UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

Doctorado en Psicología

TESIS

“Tratamiento de los Trastornos de Pánico: Uso de Prescripciones

Paradojales y de Desviación como primer paso a reducir la

sintomatología”

DOCTORANDO: Dr. Marcelo Rodriguez Ceberio

DIRECTOR DE TESIS: Dr. Héctor Fernández Alvarez

CONSEJERO DE ESTUDIOS: Prof. Lic. Stella Maris Puhl

Diciembre 2016
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INDICE

Resumen………….……………...……………………………………………………………..6
Agradecimientos y una historia………………………………………………………………6  
Introducción .............................................................................................................................. 8
1.El dios Pan al acecho ........................................................................................................... 8  
2. Hacia un tratamiento eficaz .............................................................................................. 11  
3. La estructura de la tesis .................................................................................................... 14  
Capítulo 1: Marco teórico ...................................................................................................... 18  
1.1. Cibernética y Teoría general de sistemas ...................................................................... 18  
1.2.El Constructivismo ......................................................................................................... 20  
1.3.Psicoinmunoneuroendocrinología (P.I.N.E.) .................................................................. 23  
1.4. Modelo Cognitivo .......................................................................................................... 25  
1.5.Hipnosis Ericksoniana .................................................................................................... 27  
1.6. Terapia sistémica breve ................................................................................................. 30  
Capítulo 2: La ansiedad......................................................................................................... 33  
2.1. La ansiedad: un marco para el miedo ............................................................................ 33  
2.2. Componentes de la ansiedad.......................................................................................... 35  
2.3. Ansiedad normal y ansiedad patológica ........................................................................ 37  
2.4. Trastornos de ansiedad en el DSM-IV-TR .................................................................... 39  
2.5. Ansiedad y miedo .......................................................................................................... 42  
Capítulo 3: Trastorno de pánico ........................................................................................... 46  
3.1. El universo de las patologías de los miedos .................................................................. 46  
3.2. Trastorno de pánico o la sensación de morirse .............................................................. 50  
3.3. Neurosis de Angustia: el pánico según Freud ............................................................... 53  
3.4. El ataque de pánico y sus síntomas ............................................................................... 55  
3.4.1. Omnipresencia y vulnerabilidad ............................................................................ 58  

3.4.2. Hipervigilancia y autobservación ........................................................................... 60  

3.4.3. Miedo al miedo y el efecto dominó ........................................................................ 61  

Capítulo 4: Factores psicoinmunoneuroendocrinos y emocionales del pánico ................. 65  

4.1. Emociones y Neuroendocrinología ............................................................................... 65  
4.2. Circuito neurobiológico del miedo ................................................................................ 71  
4.3. La amígdala: la protagonista del miedo ......................................................................... 75  
4.4. Estrés: par y par con el trastorno de pánico ................................................................... 79  
Capítulo 5: Factores interaccionales en los trastornos de pánico....................................... 82  
5.1. Problemas humanos e intentos de solución que fracasan .............................................. 82  
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5.2. Muchos sistemas intentan fallidamente ......................................................................... 86  

5.2.1. Intentos personales ................................................................................................. 87  

5.2.2. Intentos profesionales ............................................................................................ 88  

5.2.3. Intentos de las personas afectivamente cercanas (P.A.C.) ..................................... 89  

5.2.4. Intentos del Acompañante antipánico (A.A.) ......................................................... 92  

Capítulo 6: Factores cognitivos del pánico ........................................................................... 98  

6.1. La desvalorización del paciente ..................................................................................... 98  
6.1.1. El deterioro de la autoestima . .............................................................................. 101  

6.2. Perfil de personalidad del paciente con pánico. .......................................................... 102  

6.3. Distorsiones cognitivas y pensamientos automáticos y catastróficos ......................... 105  
6.4. La profecía que se autocumple .................................................................................... 111  
Capítulo 7: Prescripciones e intervenciones en el tratamiento del pánico...............……117  
7.1. Prescripciones de comportamiento .............................................................................. 117  
7.1.1. Tareas directas ...................................................................................................... 119  

7.1.2. Tareas paradojales ................................................................................................ 120

7.1.3. Intervenciones en el desenlace de prescripciones……………………………… 122

7.2. Intervenciones sistémicas ............................................................................................ 127  
7.2.1. Recursos psicodramáticos .................................................................................... 130  

7.2.2. Uso del Genograma .............................................................................................. 131  

7.2.3. El lenguaje verbal y paraverbal ............................................................................ 131  

7.2.4. Hablar con el lenguaje del paciente ..................................................................... 132  

7.2.5. La reestructuración ............................................................................................... 132  

7.2.6. Connotación positiva ............................................................................................ 132  

7.2.7. Uso de analogías, metáforas, historias o cuentos ................................................. 133  

7.2.8. Utilizar la resistencia ............................................................................................ 133  

7.2.9. El humor ............................................................................................................... 134  

7.2.10. Técnicas de confusión ........................................................................................ 134  

7.2.11. Preguntas lineales y circulares .......................................................................... 135  

7.2.12. One down y one up ............................................................................................ 135  

7.2.13. Animar desanimando ......................................................................................... 135  

7.2.14. Ilusión de alternativas ........................................................................................ 136  

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7.2.15. Evitar formas lingüísticas negativas................................................................... 136  

7.2.16. Prescripción de una recaída ................................................................................ 136  

7.3. Psicofarmacología en el trastorno por pánico.............................................................. 137  

Capítulo 8: Método .............................................................................................................. 141  
8.1. Estado Actual del Conocimiento ................................................................................. 141  
8.2. Investigación empírica ................................................................................................. 146  
8.3. Objetivos ...................................................................................................................... 147  
8.4. Relevancia del Proyecto .............................................................................................. 147  
8.5. Muestra ........................................................................................................................ 148  
8.6. Instrumento .................................................................................................................. 148  
Capítulo 9: El modelo en acción: la primera entrevista .................................................... 155  
9.1. Primera etapa: “Reducción sintomatológica” .............................................................. 155  
9.1.1. Primera entrevista ................................................................................................. 155  

Capítulo 10: El modelo en acción: sesiones 2º a la 10º....................................................... 186  

10.1. Controles telefónicos ................................................................................................. 186  
10.1.1. Controles mediante llamados telefónicos........................................................... 186  

10.1.2.Probables resultados ............................................................................................ 186  

10.1.3. Maniobras (de acuerdo a los resultados) ............................................................ 189  

10.2. 2º a 10º entrevista ...................................................................................................... 189  

10.2.1 Control y recuento de prescripciones……………………………………………...187
10.2.2 Prescripciones de desvío: uso de la libreta………………………………………...189
10.2.3 Planilla o grilla de registro…………………………………………………..…….190
10.2.4. Introducción de endorfinas o uso terapéutico del deporte………………………...194
10.3. 2º Etapa intermedia: hacia la recuperación de la identidad ....................................... 197  
10.4. 3º Etapa: “Reestructuración de los objetivos de la terapia” ...................................... 198  
Capítulo 11: Resultados y discusión ................................................................................... 198  
11.1. Resultados: estado inicial .......................................................................................... 199  
11.1.1. Tablas 1: “Perfil de personalidad del paciente panicoso” ................................. 199  

11.1.2. Tablas 2: Intentos de solución ............................................................................ 202  

11.1.3. Tabla 3: Distorsiones cognitivas y pensamientos automáticos .......................... 207  

11.1.4. Tabla 4: Resistencia al cambio ........................................................................... 210  

11.1.5. Tabla 5: Medición de la Autoestima .................................................................. 219  

11.2. Resultados: tratamiento ............................................................................................. 220  

11.2.1. Tabla 6: Intervenciones ...................................................................................... 220  
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11.2.2. Tabla 7: Aplicación de prescripciones ............................................................... 221  

11.2.3. Segunda y tercera etapa ...................................................................................... 225  

11.3. Discusión ................................................................................................................... 225  

Capítulo 12: Conclusiones ................................................................................................... 230  
12.1. Hacia un modelo de bienestar .................................................................................... 230  
12.2. Reflexiones: Limitaciones actuales y perspectivas futuras ....................................... 238  
Referencias ............................................................................................................................ 244
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UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

Doctorado en Psicología

Tesis: “Tratamiento de los Trastornos de Pánico: Uso de Prescripciones Paradojales y

de Desviación como primer paso a reducir la sintomatología”

Doctorando: Dr. Marcelo Rodriguez Ceberio

Director de tesis: Dr. Héctor Fernández Alvarez
Consejero de estudios: Prof. Lic. Stella Maris Puhl

Resumen del Proyecto:

Los trastornos de ansiedad, principalmente agorafobias, fobias sociales y
específicas, y los ataques de pánico, son trastornos que acucian a la sociedad actual. El
presente trabajo de investigación tiene por finalidad desarrollar las bases pragmáticas,
pasos específicos y técnicas de un tratamiento en trastornos de pánico, cuyo objetivo
intenta desde su inicio, reducir la sintomatología panicosa. Se intentará establecer la
efectividad de un abordaje terapéutico centrado en el modelo sistémico y
secundariamente en otros modelos, como el cognitivo y el Psicoinmunoneuro-
endocrinológico, destacando el uso de prescripciones paradojales y de desvío
sintomático, como maniobras prioritarias, más allá de que implementa numerosas
técnicas comunicacionales y cognitivas.

Palabras claves
Tratamiento, Pánico, Miedos, Prescripciones, Síntomas, Cambio, Resistencias,
Inercias, Sistematización, Técnicas, Modelo Sistémico, Estrés.

Abstrac
Anxiety disorders, mainly agoraphobia, social and specific phobias, and panic attacks,
are disorders that afflict current society. The present research aims to develop the
pragmatic bases, specific steps and techniques of a treatment in panic disorders, whose
objective tries from its beginning to reduce panic symptomatology. We will try to
establish the effectiveness of a therapeutic approach centered in the systemic model
and secondarily in other models, such as cognitive and Psychoinmoneuro-
endocrinological, emphasizing the use of paradoxical prescriptions and symptomatic
deviation, as prior interventions, beside the implementation of numerous
communication and cognitive techniques.

Key Word
Treatment, Panic, Fears, Prescriptions, Symptoms, Change, Resistances, Inertia,
Systematization, Techniques, Systemic Model, Stress.
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AGRADECIMIENTOS Y UNA HISTORIA

Este es mi tercer Doctorado. Alguien se puede preguntar ¿para que un tercero?,

o tal vez ¿para que un segundo?. Tiene su explicación. En mi primer Doctorado en la
Universidad de Barcelona, había pensado que lo perdía porque había excedido los 5
años de plazo de presentación de tesis. Las dificultades económicas en un país en
crisis de los ´80 no me habían posibilitado viajar nuevamente. Fue la Universidad
Kennedy la que me permitió llevar a cabo el Doctorado en Psicología y cuando había
presentado mi tesis, viajé a España y allí casi “de casualidad”, en la Universidad me
permitieron acogerme a una segunda prórroga y al año siguiente estaba presentando
una nueva tesis para mi Doctorado europeo.
He aquí la historia: hace 5 años atrás estando de jurado de tesis en la UBA,
conversando con una secretaria, le hablé que nunca –debido al lamentable período
militar del ´76- había podido ser alumno de la Universidad de Buenos Aires. Estuve en
la Universidad de Barcelona por mi Doctorado, La Universidad Kennedy en la
licenciatura y el Doctorado, la Universidad Autónoma de Barcelona por mi Master en
Terapia Familiar, la Universidad Favaloro por mi Master en PINE. Pero los militares
me habían impedido ser alumno de “mi” Universidad pública.
Así ingresé, me acreditaron los cursos por antecedentes académicos. Disfruté
estos años ser doctorando de esta Universidad. Así termino: con una pequeña y secreta
venganza hacia los dictadores que cerraron Filosofía y Letras y me impidieron
recibirme en esta Universidad.
Agradezco y admiro a los que me ayudaron: Sonia Rodriguez que leyó la tesis
y me aportó cantidad de sugerencias. A Edgardo Etchezhar en la metodología. A mi
amigo y director Héctor Fernández Álvarez y mi consejera Stella Puhl, apoyos
absolutos. A mi esposa y mi hijo, que toleran mis ausencias. A mi amigo Horacio
Serebrinsky y todo el equipo de la Escuela Sistémica Argentina, en especial al
laboratorio de investigación en Neurociencias y Ciencias sociales. Y principalmente a
mi padre, porque este logro es el de él también.
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INTRODUCCIÓN

1.El dios Pan al acecho

Los trastornos de ansiedad, principalmente agorafobias, fobias sociales y
específicas, y los ataques de pánico, son trastornos que acucian a la sociedad actual. El
que el trastorno de pánico se constituya en una problemática clínica de relevancia, se
debe en primer término por tratarse de una afección en creciente prevalencia, ya que
cada vez es mayor el número de personas que consultan por sufrimientos relacionados
con el pánico. En segundo lugar, el pánico plantea un desafío clínico para el
diagnóstico y para la terapia. Por otro lado, se trata de un trastorno en el cual el
éxito/fracaso de las aproximaciones terapéuticas queda a la vista muy claramente
(Opazo Castro, 2006).
Los ataques de pánico se han convertido en trastornos psicopatológicos que
aquejan a un gran porcentaje de personas, como también –y tal vez como resultado de
ello- han cobrado una gran difusión social que en ocasiones han llegado a extralimitar
criterios diagnósticos. Las estadísticas arrojan que un 30% de la población mundial
padece de estas patologías en las que el miedo ocupa un rol protagónico y se estima
que 1 de cada 10 personas tienen una crisis de pánico aislada a lo largo de su vida, sin
que la misma vuelva a repetirse. Las mujeres presentan un riesgo dos veces mayor en
comparación con los hombres y la edad promedio de aparición es de 24 años, si bien
pude ocurrir en cualquier momento de la vida, por ejemplo, el caso de una pérdida o
ruptura de una relación importante está asociada con su inicio o exacerbación.
Los síntomas por lo general son crónicos con una tasa de remisión de 39%,
mientras que la recurrencia es de 82 y 51% en mujeres y hombres respectivamente
(Ceberio, 2014). Según la Organización Mundial de la Salud, en el año 2001,
aproximadamente cuatrocientos cincuenta millones de personas padecían algún tipo de
trastorno mental en el mundo. Los trastornos de ansiedad son considerados como los
trastornos mentales más comunes en la mayoría de los países (Puchol Esparza, 2003).
Robins et al (1984) sostienen que aproximadamente un 10% de la población
general adulta ha experimentado una crisis de pánico, aunque en la mayoría de los
casos no llega a desarrollarse el ataque de pánico, y que el porcentaje de personas de la
población general que lo padece en algún momento de su vida, oscila entre el 1,4% y
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el 2,9%. Del mismo modo, el DSM-IV-TR (2002), la prevalencia anual se sitúa entre
el 1,5 y el 3,5%, de los cuales el 50% presentan agorafobia.
En cuanto a la distribución por sexos es de un hombre por cada dos mujeres en
el pánico sin agorafobia, y de un hombre por cada tres mujeres en la agorafobia.
Motivo por el cual Robins et al. (1984) plantean que en ausencia de un tratamiento
eficaz, el trastorno de pánico es una enfermedad crónica y deteriorante, con períodos
de mejoría y de crisis. Así como también es descripto como uno de los trastornos de
ansiedad de mayor grado de discapacidad física y mental. De este modo el pánico
puede vincularse a conductas evasivas de actividades y situaciones, que puede llegar a
cumplir criterios de agorafobia. Aquellas personas que padecen un ataque de pánico
que no fue diagnosticado y tratado correctamente, la creencia de que sufren una
enfermedad con peligro vital puede causarles una ansiedad crónica y debilitante y
conducirles a visitas excesivas a centros asistenciales.
Las posibles consecuencias del trastorno son, a saber, el deterioro en el
funcionamiento laboral y social, el empobrecimiento de la autoestima, conductas
hipocondríacas, el abuso de alcohol o ansiolíticos, e incluso el incremento de muertes
prematuras y suicidios. Del mismo modo, el trastorno de pánico suele contribuir al
surgimiento de otras psicopatologías como la depresión mayor. Algunas personas
utilizan el alcohol o psicofármacos no prescritos para reducir su ansiedad pudiendo
llegar a desarrollar un trastorno de abuso de sustancias. También es frecuente la
comorbilidad con otros trastornos de ansiedad, principalmente en los casos que
desarrollan una agorafobia severa (Robins et al., 1984).
Según encuestas epidemiológicas comunitarias realizadas en los Estados
Unidos, tales como la Epidemiological Catchment Area Survey de 1984 y la Nacional
Comorbidity Survey de 2000, el trastorno de pánico es el más frecuente entre la gente
que se decide a buscar tratamiento (Suárez Richards, 2006). Una de las hipótesis que
cabe establecer sobre el desarrollo y auge de este tipo de trastornos, consiste en
afirmar que han usurpado los lugares que han dejado vacantes las depresiones que, en
otras épocas, ejercían su dominio -aunque no lo han abandonado- en el territorio del
lenguaje y el ideario popular. De esta manera, una simple tristeza o angustia era
rotulada con la frase “Estoy deprimida”, descuidando las características de una
patología que cualquier experto en salud mental sabe de su gravedad.
Un factor que parece acrecentar la sintomatología es la indefinición
diagnóstica. La incertidumbre de un diagnóstico hacía que los ataques de pánico
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fueran encasillados en crisis de angustia o depresiones cuando no, en hipocondrías. En

la actualidad, la duda de si han proliferado en realidad, o es que se ha creado y se
conoce la entidad nosológica, por lo tanto, es factible categorizarla con especificidad
de síntomas y características. Hoy es normal escuchar en los consultorios el rótulo
pánico, de cara a interpretar síntomas como mareos, náuseas o taquicardia.
Cuando poco se conocía de estos trastornos, los pacientes llegaban a la
consulta con todo un glosario sintomatológico que se adscribía a numerosas
especialidades médicas como endocrinología, cardiología, clínica, homeopatía,
gastroenterología, psiquiatría, psicología, etc., con las consecuentes consultas a los
diferentes especialistas. Como también –y producto de su desesperación e
incertidumbre- cuando no atribuía sus causas a orígenes no médicos y consultaba a
brujas, tarotistas o videntes, entre otros, en la creencia de que le habían realizado
“trabajos”, que referían a maleficios, a usos de magia. Los pacientes navegaban por un
océano de incertidumbre que les sumaba y potenciaba, aún más, angustia y ansiedad a
la angustia y ansiedad iniciales de su trastorno. El paciente rondaba de profesional en
profesional sin encontrar una definición a su problema (R. Ceberio, 2012). Hay
importantes estudios en el contexto local que toman en cuenta el consumo de salud
como un sistema etnomédico (Idoyaga Molina, 1999-2002, Idoyaga Molina &
Sarudiansky, 2011) o los trabajos sobre métodos alternativos o complementarios
(Saizar, Sarudiansky & Korman, 2013, Berenzon Gorn et al, 2009).
Mientras que hoy inversamente debemos redefinir el rótulo panicoso que trae
el paciente, en aquellos momentos debíamos usar el rótulo diagnóstico de manera
estratégica, cuya explicitación posibilitaba operar como un primer ansiolítico: el
paciente sabía ahora lo que tenía y a partir de este conocimiento se comenzaba a
trabajar terapéuticamente (Ceberio, 2011).
También, como otras tantas veces, puede rotularse a los trastornos de pánicos
como “patologías de moda”, aunque, sin duda, que una patología mental no surge de
manera aislada del contexto que la vio nacer. Un trastorno, en este caso mental, tiene
su cimiento y su influencia en su contexto madre de nacimiento, es decir, es causa de
un efecto que tiene su efecto sobre la causa (Ceberio & Linares, 2005). Y no es para
menos, la proliferación de pánicos en la sociedad actual podría entenderse como una
tentativa sintomatológica de frenar la hiperkinesis del mundo actual. Una forma de
freno sintomatológico al estrés imperante. Aunque, paradojalmente, el pánico
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utilizaría los mismos circuitos neurobiológicos del estrés para frenar el estrés, cuya
base del mecanismo se halla en la alostasis.
La reiteración de mecanismos alostáticos crea un estado alostático al que se
ven compelidos nuestro organismo y nuestra psique, lleva a que no solo los niveles de
cortisol en sangre sean rigurosamente elevados, sino a ejercitar el eje hipotalámico-
hipófiso-adrenal sistematizadamente (Ceberio, 2013), a necesitar que la suprarrenal y
el locus coeroleus mantengan niveles de catecolaminas listas para enfrentar la jornada.
Entonces, el pánico es una forma de colocar el freno a ese ritmo acelerado que por las
vías normales no se ha logrado el límite, por lo tanto es el cuerpo el que reacciona.
Los trastornos de pánico, entonces, activan el mismo eje neurobiológico que
inicia en la amígdala y continúa en el circuito hipotalámico, hipofisiario, suprarrenal,
produciendo a su vez las mismas neurohormonas: adrenalina, noradrenalina y cortisol.
Los pacientes con este tipo de trastornos ejercitan permanentemente la amígdala,
como órgano detector del miedo, mediante las atribuciones cognitivas que depositan
en ciertas situaciones que les detona el pánico. Podría calificárselos de “amigdalino
sensibles”.

2. Hacia un tratamiento eficaz

Tal cual lo describe Botella Arbona (2001) basada en Template for Developing
Guidelines: Interventions for Mental Disorders and Psychosocial Aspects of Physical
Disorders (APA 1995) y Nathan y Gorman (2015) pone en relevancia en su manual
clásico A Guide to treatments that work (Guía de los tratamientos que funcionan), del
que dedica dos capítulos acerca de los tratamientos sobre trastornos de pánico, fobias
y ansiedad social y generalizada, una importante distinción se establece en la
diferencia entre:
[…] la eficacia de una intervención (efficacy) y su efectividad
(effectiveness) o utilidad clínica. Esto es, la guía recomienda prestar atención
a dos «Ejes», el Eje de la eficacia, o de la validez interna, que supone analizar
rigurosamente la evidencia científica disponible con la meta de medir la
eficacia de cualquier intervención dada, y el Eje de la efectividad, o utilidad
clínica, que supone analizar la aplicabilidad y posibilidad de la intervención
en el contexto concreto en el que tenga que ofrecerse: desde la capacidad (y la
disponibilidad) de los profesionales formados en el tratamiento en cuestión,
pasando por el grado en que los pacientes acepten el tratamiento, el rango de
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aplicabilidad del tratamiento, etc. (Botella Arbona, 2001)

Dada la relevancia de los trastornos de pánico dentro del espectro de los

trastornos de ansiedad, resulta importante el diseño de tratamientos eficaces y
efectivos que permitan una reducción de la sintomatología en tiempo breve. Por lo
tanto, en la presente tesis “Trastornos de pánico: Uso de prescripciones paradojales y
de desviación, como primer paso a la reducción de la sintomatología”, se intentará
construir un modelo de trabajo terapéutico centralizado, en primera instancia, en la
solución de la sintomatología, utilizando para ello las prescripciones de
comportamiento paradojales y de desvío de síntoma.
De acuerdo a trabajos específicos en trastornos de pánico (Barlow, 1988, 2002,
2004; Botella Arbona, 2001; Ballester & Carrió 1996; Botella Arbona & Rafael, 1997;
Del Hierro Gangotena, 2013; Nardone & Watzlawick, 1990; Nardone, 1993, 2003;
Ceberio, 2005, 2010, 2011, 2014, 2015; Kircher et al, 2013; Lutz et al, 2014; Boswell
et al 2013; Garay, Korman, & Keegan, 2008; no obstante desarrollaremos mayor
especificidad en el capítulo 8) existe una variedad multifactorial de elementos que
coadyuvan a la producción sintomatológica del circuito del miedo. Por lo tanto, se
estima que los trastornos de las patologías asociadas al pánico y a las fobias podrían
constituirse en un grupo sintomático que sinergiza una serie de factores cuyos
principales ejes se estructuran en torno al área emocional, cognitiva, interaccional
pragmática o sea comportamental, y neuroendocrina. A partir de estos cuatro factores
se desarrollará un modelo de tratamiento que actúa en la sintomatología en tales áreas.
Básicamente el trabajo terapéutico diferenciará tres etapas. Una primera de
“Reducción sintomatológica” que se centrará en la reducción paulatina de la
sintomatología del trastorno de pánico. La etapa intermedia “hacia la recuperación de
la identidad” en donde se espera la reducción del protagonismo de los síntomas,
dejando lugar a otros aspectos de la vida de la persona, recuperando su identidad y el
consecuente proyecto de vida. Y una tercer etapa de “Reestructuración de los objetivos
de la terapia” en la que se pautarán nuevos objetivos, rediseñando pragmáticamente
los proyectos de vida con metas mínimas definidas.
La presente tesis centrará su desarrollo, fundamentalmente en la primera etapa,
que es la que tiene por objetivo la reducción sintomatológica, y su originalidad, entre
otras, consiste en el diseño de tratamiento que se implementa. La delimitación del
objeto de estudio, entonces, está sostenida fundamentalmente por dos observaciones
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clínicas. La primera implica superar la dominación del síntoma a la persona. Esta

“tiranía sintomática” hace que el paciente se encuentre en una posición por debajo y a
merced del síntoma, lacerando su propia autoestima, reproduciendo cognitivamente
pensamientos automáticos negativos que lo sumergen en la más profunda impotencia y
paralización. La segunda, remite a los intentos fallidos por resolver el síntoma. Todas
las tentativas de romper con la dominación y hegemonía del síntoma son fracasadas.
La forma sistematizada de procesar la información, el contenido, o sea, lo que se
intenta por resolverlo, siempre está enmarcada en el mismo repertorio de soluciones
patrocinadas por el pensamiento lógico matemático y binario, causalista lineal, con lo
cual perpetúa y refuerza la producción sintomática. Estas dos observaciones clínicas
automatizan una serie de procesos a los que llamamos “inercias” que producen
resistencias al cambio.
La investigación intentará mostrar en la experiencia clínica, la posibilidad de
resolver el trastorno de pánico en un tratamiento que se basa pragmáticamente en la
aplicación de prescripciones paradojales, de desvío y una serie de técnicas sistémicas
(Terapia breve e hipnosis Ericksoniana) y anexas, como también en algunos casos el
uso de psicofármacos, en un protocolo estipulado en 16 pasos de la primera entrevista
y un proceso de trabajo durante 10 sesiones aproximadamente. Diagrama que permite
evaluar y tabular datos de la primera sesión y compararlos con la 10º.
En la misma investigación se desarrollan otras investigaciones que la
anteceden, como la “ecuación del grado de resistencia al cambio” (grado de intensidad
de los síntomas, frecuencia de aparición, cantidad de síntomas y tiempo de aparición)
(Ceberio, 2014, 2013); el desarrollo de las prescripciones aplicadas a diferentes casos
clínicos (Ceberio y Watzlawick 2010; Ceberio 2005, 2011, 2014); además el cuadro
de personalidad premorbida diseñado en triple entrada (personalidad, efecto
sintomático y recodificación terapéutica).
La investigación intentará establecer la efectividad de un abordaje terapéutico
centrado en el modelo sistémico –y en segunda instancia en el modelo cognitivo- y
avalado epistemológicamente tanto en la Teoría General de sistemas, la Cibernética, el
Cognitivismo y Constructivismo, y la Psicoinmunoneuroendocrinología, destacando el
uso de prescripciones paradojales y de desvío sintomático, como maniobras-eje, más
allá que implementa numerosas técnicas sistémicas y algunas cognitivas. Esta tesis se
halla vinculada con las siguientes disciplinas básicas: Psicología General, Psicología
Clínica, Medicina, Neurociencias.
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En relación al tratamiento, la primera maniobra estratégica que se desarrollará,

remite a las prescripciones de comportamiento (Andolfi, 1977; Ceberio &
Watzlawick, 2011; Ceberio, 2005, 2010, 2014, 2015; Haley 1973; Watzlawick,
Weakland & Fisch 1974; Watzlawick, 1976, 1991). La llave que se utilizará como
recurso es una intervención y prescripción de corte paradojal que gira
copernicanamente las acciones sugeridas hasta el momento. Esta posibilidad está
avalada, en principio, por una ruptura del “más de lo mismo” como acciones
recurrentes, producto del pensamiento convencional basado en una lógica lineal
causa/efecto.
Esta intervención posibilitaría al paciente, dejar de hacer lo que se ha hecho
dada su inefectividad, y este freno no solo se realiza de cara a las acciones
desarrolladas por la persona sino que se lleva a colocar límites hacia el entorno que
presiona tratando de provocar el cambio y termina incrementando el síntoma. Además
de este tipo de prescripciones, también se podrán prescribir tareas de desvío o
desfocalización, principalmente el uso de la libreta o la grilla de registro de síntomas,
que provocan un corte de la cadena asociativa de acciones, pensamientos y emociones
de la antesala a un ataque de pánico.
Más allá de las prescripciones, el uso de cuentos (Ceberio, 2013; Pescheskian,
1998; Rosen, 1982), como principalmente el mito del Dios Pan, constituyen un
fundamento en la aplicación de tareas paradojales. También las metáforas (Ceberio,
2006, 2016), la externalización del síntoma (White, 1989, 1993), la reestructuración y
la connotación positiva (Ceberio y Watzlawick, 1998, Watzlawick, Weakland &
Fisch, 1974), el uso de gráficos y dramatizaciones (Ceberio, 2009), la ilusión de
alternativas (Watzlawick et al., 1974), el uso del humor (Fry, 1968), la
psicoeducación, preguntas circulares (Selvini, 1980), entre otras y, por supuesto, todas
la intervenciones sobre la base de la técnica de hablar el lenguaje del paciente
(Ceberio y Watzlawick, 2008; Haley, 1973; Watzlawick, Weakland y Fisch, 1974;
Watzlawick, 1976).

3. La estructura de la tesis
En el capítulo 1, “Marco teórico”, se desarrollan los modelos teóricos que
respaldan a la investigación. De manera introductoria se explica cada uno de los
principales aportes de la Teoría General de Sistemas y Cibernética, el
Constructivismo, la Psicoinmunoendocrinología (P.I.N.E.), el modelo Cognitivo,
 15

como marcos epistemológicos; y la Hipnosis Ericksoniana y la Terapia sistémica

breve, como referentes técnicos que conforman las técnicas de abordaje al pánico.
En el capítulo 2 “Los trastornos de ansiedad”, se definen la ansiedad y
básicamente se la diferencia del miedo, ya que son numerosos los autores que la
utilizan como sinónimo. La ansiedad normal como motivadora de acciones y la
patológica como un bloqueo y entorpecimiento de actividades cotidianas. Como toda
investigación de larga data, inicia con el DSMIV como manual guía de la clasificación
de trastornos de ansiedad, al que se le agrega la nueva versión del DSMV.
Contemplando este detalle no menor, se describen las diferencias en lo que respecta a
trastornos de ansiedad que se establecen en la nueva versión del DSMV desarrolladas
por Tortella-Feliu (2014).
Se desarrolla “El trastorno de pánico” a partir del Capítulo 3, donde se
describen las diferentes clases de miedos, desde los normales hasta los patológicos y
las diversas sintomatologías que componen el cuadro. También se observa como
Freud con claridad meridiana define la neurosis de angustia homóloga al trastorno de
pánico. Se describe la alerta constante, la omnipresencia, propias del protagonista y el
efecto dominó sintomático.
En cambio, en los próximos tres capítulos se disciernen diferentes flancos
etiológicos del pánico. Por ejemplo, en el Capítulo 4: “Factores
psicoinmunoneuroendocrinos y emocionales del pánico”, se analizan las emociones en
la expresión gestual y su correlato neuroendocrino. Se describe el circuito
neurobiológico del miedo normal cotejándolo con el miedo panicoso y cómo la
amígdala se constituye en el órgano cerebral principal que inicia desde el eje córtico-
límbico y desencadena todo un efecto en la reacción del miedo. Un detalle interesante
en este capítulo demarca el circuito de retroalimentación que se genera en el estrés
que, además, utiliza el mismo eje de producción sintomática que el pánico y del cual
se concluye: todo panicoso es un estresado, pero no todo estresado es panicoso.
En el capítulo 5: “Factores interaccionales del pánico” se analizan, bajo la lupa
de los sistemas, los problemas y los intentos de solución que lo sostienen, tanto
personales como del entorno familiar, de amistad, profesional y principalmente se
describe al gran co-protagonista: el acompañante antipánico.
Es en el capítulo 6, “Factores cognitivos del pánico”, en donde se trabaja la
baja autoestima que deteriora al individuo con pánico a causa de sus síntomas, pero
además se diagrama un cuadro de triple columna que muestra la personalidad
 16

premorbida de la persona con pánico en la 1º columna, en la 2º la modificación que

produjo los síntomas y en la 3º a lo que se debe llegar en rango de futura personalidad.
Esta es una investigación que se realizó en el proceso y que arrojó casi un 80% de
características de personalidad, aunque ese porcentaje implica que casi todas las
personas con pánico tienen ese tipo de personalidad pero no todas los que tienen ese
tipo de personalidad desarrollan un pánico. Se analizan en este mismo capítulo, las
distorsiones cognitivas y pensamientos catastróficos.
“Las prescripciones e intervenciones en el tratamiento del pánico”, estrellas en
el modelo de tratamiento, se analizan en el capítulo 7. Tanto las tareas directas y las
paradojales en sus tres clases: prescripciones del síntoma, prescripciones de desviación
del síntoma, prescripciones de desplazamiento. También se definen las intervenciones
sistémicas más utilizadas en el modelo y el uso de farmacología.
En el capítulo 8: “Método”, se describe la investigación en todos sus detalles y
pasos metodológicos, no solo la muestra sino la estructuración del modelo en 16 pasos
de la primera entrevista, los controles telefónicos y la secuencia a seguir desde la 2º a
la 10º entrevista con el uso de las prescripciones y la técnica de la libreta y la grilla de
control; para luego pasar a la etapa intermedia “hacia la recuperación de la identidad”
la tercera y última etapa de “Reestructuración de los objetivos de la terapia”.
Tanto en el capítulo 9, “El modelo en acción: la primera entrevista” como en el
10 “El modelo en la acción: sesión 2º a 10º”, se diagrama y explica cada uno de los
pasos de la primera entrevista y de las sucesivas. Se definen claramente con su
consecuente forma de aplicar las intervenciones. Son dos capítulos que entran de lleno
en la pragmática del modelo, con el diagrama básico de las tablas de evaluación que
medirán el grado efectividad del modelo. Las prescripciones paradojales y de desvío,
el uso de cuentos, la mediciones de autoestima, de resistencia al cambio, los
pensamientos automáticos, el cuadro de personalidad y otras tantas variables que
analiza e implementa el modelo.
En el capítulo 11 de “Resultados y Discusión”, se evalúan los resultados en el
“Estado inicial” de los resultados de la primera entrevista en cinco tablas: “Perfil de
personalidad del panicoso”, “Intentos de solución”, “Distorsiones cognitivas y
pensamientos automáticos”, “Resistencia al cambio”, “Medición de la Autoestima”,
para ser cotejadas con los resultados de la sesión 10º. En el “Tratamiento” donde se
analizan dos tablas: la 1º de “Intervenciones” y la 2º de “Aplicación de
prescripciones”, describiendo todo el proceso de aplicación de las maniobras
 17

prescriptivas, las diversas intervenciones sistémicas y el uso del deporte y los

resultados a la sesión 10º y la posibilidad de recaída en el lapso de 6 meses. Pasando
así a la 2º y 3º etapa. Este es un capítulo donde no solamente planteamos los resultados
sino que anticipamos un análisis que será terminado en el capítulo de la Conclusión.
Conjuntamente con estos resultados y su análisis, en la “Discusión” plantearemos el
cotejo con otras investigaciones precedentes y la sinergia complementaria con los
aportes de la muestra de la presente.
En el capítulo “Conclusión”, se realiza un síntesis analítica de todo el proceso
y los resultados en donde se realiza una serie de concatenaciones de hipótesis a partir
de los datos y porcentuales que arrojaron las tablas. También analizamos algunos
detalles que podrían complementar la investigación y enriquecerla aún más. Como
también la perspectiva a realizar nuevos estudios de la temática del pánico, a partir de
la presente investigación. Las “Referencias”, muestran el uso de manuales, artículos
científicos de diversos desarrollos teóricos y empíricos de investigadores de habla
hispana, americanos, italianos y franceses.
 18

CAPÍTULO 1

MARCO TEÓRICO

La orientación teórica de la presente investigación se emparenta con las

conceptualizaciones de las ciencias postmodernas (Ceberio y Watzlawick, 1998;
Keeney, 1983; Kerman 2015; Medina, Linares y Ceberio. 2006). Se apoya en los
conceptos de los modelos de la Cibernética, la Teoría General de Sistemas, el
Constructivismo y las Neurociencias, en especificidad la Psicoinmunoneuro-
endocrinología (PINE), a un nivel meta-epistemológico.
Mientras que a un nivel pragmático y operativo, se utilizan los aportes del
modelo sistémico aplicado a la psicoterapia: el diseño del Modelo estratégico Breve de
Resolución de Problemas, la Hipnosis Ericksoniana y algunos recursos del Modelo
Cognitivo y la Psicofarmacología. Exponemos en este capítulo los que consideramos
principales conceptos que utilizaremos en el diseño del modelo aplicado a los
trastornos de pánico.

1.1. Cibernética y Teoría general de sistemas

A partir de los años ´50, una nueva epistemología se fundamenta en el
concepto de información sustentado en la 2º ley de la termodinámica. Sus bases,
surgen de la Cibernética: se habla sobre orden y desorden, entropía negativa y positiva
y causalidad circular, por lo tanto, de naturaleza retroactiva, y la información
constituye el nódulo central que se orienta a procesos de comunicación más amplios y
más complejos como los sistemas humanos.
La Cibernética es definida por N. Wiener (1968, 1967, 1975), como el estudio
los procesos de comunicación y control en los sistemas naturales y artificiales, y es
definida por el autor como “la ciencia de la comunicación y el control en el hombre y
la máquina”.
Por otra parte, la Teoría General de los Sistemas, en cambio, tiene una matriz
de tipo biológico. von Bertalanffy (1968) la define como un conjunto de elementos
que interactúan entre sí. Todo sistema es un conjunto de objetos y relaciones entre los
objetos y sus atributos. Los objetos forman parte del sistema, pero los atributos son las
propiedades de los objetos y las relaciones mantienen unido al sistema.
 19

La historia de estos desarrollos van de la mano de autores como Bateson (1972,

1979, 1991), Bateson, Jackson, Haley & Weakland, (1962), Maturana (1993, 1994),
Maturana y Varela (1984), Varela (1990, 1975), von Foerster (1973, 1974, 1988,
1994) y von Glasersfeld (1988, 1994), y se trasladaron a las ciencias humanas y
sociales y fundamentaron lo que se podría denominar como “Nueva Cibernética”, que
le provee al ámbito clínico un lenguaje y un modelo de pensamiento. Por lo tanto, la
observación del comportamiento de una persona no es realizada desde la visión de un
individuo autónomo o aislado, sino como una entidad que interactúa en un sistema de
relaciones. Este sistema está caracterizado por un contexto poblado por permanentes
intercambios de información que pautan las conductas-respuestas de forma recurrente.
Este cambio involucra a la concepción del síntoma, entre otros conceptos y es lo que
nos posibilita en la presente investigación, entender al síntoma del pánico como una
metáfora que lleva un objetivo.
El análisis del síntoma no se entiende desde preguntarse el por qué o su origen
histórico, o en su diacronía (representado por la lectura lineal) sino por cuestionar el
para qué, el objetivo, cuál es su función en el sistema. Puesto que el síntoma sostiene
el equilibrio de todo sistema. Equilibrio estático, pero equilibrio al fin. Así la persona
que construye el síntoma de pánico empobrece y estanca su vida, de no capitalizar el
síntoma como preludio de un cambio.
Además, otra de las aportaciones en la que basamos el modelo de abordaje al
pánico, es redefinir la creencia de que por medio del insight y del método explicativo
se produce el cambio. Más aún, los antecedentes en muchos pacientes de la muestra
(18), indican que asisten a consulta después de intentar tratamientos anteriores en los
que se les ha interpretado y explicado su patología. Otro detalle importante del modelo
sistémico-cibernético que aporta a la investigación es el concepto de feed back y el
centralizar en el problema y su solución, como así también, la reducción de los
tiempos de los procesos terapéuticos en comparación con los tiempos de otros
tratamientos.
Es posible entender todo cambio como la necesidad de mantener cierta
regularidad y es esta misma estabilidad, la que podrá mantenerse a través del cambio.
A este equilibrio del sistema se le aplica el término homeostasis, que no es una
denominación muy afortunada ya que revela un equilibrio estático, un estado más bien
estacionario. A este concepto se le contrapone el de homeodinamia, definido como el
doble juego cibernético de estabilidad-cambio (Sluzki, 1987). Esta propiedad es
 20

patrimonio de aquellos sistemas más permeables al entorno, con flexibilidad en las

reglas de su funcionamiento, que le permiten frente a situaciones de crisis, como
introducción de entropía, modificar sus pautas y reacomodarse a la nueva situación.
La Cibernética y Teoría de sistemas impactó en las ciencias sociales,
principalmente en el análisis de los procesos de información y comunicación que
fueron el centro de las investigaciones del grupo de Palo Alto. La comunicación es el
nódulo esencial en la apertura a la vida social y, por lo tanto, fue estudiada
minuciosamente, arrojando producciones como Comunication, the social matrix of
psychiatry (Comunicación, matriz social de la psiquiatría) de Bateson y Ruesch (1984)
o Step to an ecology mind (Pasos hacia una ecología de la mente) de Bateson (1972), o
la ópera magna de Watzlawick, Beavin y Jackson Pragmatic of human comunication
(Teoría de la Comunicación Humana, 1967). Este último texto, es la sistematización
de las ideas de grupo Bateson, en donde se desarrolla tanto los estudios acerca del
lenguaje y la comunicación, como también, las atribuciones de significado con que se
reviste a las palabras. La profundización que Bateson realiza sobre la teoría de los
tipos lógicos (Russell, 1910) y el trazado de distinciones en la percepción (Spencer
Brown, 1973), son conceptualizaciones que nos aportan claridad en la reestructuración
como técnica y como sentido de la psicoterapia.
Por último, la importancia de la noción de “contexto” muestra que es una
matriz de significado que le otorga sentido a las interacciones: toda comunicación se
produce en un contexto determinado y su conocimiento nos permite conocer más
profundamente la interacción que se genera, que a la vez constituye un tipo de relación
que cuando se estereotipa muestra el modelo típico del funcionamiento del sistema.

1.2. El Constructivismo
A todos estos desarrollos se le agregan los aportes del Constructivismo, que
puede ser considerado un modelo teórico del saber y de la adquisición de
conocimiento. En este sentido, el Constructivismo cabalga entre los modelos
sistémicos y cognitivos (Ceberio & Watzlawick, 1998; Ceberio & Celis, 2016; Feixas
& Miro 1993; Guidano, 1996, 1990, 1994; Mahoney & Waards, 1976; Mahoney,
1991; Mahoney & Gabriel 1987; Neimeyer & Mahoney, 1998; Safran, 2002; von
Glasersfeld, 1994, Watzlawick, 1988, 1992). Su planteo básico radica en que la
realidad no existe como hecho objetivo, es una construcción dentro de la multiplicidad
de construcciones que realiza toda persona, entre las cuales también se encuentra la
 21

construcción social. Por ende, se desmorona la objetividad, entendiendo que todas las
relaciones que se establecen con el mundo son subjetivas: solamente hallamos niveles
de mayor o menor objetividad dentro de la subjetividad. Razones más que suficientes
para entender a la ciencia como una “ciencia de la complejidad” (Morin, 1984, 1986).
El Constructivismo es desarrollado en su forma más radical por von
Glasersfeld (1979, 1988, 1994) y cuenta con algunos investigadores que en otros
campos han llevado este tipo de pensamiento al ejercicio teórico y pragmático, como
el psicólogo Piaget (1937, 1977), el antropólogo Bateson (1972, 1979, 1991), el
cibernético von Foerster (1974, 1988, 1994), los biólogos Maturana (1984, 1994) y
Varela (1975, 1984, 1988), el lingüista Watzlawick (1974, 1988, 1994) y Goolishian
H. y Winderman (1989). Aunque la preocupación por la relación entre realidad,
mundo óntico y el conocimiento de ella, es tan antigua como la historia de la filosofía.
Kant, en los finales del siglo XVIII, en su Prolegómeno a toda metafísica
futura, expone que los seres humanos estamos limitados por nuestro aparato
perceptivo y que tanto los objetos de nuestra experiencia como la experiencia misma
son el resultado de nuestra manera de experimentar, es decir, están estructurados y
determinados por nuestras categorías de espacio y de tiempo, y que nunca logramos
captar la cosa en sí.
Lo que sabemos está en función de nuestras observaciones, no de lo observado
y la objetividad no es más que la ilusión del sujeto de que la observación se puede
realizar sin él, señala von Foerster (1988). Un ser humano en el transcurso de su vida,
en el intercambio permanentemente con el medio social, desde su nacimiento,
construye con otros y a la vez conforma construcciones individuales acerca de la
realidad. En esta gesta interactiva, se elaboran escala de valores, pautas de interacción,
normas que regulan los procesos, en síntesis, una historia regida por determinados
pattern que son inherentes a esa persona y no a otras.
El epistemólogo Piaget en la “Construcción de la realidad del niño” (1937),
refiere al desarrollo genético de la inteligencia y afirma que no se trata de una
adquisición de una representación fiel a la realidad, sino que el niño la construye. Esta
construcción se opera en base a su experiencia y mediante un mecanismo que posee
dos procesos invariables: la organización, y todo organismo desde el unicelular hasta
el más complejo se organiza para mantener su identidad, y el de adaptación que
depende de la asimilación y la acomodación de lo experimentado.
 22

Un niño acomoda sus experiencias que surgen de las interacciones con el

medio ambiente a esquemas estructurados en su mente para poder asimilarlas. En el
proceso de construcción de la realidad, Watzlawick (1976) señala, a manera gráfica,
que existen dos realidades. La primera es la realidad de 1º orden, la del consenso
social, una realidad objetiva para el contexto donde se desarrolle. Y discrimina una
realidad de 2º orden, la realidad particular, la de los sentidos, que hace blanco sobre la
realidad de 1º orden. Todos sabemos qué es un automóvil pero no todos lo vemos con
los mismos ojos, es decir que no tendrá para todos la misma atribución. Lo que nunca
vamos a conocer es la realidad de las realidades, la realidad primera: “la realidad 0”.
En general, y en lo que respecta a nuestro ámbito de investigación clínica, es
factible observar cómo se construyen realidades y cómo se inventan situaciones en lo
que Watzlawick (1988) llama profecías que se autocumplen. Estas profecías, son las
que generan circuitos recursivos que producen, a modo de bola de nieve, desde una
simple angustia hasta un ataque de pánico o, con bastante asiduidad, parte del
desencadenamiento de los síntomas fóbicos.
Si una realidad es concebida como una construcción personal y como tal
subjetiva, hablar de descubrimiento es una falacia ya que este postulado -perteneciente
a la ciencia positivista- presupone que existe una realidad a priori, objetiva. El insight,
desde esta perspectiva, más que el descubrimiento del motivo original o de la verdad
es, ni más ni menos, que una construcción que calza como aval de lo que le sucede a la
persona. Pero si la vida se construye mediante acciones correctoras, si la experiencia
misma es acción, no se trata, como hemos señalado, de unívocamente reflexionar o
buscar la comprensión de la situación como prerrequisito del cambio. Operar a través
prescripciones de conductas, como tareas que impongan una pauta diferente en el
circuito generador del problema, posibilitaría una experiencia nueva que lleve a la
construcción de una realidad nueva. Y esta apoyatura conceptual es un excelente aval
teórico para el diseño de prescripciones de este modelo de tratamiento del pánico.
Von Glasersfeld (1994) define que el mundo que experimentamos “es y debe
ser como es” porque nosotros lo construimos, o sea, lo organizamos de esa manera. Lo
mismo vale decir con respecto a los sistemas interactivos humanos. Una identidad del
sistema depende de patrones de interacciones y, si bien nos transformamos en el
proceso de relacionarnos, esta transformación es casi siempre imperceptiblemente
lenta. Desarrollamos tácticas para manejar relaciones y también estas mismas
 23

contribuyen al sentido de quienes somos. Repitiendo la misma manera de hacer las

cosas nos confirma quienes somos.

1.3. Psicoinmunoneuroendocrinología (P.I.N.E.)

El modelo de las Neurociencias, en especial la Psicoinmunoneuro-
endocrinología (PINE), nos permite observar, analizar y resolver la problemática, en
este caso del pánico, integrando diferentes aspectos del fenómeno, desestructurando la
obsoleta dicotomía cartesiana, de la que tanto se habla y tan poco se practica.
Algunos autores como Ader, Felten & Cohen (1991), Damasio (1994, 2013),
LeDoux (1993, 1999, 1994), Pert (2007) y Pert, Ruff, Weber, & Herkenham (1985),
entre otros, han logrado construir una versión más completa de las patologías. La
PINE posibilita conocer los mecanismos básicos de la participación del sistema
nervioso en el control de los distintos sistemas del organismo y las funciones de los
distintos sistemas, estructuras nerviosas, principalmente el funcionamiento de la
amígdala (Haedo, 2002; LeDoux 1993) y diversos circuitos cerebrales. También
entender el funcionamiento de los distintos sistemas y glándulas endocrinas, sus
hormonas, funciones y el papel de éstas sobre las funciones nerviosas.
La PINE considera al sistema inmunológico como el "cerebro del organismo",
tal cual lo afirmó Francisco Varela (1990) al definir la noción que el organismo tiene
de sí mismo, de lo que entiende como propio o lo que sabe que le es ajeno. Las células
del sistema inmunológico se desplazan en el torrente sanguíneo por todo el organismo,
poniendo prácticamente en contacto a todas las otras células, y cuando reconocen un
patógeno lo atacan en el intento de proteger al organismo de efectos dañinos. El ataque
nos defiende contra los virus, las bacterias y el cáncer. Pero si las células del sistema
inmunológico no logran reconocer algunas de las células del propio organismo,
pueden crear una enfermedad autoinmune como esclerosis múltiple, lupus eritematoso,
hipotiroidismo de Hashimoto, Myastenia gravis, diabetes, entre otras.
Existe, entonces, una relación entre emociones, el sistema inmunológico y
endocrino, que es la influencia de las hormonas que se liberan con el estrés. Las
catecolaminas epinefrina y norepinefrina, el cortisol y la prolactina, como los opiáceos
naturales beta-endorfina y encefalina, se liberan durante el aumento del estrés. Cada
una ejerce un poderoso impacto en las células inmunológicas.
La PINE es un modelo epistemológico y terapéutico que reúne multiplicidad de
variables provenientes de diferentes sistemas: psicológico, endócrino, inmunológico y
 24

nervioso (Ceberio, 2013). Es pertinente hablar de esta ciencia como un modelo ya que,
valga la redundancia, modela la percepción que se puede tener de un caso en
particular, permitiendo una visión integral y compleja que a las veces de una Gestalt
mancomuna factores orgánicos y psicológicos. Este no es un modelo que despliegue
una serie de técnicas en particular, ya que no se sesga frente a las diferentes técnicas y
modos de intervención. Es la orientación de las ciencias de la salud que tiene por
objeto el estudio de las relaciones entre los cuatro sistemas de control que tiene el
organismo humano: el psicológico, el neurológico, el inmunológico y el
endocrinológico.
“Así, la PINE comprende el estudio de los mecanismos regulatorios y
de control del organismo. La comunicación entre sus componentes es
determinada por diferentes tipos de señalización molecular, conformando de
esta manera distintos idiomas. De esta forma tendremos un idioma psíquico-
neurológico dado por los neurotransmisores, otro inmunológico, por las
interleuquinas, y otro endocrinológico por las hormonas, tradicionalmente
descriptos. Hoy se sabe que cada uno de los componentes que forman la PINE,
es capaz de interrelacionarse con otro o bien actuar sobre sí mismo (auto
modulación) mediante todos los idiomas PINE”. (López-Mato, 2009: 36)

La PINE establece las relaciones entre las respuestas del comportamiento, las
neurales, las endocrinas y las inmunes, que le permiten al organismo adaptarse al
ambiente en el que vive. En contraste con el abordaje reduccionista tradicional para el
estudio de los procesos biológicos, la premisa básica que subyace en la
psiconeuroinmunoendocrinología es que las respuestas adaptativas reflejan la
operatividad de una red de trabajo integrada y específica, de defensas. A pesar de que
cada uno de los componentes de esta red defensiva evolucionó para organizar
funciones especializadas en tiempos específicos, cada uno también funciona para
monitorear y responder a la información derivada de los otros sistemas.
En consecuencia, no es posible lograr una completa comprensión de los
procesos inmunoregulatorios, por ejemplo, sin considerar el organismo y el ambiente
tanto interno como externo en los cuales la respuesta inmune tiene lugar (Ader, 1998).
Es importante destacar que en la aplicación clínica de este modelo, la
causalidad nunca es implícita. Desde esta ciencia se explora la interacción entre los
acontecimientos psicosociales, estrés, afrontamiento y la inmunidad, a la vez que se
 25

reconoce las condiciones biológicas preexistentes. De esta manera se agudiza la

mirada de una forma más holística y relacional de los procesos de enfermedad,
obligando a todo aquel que adopte la PINE piense el objeto de estudio de una manera
compleja y completa, dentro de su contexto en donde el síntoma surge como una
variable cualitativa resultante de múltiples sinergias que se producen de la interacción
de varios sistemas simultáneos y sucesivos (Ceberio, 2014).
Se estima que estas bases PINE, posibilitan estructurar la teoría del modelo de
trabajo con el pánico en una versión más integrada y conjuntamente con la
investigación de campo, diseñan un tratamiento de alta efectividad, con un protocolo
estipulado de pasos a seguir, guiados por tácticas, técnicas y estrategias, pero flexible
y adaptable a cada paciente.

1.4. Modelo Cognitivo

En relación a la puesta en marcha del tratamiento del pánico, a estos planteos
sistémicos, cibernéticos, constructivistas y neurocientíficos son complementados con
los modelos cognitivos (Beck, 1976, 1998, 2000, 2005; Beck y Emery, 1985; Beck,
Rush, Shaw & Emery, 1983; Caro, 1997; Fernández Álvarez, 1996; Lazarus, 1991;
Lazarus y Averill, 1972; Lazarus, Averill y Opton, 1970; Riso, 2009; Ruiz y Cano
1999; Vila, 1985; Safran y Segall, 1994) en pos de explorar la forma de procesar
información, la discriminación de los pensamientos automáticos, distorsiones
cognitivas y los avances técnicos y procedimentales en el tratamiento de los trastornos
de pánico. En este modelo tomaremos una serie de conceptos que describen con mayor
precisión a las personas que sucumben frente a los ataques de pánico.
Por ejemplo, la estructura donde se elabora el sistema de creencias, escalas de
valores, categorizaciones, pautas familiares y socioculturales, etc., es lo que la
Psicología (más precisamente la Psicología cognitiva) ha llamado “esquema”. Los
esquemas son entidades organizacionales de toda la información que asimila un ser
humano y constituyen un reservorio que contiene el conocimiento acerca de uno
mismo y del mundo. Clark, Beck y Alford (1999:32) los definen como “[…]
estructuras internas relativamente estables que han almacenado de manera genérica o
prototípica características de estímulos, ideas o experiencias que son usadas para
organizar información de acuerdo a cómo los fenómenos son percibidos y
conceptualizados”.
Los esquemas son almacenes activos de procesamiento de información, que
 26

dirigen y focalizan la atención, recordando o percibiendo estímulos relevantes y/o

ignorando o postergando ingresos de información de escaso valor (Risso, 2009).
Desde estas estructuras las personas intentamos imponer nuestras imágenes en el
mundo, o sea, construimos la realidad. Y tanto es así que hasta neurofisiológicamente
no vemos lo que vemos sino que vemos lo que recordamos. Toda la información que
recaudamos de nuestras acciones perceptivas es acumulada en la localización cerebral
del hipocampo, razón por la que cuando vemos una imagen no es la imagen la que
vemos sino la asociación con la imagen que en alguna oportunidad hemos registrado.
Desde los esquemas se trazan distinciones en la cognición, se establecen
categorizaciones, se construyen semánticas, se articulan premisas y supuestos, se
elaboran hipótesis para finalmente estructurar teorías que se llevarán a la acción
generando interacciones, relaciones y vínculos. Esta cadena maravillosa que podría
sintetizarse con el título de construcción de realidades hace evidencia clara de que no
transitamos en objetividad alguna sino en el más descarado subjetivismo.
Existen diferentes tipos de esquemas que se pueden activar en diversos
momentos de la vida y se vuelven hipervalentes generando distorsiones en el
procesamiento de la información. Son unidades básicas de procesamiento que se
organizan según su contenido: por ejemplo, esquemas cognitivos (abstracciones e
interpretaciones), esquemas afectivos (generan sentimientos), esquemas de control
(inhibición o dirección de acciones para conseguir que la persona se vincule con los
otros), esquemas instrumentales (preparan para la acción), esquemas motivacionales
(deseos), esquemas interpersonales (reglas que conducen la conducta interpersonal).
Estos patterns cognitivos estables se forman desde la infancia en la evolución de los
seres humanos y permiten evaluar y otorgarle significación a la experiencia, es decir,
convierten un dato en cognición. Estos datos son supuestos subyacentes, creencias y
reglas que dirigen la emoción y la acción.
La psicoterapia cognitiva explora estos esquemas y se basa en el supuesto
teórico subyacente de que los efectos y la conducta de un individuo están
determinados, en gran medida, por el modo que tiene este individuo de estructurar el
mundo (Beck, 1976). El proceso terapéutico requiere de una activa colaboración entre
el paciente y el terapeuta e incluye por lo general, tareas inter-sesión (Abadi,
Fernández Álvarez & Rausch Herscovici, 1999).
El modelo cognitivo propone que todas las perturbaciones psicológicas tienen
en común una distorsión del pensamiento, la que influye en el estado de ánimo y en la
 27

conducta de los pacientes. Una evaluación realista y la consiguiente modificación del

pensamiento provocan una mejoría en tales estados de ánimo y comportamientos
(Beck, 1976). El tratamiento se focaliza, principalmente, en la identificación y
corrección sistemática de aquellas estructuras informacionales cognitivo/afectivas, así
como aquellos aspectos relacionados con la filosofía de vida, valores, esquemas
motivacionales y el sistema general de creencias del paciente.
A. Beck y A. Freeman (2005), encuentran que la terapia cognitiva se
fundamenta en una conceptualización cognitiva del paciente y sus problemas, y que
enfatiza en la colaboración estrecha con el paciente. Señala que la terapia cognitiva es
educativa ya que tiene por objetivo enseñar al paciente a ser su propio terapeuta y
pone énfasis en la prevención y en las recaídas, por lo tanto lo muñirá de herramientas
para que él mismo se autoguíe.
El trabajo terapéutico se trata de un proceso cognitivo automático que no
siempre es accesible al procesador consciente. Es una de las tareas del terapeuta
cognitivo la de ayudar a establecer el vínculo entre los síntomas, los contenidos
cognitivos y los hechos, objetivo que requiere, en la mayoría de los casos, un activo
proceso de autoobservación, e intervenciones repetidas del terapeuta, para ayudar al
paciente en esta tarea (Chappa, 1992, 2006).

1.5.Hipnosis Ericksoniana
Uno de los recursos técnicos en los que se basa el diseño del modelo de
tratamiento del pánico, refiere a la Hipnosis Ericksoniana. Milton Erickson fue un
famoso terapeuta de Phoenix, Arizona, que mediante el arte de la retórica y sus
técnicas espontáneas y creativas otorgaba a su terapia un alto nivel de efectividad,
cosa que complicaba aún más la esfera del pensamiento tradicional y la crítica que
desde éste se desarrollaba. Sostenía que las estrategias siempre deben adaptarse a la
personalidad individual de cada paciente.
Influyó de manera central en la constitución de la intervenciones del modelo
estratégico breve, por ejemplo, el “hablar el lenguaje del paciente”, una refinada
técnica consistente en la habilidad y sutileza de copiar tanto el lenguaje paraverbal
como el verbal propiamente dicho con la finalidad de ingresar en el universo
semántico del paciente y poder cambiar significados estancados en la persona,
significados que construyen realidades en la acción. Erickson espontáneamente
observaba estos dos niveles de comunicación de su cliente y los incorporaba para sí,
 28

insertándolos en ciertos momentos de la sesión, facilitando la inducción al trance

hipnoterapéutico (Bandler y Grinder, 1997, 1999).
También se hallan las intervenciones paradojales, los dobles vínculos
terapéuticos, ilusiones de alternativas, posiciones por debajo y por arriba, animar
desanimando, las prescripciones de comportamiento y por sobre todo, la característica
de una terapia en la cual el terapeuta asume explícitamente la responsabilidad de
influir directamente sobre los individuos. Es un modelo que también recurre a técnicas
de confusión y de sorpresa, y el empleo de la resistencia del consultante produciendo
tal entrampe de situación que la única salida para el paciente es la resolución del
problema.
Erickson acudía frecuentemente al relato de historias, anécdotas, cuentos a
menudo referidos o no a su vida personal. La incursión, por lo tanto de este tipo de
narraciones (inventados o no, personales o de terceros), humorísticas, moralejas de
tipo sapiencial, relatados en el “lenguaje del cliente”, por analogía con la vida del
mismo, despiertan interés y tienen un efecto pleno, ya que eluden las resistencias (se
habla del otro y no del consultante) y producen una identificación con el protagonista
de la historia (Erickson & Rossi, 1981).
La reestructuración también es otra técnica de origen Ericksoniana. Según P.
Watzlawick y Ceberio (2008), Watzlawick (1976) la técnica de la Reestructuración es
la aplicación práctica más inmediata de una ficción, de un como sí. O sea, el terapeuta
proporcionará otra mirada, por ende, otra explicación de la situación que se presenta
como conflictiva para el resultante. Lo que se produce es una recategorización de lo
visto como problemático.
Otra de las formas retóricas que utilizaba Erickson como una de las técnicas de
sugestión, era evitar las negaciones, o sea, evitar la formulación a través de lo
negativo. “No”, “nunca”, etc. eran términos que no debían expresarse. A la vez, se
debía revertir la expresión negativa en una frase positiva que disminuya la resistencia.
Más aún, nos permite utilizarla prescribiéndola (constituyendo un doble vínculo
terapéutico).
Todas estas tácticas conforman el bagaje de técnicas Ericksonianas al servicio
de la sugestión. Watzlawick (1976); Ceberio y Watzlawick (2010) señalan que toda
sugestión dice: “compórtate como si la situación fuese esta u otra”. La persona en
cuestión es, por decirlo así, estimulada a crear en su imaginación otra realidad y esta
representación conduce a un resultado concreto.
 29

Con relación al cambio terapéutico, Erickson señalaba que para generar una
modificación es como:
[...] cuando se enseña a un niño: no es suficiente explicarle que uno más uno
son dos. Hay que darle un trozo de tiza y hacerle escribir 1 y otro 1, dibujar el
signo de suma y de igual, y luego hacerle escribir 2. Así, no es suficiente
explicar un problema al paciente, ni siquiera cuando el paciente logra
explicarlo por sí mismo; lo importante es que el paciente haga algo” (Haley,
1973: 87).
Tal definición, parece ser la más acertada cuando se trata de definir el por qué
y el para qué de las tareas y las prescripciones de comportamiento, que son el eje
central en el diseño del tratamiento del pánico que lleva como objetivo la presente
tesis. Este pensamiento estratégico fue influyendo y consolidándose con la Terapia
Familiar.
Erickson recomendaba comprender lo que los pacientes dicen, el modo en que
lo dicen y lo que quieren decir (Zeig, 1991). Con esta definición, tomaba en cuenta
tanto el plano sintáctico, el semántico y el de la comunicación analógica, como así
también, la comprensión de la intencionalidad con que se reviste el discurso.
Renegaba de cómo los terapeutas se encierran en modelos teóricos, en diferentes
conceptualizaciones e intelectualizaciones que ciñen la interacción, obligando a que
los pacientes se adapten a ella.
Tomar lo que el paciente nos aporta, es una de las reglas básicas de Erickson
para la solución de problemas interhumanos. [...] En este modo de
aproximación, son las auténticas resistencias al cambio las que pueden ser
utilizadas para lograrlo. Esta forma de resolver problemas es similar, en más
de un aspecto, a la filosofía y a la técnica del yudo, en el que el ataque del
adversario no es contrarrestado con una fuerza por lo menos igual, sino que
más bien es aceptado y amplificado, cediéndose al mismo y adaptándose a él.
Esto no lo espera el adversario, quien está desarrollando un juego de fuerza
contra fuerza, es decir de “más de lo mismo”, y con arreglo a las normas de
su juego anticipa un contraataque y no un modo diferente de jugar
(Watzlawick, Weakland y Fisch, 1974: 93).
 30

1.6. Terapia sistémica breve

Por último, si bien el objetivo de este apartado no es desarrollar un manual de
terapia breve o terapia estratégica, trataremos de delinear cuáles son los principales
conceptos en este modelo de psicoterapia que sostiene la base del modelo que
desarrollamos aplicado al tratamiento de pánico.
Llamaremos Terapia Breve sistémica o Brief Therapy, a la línea de abordaje
terapéutico propuesta por Paul Watzlawick, John Weakland y Richard Fisch,
condensada en dos obras: “Cambio” (1974) y “La táctica del cambio” (1982) por D.
Fisch, J. Weakland y L. Segal; más allá de la florida literatura acerca del tema que ha
elaborado Watzlawick (1964, 1967, 1976, 1976b, 1988, 1992); Watzlawick y Nardone
(1990), Watzlawick y Ceberio (1998, 2008 y 2010), Weakland, Fisch, Watzlawick, &
Bodin (1974) y Fisch & Schlanger (1999), entre otras obras. También, pero con
algunas diferencias prácticas, este modelo da en llamarse “estratégico”, patrimonio de
Jay Haley (1973, 1976, 1980, 1986, 1996), elaborado a posteriori de su separación del
grupo de Palo Alto. El mismo Haley con Cloé Madanes ha desarrollado ampliamente
el modelo (1980) y de J. Haley con Hoffman (1976).
La terapia breve ha evolucionado y con algunas modificaciones se ha
implementado en diversas partes del mundo. Desde De Shazer (1992) en Milwokee,
hasta Nardone en Italia, desde Karin Schlanger en Palo Alto hasta otros terapeutas
breves en países de habla hispana (H. Hirsch, F. García., M. Beyebach, R. Casabianca,
T. García, Z. Macías entre otros). El modelo breve originalmente se creó en el Mental
Research Intitute (MRI) de Palo Alto, California, y es una terapia que propone
intervenciones que tienen como objetivo la resolución de problemas y la tendencia a
extinguir la sintomatología presentada por la persona. Tengamos en cuenta que
llamamos breve, en su versión más ortodoxa, a un tipo de psicoterapia que no exceda
las 12 sesiones.
Es importante destacar que no se trata de una terapia que promueva una simple
anulación de la sintomatología sino que, además, posiciona al sujeto en otra
perspectiva, en otro modo de percibir la realidad. Esta reestructuración del campo de
mirada, le posibilita al paciente construir una nueva realidad que implica, entre otras
cosas, bloquear la circularidad retroactiva, el circuito reverberante que mantiene
homeostáticamente el problema que conjuntamente con su reformulación, permiten
girar la óptica de percepción y quebrar las respuestas disfuncionales.
 31

La historia del paciente puede proveer los datos necesarios para una mayor
comprensión de el circuito recursivo generado por el problema en la actualidad. Pero
como toda terapia sistémica, no se centra en el pasado de la persona, sino que lo utiliza
en pos de trabajar la situación presente con miras a trazar el proyecto. G. Nardone y P.
Watzlawick (1992), remarcan que para desarrollar claramente y en forma organizada,
el abordaje –las técnicas, tácticas y estrategias adecuadas- al consultante, deben
observarse las interacciones desarrolladas por la persona, cómo funciona el problema,
qué y cómo ha intentado resolver el problema, ¿cómo es posible resolverlo de manera
rápida y eficaz?. Luego se elabora una hipótesis sobre los puntos citados, y después de
haberse puesto de acuerdo con el paciente respecto al objetivo o los objetivos de la
terapia, se determinan y se aplican las estrategias para la resolución del problema
presentado.
En este modelo el terapeuta explorará los marcos semánticos con que el
paciente construye su mundo, construcción que se expresa mediante presentar cuál es
su problema. De esta manera, podrá especificarse una meta mínima que lleve hacia el
objetivo del cambio y, por otra parte, considerará también quienes son las personas
que participan en el sistema que involucra el problema, así como los intentos por
solucionar el problema tanto de parte del protagonista como por las personas
afectivamente cercanas (familiares, amigos), profesionales, compañeros de trabajo,
vecindario, etc.
Una meta mínima sugiere una acción que implique un pequeño cambio, un
tramo en el que se avance en dirección al objetivo final. No consiste en establecer una
reestructuración total de la situación-problema de inmediato, que solamente se podrá
alcanzar poco a poco. Es un cambio mínimo en la cadena de acciones del circuito
recursivo que puede secuencialmente provocar nuevos cambios, puesto que se
modifica sustancialmente la circularidad del sistema generador del problema-queja.
Uno de los primeros movimientos estratégicos en el abordaje a los problemas
humanos, es bloquear las soluciones intentadas que conforman gran parte del circuito
recursivo de conductas y que sostienen el problema a través del resultado ineficaz. Así
es que tratando los intentos de solución hacia el problema, implica erradicar en gran
medida el problema. Otro de los puntos importantes que destacan Watzlawick,
Weakland y Fisch (1976) es la relación entre conducta y cognición.
El objetivo fundamental de la Terapia breve consiste en alterar la pauta de
interacción que estructura la circularidad entre la díada problema/intentos de solución
 32

fallidos. En esta interacción, cuanto más se persevera en solucionar el problema, más

se sostiene. La posibilidad de modificar los intentos de solución del consultante,
implica compenetrarse con su marco cognitivo. El terapeuta diseñará una o más series
de soluciones alternativas que cubren una doble función: quebrar por un lado las viejas
soluciones ensayadas por el cliente (que se han convertido en un problema) y por otro
una gama de nuevas posibilidades que llevan a revertir el circuito recursivo que da
como resultado la conducta disfuncional. La reestructuración, entonces, opera de
manera cognitiva (se espera, luego, su paso a la pragmática), removiendo el problema
del cuadro sintomático y tratándolo de colocar en un marco diferente por el cual
adquiere otro significado.
Para construir una Terapia breve, no es indispensable comprender la situación-
problema. El terapeuta tratará de centralizar en la fórmula: interacción/problema/
solución para modificar el problema presentado. Por lo general, si el tratamiento
resulta eficiente, se observa una disminución de la sintomatología presentada, ya desde
las primeras sesiones. Además, esto quiere decir que ha comenzado a bloquear el
funcionamiento del circuito reverberante generador de la disfunción y el paciente ha
mejorado notablemente su relación consigo mismo y con el exterior. Este progreso
implica, también, un cambio cognitivo en la modificación de su percepción de la
realidad, y un crecimiento de la autovaloración y la libertad personal.
 33

CAPÍTULO 2

LA ANSIEDAD

2.1. La ansiedad: un marco para el miedo

La ansiedad es una emoción que, dependiendo de la circunstancia, puede ser
adaptativa o completamente nociva para el individuo. En el primer caso, permite estar
alerta en relación funcional al contexto generando un afrontamiento de la situación y
dando lugar a una mejor adaptación. Sin embargo, esta emoción que vela por la
supervivencia del individuo, puede volverse perjudicial para él: cuando la ansiedad es
excesiva en relación al estímulo que la provoca o cuando tal estímulo no existe, la
ansiedad es desadaptativa y se convierte en fuente de malestar.
La ansiedad es un término muy empleado en Psicología que se ha asociado
otros conceptos como la angustia y el miedo. Esto genera confusión y le brinda
ambigüedad a su definición, por lo que se considera necesario realizar una
diferenciación de los distintos conceptos (Belloch, Sandín & Ramos, 1995). La
palabra ansiedad proviene del latín anxietas, que significa congoja o aflicción (Cía,
2002), partiendo desde este origen, diversos estudiosos y autores la han definido de
distintas maneras. Etimológicamente significa incomodidad y se relaciona con el
componente psíquico de esta emoción, temor indefinido a algo presente, aceleración
vital y actividad inquieta. Mientras que “angustia” quiere decir estrechez o
angostamiento y se relaciona con el componente orgánico visceral de esta emoción,
temor indefinido a algo futuro, inhibición y paralización vital (Vallejo Ruiloba, 1998).
En algunos países se establece la distinción mencionada anteriormente que
refiere a la ansiedad como el predominio de síntomas psíquicos y la angustia como
predominio de síntomas físicos. Pero en la Psicología española y en el ámbito
anglosajón no suele asumirse tal distinción, permaneciendo únicamente el concepto de
ansiedad con sus variables física y psíquica (Chorot & Sandín en Belloch, Sandín &
Ramos, 1995).
La Asociación Psiquiátrica Americana (2013) define a la ansiedad como
aprensión, tensión o dificultad que surge por la anticipación de un peligro cuya fuente
es desconocida. Mientras que A. Lazarus (1976) se refiere a la ansiedad como una
relación particular entre el individuo y el entorno que es evaluado por éste como
 34

amenazante o desbordante de sus recursos y que pone en peligro su bienestar. Navas

(1989) en un intento de precisar la ansiedad no solo que la define sino que la
diferencia de otros estados. La explica como un estado emocional, un compuesto o
mezcla de sentimientos, conductas y reacciones o sensaciones fisiológicas. Expone
que en el aspecto subjetivo, la ansiedad es un sentimiento o emoción única que es
cualitativamente diferente de cualquiera de otros estados emocionales tales como
tristeza, depresión, coraje o pesadumbre y agrega que se caracteriza por varios grados
de sentimientos de aprensión, temor, terror o nerviosismo.
Davidson y Neale (1991), plantean que la ansiedad es una estructura hipotética,
una ficción que media entre una situación amenazante y la conducta observada en un
organismo. Papalia (1994) refiere a la ansiedad como un estado caracterizado por
sentimientos de aprensión, incertidumbre y tensión, más relacionados con la
anticipación de una amenaza, real o imaginaria. Plantea que los individuos reaccionan
con grados de ansiedad variables, que dependen de su propia predisposición a padecer
ansiedad y del tipo de amenaza a la que responden.
Más abarcativa es la descripción que desarrolla Sarason y Sarason (1996)
donde la ansiedad es un sentimiento de miedo y aprensión confuso, vago y muy
desagradable; la persona ansiosa presenta preocupaciones constantes, sobre todo por
los peligros desconocidos. Por otro lado, Engler (1996), indica que siguiendo la teoría
de los constructos de Kelly, la ansiedad es el reconocimiento de que los eventos con
los que nos enfrentamos se encuentran afuera del rango del sistema de constructos
propios. Es decir, nos sentimos ansiosos cuando ya no podemos entendernos a
nosotros mismos y a los eventos de nuestras vidas en términos de las propias
experiencias pasadas.
Una de las definiciones mas contemporáneas proviene de Cía (2002), quien
habla de un estado de malestar psicofísico caracterizado por una turbación, inquietud o
zozobra y por una inseguridad o temor ante lo que se vivencia como una amenaza
inminente. Lang (1971, 1972) desarrolló su “Modelo de los Tres Sistemas o Tripartito
de la Ansiedad” proponiendo así, junto a Rice y Stembach (1972), que las emociones
humanas en general y la ansiedad en particular, comprenden respuestas en tres
sistemas comportamentales principales consistentes en componentes independientes
de: conductas motoras, expresiones lingüísticas y estados fisiológicos.
Según Riso (2009), la tesis principal que propone Lang es que cada una de las
respuestas puede activar a las otras y/o inhibirlas configurando un modelo tripartito
 35

interactivo que genera consecuencias de distinto orden. Es decir, un entrelazado de

áreas que se interpotencian. Para H. Chappa (2006) la reacción de ansiedad requiere,
necesariamente, de una atribución amenazante otorgada al objeto, situación o hecho
con el cual el sujeto se enfrenta. Para poder procesar esa información entrante y
realizar las evaluaciones pertinentes, el sistema nervioso debe poseer reglas o códigos
de procesamiento que se activen en el momento de afrontar la situación o el estímulo
temido. Estas reglas o códigos están contenidas en los esquemas (Clark, Beck y Alford
1999) ya descriptos en el capítulo anterior. Mientras que en la actividad adaptativa los
esquemas operan flexiblemente, en los desórdenes psicopatológicos se comprueba la
operación de esquemas rígidos que se activan fácilmente aún frente a estímulos
limitados en relación con su contenido (Chappa, 2006).
Los individuos ansiosos presentan esquemas desadaptativos, formados por
pensamientos y creencias irracionales o desajustadas que originan y mantienen su
trastorno. Según Beck y Emery (1985), los individuos con trastornos de ansiedad
poseen un sesgo sistemático para procesar selectivamente la información relevante al
peligro personal, como resultado de una activación selectiva del esquema asociado
representado en la memoria a largo plazo.
Cía (2002), expone una caracterización de las personas ansiosas, planteando
que son hipersensibles a los aspectos potencialmente dañinos de una situación, ya que
utilizan gran parte de su capacidad cognitiva para escanear y percibir los estímulos
amenazantes, no respondiendo de la misma manera en sus aspectos positivos o
benignos. Plantea que, además, el paciente ansioso es hipervigilante, monitorea
constantemente el entorno buscando signos reveladores de daño personal o de un
desastre inevitable y selectivamente atiende a los estímulos que indican posible
peligro, que se vuelven obvios e ignoran a los estímulos que indican que no hay
peligro.

2.2. Componentes de la ansiedad

Desde hace tiempo se sabe que la ansiedad, al igual que cualquier otra
emoción, implica al menos tres componentes, modos o sistemas de respuesta: el
subjetivo o cognitivo, el fisiológico o somático y el motor o conductual (Belloch,
Sandín & Ramos, 1995). El componente subjetivo-cognitivo, también denominado
verbal-cognitivo es el componente de la ansiedad relacionado con la propia
experiencia interna. Incluye un amplio espectro de variables relacionadas con la
 36

percepción y evaluación subjetiva de los estímulos y estados asociados con la ansiedad

(Belloch, Sandín & Ramos, 1995).
Cía (2002) expone que la expresión lingüística o sistema verbal cognitivo se
refiere a los sucesos cognitivos o a la descripción verbal de los mismos, pudiendo
comprender toda la percepción o evaluación individual del estímulo, incluyendo
recuerdos o imágenes, descripciones de la ansiedad o el temor. Subjetivamente el
individuo ansioso se siente inquieto y tenso y tiene la impresión de inseguridad y
temor de que va a ocurrirle algo. La concentración, percepción y organización
perceptivas están delimitadas (Vallejo Ruiloba, 1998). A esta dimensión pertenecen
las experiencias de miedo, pánico, alarma, inquietud, preocupación, aprehensión,
obsesiones, entre otras. La persona con ansiedad experimenta subjetivamente un
estado emocional desagradable, cualitativamente diferente de la ira y la tristeza y
semejante a la experiencia conocida como miedo. El componente subjetivo es el
elemento central ya que sin éste la ansiedad difícilmente pueda tener algún valor
clínico (Belloch, Sandín & Ramos, 1995).
El componente fisiológico-somático de la ansiedad se asocia a que tal
experiencia suele acompañarse por un componente biológico (Belloch, Sandín &
Ramos, 1995). Se aprecia inquietud psicomotora con insomnio inicial, junto con
frigidez e impotencia (Vallejo Ruiloba, 1998). Se relaciona con un aumento de la
actividad del sistema nervioso simpático, con incrementos de la tasa cardíaca,
respiratoria, sudoración y tono muscular (Cía, 2002). También se produce dilatación
pupilar, temblor, palidez facial, descenso de la salivación.
Algunos cambios pertenecen a funciones corporales que pueden ser
controladas voluntariamente como agitación, defecación o respiración. Y otros a
funciones involuntarias o parcialmente voluntarias como palpitaciones, vómitos,
temblor. La experiencia subjetiva de estos cambios orgánicos suele percibirse de
manera molesta y desagradable, contribuyendo a conformar el estado subjetivo de
ansiedad (Belloch, Sandín & Ramos, 1995). El componente motor-conductual
corresponde a los elementos observables de la conducta (Belloch, Sandín & Ramos,
1995). La respuesta motora habitual, en relación a los estímulos que elicitan ansiedad,
comprende conductas instrumentales de escape o evitación y otros aspectos del
comportamiento, como un aumento o una disminución de la gesticulación, cambios en
la postura y temblores (Cía, 2002).
 37

2.3. Ansiedad normal y ansiedad patológica

Mas allá de la definición de ansiedad que se adopte, debe siempre diferenciarse
según se considere normal o anormal. En síntesis, la ansiedad normal puede definirse
como una emoción psicobiológica básica, adaptativa ante un desafío o peligro presente
o futuro y se encuentra ligada al instinto de conservación de la especie. Su función es
la de motivar conductas apropiadas para superar dicha situación y su duración está en
relación a la magnitud y a la resolución del problema que la desencadenó.
En cambio, la ansiedad patológica es una respuesta exagerada, no
necesariamente ligada a un peligro, situación u objeto externo, que puede llegar a
resultar incapacitante, al punto de condicionar la conducta de un individuo, y cuya
aparición o desaparición son aleatorias (Cía, 2002). En el siguiente cuadro mostramos
las características principales que diferencian la ansiedad normal de la ansiedad
anormal (Ceberio, 2011).

Cuadro comparativo entre ansiedad normal y anormal

ANSIEDAD
Normal Anormal
1. Emoción psicobiológica básica 1. Estado de tensión emocional
2. Adaptativa 2. Desadaptativa
3. Motiva conductas apropiadas ante el 3. Respuesta exagerada no necesariamente
desafío o peligro. ligada a un estímulo que condiciona la
conducta
4. Duración e intensidad están en relación al 4. Aparición, intensidad y desaparición
estímulo desencadenante -cuanto mayor aleatorias.
estímulo, mayor ansiedad consecuente-.
5. Es alentadora y productiva 5. Es bloqueadora e improductiva

La ansiedad no siempre varía en proporción directa al peligro real de la

situación, sino que puede ocurrir de forma irracional, esto quiere decir ante situaciones
de escaso peligro objetivo, o bien que carecen de peligro real (Belloch, Sandín &
Ramos, 1995). Algunos autores indican que la ansiedad patológica o ansiedad clínica
es una manifestación más frecuente, más intensa y más persistente que la ansiedad
normal (Spielberger et al., 1984). Por lo tanto la patología de la ansiedad se basa,
 38

descriptivamente, en anomalías en la proporción de comportamientos, intensidad y

duración y en su índole psicológica o biológica.
La ansiedad patológica queda definida por ser más corporal, desproporcionada
al estímulo y persistente por encima de los límites adaptativos, ya que mantiene al
sujeto en un estado de hiperactivación inadecuado que afecta el rendimiento, el
funcionamiento psicosocial y la libertad personal (Vallejo Ruiloba, 1998).
Spielberger (1972) establece una diferenciación de la ansiedad patológica que
puede considerarse como “rasgo” y como “estado”, aunque ambos puedan presentarse
en la misma persona. El estado de ansiedad conlleva una situación actual afectiva,
mientras que la ansiedad como rasgo se refiere a la tendencia habitual de un sujeto a
reaccionar ansiosamente. El estado representa una valoración del estado mental
definido en un tiempo presente, en tanto que el rasgo se configura como una variable
de personalidad. En cuanto al encuadramiento clínico, la crisis de angustia, ansiedad
generalizada o reacción de angustia se engloban dentro de lo que se llama estado de
ansiedad; mientras que en una personalidad neurótica, la ansiedad pasa a ser un rasgo.
Zych (2012) plantea que la sociedad actual favorece la ansiedad patológica.
Por un lado, algunos medios promocionan una visión negativa del mundo centrándose
exclusivamente en los acontecimientos más negativos y obviando los positivos o los
que simplemente son normales y corrientes. Sin embargo, lo que realmente causa más
trastornos de ansiedad es la gran presión que se posee para tener una vida perfecta. Se
va en busca de cuestiones exitistas que colocan metas cada vez más altas, por lo que
las exigencias parecen ser cada día más elevadas. El cuerpo perfecto y el efecto cirugía
y gimnasio, la longevidad, un trabajo exitoso, la pareja perfecta, mucho dinero,
amistades y tiempo para todo tipo de actividades de ocio.
Otro mensaje, muy común en la sociedad actual, es que se debe evitar todo tipo
de emociones negativas, eliminar la ansiedad y no tener problemas. Por ello puede
cometerse el error de centrarse en hacer desaparecer la ansiedad (por ejemplo,
resolverla consumiendo fármacos) en cambio de explorar qué es lo que nos sucede y
dirigirnos hacia un camino salutogénico o evitar los problemas en vez de solucionarlos
y fortalecernos. El estrés producido por la ansiedad –o la ansiedad que produce el
estrés- es generado, entonces, por la sociedad misma que, a su vez, genera la
tecnología médica y medicamentosa para curar las patologías que genera la sociedad
misma. He aquí la paradoja (Ceberio, 2013).
 39

Podría entenderse la proliferación de patologías relacionadas con los miedos,

como ya hemos señalado, como “factores de freno social” de la hiperkinesis social en
pos del éxito, de cara a romper con el círculo paradojal al que aludíamos renglones
arriba (Ceberio, 2014).

2.4. Trastornos de ansiedad en el DSM-IV-TR

En el glosario de términos técnicos de la versión del DSM-IV-TR (2002)
define la ansiedad como la anticipación aprensiva de un futuro peligro o adversidad,
acompañada por un sentimiento de disforia o síntomas somáticos de tensión, aclarando
que el foco del peligro anticipado puede ser interno o externo.
Los trastornos que pueden producirse cuando la ansiedad es muy elevada
tradicionalmente se dividen en: trastornos físicos y trastornos mentales. Entre los
primeros que normalmente atiende el médico se encuentran los llamados trastornos
psicofisiológicos: trastornos cardiovasculares (enfermedad coronaria, hipertensión,
arritmias, etc.), trastornos digestivos (colon irritable, úlcera), trastornos respiratorios
(asma), trastornos dermatológicos (psoriasis, acné, eczema), y otros trastornos
psicofisiológicos (cefaleas tensionales, dolor crónico, disfunciones sexuales,
infertilidad, etc.).
La ansiedad también está asociada a desórdenes relacionados con el sistema
inmune, como el cáncer o la artritis reumatoide. También encontramos niveles altos de
ansiedad en enfermedades crónicas que amenazan la calidad de vida, en las patologías
en las que el dolor juega un papel importante, etc. Entre los trastornos mentales, los
más frecuentes son sin duda los Trastornos de ansiedad, sin embargo, también
encontramos niveles de ansiedad elevados en muchos otros desórdenes mentales, entre
ellos: los trastornos del estado de ánimo (depresión mayor, distimia, etc.), adicciones
(tabaco, alcohol, cafeína, derivados del cannabis, cocaína, heroína, etc.), trastornos de
la alimentación (anorexia, bulimia), trastornos del sueño, trastornos sexuales,
trastornos del control de impulsos (juego patológico, tricotilomanía, etc.), trastornos
somatomorfos (hipocondría, somatización, conversión, etc.). El DSM-IV TR clasifica
a los trastornos de ansiedad en:
• Ataques de pánico (crisis de ansiedad, crisis de angustia, panic attack)
• Agorafobia
o Trastorno de angustia sin agorafobia (F41.0)
o Trastorno de angustia con agorafobia (F40.01)
 40

o Agorafobia sin historia de trastorno de angustia (F40.00)

• Fobia específica (F40.02)
• Fobia social (F40.1)
• Trastorno obsesivo-compulsivo (F42.8)
• Trastorno por estrés postraumático (F43.1)
• Trastorno por estrés agudo (F43.0)
• Trastorno de ansiedad generalizada (F41.1)
• Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica (F06.4)
• Trastorno de ansiedad inducido por sustancias

Además de estos trastornos, se incluyen finalmente el trastorno de ansiedad

infantil, el trastorno de ansiedad por separación y el mutismo selectivo. Cabe aclarar
que en el transcurso de la investigación se publicó la quinta edición del Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-V) (American Psychiatric
Association, 2013), donde se establecieron una serie de modificaciones en las
categorías de su edición anterior (DSM-IV-TR) (American Psychiatric Association,
2002). Específicamente para los trastornos de ansiedad (TA), en un estudio muy
interesante, Miquel Tortella-Feliu (2014), describe cinco principales diferencias:

1. En principio se incluyeron dos trastornos que en la edición anterior se encontraban

en la sección de “Trastornos con inicio habitual en la infancia, la niñez o la
adolescencia”: el trastorno de ansiedad por separación y el mutismo selectivo.

2. El trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de estrés agudo y el postraumático ya

no se incluyen en los trastornos de ansiedad. El TOC es el gran protagonista en el
apartado clasificatorio “Trastornos obsesivo-compulsivo y relacionados” y los dos
restantes en el capítulo de “Trastornos relacionados con estresores y acontecimientos
traumáticos”.

3. Los trastornos que subsisten en los TA y que llevan algunas modificaciones son:
• Las crisis de angustia no presentan cambios. En cuanto a los tipos de crisis de
angustia, se han limitado dos tipos: crisis esperadas e inesperadas, en
sustitución de las tres categorías contempladas en el DSM-IV (situacionales,
predispuestas situacionalmente y no situacionales/inesperadas).
 41

• El Trastorno de Angustia y la Agorafobia adquieren un estatus independiente

uno del otro, mientras que en el DSM-IV la combinación de ambos daba lugar
a tres diagnósticos diferentes (Trastorno de angustia con agorafobia, trastorno
de angustia sin agorafobia, agorafobia sin historia de trastorno de angustia). En
caso de coexistencia de ambos cuadros clínicos, el Trastorno de angustia y la
Agorafobia deberán codificarse en dos diagnósticos separados.
• Se establecieron tres modificaciones en el diagnóstico de Agorafobia, Fobia
específica y Trastorno de Ansiedad Social (Fobia social, en la versión DSM-IV
TR). En principio, se suprime la necesidad de que las personas mayores de 18
años reconozcan que su miedo o ansiedad sea excesivo o irracional. Es el
clínico quien determina si la ansiedad es demasiada en relación al estímulo que
la provoca. Por último, estos trastornos deben tener una duración mínima de 6
meses (en la versión anterior esto se circunscribía a las fobias específicas).
• En el Trastorno de Ansiedad Social, se eliminó la especificación
“generalizada” y ha sido reemplazada por la de “relacionado solo con la
ejecución”, que deberá indicarse cuando el miedo fóbico se limite a hablar o
actuar en público.

4. En cada uno de los TA específicos, no solo se discriminan las características

clínicas y diagnósticas sino que se incorpora información sobre los factores de riesgo y
relacionados con el pronóstico (temperamentales, ambientales y genéticos-
fisiológicos) y sobre el curso y evolución.

5. El DSM-V ha incorporado en la sección III del Manual una serie de instrumentos de

evaluación para la cuantificación de las manifestaciones clínicas. Se han incorporado
una cuantificación por escalas en pos de la toma de decisiones diagnósticas y reducir
el juicio clínico más subjetivo. Se han incluido tres tipos de escalas/inventarios de
cuantificación:
(a) Una medida de manifestaciones de ansiedad en general, la PROMIS Malestar
Emocional–Ansiedad, en forma de cuestionario para adultos y niños y jóvenes entre
11 y 17 años
(b) Escalas breves de severidad para la gran mayoría de los TA específicos en dos
versiones: una para adultos y otra para niños y adolescentes entre los 11 y los 17 años.
 42

(c) Una medida global de discapacidad de aplicación general a cualquier persona de la

que se sospeche algún tipo de afectación funcional por la razón que sea, que valora el
funcionamento del paciente en diferentes áreas de su vida a través de 38 ítems: la
WHO- DAS 2.0 (World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0).

Con respecto a estos cambios, consideramos que es importante la revisión de

conceptos y la posibilidad de reflexionar acerca de los procesos comportamentales,
fisiológicos, genéticos, emocionales y cognitivos de estos trastornos. Centrar las
patologías de los miedos en los trastornos de ansiedad parece otorgar un perfil más
claro en la delimitación ansiedad-miedo. No obstante, como ya hemos señalado
anteriormente, es importante establecer una clara diferencia entre el miedo y la
ansiedad. Si bien en un punto se ensamblan y complejizan, poseen diferencias
sustanciales en el comportamiento y en la emoción (y su complejo neurofisiológico).
La posibilidad de extraer los trastornos por estrés y el trastorno obsesivo
compulsivo, hace a la especificidad de los cuadros y demarca las diferencias
diagnósticas con mayor claridad. Como señala Miquel Tortella-Feliu (2014: 67)
“En cualquier caso, al menos en lo referente a los TA, compartiría las
apreciaciones del profesor Allan Caplan (2013) sobre el DSM-V: ciertamente tiene
flaquezas, no ha avanzado lo suficiente en la concepción dimensional y no se ha
atrevido a dar pasos decididos hacia planteamientos que se aproximen a la
clasificación en términos etiológicos y patofisiológicos. Pero es una herramienta útil
en algunos de los aspectos claves que debe cumplir una taxonomía. Y las
clasificaciones, no lo olvidemos, deben ser un objetivo irrenunciable de cualquier
disciplina científica (Blashfield & Draguns, 1976)”.

2.5. Ansiedad y miedo

Es factible diferenciar entre ansiedad y miedo, si bien a nivel operativo ambos
conceptos suelen identificarse. La ansiedad es una emoción normal que se
experimenta en situaciones en las cuales el sujeto se siente amenazado por un peligro
externo o interno (Lopez García, 2011). Chappa (2006) señala que la ansiedad es un
componente normal y habitual de la vida psíquica de todo individuo. En este sentido,
la ansiedad es impulsora y dinamiza a la persona frente a un desafío.
El estado de ansiedad aparece cuando se detecta un peligro o amenaza
potencial ante la presencia de estímulos ambiguos. La amenaza es indicada por
 43

estímulos innatos o aprendidos que señalizan peligro (Becerra-García, et al., 2007). Se

acompaña habitualmente de variadas manifestaciones orgánicas como disnea, nudo en
el estómago, opresión precordial, palpitaciones, taquicardia, entre otros, y motoras
como tensión, inquietud, inhibición o agitación. Suele designarse el nombre de
angustia a estas expresiones somáticas de la ansiedad (Chappa, 2006) pero cuando el
peligro se encuentra presente y muy próximo, el conjunto de respuestas y sensaciones
predominantes se denominan “miedo” (Becerra-García & otros, 2007).
Galende (2010) afirma que el miedo es esa angustia provocada por algo
incierto o amenazante, algo extraño que puede alterar el presente ya que parece
anunciar un mal inevitable. Siempre subyace al miedo, la amenaza de aniquilación y
muerte. Lopez García (2011) describe que en el miedo el sujeto conoce el objeto
externo y delimitado que le amenaza y se prepara para responder, en cambio, en la
ansiedad el sujeto desconoce el objeto, siendo la amenaza interna y existiendo una
dificultad en la elaboración de la respuesta. Epstein (1972) diferencia ambos
conceptos en términos de la acción. Según éste, el miedo puede ser entendido como un
“drive” que motiva a la conducta de evitación o escape ante la percepción de un
estímulo de amenaza, mientras que la ansiedad es un estado emocional de miedo no
resuelto o un estado de activación que no posee una dirección específica tras la
percepción de amenaza.
Por otra parte, Barlow (2001, 2002) sostiene que el miedo consiste en una
alarma primitiva en respuesta a un peligro presente, caracterizada por elevada
activación y alto afecto negativo. En cambio, la ansiedad es una combinación difusa
de emociones orientada hacia el futuro. De esta forma, mientras que el miedo se
caracteriza por presentar componentes más primigenios, biológicos y en cierto modo
automáticos, como son las reacciones de alarma y defensa, y una orientación hacia el
presente, la ansiedad es fundamentalmente de naturaleza cognitiva y de marcada
orientación hacia el futuro.
El miedo y la ansiedad son resistentes a la voluntad o a los argumentos de la
razón, por lo mismo suelen ser incontrolables para el hombre. Dominan el cuerpo y la
mente de los individuos, dejándolos a merced de la incertidumbre (Galende, 2010).
Los estados de ansiedad y miedo cumplen la misma función, la cual es impedir que los
organismos entren en contacto directo con los peligros del ambiente. Esta semejanza
se debe a que las bases neuronales responsables por tales estados serían áreas
cerebrales antiguas, preservadas en muchas especies y críticas para el control de las
 44

emociones (Becerra-García et al., 2007). En la ansiedad las estructuras investigadas

son la amígdala y el sistema septo-hipocampal, ambas pertenecientes al sistema
límbico. El sistema septo-hipocampal es el principal componente del sistema de
inhibición comportamental. En cambio en el miedo, el sistema regulador sería el
sistema de activación comportamental formado por estructuras como el hipotálamo, la
amígdala y sustancia gris, que controlan respuestas como a huida y la lucha (Becerra-
García, et al., 2007).
En términos generales, el miedo y la ansiedad se utilizan de forma equivalente.
Dependiendo de las circunstancias, la ansiedad puede resultar adaptativa o nociva para
una persona. En determinadas situaciones le permite estar alerta y favorece la
supervivencia. Por lo que, un determinado nivel de ansiedad es beneficioso y es un
recurso fundamental de protección del individuo contra peligros físicos y sociales
(Becerra-García et al., 2007). Sin embargo, los niveles altos o exagerados de ansiedad
en relación al estímulo o cuando el mismo no existe, producen severo malestar en la
persona (Chappa, 2006). Se puede afirmar, por ende, que la ansiedad es una respuesta
normal, ligada al instinto de conservación de la especie, pudiendo transformarse en
una respuesta patológica cuando ocurre de modo innecesario y desproporcionado,
interfiriendo negativamente en la vida laboral, social y familiar (Cía, 2002).
El miedo y la ansiedad pueden convertirse en un problema cuando aparecen en
circunstancias que realmente no son importantes o peligrosas y, sobre todo, cuando no
hay equilibrio entre la situación que se está viviendo y la respuesta ante la misma. Se
debe considerar como un problema si la ansiedad en vez de ayudar, hace que la vida
normal sea cada vez más difícil e incluso que parezca “imposible” (Zych, 2012).
En nuestra opinión, la ansiedad es cualitativamente diferente al miedo.
Definimos la ansiedad como una reacción adaptativa de cara a un estímulo que puede
resultar un desafío a alcanzar. La ansiedad posee una bioquímica basada en el cortisol
y la adrenalina, que opera como un “aliento” motivador para cumplir una meta. Por
ejemplo, el entusiasmo tiene cierto componente ansiógeno. También la ansiedad se
emparenta con la incertidumbre. El desenlace incierto, un resultado imprevisible
genera ansiedad. Es decir, también producen ansiedad, situaciones que escapan al
control o a ejercer cierto dominio por parte de la persona.
En cambio, el miedo es una emoción que surge de la detección de una
situación, objeto, cosa, animal, persona que puede resultar amenazante para el
protagonista. La atribución de peligro real o subjetivo, desencadena una serie de
 45

reacciones neurofisiológicas también asociadas como en la ansiedad -aunque muy

superiores- con la adrenalina y cortisol pero con un protagonismo amigdalino
importante. El miedo como emoción básica es también adaptativo, pero
fundamentalmente sirve para la protección y supervivencia, dada la posibilidad de
ponerse a resguardo, ya sea por lucha o evitación. Podríamos afirmar que en el miedo
siempre existe la ansiedad. Pero no es factible la inversa: en toda ansiedad no
necesariamente hay miedo.
 46

CAPÍTULO 3

TRASTORNO DE PÁNICO

3.1. El universo de las patologías de los miedos

En los Trastornos de Ansiedad (TA), tanto las fobias específicas a animales,
objetos y situaciones, agorafobias y las fobias sociales, como los denominados
trastornos de pánico o crisis de angustia, que llamaremos las “patologías de los
miedos”, se diferencian –como ya hemos descripto- principalmente por la presencia de
objeto. Desarrollaremos brevemente estas patologías con las particularidades
sintomatológicas, considerando que todas ellas son encuadradas como tal al
presentarse los síntomas por 6 meses o más, según las clasificaciones diagnósticas
vigentes.
Hemos demarcado diferencias de la ansiedad como una reacción adaptativa de
cara a un estímulo que puede resultar un desafío a alcanzar, que se incrementa con la
incertidumbre y con el entusiasmo. Con el miedo, como una emoción que surge de la
detección de una situación, objeto, cosa, animal o persona que puede resultar
amenazante para el protagonista, y que como emoción básica, es adaptativa, de
protección y supervivencia.
El pánico, entonces, es una vivencia de miedo muy intensa que causa sensación
de descontrol, de desvanecimiento o de muerte inminente en ausencia de un estímulo
que represente un peligro real. Se presenta súbitamente y de manera involuntaria,
acompañado de una serie de síntomas, cognitivos y orgánicos entre los que se hallan
ideas catastróficas, palpitaciones, sudor, náuseas, sensación de ahogo, entre otros.
Presenta crisis de angustia inesperadas recurrentes, al menos una de ellas va seguida
durante un mínimo de un mes de inquietud o preocupación persistente por la aparición
de nuevas crisis o sus consecuencias, y/o por un cambio significativo y desadaptativo
en el comportamiento que se relacione con las crisis de angustia.
Mientras que la Fobia, puede ser definida como la aparición de miedo o
ansiedad intenso y persistente, prácticamente inmediato e invariable respecto a un
objeto o situación específica. Es un trastorno caracterizado por un temor significativo
y duradero, intenso, excesivo e irracional ante la presencia de un objeto o situación
específicos. Acompañado por un tendencia a evitarlos y un alto monto de ansiedad
 47

anticipatoria. Toma el nombre del Dios Fobos (mitología griega: Hijo de Ares –dios
de la sangre- y Afrodita –diosa del amor- equivale a “Timor” en la mitología romana).
La figura de Fobos en la mitología aparecía antes de cada batalla, refiriéndose al
miedo y pánico de los combatientes para luchar que, aterrados, huían de la batalla o
fingían su muerte para luego escapar. Los mecanismos que se desencadenan
principalmente tienen que ver con la evitación o se enfrentan a costa de intenso miedo-
ansiedad. En la especificidad del estímulo fobígeno se encuentran la fobia a animales,
al entorno, a la sangre, heridas, inyecciones, a las situaciones, otras.
La Agorafobia, es otra manifestación de miedo o la ansiedad significativa
generada por encontrarse en lugares o situaciones de los cuales puede resultar difícil o
vergonzoso escapar. Está especialmente relacionada con el temor intenso a los
espacios abiertos o públicos en los que pueden presentarse aglomeraciones, estar fuera
de casa sin compañía, en una multitud, formando una fila, cruzando un puente o viajar
en medios de transporte. La palabra procede de los términos griegos “ágora” (plaza) y
“phobos” (miedo)
La agorafobia está estrechamente relacionada con el trastorno de pánico y debe
establecerse un diagnóstico diferencial. Suele incluir o desarrollar en la persona
afectada otras fobias más específicas, tales como estar o quedarse solo/a (anuptafobia),
a las enfermedades (hipocondría), al día o la noche (nictofobia), al sexo (erotofobia), a
lugares cerrados (clautrofobia), entre otras. El agorafóbico tiende a evitar situaciones
potencialmente ansiógenas como lo pueden ser: salir de casa, usar transportes
públicos, ir de compras, comer en restaurantes, entrar al cine, hacer deporte, viajar,
estar en lugares públicos o áreas amplias, etc.
El miedo o ansiedad aparecen prácticamente siempre respecto a dos o más
situaciones prototípicamente agorafóbicas como las que describimos que, además, se
evitan activamente, requieren la presencia de un acompañante o se soportan a costa de
intenso miedo o ansiedad. La persona teme o evita dichas situaciones por temor a tener
dificultades para huir o recibir ayuda en caso de aparición de síntomas similares a la
angustia, u otros síntomas incapacitantes o que pudieran ser motivo de vergüenza.
Por último, la Fobia social, es un miedo intenso y duradero a una o más
situaciones sociales en las que la persona se expone a ser observada por los demás y
experimenta el temor a hacer algo, de comportarse de manera que puede resultarle
humillante o vergonzosa o mostrar síntomas de ansiedad. Hablar en público, intervenir
 48

en clase o realizar una exposición oral, reuniones sociales en las que se debe relacionar
(fiestas, eventos, etc.), encuentros inesperados con conocidos, familiares, amigos, etc.
Entre los síntomas se observan cierta paranoia persecutoria, a veces tartamudez
y los síntomas clásicos del pánico. En un estudio realizado por Deborah C. Beidel and
Samuel M. Turner (2007), se establecieron los siguientes porcentajes: hablar en
público (99%), charla informal/reuniones (88%), acudir a fiestas (76%), mantener una
conversación (64%), iniciar una conversación (60%), comer/beber en público (39%),
escribir en público (31%), utilizar un lavabo público (8%).
El miedo o ansiedad intensos aparecen prácticamente siempre en relación a una
o más situaciones sociales en las que la persona se expone al posible escrutinio por
parte de otros. La persona teme actuar de una determinada manera o mostrar síntomas
de ansiedad que puedan ser valorados negativamente por los observadores. El DSM-V
(2013) lo relaciona únicamente con la ejecución (en caso de que el miedo fóbico esté
restringido a hablar o actuar en público).
Como se observa en las definiciones, las fobias se constituyen cuando el miedo
se ha dirigido a ciertos objetos, como cosas, situaciones o animales, mientras que en
los trastornos de pánico, no existe tal especificidad. Razón por la cual, se puede vivir
toda la vida con fobias, utilizando mecanismos de negación y evitación, pero no se
puede vivir toda la vida con pánico. Este trastorno es invalidante y totalmente
impotentizador, empobreciendo a cada paso la vida de la persona.
En el siguiente cuadro, mostramos en forma de síntesis las distinciones
principales entre los tres cuadros del miedo. Estas tipologías del miedo se distinguen
por su intensidad, cualidad del miedo y ansiedad normales. Incluimos a la ansiedad en
este apartado ya que muchos autores la homologan con el miedo, a pesar que nosotros
trazamos una diferenciación, algunas de las clases de ansiedad son descriptas en los
DSM en casi todas sus versiones. En la columna de “Fobias” incluimos la fobia social
y la agorafobia.
 49

Cuadro comparativo

ANSIEDAD MIEDO FOBIA PÁNICO

Es motivadora y Se sobrelleva con Incapacidad y Incapacidad de
alienta cuando cierto malestar malestar de cara a la manera significativa
hay por ejemplo frente a situaciones, presencia de un y provoca malestar
una meta. Se cosas, objetos, objeto, cosa, general hacia
sobrelleva con sujetos que generan situación que se le situaciones
malestar frente a una amenaza. atribuye una inespecíficas.
situaciones de proyección
incertidumbre. amenazante.

