FORMATO DE CONTROL DE ENTREGAS A JEFES DE FAMILIA

CALLE / VEREDA / MANZANA / EDIFICIO

PAG: / CEAS PATRIA EN LA COMUNIDAD

1.1. ESTADO: CARABOBO 1.2. MUNICIPIO: PUERTO CABELLO 1.3. PARROQUIA: GOAIGOAZA

1.4. NOMBRE DE LA COMUNIDAD CUMBOTO II SECTOR 4A 1.5. CALLE: (INDICAR AV., CLL., VEREDA, CARRETERA, EDIFICIO) VEREDA 1

1.6. NOMBRE DEL SUPERVISOR MILICIANO: JUANA LUGO 1.7. CEDULA 3897609 1.8. FIRMA

DATOS DE ENTREGA A JEFES DE FAMILIA

MARCAR CON UNA "X" SI EL JEFE DE FAMILIA TIENE CARNET DE LA PATRIA

NACIONALIDAD

CARNET DE LA
NOMBRE Y APELLIDO NÚMERO DE TELÉFONO CANTIDAD DE REFERENCIA DE
NUMERO

CANTIDAD

PATRIA
JEFE DE FAMILIA CÉDULA DE FIJO Y CELULAR CAJAS VIVIENDA
(V/E)

INTEGRANTES
IDENTIDAD /BOLSAS (NÚMERO.,
GRUPO FAMILIAR
COLOCAR 1ER NOMBRE Y 1ER APELLIDO (COD-NÚMERO) RECIBIDAS LETRA, OTROS)

MARISOL BALZA V 4942571 04124578553 1 01 CALLE 05N01 SI

1

BLADIMIR RODRIGUEZ V 18108055 04124578553 1 04 CALLE 05ANEXO SI

2

OVIDIO VARGAS V 3138574 04124126793 1 01 CALLE 05N02 SI

3

ARLENE VARGAS V 10249682 04124126793 1 03 CALLE 05ANEXO SI

4

ROSA LOPEZ V 3484010 04244360825 1 03 CALLE 05N03 SI

5

CARLOS HERNANDEZ V 8602015 1 04 CALLE SI

6 RESIDENCIA03
 JOSE LOPEZ V 11109630 04244360825 02 07 CALLE SI
7 RESIDENCIA03

HECTOR DACOSTA V 8603626 1 03 CALLE SI

8 RESIDENCIA04

ORLANDO CONSTANTE V 7172503 04121752162 1 05 CALLE 05N05 SI

9

ANA RAMIREZ V 3553319 04244943748 1 02 CALLE 05N06 SI

10

YVAN RAMIREZ V 11096682 04143433766 1 02 CALLE ANEXO SI

11

DINIA PEREZ V 13331861 04121441633 1 03 CALLE 05N07 SI

12

URSULA RODRIGUEZ V 4836617 04128882831 1 02 CALLE 05N08 SI

13

MIGUEL APONTE V 13077830 04128882831 1 03 CALLE 05ANEXO SI

14

FERNANDO RODRIGUEZ V 15644439 04124578553 1 03 CALLE 05N09 SI

15

ALGENIS CAPRILES V 3679534 04141434271 1 02 CALLE 05-10 SI

16

SUGARA CAPRILES V 17515601 04124131753 1 04 CALLE 05ANEXO SI

17

HIRMA OSTA V 7173929 04128674994 1 02 CALLE 05N11 SI

18

HERNEDIX COLINA V 19891051 04125372661 1 03 CALLE ANEXO SI

19

ENIO OSTA V 6687732 04123479834 1 01 CALLE RESIDENCIA SI

20

SARA COLINA V 11098743 04144962733 1 02 CALLE05-12 SI

21

WUENDY MENDOZA V 21531028 04127841424 1 04 CALLE05ANEXO 12 SI

22
 OSWALDO OJEDA V 17822840 04126702018 1 05 CALLE05N13 SI
23

YOAIRA MUNOZ V 10862143 04127414968 1 05 CALLE05N14

24

EDICTO RODRIGUEZ V 7150182 04124965208 1 02 CALLE05N15

25

VALIDACIÓN DE LA EXACTITUD DE LOS DATOS (DEBE FIRMAR AL

MENOS UNO):

FIRMA DEL COMANDANTE DE UPDI FIRMA JEFE DE COMUNIDAD O JEFE DE CALLE

NOMBRE: NOMBRE:

CI: CI: