DECLARACIÓN JURADA-ORIGEN DE BIENES Y FONDOS

La presente Declaración Jurada tiene el propósito de cumplir con la normativa establecida en

Agroindustrias AIB S.A. y es solicitada a sus Asociados de Negocio con el objetivo de prevenir
actos ilícitos que puedan afectar el desarrollo normal de las operaciones y la seguridad de la
cadena logística de exportaciones.

Datos Generales del Asociado de Negocio:

Empresa:

RUC: N° Trabajadores:

Domicilio legal:

Distrito: Departamento: País:

Debidamente representada por su Representante Legal

Señor(a/ita):

Con DNI:

Declaro bajo juramento lo siguiente:

1. Desarrollamos la actividad económica en el sector:

Industria Energía Minería

Construcción Agricultura Pesquería
Otros Especificar_______________

2. Nuestras actividades económicas, recursos, bienes que adquirimos o arrendamos, servicios

que contratamos o prestamos, no están destinados ni directa ni indirectamente a operaciones
ilícitas como el lavado de activos, fraude, corrupción, soborno, contrabando, narcotráfico,
financiamiento del terrorismo y otros.

3. Que lo consignado aquí es veraz. Nuestros fondos y capitales son de origen lícito, producto de
nuestra actividad comercial. Con el propósito que se pueda dar cumplimiento a lo establecido
en la Política del Sistema Integrado de Gestión de Agroindustrias AIB S.A y demás normas
legales concordantes.

4. Mantendremos a Agroindustrias AIB S.A. libre de toda responsabilidad legal e inclusive ante
terceros, sobre el origen y destino de bienes y fondos, que se pudiera derivar de una
declaración considerada incompleta o inexacta.

En constancia de haber leído y aceptado lo anteriormente señalado, firmo el presente documento

en señal de conformidad.

_______________ , ____ de ___________ del _________

Firma: __________________________
DNI: ________________________
Recibido

Solo para uso de Agroindustrias AIB S.A. F14-010-01