TREBOL @ ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECGION PERSONAL, EQUIPOS DE PROTECCION COLECTIVA Y UNIFORMES DE TRABAJO Iaerabede 287016 DATOS OBL EWPLEADOR RAZON SOCIAL © WE TRABAIAGORES DENOMINACION SOCIAL a ene) ACTIVIDAD ECONOMICA _'r CenTROLABORAL ‘Comporesién Corémiza | Fabrcacion Productos Carémica aa zoreiexe7sd | Av. redo Mendiola N"1485 - SMP Nee oe a (HOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR. BR FECHA DE ADHISION ODIO. RAMIREZ DOMINGUEZ ROBERTO MARINO 40655031 1781 REA PUESTO DE TRABAIO FUNGION ‘ACCESORIOS ESMALTADOR | [Geciao para tos debidos nes, que os maerales regiaTados en la presente cha se esGvenira ea MH POUT, para eT USO en ms atidades,siendo e esponsabl| lao su cudaco y conservacion [De acuerdo al Atculo6O, de ia Ley 29783 Con elacén a los equipes de proteccién pereonal, El empleador proporciona a sus trabajadores equipos de protecciin Jpersenaladocuados, sogin ol ip do trabajo yriasgos especiics presentes en el desemper de sus funciones, cuande no se puedan elrinar en su eigen ios liesqos aborales o sus efocis peruciciales para ia salud este verifica el uso efectvo dels mismcs. JAsimismo de acuorco al Reglamonto temo de Trabaje asumo fa enfra responsabilidad por la concervackn y uldado de lot EPP'S y uniformes atignados a mi Jpeesona, también say responsable de resto mismo al moments de termine de mi eontato de trabajo @ resarcimient dol vals dol respacvo EPP’ on caso de lpesida o dato daloso |Declaro haber eciido en la presente oportunidad, Orienteciones de Uso, Prevencién de Accents, Normas y Procedimienios de Seguriéad y lo Riosgos do les [Transios a Ciecuar, : DEOLARAGION [esiante mi frm autorizo al area de Gestin Humana a descontarme demi Iquidacin salar el import de los EPP que no tueran devueltos a momento de mi “de la empresa y de aquelios que darara perda, acorde a lo estpulado en el Raglamento interno de Trabajo de CORPORAGION CERAWICA S.A, “1 que fuese la primera entrega de! tipo de EPP / EPC / UT. no se entrepard un EPP / EPC / UT nuevo s1 es que no el detercrado 0 dafado, Firma del Trabajador Fecha de Jeaxmipan 1] imadet_ | Fecnado | Matos | tema dt Entrega peer! ‘uwioaD | Trabejador | Combio | wpa | Trabsiador ISAT ose 2A: Con Ganda doxd ¢ nu.to- tr | Used Snide @ | ot ume |S-1@22 naw | Peo 512-20 \Cneleeito /2 vitor a! 2oforfra poke Thebdcte 8 | of rdorfar | filbe bpd 3993 | ov [Je ‘Motivo de Entrega del EPP / EPC / UT: P = Pérdida; = Vencimiento; TE = Trabajos Especiales; N= Ingreso. TESPONBABLE DEL REGISTRO se Reew Like CavacenleS ee ie Aue. ALaAteu cl