Puede causar o No causa Perturba Dada la

no alteraciones alteraciones en la parcialmente la vida inespecificidad,
en la vida vida cotidiana. cotidiana. Solo ante perturba totalmente
cotidiana. la presencia del la vida cotidiana.
objeto fobígeno

Es adaptativa y Es una respuesta Es disfuncional Es disfuncional: la

coherente frente adaptativa y hacia el objeto. persona vive a
a ciertas funcional al Mientras que el expensas de la
situaciones. contexto. Es objeto fobígeno no aparición del ataque.
Puede volverse coherente frente a invada la zona de La invalida y
desadaptativa ciertas situaciones “confort”, la persona empobrece su vida.
cuando se en donde podría puede llevar una
sistematiza peligrar la vida vida normal.
pasando los
límites de la
normalidad.
Es un Es un mecanismo Erosiona Destruye la
mecanismo protector de cara a parcialmente la autoestima de
motivador, situaciones autoestima de cara a manera total. La
esperable de cara amenazantes los objetos que persona se halla a
a situaciones que provocan la fobia. merced de sus
generan síntomas.
incertidumbre o
no generan
seguridad
Puede recurrirse La persona puede La persona evita La persona sucumbe
a la explicación racionalizar por el huyendo del objeto frente a los
o recuerdo de que la atemoriza. síntomas.
racionalización. situaciones vividas
que son similares.
Permite muñirse de
estrategias como la
huida o el ataque.
 50

3.2. Trastorno de pánico o la sensación de morirse

El ataque de pánico, como hemos señalado en la introducción, es una de las
patologías que se observan con mayor asiduidad en la clínica psicológica. Cerca del
30% de la población llega a tener una crisis de pánico. Hoy es algo de lo que se habla
habitualmente. Parecería que la vida acelerada en las ciudades, lleva cada vez más a
ver este tipo de problemática (Rispo, 2007). El ritmo estresante que genera la sociedad
actual lleva a imponer frenos sintomatológicos de cara a la imposibilidad colocar
límites y sostener situaciones rayanas con la patología, sometiéndose a hiperexigencias
de comportamientos (Ceberio, 2014).
El pánico se define generalmente como un trastorno en el que se presenta de
forma recurrente el ataque de pánico. Históricamente ha sido considerado como una
forma de neurosis de ansiedad pero posteriormente se lo define como un estado de
ansiedad. Ya hemos observado, que a partir de la publicación del DSM-IV-TR se
entiende como una categoría con dos subcategorías, el trastorno de pánico con
agorafobia y el trastorno de pánico sin agorafobia. Actualmente cuando agorafobia y
pánico coexisten, la APA considera que la misma es secundaria a éste, sin embargo,
también puede darse independientemente del pánico (Belloch, Sandín & Ramos,
1995). El DSM-V lo clasifica como entidades separadas: el Trastorno de Angustia y la
Agorafobia adquieren un estatus independiente uno del otro.
En lo que refiere a la prevalencia del trastorno de pánico –con o sin agorafobia-
estudios epidemiológicos elaborados en todo el mundo ofrecen resultados precisos y
relevantes. Según el DSM-IV (1995), la misma se sitúa entre el 1,5 y el 3,5 %. Las
cifras de prevalencia anual oscilan entre el 1 y el 2 % y entre un tercio y la mitad de
los individuos diagnosticados de trastorno de pánico en la población general,
presentan también agorafobia, si bien esta última puede observarse todavía más
frecuentemente en población clínica.
Cía (2002) agrega que el número de personas afectadas podría llegar a
ascender a 1 millón en la Argentina y expone que a nivel mundial, al menos 1 de cada
10 personas tiene una crisis de pánico aislada a lo largo de su vida, sin que la misma
vuelva a repetirse, frente a lo cual Sandín y Chorot (1997) añaden que muchas
personas, si bien no reúnen los criterios para el diagnóstico de trastorno de pánico, sí
poseen suficientes ataques de pánico como para ser considerados casos subclínicos o
no clínicos –síndrome que no llega a cumplir los requisitos del trastorno de pánico-.
 51

En lo que respecta al curso y evolución del trastorno de pánico, la edad

habitual de comienzo de los ataques de pánico oscila entre los 25 y 30 años y tres de
cada cuatro afectados son mujeres, sin embargo, un número reducido de casos puede
iniciarse en la segunda infancia, y el trastorno también puede aparecer, aunque es muy
poco frecuente, en mayores de 45 años (APA, 2002).
La duración media de los síntomas antes del tratamiento es de 5 años
aproximadamente. Las mujeres duplican la cifra de los varones en las consultas
generales y en la misma proporción en los gabinetes especializados (Vallejo Ruiloba,
1998). El curso tiende a ser recurrente, con recuperación muy satisfactoria entre los
episodios o bien con remisión de las crisis, pero persistiendo cierto grado de ansiedad,
y, en ocasiones, depresión (Chappa, 2006).
Algunas personas presentan brotes episódicos separados por años de remisión,
mientras que otras presentan permanentemente un cuadro sintomático intenso. Aunque
la agorafobia puede aparecer en cualquier momento, suele hacerlo en el primer año de
las crisis de angustia recidivantes. El curso de la agorafobia y su relación con el curso
de las crisis de angustia son variables (APA, 2002). En los casos seguidos de
depresión, los pacientes presentan entre los picos de descompensación una menor
resistencia a las tensiones de la vida diaria, tienen preocupaciones hipocondríacas o
tienden a llevar una vida de aislamiento como forma de protegerse de su mayor
vulnerabilidad. Se produce un deterioro progresivo de la calidad de vida familiar,
social y laboral, instalándose en la persona un sentimiento subjetivo de incapacidad,
desprotección y frágil salud general (Chappa, 2006).
Respecto a los síntomas dependientes de la cultura y el sexo, Cía (2002)
expone que el trastorno de pánico es un problema universal, encontrándose presente en
todas las culturas, razas y niveles socioeconómicos, detectando, sin embargo, algunas
diferencias culturales que pueden influir en su presentación. En algunas culturas estas
crisis pueden caracterizarse por un intenso temor ante la brujería o la magia. El
trastorno de pánico, tal como aquí viene definido, se ha observado en casi todo el
mundo gracias a estudios epidemiológicos generales. Algunos grupos culturales o
étnicos restringen la participación de la mujer en la vida pública, lo que debe
diferenciarse de la agorafobia. El trastorno de angustia sin agorafobia se diagnostica
dos veces más en mujeres que en varones, mientras que esta relación es 3 a 1 para el
trastorno de pánico con agorafobia (DSM-IV TR, 2002).
 52

Respecto al patrón biológico familiar, puede decirse que se ha observado un

claro condicionamiento genético para las crisis de pánico. El modo de transmisión es
supuestamente a través de un gen autosómico dominante y se supone que lo que se
hereda es más bien una susceptibilidad somática particularmente referida al sistema
neurovegetativo (Koppman, 1992), por este motivo los parientes de primer grado de
los individuos con Trastorno de Pánico tienen entre cuatro y siete veces más
probabilidades de presentar este trastorno. Sin embargo, en los centros asistenciales
entre la mitad y las tres cuartas partes de los pacientes con Trastorno de Pánico no
presentan el antecedente de un pariente de primer grado afectado (DSM-IV TR, 2002).
En cuanto al aspecto familiar relacional, para Guidano, una persona fóbica está
altamente relacionada con un patrón de apego familiar, cuyo elemento básico es la
actitud hiper-protectora de los padres que interfiere y limita hasta bloquear la actitud
exploratoria del niño, por lo que el niño fóbico nunca logra experimentar una
separación de la figura de referencia protectora de los padres, nunca logra despegarse
de ellos (Spinelli, Ocampo, Minacore, Castillo & De Rosa, 2000).
El trastorno de pánico se presenta, con frecuencia, concomitantemente con
otros trastornos de ansiedad y en general con otras alteraciones psiquiátricas.
Alrededor de 1/5 de los pacientes muestran algún otro trastorno de ansiedad
(Hirschfeld, 1993). Diversos estudios revelan que entre un 15 y un 30 % de las
personas con trastorno de pánico presenta fobia social; entre un 8 y un 10 %, trastorno
obsesivo-compulsivo; entre un 10 y un 20 % fobia específica, y un 25 % trastorno de
ansiedad generalizada. Este trastorno se ha asociado también al trastorno de ansiedad
por separación típico de la infancia (DSM-IV TR, 2002), lo que puede corresponderse
con la teoría desarrollada por Guidano.
Un subgrupo de casos trata su ansiedad con alcohol o fármacos, pudiendo
llegar a desarrollar un trastorno relacionado con sustancias como consecuencia directa
de este hecho, ya que cerca de 1/3 presenta, también, abuso de alcohol o fármacos
(Hirschfeld, 1993). En cuanto a la comorbilidad con la depresión, se observa que
aproximadamente 1/3 sufren de depresión, o visto a la inversa, 1/9 de pacientes con
depresión sufre de ataques de pánico; la razón es que existen más pacientes con
depresión que con pánico. Los individuos con trastorno de angustia muestran una
notable incidencia (50-65 %) de trastorno depresivo mayor (Hirschfeld, 1993).
La palabra pánico proviene de la mitología griega, según la cual el Dios Pan
era un animal monstruoso, perezoso y especialmente irascible y lascivo que se
 53

vengaba de quienes le perturbaban lanzando un fuerte y súbito grito desde un bosque o

una gruta, provocando en ellos un miedo repentino e infundado ó “pánico”. (Gotta,
Buzzi & Suárez, 2008). “En el caso de los trastornos de pánico, como veremos más
adelante, resulta sumamente útil el contar la historia del Dios Pan -un fauno velludo de
la mitología griega- de apariencia lasciva y monstruosa, que deambulaba por los
bosques agazapado e intentando violarse cuanta ninfa apareciera. Y como todo
violador que se estimula con el miedo de sus víctimas, cuanto más miedo a sentir el
ataque de miedo más violado se siente. Obtener que el paciente inserte en su lenguaje
“la lucha contra el monstruo”, es la posibilidad de organizar su sistema perceptivo
reactivo, a través de acciones y reestructuraciones que permitan restablecer su
equilibrio y la consecuente autoestima perdida en el proceso. A posteriori, este
monstruo tendrá “nombre y apellido”, o sea, se develará el porqué y el para qué del
síntoma” (Ceberio, 2016).

3.3. Neurosis de Angustia: el pánico según Freud

Si bien el pensamiento popular propone que el trastorno de pánico es una
afección moderna, hace más de 100 años atrás Freud (1894) desarrollaba un vasto
cuadro que, en referencia a su sintomatología y observación clínica, presenta notables
semejanzas con la afección de interés del presente trabajo. En ese entonces denominó
a este cuadro como Neurosis de Angustia, en su escrito titulado “La Neurastenia y la
Neurosis de Angustia” (1894). Según sus aportes, el cuadro clínico de la neurosis de
angustia comprende los siguientes síntomas:
1) La excitabilidad general. Indica siempre acumulación de excitación o incapacidad
de resistirla. Se manifiesta en una hiperestesia auditiva, una hipersensibilidad con
respecto a los ruidos; que aparece muchas veces como causa de insomnio, del cual
más de una forma pertenece a la neurosis de angustia.
2) La espera angustiosa. Para explicar este síntoma alude a ciertos ejemplos, como el
de una mujer que cada vez que oye toser a su marido, propenso a los catarros, piensa
en la posibilidad de que contraiga una pulmonía mortal, y ve en su imaginación pasar
el entierro. Cuando al volver a casa ve dos o tres personas ante su puerta no puede por
menos de pensar que alguno de sus hijos se ha caído desde un balcón, y si oye doblar
las campanas se figura en el acto que es por algún ser querido, siendo así que ninguno
de estos casos entraña nada que pueda significar una mera posibilidad.
 54

Freud plantea que la “espera angustiosa” es el síntoma nodular de la neurosis, y

concluye que en ella existe un quantum de angustia, libremente flotante, que durante la
espera domina la elección de las representaciones, y se halla dispuesto en todo
momento a enlazarse a cualquier idea apropiada. Freud (1894) expone que no es ésta
la única forma en que puede manifestarse la espera angustiosa: se halla casi siempre
latente para la consciencia, pero constantemente en acecho. Puede, en efecto, irrumpir
de repente en la consciencia sin ser despertada por el curso de la imaginación y
provoca así un “ataque de angustia”.
Expone que este ataque puede consistir tan sólo en la sensación de angustia, no
asociada a ninguna representación o unida a la de la muerte o la locura, o también en
dicha misma sensación, acompañada de una parestesia cualquiera -análoga al aura
histérica-, o enlazada a la perturbación de una o más funciones físicas, tales como la
respiración, la circulación, la inervación vasomotora o la actividad glandular. De esta
combinación hace el paciente resaltar tan pronto unos factores como otros, quejándose
de “palpitaciones, disnea, sudores, bulimia”, etc., y en sus lamentos deja con
frecuencia sin mencionar la sensación de angustia o alude ligeramente a ella,
calificándola de “malestar”, etc.
Posteriormente, Freud (1894, 1895) pasa a explicar las diferentes formas del
Ataque de Angustia:
a) Con perturbaciones de la actividad cardíaca: palpitaciones, arritmias breves,
taquicardia duradera y hasta graves estados de debilidad del corazón, difíciles de
diferenciar de una afección orgánica.
b) Con perturbaciones de la respiración: formas diversas de disnea nerviosa, ataques
análogos a los de asma, etc. He de advertir que estos ataques no aparecen siempre
acompañados de angustia perceptible.
c) Ataques de sudor, a veces nocturno.
d) Ataques de temblores y convulsiones, fáciles de confundir con los histéricos.
e) Ataques de bulimia, acompañados a veces de vértigos.
f) Diarreas emergentes en forma de ataques.
g) Ataques de vértigo locomotor
h) Ataques de congestiones, que se ha dado el nombre de neurastenia vasomotora.
i) Ataques de parestesia -raras veces sin angustia o un malestar análogo-.
 55

Freud agrega que el “pavor nocturnus” de los adultos, acompañado

generalmente de angustia, disnea, sudores, etc., no es sino una forma del ataque de
angustia y que en el grupo de síntomas de la neurosis de angustia ocupa un lugar
sobresaliente el “vértigo”, que en su forma más leve es un simple “mareo” y en la más
grave, la del “ataque de vértigo” con angustia o sin ella, constituye uno de los más
temibles síntomas de la neurosis. El ataque de vértigo se presenta acompañado de
angustia y combinado con perturbaciones respiratorias y del corazón. En estos casos,
expone Freud que el sujeto falla en determinadas condiciones, como ser estar
faltándole un acompañante o caminar por calles estrechas (Freud, 1895).
En síntesis, Freud destaca tres características principales en el ataque de
angustia (como estado de pánico), las mismas son: comienzo espontáneo y brusco de
intensa ansiedad; miedo a morir o estar enfermo; y presencia de síntomas físicos
destacados. Según Freud, el sentimiento de ansiedad puede darse solo, sin ideas
asociadas o puede asociarse a interpretaciones plausibles como creer que le ocurrirá la
muerte súbita, un ataque al corazón, entre otras. Las manifestaciones somáticas suelen
implicar perturbaciones de la respiración, de la actividad cardíaca o de la actividad
glandular (Klein & Klein. 1989).
 
3.4. El ataque de pánico y sus síntomas
Si bien la sintomatología descrita por Freud presenta notables similitudes con
las detalladas en la actualidad, el trastorno de pánico es una categoría diagnóstica
relativamente reciente. Su descripción fenomenológica surgió a partir de
observaciones clínicas hechas en 1964 por el psiquiatra Donald Klein. Unos años
después, en 1972, fue reconocido formalmente como entidad en EEUU, mediante los
criterios diagnósticos de Feighner. Este fue el antecedente para su inclusión formal en
el DSM-III (Cía, 2002).
La denominación “ataque de pánico”, suele emplearse para designar la
experiencia de aparición súbita de intenso miedo acompañado de síntomas fisiológicos
(Belloch, Sandín & Ramos, 1995). La característica relevante de una crisis de angustia
o pánico, es la aparición aislada y temporal de miedo o malestar intenso, en ausencia
de peligro real, que se acompaña de una amplia gama de síntomas somáticos o
cognoscitivos (DSM-IV-TR. 2002). El inicio de un ataque de pánico se presenta de
forma brusca alcanzando su máxima expresión con rapidez. La crisis de angustia se ve
acompañada de una sensación de peligro o de muerte inminente y de una urgente
 56

necesidad de escapar (APA. 2013, Cía 2002, Ceberio 2014, 2015, Chappa 2006).
Se trata de la aparición temporal o aislada de miedo o malestar intensos,
acompañada de cuatro, o más, de los siguientes síntomas que se inician bruscamente y
alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 minutos. El DSM IV enumera 13
síntomas para acreditar “Panic attack” que pueden dividirse en Neurovegetativos,
digestivos, emocionales, cardiovasculares y respiratorios:
• Síntomas neurovegetativos: inestabilidad, mareo o desmayo / temblores o
sacudidas / sudoración / parestesias (sensación de entumecimiento u
hormigueo) / escalofríos o sofocaciones.
• Síntomas digestivos: náuseas o molestias abdominales.
• Síntomas emocionales: miedo a perder el control o volverse loco / miedo a
morir / desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar
separado de uno mismo).
• Síntomas cardiovasculares: palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de
la frecuencia cardíaca / opresión o malestar torácico.
• Síntomas respiratorios: sensación de ahogo o falta de aliento / sensación de
atragantarse.

La CIE-10 (World Health Organization, 2009) coincide con esta descripción

sintomatológica, agregando la existencia de un síntoma: boca seca. A diferencia del
DSM-IV, el algoritmo diagnóstico que propone la CIE-10 exige que por lo menos uno
de los síntomas corresponda a palpitaciones, sudoración, temblores o boca seca. A su
vez, los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 requieren la aparición de
como mínimo 4 crisis en un período de 4 semanas, hecho que acentúa un poco más las
diferencias con el DSM-IV, donde la definición de trastorno de angustia especifica que
las crisis de angustia resulten clínicamente significativas y revistan carácter recurrente.
Asimismo, la CIE-10 excluye el diagnóstico de trastorno de angustia si las crisis de
angustia son debidas a esquizofrenia o a un trastorno del estado de ánimo (DSM-IV,
2002).
Puchol Esparza (2003) enumera la sintomatología del estado de ansiedad
patológica diferenciando síntomas cognitivos, motores y psicofisiológicos:
Entre los síntomas Cognitivos se observan preocupación injustificada, intensa
y constante, inseguridad y pérdida de confianza en uno mismo, sentimientos de
 57

inadecuación, inferioridad e incapacidad, anticipación excesiva y desadaptativa de

potenciales peligros o amenazas, miedo o temor desproporcionado, injustificado e
irracional, entorpecimiento en los procesos de toma de decisiones, aprensión
generalizada, pensamientos distorsionados y creencias negativas e irracionales,
problemas de concentración, sensación general de desorganización y
desestructuración, indefensión o sensación de pérdida de control sobre el ambiente y
sucesos.
Entre los síntomas motores se hallan movimientos torpes y desorganizados,
tartamudeo y dificultades en la comunicación verbal, hiperactividad, conductas
sistemáticas y planificadas de evitación, retraimiento y aislamiento social,
enlentecimiento motor, rituales y comportamientos compulsivos.
Por último, los síntomas Psicofisiológicos muestran temblores, fatiga, tensión
muscular, hormigueo y dolor de cabeza tensional, sequedad de boca, sudoración
excesiva o mareos, palpitaciones, sudoración, pulso acelerado e incremento de la
tensión arterial, molestias gastrointestinales, náuseas, vómitos, diarrea y aerofagia,
opresión en el tórax, sofoco, ahogo, respiración rápida y superficial.
En nuestra casuística encontramos un 100% de los casos con vivencia de
muerte inminente, además también miedo a la locura (45%) y en un porcentaje
mínimo el miedo al descontrol. No obstante, tanto en el miedo a la muerte o a la
locura, son dos formas de perder el control (más adelante veremos, capitalizando el
mensaje del cuento del dios Pan, que la persona es dominada por el dios y perdió
totalmente el control de la situación). La persona no solo que no puede controlar la
situación sino que también el descontrol tiene que ver con dos situaciones que no se
pueden dominar racionalmente como de hecho son la locura y la muerte.
Chappa (2006) agrega que el sujeto no sólo tiene la experiencia repentina e
inesperada de falta de aire, palpitaciones, sudoraciones, temblor e inestabilidad, sino
que percibe a su entorno como extraño, cambiado, como en una nube, carece de
claridad de pensamiento y se siente al borde de la pérdida de control sobre sí mismo
(Helbig-Lang, Lang, Petermann & Hoyer, 2012). A propósito de estos síntomas que
detalla este autor, anexamos que la persona panicosa en general no tiene claridad de
pensamiento y manejo racional puesto que su foco se halla permanentemente en la
probable aparición de miedo. Pierde, por ende, la concentración y siente que “todo el
tiempo” esta en presencia del ataque, es decir, sufre cuando tiene el ataque y sufre
cuando no tiene el ataque porque es factible que lo tenga.
 58

A todo este circuito hay que anexar que la crisis de pánico es una experiencia
de un pico máximo de miedo y ansiedad llevada al extremo, en donde ambas se
retroalimentan generando un efecto dominó: miedo a sentir el miedo, foco obsesivo en
el miedo y sus síntomas, tensión expectante e hipervigilante, ansiedad permanente,
incertidumbre, pánico. Es una secuencia de formas emergenciales en un proceso que
desbasta a la persona por el estrés constante a la que la somete. Y recordemos que no
solo el estrés activa el mismo eje que se activa en el pánico, sino que además, el
pánico es estresante y es el estrés quien incentiva y provoca aún más el circuito
panicoso.
El trastorno de pánico con o sin agorafobia es, tanto en su presentación como
en su desarrollo, un cuadro complejo que difícilmente puede ser abordado con éxito
con propuestas terapéuticas que no contemplen todas las variables involucradas y sus
consecuencias (Chappa, 2006). A partir de esta definición se deduce fácilmente que el
pánico es una forma de miedo y ansiedad cuyas manifestaciones sintomatológicas son
básicamente de índole somática.

3.4.1. Omnipresencia y vulnerabilidad

Un fenómeno característico del ataque de pánico es su omnipresencia, ya que
la mayor parte de los pacientes con trastornos de ansiedad, sea cual sea el mismo,
posee experiencias de ataque de pánico. Esto quiere decir que el pánico es un
fenómeno común en todos los trastornos de ansiedad (Belloch, Sandín & Ramos,
1995). Pero su omnipresencia no solo se debe a la posibilidad que el pánico aparezca
en todos los otros trastornos de ansiedad, sino porque -como ya hemos señalado- la
persona se encuentra en un alerta permanente, puesto que el “dios Pan siempre se halla
a la expectativa de atacar” y esta actitud vulnerabiliza a la persona: teme por el ataque
en sí mismo y teme mientras que no hay presencia del ataque pero es factible que
sobrevenga.
Para diagnosticar un trastorno de pánico sin agorafobia, el criterio A del DSM
requiere que las crisis sean de tipo inesperado. Sin embargo, no es suficiente que se
presenten las crisis sino que se exigen otras características evolutivas del cuadro, entre
las que se cuentan la frecuencia de las mismas. En el DSM-IV se exige que los ataques
sean recidivantes y que, como consecuencia, sean seguidos durante un mes o más por
el temor a que se repitan. Que surjan preocupaciones por las consecuencias de las
 59

crisis, o que den lugar a cambios en el comportamiento como resultado de las mismas
(Chappa, 2006).
Asimismo, las crisis de pánico no se detonan debido a los efectos fisiológicos
de una sustancia o una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la
presencia de otro trastorno, como la fobia social, el trastorno obsesivo-compulsivo, o
el trastorno por estrés postraumático o el trastorno por separación (Chappa, 2006).
Pero si el cambio significativo del comportamiento implica la aparición de ansiedad en
situaciones o lugares donde escapar puede resultar difícil (en el caso de aparecer una
crisis de pánico inesperada o bien síntomas similares) y estas situaciones se evitan, se
diagnostica un trastorno de pánico con agorafobia. La agorafobia se subordina al
trastorno de pánico, si bien puede existir una agorafobia sin historia de pánico (Vallejo
Ruiloba, 1998).
Según las teorías comportamentales del pánico, se precipita -en la mayoría de
los casos, por razones puramente psicológicas, como resultado de un estado de
ansiedad prolongado o frecuente (Wolpe & Rowan, 1988). De tal modo que la crisis
no es más que una forma intensa y masiva de la reacción de ansiedad. Aún cuando la
crisis pueda parecer inmotivada o espontánea, siempre es posible poner en evidencia
causas subyacentes o precipitantes. Tales causas pueden ser situaciones vitales
comunes para casi cualquier persona, pero al incidir en estos pacientes vulnerables
generan estrés. Estas situaciones comparten ciertas características, siendo las más
representativas el aumento brusco de responsabilidades o bien una pérdida
significativa o daño, real o potencial (Chappa, 2006).
El estado de vulnerabilidad que genera la base de la ansiedad, hace que la
persona sea más lábil para enfrentar situaciones críticas. Desde esta perspectiva, la
primera crisis puede tener su base en causas biológicas pero las crisis subsiguientes
son consecuencia de un proceso en el que participa el condicionamiento clásico, por el
que el paciente queda sensibilizado con los estímulos de la situación en la que tuvo
lugar el primer ataque. Por lo tanto, la exposición posterior a los mismos reactiva las
sensaciones y temores que desencadenan la crisis. Progresivamente y a veces luego de
una sola crisis, se hace presente la ansiedad anticipatoria, que conduce a la evitación
de aquellas condiciones y estímulos que potencialmente pueden activar la ansiedad y
el pánico. De este modo se instala la agorafobia (Chappa, 2006).
Wolpe y Rowan (1988) señalan que la emergencia de las sensaciones propias
del pánico es consecuencia de un fenómeno de hiperventilación, resultando la crisis,
 60

una respuesta incondicionada. Los estímulos presentes en esa situación y en otras

similares adquieren por generalización, la capacidad de despertar las crisis y conducen
al trastorno de pánico. Los estímulos condicionados más poderosos, en el caso del
pánico, son aquellos estímulos endógenos, es decir, los síntomas propios de la
ansiedad. Como veremos más adelante, la hiperventilación es el resultado
comportamental de cara a la situación de ahogo. La sensación de falta de aire estimula
el automatismo de acelerar la respiración intoxicando el aire y generando las náuseas y
mareos.
La persona siente cierta opresión en el pecho y le aparece la idea que se puede
ahogar, por ende se conecta con su respiración: algo tan natural se convierte en
consciente. Comienza a respirar -profunda y aceleradamente- terminando en
hiperventilación. Tengamos en cuenta que en la respiración se inhala oxígeno y
exhala dióxido de carbono. La excesiva respiración lleva a reducir los niveles
de dióxido de carbono en sangre, lo cual causa síntomas, por ejemplo de
mareo, de allí el revoltijo de estómago y las náuseas. (Ceberio, 2014: 341-381)

El vínculo entre cognición y emoción es bidireccional. Por lo tanto, las

variables cognitivas afectan la respiración, a su vez que, la respiración afecta la
cognición (Chappa, 2006). En relación al enfoque cognitivo, Beck y Emery (1985),
observan que los individuos con trastornos de ansiedad poseen un sesgo sistemático
para procesar selectivamente la información relevante al peligro personal, como
resultado de una activación selectiva del esquema asociado representado en la
memoria a largo plazo.

3.4.2. Hipervigilancia y autobservación

El circuito de ansiedad y miedo está enzarzado por una serie de construcciones
cognitivas de corte negativo y catastrófico, que se haya enmarcada dentro de
“esquemas mentales”. Estos esquemas son estructuras donde se conjugan el sistema de
creencias, las escalas de valores, las categorizaciones, pautas familiares y
socioculturales, entre otras (Ceberio, 2011) y desarrollan pensamientos negativos que
incrementan la baja autoestima tan característica en las personas miedosas. Algunas de
las fórmulas donde se mueven los individuos con pánico son autoinculpaciones,
sentimientos de impotencia, sobregeneralizaciones, autocrítica extrema, visión del
todo o nada, entre otras (Ceberio, 2011). Los pacientes que sufren crisis de pánico
 61

tienden a presentar interpretaciones caóticas de las sensaciones corporales

sintomatológicas, de un modo diferente al que lo hacen quienes sufren otros trastornos
de ansiedad (Chappa, 2006).
Una vez que se genera esta tendencia a caotizar las sensaciones corporales, se
producen dos procesos que contribuyen a mantener el trastorno. En primer lugar los
pacientes se tornan hipervigilantes y controlan repetidamente su cuerpo: de manera
permanente focalizan su atención en distintas partes de su organismo, dado que la
variabilidad sintomática afectan a diferentes órganos (aparato digestivo, sistema
cardiovascular, sistema respiratorio, etc.). De esta manera son capaces de detectar
sensaciones corporales que de otra manera no percibirían. Una de las características
principales del trastorno de angustia, es el círculo vicioso que producen estas
interpretaciones. La persona ante determinadas sensaciones corporales como
palpitaciones o falta de aire, puede llegar a hacer una interpretación negativa del
tipo “Me ahogo, ahora me va a dar un infarto…”. Las atribuciones de significado
hacia los síntomas poblados de pensamientos automáticos y negativos, aumentan los
niveles de ansiedad y las sensaciones corporales iniciales, desencadenando con toda
probabilidad un nuevo ataque de pánico (García Graullera, 2012).
La tendencia a auto-observarse de forma continua, en busca de cualquier señal
interna asociada al pánico hace más probable que se perciba alguna sensación que
ponga en marcha nuevamente ese círculo vicioso (García Graullera, 2012). Cualquier
síntoma es una oportunidad para encajarlo dentro la cadena sintomática panicosa y no
hay mecanismo racional que controle tal situación. Si la sudoración es parte de la
cadena, la persona no reacciona entendiendo que hacen 40 grados de temperatura
ambiente y es lógico sudar. Si la persona realizó un esfuerzo, por ejemplo subir una
escalera, y se aceleró su ritmo cardíaco y su respiración, no piensa que es lógico en
pos de la acción que está realizando. Si la persona tiene náuseas no reacciona
razonando que comió una hamburguesa en la calle de dudosa higiene. Toda reacción
corporal se reincorpora a la cadena y es una buena oportunidad para transitar el
inexorable camino hacia el ataque de pánico.

3.4.3. Miedo al miedo y el efecto dominó

Por otro lado, desde una perspectiva interaccional, cuantas más crisis de pánico
se producen, más miedo existe a volverlas a tener. La representación cognitiva se
afinca como esquema mental y genera el automatismo. Es así que surge el “miedo a
 62

sentir el ataque de miedo” como la llave efectora que abre las compuertas al efecto
dominó sintomático.
La ansiedad anticipatoria produce un miedo intenso y esto es lo que hace que
una persona empiece a evitar cada vez más situaciones, incluso que evite el salir
totalmente de su casa, adentrándose en la prisión de la agorafobia (García Graullera,
2012). En la primera instancia de la cadena sintomática no es el miedo propiamente
dicho el que se presenta, sino el miedo a sentir el ataque de miedo. Este miedo a sentir
el miedo “despierta” a la amígdala e inicia el recorrido que activa todo el circuito
neuroendocrino, generando el resto de síntomas corporales y psicológicos. Razón por
la que la “profecía autocumplidora” se hace presente: es el miedo a sentir el miedo el
que construye el miedo y abre el efecto dominó.
Estos síntomas, enlazados y potenciados, provocan diversas respuestas
ineficaces como la huida de la realidad temida, la dependencia de acompañantes
afectivos (acompañantes antipánico) que proporcionen seguridad, la finalización total
de las actividades habituales terminando en aislamiento y reclusión como formas de
protegerse ante tal situación angustiante, entre otras (Ceberio, 2010).
En segundo lugar se ponen en marcha ciertas conductas de seguridad. Se trata
simplemente de las conductas de evitación que el paciente instrumenta para verse libre
de las sensaciones corporales y de las crisis (Chappa, 2006). En general, el miedo
empieza como una dificultad a sortear cierto tipo de situaciones, pero, en forma
progresiva, va adquiriendo la jerarquía de problema en la medida que no es posible
solucionarlo. Bastará que algunos de los síntomas se presenten frente a alguna
situación, para que en dicho efecto dominó se detonen los restantes (Ceberio, 2010).
Por otra parte, algunos autores coinciden en que solamente el primer ataque de
pánico es auténticamente espontáneo e inesperado. En los siguientes ataques, al poder
existir condicionamiento de señales externas o interoceptivas, es posible que exista
algún tipo de asociación de la que el individuo pueda ser más o menos consciente
(Belloch, Sandín & Ramos, 1995). Según el DSM-IV (2002) se distinguen tres tipos
de ataques de pánico, los mismos son:
• Ataque de pánico inesperado -no señalado-: este tipo de ataque de pánico no
está asociado a ningún disparador situacional señal. Ocurre espontáneamente.
Para poder diagnosticar trastorno de pánico debe existir ataque de pánico
imprevisto.
 63

• Ataque de pánico limitado situacionalmente –señalado-: está asociado a un

disparador situacional señal. Suele ocurrir casi siempre y de forma inmediata
tras la exposición a la señal, o por anticipación de ésta. Es característico de la
fobia específica y la fobia social y ocurre de forma casi invariable e inmediata
tras la exposición a la señal disparadora.
• Ataque de pánico predispuesto situacionalmente: suele estar asociado a
disparadores situacionales, pero puede ocurrir sin asociarse a la señal.
Asimismo puede no ocurrir inmediatamente tras la exposición a la señal. Este
tipo de ataque no se ajusta a ninguno de los dos anteriores, se da
preferentemente en el trastorno de pánico con agorafobia pero a veces ocurre
en las fobias específica y social.

Para que se geste un circuito que genere y mantenga un problema, hace falta de
la intervención de 4 factores que se retroalimentan, perpetuándose en el tiempo:
factores interaccionales, cognitivos, emocionales y neuroquímicos (Ceberio. 2013,
2014). Por otro lado, para Linares (1999) resulta inimaginable un cambio cognitivo sin
la correspondiente vibración emocional, pero agrega que ambos serían irrelevantes si
no se acompañaran de modificaciones pragmáticas. Expresa que los tres espacios
psicológico-relacionales están intercomunicados, por ello, un cambio mínimo acaecido
en cualquiera de los tres espacios, dotado de la suficiente capacidad perturbadora, es
decir, capaz de generalizarse a los restantes de modo significativo, puede constituir un
más que satisfactorio resultado. En resumen, los factores en los que convergen estos
autores son los siguientes:
• Factores neuroquímicos
• Factores cognitivos
• Factores emocionales
• Factores pragmáticos-interaccionales
Estos factores serán tomados como puntos de referencia para explicar el
desarrollo y la perpetuación del tema de interés de la presente investigación: el
trastorno de pánico. Sin embargo, cabe aclarar que la subdivisión de los distintos
factores responde sólo a fines explicativos y organizativos, ya que no deben tomarse
como niveles o entidades independientes, sino como elementos interrelacionados que
se influyen mutuamente. Cabe aclarar que tanto en el desarrollo sobre la génesis y
 64

perpetuación del trastorno de pánico, como en el posterior tratamiento propuesto, no

se establecerán distinciones entre el trastorno de pánico con o sin agorafobia, ya que,
en opinión de los autores consultados, más allá de sutiles diferencias, ambos reciben
un tratamiento similar por tratarse de desórdenes fóbicos, centrados en miedos
aparentemente inmotivados y paralizantes que generan respuestas de ansiedad (Cía,
2002; Chappa, 2006; Nardone, 1993; Nardone 2003; Nardone & Watzlawick, 1990;
Ceberio, 2005).
 65

CAPÍTULO 4

FACTORES PSICOINMUNONEUROENDOCRINOS
Y EMOCIONALES DEL PÁNICO

4.1. Emociones y Neuroendocrinología

Los pánicos más allá de ser categorizados como una entidad clínica dentro de los
trastornos de ansiedad por el DSM-IV, se encuentran enmarcados dentro de la
categoría “emoción”, puesto que el miedo es una de las 6 emociones consideradas
básicas por Charles Darwin y por otros investigadores (Darwin.1872; ; Ekman, 1982,
1993; Matsumoto, Nakagawa & Hee Yoo. 2008; Matsumoto, Willingham & Olide,
2009) y que universalmente son reconocidas en la gestualidad. Estas emociones
(alegría, tristeza, asco, miedo, sorpresa, ira) son fenómenos psicobiológicos que le han
permitido al hombre sobrevivir adaptándose a los diferentes contextos.
Las emociones es un tema de gran importancia en lo que refiere a la
neuroplasticidad cerebral. Una emoción es un estado afectivo que se experimenta
frente a una situación, es una reacción subjetiva al contexto que está compuesta por
cambios orgánicos: fisiológicos, neuroendocrinos, por ende neurohormonas,
neuropéptidos y neurotransmisores de origen innato, influidos por la experiencia. Son
fenómenos psicofisiológicos que representan modos de adaptación a los cambios que
presenta el medio ambiente. Fisiológicamente, frente a una situación determinada, el
cerebro y nuestro cuerpo reaccionan mediante las emociones que organizan
rápidamente las respuestas de distintos sistemas biológicos, por ejemplo, el sistema
cardiovascular, el sistema muscular (desde expresiones faciales, tonos de voz, hasta
posturas corporales y micro y macro acciones), el sistema nervioso central, el
autónomo y el sistema endocrino, entre otros.
Las emociones son la matriz sobre la que se mueve la vida social, desarrollan
conductas relacionales, impulsan y dan forma a nuestras reacciones frente a los
estímulos que nos llegan, en especial frente a los demás seres humanos. Influyen
profundamente en nuestras percepciones y procesos cognitivos. Además, si las
emociones son adaptativas implican una condición de interacción con el contexto en
donde se desenvuelven. Por tales razones, las emociones son identitarias.
Proporcionan una autoimagen y una imagen para los otros, o sea, un lugar en los
 66

sistemas. Es que las emociones se sistematizan en la vida de una persona y le otorgan

un tono emocional permanente, de base, que hasta queda grabado en el rostro. Ciertos
rictus, gestos, miradas, posiciones corporales, se fijan y expresan simbólicamente las
emociones “perpetuas”.
Cada persona tiene un tono emocional (Pert, C. 2007), un humor que
predomina en su vida, una actitud frente a las cosas que está sostenida por el ritmo
emocional que se le imprime. La personalidad que le otorga la patología, en este caso
del pánico, a la persona, es una función que termina siendo complementada y
sostenida por el resto de las funciones ejercidas por el resto de los componentes del
sistema. Quiere decir que la identidad que le proporciona el miedo al protagonista
hace que el sistema lo perpetúe.
Barlow y Durand (2001) afirman que las emociones son una tendencia a la
acción, es decir una tendencia a comportarse de determinada manera provocada por un
suceso externo y un estado emocional, acompañado por una posible respuesta
fisiológica característica. En el caso del miedo es la anticipación hacia algo que pueda
sentirse como peligroso o amenazante y que detona ansiedad, incertidumbre e
inseguridad. La emoción del miedo nos permite ponernos a resguardo, prevenirnos y
pedir ayuda y protección. Las emociones entonces, comunican, ya que proporcionan
información a los demás sobre nuestras intenciones y nuestra disponibilidad para
actuar, pero a la vez nos brindan información de nuestros interlocutores y de su
intencionalidad. No hace mucho tiempo que no se había tomado en cuenta el impacto
de las emociones sobre la cognición social (Beer, 2007; Norris y Cacioppo, 2007).
“Por ejemplo, cuando nos sentimos bien, es más probable que trabajen procesos
cognitivos automáticos. Las personas en un estado de buen humor reaccionan
rápidamente, subestiman los riesgos y se enfocan en las explicaciones positivas al
tomar decisiones o hacer juicios. En cambio, cuando nos sentimos mal, es más
probable que trabajen procesos cognitivos que requieren mayor esfuerzo y más
recursos. La gente que está de mal humor reacciona de modo más lento, sobreestima
los riesgos y se enfocan en las explicaciones negativas cuando toma decisiones o hace
juicios. Esto indica que las emociones afectan cómo la gente juzga los estímulos
sociales y cómo toma decisiones a partir de respuestas conductuales posibles en
situaciones sociales”. (Grande-García, 2009:9). Esto también es un factor que dificulta
el cambio.
Con el descubrimiento de las neuronas espejo por Giacomo Rizzolatti y sus
 67

colegas del Departamento de Neurociencias de la Universidad de Parma en Italia, se

ha comprendido más claramente la noción de empatía entre humanos y primates (y
otros mamíferos) y se ha discriminado dentro de los procesos de empatía y de
reconocimiento o entendimiento de emociones, mecanismos de simulación (Goldman,
2006; Grande-García, 2007; Markman, Klein y Suhr, 2009). Este mecanismo de la
simulación explica que el reconocer emociones en nuestros interlocutores depende en
parte de un conjunto de sistemas neuronales que se activan cuando nosotros mismos
experimentamos esos estados, es decir, que implica simular en nuestro cerebro las
emociones del otro (Gallese, Fadiga, Fogassi y Rizzolatti, 1996; Rizzolatti, Fadiga,
Gallese y Fogassi, 1996; Rizzolatti y Sinigaglia, 2006; Rizzolatti & Craighero, 2004).
Se han investigado -mediante estudios de neuroimagen y comportamentales- que
ver expresiones faciales provoca expresiones en nosotros mismos aún sin el
reconocimiento consciente del estímulo (Lundqvist y Öhman, 2005). Específicamente
en las reacciones de miedo, se observó la percepción de actitudes corporales
relacionadas con el miedo. Los autores, Gelder, Snyder, Greve, Gerard y Hadjikhani
(2004:16701–16706), señalan que:
Hasta la fecha las investigaciones sobre cognición emocional se centraban
predominantemente en la observación de la gestualidad del rostro, pero las
expresiones de los movimientos del cuerpo son importantes para entender la
neurobiología de la conducta emocional. Nosotros hemos utilizado la
resonancia magnética funcional para clarificar como el cerebro reconoce la
alegría o el miedo expresados por la totalidad del cuerpo. Nuestros resultados
indican que la observación de las expresiones corporales del miedo producen
un incremento de la actividad de las áreas del cerebro asociadas con procesos
emocionales.

Las emociones ejercen funciones biológicas fundamentales que son el resultado

de la evolución y de lo que se llama factores epigenéticos (los elementos del contexto
que terminan modificando nuestra biología, más precisamente las funciones de nuestra
cadena genética. Estas funciones permiten al organismo sobrevivir en entornos
hostiles y peligrosos, razón por la que se han conservado prácticamente intactas a
través de la historia evolutiva (LeDoux, 1999). También se estudió la influencia de las
hormonas del estrés (adrenalina, noradrenalina y cortisol) en relación a las emociones
y el sistema inmunitario, mostrando como estas hormonas bloquean la función de las
 68

células inmunológicas, disminuyendo las defensas. Por tal razón nos enfermamos
desde un simple resfrío hasta un cáncer a posteriori de una situación de alto voltaje
emocional. Quiere decir que las emociones negativas, como se las considera a la ira, la
ansiedad y la depresión, podían ser las causales de ciertas enfermedades. Las
investigaciones no han arrojado datos clínicos suficientes como para establecer una
relación causal directa, pero sí se reconoce que las personas poseen un grado de
vulnerabilidad mayor a posteriori de un hecho traumático. La persona que hace
ataques de pánico, se encuentra totalmente vulnerabilizada por su estado de
hipervigilancia y los ataques propiamente dichos y esto agrava el cuadro, ya que estrés
y el pánico utilizan el mismo trayecto amigdalino-hipotalámico-hipofisiario-adrenal.
Hay investigaciones que han establecido la relación entre el enojo y la ira con
los ataques cardíacos (Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford). Se
observó que los pacientes que habían sufrido al menos un ataque cardíaco lo habían
desarrollado después de haberse sentido furiosos por una situación. Incluso si se
conectaban con el recuerdo de estas imágenes, se producía una disminución de la
eficacia de bombeo de su corazón acompañado de ansiedad (Goleman, 1997; Martín
Alfonso, 2003). En nuestra exploración las personas que desencadenan ataques de
pánico, cada vez que se encuentran tensionadas, estresadas, atravesando situaciones
difíciles, no lloran, ni se enfadan, sino que se angustian y son invadidas por la
ansiedad preparando el terreno para detonar el ataque.
Toda esta interconexión entre sistemas fue investigada en los años ochenta por la
neurocientífica Candace Pert (2007) y su equipo del Instituto Nacional de Salud
Mental de Maryland, en USA, quienes descubrieron que un grupo de moléculas,
llamadas “péptidos”, son los mensajeros moleculares e intermediarios entre tres
sistemas distintos que hasta ese momento se estudiaron de manera independiente:
nervioso, inmunológico y endocrino.
En la imagen tradicional, estos tres sistemas están separados y tienen funciones
diferentes. El sistema nervioso, constituido por el cerebro y una red de células
nerviosas que abarca todo el cuerpo, es la sede de la memoria, el pensamiento y la
emoción. El sistema endocrino, constituido por las glándulas y las hormonas, es el
sistema regulador principal del cuerpo, el cual controla e integra varias funciones
corporales. El sistema inmunológico, constituido por el bazo, la médula ósea, los
nodos linfáticos y las células inmunológicas que circulan a través del cuerpo, es el
 69

sistema de defensa del cuerpo, responsable de la integridad de los tejidos y de

controlar los mecanismos de curación de heridas y reparación de tejidos.
Los péptidos, una familia de sesenta a setenta macromoléculas, fueron
estudiados originalmente en otros contextos y recibieron nombres diferentes:
hormonas, neurotransmisores, endorfinas, factores de crecimiento, etc. Al ligar a las
células inmunológicas, las glándulas y las células del cerebro, los péptidos forman una
red psicosomática que se extiende por todo el organismo. Juegan un papel crucial en
las actividades coordinadoras del sistema inmunológico ya que ligan e integran las
actividades mentales, emocionales y biológicas. La mayoría de las señales que vienen
del cerebro se transmiten por medio de los péptidos producidos por las neuronas. Al
fijarse en receptores alejados de las neuronas que los originaron, estos péptidos actúan
no sólo a lo largo de todo el sistema nervioso, sino también en otras partes del cuerpo.
Otro aspecto fascinante de esta red psicosomática (Capra, 1996) es el
descubrimiento de que los péptidos son la manifestación bioquímica de las emociones.
La mayoría de los péptidos, si no todos, alteran la conducta y los estados de ánimo, y
los científicos suponen que cada péptido puede evocar un tono emocional único. El
grupo entero de sesenta a setenta péptidos puede constituir un lenguaje bioquímico
universal de las emociones.
Tradicionalmente los neurocientíficos han asociado a las emociones con áreas
específicas del cerebro, como señalamos anteriormente, con el sistema límbico.
Resulta que éste se halla muy enriquecido con péptidos. Sin embargo, no es la única
parte del cuerpo donde se concentran los receptores de péptidos. Por ejemplo, todo el
intestino está cubierto con receptores de péptidos y es por tal razón que muchas veces
cuando estamos ansiosos o nerviosos, es el aparato digestivo el blanco de nuestras
tensiones.
El sistema límbico es un grupo de estructuras anatómicas que produce
respuestas fisiológicas ante estímulos emocionales. Estas estructuras -que funciona
verdaderamente como un equipo- son el tálamo, hipotálamo, hipocampo, amígdala
cerebral, cuerpo calloso, séptum y mesencéfalo, que se encuentran ubicadas en
distintas partes del encéfalo y están asociadas entre sí por medio de conexiones. Está
relacionado con la atención, emociones (por ejemplo, miedo, agresión, ira, placer),
memoria, instintos sexuales, comportamiento y es el encargado de las respuestas
viscerales y somatomorfas ante estímulos externos y/o internos. Interacciona muy
velozmente, como lo muestra LeDoux (1993), sin que necesiten mediar estructuras
 70

cerebrales superiores, con el sistema endócrino y el sistema nervioso autónomo. Entre

sus funciones principales se observan la motivación por la preservación del organismo
y la especie, la integración de la información genética y ambiental a través del
aprendizaje, y la tarea de integrar nuestro medio interno con el externo antes de
realizar una conducta (Sitoh & Tien, 1997).
Pero LeDoux (1989, 2003) descubrió un conjunto más pequeño de neuronas
que conduce directamente desde el tálamo a la amígdala, además de aquellos que
recorren que recorren la vía mas larga de neuronas a la corteza. Esta vía más corta es
una especie de atajo que permite a la amígdala recibir algunas entradas directas de los
sentidos y comenzar una respuesta antes de que queden plenamente registradas en la
neocorteza.
Este hallazgo de LeDoux cambia radicalmente la teoría clásica de la emoción.
O sea, el punto de vista tradicional implica que la amígdala responde recién que una
vez las señales son elaboradas en la neocorteza, pero la nueva versión afirma que la
amígdala puede otorgar una rápida respuesta mientras que la neocorteza hace su
trabajo en paralelo para después informar a la amígdala, quiere decir que la emoción
no resulta el sucedáneo de una construcción cognitiva. Las investigaciones de LeDoux
cambian también esta posición. Una persona piensa o recibe un estímulo del exterior o
del interior y se emociona, pero en cuantas oportunidades nos encontramos
angustiados o tristes o alegres sin saber porqué o porque sí. Una reacción inesperada
implica a la amígdala y la catarata neuroquímica que desencadena, con el péptido CRF
y todo el eje hipotalámico hipofisio adrenal a la cabeza.
Candace Pert (2007) en su libro The moléculum of emotion (“Las moléculas de
la emoción”) y en otros artículos de investigación (Moody & Pert, 1979; Pert, Ruff,
Weber, & Herkenham, 1985; Pert, 2007b) señala la segregación de ciertos
neuropétidos acorde con ciertas emociones. La repetición de éstas, genera una
“adicción emocional” donde es necesario producir más “autodroga” (el neuropéptido),
de lo contrario como en toda adicción al no consumir la sustancia se entra en un
síndrome de abstinencia. Razón por la cual es necesario crear o repetir la situación
para generar interacción y de ésta producir la emoción para segregar el neuropéptido
correspondiente.
(…) cada vez se acepta más el hecho de que cada emoción puede recurrir a
distintas partes del cerebro. La creencia más corriente es que no existe un
único “cerebro emocional” claramente definido, sino más bien varios
 71

sistemas de circuitos que dispersan la regulación de una emoción determinada

a partes remotas pero coordinadas del cerebro. Los neurocientíficos suponen
que cuando quede concluido el mapa cerebral de las emociones, cada
emoción principal tendrá su propia topografía, un mapa definido de senderos
nerviosos que determinarán sus cualidades singulares, aunque muchos de
estos circuitos, o la mayoría de ellos, están probablemente interconectados en
uniones clave del sistema límbico, como la amígdala y la corteza prefrontal.
(Goleman.1997: 106).

Es factible que el pánico tenga su propio circuito y de allí que se sistematice y

perdure en el tiempo.

