ANAMNESIS PARA ADOLESCENTE

I. DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres : Edad _____ Sexo____
Fecha y Lugar de nacimiento__________________________________________ Lugar que ocupa en la familia :________ DNI: __________Residencia: Grado y
sección: ________Informante(s): Fecha de Evaluación: ________
II. MOTIVO DE CONSULTA
¿Cuál es el problema que tiene?__________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Cómo se presento este problema? ¿Desde cuándo? ¿Quién lo detectó? _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Cuándo, dónde y con quién se presenta el problema? _______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Cómo ha evolucionado desde que apareció por primera vez? ¿Ha notado alguna mejoría? _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Qué es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnóstico (si lo tuviera) ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Según usted, ¿Cuál es la causa del problema? ¿Cuál es su actitud y la de su familia frente al problema _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
III. ENFERMEDAD ACTUAL
Antecedentes hereditarios SI/No ¿Cuales?

Tiempo de síndrome : ( ) años ( ) meses ( ) días

Forma de inicio : ( ) brusco ( ) insidioso ( )

Signos y síntomas principales :

COMPOSICION FAMILIAR

Nombre y Apellidos Edad Grado de instrucción Ocupación

Padre :

Madre :

Hermano :

OTROS :

IV. HABITOS E INTERESES

Higiene
¿Posee hábitos de higiene básicos, tales como bañarse diariamente, peinarse, lavarse manos y dientes? SI / NO
Vestimenta
¿Es capaz de discernir la ropa adecuada para ponerse según la ocasión? SI / NO
¿Es capaz de discernir cuándo la ropa está sucia o debe cambiarse? SI / NO
Utilización de recursos comunitarios
¿Es capaz de ir sólo a lugares próximos sin perderse? SI / NO
¿Puede hacer mandados solo/a? SI / NO
¿Viaja en colectivos, trenes o Buses? SI / NO
¿Va a algún lugar en particular? SI / NO
Si es necesario ¿sabe cómo llamar a la policía/ ambulancia/ bomberos? SI / NO
Seguridad
¿Suele tener accidentes domésticos, tales como quemarse, cortarse, etc.? SI / NO
¿Es cuidadoso/a con los enchufes o aparatos eléctricos? SI / NO
¿Ha tenido incidentes que pusieran en peligro su seguridad en la vía pública? SI / NO
¿Si se retrasa en su regreso a casa, suele pedir permiso o dar aviso? SI / NO
¿Ha sido detenido, demorado alguna vez por la policía? SI / NO
¿Ha estado preso por más de 24 hs. alguna vez? SI / NO
Comida
Lactancia: materno o artificial ¿Durante cuánto tiempo la recibió?: ______
¿Tiene apetito? SI / NO ¿Cuántas comidas recibe al día? ¿Cómo son? ¿Por qué? _
Fobia a alimentos específicos SI / NO ¿cuales?
Anorexia SI / NO ¿desde cuándo?, edad Edad, frecuencia:____________
Sueño
Sueño. Duración: Temores nocturnos. , Insomnio , hipersomnia , pesadillassonambulismo
¿Tuvo de pequeño/a problemas para dormir?
Si ¿Cuándo?
Si ¿Por cuánto tiempo?
Si ¿Había algún motivo en particular?
CONSUMO DE SUSTANCIAS
Medicamentos SI / NO ¿Cuáles?¿Por qué? Drogas SI / NO ¿desde cuando, cuales, frecuencia? ____
Alcohol SI / NO ¿desde cuando, frecuencia? ____________________________Tabaco SI / NO ¿desde cuando, frecuencia ? ________________________________________
V. CONDUCTA
Conductas Inadaptativas:
¿Se come las uñas? SI / NO ¿Se succiona los dedos? SI / NO ¿Se muerde el labio? SI / NO ¿Le sudan las manos? SI / NO
¿Le tiemblan las manos y piernas? SI / NO ¿Se le caen las cosas con facilidad? SI / NO ¿Agrede a las personas sin motivo? SI / NO
Carácter del adolescente _________________________________________________________________________________________________________________________________
VI. INFANCIA
¿Cuáles son los momentos más felices de tu infancia?_________________________________________________________________________________________________________
¿Cuáles son los momentos más tristes de tu infancia? ________________________________________________________________________________________________________
¿Cómo se llama tu mejor amigo de la infancia? _________________________________________________________________________________________________________________
¿Cuál era tu dibujo favorito? _________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Con quién pasabas más tiempo en tu Casa? ______________________________________________________________________________________________________________
¿Qué juego te gustaba más cuando eras niño? _______________________________________________________________________________________________________________
¿Cuál es el cumpleaños que más recuerdas? _________________________________________________________________________________________________________________
¿Quién estaba siempre a tu lado cuando estabas enfermo? ____________________________________________________________________________________________________
¿Con quién has crecido? __________________________________________________________________________________________________________________
¿Cómo fue el primer cumpleaños que tuviste? _________________________________________________________________________________________________
¿Cómo te castigaban tus padres? ___________________________________________________________________________________________________________

