DECLARACIÓN

En Santiago, a ___________, don __________________, cédula de identidad número

____________________, con domicilio en _________________________, comuna de
__________________, mayor de edad, declara:

PRIMERO: Que con esta fecha suscribió un contrato de prestación de servicios

educacionales con Instituto Profesional de Chile S.A., matriculándose para cursar la
carrera de XXX en dicha casa de estudios.

SEGUNDO: Que tiene conocimiento que el programa de estudios de dicha carrera

contempla la realización de actividades obligatorias de alta exigencia física,
requiriendo para su realización, de un estado de salud compatible con las mismas.

TERCERO: Que en virtud de lo señalado anteriormente, declara que posee una salud
compatible con las exigencias físicas de la carrera, comprometiéndose, asimismo, a dar
a conocer a Instituto Profesional de Chile, cualquier enfermedad posterior a la presente
declaración, que impida el desarrollo de las actividades de la carrera.

En ese sentido, en el evento de que con motivo de las actividades propias del
curriculum de la carrera sufra de algún accidente provocado por enfermedades no
señaladas en esta declaración, el Instituto no será responsable de las consecuencias que
por este accidente se provoque, eximiéndola expresamente de cualquier
responsabilidad en ese sentido.

_______________________________
(Firma)