Nº REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJ

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA

Acabados J&K S.A.C 20611243242 San lazaro - Arequipa pintado de edificio

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO R
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR
0 4 No tiene
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIE
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR :

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE

Brat barrios Quispe 72422722

TIEMPO DE
PUESTO DE ANTIGÜEDAD SEXO TIPO DE N° HORAS TRABAJA
ÁREA TURNO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO EN EL EMPLEO F/M CONTRATO (An
D/T/N PUESTO DE TRABAJO

CONSTRUCCI PINTOR 0 AÑOS M DIA SERVICIO COMPLETO 0

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL AC
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO Av. San lazaro 500
25 10 2023 07:30AM 25 10 2023

MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL

MORTAL TOTAL PERMANENTE
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE
X

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
EL SEÑOR SE ENCONTRABA REALIZANDO EL PINTANDO DE LA FACHADA DE LA CASA, EN UNA ALTURA DE 7.30 METROS. APOYANDOSE CON
FIJADO EN LOS ANDAMIOS, PARA QUE PUEDA LLEGAR A LA ALTURA DEL PINTADO.

H1B1

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al
misma.

NO CONTABAN CON UN SUPERVISOR DE SEGURIDAD

NO CONTABAN CON MATERIALES Y ACCESORIOS DE SEGURIDAD

NO HUBO UNA INSPECCIÓN ADECUADA POR EL JEFE A CARGO

H2B2

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
DÍA MES
1.- NO CUMPLE
2.-
3.-

H3B3

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: GEORGE ANTONY ALVAREZ JARA Cargo: SUPERVISOR Fecha:

Nombre: Cargo: Fecha:

TES DE TRABAJO

IPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

pintado de edificio 4

SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

No tiene

TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

AN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

Nº DNI/CE EDAD

72422722 42

N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL

(Antes del accidente)

NUEVO
JO

EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

Av. San lazaro 500

CIDENTE Nº DE
CASO) Nº DÍAS DE TRABAJADORES
DESCANSO MÉDICO AFECTADOS

TOTAL PERMANENTE

JO
30 METROS. APOYANDOSE CON UNA ESCALERA DE 3 CUERPO

ENTE DE TRABAJO

s características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la

CHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta,

el ESTADO de la implementación de la medida
AÑO correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
 dfgdfgdf

STIGACIÓN
10/25/2023 Firma: JABB

Firma:
N° REGISTRO:0001 FORMATO DE DATOS PARA REGIS
1 RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL: Acabados
2 FECHA 25 DE OCTUBRE

3 5 6 7
4
SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES
N° ACCIDENTE ACCID. ÁREA/
MES ÁREA/SEDE DE Total
MORTAL SEDE N°
TRABAJO LEVE Horas
Accid. Trab. ÁREA/SEDE hombres
Incap.
trabajadas

ENERO 0 0 NINGUNA 0 NINGUNA 0

FEBRERO 0 0 NINGUNA 0 NINGUNA 0
MARZO 0 0 NINGUNA 0 NINGUNA 0
ABRIL 0 0 NINGUNA 0 NINGUNA 0
MAYO 0 0 NINGUNA 0 NINGUNA 0
JUNIO 0 0 NINGUNA 0 NINGUNA 0
JULIO 0 0 NINGUNA 0 NINGUNA 0
AGOSTO 0 0 NINGUNA 0 NINGUNA 0
SEPTIEMBRE 0 0 NINGUNA 0 NINGUNA 0
OCTUBRE 1 CONSTRUCCIÓN 0 NINGUNA 1 PINTOR 1
NOVIEMBRE 0 0 NINGUNA 0 NINGUNA 0
DICIEMBRE 0 0 NINGUNA 0 NINGUNA 0
DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

8 9 10
PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES

Índice de
Índice de N° dÍas Índice de
frecuencia perdidos gravedad accidenta-
bilidad

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
10 1 10 0.1
0 0 0 0
0 0 0 0