4.2. Circuito neurobiológico del miedo

Todos los organismos reaccionan rápidamente para sobrevivir cuando se
sienten amenazados o cuando se detecta la posibilidad de peligro de vida. Se produce
una reacción compleja que moviliza todas las reservas y capacidades del organismo,
llamada “respuesta al estrés agudo”, respuesta de “alarma” o de “lucha-huida”. En el
hombre primitivo esta capacidad de respuesta estaba al servicio de la defensa frente a
las adversidades naturales: un hombre cazador corría riesgo de perder la vida en cada
salida en busca de alimentación. Una mujer corría riesgos de morir cuidando a su cría
en la cueva.
Aún en la actualidad, genéticamente nuestra emoción del miedo nos ayuda a
cuidarnos y hoy sigue siendo vital como sistema de protección. Si alguien percibe una
amenaza más allá de su conciencia, se activarán automáticamente una serie de centros,
especialmente la región hipotalámica, responsable de la respiración, la circulación, la
digestión, la actividad sexual y la metabólica, entre otras (Cía. 2002; Larriva &
Huerta, 2003; Toledano Gasca, 2009).
Para explicar los cambios neurobiológicos que trascurren en el trastorno de
pánico, la mayoría de los autores establece una analogía con las sensaciones de miedo
o temor de la vida cotidiana, ya que si bien a diferencia de los mismos, en la ansiedad
el estímulo amenazante puede no estar presente, y la intensidad del temor en mayor,
existe la misma sensación anticipatoria del peligro (Halsband, s.f.). La emergencia de
una emoción sigue las normas de funcionamiento del Sistema nervioso central con un
procesamiento en serie y en paralelo, de las señales que en este caso involucra al
 72

sistema límbico y circuitos cortico-subcorticales relacionados con el mismo. La

corteza prefrontal, la amígdala, el hipocampo, el hipotálamo y diversas estructuras del
tronco cerebral son componentes esenciales de dichos circuitos (Fernández Pinto,
2001).
La información de un estímulo considerado causa de una amenaza, real o
proyectada impacta en receptores sensoriales específicos para dicha modalidad
sensorial, por ejemplo, la vista o la audición. Se produce entonces la transformación
de la energía del estímulo en energía electroquímica –transducción- con posterior
codificación neural -para la intensidad y duración del estímulo- señalizado a través de
patrones de descargas de potenciales de acción. El tálamo es el principal centro de
relevo para las vías sensoriales (auditiva, visual y táctil). El sistema olfatorio a través
de la corteza entorrinal transmite información a la amígdala. Por su parte, los
estímulos viscerales activan al locus coeruleus –LC- del tronco cerebral y por
intermedio de éste o por vía directa estimulan a la amígdala (Fernández Pinto, 2001).
Si bien le dedicamos un apartado en este capítulo, debemos describir las
actividades de la amígdala en este circuito del miedo. Funcionalmente, la amígdala
está considerada como una estructura esencial para el procesamiento emocional de las
señales sensoriales, ya que recibe proyecciones de todas las áreas de asociación
sensorial, además de recibir aferencias talámicas (LeDoux, 2003, 1991, 1987). Este
conjunto de proyecciones talámicas y corticales hacia la amígdala es lo que posibilita
que se dote de un significado afectivo a las características estimulares. Las conexiones
tálamo-amigdalinas producirán un procesamiento del significado afectivo de las
características de los estimulos sensoriales muy simples, mientras que las conexiones
tálamo-corticales promoverán el procesamiento estimular complejo sin componentes
afectivos. En síntesis, mediante las conexiones córtico-amigdalinas se otorga a la
información compleja elaborada en la corteza, del componente emocional (LeDoux.
1989).
El hipocampo, depósito clave para la memoria, selecciona rápidamente este
estímulo y lo compara con otros similares, mientras la corteza realiza un análisis más
sofisticado del mismo para comprender su fuente, concluyendo una hipótesis y
enviando el mensaje a la amígdala y al hipocampo que lo compara con recuerdos
similares. Si de éste análisis no surge una respuesta satisfactoria, la amígdala dispara
una alarma, su área central activa el hipotálamo, el tronco cerebral y el sistema
nervioso autónomo.
 73

Las señales procedentes de la amígdala también se proyectan a diversas partes

del cerebro. Por ejemplo, la rama procedente de las áreas central y medial se dirige a
la región del hipotálamo encargada de segregar una substancia que activa la respuesta
de urgencia corporal -la hormona corticotrofina (CRF)- que, a través de la liberación
de otras hormonas, moviliza la reacción de lucha o huida. Por su parte, el área basal de
la amígdala, envía ramificaciones al cuerpo estriado, que está relacionado con las
regiones cerebrales encargadas del movimiento.
Algunas ramificaciones neuronales de la amígdala envían señales a través del
núcleo central hasta la médula y, desde ella, al sistema nervioso autónomo, activando
una amplia variedad de respuestas en el sistema cardiovascular, los músculos y los
intestinos. Otras, procedentes del área basolateral de la amígdala, se dirigen al córtex
cingulado y a otras fibras que regulan la musculatura esquelética. Son estos circuitos
los encargados de tensar la musculatura de las cuerdas vocales responsables del tono
de voz agudo propio de quien experimenta miedo. Hay otro camino que conduce
desde la amígdala hasta el locus coeruleus del tronco cerebral, que, a su vez, elabora
noradrenalina y la dispersa por todo el cerebro. El efecto neto de la noradrenalina
aumenta la reactividad global de las áreas cerebrales que la reciben, sensibilizando los
circuitos sensoriales. La noradrenalina cubre la corteza, el tronco cerebral y el mismo
sistema límbico, poniendo al cerebro en estado de alerta.
La mayor parte de estos cambios tienen lugar de modo inconsciente, de modo
que uno todavía no sabe siquiera que experimenta miedo. Pero en la medida que la
ansiedad inconsciente penetra en la conciencia, la amígdala dirige una respuesta de
amplio espectro. En este sentido, ordena a ciertas células del tallo encefálico que
esculpan una expresión de miedo en el rostro, que aumente su ritmo cardíaco y su
tensión sanguínea y enlentezca su respiración (Goleman, 1997).
Mientras tanto, la amígdala y el hipocampo dirigen las células que envían
claves neurotransmisoras, por ejemplo, para activar la liberación de dopamina que
conduce a la agudización de la atención en la fuente de su temor y predispone a los
músculos a reaccionar en consecuencia. Al mismo tiempo, la amígdala activa las áreas
sensoriales para la visión y la atención, asegurándose de que los ojos enfocan lo más
pertinente a la emergencia que se está produciendo. Simultáneamente los sistemas de
la memoria cortical se reorganizan para que el conocimiento y los recuerdos más
relevantes para la urgencia emocional se rememoren más rápidamente y prevalezcan
 74

sobre otras vertientes del pensamiento menos importantes. Una vez que estas señales
han sido enviadas, la persona se halla atrapada por el miedo.
El miedo activa el sistema cardiovascular, por lo que los vasos sanguíneos se
constriñen, lo que hace aumentar la presión arterial y disminuye el flujo de sangre
hacia las extremidades. El exceso de sangre se redirige a los músculos del esqueleto,
donde permanece disponible para los órganos vitales que tal vez se necesiten durante
una emergencia. Con frecuencia las personas palidecen como resultado de un flujo
sanguíneo menor en la piel. Se produce estremecimiento y pilo erección, reacciones
que conservan el calor cuando los vasos sanguíneos están constreñidos. Estas
reacciones de defensa pueden producir también los períodos de calor y frío que a
menudo se experimentan durante el temor extremo. La respiración se acelera y por lo
general se hace más profunda, a fin de proporcionar el oxígeno necesario para que
circule la sangre con rapidez.
El aumento de la presión sanguínea lleva oxígeno al cerebro lo que estimula los
procesos cognoscitivos y las funciones sensoriales que permiten estar más alertas y ser
capaces de pensar más velozmente durante las emergencias. El hígado, por su parte,
libera mayor cantidad de glucosa al torrente sanguíneo, dando energía a diversos
músculos y órganos fundamentales, como el cerebro. Las pupilas se dilatan,
posiblemente para permitir una mejor visión de la situación. El oído se agudiza y se
suspende la actividad digestiva, lo que da por resultado un flujo menor de saliva. A
corto plazo, la evacuación de materiales de desecho y la eliminación de los procesos
digestivos preparan más aún el organismo para una acción y una actividad
concentradas, por lo que con frecuencia se produce la presión de orinar y defecar e
incluso de vomitar (Barlow y Durand, 2001).
La acción de huida o lucha es importante ya que hace miles de años cuando las
personas vivían en circunstancias de sumo primitivismo era más probable que quienes
reaccionaban fuertemente sobrevivieran a los peligros que aquellos que tenían
respuestas débiles. Principalmente, el hombre en su tarea de cazador en pos de traer
alimentación a su clan, era permanentemente amenazado por los animales, cuestión
que ejercitó su amígdala de manera cotidiana. Estos factores epigenéticos son los que
iniciaron cambios de funciones de los genes, pero a través de miles de años se hicieron
modificaciones en su estructura genética: esos genes fueron transmitidos a las
sucesivas generaciones (Ceberio, 2015).
 75

Una de las funciones del temor es motivar la acción inmediata y decisiva como
huir o enfrentar, pero a su vez, la expresión facial provocada por el temor permite
comunicar a las demás personas que hay una amenaza inminente, lo que aumenta las
probabilidades de supervivencia de otras personas del entorno (Barlow & Durand,
2001).

4.3. La amígdala: la protagonista del miedo

Existen una serie de órganos y sustancias químicas, como neurotransmisores y
hormonas que son fundamentales en la aparición del miedo, entre los que se
encuentran: los músculos que se tensan y dan la disponibilidad de huida o de evitación
de lo temido, de enfrentamiento o paralización; la suprarrenal que pugna en la
secreción de adrenalina que proporciona la alerta hipervigilante y la atención y
focalización de lo fobígeno o la rapidez en las reacciones, entre otras ventajas; el
hipotálamo que gracias a los releasing factors (factores de liberación) como el péptido
CRF, ejecuta parte de una reacción en cadena e influye a la hipófisis o, más
precisamente a la adenohipófisis que a su vez ordena a la suprarrenal su
funcionamiento; el hipocampo que como centro del recuerdo posibilita asociar y
apaciguar o acrecentar el estímulo. Son estos, algunos ejemplos de este maravilloso
mecanismo que tiene por finalidad la alostasis del ser humano (McEwen, 2006).
Pero si hay un verdadero protagonismo en este cónclave de órganos en torno al
miedo, el rol bien ganado lo tiene la amígdala. Esa pequeña “almendra” como tal lo
señala su etimología del griego, es la gran comandante que dirige el circuito del temor.
Dese este sentido, podría llamarse a las personas afectadas de pánico como
“amigdalinos sensibles”, dado que si la amígdala es considerada el órgano que detona
la alama en relación con el miedo, estos pacientes funcionan con un umbral de
demasiada sensibilidad que de cara al mínimo estímulo pueden desencadenar el temor.
También la amígdala trabaja con el hipocampo en la asociación de emoción y
episodio, es decir, cómo un hecho está revestido de cierta emocionalidad que activa la
amígdala tan solo el recuerdo resultado de la asociación con un estímulo. Al respecto
Haedo (2002:2-12) refiere:
Existen evidencias también, de que los sistemas para el almacenamiento de
memorias inconscientes relacionadas con los estados emocionales (respuestas
autonómicas y somáticas) son diferentes de los sistemas responsables para la
memoria de los sentimientos (sensaciones conscientes). El complejo
 76

amigdalino, sería responsable de la consolidación y evocación de las memorias

emocionales, mientras que el hipocampo sería responsable de estas actividades
en las memorias conscientes.

La amígdala está ubicada en la parte dorsomedial del lóbulo temporal del

cerebro y está constituida por una serie de masas neuronales y fibras nerviosas de
asociación, conformando lo que da en llamarse complejo amigdalino. Este complejo se
divide en una amígdala principal (ubicada en el lóbulo temporal) y una amígdala
extratemporal (parte medial y central).
Se encuentra dividida en dos grupos de núcleos principales: el corticomedial
que incluye al central, y el basolateral. La primera es la más antigua en la evolución
filogenética y mantiene relaciones con regiones también antiguas en el desarrollo,
como ser el bulbo olfatorio, hipotálamo y tallo cerebral. A la zona corticomedial
llegan los olores vía bulbo olfativo, mientras que los sabores y los mensajes de las
vísceras van a la zona central. La parte basolateral es la más grande y diferenciada,
tiene amplias relaciones con la corteza visual, auditiva y el tálamo.
O sea que esta pequeña almendra cerebral posee conexiones con los cinco
sentidos. Razón por la cual, cualquiera de los sentidos que proporcione estímulos que
resulten peligrosos en la evaluación cognitiva establecida por la tríada
amígdala/hipocampo/corteza, la amígdala se encargará de detonar la alarma capaz de
poner en marcha una serie de mecanismos, bioquímicos, musculares, cognitivos,
comportamentales y emocionales. No obstante, si bien es la amígdala quien da el
puntapié inicial, todos los demás mecanismos actúan de manera recursiva
influenciándose unos a otros. Tal cual sucede en el pánico.
Cuando describimos el circuito neurobiológico del miedo, hemos definido las
acciones de la amígdala, aquí más específicamente: desde la zona corticomedial, una
de sus vías se dirige al hipotálamo ordenándole que segregue la hormona de liberación
de corticotrofina (CRF):
El CRF es un péptido formado por 41 aminoácidos, sintetizado por neuronas
neurosecretorias del núcleo paraventricular del hipotálamo, por neuronas de
diversas áreas de la corteza y el tronco cerebral no asociadas con la función
neuroendócrina, y otros tejidos periféricos. Puede ser considerado el regulador
primario del eje hipotálamo-hipofiso-adrenal (HPA), participa en la respuesta
simpático-adrenomedular inducida por el estrés, funciona como
 77

neuromodulador en sitios extra-hipotalámicos, modula el Sistema Inmune y

participa en respuestas conductuales” ( Bonet, 2002: 202-215)

En síntesis, la zona corticomedial y central de la amígdala ordena a la CRF que

active a la suprarrenal en la producción de adrenalina y noradrenalina, hormonas
importantísimas en la reacción de ataque y huida. El área basal le envía proyecciones
al cuerpo estriado para activar el movimiento y tener precisión en cada paso durante la
situación de riesgo. El área corticomedial central le suministra información al sistema
nervioso autónomo que mediante la médula trabaja en el aparato digestivo, el
cardiovascular y en la estructura muscular, órganos y sistemas que escapan a la
voluntad consciente.
Desde el área basolateral se envían señales a la corteza cingulada y a las fibras
del gris central, estas células regulan los músculos grandes. Son estas células las que
hacen que un perro gruña o que el gato arquee el lomo amenazando a un intruso que
invade su territorio. En el ser humano esos mismos circuitos tensan los músculos de
las cuerdas vocales -como ya hemos señalado- creando la voz aguda (el grito),
expresión clásica del susto. Otra parte de la amígdala estimula a un grupo celular
compacto, el locus coeruleos, que se encuentra en la parte dorsolateral de la
protuberancia y produce la mayor proporción (50 al 90%) de noradrenalina del sistema
nervioso central. La noradrenalina se dispersa por todo el cerebro y tiene por finalidad
incrementar la reactividad de las zonas del encéfalo que recibe su pregnancia, de esta
manera todos los circuitos cerebrales se vuelven más sensibles.
La citoquímica del complejo amigdalino muestra que actúan varios
neurotransmisores como la acetilcolina, dopamina, serotonina, noradrenalina, ácido
gammaaminobutírico (GABA). Los péptidos que se encuentran en las células y las
terminaciones del complejo amigdalino son la encefalina, somatostatina,
colecistoquina, sustancia P, neurotensina y polipétido intestina vasoactivo (VIP).
La amígdala se relaciona con funciones de alerta, actitud de atención, huida,
defensa, ira, lucha, instintos y conductas sexuales. Participa con el hipotálamo en la
regulación de las secreciones hipofisarias y con la ingesta de alimentos y agua, con los
síntomas dependientes del sistema simpático y parasimpático. Las lesiones de la
amígdala producen trastornos sexuales, disminuyendo el deseo sexual como
exacerbándolo, trastorno en la ingesta de líquidos y sólidos que pueden llegar a la
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obesidad, alteraciones en las relaciones sociales, agresividad, violencia, irritabilidad,

furia, entre otros.
El mecanismo del miedo –tanto en animales como en el hombre- cabalga entre
el cerebro reptiliano (Mc Lean 1985, 1990), que se encarga de regular acciones
fisiológicas en pos de la supervivencia, y el sistema límbico que se considera el gran
regulador emocional. Este sistema revisa de manera constante (incluso durante el
sueño) toda la información que se recibe a través de los sentidos, y lo hace mediante la
amígdala cerebral.
La reacción amigdalina activa la emoción del miedo y la consecuente ansiedad,
y las respuestas conductuales pueden ser la huida, el enfrentamiento, ataque o la
paralización. Se ha relacionado la emoción del miedo con la Vasopresina -hormona
antidiurética- que más allá de su función de regulación de la reabsorción de moléculas
de agua mediante la concentración de orina, la resistencia vascular periférica y la
presión arterial, comportamentalmente es la defensa del territorio y esto lleva un
componente de miedo para lograr defenderlo.
El miedo produce cambios fisiológicos inmediatos: se incrementa el
metabolismo celular, aumenta la presión arterial, la glucosa en sangre y la actividad
cerebral, así como la coagulación sanguínea. El sistema inmunitario se detiene (al
igual que toda función no esencial), la sangre fluye a los músculos mayores
(especialmente a las extremidades inferiores, en preparación para la huida) y el
corazón bombea sangre a gran velocidad para llevar hormonas a las células
(especialmente adrenalina). También se producen importantes modificaciones faciales:
agrandamiento de los ojos para mejorar la visión, dilatación de las pupilas para
facilitar la admisión de luz, la frente se arruga y los labios se estiran horizontalmente.
Como el sistema límbico fija su atención en el objeto amenazante, los lóbulos
frontales (encargados de cambiar la atención consciente de una cosa a otra) se
desactivan parcialmente. Durante un ataque de pánico la atención consciente queda
fijada a la situación de peligro, y cualquier síntoma fisiológico es significado como la
confirmación de la amenaza. De esta manera, los mareos provocados por la
hiperventilación, la opresión en el pecho generada por la angustia se reinterpreta como
falta de aire y ahogo, la aceleración del ritmo cardíaco o la presión sanguínea son
interpretados por el sujeto como parte del entramado panicoso produciendo una
retroalimentación del miedo.
La atención es subjetiva y como tal se focaliza en el objeto/persona/situación,
 79

quiere decir, principalmente en el caso de las fobias: la atención del fóbico es incapaz
de colocar atención a otra cosa y prácticamente su universo perceptivo se halla
monopolizado por el objeto.

4.4. Estrés: par y par con el trastorno de pánico

En función de mostrar esta unión entre estrés y pánico, describiremos algunos
puntos relevantes del estrés en relación con el trastorno de pánico. El estrés (del latín
stringere) fue un término utilizado con mucha frecuencia durante el siglo XVII para
representar “adversidad” o “aflicción” y a finales del siglo XVIII, evolucionó como
“esfuerzo, fuerza, presión”. Por lo tanto, el concepto de estrés no es nuevo, pero sólo a
principio del siglo XX, las ciencias biológicas y sociales se apropiaron del término e
iniciaron la investigación de sus efectos en la salud del cuerpo y la mente de las
personas. Selye (1936), considerado el padre del estrés, lo define como la
acomodación de una persona a situaciones nuevas con una respuesta inespecífica y
estereotipada a todos los estímulos que trastornan su equilibrio.
Los estudios originales de Seyle (1946,1956) se hicieron a partir del “síndrome
general de adaptación” descrito como la respuesta frecuente del organismo ante los
estímulos "estresantes". Refirió tres formas clásicas de la respuesta orgánica:
1) Fase de alarma (primitiva respuesta de preparación para la lucha o la huida), se
estructuran respuestas fisiológicas en los sistemas circulatorio, muscular y
nervioso central -sistema límbico, sistema reticular y el eje neuroendocrino
hipotalámico-hipofisiario-adrenal.
2) Fase de resistencia, el organismo utiliza el mecanismo de la alostasis en
búsqueda del equilibrio.
3) Fase de agotamiento neuro-vegetativo, es cuando el continuo sometimiento a
situaciones de presión genera cargas alostáticas, sistematizando un estado
alostático en la vida de la persona.
Estas fases tienen un total correlato con los ataques de pánico. La fase de
alarma coincide con la atribución cognitiva o la categoría que la persona hace de la
situación y se traduce en miedo al miedo con el consecuente síntoma iniciático y la
activación del eje hipotalámico-hipofisiario y resto de actividades neuroendocrinas. La
activación de esta secuencia es organizada por la alostasis que es un mecanismo-eje en
el estrés. Sterling, Eyer & Fisher (1988) y McEwen (2002) la definen como el nivel de
actividad al que se somete el organismo en toda su fisiología para mantener la
 80

estabilidad y el equilibrio (la homeostasis) en circunstancias medioambientales en

constante cambio.
La sistematización del este circuito crea la carga alostática suficiente para
producir un estado alostático. Este estado empeora el cuadro de la persona con
trastorno de pánico, lo facilita, es decir, lo vuelve vulnerable a desarrollarlo.
El estrés, más allá de ser parte de los trastornos de ansiedad de acuerdo al DSM
IV-TR (2002), forma parte de uno de los factores de mayor importancia en los
trastornos de pánico. Como se ve en este desarrollo, el estrés es un componente
“sostenedor” del trastorno de pánico. En principio porque el mismo ataque de pánico y
su sistematización en la vida de la persona produce estrés cotidianamente. No
solamente por el ataque sino por la alerta permanente de ataque. Por lo tanto, casi
como una relación categórica, todos las personas con trastorno de pánico están
estresados, aunque no así la viceversa: no todos los estresados tienen trastornos de
pánicos.
Por otra parte, en la faceta neurobiológica, el mecanismo del pánico utiliza un
trayecto similar al del estrés: el eje amigdalino, hipotalámico hipofisiario, suprarrenal
con la segregación de las consecuentes hormonas. Por ende, si el estrés es un factor
que retroalimenta al pánico –por determinante y resultado en este caso-, y si el estrés
dilapida el sistema inmunitario no es arbitrario deducir la afectación del pánico sobre
el sistema inmunológico. La persona se encuentra no solo vulnerable psíquica y
emocionalmente sino se halla vulnerable inmunitariamente.
Si bien el emparentamiento entre estrés y depresión ha sido mayormente
estudiado, ya que la variable sintomática “depresión” compete al último período del
estrés como un factor de freno, no son pocos los estudios que relacionan trastornos de
pánico y estrés: estrés, depresión y ataque de pánico; ataque de pánico, agorafobia y
estrés; estrés postraumático y trastorno de pánico (Blechert, Michael, Grossman,
Lajtman & Wilhelm, 2007; Charney, Heninger & Breier, 1984; Schmidt, Lerew &
Jackson, 1997; Ströhle & Holsboer, 2003; Tanaka et al, 2012; Wolf & Goldfried,
2014).
El eje Hipotálamo-Hipofiso-Adrenal es el que lidera la respuesta en el estrés
agudo, elevando los niveles de cortisol y proporcionando rápidamente una respuesta
metabólica, elevando presión arterial, aumentando la neoglucogénesis y la resistencia
insulínica, y poniendo en fila al sistema inmunitario para contrarrestar un posible
agente patógeno. Asimismo, la activación de este eje modula respuestas conductuales
 81

y de memoria mediante su interacción con otras áreas del sistema nervioso central
como la amígdala y el hipocampo.
Una situación estresora prototípica, es la que provoca la emoción del miedo
hasta llegar al pánico. Puede observarse como se estimula el eje descrito, activando la
secreción de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) que, si bien también actúan
en el estrés, son cortoplacistas y de acción inmediata. En cambio en la situación del
estrés crónico, es la hormona del cortisol que operando de manera permanente en la
sangre, provoca entre otros mecanismos, la alerta hipervigilante clásica que presenta la
persona estresada. Por ejemplo, a partir de la atribución y la consecuente evaluación
del estímulo, es la amígdala la que sale al escenario. La amígdala entonces, dispara
una alarma general. Su área central activa el hipotálamo poniendo en marcha el eje
hipotalámico-hipófiso-adrenal para la secreción de catecolaminas y el tallo cerebral
que activará al sistema nervioso autónomo.
El sistema nervioso autónomo es involuntario. Tanto la corteza cerebral como
la corteza límbica pueden transmitir impulsos a los centros inferiores e influir en el
control autónomo, y es así como las emociones poseen una relación estrecha con la
activación de las funciones de este sistema. Es sobre todo, un sistema eferente e
involuntario que transmite impulsos desde el sistema nervioso central hasta la
periferia, estimulando los aparatos, sistemas y órganos periféricos. Estas acciones
incluyen: el control de la frecuencia cardíaca y la fuerza de contracción, la dilatación y
contracción de vasos sanguíneos, la contracción y relajación del músculo liso en varios
órganos, acomodación visual, tamaño pupilar y secreción de glándulas exocrinas y
endocrinas, sistematizando funciones tan importantes como la digestión, circulación
sanguínea, respiración y metabolismo, regulaciones que se activan o desactivan en el
circuito del miedo, mediante la comandancia de la amígdala.
 82

CAPÍTULO 5

FACTORES INTERACCIONALES EN LOS TRASTORNOS DE

PÁNICO

5.1. Problemas humanos e intentos de solución que fracasan

En el caso de los trastornos fóbicos, por lo general, la proximidad del objeto
construye el desenvolvimiento del cuadro, de hecho, los “fóbicos” tienen una distancia
límite, un espacio de “confort” que traspasado se inicia el periplo sintomático.
Mientras que en los pánicos, una simple salida puede generar la ilación de
pensamientos catastróficos y sus consecuentes conductas sintomáticas. La persona
intenta al comienzo enfrentarlo, diciéndose a sí misma que ella puede superarlo, que
no le va a suceder nada, que nada le puede pasar.
Pero cognitivamente esta es una negación de una afirmación previa, es decir,
no le va a suceder porque piensa que le va a suceder: cuanto más se lo repite, mayor es
el efecto contrario. Estas numerosas tentativas tienen como corolario el incremento de
la sintomatología, potenciando la angustia inicial y desarrollando un aumento de la
incapacidad, la impotencia, la desvalorización y la inseguridad que detonan aún más
angustia. De esta manera se abre nuevamente el círculo vicioso. Los intentos de
solución fracasados constituyen el epicentro del sostén y reproducción
sintomatológico.
El pasaje de connotar un hecho como dificultad y transformarlo en problema,
está mediatizado por lo que puede llamarse las verdaderas protagonistas de tal
transformación: “las soluciones intentadas fallidas” (Watzlawick, Weakland y Fisch,
1974). Los intentos de solución son una serie de acciones e interacciones que están
dirigidas a resolver la dificultad. Cuando estas tentativas no proporcionan los
resultados esperados, la dificultad comienza a estancar el proceso de crecimiento,
estableciéndose un cambio de nivel lógico: se convierte en problema. El agravante de
este proceso es que dichas tentativas –en sí mismas- se han convertido en problema, ya
que cuanto más se intenta solucionar, más del mismo resultado se obtiene, por ende,
más se instaura en el sistema el problema original. Estos intentos de solución, que
pueden resolver o complicar el problema, son llevados a cabo porque, en el momento
crítico, funcionan como reductores del miedo, o bien son actos preventivos para evitar
que surja el pánico, pero éste es solo el efecto inmediato; luego, este guión perceptivo
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y conductual llevará al progresivo empeoramiento de la sintomatología (Nardone,

2003).
Muchas actitudes calificadas como neuróticas o infantiles pueden ser
consideradas como un resultado de la aplicación constante de una misma
solución frente a circunstancias drásticamente alteradas. Esta tendencia no es
tan sólo típica de los seres humanos, sino que se prolonga muy lejos en la
jerarquía evolutiva y ha sido la causa principal de la extinción de numerosas
especies. El recurrir una y otra vez a la misma forma de resolver problemas no
es, en sí, malo; de hecho posee grandes ventajas de economía y simplificación,
y la vida se complicaría inmensamente si las soluciones o las adaptación una
vez logradas, no pudiesen almacenarse y reservarse para nuevas aplicaciones
en el futuro”. (Watzlawick, Weakland & Fisch, 1974:73).

Los problemas bajo este modelo son vistos como una “conducta-problema”
persistente, de modo que cualquier comportamiento que es traído a terapia consiste en
una conducta (problema) que persiste a pesar de los esfuerzos por eliminarla. Este
problema se manifiesta como un círculo vicioso, que involucra un feedback positivo
entre el comportamiento “equivocado” y los intentos de solución inapropiados por
deshacerse de él. Así el objetivo principal del tratamiento es interrumpir este círculo
vicioso que mantiene el problema.
La estereotipación de una solución va en contra de la creatividad. Los marcos
conceptuales regidos por la lógica racional (y numerosas son las oportunidades en las
que la lógica resulta ineficaz), ciñen un repertorio muy estrecho que no favorece a la
variación en términos cualitativos. Pero es lo cuantitativo, el territorio donde se ejerce
mayor desarrollo de acciones: se tiende a hacer más de lo mismo a pesar de que los
resultados no apunten en la dirección esperada y se obtenga el fracaso.
Por otra parte, un problema nace en un sistema pero crea un sistema del
sistema original, afirmaba John Weakland1. Tal cual le sucede al Paciente panicoso
que se encuentra a merced del problema/síntoma y desde esa asimetría en posición
down le resulta muy difícil de superar. Más de lo mismo, más del mismo resultado.
Además, cabe diferenciar que el problema no siempre es un síntoma del sistema, pero
el síntoma siempre es un problema. El problema puede producir una disfuncionalidad

1 Comunicación personal (Palo Alto 1994)

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en el sistema, mientras que el síntoma es producto y expresión de la disfuncionalidad

del sistema.
El problema surge extrasistémicamente y no desde el interior del sistema. De
acuerdo a como el sistema se conduzca en tal afrontamiento, dependerá su futura
funcionalidad o disfuncionalidad. Mientras que el síntoma nace del interior del sistema
(intrasistémicamente), como producto y evidencia de la disfuncionalidad del sistema.
El síntoma es una conducta anómala, un comportamiento bizarro que sale de los
canales esperables y funcionales de respuesta frente a las situaciones. Puede
interpretarse como una denuncia y constituirse en una explicitación, una señal de
alarma de que algún tramo del circuito comunicacional se halla disfuncionando. El
síntoma es alostático (McEwen, 2006; Sterling, Eyer & Fisher, 1988). En este sentido
es la señal de alarma que bien interpretado puede conducirnos a la restauración de la
funcionalidad. Aunque entender el síntoma desde la óptica interaccional solo nos
remite a una versión parcial de los motivos de su aparición. A los factores
interaccionales se les debe aunar los inconscientes, comunicacionales, experienciales,
históricos, bioquímicos, orgánicos, endocrinos, neurofisiológicos, cognitivos y
emocionales, que convergen para constituir un trastorno bulímico, de pánico,
anoréxico, depresivo, de obesidad, de drogadicción, psicótico, obsesivo compulsivo,
familiar de pareja, etc. (Ceberio y Kerman. 2013). Cada uno de estos factores opera en
sinergia con el resto, potenciando y bloqueando alternativamente los resultados.
En el tratamiento de pánico que presentamos, realizamos un complejo análisis
y exploración del problema/síntoma, puesto que son varios los problemas que se
conjugan en el problema en la posibilidad de resolverlo:
1. El problema original
2. El o los problemas del problema
3. El estrés del problema
4. Los intentos de solución problema
5. La baja autoestima
6. La disfunción que generó el problema
7. El sistema que creó el problema
8. Los pensamientos “basura” (pensamientos automáticos negativos)
9. Las emociones predominantes
10. La sistematización del problema (inercia resistencial)
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En semejante complejidad resulta sumamente difícil y utópico estructurar una

hipótesis acerca del origen del síntoma medianamente certera. La hipótesis es una
concatenación de premisas y lejos de la objetividad, puede entenderse como una
versión, una narración interpretativa que devuelve el terapeuta, que calzará o no en la
cognición del consultante. De La hipótesis resultante de este análisis, de ser efectiva,
generará una categoría alternativa a la situación problema. Dicha categorización,
reestructura significados y redefine el problema a nivel cognitivo. Pero siempre el
cambio humano va a insertarse interactivamente con el área emocional e interaccional
con el sistema. Como ya hemos afirmado, si el cambio no se produce en la tres áreas
(sentir, pensar y actuar) no produce modificación completa y es factible que el
problema o el síntoma persista y a mayor persistencia, mayor resistencia al cambio.
Cada una de las 10 variables de análisis de problema son capitalizadas en nuestro
modelo en el intento de cercar y focalizar al síntoma, principal tarea para desmontarlo
y generar nuevas soluciones. Los trastornos de pánico se hallan enmarcados en la
categoría síntoma/problema. Constituyen un problema, como todo síntoma, y para su
sostén se despliegan numerosos intentos de solución que fracasan.
Pero más allá de la descripción de los problemas humanos, en los intentos de
solución, cabe la pregunta ¿Cuáles son los motivos por los que la persona continuando
a aplicar la misma fórmula a pesar de la inefectividad?, ¿Porque se reitera y se
incrementa las tentativas de solución aunque se obtiene el resultado contrario?.
Si bien la respuesta excedería el marco de esta tesis, puede afirmarse que se
halla en nuestra propia estructura cognitiva. Nuestro modelo de conocimiento está
patrocinado por los preceptos de las ciencias positivistas, que operan como paradigma
sociocultural (Ceberio y Watzlawick, 1998), razón más que suficiente para avalar los
intentos infructuosos. Ecuaciones lineales y la búsqueda de las causas, el método de
descomposición de partes y la suma de estas con la ilusión de captar el todo,
pensamiento binario, la lógica matemática, realidad objetiva, conforman las bases
epistemológicas de un modelo clásico de conocimiento. Se aplican soluciones
memorizadas y fórmulas con esquemas repetitivos.
Esta rigidez de los esquemas mentales conforman el modelo cognitivo, del cual
se es cautivo, más aún si no se logra ejercitar la creatividad y exceder los límites de las
fronteras mentales. El hemisferio izquierdo, racional y lógico, es el que predomina en
el análisis de la situación para una probable solución. Mientras que el derecho,
creativo y más emocional, se relega cuando es el momento que más hay que activarlo.
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Nuestro cerebro sistematiza no solo contenidos sino procesos, más precisamente

formas de procesar la información y una de las bases de la resolución de problemas es
el uso de la lógica racional cuando los problemas humanos están regidos
principalmente por las emociones. Entonces, no solo se deberá prestar importancia al
miembro problema o sintomático, sino también al resto del sistema, puesto que los
intentos de solución exceden el marco del protagonista.
En la labor terapéutica, entonces, se desarticulará (redefiniendo por medio de
intervenciones o prescripciones) la visión y el circuito que sostiene el problema-queja.
Las soluciones intentadas, si son sostenedoras y agravantes, el terapeuta tratará de
desmantelar el más de lo mismo, bloqueando así, en principio, la recurrencia originada
por las tentativas ineficaces. Apelará al recurso de la creatividad, para colocar en su
lugar una nueva opción que posibilite la ruptura de la redundancia.
La confrontación de estos mecanismos y procesos que sostienen los intentos de
solución errados se produce mediante la paradoja, como en los trastornos de pánico,
cuya opción es una alternativa diferente a los intentos fracasados -que en términos
cibernéticos son acciones correctoras homeostáticas-, que genera la desviación de la
reverberancia rígida, induciendo a una crisis en el sistema, de lo que se espera un
cambio pragmático. Esta inducción de entropía, desestructura la acción sintomática. El
cambio de las soluciones intentadas, provoca una diferencia en la respuesta del
síntoma, redimensionando así la perspectiva de realidad de la persona.

5.2. Muchos sistemas intentan fallidamente

Los intentos de solución no se remiten únicamente a las iniciativas personales.
Una persona con trastorno de pánico, imbuida en una serie de intentos personales
fracasados, a esta altura del proceso de su patología se ha vuelto más vulnerable y por
ende más dependiente de su entorno, y ha comenzado insistentemente a recurrir a éste
en la búsqueda de respuestas que lo acerquen a la mejoría. Dentro de los intentos
encontramos:
1. Intentos personales
2. Intentos profesionales
3. Intentos de personas afectivamente cercanas P.A.C.
4. Intentos del acompañante antipánico (A.A.)
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5.2.1. Intentos personales

Una de las soluciones intentadas fracasadas (Ceberio, 2005) es intentar

enfrentar el miedo, diciéndose a sí misma que ella puede superarlo, que nada le va a
suceder, que es capaz y nada le puede pasar. Pero cuanto más se lo repite, más se
produce el efecto contrario, ya que al intentar controlar las sensaciones corporales,
éstas se intensifican. Le resulta difícil comprender qué le sucede y se llena de
preguntas que acentúan su incertidumbre. Estas numerosas tentativas tienen como
corolario el incremento de su sintomatología, potenciando la angustia inicial y
desarrollando un aumento de la incapacidad, la impotencia, la desvalorización y la
inseguridad que detonan aún más angustia.
En los casos de los trastornos de pánico la persona reacciona intentando
escapar de donde se encuentra o evitación asistir a otro lugar que no sea su casa. Los
agorafóbicos tratan de huir de donde se hallan o mirar donde se encuentra la salida de
emergencia de un edificio, un restaurante o cualquier lugar público, o sentarse cerca de
la puerta de salida de un cine; los fóbicos sociales se retiran cuando hay más de cuatro
personas y evitan reuniones sociales, recitales, o cualquier reunión que los lleven a
comprometerse a interactuar; los fóbicos específicos huyen cuando se sobrepasa la
distancia límite o zona de confort, del objeto temido, se cruzan de vereda si ven un
perro en su camino, pasan con cierta cautela si encuentra palomas en un cable de alta
tensión.
Ante las crisis o los primeros síntomas, los sujetos experimentan un irresistible
impulso a regresar a su casa – o a su lugar seguro-, en la certidumbre de que al hacerlo
se sentirán mejor. Este puede ser el puntapié inicial para el desarrollo de la agorafobia,
ya que a partir de descubrir una mejoría al estar cerca de su hogar, el temor puede
aumentar cuanto mayor sea la distancia hasta el mismo, fomentando el aislamiento
(Chappa, 2006). En efecto, Craske demostró que la evitación agorafóbica es
simplemente una forma de afrontar el pánico (ver Barlow & Durand, 2001).
Esta estrategia es una trampa mortífera puesto que conduce gradualmente al
sujeto a incrementar las evitaciones hasta la completa incapacidad, ya que cada
evitación confirma la peligrosidad de la situación evitada y prepara la siguiente
evitación. (Ceberio, 2005). Apelan también a lo que damos en llamar “el mantra”:
repiten “No me va a pasar” tanto literal como metafóricamente, ya que este deseo es la
base de todas las soluciones intentadas. Otros apelan al mecanismo de la negación (“A
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mi no me pasa nada”), o dormir como forma de olvido momentáneo. En esta misma

dirección, usar pretextos y racionalizaciones como una forma de justificar el malestar,
negando la verdadera esencia que es el miedo (“tengo náuseas porque no me cayó bien
la comida”, “me mareo porque soy hipotensa”) O al ritualismo o cábalas: utilizar
siempre el mismo recorrido si al haberlo usado no le acaeció el ataque, o utilizando
alguna prenda o un objeto no le sobrevino el malestar.
También el uso de vitaminas o complejo vitamínico B12 en la creencia de
fortalecer el sistema nervioso para solucionar el trastorno, analgésicos para solucionar
cualquiera de los síntomas (“Tomo paracetamol, o aspirinas, o miorelajantes…. Me
hacen bien”), o antiespasmódicos o digestivos para las puntadas en el estómago o las
náuseas, o psicofármacos recetados o no tanto por médicos clínicos como por
psiquiatras.
Otros tratan de realizar ejercicios de relajación y meditación para aprender a
relajarse intentando corroer el estado de tensión permanente y alerta hipervigilante. O
de cara a la perpetuación de los ataques, algunas personas terminan recluyéndose en la
casa en búsqueda de seguridad y tranquilidad hasta el completo aislamiento. Incluso
un lugar dentro de la casa que puede ser una habitación específica como puede ser el
dormitorio.

5.2.2. Intentos profesionales

Por una parte, la persona ha intentado la asistencia de multiplicidad de
profesionales, tantos como la secuencia de síntomas que lo aquejan. Tengamos en
cuenta que son varios los síntomas de corte orgánico (taquicardia, mareos, náuseas,
sudoración, ahogo, presión en el pecho, temblequeo, visión borrosa, entre otros) que
competen a diferentes especialidades médicas como Médicos clínicos, Neurólogos y
Endocrinólogos, Cardiólogos y Gastroenterólogos, Otorrinos y Neumonólogos,
Psiquiatras y Psicólogos, Homeópatas. Como también a grupos de autoayuda como
Grupos de fóbicos anónimos, o técnicas de yoga, relajación y respiración, meditación,
mind fullness. También terapistas corporales y florales.
Como hemos mencionado en la introducción, muchos de los individuos con
ataque de pánico, principalmente aquellos sometidos hace muchos años, fruto de la
propia desesperación, recurren al pensamiento mágico y cabalístico. Atribuyen las
causas de su pánico a orígenes maléficos, sobrenaturales, mágicos, con la creencia de
que le habían realizado “trabajos” y asisten a brujas, tarotistas, videntes para
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solucionar su problema. La incertidumbre potencia la sintomatología ansiosa original.

El paciente ronda de profesional en profesional, sin encontrar una definición a su
problema (Ceberio, 2012, 2014).

5.2.3. Intentos de las personas afectivamente cercanas (P.A.C.)

Aquí se reúnen las sugerencias que proporcionan amigos, vecinos, conocidos,
compañeros de trabajo, familiares, entre los que se encuentran el hacer cosas
(diligencias, mandados, tareas, etc.) que debería hacer la persona con pánico. Son
“recomendadores” de profesionales a pesar que no tengan nada que ver con la
especialidad que competería al pánico (“Es un médico que es una eminencia!!, curó a
mi tía de diabetes”; “Es un médico muy bueno, es el que lo atiende a Maradona con el
tema de la adicción”).
Otros prescriben consejos“útiles” como “Porqué a la noche tomas un té de
tilo”, “Tenes que no pensar”, “Vas a estar bien relajate”, “Trata de salir”, “Divertite,
salí a pasear así te distraes”, “No comas pesado y no tomes alcohol”, “Sos una chica
inteligente cómo no vas a poder subir al ascensor!”. También se encuentran aquellos
que juegan de terapeutas y realizan interpretaciones psicológicas “salvajes” en la
búsqueda de causas y porqués: “Siempre fuiste miedoso, desde chiquito…”, “No
queres asumir responsabilidades y con el ataque eludís enfrentar la situación”, “Hay
otras formas de pedir ayuda!”.
Otros realizan explicaciones “Dormitivas” (Bateson, 1976; Ceberio y
Watzlawick, 1998) que explican una causa por la categoría donde se ve clasificado o
categorizado el fenómeno, “Sos un hipocondríaco”, “Siempre fuiste medio fóbico,
tenías miedo cuando rendías exámenes”. Mientras los hay “alentadores” que realizan
lo que llamamos el aliento del Pastor de Iglesia: “¡tu puedes!”. Este tipo de
alocuciones entrampan a la persona ya que se ven compelidos a desafiar al miedo sin
ningún tipo de estrategia, razón por la que se produce el fracaso. La persona además
de la impotencia que le genera su trastorno, más impotente se siente cuando su cículo
cercano le indica lo que tiene que hacer y no puede hacerlo.
Lo que hemos detectado en nuestra experiencia clínica investigativa de
trastornos de pánico y fóbicos, agorafobia y fobia social, es que el sentimiento base de
estas sugerencias de las P.A.C. es que la persona protagonista se siente
incomprendida. Su entorno minimiza su dolor y angustia y toman a su miedo como
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una situación ridículo y sin sentido. Por tan razón, con tanta soltura la gente brinda
consejos banales o soluciones rudimentarias.
En resumen de los dos puntos desarrollados, puede claramente observarse que
la persona con trastorno de pánico se encuentra en una encrucijada entre dos flancos.
Por una parte, sus voces internas que le dicen “No me va a pasar”, cuya trampa radica
en que es una negación de una afirmación previa. Lo que aparece en la consciencia es
el deseo de que no suceda el ataque, pero este deseo se asienta sobre el temor previo
de que se sufra un ataque de pánico, como veremos más adelante, es el miedo a sentir
el ataque de miedo. Si se dice “no me va a pasar” es porque existe la creencia previa
de que puede suceder, sino de lo contrario nadie expresaría ese deseo de la nada. Esta
es la evidencia de la aleta hipervigilante de la persona panicosa.
Por otra parte se encuentran las voces exteriores. Voces de incomprensión de
los síntomas de la persona. Voces que con la mejor intencionalidad alientan mediante
el “Tu puedes”, desestimando o minimizando los miedos del protagonista. Los P.A.C.
no comprenden que el miedo a entrar en un ascensor es como si ellos estuviesen en
una terraza de un piso 30 y se encuentran en el borde y no hay baranda de protección.
Entonces el “tu puedes” no solo entrampa al protagonista haciéndolo sentir ridículo
(algo tan simple no lo puede realizar), sino que le refleja su impotencia y su
imposibilidad, además de llevar implícita la incomprención de sus miedos.
El mantenimiento de los intentos de solución, además de la sistematización de
operaciones mentales, ofrece un alivio momentáneo a la persona que sufre trastorno de
pánico. Laborit (1981), desde la neurobiología, señala que con la corteza cerebral se
llega a la anticipación gracias a la experiencia memorizada de los actos gratificantes o
nociceptivos y a la elaboración de una estrategia capaz de satisfacerlos o evitarlos. La
organización de la acción se produce a tres niveles.
El primero, a través de una estimulación interna y/o externa, organiza la acción
de manera automática sin capacidad de adaptación. El segundo organiza la acción
teniendo en cuenta la experiencia anterior, gracias al recuerdo de la cualidad agradable
o desagradable de la sensación que de ella se ha derivado. El tercer nivel es el del
deseo, y va ligado a la construcción imaginaria que anticipa el resultado de la acción y
la estrategia que hay que seguir para asegurar la acción gratificante, o la que evita el
estímulo nociceptivo. De ésta manera, si una acción produjo un efecto en ese momento
deseable o gratificante, existirá una tendencia a repetirla, por más que la misma no
traiga una solución real al problema.
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A partir de este mecanismo es posible comprender que lo que en un comienzo

es una forma aprendida para escapar al miedo, confirmada y reforzada por las
experiencias y relaciones sociales, se convierte en una reacción espontánea e
incontrolada: un sistema de percepción y de reacción frente a la realidad, rígido e
incapaz de ser modificado por la razón (Nardone, 1997). Sin embargo, no hay que
olvidar que debe considerarse a la conducta-problema en contexto, es decir, mantenida
por acciones entre individuos de un sistema, que, al intentar resolver esta situación
difícil o molesta, la instauran aún más (Casabianca & Hirsch, 1992). Es por esto que
deben tenerse en cuenta las acciones, actitudes y pensamientos del núcleo
familiar/social del individuo.
Esta encrucijada le muestra a la persona panicosa que si se escucha dentro de sí
encuentra la impotencia y si escucha a su entorno encuentra la impotencia. Cada
pasaje situacional, hace que se enfrente con estas dos impotencias que socavan
paulatinamente la autoestima y perpetúan aún más este circuito sintomático.
En síntesis, su círculo afectivo cercano inicia un amplio repertorio de
soluciones que son condenadas al fracaso. También es frecuente que los parientes y
amigos no comprendan el estado de miedo en que se encuentra el paciente: al
observarlo físicamente saludable, no entienden que no logre subir a un autobús o a un
ascensor, que sufra ahogos cuando se topa con un embotellamiento de tránsito, o que
se desespere frente a la proximidad de una paloma, pollo o cualquier cosa que tenga
plumas.
Todas estas expresiones bien intencionadas del entorno y personales del
protagonista, tienen por objetivo revertir la conducta de la persona, pero
lamentablemente poseen el efecto contrario. El paciente se siente incomprendido y
siente que nadie se coloca en su lugar. Se encuentra a merced del despotismo del
síntoma, en una posición por debajo de éste, con lo cual pese a sus esfuerzos no puede
revertir la situación. Entonces, a la angustia original se le anexa la ansiedad que genera
el hecho de sentirse impotente frente a la sintomatología y ridículo o avergonzado por
no poder cumplir lo que su círculo afectivo le propone.
Por otra parte, el paciente pudo haber intentado las sugerencias de vecinos,
recetas de médicos clínicos y de diversas especialidades que recetaron desde vitaminas
para fortalecer el sistema nervioso hasta algún psicofármaco que solamente amenguó
poco significativamente el síntoma, recetas que lo instaron a una nueva dependencia.
Cuando no, algún pariente lo ha llevado a un parapsicólogo, vidente, brujo, tarotista o
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personajes del género, que le aseguraron que le fue realizado algún trabajo para
dañarlo, explicación categorizante y dormitiva (Bateson, 1972) que aumenta las
expectativas con los resultados del fracaso. Si el terapeuta no analiza exhaustivamente
las soluciones intentadas, puede incurrir en una tentativa frustrada más dentro de todos
los intentos.
Tal es el cuadro psicológico, emocional, endocrinológico, interaccional y
social en que se encuentra la persona con trastornos de pánico. Por las razones
analizadas en este punto, se hace necesario el diseño de tratamientos que en breve
tiempo desestructure la acuciante cadena sintomática panicosa.

5.2.4. Intentos del Acompañante antipánico (A.A.)

Es interesante observar que en la dinámica interaccional de la persona con
pánico, entre todos las P.A.C. elige una o dos personas que pasan a ser los
acompañadores principales en ese periplo doloroso que implican los ataques. Estos
acompañantes son los que protegen, ayudan, otorgan seguridad y se muestran
incondicionales con la figura del protagonista. La persona recurre a ellos de cara a
situaciones que debe enfrentar y que es factible que pueda desarrollar un ataque.
Las razones que llevan a la persona panicosa a adjudicar a alguien esa función
distintiva, se halla en lo que claramente John Bowlby (1969, 1958) definió como
“apego”. Bowlby recurriendo a la Etología, la Neurobiología y la Psicología describió
como los mamíferos en los que se incluye el hombre, en los primeros años de vida
recurren a figuras que les representan seguridad y protección. Figuras que otorgan
fiabilidad en la supervivencia y adaptabilidad al medio.
El comportamiento de apego es una forma de conducta instintiva que se
desarrolla en el hombre, al igual que en otros mamíferos, durante la lactancia y
tiene como finalidad o meta la proximidad a una figura materna. La función del
comportamiento de apego consistiría en la protección contra depredadores”.
(Bowlby, 1979: 52)

Si bien esta figura está especialmente descripta en los primeros meses y años
de vida, esa interacción se sistematiza y constituye una forma relacional para toda la
vida. En la adolescencia o la adultez siempre las personas en situaciones críticas
buscan a seres referentes con los que se sienten protegidos y amparados. J. Bowlby
(1979:87) muestra que su teoría se aplica a otros períodos:
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Tal conducta se muestra especialmente intensa*durante la niñez, cuando está

dirigida hacia figuras parentales, pero continúa activa durante la vida adulta, en
la que generalmente es encauzada: hacia alguna figura activa y dominante que,
con frecuencia, se trata de un pariente, pero también a veces de un jefe o alguna
persona de más edad que pertenece a la comunidad. El comportamiento de
apego, como afirma la teoría, se produce siempre que la persona (niño o adulto)
está enferma o en apuros y adquiere gran intensidad cuando el sujeto está
asustado o cuando no puede encontrar la figura hacia la que siente apego.