VII. ESCOLARIDAD
¿A que edad inicio la escolaridad?____¿donde? ______
¿Le gusta ir a la escuela?__________________________________________________________________________________________________________________
¿Quién te llevo por primera vez al colegio? ¿Cómo te sentiste? _____________________________________________________________________________
¿En que instituciones has estado?
inicial, ______________
primaria,
secundaria
¿Te han cambiado de colegio? edad _____motivo _____________________________________
_______________________________________________________________________________
¿Se lleva bien con sus compañeros?:________ ¿Se lleva bien con los profesores?:___________
¿Suele llegar tarde o faltar?:_________ ¿Completa las tareas que se le asignan?:______________
¿Quién te ayudaba hacer tareas?:___________________________________________________
¿Es necesario que se le recuerde lo que tiene que hacer para el colegio?:__________ ¿Pide ayuda para las tareas? _____
¿Suelen retarlo para que haga la tarea?
Si aparece una dificultad en lo que hace ¿suele abandonarlo enseguida?
¿Muestra interés por alguna materia o área en particular?
VIII. HABILIDADES SOCIALES
¿Tiene amigos de su edad? SI / NO ¿Comenta cosas de su día o intereses con otros? SI / NO ¿Ofrece ayuda o asistencia a los demás? SI / NO
¿Cuida que las cosas de los demás no se pierdan o rompan? SI / NO ¿Le gusta participar en actividades grupales? SI / NO
¿Suele pedir “por favor” o decir “gracias”? SI / NO
¿Cuál es el nombre de tu mejor amigo, y porqué lo consideras así?
¿Con qué género consideras tienes una mejor relación?
¿Valoras la amistad? SI / NO
¿Te consideras un buen amigo? SI / NO
IX. INTERESES PERSONALES
¿Qué es lo que más te gusta hacer?_________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Cuáles son tus sueños y aspiraciones? ¿Cómo piensas lograrlos? ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Tienes dificultad para relacionarte con los demás?
______________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Sabe que le gustaría estudiar en el futuro?
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Cuando te enfadas. ¿Respondes con agresividad hacia los demás?
______________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Te encuentras a menudo triste sin saber por qué o alguna vez haz pensado que no vale la pena seguir viviendo?
______________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Quiénes son las personas que más influyen en ti?
______________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Cuántas veces a la semana te pones agresivo con los demás?
______________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Practicas algún deporte? Si /no ¿Cuál? _______________________________________________________________________________________________________________________
¿Controlas tus emociones sin ningún problema? _______________________________________________________________________________________________
¿Cuál es tu creencia religiosa? ¿Qué lugar ocupa Dios en tu vida? _______________________________________________________________________________
Anécdotas importantes a lo largo de tu vida
¿Cuál es la situación más vergonzosa que recuerdas? ___________________________________________________________________________________________
¿Quién te ha acompañado en tus momentos más difíciles? _______________________________________________________________________________________
¿Qué opinas sobre la vida? _____________________________________________________________________________________________ ___________________
Si pudieras cambiar algo de tu vida. ¿Qué cambiarías? __________________________________________________________________________________________
¿Qué es lo que más te preocupa? _____________________________________________________________________________________________ ______________
X. VIDA SEXUAL
¿Tienes enamorado/a?: SI / NO ¿Cuántos enamorados haz tenido?: ________
¿Qué es lo que más recuerdas de tu primer enamorado?
______________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Cuánto tiempo duró tu primera relación? (motivo)
______________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Cuánto tiempo duró tu última y/o actual relación?

