Código: CG-EJ-FO-005

Formato Único de Conocimiento SARLAFT de Medplus Medicina Prepagada S.A. Versión 001

Fecha de Vigencia: 2021-11-12

Fecha de diligenciamiento Tipo de Solicitud Tipo de Cliente Tipo de servicio ofrecido
Vinculación Colaborador Junta directiva Accionista Otro
Día Mes Año Actualización Contratista Prestador IPS Proveedor ¿Cuál?
DATOS GENERALES PERSONA NATURAL
Tipo de documento Número de Documento Fecha de Expedición Lugar de Expedición
CC TI CE D D M M A A A A
Fecha de Nacimiento Lugar de nacimiento
Otro ¿Cuál?
D D M M A A A A
Primer Apellido Segundo Apellido Nombres completos

Dirección de residencia Teléfono de residencia Ciudad / Municipio Departamento

Correo Electrónico Celular Profesión/Ocupación

Responda sí o no a las siguientes preguntas

¿Administra recursos ¿Tiene reconocimiento ¿Tiene grado de poder ¿Tiene vínculo con una
Quién?
públicos? público? público? persona considerada PEP?
DATOS GENERALES PERSONA JURÍDICA
Tipo de documento Número de Documento Nombre o razón social
CC NIT
Otro ¿Cuál?
Tipo de Empresa Dirección de notificación Correo Electrónico Teléfono
Privada Pública
Mixta Sin ánimo de lucro
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
Tipo de documento Número de Documento Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento
CC TI CE
D D M M A A A A
Otro ¿Cuál?
Primer Apellido Segundo Apellido Nombres completos

Dirección de residencia Teléfono de residencia Ciudad / Municipio Departamento

Correo Electrónico Celular Profesión/Ocupación

Responda sí o no a las siguientes preguntas

¿Administra recursos ¿Tiene reconocimiento ¿Tiene grado de poder ¿Tiene vínculo con una
Quién?
públicos? público? público? persona considerada PEP?
INFORMACIÓN DE SOCIOS O MIEMBROS DE JUNTA DIRECTIVA
Identificación Fecha y Lugar de Nacimiento Responda sí o no a las siguientes preguntas
¿Administra ¿Tiene ¿Tiene vínculo con
Nombres completos ¿Tiene grado de
N° Tipo Número Día Mes Año Lugar recursos reconocimiento una persona
poder público?
públicos? público? considerada PEP?
1
2
3
4
5
¿La empresa cuenta con Revisor Fiscal o por ley debe contar con este? Si No
INFORMACIÓN REVISOR FISCAL
Nombre o Razón Social Documento Teléfono Ciudad / Municipio Tiempo desempeñando la función

REFERENCIAS COMERCIALES
N° Razón Social Documento Teléfono Ciudad / Municipio Tipo de relación comercial
1
2
3
DECLARACIÓN DE ORIGEN DE LOS FONDOS DE LA PERSONA JURÍDICA O NATURAL
Yo Identificado con documento de identidad
de en nombre propio y/o en calidad de Representante Legal de _______________________, en calidad de Representante Legal de la
compañía, declaro de forma libre y voluntaria, bajo la gravedad de juramento que:
1. El origen de los recursos provienen de las siguientes fuentes: (Indicar ocupación, profesión, actividad; no colocar genéricos como por ejemplo: comerciante).

2. Declaro que estos recursos no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione.
3. No admitiremos que terceros efectúen pagos a nombre de la entidad, con fondos provenientes de las actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier
norma que lo modifique o adicione, ni efectuaremos transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas.
4. Realiza operaciones internacionales: Sí No
Importaciones Exportaciones Inversiones Préstamos Giros Pagos de servicios
Transferencias Otra operación
5. Ingresos mensuales estimados $

Egresos mensuales estimados $

6. La información que he suministrado en éste formato es veraz y verificable, y me obligo a confirmar los datos suministrados y anualmente a actualizarla conforme a los procedimientos que para tal
efecto tenga establecidos MEDPLUS MEDICINA PREPAGADA S.A.
7. Las declaraciones contenidas en éste documento son exactas, completas y verídicas en la forma en que aparecen escritas.

