FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 SSTMA-FT-006

Colocar logo PARA EL REGRESO O REINCORPORACION AL TRABAJO VERSION: 04

DECLARACIÓN JURADA FECHA: 23/12/22

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

EMPRESA RUC:
APELLIDOS Y
DNI:
NOMBRES
ÁREA DE NÚMERO
TRABAJO: (CELULAR):
DIRECCIÓN:

¿En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes?: SI NO

1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar.

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar.

3. Dolor de garganta.

4. Secreción por la nariz o goteo nasal.

5. Diarrea.

6. Pérdida del gusto y/o del olfato.

7. Expectoración o flema amarilla o verdosa.

8. Contacto con persona(s) con caso confirmado de COVID-19.

9. ¿Está tomando alguna medicación? (detallar cual/cuales):

10. ¿Pertenece a algún Grupo de Riesgo para COVID-19?

Especifique:
EDAD MAYOR A 65 AÑOS HIPERTENSION ARTERIAL ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES DIABETES

OBESIDAD CANCER ENFERMEDAD PULMONAR CRONICA OTROS: _______

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido
informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros,
y la mía propia, lo cual puede constituir una falta grave a la salud pública. Asumo las
consecuencias.

FECHA: FIRMA: