No están indicadas las transfusiones de plaquetas sis- AMAV
temáticas en pacientes con hemorragia intracerebral
que estén siendo tratados con agentes antiagregantes
plaquetarios.
• La osmoterapia con manitol o solución salina hiper-
tónica puede reducir de forma transitoria la presión
intracraneal en pacientes con hemorragia intracere-
bral; los glucocorticoides son ineficaces y no deberían
administrarse sistemáticamente.
• En pacientes con hemorragia intracerebral es necesa-
rio proceder a una evacuación quirúrgica temprana
de hemorragias cerebelosas >3 cm de diámetro con el
fin de prevenir hidrocefalia, compresión del tronco
encefálico y deterioro neurológico.
41
Ictus

Tratamiento de la hemorragia subaracnoidea Prevención de ictus

El tratamiento de la HSA se dirige a prevenir complicaciones
Prevención primaria
neurológicas tempranas (≤48 horas) y tardías. Durante las
En el módulo «Medicina interna general» de MKSAP 18 se
primeras 48 horas, el resangrado de un aneurisma es una cau-
proporciona información sobre el tratamiento de los factores
sa importante de morbilidad; se requieren la corrección qui-
de riesgo cardiovascular relacionados con la prevención pri-
rúrgica temprana del aneurisma roto y el mantenimiento de
maria de ictus. Los pacientes con estenosis asintomática de la
la presión arterial por debajo de 140/80 mmHg. La elevación
ACI requieren estrategias de prevención primaria similares
de la presión intracraneal por hidrocefalia obstructiva, el ede-
a las que se utilizan en caso de enfermedad aterosclerótica
ma cerebral, las convulsiones y los vasoespasmos cerebrales
asintomática. El mejor tratamiento médico actual (que inclu-
son otros indicadores significativos de mala evolución.
ye tratamiento con estatinas de alta intensidad) comporta un
A partir del quinto día, más o menos, puede desarrollarse
bajo riesgo de ictus de novo, que probablemente es inferior al
un vasoespasmo cerebral, con la isquemia cerebral y el empeo-
2% anual. La revascularización de la ACI puede reducir aún
ramiento neurológico consiguientes. El grado de hemorragia en
más el riesgo de ictus, pero deben sopesarse los riesgos asocia-
la TC craneal puede predecir el riesgo de vasoespasmo, pero
dos al propio procedimiento frente a su beneficio potencial.
en todos los pacientes se recomiendan controles frecuentes y
La revascularización de la ACI para prevención primaria no
una ecografía Doppler transcraneal diaria. Debería iniciarse
está justificada a menos que concurran características de alto
nimodipino lo antes posible para mejorar los resultados neuro-
riesgo de ictus, como una estenosis >80% o progresión rápida
lógicos. Este fármaco se mantiene durante 21 días o hasta el alta
de la estenosis. En pacientes con factores predictores de alto
hospitalaria. Si hay sospecha clínica fundada de vasoespasmo,
riesgo, la decisión de derivación para revascularización de-
pueden ser necesarias ATC o angiografía con catéter para esta-
bería tomarse de forma individualizada. Los ensayos clínicos
blecer que el vasoespasmo es la causa del empeoramiento neu-
en curso pueden aportar más información sobre las ventajas
rológico. Esta última técnica tiene el beneficio añadido de un
relativas de la revascularización y el tratamiento médico.
eventual tratamiento endovascular, como administración de
La hipertensión y el tabaquismo activo son los principa-
vasodilatadores intraarteriales o angioplastia. Otra opción
les factores de riesgo modificables de crecimiento y rotura de
de tratamiento para el vasoespasmo en pacientes con un aneu-
un aneurisma arterial intracraneal. Está indicado el manejo
risma tratado es la hipertensión inducida, aunque no se han es-
de ambos factores. El tratamiento quirúrgico de aneurismas
tablecido adecuadamente los objetivos exactos del tratamiento.
con terapia endovascular o craneotomía se asocia a una mor-
Las complicaciones médicas son una causa significativa
bilidad neurológica tan alta que se reserva exclusivamente
de morbilidad y mortalidad en los pacientes con HSA. Los pa-
para pacientes con alto riesgo de rotura y bajo riesgo quirúr-
cientes con deterioro de la conciencia y coma en el momento
gico. La localización y el tamaño del aneurisma son los prin-
de la presentación tienen el riesgo máximo de «miocardio
cipales determinantes del riesgo de rotura, y tanto la ARM
aturdido» (con descenso de la fracción de eyección ventricu-
como la ATC pueden proporcionar esta información de ma-
lar izquierda) y edema pulmonar como consecuencia de la
nera no invasiva. Los aneurismas <7 mm de diámetro en la
gran respuesta simpática en la HSA. Otras complicaciones
circulación posterior y <12 mm en la circulación anterior
médicas son infecciones pulmonares y de las vías urinarias,
comportan un bajo riesgo de rotura y pueden manejarse de
disfagia, síndrome de secreción inapropiada de hormona
forma conservadora. Los pacientes con estos aneurismas de-
antidiurética y síndrome perdedor de sal cerebral. A causa
berían ser sometidos a pruebas de imagen no invasivas anua-
de estas posibles complicaciones médicas y neurológicas, los
les, dado que el crecimiento del aneurisma es un factor de
pacientes con HSA deberían ser atendidos en una UCI espe-
riesgo de rotura y puede ser una indicación para cirugía. A los
cializada con experiencia en el tratamiento de HSA.
pacientes con dos o más familiares con aneurismas intracra-
PUNTOS CLAVE
neales o HSA también se les debería ofrecer cribado con prue-
bas de neuroimagen no invasivas. Otros predictores de rotu-
• Durante las 48 horas siguientes a una hemorragia
ra aneurismática que deberían inducir a considerar cirugía
subaracnoidea, el resangrado del aneurisma es una
son una HSA aneurismática previa o la presencia de parálisis
causa importante de morbilidad; se requieren la co-
de pares craneales.
rrección quirúrgica temprana del aneurisma roto y el
mantenimiento de la presión arterial por debajo de
140/80 mmHg. PUNTOS CLAVE

• En una hemorragia subaracnoidea aneurismática, • La revascularización de la arteria carótida interna AMAV

a partir del quinto día, más o menos, puede desarro-
llarse un vasoespasmo cerebral con isquemia cerebral
y empeoramiento neurológico consiguientes; todos
los pacientes deberían ser tratados con nimodipino
para prevenir malos resultados neurológicos.
para prevención primaria de ictus no está justificada
a menos que concurran características de alto riesgo
de ictus, como una estenosis >80% o progresión rá­
pida de la estenosis.
(Continúa en página siguiente)

42

P U N T O S C L A V E (continuación)
AMAV • Los aneurismas con un diámetro <7 mm en la circula-
ción posterior y <12 mm en la circulación anterior
comportan un bajo riesgo de rotura y pueden mane-
jarse de forma conservadora con pruebas de neuroi-
magen no invasivas anuales.
Prevención secundaria
Modificaciones de estilo de vida y tratamiento médico
Los factores de riesgo de un segundo ictus son similares a los
de cardiopatía isquémica y otras enfermedades ateroscleróti-
cas. Los pacientes con ictus se benefician de cambios en la
dieta y el ejercicio dirigidos a mantener la salud cardiometa-
bólica. Los pacientes con HIC tienen un alto riesgo de ictus re-
currente a causa de la hipertensión; después del período intra-
hospitalario agudo, se aconseja un objetivo de presión arterial
<130/80 mmHg. Del mismo, modo, los pacientes con peque-
ños infartos subcorticales en los que la hipertensión sea el
principal factor de riesgo también pueden beneficiarse de una
presión arterial sistólica <130 mmHg. El tratamiento con es-
tatinas de alta intensidad reduce el riesgo de ictus entre los
pacientes con ictus isquémico o AIT debidos presuntamente a
una causa aterosclerótica y un nivel de colesterol ligado a li-
poproteínas de baja densidad (LDL) >100 mg/dl (2,6 mmol/l).
La elección de un antiagregante plaquetario para la pre-
vención secundaria de ictus a largo plazo (>90 días después del
episodio) ha sido objeto de varios ensayos clínicos. Un hallazgo
constante en todos los ensayos es que el uso a largo plazo de
ácido acetilsalicílico y clopidogrel combinados, en compara-
ción con un solo antiagregante plaquetario, no se asocia a una
reducción del riesgo de ictus y, en cambio, incrementa el ries-
go de hemorragia y muerte. La monoterapia con ácido acetil-
salicílico es un régimen antiagregante plaquetario de primera
línea razonable para la prevención secundaria de ictus, aunque
se prescriben a menudo clopidogrel o ácido acetilsalicílico-di-
piridamol debido a su pequeño beneficio de riesgo absoluto
en comparación con el ácido acetilsalicílico solo. La monotera-
pia con clopidogrel, cuando se comparó con la monoterapia con
ácido acetilsalicílico en un ensayo en pacientes con ictus isqué-
mico, enfermedad arterial vascular o infarto de miocardio, se
asoció a un beneficio absoluto del 0,9% anual; sin embargo, los
resultados de este ensayo estuvieron condicionados por la en-
fermedad arterial periférica, y no hubo diferencias claras en el
ictus recurrente. La combinación de ácido acetilsalicílico y di-
piridamol frente a ácido acetilsalicílico solo se ha asociado a
un riesgo ligeramente menor de ictus recurrente a largo plazo,
pero la combinación también se asocia a un mayor riesgo de
abandono del tratamiento por cefalea y otros efectos adversos.
El clopidogrel se ha comparado con la combinación de ácido
acetilsalicílico-dipiridamol en un gran ensayo clínico, y ambos
regímenes tuvieron una eficacia similar para la prevención de
ictus. El cilostazol se ha comparado con ácido acetilsalicílico
en ensayos clínicos en Japón y China; el fármaco tuvo una efi-
cacia similar para reducir los ictus isquémicos y produjo un
Ictus
número ligeramente menor de complicaciones hemorrágicas,
pero su uso está limitado por los efectos adversos. Otros agen-
tes antiagregantes plaquetarios, como ticagrelor o prasugrel,
no se han examinado en ensayos a largo plazo de prevención
secundaria de ictus, aunque el prasugrel se asocia a un alto
riesgo de hemorragia cuando se administra a pacientes con
enfermedad coronaria que tienen historia de ictus. No se dis-
pone de datos sobre análisis sanguíneos que hayan examina-
do la falta de respuesta a antiagregantes plaquetarios en la
prevención secundaria de ictus, ni sobre la elección del antia-
gregante plaquetario después de un episodio clínico adicional.
La warfarina también se ha comparado con el ácido ace-
tilsalicílico para la prevención secundaria de ictus en ausen-
cia de fibrilación auricular, sin que se observaran diferencias
en los resultados de ictus. En un ensayo de pacientes con ate-
rosclerosis intracraneal, la warfarina se asoció a mayor mor-
talidad que el ácido acetilsalicílico. Los anticoagulantes no
antagonistas de la vitamina K no se han evaluado en ensayos
clínicos de ictus sin fibrilación auricular, y no están indica-
dos rutinariamente en este contexto. Para una revisión de la
anticoagulación en el ictus relacionado con fibrilación auricu-
lar, véase el módulo «Medicina cardiovascular» de MKSAP 18.
Tampoco se ha estudiado si es necesario instaurar agentes
antitrombóticos después de un ictus hemorrágico. Los pacien-
tes con angiopatía amiloidea cerebral tienen un riesgo parti-
cularmente alto de HIC lobar recurrente, y el uso de antiagre-
gantes plaquetarios plaquetarios solo debería considerarse en
aquellos pacientes con indicaciones claras para prevención se-
cundaria, como los portadores de endoprótesis coronarias. Así
mismo, la HIC lobar relacionada con la anticoagulación tiene
un alto riesgo de recidiva, y debería evitarse ulterior anticoa-
gulación en los pacientes con este tipo de hemorragia. La an-
ticoagulación también debería evitarse en la mayoría de los
pacientes con indicadores de bajo riesgo tromboembólico,
como fibrilación auricular con una puntuación baja en la es-
cala CHA2DS2-Vasc (que otorga un punto a cada uno de los si-
guientes ítems: insuficiencia cardíaca, hipertensión, diabetes,
enfermedad vascular [infarto de miocardio previo, enferme-
dad arterial periférica, placa aórtica], sexo femenino y edad de
65-74 años; y dos puntos a cada uno de los siguientes: ictus/
AIT/enfermedad tromboembólica previos y edad ≥75 años);
también debería administrarse con precaución en situaciones
de alto riesgo (como émbolos pulmonares). Por último, con un
control adecuado de la hipertensión, puede considerarse la
instauración de anticoagulación y tratamiento antiagregante
plaquetario para indicaciones apropiadas cuatro semanas des-
pués de una HIC profunda secundaria a hipertensión.
Tratamiento quirúrgico
El uso de abordajes quirúrgicos para la prevención secun-
daria de ictus se ha examinado en pacientes con estenosis
de la ACI extracraneal, oclusión de la ACI, aterosclerosis in-
tracraneal e ictus relacionado con FOP. En caso de patolo-
gía de la ACI extracraneal, los pacientes con ictus no disca-
pacitante o AIT por una estenosis de la ACI >70% tienen alto
43
 Ictus
riesgo de ictus recurrente y pueden beneficiarse de una re-
vascularización temprana. La elección entre endarterecto-
mía y angioplastia con colocación de endoprótesis viene de-
terminada por varios factores específicos del paciente y por
la experiencia quirúrgica local. Un hallazgo constante en los
ensayos ha sido un mayor riesgo de ictus perioperatorio con
la colocación de endoprótesis y un mayor riesgo de infarto de
miocardio perioperatorio con endarterectomía. Sin embargo,
en los pacientes con oclusión sintomática completa de la ACI,
la revascularización directa no es factible, y una derivación de
carótida externa a carótida interna no es efectiva para la pre-
vención de ictus.
Una estenosis arterial intracraneal sintomática >70% se
asocia a alto riesgo de ictus recurrente y debería tratarse me-
diante endoprótesis. Sin embargo, la implantación de endo­
pró­tesis en la arteria afectada se asocia a un alto riesgo de ic-
tus procedimental, por lo que debería evitarse. En pacientes
seleccionados puede considerarse el cierre endovascular de
FOP para prevención secundaria de ictus (véase el módulo
«Medicina cardiovascular» de MKSAP 18).
PUNTOS CLAVE
AMAV • El uso a largo plazo de una combinación de ácido
acetilsalicílico-clopidogrel no se asocia a una re-
ducción del riesgo de ictus y, en cambio, incremen-
ta el riesgo de hemorragia y muerte cuando se com-
para con un solo agente antiagregante plaquetario;
la monoterapia con ácido acetilsalicílico es un régi-
men antiagregante plaquetario de primera línea
razona­ble para la prevención secundaria de ictus.
AMAV • Los pacientes con ictus no discapacitante o AIT por
una estenosis de la arteria carótida interna (ACI)
>70% pueden beneficiarse de una revascularización
temprana; sin embargo, en los pacientes con una
oclusión sintomática completa de la ACI no es factible
la revascularización directa.
AMAV • La estenosis arterial intracraneal sintomática de gra-
do alto se asocia a mayor riesgo de ictus recurrente,
pero la implantación de endoprótesis en la arteria
afectada se asocia a un alto riesgo de ictus procedi-
mental, por lo que debería evitarse.
Prescripciones de alta
estandarizadas
La adherencia a las guías para la prevención secundaria de ic-
tus es desigual después del alta hospitalaria. Las prescripcio-
nes de alta estandarizadas, en línea con las medidas básicas
recomendadas para los pacientes con ictus isquémico, pue-
den reducir el riesgo tanto de reingreso hospitalario como de
ictus recurrente. Estas prescripciones estandarizadas asegu-
ran que se instaure una anticoagulación o se administren los
antiagregantes plaquetarios adecuados, así como un trata-
miento con estatinas de alta intensidad, en el momento del
44
alta hospitalaria. Estas prescripciones incluyen el componen-
te esencial de educación del paciente sobre dieta, ejercicio,
cese del tabaquismo y otras opciones saludables de estilo de
vida para reducir el riesgo de episodios recurrentes. Por últi-
mo, las prescripciones estandarizadas para el alta incluyen una
educación específica sobre el ictus por lo que respecta a los
síntomas típicos y a la importancia de buscar de inmediato
atención médica si reaparecen tales síntomas, de modo que
pueda iniciarse el tratamiento agudo para el ictus.
Pronóstico y recuperación
Complicaciones neurológicas
Los pacientes con ictus corren un alto riesgo de desarrollar
complicaciones neurológicas intrahospitalarias y a largo plazo
que van más allá de las esbozadas anteriormente. Los pacien-
tes con ictus isquémico pueden experimentar un empeora-
miento de sus déficits a causa de una conversión hemorrági-
ca del infarto, que se produce generalmente en las primeras
48 horas. Los antiagregantes plaquetarios deberían suspen-
derse durante un mínimo de una semana en la mayoría de los
pacientes con conversión hemorrágica (p. ej., un hematoma
observado en imágenes cerebrales que se asocia a un efecto de
masa o edema). Los pacientes con conversión hemorrágica
sin hematoma y con neuroimágenes estables repetidas pue-
den reanudar los antiagregantes plaquetarios en el transcur-
so de 48 horas. Los pacientes con un gran ictus isquémico he-
misférico tienen riesgo de deterioro neurológico por un edema
cerebral que se inicie dos días después del ictus. Los pacientes
con edema cerebral sintomático significativo y aumento de la
presión intracraneal después de un ictus isquémico obtienen
ventaja de supervivencia con una hemicraniectomía descom-
presiva, aunque el compromiso neurológico puede ser sus-
tancial. Finalmente, los pacientes con ictus isquémico o he-
morrágico pueden mostrar empeoramiento neurológico por
convulsiones o infecciones sistémicas.
PUNTOS CLAVE
• Los pacientes con ictus isquémico pueden experi-
mentar un empeoramiento de sus déficits a causa de
una conversión hemorrágica del infarto, que se pro-
duce generalmente en las primeras 48 horas; los
agentes antiagregantes plaquetarios deberían sus-
penderse durante un mínimo de una semana en caso
de conversión hemorrágica con hematoma y durante
un período más breve si no se observa hematoma en
las pruebas de imagen y las imágenes repetidas per-
manecen estables.
• Los pacientes con edema cerebral sintomático signifi-
cativo y aumento de la presión intracraneal después
de un ictus isquémico obtienen ventaja de supervi-
vencia con una hemicraniectomía descompresiva,
aunque el compromiso neurológico puede ser
sustancial.

Complicaciones médicas y unidades de ictus
Las complicaciones médicas intrahospitalarias son una causa
importante de morbilidad y mortalidad en los pacientes con
ictus. El ingreso en una unidad especializada en ictus se aso-
cia a un menor riesgo a corto plazo de mortalidad por todas las
causas. Las unidades especializadas en ictus son efectivas
porque utilizan equipos asistenciales multidisciplinarios en-
focados a la movilización temprana y la observancia de los
protocolos, como catéteres implantados extraíbles para pre-
venir infecciones de las vías urinarias; prevención de la neu-
monía por aspiración abordando/previniendo la disfagia, e
instauración de protocolos de higiene oral. Los protocolos de
cuidados en las unidades de ictus también subrayan el inicio
temprano de profilaxis farmacológica para la trombosis ve-
nosa profunda en pacientes con ictus isquémico y de profi-
laxis durante las primeras 48 horas en pacientes con ictus he-
morrágico que no muestran evidencia de sangrado activo.
Pronóstico y recuperación a largo plazo
Los supervivientes a largo plazo de un ictus corren un alto
riesgo de complicaciones neurológicas tardías. Pueden apare-
cer deterioro cognitivo, demencia vascular y convulsiones. La
mayoría de los supervivientes de un ictus muestran deterioro
neurológico y discapacidad un año después del episodio y con
posterioridad. La fatiga puede ser debida a una alta prevalen-
cia de trastorno respiratorio durante el sueño. La depresión,
que es muy prevalente entre los supervivientes de ictus, es
uno de los principales factores de riesgo modificables de dis-
capacidad a largo plazo. Muchos supervivientes de un ictus
requieren cuidados continuados de rehabilitación para mejo-
rar la movilidad, prevenir caídas y tratar la espasticidad.
PUNTO CLAVE
• La mayoría de los supervivientes de un ictus mues-
tra deterioro neurológico y discapacidad un año des-
pués del episodio y con posterioridad; la depresión,
que es muy prevalente entre los supervivientes de ic-
tus, es uno de los principales factores de riesgo modi-
ficables de discapacidad a largo plazo.
Deterioro cognitivo
Definición
El deterioro cognitivo corresponde a la pérdida progresiva de
función cognitiva en al menos una categoría mayor: memo-
ria, lenguaje, función ejecutiva, función visuoespacial o com-
portamiento. Cuando el nivel de deterioro cognitivo es pro-
gresivo, afecta a más de una función cognitiva y da lugar a
una pérdida de funcionamiento independiente, se conside-
ra un síndrome de demenciación. Los trastornos cognitivos
fijos que se producen después de una lesión cerebral, como
ictus o traumatismo craneoencefálico, se excluyen de la cate-
goría de demencia.
Deterioro cognitivo
Abordaje general del paciente
con deterioro cognitivo
Los síndromes de demenciación son trastornos crónicos que
se desarrollan típicamente a lo largo de años; la intervención
cuando la demencia ya está bien establecida probablemente
sea demasiado tardía para tener un efecto significativo sobre
el trastorno. Aunque no existe evidencia definitiva de que un
diagnóstico más temprano mejore la evolución del paciente,
el cribado para la demencia se ha convertido en un foco de in-
terés creciente. En el momento actual, sin embargo, no hay
criterios aceptados para el cribado de la demencia. El U.S.
Preventive Services Task Force no respalda el cribado, pero la
Association of Gerontology and Geriatrics recomienda efec-
tuar anualmente alguna forma (objetiva o subjetiva) de criba-
do cognitivo en los pacientes ≥70 años de edad.
En ausencia de cribado, ciertos signos y comportamien-
tos pueden suscitar la sospecha clínica de un trastorno cog-
nitivo e inducir a evaluación en un centro de atención prima-
ria. Algunos ejemplos son las preocupaciones expresadas por
familiares o cuidadores, olvido frecuente de citas (o llegar
tarde a ellas), cambios en el cumplimiento de la medicación,
pérdida de peso inexplicada, presencia de la pareja o un fami-
liar en citas a las que antes acudía solo el paciente y abando-
no de actividades o entretenimientos con los que disfrutaba
anteriormente.
Muchas herramientas de evaluación cognitiva a la cabe-
cera del enfermo han demostrado una sensibilidad y una es-
pecificidad adecuadas para detectar deterioro cognitivo en
contextos de atención primaria. Las más comunes son el Mi-
ni-Mental State Examination, la Montreal Cognitive Assess-
ment, el cuestionario Ascertain Dementia 8, el test Mini-Cog
y el test de memoria de cinco palabras. Todas estas pruebas
pueden realizarse en menos de 5-10 minutos; no hay datos
convincentes que apoyen la superioridad de una prueba so-
bre las demás. Las compañías aseguradoras utilizan cada vez
más estas pruebas para justificar decisiones de facturación y
autorización de medicamentos.
Una vez diagnosticado el deterioro cognitivo, es impera-
tivo determinar si es reversible o irreversible en la evaluación
inicial del paciente. Los elementos fundamentales en esta de-
terminación son la cronología del inicio y la progresión de los
síntomas; la principal función o dominio cognitivos afecta-
dos y su impacto funcional, y otros síntomas neurológicos y
no neurológicos asociados (Figura 15). El acceso a un informa-
dor fiable familiarizado con el estado del paciente es crítico en
la evaluación de cualquier trastorno cognitivo. Los signos y
síntomas de un trastorno cognitivo también pueden tener
una correlación anatómica que ayude a guiar el diagnóstico
y el tratamiento. Por ejemplo, una pérdida progresiva de la
función de lenguaje se sitúa en una localización anatómica
distinta que un problema primario de memoria, lo que puede
ser útil para determinar la causa subyacente del deterioro
funcional. La edad del paciente también es una consideración
importante; por ejemplo, tanto las presentaciones atípicas de
45
Deterioro cognitivo

3-6 meses >6-12 meses

Inicio y progresión cronológica

• Cribado metabólico y hepático <55-60 años >60 años

Edad
básico, vitamina B12, TSH, vitamina D
• RM cerebral con contraste
y secuencia ponderada
en difusión • Cribado metabólico básico, vitamina B12, • Cribado metabólico básico, vitamina B12,
• LCR (índice de IgG, TSH, vitamina D TSH, vitamina D
proteína 14-3-3, amiloide β42, • RM cerebral sin contraste • RM cerebral o TC craneal
niveles de P-tau/tau total, • Evaluación de LCR para amiloide β42, • Considerar evaluación de LCR para
RPR, PCR viral/cultivos) niveles de P-tau/tau total amiloide β42, niveles de P-tau/tau total
• Evaluación reumatológica/ • Considerar PET para amiloide si no • Considerar PET para amiloide en casos
inflamatoria sérica se dispone de LCR para análisis atípicos
• Exposición a toxinas (incluido • Considerar evaluación formal del sueño
alcohol)
• Detección de infecciones
(Lyme, VIH)
• EEG (convulsiones)
• Evaluación paraneoplásica

F I G U R A 1 5 . Consideración de pruebas diagnósticas en un paciente con síndrome de demenciación. EEG: electroencefalograma; LCR: líquido cefalorraquídeo; PCR: reacción
en cadena de la polimerasa; PET: tomografía por emisión de positrones; P-tau: proteína tau fosforilada; RPR: prueba de reagina plasmática rápida; TSH: tirotropina.

síndromes de demenciación típicos como las causas no neu-
rodegenerativas son más frecuentes en pacientes jóvenes.
Ante un síndrome de demenciación lentamente progre-
sivo en un paciente anciano, la American Neurological Asso-
ciation recomienda que la evaluación mínima incluya los si-
guientes elementos:
entre dos tipos de demencia con características solapadas
(como la detección de biomarcadores específicos de enferme-
dad de Alzheimer). Estas pruebas, si son necesarias, suele so-
licitarlas un especialista en demencia.
Las pruebas diagnósticas especializadas se encuadran en
dos categorías:

• Exploración neurológica general que incluya un cribado
cognitivo.
• Evaluación de depresión, trastornos del sueño, consumo
de alcohol e historia familiar de demencia.
• Revisión detallada de la medicación.
• Bioquímica sérica, incluido el nivel de glucosa plasmática.
• Hemograma completo.
• Determinación de los niveles de vitamina B y tirotropi-
na (TSH).
• Una prueba rápida de plasmina para la evaluación de sí-
filis en poblaciones de alto riesgo.
• Pruebas básicas de neuroimagen (RM y TC sin contraste).
En la población anciana también hay evidencia crecien-
te que sugiere que el déficit crónico de vitamina D aumenta
la probabilidad de desarrollar demencia. En consecuencia, se
recomienda medir los niveles séricos de 25-hidroxivitami-
na D como parte de la evaluación global. Cuando la edad del
paciente, la progresión de la enfermedad u otros síntomas aso-
ciados suscitan la posibilidad de un tipo menos habitual de de-
mencia, deberían considerarse pruebas diagnósticas adiciona-
les y derivación rápida a un especialista (véase Figura 15).
Se dispone de varias modalidades de evaluación más es-
pecializadas. Estas pruebas deberían reservarse para pacien-
tes con un diagnóstico incierto (p. ej., distinguir entre de-
mencia y seudodemencia); para una progresión atípica de un
diagnóstico establecido anteriormente (como un curso dema-
siado lento de enfermedad de Alzheimer), y para discriminar
1. Pruebas específicas de la enfermedad: medición de los ni-
veles en líquido cefalorraquídeo (LCR) de la proteína tau
y de la forma de 42 residuos del péptido amiloide β (Aβ42)
en pacientes con enfermedad de Alzheimer; PET espe-
cífica para priones (utilizando 18F-fluorodesoxigluco-
sa [FDG]) para detectar placas de amiloide en la enfer-
medad de Alzheimer, y SPECT para el transportador
de dopamina en pacientes con deterioro cognitivo y
12
síntomas de parkinsonismo (véase «Trastornos del
movimiento»).
2. Pruebas no específicas de la enfermedad: PET-FDG para
medir el metabolismo cerebral; SPECT para medir el flu-
jo sanguíneo cerebral y detectar patrones relevantes de
enfermedad; RM para detectar y medir atrofia cerebral,
y análisis del LCR para detectar inflamación, infección,
lesión neuronal y anticuerpos paraneoplásicos.
PUNTOS CLAVE
• Muchas herramientas de evaluación cognitiva a la ca-
becera del enfermo han demostrado una sensibilidad
y una especificidad adecuadas para detectar deterioro
cognitivo en contextos de atención primaria; no hay
datos convincentes que apoyen la superioridad de
una prueba sobre las demás.
• La evaluación mínima ante un síndrome de demen-
ciación lentamente progresivo en un paciente anciano
incluye la valoración de eventuales causas reversibles
(Continúa en página siguiente)

46

P U N T O S C L A V E (continuación)
con una exploración neurológica general; evaluación
para identificar depresión, trastornos del sueño, con-
sumo de alcohol e historia familiar de demencia; revi-
sión detallada de la medicación; estudios básicos de
laboratorio, que incluyan la medición de vitamina B12
y tirotropina (TSH), y estudios básicos de neuroima-
gen (RM o TC sin contraste).
AMAV • Las pruebas especializadas para demencia (como aná-
lisis de líquido cefalorraquídeo, tomografía por emi-
sión de positrones [PET] y TC por emisión de fotón
único [SPECT]) deberían reservarse para diagnósticos
inciertos o presentaciones atípicas; estas pruebas se
solicitan generalmente en conjunción con un espe-
cialista en demencia.
Demencias
Los síndromes demenciales pueden dividirse en las categorías
de neurodegenerativos y no neurodegenerativos. Las demen-
cias neurodegenerativas denotan una pérdida progresiva del
tejido cerebral subyacente que se relaciona con un patrón
de acumulación proteica histopatológicamente identificable.
La distinción entre los síndromes se realiza habitualmente a
través de una consideración meticulosa del inicio y la progre-
sión cronológica del trastorno, la disfunción cognitiva funda-
mental y los signos y síntomas neurológicos y no neurológi-
cos asociados.
Enfermedades neurodegenerativas
Deterioro cognitivo leve
En el marco de la detección temprana de la demencia, el diag-
nóstico de deterioro cognitivo leve (DCL) es una medida que
se emplea con frecuencia para identificar a los pacientes con
síntomas manifiestos de declive cognitivo que no cumplen los
criterios de demencia. Los criterios formales de DCL son un
informe subjetivo (por parte del paciente o un testigo) de
un declive en las capacidades cognitivas con preservación re-
lativa del funcionamiento cotidiano y evidencia de deterioro
en la evaluación cognitiva.
El riesgo anual de progresión de DCL a demencia oscila
entre el 5% y el 15%, pero un porcentaje significativo de pa-
cientes (hasta el 20%) tienen hallazgos normales en los exáme-
nes posteriores. El riesgo de progresión depende del número
de dominios cognitivos afectados y la presencia de marcado-
res de un proceso neurodegenerativo subyacente. Debido a la
amplia variabilidad en el riesgo de progresión, deberían to-
marse medidas para confirmar la causa subyacente de los
síntomas. El enfoque diagnóstico inicial debería atenerse al
que se utiliza en los pacientes con demencia, y no se reco-
miendan pruebas especializadas (análisis de LCR, PET) a me-
nos que se sospeche un síndrome demencial concreto. Las
anomalías en estos estudios pueden ayudar a predecir de for-
ma más precisa el riesgo de progresión.
Deterioro cognitivo
Tratamiento
Actualmente no se dispone de ningún tratamiento específico
aprobado para el DCL, y ningún medicamento ha demostra-
do prevenir la progresión a demencia. Sin embargo, deberían
tratarse agresivamente todos los procesos que puedan contri-
buir al deterioro cognitivo.
PUNTO CLAVE
• Actualmente no se dispone de ningún tratamiento es- AMAV
pecífico aprobado para el deterioro cognitivo leve, y
ningún medicamento ha demostrado prevenir la pro-
gresión a demencia.
Enfermedad de Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer es la demencia más común con
predominio de afectación de la memoria y probablemente
representa el 60-80% de todas las demencias neurodegene-
rativas. La edad es el principal factor de riesgo: pasados los
65 años, la prevalencia se duplica cada cinco años. Un segundo
factor de riesgo importante es la presencia de una o dos copias
del alelo de la apolipoproteína E ε4 (APOE ε4). Otros factores
de riesgo son una historia familiar de demencia, sexo femeni-
no, antecedentes de ictus y (en menor medida) lesión encefá-
lica y enfermedad cardiovascular. La evidencia sugiere que el
nivel educativo, el ejercicio regular, la dieta mediterránea y
las actividades de ocio que estimulan la cognición confieren
protección contra el desarrollo de enfermedad de Alzheimer.
La fisiopatología de la enfermedad de Alzheimer no está
clara. Sin embargo, los principales hallazgos anatomopatoló-
gicos e histopatológicos incluyen una pérdida de volumen ce-
rebral, placas fibrilares de Aβ extracelulares y ovillos neurofi-
brilares de proteína tau intracelulares. Cabe destacar que el
desarrollo de las características patológicas del Aβ comienza
ya 15-20 años antes de la aparición de los síntomas.
La presentación típica de la enfermedad de Alzheimer es
un empeoramiento insidioso de las capacidades de memoria,
de lenguaje y visuoespaciales. Las manifestaciones incluyen
olvidos (colocar objetos en lugares impropios, olvidar citas,
repetir con frecuencia preguntas o afirmaciones, olvidar el
pago de facturas), dificultades para encontrar palabras, vaci-
lación al hablar y problemas de orientación (dificultad para
seguir direcciones al conducir, incluso en lugares familiares,
o desorientación en lugares desconocidos). Estos síntomas
van seguidos a menudo por problemas de función ejecutiva
(capacidades de organización y multitarea), problemas para
el cálculo (gestionar la economía) y síntomas conductuales y
de estado de ánimo (apatía, depresión, ansiedad, irritabilidad
y agitación). En la mayoría de los casos, la capacidad de com-
prensión del paciente se mantiene bien conservada durante
las etapas iniciales de la enfermedad. A medida que esta pro-
gresa, se vuelven más comunes los síntomas conductuales
(incluidas ilusiones). Sin embargo, a diferencia de la demen-
cia con cuerpos de Lewy, las alucinaciones son inusuales. Los
síntomas motores y los problemas en la marcha no suelen
aparecer hasta bien entradas las etapas moderadas de la en-
47
Deterioro cognitivo

TABLA 27. Características que distinguen la enfermedad de Alzheimer de otras demencias