Este concepto tan visible en las relaciones humanas, hace que no sean pocas las
personas que desarrollan esa función: padres, tíos queridos, padrinos, amigos, pareja,
profesionales como enfermeros, médicos, psicólogos, maestros, entre otros. “La teoría
del apego presupone que los niños mayores y los adultos conservan conductas de
apego, mostrándolas en situaciones de estrés o de riesgo. De hecho cuando pasamos
por una situación de dificultad y de cierto grado de estrés emocional intenso,
buscamos figuras que nos protejan y nos contengan” (Bowlby, 1979, 1958, 1953,
2014)
Esta misma conceptualización es llamada por Boris Cyrulnik (2013) “tutores
de resiliencia”, aunque no necesariamente refiere a la figura de apego a un ser
humano. Señala que los recursos internos se componen esencialmente del aprendizaje
de un estilo afectivo que llama “apego seguro”, que es la confianza en uno mismo y
proviene del modo en que uno ha sido amado en los primeros meses de vida. El tutor
de resiliencia puede ser un acontecimiento, un hecho, un lugar, pero en general, los
tutores son personas adultas que se ofrecen como modelo identificatorio, un modelo
afectivo, que interaccionan otorgándole brillo al resiliente y lo más interesante de esta
relación es que puede ser fortuita y ocasional y no necesariamente perdurar en el
tiempo. Es decir, el tutor de resiliencia propone en la vida del resiliente un punto de
quiebre entre su trauma y los recursos para superarlo. Una resiliencia exitosa,
entonces, es el resultado de la sinergia entre los recursos internos del protagonista y
los recursos de su micro y macroecosistema.
La idea de la figura de apego o tutor de resiliencia, le otorga sentido a la figura
del A.A. La posibilidad de encontrar una persona que proporcione cierta seguridad, o
que funcione como un acompañador en tiempo completo o parcial, le permite al sujeto
afectado cierta valía de sortear momentos o situaciones temidas. Esta alternativa para
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superar el temor es la más utilizada en el mundo de los miedos. La tarea de buscar el

apoyo en una persona confiable que le brinde seguridad, en muchos casos precede al
estado de pánico y durante el pánico simplemente se acentúa. En otros, las
modificaciones en el sistema que se producen a partir de la sintomatización de la
persona, hace que un miembro otrora perimetral ahora sea el que se hace cargo de
ejercer la función de apego. Habitualmente los A.A. son un familiar muy próximo,
madre, padre, cónyuge, hermano/a (Chappa, 2006).
La ansiedad disminuye si la persona con el trastorno considera que un sitio o
una persona son “seguros”, o “fuertes”, “inteligentes”, aún cuando no haya nada que la
persona pueda hacer si algo malo sucediese (Barlow & Durand, 2001). Este miembro
cercano acompaña a la persona a todos lados donde pueda surgir la situación temida,
adicionando la seguridad que la persona no posee. Generalmente, este acompañante
está totalmente compenetrado con el problema, mostrándose mas preocupado y
temeroso que el paciente, adhiriéndose en todas las acciones del protagonista,
estimulando así la dependencia y favoreciendo la inseguridad, sensaciones contrarias a
las que se desean (Ceberio, 2005) y manteniendo al sujeto enjaulado dentro de sus
convicciones de no poder lograr él solo una reacción positiva ante el miedo (Nardone
& Watzlawick, 1990)
La estrategia de solicitar ayuda y compañía constante tiene su efecto inicial de
confortación, pero luego conduce al agravamiento del miedo y de sus efectos
limitadores y sintomáticos, puesto que precisamente el hecho de necesitar de alguien
al lado y listo para intervenir en su ayuda, confirma al sujeto necesitado, su
incapacidad para afrontar las situaciones y manejar las propias reacciones. Como en la
tendencia a la evitación, la solicitud de ayuda tiende a generalizarse hasta convertirse
en una necesidad absoluta y conducir a la persona a las más severas formas de
trastorno fóbico, o sea, a no estar en condiciones de permanecer solo (Nardone, 2003).
Acompañantes antipánico y el entorno afectivo inician un amplio repertorio de
soluciones que son condenadas al fracaso: no entienden lo que le sucede al
protagonista, proporcionan un sinnúmero de expresiones “alentadoras” y ponen en
marcha acciones bienintencionadas pero inútiles. El protagonista se encuentra a
merced del despotismo sintomático en una total asimetría por debajo, con lo cual, pese
a sus esfuerzos, no puede revertir la situación. Entonces, a la angustia original se le
anexa la ansiedad que genera el hecho de sentirse impotente frente a la sintomatología
e inepto por no poder cumplir lo que su círculo afectivo le propone (Ceberio, 2005).
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Los A.A. en general son más miedosos que la misma persona afectada. Sienten
miedo de que la persona sienta el miedo a sentir el ataque de miedo. Por lo tanto son
colaboradores –aunque sin desearlo- con que la persona se sintomatice. En esta misma
dirección, son cautelosos y defensivos y evitativos. De cara al menor atizbo de que la
persona intente independencia, ya sea mediante gestos o directamente con la palabra le
hacen dudar si está capacitada para accionar: “Me voy al kiosko”, la respuesta de un
acompañante será “Deja que voy yo” o “Vamos, te acompaño”, “¿Estás segura que vas
sola?”. Todas expresiones que demuestran amor y preocupación pero que,
paralelamente, le recuerdan a la persona con pánico, su incapacidad y sus miedos.
Muchas de estas actitudes son acciones que debería hacer la persona con
pánico que terminan siendo realizadas por el A.A. Es decir, “hacen” por la persona.
Trámites, llamados telefónicos, entrevistas, compras en supermercados, y otras
actividades que instalan al sujeto con pánico en una zona de comodidad donde no se
ejercita la responsabilidad y el enfrentar sus temores. Es un lento proceso de
empobrecimiento social y personal. Un indicador del grado de impotencia de la P.P. se
observa en el llamado telefónico del pedido de consulta. Cuando es realizado por el
acompañante se observa el grado de dependencia, la zona de confort, la imposibilidad.
Un paciente con pánico que llama pidiendo tratamiento, demuestra cierto grado de
autonomía y potencialidad al cambio.
Este tipo de “recordatorios” acentúan la impotencia y la inseguridad. Es un
mensaje permanente que dice implícitamente: Recuerda tus miedos / Recuerda que no
puedes / Ten cuidado que te puede pasar. Pero además, relacionalmente, en la dupla
debe existir la complementariedad para su funcionamiento. Si el acompañante es el
potente, el protagonista es el impotente, si hay alguien valioso y fuerte, la
contrapartida es alguien desvalorizado y debil, si hay alguien seguro, hay un inseguro.
En esa dupla, el acompañante, ya desde el vínculo acentúa la imposibilidad de cambio.
En consecuencia brindan apoyo, confianza y seguridad pero en desmedro de los
recursos del protagonista.
El vínculo desarrollado es claramente asimétrico, donde hay alguien que dirige
y alguien que acata. Aunque el acompañante tiene un doble juego: si bien es
conducido por el A.A. también tiene a su disposición un empleado protector a tiempo
completo. Este doble juego es entrampante pero suena a la dialéctica del amo y el
esclavo hegeliano: ambos se necesitan.
 96

La irrupción del síntoma en la persona conlleva a la modificación del sistema o

sistemas en donde se inscribe. Muchos de los acompañantes han modificado sus
funciones en el sistema y algunos encuentran un sentido a su existencia. Madres que
llevan adelante un matrimonio rutinario y encuentran una misión en su vida
acompañando a una hija. Padres desvalorizados y sin trabajo que hallan su autoestima
y una realización valorizativa en su tarea de acompañantes. Hermanas mayores
solteras frustradas en su condición de madres o en la consolidación de una familia, o
cónyuges que siempre se encontraron en su pareja por debajo relacionalmente y ahora
han invertido el vínculo. Hermanos que siempre vivieron a la sombra del hermano y
ahora lo dirigen y sienten que su palabra vale, amigos que siempre tuvieron una
actitud dadora y socorrista y ahora tienen la oportunidad de desarrollar a pleno su
función.
En síntesis, son múltiples los ejemplos que hemos observado en el trabajo
clínico con personas con este trastorno, lo más relevante es el cambio de función y la
obtención de una rentabilidad emocional en el ejercicio. En este sentido, son
narcisísticamente poderosos puesto que el desenvolvimiento de su función aporta una
cuota de valía personal que hasta ahora no pudieron obtener. De esta manera, y con
este planteo relacional terminan en el vínculo estimulando la dependencia cuando lo
que se espera es generar autonomía. Y es un juego dialéctico: el paciente pasa a ser un
apéndice del acompañante pero, también el acompañante es un apendice del paciente.
En síntesis, el acompañante es uno de los locus de mayor desarrollo de intentos
de solución fallidos. Con la mejor intención, amorosa y preocupada, aconsejan lo
contrario a lo que se debe hacer. Estos dobles mensajes son comunes en la relación:
utilizan el “Tu puedes” generando mayor torpeza en el paciente; dicen “lo que se debe
hacer” pero a la vez tienen miedo que haga y terminan haciendo por el protagonista;
proporcionan cantidad de consejos “útiles” (que acentúan la impotencia),
explicaciones dormitivas (que calman la ansiedad momentáneamente y no reformulan
significados), explicaciones racionalizadoras (que justifican síntomas), buscan
profesionales médicos y psicólogos que logren el cambio.
Como se observa, en los A.A. se condensan los intentos de solución inefectivos
y se potencian por el vínculo afectivo y dependiente que se elucubra en ambos. Pero a
pesar de esta crudeza descriptiva, los acompañantes no son monstruos sádicos que
intentan destruir al protagonista. Todas las acciones están realizadas bajo los
principios del amor y el deseo de mejora del la persona afectada, pero la relación en el
 97

sistema dupla y la concepción cognitiva de solución son dos factores que atentan
contra la posibilidad de cambio y mejora sintomática.
Todas estas actitudes, tanto profesionales, personales como de las personas
afectivamente cercanas y los acompañantes, destruyen la autoestima del protagonista:
paulatinamente va empobreciendo sus relaciones sociales, pierde su trabajo, ha
abandonado la regularidad de la asistencia a la Universidad, y su círculo se reduce a
algunos miembros de su familia, unos pocos amigos, escasa vida social y poco lugar
para el placer.
En el próximo cuadro se describen las características de los diferentes
protagonistas de los intentos de solución fracasados y las principales tentativas de
acuerdo a nuestra casuística clínica.

Intentos de solución
PERSONALES ACOMPAÑANTES
Evitación y huída Mas temerosos que el mismo
El mantra “No me va a miedoso
pasar” Cautelosos y defensivos y
Negación evitativos
Ritualismo Por constituir un vínculo
Cábalas asimétrico, acentúan
Vitaminas y analgésicos impotencia, inseguridad
Psicofármacos Brindan apoyo, confianza y
Ejercicios de relajación seguridad (en desmedro de
Recluirse en la casa los recursos del protagonista)
Acostarse y dormir Narcisísticamente poderosos
Pretextos y Estimulan la dependencia
racionalizaciones Hacen por el protagonista
Rezar Con la mejor intención,
Pensar en otras cosas aconsejan lo que “no se debe
hacer”
PROFESIONALES
Receta de fármacos de:
Médicos clínicos
Neurólogos y
Endocrinólogos
Cardiólogos y
Gastroenterólogos
Otorrinos y Neumonólogos
Psiquiatras y Psicólogos
Homeópatas
Asistencia a:
Grupos de fóbicos anónimos
Videntes, tarotistas, brujos
Yoga
Terapistas corporales florales
Terapistas florales
P.A.C.
Familiares, amigos,
vecinos, compañeros de
trabajo, etc.
Consejos “útiles”
(tengo un médico que
atendió a mi tía…)
Búsqueda de causas y
porqués
Explicaciones
“Dormitivas”
El síndrome del pastor
“tu puedes”
 98

CAPÍTULO 6
FACTORES COGNITIVOS DEL PÁNICO

6.1. La desvalorización del paciente con pánico

Los psicólogos cognitivistas son los que más han investigado que hay dentro
de la “caja negra” de la mente y han planificado tratamientos específicos en el
abordaje, no solo en los trastornos de pánico sino en otros trastornos de ansiedad y
trastornos en general. Si en la estructura cognitiva, el contenido de los esquemas es
incorrecto o los conceptos son erróneos, las experiencias relacionales con el mundo
están pobladas de vivencias negativas, el esquema es disfuncional, por lo tanto,
pensamientos y acciones serán desadaptativos puesto que en la pragmática tenderán a
confeccionar realidades acordes a la manera de reflexionar de manera negativa
construyendo profecías autocumplidoras.
Los esquemas que expresan generalizaciones sobre uno mismo son llamados
autoesquemas. El autoconocimiento es la representación interna del yo, deriva de
experiencias pasadas que organizan el procesamiento de información a partir de su
ingreso por los sentidos y, por supuesto, como una entidad compleja incluye
elementos emocionales y afectivos, información comportamental, neurofisiológica,
racional, en relación recíproca del mundo y nosotros mismos. El autoesquema se
construye a partir de que la cognición focaliza la atención en la información que habla
de sí mismo. No cabe duda, entonces, que en el desarrollo evolutivo, el propio self, se
constituye en parte mediante la mirada y el reconocimiento de los otros hacia nuestra
persona, como afirma Risso (2008:62) “Es probable que los autoesquemas tengan una
fuerte orientación interpersonal y que la información almacenada y codificada se
refiera a un esquema relacional/social, donde ´el yo´ se compare constantemente con
los otros”. O sea, se constituyen a partir de la pragmática relacional y hacen que la
cognición se centre en la interacción estableciendo comparaciones con los otros en pos
de lograr diferenciarse. El punto máximo de estos esquemas responde al esquema
nuclear que consiste en la creencia más arraigada y absoluta acerca de sí mismo.
Si los esquemas son estructuras cognitivas que tienen como misión el procesar
información en función de trazar distinciones, elaborar categorizaciones e interpretar
eventos, el esquema nuclear está constituido por creencias centrales autorreferenciales
 99

y como tales incondicionales. Es el núcleo duro de los esquemas y trabaja por fuera de
la consciencia de la persona, actuando activamente en el desarrollo de conductas y de
otras creencias. Si mi creencia central es creer que “soy inoperante”, continuaré
creyéndome inoperante y confirmaré mi supuesto construyendo una realidad a la vez
que reafirmaré otras creencias intermedias: “soy lento para hacer las cosas”, “mis
compañeros de trabajo me marginan”, “la gente piensa que no soy eficaz” y todo un
encadenamiento de supuestos. Por lo tanto, como se observa en los ejemplos, las
creencias centrales muestra la autorreferencia no solo en como me veo sino en como
me ven y una relación dinámica entre ambas percepciones: me veo como me ven pero
también me ven como me veo. Al final de cuentas no solo nos proyectamos en el otro
sino transparentamos al otro nuestra propia concepción de quienes somos.
La personas con trastorno de pánico, poseen autoesquemas
autodescalificatorios que los muestran impotentes de cara a la omnipotencia
sintomática. La imposibilidad de control sobre los síntomas, o mas precisamente la
creencia de no poder controlar los síntomas, lleva a construir la cadena sintomática o
efecto dominó y a sucumbir a ella.
Esta perspectiva de los autoesquemas, no queda reducida a la Psicología
individual sino que la Psicología social ya da cuenta del grado de
interinfluenciabilidad entre el entorno y el propio self. “Somos” en la interacción, por
lo tanto sabemos quienes somos mediante la experiencia con otras personas, de la
misma manera que toda evaluación personal refleja la apercepción que tiene el entorno
de nosotros mismos. “Somos humanos en la medida que nos vemos reflejados en los
demás. Para que lo específicamente humano haga su aparición, además de un cerebro
desarrollado, se requiere una dimensión social interactiva” (Riso, 2008). Como
señalamos en el capítulo anterior, Bowlby (1913) afirma que uno de los factores que
más contribuyen a la conciencia del yo en los niños es el apego y la seguridad, contar
con un cuidador sencillo y amable o con un vínculo confiable y afectuoso. Este es un
punto clave en la aparición del acompañante antipánico. El paciente cuenta (y
depende) con un cuidador afectivamente sólido quien lo protege y ayuda en su
malestar, más allá que forma parte del repertorio de intentos de solución fracasados.
En función de lograr entender la autoestima en general y del paciente con
pánico, existen una serie de contenidos que se asocian con el desarrollo del yo. Estos
contenidos del propio self orientan la autoestima, la autoevaluación y principalmente
cómo se autopercibe la persona. Por ejemplo, lo que da en llamarse “autoconcepto”
 100

alude a una representación interna del yo, es una red de representaciones que tienen
que ver con los contenidos de la vida de una persona que revisten importancia.
Nuestras acciones y actividades nos definen. Estos autoconceptos varían en la medida
que los seres humanos evolucionan, es decir, se modifican con los ciclos evolutivos.
En las personas con trastornos de pánico, la perpetuación de la sintomatología
en su vida y la variable tiempo desde la aparición del primer ataque, frecuencia,
intensidad y cantidad sintomática, generan una profunda identificación del
protagonista con su trastorno. De tal manera, no solamente es el grupo social que le
devuelve la imagen de enfermo sino es la misma persona que se autodefine por su
trastorno: “soy panicoso”.
Cuando las personas se presentan, un ojo sagaz puede detectar muy bien los
valores de cada integrante, a qué le da prioridad cada uno y cómo la actividad que
desarrolla otorga una identidad. Y digo una “identidad” no solo un “estado”. La
identidad denuncia el autoconcepto: las personas dicen “Soy ingeniero”, “Soy cantante
lírica”, etc. Cuando la persona se define por el pronombre “estoy”, alude a un estado y
como tal parece más transitorio hacia una identidad que defina por el “soy”. Es decir,
las actividades realizadas definen un “estoy” que puede convertirse en un “soy”,
aunque no necesariamente. A través del “soy” y el “estoy” muestran el grado de
identificación mediante la tarea que desenvuelven las personas. Cuando escuchamos a
un paciente en una entrevista decir “Soy panicoso” o “Estoy con pánico” describen el
grado de adherencia a la función que cumple la persona.
La vital importancia que revisten los autoconceptos es que si el “soy” define y
describe a una persona, dependerá que atribución tenga ese “soy” como génesis
determinante de identidad: si estamos frente a una atribución positiva, no será
problemático sino que la persona podrá valorarse y con ello crecer. El problema
aparece cuando el “soy” demarca un significado negativo y que muestra
descarnadamente el desvalor, por ejemplo: “soy un fracaso”, “no sirvo para nada”,
“soy un inútil”, y otros “”soy” de ese tenor. En esta autopercepción negativa de sí
mismo, Beck (2000) introduce dos categorías. La primera observa las vivencias de
desamparo y la segunda la incapacidad de ser amado.
Los pacientes con pánico tienden a desvalorizarse y a construir percepciones de
manera negativa y catastrofista, como veremos en el próximo apartado, los
pensamientos automáticos negativos, retroalimentan el proceso del trastorno
acentuándolo más aún. Las sensaciones de impotencia, de frustración y de
 101

incertidumbre, instauran y estructuran rígidamente la cadena de síntomas.

También hay que tener en cuenta, que una persona con baja autoestima corre el
riesgo de construir profecías autocumplidoras y desarrollar en las acciones su supuesto
de minusvalía. Como en los trastornos de pánico. Una persona que se piensa no apta
para ciertas acciones, aborda las mismas desde sentimientos de inseguridad e
impotencia y son estas emociones las que llevan al fracaso en la efectividad. Por otra
parte, si las capacidades de nuestro protagonista superan sus sentimientos
autodescalificatorios y es eficaz en sus acciones, tampoco los valorizará, tomándolos
como fruto de la suerte, la casualidad y el azar, colocará el “pero”, o se comparará con
los éxitos de otros minimizando los propios.
Estos pacientes sucumben frente a los síntomas, son dominados por ellos, se
descalifican y cuando han tenido las posibilidad de iniciar a dominarlos lo toman
como un golpe de suerte, una eventualidad. Por último, llegamos a nuestro
autoconcepto estrella: la Autoestima.

6.1.1. El deterioro de la autoestima

La autoestima, es el sentimiento de valoración que se tiene de sí mismo y
remite a la imagen personal, más precisamente, a la autopercepción y propio
reconocimiento de los aspectos positivos. De esta manera, alguien que tiene buena o
elevada autoestima, en donde se siente pleno consigo mismo, se valoriza y se acepta
(Ceberio, 2013). Esta aceptación, no implica negar características que pueden resultar
perjudiciales para la persona, sino que su toma de consciencia permite modificarlas en
pos de mejorar. Estos sentimientos que nutren a la personalidad, traen inevitablemente
consecuencias en la acción: las diferentes situaciones de la experiencia se afrontan con
seguridad, las decisiones se ejecutan a través de la firmeza, poco lugar se deja a la
duda y principalmente la persona aprende a colocarse en primer lugar.
La valoración personal tiene que ver con una función evaluadora de los
recursos. Si el contenido de este esquema es negativo y se tiende a la desvalorización,
afecta indefectiblemente la vida de las personas, por ejemplo puede generar desde
depresión, enfermedades autoinmunes, ataques de pánico, burn out, estrés, entre otras
enfermedades. Todo esto define claramente, que más allá de las entidades
diagnósticas, lo que aqueja más a los seres humanos es la desvalorización o el
desequilibrio de su autoestima. Precisamente, la baja autoestima no solo causa
 102

enfermedades sino que siempre está presente en cualquier forma de padecimiento

orgánico y psicológico.
“La autoestima puede definirse como la autoevaluación de las cualidades que
componen al yo de la persona. Las personas con una elevada autoestima se perciben a
si mismas como mejores, reconocen sus defectos y virtudes, se sienten más capaces y
con más valía personal. Una baja autoestima tiende a generalizar los fracasos (Baron y
Byrne, 2000) y hace que las personas, incluso los niños, se concentren más en las
deficiencias que en sus cualidades” (Risso, 2009)
El esquema de la autoestima podríamos afirmar que genera creencias centrales
que son radicales e influyen de manera taxativa a los diferentes planos del ser humano.
Modifica comportamientos e interacciones (área pragmática), revoluciona
sentimientos y emociones (área emocional), aclara o distorsiona pensamientos (área
cognitiva) y, por último, toda la fisiología se ve afectada tanto en factores
endocrinológicos, neurológicos, inmunológicos, etc.
La persona con pánico se desvaloriza, no aprecia sus recursos personales y está
convencido que es imposible mejorar. Aunque hace lo posible por revertir sus
síntomas, sus intentos de solución ineficaces fortalecen el cuadro y se obtiene lo
contrario a su deseo, pero notablemente se continúa con acciones correctivas asociadas
con el más de lo mismo (mismo contenido y mismo proceso). Pese a que se quiere
terminar con el pánico, la persistencia en sintomática hace que la persona se defina por
el trastorno, con lo cual, construye su propio laberinto del que resulta imposible salir.

6.2. Perfil de personalidad del paciente con pánico

A partir del trastorno de pánico acontecen en la experiencia diaria del sujeto
afectado, una sucesión de modificaciones actitudinales que establecen un giro de 180°
en su vida, pudiendo afectar su funcionamiento social, familiar y laboral. Hemos
descripto (Ceberio, 2014) un cuadro de triple entrada, donde en la primera columna
plantea la existencia de un determinado perfil de personalidad con un rango de 14
rasgos característicos de las personas con trastorno de pánico. Este resultado es el
producto del trabajo personal y de un equipo de profesionales sobre 75 sujetos
diagnosticados con trastorno de pánico (en parte se encuentran los sujetos de la
muestra que presentamos). Mediante entrevistas semipautadas se recabaron una serie
de características de personalidad presintomática. Cabe aclarar que la gran mayoría
(89%) de las personas con trastorno de pánico de la muestra, poseían este tipo de
 103

personalidad previo al trastorno; pero no todas las personas con este rango de
personalidad indefectiblemente desencadenan un trastorno de pánico.
Como se observa en el cuadro, la base de las características giran en torno a la
“omnipotencia” que encadena al resto de las particularidades de la personalidad. La
omnipotencia lleva a la omnipresencia, a controlar, a hiperexigirse y convertirse en un
ayudador asimétrico (posición “up”) y a no decir NO, relacionalmente con la finalidad
de obtener valoración y autoestima. Estas características de personalidad, hacen a una
tipología de persona de ritmo acelerado y omnipresente, con la vista colocada en el
otro y en obtener reconocimiento.
En la segunda columna se muestran los efectos comportamentales sobre esas
características de personalidad, es decir, las consecuencias que producen los síntomas
panicosos, (que se los define como “tirano y sabio”, porque la persona está a merced
del despotismo sintomático). La perturbación sintomática provoca el cambio extremo
que va de la omnipotencia a la impotencia. El síntoma inhabilita al paciente, lo
empobrece relacionalmente (posición “down”), pasa a ser ayudado y obligado por su
síntoma a decir NO, se vuelve dependiente del entorno y se enfrenta con la más cruda
desestimación personal. La “sabiduría” del síntoma genera un giro de 180º por sobre el
rango personalidad.
En la tercera columna se agregan los objetivos del proceso terapéutico que
debe tener por objetivo no retornar a los rasgos de personalidad precedente al ataque -
puesto que estos fueron parte del motivo de la aparición del síntoma- sino se debe
encontrar un punto intermedio, una verdadera reformulación de la personalidad del
sujeto (Ceberio, 2014).
Cía (2002), además de estas características, añade la presencia de otros rasgos
como pensamiento rígido o dicotómico, lo cual lo conduce a autoimponerse reglas
muy rígidas y guiar su conducta por el “debería” y un gran nivel de imaginación o
visualización, generalmente centrado en lo negativo. Por otra parte (Guidano y Liotti,
1983; Guidano, 1990), expresan que una persona con características fóbicas presenta,
o bien un sentido de sí mismo que se percibe como persona querible y valiosa,
vinculado a la seguridad y protección provista por los padres, o un sentido de sí mismo
que se percibe como una persona débil y vulnerable -vinculado a la restricción de su
libertad y a las experiencias atemorizantes. Esta situación se evidencia muy bien en las
relaciones con sus compañeros: el fóbico es siempre el más atrasado, el último en
 104

aventurarse en una exploración más lejos, el último en la capacidad de iniciativa

(Spinelli, Ocampo, Minacore, Castillo & De Rosa, 2000).
Entre otras investigaciones que asientan precedentes en lo que respecta a las
características de la persona con pánico, se encuentran los estudios de Powers y
Westen (2009) cuya investigación sobre una población de 96 personas diagnosticadas
con pánico, produjo 4 subtipos de personalidad: alto funcionamiento, emocionalmente
desregulado, inhibido/evitante y somatizante. Las investigaciones de Bienvenu et al
(2001) que sobre 333 sujetos investigó los rasgos de 5 factores modelo de
personalidad en ansiedad (Fobias simple, fobia social, agorafobia y trastorno de
pánico) y en trastorno depresivo mayor.
Vohma et al (2010), por su parte, investiga (sobre 193 pacientes con pánico y
314 personas sanas) los factores de la personalidad que pueden interactuar con el
desarrollo del trastorno de pánico. Este estudio buscó identificar diferencias en rasgos
de personalidad entre pacientes con trastornos de pánico comparándolos con una
muestra de sujetos sanos, explorando características de personalidad y variables
demográficas y clínicas del pánico.

Perfil de personalidad de personas con trastorno de pánico

perfil de personalidad
1 Omnipotente
2 Controladores
3 Omnipresente
4 no saber decir que no
5 presión (interna y externa)
6 Individualistas
7 independientes en extremo
8 ayudadores asimétricos
9 hiperexigencia para sí y los
demás
10 ritmo acelerado
11 falsa valoración personal
12 Vida social activa
13 Expansivo relacional
14 Posición “up” relacional
síntoma -tirano y sabio- proceso terapéutico
impotencia potencia
controlados controlar y dejarse controlar
ausente presente
‘obligados’ a decir que no colocar límites espontáneamente
no presión o depresión funcionar descomprimidamente
compartir por el síntoma equilibrio
dependencia extrema interdependencia
ayudados/socorridos dar y recibir
no exigencia exigencia productiva
paralización extrema ritmo normal
desvalorización autoestima óptima
Vida social nula Vida social equilibrada
Apartado o replegado Integrado relacional
Posición “down” relacional Posición “up-down”
 105

Coincidente con un perfil de personalidad controlador, un individuo con rango

de fobia debe integrar los aspectos discrepantes de sí mismo a través de una estrategia
del control. En principio, un control sobre el sentido de sí mismo, donde las emociones
son excluidas de la activación de la conciencia y son experimentadas en el cuerpo,
siendo pacientes propensos a desarrollar manifestaciones hipocondríacas. Y un control
externo sobre los otros: sobre todas las personas de referencia protectoras. De modo
que, la característica central de un individuo con trastorno panicoso consiste en
responder a los eventos discrepantes en forma de una activación emocional que oscila
entre sensaciones angustiosas de constricción y sensaciones de temor a la
desprotección (Spinelli, Ocampo, Minacore, Castillo & De Rosa, 2000).
Una de las consecuencias frecuentes de este trastorno es la presencia de
desmoralización, que lleva a muchos individuos a sentirse desmotivados,
avergonzados e infelices por las dificultades que experimentan al llevar a cabo sus
actividades diarias. Estos individuos suelen faltar al trabajo o a la escuela por sus
continuas visitas al médico o a los servicios de urgencia, lo que puede dar lugar a
despidos o expulsiones de centros educativos (DSM-IV TR. 2002).
La sensibilidad al reaseguramiento, motivo por el cual dependen de terceros
para superar la inseguridad, da lugar a una pérdida de autonomía, es decir, cuanto más
los reaseguran más dependen. Por causa de su incontrolable miedo, estos sujetos
llegan al abandono de toda actividad que exija un mínimo esfuerzo, responsabilidad o
exposición personal. Son incapaces de salir solos, de la misma manera en que son
incapaces de quedarse solos en su casa, volviendo a la situación insostenible, tanto
para la persona como para los que lo rodean (Nardone & Watzlawick, 1990).

6.3. Distorsiones cognitivas y pensamientos automáticos y

catastróficos
Es importante señalar que todo el circuito de la ansiedad-miedo-ansiedad-
miedo, está retroalimentado por una serie de construcciones cognitivas de corte
negativo y catastrofista que se haya enmarcada dentro de esquemas mentales. Como
fueron definidos anteriormente, los esquemas son construcciones de la realidad pre-
conscientes o pre-atencionales (Prochaska & Norcross, 1999) que guían los procesos
de evaluación, codificación, organización, acumulación y recuperación de la
información, elaborando y codificando los estímulos coherentes con los esquemas
 106

existentes, mientras que la información inconsistente e irrelevante es ignorada u

olvidada (Beck & Clark, 1988).
Kelly (1955) habla de nociones equivalentes al esquema cognitivo, planteando
que el conocimiento se organiza jerárquicamente en un sistema de constructos
personales o estructura cognitiva global, entendida como una compleja red semántica
organizada jerárquicamente. Plantea que en los niveles más supraordenados se
encuentran los esquemas nucleares, que definen la identidad de la persona y son más
invariantes y resistentes al cambio y que las proposiciones cognitivas –información
que se pone en consideración- se corresponden con los constructos particulares que
ocupan tales estructuras (Feixas & Miró, 1993).
Las creencias centrales son ideas fundamentales y profundas, consideradas por
las personas como verdades absolutas que llevan a la persona a interpretar los hechos a
través de su lente. Estas creencias pueden ser desaprendidas y en su lugar se pueden
aprender otras creencias mas funcionales (Beck, 2000).
Los esquemas desarrollan pensamientos negativos que incrementan la baja
autoestima tan normal en las personas miedosas. Autoinculpaciones, sentimientos de
impotencia, sobregeneralizaciones, autocrítica extrema, visión del todo o nada, son
algunas de las fórmulas que invaden los pensamientos y estructuras conceptuales de
las personas con trastornos fóbicos y panicosos.
Debe destacarse que respecto a la psicoterapia cognitiva, existe una
multiplicidad de modelos, que proporcionan un panorama plural y diverso. Sin
embargo, se halla un rasgo común destacable que unifica a todos los modelos
cognitivos: la importancia que otorgan a las cogniciones, tanto en la génesis de los
trastornos psicopatológicos como en el proceso de cambio terapéutico. El término
cognición se utiliza aquí en un sentido amplio e incluye ideas, constructos personales,
imágenes, creencias, expectativas, atribuciones, etc. En este sentido, éste término no
hace referencia únicamente a un proceso intelectual sino a patrones complejos de
significado en los que participan emociones, pensamientos y conductas (Feixas &
Miró, 1993).
Uno de los supuestos principales del Constructivismo señala que “No son las
cosas mismas las que nos perturban, sino las opiniones que tenemos de esas cosas”, es
decir, la ficción que construimos del hecho, no el hecho en sí mismo. Este supuesto
brinda sustento a una de las tesis principales del cognitivismo, basada en el principio
de la “mediación”. Este proceso propone que la reacción ante un estímulo, está
 107

mediada por el proceso de significación (o evaluación) con relación a los objetivos

(metas, deseos) de cada persona. De esta manera, los eventos vitales son interpretados
a través de marcos o estructuras cognitivas que pueden llevar a pensamientos de
malestar y conductas perturbadoras (Prochaska & Norcross, 1999).
En el proceso de los trastornos de pánico e inclusive los fóbicos, el estímulo
cobra envergadura de acuerdo a la evaluación cognitiva que se realice que,
generalmente, activa esos esquemas almacenados que poseen una atribución negativa
y caótica. A la interpretación catastrófica le suceden una serie de correlatos
neuroendocrinos, emocionales e interaccionales que refuerzan la creencia inicial.
Los pacientes con pánico activan, en su percepción distorsiva del estímulo, una
serie de pensamientos automáticos negativos que serán chequeados como parte del
protocolo de la primera entrevista. Son pensamientos o imágenes que surgen en el
individuo espontáneamente y están asociados a afectos negativos, aceptándose como
ciertos y no siendo sometidos a examen (Cía, 2002).

ESTÍMULO

EVALUACIÓN COGNITIVA

ACTIVACIÓN DE ESQUEMAS DISFUNCIONALES

INTERPRETACIÓN CATASTRÓFICA

REACCIONES

AREA NEUROENDOCRINA AREA INTERACCIONAL AREA EMOCIONAL

Las distorsiones cognitivas, refieren a errores en el procesamiento de la

información derivados de los esquemas cognitivos o supuestos personales (Ruiz
 108

Sánchez & Cano Sánchez, 2002). Beck, Rush, Shaw y Emery (1983), en su trabajo
sobre la depresión, clasifican las siguientes distorsiones cognitivas, que en la presente
investigación se han reiterado en numerosos casos y son fuente de recolección de
datos en la primera entrevista como parte del protocolo. Las enumeramos con
ejemplos de verbalizaciones de pacientes de la muestra:

1) Inferencia arbitraria: Se refiere al proceso de sacar una conclusión adelantada en

ausencia de evidencia que la apoye o cuando es completamente contraria. Esta
distorsión es relativa a la respuesta. Puede expresarse en dos formas: las Predicciones
negativas que consisten en predecir o anticipar negativamente una situación antes de
que suceda con la certeza de que la predicción es un hecho, por ej. “yo sabía que
pasaría… seguro que me iba agarrar un ataque” (profecía autocumplida). O la Lectura
de pensamientos que es la convicción de que uno sabe lo que el otro piensa o siente:
“Seguramente está pensando que estoy sudado y ansioso, no me acepta así en el
trabajo nuevo”, “Ella me encanta pero seguro me ve como un enfermo”.

2) Abstracción selectiva: Consiste en el proceso por el cual ante un situación se centra

en un dato extraído de su contexto, ignorando otras características más relevantes de la
situación y se conceptualiza toda la experiencia en base a ese recorte. Por ejemplo, se
toman solo los detalles negativos y se magnifican, no filtrando los aspectos positivos
(visión en túnel): “Estuve todo el día con revoltijo de estómago” (cuando en realidad
la persona estuvo un poco nauseosa una hora en la mañana); “Estoy cansada,
agotada… estoy siempre con ataques” (cuando son síntomas aislados)

3) Generalización excesiva o Sobregeneralización: Es la tendencia a armar una

conclusión a partir de un incidente simple y aislado, o un solo elemento de evidencia y
aplicarla como regla general tanto a situaciones relacionadas como a otras inconexas.
Las sobregeneralizaciones se expresan en forma de afirmaciones absolutas (como
términos “siempre”, “nunca”): “Siempre estoy mal, nunca voy a mejorar”; “¿Siempre
con la taquicardia!”

4) Maximización y minimización: es la tendencia a magnificar errores o deficiencias

personales, sin tener en cuanta aciertos ni habilidades personales. Consiste en
subestimar o sobreestimar un hecho, una persona, una situación. Es una forma de
 109

maximizar las consecuencias negativas que se anticipan (pensamiento catastróficos).

A menudo estos pensamientos empiezan con las palabras “y si”: “Pensé… y si tengo
un tumor”, “Es que me puedo infartar…. es el corazón que me latía increíble”, “Y si
me desmayo… además de la verguenza”, o ante un viaje “Y… tengo miedo de que
pase algo (¿cómo que?) y… si se cae el avión”.
La tendencia a minimizar es exactamente lo opuesto, se minimizan los hechos
o los propios recursos o capacidades: “No me puedo controlar”, “No podré salir”. O la
Negación que es la tendencia a negar problemas, debilidades o errores. Es una
distorsión cognitiva opuesta al catastrofismo.

5)Personalización: Es la tendencia del paciente a relacionar acontecimientos externos

por lo general evaluados como negativos y los asocia a él mismo a pesar de no existir
ninguna conexión. Es un “narcisismo pero en negativo”, ya que la persona se compara
con su entorno colocándose siempre en el desvalor, por lo tanto, siempre saldrá en
desventaja. Continuamente se debe probar la valía personal midiéndose a sí mismo
con los demás, con lo cual cada comentario, mirada o experiencia es una pista para
analizarse: “No soy lo suficientemente bueno para un ascenso, me ven como enfermo
(por el pánico)”, “Lo escuchan a ella, a mí no, yo no se del tema (a pesar que tiene
mucha experiencia)”

6)Pensamiento absolutista, dicotómico: Se refiere a la tendencia a clasificar la

experiencia en términos extremos y opuestos sin tener en cuenta que existen categorías
intermedias. El paciente suele clasificarse en los extremos negativos al momento de
describirse a sí mismo. Es la tendencia a clasificar todas las experiencias según una o
dos categorías opuestas: “Siempre fui normal ahora soy un desastre, no puedo salir a
ningún lado porque tengo miedo de tener un ataque”.

7)Falacia de control: Consiste en como la persona se ve a sí misma de manera extrema

sobre el grado de control que tiene sobre los acontecimientos de su vida. Se describen
dos modos de distorsionar el sentido de poder y control sobre las situaciones. La
primera es verse a sí mismo impotente y externamente controlado. Sentirse indefenso
y resentido y creer que los otros son responsables del propio dolor. La segunda, es
verse a sí mismo omnipotente, sentirse responsable de todo lo que pasa alrededor y
 110

creer que se debe satisfacer las necesidades de los demás (estilo atribucional interno).
Si no es así, surge la culpa.

8) Pensamiento del debería: Consiste en el hábito de mantener reglas rígidas y

exigentes sobre como tienen que suceder las cosas. Cualquier desviación de esas
reglas u normas se considera intolerable o insoportable y conlleva alteración
emocional extrema. La persona se comporta de acuerdo con reglas inflexibles e
indiscutibles y a menudo se convierten en jueces: “Debería haber ido, siempre estoy
con el miedo a cuestas…”, “No debería haber ido … al final me pasó lo que dije que
me iba a suceder, ¿te das cuenta?”.

9) Descalificación de lo positivo: la persona transforma las calificaciones positivas del

entorno en negativas, tal cual fuesen dadas por compromiso o por adulación: “Me dijo
que lo iba a superar....pero en realidad lo dijo para hecerme sentir bien”, “Me
felicitó…., es porque se conforma con poco…”

Como se observa, cada tipo de distorsión cognitiva se emparenta con la

desvalorización. A su vez, cada trastorno psicológico tiene un perfil cognitivo
distintivo que se hace evidente en el contenido informacional, el tipo de cogniciones
negativas y la manera de procesar la información asociada con el desorden en cuestión
(Riso, 2006). En el trastorno de pánico, dada la baja autoestima que el protagonista
desarrolla en la evolución de la patología, se observa este tipo de distorsiones de
pensamiento que, no solo muestra una perspectiva negativa de la vida, sino que la
retroalimenta.
El objetivo principal del tratamiento en pánico es lograr una reestructuración
cognitiva, tratando que el paciente identifique sus estrategias no adaptativas
preponderantes (Cía, 2002), sus pensamientos y creencias negativos para cuestionarlos
o discutirlos y reemplazarlos por creencias mas racionales que constituyan una nueva
y efectiva filosofía de vida (Prochaska & Norcross, 1999). Por otro lado, los enfoques
cognitivo-constructivistas, no conciben una realidad objetiva independiente del sujeto,
y no afirman siempre la primacía de la cognición sobre la emoción o la acción. La
terapia no se constituye como una labor psicoeducativa de corrección de cogniciones
erróneas, sino como una reconstrucción de la propia coherencia del sistema cognitivo
del paciente (Mahoney & Gabriel, 1987), buscando la construcción de la imagen de sí
 111

mismo necesaria para el mantenimiento de la coherencia interna (Guidano, 1995,

1990). Se busca aumentar la conciencia del modo en que una persona funciona, para
ordenar la experiencia y poder así reorganizarla (Baringoltz, 2004).

6.4. La profecía que se autocumple

En los trastornos de pánico, a partir del miedo inicial –focalizado o no en un
objeto específico- se denota una arrolladora y devastadora concatenación de síntomas
físicos y orgánicos que terminan con la discapacidad y la desvalorización de la
persona hasta sumergirla en el más total ostracismo. Aunque, en realidad, en la
primera instancia de la cadena sintomática, en el Ataque de Pánico, no es el miedo
propiamente dicho el que se presenta, sino el “miedo a sentir el ataque de miedo”,
razón por la que la profecía autocumplidora llama a la puerta: es el miedo a sentir el
ataque de miedo el que construye el miedo y abre el efecto dominó. Cía (2002)
homologa este miedo al miedo -término introducido por Goldstein y Chambles (1978)-
a la sensibilidad de la ansiedad que genera el temor a la probable aparición de los
síntomas físicos y psicológicos propios del pánico.
Una vez instalada esta sensibilidad a la ansiedad, bastará que algunos síntomas
se presenten frente a alguna situación, para que en dicho efecto dominó se detonen los
restantes (Ceberio, 2005). Respecto a los fenómenos que facilitan este proceso, Clark
(1986, 1997) sostiene que el paciente interpreta catastróficamente las sensaciones
corporales de ansiedad, de modo que las palpitaciones indican la inminencia de un
infarto, y homologa la obnubilación mental con la locura. Los estímulos que pueden
activar la secuencia son variados, externos –multitudes o transportes- o internos –
sensaciones corporales, pensamientos o imágenes-. Si esos estímulos se perciben
como una amenaza trae como consecuencia aprensión. La aprensión genera
sensaciones corporales, las que son interpretadas catastróficamente, generando aún
más aprensión, que renueva e intensifica las sensaciones corporales y así en un círculo
vicioso que culmina en una crisis de pánico (Clark, 1986).
Las interpretaciones catastróficas responsables del pánico, suelen concretarse
en la creencia de que las sensaciones internas son peligrosas, y de que al
experimentarlas está a punto de morir, volverse loco o perder el control porque no
puede enfrentarlas, añadiendo que en una minoría de casos, pueden limitarse a la
creencia de que dichas sensaciones son terribles y no pueden soportarse. A este
respecto, Clark (1997), agrega que habría una tendencia sostenida a hacer
 112

interpretaciones catastróficas por parte de los pacientes que desarrollan el trastorno.

Una vez que se genera la misma, se producirían dos procesos que contribuirían a
mantener el trastorno:
• Los pacientes se tornan hipervigilantes y controlan repetidamente su cuerpo,
siendo capaces de detectar situaciones que de otro modo no percibirían.
• Se ponen en marcha ciertas conductas de seguridad o evitación que el paciente
instrumenta para verse libre de las sensaciones corporales y de las crisis.

Una característica crucial de quienes experimentan crisis de pánico, es la

fijación involuntaria en las sensaciones corporales que refuerza la idea de peligro
inminente, llevando a la activación del sistema nervioso vegetativo. Y también hay un
factor determinante: el déficit en la capacidad evaluadora, traducido en una
imposibilidad por parte de estos pacientes, de evaluar los síntomas de una manera
realista, aplicando el pensamiento lógico o la experiencia previa para neutralizar el
componente catastrófico de sus interpretaciones (Beck & Clark, 1988).
Chappa (2006) realiza una propuesta alternativa, el “Modelo de la Espiral
Cognitiva”, introduciendo un factor central: la vulnerabilidad cognitiva al control.
Alega que la misma está asentada en las bases de un esquema de control prevalente y
con tendencia omnipresente, manifestándose no solo en los síntomas sino en múltiples
dominios de su vida cotidiana. Esta vulnerabilidad, enraizada en la falacia de control,
se expresa en el temor a perder el control sobre el pensamiento, las emociones y los
actos –expresada explícitamente por el paciente cuando describe sus crisis-, en el
temor por no poder ejercer control sobre sí mismo –traducida por el deseo de detener
las manifestaciones de ansiedad- y en la sensación de estar controlado o limitado en
sus deseos y acciones por causa de la sintomatología. Consecuentemente, esta
vulnerabilidad lleva a la persona a compensar el riesgo de perder el control tomando la
iniciativa para controlar a las personas, situaciones o sensaciones, incluyendo así el
control del sistema neurovegetativo alterado durante la crisis de pánico.
Su modelo presenta una espiral retroalimentada cognitivamente que culmina en
el sentimiento de pérdida de control como antecedente inmediato de la crisis. La
secuencia se inicia por un hecho o estímulo significado como amenaza –ignorando el
paciente la razón de esta atribución- que activa una reacción de ansiedad con síntomas
físicos. Ante estas sensaciones, el paciente moviliza comportamientos tendientes a
controlarlas para que cesen de inmediato activados por su necesidad de control.
 113

Esta lucha infructuosa, activa a su vez la variable nuclear de su vulnerabilidad:

la percepción de ineficacia para el control, y es esta autopercepción la que determina
que los síntomas sean interpretados catastróficamente. La incapacidad de controlar sus
palpitaciones lleva a la convicción de que se trata de un ataque cardíaco, la flojedad de
las piernas es sinónimo de desmayo y los sentimientos de irrealidad o
despersonalización indican que se está volviendo loco. Ante el fracaso de su intento de
control aumenta la intensidad de la ansiedad –secundaria- y se disparan las
interpretaciones catastróficas (Chappa, 2006).
Debe tenerse en cuenta que el control voluntario y mental de funciones
orgánicas espontáneas altera estas últimas, las cuales a su vez, producen el miedo a
una grave enfermedad. En otras palabras, estas personas evocan el fantasma que los
aterroriza, ya que en este caso, precisamente el excesivo intento de control es el que
hace perder el control (Nardone, 2003). Sin embargo, no todas las personas que sufren
un ataque de pánico desarrollan luego el trastorno. Clark (1997) adelanta dos hipótesis
respecto a otros factores intervinientes: el haber tenido experiencias de aprendizaje
anteriores a las primeras crisis, directas o por observación de modelos familiares, o el
modo en que el paciente, los médicos u otras personas del entorno responden a la
primera crisis del paciente favoreciendo su recurrencia.
Se agrega la existencia de otros factores que inciden en su desarrollo: la huída
de la situación temida, la dependencia de acompañantes afectivos que proporcionen
seguridad, el corte total de las actividades habituales terminando en aislamiento y
reclusión como formas de protegerse de cara a tal situación angustiante, la baja
autoestima, las soluciones fallidas, entre otros.
La alerta hipervigilante del paciente hace que cualquier situación sea factible
de categorizar como peligrosa. La representación mental de la cual no es consciente
muestra la afirmación de que una circunstancia puede ser una amenaza a la integridad.
La necesidad de realizar una negación “No me va a pasar nada”, es un intento de
solución fracasado porque se realiza sobre la afirmación que la antecede. Tal
afirmación que subyace de forma permanente es la efectora de miedo: la persona
siempre se encuentra a la expectativa de sentir miedo al ataque de miedo. Pero si le
agregamos los comentarios también fallidos del acompañante o de los P.A.C. que
alertan sobre el peligro con sus expresiones alentadoras o de precaución, es fácil
deducir la aparición del miedo.
 114

Sentir el miedo al miedo –génesis de la profecía que se autocumple- implica

sentir miedo porque se eleva el umbral del temor (miedo por miedo: miedo a la 2) y si
le agregamos el temor del A.A. se convierte en miedo a la 3 o sea pánico.
Naturalmente y de manera súbita y espontánea, esta estimulación amigdalina le indica
a la persona que ya está en el territorio del pánico. Siempre existe un síntoma orgánico
efector de la cadena de síntomas, por ejemplo, cierta opresión en el pecho puede
ocasionar la idea que se puede ahogar, por ende, se conecta con su respiración, algo
tan natural se convierte en consciente. La persona comienza a respirar profundamente
terminando en hiperventilación. Cuando se hiperventila se produce un conjunto de
cambios químicos en la sangre, puesto que se exhala más dióxido de carbono de lo
normal. Nuestros pulmones, en cada acto respiratorio, oxigenan la hemoglobina
sanguínea que lleva el oxígeno necesario a todos los tejidos del cuerpo mediante la
circulación y elimina el dióxido de carbono (CO2) producido por el metabolismo
celular. El torrente circulatorio traslada el CO2 desde las células y los tejidos hacia los
pulmones, donde será exhalado o eliminado por la respiración.
La hiperventilación hace que la hemoglobina se sature de oxígeno y hay
pérdida excesiva de CO2, lo que produce un desbalance metabólico. El descenso de
CO2 eleva el PH sanguíneo (alcalosis). Este signo produce indirectamente los
síntomas de hiperventilación, como mareos y parestesias. Otro cambio producido por
la alcalosis respiratoria es la constricción de las arterias que van al cerebro, con lo que
se generan mareos. Si esto se prolonga, los riñones tratan de recompensar el desnivel y
los síntomas pueden disminuir, pero la persona permanece en un balance precario.
En menos de un minuto pueden producirse una serie de síntomas que se
emparentan con los síntomas panicosos, como mareos, temblores, sudoración,
hormigueos en las extremidades, palpitaciones, falta de aire o disnea, opresión de
pecho y garganta, angustia intensa, etc. Por tal razón, una de las recomendaciones
tradicionales para cesar este estado y evitar que se produzca un verdadero ataque de
pánico, se hace contener al paciente varias veces la respiración no más de 10 a 15
segundos en forma sucesiva o, el más común y efectivo es respirar en una bolsa de
papel o plástico, cubriendo con ella la nariz y la boca puesto que se vuelve a inhalar el
CO2 que se exhala dentro de la bolsa.
De esta manera se traspasa el contenido cognitivo, es decir, del supuesto a la
pragmática construyendo una realidad que confirma la hipótesis inicial. Por tales
razones, el efecto dominó hace gala de la profecía autocumplidora (Ceberio &
 115

Watzlawick, 1998; Watzlawick, 1988) la persona “no padece el miedo sino que lo
construye”, concepto que también sirve como maniobra estratégica en el tratamiento
terapéutico: “padecer el miedo” coloca a la persona en una posición down con respecto
al síntoma. “Construir” el síntoma implica colocarse en una posición en up sobre el
mismo y con ello su dominación. Se invierte así la asimetría sintomática.

Profecía autocumplidora: Gráfico del circuito sintomático

En general, el miedo puede comenzar como una dificultad a sortear cierto tipo
de situación, pero, en forma paulatina, va adquiriendo la jerarquía de problema en la
medida que no es posible solucionarlo. Una vez claramente focalizado hacia qué se
detona todo el síndrome del miedo (en el caso de lograr especificarse el objeto) o
identificarse su inespecificidad, es necesario explorar cuáles fueron los intentos por
resolverlo (Watzlawick et al., 1974).
Cualquier situación puede ser significada como una amenaza para el bienestar
psicológico o físico del individuo, lo que induce al estrés. Esta interpretación y
connotación amenazadora es el producto de la sinergia en el contexto donde se
desarrolla el estímulo, las propiedades físicas del mismo y situación en que se
 116

presente, el margen de control que se tenga sobre el estímulo y procesos estrictamente

cognitivos –expectativas, actitudes y atribuciones- vinculadas con el apremio
ambiental, señala Llaneza Alvarez (2008).
De la misma manera, Pérez Martín (2001) afirma que las personas varían en su
estilo de respuesta ante los mismos acontecimientos estresores. Para explicar esto, los
psicólogos han señalado la importancia de las apreciaciones y percepciones cognitivas,
es decir que las atribuciones de significado que se hagan ante un acontecimiento
determinan en parte si éste actúa o no como estresor y el grado en el que lo hace. Esta
atribución es una estructura semántica que implicará la evaluación cognitiva que se
efectúe del objeto. Entonces el objeto no es el objeto real, sino es el objeto que se
construye desde los esquemas mentales propios.
Bastará que algunos de éstos síntomas físicos antes enumerados se presenten
en una determinada situación, para que en un efecto dominó se detonen los restantes.
Esta forma de cascada que los síntomas adquieren, muestran como cada uno abre la
puerta del siguiente. Todo confirmará la idea inicial y justificará el miedo
sosteniéndolo en el tiempo y sentando precedentes para un próximo ataque.
 117

CAPÍTULO 7

PRESCRIPCIONES E INTERVENCIONES
EN EL TRATAMIENTO DEL PÁNICO

7.1. Prescripciones de comportamiento

Puesto que la presente investigación se centra en las prescripciones paradojales
y de desviación, cabe en este apartado desarrollar algunas especificidades de las
prescripciones de este tipo. Las prescripciones de comportamiento es un recurso
técnico que pauta y actúa en la pragmática de manera dinámica, evitando
racionalizaciones y elucubraciones teóricas. Las tareas, encuentran el camino contrario
al trabajo terapéutico tradicional que va de la reflexión, explicación o insight, a la
acción, donde se espera que la persona haga el pasaje de lo cognitivo a lo pragmático.
En las prescripciones, en cambio, el proceso es inverso: se va de la acción a la
reflexión o de la acción a una nueva forma de percibir, puesto que se descubren
nuevas posibilidades de observar los hechos, por ende, es factible construir una
realidad distinta. También, prescribir una acción lleva a que se desestructuren circuitos
recursivos rígidos y bloquear soluciones intentadas, llevando a revertir la conflictiva
presentada.
“Es cierto que así se viene admitiendo tradicionalmente, pero, en general, el
terapeuta suele esperar pasivamente, a tenor de su formación, que se produzcan
en forma espontánea estos acontecimientos internos o externos. No existe, sin
embargo, ninguna razón, en absoluto, que impida que se produzcan en forma
activa tales eventos, fuera del hecho que esta producción contradice una de las
reglas básicas de la psicoterapia tradicional”. (Watzlawick et al., 1974:67)

Como bien lo señala el autor, nada impide que el cambio se produzca mediante
una forma activa de participación del terapeuta. O sea, que el profesional pueda
mandar a realizar comportamientos que permitan obtener un cambio desde la acción
concreta y no desde la reflexión como prolegómeno del cambio. En el arte de
prescribir, la inducción que produce el uso del lenguaje hipnótico conlleva la
realización de discursos elaborados en donde se habla el lenguaje del consultante. En
esta táctica se remarcan algunas de las frases más estereotipadas y se remedan ciertos
 118

gestos, abundando en prolijas descripciones que enriquecen la producción de imágenes

a priori en la cognición, con el consecuente emergente de sensaciones. De esta
manera, se crea la intensión de desarrollar el “como sí” en la pragmática.
Las prescripciones forman parte de las técnicas llamadas pragmáticas (Linares.
1996), conjuntamente con las del Psicodrama, tales como la “silla vacía” o las
“esculturas” desarrolladas por Satir (1967), Onnis (1997), entre otros. En terapia
sistémica en la mayoría de los modelos se implementan prescripciones de diversos
tipos. Minuchin (1977), Minuchin & Fishman (1988) en el modelo estructural, M.
Selvini y el equipo de Milán (1975, 1989) en cuyos orígenes hacían la “prescripción
invariable”, pero fue el equipo del Mental Research Institute (Watzlawick, Weakland
y Fisch, 1974) quienes más usaron este tipo de técnica en pos de realizar cambios
eficaces en tiempo breve. No obstante, otros modelos sistémicos más eclécticos
prescriben acciones: Andolfi (1977, 1991, 1994); Ceberio y Watzlawick (2010);
Linares (1996); Nardone (1993); Onnis (1997).
La prescripción de tareas puede activar un mecanismo de acciones y
retroacciones -como efecto dominó o una reacción en cadena- que no solamente
repercutirá en los planos emocional y cognitivo del paciente, sino en su entramado de
relaciones. Encuentran sus fundamentos teóricos en el Constructivismo piagetiano: la
realidad se construye mediante la acción. Jean Piaget en la “Construcción de la
realidad en el niño” (1937) y a lo largo de toda su obra, señala que el infante construye
su aparato cognitivo –y esta es la base de su teoría cognitiva- a través del método del
ensayo y error.
Las prescripciones en general -más específicamente las paradójicas- ponen en
juego las herramientas del hemisferio derecho. Por esta causa, alteran la lógica
racional y someten a la persona a confrontarse, no solamente con su propia ineficacia,
sino con parámetros que exceden sus posibilidades de análisis lógico. Quiere decir que
las prescripciones de comportamiento, actúan sobre diferentes planos con relación al
cambio:
1. Cognitivo-Perceptivo: en función de reestructurar la categorización que se
tiene del problema, modificando, por ende, la construcción de la realidad.
Además, de desarrollar los recursos del hemisferio derecho en comparación
con las tentativas emergentes del izquierdo.
 119

2. Sistémico-Cibernético: desestructurando las recursiones rígidas del más de lo

mismo e introduciendo una pauta nueva que permite instaurar una dinámica
diferente. De allí que se reformulen las reglas, funciones y el código con que se
rige el sistema.

