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  • Farmacos Uterorelajantes

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    FARMACOS UTERORELAJANTES

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    CAPITULO 38 FARMACOS UTERORRELAJAN Edgar Samaniego. INTRODUCCION Del mismo modo que Ia oxitocina ha reswelto el problema de las denominadas distocias dindmi- cas durante el trabajo de parto disminuyendo notablemente la morbimortalidad materno-fetal, las sustancias que relajan la musculatura uterina, permiten controlar el parto antes de término, pro: Tongar la vida intraiitero del feto, demorar el parto prematuro y permitir que la urgente administracion de corticoides a la madre, acelere la formacién de surfactante en el pulmén fetal, proteger a la madre de accidentes obstétricos serios. Todas estas acciones eltnicas han levado a disminuir et riesgo obstétrico materno-fetal. Varias drogas fueron utilizadas con estos propdsitos: hormonas, sicotrépicos, bloqueantes new romusculares, vasodilaradores, derivados xémicos, sulfaro de magnesio, muchas de las cuales, por su efi- caciu clinica incierta, han ide cediendo espacio a onus de actividad y accidn may especificu Los agentes hoy utilizados como uterorrela- jantes 0 tocoliticos son: Estimulantes beta-adrenérgicos. Caleio-antagonistas. Antiinflamatorios no esteroidales. AwRn Sulfate de magnesia ESTIMULANTES BETA-ADRENERGICOS Se han descrito tres tipos de recepiores beta- adrenérgicos en las células efectoras, y se dividen las sustancias estimulantes en dos grupos a, Estimulantes selectivos: las que afectan solo tuno de los receptores, fl, 2 0 B3 ejemplo: terbutalina, soterenol. b. Estimulantes inespecificos, las que afectan 2.2.0 3 tipos de receptores: isoproterenol, pirbuterol, (Tabla 38-1) SI bien se han ensayado todos estos estimu- lantes como agentes tocoliticas, 1a accion estimulante beta-l de los agentes inespecificos waducida por alteraciones del ritmo cardéaco, ha limitado su wtiidad uterorrelajante cediendo expaciv a los estimulantes, beta-2, Las sustancias de este grupo farmacolgico is utilizadas como agentes tocoliticos son: au TABLA 384 Caracterizacion de droges beta-estimulantes » & ay ‘toto ” * ‘obuanina > : . ‘Dopamine 5 a oxopreaia + ” leonping . a Isoproterenol a + Matapeotaranl : ” Prout * a Sabutarot ~ Sutlomernot * 1 estimaaciin moderada erate Fenoterol Metaproterenol Ritodrina Salbutamot Terbutatina La estructura quimica de algunas de estas sus- tancias se consigna en la figura 38.1; las propiedades farmacolégicas se describirdn en conjunto, puesto que las diferencias son estrictamente cuantitativas y se analizan més adelante. (capitulo 21) Efectos farmacolégicos A nivel de iitero.- Estas drogas disminuyen progresivamente la intensidad de las contracciones del titero gravido, las van espaciando y terminan por bloguearlas completamente, tanto las contracciones inducidas con oxitocina como las que ocurren esponténeamente durante el parto. Sin embargo, EDGAR SAMANIEGO ninguna de ellas. excepto el diardxido han sido capaces de bloquear las contracciones inducidas por prostaglandina F2a, lo que expresa claramente que por lo menos parte del mecanismo de asociacién entre excitacién y contraccién del miometrio utiliza vias adrenérgicas de trabaio, El grado de inhibicién de las contracciones esponténeas del titero, depende de la dosis administrada, pero la reiniciacién de la actividad es inmediata a la suspensién de la per- fusién endovenosa (Fig. 38.2). El flujo sanguineo ttero-placentario esté aumentado, no solamente por la accién dilatadora que ejercen sobre los capilares vellocitarios sino ademas porque la relajacién de las fibras miometriales elimi- na el obstéculo que ellas ejercen para el libre flujo de la sangre que por las arteriolas espiriladas se vierte al espacio intervelloso, Mecanismo de accién Se conoce que los beta estimulantes actuando a través de la adenilciclasa incrementan las concentra- ciones intracelulares de cAMP, por otro lado, se acep- ta comiinmente que el grado de activacién del sistema contractil de la célula muscular depende de la canti- dad