Tipo de demencia Características clínicas

Enfermedad Deterioro de la memoria o amnesia como síntoma temprano prominente

de Alzheimer
Síntomas motores mínimos hasta que la enfermedad alcanza una intensidad moderada (es decir, en el momento
de un deterioro significativo de las actividades de la vida diaria)
Alucinaciones visuales infrecuentes
Ilusiones inusuales en las etapas tempranas de la enfermedad (es decir, en el momento de actividades
relativamente preservadas de la vida diaria)
Demencia con Síntomas autonómicos acusados (como hipotensión ortostática, estreñimiento y disfunción eréctil)
cuerpos de Lewy
Trastornos del sueño (como trastorno de conducta durante el sueño con movimientos oculares rápidos
e hipersomnia diurna)
Fluctuaciones notables en el estado mental o la actividad de tipo convulsivo
Alucinaciones visuales tempranas
Episodios de síncope o episodios inexplicados de alteración profunda de la actividad mental
Caídas repetidas
Sensibilidad acusada a medicamentos que actúan sobre el sistema nervioso central
Demencia Escasa percepción o negación del deterioro, especialmente cuando el deterioro cognitivo es leve
frontotemporal
Comportamientos obsesivo-compulsivos de novo
Comportamientos delictivos
Comportamientos del glotonería al comer o adopción de manías o restricciones alimentarias absurdas
Patología de las motoneuronas (como consunción muscular)
Deterioro cognitivo Trastorno pronunciado de la marcha y caídas repetidas, especialmente al comienzo de la enfermedad
vascular (en estadios de demencia leve)
Incontinencia emocional (llanto o risa explosivos)
Apatía acusada
Lentitud cognitiva significativa
Hidrocefalia con Trastorno pronunciado de la marcha y caídas repetidas, especialmente al comienzo de la enfermedad
presión normal (en estadios de demencia leve)
Deterioro cognitivo mínimo en comparación con el patrón con predominio de amnesia y trastorno mucho más
acusado de la marcha
Incontinencia vesical notable poco antes de que comiencen los trastornos de la marcha

fermedad, cuando el funcionamiento cotidiano está deterio-
rado significativamente. Las alucinaciones y los problemas
motores tempranos sugieren la presencia de un trastorno dis-
tinto de enfermedad de Alzheimer (Tabla 27).
En la enfermedad de Alzheimer de inicio en adultos más
jóvenes, los síntomas no relacionados con la memoria cons-
tituyen más a menudo el patrón dominante e incluyen las
variantes con predominio del lenguaje, predominio de la fun-
ción ejecutiva (deterioro de las capacidades de organización,
ideación inconexa, breve lapso de atención) y predominio vi-
sual/perceptivo (percepción de profundidad alterada, proble-
mas de orientación, problemas de coordinación). El deterioro
de la memoria es mínimo al principio.
Evaluación
La RM cerebral respalda el diagnóstico de enfermedad de Al-
zheimer cuando muestra evidencia de un volumen reducido
del hipocampo (Figura 16), aunque se trata de un hallazgo ines-
pecífico. Cuando se aprecia en la RM, un volumen reducido
del hipocampo predice una mayor probabilidad de progre-
sión a enfermedad de Alzheimer. Cuando la RM es normal y
hay dudas sobre el diagnóstico o se está considerando un tras-
torno distinto de enfermedad de Alzheimer, pueden utilizar-
se pruebas de imagen cerebral funcional (PET-FDG o SPECT
con perfusión) para buscar el patrón característico de la en-
fermedad de Alzheimer; o sea, función cerebral reducida en
ambas regiones parietales y temporales.
En pacientes jóvenes o en situaciones de incertidumbre
diagnóstica, también pueden buscarse biomarcadores espe-
cíficos de la enfermedad de Alzheimer. La FDA ha aprobado
el análisis de LCR para biomarcadores de enfermedad de Al-
zheimer, y la prueba está cubierta a menudo por las compa-
ñías aseguradoras. En presencia de demencia, un patrón de
niveles reducidos de Aβ42 y elevados de proteína tau y tau fos-
forilada es muy específico de enfermedad de Alzheimer; por
el contrario, un nivel normal de Aβ42 comporta una alta pro-
babilidad predictiva negativa de enfermedad de Alzheimer.
La FDA aprueba tres PET para placa de Aβ con el fin de detec-

48

F I G U R A 1 6 . Las imágenes de resonancia magnética (RM) muestran atrofia bilateral del hipocampo (flechas), que es una característica típica de enfermedad de Alzheimer,
y atrofia cortical difusa, que se reconoce por el ensanchamiento de los surcos y el agrandamiento de los ventrículos.
tar estos hallazgos, pero su papel en el diagnóstico de demen-
cia no está tan claro. Se están llevando a cabo actualmente va-
rios ensayos que pueden delinear mejor el papel de las pruebas
de amiloide en la evaluación de la demencia y la enferme-
dad de Alzheimer.
Tratamiento
Las intervenciones no farmacológicas para la enfermedad de
Alzheimer incluyen el tratamiento agresivo de posibles facto-
res que contribuyan a la progresión de la enfermedad, como
trastornos del sueño (p. ej., apnea obstructiva del sueño) y
enfermedad cardiovascular; también deberían abordarse los
factores de riesgo de esta última. Hay que fomentar el segui-
miento de un programa de ejercicio. No están claras las reco-
mendaciones dietéticas para lentificar el declive cognitivo en
la enfermedad de Alzheimer o el DCL. Teniendo en cuenta los
nexos entre factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
y enfermedad de Alzheimer, generalmente se recomienda que
los pacientes afectados sigan una dieta «cardiosaludable»
(una dieta rica en cereales integrales, frutas y verduras y baja
en carbohidratos simples, ácidos grasos poliinsaturados o
trans, nitratos y alcohol). El uso de nutracéuticos (suplemen-
tos enriquecidos con precursores de nutrientes de muchos
sustratos necesarios para una función cerebral normal) ha
demostrado beneficio en algunos ensayos, pero no todos, y si-
gue siendo controvertido. Si los niveles de homocisteína están
elevados, se recomiendan suplementos de ácido fólico. Hay
una evidencia discreta que indica un beneficio de la vitami-
na E (200-400 U/día) para la enfermedad de Alzheimer mo-
derada, pero no para el DCL. No hay datos concluyentes que
hayan demostrado un nexo entre uso de estatinas y desarrollo
de enfermedad de Alzheimer, y los metaanálisis de ensayos
Deterioro cognitivo
controlados aleatorizados no han constatado un beneficio o
perjuicio claros de las estatinas sobre la cognición. Sin embar-
go, teniendo en cuenta los numerosos informes de casos de
declive cognitivo después de terapia con estatinas, la FDA ha
emitido una advertencia acerca del posible empeoramiento de
la cognición después de la instauración de ciertas estatinas.
Los clínicos deberían considerar la interrupción de la terapia
con estatinas si observan un vínculo cronológico claro entre el
inicio de este tratamiento y un declive cognitivo significativo.
Los inhibidores de la acetilcolinesterasa donepezilo, ri-
vastigmina y galantamina están aprobados para el trata-
miento de la demencia de leve a moderada en pacientes con
enfermedad de Alzheimer, y han demostrado beneficios dis-
cretos en el rendimiento cognitivo sin mejorías claras en el
funcionamiento diario. Estos tres fármacos tienen diferen-
cias en cuanto a farmacodinámica y farmacocinética, pero
parecen igualmente eficaces. Debido a sus posibles efectos
adversos sobre la conducción cardíaca, los inhibidores de la
acetilcolinesterasa deberían administrarse con precaución o
evitarse en pacientes con bradicardia u otras anomalías de la
conducción cardíaca. Se dispone de una formulación trans-
dérmica de rivastigmina, pero solo debería utilizarse des-
pués de que se haya documentado intolerancia a las for-
mulaciones orales. Los efectos adversos más comunes son
problemas digestivos, que conducen al abandono del trata-
miento en casi el 20% de los pacientes. Otros efectos adver-
sos son síncope, agitación, calambres nocturnos y sueños
vívidos. El donepezilo debería utilizarse con cautela en pa-
cientes con historia de convulsiones.
La memantina, un antagonista de receptores de N-me-
til-D-aspartato, está aprobada para la demencia de moderada
a grave en pacientes con enfermedad de Alzheimer y deterio-
49
Deterioro cognitivo
ro funcional significativo, y no se ha asociado a efectos car-
diovasculares adversos. No tiene un beneficio establecido en
la demencia leve. Una cierta evidencia sugiere que combinar
un inhibidor de la acetilcolinesterasa con un antagonista de
receptores de N-metil-D-aspartato proporciona un beneficio
sinérgico, pero solo cuando este último se añade en una eta-
pa moderada de la demencia.
Los anticuerpos dirigidos contra placas de Aβ represen-
tan otro enfoque potencial de tratamiento y son actualmente
objeto de investigación. Los ensayos clínicos preliminares han
demostrado que el anticuerpo aducanumab reduce las pla-
cas de Aβ en la enfermedad de Alzheimer, además de lentifi-
car el declive clínico.
PUNTOS CLAVE
• La evidencia sugiere que el nivel educativo, el ejerci-
cio regular, la dieta mediterránea y las actividades de
ocio que estimulan la cognición confieren protección
contra el desarrollo de enfermedad de Alzheimer.
• La RM cerebral respalda el diagnóstico de enferme-
dad de Alzheimer cuando muestra evidencia de un
volumen reducido del hipocampo.
• Los inhibidores de la acetilcolinesterasa han demos-
trado beneficios discretos en el rendimiento cognitivo
en pacientes con enfermedad de Alzheimer de leve a
moderada, sin mejorías claras en el funcionamiento
diario; la memantina está aprobada para la demencia
de moderada a grave en pacientes con enfermedad de
Alzheimer y deterioro funcional significativo.
Demencia frontotemporal
Las demencias frontotemporales (DFT), que engloban los ti-
pos variante del lenguaje y variante conductual, son la segun-
da causa más frecuente de demencia neurodegenerativa en
pacientes menores de 65 años de edad. La variante del len-
guaje de la DFT consiste en afasias progresivas primarias y se
discute por separado en «Demencias con predominio del len-
guaje». En la variante conductual hay un ligero predominio
masculino y una duración más corta del trastorno que en la
enfermedad de Alzheimer. Hasta el 10% de los pacientes con
la variante conductual tienen una historia familiar compati-
ble con una demencia con herencia autosómica dominante, y
hasta el 30-40% presentan evidencia de historia familiar de
demencia. La esclerosis lateral amiotrófica, que se observa
hasta en el 20-30% de los pacientes con la variante conduc-
tual de DFT, presagia generalmente una progresión mucho
más rápida que otras formas de DFT. La histopatología que
subyace a las DFT consiste en ovillos neurofibrilares de pro-
teína tau o inclusiones de la proteína fijadora de ADN TAR-43.
La característica más notable de la variante conductual de
DFT es una alteración de la personalidad y el comportamiento
que se desarrolla típicamente años antes del inicio del deterio-
ro cognitivo. Un indicio para el diagnóstico en las etapas tem-
pranas de la enfermedad es la discordancia entre un rendi-
50
miento normal o casi normal en las pruebas cognitivas objetivas
y un grado significativo de deterioro funcional. Puesto que es-
tos comportamientos se manifiestan a menudo como tenden-
cias obsesivo-compulsivas, impulsividad, apatía y alteración
del juicio, es frecuente que a los pacientes con este proceso se
les atribuya erróneamente un diagnóstico de trastorno bipolar,
trastorno obsesivo-compulsivo y depresión. Otros síntomas
comunes son frialdad emocional, desinhibición, gasto desme-
surado e ingesta excesiva, en particular de alimentos ricos en
calorías. Estos comportamientos conducen en ocasiones a pro-
blemas legales. A diferencia de los pacientes con enfermedad
de Alzheimer, los afectados por la variante conductual de DFT
tienen a menudo una escasa percepción de su enfermedad.
Se han propuesto criterios diagnósticos; así, el diagnós-
tico de la variante conductual de DFT se establece cuando se
cumplen tres de los seis criterios siguientes: desinhibición
conductual temprana; apatía o inercia tempranas; pérdida
temprana de empatía o simpatía; comportamientos perseve-
rantes o compulsivos; hiperoralidad y cambios dietéticos, y
déficits neuropsicológicos en la función ejecutiva con preser-
vación de los dominios visuoespacial y de memoria.
Evaluación
Puesto que los resultados de las pruebas cognitivas pueden ser
normales en las fases iniciales del trastorno, las herramientas
de cribado para enfermedad de Alzheimer no son útiles en la
evaluación de DFT. Cuando se sospecha este diagnóstico, está
indicada una evaluación cognitiva detallada a cargo de un
neuropsicólogo.
Dado que ciertas lesiones estructurales de los lóbulos
frontales pueden producir un síndrome similar a la variante
conductual de DFT, son imperativos los estudios de neuroi-
magen con RM o TC. Además, muchos pacientes con la va-
riante conductual de DFT presentan atrofia del lóbulo fron-
totemporal visible en las pruebas de imagen (Figura 17). Si
la RM es normal, una tomografía cerebral funcional (PET-FDG
o SPECT de perfusión) puede revelar un patrón de anomalías
relevantes en el lóbulo frontal.
El análisis del LCR también puede ser útil para distinguir
DFT de enfermedad de Alzheimer, pues el nivel de Aβ42 suele
estar deprimido en la enfermedad de Alzheimer pero es nor-
mal en la DFT.
Por último, a causa de la asociación con esclerosis lateral
amiotrófica, todos los pacientes con un diagnóstico de la va-
riante conductual de DFT deberían ser controlados estric-
tamente por si desarrollan debilidad muscular, calambres o
fasciculaciones.
Tratamiento
En la actualidad no hay tratamientos aprobados para la varian-
te conductual de DFT, y los ensayos clínicos que han examina-
do la efectividad de los inhibidores de la acetilcolinesterasa
y la memantina no han demostrado beneficio (pero sí, en el
caso de la memantina, un posible perjuicio). El tratamiento es
sintomático y puede exigir la colaboración con un psiquiatra.
 Deterioro cognitivo

F I G U R A 1 7 . Las imágenes de resonancia magnética (RM) cerebral muestran cambios asociados a demencia frontotemporal, que incluyen atrofia bilateral del hipocampo
(flechas) y atrofia cortical frontal y temporal más pronunciada.

PUNTO CLAVE de palabras y la denominación de objetos. Dado que la mayo-

ría de los test cognitivos se basan en el lenguaje, los pacientes
• Un indicio para el diagnóstico de la variante conduc-
con APP tienen a menudo un rendimiento peor de lo espe-
tual de la demencia frontotemporal en las etapas
rado a juzgar por su nivel de funcionamiento diario (lo con-
tempranas de la enfermedad es la discordancia entre
trario de lo que ocurre en la variante conductual de las DFT).
un rendimiento normal o casi normal en las pruebas
Las imágenes estructurales pueden ser muy útiles; debe-
cognitivas objetivas y un grado significativo de dete-
ría prestarse especial atención a la afectación asimétrica del
rioro funcional.
lóbulo temporal izquierdo, que controla el lenguaje en la ma-
yoría de los pacientes (Figura 18). Las imágenes cerebrales
Demencias con predominio del lenguaje funcionales (PET-FDG o SPECT de perfusión) pueden identi-
Las afasias progresivas primarias (APP) son un grupo de sín- ficar un patrón de anormalidad hemisférica asimétrica (iz-
dromes de demencia neurodegenerativa en los que un dete- quierda mayor que derecha) en pacientes cuya RM cerebral
rioro progresivo del lenguaje es el principal déficit cognitivo y no es concluyente.
la causa de deterioro funcional. Las APP pueden subdividirse
en las variantes no fluida y fluida (semántica). En la APP no
fluida, los pacientes tienen predominantemente problemas
con la generación del lenguaje, mientras que en la APP fluida
el principal problema radica en la comprensión. Aunque el
declive del lenguaje es común en muchos síndromes demen-
ciales, en las APP es el síntoma que se percibe primero, y el
lenguaje es a menudo el único dominio cognitivo afectado
durante años antes del desarrollo de ulteriores deterioros cog-
nitivos. Desde un punto de vista histopatológico, las APP se
relacionan con la DFT y la enfermedad de Alzheimer, pero
aparecen típicamente a edades más jóvenes. Debido a su re-
lación con la DFT, la variante fluida (semántica) de APP tiene
con frecuencia un número significativamente mayor de sín-
tomas conductuales que la variante no fluida.

Evaluación
Los componentes de lenguaje en la evaluación de cribado cog-
nitivo están afectados de manera desproporcionada en las de-
F I G U R A 1 8 . Resonancia magnética (RM) cerebral de una mujer de 64 años
mencias con predominio del lenguaje. Están deterioradas la de edad que muestra atrofia notable del lóbulo temporal izquierdo (flecha),
repetición de sentencias o frases, la producción cronometrada compatible con afasia de fluidez primaria progresiva.

51
Deterioro cognitivo
Al igual que en la DFT, el análisis del LCR puede ayudar a
diagnosticar una demencia con predominio del lenguaje si
identifica un patrón de enfermedad de Alzheimer (niveles re-
ducidos de Aβ42 y elevados de proteína tau y tau fosforilada),
que puede contribuir a perfilar el tratamiento.
Tratamiento
No hay terapias farmacológicas aprobadas específicamente para
las APP. Todos los pacientes afectados deberían ser valorados
por un logopeda. Si la comprensión lingüística es un proble-
ma, pueden ser útiles ciertos dispositivos de lenguaje asistido.
PUNTO CLAVE
• Dado que la mayoría de los test cognitivos se basan
en el lenguaje, los pacientes con una afasia progresiva
primaria tienen a menudo un rendimiento peor de lo
esperado a juzgar por su nivel de funcionamiento
diario (lo contrario de lo que ocurre en la variante
conductual de la demencia frontotemporal).
Encefalopatía traumática crónica
La encefalopatía traumática crónica (ETC) es técnicamente
un diagnóstico anatomopatológico. A causa de su relación
con una historia de lesiones encefálicas –principalmente
traumatismos craneoencefálicos repetidos–, el término tam-
bién se utiliza clínicamente. Los lóbulos frontales y tempora-
les son los más susceptibles a lesión por un traumatismo cra-
neal, y los síntomas reflejan a menudo un daño en estas áreas.
La ETC puede desarrollarse a lo largo de muchos años, lo que
complica el diagnóstico, sobre todo cuando ocurre en pacien-
tes en la séptima o la octava décadas de la vida, cuando tam-
bién aumenta la prevalencia de otras demencias.
Una característica clínica importante de la enfermedad
es la mayor frecuencia de síntomas somáticos, especialmente
cefalea, que preceden a la aparición de los síntomas cognitivos.
Así mismo, es frecuente observar hallazgos de comportamien-
to y estado de ánimo (como apatía, irritabilidad, impulsividad,
arranques emocionales y depresión) antes del deterioro cogni-
tivo manifiesto. El patrón cognitivo se caracteriza a menudo por
lentitud cognitiva y procesamiento de­sor­ganizado de las ideas,
con menor afectación de la memoria y la función visuoespa-
cial en las etapas iniciales de la enfermedad. A medida que
progresa esta, aparecen con frecuencia síntomas de parkinso-
nismo leve, como bradicinesia y alteraciones en la marcha.
Evaluación
Para el diagnóstico es necesaria una historia de traumatismos
craneoencefálicos repetidos. Las pruebas cognitivas demos-
trarán a menudo un patrón de lentitud cognitiva (problemas
con tareas cronometradas) como un hallazgo prominente. En
pacientes con enfermedad más avanzada puede haber dete-
rioro de la memoria. No se observa ningún patrón específico
de atrofia cerebral en las imágenes cerebrales estructurales,
que pueden ayudar a diferenciar ETC de DFT (que se asocia a
atrofia del lóbulo frontal).
52
Tratamiento
No se han efectuado ensayos clínicos que hayan comparado
diferentes tratamientos en la ETC. En estudios anatomopato-
lógicos se han identificado déficits colinérgicos, lo que sugiere
la utilidad potencial de inhibidores de la acetilcolinesterasa.
Como en la variante conductual de DFT, el tratamiento suele
dirigirse a los síntomas e incluye medicamentos propios de la
enfermedad de Parkinson para los síntomas motores, antide-
presivos, estabilizadores del estado de ánimo y (en ocasiones)
estimulantes para la apatía acusada. Una vigilancia estricta
de tendencias suicidas también debería formar parte de la es-
trategia de tratamiento para los pacientes con ETC.
PUNTO CLAVE
• El patrón cognitivo típico de la encefalopatía traumá-
tica crónica se caracteriza a menudo por lentitud cog-
nitiva y procesamiento desorganizado de las ideas,
con menor afectación de la memoria y la función vi-
suoespacial en las etapas iniciales de la enfermedad;
a medida que progresa esta, aparecen con frecuencia
síntomas de parkinsonismo leve, como bradicinesia
y alteraciones en la marcha.
Demencia con cuerpos de Lewy y demencia
por enfermedad de Parkinson
Puesto que la enfermedad de Parkinson es un trastorno neu-
rodegenerativo progresivo, es habitual que se desarrollen sín-
tomas cognitivos en algún momento en el curso de la enfer-
medad. Cuando la demencia aparece mucho después de los
síntomas motores, se considera demencia por enfermedad de
Parkinson. Cuando la demencia y los síntomas motores se de-
sarrollan con un intervalo de 1-2 años entre ambos, se clasifi-
ca como demencia con cuerpos de Lewy.
La demencia con cuerpos de Lewy es la segunda demen-
cia neurodegenerativa más común después de la enfermedad
de Alzheimer. Los depósitos de α-sinucleína, o cuerpos de
Lewy, son la principal característica histopatológica de la de-
mencia con cuerpos de Lewy y coexisten habitualmente con
características histopatológicas de enfermedad de Alzheimer.
La prevalencia de demencia con cuerpos de Lewy aumenta
significativamente con la edad, y esta demencia suele progre-
sar con mayor rapidez que la enfermedad de Alzheimer. El
diagnóstico clínico se basa en las características fundamenta-
les de la demencia, hallazgos motores parkinsonianos (en par-
ticular, problemas en la marcha y lentitud de movimientos),
alucinaciones visuales y fluctuaciones frecuentes en la aten-
ción (Tabla 28). Estas últimas pueden manifestarse como
episodios confusionales agudos o convulsiones focales breves
con alteración de la conciencia (conocidas anteriormente
como convulsiones parciales complejas).
Puede ser difícil distinguir la demencia con cuerpos de
Lewy de la enfermedad de Alzheimer sobre la base exclusiva
de la cognición, pero otros síntomas ayudan a diferenciarlas.
Las ilusiones y alucinaciones son frecuentes y aparecen a me-

TABLA 28. Características diagnósticas de la demencia
con cuerpos de Lewy
Características Síntomas específicos
Característica capital Demencia
Características básicas Parkinsonismo, fluctuaciones
en la atención y alucinaciones
visuales recurrentes
Características sugestivas Trastorno de conducta
durante el sueño con
movimientos oculares
rápidos y (habitualmente)
sensibilidad neuroléptica
intensa
Características de apoyo Episodios transitorios de
pérdida de conciencia,
somnolencia diurna
significativa, ilusiones
notorias (especialmente al
comienzo de la demencia),
apatía, caídas repetidas
e hipotensión ortostática
nudo en etapas iniciales de la demencia con cuerpos de Lewy.
Además, los problemas significativos del sueño, especialmen-
te somnolencia diurna, pueden ser un rasgo debilitante de la
demencia con cuerpos de Lewy, y los trastornos de conduc-
ta durante el sueño con movimientos oculares rápidos (REM)
son mucho más habituales.
Es importante establecer lo antes posible el diagnóstico
de demencia con cuerpos de Lewy, ya que los problemas de
comportamiento asociados a este trastorno conducen con
frecuencia al uso de agentes antipsicóticos. Muchos pacientes
con demencia con cuerpos de Lewy son extremadamente sen-
sibles a los fármacos neurolépticos, en especial los de primera
generación, y tienen un alto riesgo de experimentar un em-
peoramiento acusado de los síntomas que simule un síndrome
neuroléptico maligno.
Evaluación
La evaluación de la demencia con cuerpos de Lewy es similar
a la de los otros síndromes demenciales, y el deterioro cogni-
tivo se parece con frecuencia al de la enfermedad de Alzhei-
mer. El análisis del LCR no suele deparar resultados conclu-
yentes. Las mejores herramientas diagnósticas siguen siendo
la anamnesis y la exploración clínica.
Tratamiento
Aunque no están aprobados formalmente para la demencia
con cuerpos de Lewy, los inhibidores de la acetilcolinestera-
sa pueden ser efectivos para tratar los síntomas cognitivos del
trastorno, según la opinión de expertos. La rivastigmina está
aprobada para tratar la demencia por enfermedad de Parkin-
son, pero no la demencia con cuerpos de Lewy; no hay evi-
dencia de que la memantina sea beneficiosa. A menudo es ne-
cesario tratar los síntomas conductuales, pero los agentes
antipsicóticos de primera generación están totalmente con-
Deterioro cognitivo
traindicados. En caso de hipersomnolencia acusada pueden
considerarse fármacos estimulantes.
PUNTOS CLAVE
• El diagnóstico clínico de la demencia con cuerpos de
Lewy se basa en las características fundamentales
de la demencia, hallazgos motores parkinsonianos
(en particular, problemas en la marcha y lentitud de
movimientos), alucinaciones visuales y fluctuaciones
frecuentes en la atención.
• Muchos pacientes con demencia con cuerpos de
Lewy son extremadamente sensibles a los fármacos
neurolépticos, en especial los de primera generación,
y tienen un alto riesgo de experimentar un empeora-
miento acusado de los síntomas que simule un sín-
drome neuroléptico maligno.
Estrategia de tratamiento para los síntomas
neuroconductuales de la demencia
Los síntomas conductuales y psiquiátricos de la demencia
constituyen un problema común en los pacientes con trastor-
nos demenciales y figuran entre las causas más habituales de
ingreso en un centro de cuidados crónicos. En estos casos de-
bería ponerse énfasis en tratamientos ambientales y conduc-
tuales no farmacológicos, aunque ciertas terapias farmacoló-
gicas pueden mejorar la función y la seguridad del paciente.
Los agentes antidepresivos deberían contemplarse como te-
rapia de primera línea para síntomas relacionados con el es-
tado de ánimo y la ansiedad. Si se considera oportuno, tam-
bién pueden ensayarse inhibidores de la acetilcolinesterasa
en etapas tempranas de la enfermedad. Las benzodiacepinas
deberían evitarse salvo en casos de ansiedad extrema.
El uso de agentes antipsicóticos para tratar síntomas
conductuales y psiquiátricos de demencia debería conside-
rarse de forma individualizada. Hay evidencia firme que rela-
ciona el uso de agentes antipsicóticos con un incremento de
la mortalidad en personas ancianas con demencia. Al mismo
tiempo, hay evidencia de beneficio con la administración de
ciertos agentes antipsicóticos (como risperidona, aripiprazol
y olanzapina). Si son necesarios, los agentes antipsicóticos de
última generación deberían iniciarse a dosis bajas, con rea-
justes de la dosificación estipulados por protocolo y un plan
de evaluaciones regulares de seguimiento y reducciones de la
dosis. Estos fármacos se asocian a un riesgo elevado de muer-
te súbita (probablemente de origen cardíaco), en especial du-
rante los primeros 3-6 meses de tratamiento; este riesgo de-
bería explicarse claramente a los familiares antes de iniciar la
terapia, que solo debería considerarse después de que hayan
fracasado todas las demás opciones terapéuticas. También se
aconseja obtener un electrocardiograma antes de la primera
dosis para asegurar que el intervalo QT del paciente es nor-
mal; si el intervalo QT corregido está prolongado (>450 ms en
varones y >470 ms en mujeres), no deberían administrarse
agentes antipsicóticos.
53
Deterioro cognitivo
Demencias no neurodegenerativas
Dos de las demencias no neurodegenerativas más comunes
son la hidrocefalia de presión normal (HPN) y el deterioro
cognitivo vascular. Ambas comparten los síntomas de dete-
rioro prominente de la marcha y un patrón de lentitud cogni-
tiva con menor declive de la memoria.
Hidrocefalia de presión normal
La HPN se caracteriza por la tríada de alteraciones de la mar-
cha, incontinencia urinaria y deterioro cognitivo. La altera-
ción de la marcha, el rasgo más notable, se caracteriza por
una marcha de base amplia, longitud corta de los pasos y, a
menudo, problemas para empezar a caminar (vacilación).
Evaluación
Las alteraciones de la marcha pueden aparecer por múltiples
razones y en diversas enfermedades neurodegenerativas, de
modo que es crucial reconocer el patrón de marcha específi-
co de la HPN. Igualmente, deberían excluirse causas alterna-
tivas de incontinencia urinaria. Las pruebas cognitivas reve-
lan típicamente un patrón de lentificación y deterioro de la
función ejecutiva; algunos pacientes pueden requerir una
evaluación neuropsicológica formal.
Deberían obtenerse una RM o TC cerebrales, porque la
HPN no puede diagnosticarse sin evidencia de ventriculome-
galia (Figura 19). También es necesaria una punción lumbar
con extracción de un gran volumen de LCR (30-50 ml) y de-
terminación de la presión de apertura. Debería efectuarse
F I G U R A 1 9 . Resonancias magnéticas (RM) axiales múltiples con recuperación
de inversión atenuada por líquido (FLAIR) en un varón de 68 años de edad, que
muestran ventriculomegalia, escasa atrofia cortical e hiperintensidades
periventriculares ligeras en las imágenes FLAIR, hallazgos todos ellos compatibles
con hidrocefalia con presión normal.
54
una evaluación cronometrada de la marcha justo antes de la
extracción de LCR y durante los 60 minutos siguientes. Una
mejoría objetiva de la marcha después de la extracción de
LCR es un predictor fidedigno de mejoría de la HPN con una
derivación.
Tratamiento
La desviación de LCR a través de una derivación ventriculo-
peritoneal es el tratamiento definitivo. El trastorno de la
marcha es el síntoma clínico que mejor responde a una deri-
vación ventricular. Cuanto más prolongado haya sido el de-
terioro cognitivo, y cuanto más acusado sea el problema de
memoria, menos segura es la respuesta a la derivación. Si no
está clara la respuesta a la extracción de un gran volumen de
LCR, cabe considerar la consulta del paciente con un neuro-
cirujano para proceder a un drenaje lumbar. En ausencia de
una respuesta clara a la extracción de un gran volumen de LCR
o al drenaje lumbar, no debería intentarse una derivación
ventricular permanente, y hay que considerar un diagnósti-
co alternativo.
PUNTOS CLAVE
• La hidrocefalia de presión normal (HPN) se caracteri-
za por la tríada de alteraciones de la marcha, inconti-
nencia urinaria y deterioro cognitivo.
• La HPN no puede diagnosticarse sin evidencia de
ventriculomegalia (agrandamiento de los ventrículos
cerebrales) en una RM cerebral o una TC craneal; la
desviación de líquido cefalorraquídeo a través de
una derivación ventriculoperitoneal es el tratamiento
definitivo.
Deterioro cognitivo vascular
El deterioro cognitivo vascular abarca una categoría de tras-
tornos en los que existe un nexo causal inequívoco entre pa-
tología cerebrovascular y deterioro cognitivo. En poblaciones
de edad avanzada, el deterioro cognitivo vascular ocupa pro-
bablemente el segundo puesto (solo por detrás de la enferme-
dad de Alzheimer) como causa primaria más común de de-
mencia (pero no de demencia neurodegenerativa; véase la
discusión anterior sobre la demencia con cuerpos de Lewy).
En pacientes ancianos, este trastorno puede coexistir con en-
fermedad de Alzheimer.
La probabilidad de deterioro cognitivo vascular aumenta
con la edad y se asocia a factores de riesgo vascular sistémico
y una historia de ictus (diagnosticado clínicamente o por evi-
dencia de neuroimágenes). Varias características distinguen
el deterioro cognitivo vascular de la enfermedad de Alzhei-
mer (véase Tabla 27). Dos signos mayores de deterioro cogni-
tivo vascular son un deterioro temprano de la marcha y la
afectación seudobulbar («incontinencia emocional»), que
puede manifestarse como llanto excesivo o risa desproporcio-
nada (teniendo en cuenta la situación), que empiezan y ter-
minan de forma abrupta.

Evaluación
La evaluación del deterioro cognitivo vascular se basa en la
identificación de factores de riesgo vascular y, concretamen-
te, un ictus previo. Se observan a menudo cambios repentinos
en la cognición y un patrón de lentitud cognitiva despropor-
cionada en comparación con el deterioro de la memoria.
Al igual que en la HPN, las imágenes cerebrales son un
componente crítico que respalda el diagnóstico. En el deterio-
ro cognitivo vascular, la RM muestra típicamente un patrón
de cambios difusos y confluentes en la sustancia blanca cere-
bral (Figura 20), microhemorragias cerebrales y/o infartos
corticales que van más allá de las ligeras hiperintensidades
periventriculares que se observan con frecuencia en los pa-
cientes ancianos. La presencia de patología vascular intrace-
rebral o extracerebral grave también apoya el diagnóstico.
Tratamiento
Los medicamentos útiles para tratar la enfermedad de Alzhei-
mer no están aprobados para su uso en el deterioro cognitivo
vascular. Sin embargo, una cierta evidencia sugiere un bene-
ficio discreto de los inhibidores de la acetilcolinesterasa en
este trastorno, y se recomienda generalmente el tratamiento
con esta clase de fármacos. Los ensayos con memantina tam-
bién han constatado un ligero beneficio cognitivo. De todas
formas, puede ser más efectivo el tratamiento agresivo de los
factores de riesgo vascular.
PUNTO CLAVE
• Dos signos mayores de deterioro cognitivo vascular
son un deterioro temprano de la marcha y afectación
seudobulbar.
F I G U R A 2 0 . Resonancia magnética (RM) axial cerebral ponderada en T2 que
muestra hiperdensidades difusas en la sustancia blanca subcortical (flechas) en
ambos hemisferios. Estos hallazgos son congruentes con la microangiopatía
significativa que se observa en el deterioro cognitivo vascular avanzado.
Deterioro cognitivo
Demencia rápidamente progresiva
Debido a las múltiples causas potencialmente tratables de de-
mencia rápidamente progresiva, se requiere un enfoque siste-
mático capaz de identificar la causa subyacente en la mayoría
de los pacientes. El diagnóstico diferencial incluye enferme-
dad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ), síndromes paraneoplásicos,
encefalopatía autoinmune/inflamatoria (encefalopatía lúpi-
ca, síndrome de Sjögren, encefalopatía de Hashimoto, escle-
rosis múltiple), enfermedad granulomatosa (sarcoidosis del
SNC, síndrome de Behçet, neurosífilis), vasculitis (primaria o
secundaria), ciertas infecciones (virus de la inmunodeficien-
cia humana [VIH], virus del herpes simple, enfermedad por
Borrelia burgdorferi) y toxicidades (por abuso de alcohol o
drogas, exposición a metales pesados).
La ECJ es un trastorno relacionado con priones potencial-
mente transmisible que se presenta a menudo con demencia
rápidamente progresiva. Hasta en el 80% de los pacientes con
ECJ, el lapso de tiempo entre el inicio de la enfermedad y el
fallecimiento es de unos 12 meses. El declive cognitivo rápido
que se observa en este trastorno se asocia a mioclonía, pro-
blemas de la marcha e interrupción del ritmo circadiano. La
RM, una de las herramientas diagnósticas más sensibles para
la ECJ, muestra típicamente un patrón de hiperintensidad en
las secuencias ponderadas en difusión de los ganglios basales
y diversas regiones corticales. En la electroencefalografía se
observan con frecuencia complejos periódicos de ondas afila-
das, que son útiles pero no necesarios para establecer el diag-
nóstico. El análisis del LCR puede demostrar la presencia de
la proteína 14-3-3 y una elevación en los niveles totales de pro-
teína tau.
Los síndromes paraneoplásicos también pueden presen-
tarse con demencia rápidamente progresiva, y muchos de
ellos son susceptibles de tratamiento si se diagnostican en
etapas tempranas (para una discusión más detallada de estos
síndromes, véase «Neurooncología»).
PUNTO CLAVE
• La RM, una de las herramientas diagnósticas más
sensibles para la enfermedad de Creutzfeldt-­
Jakob, muestra típicamente un patrón de hiper-
intensidad en las secuencias ponderadas en difu-
sión de los ganglios basales y diversas regiones
corticales.
Delirium
Aunque no suele contemplarse de la misma manera que una
disfunción aguda de otros órganos principales, el delirium o
síndrome confusional agudo es una alteración aguda de la
función cerebral y debería abordarse con la misma intención
de aliviarla lo antes posible. El delirium tiene consecuencias
clínicas notables, ya que se asocia a mayor morbilidad hospi-
talaria, más complicaciones médicas, estancia hospitalaria
más prolongada y mayor porcentaje de altas a centros de cui-
dados crónicos. La frecuencia de delirium depende del con-
55
 Deterioro cognitivo

texto y de la población de pacientes. Los pacientes posquirúr- Tratamiento

gicos y de UCI, en especial las poblaciones de edad más La intervención primaria para el delirium consiste en iden-
CONT.
avanzada, tienen la prevalencia máxima de delirium. El ries- tificar y tratar la causa subyacente. Debería evitarse el uso
go también aumenta con la presencia de demencia basal, de medicamentos sedantes, como benzodiacepinas y halo-
múltiples problemas médicos, polifarmacia e hipoxia.
La prevención del delirium probablemente sea más efec-
tiva que el tratamiento del cuadro establecido. En pacien- TABLA 30. Causas de delirium
tes hospitalizados, algunas medidas que pueden ayudar a Fármacos
reducir la probabilidad de desarrollar delirium son la pro- Medicamentos de prescripción (como agentes psicotrópicos,
visión de dispositivos de ayuda visual y auditiva, control opiáceos, hipnóticos sedantes, anticonvulsivos, agentes
adecuado del dolor, limitación de las medicaciones psicoacti- antiparkinsonianos, glucocorticoides, inmunosupresores,
antiarrítmicos, agentes antihipertensivos, relajantes del
vas, orientación frecuente, promoción de la movilidad y fa- músculo esquelético, antibióticos)
cilitación del sueño ininterrumpido con un ciclo sueño-vigi-
Medicamentos sin prescripción (como AINE, antihistamínicos)
lia normal.
Anestesia general
El delirium se presenta con signos y síntomas tan nume-
rosos como variables (Tabla 29). La causa fundamental radica Abstinencia de alcohol o drogas
en una alteración del sistema de despertamiento (es decir, del Patologías del sistema nervioso central
sistema de activación reticular ascendente del mesencéfalo, Convulsiones, incluido el estado epiléptico no convulsivo
tálamo e hipotálamo que modula las transiciones sueño-vigi- Infarto isquémico agudo
lia). Las fluctuaciones en el estado mental, la alteración del
Hemorragia intracraneal
ritmo circadiano y la falta de atención constituyen los rasgos
Traumatismo craneoencefálico
distintivos del síndrome clínico. El Confusion Assessment
Method es una herramienta útil con buena sensibilidad para Trastornos metabólicos
el diagnóstico de delirium. Incluye la valoración del inicio y el Desequilibrio electrolítico
curso, la desatención, el pensamiento desorganizado y el ni- Hiperglucemia o hipoglucemia
vel de conciencia. Hipoxemia
El delirium también tiene multitud de causas (Tabla 30),
Hipercapnia
y casi cualquier trastorno médico agudo puede provocarlo en
Insuficiencia orgánica (como insuficiencia cardíaca,
personas susceptibles. La evaluación de la causa subyacente
disfunción renal, insuficiencia hepática)
es imperativa pero a menudo difícil, ya que el paciente puede
Endocrinos (como hipotiroidismo, hipertiroidismo,
ser incapaz de orientar la evaluación. Siempre deberían te- hiperparatiroidismo, síndrome de Cushing, insuficiencia
nerse en cuenta causas de delirium potencialmente mortales, suprarrenal)
como eventos vasculares e infección. A veces son necesarios Nutricionales (como malnutrición, déficit de vitamina B12,
estudios de neuroimagen, y, en el contexto apropiado, la elec- déficit de tiamina, déficit de niacina)
troencefalografía puede ayudar a asegurar que las convulsio- Enfermedad cardiovascular
nes no sean la causa de la confusión. Infarto de miocardio
Emergencia hipertensiva
Disritmias
TABLA 29. Características clínicas del delirium
Infeccionesa
Fluctuaciones en la actividad mental Cirugía
Hipervigilancia más que hipovigilancia Traumatismo
Pensamientos desorganizados Factores ambientales
Ilusiones Después de cuidados agudos
Alucinaciones UCI
Falta de atención sostenida Otros
Alteración del ritmo circadiano Pérdida sanguínea aguda
Temblores (con mioclonía ocasional) Dolor incoercible
Hiperreflexia Impactación fecal
Inquietud motora más que estupor Retención urinaria
Amnesia aComo infecciones de las vías urinarias, infecciones respiratorias, celulitis,
meningitis o encefalitis y sepsis.
Incremento del tono simpático (especialmente
con la abstinencia de alcohol) AINE: antiinflamatorios no esteroideos; UCI: unidad de cuidados intensivos.