3. Emocional-afectivo: ya que dadas las modificaciones anteriores, el sistema

emocional se ve notablemente afectado cambiando el sentir acerca de la
situación categorizada en un comienzo como problemática (Ceberio y
Watzlawick, 2010)

Dentro del diseño de las prescripciones se encuentran aquellas que no alteran la

lógica racional. Son formas simples y consisten en aplicar soluciones que no se han
intentado, sin entrar en planteos paradójicos. Estas tareas dan en llamarse
“prescripciones directas”. Maneras más sofisticadas se hallan en las tareas que
contradicen a la lógica del raciocinio, entendiendo que los problemas humanos
muchas veces poco tienen que ver con formulaciones lógico-matemáticas. Es aquí,
donde se aplican soluciones de corte paradojal, distinguiéndose las desviaciones de
síntomas, desplazamientos de síntomas y prescripciones de síntomas.
Las prescripciones de tareas –principalmente las de desvío y paradojales- son
los recursos técnicos en los que se centra el modelo que proponemos,
fundamentalmente porque desestructuran los intentos de solución tradicionales que
son los que sostienen la sintomatología panicosa. Son de gran utilidad, pero también le
exigen al terapeuta un nivel de maniobrabilidad técnica para operar de manera
eficiente en los resultados. Presentaremos los diversos tipos de prescripciones que
utilizamos.

7.1.1. Tareas directas

Para el tipo de pacientes colaboradores y de escasas resistencias al cambio, en
general son utilizadas tareas directas. Estas prescripciones no alteran la lógica racional
y consisten en imponer una pauta de conducta que tienen por finalidad romper con
circuitos recursivos y soluciones intentadas fracasadas o escaladas simétricas, etc.
Llamamos prescripciones directas, a aquellas en donde existe un cambio de las
soluciones intentadas sostenedoras del problema, aunque no se realiza un giro
copernicano de las mismas, cosa que sí sucede en las prescripciones paradójicas. Es
decir, se prescriben conductas que no se han intentado hasta el momento y, en cierta
 120

medida, no atentan contra la lógica racional de una acción coherente. Estas tareas
provocan un cese de los intentos fracasados, con lo cual acaban con el más de lo
mismo.
Por lo general, se aplican en aquellos casos en que el nivel de instauración
sintomática o del problema a trabajar no posee la suficiente recursividad en el sistema
con las consecuentes resistencias al cambio. Pero por lo general, en nuestra
experiencia estas tareas de comienzo no las utilizamos con las personas con trastorno
de pánico. Pero sí son de gran utilidad cuando mandamos a realizar ejercicio físico, es
decir, cuando se le prescribe a la persona que debe buscar un espacio para conectarse
con ella misma, disfrutar de espacio al aire libre o compartir con otros, clases de baile,
gimnasia, running, etc.
Las tareas directas son intervenciones conductuales cuyo objetivo es cambiar la
conducta de algún/os componentes de la familia, la pareja o individuos, especialmente
aquella relacionada con el mantenimiento del síntoma, proponiendo directamente la
realización de otra conducta alternativa (Alda de Ochoa, 1995).

7.1.2. Tareas paradojales

Las Tareas paradójicas son utilizadas en los casos cuya sintomatología se
encuentra sólidamente instaurada y cuya resistencia al cambio es elevada, como de
hecho se observan en los trastornos de pánico. Estas prescripciones se diferencian en
tres tipologías: las prescripciones de síntomas, las de desplazamiento y las de
desviación del síntoma.

7.1.2.1. Prescripción del síntoma

En este tipo de prescripciones, en cambio de tentar por anular la conducta
anómala (que en general es la solución intentada fracasada) se la provoca tratándola de
reproducir pero voluntariamente. Los teóricos de Palo Alto hablan de dos clases de
resultados: la persona cambia tanto si logra realizar la acción como si no (Ceberio &
Watzlawick, 2010; Watzlawick et al., 1974).
Si la ha podido realizar, ha transformado un acto involuntario en una acción
consciente y, por tanto, voluntaria. De la misma manera que la reprodujo en pasos
posteriores la logrará anular. Si no ha podido desarrollarla, hemos avanzado en la
estrategia de suprimir el síntoma de manera rápida. Dado que un comportamiento
sintomático es comprendido como una conducta espontánea que goza de autonomía, o
 121

sea, que escapa al control consciente, este tipo de prescripciones representan el

ejemplo de la paradoja clásica del “sé espontáneo”. Watzlawick, Beavin y Jackson
(1967) plantean que si una persona desea influir sobre el comportamiento de otro,
tiene dos formas de realizarlo. La primera es tratar de que el otro se comporte de
manera distinta. Como ya vimos, este enfoque fracasa en el caso de los síntomas,
porque el paciente no posee un control deliberado sobre esa conducta. El segundo
consiste en que se comporte como ya lo está haciendo. A la luz de lo dicho, ello
equivale a la paradoja del tipo “sé espontáneo”.
Por lo tanto, si se le pide al paciente que se comporte de una manera que él
considera espontánea, quiere decir que tal comportamiento ya no es espontáneo,
puesto que el pedido sugiere en la respuesta una pérdida absoluta de naturalidad. La
prescripción del terapeuta, entonces, de ser cumplida lleva a que la conducta
sintomática deje de aparecer espontáneamente para ser el resultado de una orden que
debe llevarse adelante. Para efectuarla, el paciente debe abandonar las reglas de juego
que lo regían en la producción del síntoma. De allí, que cambie tanto si logra realizar
la prescripción (ya que transformó al síntoma incontrolable en controlable, de
espontáneo a volitivo), como si no lo logra (el síntoma comenzó a desaparecer). Si el
paciente ha comenzado a controlar su sintomatología, por ende, se siente más seguro y
su valoración personal se ha fortalecido. Ha cambiado la asimetría sintomática: ya no
se encuentra bajo la tutela del síntoma. Este proceso, abre las compuertas del camino
inverso al que seguía la persona.
Prescribir un síntoma, implica realizar un giro copernicano de las soluciones
intentadas para solucionar el problema. Tal vez, este sea un punto para observar con
detenimiento: cuál es el problema original, cuál su reverberancia y el efecto dominó
que produce. La combinación de estas tres disquisiciones, parecen el resultado a
evaluar para introducir una prescripción del síntoma.
Pero la llave efectora de esta secuencia recursiva, el motor en la instauración
rígida del problema, son los intentos de solución fallidos. En el caso de los ataques de
pánico, el hecho de prescribir la sintomatología orgánica del primer tramo de la
cadena sintomática, hace que la persona se esfuerce por producir la taquicardia, por
ejemplo, y que la ensaye en un tiempo prescrito que puede rondar en el minuto y
medio. Después se le pide que nos llame por celular para contarnos los efectos. En este
ensayo sintomatológico, en general, clínicamente hemos observado que la persona no
logra realizarlo o, en tal caso, se aproxima en un escaso 10 o 15% de intensidad de
 122

aparición sintomática. Este efecto, extraño para el protagonista, también se halla

producido por la desviación del síntoma, ya que la persona, hace la tarea pensando que
después de realizarla llamará al terapeuta y este no es un dato menor. En la cadena
ideativa asociativa que produce el camino hacia el ataque, el hecho de colocar la
premisa de hablar con el terapeuta, bloquea la cadena de representaciones y opera
desviando la inexorabilidad hacia el ataque.
El terapeuta impartirá las indicaciones de la tarea, utilizando los recursos de la
persuasión y sugestión hipnótica, hablando el lenguaje del paciente. Describirá clara y
despaciosamente cada uno de los puntos a seguir, para lograr la cooperación y el
cumplimiento de la prescripción. El terapeuta estratégico -en una de las llaves más
utilizadas en este tipo de casos- luego de explorar los pasos secuenciales de su ataque
(por ejemplo: mareos, náuseas, taquicardia, sudación, angustia, temblores, calores,
desmayo, etc.), le pide que se esfuerce concentradamente en realizar los dos primeros
pasos de la secuencia; mientras que intenta ir hacia la esquina de su casa a comprar
una golosina. Estas prescripciones arrojan como saldo que -sorpresivamente (para el
cliente)- a pesar de haberlo intentado y reintentado, solamente sintió una leve
sensación de vacío estomacal (y sus subsecuentes sensaciones de mayor seguridad,
valorización y extrañeza por el cambio) (Ceberio, 2014).

7.1.2.2. Prescripciones de desviación del síntoma

Dentro de las prescripciones paradójicas, se encuentran las de desviación del
síntoma que derivan de la hipnosis con trance. En las de desvío del síntoma se trata de
realizar una acción que distraiga momentáneamente la producción de la conducta. Es
decir y como lo planteamos renglones arriba, un factor distractivo que interrumpe la
cadena sintomática. En los pánicos con agorafobia o en las agorafobias propiamente
dichas, puede prescribirse que frente a la tentativa de subir a un ascensor (elemento
fobígeno) la persona llevara un pañuelo en su bolsillo izquierdo que después de subir y
apretar el botón del tercer piso, extraerá y se sonará tres veces la nariz. Este factor
“extraño” para la cadena asociativa de pensamientos catastróficos opera como una
idea parasitaria que impide la reproducción in crescendo que genera el ataque. Cuando
el paciente debe afrontar una situación temida que opera como un desafío a su
integridad, inicia una serie de pensamientos anticipatorios que caen uno tras otro como
fichas de dominó. Esta cadena inexorable termina determinando el pánico. Una
 123

distracción momentánea desestructura estas asociaciones e interrumpe el desenlace

fatal.
En nuestro modelo de tratamiento utilizamos la prescripción de la “libreta”,
donde se le manda al paciente comprar una libreta y en el momento de la situación de
“peligro” realizar una descripción exhaustiva de la aparición del síntoma, escribiendo
obsesivamente día, hora, minutos, pensamientos, sentimientos, sensaciones, temores,
etc., en una libreta que destinará para tal fin. En general, el resultado es la
neutralización del síntoma, ya que la atención se ha puesto en la tarea, bloqueando la
sintomatología presentada y la tensión y ansiedades consecuentes, desplazándola a la
prescripción. Otra técnica de desviación en el tratamiento de pánico se ejecuta a través
de la planilla de registro sintomático. Tanto la “libreta” como la “planilla”, son los dos
modelos de prescripciones de desvío que se explicarán en el capítulo del diseño de
tratamiento.
Cambiar el foco de atención, resulta una distracción momentánea que provoca
un corrimiento de la centralización en el síntoma. Sin explicitarlo, el terapeuta lo
sustituye por una acción que desvíe la observación a un punto accesorio al síntoma y
con esto se anula el estar pendiente, dejando el “encantamiento” que ejerce el
problema sobre la mirada de la persona. Este pasaje transicional, bloquea una de las
instancias iniciales de soluciones fallidas: cuanto más se está pendiente del síntoma,
más se acrecienta y más dependiente se vuelve la persona, instaurándose más
rígidamente en su sistema, razón por la cual cualquier explicación o redefinición
cognitiva sobre el problema no basta sino se opera en la pragmática.

7.1.2.3. Prescripciones de desplazamiento

Estas tareas hallan su efectividad en desplazar la sintomatología en el tiempo.
Se intenta trabajar con la frecuencia de aparición del síntoma y con la intensidad, ya
sea en su disminución como en su aumento. Con respecto a la “intensidad”, todo
síntoma desde corporal hasta conductual posee ciertas gradaciones de intensidad de
aparición. Estas gradaciones se remiten tanto a lo cuantitativo como a lo cualitativo.
Con respecto a los aspectos cuantitativos, hacen referencia a la cantidad de
síntomas que en una situación determinada se desencadenan. En los aspectos
cualitativos, se observa la profundidad de la afección del síntoma. También los
síntomas psicosomáticos muestran este registro, donde la medida está dada en cuánto
dolor provoca el síntoma, más allá de cuánto abarca en términos de las partes
 124

corporales que toma (como en el caso de potenciar multiplicando la intensidad de un

síntoma en cambio de buscar su supresión) y en el espacio (intentando trasladar la
conducta perturbadora de la parte donde se detona a otra parte del cuerpo.
En el tratamiento del trastorno de pánico, pueden aplicarse duplicando
intensidad de alguno de los síntomas iniciales. Multiplicar en intensidad los mareos o
la taquicardia, como también chequear cuantas veces por día aparece el ataque e
incrementar la frecuencia, son algunas de las formas paradojales de aplicación.
Los desplazamientos espaciales no solo se remiten al traslado del síntoma en
otra parte del cuerpo, pueden colocarse en otro contexto ciertas reacciones que se
producen en un contexto definido. Estos desplazamientos se desenvuelven tanto sobre
personas, cosas, lugares, etc., en los que el terapeuta considera que son más
apropiados para reaccionar.

7.1.3 Intervenciones en el desenlace de prescripciones

En lo que respecta a la aplicación de las prescripciones, más adelante en el
protocolo están especificadas las diferentes respuestas de los pacientes y las formas de
respuestas. Siempre el terapeuta deberá reflexionar acerca de las formas que mostró la
prescripción. Si fue claro en su explicación. También es importante ver si el paciente
está capacitado para realizar la prescripción, si se encuentra dentro de sus
posibilidades. Es importante explorar si el paciente entendió bien la consigna de la
tarea y si es el momento oportuno o si se indicó una tarea en un momento de la vida
del paciente donde no es adecuado mandarle a desarrollar una acción nueva. O si la
prescripción es demasiado cambio para que la persona la realice de principio.
Hay algunos pacientes que no acatan o se rebelan frente a directivas o son muy
racionalizadores o lógicos y buscan afanosamente el porqué de todas las cosas y las
prescripciones paradojales desmantelan la lógica racional. Otros más negadores niegan
haber sido encomendados para hacer una tarea, mientras otros la ridiculizan o
descalifican. Hay pacientes que simplemente por cumplir hacen la tarea unos minutos
antes de la sesión o hacen una prescripción que no es la que se le indicó.
Con respecto a las intervenciones en los desenlaces de prescripciones, puede
desarrollarse diferentes formas de intervenir (Ceberio & Watzlawick, 2010):
1. El terapeuta se autoinculpa: en las primeras prescripciones principalmente,
para no sobrecargar al paciente de culpa por no haberla realizado, es
importante que el terapeuta intervenga asumiendo la responsabilidad que
 125

fue demasiado rápido en mandarle una prescripción, “que vamos a

esperar”, que no es tiempo todavía.

2. Uso de provocaciones: en algunos casos, es importante una puesta de

límites. Más aún, en aquellos en que el paciente posee ciertas dotes
psicopáticas o manipuladoras (en la usanza siniestra del término), donde
generalmente hace lo que quiere.

3. Elaborar redefiniciones: la realización de una tarea puede ser la puerta para

una redefinición, un cambio de atribución semántica por sobre personas y
situaciones. Una acción puede cambiar de categoría una atribución.

4. Connotar positivamente: son de un uso preponderante en el desenlace de

las prescripciones, tanto en las fórmulas más simples que operan como
estímulo como también en aquellas que se consideran verdaderas
reformulaciones.

5. Implementar analogías y cuentos: tanto si se cumple o no la prescripción,

también puede ser la oportunidad para implementar analogías o estructurar
algún cuento, fábula o historia que ayude a impulsar el cambio. El uso de
metáforas permite el ingreso en el universo semántico del paciente.

6. Preguntar circularmente: el desenlace de una prescripción puede ser la

oportunidad para realizar preguntas circulares que posibiliten tanto
recopilar información como introducirla. La indagación sobre cómo se
desarrolló la tarea puede encontrar en este tipo de cuestionamientos la
posibilidad de profundizar exhaustivamente el proceso.

7. Crear curiosidad e intriga: frente a una prescripción que no se realice,

puede crear curiosidad, intriga, preocupación y actitudes del mismo calibre,
como forma de incentivar la realización de la prescripción.

8. Reflexionar acerca de las acciones: es muy importante que, de manera

indefectible, cuando se comenta el resultado de la prescripción se
reflexione acerca de las acciones desarrolladas, es decir, que el recuento no
quede en un mero discurso informativo.
 126

9. El profesional, de manera ávida, debe preguntar e interesarse, introducirse

en los diferentes vericuetos de la experiencia, cuestión de lograr ampliar la
perspectiva del paciente.

10. Encadenar tareas: la efectividad o no en la aplicación de una prescripción

puede ser la pauta para encadenar otras tareas. Los resultados de una
prescripción pueden ser la puerta de entrada para el diseño de una próxima
directiva, y así sucesivamente.

11. Ingreso de otras personas en la terapia: el resultado de una prescripción

puede ser el puente para ingresar a otros miembros del sistema a la terapia.
En el caso, por ejemplo, de trabajar con pacientes de manera individual, es
factible evaluar las reacciones del resto de los integrantes (amigos,
familiares, compañeros, etc.) a las acciones prescritas. Cuando el terapeuta
manda una tarea, puede inferir qué tipo de reacciones experimentan las
diferentes personas que integran el entorno del paciente. Personas que se
encuentran involucradas en el problema a consultar.

12. Las prescripciones no son para todos los pacientes: no siempre la

aplicación de las prescripciones es utilizable para todos los pacientes. En el
uso de técnicas, es importante observar cual es la vía de acceso más
adecuada para que el mensaje se transmita con mayor efectividad. De la
misma manera que los terapeutas seleccionan su modelo terapéutico y tiene
su predilección o acertividad con ciertas tácticas, el uso de las tareas no
tiene por qué adaptarse a todos los consultantes.

13. Demasiado “bien”: en otras situaciones, el paciente no solo cumplió con la

prescripción sino que los resultados de ella han sido muy satisfactorios o
quizá, como señala Watzlawick, “la tarea se desarrolló demasiado bien”. Es
decir, las acciones se realizaron correctamente y con un resultado más que
exitoso, tanto que la persona cree que ya solucionó su problema.

14. Escuchar primero lo que el paciente dice: antes de desarrollar cualquier

táctica en torno a los resultados de una tarea, es importante que el terapeuta
escuche lo primero que el paciente dice cuando llega a la sesión, cuando en
la anterior se le indicó una prescripción.
 127

15. Uso del teléfono: otro de los puntos importantes en la aplicación de tareas
son los seguimientos telefónicos como lo presentamos en el instrumento
del modelo. Las comunicaciones telefónicas son una herramienta
fundamental cuando se trabaja con prescripciones, puesto que le permite al
terapeuta controlar los resultados de manera inmediata una vez desarrollada
la tarea.

16. Estimular la autoestima: por último, una tarea cumplida siempre eleva la
autoestima. Cuando, mediante la guía del profesional, el paciente logra
desarrollar una serie de acciones que desestructuran el más de lo mismo, y
con esto comienza a solucionar su problema, su valoración personal se
incrementa.

Son numerosas las situaciones de evaluación de los resultados de las

prescripciones, como también son múltiples las posibilidades de intervención. Pero el
eje más relevante es que una tarea, realizada o no, intentada o no, se constituya en una
puerta que abre a otros lugares, otras construcciones, otras atribuciones de significado,
no solamente sobre el problema sino sobre las variadas áreas de vida del ser humano.
Redefiniciones cognitivas, emociones y acciones e interacciones nuevas son las
tres áreas que elaboran nuevas construcciones de sentido. Parece ser, entonces, que
estos son los diferentes caminos por donde un terapeuta podrá transitar para ayudar a
la solución del problema y con ello al bienestar general.

7.2. Intervenciones sistémicas

En numerosas ocasiones, las intervenciones estarán dirigidas hacia la
modificación de el circuito interaccional del paciente, bloqueando a través de límites
explícitos los mensajes fallidos, obteniendo exitosos resultados en la modificación de
la sintomatología sin actuar directamente sobre las soluciones ensayadas. Nardone y
Watzlawick (1990) señalan:
Pretendemos decir con esto que el terapeuta ha de valorar cuidadosamente, caso
por caso, si es más eficaz alterar el sistema perceptivo reactivo disfuncional del
paciente individual interviniendo directamente sobre él y produciendo, por
reacción en cadena, la modificación de todo el sistema relacional interpersonal,
o bien si es más eficaz intervenir sobre el sistema de relaciones interpersonales
familiares, ampliando la terapia a más sujetos, de modo que, como consecuencia
 128

del cambio de las secuencias interactivas de varias personas, cambia también el

sistema perceptivo reactivo de la persona individual problemática. (pag. 46)

El terapeuta cuenta con una serie de herramientas técnicas con el propósito de

intervenir en los distintos avatares que propone la intervención con el cliente con el
objetivo de cambio. Así, el terapeuta -especialmente en el modelo de Palo Alto-, no
ofrece una gama de soluciones como si fuese un consejero o asesor. Pone en marcha
una serie de intervenciones que inducen a ejecutar una deconstrucción y a proponer,
mediante una acción alternativa a las implementadas, una construcción nueva que
supone un acto co-constructivo resultado de la interacción terapeuta-paciente. El
trayecto que va, desde el problema hasta la solución (deconstrucción y nueva
construcción), conduce a la baja de tensiones y angustias. Pero no sólo esto, fortalece
los parámetros de autovaloración y seguridad perdidos o nunca encontrados por el
paciente, puesto que la desvalorización y la baja autoestima son sentimientos que
aparecen frecuentemente en los seres humanos, cuando no se encuentran los referentes
adecuados para los resultados esperados.
Podríamos resumir -constructivista y cibernéticamente- que el cambio de
realidad y la modificación de reglas de un circuito redundante, se basan -desde la
terapia estratégica breve- trabajando sobre dos flancos a saber: el cognitivo y el
pragmático:
• Intervenciones reestructurantes: desarrolladas en el juego dialogal terapeuta-cliente
en la sesión, dentro del contexto del consultorio.
• Prescripciones de comportamiento: acciones dirigidas que se llevan a la práctica
fuera del ámbito de la sesión, en el escenario real y con los integrantes que
participan en el sostenimiento del problema.
No obstante, ambos recursos se entrecruzan y cooperan sinérgicamente con el
objetivo de la solución, desestructurando los intentos fallidos y aportando la pauta
cognitiva nueva en la percepción que logra el cambio de óptica y la ruptura del statu
quo. De esta manera, podría pensarse que la conocida técnica sistémica del reframe
(reestructurar), no sólo se remite a ser una herramienta específica dentro de la gama de
estrategias que cuenta el terapeuta, sino que todas las intervenciones provocan un
cambio de las atribuciones de sentido acerca de la problemática planteada. Se
construirá entonces una redefinición semántica, ya sea a través del discurso
 129

propiamente dicho (las intervenciones), o por medio de un como sí en la pragmática

mediante las prescripciones de comportamiento.
Las intervenciones apuntan al ingreso estratégico sobre cuatro áreas: cognitiva
(qué piensa), emocional (que siente), interaccional (que hace), neurofisiológica
(neurotransmisión).

CONTEXTO

Pragmática Cognitiva

Neurofisiológica

La terapia sistémica observa, entre otros detalles, la ubicación de los miembros

en el consultorio que permite captar distancias afectivas, quién se une a quién, dónde
se ubica el poder, quién queda aislado, relegado, encumbrado etc. También se
observan las alianzas y coaliciones, por la manera en que se encuentran sentados los
integrantes de la familia. La ubicación resulta una metáfora de cómo funcionan las
relaciones familiares.
Durante las sesiones, es factible el uso del espejo unidireccional para favorecer
la observación y la intervención. Es posible que el terapeuta haga salir de la sesión a
algún o algunos miembros momentáneamente. Se usa también como mensaje
metafórico. En el caso de los trastornos de pánico, es importante observar si el
paciente panicoso llega con su acompañante. Se deberá evaluar si se realiza la sesión
conjunta, si se le da un turno para otro día, si se lo deja la mitad de la sesión, o si
simplemente se hablará con él por teléfono. Si es necesario convocar a la familia. La
 130

flexibilidad mediante el uso del espacio y la entrada y salida de integrantes es parte de

la creatividad de la terapia sistémica y el recurso de no quedarse con una única versión
del problema (la del paciente) sino explorar las versiones de otros de su entorno
próximo.
Se trabaja fomentando la expresión de emociones auténticas, denunciando
cuando los pacientes tienden a eludir el verdadero sentimiento. Muchas veces el
paciente se muestra agresivo en sus expresiones cuando lo que ocultan es la expresión
de una profunda tristeza. Otros se muestran hiperkinéticos y divertidos cuando no han
logrado elaborar un duelo. Otros se muestran apáticos y malhumorados porque no
saben disfrutar o no saben como expresar el afecto y se refugian en críticas.
El terapeuta intentará poner en palabras, explicitar las emociones no
manifestadas, trabajando con cada miembro y en todo el sistema, sus bloqueos o trabas
en la libre manifestación emocional. Detallamos a continuación, las principales
técnicas que se aplican.

7.2.1. Recursos psicodramáticos

En el libro “Cuerpo, espacio y movimiento en psicoterapia” (Ceberio, 2008),
se desarrolla la importancia de los recursos corporales en la terapia y el uso del cuerpo
del terapeuta como una herramienta de intervención. Uno de los vehículos es el
modelo de la representación dramática, dentro del consultorio, de diferentes aspectos
de los problemas familiares (y de las soluciones). Es decir, en lugar de relatar un
hecho o el problema se insta a la familia a que lo represente.
También puede establecer diálogos en la “Silla Vacía” entre los diferentes
personajes que el paciente. En este sentido, más que silla vacía habría que llamarle
“Silla llena”, puesto que en esa silla se sientan numerosos personajes de relevancia
para el paciente. Es interesante observar como el paciente expresa su problema a
través del cuerpo. Esta es una vía que posibilita explotar un recurso de cara a pacientes
que les es dificultoso hablar. Reproducir escenificando un ataque de pánico, no solo le
muestra al terapeuta, sino al mismo paciente qué es lo que sucede. O escenificar su
ansiedad hipervigilante cotidiana. La escena posibilita explorar el sentir, el pensar e
ingresar información que puede reestructurar significados muy rígidos del paciente.
Las intervenciones que se realizan corresponden la psicodrama clásico, como rol
playing, dobles, soliloquio, espejos, amplificaciones y petrificaciones, etc.
 131

7.2.2. Uso del Genograma

El genograma, es el diseño de un árbol ramificado que permite conocer en

forma gráfica la constelación familiar multigeneracional. Posibilita, a su vez, la
observación sintética del cuadro compuesto por las diferentes familias de una persona.
Además, como señala McGoldrick y R. Gerson (1987)
“[...] presentan la información en forma gráfica de manera tal que proporciona
un rápido Gestalt de complejas normas familiares y una rica fuente de hipótesis sobre
cómo un problema clínico puede estar relacionado con el contexto familiar y la
evolución tanto del problema como del contexto a través del tiempo” (pag.27).

También, podría ser definido como un resumen clínico en donde se reúne una
gran información acerca de la familia. Información que permite anticiparse a la
posibilidad de aparición de potenciales problemas y desarrollar así, elementos de
prevención. En este sentido, es un organizador del trabajo terapéutico: al insertarse los
datos principales que componen las características individuales de los miembros de la
familia y del sistema en general, se puede reunir un todo informativo que centra el
motivo de consulta, el problema o los problemas y las normas de funcionamiento que
lo sostienen. De esta manera, es factible elaborar la o las hipótesis del caso y los
recursos estratégicos para abordarlo (Ceberio, 2005).
La forma más frecuente de construir un genograma, consiste en confeccionarlo
en forma trigeneracional, donde se diferencian distintos estratos: la familia de origen,
las familias extensas y la creada. El terapeuta puede trabajar con el paciente y
rápidamente construir sus familiar y contextualizar sus miedos y explorar quienes de
su familia fueron miedosos o sufrieron sintomatologías similares al pánico.

7.2.3. El lenguaje verbal y paraverbal

Otro de los elementos en que un terapeuta sistémico basa sus observaciones,
consiste en ver el qué y el cómo de la comunicación de los pacientes. Detectar la
coherente articulación entre lo que se dice de manera verbal y lo que se expresa en
simultáneo de manera para verbal (Ceberio, 2008; Ekman, 1993; Onnis, 1997).
El lenguaje de los gestos, posturas corporales, tonalidad y cadencia de
discurso, los silencios, son componentes del cómo se expresa el paciente en el diálogo
 132

de la sesión. Cómo cuenta lo que cuenta. Más en este tipo de pacientes con pánico que
resultan ser muy “corporales” dada la expresión orgánica y física de su sintomatología.

7.2.4. Hablar con el lenguaje del paciente

Ya hemos hecho referencia acerca de esta meta-técnica, como estrategia pilar
de la psicoterapia. Nos permite incursionar en el mundo de significados personales,
facilita el reestructurar la situación y a la vez connotar positivamente la potencia y las
ganas de cambiar del paciente (Bandler & Grinder, 1997 Haley, 1973). Calcar el
lenguaje paraverbal como los gestos, actitudes, modismos, tonos de voz, posturas
corporales, etc., como también el verbal propiamente dicho como frases, muletillas,
expresiones, etc., posibilita incursionar en el universo semántico de la persona como
efecto persuasivo, con la finalidad de influenciar en su comportamiento y hacer más
efectiva cualquier intervención (Ceberio & Watzlawick, 2008)

7.2.5. La reestructuración
Otra de las meta-técnicas en el tratamiento del pánico. Implica recodificar el
cómo se percibe o cómo se construye la realidad sin modificar el significado de las
cosas, sino un cambio de la categoría donde se incluye el problema. A pesar de que
cambiando los marcos de significación en los cuales se inscribe la situación-problema,
se termina cambiando el significado la misma situación (Watzlawick et al. 1974,
Ceberio & Watzlawick, 2008)
Una de las redefiniciones más importantes en el tratamiento del pánico consiste
en permutar el “padecer” por el “construir” el ataque. La redefinición como tal,
encuentra su eco en la connotación positiva que, como hemos mencionado páginas en
anteriores, no sólo recalca la potencia o capacidad de la persona en función de
estimularla, también modifica la percepción de lo que se considera problema.

7.2.6. Connotación positiva

Es uno de los recursos más valiosos de la terapia sistémica. Se trata de una
verdadera reformulación o recategorización del problema. La clásica metáfora del
vaso que tiene agua hasta la mitad, ¿está medio lleno o medio vacío?, plantea dos
maneras de ver la situación. Los seres humanos vivimos construyendo y colocando en
categorías a las cosas, razón por la cual es posible colocarlas en uno u otro box.
 133

La connotación positiva en su vertiente más profunda es un verdadero cambio

semántico. (Selvini, 1975) Pero hay connotaciones positivas más superficiales, que
motivan e impulsan a continuar adelante con la tarea terapéutica: “Que potencial que
tienes, llena de recursos y de muchísimo afecto… ¡vas a poder salir adelante!”. De una
u otra manera, la técnica de la connotación positiva es una estrategia valiosa, puesto
que hace gala a la filosofía sistémica de la terapia: partir de la salud y de los
potenciales de las personas.

7.2.7. Uso de analogías, metáforas, historias o cuentos

El uso de cuentos en psicoterapia es un recurso que utilizaba naturalmente
Milton Erickson, el famoso hipnoterapeuta (Rosen, 1982). El arte de contar historias
como de usar metáforas en psicoterapia permite un proceso de asociación,
desplazamiento e identificación del paciente con los personajes de la historia. Hacer
una metáfora en hablar sobre un tema para referirse a otro. Esto es útil en pacientes
resistentes, con poca autocrítica. Paracelso afirmaba que el curador no debe decir la
verdad desnuda. Tiene que emplear imágenes, alegorías, figuras, un lenguaje
portentoso y otros caminos ocultos e indirectos.
Es una técnica que desafía a la creatividad del terapeuta, puesto que deberá
inventar una historia o un cuento como si fuese de otro paciente, o una historia
personal colocada en otra persona, cuestión de no mostrar intimidades del profesional.
También desafía los dotes actorales del profesional en el arte de narrar, crear silencios
de expectativas, construir climas emocionales, utilizar el lenguaje del consultante y un
sinnúmero de técnicas dentro de esta técnica sumamente efectiva. Su utilización
ingresa muy bien en aquellos pacientes resistenciales a hablar acerca de sus cosas,
puesto que no se habla de él sino de los personajes de la narración. En el tratamiento
de pánico, el cuento del Dios Pan resultó de gran utilidad para la inserción de
prescripciones y para que el paciente conciencie como es él mismo quien construye el
pánico (Ceberio en Kerman 2015; Ceberio 2016; Haley, 1973)

7.2.8. Utilizar la resistencia

Es una intervención que utiliza la fuerza de la resistencia del paciente en su
propio beneficio. Por ejemplo, de cara a un paciente que asiste a la consulta
desmotivado para hacer terapia y resistente a cambiar, la confrontación de su estado
genera afirmarse más aún en su posición. Por lo tanto, el terapeuta evitará
 134

confrontarlo. Es el caso de las personas que asisten a terapia para derrotar al experto.
(Watzlawick et al., 1974). Por ejemplo, en los trastornos de pánico cuando se usan las
resistencias se puede pedir realizar un cambio lento: el terapeuta sugiere que son más
convenientes los cambios pequeños que los grandes (más peligrosos). Como también
prescribir no cambiar: La situación es aceptable tal como está y no precisa aplicar
ninguna solución especial. O la que está estipulada como maniobra: la prescripción del
síntoma (Fisch, Weakland & Segal, 1995; Weakland, Fisch, Watzlawick & Bodin,
1974)
Estas prescripciones del uso de la resistencia constituyen la llamada paradoja
terapéutica (el mensaje "no cambie" dicho por un agente de cambio), como respuesta a
la comunicación paradójica de la demanda terapéutica ("ayúdeme a cambiar pero no
cambie nada"). Esta es una técnica que no debe utilizarse sin haber realizado un
minucioso análisis del valor funcional de los procesos de resistencia.

7.2.9. El humor
El uso del humor mediante chistes terapéuticos o gags espontáneos permiten
crear un clima de distención en la terapia. No se trata de hablar temas banales, sino
que es posible hablar temas profundos y trágicos con el acompañamiento del humor,
de esta manera se logra quitar el componente dramático. Se debe tener especial
cuidado cuándo acomodar el toque humorístico para no desacomodar el transcurso de
la sesión y crear resistencias al tratamiento (Fry, 1968)
El humor también secrega endorfinas en nuestro organismo –nuestra morfina
interna-, descategoriza los componentes angustiantes de una situación y activa una
buena predisposición al cambio.

7.2.10. Técnicas de confusión

Es una técnica que permite descontextualizar al paciente. Es muy eficaz para
desmoronar discursos quejosos, escaladas simétricas, pacientes críticos o monotemas,
principalmente en los pacientes panicosos cuya vida gira en torno al síntoma.
(Watzlawick, 1976; Watzlawick et al., 1967). Erickson, tenía la habilidad de cortar
abrupta y respetuosamente un relato del paciente, en pos de anular el más de lo mismo.
Por ejemplo, podía bloquear la evolución de un discurso con desenlace catastrófico,
solamente colocando un interlocución que descontextualice. Por ejemplo, “¿Qué fecha
es hoy?, ¿este año cuantos años cumples?”, dentro de 25 y medio de años ¿vos cuantos
 135

años tendrías….. y tu hijo menor?. Estas interrupciones casi absurdas, expresadas con
seriedad, bloquean discursos estructurados, cambian de foco y proveen cierta
“oxigenación” a la alienación del problema.

7.2.11. Preguntas lineales y circulares

Más allá de las preguntas lineales tradicionales en las entrevistas, otra de las
técnicas que permite agilizar la comunicación son las preguntas circulares de Anatole
Rapaport (Watzlawick et al., 1974). Son cuestionamientos que desestructuran la
linealidad clásica y exploran tanto el sentir, como el pensar y el actuar de la persona.
El terapeuta puede indagar acerca de “Qué piensa que el otro piensa / Qué hace
cuando siente un determinada emoción / Qué siente cuando el otro hace” (una acción
determinada). De esta manera, se exploran supuestos y acciones y sus consecuentes
interacciones (Palazzoli, Boscolo, Cecchin & Prata, 1980)
Se evalúan estos tres planos, por lo tanto el paciente los conciencia y mediante
preguntas se le muestra los resultados en los que es partícipe. Son de suma efectividad
cuando se trabaja con el paciente panicoso y su acompañante, en pos de observar
retroalimentaciones de conductas, como también de explorar el imaginario del
paciente y las repercuciones en las acciones (Ceberio & Watzlawick, 2008).

7.2.12. One down y one up

Implica colocarse en una complementariedad por arriba o por debajo en la
relación, de acuerdo a la situación terapeútica. Es una táctica muy efectiva, por
ejemplo, cuando se intenta bloquear una escalada simétrica y transformarla en una
interacción complementaria. O generar alianzas, evitar enfrentamientos, anular
competencias o rivalidades. Claramente se aplica para evitar la confrontación,
principalmente en aquellos pacientes de estilo confrontativo y litigante.

7.2.13. Animar desanimando

También, el animar desanimando, es una maniobra en la que se estimula
restringiendo las posibilidades del paciente. Se trata de descreer que la persona pueda
lograr realizar una determinada acción. Es una forma enfundada de desafiarla: “No
creo que Ud. logre llamar por teléfono a X..., pienso que es demasiado para Ud....”
Cuando la persona empieza a hacer algunos cambios relevantes, se le puede
señalar que “Va demasiado rápido, …no se cambia tan rápidamente”. Se enumeran las
 136

posibles consecuencias del cambio y se anticipa las nuevas dificultades que habrán de
surgir si sigue cambiando. Así se neutralizan o se previenen las resistencias y el
control lo tiene el terapeuta (Haley, 1973)
Es una forma paradojal de continuar motivando al cambio, desmotivándolo a
que continúen las modificaciones. Restringiendo las posibilidades, se reducen los
niveles de ansiedad, y no se idealizan las modificaciones permitiendo un rango de
error o recaída.

7.2.14. Ilusión de alternativas

Es otro de los recursos originales en pos de que la persona realice una tarea que
le administramos. La opción no es “sí o no”, la opción es siempre sí, puede ser más
tarde o más temprano, el día jueves o viernes, por la mañana o por la tarde, etc., pero
siempre es sí (Haley, 1973, 1986). Se inventan posibilidades de elección, creando una
sensación de libertad en la chance, y a la vez induciendo a la acción. Las preguntas
con ilusión de alternativa generan en el consultante la sensación de que es él quien está
llevando la sesión cuando en realidad es el terapeuta el que, sin que el consultante lo
perciba, lo está llevando a qué éste, a través de sus respuestas, se persuada por sí solo
(Nardone & Balbi, 2009).

7.2.15. Evitar formas lingüísticas negativas

Es una técnica que deriva de la hipnosis ericksoniana. El imponer por la
negatividad: “No hagas….” (y se especifica una acción) es imponer la idea de hacerla.
Es decir, si yo le digo al paciente “No vas a sentir rabia cuando te mire tu jefe”, estoy
predisponiendo a la percepción de mi interlocutor la idea de la rabia, por lo tanto, es
una imposición cognitiva pero por la negación. El paciente con pánico cuando él
mismo se dice “No me va a pasar” es el recordatorio de que le puede pasar o más aún,
que “le va a pasar” con certeza.
Por tal razón, es importante no emitir sugerencias por el contrario, puesto que
de alguna manera se corre el riesgo de obtener el efecto opuesto al que se desea
obtener.

7.2.16. Prescripción de una recaída

Se solicita una recaída después de cierto tiempo de resolver el problema.
Milton Erickson les decía: “Quiero que vuelvan a aquella época donde se sentían muy
 137

mal para ver si hay algo de esa experiencia que puedan rescatar.” Esta tarea es muy
importante, puesto que en cierta medida se anula la compulsión a la repetición a la que
se tiende luego de solucionar el conflicto (Watzlawick et al., 1974).
No solo que por un efecto paradojal en la mayoría de las oportunidades cuando
se prescribe no se recae, sino que cuando se alerta al paciente que puede recaer y que
es factible de que recaiga, si llega nuevamente a desencadenar el problema, él mismo
entiende que es parte del tratamiento, ya que el terapeuta previsoramente le anticipó.
Como ya hemos descripto, la sistematización del síntoma en el sistema hace
que la persona lo perpetúe y tienda a repetirlo. Insistir que es parte del tratamiento
hace vivir a la recaída no como un retroceso.

7.3. Psicofarmacología en el trastorno por pánico

Es pertinente hacer mención a la utilización de psicofármacos en el tratamiento
del trastorno por pánico debido a que investigaciones clínicas y farmacológicas
reafirman los beneficios que el uso de los mismos tiene en el alivio de las crisis de
pánico, en su intensidad y frecuencia, así como proveen un rápido control de los
síntomas.
Es recomendable utilizarlos en aquellos casos en los cuales la sintomatología
es tan intensa que dificulta el abordaje terapéutico. Empleados con criterio, pueden
favorecer las intervenciones terapéuticas. Asimismo, se desaconseja su empleo como
única estrategia terapéutica, debiendo ser prescriptos en conjunto con la psicoterapia
pertinente (Chappa, 2006). En esta dirección, (Ceberio, 2016) como se verá en la
presente investigación entre las conclusiones de la aplicabilidad de este modelo de
tratamiento, puede entenderse que el tratamiento farmacológico debe estar supeditado
a la psicoterapia, es decir:
• Psicoterapia como único recurso puede ser efectiva: o sea, la implementación
de una estrategia y técnicas de reestructuración y prescripciones es una
posibilidad de solución al trabajo sobre patologías de los miedos (trastornos de
pánico, agorafobias, fobias sociales). De hecho, la investigación que
realizamos se basa en la psicoterapia sin fármacos, aunque no los anula como
parte del tratamiento.
• Fármaco sin psicoterapia puede ser arbitrariamente eficaz: Si el paciente
solamente consume fármacos sin un trabajo clínico de reflexión y de incidencia
 138

en sus emociones, es factible que el porcentaje de éxitos sea relativo. Uno de

los elementos relevantes que hemos observado en la presente investigación, es
que el paciente “panicoso” necesita entender “qué es lo que le sucede”, no
solamente en términos diagnósticos sino en relación a sus conductas, en pos de
anular la incertidumbre que le genera el no saber.
• Fármacos sin psicoterapia: siempre es aconsejable si se aplican fármacos
acoplarlos a la psicoterapia. Es electivamente eficiente: la sinergia entre
psicoterapia (en prevalencia) y el uso de psicofármacos, es una segunda opción
en función de sintomatología más resistente. Siempre es un fármaco que
acompaña y que va desmontándose en la medida que los síntomas revierten.

Se debe tener en cuenta que no todos los pacientes con crisis de pánico están
dispuestos a aceptar ser medicados. Hay que evaluar los recursos personales del
paciente y si los mismos son favorables para prescindir de los fármacos y avanzar
psicoterapéuticamente, la medicación puede no ser necesaria.
El terapeuta debe ser persuasivo en el manejo de tales condiciones, trabajando
desde la psicoeducación, resaltando los beneficios de la intervención, neutralizando
los temores y brindando reaseguro respecto de los síntomas secundarios, sus
características y recursos frente a los mismos (Chappa, 2006). Por lo general, los
pacientes con pánico no toleran los efectos secundarios de los psicofármacos, por lo
que deben ser expresamente advertidos sobre aquello que pueden llegar a sentir y
evacuar todas sus dudas para reducir el temor.
Las revisiones generales sobre la eficacia de los tratamientos farmacológicos
para el Trastorno de pánico indican que una serie de fármacos resultan óptimos. En
concreto, los fármacos para los que se ha obtenido evidencia empírica son:
• Antidepresivos tricíclicos: imipramina.

• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): fluoxetina,

fluvoxamina, paroxetina y sertralina.

• Benzodiacepinas: alprazolam

• Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAOs): fenelzina (Stein et al., 1998).

En lo que a los antidepresivos tricíclicos respecta, la eficacia de la Imipramina

en el tratamiento de los trastornos de ansiedad es un hecho ampliamente demostrado
desde hace casi tres décadas. Los estudios realizados para demostrar la eficacia de la
 139

imipramina señalan que sigue siendo aún hoy, el medicamento de elección para ser
indicado en las crisis de pánico. Se indica cuando el paciente presenta sintomatología
depresiva conjuntamente con el cuadro de pánico. A su vez se considera que es más
eficaz cuando predominan los síntomas respiratorios (Briggs, Stretch & Brandon,
1993).
Más recientemente también se ha demostrado la utilidad de la Clomipramina
en el control de estos cuadros. Para ambos esquemas se sugiere iniciar el tratamiento
con bajas dosis de 10 mg/día, hasta lograr una dosis de mantención de 75 mg/día
durante la segunda semana. Un porcentaje menor de pacientes requiere de dosis
mayores de 150-200 mg/día y el tratamiento debe mantenerse por espacio de 6 meses
como mínimo (Koppman, 1992).
Entre los IMAO se demuestra la efectividad de la fenelzina, pero ya están
prácticamente olvidadas debido a la necesidad de restricciones alimentarias, aún así
siguen siendo un recurso a tener en cuenta en casos seleccionados ya sea por falta de
respuesta o intolerancia a los efectos secundarios de otros fármacos (Sheenan & cols.,
1983; Cía, 2002). La aplicación de los IMAOs es incompatible con otros
antidepresivos. Se puede aplicar en dosis reducidas de 45-90 mg/día (Sheehan,
Ballenger & Jacobson, 1980).
Las benzodiazepinas conforman otro grupo de psicofármacos considerados
útiles en el tratamiento de las crisis de pánico. Predominan progresivamente sobre la
imipramina y fenelzina debido a la seguridad en la administración ya que tienen
menos síntomas secundarios, menor poder de sedación o resaca, efectividad previsible
e inicio de acción rápido. El alprazolam muestra ventajas sobre la fenelzina e
imipramina entre las que se cuenta la ausencia de dependencia o abuso, pero produce
con frecuencia sedación y somnolencia, con sintomatología de abstinencia al
suspenderlo y afecta habilidades psicomotoras y cognitivas (Chappa, 2006; Márquez,
2011).
Las benzodiazepinas presentan un efecto sedativo que contribuye de manera
significativa a la disminución de la importante expectación ansiosa que suele
acompañar estos cuadros. El de mejor respuesta es sin duda el Alprazolam, las dosis
utilizadas deben fluctuar entre 3.6 mg/día distribuidas en 3-4 tomas y debiendo ser
retiradas lentamente a razón de 0.25-0.5 mg/semana como una manera de evitar la
presencia de síntomas de privación benzodiazepínica. Existe incluso experiencia en
comenzar el tratamiento sólo con esta droga. Otra benzodiazepina útil es el
 140

Clonazepam, con una acción ansiolítica y anticonvulsiva similar al Diazepam pero con
un menor efecto sedativo y de relajación muscular. Las dosis recomendadas fluctúan
entre 4-8 mg/día distribuidos en 3-4 tomas (Koppman, 1992).
En años recientes, la introducción de los inhibidores selectivos de la recaptura
de serotonina (ISRS) viene a ocupar un lugar de preferencia en el tratamiento del
pánico. La fluoxetina resulta de gran utilidad cuando al cuadro de pánico se asocian
síntomas obsesivos. Un ISRS de reciente introducción en el tratamiento del pánico es
el escitlopram. El mismo demuestra ser tan eficaz como el citalopram pero con una
mejoría significativa más rápida. La baja incidencia de efectos adversos hace que las
interrupciones sean menores. Se encuentra particularmente útil en pacientes con
predominio de síntomas vertiginosos (Chappa, 2006).
Por otro lado, los ISRS tienen la ventaja sobre las bendodiazepinas, de poder
emplearse en una dosis única. La fluoxetina resulta de gran utilidad cuando al cuadro
de pánico se asocian síntomas obsesivos (Chappa, 1992, 1997), aunque debe ser usada
con precaución, ya que puede aumentar la ansiedad al comienzo del tratamiento
(Gorman et al., 1987), motivo por el cual se la emplea en dosis baja de 50-20 mg/día.
(Chappa, 2006). Entre los ISRS, la sertralina resulta un excelente antipanicoso con
efectos terapéuticos estables a largo plazo, con una dosis que oscila entre 50 y 150
mg/día. Mientras tanto, la paroxetina es un buen antipanico, más sedante que la
sertralina, utilizándose en dosis de 10 mg/día. Por último, la fluvoxamina también
resulta beneficiosa, con una dosis que oscila entre los 25 y los 300 mg/día (Cía. 2002).
En síntesis los estudios sobre la eficacia de los tratamientos farmacológicos
para el Trastorno de Pánico indican que una serie de fármacos resultan eficaces. En
concreto, los fármacos para los que se ha obtenido evidencia empírica son los
antidepresivos tricíclicos (imipramina), los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS): fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina; las
benzodiacepinas (alprazolam) y los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAOS):
fenelzina (Roy Birne y Cowley, 1998).
 141

CAPÍTULO 8

MÉTODO

8.1. Estado Actual del Conocimiento

En la actualidad, los tratamientos clásicos para tratar las patologías de los
miedos remiten al método explicativo, es decir, a la búsqueda del porqué causal lineal.
Estos tratamientos, no parecen haber demostrado gran efectividad en la secuencia
sintomática del pánico. En numerosas ocasiones en nuestra experiencia clínica, se
observan pacientes que creen conocer el porqué o el origen de lo que les sucede, pero
continúan recurrentemente produciendo la cadena sintomática. La interpretación de
sus síntomas son transformados en una racionalización que justifica su trastorno.
Si entendemos el cambio en función de los aspectos emocionales, cognitivos y
prágmaticos, como hemos afirmado, si la información se obtura en cualquiera de estas
tres áreas, se traducen en una descarga catártica (área emocional), una acción
comportamentista sin toma de conciencia (área pragmática) y una racionalización
(área cognitiva); mientras que si se aplican fármacos únicamente (área fisiológica) la
modificación es neuroquímica pero con la mancanza del resto de áreas.
Pero más allá de los diseños de abordajes terapéuticos, es importante la
evidencia empírica, es decir, cual es el grado de eficacia y efectividad de la puesta en
marcha de un modelo. Como muy claramente señala Botella Arbona (2001:467):
Han transcurrido casi 50 años desde la aparición de la famosa, corrosiva y
fructífera crítica de Eysenck (1952) y las que pronto siguieron (Eysenck, 1965;
Rachman, 1963). […] Ellos nos ayudaron con su clara y sencilla afirmación
acerca de algo tan obvio como que los tratamientos psicológicos deben
apoyarse en una firme base de evidencia empírica.