de calcio libre en el mioplasma. Los iones calcio activan la kinasa de las cade- nas ligeras de la miosina lo cual permite que esta proteina contrictil se deslice sobre los filamentos de actina acortando el espacio comprendido entre dos bandas Z y produciendo ta contraccién. La rela- Jacion ocurre cuando otra enzima, Ia fosfatasa remueve el grupo tostato de las cabezas de miosina, Las drogas beta estimulantes aumentan los niveles intracelutares de CAMP los cuales producen fostori- lacion de las cadenas ligeras de miosina e inhiben su protein-kinasa provocando relajacion De las drogas anteriormente mencionadas, la mis potente como uterorrelajante es el fenoteral, le sigue el Metaprorerenol, luego la isoxuprina, terbutalina. En el feto.- Todas estas sustanclas cruzan ta plae ‘cena en mayor o menor grado y producen taquicardia Fetal, peru ella no es signo de sufrimiento del producto por cuty Tas determiniciones del pH y lt oxigenacion de la sangre fetal se nnantienen normale, Se trata de estimulacién directa sobre Ios receptores beta cardfacos del feto. Pareverfa que estas sustancias facilitan la maduracién pulmonar fetal, en varios estudios se ha demostrado que disminuyen la =ARMACOS UTERORRELAJANTES. 138 wn” [pow orm SoG - = 5 te, ge? 28.1, Pérmulas de sustancias beta? estimulantes sacidencia del sindrome de dificultad respiratoria y pesiblemente lo hacen, potenciando la absoreién de vido pulmonar o favorecienda Ia sintesis de sur- Oras aeciones A pesar de que son estimulantes especificos de os receptares heta-?. prodincen grados variahles de zstimulacién en los receptores beta-l del corazén, Jeterminando taquicardia fetal, efecto que es el imero en aparecer. a veces aun antes de que se man- este la uterorrelajacién. Actuando sobre vasos periféricos inducen +asodilatacién con reduccién de la presién diastética, ferencial: en suma, esté garantizada la pres sansplacentaria de perfusién, La administracién de beta-estimulantes, capaz en definitiva, de producir las. siguientes acciones en una mujer gestante: 8) Disminucién e inhibicién de las contrac- ciones uterinas mejorando la oxigenacién fetal; b) Disminucién de ta resistencia periférica hipotensién diastélica materna, aumento de la frecuencia cardiaca materno-fetal ©) Aumento del flujo ttero-placentario: d) Mejoria de la acidosis fetal, cuando existe; fe) Movilizacién de glucoca mento de los niveles de insulina, ello per- mite aumentar la transferencia de glucosa al feto: 1) Fetimulo de maduravidn pulmonar fetal Farmacocinesis, Todas estas sustancias se absorben_por las diferentes vias, aunque en Clinica Obstétrica se pre- fiere la administracién endovenosa; no son atacadas por los sistemas enziméticos que interfieren con las catecolaminas (MAO y COMT) sino que st inacti- vacién ocurre en el higado por procesos de conju- gacién; desde luego, buena parte de las drogas se eliminan activas por la orina. En general todas tienen una vida media plasmaética bastante corta, Farmacopatologia Producen sonmolencia, debilidad, temblor, nerviosidad, la hipotensién arterial es poco significa- tiva, aceleracion de la frecuencia cardiaca materna y fetal, mds de ella que de! producto, Ninguno de estos efectos significa riesgo mayor para su adiministracion, Pueden disminuir los niveles plasmiticos de potasio, la madre x veces se queja de temblor, nerviosismo € insomniv, palpitaciones, angina y dolor wrdcico, hay hiperglicemia © inctemento de los écidos grasos, (Tabla 98-11. Usos clinicos Estén indicadas en Obstetricia cuando se requicre bloqucar las contracciones uterinas en caso a6 ACTIVIDAD ESPONTANEA +09; EDGAR SAMANIEGO PRESION “AMNIOTICA motig a 38.2, Efecto de metaproterenl (eriprenaline) seb la contraccioncs wlerinas cn una pacicnte com parte premature de amenaza o inminencia de parto prematuro, cuando la intensidad de dichas contracciones o el incremento del tono (hipertonia uterina) dificulta la oxigenacién fetal y el niflo muestra signos de suftimiento. El uso de drogas uterorrelajantes nose recomienda antes de la semana 20 de embarazo y deben ser administradas cuando el cuello uterino no esté dilatado