56

peridol, dado que pueden provocar o agravar el cuadro. En
casos graves, y especialmente cuando preocupa la seguri-
CONT.
dad del paciente, los agentes antipsicóticos de última gene-
ración pueden ayudar a controlar el comportamiento. Ade-
más, una evidencia creciente sugiere que puede ser útil el
agonista de receptores de melatonina ramelteón. Sigue sin
conocerse la efectividad de los inhibidores de la acetilcoli-
nesterasa.
PUNTO CLAVE
• El Confusion Assessment Method es una herramienta
útil con buena sensibilidad para el diagnóstico de
delirium; la intervención primaria consiste en identi-
ficar y tratar la causa subyacente.
Trastornos del movimiento
Visión general de los trastornos
del movimiento
Los trastornos del movimiento se caracterizan por patrones
hipocinéticos o hipercinéticos del output motor. El patrón hi-
pocinético más típico, el parkinsonismo, se caracteriza por
escasez y lentitud de los movimientos. Los trastornos hiperci-
néticos se clasifican según el tipo de movimientos excesivos
involuntarios que muestra el paciente (Tabla 31).
La exploración neurológica de los trastornos del movi-
miento debería incluir una valoración detallada de la función
motora y la marcha. Las características clave en la clasifica-
ción de los trastornos del movimiento son la velocidad, la am-
plitud y la fatigabilidad de los movimientos voluntarios, así
como de la ritmicidad, la supresibilidad, la aleatoriedad y la
direccionalidad de los movimientos hipercinéticos. Debería
valorarse el tono muscular para detectar rigidez, que corres-
ponde a un incremento de la resistencia a los movimientos
pasivos independiente de la velocidad y la dirección de tales
movimientos. El examen de la marcha debería considerar la
base de sustentación, el ritmo de deambulación, la longitud
de la zancada, la separación de los pies respecto al suelo, la es-
tabilidad postural y el balanceo de los brazos.
PUNTO CLAVE
• Las características clave en la clasificación de los tras-
tornos del movimiento son la velocidad, la amplitud y
la fatigabilidad de los movimientos voluntarios, así
como la ritmicidad, la supresibilidad, la aleatoriedad
y la direccionalidad de los movimientos
hipercinéticos.
Trastornos del movimiento
hipocinéticos
El tipo más común de trastorno del movimiento hipocinéti-
co es el parkinsonismo. La enfermedad de Parkinson es la
Trastornos del movimiento
forma más habitual de parkinsonismo. Los síndromes de
Parkinson plus combinan características de parkinsonismo
con otras manifestaciones detectadas en la anamnesis o la
exploración física del paciente. El parkinsonismo vascular es
consecuencia de patología microvascular o grandes ictus y se
caracteriza por deterioro predominante de la marcha con
preservación relativa de las extremidades superiores. El par-
kinsonismo también puede surgir como efecto adverso de
ciertos medicamentos. Algunos pacientes con hidrocefalia
con presión normal muestran parkinsonismo con inestabili-
dad de la marcha, demencia e incontinencia urinaria (véase
«Deterioro cognitivo»).
Enfermedad de Parkinson
La enfermedad de Parkinson es un trastorno neurodegenera-
tivo lentamente progresivo que implica la pérdida gradual de
neuronas productoras de dopamina en la sustancia negra. Los
hallazgos histopatológicos consisten en agregación de la pro-
teína α-sinucleína y formación de inclusiones de cuerpos de
Lewy en la sustancia negra y otras regiones cerebrales. Tanto
las influencias genéticas como la exposición a ciertos factores
ambientales, como pesticidas, pueden aumentar el riesgo de
enfermedad de Parkinson. El envejecimiento es un factor
de riesgo importante.
Características clínicas de la enfermedad de Parkinson
La enfermedad de Parkinson tiene cuatro signos cardinales:
temblor en reposo, bradicinesia, rigidez y deterioro de la mar-
cha/equilibrio. El temblor en reposo es característicamente
unilateral al principio y permanece asimétrico. El temblor
suele aparecer después de unos segundos de una postura de
hiperextensión de los brazos y durante la deambulación. La
bradicinesia se caracteriza por lentitud y disminución gra-
dual de la amplitud de movimientos repetitivos. Este rasgo se
asocia con frecuencia a una reducción en la expresión facial y
el balanceo de los brazos. La caligrafía pequeña (micrografía)
es habitual, y los pacientes pueden referir dificultades con los
movimientos tanto finos como gruesos. La rigidez, que se ma-
nifiesta como una mayor resistencia al movimiento, es a me-
nudo asimétrica y puede localizarse en el mismo lado que el
temblor. También se observa a veces un patrón en «rueda
dentada», con liberación intermitente de la rigidez ante el
movimiento pasivo, lo que da lugar a una calidad espasmódi-
ca o en forma de trinquete del movimiento. Hasta el 30% de
los pacientes con enfermedad de Parkinson tienen un síndro-
me de rigidez acinética sin temblor en el momento de la pre-
sentación. El trastorno de la marcha se manifiesta como una
marcha lenta, de base estrecha y con arrastre de los pies, que
se acompaña de balanceo reducido de los brazos, postura en-
corvada y desequilibrio al girar. Conforme progresa la enfer-
medad, se observa un bloqueo pronunciado de la marcha y
una inestabilidad postural. Por el contrario, la marcha atáxi-
ca cerebelosa se caracteriza por una base ancha, vaivenes y
virajes frecuentes del tronco y deterioro de la marcha en tán-
dem sobre una línea recta. Otros signos cerebelosos, como
57
Trastornos del movimiento
TABLA 31. Clasificación de los trastornos del movimiento
Tipo de Características clínicas
movimiento
Hipocinético
Parkinsonismo Características cardinales: bradicinesia/hipocinesia,
rigidez, temblor en reposo, inestabilidad postural
Características adicionales: bloqueo de la marcha
(marcha congelada), postura encorvada, facies de
máscara, hipofonía, micrografía
Hipercinético
Temblor Oscilaciones rítmicas de una parte del cuerpo; pueden
aparecer en reposo o con la acción (p. ej., temblor
postural o cinético)
El temblor intencionado se caracteriza por un incremento
notable de la amplitud del temblor cerca del objetivo
Distonía Movimientos posturales y de torsión, sostenidos
o intermitentes, estereotipados y direccionales,
de diversas partes del cuerpo; pueden asociarse
a una maniobra sensorial («gesto antagonista»
o movimiento o tacto que interrumpan la distonía)
Corea Movimientos no intencionados, aleatorios, rápidos,
no sostenidos ni repetitivos, que simulan un patrón
de «danza espontánea»
Hemibalismo Agitación proximal unilateral de gran amplitud,
movimientos coreiformes balísticos de las extremidades
Atetosis Movimientos lentos de contorsión y retorcimiento
de los dedos de las manos y de los pies
La seudoatetosis es similar, pero está desencadenada
por el cierre de los ojos
Tic Movimientos estereotipados, rápidos, breves y no
intencionados que rompen el flujo de los movimientos
normales; pueden ser simples o complejos, motores
o vocales; impulsos sensoriales premonitorios,
sugestibilidad y posibilidad de supresión
La estereotipia es un movimiento ritualista coordinado
y altamente repetitivo
Mioclonía Movimiento espasmódico rápido, como un shock,
de todo el cuerpo o de partes aisladas de él
Acatisia Inquietud interna asociada a movimientos repetitivos
Psicógenos Movimientos muy variables, inconstantes, distraíbles,
episódicos y de inicio agudo, con frecuencia variable
de temblor, distonía fija y marcha antieconómica
y acrobática (astasia-abasia)
nistagmo, habla escandida y dismetría de las extremidades,
también pueden observarse en trastornos cerebelosos. La
inestabilidad postural prominente temprana con caídas fre-
cuentes sugiere un síndrome de Parkinson plus.
La enfermedad de Parkinson también se asocia a diver-
sos síntomas no motores, que van desde disfunción autonó-
mica hasta problemas de sueño, estado de ánimo y cognición
(Tabla 32). Los síntomas premotores, que incluyen hiposmia
58
Ejemplos
Enfermedad de Parkinson, síndromes de Parkinson plus,
demencia con cuerpos de Lewy, parkinsonismo vascular,
hidrocefalia, parkinsonismo inducido por medicación,
enfermedad de Wilson, enfermedad de Huntington
de inicio en la juventud
Temblor en reposo: parkinsonismo
Temblor postural y cinético: temblor esencial, temblor
fisiológico intensificado
Temblor intencionado: cerebeloso
Primaria: distonía generalizada primaria (DYT1), distonía
sensible a dopa, tortícolis, blefaroespasmo, calambres
del escritor
Secundaria: lesión de ganglios basales, lesión anóxica,
postencefalítica, parálisis cerebral, medicamentos
Enfermedad de Huntington, neuroacantocitosis,
postestreptocócica, corea gestacional, autoinmune,
metabólica, vascular, medicamentos
Lesiones de partes subtalámicas contralaterales o
adyacentes de los ganglios basales (a menudo ictus)
Lesión de ganglios basales en etapas tempranas de la
vida (hipoxia, querníctero [encefalopatía bilirrubínica],
episodio vascular)
La seudoatetosis está causada por lesiones de las vías
propioceptivas
Síndrome de Tourette, autismo, síndromes de retraso
del desarrollo, enfermedad de Huntington,
medicamentos
La estereotipia puede ser normal en niños pequeños
o asociarse a síndromes neurometabólicos o de retraso
del desarrollo
Trastornos metabólicos, medicamentos, infecciones,
procesos autoinmunes, epilepsias mioclónicas,
mioclonía esencial benigna, degeneración corticobasal,
enfermedad de Alzheimer, patología de priones,
relacionada con el sueño (espasmos hípnicos)
Inducida por fármacos, síndrome de piernas inquietas
Trastorno de conversión (trastorno sintomático
neurológico funcional), fingimiento, trastorno
somatoforme
(disminución del sentido del olfato), estreñimiento y trastor-
no de conducta durante el sueño con movimientos oculares
rápidos (REM), pueden preceder en varios años al comienzo
de los síntomas motores.
El deterioro cognitivo en la enfermedad de Parkinson no
es infrecuente y consiste inicialmente en déficits subcortica-
les leves, especialmente en los dominios de velocidad de pro-
cesamiento, memoria inmediata y atención. Las funciones
 Trastornos del movimiento

TABLA 32. Síntomas no motores de enfermedad de Parkinson

Categoría Síntomas no motores

Cognitivos
Afectivos y conductuales
Relacionados con el sueño
Neurovegetativos
Musculoesqueléticos
Relacionados con el dolor
Bradifrenia (procesamiento lento), deterioro cognitivo subcortical leve (velocidad de procesamiento
lenta, deterioro de la memoria inmediata y déficits de atención con preservación relativa de las funciones
corticales, como lenguaje y memoria declarativa), posible demencia en etapas avanzadas
Depresión primaria, ansiedad, apatía, afectación seudobulbar (incontinencia emocional)
Psicosis inducida por medicamentos, trastorno del control de impulsos, punding (comportamiento
estereotipado sin propósito), síndrome de disregulación de dopamina (ansia por medicamentos
dopaminérgicos)
Fragmentación del sueño, reversión sueño-vigilia, trastorno de conducta durante el sueño con
movimientos oculares rápidos, síndrome de piernas inquietas, crisis de sedación y sueño relacionadas
con medicamentos, fatiga
Estreñimiento, hipotensión ortostática, disfunción vesical y sexual, sialorrea, seborrea, sudoración
excesiva, hiposmia o anosmia
Postura troncal y cervical encorvada, camptocormia (flexión del tronco al permanecer de pie y caminar),
hombro congelado, deformidades articulares distónicas en las manos y dedos de los pies, lesiones
relacionadas con caídas
Distonía dolorosa, rigidez dolorosa, dolor mecánico, dolor central y visceral

corticales, como lenguaje y memoria declarativa, están rela-
tivamente preservadas. Hasta un tercio de los pacientes pue-
den desarrollar demencia en etapas más tardías de la enfer-
medad de Parkinson, pero el deterioro cognitivo temprano es
una señal de alerta que apunta a otros diagnósticos, como de-
mencia con cuerpos de Lewy (véase «Deterioro cognitivo»).
Diagnóstico de enfermedad de Parkinson
El diagnóstico de enfermedad de Parkinson requiere la pre-
sencia de bradicinesia y al menos una de las demás caracterís-
ticas cardinales, junto con la ausencia de señales de alerta que
apunten a formas atípicas de parkinsonismo (Tabla 33). Se re-
comienda realizar estudios de imágenes cerebrales para des-
cartar patología vascular e hidrocefalia. Una prueba para el
transportador de dopamina, como SPECT cerebral utilizando
el ligando ioflupano-123, puede servir como prueba confir-
matoria. Sin embargo, su uso debería limitarse a pacientes se-
leccionados en los que los hallazgos clínicos no permitan di-
ferenciar entre enfermedad de Parkinson y temblor esencial
o parkinsonismo inducido por fármacos. La prueba no puede
distinguir entre enfermedad de Parkinson y síndromes de Par-
kinson plus. Un ensayo terapéutico de levodopa también pue-
de ser útil cuando existan dudas sobre el diagnóstico: los pa-
cientes con enfermedad de Parkinson suelen responder bien,
pero otros trastornos rara vez mejoran con levodopa.
Cribado para depresión y caídas
Todos los pacientes con enfermedad de Parkinson deberían ser
cribados para detectar depresión y valorar el riesgo de caídas.
La depresión y la ansiedad son síntomas no motores frecuen-
tes de la enfermedad de Parkinson y pueden detectarse utili-
zando escalas clínicas comunes de estado de ánimo y ansie-
dad. El tratamiento incluye psicoterapia, antidepresivos (sin
agentes antipsicóticos) y fármacos dopaminérgicos (cuando
los síntomas del estado de ánimo se correlacionan con sínto-
mas motores). La depresión debería distinguirse de la apatía,
un estado de motivación reducida y comportamiento dirigido
a objetivos que no se asocia a distrés emocional (angustia).
Las caídas en la enfermedad de Parkinson pueden rela-
cionarse con desequilibrio postural, control insuficiente de
los síntomas motores o hipotensión ortostática. La detección
de factores de riesgo de caídas y la implementación de un en-
foque multidisciplinario –que incluya medicación, fisiotera-
pia, dispositivos de ayuda y educación– pueden reducir la
morbilidad y los costes relacionados con las caídas. La mejor
forma de valorar la estabilidad postural es con la prueba del
empujón o del tirón (pull test), en la que el examinador de­se­
quilibra al paciente estirándolo hacia atrás por los hombros.
Una prueba positiva, que se caracteriza porque el paciente
cae en los brazos del examinador o bien da más de dos pasos
correctores, es el predictor más fiable del riesgo de caídas ha-
cia atrás.
Tratamiento de la enfermedad de Parkinson
No se dispone actualmente de ningún medicamento con efi-
cacia constatada para frenar la progresión de la enfermedad
de Parkinson. El ejercicio diario riguroso puede mejorar la ca-
lidad de la marcha y el equilibrio, y también proporciona be-
neficios modificadores de la enfermedad.
Los tratamientos sintomáticos incluyen medicación (Ta-
bla 34), cirugía y medidas de apoyo. Los fármacos dopami-
nérgicos (diversas formulaciones del precursor de dopamina
levodopa, pramipexol, ropinirol y rotigotina) constituyen el
eje del tratamiento para los síntomas motores. Otros varios
medicamentos pueden suplementar a los agentes dopami-
nérgicos y ayudan a reducir las complicaciones inducidas por
fármacos que surgen con el tiempo a medida que progresa la
enfermedad de Parkinson (véase Tabla 34).
Los agonistas de dopamina, como el pramipexol y el ro-
pinirol, son los agentes dopaminérgicos de primera línea de

59
Trastornos del movimiento

TABLA 33. Señales de alerta de formas atípicas de parkinsonismo

Señales de alerta Características Diagnóstico
alternativo probable

Disautonomía Hipotensión ortostática notable, incontinencia urinaria, impotencia, AMS

sudoración inapropiada (pueden observarse déficits autonómicos leves
en la enfermedad de Parkinson temprana)
Movimientos oculares Parálisis supranuclear de la mirada vertical (que puede corregirse con una PSP
anormales maniobra oculocefálica), lentitud de movimientos sacádicos verticales
Deterioro cognitivo temprano Demencia durante el año siguiente a la presentación (un deterioro cognitivo DCL, pero a veces PSP
prominente leve es habitual en la enfermedad de Parkinson; puede desarrollarse o parkinsonismo
demencia en un subgrupo notable de pacientes en etapas avanzadas) vascular
Alucinaciones visuales Tempranas y no provocadas por medicamentos (en la enfermedad de DCL
Parkinson pueden observarse alucinaciones inducidas por levodopa,
especialmente en etapas más tardías)
Inestabilidad postural Durante el año siguiente a la presentación AMS, PSP
prominente temprana y caídas
Ataxia prominente de la marcha Con o sin déficits cerebelosos adicionales (dismetría, nistagmo) AMS
Afectación simétrica o La enfermedad de Parkinson es característicamente asimétrica
fuertemente asimétrica en la presentación y durante todo su curso
La falta de asimetría es indicativa de parkinsonismo atípico AMS, PSP
Una afectación asimétrica muy acusada sugiere posiblemente DCB
degeneración corticobasal y suele asociarse a postura distónica fija
pronunciada, mioclonía, apraxia y déficits corticales sensitivos
Inicio rápido y deterioro Más sugestivo de parkinsonismo vascular (la enfermedad de Parkinson Parkinsonismo vascular
escalonado se asocia a inicio lento y curso gradual)
Falta de respuesta a levodopaa La señal de alerta más importante de parkinsonismo atípico AMS, PSP, DCB,
parkinsonismo vascular
aNo
debe ser secundaria a efectos adversos o dosificación insuficiente del fármaco.

AMS: atrofia multisistémica; DCB: degeneración corticobasal; DCL: demencia con cuerpos de Lewy; PSP: parálisis supranuclear progresiva.

elección en los pacientes menores de 65 años de edad y pue-
den utilizarse con levodopa como tratamiento adyuvante en
cualquier momento en el curso de la enfermedad. Muchos
expertos propugnan el uso de agonistas de dopamina en pa-
cientes más jóvenes con el fin de reducir la exposición pro-
longada a levodopa y retrasar el inicio de las complicaciones
relacionadas con este fármaco. Los pacientes que reciben
agonistas de dopamina deben ser advertidos sobre la altera-
ción del control de impulsos, que se manifiesta como una
tendencia a emprender comportamientos impulsivos diso-
nantes, como apuestas de juego excesivas, gasto desmesura-
do o hiperse­xua­lidad. Otros efectos adversos son crisis de
sueño, edema en áreas declives, náuseas, alucinaciones y
confusión.
En última instancia, todos los pacientes con enfermedad
de Parkinson requerirán levodopa. Este fármaco debería ins-
taurarse como terapia inicial en pacientes ancianos y como
terapia de sustitución o adicional en pacientes más jóvenes
con una respuesta insuficiente a agonistas de dopamina. La
carbidopa, un inhibidor de la descarboxilasa periférica, blo-
quea los efectos adversos de la levodopa fuera del cerebro y
se administra en combinación con ella. Las fluctuaciones
motoras, como el fenómeno de «fin de dosis» (pérdida del
efecto beneficioso de la medicación antes de que se admi-
nistre la siguiente dosis) y la discinesia inducida farmacoló-
gicamente (movimientos coreicos involuntarios), son pro-
blemas frecuentes con levodopa. Estas complicaciones se
desarrollan hasta en el 50% de los pacientes tratados con le-
vodopa durante más de cinco años y pueden reflejar la pro-
gresión de la enfermedad más que la duración de la exposi-
ción a levodopa.
Se dispone comercialmente de varias formulaciones de le-
vodopa, incluyendo formulaciones orales de liberación inme-
diata, liberación prolongada y desintegración rápida; también
se ha comercializado recientemente una infusión de gel ente-
ral (véase Tabla 34). Las formulaciones de liberación inmedia-
ta alcanzan un efecto máximo rápido que muchos pacientes
consideran beneficioso. Las formulaciones más recientes de
liberación prolongada pueden proporcionar un control más
sostenido de los síntomas a lo largo del día, que puede ser útil
al reducir el efecto de fin de dosis entre las dosis. El efecto de
fin de dosis también puede reducirse administrando dosis más
frecuentes de levodopa o añadiendo agonistas de dopamina,
inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa o inhibidores de
la monoaminooxidasa B. Puede añadirse amantadina al régi-
men de tratamiento con el fin de prevenir discinesia. También
pueden añadirse fármacos anticolinérgicos para proporcionar
un beneficio adicional a los pacientes con temblor notable o

60
 Trastornos del movimiento

TABLA 34. Medicamentos para la enfermedad de Parkinson

Clase Formas Indicaciones clínicas

Precursor de dopamina Levodopa El tratamiento más efectivo para déficits motores

Terapia inicial para pacientes >65 años o con síntomas motores
acusados, bloqueo motor o caídas
Tratamiento de segunda línea para pacientes más jóvenes
que no hayan respondido a agonistas de dopamina
Oral Levodopa de liberación inmediata Terapia de mantenimiento durante las horas de vigilia, el efecto
máximo proporciona un beneficio notable en período «on»
Levodopa de liberación continuada Terapia nocturna
Carbidopa-levodopa de liberación Terapia de mantenimiento si la formulación de liberación
prolongada inmediata causa fluctuaciones motoras y discinesia
Levodopa de desintegración oral Alivio rápido de fenómeno «off» repentino
Gel enteral Levodopa enteral La terapia de mantenimiento en la enfermedad de Parkinson
avanzada se asocia a complicaciones motoras graves de la
levodopa de liberación inmediata; la administración de levodopa
de liberación sostenida puede causar un mayor número de
complicaciones digestivas
Inhibidores de Carbidopa, benserazidaa Supresión de los efectos adversos periféricos de la levodopa
descarboxilasa
Agonistas de dopamina
Oral Pramipexol, ropinirol, cabergolinaa Tratamiento de primera línea en pacientes jóvenes; terapia
adyuvante para limitar la dosis total de levodopa
Parche Rotigotina Similar a las formulaciones orales
Inyección subcutánea Apomorfina Alivio rápido de un fenómeno «off» repentino
Inhibidores de catecol-O- Entacapona (uso habitual), Contrarresta el fenómeno de fin de efecto farmacológico;
metiltransferasa tolcapona (toxicidad hepática) prolonga el efecto de levodopa
Inhibidores de Selegilina, rasagilina, safinamida Terapia inicial en casos leves, potenciación del efecto
monoaminooxidasa tipo B de levodopa, temblor
Antagonistas de Amantadina, rimantidina Discinesia, temblor, fatiga
glutamato NMDA
Agentes anticolinérgicos Trihexifenidilo, benztropina Temblor, beneficio discreto para parkinsonismo, perfil más nocivo
de efectos adversos en la vejez y la demencia
Agentes antipsicóticos Pimavanserina, quetiapina Psicosis inducida por fármacos, deberían priorizarse
las estrategias de reducción de la medicación, mayor riesgo
de mortalidad en pacientes con demencia
Precursor de noradrenalina Droxidopa Hipotensión ortostática neurogénica, requiere coadministración
con carbidopa; también son efectivas otras medidas (como
ingesta liberal de sal, fludrocortisona y midodrina)
aDisponibles
en Europa pero no en Estados Unidos.

NMDA: N-metil-d-aspartato.

distonía; los efectos adversos (como retención urinaria, estre-
ñimiento, taquicardia y deterioro de la memoria) son factores
limitantes, especialmente en pacientes ancianos con demen-
cia. Por último, la droxidopa, un precursor de noradrenalina,
puede mejorar la hipotensión ortostática neurogénica.
La administración de medicamentos dopaminérgicos
también puede asociarse a psicosis inducida por fármacos,
especialmente alucinaciones visuales. Las estrategias de tra-
tamiento consisten en abordar cualquier desencadenante sis-
témico, simplificar el régimen de medicación (lo que supone
eliminar fármacos distintos de la levodopa y reducir la dosifi-
cación de esta) y, si es necesario, recurrir a agentes antipsicó-
ticos. La pimavanserina, un agonista inverso selectivo de re-
ceptores de serotonina 5-HT2b, es el único medicamento
aprobado por la FDA para la psicosis parkinsoniana; la que-
tiapina y la clozapina también se emplean a menudo como
opciones más baratas, aunque no están aprobadas expresa-
mente para esta indicación.
En pacientes con complicaciones motoras graves, la in-
fusión enteral de gel de carbidopa-levodopa a través de un
tubo yeyunal con una bomba portátil puede proporcionar
una liberación más sostenida de levodopa y reducir las com-
plicaciones motoras. Las altas tasas de complicaciones diges-
tivas y relacionadas con el tubo son un factor limitante.

61
Trastornos del movimiento

Parkinsonismo

Señales de alerta
Presente de parkinsonismo Ausente
atípico

Síntomas molestos Sin beneficio claro

Parkinsonismo atípico: Diagnóstico de o de intensidad moderada: de la medicación
cuidados de apoyo, enfermedad agonistas de dopamina, a pesar de una pauta
no está indicada ECP de Parkinson levodopa y dosificación suficientes

Síntomas leves: ningún tratamiento, Parkinsonismo atípico:

o tratamiento con selegilina, cuidados de apoyo,
rasagilina o amantadina no está indicada ECP

Beneficio motor notable Beneficio motor notable de fármacos

de fármacos dopaminérgicos dopaminérgicos con complicaciones
sin efectos adversos mayores (fluctuaciones motoras, discinesia,
alucinaciones, sedación excesiva, etc.)

Continuar
la medicación Ajustar la pauta y la dosis de la medicación,
añadir fármacos adyuvantes

• Si las complicaciones son refractarias a pesar del tratamiento médico, o

• Si la presencia de efectos adversos impide una dosificación óptima de la medicación, o
• Si el temblor es intenso y refractario:
Derivar a un neurólogo especialista en trastornos del movimiento

Valorar la respuesta a levodopa

durante períodos con y sin medicación

Si la levodopa produce un beneficio motor notable (mejoría de al menos un 30%

en la puntuación motora de la UPDRC) y a condición de que no haya trastornos
cognitivos o del estado de ánimo mayores:
Derivar para cirugía de ECP

F I G U R A 2 1 . Algoritmo para evaluar la candidatura a estimulación cerebral profunda en la enfermedad de Parkinson. ECP: estimulación cerebral profunda;
UPDRS: Unified Parkinson Disease Rating Scale.

La estimulación cerebral profunda (ECP) es una terapia
quirúrgica que consiste en aplicar estimulación eléctrica a
dianas cerebrales clave, como el núcleo subtalámico y el glo-
bo pálido interno. La estimulación interrumpe la actividad
neurofisiológica anormal dentro de los ganglios basales y si-
mula la respuesta de un paciente a la medicación. Esta moda-
lidad de tratamiento está indicada para pacientes que siguen
beneficiándose de la levodopa pero experimentan fluctuacio-
nes motoras acusadas o tienen temblor incoercible. En la Fi-
gura 21 se muestra un algoritmo para la selección de candida-
tos apropiados para cirugía con ECP. Teniendo en cuenta la
evidencia de una mejor calidad de vida después de la imple-
mentación temprana de ECP, la FDA ha ampliado la indica-
ción de este procedimiento a pacientes con enfermedad de
Parkinson de cuatro años de evolución que experimentan
fluctuaciones motoras tempranas.
PUNTOS CLAVE
• El diagnóstico de enfermedad de Parkinson requiere
la presencia de bradicinesia y al menos una de las de-
más características cardinales del trastorno (temblor
en reposo, rigidez en «rueda dentada» y deterioro de
(Continúa en página siguiente)

62
 Trastornos del movimiento

P U N T O S C L A V E (continuación) TABLA 35. Medicamentos que causan parkinsonismo

inducido por fármacos
la marcha o el equilibrio), junto con la ausencia de se-
ñales de alerta que apunten a formas atípicas de Clase de medicamento Ejemplos
parkinsonismo. Frecuentes
AMAV • En la enfermedad de Parkinson, las pruebas para Antipsicóticos Típicos: haloperidol,
el transportador de dopamina, como SPECT cere- clorpromazina
bral, son innecesarias salvo para diferenciar entre Atípicos: risperidona, olanzapina,
enfermedad de Parkinson y temblor esencial o ziprasidona, aripiprazol
parkinsonismo inducido por fármacos, si la distin- Antieméticos Metoclopramida, proclorperazina
ción no puede establecerse a partir de los hallazgos Deplecionadores Tetrabenazina, reserpina
clínicos. de dopamina
AMAV • La detección de factores de riesgo de caídas y la im- Infrecuentes
plementación de un enfoque multidisciplinario –que Estabilizadores del Litio, ácido valproico
incluya medicación, fisioterapia, dispositivos de ayu- estado de ánimo,
agentes antiepilépticos
da y educación– pueden reducir la morbilidad y los
costes relacionados con las caídas; una prueba del Otros Amiodarona, flunarizina, ISRS
(incluida fluoxetina)
empujón o del tirón positiva es el predictor más fiable
del riesgo de caídas hacia atrás en la enfermedad de ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

Parkinson.
• Los agonistas de dopamina son la farmacoterapia de
PUNTO CLAVE
primera línea preferible para los pacientes menores
de 65 años de edad, mientras que la levodopa es la te- • Es habitual que los síndromes de Parkinson plus
rapia inicial preferible en pacientes de edad más progresen con mayor rapidez que la enfermedad de
avanzada. Parkinson, muestren manifestaciones adicionales
que no son típicas de la enfermedad de Parkinson
• La estimulación cerebral profunda está indicada para
idiopática y respondan peor a las terapias antipar-
pacientes que siguen beneficiándose de la levodopa
kinsonianas convencionales, en particular a la
pero experimentan fluctuaciones motoras acusadas
levodopa.
o tienen temblor incoercible.

