FORMULARIO PARA USUARIOS DEL SERVICIO NOTARIAL

Notaria Segunda - Carchi - Montufar / San Gabriel

Dando cumplimiento al Artículo 4 literal "a" de la Ley Orgánica de Prevención, Detección y Erradicación del Delito de Lavado de
Activos y del Financiamiento de delitos, Artículo 7, 46, 47, 48 del Reglamento General a la Ley Orgánica de Prevención, Detección y
Erradicación del Delito de Lavado de Activos y del Financiamiento de delitos; así como en cumplimiento al Manual para la
Prevención de Lavado de Activos y Financiamiento de Delitos para el Servicio Notarial, se procede al registro de la siguiente
información.
FORMULARIO Nº 01575
1.-Datos Transacción
COMPRAVENTA

Escritura: 20230405002D00583 Fecha: 2023-11-14

Descripción: VENTA DE CAMIONETA DE PLACAS IBB6041

Bien: VEHICULO Cuantía: 3000 Avalúo: 3000

Provincia: CARCHI Cantón: MONTÚFAR

Dirección: Comunidad de Canchaguano, parroquia San José, cantón Montúfar

2.-Datos Intervinientes

Identificación: 0401097910 Nombres / Razón Social: ALICIA ELIZABETH GUACHAGMIRA BASTIDAS

Rol: OTORGADO POR Calidad: VENDEDOR(A)

Sexo: FEMENINO E-mail: merylore88@hotmail.com Fecha Nacimiento: 01/11/1978

Celular: 0993595822 Telefono: 0000000000 Nacionalidad: Ecuador Ingresos Mensuales: 0.00 usd

Estado Civil: SOLTERO/A Conyugue: ........................

Ocupación: ABOGADO/A

Provincia: CARCHI Cantón: MONTUFAR

Domicilio: Comunidad de Canchaguano, parroquia San José, cantón Montúfar

Yo, ALICIA ELIZABETH GUACHAGMIRA BASTIDAS con documento de identificación Nº 0401097910 informo que he leído la Lista Mínima de Cargos Públicos a ser considerados
"Personas Expuestas Polìticamente (PEPs)" y declaro bajo juramento que "NO" me encuentro ejerciendo alguno de los cargos que se mencionan en dicho documento; adicionalmente declaro
bajo juramento que "NO" tengo relación de ningun tipo con alguna de las personas que se encuentran en el Listado PEP.

Identificación: 0401843982 Nombres / Razón Social: CARMEN IRENE BENAVIDES TEPU

Rol: A FAVOR DE Calidad: COMPRADOR(A)

Sexo: FEMENINO E-mail: Fecha Nacimiento: 11/05/1999

Celular: 0988873320 Telefono: Nacionalidad: Ecuador Ingresos Mensuales: 0.00 usd

Estado Civil: SOLTERO/A Conyugue: ........................

Ocupación: ESTUDIANTE

Provincia: CARCHI Cantón: MONTUFAR

Domicilio: Calle Carchi, barrió San Miguel, parroquia Cristóbal Colón, cantón Montúfar
Yo, CARMEN IRENE BENAVIDES TEPU con documento de identificación Nº 0401843982 informo que he leído la Lista Mínima de Cargos Públicos a ser considerados "Personas
Expuestas Polìticamente (PEPs)" y declaro bajo juramento que "NO" me encuentro ejerciendo alguno de los cargos que se mencionan en dicho documento; adicionalmente declaro bajo
juramento que "NO" tengo relación de ningun tipo con alguna de las personas que se encuentran en el Listado PEP.

3.-Datos Pagos
Forma de Pago Monto Moneda Institucion Financiera Referencia Fecha
EFECTIVO 3000.00 DOLAR AMERICANO NO POSEE 0 11/14/2023

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4.-Declaración de origen y destino de valores económicos

"Declaramos que los valores económicos registrados en la presente transacción no tienen origen ni destino en ningún tipo de actividad ilegal o ilícita relacionada con
la producción, consumo, comercialización de sustancias estupefacientes y psicotrópicas, ni del lavado de activos fijos, ni recolección de fondos de financiamiento de
terrorismo o cualquier otra actividad tipificada en la Ley Vigente. Eximimos a la/el ABG. MARIA ROSARIO NAVARRETE en su calidad de NOTARIA
SEGUNDA CANTON MONTUFAR de toda responsabilidad inclusive respecto a terceros, si esta declaración fuese falsa o errónea. Renunciamos a ejecutar
cualquier acción o pretensión tanto en el ámbito civil, penal como de cualquier otra índole. Autorizamos expresamente a la Notaria Segunda - Carchi - Montufar / San
Gabriel a realizar el análisis que considere pertinente e informar documentadamente a las autoridades competentes en caso de investigación y/o determinación de
transacciones inusuales o sospechosas. Declaramos que la información proporcionada es de nuestra exclusiva responsabilidad así como la veracidad de la misma"

ALICIA ELIZABETH GUACHAGMIRA BASTIDAS CARMEN IRENE BENAVIDES TEPU

0401097910 0401843982
VENDEDOR(A) COMPRADOR(A)

OFICIAL DE CUMPLIMIENTO MATRIZADOR/A

Notaria Segunda - Carchi - Montufar / San Gabriel Notaria Segunda - Carchi - Montufar / San Gabriel

ABG. MARIA ROSARIO NAVARRETE

NOTARIA SEGUNDA CANTON MONTUFAR

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