GEORGE ANTONY ALVAREZ JARA

13 NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE
N EL TRABAJO

11 12

Y ALVAREZ JARA
SPONSABLE
N° REGISTRO: REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA

DATOS DEL EMPLEADOR:

1 2 3 4 5
DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL O ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC (Dirección, distrito, departamento,
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
provincia)

20611114224 San lazaro arequipa pintado 4

MARCAR (X)

6 7 8 9
INDUCCIÓN CAPACITACIÓN ENTRENAMIENTO SIMULACRO DE EMERGENCIA

10 TEMA: TRABAJOS EN ALTURAS

11 FECHA: 10/25/2023

12 NOMBRE DEL
CAPACITADOR O ALVAREZ JARA GEORGE ANTONY
ENTRENADOR

13 Nº HORAS 12 HORAS

14 15 16 17 18

APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS CAPACITADOS Nº DNI ÁREA FIRMA OBSERVACIONES

Brandon yana 45859876 OBRERO

Brat quispe 25417463 AYUDANTE

Hoja9B1

19 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:George Antony Alvarez Jara

Cargo: SUPERVISOR DE SEGURIDAD
Fecha: 10/25/2023
Firma:
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
RAZÓN SOCIAL O
1 2 RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL

6
N° TRABAJADORES
AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
RAZÓN SOCIAL O
7 8 RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL

12
N° TRABAJADORES
AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR :

13 APELLIDOS Y N

PUESTO DE
16 ÁREA 17 18 ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO
TRABAJO
pinturta pintado de fachada exterior de una vivienda 1 dia

24 FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE

DÍA MES AÑO HORA

27
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
ACCIDENTE ACCIDENTE
LEVE INCAPACITANTE
31

Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.

H1B1
33
Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al

H2B2

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA

1.-
2.-
3.-

H3B3

Nombre:

Nombre:
 REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

RUC 3 DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)

arequipa
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIV
N° TRABAJADORES
NO AFILIADOS AL SCTR

S:
RUC 9 DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVID

N° TRABAJADORES
NO AFILIADOS AL SCTR

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO:

19 SEXO 20 21
ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO TURNO D/T/N TIPO DE CONTRAT
F/M
1 dia M D
INVESTIGACIÓN
25 FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN 26
DÍA MES AÑO

28
BAJO
MORTAL TOTAL TEMPORAL
X

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

32
DESCRIPCIÓN

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS Q

a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la misma.

34 MEDI

IPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA

35 RESPONSABLES DEL
ABAJO

4 TIPO DE ACTIVIDAD
ón, distrito, departamento, provincia)
ECONÓMICA
arequipa obra civil
ETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
NOMBRE DE LA

TIPO DE ACTIVIDAD
ón, distrito, departamento, provincia) 10
ECONÓMICA

AR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
NOMBRE DE LA

14 Nº DNI/CE

TIPO DE CONTRATO 22 TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL PUESTO DE TRABAJO

1 DIA
INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
LUGAR EXACTO DONDE OCURR

MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE

INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)
PARCIAL TEMPORAL PARCIAL PERMANENTE

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN
RESPONSABLE
DÍA MES
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Cargo: Fecha:

Cargo: Fecha:
 REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABA

Nº REGISTRO:

TIPO DE ACTIVIDAD 5 Nº TRABAJADORES

ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
obra civil 3

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

TIPO DE ACTIVIDAD 11 Nº TRABAJADORES

ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

Nº DNI/CE 15 EDAD

52
23 N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
(Antes del accidente)

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

29 Nº DÍAS DE DESCANSO MÉDICO 30

TOTAL PERMANENTE

FECHA DE EJECUCIÓN
Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO de la implementación de la medida correctiva
MES AÑO
 dfgdfgdf

Fecha: Firma:

Fecha: Firma:
EGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO / ANEXO N° 1, R.M N° 050-2013-TR

RABAJADORES
CENTRO LABORAL
3

RABAJADORES
CENTRO LABORAL

EDAD

52
ABORAL

Nº DE TRABAJADORES AFECTADOS
1

implementación de la medida correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)