Síndromes de Parkinson plus Parkinsonismo inducido por fármacos

Los síndromes de Parkinson plus se presentan de forma ca-
racterística con una combinación de parkinsonismo y ma-
nifestaciones adicionales que no son típicas de enfermedad
de Parkinson idiopática. Es habitual que estos procesos pro-
gresen con mayor rapidez que la enfermedad de Parkinson y
respondan peor a las terapias convencionales, en particular
la levodopa. Los síndromes primarios incluyen parálisis su-
pranuclear progresiva, atrofia multisistémica (anteriormente
síndrome de Shy-Drager, atrofia olivopontocerebelosa adqui-
rida y degeneración estrionígrica) y degeneración corticoba-
sal. Los pacientes con parálisis supranuclear progresiva tie-
nen parkinsonismo, deterioro tanto del rango de movimiento
ocular como de los movimientos sacádicos (cambios bruscos
de una posición de los ojos a otra, sobre todo en dirección
vertical), distonía facial, rigidez axial e inestabilidad postu-
ral notable con caídas tempranas. La atrofia multisistémica
se presenta con una combinación de parkinsonismo, ataxia
y disautonomía acusada, y también se asocia a caídas tem-
pranas. La degeneración corticobasal se presenta a menudo
con parkinsonismo marcadamente asimétrico y se asocia con
frecuencia a distonía, mioclonía, déficits sensoriales cortica-
les, déficits cognitivos y apraxia (deterioro de la planificación
motora).
Una serie de fármacos, especialmente agentes antipsicóti-
cos que bloquean los receptores de dopamina, pueden causar
parkinsonismo (Tabla 35). El parkinsonismo inducido por
fármacos es simétrico, carece de manifestaciones no motoras
y es reversible después de la interrupción del agente causal.
También se han descrito otras varias complicaciones extrapi-
ramidales de los bloqueadores de receptores de dopamina
(Tabla 36).
Trastornos del movimiento
hipercinéticos
Temblor esencial
El temblor es un movimiento oscilatorio de una parte del
cuerpo que se clasifica según su presencia en reposo o con la
acción (Tabla 37). El temblor esencial es el trastorno del mo-
vimiento más común y se presenta a menudo como un tem-
blor postural y con la acción de ambas extremidades superio-
res. Este tipo de temblor también puede afectar a la voz, la
cabeza o las extremidades inferiores. Algunas características
habituales son una historia familiar positiva (50% de los pa-
cientes), una progresión lenta y un inicio en la adolescencia o
la mediana edad. El temblor puede aliviarse con el consumo

63
Trastornos del movimiento

TABLA 36. Complicaciones extrapiramidales de los bloqueadores de receptores de dopamina

Tipo de trastorno Síntomas
del movimiento

Reacciones agudas
(reversibles)
Distonía aguda
Acatisia aguda
Síndromes subagudos
o crónicos (reversibles)
Parkinsonismo
Síndromes tardíos (inicio tardío,
pueden ser irreversibles)
Discinesia tardía
Distonía tardía
Acatisia tardía
Tics tardíos
Otros trastornos
Síndrome de abstinencia
emergente (reversible)
Síndrome neuroléptico
maligno (emergencia
tratable)
Espasmos distónicos inmediatos; afecta con frecuencia a cuello, cara, laringe y ojos (crisis oculógira);
reversión rápida con difenhidramina intravenosa
Sensación inmediata de inquietud con ansia de moverse y deambular constantemente
Similares a la enfermedad de Parkinson, dependen de la dosis, se resuelven en meses después
de eliminar el agente nocivo, la simetría y la ausencia de manifestaciones no motoras apuntan
a una causa farmacológica más que idiopática
Movimientos coreiformes estereotipados repetitivos, predominio oral-bucal-lingual (protrusión
de la lengua, relamerse los labios, movimientos de fruncimiento y masticación); también puede
afectar a las extremidades (movimientos de «tocar el piano», golpeteo con los pies) y el tronco
(incluidos los músculos respiratorios)
Posturas distónicas sostenidas que afectan habitualmente a cara, cuello, tronco y brazos; distonía
cervical y axial extensora
Sensación crónica de inquietud interna con impulso a moverse y deambular constantemente;
cruzamiento de piernas; balanceo del cuerpo
Presentación clínica similar al síndrome de Tourette, pero desencadenada por la exposición
a bloqueadores de la dopamina
Discinesia coreiforme que empieza tras la retirada súbita de un agente neuroléptico y cesa con
la reinstauración del agente causal (u otro agente de la misma clase) y la posterior reducción lenta
de la dosis en el plazo de unos meses; diagnóstico diferencial de la discinesia tardía, que puede estar
enmascarado por agentes antipsicóticos y aparecer únicamente después de su supresión (puede
volverse persistente)
Idiosincrásico, inicio y progresión rápidos, rigidez, distonía, hipertermia, rabdomiólisis, alteración
del estado mental

de alcohol y empeorar con el estrés, ciertas enfermedades, fa-
tiga o consumo de cafeína u otros estimulantes. Una minoría
de pacientes afectados experimentan una progresión sustan-
cial que conduce a discapacidad acusada.
El diagnóstico diferencial incluye el temblor fisiológi-
co intensificado, que es un temblor de baja amplitud que
no se percibe en la mayoría de las personas pero que pue-
de volverse prominente a causa de estresantes físicos y psi-
cológicos, medicamentos, enfermedad tiroidea o cafeína.
La valoración de cualquier forma de temblor con la acción
debería incluir estudios de función tiroidea y una revisión de-
tallada de la medicación (Tabla 38). Los pacientes menores
de 40 años de edad deberían ser sometidos a cribado para
enfermedad de Wilson con mediciones de ceruloplasmina
sérica y cobre en orina de 24 horas, y también debería con-
siderarse un examen con lámpara de hendidura para detec-
tar anillos de Kayser-Fleischer. Otras causas inusuales de
temblor cinético son el temblor distónico, el temblor rúbri-
co y el síndrome de temblor/ataxia asociado a cromosoma X
frágil (véase Tabla 37).
El tratamiento del temblor esencial es sintomático. El uso
de utensilios pesados y pesas en las muñecas pueden ayudar
a reducir la amplitud del temblor durante las comidas. Los
tratamientos farmacológicos más efectivos para el temblor
esencial son el propranolol, la primidona y el topiramato.
Otras opciones de segunda línea son el atenolol, el sotalol, el
clonazepam, la gabapentina y el nimodipino. Las inyecciones
de toxina botulínica pueden ser de ayuda en algunos temblo-
res, en especial los que afectan al cuello y la voz, pero su be-
neficio en el temblor de extremidades está limitado a causa de
la debilidad local. El temblor resistente a la medicación pue-
de tratarse de manera efectiva apuntando al núcleo interme-
dio ventral del tálamo con ECP o talamotomía.
PUNTOS CLAVE
• El temblor esencial es el trastorno del movimiento
más común y se presenta a menudo como un temblor
postural y con la acción de ambas extremidades su-
(Continúa en página siguiente)

64
 Trastornos del movimiento

TABLA 37. Clasificación de los temblores

Tipo de temblor Enfermedades Características
asociadas

Temblor en reposoa
Temblor Enfermedad de Parkinson Reaparición del temblor después de un corto período en postura extendida
parkinsoniano y durante la deambulación; se asocia a otros signos de parkinsonismo (rigidez,
en reposo bradicinesia, deterioro de la marcha)
Parkinsonismo atípico, Similares a la enfermedad de Parkinson; el temblor es a veces simétrico; pueden
vascular e inducido concurrir señales de alerta de parkinsonismo atípico
por fármacos
Temblor distónico Distonía Se asocia a posturas distónicas; aparece tanto en reposo como con la acción;
con la acción, el temblor es específico para cada tarea; depende de la posición,
con un punto nulo en el que cesa el temblor
Temblor con
la acción
Temblor postural Temblor esencial Presente en la posición de brazos extendidos y con diversas acciones; generalmente
y cinéticob (pero no siempre) se asocia a historia familiar positiva y alivio de los síntomas con etanol
Temblor fisiológico Temblor normal de baja amplitud y alta frecuencia que se asocia a
intensificado desencadenantes como estrés, fármacos y enfermedad tiroidea; similar al temblor
esencial, pero se resuelve con la supresión del estresante fisiológico subyacente
Temblor Patología cerebelosa Temblor durante los movimientos que aumenta en amplitud cuando la mano se
intencionalc acerca al objetivo (también conocido como temblor terminal); posible asociación
con otros síntomas cerebelosos, como dismetría
Temblor esencial intenso Puede observarse temblor terminal, pero a menudo sin dismetría cerebelosa
prominente
Síndrome de temblor/ Se observa enfermedad neurodegenerativa en varones ancianos que portan
ataxia asociado a una premutación en el gen de discapacidad intelectual 1 del cromosoma X frágil;
cromosoma X frágil en general, hay historia familiar de discapacidad intelectual en varones jóvenes
e insuficiencia ovárica prematura en mujeres; síntomas de temblor (intencional),
ataxia, parkinsonismo, neuropatía y demencia
Temblor rúbrico Trastornos del flujo Temblor proximal grueso en reposo, empeora con ciertas posturas
de salida cerebeloso (especialmente, temblores proximales de gran amplitud en la posición de «batir
(esclerosis múltiple, ictus, las alas» con los codos flexionados); más acusado durante los movimientos
traumatismo
craneoencefálico)
Temblor específico Temblor primario Solo aparece con tareas específicas
de tareas del escritor
Temblor Temblor ortostático Temblor de alta frecuencia que aparece en las piernas solo al permanecer de pie
ortostático (posición ortostática) y que se resuelve al sentarse o con la acción
aTemblor
que aparece con la extremidad afectada en reposo sin apoyo.
bEl temblor postural aparece con el brazo en posición extendida, mientras que el temblor cinético se desarrolla al intentar alcanzar objetivos, escribir u otros movimientos.
cEl
temblor intencional es un subtipo específico de temblor cinético que se vuelve muy notorio al acercarse al objetivo y muestra una intensidad creciente en la fase final
del movimiento.

P U N T O S C L A V E (continuación) cuerpo. Las distonías se clasifican según la edad de inicio, la

periores; algunas características habituales son una
historia familiar positiva, una progresión lenta y un
inicio en la adolescencia o la mediana edad.
• El tratamiento del temblor esencial es sintomático;
los agentes farmacológicos más efectivos son el pro-
pranolol, la primidona y el topiramato.
Distonía
La distonía consiste en contracciones musculares sostenidas
o intermitentes que dan lugar a movimientos posturales y
torsiones estereotipadas y direccionales de diversas partes del
distribución corporal, el patrón cronológico, las manifesta-
ciones asociadas y la causa (Tabla 39). Las distonías generali-
zadas afectan a múltiples partes del cuerpo, incluido el tron-
co, mientras que las distonías focales y segmentarias tienen
una distribución más restringida y suelen preservar las extre-
midades inferiores. La hemidistonía se limita a un lado del
cuerpo. Las distonías generalizadas se inician con frecuencia
a una edad joven (<25 años) y tienen causas hereditarias, me-
tabólicas o vasculares. El tipo más común de distonía genera-
lizada implica una mutación en el gen de distonía 1 (DYT1).
Los pacientes con distonía generalizada primaria deberían ser
sometidos a un ensayo corto de levodopa con el fin de detec-

65
Trastornos del movimiento

TABLA 38. Medicamentos que causan temblor TABLA 39. Clasificación de la distonía
con la acción inducido por fármacos
Característica Subtipo
Clase de medicamentos Ejemplos clínica

Agonistas betaadrenérgicos Salbutamol, terbutalina, teofilina Edad de inicio Lactancia, infancia (<13 años),
adolescencia (13-18 años), adultez
Estimulantes Anfetaminas, metilfenidato, temprana (18-40 años), adultez tardía
nicotina, cafeína (>40 años)
Estabilizadores del estado Litio, ácido valproico, Patrón cronológico Persistente, paroxístico, inducido
de ánimo/fármacos carbamacepina por la acción
antiepilépticos
Características Distonía aislada (sin otros déficits),
Agentes neurolépticos Haloperidol, olanzapina neurológicas distonía plus (con parkinsonismo
(postural y en reposo) asociadas o mioclonía)
Antidepresivos tricíclicos Amitriptilina Distribución Focal, segmentaria (regiones
Inhibidores selectivos de la Fluoxetina anatómica contiguas), multifocal (regiones no
recaptación de serotonina contiguas), hemidistonía, generalizada
(tronco más otras dos regiones)
Agentes inmunosupresores Ciclosporina, tacrolimus
Paroxismo Discinesia paroxística genética
Otros agentes Amiodarona, procainamida, primaria (cinesígena, no cinesígena,
mexiletina, levotiroxina, inducida por ejercicio, hipnogénica),
verapamilo, atorvastatina, discinesia paroxística secundaria (ictus,
glucocorticoides desmielinización)
Variación diurna Distonía sensible a dopa
(mejor por la
mañana)
tar distonía sensible a dopa, una causa inusual pero tratable
Causa Ejemplo
de distonía generalizada. Los adultos jóvenes con distonía
progresiva deberían ser cribados para enfermedad de Wilson, Genética Autosómica dominante (DYT1, DYT6),
sobre todo en presencia de otros hallazgos asociados (como autosómica recesiva (enfermedad de
Wilson), ligada al cromosoma X
temblor y parkinsonismo). (síndrome de Lesch-Nyhan),
Las distonías focales de inicio en la edad adulta incluyen mitocondrial (síndrome de Leigh)
la distonía cervical (tortícolis espasmódica), la distonía palpe- Lesión estructural Hemidistonía secundaria a ictus,
bral (blefaroespasmo), la disfonía espasmódica de las cuerdas malformación vascular o lesión en
vocales y la distonía de manos específica de tarea («calam- ganglios basales contralaterales,
postencefalítica, postraumátrica
bres del escritor»). La distonía cervical se manifiesta a menu-
Neurodegeneración Enfermedad de Parkinson, síndromes
do como una desviación involuntaria de la cabeza respecto a de Parkinson plus, enfermedad de
la línea media, temblor irregular de la cabeza que disminuye Huntington
con los cambios posturales (punto nulo) y mejoría transitoria Lesión cerebral Distonía asociada a parálisis cerebral,
de los movimientos con maniobras específicas (como tocarse perinatal distonía de inicio retardado
suavemente la cara con la mano). El tratamiento consiste en Esporádica Distonía focal de inicio en la adultez
agentes anticolinérgicos, benzodiacepinas, baclofeno y le- (tortícolis, blefaroespasmo, calambres
vodopa. En la distonía focal también es beneficiosa la inyec- del escritor, calambres del músico,
distonía espasmódica), síndrome de
ción de toxina botulínica dirigida a los músculos más activos. Meige (distonía segmentaria facial
En la distonía genética o idiopática, la ECP del globo pálido y oromandibular)
interno puede mejorar notablemente los síntomas. El benefi- Psicológica Distonía psicógena
cio de la ECP es más variable en la distonía secundaria, con la Medicamentos Distonía tardía inducida por
excepción de la distonía tardía, que responde bien. neurolépticos, reacción distónica
aguda inducida por antieméticos,
PUNTOS CLAVE distonía inducida por fármacos
antiepilépticos
• La distonía consiste en contracciones musculares sos-
tenidas o intermitentes que dan lugar a movimientos
posturales y torsiones estereotipadas y direccionales
de diversas partes del cuerpo. Trastornos coreiformes y enfermedad
de Huntington
• El tratamiento de la distonía cervical consiste en
La corea se manifiesta con movimientos aleatorios y no re-
agentes anticolinérgicos, benzodiacepinas, baclofeno
petitivos, fluidos, como de danza espontánea, y puede estar
y levodopa; en la distonía focal también es beneficio-
causada por medicamentos, alteraciones endocrinas, infec-
sa la inyección de toxina botulínica dirigida a los
ción estreptocócica (como la corea de Sydenham en la fiebre
músculos más activos.
reumática), enfermedad autoinmune, embarazo y trastor-

66
 Trastornos del movimiento

TABLA 40. Causas de corea nicas al comienzo del sueño) o patológico (causado por me-
dicamentos, toxinas o enfermedad sistémica o central) (Ta-
Causa Ejemplo
bla 41). La mioclonía puede originarse en diversas partes
Medicamentos Agentes antipsicóticos, fármacos que del sistema nervioso, como la corteza cerebral, estructuras
contienen estrógenos, levodopa,
anfetaminas, metilfenidato, litio, fenitoína
subcorticales, la médula espinal o nervios periféricos. La
mioclonía cortical es a menudo epiléptica. La mioclonía ne-
Embarazo Corea gestacional
gativa está causada por una pérdida repentina de tono mus-
Endocrina Hiperglucemia (especialmente aguda), cular, como la que se observa en la asterixis y en las piernas
hipertiroidismo
después de hipoxia (síndrome de Lance-Adams). El trata-
Infección Estreptocócica (corea de Sydenham),
miento de la mioclonía implica abordar la causa tóxica o sis-
enfermedad por priones, encefalitis
herpética, VIH témica subyacente y administrar agentes antimioclónicos,
Autoinmune Lupus eritematoso sistémico, síndrome como clonazepam, ácido valproico, levetiracetam, zonisami-
de antifosfolípidos, anticuerpos anti-GAD da o topiramato.
Paraneoplásica Anticuerpos anti-CRMP5, anticuerpos
anti-NMDA, anticuerpos contra canales PUNTO CLAVE
de potasio dependientes de voltaje • El tratamiento de la mioclonía implica abordar la
Genética Corea hereditaria benigna, causa tóxica o sistémica subyacente y administrar
neuroferritinopatía agentes antimioclónicos, como clonazepam, ácido
Neurodegenerativa Enfermedad de Huntington, valproico, levetiracetam, zonisamida o topiramato.
enfermedad similar a Huntington tipo 2,
ataxia espinocerebelosa 17 y 8,
síndrome de expansión de C9orf72,
ataxia de Friedreich, corea-acantocitosis, Trastornos de tics y síndrome de Tourette
neurodegeneración con acumulación
cerebral de hierro
Los tics son movimientos estereotipados rápidos que inte-
rrumpen el flujo de movimientos normales. Los tics pueden
CRMP5: proteína 5 mediadora de la respuesta a colapsina; GAD: ácido glutámico
descarboxilasa; NMDA: N-metil-d-aspartato; VIH: virus de la inmunodeficiencia proporcionar un alivio transitorio en respuesta a sensaciones
humana. premonitorias incómodas y, al menos en parte, pueden su-
primirse. Los tics comienzan habitualmente durante la infan-
cia y remiten a lo largo de la edad adulta, aunque pueden per-
nos neurodegenerativos que involucren a los ganglios basa- sistir en una minoría de personas afectadas.
les (Tabla 40). La causa neurodegenerativa más habitual de El síndrome de Tourette se caracteriza por tics motores
corea generalizada es la enfermedad de Huntington, que y fónicos que empiezan en la infancia y duran un mínimo de
engloba síntomas de parkinsonismo progresivo, deterioro un año. Los tics fónicos incluyen vocalizaciones y, en menor
de la marcha, impulsividad, patología psiquiátrica y demen- medida, ecolalia (repetición de las palabras de otros) y co-
cia. El abuso de sustancias también se ha relacionado con prolalia (expresión de obscenidades). La intensidad puede
enfermedad de Huntington. Este trastorno autosómico do- variar de mínima a muy disruptiva. El síndrome de Tourette
minante está causado por una expansión de repeticiones de se considera una enfermedad reticular en la que están mal
trinucleótidos en el gen que codifica la proteína huntingti- reguladas las interacciones entre los ganglios basales y la
na. La edad de inicio tiene una correlación inversa con la corteza prefrontal. Algunas comorbilidades comunes son
longitud de la expansión de repeticiones, y puede ser más trastorno por déficit de atención e hiperactividad, trastorno
temprana en caso de transmisión paterna (fenómeno de an- obsesivo-compulsivo y trastornos del estado de ánimo. El
ticipación). La enfermedad de Huntington es siempre mor- diagnóstico es clínico. Las opciones de tratamiento incluyen
tal. Los tratamientos sintomáticos de la corea se concretan tranquilizar al paciente (lo que suele ser apropiado en caso
en los deplecionadores de dopamina tetrabenazina y deute- de enfermedad leve), terapia cognitivo-conductual (con téc-
trabenazina, agentes antipsicóticos, clonazepam y fármacos nicas de desviación de tics) y manejo de las comorbilidades
antiepilépticos. psiquiátricas. La medicación para los tics está indicada cuan-
PUNTO CLAVE do estos interfieren en el funcionamiento diario, la educación
o el trabajo. Los tratamientos de primera línea son clonidina,
• La enfermedad de Huntington es un trastorno auto-
guanfacina, topiramato, levetiracetam y tetrabenazina. Los
sómico dominante que se caracteriza por síntomas de
agentes antipsicóticos (aripiprazol, pimozida, ziprasidona,
parkinsonismo progresivo, deterioro de la marcha,
risperidona y haloperidol) pueden coadyuvar en el trata-
impulsividad, patología psiquiátrica y demencia.
miento de los tics refractarios, pero en adultos debería con-
siderarse el riesgo de discinesia tardía. La toxina botulínica
Mioclonía puede ser útil para tics focales y enfermedad refractaria sig-
La mioclonía es un movimiento espasmódico breve, similar nificativa; la ECP también puede ser beneficiosa en casos
a un shock, que puede ser fisiológico (hipo, sacudidas híp- graves.

67
Trastornos del movimiento

TABLA 41. Causas de mioclonía adquirida

Causa Ejemplo Características

Metabólica Insuficiencia renal, hepática o respiratoria; apnea del Mioclonía tanto positiva como negativa (asterixis)
sueño; hiponatremia; hipocalcemia; hiperglucemia
Endocrina Hipertiroidismo Con temblor y oftalmopatía
Tóxica Opiáceos, gabapentina, amiodarona, ISRS Prominente en el síndrome serotoninérgico
Infecciosa Enfermedad de Lyme, enfermedad de Whipple, Miorritmia oculomasticatoria (movimientos rítmicos
encefalitis viral (especialmente herpes) de convergencia ocular con la masticación)
en la enfermedad de Whipple
Paraneoplásica Síndrome de opsoclonía-mioclonía Anticuerpos anti-Ri
Autoinmune Enfermedad celíaca, asociada a anticuerpos Con otros síntomas, como ataxia o encefalopatía
antitiroideos
Patología cortical Mioclonía epiléptica (epilepsias mioclónicas Actividad epiléptica en EEG, potenciales evocados
primarias y secundarias), mioclonía posthipóxica somatosensitivos gigantes
(síndrome de Lance-Adams), degeneración
corticobasal, enfermedad de Alzheimer avanzada
Patología de ganglios Distonía mioclónica Genética, asociada a distonía, sensible a etanol
basales
Patología del tronco Mioclonía reticular del tronco encefálico Mioclonía sensible a estímulos (ruido o acción),
encefálico flexión coordinada del tronco y las extremidades
Patología medular Mioclonía espinal segmentaria, mioclonía Espasmos musculares en miotomas limitados
propioespinal, esclerosis múltiple, tumor (segmentaria) o que se propagan distal
o traumatismo medular y proximalmente (propioespinal), en asociación
con signos de mielopatía
Patología de nervios Espasmo hemifacial Compresión focal o irritación del nervio facial
periféricos (VII par craneal)
EEG: electroencefalografía; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

PUNTOS CLAVE giene del sueño, el ejercicio y el uso de un dispositivo vibra-

• Los tics son movimientos estereotipados rápidos que
interrumpen el flujo de movimientos normales y
pueden proporcionar un alivio transitorio en res-
puesta a sensaciones premonitorias incómodas.
• El síndrome de Tourette se caracteriza por tics moto-
res y fónicos que empiezan en la infancia y duran un
mínimo de un año.
Síndrome de piernas inquietas y trastornos
del movimiento relacionados con el sueño
El síndrome de piernas inquietas (SPI) es un trastorno frecuen-
te del movimiento que se caracteriza por un impulso irrefre-
nable a mover las piernas. Los pacientes refieren una sensa-
ción incómoda que es peor en reposo y por la noche y que se
alivia de forma transitoria con el movimiento. En los pacien-
tes con SPI debería investigarse un posible déficit de hierro,
ya que los suplementos de este elemento en presencia de ni-
veles normales-bajos de ferritina (15-75 ng/ml [15-75 µg/l])
pueden resolver los síntomas. Otros factores de riesgo de SPI
son uremia, apnea del sueño, embarazo y ciertos medica-
mentos (p. ej., inhibidores selectivos de la recaptación de se-
rotonina, agentes antipsicóticos y fármacos estimulantes).
Las medidas no farmacológicas se concretan en mejorar la hi-
dor. Los agonistas de dopamina (especialmente pramipexol y
los parches de rotigotina) constituyen el tratamiento farma-
cológico de primera línea. Otras opciones son ropinirol, ga-
bapentina, pregabalina, levodopa y agonistas de opioides (me-
tadona y oxicodona-naloxona de liberación prolongada). El
uso crónico de agonistas de dopamina, pese a ser efectivo,
puede dar lugar a aumentación (es decir, síntomas que em-
piezan antes en el curso del día) o rebote (es decir, síntomas
que recidivan con mayor intensidad cuando se desvanece el
efecto de la medicación). El uso de formulaciones de acción
prolongada puede paliar ambas complicaciones. La gabapen-
tina enacarbil, un ligando de canales del calcio α2δ, es un pro-
fármaco de gabapentina de liberación lenta que también está
aprobado por la FDA para el tratamiento del SPI.
Los movimientos periódicos de extremidades durante el
sueño son movimientos breves de flexión triple de las piernas
que se repiten en ciclos de 20 segundos a lo largo del sueño.
Este trastorno es muy frecuente y puede aparecer de forma
independiente o en asociación con SPI, alteración de la respi-
ración durante el sueño o narcolepsia. El diagnóstico se esta-
blece mediante polisomnografía. Este trastorno solo requiere
tratamiento si provoca una fragmentación notable del sueño.
El trastorno de conducta durante el sueño REM está cau-
sado por la pérdida de la parálisis que tiene lugar normal-
mente en el curso de la fase REM del sueño, lo que se traduce

68

en un comportamiento de representación de los sueños. Los
pacientes con este trastorno tienden a chutar, golpear, dar pa-
tadas o saltar mientras sueñan. El diagnóstico se basa en la
polisomnografía o el relato de una pareja de cama. El princi-
pal diagnóstico diferencial es la epilepsia nocturna. El trastor-
no de conducta durante el sueño REM responde bien a clo-
nazepam y melatonina. Es un predictor fidedigno del futuro
desarrollo de neurodegeneración relacionada con sinucleína,
como enfermedad de Parkinson, atrofia multisistémica o de-
mencia con cuerpos de Lewy.
PUNTOS CLAVE
• En los pacientes con síndrome de piernas inquietas
debería investigarse un posible déficit de hierro, ya
que los suplementos de este elemento en presencia
de niveles normales-bajos de ferritina pueden resol-
ver los síntomas.
• El diagnóstico de movimientos periódicos de las ex-
tremidades durante el sueño se establece por poli-
somnografía; solo se requiere tratamiento si el tras-
torno provoca una fragmentación notable del sueño.
Otros trastornos del movimiento inducidos
por fármacos
Discinesia tardía
La discinesia tardía es una complicación extrapiramidal de
los fármacos que bloquean los receptores de dopamina (véa-
se Tabla 36). Se asocia a movimientos coreiformes y craneofa-
ciales distónicos característicos, que a menudo se extienden a
otras partes del cuerpo, como el cuello y el tronco. El trata-
miento consiste en eliminar el medicamento perjudicial. Sin
embargo, los síntomas de discinesia pueden tardar meses en
resolverse o incluso perpetuarse. El riesgo de irreversibilidad
aumenta con las dosis más altas del fármaco y la duración
más prolongada de la exposición, la edad avanzada y el sexo
femenino. El riesgo es máximo con agentes antipsicóticos tí-
picos, pero muchos antipsicóticos atípicos y antieméticos
también pueden causar discinesia tardía. Todos los pacientes
que utilicen estos fármacos deben ser advertidos sobre el ries-
go de tal complicación. Recientemente, la valbenazina, un
deplecionador de monoaminas, ha sido el primer medica-
mento aprobado por la FDA para el tratamiento de la discine-
sia tardía. Otras terapias farmacológicas consisten en tetrabe-
nazina, amantadina, clonazepam y agentes anticolinérgicos.
En casos graves, la ECP del globo pálido puede ser efectiva,
aunque no está aprobada por la FDA para esta indicación.
Síndrome neuroléptico maligno
El síndrome neuroléptico maligno es un trastorno agudo po-
tencialmente mortal causado por una reacción idiosincrásica
a dosis terapéuticas de agentes bloqueadores de la dopamina.
Su fisiopatología implica un descenso súbito en la actividad
de los receptores de dopamina D2. Los pacientes presentan
fiebre alta, rabdomiólisis, alteración del estado mental, rigi-
Esclerosis múltiple
dez y distonía. El nivel de creatincinasa a menudo está nota-
blemente elevado. El tratamiento más efectivo es la interrup-
ción del agente causal y los cuidados de apoyo. Otras opciones
terapéuticas son agonistas de dopamina y el relajante muscu-
lar dantroleno, aunque hay poca evidencia que respalde su
efectividad. La mortalidad puede llegar hasta el 10%. Los pa-
cientes que aquejan demencia con cuerpos de Lewy son par-
ticularmente susceptibles al síndrome neuroléptico maligno.
Puede desencadenarse un síndrome similar con la retirada
rápida de agentes dopaminérgicos en pacientes con enferme-
dad de Parkinson; esto incluye la interrupción de la medi-
cación en el hospital antes de cirugía. Para más información
sobre el síndrome neuroléptico maligno, véase el módulo
«Neumología y Cuidados intensivos» de MKSAP 18.
PUNTOS CLAVE
• La discinesia tardía es una complicación extrapirami-
dal de los fármacos bloqueadores de receptores de
dopamina que se caracteriza por movimientos corei-
formes y craneofaciales distónicos; los síntomas pue-
den tardar meses en resolverse o incluso perpetuarse.
• El síndrome neuroléptico maligno es un trastorno
agudo potencialmente mortal causado por la exposi-
ción a dosis terapéuticas de agentes bloqueadores de
la dopamina; se presenta con fiebre, rabdomiólisis,
alteración del estado mental, rigidez y distonía.
Esclerosis múltiple
Signos y síntomas de presentación
La esclerosis múltiple (EM) es un trastorno autoinmune del
SNC que causa lesión inflamatoria en el cerebro, la médula es-
pinal y el nervio óptico. La mayor parte de los síntomas clíni-
cos manifiestos de EM son consecuencia directa de la inte-
rrupción funcional de vías axonales críticas a causa de lesiones
inflamatorias. Las recidivas o exacerbaciones denotan el de-
sarrollo de síntomas neurológicos en el transcurso de horas o
días, que alcanzan a menudo su intensidad máxima al cabo
de días o semanas. Esta presentación va seguida típicamente
por un período de remisión que dura de semanas a meses. La
remielinización y el reclutamiento de otras regiones cerebra-
les para que sustituyan funcionalmente al área dañada pue-
den dar lugar a una mejoría clínica en etapas de remisión.
Las manifestaciones clínicas más comunes de EM son
neuritis óptica, mielitis y síndromes del tronco encefálico/ce-
rebelo. Los pacientes con neuritis óptica muestran típica-
mente déficits visuales subagudos en un ojo, que a veces se
asocian a dolor con el movimiento ocular y/o luces cente-
lleantes (fotopsia). Un examen oftalmológico formal revela
una reducción de la agudeza visual, un escotoma o déficits del
campo visual, dificultad para la discriminación de colores y
un defecto pupilar aferente. En ocasiones puede observarse
papilitis (un aspecto eritematoso del disco óptico a causa de
69
Esclerosis múltiple
F I G U R A 2 2 . La papilitis del nervio óptico se caracteriza por hiperemia y
tumefacción del disco, borrosidad de los márgenes del disco y venas distendidas.
Se observa papilitis en un tercio de los pacientes con neuritis óptica.
cambios inflamatorios; Figura 22), aunque este hallazgo solo
se detecta cuando está afectada la cabeza del nervio. La pali-
dez del disco óptico (Figura 23) suele desarrollarse como una
consecuencia tardía de neuritis óptica y es secundaria a atro-
fia del nervio óptico.
La afectación de la médula espinal, o mielitis, da lugar a
síntomas sensitivos y/o motores por debajo del nivel medular
afectado. A diferencia de otras patologías de la médula espinal,
la EM causa generalmente una mielitis parcial, y son excep-
cionales los síntomas de transección total de la médula; tam-
bién pueden concurrir síntomas sensitivomotores cruzados
(como en el síndrome de Brown-Séquard parcial). La explo-
ración neurológica normalmente revela debilidad focal y/o
sensibilidad reducida por debajo de un dermatoma medular
concreto. El tono muscular puede decaer de forma aguda,
mientras que la espasticidad y la hiperreflexia son a menudo
hallazgos retardados. Durante la inflamación aguda, algunos
pacientes también experimentan una sensación de tirantez,
como una «banda», alrededor del cuerpo al nivel medular
afectado («abrazo de la EM»). El signo de Lhermitte, que
puede aparecer a veces con lesiones de la médula cervical su-
perior por otras causas, se manifiesta como una sensación de
tipo shock que se irradia hacia abajo a lo largo de la médula o
las extremidades con la flexión del cuello. También pueden
observarse aumento de la frecuencia miccional, tenesmo ve-
sical, vacilación o retención urinarias.
Los síndromes del tronco encefálico afectan con fre-
cuencia a vías reguladoras del movimiento ocular, lo que se
traduce en diplopía u oscilopsia (una sensación de sacudida
en el campo visual). La exploración puede revelar movi-
mientos oculares desconjugados, nistagmo y/u oftalmople-
jia internuclear (incapacidad para aducir un ojo y nistagmo
en el ojo abductor). La disrupción de vías vestibulares o ce-
rebelosas puede dar lugar a ataxia y/o vértigo. La explora-
ción neurológica pondrá de manifiesto ataxia apendicular o
troncal, dismetría en la prueba «dedo-nariz», dificultad con
70
F I G U R A 2 3 . Disco óptico plano y pálido, característico de la atrofia del nervio
óptico.
los movimientos alternantes rápidos y deterioro de la mar-
cha en tándem.
La mayoría de los pacientes con EM también desarrollan
síntomas crónicos sutiles que aparecen como consecuencia
de una desmielinización cortical más generalizada y patolo-
gía axonal no lesional. Al menos el 50% de los pacientes con
EM experimentan déficits cognitivos, especialmente en los
dominios de memoria inmediata, función visuoespacial y ve-
locidad de procesamiento. Muchos pacientes con EM también
refieren fatiga, que puede manifestarse como una sensación de
agotamiento a pesar de un sueño adecuado, una sensación
de ofuscación mental o fatigabilidad física prematura.
Además, muchos pacientes con EM experimentan el fe-
nómeno de Uhthoff, un empeoramiento transitorio de los sín-
tomas neurológicos basales en situaciones de tiempo caluroso,
ejercicio físico o fiebre. Este empeoramiento se produce por
una reducción transitoria de la conductancia eléctrica neuro-
nal a temperaturas más altas, que provoca magnificación de
síntomas derivados de vías previamente desmielinizadas.
Cualquier paciente con sospecha de recidiva debería ser eva-
luado para detectar posibles causas de fenómeno de Uhthoff,
que se enmascara como una recidiva (o «seudorrecidiva»),
con el fin de evitar un tratamiento innecesario. A menudo con-
viene tranquilizar a los pacientes y explicarles que estos epi-
sodios no indican un nuevo proceso inflamatorio.
PUNTOS CLAVE
• La mayor parte de los síntomas clínicos manifiestos
de la esclerosis múltiple (EM) son consecuencia direc-
ta de la interrupción funcional de vías axonales críti-
cas a causa de lesiones inflamatorias; las manifesta-
ciones clínicas más comunes de EM son neuritis
óptica, mielitis y síndromes del tronco encefálico/
cerebelo.
(Continúa en página siguiente)