més de 4 emits, el borramiento es inferi- or a 20% y si el objetivo es administrar corticoides para madurar el pulmén fetal, en gestaciones inferi- ores a 34 semanas, Contraindicaciones Son tanto obstetricas como de cardcter general, entre las primeras: hemorragia preparto, preclampsia y eclampsia, muerte fetal intratitero, malformaciones fetales, corioamnionitis. Las contraindicaciones gen- erales estan referidas a hipotension arterial materna, enfermedad coronaria, hipertiroldismo, diabetes, imtoxicaci6u digitélica, ancstesia por cloroformo, halowino © ciclopropany, Feocromocivorn Dosis y plan de administraci Si bien estas sustancias pueden administrarse por via aral o nebulizaciones, Ia perfusidn endovenosa continia permite controlar mejor los efectos farmacolgicos que se buscan y regular a vol- untad la dosis a perfundie en cada ense, de las necesidades. Como agentes tocoliticas, los estim- ulantes eta adrenérgiens. se administran por vin endovenosa, el fenoterol a razén de 5-10 meg/minuto, inicialmente y como dosis de mantenimiento 4-6 meg/minuto cada 4 horas, metaproterenol 10-30 meg/min., rtodrina 100-150 meg/minuto, se aumen- tan 50 meg/min hasta que las contracciones desa- parezcan, luego se continiia con ritodrina oral, 1 tableta de 10 mg c/4-6 horas, salbutamol 10-30 meg/min, Terbutalina 2.5 meg/min., que se van aumentando cada 20 minutos hasta que las contrac- ciones se detengan. Para mantenimiento se da | tableta de 5 mg 1 hora antes de suspender Ia infusin continua y luego cada 4 horas. (Tabla 38-11), Como norma general, una vez conseguida la uteroinhibicién mediante venoclisis, 1a adminis- tracién intravenosa de los betamiméticos debe contin- uar por 24 horas y luego pasar a fa administracién oral, la paciente debe imgenir su primera dosis oral por Jo menos una hora antes de suspender la venoclisis, CALCIO-ANTAGONISTAS Varias de estas sustancias han sido ensayadas como tocoliticos aunque su verdadera importancia clinica no se encuentra satisfactoriamente establecida. ‘A nivel experimental se ha observado que estas sus- ‘ancias primeramente inhiben los potenciales en espi- ga de la célula muscular luego de producicta la despo- lusizaci6n de la membrana y de inmediato, bloquean a respuesta mecnica a la despotarizacion mediame tun proceso de desacuplamiiento de Ta excitaciGn con la contraccién entre elementos contractiles de la Fibra ucrina de iat, el even elecuoyufmicy pristeaiv consist en impedir cl ingreso de calcio por los canales lentos" poay sin intetferis el taslady de jones sodio por los canales "répidos*. (Pig. 38.3). Los ensayos clinicos disponibles hasta hoy no son abundantes, se ha trabajado especialmente con FARMACOS UTERORRELAJANTES ar TABLA 380 Reacciones adversas de drogas bets-estimulantes ‘utilizadas durante Ia labor prematura (( Reacriow anveRsa Famuaco pnsis auror Isquemia miocardio ‘Salbutamol 20 megimt. Wnitenead, 1979, Distson intestiiat Isoxuprina 20mg qu. Nat, G, 1979 Metaprotorenol 20 megint dora puironar itodeina 50.75 megimt Eliot, H, 1979 ‘angina oe pacha Teroutaina (0.25 mg SC ‘Stubbetild, P1978 Hinargkcamia Saute 10.90 megimt owherg, ©, 1078 Pitodtina 2510 man, ;pamilo, nifedipina y diltiazem: nifedipina fue tan ‘car como ritodrina en abolir las. contracciones espontineas 0 inducidas por oxitocina y con mejor lerancia materno-fetal;con nifedipina puede ensa- sarse una cépsula de 10 mg disuelta en la lengua cada 3-4 horas; verapamilo 10 meg por minuto en per- ‘usién continua, diltiazem 60 mg cada seis horas Se acompaiian de escasos efectos colaterales +acilmente controlables, tno de ellos es la hipotensién _zterial mds manifiesta con nifedipina que con los otros os. constipacién, ndusea y vimito, cefalea, reacciones érgicas, hiperglicemia trastomos de la conduccién uriculo-ventricular con bradicardia més con verapami lo que con nitedipina. (Ver capitulos 28 y 29), ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES De este ampho grupo de sustancias ta indometacina ha sido la mas utilizada como sustaneia tocolitica, toda vez que las prostaglandinas se encuen ‘ran comprometidas en el desenlace de la