Los descubrimientos en las ciencias cognitivas han permitido el desarrollo de

modelos eficientes de evaluación e intervención clínica (Riso, 2006). La identificación
de los procesos cognitivos que llevan a la formación del trastorno y la implementación
de intervenciones y estrategias clínicas tendientes a su modificación han generado
asombrosos avances en la erradicación de tal patología.
Por lo tanto, los tratamientos cognitivos, desde los más constructivistas a los
más conductistas, han alcanzado niveles de eficiencia y se han desarrollado numerosas
 142

investigaciones basadas desde la reestructuración de representaciones cognitivas,

análisis costo beneficio, imágenes guiadas, desistematización de pensamientos
catastróficos, hasta la paulatina desensibilización de las conductas. En este enfoque de
terapia también se incluyen una serie de componentes como el educativo acerca de qué
es la ansiedad y el pánico, alguna forma de exposición (a los estímulos externos,
internos o a ambos), entrenamiento en respiración y/o entrenamiento en habilidades de
afrontamiento (Botella Arbona, 2001; Nathan y Gorman, 2015).
Estos tratamientos para el trastorno de pánico están caracterizados por elevadas
tasas de éxito, claridad con respecto a los componentes específicos de la intervención,
disponibilidad de manuales de programa de tratamiento para el terapeuta basados en
protocolos experimentales que lo orientan en las sesiones de terapia y disponibilidad
de manuales de auto-ayuda para los pacientes que resultan de gran utilidad también en
terapia (Beck y Zebb, 1994). Todos conceptos explorados en diversas patologías de
los trastornos de ansiedad. Entre las investigaciones revisadas, nos han parecido
representativas:
• Fobias específicas (Carrion & Bustamante, 2003; Haydu et al., 2015; Ponniah,
Jian Wei, & Hollon, 2015)
• Agorafobias (Berrocal et al., 2006; Botella, Ballester y Carrio, 1996; Cousineau,
2000; Horvathova, Siladi, & Lackova, 2015; Leeds, 2012; Michelson, 1986,
1987).
• Fobias sociales, ataques de pánico (Batelaan et al. 2012; Benaiges, 2013;
Bolshaw, 2011; Botella Arbona, 2001; Carrion 2003; Chappa, 1992, 1997;
Chorot, 1997; Clark & Salkovskis et al 1999 ; Engelbregt et al., 2012; Feinstein,
et al. 2013; Gabbard, 1992; Goisman, Warshaw & Keller, 1999; Hansen, Patrick,
Siles & Götestam, 2007; Heimberg, 2002; Richter, Hamm & Pané-Farré, 2014;
Roca, 2004, 2013; Weissman, Markowitz, Ouellette, Greenwald & Kahn, 1990)
• Ansiedad general (Ballenger, 1999; Bateson, Brilot & Nettle, 2011; Bryant, 2013;
Cano et al. 2011; Chambles, 2010; Cía, 1994, 2001, 2007; Keegan, 1998; Lipsitz,
2001; Lucock & Salkovskis, 1988; Norton & Robinson, 2010; Ricks & Zgouriges,
1991; Spielberger, Anton & Bedell, 2015; Spielberg, 1972, 1984)
• Tratamientos de pánicos con y sin agorafobias: (Andrews et al., 2003; Bados,
2003, 2005, 2007, 2001, 2015; Bados, 2000; Baker-Morissette, Spiegel y
Heinrichs, 2005; Bakker et al., 2002, 2000; Barlow y Cerny, 1988; Barlow y
 143

Craske, 1993, 1994; Barlow y Craske, 1989; Barlow y Craske, 1994; Barlow,
Craske, Cerny y Klosko, 1989; Beck y Zebb, 1994; Black, Wesner, Bowers y
Gabel, 1993; Botella y Ballester, 1999; Craske y Barlow, 2007; Craske, Barlow y
Meadows, 2000; Craske y Barlow, 1993, 2001, 2007; Klosko, Barlow, Tassinary
y Cerny, 1990; McNally, 1996; Marks, Swinson y Basoglu, 1993; Roca y Roca,
1999; Roy Byrne y Cowley, 1998; Nathan & Gorman, 2015).
• Ansiedad y depresión (Beck & Clark, 1988; Berenzon et al., 2009; Craske et al.,
2000; Eison, 1990)
• Ansiedad y separación (Bögels, Knappe & Clark, 2013; Chambless, 2012; Selva
Batista & Sanz Martínez, 2013;)
• Trastornos obsesivos compulsivos (Chappa, 1994; Lebowitz, Panza & Bloch,
2013; Pareja, 2001)
• Trastornos por estrés agudo y estrés postraumático (Andrews, 2009; Abeldaño,
Fernández, Estario, Enders & Neira, 2014; Baldwin et al, 2014; Borda, Munévar,
Londoño & Vinaccia, 2016; Cohen et al. 2013; Ehlers & Clark, 2000)

También los investigadores cognitivistas se han preocupado por evaluar niveles

de efectividad. A la elaboración e implementación de tratamientos cognitivos se le
suma evaluaciones de mejora. En este sentido, Himadi, Boice y Barlow (1986)
desarrollan una serie de criterios para determinar si un paciente ha respondido
positivamente al tratamiento. Un paciente ha reaccionado bien al tratamiento si
demuestra aproximadamente un 20% de mejora de sus síntomas (comparación pre y
post) en base a Bado (2015):
1. La puntuación sobre 10 ítems calificada por el paciente en una escala de
ansiedad/evitación de 0-8.
2. La administración de un Test Individualizado de Aproximación Conductual de
5 ítems.
3. Calificaciones de Unidades Subjetivas de Ansiedad (hechas por el paciente) en
una escala de 0-8.
4. Autoregistro de la frecuencia de los ataques de pánico durante 2 semanas.
Aunque también se evalúa la duración (Barlow, 1988).
5. Sobre una escala de 9 puntos (0-8) de gravedad agorafóbica de Watson y
Marks (1971), el terapeuta puntúa a su paciente. Las calificaciones se hacen
respecto a cinco situaciones fóbicas específicas y se promedian.
 144

Estos criterios evalúan la conducta de evitación, ansiedad subjetiva, pánico e

informe del terapeuta sobre la gravedad agorafóbica. No solo mejorar el 20% sino que
debe cumplir 3 de los 5 criterios para la mejora y no debe presentar un empeoramiento
del 20% o más en ninguna de las cinco medidas al postratamiento. Bado (2015:40)
señala que:
Una alternativa al sistema de clasificar a los pacientes en “mejorados y no
mejorados” sería dar un punto por criterio cumplido y establecer las siguientes
categorías: mejora elevada (4-5 puntos), media (2-3 puntos) y mínima o nula
(0-1 puntos). Cualquier paciente que presentara un empeoramiento del 20% o
más en alguna de las cinco medidas del pre tratamiento al pos tratamiento sería
clasificado en la categoría de mejora mínima o nula.

Estas medidas de la eficacia de los tratamientos son enriquecidas por una

cuestión pedagógica psicoeducativas, en donde se explica los pormenores del
trastorno, se aplican reestructuraciones cognitivas mediante una guía de preguntas que
orienta al terapeuta de cómo orientar a su paciente, técnicas de relajación y
respiración, exposiciones en vivo, interoceptivas y una serie de autoregistros.
Bados (2015) describe una serie de investigaciones al respecto de este tipo de
terapia: Barlow y Craske (1993, 1994), Botella y Ballester (1999), Roca y Roca
(1999), Bados (2000), Andrews et al. (2003), Craske y Barlow (2007), Craske, Barlow
y Meadows (2000). Libros de autoayuda como Pastor y Sevillá (2000) y Roca (2005),
Barlow y Craske (2000, 2007), Craske y Barlow (2000) y Andrews et al. (2003).
Aproximadamente 30 años de investigación sobre la temática de los trastornos
de pánico, han dejado de manifiesto que los tratamientos cognitivo-comportamentales,
especialmente diseñados para el Trastorno de pánico, constituyen hasta ahora los de
mayor efectividad. Además cabe afirmar, que los terapeutas cognitivistas han
sometido sus tratamientos a la investigación, a la replicación en otras patologías de
ansiedad y contextos. Esto ha producido ajustes y rectificaciones que han
perfeccionado el método. No así ha sucedido en el ámbito del modelo sistémico. Un
ámbito de mayor pragmatismo y operatividad pero menos investigación rigurosa.
Frente a tal panorama, la psicoterapia sistémica breve, orientada a la extinción
de los síntomas y a la resolución de los problemas presentados por el o los pacientes se
constituye como una alternativa válida y eficaz, que logra grandes resultados
 145

movilizando las fuerzas morfogenéticas de los sistemas consultantes, a partir del

reconocimiento de su potencialidad para el cambio (Fernández Moya, 2000). En
atención al trastorno de pánico, la misma se constituye como una alternativa válida y
eficaz, ya que según las investigaciones sobre la eficacia del tratamiento de los
trastornos fóbicos publicadas por Nardone y Watzlawick (1990), en el 95% de los
casos, al final del tratamiento, se logra la desaparición de los síntomas presentados.
El trabajo con este tipo de trastornos, entonces, se adapta a este modelo y con
eficacia los trabajos de Nardone (1993), Nardone y Watzlawick (1990), Ceberio
(2005, 2011, 2014, 2015), Moscoso F.C. (2002), donde se implementan una serie de
técnicas cognitivas y sistémicas, en pos de resolver la sintomatología en tiempo breve.
También en antecedentes sistémicos, el modelo de Palo Alto del Mental
Research Institute, si bien no lo ha especificado en Pánicos y Fobias, la focalización
en el síntoma ha posibilitado excelentes resultados, tal como lo muestran las
experiencias plasmadas en los libros y artículos clásicos como “Cambio” (Watzlawick,
Weakland y Fisch, 1974), “El lenguaje del cambio” (Watzlawick, 1976), “Ficciones de
la realidad, realidades de la ficción. Estrategias de la comunicación humana”
(Watzlawick y Ceberio, 2008), “Si quieres ver aprende a actuar. Diseño y prescripción
de tareas en psicoterapia” (Ceberio y Watzlawick, 2010, 2011), “Brief Therapy:
Focused problem resolution” (Weakland, Fisch, Watzlawick, Bodin, 1974), entre
otros.
Por último, como hemos señalado, la psicofarmacología en manos de
psiquiatras ha alcanzado avances al respecto en la aplicación de antidepresivos
tricíclicos como la “Imipramina” que fue el primer fármaco utilizado en este tipo de
trastornos, aunque de acuerdo a la estadística, muchos pacientes no toleran los efectos
secundarios de la droga.
También las benzodiacepinas de alta potencia: como de hecho son el
“Clonazepan” o “Alprazolam”. Este un fármaco bien tolerado y muy efectivo frente al
pánico, y tiene pocos efectos secundarios pero genera dependencia en los pacientes. Y
por último, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como la
fluoxetina, paroxetina, citalopram, que actualmente son considerados medicaciones de
primera elección para el tratamiento del Trastorno de Pánico, Agorafobia y el
Trastorno de Ansiedad social, actuando en el metabolismo de la serotonina. Son
eficaces y tienen efectos secundarios benignos (Baeza Velazco, 2007)
 146

8.2. Investigación empírica

A los fines del cumplimiento de los objetivos señalados en el apartado de la
“Introducción” este proyecto de tesis y dada la complejidad del diseño de un modelo
de tratamiento para los trastornos de pánico se desarrollará un estudio Cuasi
experimental del subtipo de diseño pre-post. Estos diseños conforman la categoría de
estudios empíricos con metodología cuantitativa y cualitativa (D´ancona, 1998;
Montero y León, 2001, 2005, 2007), analizando sujetos con trastorno de pánico de un
grupo único asistido principalmente por el Modelo Sistémico, y secundariamente, por
el Cognitivo y Psiconeuroinmunoendocrino.
El diseño de tratamiento terapéutico será aplicado y descripto en 30 casos
únicos diagnosticados de acuerdo al DSM-IV-TR (APA, 2002) con los trastornos de
referencia en un estudio empírico con metodología cuantitativa. Los estudios
empíricos con metodología cuantitativa posibilitan la presentación de los datos
empíricos originales producidos en la investigación y enmarcados dentro de la lógica
que deviene de la epistemología que guía esta investigación, desarrollada en el
apartado del marco teórico.
Dentro de los estudios empíricos, la sub clase experimentos de caso único
(Montero y León, 2007), específicamente en la aplicación del tratamiento para los
trastornos de pánico en la variante de Línea base múltiple (Hall, Cristler, Cranston, y
Tucker, 1970), donde en varias y diferentes situaciones se utiliza la misma
intervención. Montero y León (2001, 2005 y 2007) señalan que este tipo de diseño
mantiene el propósito de observar el cambio en diferentes etapas del proceso
terapéutico. Este tipo de estudio posibilita evaluar tanto a un paciente como a un grupo
(Hall et al., 1970).
Montero y León (2001, 2005 y 2007) refieren que los estudios empíricos
cualitativos son aquellos que presentan datos empíricos originales y enmarcados
dentro de la lógica epistemológica de tradición subjetivista, interpretativa o crítica.
Este modelo se aplicará para la presente investigación, dada la elección de 30 casos
que ilustran variantes del fenómeno de trastornos de la ansiedad, específicamente el
trastorno de pánico. Según Maxwell (1996), los estudios cualitativos posibilitan la
comprensión de contextos, significados, procesos y para el desarrollo de teorías que
expliquen relaciones causales.
 147

8.3. Objetivos
General
• Establecer la efectividad de un modelo de abordaje clínico específico para los
trastornos de pánico con y sin agorafobia.

Específicos
• Describir y explicar el uso en trastornos de pánico con y sin agorafobia, de las
prescripciones de comportamiento paradojales y de desvío de síntomas.
• Proponer una modalidad de intervención que posibilite la reducción de la
sintomatología crítica en los trastornos de pánico.
• Observar la efectividad del modelo de tratamiento aplicado en fobias sociales y
agorafobias.
• Construir las estrategias terapéuticas que permiten la estimulación de la buena
autoestima del paciente, explotando sus recursos, fortalezas y capacidades y,
por ende, mejorar su calidad de vida.
• Desarrollar un modelo clínico fundamentalmente sistémico y con el aporte
epistemológico cognitivo y psicoinmunoneuroendocrino, en pos de la
reinserción de la persona afectada a relaciones sociales y laborales,
disminuyendo el deterioro personal, social, laboral y afectivo.

8.4. Relevancia del Proyecto

Siendo los trastornos de pánico, aunque también las agorafobias y las fobias
sociales, trastornos de gran relevancia dada la incidencia en la sociedad actual y la
paralización e impotencia a la que se ve compelida la persona, este proyecto de
investigación no solo reviste de originalidad en el desarrollo del modelo de
tratamiento, sino que diseña, precisamente crea, un modelo que tiene por finalidad
resolver de manera breve y eficaz la sintomatología panicosa del paciente.
Cabe destacar que es un trabajo pionero en el universo del modelo sistémico en
relación a la sistematización de un modelo que posee un diseño estandarizado aunque
flexible, para ser aplicado en los trastornos de pánico.
Toda la primera etapa y núcleo duro de la tesis se centrará en un modelo
pragmático, ágil, que permitirá obtener resultados claros y eficaces a corto y mediano
plazo. Parte de este diseño se deberá a la observación de los intentos de solución
 148

fracasados en los tratamientos tradicionales, cuyo uso del método explicativo ha

logrado sumergir en mayor incertidumbre a la persona, puesto que la explicación no
alcanza a revertir el cuadro, dado el grado de reverberancia sintomática a la que la
persona se somete. La explicación no posee la fuerza suficiente para el cambio, más
aún en aquellos que llevan años de establecimiento en la vida de la persona y los
síntomas se han convertido como en “miembros de la familia” del protagonista.
A la explicación psico-educativa, que forma parte del modelo de la
investigación presente, se adjuntan las maniobras pragmáticas -como las
prescripciones de tareas- que intervienen intensamente en el campo pragmático de la
persona. La importancia del modelo tratamiento, consiste en la integración e
implementación de una serie de modelos teórico-pragmáticos de gran efectividad
clínica como el sistémico y cognitivo, con avales epistemológicos cibernéticos y
sistémico-constructivistas sobre un marco macro psicoinmunoneuroendocrinológico
que aúna elementos biológicos con aspectos psicológicos, que permiten una
observación del fenómeno de manera compleja y completa.

8.5. Muestra
La muestra está conformada por 30 casos que muestran variantes del fenómeno
de Trastornos de la Ansiedad, específicamente trastornos de pánico con y sin
agorafobia y algunos casos de fobias sociales. Las edades de los sujetos oscilan entre
los 18 y 79 años de edad, de ambos sexos, específicamente compuesto por 17 mujeres
y 13 hombres, cuyos diagnósticos concuerden con los criterios del DSM-IV (APA,
2002). Son todos habitantes de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y del Gran
Buenos Aires y todos de clase media.
Atendiendo a los principios éticos de la investigación se efectúa un
consentimiento informado en cada uno de los casos, para utilizar la información del
historial clínico del paciente en la presente investigación, garantizando la
confidencialidad y anonimato (Hernández Sampieri, Fernández Collado y Baptista
Lucio, 2007).

8.6. Instrumento
El diseño de este instrumento se alinea con los presupuestos de la moderna
epistemología constructivista, cuyo interés se centra en el funcionamiento concreto del
 149

problema en sus dinámicas y en sus procesos, el estudio y el descubrimiento de reglas

y funciones que le son propias y la consiguiente elaboración de soluciones rápidas y
efectivas (Nardone, 1993).
Entendemos que el ataque de pánico, a partir del miedo a tener el ataque de
miedo, detona la concatenación de síntomas físicos y psíquicos. Estos síntomas,
enlazados y potenciados, provocan, como hemos mencionado anteriormente, diversas
respuestas como: la huida de la situación temida, la dependencia de acompañantes
afectivos que proporcionen seguridad, el corte total de las actividades habituales
terminando en aislamiento y reclusión como formas de protegerse de cara a tal
situación angustiante, destruyendo la autoestima, entre otras.
Cuando este circuito se sistematiza, en forma paulatina, va adquiriendo la
jerarquía de problema grave en la medida que no es posible solucionarlo. Una vez
claramente focalizado hacia qué detona todo el síndrome del miedo -en el caso de
lograr especificarse el objeto- o identificarse su inespecificidad, es necesario explorar
cuáles fueron los intentos por resolverlo, puesto que son tales tentativas las que
sostienen y refuerzan la construcción del pánico.
Como se observó en las descripciones realizadas acerca del trastorno de los
miedos, existe una variedad multifactorial de elementos que contribuyen a la
producción sintomatológica del circuito del miedo. Por lo tanto, se cree que los
trastornos de las patologías asociadas al pánico y a las fobias se constituyen en un
grupo sintomático que sinergiza una serie de factores cuyos principales ejes se
estructuran a partir de elementos de sistema neuroendocrino e inmunitario en relación
con las emociones, cogniciones e interacciones (Ceberio, 2011). Una terapia eficaz del
trastorno por pánico debe contemplar estos factores, combinando adecuadamente las
distintas herramientas con que cuenta el terapeuta. Esto implica que debe realizarse un
diagnóstico apropiado del impacto que el trastorno tiene en cada área y a partir de él,
seleccionar los objetivos y la forma de abordarlos en cada paciente en particular
(Ceberio y Watzlawick, 1998; Kopec & Rabinovich, 2007).
El modelo propuesto para esta investigación está centrado fundamentalmente
en prescripciones paradojales y de desvío, pero profundiza multiplicidad de técnicas
de intervención. Dirige su tecnicismo desde el inicio a la reducción de la
sintomatología (Ceberio, 2013). Esta decisión está sostenida fundamentalmente por
dos observaciones clínicas: La primera responde a la dominación del síntoma a la
persona. Da en llamarse “tiranía sintomática”, la cual hace que la persona se encuentre
 150

en una posición por debajo y a merced del síntoma, lacerando su propia autoestima,
reproduciendo pensamientos automáticos negativos que lo sumergen en la más
profunda impotencia y paralización.
La segunda tiene que ver con los intentos fallidos por resolver el síntoma. La
forma sistematizada de procesar la información, el contenido, es decir, aquello que se
intenta para resolverlo, siempre está enmarcado en el mismo repertorio de soluciones
patrocinadas por el pensamiento causalista lineal, con lo cual perpetúa y refuerza la
producción sintomática (Ceberio, 2013). Se intenta así, construir un modelo de trabajo
terapéutico centralizado, en primera instancia, en la solución de la sintomatología,
utilizando para ello las prescripciones de comportamiento paradojales y de desvío de
síntoma.
Las bases teóricas en donde se apoya el modelo, además de la posibilidad del
uso de psicofármacos y el deporte, diseñan un modelo de alta efectividad con un
protocolo estipulado de pasos a seguir, guiados por tácticas, técnicas y estrategias,
pero flexible y adaptable a cada paciente en particular, que se ponen en marcha en el
trabajo de campo.
La primera línea de intervención en el ataque de pánico consiste en aliviar de
manera rápida y global los síntomas más molestos y graves del cuadro. Se trata de un
abordaje en crisis que erradica los síntomas en gran porcentaje desde el inicio. Trabajo
terapéutico diferente al resto de los tratamientos -excepto los cognitivos- que intentan
trabajar como producto de ahondar las supuestas causas. También es un tratamiento
que utiliza la psicoeducación como instrucción y asesoramiento, claramente
ansiolítica. Además se le brinda al paciente información estratégica sobre su
diagnóstico puntual y sobre la ansiedad en general y se le proporciona herramientas
técnicas explicándole acerca de lo que le sucede. De esta manera se reduce su
incertidumbre, fuente de ansiedad reforzadora del cuadro y, a la vez, pretende romper
con los mitos e ideas erróneas sobre los ataques de pánico (Minici, Rivadeneira &
Dahad, 2006).
La investigación intenta mostrar en la experiencia clínica, que tanto la
aplicación de ciertas estrategias técnicas como el uso de psicofármacos dependen de
cuatro variables llamadas “ecuación del grado de resistencia al cambio” (intensidad de
los síntomas, frecuencia de aparición del ataque de pánico, cantidad de síntomas que
lo conforman y el tiempo desde la aparición del primer ataque)
 151

Básicamente el trabajo terapéutico diferencia tres etapas, aunque nos

focalizaremos en el diseño de la primera en la que se pone en práctica el modelo:
• 1º Etapa “Reducción sintomatológica”: se centrará en la reducción paulatina
(cantidad e intensidad) de la sintomatología del trastorno de pánico
(aproximadamente 10 sesiones).
• 2º Etapa intermedia “hacia la recuperación de la identidad”: en esta fase se
espera la reducción del protagonismo de los síntomas, dejando lugar a otros
aspectos de la vida de la persona, recuperando su identidad y el consecuente
proyecto de vida.
• 3º Etapa “Reestructuración de los objetivos de la terapia”: se pautarán nuevos
objetivos en la terapia, rediseñando pragmáticamente los proyectos de vida con
metas mínimas definidas.

La investigación empírica se desarrollará mediante un diseño estructurado de

tratamiento aplicado fundamentalmente a los trastornos de pánico. El formato de este
instrumento cuenta, en la primera etapa, con una serie de pasos estipulados (16 pasos)
para la primera entrevista, que a pesar de ello no bloquean la creatividad del terapeuta
y la flexibilidad de su aplicación. En segundo lugar, a lo largo de 10 sesiones, se
desarrollan los chequeos de prescripciones y diferentes maniobras técnico-estratégicas
–como las prescripciones de la libreta y la planilla de registro sintomático- con el
objetivo de la reducción cuali y cuantitativa de los síntomas del trastorno.
Cabe aclarar que las 10 primeras sesiones no tienen porque correlacionar con
una frecuencia semanal, es decir, 10 semanas=10 sesiones. Es factible que de acuerdo
a los emergentes y necesidades de trabajo clínico, puede ser que dos sesiones se
realicen en una semana como una vez cada quince días. También se aclara que 10
sesiones es una línea de base flexible, el rango que se terminó observando en la
investigación es de 8 a 13-15 sesiones
La primera entrevista se desarrolla a través de una serie de pasos pautados por
el ejercicio clínico, establecidos a medida que ha avanzado la exploración, y la
ejecución de una serie de preguntas basadas en el modelo breve del Mental Research
Institute de Palo Alto: focalización del problema, exploración de la soluciones
intentadas, objetivos (Watzlawick et al. 1974). El protocolo propuesto a seguir en las
tres etapas, establece:
 152

1º Etapa “Reducción sintomatológica”

Primera Entrevista
1. Preentrevista: el llamado telefónico de pedido de consulta.
2. Entrevista: Focalización (Pasos a seguir: caldeamiento, vaciamiento,
exploración, cercado, indagación, jerarquización, centralizar y distinción.
Realizar mediante preguntas recursivas y lineales).
3. Personalidad del sujeto con pánico (cuadro de triple entrada).
4. Exploración de tentativas de solución fracasadas (personales, profesionales, del
entorno de amistad y familiar).
5. Detección del acompañante antipánico y sus intentos de ayuda.
6. Explorar pensamientos catastróficos y distorsiones cognitivas.
7. Presentación del gráfico de circuito recursivo o profecía autocumplidora.
8. Reestructuración: Miedo al miedo y permutar la semántica de “padecer” por
“construir”, cambiando posición de asimetría sintomática.
9. Evaluación de resistencia al cambio, es decir interacción entre frecuencia,
cantidad de síntomas, intensidad de síntomas –de 0 a 100-, y tiempo desde el
primer ataque.
10. Medición de autoestima.
11. Acuerdo de objetivos y expectativas del paciente.
12. Uso del cuento del Dios Pan.
13. Uso de prescripción paradojal.
14. Intervenciones sistémicas, psicofarmacológicas y anexas (Fijas: genograma,
reestructuración, connotación positiva, hablar el lenguaje del paciente, cuentos
y metáforas, externalización del síntoma, preguntas lineales y circulares).
15. Psicoeducación.
16. Cierre de sesión incluyendo siempre connotaciones positivas.

Control telefónico
A) Controles Telefónicos (mediante llamados telefónicos para supervisión de
resultados de la prescripción).
B) Probables resultados:
• Lograr reproducir el síntoma (preguntar en qué intensidad de 0 a 100).
• No lograr reproducir el síntoma.
 153

• Síntoma que aparece espontáneamente y se anticipa a que la persona lo realice

espontáneamente.
• Olvidar hacerlo.
• Racionalizar por resistencia al cambio, argumentando entre otras
justificaciones: “no tener tiempo”.
C) Maniobras (de acuerdo a los resultados se desarrolla una maniobra):
• Repetición de la prescripción, igual en cantidad e intensidad.
• Repetición de la prescripción mediante el aumento de síntomas (si se
prescribió un síntoma anexarle el siguiente de la cadena sintomática).
• Incremento del mismo síntoma en intensidad.
• En los casos donde no se realizó tanto por olvido o racionalización, nunca
responsabilizar al paciente.

2º a 10º entrevista
• Control y recuento de las prescripciones.
• Prescripciones de desvío: uso de la libreta.
• Combinación de uso de la libreta con intervenciones paradojales.
• Uso de la planilla de registro.
• Introducción de endorfinas uso terapéutico del deporte.
• Paulatina reducción del protagonismo sintomático e incremento de temáticas
relevantes de la vida de la persona. Pasaje a la 2º etapa.

2º Etapa intermedia “hacia la recuperación de la identidad”:

• Inicio de trabajos sobre temas de la vida de la persona.
• Reflexión sobre atribuciones causales de la producción sintomática pasada.
• Reflexionar qué aspectos de la vida de la persona bloqueaban u ocultaban los
síntomas.
• Recuperación de actividades, situaciones, núcleos sociales, etc., perdidas.
• Proyección al futuro y diseño de proyectos.
• Pasaje a reformular los objetivos de la terapia y pasaje a la tercera instancia.

3º Etapa “Reestructuración de los objetivos de la terapia”:

 154

Se recontrata la terapia dirigida al ataque de pánico y su resolución, para pautar

otros objetivos que ocupan la vida de la persona. La terapia, al haber erradicado el
protagonismo del síntoma, se transforma en una “terapia común”, en donde el paciente
logra colocar en palabras las situaciones que le generan problema. “En este sentido, el
síntoma no tiene sentido”, en tanto y en cuanto la persona puede focalizarse en lo que
le preocupa y no obturar el problema con el síntoma.
 155

CAPÍTULO 9

EL MODELO EN ACCIÓN:
LA PRIMERA ENTREVISTA

9.1. Primera etapa: “Reducción sintomatológica”

9.1.1. Primera entrevista

La primera entrevista refiere al primer contacto que tiene en terapeuta y el

paciente y como todo inicio primer contacto es necesario reforzar las primeras
impresiones y generar un vínculo empático. Establecer una atmósfera de trabajo
confidencial y colaborativa posibilita desarrollar la entrevista en un ambiente cálido y
distendido (Andolfi, 1977). Para que el tratamiento sea eficaz se debe poder intervenir
en las distintas áreas que se ponen en juego en el desarrollo del trastorno. Hay técnicas
específicas que se utilizan para abordar la sintomatología de cada área. Pero en primer
lugar es esencial lograr un clima de confianza y empatía.
Para lograr el compromiso del paciente en el tratamiento, un primer paso es
construir con él una relación de confianza y empatía, y una forma de conseguirla es la
aceptando su temor como comprensible y justificado. Por lo general, a quien consulta
por pánico le ha resultado difícil lograr que quienes lo rodean puedan aceptar y
comprender sus síntomas, por este motivo el paciente debe sentir que sus miedos son
tomados con seriedad, que es comprendido por lo que pasa en su interior, que hay
otras explicaciones posibles tanto para su padecimiento como para la imposibilidad de
controlar su voluntad, de no poder ser dueño de sí en la situación temida (Chappa,
2006).
En general, a los tratamientos de pánico los pacientes llegan después de haber
ensayado hasta el momento varios caminos en busca de la solución al problema, sin
obtener ningún resultado. Pedir ayuda externa tal vez signifique para ellos una
confirmación de su incapacidad para resolver autónomamente sus propias dificultades.
Por lo tanto, es tarea del terapeuta crear un contexto terapéutico tranquilizador y
colaborativo evitando asumir el rol de juez que debe pronunciar una sentencia.
Cuando el paciente llega a terapia, el terapeuta es un total desconocido para él,
por este motivo es muy importante dar lugar a una etapa de ‘joining o caldeamiento’,
entendiéndola como un momento para preparar la mente y las emociones, para poder
 156

ingresar en la tarea específica (Ceberio, 2008). La estrategia propuesta para realizarlo

es ‘hablar el lenguaje del paciente’, por la cual el terapeuta copiará -de manera sutil-
tanto el lenguaje verbal como el analógico, ingresando en el territorio de las creencias
del paciente. Esta posibilidad, lleva a que se produzca una complementariedad en el
vínculo que facilite la entrada de los mensajes que se intentarán introducir (Ceberio,
2008).
El terapeuta debe aprender a entrar en el mundo del paciente adaptando su
propio lenguaje, su estilo personal, y su experiencia a la persona de que se trate. Por
otra parte, el paciente debe entrar en las reglas de la terapia. Este concepto de mutua
adaptación es fundamental, ya que representa una modalidad de encuentro sobre un
plano concreto, que hace que el paciente se sienta responsable y comprometido
(Andolfi, 1977).
En síntesis, durante la primera entrevista, la posición del terapeuta debe ser:
• Una posición comprensiva: quebrando soluciones intentadas fracasas, ya que el
contexto en general tiende a no comprender a la persona que siente miedo.
• Se centralizará obsesivamente en la descripción de los síntomas y en el más
exhaustivo detallismo del cuadro sintomatológico.
• Se mostrará interesado y curioso en lo que le sucede a su paciente.
• Tomará la posición del experto (up position), cuestión de que sus
intervenciones tengan más estatus y mayor atribución de credibilidad y fe por
parte del paciente: recordemos que la persona panicosa ingresa fácilmente en el
pensamiento mágico, más aún aquellas que llevan mucho tiempo acarreando
sintomatología y han apelado a múltiples recursos para eliminar su cuadro.
• El terapeuta creará una fuerte alianza con el paciente.
• Siempre una actitud positiva y de seguridad de poder resolver el problema.
• Siempre se valora el potencial y la valoración personal del paciente.

Para el desarrollo de la entrevista, se delimitan una serie de pasos que le

permiten al profesional organizar el material, operar como una guía para su trabajo en
este tipo de trastornos y le proporciona seguridad con el respaldo de un modelo eficaz.
Y al paciente le posibilita básicamente reducir la incertidumbre ansiosa –que
incrementa su trastorno- proporcionándole seguridad, fiabilidad y contención.
En los 16 pasos originales del modelo se discriminan y especifican todas las
maniobras de la primera entrevista. Se observa un paso donde exponemos la
 157

principales intervenciones sistémicas e intervenciones farmacológicas y anexas donde

se incluyen técnicas de relajación. Cabe agregar que este protocolo también se aplicó
en trastornos de pánico con y sin agorafobia, en agorafobia, fobia social y fobias
específicas, más allá de la muestra. Desarrollaremos cada uno de los 16 pasos de la
primera entrevista, a saber:

9.1.1.1. Preentrevista: El llamado telefónico de pedido de consulta

En principio, el terapeuta ya comienza a trabajar desde el llamado telefónico,
focalizando, centralizando, explorando sutilmente cuál es el motivo de consulta,
extraerá datos de filiación, ocupaciones y estructura familiar. Por lo general, la
respuesta del terapeuta sistémico a la primera llamada telefónica para concertar una
consulta, rompe con los convencionalismos de arreglos clásicos en donde simplemente
se acuerda el día y hora de sesión y de suministrar la dirección donde se llevará a cabo
el encuentro.
El primer llamado telefónico, más allá de los datos como horario y dirección,
se constituye en una doble posibilidad estratégica de obtener información por
anticipado, por una parte, y generar el caldeamiento de la relación, por otra. Todo este
tiempo cuando un terapeuta inicia un diálogo telefónico, se muestra ávido e interesado
por los comentarios del futuro consultante, instaura desde el comienzo un vínculo que
bien podría categorizarse de cálido y afectivo sin entrar en presiones o invasividad,
como base de la relación terapéutica. De la misma manera, en ese diálogo recopilará
información que le permitirá, por anticipado, construir las primeras hipótesis que
confirmará o desestimará en el contacto frente a frente con el paciente.
Un punto interesante en el arte del manejo de la conversación telefónica, son
las devoluciones e intervenciones que el terapeuta desarrolla. Algunas redefiniciones,
connotaciones positivas, preguntas circulares y, por supuesto, el hablar el lenguaje del
paciente, son algunas de las posibilidades de aplicación de técnicas, con las
limitaciones que confiere la situación. El primer llamado podría ser calificado de una
simple y hasta curiosa conversación telefónica.
La actitud del terapeuta debe ser respetuosa y cautelosa de no forzar la
demanda de información. Se debe tener en claro, que no es una entrevista telefónica
sino un llamado para una primera consulta. Manejarse en estos límites, permite
graduar las preguntas y no entrar en el territorio de lo abusivo. En esta primera
conversación, el profesional debe acentuar por sobremanera la comprensión sobre lo
 158

que le sucede a la persona. Comprender, entonces, es una de las maniobras

estratégicas iniciales. En esta misma dirección, las connotaciones positivas –las más
simples- aquellas que estimulan y alientan, son otras de las intervenciones de
aplicación general más allá de las particularidades del caso.
Una de las formas de introducirlas, es mediante el involucrar al paciente en el
compromiso de un trabajo en equipo. El paciente es el jugador en el campo de juego,
el terapeuta es el director técnico: de la responsabilidad de ambos en tal dinámica
dependerán los resultados. Hablar de noción de equipo, sugiere repartir
responsabilidades, aunque no implica que alguno de los jugadores (tanto paciente
como terapeuta) no desenvuelva el juego como debe.
Toda esta indagación, la realizará de forma sutil y estratégica. De esta manera,
además, se acercará al vínculo más empáticamente ganando de comienzo la confianza
del paciente, sensación muy importante, puesto que posibilita el cumplimiento de las
prescripciones y acentúa el poder y la influenciabilidad de la palabra del terapeuta.
Estas intervenciones, explican que no hace falta realizar la conversación
telefónica tal cual un cuestionario estipulado, sino desarrollarla de la manera más
espontánea. Si las preguntas resultan automáticas, la discursiva telefónica se tornará
fría, lejos de la intención que implica el llamado en su totalidad: recolectar datos y
caldear el vínculo.
En ese primer encuentro telefónico, el terapeuta realizará un pequeño
genograma donde conocerá quienes son los afectados por el problema y decidirá, por
último, a quien invitará a la terapia. La pregunta sobre la demanda de consulta permite
conocer quiénes son los miembros implicados en el problema. En el caso de la
consulta debida al pánico, pondrá especial atención si el que realiza el llamado es el
mismo paciente o el acompañante. Esta es una forma de comprobar el grado de
sistematización del trastorno en la vida de la persona y el grado de dependencia con el
acompañante. Es importante que el terapeuta, en el caso que llame el A.A., le solicite
si es factible que se ponga al teléfono la persona afectada. De acuerdo a la reacción
podrá evaluar el tipo de vínculo que está instaurado. En función de ese vínculo, el
terapeuta resolverá si es necesario invitar al primer encuentro al acompañante,
destinarle media sesión, invitarlo para otro día en sesión individual o sesión conjunta
con el paciente, entre otras variantes.
 159

En síntesis, se registrará quien pide la consulta, recolectará información de

datos básicos, como grupo familiar, trabajo, por qué se consulta, construirá un
pequeño genograma, augurará un buen equipo y cerrará connotando en positivo.

9.1.1.2. Entrevista: Focalización del problema

En la focalización hay una serie de pasos a seguir: caldeamiento, vaciamiento,
exploración, cercado, indagación, jerarquización, focalización y distinción. Estos
pasos se establecen a partir de preguntas recursivas y lineales. Como modelo de
resolución de problemas, en el primer contacto personal se exige la definición clara de
cuál o cuáles son los problemas. Las preguntas se centrarán en precisar una
descripción de qué es lo que le está sucediendo a la persona (a pesar que el terapeuta
breve sabe que desde la óptica del Constructivismo, las preguntan prescriben y no
describen, en este sentido los datos que recoge un terapeuta para construir un
diagnóstico se entienden de acuerdo a quien los capta).
Es fundamental aclarar en forma concreta el problema, evitando deducciones y
abstracciones y cómo es el sistema interactivo disfuncional que lo mantiene. Aunque
en muchas oportunidades esto no constituye una tarea sencilla: las personas no se
caracterizan por realizar una discriminación exhaustiva de lo que les sucede y a
menudo recurren a explicaciones vagas. No obstante, en los pacientes panicosos, el
motivo de consulta en general se limita al pánico. Es un paciente que viene a resolver
sus miedos.
No son pocas las oportunidades en que el problema que trae el paciente no se
encuentra claramente definido. O sea el motivo de consulta está confuso y hace falta
delimitarlo. La especificidad de las preguntas se incrementa y hace falta que el
terapeuta agudice su creatividad, cuestión que logre precisar cuál es el problema o los
problemas.
También otro de los temas que aparecen es que el paciente tiene abierto varios
frentes y varias aristas de su vida se encuentran en conflicto. Los problemas están
identificados pero son varios y tan entrelazados que resulta difícil su discriminación.
Por ejemplo, desde que ha iniciado el trastorno de pánico tiene problemas con sus
hijos en relación a colocarles límites y éstos han comenzado a tener problemas de
conducta en la escuela. A su vez esto cimienta diferencias con su pareja y el estrés que
genera le causa inconvenientes laborales. Razón por la cual resulta dificultoso definir
un objetivo. Al indagar, dice que todo es importante y todo le afecta igual. En estos
 160

casos es útil para el terapeuta utilizar la pregunta milagro de De Shazer (2009) la cual
plantea un escenario sin el problema:
Imagínese que usted sale de este consultorio, como saldrá ahora, cierra la
puerta, como la cerrará ahora y apenas sale de aquí, de manera imprevista como por
milagro su problema desaparece, deja de existir. ¿Qué cosa cambiaría inmediatamente
en su vida? ¿Qué otros problemas tendría que afrontar? ¿En qué cosas se daría cuenta
que está bien? ¿Cómo se darían cuenta las personas que están a su alrededor, de que ha
desaparecido el problema? (Nardone, 2009). Cuando el consultante se queja de tener
demasiados problemas, lo cual le impide al terapeuta identificar el principal motivo de
consulta, la pregunta milagro permite dilucidar –tanto para el consultante como para el
terapeuta-, la problemática más invalidante para empezar a definir un objetivo por el
cual trabajar. Introduce, además, expectativas de cambio. (O’Hanlon & Wiener-Davis,
1990).
Asimismo, puede utilizarse la siguiente pregunta: “Qué tendría que pasar para
que usted pudiera decirme: gracias, he solucionado mi problema. ¿Cómo sería su vida
en ese momento?”. Se identifica el tipo de consultante en términos de la resistencia:
colaborativo, (quiere colaborar pero no sabe cómo), desafiante, oposicionista o
incapaz de colaborar y de oponerse. Se identifica el Sistema Perceptivo Reactivo
teniendo en cuenta que éste puede cambiar a lo largo del proceso pues no siempre es
posible definirlo desde la primera sesión.
Es importante lograr concentrar los problemas en compartimientos concretos,
delimitados pero no separados, puesto que los seres humanos no funcionamos en
compartimientos estancos. Es factible que los problemas se fusionen en efecto
dominó, razón por la cual movemos una pieza y es factible que se muevas las otras.
Estratégicamente, el terapeuta elegirá con el paciente uno de los problemas, a
sabiendas que redefiniendo ese problema por efecto cascada perturbará al resto y
alguna modificación se producirá.
Cuando el terapeuta obtenga (no importa si le lleva mucho o poco tiempo de
indagación, lo importante es la detección de cuál es el problema) la información que le
permite tener los signos precisos que definan el problema, resultará mucho más
sencillo, rápido y eficaz encontrar una solución que lo modifique. Por lo tanto, el
tiempo que aparentemente se pierde en la fase denominada de diagnóstico, se
recuperará en la fase estrictamente pragmática.
Detalladamente los pasos de la focalización cuenta con los siguientes puntos:
 161

Caldeamiento: El joining o caldeamiento es el juego comunicacional previo que un

terapeuta y los pacientes desenvuelven como forma de introducirse de manera
paulatina en los temas centrales a resolver. De la misma manera que en la psicoterapia,
entrar de cuajo en el tema puede generar resistencias o diversos tipos de defensas en
pos del no cambio. De allí la importancia del trabajo introductorio.
Jay Haley (1980), llama a este período de la entrevista psicoterapéutica etapa
social, en donde observa a los participantes de la entrevista en los comentarios,
actitudes verbales y corporales, quien es el que toma la iniciativa a entrar en comentar
el problema, quien está en silencio, quien se mantiene al margen, cuales son los temas
periféricos que se desarrollan previos a hablar los centrales, etc. El joining, entonces,
es una etapa del proceso terapéutico ineludible y podría considerarse como una
sistematización de lo que en los diálogos comunes se producen de manera espontánea.
Una de las principales que se introducirá en el joining y que mantendrá a lo
largo del resto de las consultas, es el hablar el lenguaje del paciente. Es el momento de
empezar a copiar -de manera sutil- tanto el lenguaje verbal como el analógico,
ingresando en el territorio de las creencias del paciente. Esta posibilidad, lleva a que se
produzca un acople estructural desde el comienzo de la relación. Tal
complementariedad en el vínculo, facilita la entrada de los mensajes que se intentarán
introducir.
No hay un tiempo estipulado para el caldeamiento, en este sentido resulta
difícil fijar cuáles son los límites de tiempo, pero en general puede pensarse -de
acuerdo a nuestra experiencia clínica- que las conversaciones previas a la sesión
propiamente dicha llevan un tiempo que va desde los 3 a los 10 minutos como
máximo. No obstante, este tiempo depende de una multiplicidad de variables. Por
ejemplo, la cantidad de integrantes en una misma sesión, el grado de verborragia
(tanto del paciente o del terapeuta), la manera obsesiva de describir las situaciones,
poblando de detallismos las descripciones, alargando los comentarios, o el profesional
se engancha en algún tema de actualidad y ambos (pacientes y terapeuta) se sinergizan
en la charla, o el contexto donde se desarrolla la sesión.
Es muy importante agudizar la observación en el paciente, en ese minuto que
va desde el abrirle la puerta hasta que se sienta y se acomoda en su butaca. Mirarle la
mirada, su actitud corporal, escuchar si el contenido de lo que dice es coherente con su
gestualidad, cadencia y entonación en sus expresiones, gestos, posturas, etc., expresan
 162

congruencias o incongruencias con el discurso verbal. O, por si solo, los gestos hablan
y es preciso darle sentido.
Debe prestarse especial atención a este período inicial, puesto que muchos de
los comentarios que realiza un paciente son fuentes de proyecciones personales. Los
discursos previos a entrar en tema, muestran que cuando se vierte opinión de terceros
o de situaciones, se está evidenciando el sistema de creencias de la persona, su trazado
de distinciones y sus categorizaciones. Estas maniobras denuncian en general,
sentimientos, emociones, conflictos que se colocan en terceros, capitalizando los
mecanismos en los que los seres humanos somos expertos: la proyección y el
desplazamiento.
Vaciamiento: después del caldeamiento, frente a la pregunta de ¿Cuál es el problema?,
en general el paciente cuenta sobre lo que le sucede y lo trajo a consulta, en este caso
el pánico. Algunos más detallistas, otros más cortantes, otros nerviosos y ansiosos en
su recuento, otros angustiados o divertidos. Sea como fuere el inicio de la narración
sobre el malestar del paciente, el terapeuta se dedica a escuchar y empatizar. El modo
de empatizar remite a la implementación del hablar el lenguaje del paciente. En esos
primeros tramos de la narración, el terapeuta observa y escucha. Copia manerismos,
gestos y frases. Asiente con algunos gestos de la restroalimentación, favoreciendo la
interacción y cimentando la futura relación.
Exploración: en esos primeros momentos del recuento se va abriendo el abanico de
temas que rondan al pánico, estimulado por algunas preguntas alentadoras. Esas
preguntas, no abren nuevos territorios de narración, sino que impulsan el recuento en
la misma dirección que se lleva. Por ejemplo, se está hablando del trabajo que
realizaba y que ahora tiene una licencia por trastorno de ansiedad y una pregunta
alentadora consiste en que especifique los horarios o la tarea que desarrolla o desde
cuando tiene la licencia.
Cercado: en este momento de la sesión, tal cual un cirujano que delimita el área a
trabajar, se identifica cuál o cuáles son los problemas a trabajar.
Indagación: se inicia a profundizar acerca de los problemas identificados. El objetivo
es alcanzar una mejor descripción, una mayor precisión. Se pregunta específicamente
sobre los problemas.
Jerarquización: se diferencia cuáles son los problemas urgentes y cuáles los
importantes. Se debe tener claridad para tener operatividad sobre ellos. Muchas veces
coincide la urgencia con la relevancia del problema. Una persona debe resolver su
 163

problema para mañana, pero ese no es el de mayor importancia, pero necesita ayuda
urgente. Ya tendremos tiempo de resolver el problema.
Centralizar: se trabaja sobre el problema, profundizándolo, enarbolando todo el
repertorio de preguntas estratégicas lineales y circulares.
Distinción: En este momento de la entrevista, el terapeuta evalúa si el motivo de
consulta coincide con el problema. Algunos pacientes consultan por un problema
aledaño pero lo toman como fundamental y el foco principal está en un problema que
ellos consideran accesorio. Esto no sucede en los pacientes que consultan por
trastornos de pánico: en general coincide el motivo de consulta con el problema a
resolver, es decir, coincide motivo y foco.

Guía de preguntas
1. ¿Cuál es el/los problemas?.
2. ¿En orden de relevancia cual es el orden en que la persona desea
solucionarlos?.
3. ¿Desde cuándo el problema es problema?.
4. ¿Cuándo surgió el problema, hubo alguna situación especial por la que
paso el sistema?.
5. ¿Este es un problema reciente o es algo que se ha venido presentando desde
hace bastante tiempo?.
6. ¿Hubo algo que generara este problema de forma abrupta o simplemente
fue apareciendo como una cosa paulatina?.
7. ¿Cómo fueron los primeros indicios de la aparición del problema?.
8. ¿En qué contexto o sistemas se construye el problema?.
9. Recuerda la primera vez que sucedió, haga una descripción detallada.
10. ¿Este es un problema que se presenta en cualquier momento o sólo en
situaciones específicas? (dónde).
11. ¿En qué contextos el problema deja de ser problema?.
12. Este problema, que otros problemas generó.
13. Con que intensidad se produce (chequear de 0/100%).
14. Con que frecuencia aparece el problema? Por día, por semana, por mes, por
año.
15. Cuando, en que momento aparece?, en qué momento del día, en que
situación.
16. ¿Precede o antecede a una situación?.
17. Hay síntomas (cantidad, calidad, orgánicos, psicológicos, etc.).
18. Cuanto tiempo hace que se produce (días, semanas, meses, años).
19. ¿Qué miembros del sistema están involucrados?.
20. ¿Hay otras personas involucradas en este problema, que intentan ayudarle,
o es Ud. solo tratando de resolverlo? (quién).
 164

21. Que piensa que los demás piensan del problema.

22. Quién es la persona más cercana a su problema.
23. A quien recurre buscando protección cuando está insegura o en los
prolegómenos del ataque o a posteriori.
24. (Hay más personas involucradas) ¿Estas personas intentan ayudarte de
alguna manera o no?.
25. (Si intentan ayudarle) ¿Cuándo recibe esa ayuda, la sensación cuál es: te
sientes más o menos capaz de enfrentar el problema? (empezar a introducir
una duda respecto a lo que ha venido haciendo).
26. ¿Quiénes más o menos implicados?.
27. ¿Quiénes más afectados?.
28. ¿Quiénes se hacen cargo?.
29. ¿Quiénes evaden?.
30. ¿Quiénes lo niegan?.
31. ¿Para quienes no es problema?.
32. ¿Quién es el miembro portador del problema/síntoma?.
33. ¿Porque le parece que sucede? (exploración de supuestos y base de intentos
de solución).
34. ¿Qué emociones genera el problema?.
35. ¿Para qué le sirve el problema al sistema?.
36. ¿A quien o quienes le sirve sostener el problema? (no quiero la primera
respuesta, quiero la segunda…).
37. ¿Pregunta del milagro (De Shazer 1992): si el problema se solucionase o
más aún no existiese, que sucedería en el sistema: quien estaría mejor,
quien peor, etc.?.
38. ¿Qué cosas diferentes se harían? (en emociones, acciones o pensamientos).
39. ¿Es la primera vez que consulta por este problema o ya habías consultado
antes con otro profesional?.
40. Si ya ha consultado, ¿Hubo algo de lo que ha trabajado anteriormente que
le ayudó a solucionar el problema o la situación sigue igual?.
41. (No ha consultado) ¿Qué le llevó a consultar esta vez, si es un problema
que tienes hace tanto tiempo? (empezar a indagar si es o no un consultante
resistente).
42. ¿Porque se consulta ahora?.
43. ¿Hubo consultas anteriores?.
44. En una escala de 0 a 10 como está la valoración personal.
45. Cuanto tiempo piensa que durante el día está pendiente del ataque de
pánico.

9.1.1.3. Personalidad del paciente panicoso (cuadro de triple entrada)

Se coloca una x en el rasgo de personalidad correspondiente al período
precedente al trastorno. Esta observación surge del terapeuta y no debe ser preguntada
 165

al paciente. La aparición del síntoma también moldea la personalidad actual del

protagonista.
Posibilita observar quien era y quien es el paciente en tanto sus rasgos de
personalidad a partir de la irrupción de los síntomas, de acuerdo a la evolución del
tratamiento en las diferentes etapas de medición.

PERSONALIDAD DEL P.P.

perfil de síntoma proceso terapéutico
personalidad -tirano y sabio-
1 Omnipotente impotencia potencia
2 Controladores controlados controlar y dejarse controlar
3 Omnipresente ausente presente
4 no saber decir que ‘obligados’ a decir que colocar límites
no no espontáneamente
5 presión (interna y no presión o depresión funcionar
externa) descomprimidamente
6 Individualistas compartir por el síntoma equilibrio
7 independientes en dependencia extrema interdependencia
extremo
8 ayudadores ayudados/socorridos dar y recibir
asimétricos
9 hiperexigencia para no exigencia exigencia productiva
sí y los demás
10 ritmo acelerado paralización extrema ritmo normal
11 falsa valoración desvalorización autoestima óptima
personal
12 Vida social activa Vida social nula Vida social equilibrada
13 Expansivo Apartado o replegado Integrado relacional
relacional
14 Posición “up” Posición “down” Posición “up-down”
relacional relacional

9.1.1.4. Exploración de tentativas de solución fracasadas (personales, profesionales,

del entorno de amistad y familiar).
El paso siguiente trata de la exploración sobre los intentos fracasados que se
realizan en pos de solucionar el problema del pánico. Intentos de los que se obtiene el
resultado contrario al que se desea obtener, manteniendo el síntoma e
incrementándolo. Como hemos señalado con antelación, esto dará como resultado que
la solución repetidamente intentada se convierte en el problema. El problema del
problema. Por tanto, es importante determinarla cuidadosamente.
Su importancia radica en primer lugar, en la necesidad de desechar aquellas
soluciones que no son eficaces. En segundo lugar puede llegar a descubrirse que ya se
 166

está intentando una solución exitosa y que solo hay que apoyarla o alentarla (Cazabat
en Kopec & Rabinovich, 2007). Estas numerosas tentativas tienen como corolario el
incremento de la sintomatología, potenciando la angustia inicial y desarrollando un
aumento de la incapacidad, la impotencia, la desvalorización y la inseguridad que
detonan aún más angustia. De esta manera se abre nuevamente el círculo vicioso
(Nardone, 1993; Ceberio, 2011). Estas acciones tienen por objetivo revertir la
conducta sintomática de la persona pero tienen un efecto contrario, el protagonista se
siente incomprendido y siente que nadie se coloca en su lugar.
La persona se encuentra a merced del despotismo del síntoma, en una posición
por debajo de éste, con lo cual pese a sus esfuerzos no puede revertir la situación.
También acrecienta la desvalorización personal. A la angustia original se le anexa la
ansiedad que genera el hecho de sentirse impotente frente a la sintomatología y por no
poder cumplir lo que su círculo afectivo le propone. Si el terapeuta no analiza
exhaustivamente las soluciones intentadas, puede incurrir en una tentativa frustrada
más dentro de todos los intentos. Todas estas razones son suficientes para que el
terapeuta ponga especial énfasis en este recuento.
Observar quienes integran el entorno del paciente, como se estructura su
sistema relacional, permite comprobar el grado de influenciabilidad de ciertas figuras
cercanas al consultante, cuál es el mensaje que explicitan y cómo contribuyen con éste
a sostener las situaciones fallidas. Por lo tanto, la exploración no solamente debe
ceñirse al protagonista, sino quienes integren el entorno del paciente, tanto familiares,
amigos, vecinos y conocidos, etc. Permite observar la estructura de su sistema
relacional y comprobar el grado de influenciabilidad de ciertas figuras cercanas al
consultante, cuál es el mensaje que explicitan y cómo contribuyen con éste a sostener
las situaciones fallidas. Como también detectar dentro de este grupo, la relevancia y el
poder que tienen los acompañantes antipánico (A.A.). Por último, debe explorarse
cuales fueron las tentativas de solución de otros tratamientos y propuestas de otros
profesionales.
Este período de la entrevista es muy importante, no solo porque es el eje
creativo del modelo breve, sino porque muestra el verdadero germen cibernético. Los
intentos errados continúan perpetuando el ángulo de desviación al acierto del objetivo.
Forman el problema satélite principal. El terapeuta con todos estos datos logra saber
que no debe hacer. Esto no quiere decir que sepa ya lo que debe hacer (lo que debe
 167

hacer es no hacer más de los mismo), pero es importante que no reitere intentos de
solución inefectivos.