P U N T O S C L A V E (continuación)
AMAV • Todo paciente con sospecha de recidiva debería ser
evaluado para detectar posibles causas de fenómeno
de Uhthoff (un empeoramiento transitorio de los sín-
tomas neurológicos asociado a elevación de la tempe-
ratura corporal), que se enmascara como una recidi-
va (o «seudorrecidiva»), con el fin de evitar un
tratamiento innecesario.
Diagnóstico de la esclerosis
múltiple
Criterios diagnósticos y evaluación
Puesto que no se dispone de biomarcadores genéticos o sero-
lógicos específicos para el diagnóstico de EM, este se estable-
ce a través de la aplicación rigurosa de criterios diagnósticos
que integran hallazgos clínicos y radiológicos. Los criterios de
McDonald requieren síntomas de desmielinización del SNC se-
parados en el espacio y el tiempo de una serie de recidivas clí-
nicas o progresión, signos en la exploración física, distribución
de lesiones en la RM y (si es necesario) presencia de bandas oli-
goclonales singulares en el LCR. La aplicación correcta de los
criterios diagnósticos puede evitar pruebas neurológicas inne-
cesarias, derivaciones y errores diagnósticos. Debería utilizar-
se un protocolo estandarizado de RM cerebral para todas las
evaluaciones diagnósticas de posible EM. También deberían
obtenerse imágenes de la médula espinal en pacientes con sín-
tomas de mielitis, en pacientes con hallazgos insuficientes en
la RM cerebral para apoyar el diagnóstico y en pacientes mayo-
res de 40 años de edad con hallazgos inespecíficos en la RM ce-
rebral. Es fundamental la observancia estricta de los criterios de
McDonald para lesiones específicas de EM, pues muchos otros
trastornos (migraña, traumatismo craneoencefálico y enfer-
medad cerebrovascular) también pueden asociarse a lesiones
cerebrales (pero no medulares) en la RM. La Figura 24 muestra
F I G U R A 2 4 . Izquierda: Resonancia magnética (RM) cerebral con recuperación de inversión atenuada por líquido (FLAIR), que muestra lesiones periventriculares
(flecha roja), yuxtacorticales (flecha amarilla) e infratentoriales (flecha verde) específicas de esclerosis múltiple (EM); si se visualizan, las lesiones en la corteza pueden sustituir
a las lesiones yuxtacorticales, de acuerdo con los criterios diagnósticos oficiales. Centro: RM cerebral coronal poscontraste ponderada en T1, que muestra una lesión de EM
intensificadora de contraste (flecha azul). Derecha: RM sagital ponderada en T2 de la médula espinal, que muestra una lesión de EM (flecha dorada).
Esclerosis múltiple
ejemplos de lesiones periventriculares, yuxtacorticales e in-
fratentoriales que son específicas de EM y cumplen los crite-
rios de McDonald; si se visualizan, las lesiones en la corteza
pueden sustituir a las lesiones yuxtacorticales, según los cri-
terios diagnósticos oficiales. Las pruebas complementarias
pueden mostrar evidencia clínica objetiva de una lesión des-
mielinizante. Las lesiones desmielinizantes del nervio óptico
pueden confirmarse por medios electrofisiológicos con poten-
ciales evocados visuales. La tomografía de coherencia óptica,
que usa luz casi infrarroja para cuantificar el grosor de la capa
fibrosa del nervio retiniano y la mácula, también puede con-
firmar una lesión del nervio óptico en caso de neuritis óptica
aguda o previa. El retraso de la conductancia en potenciales
evocados auditivos del tronco encefálico y potenciales evoca-
dos somatosensitivos puede actuar como marcador sustituto
de desmielinización en vías del tronco encefálico y la médula
espinal. Sin embargo, a pesar de la utilidad de estas pruebas
para determinar la localización anatómica, la RM es la única
medida objetiva que cumple los criterios diagnósticos.
El análisis del LCR no es necesario para el diagnóstico de
EM si, por lo demás, se cumplen los criterios de McDonald. De
todos modos, los hallazgos en el LCR pueden servir para apo-
yar el diagnóstico cuando no se cumplen totalmente los crite-
rios de RM. En personas sanas, el funcionamiento normal de
la barrera hematoencefálica excluye las inmunoglobulinas
del LCR, lo que se traduce en una relación de IgG en sangre/
LCR de 500:1 o mayor. Las bandas oligoclonales indican ele-
vaciones de las concentraciones de inmunoglobulinas oligo-
clonales en el LCR y pueden ser consecuencia de la rotura de
la barrera hematoencefálica o la producción intratecal de IgG.
En el 85-90% de los pacientes con EM se observa la presencia
de bandas oligoclonales en el LCR que están ausentes en el
suero. Es posible que estén elevados tanto el índice de IgG en
sangre/LCR como la velocidad de síntesis de IgG. A veces
también se observan elevaciones ligeras e inespecíficas del
nivel de proteínas o el recuento de leucocitos en LCR.
71
 Esclerosis múltiple

TABLA 42. Diagnóstico diferencial de la esclerosis múltiple

Trastorno Notas

Otras enfermedades
desmielinizantes
EMDA
Neuromielitis óptica
(enfermedad de Devic)
Mielitis transversa idiopática
Enfermedades inflamatorias
sistémicas
LES
Síndrome de Sjögren
Sarcoidosis
Síndrome monofásico, a menudo postinfeccioso, que causa grandes áreas difusas
de desmielinización inflamatoria en el SNC
Caracterizada por fiebre y encefalopatía, generalmente con síntomas neurológicos focales
que diferencian la EMDA de la EM
Rara en adultos
Inflamación mediada por anticuerpos y dirigida a los canales de anticuerpos contra acuaporina 4
en el SNC, que provoca desmielinización inflamatoria en el nervio óptico y la médula espinal
Puede diferenciarse de la EM por la prueba de anticuerpos IgG para NMO y por la ausencia de
afectación cerebral significativa, lesiones grandes y longitudinalmente extensas en la médula espinal
y leucocitosis profunda en líquido cefalorraquídeo
Síndrome monofásico, a menudo postinfeccioso, que causa inflamación de la médula espinal
Se diferencia de la EM por la presencia de síntomas y hallazgos singulares del trastorno sistémico
subyacente, además de cualquier síntoma neurológicoa
Alteraciones de la sustancia blanca en la RM y presencia ocasional de encefalopatía
Puede causar un trastorno similar a NMO (con neuritis óptica y mielitis), múltiples neuropatías
craneales y una neuropatía de fibras pequeñas
Causa inflamación granulomatosa en el parénquima y las meninges del cerebro y la médula espinal
Se asocia en ocasiones a mielopatía
(Continúa en página siguiente)

PUNTOS CLAVE te inicial. En los que presentan un primer episodio desmieli-

• Los criterios de McDonald para el diagnóstico de es-
clerosis múltiple requieren síntomas de desmieliniza-
ción del sistema nervioso central separados en el es-
pacio y el tiempo de una serie de recidivas clínicas o
progresión, signos en la exploración física, distribu-
ción de lesiones en la RM y (si es necesario) presencia
de bandas oligoclonales singulares en el LCR.
AMAV • La aplicación correcta de los criterios diagnósticos
puede evitar pruebas neurológicas innecesarias, deri-
vaciones y errores diagnósticos en los pacientes con
sospecha de esclerosis múltiple.
Diagnóstico diferencial de la esclerosis múltiple
Al considerar el diagnóstico de EM, es importante conocer los
diversos trastornos reumatológicos, inflamatorios, infeccio-
sos y metabólicos que pueden remedar los signos/síntomas
clínicos y los cambios radiológicos de la EM (Tabla 42).
Curso clínico de la esclerosis múltiple
Las definiciones de los fenotipos clínicos de la EM se han mo-
dificado recientemente para reconocer que las manifestacio-
nes de la enfermedad son heterogéneas y pueden evolucionar
con el tiempo (Figura 25). Aproximadamente el 85% de los
pacientes con EM experimentan un curso remitente-recurren-
nizante que no cumple la definición de EM clínicamente ine­
quívoca, se considera que tienen un síndrome clínicamente
aislado. Cualquier futura actividad de la enfermedad –defini-
da como una recidiva clínica o una lesión nueva o con inten-
sificación de contraste en la RM– da lugar a la conversión a un
diagnóstico de EM remitente-recurrente clínicamente inequí­
voca. Puesto que las terapias modificadoras de la enfermedad
reducen en un 50% aproximadamente el riesgo de conver-
sión de síndrome clínicamente aislado a EM remitente-re-
currente, la estratificación del riesgo de conversión puede
informar las decisiones de tratamiento. Los pacientes con
síndrome clínicamente aislado que ya muestran lesiones ce-
rebrales en la RM tienen un riesgo de aproximadamente el
90% de conversión a EM remitente-recurrente, mientras que
en los pacientes sin lesiones cerebrales este riesgo es mucho
menor (10-20%).
La determinación del estado de actividad también puede
coadyuvar a las decisiones de tratamiento en la EM remiten-
te-recurrente. En los primeros años de este tipo de EM es fre-
cuente una recuperación significativa o completa después de
una recidiva. Con el tiempo, sin embargo, la recuperación
posrecidiva acostumbra a disminuir, y aumenta la discapaci-
dad permanente. Sin tratamiento, la mitad de los pacientes
con EM remitente-recurrente desarrollarán EM progresiva se-
cundaria después de una mediana de 10-15 años. Los datos su-
gieren actualmente que la introducción de terapias modifica-

72
 Esclerosis múltiple

TABLA 42. Diagnóstico diferencial de la esclerosis múltiple (Continuación)

Trastorno Notas
Trastornos metabólicos
Leucodistrofias de inicio Raras
en la adultez (como
Pueden causar alteraciones de la sustancia blanca y síntomas neurológicos progresivos
suprarrenoleucodistrofia y
leucodistrofia metacromática) Suele haber historia familiar
Déficit de vitamina B12 Puede causar neuropatía óptica, cambios cognitivos y degeneración combinada subaguda
de la médula espinal (espasticidad, debilidad y pérdida sensitiva vibratoria y propioceptiva)
Déficit de cobre Puede causar una mielopatía idéntica a la del déficit de vitamina B12; se asocia a cirugía bariátrica
gástrica, síndromes de malabsorción e ingesta excesiva de zinc
Infecciones
Infección por VIH, Pueden causar encefalopatía y mielopatía
enfermedad de Lyme y sífilis
Pueden diagnosticarse con análisis serológicos y de líquido cefalorraquídeo apropiados
VLTH Causa una mielopatía lentamente progresiva con atrofia de la médula dorsal
Se denomina a veces paraparesia espástica tropical, porque es más frecuente en pacientes
de latitudes ecuatoriales
Trastornos vasculares
Síndromes de ictus Enfermedades isquémicas microvasculares que pueden causar alteraciones inespecíficas
esporádico y genético de la sustancia blanca en la RM, que se confunden a menudo con EM
(trastornos de
hipercoagulabilidad y Se distinguen de la EM por la edad, otros factores de riesgo vascular y hallazgos en la exploración
viscosidad, como policitemia neurológica
y mieloma)
Vasculitis del SNC El tipo primario se diagnostica por angiografía con catéter o biopsia tisular
Puede presentarse con cambios similares a ictus e intensificación meníngea de contraste en la RM
Síndrome de Susac Causa arteriopatía de pequeños vasos que da lugar a disfunción de la retina y la cóclea; en la RM se
observan lesiones del cuerpo calloso
Progresión clínica subaguda, sin remisión ni recidivas
Migraña A veces hay lesiones de la sustancia blanca subcortical que se confunden a menudo con lesiones de EM
CADASIL, un posible diagnóstico en pacientes con un síndrome familiar de migraña, ictus
subcorticales, trastornos del estado de ánimo y demencia temprana
Neoplasia (neoplasias Neoplasias con empeoramiento progresivo de los síntomas y hallazgos en los estudios de
primarias del SNC [gliomas neuroimagen
o linfomas] o enfermedad
Está indicada biopsia cerebral cuando las imágenes no pueden diferenciar neoplasias de patología
metastásica)
desmielinizante
Síndromes paraneoplásicos Pueden causar ataxia cerebelosa progresiva o mieloneuropatía (neuropatía que afecta a la médula
espinal y los nervios periféricos)
Cambios de personalidad y estado mental, además de posibles convulsiones y trastornos
del movimiento en caso de encefalitis límbica paraneoplásica
El diagnóstico se establece a menudo por cribado para cáncer y pruebas de anticuerpos
Trastornos somatoformes Trastornos psiquiátricos que se presentan con síntomas de tipo neurológico a causa de somatización,
conversión o procesos similares
Los hallazgos en la evaluación neurológica son totalmente normales
aPara
más información sobre la mielitis transversa idiopática, véase «Trastornos de la médula espinal».

CADASIL: arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía; EM: esclerosis múltiple; EMDA: encefalomielitis diseminada aguda;
LES: lupus eritematoso sistémico; NMO: neuromielitis óptica; RM: resonancia magnética; SNC: sistema nervioso central; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VLTH: virus
linfotrópico T humano.

doras de la enfermedad ha reducido la proporción de pacientes
que evolucionan a EM progresiva secundaria. En la EM pro-
gresiva secundaria, las recidivas se vuelven más infrecuentes
o cesan por completo, pero sigue acumulándose discapacidad
neurológica lentamente progresiva en múltiples dominios.
Alrededor del 15% de los pacientes con EM tienen una EM
progresiva primaria en el momento de la presentación. Este sub-
tipo se desarrolla a menudo en etapas más tardías de la vida (en
la quinta o la sexta décadas), en comparación con la edad más
temprana de inicio (tercera o cuarta décadas) de la EM remiten-

73
Esclerosis múltiple

Comienzo de los síntomas clínicos

Síntomas recurrentes-remitentes Síntomas progresivos

Activa

Progresión Activa con Progresión

Actividad
progresión

EMRR
Sin Sin
progresión progresión
Sin actividad

Activa sin
Actividad

progresión

EMPS EMPP
SCA
Progresión Inactiva con Progresión
Inactiva
Sin actividad

progresión

Sin Sin
progresión progresión
Inactiva sin
SCA progresión

F I G U R A 2 5 . Al comienzo de los síntomas clínicos, la esclerosis múltiple (EM) puede ser de naturaleza recurrente o progresiva. Un episodio inicial desmielinizante aislado
da lugar a un diagnóstico preliminar de síndrome clínicamente aislado (SCA). Cualquier actividad posterior (definida como una recidiva clínica, una lesión nueva o creciente
en la resonancia magnética [RM] ponderada en T2 o una lesión intensificadora de gadolinio en la RM) da lugar a un diagnóstico de EM remitente-recurrente (EMRR). Con el
tiempo, la EMRR puede clasificarse como activa (si hay evidencia de actividad) o inactiva. Algunos pacientes con EMRR pueden mostrar posteriormente signos de progresión
(definida como una acumulación lentamente progresiva de discapacidad), y su trastorno puede reclasificarse como EM progresiva secundaria (EMPS). Un inicio clínico de
síntomas progresivos no recurrentes se diagnostica como EM progresiva primaria (EMPP). Cualquier paciente con EM progresiva (EMPP o EMPS) puede mostrar
posteriormente signos de actividad y/o progresión, lo que permite la ulterior estratificación en cuatro categorías basadas en la presencia o ausencia de estas cualidades.
EM: esclerosis múltiple; EMPP: EM progresiva primaria; EMPS: EM progresiva secundaria; EMRR: EM remitente-recurrente; SCA: síndrome clínico aislado.

te-recurrente típica. Puesto que los pacientes con EM progresi-

• Alrededor del 85% de los pacientes con EM experi-
va tanto primaria como secundaria pueden tener períodos de
mentan un curso remitente-recurrente inicial; el otro
progresión de la discapacidad o estabilidad (e incluso en algunos
15% tienen EM progresiva primaria en el momento de
casos un cese permanente de la progresión), se ha sugerido aña-
la presentación.
dir las especificaciones «con progresión» y «sin progresión» a
los términos diagnósticos. A veces, los pacientes con estos tipos • Sin tratamiento, la mitad de los pacientes con EM
de EM pueden cumplir los criterios de actividad recurrente (re- remitente-recurrente desarrollarán EM progresiva
cidivas clínicas, lesiones nuevas o con intensificación de con- secundaria después de una mediana de 10-15 años;
traste en la RM), de modo que la enfermedad puede subclasi- la proporción de pacientes que evolucionan a EM
ficarse aún más en las categorías de «activa» o «inactiva». progresiva secundaria ha disminuido desde la intro-
Algunos pacientes con un síndrome radiológicamente ducción de terapias modificadoras de la
aislado no presentan síntomas clínicos de EM, pero se com- enfermedad.
prueba de forma incidental que tienen hallazgos en la RM que
cumplen los criterios radiológicos de EM. Aunque no puede
establecerse un diagnóstico de EM en ausencia de signos y
Tratamiento de la esclerosis
síntomas de desmielinización, se ha demostrado que los pa- múltiple
cientes con un síndrome radiológicamente aislado tienen un Modificaciones de estilo de vida y atención
alto riesgo de conversión tardía a EM clínicamente inequívo- sanitaria general
ca, de modo que está justificada una vigilancia estricta. Aunque algunos pacientes con EM pueden evitar la actividad
PUNTOS CLAVE física a causa de la discapacidad, la fatiga o el fenómeno de
Uhthoff, estudios repetidos han demostrado múltiples bene-
• Las terapias modificadoras de la enfermedad reducen
ficios de los programas de ejercicio tanto aeróbico como de
en un 50% aproximadamente el riesgo de conversión
fortalecimiento. Los pacientes con fenómeno de Uhthoff sig-
de síndrome clínicamente aislado a esclerosis múlti-
nificativo inducido por el ejercicio debería ser tranquilizados
ples (EM) remitente-recurrente.
explicándoles que hacer ejercicio no empeorará la lesión neu-

74
 Esclerosis múltiple

rológica; también se les puede aconsejar sobre estrategias

• Las actuales guías de tratamiento para la EM reco- AMAV
para minimizar el malestar, como evitación del calor o medi-
miendan la vacunación contra la gripe y el manteni-
das de refrigeración externa (agua fría, ventiladores, aparatos
miento de las vacunaciones convencionales; también
de refrigeración corporal) durante el ejercicio.
se aconseja que todos los pacientes con EM dejen de
El ejercicio también puede contribuir a preservar la salud
fumar, ya que el tabaquismo se asocia a un riesgo tres
ósea. Los pacientes con EM tienen un riesgo entre tres y seis
veces mayor de conversión de EM remitente-recu-
veces mayor de presentar densidad mineral ósea reducida,
rrente a EM progresiva secundaria, y los fumadores
que muy probablemente se deba a una combinación de menor
tienen un ritmo más rápido de acumulación de
actividad física, el uso repetido de glucocorticoides y un défi-
discapacidad.
cit de vitamina D. El déficit de vitamina D es frecuente entre
los pacientes con EM, y los niveles séricos bajos de vitamina D
predicen el desarrollo de EM y la futura acumulación de lesio-
Tratamiento de las exacerbaciones agudas
nes en la RM. Un ensayo aleatorizado sobre suplementos de
Una recidiva de EM se define como síntomas neurológicos
vitamina D añadidos al tratamiento con interferón beta cons-
nuevos o más graves que se prolongan más de 24 horas. Los
tató una menor acumulación de lesiones observadas en la RM
síntomas que solo duran unos minutos u horas no deberían
en comparación con placebo. En la actualidad se recomiendan
considerarse ni tratarse como una recidiva. Antes de instau-
suplementos de vitamina D para todos los pacientes, aunque
rar tratamiento, siempre debería tenerse en cuenta la posibi-
todavía se están investigando el régimen ideal de dosificación
lidad de una seudorrecidiva; la sospecha de este proceso de-
y los niveles séricos óptimos de 25-hidroxivitamina D.
bería inducir a la investigación clínica de posibles causas
Se requieren medidas para la prevención de infecciones
subyacentes. El posterior tratamiento de cualquier infección
en los pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor
o alteración metabólica conduce con frecuencia a una mejo-
más agresivo para la EM, en especial porque las infecciones
ría de los síntomas neurológicos.
sistémicas se asocian a un mayor riesgo de recidiva de EM. Las
El tratamiento convencional para las recidivas de EM
actuales guías de tratamiento para la EM recomiendan la va-
consiste en dosis altas de glucocorticoides, normalmente me-
cunación contra la gripe (con virus inactivado) y el manteni-
tilprednisolona intravenosa (1 g/día durante 3-5 días). Nu-
miento de las vacunaciones convencionales. Los pacientes
merosos ensayos han demostrado que dosis bioequivalentes
con disfunción vesical relacionada con EM tienen mayor ries-
de glucocorticoides orales (como prednisona, 1.250 mg/día)
go de infecciones recurrentes de las vías urinarias, por lo que
son igualmente efectivas y bien toleradas, con un menor cos-
son necesarias estrategias para reducir la frecuencia de infec-
te. Los efectos adversos de los glucocorticoides en dosis altas
ciones vesicales.
incluyen insomnio, hiperglucemia, gusto metálico, gastri-
Se aconseja que todos los pacientes con EM dejen de fu-
tis, retención de líquidos, irritabilidad y (en casos excep-
mar, ya que el tabaquismo se asocia a un riesgo tres veces ma-
cionales) psicosis. Estos efectos acostumbran a ser breves,
yor de conversión de EM remitente-recurrente a EM progre-
dada la corta duración del tratamiento. Debería evitarse el
siva secundaria; los fumadores también tienen un ritmo más
tratamiento frecuente o prolongado con glucocorticoides a
rápido de acumulación de discapacidad.
fin de minimizar el riesgo de osteopenia y cataratas tem-
Muchos pacientes con EM son mujeres en edad fértil. El
pranas.
estado estrogénico del embarazo ejerce un efecto inmuno-
Las recidivas de EM también pueden tratarse con la admi-
modulador que tiende a reducir la actividad patológica de
nistración de una tanda corta de gel de corticotropina (ACTH)
la EM durante la gestación, lo que a menudo evita la necesi-
intramuscular. Este enfoque tiene un perfil de efectos ad-
dad de tratamiento durante este período. Aunque el riesgo de
versos más favorable que la administración externa de glu-
recidiva es ligeramente mayor durante los tres primeros me-
cocorticoides. El uso de este gel está limitado por un precio
ses del embarazo, esto no parece influir negativamente en el
prohibitivo.
pronóstico; numerosos estudios han demostrado que el em-
Los pacientes refractarios al tratamiento con glucocorti-
barazo no acarrea discapacidad permanente adicional y que
coides pueden responder a la plasmaféresis, aplicada como
las mujeres multíparas tienen una mejor evolución de la EM
cinco intercambios consecutivos.
a largo plazo que las mujeres nulíparas o uníparas. No hay da-
tos concluyentes acerca del efecto de la lactancia sobre el ries- PUNTO CLAVE
go de recidiva de EM.
• El tratamiento convencional para las recidivas de
esclerosis múltiple consiste en dosis altas de gluco-
PUNTOS CLAVE corticoides, normalmente metilprednisolona intra-
AMAV • Los estudios han demostrado que los programas de venosa; debería evitarse el tratamiento frecuente o
ejercicio tanto aeróbico como de fortalecimiento prolongado con glucocorticoides a fin de minimizar
depa­ran múltiples beneficios a los pacientes con es- los riesgos asociados al uso crónico de estos
clerosis múltiple (EM). fármacos.

75
Esclerosis múltiple
Terapias modificadoras de la enfermedad
La prevención de las recidivas de EM es capital. Diversos medi-
camentos inmunomoduladores o inmunosupresores han
demostrado reducir el riesgo de recidivas, progresión de la
discapacidad y aparición de nuevas lesiones en la RM. Hay
actualmente numerosas terapias modificadoras de la enfer-
medad que están aprobadas y disponibles para la EM remi-
tente-recurrente (Tabla 43), cada una de las cuales difiere en
cuanto a vía de administración, mecanismo de acción y po-
tencial de efectos adversos. En el síndrome clínicamente ais-
lado, el interferón beta, el acetato de glatiramero y la teriflu-
nomida tienen la ventaja adicional de prevenir la conversión
a EM clínicamente definitiva. A pesar de las múltiples alterna-
tivas para los pacientes con enfermedad recurrente, las opcio-
nes para aquellos con formas progresivas de EM son limitadas.
La mitoxantrona es el único fármaco aprobado actualmente
por la FDA para la EM progresiva secundaria, y el ocrelizumab
es la única terapia aprobada por la FDA para la EM progresi-
va primaria. Los ensayos clínicos de interferón beta, acetato
de glatiramero, fingolimod y natalizumab en formas progre-
sivas de EM no han logrado demostrar beneficio, de modo que
prescribir estos medicamentos en la EM progresiva no solo
acrecienta el coste sino que carga a los pacientes con efectos
adversos innecesarios.
La selección de una terapia modificadora de la enferme-
dad apropiada obliga a considerar las comorbilidades, la to-
lerabilidad del paciente, la estratificación del riesgo y la acti-
vidad de la enfermedad. Las decisiones de tratamiento se
toman a menudo en consulta con un neurólogo o especialista
en EM. No hay consenso universal sobre cómo seleccionar la
terapia apropiada, qué define el fracaso del tratamiento o
cómo decidir en qué orden deberían introducirse los medica-
mentos. Por lo general, la mayoría de los clínicos recomien-
dan medicamentos autoinyectables (interferón beta o aceta-
to de glatiramero) como agentes de primera línea, teniendo
en cuenta su perfil de riesgo favorable. En los pacientes que
muestran una progresión irreversible de la enfermedad con
estos medicamentos o que no son capaces de tolerar sus efec-
tos adversos, es habitual cambiar estos agentes por otros con
un mejor perfil de eficacia. Aunque las terapias orales y los
anticuerpos monoclonales proporcionan mayor eficacia, tam-
bién se asocian a mayores riesgos y a la necesidad de vigilan-
cia más intensiva.
El interferón beta (disponible como interferón beta-1a e
interferón beta-1b) es una citocina inmunomoduladora que
modifica las respuestas inmunitarias alejándolas de la autoin-
munidad y aumenta la integridad de la barrera hematoence-
fálica. Los interferones beta-1a y beta-1b están disponibles en
múltiples formulaciones y se administran por vía subcutánea
o por inyección intramuscular en pautas que varían entre
una vez a días alternos y dos veces al mes. En comparación
con placebo, reducen las tasas de recidiva en aproximada-
mente un tercio y tienen efectos positivos sobre la progresión
de la discapacidad y los hallazgos en la RM. Los estudios de
comparación directa demuestran una equivalencia general
76
de las formulaciones, aunque las que requieren inyecciones
frecuentes han mostrado una eficacia ligeramente mayor en
algunos estudios. El interferón beta puede exacerbar la de-
presión, por lo que deberían extremarse las precauciones
cuando se administra a pacientes con historia de trastornos
psiquiátricos.
El acetato de glatiramero ejerce su efecto inmunomodu-
lador mediante la modificación de los sitios no fijadores de
moléculas del complejo principal de histocompatibilidad. Es-
tructuralmente similar a la proteína básica de mielina, tam-
bién puede actuar por mimetismo molecular. El acetato de
glatiramero está disponible para inyecciones subcutáneas
diarias o tres veces a la semana. La reducción en las tasas de
recidiva es similar a la de las formulaciones de interferón
beta. La combinación de acetato de glatiramero con interfe-
rón beta no proporciona un beneficio añadido.
El fingolimod es un agente oral que provoca el secuestro
de linfocitos activados dentro de ganglios linfáticos. En com-
paración con placebo, el fingolimod reduce las tasas de reci-
diva a la mitad, aproximadamente, y también reduce el ries-
go de progresión de la discapacidad y el desarrollo de nuevas
lesiones en la RM. Sin embargo, es imperativa una vigilancia
intensiva, porque este fármaco se asocia a efectos adversos
raros, como infección y bloqueo cardíaco.
El dimetilfumarato es un agente oral que induce inmu-
nomodulación al activar la vía de transcripción del factor nu-
clear 2. Reduce las tasas de recidiva hasta algo menos de la
mitad, y también reduce el riesgo de progresión de la disca-
pacidad y el desarrollo de lesiones en la RM. El riesgo de in-
fección del dimetilfumarato se correlaciona con linfopenia
prolongada, por lo que es necesaria una monitorización fre-
cuente del hemograma.
La teriflunomida es un medicamento oral que inhibe una
enzima mitocondrial implicada en la síntesis de pirimidina en
células de división rápida. Este fármaco reduce las tasas de re-
cidiva en un tercio en comparación con placebo, y también
reduce el riesgo de progresión de la discapacidad y el desarro-
llo de nuevas lesiones en la RM. Debido a los efectos teratóge-
nos conocidos de la teriflunomida, se recomienda utilizar si-
multáneamente dos métodos de anticoncepción.
El natalizumab es un anticuerpo monoclonal dirigido a
una molécula de adherencia celular en linfocitos T activados
que es necesaria para la transmigración hacia el SNC. Admi-
nistrado por vía intravenosa una vez al mes, el natalizumab es
un tratamiento muy efectivo que, en comparación con pla-
cebo, produce una reducción de dos tercios en las tasas de
recidiva, lentifica la progresión de la discapacidad en cerca
del 40% y reduce la actividad en la RM en aproximadamente
un 90%. A pesar de su gran eficacia, el natalizumab suele re-
servarse como agente de segunda línea debido al riesgo de
leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP), una infec-
ción desmielinizante del SNC causada por la reactivación del
virus JC. La duración del tratamiento, la seropositividad para
el virus JC y la exposición previa a quimioterapia o inmuno-
supresores aumentan el riesgo de LMP. La LMP es inusual en

TABLA 43. Terapias modificadoras de la enfermedad para la esclerosis múltiple remitente-recurrente
Medicamento Vía de Posibles efectos adversos
administración
Interferón Inyección Síntomas seudogripales, fatiga,
beta 1a (tres intramuscular depresión, aumento de la
formulaciones) o subcutánea espasticidad, transaminitis,
e interferón hepatitis autoinmune rara
beta 1b (dos y reacciones en el punto
formulaciones) de inyección
Acetato de Inyección Reacciones en el punto de
glatiramero (tres subcutánea inyección, lipoatrofia cutánea
formulaciones) en el punto de inyección y un
síndrome sistémico raro similar
a crisis de pánico
Fingolimod Oral Transaminitis, linfopenia, mayor
riesgo de infección grave por
herpesvirus, hipertensión,
bradicardia (normalmente solo
con la primera dosis), edema
macular, carcinoma de células
basales, LMP
Dimetilfumarato Oral Diarrea, náuseas, calambres
abdominales, rubefacción,
linfopenia, LMP
Teriflunomida Oral Alopecia, malestar digestivo,
infecciones respiratorias,
transaminitis, linfopenia,
hipertensión y neuropatía
periférica
Natalizumab Intravenosa Advertencia en el prospecto de
mayor riesgo de LMP; efectos
adversos comunes: cefalea
y malestar torácico; efectos
adversos inusuales:
hepatotoxicidad, reacciones
a la infusión y reacciones
anafilácticas
Alemtuzumab Intravenosa Reacciones a la infusión
(incluida anafilaxia), infecciones
(especialmente fúngicas
y por herpesvirus), tiroiditis
autoinmune, PTI, nefropatía
glomerular, mayor riesgo
de cáncer cutáneo
Ocrelizumab Intravenosa Reacciones alérgicas a la
infusión (como urticaria, prurito,
anafilaxia), infecciones
(especialmente reactivaciones
de herpesvirus y virus de la
hepatitis B), posible incremento
del riesgo de LMP y cáncer
Mitoxantrona Intravenosa Advertencia en el prospecto
de cardiotoxicidad y leucemia
mieloide aguda; otros efectos
adversos son infección,
náuseas, úlceras bucales,
alopecia, irregularidades
menstruales y coloración
azulada de la orina
aCategorías en el embarazo: A, no se han detectado efectos fetales; B, los estudios en animales no han demostrado riesgo fetal; C, los estudios en animales sugieren efectos
adversos para el feto; D, evidencia de riesgo para el feto humano; X, anormalidades fetales documentadas. La U.S. Food and Drug Administration (FDA) ha dejado de utilizar
estas categorías de letras para los fármacos recién aprobados; para los fármacos con prescripción aprobados anteriormente, estos cambios se introducirán gradualmente.
LMP: leucoencefalopatía multifocal progresiva; PAR: proceso de alto rendimiento; PTI: púrpura trombocitopénica inmunitaria; REMS: estrategia de evaluación del riesgo y migraña.
Esclerosis múltiple
Monitorización recomendada Categoría en
el embarazoa
Hemograma completo y enzimas C
hepáticas cada 3-6 meses
Ninguna B
Monitorización cardíaca (para C
bradicardia) después de la primera
dosis, cribado oftalmológico (para
edema macular), enzimas hepáticas,
monitorización del hemograma (para
linfopenia excesiva), examen cutáneo
anual (para carcinoma de células basales)
Control frecuente del hemograma C
durante los 6 meses siguientes a la
administración, y luego cada 6 meses
Control frecuente del hemograma para X
linfopenia, enzimas hepáticas y presión
arterial durante los primeros 6 meses,
y luego cada 6 meses
Monitorización rigurosa, reglamentada C
y patrocinada por la industria
(programa TOUCH) y pruebas de
anticuerpos para el virus JC (cribado
y control intermitente)
Programa de monitorización riguroso, C
reglamentado y patrocinado por la
industria (Lemtrada REMS); cada mes:
hemograma completo, creatinina sérica
y análisis de orina; a intervalos
trimestrales: función tiroidea durante
48 meses después de la primera
infusión; examen cutáneo anual
Cribado preinfusión con hemograma No tiene categoría
completo y serología para hepatitis B; asignada; en
considerar vacunaciones preinfusión estudios en
(p. ej., contra zóster, neumonía animales se ha
estreptocócica, hepatitis B) detectado un
cierto riesgo;
se sugiere
anticoncepción
durante 6 meses
después de cada
infusión
Se requiere monitorización D
de la función cardíaca mediante
ecocardiografía o angiografía gatillada
con radionúclidos, junto con
hemograma completo regular
77
 Esclerosis múltiple
pacientes sin otros factores de riesgo que reciben tratamien-
to durante un tiempo limitado.
El alemtuzumab es un anticuerpo monoclonal anti-CD52
que causa lisis de linfocitos circulantes mediada por comple-
mento. Se administra como infusión intravenosa en una pau-
ta inicial de una vez al día durante cinco días, seguida por tres
días consecutivos un año más tarde. El alemtuzumab reduce
a la mitad aproximadamente las tasas de recidiva y la progre-
sión de la discapacidad, y en comparación con interferón
beta, también reduce las nuevas lesiones y la atrofia cerebral
en la RM. A pesar de su gran eficacia, el uso de este fármaco
está limitado por preocupaciones serias de seguridad (véase
Tabla 43), que obligan a monitorización intensiva y eventual
profilaxis.
El ocrelizumab es un anticuerpo monoclonal contra el
antígeno CD20 que causa lisis de linfocitos B circulantes. Este
fármaco se administra por infusión intravenosa, al principio
como dos infusiones con un intervalo de dos semanas, segui-
das por una infusión puntual cada seis meses. El ocrelizumab
es el primer medicamento que ha demostrado beneficio en
pacientes tanto con EM remitente-recurrente (reducciones
en las tasas de recidiva, la carga de enfermedad en la RM y la
acumulación de discapacidad) como con EM progresiva pri-
maria (menor probabilidad de progresión de la discapacidad).
Las principales preocupaciones de seguridad son reacciones
alérgicas a las infusiones y mayor riesgo de infecciones rela-
cionadas con el tratamiento.
La mitoxantrona es un fármaco quimioterápico antrace-
nediónico que ejerce un efecto inmunosupresor al reducir la
proliferación de linfocitos. Aunque la mitoxantrona es muy
efectiva en la EM remitente-recurrente y es el único fármaco
aprobado para la EM progresiva secundaria, ha caído prácti-
camente en desuso a causa de sus riesgos significativos de to-
xicidad cardíaca y leucemia relacionada con el tratamiento.
PUNTOS CLAVE
• En general, se recomiendan medicamentos autoin-
yectables (interferón beta o acetato de glatiramero)
como agentes de primera línea para la esclerosis múl-
tiple (EM) remitente-recurrente debido a su perfil de
riesgo favorable.
AMAV • El ocrelizumab es el único tratamiento disponible
para la EM progresiva primaria, y la mitoxantrona es
el único tratamiento aprobado por la FDA para la EM
progresiva secundaria; teniendo en cuenta la ausen-
cia de beneficio de otras terapias para la EM en estos
subtipos de enfermedad, el uso de agentes distintos
del ocrelizumab y la mitoxantrona en pacientes con
formas progresivas de EM no solo acrecienta los cos-
tes sino que carga a los pacientes con un riesgo
innecesario.
• El natalizumab es un tratamiento muy efectivo para
la EM que, en comparación con placebo, produce una
reducción de dos tercios en las tasas de recidiva, len-
78
tifica la progresión de la discapacidad en cerca del
40% y reduce la actividad en la RM en aproximada-
mente un 90%; el natalizumab suele reservarse como
agente de segunda línea debido al riesgo de leucoen-
cefalopatía multifocal progresiva.
Manejo sintomático
Pese a las terapias modificadoras de la enfermedad, muchos
pacientes siguen experimentando síntomas neurológicos tan-
to crónicos como intermitentes. El manejo apropiado de estos
síntomas con enfoques farmacológicos y no farmacológicos
puede mejorar la calidad de vida en los pacientes con EM.
La espasticidad por EM se debe a una lesión en el trac-
to corticoespinal que da lugar a un incremento del tono
muscular, calambres musculares dolorosos, espasmos y con-
tracturas. Puede estar indicado el uso de relajantes muscu-
lares, como baclofeno, tizanidina, ciclobenzaprina y benzo-
diacepinas. La gabapentina, la marihuana terapéutica, los
compuestos sintéticos de tetrahidrocannabinol y el extrac-
to de cannabis son beneficiosos para reducir los espasmos
dolorosos. El uso estratégico de toxina botulínica y las bom-
bas intratecales de baclofeno pueden ayudar a los pacientes
cuya enfermedad no responde a las terapias orales. La fisio-
terapia, los estiramientos y el masaje terapéutico pueden
emplearse como alternativas no farmacológicas o como ad-
yuvantes de la terapia.
El dolor neuropático es un síntoma frecuente relaciona-
do con la EM que puede abordarse con muchos de los mismos
agentes farmacológicos que se utilizan para tratar la neuropa-
tía diabética dolorosa (véase el módulo «Endocrinología y
Metabolismo» de MKSAP 18). En el plan de tratamiento tam-
bién pueden integrarse ciertas intervenciones no farmacoló-
gicas, como la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea.
La fatiga crónica es un síntoma común que deteriora la
calidad de vida en la EM. Aunque la fatiga se relaciona a veces
con depresión concomitante, insomnio u otros procesos co-
mórbidos, los pacientes con EM sin ninguno de estos proble-
mas también pueden experimentar una sensación de cansan-
cio discapacitante. Mejorar la higiene del sueño, fomentar el
ejercicio regular y tratar la depresión subyacente pueden ser
algunas intervenciones beneficiosas. También puede estar in-
dicada la administración de fármacos estimulantes, como
modafinilo, armodafinilo, amantadina y anfetaminas. Algu-
nos estudios han demostrado la eficacia de enfoques de me-
dicina alternativa y complementaria, como terapia magnéti-
ca y Ginkgo biloba.
La depresión es mucho más frecuente en los pacientes
con EM que en aquellos sin dicho trastorno. Además, la
tasa de suicidios entre los pacientes con EM y depresión
está elevada en comparación con los pacientes con depre-
sión exclusivamente. La depresión relacionada con EM
probablemente sea multifactorial y se explica por la altera-
ción emocional que supone afrontar una enfermedad cróni-