______________________________________________________________________________________________________________________________________

¿A qué edad fue tu primera menstruación? ¿Recuerdas la edad de tu primer sueño húmedo?
______________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Aprecias a tu pareja?
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¿Cómo es/era tu relación con ella/ el
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Alguna vez te has masturbado?
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Cuántas veces a la semana te masturbas?
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¿A qué edad tuviste tu primera experiencia sexual?
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XI. HISTORIA FAMILIAR Y LA RELACION DE LOS PADRES CON EL HIJO
¿Con quienes vives? _____________________________________________________________________________________________________________________
¿Cuál es la situación conyugal de tus padres? ______________________________________________________________________________________ ____________
¿Consideras que tienes el apoyo de tus padres? _______________________________________________________________________________________________
¿Alguna vez te has escapado de casa? ______________________________________________________________________________________________________
¿Haz tenido problemas con algún miembro de tu familia en específico? ______________________________________________________________________________
¿Cuántas veces a la semana discutes con tu madre/padre? __________________________________________________________________________________________
¿Tiene problemas en casa? ¿Tienes problemas con sus hermanos?________________________________________________________________________________
¿Crees que tu familia es unida? ______________________________________________________________________________ _______________________________
¿Te gusta ser corregido por tus padres?_______________________________________________________________________________________________________
Uso del castigo: ¿Por qué, ¿Cómo, con qué frecuencia, que persona mayormente te castiga?
Cuál es tu reacción del adolescente
Cuándo haces las cosas bien, ¿cómo te suelen recompensar? __________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Cuál es la mayor enseñanza que haz recibido de tus padres?
______________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Haz recibido algún castigo físico?. ¿De qué tipo? ______________________________________________________________________________________________
¿Con qué miembro de tu familia has tenido o tienes mayor confianza? ________________________________________________________________________________
¿Cuál ha sido el momento más feliz de tu vida? ¿Porqué? ____________________________________________________________________________________________________________
¿Cuál ha sido el momento más triste de tu vida? ¿Por qué? ___________________________________________________________________________________________________________
¿Qué es lo que te enoja? ¿Porqué? ¿Cómo sueles actuar cuando estás enojado? _________________________________________________________________________________________
Imagina que te han regalado un viaje, y tienes llevar solo a una persona, ¿a quien llevarías yquien se quedaría en casa?¿Por qué? __________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Imagina qué todos somos animales, en que animal se convertiría:

Mamá Porqué________________ _______________________
Papá Porqué ________________________________________________________________________________________________________________________
Herm Porqué ________________________________________________________________________________________________________________________
otro_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Si pudieras pedir 3 deseos, ¿cuáles serían?
1
2
3
XII. HISTORIA EVOLUTIVA
PRE - NATAL
¿Cuál el número de embarazo con su hijo?
¿Cómo fue su embarazo o gestación (condiciones)? Síntomas, problemas, duración.
¿Fue planificado o deseado? _______
Tipo de control: médico partera empírico

Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes, Rayos X

.

Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos, medicamentos SI / NO ¿cuales?

¿Pérdidas? SI/NO Causas

PERI – NATAL
¿A qué tiempo nació? ¿Quién atendió el parto?
Parto: normal, cesárea, con desgarramiento o inducido. ¿Por qué?

¿Se utilizó anestesia? SI / NO ¿Local, general? ? Uso de instrumentos: Fórceps, Vacum ,etc
¿Por qué? Presentación del recién nacido (Peso y altura).
¿Necesitó reanimación con oxigeno o incubadora? SI / NO ¿Por cuánto tiempo?
Edades de los padres, al momento de nacer el/la adolescente/a. PAPÁ MAMÁ

POST – NATAL
Malformaciones SI / NO. ¿Cuáles?
Lactancia materna SI / NO. Dificultades en la succión SI / NO
Dificultades después del parto SI /No
XIII. DESARROLL
O TEMPRANO
¿A qué edad aproximada (en meses) logró las siguientes adquisiciones?
Sostuvo la cabeza: _________Se sentó: _________Gateó: ____________ Caminó: ___________
Usó palabras que significan algo: _________Usó oraciones: _________ Aprendió a pedir ir al baño para orinar_________Aprendió a pedir ir al baño para defecar:
________corrió: ___________Saltó con las dos piernas
¿Ha desarrollado el lenguaje o se hace entender?:_______¿Mantiene la boca abierta y babea con frecuencia?:__________________________________________________
¿Puede caminar solo/a sin asistencia?:______¿Tiene dificultades para controlar sus brazos o piernas? _________________________________________________