actividad ‘urerina, los antiinflamatorios no esteroidales al inhibir la simtesls de prostaglandinas producen uretorrela- jacidn, Sin embargo, aceleran intravtero el cierre del UUuctus arteriuso y puede ser causa de clanosls, taquip- nied, retraccivues intercostales en el meonato, razd por la cual pata esta indicaciGn ese grupo de farmacos hau idu quedando en ef canning. Un aspeuy itil de estus estulivs, es la aplic cacién actual de indometacina para producir cierre del conducto arterioso en recién nacidos que muestran persistencia del mismo, con este objetivo en algunos paises se vende la forma inyectable de la sustancia y se la administra Iuego de 48 horas del nacimiento, procedimiento farmacolégico que evita ta cirugia en cerea del 80% de nifios con esta afeccién SULFATO DE MAGNESIO Es una droga stil para parar las contracciones uterinas cuando por alguna reflexién clinica no se pueden usar los beta-estimulantes; inhibe las contrac ciones uterinas sean esponténeas o inducidas por oxi- tocina, prolongando el embarazo un tiempo que estard ‘mediado por el tiempo y dosis de administracién de la sustancia y las caracteristicas obstétricas del ttero al momento de administracién del férmaco: dilatacién del cérvix, integridad del amnios. HI sultato de magne- sio altera la exeitabilidad de la fibra miometrial, afecta el acoplamiento excitacion-contraccién y el proceso mismo de contraccién, inhibe Ia entrada de calcio al sarcoplasma y reduce la frecuencia de los potenciales de accion, € inhibe 1a hiberacion de acettcotina. Sin embargo, estas aeciones son comunes @ todas las fibras, rmusculares, por ello también se afecta la musculatura Voluntaria € incluso el miocardio, de modo que, al aumentar en exceso las concentraciones plasméticas, puede haber parada cardfaca, EI feto puede no mostrar cambios si fas dasis son manejadas adecuacamente, sin embargo, las dosis alts provocan hipowonta, hipor reflexia, hipotensidn y ain paro respiratorio Come tocvliticn et sulfa de magnesio se administra exclusivameate por via parenteral intra- snuscular o prcfereutemente emovenusa ly que fail ta el traslado por la placenta de modo que en el cordén umbilical aleanza concentraciones parccidas @ las de Ia madre: en el rifén, cl 5% de lo que se filtra por glomérulos es exeretado y la mayor parte se re 438 EDGAR SAMANIEGO TABLA 38- IIT Drogas usadas como tocoliticas NOMBRES, Osis TOCOLITICA, FORMAS FARMACEUTICAS FENOTEROL 1.510 megimin amp. 0 mg/0 ml (@arotectocoticol” mt HEXOPRENALINA 1.510 megimin Amp, 2mq (tose, prec!) METAPROTERENOL 1¥ 10:30 megimn amp 95mg (Avupent) ‘Tab. 20 ma RITODRINA LV. 100-180 megiin ‘Amp. 10 mays iy (rutopar tap. 1m ‘SALBUTAMOL 1. 10-90 meaimin Amo. 05 mat mi (Wentoin)* Tab. 24mg TERBUTAUINA 1V.25-20 mogimin Amp. 1 main 12 mi (roti) Tab. 299 9109 ‘De venta en Ecuador sorbe en el tibulo proximal, cantidades exiguas salen por leche materna y saliva. [Ene las reacciones secundarias, puede molestar inicialmente a la madre con sofocos, rubor y sensacién de calor, nistagmus, néusea, cefalea, sequedad de la boca, vyomito, palpitaciones; a dosis més altas suele ocurtir hipotension, hipotermia, depresién de los reflejos. y ‘colapoo circulatorio, con paro respiratorio y cardiaco. Se hhan reportado casos de raquitismo congénito con la adminictracién prolongada, posiblemente por suprecién de la glindula paratiroidea fetal. No debe administrarse sulfito de magnesio en pacientes con antecedentes de cardiopatia © compromiso renal, durante su adminis. tracion es necesario vigilar los reflejos osteotendinosos profundos que no deben legar a comprometerte y tener tuna solucién de calcio ficitmente disponible. Fs itl en todas los casos en los cuales el elinice aspira obtener uteroinhibicién 0 para combi convul- siones de a aelampsia os nefits aga Se solucién al 10% por via intravenosa lent, arazéin de 4-6 gramos en 20 min hasta que ka paciente ofezea | contraccién en 10 minutos, luego como mantenimiento se inyecta 2 gramos cada hora, se prolonga la adminis- tracién hasta por 72 horas y se suspende sila dilatacigin

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