ca; las consecuencias de las lesiones desmielinizantes y las
citocinas inflamatorias sobre la función de los neurotrans-
misores, y los efectos adversos de los tratamientos (como in-
terferón beta). Los clínicos deberían permanecer atentos a
los síntomas de depresión, indagar tendencias suicidas (si es
pertinente) y mantener un umbral bajo para instaurar anti-
depresivos y ofrecer derivaciones para asesoramiento psico-
lógico o psiquiátrico.
Al menos la mitad de los pacientes con EM presentan
disfunción cognitiva, que afecta a la capacidad para trabajar
y la calidad de vida. Algunos hallazgos típicos son déficits en
la memoria inmediata y la velocidad de procesamiento, aun-
que pueden estar deteriorados casi todos los dominios. Los
ensayos de farmacoterapia, como memantina, donepezilo y
metilfenidato, no han demostrado eficacia. El ejercicio, las
pruebas neuropsicológicas formales y las estrategias de aco-
modación y rehabilitación cognitiva (como elaborar listas de
comprobación para superar los déficits de memoria) resultan
a veces beneficiosos.
Mantener la movilidad en los pacientes con EM es esen-
cial para preservar la calidad de vida. Un estilo de vida activo
y saludable es imprescindible para ayudar a evitar la discapa-
cidad futura. La fisioterapia y la terapia ocupacional pueden
proporcionar adiestramiento para una marcha segura y me-
jorar el equilibrio y la resistencia. Los dispositivos de ayuda,
como férulas, bastones, andadores y electroestimuladores de
la marcha, pueden deparar beneficios adicionales. La farma-
coterapia con dalfampridina, un antagonista de canales de
potasio dependientes de voltaje, puede mejorar la velocidad
de deambulación, la fuerza de las piernas y la marcha en pa-
cientes con EM y deterioro basal de la marcha. La dalfampri-
dina acarrea un riesgo inusual de convulsiones y no debería
administrarse a pacientes con epilepsia conocida o insufi-
ciencia renal.
La disfunción vesical afecta a muchos pacientes con EM.
La frecuencia miccional y el tenesmo vesical pueden aliviarse
con abstinencia de cafeína, micciones programadas y agentes
anticolinérgicos (solifenacina, oxibutinina, tolterodina). Los
pacientes con vacilación o retención urinarias pueden ser
más difíciles de tratar. Los agentes anticolinérgicos pueden
empeorar la retención y aumentan el riesgo de infecciones de
las vías urinarias. Los pacientes con un patrón mixto de sín-
tomas vesicales deberían ser evaluados por un urólogo; pue-
den ser necesarios sondajes intermitentes o implantación de
una sonda permanente.
Los pacientes con EM pueden experimentar temblor de
extremidades, que a menudo es difícil de tratar. La terapia
ocupacional y la toxina botulínica pueden ser de ayuda.
La afectación seudobulbar es una complicación rara de
la EM que constituye un impedimento significativo para la
interacción social de los pacientes afectados. Este síntoma se
manifiesta como arranques incontrolados de risa o llanto
que se producen sin un desencadenante claro o pertinente.
El dextrometorfano-quinidina puede ayudar a reducir este
síntoma.
Trastornos de la médula espinal
PUNTOS CLAVE
• Los relajantes musculares, como el baclofeno, la tiza-
nidina, la ciclobenzaprina y las benzodiacepinas,
pueden ayudar a tratar la espasticidad asociada a es-
clerosis múltiple (EM) por lesión del tracto
corticoespinal.
• Los clínicos deberían permanecer atentos a los sig-
nos de depresión en los pacientes con EM; si los de-
tectan, deberían indagar tendencias suicidas y no du-
dar en ofrecer terapia y derivación a un psiquiatra.
Trastornos de
la médula espinal
Síntomas y signos de presentación
de mielopatía
Una mielopatía (cualquier trastorno que afecte a la médula es-
pinal) puede derivar de causas patológicas extrínsecas (com-
presión externa) o intrínsecas (intramedulares). Es crucial re-
conocer y tratar las lesiones de la médula espinal con la mayor
rapidez posible, dado que esta estructura de pequeño diáme-
tro contiene elementos anatómicos vitales.
Determinar la localización y el mecanismo de la lesión es
fundamental para decidir con rapidez el lugar preciso y la
modalidad de estudio de neuroimagen que se requiere, así
como el tipo de consulta especializada más pertinente (p. ej.,
neurocirugía). Las lesiones de la médula espinal se presentan
a menudo con síntomas y signos en o por debajo del lugar de
la lesión. Una lesión del tracto corticoespinal da lugar a pará-
lisis o paresia espástica, con debilidad, hiperreflexia, espasti-
cidad muscular y respuestas plantares extensoras. Hay a me-
nudo pérdida de sensibilidad en o por debajo del lugar de la
lesión. Es esencial efectuar una exploración sensitiva detalla-
da, con pruebas de punción ascendentes a lo largo de todo el
tronco y cuello. La marcha es anormal en la mayoría de los
pacientes con mielopatía; una ataxia sensitiva o una marcha
espástica pueden ser a veces el único signo de presentación.
La afectación de la médula espinal distal y las raíces inferiores
(síndrome de la cola de caballo [cauda equina]) provoca dis-
minución del tono muscular, arreflexia y pérdida de la sensi-
bilidad perianal.
Muchos pacientes con mielopatía presentan dolor al ni-
vel de la lesión compresiva. También pueden indicar una sen-
sación de compresión o de «banda» alrededor del tórax o el
abdomen, cerca del nivel de la compresión medular. La per-
cusión sobre la columna vertebral puede provocar dolor focal.
También se observan con frecuencia disrupción de la función
intestinal o vesical y pérdida del tono esfinteriano. Esta diver-
sidad sintomática puede conducir a evaluaciones cardíacas,
pulmonares, digestivas o urinarias innecesarias, con el consi-
guiente retraso del diagnóstico.
79
Trastornos de la médula espinal

PUNTOS CLAVE
• Las lesiones del tracto corticoespinal dan lugar a pa-
rálisis o paresia espástica, con debilidad, hiperre-
flexia, espasticidad muscular y respuestas plantares
extensoras; hay a menudo pérdida de sensibilidad en
o por debajo del lugar de la lesión.
• La afectación de la médula espinal distal y las raíces
inferiores (síndrome de la cola de caballo [cauda
equina]) provoca disminución del tono muscular,
arreflexia y pérdida de la sensibilidad perianal.

Mielopatía compresiva
Presentación clínica
La compresión de la médula espinal se presenta a menudo con
dolor en el cuello o la espalda, seguido por debilidad, alteracio-
nes sensitivas y disfunción vesical o intestinal. La exploración
habitualmente revela signos de la motoneurona superior (de-
bilidad, espasticidad, hiperreflexia y respuestas plantares ex-
tensoras), pero a veces también pueden aparecer signos de la
motoneurona inferior (atrofia, hiporreflexia) cerca del nivel
de la compresión. Ciertos signos y síntomas específicos pue-
den proporcionar indicios sobre la causa de la compresión. La
presencia de fiebre y dolor o molestias focales en la espalda, F I G U R A 2 6 . Resonancia magnética (RM) de la columna vertebral, que muestra
cáncer metastásico con colapso del cuerpo vertebral y compresión de la médula
especialmente en pacientes que han sido sometidos a instru- espinal por los fragmentos del cuerpo desplazados hacia atrás (flecha roja).
mentación reciente de la espalda o tienen historia de consumo
de drogas intravenosas, puede indicar un absceso epidural
(para más información sobre los abscesos epidurales craneales
mielopatía compresiva y a menudo revelará la causa. Las
y medulares, véase el módulo «Enfermedades infecciosas» de
pruebas de imagen deben efectuarse de inmediato cuando se
MKSAP 18). Una historia de neoplasia y dolor de espalda focal
considera que la compresión medular es secundaria a un abs-
debería suscitar la posibilidad de enfermedad metastásica
ceso o neoplasia maligna, dado que el compromiso neuroló-
(Figura 26) o fractura vertebral patológica. El uso de anticoa-
gico puede progresar rápidamente. Cuando no es factible la
gulantes comporta el riesgo de compresión por un hematoma
RM, una mielografía por TC puede demostrar mielopatía
epidural, sobre todo en situaciones de instrumentación re-
compresiva, aunque no suele revelar la causa de la compre-
ciente de la espalda.
sión. Además, este tipo de imágenes puede ser difícil de obte-
Los pacientes con estenosis crónica de la médula espi-
ner en situaciones de emergencia, y resulta problemático en
nal por patología medular degenerativa artrósica presentan a
pacientes con alergias a medios de contraste o deterioro de la
menudo síntomas mielopáticos crónicos. Así pues, debería
función renal.
considerarse la existencia de una mielopatía compresiva en
pacientes ancianos con disfunción de la marcha o debilidad. PUNTOS CLAVE
La patología medular degenerativa con frecuencia afecta a las • En pacientes con mielopatía compresiva, una historia
regiones cervical y lumbar, mientras que la afectación de la de neoplasia y dolor de espalda focal debería suscitar
médula dorsal es bastante infrecuente. La mayoría de los la posibilidad de enfermedad metastásica; la presen-
pacientes con mielopatía compresiva crónica refieren ini- cia de fiebre y dolor o molestias de espalda focales
cialmente debilidad progresiva de las piernas, espasticidad, puede indicar un absceso epidural.
entumecimiento distal y disfunción vesical. Algunos con es-
• Una RM inicial de la médula espinal en la región en
tenosis lumbar describen síntomas similares a los de la clau-
que se sospecha la lesión es el medio preferible para
dicación vascular (seudoclaudicación), con dolor en ingles,
diagnosticar mielopatía compresiva, y a menudo re-
muslos o nalgas durante el ejercicio y posiblemente también
velará la causa.
debilidad o entumecimiento.

Diagnóstico Tratamiento
Una RM inicial de la médula espinal en la región en que se Para tratar una compresión de la médula espinal suele ser ne-
sospecha la lesión es el medio preferible para diagnosticar cesaria una descompresión quirúrgica, aunque, dependiendo

80

de la causa subyacente, los tratamientos médicos pueden
complementar la cirugía. Generalmente está indicado un tra-
CONT.
tamiento de emergencia, ya que el indicador más importante
de la función neurológica a largo plazo es la función neuroló-
gica en el momento de la descompresión. La función neuro-
lógica rara vez se recupera como resultado del tratamiento,
pero puede prevenirse un ulterior deterioro.
El tratamiento adyuvante es importante: un hematoma
epidural puede requerir ante todo el control de la diátesis he-
morrágica, y la compresión medular causada por un absceso
epidural requiere antibióticos. Hay controversia sobre el uso
de glucocorticoides en la compresión traumática de la mé-
dula espinal. Por lo general, no están indicados en caso de
hematoma y absceso. Un panel conjunto de la American As-
sociation of Neurological Surgeons y el Congress of Neurolo-
gical Surgeons ha argumentado en contra de la administra-
ción de glucocorticoides en dosis altas en los traumatismos
agudos de la médula espinal, dado que no existe evidencia
definitiva de beneficio y sí una cierta evidencia de posible
perjuicio. A pesar de estas recomendaciones, la cuestión si-
gue siendo controvertida, y muchos médicos todavía ofrecen
tratamiento con glucocorticoides para esta población selec-
cionada de pacientes porque se carece de estrategias alterna-
tivas beneficiosas.
La compresión de la médula espinal por enfermedad me-
tastásica requiere la administración inmediata de glucocorti-
coides en dosis altas y una descompresión quirúrgica de ur-
gencia, seguida por radioterapia para la mayoría de los tipos
tumorales. Los ensayos clínicos han demostrado la superiori-
dad de la descompresión quirúrgica para optimizar la deam-
bulación. Ciertos tipos de tumores radiosensibles, como leu-
cemia, linfoma, mieloma y tumores de células germinales, tal
vez no requieran una descompresión quirúrgica inicial y pue-
den tratarse con radioterapia de urgencia. La intervención
quirúrgica también se pospone a veces en pacientes con défi-
cit neurológico completo, pacientes con mal pronóstico o es-
tado funcional y pacientes sin un déficit neurológico distinti-
vo. Para más información sobre la compresión de la médula
espinal por enfermedad metastásica, véase el módulo «He-
matología y Oncología» de MKSAP 18.
Para la estenosis cervical o lumbar crónica o la hernia
discal aguda, el manejo sintomático puede controlar los sín-
tomas en la mayoría de los pacientes. La descompresión qui-
rúrgica puede ser necesaria en casos de mielopatía refractaria
al tratamiento médico. Para más información sobre el trata-
miento del dolor musculoesquelético, véase el módulo «Me-
dicina interna general» de MKSAP 18.
PUNTO CLAVE
• La compresión de la médula espinal por enfermedad
metastásica requiere la administración inmediata
glucocorticoides en dosis altas y una descompresión
quirúrgica de urgencia, seguida por radioterapia para
la mayoría de los tipos tumorales.
Trastornos de la médula espinal
Mielopatía no compresiva
La mielopatía no compresiva puede ser consecuencia de nu-
merosos trastornos inflamatorios, infecciosos, metabólicos,
vasculares y genéticos. Las causas inflamatorias son las más
frecuentes e incluyen EM (véase «Esclerosis múltiple»), neu-
romielitis óptica y sarcoidosis.
Mielitis transversa idiopática
La mielitis transversa idiopática (MTI) (Figura 27) es un tras-
torno inflamatorio, monofásico y desmielinizante de la mé-
dula espinal. De forma característica, solo afecta a una región
de la médula espinal, y se considera que es una respuesta in-
flamatoria parainfecciosa o postinfecciosa. Los pacientes afec-
tados acostumbran a experimentar debilidad subaguda, alte-
raciones sensitivas y disfunción vesical o intestinal. Algunos
presentan un pródromo inicial de dolor de espalda o sensa-
ción de «banda» torácica.
Los criterios diagnósticos de MTI requieren la presencia
de características clínicas del síndrome, evidencia de infla-
mación (leucocitosis en LCR o intensificación de contraste en
la RM de la médula espinal) y exclusión de otras causas poten-
ciales. Los pacientes con mielitis completa (síntomas atribui-
bles a transección medular total, no parcial), ausencia de ele-
vación de bandas oligoclonales o del índice de IgG en LCR y
ausencia de lesiones en la RM tienen muchas más probabili-
dades de presentar MTI que cualquier otro trastorno, como
EM. Esta distinción es crítica, dado que la MTI no es un tras-
torno recurrente ni requiere terapia inmunomoduladora a
largo plazo. La recidiva sintomática o la aparición de nuevos
síntomas más allá de un período de 30 días deberían suscitar
la sospecha de EM u otros trastornos recurrentes.
El tratamiento consensuado para MTI es la metilpredni-
solona intravenosa en dosis de 1 g/día durante 3-7 días. Este
tratamiento se dirige a detener la lesión inflamatoria de la
médula espinal y permitir la recuperación de la función neu-
rológica. Los pacientes con enfermedad resistente a los gluco-
corticoides pueden obtener beneficios de la plasmaféresis o la
administración de ciclofosfamida.
Al evaluar a un paciente por posible MTI siempre debe-
rían considerarse las causas infecciosas de mielitis transversa.
La médula espinal puede estar afectada por el virus del herpes
simple, el virus de la varicela-zóster, el virus del Nilo Occiden-
tal, el virus linfotrópico T humano, la enfermedad de Lyme e
infecciones neurosifilíticas. La infección por VIH puede cau-
sar un síndrome similar a la mielitis transversa en el momen-
to de la seroconversión o dar lugar a una mielopatía vacuolar
degenerativa crónica en pacientes con recuentos crónicos ba-
jos de células CD4. El Mycobacterium tuberculosis puede in-
fectar las meninges y la médula espinal y presentarse con un
síndrome similar a la mielitis transversa. El tratamiento de-
bería dirigirse a cada infección concreta, si es que se detecta.
La adición de glucocorticoides al tratamiento de estos trastor-
nos es controvertida, pero puede estar indicada cuando las in-
fecciones se asocian a un edema medular significativo.
81
Trastornos de la médula espinal
F I G U R A 2 7 . Resonancia magnética (RM) de la columna cervical en un paciente con mielitis transversa. Las imágenes sagital ponderada en T2 (izquierda) y axial
ponderada en T2 (derecha) demuestran hiperintensidad dentro del parénquima de la médula espinal (flechas rojas).
PUNTOS CLAVE
• Los pacientes con mielitis completa, ausencia de ban-
das oligoclonales o de elevación del índice de IgG en
líquido cefalorraquídeo y ausencia de lesiones en la
RM cerebral tienen muchas más probabilidades de
presentar mielitis transversa idiopática (MTI) que es-
clerosis múltiple.
• El tratamiento de la MTI corresponde a la metilpred-
nisolona intravenosa; ante todo, es necesario excluir
causas secundarias de mielitis transversa, como
infección.
Degeneración combinada subaguda
Un déficit pronunciado y prolongado de vitamina B12 puede
dar lugar a degeneración combinada subaguda, que denota
una disfunción de los tractos sensitivos corticoespinales y dor-
sales de la médula espinal que se manifiesta como paresia es-
pástica con ataxia y reducción de la sensibilidad vibratoria y
la postural. La RM puede mostrar una señal incrementada en
las vías de sustancia blanca afectadas, sin cambios inflamato-
rios asociados. Los resultados de los estudios de laboratorio
indican un nivel sérico bajo de vitamina B12 y niveles séricos
elevados de ácido metilmalónico y homocisteína. Puede ha-
ber anemia macrocítica, pero las manifestaciones neurológi-
cas de déficit de vitamina B12 suelen preceder al desarrollo de
la anemia. Los síntomas clínicos de déficit de vitamina B12
aparecen a veces con niveles séricos normales-bajos de vi-
82
tamina B12, de modo que en pacientes con un alto índice de
sospecha clínica deberían efectuarse estudios de laboratorio
complementarios. La reposición de vitamina B12 acostumbra
a frenar la progresión de la enfermedad, pero no siempre re-
vierte los síntomas existentes.
El abuso de óxido nitroso también puede causar un défi-
cit relativo de vitamina B12 que dé lugar a degeneración com-
binada subaguda. Es posible que en estas circunstancias, si no
se interrumpe el consumo de la droga, los suplementos de vi-
tamina B12 no logren mejorar los síntomas.
El déficit de cobre (por malabsorción, déficit nutricional
o toxicidad por zinc) también puede conducir a degeneración
combinada subaguda. Esta entidad debería considerarse en
pacientes con síntomas sugestivos que tengan niveles norma-
les de vitamina B12. La mielopatía por estos déficits nutricio-
nales debería considerarse específicamente en pacientes so-
metidos a procedimientos quirúrgicos bariátricos previos.
PUNTO CLAVE
• Un déficit pronunciado y prolongado de vitamina B12
puede dar lugar a degeneración combinada subagu-
da; en pacientes con síntomas sugestivos de este tras-
torno que tengan niveles normales de vitamina B12
debería considerarse un déficit de cobre.
Trastornos vasculares
Los infartos en el territorio de la arteria espinal anterior se
presentan típicamente como un inicio súbito de parálisis flá-

cida con preservación de la sensibilidad vibratoria y posicio-
nal al no estar afectada la columna dorsal. La hipotensión
CONT.
prolongada durante cirugía cardiovascular o aórtica también
puede provocar a veces falta de perfusión a regiones de irri-
gación marginal de la médula espinal, especialmente en el
área donde la arteria espinal anterior confluye con la arteria
radicular más prominente (arteria de Adamkiewicz), en la
médula dorsal superior.
Las fístulas arteriovenosas durales en la vasculatura es-
pinal pueden causar mielopatía crónica por congestión veno-
sa o bien un infarto medular por trombosis o alteración de la
dinámica vascular. Las fístulas son más comunes en varones
mayores de 50 años de edad y en personas con cirugía espinal
previa. Una revisión cuidadosa de RM espinales permite apre-
ciar a menudo vacíos anormales de flujo vascular. El diagnós-
tico suele ser problemático y habitualmente requiere angio-
grafía por sustracción digital de todos los vasos radiculares a
lo largo de la columna vertebral.
Trastornos genéticos
Aunque inusuales, varios trastornos genéticos pueden dar
lugar a mielopatía crónica. Algunos de estos trastornos tie-
nen una herencia familiar clara, pero otros pueden derivar
de mutaciones de novo. La paraplejia espástica hereditaria
engloba trastornos hereditarios que provocan debilidad y
espasticidad ascendentes progresivas crónicas, que empie-
zan a menudo durante la infancia o adolescencia. Se dispone
de métodos de cribado genético, pero no existe actualmente
ningún tratamiento. Las mujeres portadoras de suprarre-
noleucodistrofia ligada al cromosoma X desarrollan a veces
suprarrenomieloneuropatía, un proceso degenerativo de la
médula espinal y los nervios periféricos. El diagnóstico en
estos casos puede establecerse por las alteraciones en los
perfiles séricos de ácidos grasos de cadena muy larga o por
pruebas genéticas. En estas circunstancias está indicado
asesoramiento genético.
Trastornos
neuromusculares
Visión general
Los trastornos de los sistemas nerviosos periférico y central
pueden diferenciarse por los hallazgos en la anamnesis y la
exploración neurológica (Tabla 44). Los trastornos neuro-
musculares incluyen miopatías, trastornos de la unión neu-
romuscular, neuropatías periféricas, plexopatías, radiculopa-
tías y enfermedades de las motoneuronas (Tablas 45 y 46).
Neuropatías periféricas
Clasificación, hallazgos y diagnóstico
Los síntomas de neuropatía periférica incluyen síntomas sen-
sitivos negativos (pérdida sensitiva) o positivos (parestesia,
Trastornos neuromusculares
disestesia y dolor), debilidad y disfunción autonómica. Las
neuropatías se clasifican según la distribución de los déficits
sensitivomotores (simétricos o no simétricos, distales o proxi-
males, focales o generalizados), hallazgos anatomopatológi-
cos (desmielinizantes o axonales), historia familiar y afecta-
ción del sistema nervioso autónomo (Figura 28).
En todos los pacientes con sospecha de neuropatía peri-
férica son necesarios un hemograma completo, velocidad de
sedimentación globular, electroforesis de proteínas séricas
con fijación inmunitaria, pruebas de función tiroidea, deter-
minación de la hemoglobina A1c/glucosa plasmática en ayunas
y medición de la vitamina B12. En situaciones clínicas concre-
tas, algunas pruebas adicionales, como análisis del LCR, prue-
bas genéticas y otros estudios de laboratorio especializados,
pueden ayudar a clarificar el diagnóstico (Tabla 47).
Un electromiograma (EMG), con estudios de conducción
nerviosa y examen con electrodos de aguja, puede diferen-
ciar la neuropatía de otros trastornos neuromusculares. En la
neuropatía, los potenciales de la unidad motora son prolon-
gados y de gran amplitud, mientras que en la miopatía estos
potenciales son breves y de baja amplitud. En presencia de
neuropatía, el EMG también puede determinar si es desmieli-
nizante o axonal. En las neuropatías desmielinizantes, la ve-
locidad de la conducción nerviosa disminuye, mientras que
en las axonopatías la velocidad permanece invariable. La pre-
sencia de debilidad, asimetría, hallazgos proximales, curso
rápido o características atípicas debería inducir a una evalua-
ción con EMG. Por el contrario, en pacientes con neuropatía
sensitiva distal simétrica lentamente progresiva y una histo-
ria familiar negativa, tal vez no sea necesario el EMG.
La biopsia nerviosa solo debería considerarse en casos
excepcionales en que preocupe la posibilidad de neuropatía
vasculítica, infecciosa o infiltrativa. Las pruebas del sistema
nervioso autónomo, como las pruebas cuantitativas del refle-
jo axónico sudomotor y las pruebas en mesa basculante, pue-
den ayudar a confirmar una neuropatía autonómica, pero po-
cas veces se llevan a cabo en la práctica.
PUNTOS CLAVE
• El electromiograma (EMG) puede diferenciar la neu- AMAV
ropatía de otros trastornos neuromusculares, y en
presencia de neuropatía, puede determinar si es axo-
nal o desmielinizante; el EMG tal vez no sea necesario
en pacientes con neuropatía sensitiva distal simétrica
lentamente progresiva y una historia familiar
negativa.
• La presencia de debilidad, asimetría, hallazgos proxi-
males, curso rápido o características atípicas debería
inducir a una evaluación con EMG en pacientes con
sospecha de neuropatía periférica.
Mononeuropatías
Las mononeuropatías afectan a un solo nervio y pueden cau-
sar síntomas tanto motores como sensitivos dentro del terri-
83
Trastornos neuromusculares

TABLA 44. Características que distinguen entre trastornos de los sistemas nerviosos periférico y central
Características Trastorno del SNP Trastorno del SNC

Inicio Subagudo o insidioso Súbito (ictus) o gradual (masa expansiva)

Patrón de debilidad Focal o multifocal (en el territorio del nervio, plexo Todas las extremidades, unilateral o un patrón piramidal
o raíz afectados) o generalizado de debilidada
Atrofia Sí (a veces notable) No (o leve y relacionada con desuso)
Fasciculaciones Sí No
Tono Reducido o normal Incrementado (espasticidad o rigidezb) o normal
Patrón de síntomas Focal o multifocal (en el territorio del nervio, plexo Todas las extremidades o unilateral
sensitivos o raíz afectados) o distribución en «guante y calcetín»
Tipo de síntomas Son más frecuentes los síntomas positivos Son más frecuentes los síntomas negativos, pero son
sensitivos (parestesia, disestesia o alodiniac), pero son posibles posibles síntomas positivos
síntomas negativos (entumecimiento)
Pérdida sensitiva Los déficits de vibración/propiocepción y dolor/ Es posible la disociación de los déficits de vibración/
disociada temperatura se manifiestan conjuntamente propiocepción y dolor/temperatura en caso de lesiones
del tronco encefálico y la médula espinal
Reflejos tendinosos Reducidos o normales Incrementados
profundos
Reflejos patológicos Ausentes Presentes; incluyen respuesta plantar extensora, signo
de Hoffmand, aducción cruzada de las rodillas, espasmo
mandibular, reflejo labial (hociqueo) y clonos
Otros síntomas Calambres Cefalea, convulsiones y síntomas visuales y relacionados
localizados con el lenguaje
EMG Anormal Normal
aLa
debilidad piramidal está causada por lesiones de la motoneurona superior y afecta a extensores más que flexores en las extremidades superiores y a flexores más que
extensores en las extremidades inferiores.
bLa espasticidad es un incremento del tono dependiente de la dirección y la velocidad que se asocia a lesiones piramidales; la rigidez es un incremento del tono independiente

de la dirección y la velocidad que se asocia a lesiones extrapiramidales.

cLa
parestesia es una sensación espontánea anormal, como hormigueo, quemazón o sensación eléctrica. La disestesia es una sensación desagradable provocada por estímulos
neutros, como tacto ligero o contacto con ropas. La alodinia es un dolor provocado por estímulos no nocivos.
dEl
signo de Hoffman es positivo si el dedo pulgar se flexiona en respuesta a un roce o golpecito en la falange distal del dedo medio.

EMG: electromiografía; SNC: sistema nervioso central; SNP: sistema nervioso periférico.

torio del nervio afectado. La afectación secuencial de diversos PUNTO CLAVE

nervios puede observarse en la mononeuropatía múltiple, un
proceso causado por vasculitis que habitualmente se acompa-
ña de dolor. Las plexopatías se originan al nivel del plexo bra-
quial o lumbosacro y afectan simultáneamente a múltiples
nervios motores y sensitivos.
Síndrome del túnel carpiano
El síndrome del túnel carpiano se debe a la compresión focal
del nervio mediano en la muñeca. En la mayoría de los casos,
el paciente experimenta parestesias y dolor en los tres pri-
meros dedos, pero los síntomas pueden irradiarse a toda la
mano o en dirección proximal. Con síntomas leves, el diag-
nóstico de síndrome del túnel carpiano puede establecerse
clínicamente, y el tratamiento es de apoyo, con posiciones
neutras, férulas de muñeca y control del dolor. La presencia
de debilidad, atrofia tenar, dolor refractario o denervación
activa evidente en el EMG debería inducir a realizar una des-
compresión quirúrgica. Para más información sobre el sín-
drome del túnel carpiano, véase el módulo «Medicina inter-
na general» de MKSAP 18.
• En pacientes con síndrome del túnel carpiano y sín- AMAV
tomas leves, son apropiados el diagnóstico clínico y
los cuidados de apoyo; la presencia de debilidad,
atrofia tenar, dolor refractario o denervación activa
evidente en la electromiografía debería inducir a rea-
lizar una descompresión quirúrgica.
Parálisis de Bell
La parálisis de Bell es una parálisis idiopática del nervio facial
(VII par craneal) que provoca parálisis unilateral de los mús-
culos faciales superiores e inferiores. En cambio, los múscu-
los faciales superiores están preservados en la debilidad facial
central (ictus) debido a su inervación bilateral. En la parálisis
de Bell también pueden concurrir alteración del gusto e hipe-
racusia a causa de la afectación de las cuerdas del tímpano y
los músculos del estribo. Entre el 70% y el 90% de los pacien-
tes con parálisis de Bell se recuperan por completo en el curso
de unas pocas semanas. En la parálisis de Bell clásica no se re-
quieren inicialmente estudios de imágenes cerebrales ni prue-

84
 Trastornos neuromusculares

TABLA 45. Clasificación de los trastornos neuromusculares

Tipo Características Ejemplos

Miopatía
Adquirida Debilidad proximal mayor que distal, ausencia de síntomas Miopatías inflamatorias, tóxicas,
sensitivos y autonómicos, hiporreflexia tardía simétrica después sistémicas y endocrinas
de atrofia, inicio en la edad adulta
Hereditaria Similar a la miopatía adquirida, inicio en la infancia o primeros años Distrofias musculares; miopatías
de la adultez, historia familiar positiva, algunos casos se asocian mitocondriales, metabólicas
posiblemente a debilidad y atrofia distales o multifocales y congénitas
(escapuloperonea, oculofaríngea), miotonía, dolor inducido
por ejercicio
Trastorno de la unión Debilidad fluctuante; fatiga; ausencia de síntomas sensitivos Miastenia grave, síndrome miasténico
neuromuscular y autonómicos; afectación respiratoria y bulbar simétrica de Lambert-Eaton
Neuropatía periférica
Axonal Deterioro sensitivo y sensitivomotor distal simétrico, posible Polineuropatía diabética, tóxica,
afectación de nervios autonómicos, hiporreflexia temprana o tardía hipotiroidea, urémica o nutricional
Desmielinizante Debilidad proximal y distal, simétrica o multifocal, con pérdida SGB, PDIC, hereditaria (CMT1)
sensitiva variable, arreflexia temprana, dolor radicular lumbar;
las formas hereditarias se asocian a deformidades de los pies
y progresión lenta
Mononeuropatía Déficits sensitivos y motores en la distribución de un solo nervio, Síndrome del túnel carpiano,
síntomas distales al lugar de la compresión neuropatía cubital, neuropatía peronea
Plexopatía Déficits motores y sensitivos en múltiples nervios contiguos en Plexitis braquial idiopática, neuropatía
las extremidades superiores o inferiores, dolor intenso asimétrico radiculopléxica lumbosacra idiopática,
al principio en los tipos autoinmune y diabético amiotrofia diabética, plexopatía
carcinomatosa y posradiación
Radiculopatía Déficits motores, sensitivos y de reflejos en el área inervada por Radiculopatía cervical y lumbar
la raíz nerviosa afectada, dolor y parestesia radiculares, dolor
cervical o lumbar
Gangliopatía Pérdida acusada de sensibilidad vibratoria y posicional articular Gangliopatía paraneoplásica
en una sola extremidad, sin déficits motores y autoinmune
Enfermedad de Signos concomitantes de disfunción de las motoneuronas superior ELA
las motoneuronas (hiperreflexia, signos piramidales y espasticidad) e inferior
(debilidad, atrofia y fasciculación), ausencia de déficits sensitivos,
inicio asimétrico, afectación bulbar y respiratoria
Mielopatíaa Signos de la motoneurona inferior al nivel de la compresión Compresión de la médula cervical
y signos de la motoneurona superior por debajo de él, disfunción
esfinteriana, presencia de síntomas sensitivos, nivel sensitivo
a
La mielopatía es un diagnóstico diferencial clave para los trastornos neuromusculares.

CMT1: enfermedad de Charcot-Marie-Tooth tipo 1; ELA: esclerosis lateral amiotrófica; PDIC: polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica; SGB: síndrome de
Guillain-Barré.

bas de laboratorio. Para maximizar tanto la tasa como la rapi-
dez de recuperación completa, se recomienda tratamiento con
una tanda de 10 días de prednisona oral iniciada durante las
72 horas siguientes a la aparición de los síntomas. La utilidad
de añadir tratamiento antiviral a la prednisona es controverti-
da, y las guías difieren en sus recomendaciones. La adición de
tratamiento antiviral puede deparar un pequeño beneficio en
pacientes con parálisis grave. Se recomienda utilizar un parche
ocular y lágrimas artificiales para prevenir la sequedad cor-
neal. Puede desarrollarse sincinesia (movimiento concomi-
tante de los músculos periorales y periorbitarios) como conse-
cuencia de reinervación aberrante después de parálisis de Bell.
Algunas causas secundarias de parálisis del nervio facial
son diabetes mellitus, enfermedad de Lyme, sarcoidosis, in-
fección por VIH, vasculitis y cáncer. Si se sospecha una causa
secundaria a juzgar por la anamnesis (inicio subagudo duran-
te unos días, comorbilidades, exantema) o la exploración física
(déficits no relacionados con el nervio facial), están indicadas
pruebas adicionales y normalmente se evita la prednisona.
También se recomienda realizar una RM cerebral con contras-
te en pacientes con debilidad persistente o progresiva después
de dos meses.
PUNTO CLAVE
• En la parálisis de Bell clásica no se requieren inicial- AMAV
mente estudios de imágenes cerebrales ni pruebas de
laboratorio; el tratamiento con una tanda de 10 días
de prednisona oral, iniciada durante las 72 horas si-
guientes a la aparición de los síntomas, puede optimizar
tanto la tasa como la rapidez de recuperación completa.