8. Manifiesto que no he sido declarado responsable judicialmente por la comisión de delitos contra la Administración Pública cuya pena sea privativa de la libertad o que afecten el patrimonio del Estado
o por delitos relacionados con la pertenencia, promoción o financiación de grupos ilegales, delitos de lesa humanidad, narcotráfico en Colombia o en el exterior, o soborno transnacional.
 AUTORIZACIÓN Y CONSULTA EN LISTAS
Autorizo de manera permanente e irrevocable a la Compañía o a quien represente sus derechos para que con fines verificación, de control, supervisión y de información comercial a otras Entidades,
procese, reporte, conserve, consulte, suministre o actualice cualquier información desde el momento de la solicitud de Información o Bases de Datos, debidamente constituidas que estime conveniente,
en los términos y durante el tiempo que los sistemas de bases de datos, las normas y las autoridades lo establezcan.
Nota: Persona Públicamente Expuesta (PPE): I) las personas expuestas políticamente, II) los representantes legales de organizaciones internacionales y III) las personas que gozan de reconocimiento
público. Se entiende por persona políticamente expuesta conforme a la regulación vigente, los individuos que desempeñan o han desempeñado funciones públicas destacadas como jefes de Estado,
políticos de alta jerarquía, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, altos ejecutivos (directores y gerentes) de empresas sociales, industriales y comerciales del estado y de
sociedades de economía mixta, unidades administrativas especiales, y funcionarios importantes de partidos políticos.
PREGUNTAS
SI NO

1 ¿Su Institución está sujeta a regulación gubernamental para la prevención y control del riesgo de lavado de activos y de la financiación del terrorismo (LA/FT)?

¿Su Institución tiene un sistema para la prevención y control del riesgo de LA/FT, de acuerdo con los lineamientos que regulan la materia a nivel nacional e internacional, debidamente
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documentado y actualizado, con políticas y procedimientos internos de obligatorio cumplimiento por todos los empleados?

¿Su sistema y/o manual de políticas y procedimientos para la prevención y control del riesgo del LA/FT ha sido revisado por alguna autoridad competente?
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En caso afirmativo, indicar: Nombre : _____________________________________________ Fecha _________________

¿El sistema incluye políticas y procedimientos para el conocimiento adecuado de cada uno de los clientes, mantener actualizada su información, e identificar la legitimidad de sus
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actividades económicas y el origen y destino de sus fondos?

¿Dicho sistema exige una mayor debida diligencia de conocimiento de los clientes para PPEs (Personas Públicamente Expuestas) y de aquellos que representen un mayor nivel de riesgo
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en LA/FT?

¿Su Institución tiene un sistema de monitoreo para detectar cuentas y transacciones cuyos tenedores estén en la lista OFAC (Office of Foreign Assets Control), de la ONU (Organización de
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las Naciones Unidas) y demás listas oficiales de control?

7 ¿Su Institución mantiene registro de las transacciones con sus clientes y de su información relevante, por eltiempo mínimo legal requerido?

8 ¿Suss políticas para la prevención y control del LA/FT, son aplicables a todas sus operaciones y transacciones nacionales e internacionales?

¿Sus políticas para la prevención y control del LA/FT, son aplicables a sus oficinas en el exterior y a subsidiarias (En caso afirmativo, adjuntar relación de dichas entidades) en las cuales
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tiene mayor participación accionaria?

¿Su Institución tiene designado un Oficial de Cumplimiento o funcionario que lidere el programa / sistema de prevención y control del LA/FT?
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En caso afirmativo, proveer indentificación nombre completo correo electronico dirección y telefono

11 ¿Su Institución tiene auditoria interna y/o externa que monitoree y/o audite el sistema de prevención del LA/FT?

12 ¿Su institución tiene procedimientos para identificar transacciones estructuradas que eviten el reporte de transacciones en efectivo?

¿La Institución ha sido sancionada o investigada por:

¿Incumplimiento en la regulación de prevención de lavado de activos o financiación del terrorismo?
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¿Procesos de lavado de activos o de financiación del terrorismo?
En caso afirmativo, adjuntar detalles (fecha, motivo, autoridad y resultado o estado actual)

Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado es exacta en todas sus partes y firmo el presente documento a los
días del mes de del año en la ciudad de .

Nombre Cédula de Ciudadanía Firma Huella

Persona natural representante legal si es persona jurídica