85
Trastornos neuromusculares
TABLA 46. Síntomas y signos comunes de los trastornos neuromusculares
Síntomas y signos
Debilidad
Extremidades distales
Extremidades proximales
Multifocal con dolor (mononeuropatía múltiple)
Focal asimétrica
Fluctuante
Músculos del movimiento ocular
Bulbar (lengua, paladar, labios)
Pares craneales (especialmente III y VII)
Extensores del cuello
Fasciculación
Sensitivos
Gradiente «calcetín-guante»
Patrón dermatómico
Dolor distal sin hiporreflexia
Pérdida propioceptiva acusada en una sola
extremidad
Autonómicos
Hipotensión ortostática, taquicardia en reposo,
sudoración excesiva o alterada, gastroparesia,
estreñimiento, disfunción eréctil
ELA: esclerosis lateral amiotrófica; MuSK: cinasa específica de músculo; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Plexopatías braquiales y lumbosacras
Entre las causas habituales de plexopatía braquial y lumbosacra
figuran la diabetes, el cáncer, la radiación y los traumatismos.
Resulta imperativo realizar estudios de imagen para descartar
lesiones estructurales y cáncer. La plexitis braquial idiopática
(también conocida como amiotrofia neurálgica) se presenta
con dolor escapular subagudo intenso, seguido por debilidad
y atrofia acusadas de los músculos de la cintura escapular y
las extremidades superiores. La causa probable es un trastor-
no inmunomediado, y la presentación suele estar precedida
por un suceso desencadenante, como infección o cirugía, aun
en el caso de que la infección o la cirugía no se localicen en la
región del plexo braquial. El EMG puede confirmar el diag-
nóstico, y los estudios de imagen permiten descartar causas
alternativas. El tratamiento consiste en medidas de apoyo. Es
frecuente una recuperación gradual (90% a los tres años). La
neuropatía radiculopléxica lumbosacra idiopática es un tras-
torno inmunomediado con una presentación muy similar a la
de la amiotrofia diabética. (Véase «Neuropatías de la diabetes
mellitus y tolerancia a la glucosa alterada»).
Polineuropatías
Las polineuropatías son consecuencia de diversos trastornos
que producen lesión en nervios periféricos (véase Tabla 47).
86
Diagnóstico diferencial
Polineuropatía diabética, tóxica y sistémica; neuropatía hereditaria
Miopatía, polirradiculopatía, neuropatía desmielinizante inflamatoria, amiotrofia
diabética
Vasculitis, artritis reumatoide, diabetes
ELA, miositis con cuerpos de inclusión, radiculopatía, neuropatía motora multifocal
Miastenia grave
Miastenia grave, miopatía mitocondrial, enfermedad tiroidea
ELA, miastenia grave, miositis con cuerpos de inclusión
Diabetes, enfermedad de Lyme, sarcoidosis, infección por VIH, síndrome de Sjögren
ELA, miastenia grave (especialmente con anticuerpos anti-MuSK)
ELA, radiculopatía, síndrome de fasciculación benigna
Polineuropatía diabética, tóxica, sistémica o criptogénica; neuropatía hereditaria
Radiculopatía, lesión nerviosa periférica
Neuropatía de fibras pequeñas (diabetes mellitus, alcoholismo, síndrome de Sjögren,
sarcoidosis)
Gangliopatía de raíces dorsales (paraneoplásica, síndrome de Sjögren, VIH)
Diabetes, alcoholismo, amiloidosis, disautonomía autoinmune con anticuerpos
contra los receptores de acetilcolina ganglionares, anticuerpos paraneoplásicos
Las polineuropatías pueden afectar a fibras nerviosas grandes
(y causar deterioro de la propiocepción, hiperreflexia y de-
bilidad) o fibras nerviosas pequeñas (y provocar dolor, dises-
tesia y disautonomía). Además, pueden ser esencialmente
axonales o desmielinizantes. En el primer caso, se afectan
inicialmente los segmentos axónicos distales, lo que da lugar
a un patrón de afectación en «guante y calcetín» dependien-
te de la longitud. En las neuropatías metabólicas, tóxicas y
sistémicas se observa habitualmente una neuropatía distal si-
métrica con predominio sensitivo. Las neuropatías desmieli-
nizantes, que derivan de la lesión de la vaina de mielina de los
nervios periféricos, pueden causar debilidad y pérdida sensi-
tiva no dependientes de la longitud.
Neuropatías de la diabetes mellitus y tolerancia
a la glucosa alterada
La diabetes mellitus causa diversos tipos de neuropatías (Ta-
bla 48). La presentación más frecuente es una neuropatía dis-
tal simétrica que afecta a fibras sensitivas pequeñas y grandes
y, en menor medida, nervios motores distales. La exploración
clínica puede revelar pérdida de la sensibilidad vibratoria y
de tacto ligero dependiente de la longitud, pérdida del reflejo
aquíleo y, en la enfermedad avanzada, debilidad distal. Pue-
den predominar el dolor y la parestesia, especialmente cuan-
 Patrón de hallazgos sensitivomotores

Simétrica Asimétrica

Distal Proximal + distal Proximal Proximal + distal Distal

Sensitiva Sensitiva + motora Motora Motora +/– sensitiva Motora sin

déficit sensitivo

Metabólica, tóxica, Hereditaria Con reflejos reducidos:

nutricional, SGB, PDIC
paraproteinémica, Debilidad Debilidad
enfermedad sistémica, de la cintura bulbar:
Metabólica, tóxica,
hereditaria, Motora + sensitiva Motora
paraproteinémica escapular: ELA,
criptogénica miopatías miastenia
(SDAD), hereditaria
Con reflejos rápidos:
mielopatía

Mononeuropatía ELA, neuropatía motora

Con neuropatía dolorosa de por atrapamiento, multifocal, miositis con
fibras pequeñas sin afectación radiculopatía, cuerpos de inclusión
de fibras grandes: diabetes neuropatía vasculítica,
mellitus, amiloidosis, VIH NHPP, VIH
Debilidad fluctuante
sin déficit sensitivo:
miastenia, SMLE

Con insuficiencia
neurovegetativa:
diabetes mellitus, amiloidosis,
disautonomía autoinmune
Motora + sensitiva Sensitiva

Con signos mielopáticos: déficit Polirradiculopatía, plexopatía (cáncer, Gangliopatía: paraneoplásica,

de vitamina B12 y cobre, diabetes mellitus, posradiación), síndrome de Sjögren, VIH
ataxias hereditarias mononeuropatía vasculítica múltiple

F I G U R A 2 8 . Enfoque algorítmico ante las neuropatías periféricas. ELA: esclerosis lateral amiotrófica; NHPP: neuropatía hereditaria con predisposición a parálisis por presión; PDIC: polirradiculoneuropatía desmielinizante
inflamatoria crónica; SDAD: neuropatía simétrica desmielinizante adquirida distal; SGB: síndrome de Guillain-Barré; SMLE: síndrome miasténico de Lambert-Eaton; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Trastornos neuromusculares

87
Trastornos neuromusculares

TABLA 47. Pruebas de laboratorio en la neuropatía periférica

Causa subyacente Presentación clínica Pruebas de laboratorio

Diabetes mellitus, tolerancia Polineuropatía simétrica distal, Prueba de tolerancia a glucosa, medición
a la glucosa alterada mononeuropatía, radiculoneuropatía de hemoglobina A1c
lumbosacra
Uremia, enfermedad tiroidea, Polineuropatía simétrica distal Niveles séricos de creatinina, TSH y tiroxina libre
anemia, enfermedad hepática (T4); hematocrito; bioquímica hepática
Enfermedad del tejido conjuntivo, Mononeuropatía vasculítica múltiple, Determinación de VSG y factor reumatoide;
poliarteritis nodosa, vasculitis, gangliopatía de Sjögren anticuerpos antinucleares, ANCA, anticuerpos
síndrome de Sjögren, anti-Ro/ASS, anticuerpos anti-LA/BSS y
crioglobulinemia mediciones de crioglobulinas
Sífilis Patología de los cordones medulares RPR, VDRL en LCR
posteriores que simula neuropatía
de fibras grandes
GMSD, amiloidosis, mieloma Neuropatía paraproteinémica EFPS, EFPU, EFI, análisis de cadenas ligeras libres
múltiple, enfermedad en suero
linfoproliferativa, síndrome POEMS
Déficits de vitamina B12, folato, Mieloneuropatía con reflejos rápidos Niveles séricos de cobre, vitamina B12, folato,
vitamina E y cobre vitamina E y ácido metilmalónico/homocisteína
PDIC, SGB Polirradiculoneuropatía motora y sensitiva, Células y proteínas en LCR, anticuerpos
proximal y distal, simétrica progresiva antigangliósidos séricos
Variante de Miller-Fisher de SGB Oftalmoplejia, ataxia, arreflexia Anticuerpos anti-GQ1B séricos
Neuropatía motora multifocal Debilidad motora pura asimétrica Anticuerpos anti-GM1 séricos
Neuropatía desmielinizante Pérdida sensitiva distal, temblor, ataxia EFPS, EFI, anticuerpos anti-MAG séricos
simétrica adquirida distal sensitiva
Amiloidosis Neuropatía autonómica y de fibras Cadenas ligeras libres en suero, biopsia de
pequeñas la almohadilla adiposa abdominal (adquirida),
pruebas del gen de transtirretina (familiar)
Neuropatía infecciosa Parálisis variable de pares craneales, Anticuerpos del VIH séricos, anticuerpos de Lyme
mielopatía con debilidad flácida en el virus séricos con confirmación por inmunotransferencia,
del Nilo Occidental anticuerpos contra el virus del Nilo Occidental en
LCR, biopsia cutánea en la lepra, ALIG, citología
acidorresistente en LCR
Neuropatía tóxica Neuropatía sensitiva o sensitivomotora Mediciones de plomo, arsénico, mercurio y talio
simétrica, neuropatía motora aguda séricos; toxicología en orina de 24 horas; historia
(por plomo) de exposición a etanol, agentes quimioterápicos,
colchicina, amiodarona, quinolonas
Enfermedad celíaca Neuropatía sensitiva y ataxia Anticuerpos IgA contra la transglutaminasa tisular
y anticuerpos contra el endomisio
Porfiria Polirradiculopatía dolorosa aguda Porfobilinógeno y ácido δ-aminolevulínico
en orina
Enfermedad paraneoplásica Neuropatía sensitiva progresiva subaguda, Medición de anti-Hu y anti-CRMP5 en suero,
gangliopatía asimétrica bandas oligoclonales en LCR
ALIG: análisis de liberación de interferón γ; ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos; ASS: antígeno A relacionado con el síndrome de Sjögren; BSS: antígeno B
relacionado con el síndrome de Sjögren; CRMP5: proteína 5 mediadora de la respuesta a colapsina; EFI: electroforesis por fijación inmunitaria; EFPS: electroforesis de proteínas
séricas; EFPU: electroforesis de proteínas urinarias; GMSD: gammapatía monoclonal de significación desconocida; LCR: líquido cefalorraquídeo; MAG: glucoproteína asociada
a mielina; PDIC: polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica; POEMS: polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, trastorno de plasmocitos proteicos
monoclonales y lesiones cutáneas; RPR: reagina plasmática rápida; SGB: síndrome de Guillain-Barré; TSH: tirotropina; VDRL: prueba del Venereal Disease Research Laboratory;
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VSG: velocidad de sedimentación globular.

do están afectadas fibras pequeñas. Los pacientes con una va-
riante pura de fibras pequeñas de neuropatía distal simétrica
pueden tener hallazgos normales en la exploración de la sen-
sibilidad distal y los reflejos, así como resultados normales en
el EMG, en el momento de la presentación; este patrón tam-
bién puede observarse en diversas etapas de la diabetes e in-
cluso en pacientes con tolerancia a la glucosa alterada. Entre
el 11% y el 25% de los pacientes con intolerancia a la glucosa
muestran evidencia de neuropatía de fibras pequeñas en
pruebas especializadas, pero solo una minoría (5-10%) pre-
sentan síntomas.
La neuropatía autonómica diabética puede provocar hi-
potensión ortostática, disfunción eréctil, hidrosis anormal y
gastroparesia. La disautonomía también puede enmascarar
síntomas de hipoglucemia y predisponer a los pacientes a in-
farto de miocardio silente. La mononeuropatía diabética pue-

88
 Trastornos neuromusculares

TABLA 48. Disfunción nerviosa periférica en la diabetes mellitus

Clasificación Signos y síntomas Diagnóstico Tratamiento

Neuropatía Hipotensión ortostática, saciedad Determinación de la presión Fludrocortisona; midodrina;

autonómica prematura, náuseas y vómitos
(gastroparesia), estreñimiento
(dismotilidad colónica), disfunción
eréctil, hiperhidrosis o hipohidrosis
Radiculoneuropatía Dolor intenso seguido por
lumbosacra diabética debilidad y consunción muscular
(amiotrofia diabética) en las extremidades inferiores
proximales; pérdida de peso, con
o sin pérdida sensitiva proximal
Mononeuropatía Pérdida sensitiva; parestesia o
dolor en la distribución de un solo
nervio, seguidos por debilidad
(nervio mediano o peroneo);
parálisis de pares craneales
(especialmente III, VI o VII)
Radiculopatía Pérdida sensitiva, dolor y debilidad
en la distribución de raíces
nerviosas; es frecuente una
radiculopatía dorsal que causa
entumecimiento troncal moteado
Neuropatía Asintomática (a veces);
sensitivomotora dependiente de la longitud distal;
periférica pérdida sensitiva y debilidad;
a menudo dolorosa; posible
pérdida del reflejo aquíleo
Neuropatía de fibras Dolor urente en las extremidades
pequeñas distales sin debilidad; puede no
depender de la longitud;
preservación del reflejo aquíleo
EMG: electromiografía; FDA: U.S. Food and Drug Administration; PRASC: prueba de reflejos axónicos sudomotores cuantitativa; RM: resonancia magnética; TC: tomografía
computarizada.
arterial ortostática, PRASC, mesa
basculante
Exploración clínica, EMG, RM de
columna lumbar, TC de
abdomen y pelvis (para
descartar hematoma
retroperitoneal)
Exploración clínica, EMG, RM
cerebral
Exploración clínica, EMG, RM de
raíces nerviosas (para descartar
compresión radicular)
Exploración clínica, EMG,
prueba de tolerancia a la
glucosa oral, hemoglobina A1c
Exploración clínica, PRASC,
biopsia cutánea (densidad
de fibras nerviosas
intraepidérmicas)
medias compresivas; medidas
de apoyo para los síntomas
intestinales, vesicales y sexuales;
control glucémico
Control del dolor, fisioterapia,
medidas de apoyo, no asociado
al nivel de control glucémico,
sin respuesta a inmunoterapia
Evitación de posturas
compresivas, férulas, control del
dolor, cirugía descompresiva,
observación en caso de parálisis
craneales
Control del dolor, control
glucémico, observación
Vigilancia regular de los pies,
medidas de apoyo, medicación
para el dolor neuropático (véase
«Neuropatía de fibras pequeñas»,
más abajo)
Pregabalina, duloxetina,
tapentadol (aprobado por la FDA),
antidepresivos tricíclicos,
venlafaxina, gabapentina
y capsaicina tópica

de afectar a los pares craneales (especialmente los pares III, VI
y VII) y las raíces de nervios troncales (con un patrón derma-
tómico de dolor y parestesia en el tórax o abdomen) y predis-
poner a los pacientes a neuropatías por atrapamiento, como
síndrome del túnel carpiano.
La amiotrofia diabética, también conocida como radicu-
loneuropatía lumbosacra proximal, se asocia a afectación
dolorosa subaguda del plexo lumbosacro, seguida por la reso-
lución del dolor y la aparición de debilidad asimétrica acusa-
da con atrofia y pérdida de peso. El diagnóstico diferencial de
la amiotrofia diabética incluye polirradiculopatía, hematoma
retroperitoneal, neoplasia, meningitis carcinomatosa y neu-
ropatía inflamatoria. Es típica la recuperación espontánea en
el curso de 1-3 años, aunque puede ser incompleta.
El control glucémico estricto, el ejercicio y el manejo de la
dislipemia, la obesidad y el síndrome metabólico pueden lenti-
ficar la progresión y mejorar los síntomas de polineuropatía
diabética. El manejo de la amiotrofia diabética consiste en me-
didas de apoyo, fisioterapia y control del dolor, pero no incluye
inmunosupresión. Para más información sobre la neuropatía
diabética, incluido el tratamiento del dolor neuropático, véa-
se el módulo «Endocrinología y Metabolismo» de MKSAP 18.
PUNTOS CLAVE
• La forma más común de neuropatía secundaria a dia-
betes es una neuropatía distal simétrica que afecta a
fibras sensitivas pequeñas y grandes y, en menor me-
dida, nervios motores distales; la exploración puede
revelar pérdida de la sensibilidad vibratoria y al tacto
ligero dependiente de la longitud, pérdida del reflejo
aquíleo y, en la enfermedad avanzada, debilidad distal.
• El control glucémico estricto, el ejercicio y el manejo
de la dislipemia, la obesidad y el síndrome metabóli-
co pueden lentificar la progresión y mejorar los sínto-
mas de polineuropatía diabética.
Neuropatías hereditarias
La enfermedad de Charcot-Marie-Tooth consta de más de
70 trastornos genéticos en los cuales la neuropatía periférica
es la única o la principal manifestación clínica. La enferme-
dad de Charcot-Marie-Tooth tipo 1, la neuropatía hereditaria
más común, es una neuropatía desmielinizante autosómica
dominante que se presenta con inicio temprano, debilidad
distal lentamente progresiva, arreflexia y pérdida sensitiva

89
Trastornos neuromusculares
F I G U R A 2 9 . Arcos plantares altos, dedos en martillo y atrofia distal de las piernas
en un paciente con neuropatía hereditaria.
sin dolor ni parestesias. Son frecuentes las deformidades de
los pies, como arcos plantares altos, dedos de los pies en
martillo y atrofia distal de las piernas («piernas de cigüe-
ña») (Figura 29). El EMG suele revelar lentitud uniforme de
las velocidades de conducción nerviosa, y las pruebas gené-
ticas confirman el diagnóstico.
Polirradiculoneuropatías inflamatorias
Síndrome de Guillain-Barré
El síndrome de Guillain-Barré (SGB) es una polirradiculoneu-
ropatía desmielinizante autoinmune aguda que se presenta
con debilidad flácida rápidamente progresiva. El inicio va
precedido con frecuencia por una infección respiratoria o di-
gestiva, que desencadena un ataque autoinmune mediado
por linfocitos T contra la mielina de raíces y nervios periféri-
cos. La debilidad es ascendente: empieza en las extremidades
inferiores, se propaga a las extremidades superiores y los
músculos bulbares y respiratorios y alcanza su nadir en me-
nos de cuatro semanas. La debilidad puede aparecer primero
en los músculos proximales. Son frecuentes las parestesias y el
dolor lumbar temprano. La disautonomía puede ser intensa y
predisponer a los pacientes a labilidad de la presión arterial
y arritmias. La debilidad respiratoria y bulbar progresiva pue-
de conducir a insuficiencia respiratoria rápida. En la explora-
ción, la arreflexia difusa es un hallazgo clave; no hay pérdida
sensitiva acusada, ni siquiera en el contexto de parestesias.
Algunas variantes de SGB son una polirradiculoneuropatía
90
desmielinizante que solo afecta o preserva las piernas y la va-
riante de Miller-Fisher, que se presenta con ataxia, neuropa-
tías craneales y anticuerpos contra la proteína del gangliósi-
do GQ1b (un hallazgo altamente sensible).
El diagnóstico diferencial del SGB incluye botulismo
(debilidad descendente), crisis miasténica (sin dolor ni pa-
restesia), mielopatías agudas (hiperreflexia y signos de la
motoneurona superior), virus del Nilo Occidental (parálisis
asimétrica), meningitis carcinomatosa y sarcoidea (curso
más lento), enfermedad de Lyme, seroconversión del VIH,
porfiria y parálisis por picadura de garrapatas.
El análisis del LCR muestra un nivel extremadamente
alto de proteínas con un recuento de leucocitos normal o lige-
ramente elevado (disociación albuminocitológica) en el 90%
de los pacientes. El EMG es la prueba confirmatoria y pone de
manifiesto un patrón predominantemente desmielinizante;
la sensibilidad es baja al principio, pero llega hasta el 90% a
las cinco semanas. La instauración de tratamiento no debería
esperar a la confirmación por EMG; un estudio temprano ne-
gativo debería repetirse más adelante si se continúa sospe-
chando el diagnóstico. En situaciones clínicas apropiadas
pueden considerarse estudios adicionales, como RM espinal y
pruebas serológicas para enfermedad de Lyme, infección por
VIH y anticuerpos de la miastenia.
El tratamiento consiste en medidas de apoyo e inmuno-
terapia. Todos los pacientes con SGB deberían ser hospitali-
zados para monitorización respiratoria y cardiovascular es-

tricta. Las decisiones sobre intubación deberían estar guiadas
por la medición de la capacidad vital forzada y la fuerza ins-
CONT.
piratoria negativa, y deberían tomarse antes de la aparición
de hipoxemia. La plasmaféresis y la inmunoglobulina intra-
venosa (IgIV) son igualmente eficaces para acortar el tiempo
hasta la recuperación y la duración de la ventilación. El tra-
tamiento seriado con IgIV después de plasmaféresis no es
superior a ninguno de ambos tratamientos por separado, y
no debería considerarse a menos que los síntomas empeoren
después de una mejoría o estabilización inicial. Los glucocor-
ticoides están contraindicados en el SGB y pueden empeorar
los resultados. El pronóstico es favorable, con un 90% de los
pacientes que reanudan la deambulación seis meses después
del comienzo de la enfermedad. El 6% de los pacientes con
SGB experimentan una recidiva, que obliga a tratamiento re-
petido.
PUNTOS CLAVE
• El síndrome de Guillain-Barré (SGB) es una polirradi-
culoneuropatía desmielinizante autoinmune aguda
que se presenta con debilidad flácida ascendente rá-
pidamente progresiva.
• Todos los pacientes con SGB deberían ser hospitaliza-
dos para monitorización respiratoria y cardiovascular
estricta; la plasmaféresis y la inmunoglobulina intra-
venosa son igualmente eficaces para acortar el tiem-
po hasta la recuperación y la duración de la
ventilación.
• Los glucocorticoides están contraindicados en el SGB
y pueden empeorar los resultados.
Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria
crónica
La polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria cró-
nica (PDIC) es una neuropatía autoinmune potencialmente
tratable. La PDIC se presenta a menudo con una debilidad
proximal y distal simétrica progresiva o recurrente y sínto-
mas sensitivos con arreflexia difusa. Su curso cronológico
suele ser subagudo, con progresión a las ocho semanas del
inicio. Algunas formas atípicas son variantes asimétricas mul-
tifocales y simétricas distales, pero la insuficiencia respirato-
ria es inusual. La PDIC puede aparecer de forma aislada o en
el contexto de varios otros trastornos sistémicos, como dia-
betes mellitus, linfoma e infección por VIH. Los hallazgos en
el LCR son similares a los del SGB, y un patrón desmielinizan-
te en el EMG constituye la clave para el diagnóstico. La biop-
sia nerviosa no suele ser necesaria, pero en presentaciones
complejas puede diferenciar PDIC de vasculitis o amiloidosis.
Los tratamientos de primera línea consisten en glucocorticoi-
des, IgIV periódica o plasmaféresis, todos ellos con una eficacia
similar. El tratamiento se mantiene habitualmente durante
un mínimo de seis meses. La mitad de los pacientes alcanzan
la remisión, pero en la otra mitad la enfermedad recidiva y
ello obliga a reanudar la inmunoterapia. Las terapias de se-
Trastornos neuromusculares
gunda línea, como azatioprina, micofenolato de mofetilo, ci-
closporina o ciclofosfamida, se emplean a menudo para tratar
la enfermedad refractaria, aunque esta indicación no está
aprobada formalmente.
Neuropatía por enfermedad crítica
El tratamiento con cuidados intensivos prolongados, en espe-
cial si se asocia a sepsis e insuficiencia multiorgánica, puede
dar lugar a debilidad difusa, imposibilidad de desconectar al
paciente del ventilador y debilidad prolongada después de la
hospitalización. La debilidad puede ser secundaria a miopa-
tía por enfermedad crítica, polineuropatía axonal por enfer-
medad crítica o una combinación de ambas. La miopatía por
enfermedad crítica es más frecuente, menos grave y está cau-
sada posiblemente por una canalopatía (disfunción de un ca-
nal iónico celular) desencadenada por sepsis y enfermedad
sistémica. La neuropatía por enfermedad crítica, por otra
parte, se asocia a lesión axonal de la microcirculación y recu-
peración más prolongada. El EMG permite diferenciar entre
estas dos entidades, pero es habitual que concurran simultá-
neamente componentes de ambas; en casos excepcionales
puede ser necesario realizar biopsia nerviosa y muscular. El
diagnóstico diferencial incluye SGB, miastenia grave, vasculi-
tis y debilidad central. No se dispone de ningún tratamiento
definitivo, pero el pronóstico mejora con un control glucémi-
co apropiado, movilización y fisioterapia tempranas y el me-
nor uso posible de glucocorticoides. Un tercio de los pacien-
tes con neuropatía por enfermedad crítica fallecen durante la
fase aguda de la enfermedad, mientras que el resto experi-
mentan una recuperación lenta, completa o parcial, en el cur-
so de meses o años.
PUNTOS CLAVE
• La polineuropatía axonal por enfermedad crítica coe-
xiste a menudo con miopatía por enfermedad crítica
y puede dar lugar a debilidad difusa, imposibilidad de
desconectar al paciente del ventilador y debilidad
prolongada después de la hospitalización.
• No se dispone de ningún tratamiento definitivo para
la neuropatía por enfermedad crítica, pero el pronós-
tico mejora con un control glucémico apropiado, mo-
vilización y fisioterapia tempranas y el menor uso
posible de glucocorticoides.
Neuropatía paraproteinémica
La neuropatía paraproteinémica suele presentarse como una
neuropatía sensitiva distal simétrica, pero también son posi-
bles variantes sensitivomotoras, motoras multifocales y de
pares craneales. Así pues, en todos los pacientes con neuropa-
tía periférica debería evaluarse sistemáticamente la presencia
de paraproteinemia. Las neuropatías asociadas a proteínas
monoclonales se observan en la gammapatía monoclonal de
significación indeterminada, mieloma múltiple, macroglo-
bulinemia de Waldenström, amiloidosis y otros cánceres he-
91
Trastornos neuromusculares
matológicos. (Véase el módulo «Hematología y Oncología»
de MKSAP 18.) El diagnóstico depende de la detección de pro-
teínas monoclonales, y el tratamiento se basa en el trastorno
subyacente. En la neuropatía paraproteinémica puede haber
una polineuropatía grave similar a la PDIC en asociación con
organomegalia, endocrinopatía, trastorno de plasmocitos mo-
noclonales y cambios cutáneos (síndrome POEMS); este sín-
drome siempre se asocia a paraproteinemia λ. El tratamiento
es similar al del mieloma múltiple y puede revertir los sínto-
mas neuropáticos. Otro trastorno neuropático asociado a pa-
raproteínas es la neuropatía desmielinizante adquirida distal
y simétrica. Los pacientes con este trastorno generalmente
responden a la terapia inmunosupresora (glucocorticoides,
IgIV y rituximab), excepto los que presentan anticuerpos con-
tra la glucoproteína asociada a mielina; su enfermedad es re-
fractaria a la medicación.
Neuropatía autonómica
Las neuropatías autonómicas se manifiestan como un dete-
rioro difuso o focal de los sistemas autonómicos colinérgico o
simpático. Mientras que la diabetes, la amiloidosis y la infec-
ción por VIH son trastornos que con frecuencia subyacen a la
neuropatía autonómica secundaria, la gangliopatía autoin-
mune primaria es una causa importante y potencialmente
tratable de neuropatía autonómica que se asocia con frecuen-
cia a anticuerpos contra receptores de acetilcolina nicotínicos
ganglionares. La presentación puede variar desde pandisau-
tonomía aguda hasta disfunción autonómica focal crónica.
Las pruebas de anticuerpos y la biopsia cutánea coadyuvan al
diagnóstico. Es habitual la respuesta a IgIV, plasmaféresis o
inmunosupresión.
La neuropatía amiloidea se debe a la sedimentación ex-
tracelular de la proteína amiloide en nervios periféricos y
otros tejidos. La amiloidosis empieza con neuropatía doloro-
sa de fibras pequeñas y da lugar progresivamente a deterioro
autonómico mayor, debilidad y afectación multiorgánica. La
amiloidosis primaria se asocia a proteínas monoclonales,
mientras que la amiloidosis familiar es secundaria a una mu-
tación en el gen de la transtiretina. Véase el módulo «Hema-
tología y Oncología» de MKSAP 18.
Esclerosis lateral amiotrófica
La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es una enfermedad
neurodegenerativa de las neuronas motoras que causa debi-
lidad progresiva, atrofia y (en última instancia) fallecimien-
to. Esta enfermedad de las neuronas motoras se inicia a me-
nudo como debilidad aislada de las extremidades o el bulbo
raquídeo (disfagia, disartria), pero se propaga de forma ine­
xo­rable a otras regiones. Son característicos los signos de
motoneuronas superior (hiperreflexia, espasticidad y res-
puesta plantar extensora) e inferior (atrofia y fasciculación)
y la ausencia de déficits sensitivos. El 50% de los pacientes
afectados presentan demencia frontotemporal, pero la pará-
lisis oculomotora, la incontinencia y el temblor son hallaz-
92
gos inusuales. El diagnóstico se basa en la evidencia clínica
de signos de motoneuronas superior e inferior en la explo-
ración física y la evidencia en el EMG de signos de motoneu-
rona inferior en al menos dos (ELA probable) o más regiones
(ELA definida). También deben excluirse diagnósticos alter-
nativos mediante estudios de imágenes cerebrales y medu-
lares cervicales, junto con análisis de laboratorio; en concre-
to, hay que descartar compresión de la médula cervical (que
causa signos de motoneurona inferior al nivel de la compre-
sión y algunos signos de motoneurona superior por debajo
de dicho nivel), déficit de vitamina B12 y cobre, enfermedad de
Lyme, hipertiroidismo e hiperparatiroidismo. La neuropatía
motora multifocal es un símil de ELA tratable que se carac-
teriza por debilidad acusada con atrofia mínima, ausencia
de signos de motoneurona superior y evidencia en el EMG de
bloqueo de la conducción motora. El síndrome de fascicula-
ción benigna causa fasciculación generalizada sin debilidad
ni signos de motoneurona superior, y no debería confundirse
con ELA.
El tratamiento de la ELA consiste en medidas de apoyo y
debería implicar un enfoque asistencial multidisciplinario. El
riluzol, un bloqueador de la liberación de glutamato, es un
tratamiento aprobado por la FDA que puede prolongar la su-
pervivencia en unos tres meses. La edaravona, un eliminador
de radicales libres administrado por vía intravenosa, ha sido
aprobado recientemente por la FDA porque hay evidencia de
que aminora el declive funcional en la ELA durante un pe-
ríodo de seis meses. Sigue investigándose si este agente es ca-
paz de lentificar el curso de la ELA durante un período más
prolongado o reducir la mortalidad. La ventilación no invasi-
va, el apoyo nutricional (incluida la gastrostomía endoscópi-
ca percutánea) y el tratamiento de la patología seudobulbar
mediante dextrometorfano-quinidina también han demos-
trado un cierto beneficio. El pronóstico y los beneficios de la
atención deberían discutirse con el paciente en las etapas ini-
ciales de la enfermedad a fin de evitar medidas diagnósticas y
terapéuticas innecesarias.
PUNTOS CLAVE
• La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es una enfer-
medad neurodegenerativa de las neuronas motoras
que causa debilidad progresiva, atrofia y (en última
instancia) fallecimiento; el 50% de los pacientes
con ELA acaban por desarrollar demencia fronto­
temporal.
• Aunque el tratamiento de la ELA sigue radicando
principalmente en medidas de apoyo, el bloqueador
de la liberación de glutamato riluzol puede prolongar
la supervivencia en unos tres meses, y la edaravona,
un eliminador de radicales libres administrado por
vía intravenosa, ha demostrado que lentifica el decli-
ve funcional durante un período de seis meses; am-
bos fármacos están aprobados por la FDA para su uso
en la ELA.

Trastornos de la unión
neuromuscular
Miastenia grave
La miastenia grave o gravis (MG) es una enfermedad autoin-
mune de la unión neuromuscular postsináptica que se asocia
a anticuerpos contra receptores de acetilcolina postsinápti-
cos. En la mayoría de los casos, el inicio tiene lugar en la ter-
cera década de la vida en las mujeres y después de los 50 años
en los varones. La ptosis y la diplopía son las primeras mani-
festaciones en los dos tercios de los pacientes, aunque solo la
mitad de ellos desarrollan miastenia generalizada, normal-
mente en el curso de los dos primeros años. Se observa afec-
tación bulbar y cervical temprana en el 10% de los pacientes.
Es típica una debilidad indolora fluctuante sin pérdida sensi-
tiva. La debilidad puede pasar inadvertida en la exploración
clínica a menos que se valore la fatigabilidad mediante acti-
vación muscular sostenida o repetida. La presencia de sínto-
mas respiratorios debería inducir al control estricto inmedia-
to de algunos parámetros respiratorios debido al riesgo de
insuficiencia respiratoria rápida (crisis miasténica). Estas cri-
sis pueden desarrollarse como parte de la historia natural de
la miastenia bulbar o generalizada o estar desencadenadas
por factores externos, como infección, cirugía o ciertos medi-
camentos (especialmente aminoglucósidos, quinolonas, mag­
nesio, betabloqueantes e hidroxicloroquina).
El diagnóstico de MG se basa en los hallazgos clínicos, se-
rológicos y electromiográficos. Se detectan anticuerpos espe-
cíficos de la enfermedad en el 90% de los pacientes; de ellos,
el 85% muestran MG típica con anticuerpos contra receptores
de acetilcolina, pero el 5% tienen anticuerpos contra la cina-
sa específica de músculo (MuSK). La miastenia positiva para
MuSK tiene más probabilidades de causar debilidad bulbar,
cervical o respiratoria, focal o extensa. El hallazgo del EMG ca-
racterístico de la MG es una respuesta decremental a la esti-
mulación repetitiva. Todos los pacientes con MG deberían ser
sometidos a TC torácica para detectar un posible timoma, un
tumor asociado a la enfermedad.
El tratamiento sintomático de la miastenia ocular y ge-
neralizada leve se inicia generalmente con el inhibidor de la
colinesterasa piridostigmina. En los pacientes con enferme-
dad más avanzada se requiere una terapia inmunosupresora.
Los glucocorticoides orales se emplean a menudo como trata-
miento de primera línea, pero pueden causar exacerbación
transitoria si se administran en dosis altas, de modo que debe-
rían reajustarse al alza lentamente en los pacientes con debi-
lidad leve o moderada. En caso de debilidad bulbar o generali-
zada prominente y en las crisis miasténicas, el tratamiento
con IgIV o plasmaféresis debería preceder a la instauración de
glucocorticoides. Los agentes inmunosupresores azatioprina,
micofenolato de mofetilo y ciclosporina constituyen terapias
efectivas de mantenimiento a largo plazo. Sin embargo, estos
fármacos tienen un inicio de acción retardado y suele ser ne-
cesaria una terapia puente concomitante con glucocorticoi-
des, IgIV o plasmaféresis.
Trastornos neuromusculares
En todos los pacientes con timoma debería practicarse
una timectomía. Los beneficios de la timectomía en ausencia
de timoma no están firmemente establecidos, pero un ensayo
controlado aleatorizado reciente confirmó que, en pacientes
menores de 65 años de edad con MG generalizada, la timecto-
mía mejora los resultados clínicos y reduce los requisitos de
inmunosupresión cuando se practica durante los tres años si-
guientes al diagnóstico.
La miastenia positiva para MuSK responde bien a la
plasmaféresis y los glucocorticoides, pero requiere inmuno-
supresión de mantenimiento agresiva. Se ha descrito remi-
sión prolongada con rituximab (indicación no aprobada for-
malmente); la timectomía y la piridostigmina no son útiles.
PUNTOS CLAVE
• En la mayoría de los casos, el inicio de la miastenia
grave (MG) tiene lugar en la tercera década de la vida
en las mujeres y después de los 50 años en los varo-
nes; los síntomas típicos son ptosis, diplopía y debili-
dad indolora fluctuante sin pérdida sensitiva; todos
los pacientes con MG deberían ser sometidos a TC to-
rácica para detectar un posible timoma, un tumor
asociado a la enfermedad.
• El tratamiento sintomático de la miastenia ocular y
generalizada leve se inicia generalmente con el inhi-
bidor de la colinesterasa piridostigmina; en los pa-
cientes con enfermedad más avanzada se requiere
una terapia inmunosupresora, y en aquellos con un
timoma es necesaria una timectomía.
Síndrome miasténico de Lambert-Eaton
El síndrome miasténico de Lambert-Eaton es un trastorno
auto­inmune de la unión neuromuscular presináptica que se
asocia a anticuerpos contra los canales de calcio dependien-
tes de voltaje. Este trastorno tiene una presentación similar
a la MG, con la excepción de que la debilidad mejora con el
ejercicio y hay hiporreflexia y disautonomía. El diagnóstico se
confirma por la detección en suero de anticuerpos contra los
canales de calcio dependientes de voltaje (90%) y el hallazgo
en el EMG de respuesta motora aumentada con la estimula-
ción repetitiva rápida. La mitad de los pacientes tienen cán-
cer, en especial cáncer de pulmón microcítico. El tratamiento
consiste en abordar cualquier cáncer subyacente o, en la en-
fermedad no paraneoplásica, inmunosupresión, IgIV o plas-
maféresis.
Miopatías
Visión general
La clasificación de las miopatías se basa en las características
clínicas e histopatológicas y en las causas adquiridas o here-
ditarias (Tabla 49). La mayoría de miopatías implican debi-
lidad simétrica de los músculos proximales de las extremi-
dades. Una exploración normal de la función sensitiva y los
93
Trastornos neuromusculares

TABLA 49. Clasificación de las miopatías

Clase Ejemplos Características

Miopatías hereditarias
Distrofias musculares
Distrofia miotónica
Miopatías congénitas
Miopatías metabólicas
Miopatías mitocondriales
Miopatías adquiridas
Inflamatorias
Endocrinas
Enfermedad sistémica
Tóxicas y relacionadas
con fármacos
CPT II: carnitina palmitoiltransferasa II; MELAS: síndrome de encefalopatía mitocondrial, acidosis láctica y episodios similares a ictus; MERRF: epilepsia mioclónica con fibras rojas
rasgadas; MNGIE: encefalopatía neurogastrointestinal mitocondrial; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Duchenne
Becker, Emery-Dreifuss
Cinturas pélvica y escapular, facioescapulohumeral,
oculofaríngea
Tipo 1
Tipo 2
Miopatía nemalínica, miopatía centronuclear, miopatía
de los cuerpos centrales, miopatías distales
Déficit de maltasa ácida (enfermedad de Pompe),
déficit de CPT II, enfermedad de McArdle (déficit de
miofosforilasa), otros trastornos del almacenamiento
de lípidos y glucógeno
MERRF, MELAS, MNGIE, síndrome de Kearns-Sayre
Dermatomiositis, polimiositis, miopatía necrotizante
inmunomediada
Miositis con cuerpos de inclusión
Hipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo,
enfermedad de Addison, síndrome de Cushing,
acromegalia, déficit de vitamina D, hipopotasemia
Lupus eritematoso sistémico, enfermedad mixta del
tejido conjuntivo, esclerosis sistémica, enfermedad
crítica, paraneoplásica
Etanol, estatinas, glucocorticoides, agentes anti-VIH
y antipalúdicos, interferones, anfotericina B,
amiodarona, inmunofilinas
Inicio temprano, fulminante
Inicio temprano, supervivencia hasta la adultez,
patología cardíaca
Inicio variable, curso lento
Miotonía, debilidad distal, ptosis con debilidad
facial inferior, deterioro cognitivo variable,
cataratas, arritmias con miocardiopatía, diabetes
mellitus, enfermedad tiroidea
Miotonía, debilidad proximal, curso más leve,
características sistémicas similares a las del tipo 1
Inicio en la infancia, debilidad focal en las formas
distales, predisposición a calambres inducidos
por el ejercicio e hipertermia maligna en la
miopatía de los cuerpos centrales
Intolerancia al ejercicio, mioglobinuria, mialgia,
debilidad respiratoria y proximal progresiva
en el déficit de maltasa ácida
Inicio en la infancia o la adultez temprana, curso
fluctuante, amplio espectro con comorbilidad
sistémica variable, oftalmoplejia, síntomas
bulbares, nivel sérico elevado de ácido láctico
Nivel muy elevado de creatincinasa, curso
subagudo, asociación con cáncer, signos
dermatológicos en la dermatomiositis
Inicio generalmente después de los 50 años
de edad, debilidad asimétrica progresiva con
atrofia, afectación distal de brazos y cuádriceps
La miopatía por estatinas es una posible causa
de elevación ligera o pronunciada del nivel de
creatincinasa

reflejos permite diferenciar las miopatías de las neuropatías.
Otras características adicionales que pueden indicar un diag-
nóstico específico son el curso clínico; la presencia de dolor y
rigidez; una distribución atípica en los músculos oculares,
bulbares o de las extremidades distales, y los síntomas episó-
dicos (Tabla 50).
El diagnóstico se basa en una valoración clínica sistemáti-
ca, marcadores séricos relacionados con el músculo (creatinci-
nasa [CK] y aldolasa), hallazgos en el EMG, biopsia muscular y,
en ciertos casos, pruebas genéticas. El nivel sérico de CK está
elevado en muchas formas de miopatía, y puede seguirse para
controlar la actividad de la enfermedad y la respuesta al trata-
miento en las miopatías inflamatorias. Una elevación ligera del
nivel sérico de CK (<5 veces el valor normal) no es específica de
miopatía y también puede observarse en la ELA, la PDIC, trau-
matismos musculares y elevación persistente del nivel sérico
de CK sin debilidad (hiperCKemia benigna). El EMG puede
confirmar la presencia de cambios asociados a miopatía (forma
polifásica, baja amplitud y corta duración de los potenciales de
la unidad motora), determinar la distribución de los músculos
afectados y descartar neuropatía o un trastorno de la unión
neuromuscular. El nivel sérico de CK debería determinarse an-
tes del EMG para evitar resultados falsos positivos relacionados
con el procedimiento. La biopsia muscular es la prueba más útil

94
 Trastornos neuromusculares

TABLA 50. Características clínicas de las miopatías

Características clínicas Diagnóstico diferencial

Dolor Miopatías metabólicas, tóxicas, infecciosas, inflamatorias y mitocondriales

Rigidez Distrofia miotónica, canalopatías miotónicas, parálisis periódica hiperpotasémica,
hipotiroidismo; diagnóstico diferencial: síndrome de la persona rígida
Curso rápido Miopatías inflamatorias, tóxicas, autoinmunes y endocrinas
Curso muy lento, con o sin atrofia focal Distrofias musculares, miopatías congénitas, miopatías metabólicas
Debilidad fluctuante Miopatía mitocondrial, miastenia grave
Mioglobinuria Miopatías tóxicas e infecciosas, traumatismo, miopatías metabólicas (déficit de CPT II,
enfermedad de McArdle, miopatía de los cuerpos centrales)
Afectación de músculos respiratorios Distrofias musculares; miopatías inflamatorias, mitocondriales y metabólicas (déficit de
maltasa ácida, déficit de enzimas desramificantes)
CPT II: carnitina palmitoiltransferasa II.

para confirmar el diagnóstico de miopatía, pero en algunas
miopatías hereditarias las pruebas genéticas pueden propor-
cionar la confirmación sin necesidad de biopsia.
PUNTO CLAVE
• El diagnóstico de miopatía se basa en una valoración
clínica sistemática, marcadores séricos relacionados
con el músculo, hallazgos electromiográficos, biopsia
muscular y (en ciertos casos) pruebas genéticas.
Miopatía inflamatoria
La polimiositis, la dermatomiositis, la miopatía necrotizante
inmunomediada y la miositis con cuerpos de inclusión son
miopatías inflamatorias idiopáticas. La polimiositis y la der-
matomiositis se presentan con debilidad aguda o subaguda de
músculos proximales. El diagnóstico se basa en un nivel séri-
co elevado de CK y en los hallazgos en el EMG y la biopsia
muscular. La miopatía necrotizante inmunomediada se pre-
senta típicamente con debilidad proximal progresiva y un ni-
vel sérico elevado de CK; el diagnóstico se basa en el hallazgo
en la biopsia muscular de fibras necróticas con inflamación
limitada. El inicio puede estar provocado por estatinas, pero
la debilidad continúa progresando después de la interrupción
del fármaco. En este contexto, la presencia de anticuerpos sé-
ricos específicos de la enfermedad contra la hidroximetilglu-
taril coenzima A reductasa puede apoyar el diagnóstico. El
tratamiento inmunosupresor revierte la miopatía.
La miositis con cuerpos de inclusión sigue un curso len-
tamente progresivo y causa debilidad temprana y atrofia de
los músculos de las extremidades superiores distales, cuádri-
ceps y bulbares. La biopsia muscular pone de manifiesto in-
flamación y cuerpos de inclusión característicos. Para más
información sobre la miopatía inflamatoria, véase el módulo
«Reumatología» de MKSAP 18.
Miopatía endocrina
La miopatía hipotiroidea puede causar mialgia difusa, debilidad
proximal y mioedema (hinchazón muscular después de percu-
sión). El hipertiroidismo también puede dar lugar a miopatía
acompañada de fasciculación, oftalmoplejia e hiperreflexia.
Miopatía inducida por glucocorticoides
La exposición crónica a altas dosis de glucocorticoides exó-
genos puede provocar miopatía a través de un mecanismo
aún no elucidado. Este trastorno se asocia a debilidad y mial-
gia proximales, pero los niveles de CK y (en la mayoría de los
casos) los hallazgos en el EMG son normales. La dexametaso-
na tiene más probabilidades de causar este tipo de miopatía
que la prednisona o la hidrocortisona. En pacientes tratados
con glucocorticoides por miopatía inflamatoria, la persis-
tencia de la debilidad después de que se haya normalizado el
nivel de CK puede indicar miopatía inducida por glucocor-
ticoides, y puede estar justificado un ensayo de reducción
paulatina de estos fármacos.
PUNTO CLAVE
• La miopatía inducida por glucocorticoides se asocia a
debilidad y mialgia proximales, pero los niveles de
creatincinasa y (en la mayoría de los casos) los hallaz-
gos electromiográficos son normales; la dexametaso-
na tiene más probabilidades de causar este tipo de
miopatía que la prednisona o la hidrocortisona.
Miopatía tóxica
La miopatía tóxica puede estar provocada por estatinas y
otros fármacos (véase Tabla 49). Las estatinas pueden causar
miopatía tóxica aguda asociada a rabdomiólisis. Las estatinas
lipófilas metabolizadas por el sistema isoenzimático del cito-
cromo P450 3A4 (simvastatina, atorvastatina y lovastatina)
tienen mayor propensión a causar miopatía que los agentes
hidrófilos pravastatina y rosuvastatina. El riesgo de miopatía
aumenta con las dosificaciones más altas, la adición de fenofi-
brato o gemfibrozilo y la adición de inhibidores de las isoen-
zimas del citocromo P450 3A4. En las miopatías tóxicas, los
niveles séricos de CK pueden estar elevados de forma discre-
ta o acusada.

95
Neurooncología
Miopatías hereditarias
Las miopatías hereditarias se enumeran en la Tabla 49. Mu-
chos de estos trastornos se desarrollan en etapas tempranas
de la vida, aunque algunos se presentan en la edad adulta. Las
distrofias miotónicas son enfermedades sistémicas asociadas
a miotonía, un deterioro de la relajación muscular que provo-
ca rigidez y liberación retardada de la prensión manual. La
distrofia miotónica tipo 1 causa debilidad distal y se asocia a
cataratas, calvicie frontal, patología cardíaca y endocrina y
deterioro cognitivo leve. La progresión de la debilidad es len-
ta, pero el diagnóstico debería inducir a la vigilancia estricta
de enfermedades cardíacas y pulmonares, que pueden dar lu-
gar a mortalidad prematura.
La miopatía mitocondrial tiene una presentación muy
variable y puede causar fatiga, mialgia, oftalmoplejia y diver-
sas manifestaciones extramusculares. Debería sospecharse
miopatía mitocondrial en presencia de un curso fluctuante,
afectación multiorgánica y transmisión materna.
Las miopatías metabólicas de inicio en la edad adulta
suelen presentarse con debilidad aislada inducida por el ejer-
cicio, calambres y mioglobinuria, e incluyen múltiples defi-
ciencias en vías metabólicas fundamentales, como el almace-
namiento de glucógeno y la oxidación de ácidos grasos; los
tipos más comunes son el déficit de carnitina palmitoiltrans-
ferasa II y la enfermedad de McArdle.
El déficit de maltasa ácida (enfermedad de Pompe) tiene
una forma de inicio en la adultez que se asocia a debilidad
muscular proximal y respiratoria. El diagnóstico se basa en la
valoración de la actividad de α-glucosidasa y en pruebas ge-
néticas. La alglucosidasa alfa está aprobada por la FDA para
prevenir la progresión de la debilidad.
Neurooncología
Abordaje de los tumores
intracraneales
Los tumores intracraneales tanto benignos como malignos
pueden tener consecuencias neurológicas devastadoras debi-
do a las limitaciones de espacio obvias dentro del cráneo y a
la posible inaccesibilidad quirúrgica (si se localizan en el tála-
mo o el tronco encefálico, por ejemplo). La Tabla 51 resume
los síntomas de presentación de los tumores intracraneales.
Los tumores intracraneales se presentan mayoritariamente
con un curso progresivo lento de síntomas neurológicos. Los
síntomas agudos acostumbran a aparecer cuando el tumor
causa convulsiones o hemorragia.
La cefalea es un síntoma habitual, aunque no es frecuente
la cefalea clásica a primera hora de la mañana. La presión intra-
craneal (PIC) elevada puede provocar que la cefalea empeore
con la tos, los estornudos, la tensión o la maniobra de Valsalva.
La PIC elevada también se asocia a náuseas, vómitos, visión bo-
rrosa, papiledema e incapacidad para abducir los ojos (paráli-
sis bilateral del nervio ocular motor externo [VI par craneal]).
96
TABLA 51. Síntomas/hallazgos de presentación
de los tumores del sistema nervioso central
Localización del tumor Síntomas/hallazgos
Tronco encefálico Hallazgos de pares craneales,
presión intracraneal elevadaa
Cerebelo Ataxia, caídas, desequilibrio,
presión intracraneal elevadaa
Lóbulo frontal Debilidad, cambios de
personalidad, síntomas cognitivos
o psiquiátricos
Lóbulo occipital Hemianopsia homónima
Lóbulo parietal Entumecimiento, parestesia
Lóbulo temporal Amnesia
Hemisferio dominante Afasia
aLos síntomas de presión intracraneal elevada incluyen náuseas, vómitos, visión
borrosa, papiledema e incapacidad para abducir los ojos (parálisis bilateral del
nervio motor ocular externo [VI par craneal]).
Además, la elevación de la PIC puede dar lugar a hernias, sín-
cope y «crisis» cerebelosas que comprometan la vida (exten-
sión, flexión y rigidez episódicas de las extremidades; pérdida
de conciencia; respiración lenta o irregular, y dilatación pupi-
lar), que pueden confundirse con una crisis epiléptica.
La TC craneal sin contraste puede ser útil en situaciones
de emergencia para identificar hernias o hemorragia, pero no
es muy sensible para detectar la presencia de una masa pato-
lógica, especialmente en la fosa posterior. La RM cerebral es
la modalidad diagnóstica preferida, y la administración de
contraste mejora la sensibilidad diagnóstica. El tratamiento
está determinado por la localización del tumor y los hallazgos
histopatológicos.
PUNTO CLAVE
• La TC craneal sin contraste puede ser útil en situacio-
nes de emergencia para identificar hernias o hemorra-
gia, pero la RM cerebral es la modalidad diagnóstica
preferida para la evaluación de tumores intracraneales.
Tumores cerebrales metastásicos
Las metástasis cerebrales representan los tumores intracra-
neales más comunes. Los orígenes más probables son los cán-
ceres de pulmón, de mama y de riñón, además del melanoma.
Las metástasis pueden ser solitarias, pero es más normal que
sean múltiples. En las RM poscontraste, estas metástasis
suelen aparecer como lesiones que intensifican un anillo, ge-
neralmente en la unión cortical entre la sustancia gris y la
blanca. La supervivencia se mide normalmente en semanas o
meses. La mayoría de las metástasis cerebrales se trata con ra-
dioterapia de todo el cerebro o más enfocada (radiocirugía es-
tereotáctica). La resección puede prolongar la supervivencia
en pacientes jóvenes con buena función basal y una sola o un
número limitado de metástasis; también puede considerarse
cuando hay dudas sobre el diagnóstico subyacente.
 Neurooncología

La meningitis carcinomatosa es un diagnóstico inusual

cuya identificación requiere un alto índice de sospecha; los sín-
tomas de presentación son variables e incluyen cefalea, déficits
neurológicos y alteración del estado mental. La RM suele mos-
trar intensificación meníngea nodular. Los pacientes con leuce-
mia o linfoma cuyos síntomas iniciales son déficits de pares cra-
neales o radiculopatía pueden tener evidencia de intensificación
de las raíces nerviosas en la RM cerebral y/o medular poscon-
traste. Para establecer el diagnóstico se requiere análisis del LCR
con citología y, a menudo, citometría de flujo; debido a la sen-
sibilidad limitada de la citología del LCR, a veces son necesa-
rias punciones lumbares repetidas para llegar al diagnóstico.
PUNTOS CLAVE
• Las metástasis cerebrales representan los tumores in-
tracraneales más comunes; en la RM poscontraste sue-
len aparecer como lesiones que intensifican un anillo
en la unión cortical entre la sustancia gris y la blanca.
• La mayoría de las metástasis cerebrales se tratan con F I G U R A 3 0 . Resonancia magnética (RM) coronal poscontraste ponderada
radioterapia de todo el cerebro o más enfocada (ra- en T1, que muestra un meningioma parafalciano izquierdo. El tumor se intensifica
diocirugía estereotáctica), pero la resección de una de forma homogénea con el contraste, lo que le confiere un aspecto de «bombilla».
Nótese la «cola dural» (flecha).
sola o un número limitado de metástasis intracranea-
les puede prolongar la supervivencia en pacientes jó-
venes con buena función basal.
via a radioterapia es el único factor de riesgo constante para
el desarrollo de un glioma. No hay evidencia de que los cam-
pos magnéticos ambientales, los teléfonos móviles o el taba-
Tumores primarios del sistema quismo aumenten el riesgo de este tumor. Los gliomas no
nervioso central suelen metastatizar, y no se recomienda la evaluación rutina-
Meningiomas ria de los pacientes con un gliobastoma multiforme median-
El meningioma es el tipo más frecuente de tumor primario del te punción lumbar o RM de la médula espinal a menos que así
SNC. Los meningiomas, que a menudo se detectan de forma los dictaminen los hallazgos focales.
incidental, son tumores benignos localizados en la duramadre La RM acostumbra a mostrar una gran lesión expansiva
que suelen mostrar intensificación homogénea en la RM pos- con necrosis central, efecto de masa y edema circundante. Es
contraste. Tienen una forma redondeada lisa y, con frecuen- posible que los gliomas de bajo grado no se intensifiquen. El
cia, una «cola» que discurre a lo largo de la duramadre por tratamiento consiste generalmente en resección, si es posible,
fuera del parénquima cerebral (Figura 30). En imágenes sin seguida por radioterapia y quimioterapia. Pueden utilizarse
contraste, los meningiomas pueden ser hipointensos o isoin- temozolomida, nitrosoureas y bevacizumab. El pronóstico
tensos, por lo que son difíciles de observar. Debido a su aspec- depende del tipo histopatológico; las tasas de supervivencia a
to característico en la RM, muchos meningiomas se siguen clí- cinco años para el glioblastoma multiforme son inferiores al
nicamente, sin resección ni biopsia, a menos que se acompañen 10%, y la supervivencia se cuenta a menudo por meses. El
de déficits clínicos significativos, convulsiones resistentes a pronóstico es mejor en pacientes menores de 45 años de edad,
los fármacos, cefaleas intensas o edema peritumoral. que tienen un estado funcional excelente y un tumor residual
mínimo después de la resección y que reciben quimioterapia
PUNTO CLAVE
y radioterapia después de la cirugía.
• El meningioma es el tipo más común de tumor pri-
PUNTOS CLAVE
mario del sistema nervioso central y tiene un aspecto
característico en la RM; el tumor solo se reseca si se • La exposición previa a radioterapia es el único factor
acompaña de déficits clínicos significativos, convul- de riesgo constante para el desarrollo de gliomas, in-
siones resistentes a los fármacos, cefaleas intensas cluido el glioblastoma multiforme.
o edema peritumoral. • El pronóstico del glioblastoma multiforme es mejor
en pacientes menores de 45 años de edad, que tienen
un estado funcional excelente y un tumor residual
Glioblastoma multiforme
mínimo después de la resección y que reciben qui-
El glioblastoma multiforme (Figura 31) es el subtipo de glioma
mioterapia y radiación después de la cirugía.
más frecuente y más agresivo en adultos. La exposición pre-

97
Neurooncología
F I G U R A 3 1 . Resonancia magnética (RM) que muestra un glioblastoma multiforme parietooccipital derecho. Izquierda: Secuencia con recuperación de inversión atenuada
por líquido (FLAIR) ponderada en T2, que muestra una masa expansiva de intensidad heterogénea (flecha amarilla más larga) con edema hiperintenso circundante que se
extiende a ambos hemisferios (flechas amarillas más cortas). Derecha: Secuencia ponderada en T1, que muestra un núcleo hipointenso sugestivo de necrosis central (flecha
roja más corta) con intensificación heterogénea (flecha roja más larga).
Linfoma primario del sistema nervioso central
El linfoma primario del SNC (LPSNC) aparece inicialmente sin
afectación sistémica o de ganglios linfáticos. Su aspecto his-
topatológico típico es el de un linfoma de linfocitos B grande
y difuso. El factor de riesgo más constante es la inmunodefi-
ciencia, pero la incidencia de LPSNC está aumentando en pa-
cientes ancianos inmunocompetentes. En la RM, el LPSNC
aparece como una única lesión bien demarcada de la sustan-
cia blanca profunda (periventricular), sin efecto de masa ni
edema. El aspecto radiológico del LPSNC puede confundirse
con lesiones inflamatorias o desmielinizantes.
La evaluación del LPSNC debería incluir pruebas del
VIH, punción lumbar (si no está contraindicada por una PIC
elevada) y exploración oftalmológica con muestra de hu-
mor vítreo. La presencia de células linfomatosas en mues-
tras vítreas o del LCR (por citología y citometría de flujo)
puede incrementar la sensibilidad diagnóstica y obviar la
necesidad de biopsia. La estadificación sistémica debería
incluir biopsia de la médula ósea, ecografía testicular y PET
o TC de cuerpo entero. Los glucocorticoides empíricos de-
berían evitarse antes de la biopsia, porque pueden suprimir
el linfoma de forma transitoria e impedir o retrasar el diag-
nóstico histológico.
La cirugía y los regímenes quimioterápicos típicos para
el linfoma sistémico suelen ser ineficaces en el LPSNC. El me-
totrexato intravenoso en dosis altas, combinado con rituxi-
mab, constituye el eje del tratamiento, y puede ir seguido a
98
veces por radioterapia. La quimioterapia intratecal no se ha
estudiado de forma prospectiva. Pese a ser quimiosensible y
radiosensible, el LPSNC acostumbra a tener múltiples recidi-
vas y un pronóstico generalmente malo.
PUNTOS CLAVE
• El factor de riesgo más constante de linfoma primario
del sistema nervioso central es la inmunodeficiencia,
pero su incidencia está aumentando en pacientes an-
cianos inmunocompetentes.
• Los glucocorticoides empíricos deberían evitarse an-
tes de la biopsia, porque pueden suprimir el linfoma
de forma transitoria e impedir o retrasar el diagnósti-
co histológico.
Tratamiento médico
de las complicaciones de los
tumores del sistema nervioso
central
Convulsiones
Las convulsiones son más frecuentes en los tumores de bajo
grado que en los de alto grado. Los tumores próximos a la cor-
teza, sobre todo en el lóbulo temporal y la corteza motora pri-
maria, se asocian especialmente a convulsiones. Los tumores
en la sustancia blanca y la fosa posterior, por otra parte, no

acostumbran a provocar convulsiones. Los gangliogliomas y
los tumores neuroepiteliales disembrioplásicos causan con-
CONT.
vulsiones resistentes a la medicación en más el 90% de los pa-
cientes; si es factible, estos tumores deberían resecarse. Es po-
sible que las convulsiones no se relacionen directamente con
el tumor del SNC sino con trastornos o tratamientos asocia-
dos, como alteraciones electrolíticas, infección, quimiotera-
pia o encefalitis paraneoplásica.
En los pacientes con tumores del SNC no asociados a
convulsiones, no se recomienda el uso de FAE profilácticos,
aunque pueden administrarse durante una semana inme-
diatamente después de la resección. En los pacientes con
convulsiones deberían evitarse los FAE más antiguos (feno-
barbital, fenitoína, ácido valproico, carbamacepina) a causa
de sus interacciones farmacológicas y efectos adversos. Los
FAE preferidos son el leveritacetam y la lacosamida, debido
a su ausencia de interacciones farmacológicas, disponibili-
dad intravenosa, mejor tolerabilidad y reajuste rápido a do-
sis terapéuticas. Las convulsiones no provocadas que apare-
cen después de resección suelen requerir tratamiento con
FAE de por vida.
PUNTOS CLAVE
• Los gangliogliomas y los tumores neuroepiteliales di-
sembrioplásicos causan convulsiones resistentes a la
medicación en más el 90% de los casos; por lo tanto,
los pacientes con estos tumores deberían ser deriva-
dos para resección, si es posible.
AMAV • En los pacientes con tumores del sistema nervioso
central no asociados a convulsiones, no se recomien-
dan fármacos antiepilépticos profilácticos, aunque
pueden administrarse durante una semana inmedia-
tamente después de la resección.
Edema y hernia
El edema cerebral puede provocar déficits neurológicos foca-
les, elevación de la PIC o hernias. La hernia cerebral conduce
inevitablemente a la muerte si no se reconoce. Se manifiesta
como un declive súbito del estado mental, pupilas dilatadas
arreactivas y debilidad motora con posturas flexoras o exten-
soras. El tratamiento de emergencia incluye elevación de la
cabecera de la cama a 30°, hiperventilación (generalmente
con ventilación mecánica) hasta una PCO2 arterial >26 mmHg
(3,5 kPa), infusión de solución salina hipertónica o manitol y
administración de glucocorticoides. Estas medidas pueden
salvar la vida y se emplean a menudo como terapia puente
hasta la cirugía de emergencia. Entre los glucocorticoides, es
preferible la dexametasona, porque carece de efectos minera-
locorticoideos. Pueden utilizarse fármacos antiangigénicos
(p. ej., bevacizumab) como agentes ahorradores de glucocorti-
coides, aunque tardan semanas o meses en surtir efecto. Tanto
los glucocorticoides como los agentes antiangigénicos pueden
sellar la barrera hematoencefálica y, de este modo, «ocultar»
un tumor residual que antes intensificaba el contraste.
Neurooncología
PUNTOS CLAVE
• En pacientes con tumores del sistema nervioso cen-
tral, la hernia cerebral conduce inevitablemente a la
muerte si no se reconoce.
• El tratamiento de emergencia de una hernia cere-
bral incluye elevación de la cabecera de la cama,
hiperventilación, infusión de solución salina hi-
pertónica o manitol y administración de glucocor-
ticoides.
Tromboembolismo venoso
Ciertas características se asocian a un mayor riesgo de trom-
boembolismo venoso en los pacientes con tumores del SNC
(Tabla 52). A pesar del riesgo de hemorragia intracraneal, ge-
neralmente se recomienda instaurar una anticoagulación te-
rapéutica en la enfermedad tromboembólica confirmada. La
anticoagulación se había evitado históricamente en caso de
melanoma, coriocarcinoma, carcinoma tiroideo papilar y car-
cinoma renal debido a un presunto incremento del riesgo de
hemorragia. Sin embargo, estudios recientes no han demos-
trado que la anticoagulación aumente el riesgo hemorrágico
en pacientes con estos cánceres. Aparte de las contraindica-
ciones habituales, la anticoagulación debería evitarse en los
pacientes con hemorragia intracraneal previa y un recuento
de plaquetas <50.000/µl (50 × 109/l). La presencia de un tu-
mor del SNC es una contraindicación para terapia trombolí-
tica en la embolia pulmonar, aunque pueden hacerse excep-
ciones en caso de tumores de bajo riesgo, como meningiomas.
A pesar de que la evidencia no apoya el uso sistemático de
estudios de neuroimagen antes de la anticoagulación para va-
lorar la presencia de hemorragia, la TC craneal sin contraste
es la prueba más rentable en esta situación.
La heparina de bajo peso molecular suele ser preferible a
la heparina no fraccionada. Algunas excepciones son la insu-
ficiencia renal y un mayor riesgo hemorrágico cuando puede
requerirse una reversión rápida. Los filtros en la vena cava in-
ferior se asocian a tasas notablemente altas de complicacio-
TABLA 52. Factores de riesgo de tromboembolismo venoso
en pacientes con tumores del sistema nervioso central
Edad >75 años
Inmovilidad prolongada o debilidad de piernas
Catéter vascular permanente
Tromboembolia venosa previa
Glioblastoma multiforme
Glioma >5 cm
Quimioterapia, en particular agentes hormonales
o antiangiogénicos
Tumor recurrente
Resección incompleta
Período posresección inmediato
99
 Bibliografía
TABLA 53. Trastornos neurológicos autoinmunes y paraneoplásicos comunes
Presentación clínica
Psicosis, corea, disautonomíaa
Disfunción ejecutiva, cambios de personalidad,
encefalitis límbica/del tronco encefálico, mioclonía,
neuropatía, hiponatremiaa
Encefalitis del tronco encefálico, neuropatía
autonómica o sensitivaa
Ataxia, encefalitis del tronco encefálico
Ataxia
a
Encefalitis del tronco encefálico
Demencia, cambios de personalidad, corea, ataxia,
neuropatía
Síndrome de persona rígida, diabetes mellitus tipo 1,
ataxia, encefalitis del tronco encefálico, oftalmoplejia,
parkinsonismo
aPuede presentarse con encefalitis límbica (cambios agudos o subagudos del comportamiento y estado de ánimo, problemas de memoria inmediata y disfunción cognitiva),
además de las manifestaciones citadas.
bNo
se asocia necesariamente a síndromes paraneoplásicos; puede ser de naturaleza autoinmune primaria, sin cáncer.
ANNA: anticuerpos antinúcleo de las neuronas; CASPR: proteína asociada a contactina; CPM: cáncer de pulmón microcítico; CRMP: proteína mediadora de la respuesta
a colapsina; GAD: ácido glutámico descarboxilasa; LGI: glioma inactivado rico en leucina; NMDA: N-metil-d-aspartato; PCA: anticuerpo contra células de Purkinje; VGKC: canal
de potasio dependiente de potasio.
nes y deberían reservarse para pacientes con contraindica-
ción absoluta de anticoagulación. Para la terapia a largo plazo
CONT.
pueden considerarse warfarina o heparina de bajo peso mo-
lecular, aunque preocupan las interacciones farmacológicas
entre la warfarina y agentes quimioterápicos o FAE. No hay
evidencia suficiente para recomendar anticoagulantes orales
no antagonistas de la vitamina K en los pacientes con tumo-
res del SNC.
En pacientes hospitalizados con tumores del SNC, se re-
comienda anticoagulación profiláctica en combinación con
dispositivos mecánicos lo antes posible después de la resec-
ción. No se recomienda anticoagulación profiláctica ambula-
toria crónica.
PUNTOS CLAVE
• A pesar del riesgo de hemorragia intracraneal, gene-
ralmente se recomienda instaurar anticoagulación
terapéutica ante una enfermedad tromboembólica
venosa confirmada.
• En pacientes hospitalizados con tumores del sistema
nervioso central, se recomienda anticoagulación pro-
filáctica en combinación con dispositivos mecánicos
lo antes posible después de la resección.
Síndromes neurológicos
paraneoplásicos
Los síndromes neurológicos mediados por anticuerpos pue-
den aparecer como trastornos autoinmunes primarios o tras-
tornos paraneoplásicos. Se han descrito diversos síndromes
con diferentes manifestaciones neurológicas y hallazgos en
100
Cánceres asociados Autoanticuerpos diana
Teratoma ovárico Receptor de NMDAb
CPM Complejo receptor de VGKCb
(incluye LGI1, CASPR2,
contactina 2)
CPM ANNA 1 (Hu)
Cáncer de mama, CPM, cáncer ginecológico ANNA 2 (Ri)
Cáncer ginecológico, cáncer de mama PCA 1 (Yo)
Cáncer testicular Ma1, Ma2
CPM, timoma CRMP5
Timoma, cáncer de mama GADb
los estudios séricos y del LCR (Tabla 53). Algunos síntomas
sugestivos son estado epiléptico de novo en un paciente sin
epilepsia, psicosis aguda en un paciente sano, trastornos del
movimiento agudos (ataxia, corea, mioclonía, temblor), neu-
ropatía periférica progresiva aguda y signos sistémicos de cán-
cer (anorexia acusada, pérdida de peso, linfadenopatía).
La evaluación debería incluir una RM cerebral sin contras-
te, pruebas de anticuerpos en sangre y LCR, estudios de imagen
(TC de cuerpo entero, PET corporal y cerebral) y ecografía, se-
gún sea pertinente para la detección del tumor. Tratar directa-
mente los síntomas no es efectivo sin una resección tumoral
apropiada e inmunoterapia. Aun en el caso de que se extirpe el
tumor, puede ser necesario recurrir a la inmunoterapia. A me-
nudo es útil el tratamiento agudo con IgIV o metilprednisolo-
na intravenosa. Puede considerarse un tratamiento crónico
con azatioprina, micofenolato, ciclofosfamida o rituximab.
PUNTO CLAVE
• El tratamiento de los síndromes neurológicos para-
neoplásicos generalmente requiere una resección tu-
moral apropiada e inmunoterapia.
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