Preguntas
En el repertorio de preguntas desenvolvemos las siguientes:
1. ¿Qué fue lo que se intentó?.
2. Intentos del protagonista.
3. Intentos del entorno: familiares, amigos, vecinos.
4. ¿Hay acompañante principal?, ¿Qué intentó?.
5. Hubo tratamientos anteriores, ¿qué se intentó en ellos?.
6. ¿Qué intentaron otros profesionales?.
7. De todas estas tentativas, ¿hubo alguna opción exitosa?.
8. Si hubo alguna efectiva, ¿porque no se siguió adelante?.
9. ¿Se puso a pensar porque si todos los intentos son ineficaces los continuó
utilizando? (reflexión).
10. En qué se pensa que se colabora para sostener el problema…. Quiero la
segunda respuesta no la primera (la primera siempre es NO).
11. ¿Cree que podemos utilizar otras tentativas alternativas, aunque no esté
muy de acuerdo?.
12. Trabajamos en equipo, si soy el DT (director técnico) está dispuesta a
probar con mis opciones?.

9.1.1.5. Detección del acompañante antipánico y sus intentos de ayuda.

Una de las preguntas claves es conocer quien es el acompañante principal del
paciente. El terapeuta debe enterarse desde cuándo recibe ayuda de esta persona,
cuáles son los principales consejos que le proporciona, cuáles son las actividades que
desenvuelve por el protagonista, en síntesis qué es lo que el A.A. le proporciona al
paciente.
También hay que tener en cuenta si fue el acompañante quien pidió la consulta
o fue el paciente directamente. Es importante además, si el acompañante fue con el
protagonista la primera entrevista, si quiso entrar en el consultorio, si se quedó en sala
de espera, si fue a tomar café durante el trascurso e la sesión.
El profesional debe evaluar la posibilidad de realizar una sesión con el A.A. ya
sea en forma individual, también es factible en conjunto con el protagonista, o con
 168

toda la familia. La finalidad es acoplar y enriquecer información pero además darle

indicaciones de las cosas que el acompañante no debe continuar haciendo (quiebre de
intentos fracasados). Se debe establecer una fuerte alianza con el acompañante y
anexarlo al equipo terapéutico, cuestión que se sienta integrado y no excluido. A su
vez que el acompañante logre anexarse en la prescripciones de tareas como un
colaborador activo y contenedor.

INTENTOS DE SOLUCIÓN
PERSONALES, P.A.C. y PROFESIONALES
ACOMPAÑANTES
Evitación y huída Médicos clínicos
El mantra “No me va a pasar” Neurólogos
Negación Endocrinólogos
Ritualismo Cardiólogos
Vitaminas y analgésicos Gastroenterólogos
Psicofármacos Otorrinos
Ejercicios de relajación Neumonólogos
Recluirse en la casa Psiquiatras
Acostarse y dormir Psicólogos
Pretextos y racionalizaciones Homeópatas
Rezar Grupos de fóbicos anónimos
Pensar en otras cosas Videntes, tarotistas, brujos
Consejos “útiles” Yoga
Búsqueda de causas y porqués Terapistas corporales
El síndrome del pastor “tu puedes” Terapistas florales
Otros Acompañante
Otros

9.1.1.6. Pensamientos catastróficos y distorsiones cognitivas.

Las distorsiones cognitivas, refieren a errores en el procesamiento de la
información derivados de los esquemas cognitivos o supuestos personales (Ruiz
Sánchez & Cano Sánchez, 2002). Beck, Rush, Shaw y Emery (1983), en su trabajo
sobre la depresión clasifican las siguientes distorsiones cognitivas, que en la presente
investigación se han reiterado en numerosos casos y son fuente de recolección de
datos en la primera entrevista como parte del protocolo. Simplemente se colocará una
X en el listado de distorsiones. Si el terapeuta considera que la persona la posee,
coloca la X, no se le debe preguntar a la persona, por ejemplo: “tienes inferencia
 169

arbitraria” porque el paciente no solo puede no entender el rótulo, sino que puede
confundirlo. El terapeuta luego de la entrevista, tildará los pensamientos que -de
acuerdo a lo que la persona transmitió- considera que el paciente tiene.

DISTORSIONES COGNITIVAS

1 Inferencia arbitraria (predicciones negativas, lecturas de

pensamiento)
2 Abstracción selectiva
3 Generalización excesiva o Sobregeneralización
4 Maximización y minimización
5 Personalización
6 Pensamiento absolutista, dicotómico o polarización
7 Falacia de control (verse impotente y controlado, u omnipotente
y responsable de todo)
8 Pensamientos del debería
9 Descalificación de lo positivo

Detectados los pensamientos automáticos y la distorsiones puede utilizarse la

reestructuración cognitiva con la intención de modificarlos o interrumpir la cadena
catastrófica. La reestructuración cognitiva es una técnica que se utiliza con el objetivo
de identificar, analizar y modificar las interpretaciones o pensamientos erróneos que
las personas experimentan en determinadas situaciones o hacia ciertas personas. Lo
que una persona piensa incide directamente sobre su estado emocional y su conducta,
por lo tanto, es importante controlar lo que se piensa ante situaciones conflictivas, para
poder hacerle frente a las mismas.
La aplicación de esta técnica permite identificar interpretaciones y atribuciones
no adaptativas, antes, durante y/o después de una situación conflictiva, evaluar estos
pensamientos y buscar alternativas más funcionales. Mediante la identificación de los
pensamientos automáticos, las emociones habitualmente pueden cobrar sentido
(Greenberger & Padesky, 1995). En cuanto se es consciente de los pensamientos
automáticos, varias posibilidades de cambio llegan a estar disponibles para la persona.
Puede decidir si tales pensamientos son irracionales o no le funcionan y alterar su
comprensión de la situación. Estos pensamientos pueden ser palabras, imágenes como
fotografías mentales o recuerdos (Greenberger & Padesky, 1995). Ante la misma
situación, diferentes personas pueden tener diferentes pensamientos automáticos. Por
 170

lo tanto en una situación hay muchas formas de interpretar el significado de la misma

y la interpretación que se haga influye en el estado de ánimo.
Para poder detectar los pensamientos automáticos deben realizarse preguntas
del tipo de “¿Qué estaba pasando por su cabeza justo antes de empezar a sentirse de
esa forma?, ¿Qué es lo que esto dice de usted, de ser cierto?, ¿Qué es lo que esto
significa para usted, para su vida, para su futuro?, ¿Qué es lo peor que podría ocurrir si
fuera verdad?, ¿Qué imágenes o recuerdos tiene en esa situación?, ¿Qué teme que
podría ocurrir?”, entre otras (Greenberger & Padesky, 1995).

9.1.1.7. Gráfico de circuito recursivo o profecía autocumplidora.

De acuerdo al recuento de síntomas que realiza el paciente, el gráfico del
circuito recursivo consiste en una estrategia que le permite condensar en una hoja la
cadena sintomática. Es una verdadera reformulación que se implementa como
maniobra para reestructurar el significado que el paciente realiza acerca del ataque de
pánico.
El terapeuta tomará una hoja apaisada y sentado al lado del paciente
reconstruirá el paso a paso el ataque de pánico que él le relata mediante un gráfico que
le muestra el efecto dominó de los síntomas. Siempre el inicio de la intervención es la
pregunta: “¿Sabes que no sientes el miedo, sino que sientes el miedo a sentir el ataque
de miedo?”. “No te das cuenta pero permanentemente te encuentras pensando que
puedes tener un ataque y te dices: no me va a pasar… pero este deseo se establece a
partir de que tu crees que puede sobrevenirte el miedo... Al sentir el miedo ya tu
sistema nervioso está en alerta… pero además tu mamá (la A.A.) también te recuerda
sin quererlo que puedes tener tu ataque de miedo…”
El terapeuta hará con el paciente y de manera lúdica el cálculo “miedo por
miedo… es igual a miedo al cuadrado y tu acompañante te agrega una nueva valencia
de miedo… entonces es miedo al cubo…. Aquí acabas de provocar el miedo (todo esto
se transmite escribiendo en la hoja este diagrama, tal como está en el esquema que
mostramos en el apartado correspondiente), entonces surge un síntoma físico iniciático
(este síntoma es particular en cada paciente),por ejemplo, la falta de aire, el ahogo”.
Así se describirán y escribirán cada uno de los síntomas en la reacción en cadena. Se
le anexarán los investimentos semánticos del miedo a perder el control, el miedo a
morirse y a la locura.
 171

9.1.1.8. Reestructuración: cambiar el “padecer” por “construir”

Una vez terminado el gráfico del circuito recursivo, se le dirá al paciente “Te
das cuenta que no padeces el ataque sino que lo construyes….”. Entonces se le
muestra cómo en toda esa cadena de síntomas, un síntoma produce al siguiente
(profecía que se autocumple. Razón por la que “padecer” implica estar sometido a los
síntomas (asimetría por debajo), mientras que “construir” hace que el paciente se
empodere (asimetría por arriba). “Si lo has logrado construir, tu tienes el manejo para
sacarlo”.
De esta manera, el paciente puede darse cuenta de que es él quien “fabrica” su
ataque, colocándose por arriba en la relación con los síntomas. Una buena
reestructuración implica pasar de ser dominado a dominador de los síntomas
panicosos.

9.1.1.9. Evaluación de resistencia al cambio

Esta fórmula es el producto de una investigación aplicada al tratamiento del
pánico, pero en estos momentos se está traspolando a otros problemas y patologías.
Parte de entender cómo se produce el cambio: el genio de Freud ya hacía referencia al
respecto y llamaba a estos comportamientos Compulsión a la repetición, mientras que
los sistémicos del grupo de Palo Alto hablaban del concepto de Recaída (Watzlawick
et al., 1974), llegándola paradojalmente a prescribir. Entonces, no solo es el problema
sino la resistencia a resolverlo: ¿cuáles son los móviles para que esta persona sostenga
este problema y no lo cambie?, ¿qué le sucede a esta persona que sabe que esta
conducta la hace sufrir y la mantiene?.
Los terapeutas no solamente trabajan con el problema y el intento de
resolverlo, sino también con la reiteración del problema en la vida de la persona, razón
por la cual, siempre se actúa en dos niveles simultáneos de alta complejidad: el
problema y la sistematización del mismo. Tal sistematización genera una inercia que
pugna por la reiteración de un esquema que se sostiene en cuatro variables en sinergia:
sistémicas, cognitivas, emocionales y psicoinmunoneuroendocrinas. Debemos aclarar
que esta distinción es meramente gráfica, puesto que cada una de las variables se
influencia de manera recíproca y genera una vasta red de enlaces que se estimulan,
bloquean, potencian, incrementan y decrementan, a manera de un efecto dominó
entrópico. Posiblemente esta red tan compleja tenga un inicio, del cual solamente se
 172

puede inferir tan solo una hipótesis, dado el nivel de complejidad y vastedad de
encadenamientos.
Estos 4 factores a indagar son los que automatizan los procesos a los que
llamamos “inercias” que producen resistencias al cambio. Se evalúan:
• Intensidad: el grado de intensidad de los síntomas se chequeará de 0 a 100%,
cuál es la intensidad del problema, para que el paciente mismo coloque una
medida numérica y se evite supuestos con respuestas de significados inciertos
como “mucho”, “normal”, “poco”. Además, colocar una medida es un
parámetro que permite ver, luego de las prescripciones, cuanto se redujo la
intensidad del problema y en el caso de reducirse por mínimo que sea,
connotar positivamente.
• Frecuencia: el análisis y recuento de la frecuencia de aparición del
problema/síntoma, demuestra cuánta presencia tiene en la vida de la persona y
constituye una de las razones de la habituación y sistematización del problema.
• Cantidad: la cantidad de síntomas y problemas-satélite también son parte de la
masa crítica sostenedora del problema, nacen a partir de este, tal cual una
planta parásita, y sobreviven manteniendo su problema.
• Tiempo: por último se discrimina el tiempo de aparición, es decir, desde
cuándo el problema o síntoma tiene presencia en la vida de la persona. A pesar
que se tenga vaga idea acerca de cuando sucedió por primera vez, el paciente
tiene que tener una aproximación del tiempo de convivencia sintomática.
Puesto que no será el mismo impacto si el problema o síntoma tiene una
vigencia en la vida de la persona de tres meses o de 10 años. Es una relación
directamente proporcional: a mayor presencia, mayor resistencia.

Estos factores permiten remitirnos al análisis de las cuatro variables de la

inercia resistencial. Una variable sistémica que muestra al individuo que integra
sistemas y el feed-back y la interacción desarrollada en ellos implica que la persona
ES con otros, enmarcado en los diversos contextos donde evoluciona. En dirección a
esta integración, la variable cognitiva describe las formas de procesar información y
los contenidos de la información procedentes de la estructura cognitiva, sus esquemas
de creencias y valores, son determinantes y consecuentes con la interacción. Por otra
parte, en acople complementario, la variable emocional observa las emociones que
surgen como consecuencia y motivación de las conductas interactivas y atribuciones
 173

cognitivas humanas, se constituyen en un factor puente entre ellas y toda una

condición neurobiológica. Las emociones poseen un tono determinado y son
predominantes en la personalidad de acuerdo a las situaciones. Esta predominancia
hace que nos identifiquemos con ellas. En este sentido, las emociones son identitarias,
es decir, su persistencia hace que nos sintamos que somos nosotros y hasta nos
produce una disonancia cuando nos asaltan emociones que no pertenecen a nuestra
categoría emocional. Por último, el sistema endocrino, la regulación del eje
hipotalámico hipofisario, el sistema inmunitario y nervioso con todas las secreciones
de neurohormonas y neurotransmisores, impacta todos los sistemas en un feed-back
poderoso.
El mecanismo explorado que sostiene el problema y origina resistencia al
cambio es el resultado de la sinergia rígida de estas cuatro variables que se analizan en
la fórmula. Frente a la constitución de una situación-problema, se construye una forma
de intentar solucionarla que dada su ineficacia termina edificando un sistema. Una vez
que se ha confeccionado el sistema da inicio a una serie de interacciones y formas de
comunicación que sostienen funciones, reglas y todo un código que rige las relaciones
y el funcionamiento general. Al mismo tiempo la forma en que se procesa la
información se haya sistematizada ensayando el más de lo mismo en la forma de
pensar el problema y en la forma de resolverlo, más allá de la ilación de pensamientos
automáticos que se encadenan lacerando la autoestima en la medida que el problema
no se resuelve y termina dominando la vida de la persona.
El surgimiento de las emociones que merodean a la situación y que activan una
serie de neuropéptidos, crean receptores de membrana que esperan el péptido
específico en el espacio intercelular (Pert, 2007). Si en el decurso de las sesiones, se
suprime la situación-problema, se bloquea la forma de procesar la información y las
emociones subsecuentes, razón por la que se suprime la producción de los péptidos
asociados a las emociones dejando a los receptores de membrana a la espera de
abastecimiento. Este efecto no es ni más ni menos que el llamado “síndrome de
abstinencia”.
Este mecanismo podría explicar los casos no solo de resistencia sino de
dependencia emocional. De acuerdo a este planteo, una situación genera una cognición
y una emoción determinada, esta emoción produce una serie de péptidos que calzan en
ciertos receptores que se activan en el espacio intercelular. Cuando estos receptores se
activan, tal como se activan en la ingesta de drogas, “necesitan mantenerse vigentes”,
 174

con los cual es necesario el consumo regular. Esta sería una base de la adicción a las
drogas, netamente orgánica, más allá de los elementos psicológicos. Cuando se
interrumpe el consumo, la persona pasa a un síndrome de abstinencia. Allí los
receptores de membrana necesitan del ligando de la droga específica, que podríamos
llamarla hetero-droga.
Pero el mismo proceso es desarrollado por nuestras “autodrogas”, es decir, por
las que son producidas por nuestro propio organismo. Es el caso de las endorfinas,
segregadas en el deporte, además de la risa y el sexo, que ésta sana adicción si es
interrumpida genera síntomas parecidos a los de la abstinencia. Una vía intermedia es
la misma adicción al juego, cuya acción de jugar y el riesgo que incluye produce una
clara adicción a la adrenalina, su interrupción hace que la persona se desespere. Desde
esta perspectiva, como lo hemos anticipado, en el caso de los péptidos emocionales, la
teoría de Pert daría explicación a la tan mentada “compulsión a la repetición”
freudiana y al concepto de recaída que los Paloaltinos tan claramente han descripto. O
sea, una situación genera una serie de emociones se regularizan en la medida que la
situación perdura. La constancia de los péptidos emocionales generan los receptores
de membrana y se produce una adicción no solo a los péptidos sino a la situación que
genera la emoción que los produce. Por tal razón es necesario reiterar la situación,
repetir aunque nos proporcione malestar.
Estas cuatro variables o sistematizaciones constituyen lo que da en llamarse
“inercia resistencial al cambio”. La debacle inercial impide resistiendo el cambio que,
si se produce, venciendo a la resistencia, es factible que haya recaída: el sistema
buscará reencontrarse con los parámetros conocidos: sistémico (el sistema con sus
características le proporciona una identidad a los integrantes), cognitivo (reiterando
esquemas, valores, formas de proceso de información), emocional (el tono, las
emociones conocidas e identitarias) y por último, la inercia neuroquímica (el
neuropéptido ligado a un receptor de membrana).
En conclusión y uniendo las cuatro inercias (ya que cada variable es una inercia
en sí misma) se genera el siguiente circuito: la situación genera una serie de
pensamientos anticipatorios negativos y las emociones subsecuentes, y éstas producen
neuropéptidos acordes. No obstante, la secuencia no opera con tal linealidad. Los
pensamientos negativos crean la situación y la situación genera emociones y las
emociones pensamientos negativos y las emociones crean situaciones y las situaciones
pensamientos negativos y los neuropétidos producen emociones y éstas crean
 175

situaciones, etc. En síntesis, un todo recursivo de interinfluenciabilidad. Es decir, un

todo inercial del cual es muy dificultoso salir, más aún, desde las dos observaciones
clínicas que operan como llave efectora y que favorecen el sostén de la inercia
generando resistencias al cambio que son: la baja autoestima y las soluciones
intentadas fracasadas.
La evaluación se establece a través de preguntas:
• ¿Con que intensidad se produce (chequear de 0/100%) y en qué momento
(situación) y en qué contexto alcanza mayor intensidad?
• ¿Con que frecuencia aparece el problema (diario, semanal, quincenal, mensual,
etc.)?
• ¿Cuánto tiempo hace que se produce? ¿Meses, años?
• ¿Hay síntomas o problemas satélites? (cantidad, calidad, orgánicos,
psicológicos, etc.) (chequear de 0 a 10)
• ¿Cuáles son los síntomas?

En la evaluación de resistencia al cambio se discrimina la siguiente escala:

baja – moderada – media – alta – muy alta

INTENSIDAD

Grado Baja Moderada Media Alta Muy alta

Intensidad 0-10 20-30 40-50 70-80 80-90

10-20 30-40 50-60 60-70 90-100

FRECUENCIA

Diaria 1 2 3 o más 1-2: alto

3 o más: muy alto

Semanal 1 2 3 o más 1-2: medio

3 o más: alto

Quincenal 1 2 3 o más 1-2: moderado

3 o más: medio

Mensual 1 2 3 o más 1-2: bajo

3 o más: moderado
 176

TIEMPO DE APARICIÓN

Días 1 2 3 o más 1-3: bajo

Más: moderado

Meses 1 2 3 o más 1-2: moderado

3: medio
Más: alto

Años 1 2 3 o más 1-2: alto

3 o más: Muy alto

SÍNTOMAS DEL CIRCUITO RECURSIVO (cuantitativo)

4: medio
5-6: alto
4 5 6 o más
Más: muy alto

SÍNTOMAS DEL CIRCUITO RECURSIVO (cualitativo)

1.palpitaciones o elevación de la frecuencia cardíaca

2. sudoración
3. temblores o sacudidas

4. sensación de ahogo o falta de aliento

5. sensación de atragantarse

6. opresión o malestar torácico

7. náuseas o molestias abdominales

8. inestabilidad, mareo o desmayo

9. desrealización o despersonalización

10. miedo a perder el control o volverse loco

11. miedo a morir

12. parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo)

13. escalofríos o sofocaciones

14. Otros

9.1.1.10. Medición de la autoestima

Como parte del cuadro de resistencia al cambio, los intentos de solución
fracasados y la baja autoestima son dos factores que sostienen la resistencia a
modificar el estatus del cuadro panicoso. En esta parte de la entrevista solamente se le
 177

pide al paciente que se coloque un puntaje de su autoestima o de su valoración

personal. La tabla se estableció con puntaje de 0 al 10, dado que se observó en la
práctica clínica que era más elocuente para las personas este puntaje que establecerlo
de 0 a 100 (quizá por la medición escolar de colocar puntuación con este sistema).
Simplemente se procedió a preguntarle al paciente en general cual es el puntaje
que te colocarías en tu valoración personal. En algunas oportunidades el paciente
contestó que en este tema tenía una autoestima baja pero en otros ámbitos estaba
mucho mejor, pero la mayoría coincidió que el pánico estaba tomando todas las áreas
de su vida.

BAJA MODERADA MEDIA ALTA MUY ALTA

0-2 3-4 5-6 7-8 9-10

9.1.1.11. Acuerdo de objetivos y expectativas del paciente.

En esta etapa, se establecerá el acuerdo sobre el objetivo de la terapia y el
planteo de las metas mínimas que se articulan en dirección a tal objetivo.
Estratégicamente estos planteos se desarrollan en conjunto con el paciente, puesto que
de esta manera se logra un mayor compromiso por parte de éste en el “trabajo en
equipo”. Permite además, organizar una guía, una orientación que marque hacia donde
debemos dirigirnos, evitando perderse en elementos que no atañen al problema en sí y
que en numerosas oportunidades sirven como evasión al servicio de la resistencia al
cambio. Esta acción, genera reforzar la colaboración y el cooperativismo en función
del cumplimiento del objetivo.
Este modelo principalmente focaliza el problema y explora intentos de
solución, razón por la cual, los objetivos permiten no apartarse del foco del problema
y las metas mínimas resultan soluciones parciales que avanzan inexorablemente sobre
el problema, hasta resolverlo en su mayoría. Por otra parte, la política de sumar
positivamente “escalón por escalón”, como planteo de metas mínimas, posibilita
disminuir la atención y ansiedad que genera el tratamiento mismo. Esta estrategia
sugiere obtener resultados concretos en cada acción, resultados que retroalimentan
positivamente el hecho de continuar alcanzando otros niveles de cambio.
El planificar un objetivo mayor puede sentirse tan distante que se emparente
más con la impotencia de concretarlo, aumentando así la resistencia a la modificación
del problema. Pero un pequeño cambio, por mínimo que se considere, abre por la
 178

retroacción misma, un nuevo circuito generando la ruptura de la recursión disfuncional

mantenida hasta el momento. Razón por la que un diminuto movimiento puede
producir grandes efectos (efecto mariposa).
Una vez delimitados los problemas e intentos de solución ineficaces, el
terapeuta escuchará qué propone el paciente, en acuerdo con lo que él mismo propone,
para de esta manera acordar una finalidad común de la psicoterapia. Trazado el
objetivo final, se establecerá el inicio de las primeras metas mínimas posibles de
realizar y el bosquejo de una planificación medianamente organizada.

9.1.1.12. Uso del cuento del Dios Pan

Más allá de las prescripciones, el uso de cuentos (Rosen, 1982; Ceberio, 2013)
como principalmente el mito del Dios Pan, constituyen un fundamento en la aplicación
de tareas paradojales. Este cuento tiene por finalidad que el paciente acepte y realice la
prescripción paradojal, encontrándole cierta lógica. Utilizando la técnica de la
externalización del síntoma, el mensaje de base es: “El Dios Pan está al acecho y
cuánto más miedo se le demuestra (mayor es la asimetría en disfavor) mayor son las
posibilidades que el Fauno “viole” a su víctima, cuanto más se intenta de que no
suceda: sucede”.
Este cuento se utiliza como metáfora narrativa en pos de psicoeducar al
paciente, pero fundamentalmente como maniobra de antesala a la aplicación de una
prescripción paradojal. Más allá de los aditamentos de contenido que el terapeuta
considere apropiados para la persona y siempre utilizando el lenguaje del paciente
como técnica empática, la narración básicamente dice:
La palabra pánico proviene de la mitología griega, según la cual el Dios Pan
era un animal monstruoso, perezoso y especialmente irascible y lascivo que se
vengaba de quienes le perturbaban lanzando un fuerte y súbito grito desde un bosque o
una gruta, provocando en ellos un miedo repentino e infundado o “pánico”. (Gotta,
Buzzi & Suárez. 2008). Es un fauno velludo de la mitología griega- de apariencia
lasciva y monstruosa, que deambulaba por los bosques agazapado e intentando violar
y asustar a las ninfas que deambulaban por los bosques. Lo notable es que todo
violador se estimula con el miedo de sus víctimas, cuanto más miedo a sentir el ataque
de miedo más violado se siente.
El Dios Pan (mitología griega), hijo de Hermes, era el semidiós de los pastores
y rebaños que tiene su homólogo en la mitología romana. Era en parte animal, un
 179

fauno velludo y horripilante, con los cuernos, las patas y las orejas de un macho
cabrío. Pan era, también, el Dios de la fertilidad, de los campos y de la sexualidad
masculina desenfrenada, lasciva y viciosa. Dotado de una gran potencia y apetito
sexual, se dedicaba a perseguir ninfas y efebos por los bosques (de alguna manera se
emparenta con Dionisio).
El Dios galanteaba siempre a las ninfas tocando la flauta, pero todas lo
rechazaban por su fealdad. Sus lugares preferidos eran las montañas, las cuevas y
parajes agrestes, pero su favorito era la Arcadia, donde había nacido. Era cazador,
curandero y músico. Habitaba en los bosques y en las selvas, correteando tras las
ovejas y espantando a los hombres que penetraban en sus terrenos. Le agradaban las
fuentes y la sombra de los bosques, entre cuya maleza solía esconderse para espiar a
las ninfas y atacarlas sexualmente. Por último, como deidad, Pan representaba a toda
la naturaleza salvaje, por lo tanto, se le atribuía la generación del miedo enloquecedor.
De ahí la palabra pánico.
Obtener que el paciente inserte en su lenguaje “la lucha contra el monstruo”, es
la posibilidad de organizar su sistema perceptivo reactivo, a través de acciones y
reestructuraciones que permitan restablecer su equilibrio y la consecuente autoestima
perdida en el proceso. A posteriori, este monstruo tendrá “nombre y apellido”, o sea,
se develará el porqué y el para qué del síntoma” (Ceberio, 2016).
Esta maniobra se basa en la externalización del síntoma (White, 1989, 1993)
que posibilita establecer una lucha “corporeizada” en el exterior de la persona. Se trata
de operar en lo concreto de cara a la confusión que genera el síntoma que se
desenvuelve en el interior de la persona. El externalizar permite trazar una estrategia,
“pelear” con alguien visible, por lo tanto, esta visibilidad posibilita aplicar diferentes
salidas en pos de derrotar en este caso al Dios Pan.
Este cuento prepara el territorio y forma parte del prólogo de una prescripción
paradojal. Esta técnica fue capitalizada para este modelo de tratamiento, ya que en
general cuando se aplicaba una prescripción de este género, al contraponerse con la
lógica racional, la persona preguntaba el porqué se realizaba, porqué se le mandaba a
hacer algo que ella quería erradicar, con lo cual se generaba una gran incertidumbre y
una gran resistencia a realizar la tarea.
El cuento le otorga cierta lógica a la prescripción: la persona es la que
construye a este monstruo violador y si los violadores se excitan con el miedo de las
 180

víctimas, si el paciente continúa sintiendo el miedo al miedo, continuará estimulando a

a Pan a que lo viole.
El ataque de pánico es una violación de la persona, el pánico es intrusivo, ataca
por sorpresa, es despiadado y provoca sufrimiento. Pero ¿qué sucedería si no le
mostramos el miedo a Pan? ¿Qué sucedería si le restamos la emoción que lo excita?:
de eso se trata la tarea, de mostrarle a este Dios lascivo que no le tiene miedo, por lo
tanto … (y aquí se enuncia la prescripción paradojal). De esta manera, se encuentra
cierta lógica en desarrollar la tarea y nos asegura en gran medida que ésta se lleve a
cabo.

9.1.1.13. Uso de prescripción paradojal

El cuento del Dios Pan sienta las bases para la aplicación de las prescripciones.
El hecho de que en el mensaje del cuento se halle implícito el desafío al monstruo (o el
perverso, el violador, o la figura metafórica que elija el terapeuta) y el no mostrar
miedo como una forma de impotentizarlo -ya que su fuente de ataque es la debilidad
del miedo- esta maniobra le otorga cierto sentido lógico a la prescripción.
En un primer momento de la investigación, debíamos colocar un fuerte énfasis
en la alianza en una posición up de experticia para lograr que las prescripciones se
llevaran a cabo, dado que imponíamos el ataque que era lo que el paciente acudía a la
terapia para erradicar. Por lo tanto, la primera maniobra estratégica en que se centra la
presente investigación en el diseño de este modelo de tratamiento, son las
prescripciones de comportamiento (Watzlawick et al., 1974; Watzlawick, 1976,
Andolfi, 1977; Haley 1973; Ceberio y Watzlawick, 2011).
La llave que se utilizará como recurso es una intervención y prescripción de
corte paradojal que gira copernicanamente las acciones sugeridas hasta el momento.
Esta posibilidad está avalada, en principio, por una ruptura del “más de lo mismo”
como acciones recurrentes, pensamiento convencional, lógica matemática. O sea, dejar
de hacer lo que se ha hecho dada su inefectividad. Y este freno no solo se realiza de
cara a las acciones desarrolladas por la persona sino que lleva a colocar límites hacia
el entorno que presiona tratando de provocar el cambio y termina incrementando el
síntoma. Además de este tipo de prescripciones, también se podrán prescribir tareas de
desvío o desfocalización, principalmente “el uso de la libreta” o la “grilla de registro
de síntomas”, que provocan un corte de la cadena asociativa de acciones,
pensamientos y emociones de la antesala a un ataque panicoso.
 181

Con respecto a la indicación de una tarea, no se trata únicamente del contenido

que se intenta transmitir sino el cómo presentarla. Con el uso de técnicas hipnóticas
ericksonianas, el terapeuta “venderá” una prescripción muy difícil de comprar: hacer
justamente lo contrario a lo que la lógica racional indica. Si trató de decir “No me va a
pasar nada” (y se logró incrementar el síntoma), ahora se intentará provocar uno o dos
de los primeros pasos del ataque frente a la situación temida, por ejemplo, la angustia
en la garganta y el estómago, y la taquicardia.
Con firmeza, el terapeuta como un experto en este tipo de trabajo (siempre se
presentará de esta manera, cuestión que afirma la confianza y lleva a que se efectivice
la tarea), sugiere la prescripción minuciosamente, recreando las imágenes de manera
anticipada y entrando por los canales más desarrollados en ese paciente (visual,
auditivo, táctil, olfativo). Buscará la aprobación en el gesto, hablando su mismo
lenguaje y tal vez implementando analogías, cuentos, metáforas:
“Ud. calcule 200 ó 215 mts. antes de llegar al comedor de su trabajo donde
dice que hay tanta gente y que dice que le provoca gran temor…, comenzará entonces
a caminar en esa dirección con la fuerza de voluntad que lo caracteriza y que, por otra
parte, lo ha traído aquí en busca de una solución. Ahora bien, en la medida que avance
debe imponerse sentir la angustia en su pecho, se repetirá varias veces la orden...,
después pasará al dolor de estómago, paulatinamente irá sintiendo que el corazón le
palpita cada vez más aceleradamente, como si se le escapara del pecho... Llegará a la
puerta del comedor, dará alrededor de 5 o 7 pasos en dirección al mismo, siempre
sintiendo el dolor en pecho y la taquicardia..., descansará 2 minutos en la antesala. Allí
tratará de reflexionar acerca de lo que siente en ese preciso momento...”
Dada la importancia de las prescripciones en este trabajo clínico, el arte de
prescribir contiene algunos elementos indispensables en la tentativa de que resulten
efectivas (Ceberio, 2005). Si bien nada nos asegura la posibilidad de cumplimiento de
las tareas, al menos el uso de algunas técnicas en su aplicación convierten a la
intencionalidad en acción concreta. O sea, generar las ganas de realizar la prescripción
llevándola al acto y que no quede en el plano de lo ideativo.
1. Debe realizarse una focalización clara y precisa de cuál es el problema a resolver.
2. Delimitar cuasi obsesivamente las soluciones intentadas que mantienen al problema
o qué es lo que se hizo para solucionar el problema.
3. Es necesario el manejo adecuado de la palabra en la propuesta de la prescripción, es
decir, hablar el lenguaje del paciente utilizando formas sugestivas e inductivas.
 182

4. En la estructura de la prescripción, se describirá exhaustivamente los pasos de las

acciones a realizar, construyendo imágenes anticipatorias y chequeando cada uno
con la finalidad de que quede claro el desarrollo.
5. Utilizar la Ilusión de alternativas, donde la opción es si o si (¿Cuando vas a hacerlo
mañana por la tarde o por la noche?)
6. Se debe lograr obtener el compromiso del consultante a través de la aceptación
completa -sí-, evitando las formulaciones ambivalentes del tipo, puede ser, a lo
mejor, no sé, esperemos, lo voy a intentar, etc.
7. Para desarrollar una prescripción (principalmente las paradojales), el terapeuta tiene
que estar dispuesto a desafiar a la lógica racional, en relación con las tentativas para
la solución del problema.
8. Se apelará a la creatividad e ingenio del terapeuta, para concebir una acción
alternativa a las usadas frecuentemente por el paciente.
9. Deberá medirse si la prescripción a elaborar, se halla dentro de las posibilidades
cognitivas e interactivas de la actuación del paciente.

9.1.1.14.Intervenciones sistémicas, farmacológicas y anexas

En este paso se contabilizan las principales intervenciones realizadas. El uso de
cuentos y metáforas, el genograma, hablar el lenguaje del paciente, preguntas lineales
y circulares, reestructuraciones, externalización del síntoma y las connotaciones
positivas, son parte de un repertorio fijo de intervenciones. En las diferentes instancias
de la entrevista, también se aplican algunas de las técnicas ericksonianas (ilusión de
alternativas, one up one down, alentar desalentando, etc.) y también debe aclararse si
se prescribieron fármacos u otras intervenciones de técnicas de relajación y
respiratorias.

9.1.1.15.Psicoeducación
En el área cognitiva se utiliza la “psicoeducación”, es decir, se educa
informando al consultante acerca de los mecanismos que desencadenan y mantienen
los ataques de pánico. Esta información muchas veces permite a la persona
reinterpretar sus síntomas físicos de tal manera que el significado que le atribuye
originalmente se transforme en una interpretación no catastrófica, reduciendo de esta
manera, la ansiedad concomitante (Cazabat en Kopec & Rabinovich, 2007).
 183

También se utilizan reformulaciones que reestructuran el mapa del mundo del

consultante y que dan un sentido positivo al ataque de pánico. Vinculado de esta
manera al objetivo que se propone lograr, dotado de un sentido positivo, el síntoma
proporciona entonces un impulso y al mismo tiempo un indicador para la consecución
de las metas.
Minici, Rivadeneira y Dahab (2006), señalan que la psicoeducación como
técnica terapéutica consiste en corregir conceptos erróneos acerca de los procesos
psicológicos y sus consecuencias, aportando información nueva, correcta y coherente
con el desarrollo de la investigación científica actual. En los trastornos de pánico la
psicoeducación consiste en explicarles a los pacientes los siguientes ítems:
• Las personas no mueren a causa de un ataque de pánico, por el contrario, la
aceleración del sistema cardiovascular demuestra su correcto funcionamiento.

• Es muy poco probable que ocurra un desmayo debido a la fuerte activación del
sistema simpático.

• El dolor en el pecho no posee un origen cardíaco sino que suele resultar de la

tensión del musculo pectoral, esforzado por la hiperventilación.

• Por lo general, los mareos se deben a la contractura del músculo que rodea el
cuello, el cual se tensa y presiona sobre las vértebras cervicales, provocando la
sensación de inestabilidad y hasta náuseas. También es el resultado de
hiperventilar.

• La falta de aire suele percibirse cuando hay hiperventilación, esto quiere decir
que no falta aire sino que sobra, debido a que la persona respira rápido,
entrecortado y agitado y no se elimina el aire correctamente, esta situación
puede revertirse si se modifica el ritmo de la respiración haciéndola más
pausada.

• Los síntomas intensos de pánico no duran más de 10 minutos y no dejan

secuelas.

En esta etapa los pacientes muestran muchos temores ante las más mínimas
sensaciones de ansiedad, por eso es recomendable aplicar psicoeducación acerca de la
ansiedad misma. Se le puede explicar al paciente que:
 184

• La ansiedad es una emoción, por lo tanto acontece naturalmente en los

humanos al igual que otras emociones.

• Nuestro sistema nervioso autónomo está diseñado para que la ansiedad

incremente hasta un punto a partir del cual disminuye naturalmente por sí sola,
el sistema posee mecanismos homeostáticos por lo cual nunca colapsa.

• La ansiedad resulta necesaria para la supervivencia ya que cumple una función

adaptativa respecto de algunas necesidades, motivando a realizar conductas
que las satisfacen.

• Además la ansiedad protege a las personas ya que funciona como una reacción
de alarma que permite seguir con vida.

• La ansiedad se considera patológica cuando no existe una amenaza auténtica o

cuando existiendo dicha amenaza, la reacción desencadenada es
desproporcionadamente alta respecto a la misma (Minici, Rivadeneira &
Dahab, 2006).

• Se debe remarcar que la ansiedad se controla pero no se elimina, ya que eso

sería antinatural. Por lo tanto se debe vivir aceptando un cierto nivel de
ansiedad ya que ello ayuda a la supervivencia.

• Tampoco va a enloquecer ni perder el control, ni se va a desmayar.

La importancia de la psicoeducación como herramienta psicoterapéutica es

muy productiva en los trastornos de pánico y es perfectamente complementaria al uso
de prescripciones.

9.1.1.16.Cierre de sesión incluyendo siempre connotaciones positivas

En el cierre de la sesión se preguntará si quedaron claros los pasos de la tarea.
Se desarrollará una puntuación de los principales elementos que se trabajaron en la
sesión, acentuando la confianza que el paciente deposita en el terapeuta y la alianza
establecida como trabajo en equipo: un terapeuta como un “director técnico y un
jugador que desenvuelve la estrategia en el campo de juego”.
 185

Siempre es importante connotar positivamente y teniendo cierta asertividad en

que los resultados serán satisfactorios. También es factible continuar con la metáfora
de derrotar al monstruo y de la estrategia a seguir.
 186

CAPÍTULO 10

EL MODELO EN ACCIÓN:
SESIONES 2º A LA 10º

10.1. Controles telefónicos

10.1.1. Controles mediante llamados telefónicos
Este control se realiza para supervisión de resultados de la prescripción.
Cuando se aplica la prescripción se le informa al paciente que llame al terapeuta ni
bien termine de desarrollar la tarea. El terapeuta preguntará exhaustivamente cómo fue
desarrollada y cuales fueron los resultados.

10.1.2. Probables resultados

• No lograr reproducir el síntoma.
• Lograr reproducir el síntoma (preguntar en qué intensidad de 0 a 100).
• Síntoma que aparece espontáneamente y se anticipa a que la persona lo realice
espontáneamente.
• Olvidar hacerlo.
• Racionalizar por resistencia al cambio, argumentando entre otras
justificaciones: “no tener tiempo”.
 
PLANILLA 2 (A): APLICACIÓN DE PRESCRIPCIÓN PARADOJAL
P No Logro I Síntoma Olvidar Racionalizar TEL TEL TEL t
A logró % N que hacerla porque no se Repetir Aumentar Aumentar o
C T anticipa realizó igual intensidad cantidad t
 
En la primera premisa, el paciente ha logrado realizar la tarea pero para su
sorpresa, intentó y reintentó y no pudo efectuar la reproducción de sus síntomas. Es la
primera vez, después de meses o años, que enfrentó al monstruo sintomático del Dios
Pan que lo domina y no cedió frente a sus amenazas de aparición. Esto lo obliga a
correrse de una posición asimétrica que lo ubica por debajo, mirando al síntoma tal
como si fuese un gigante. Ha comenzado a sentirse más seguro, después de tanto
tiempo le resulta extraño no sentir la sensación que tanto lo acompañó. El terapeuta
connotará positivamente sus acciones pero, mostrándose escéptico y casi
reflexionando en voz alta, lo instará a que vuelva a realizar la tarea:
 187

“Uhmmm..., que extraño que no hayas logrado colocar los síntomas..., raro,
como siempre han aparecido de manera espontánea, ahora que los tienes que hacer a
propósito no surgen... A ver, reintentemos..., volvamos a realizar el ejercicio
nuevamente, pero esta vez te acercarás más al ascensor. Prueba a 2 mts..., pero podrías
agregar la sudoración, además de los dolores de estómago y de garganta....”
Como se observa en la tabla, en los controles telefónicos, la reiteración de la
tarea se establece en tres registros: la reiteración de la misma prescripción para evaluar
si se obtiene el resultado similar; el aumento de intensidad, tomándose más tiempo en
repetir la tarea e incrementar la concentración para general el aumento de intensidad; y
por último, el aumento en cantidad, o sea, agregar un nuevo síntoma de la cadena
sintomática. En estas dos últimas tentativas se trata de elevar la apuesta sintomática en
pos de desafiar al pánico como una forma de incrementar la seguridad y el
posicionamiento en up del paciente con respecto a su sintomatología.
Si de desarrollarse la nueva prescripción el resultado es el mismo (o sea, que
no logró desenvolver los síntomas), posiblemente el paciente comienza a sentir que el
síntoma es dominado por él, con lo cual, se encuentra en una posición up en la
interacción con este, cuando siempre ha sucedido lo inverso. Es factible, entonces, que
en este proceso se incremente su seguridad y su valorización personal -características
perdidas al estar a merced del síntoma-, sintiéndose paulatinamente más
independiente. Es decir, el efecto dominó no está en dirección al caos sino a la
evolución y el crecimiento.
Cuando el terapeuta intercala el término “monstruo” que domina al paciente o
cuando habla de “interacción con el síntoma” en donde se desenvuelve una lucha, son
caminos obligados que conducen a colocar el síntoma en el entorno del paciente
(White, 1993). Esta llave, permite concretizar un oponente que hasta el momento se
dibujaba como abstracto. De esta manera, es factible establecer una esgrima con el
síntoma donde las prescripciones consisten en las diferentes maniobras y artilugios
que hacen factible un touché desbaratando la función sintomática.
La segunda posibilidad (chequeo de intensidad de 0 a 100%) si es que ha
podido desarrollar el ataque en toda su magnitud: el síntoma, entonces, que escapaba a
su dominio presentándose espontáneamente, ha cedido terreno: ahora puede realizarlo
por propia voluntad. El terapeuta no dejará de connotar positivamente la efectividad de
la tarea: “¡Fantástico!, has logrado realizarla. Tanto que el síntoma aparecía cuando él
 188

deseaba, ahora has logrado que te obedezca y surja cuando se lo pides. A ver cuéntame
obsesivamente cómo fue la experiencia...”
Para acrecentar la seguridad de aparición del síntoma bajo el dominio del
paciente, es probable que se reincida en la tarea con miras a repetir la experiencia e
introducir la consigna inductora de que “tenemos al síntoma a raya”, es decir, aparece
cuando nosotros deseamos. En pasos posteriores, mediante prescripciones directas, el
terapeuta indicará la eliminación del síntoma de manera paulatina. Pero solo es
posible, una vez que el paciente sienta que ha logrado dominar al síntoma, o sea, que
se ha reforzado su seguridad para estar convencido que lo podrá erradicar. En esta
misma dirección, una vía intermedia entre la primera y la segunda: el síntoma no ha
desaparecido, pero tampoco se ha presentado en igual intensidad. Es un resultado que
se observa con notable frecuencia, donde es necesario que el terapeuta obtenga la
suficiente claridad acerca de cuánto es el porcentaje de aparición de los síntomas. Por
tanto, el paciente deberá medir mediante un puntaje de 0 a 100 dicha intensidad. De
acuerdo a los valores, se podrá optar por perseverar en las tareas paradójicas o intentar
por las directas. La repetición parcial de un síntoma, también posibilita connotar
positivamente los resultados:
“A ver si he entendido bien,... quiere decir que sobre un porcentaje del 100 por
100 de aparición del síntoma frente a lo que más te atemoriza (puede mencionarse la
situación específica), solamente surgió en un 24%. ¿Estás realmente seguro que has
hecho bien la tarea?, porque de ser así hemos avanzado en un 76% tan solo en dos
sesiones..., ¿no será demasiado?. Que tal si la repetimos y haces el mismo chequeo y
me cuentas...”. La prepetición se puede hacer en la tres modalidades descriptas:
repetición igual, aumento de cantidad de síntomas o aumento en intensidad.
En la tabla también se describen tres resultados se muestran claramente las
resistencias: en el primero el síntoma se adelanta a la persona, en el segundo el olvido
de la tarea y el último, la racionalización (justificar el no realizarla). También se debe
tener en cuenta que:
• Que hay pacientes que no acatan directivas.

• Que buscan el porqué de todas las cosas y las prescripciones paradojales

atentan contra ello.

• Que hay pacientes que por temor ridiculizan la tarea.

• Que la niegan (¿qué tarea?).

 189

• Que realizan una prescripción que no es la que le indicó el profesional.

• Que hay pacientes que hacen la tarea 5 minutos antes de la sesión.

De todas maneras antes de evaluar las resistencias del paciente, se debe
reflexionar:
• Si fue clara la transmisión de la tarea.

• Si el paciente está capacitado para realizarla.

• Si el paciente comprendió claramente la consigna.

• Si no realizó una focalización clara de cuál es el problema a resolver y los

intentos de solución.

• Si el momento fue apropiado.

• Que las prescripciones no son para todos los pacientes la técnica apropiada.

• Si se le ha pedido demasiado (entusiasmarse con el deseo de cambio.)

• Si se indicó una tarea en un momento de la vida del paciente donde no es

adecuado mandarle a desarrollar una acción nueva.

10.1.3. Maniobras (de acuerdo a los resultados)

• No logró/logró realizar la tarea: Repetición de la prescripción, igual en

cantidad e intensidad.
• No logró/logró realizar la tarea: Repetición de la prescripción mediante el
aumento de síntomas (si se prescribió un síntoma anexarle el siguiente de la
cadena sintomática)
• No logró/logró realizar la tarea: Incremento del mismo síntoma en intensidad.
• Reiterar prescripción: En los casos donde no se realizó tanto por olvido o
racionalización. En la primera entrevista estratégicamente nunca
responsabilizar al paciente.

10.2. 2º a 10º entrevista

10.2.1. Control y recuento de las prescripciones.
Se contabilizan las prescripciones más relevantes que se realizan. A lo largo de
10 sesiones aproximadamente, de acuerdo a la necesidad del cuadro y creatividad del
terapeuta, se han desarrollado tareas directas, paradojales, de desvío y combinadas, y
las de la “libreta” y la “planilla de registro de síntomas” que se contarán en la planilla
de registro. En esta tabla, se anexa en comparación de la anterior, una columna de
 190

“control del síntoma” por intervenciones directas de reducción sintomática en el caso

que se ha logrado hacer el síntoma voluntariamente. Dos columnas que registran si se
aplicó la prescripción de la “grilla” o la “libreta”, una columna de registro de
intensidad promedio durante las 10 sesiones y un último registro de recaídas a lo largo
de 6 meses con la correspondiente intensidad.

PLANILLA 2 (B): APLICACIÓN DE PRESCRIPCIÓN PARADOJAL

P No Logro I antic Olvi Racion TEL TEL TEL TEL libret grilla I Recaí I
A logró % N ipa dar al Repet +intens +cantid dism N 6 N
C T igual T meses T
%

10.2.2. Prescripciones de desvío: uso de la libreta

El uso de la libreta en la desviación del síntoma consiste en la compra de una
libreta del tamaño del bolsillo trasero del pantalón. Preferiblemente con espiral, lugar
donde se colocará un bolígrafo enganchado. A partir de la prescripción, la libreta se
convierte en un apéndice de la persona. Donde vaya irá con su libreta. En la actualidad
también es factible usar el teléfono celular en el “block de notas” y utilizarlo con la
misma función.
La finalidad remite a transcribir, ideas, sensaciones, emociones, reflexiones,
etc., en determinadas oportunidades consignadas por el terapeuta. Probablemente, en
el preludio de un ataque de pánico o frente a la proximidad del objeto fobígeno, se
indicará que la persona en ese momento deberá redactar una serie de elementos
pautados por él. Fecha y hora, descripción del contexto, por ejemplo el lugar donde se
encuentra (casa, trabajo, estudio, etc.), lugar del lugar (una habitación, patio, baño,
etc.), cómo estaba vestido, quiénes eran las personas que lo acompañaban, etc.
Además, colocará qué es lo que sintió (en términos de las emociones), hasta donde de
la cadena sintomática llegó (por ejemplo, que discrimine cuáles fueron los síntomas
que se enlazaron), reflexiones acerca del momento, etc. (Ceberio, 2005, 2010, 2014)
Este ejercicio provoca que la persona -pendiente en activar, por ejemplo, el
miedo al miedo que abre la llave hacia un dominó sintomático- registre por escrito ese
momento crucial. En la mayoría de las oportunidades, este corrimiento de foco anula
tal llave de acceso a la sintomatología. Razón, por la que el paciente disminuirá
indefectiblemente sus conductas anómalas, de esta manera y para su sorpresa, tiene
poco que escribir de sus síntomas.
 191

La libreta y lo que se deberá redactar en ella, genera esa distracción

momentánea tan buscada por el terapeuta con relación a desestructurar la cadena
sintomatológica. El hecho de que la persona -cuando detecta el prolegómeno de sus
comportamientos- deba buscar en su bolsillo la libreta, en principio, la conecta con un
primer estímulo ideacional y una acción inesperados para la secuencia de síntomas. En
un segundo momento, después de semejante alteración, deberá observar su reloj y
escribir hora y día, mirar el lugar donde se encuentra, cómo está la postura de su
cuerpo, la gente de su entorno, etc. En síntesis, una serie de estímulos en donde fijará
su atención y generarán la distracción suficiente para alterar la recursión de las
conductas. De allí, la posibilidad de socavar la dependencia creada y sistematizada de
sus síntomas, dependencia que lo anulan como persona disminuyendo -cada vez en
mayor proporción- su autoestima, abriendo y reforzando nuevos accesos sintomáticos.
Por otra parte, más allá del trabajo de inducción ericksoniana que hace falta
para instruir acerca de los pasos de la prescripción, no resulta (como en las
prescripciones de síntomas) una confrontación a la lógica racional, por ende, en
principio no se hallan resistencias en aceptar las acciones a realizar. Después se
corroborará si en las acciones concretas se compra la libreta y se desarrolla la tarea.
La prescripción aparenta remitirse al simple registro de las sensaciones y
reflexiones sobre los síntomas, bajo el pretexto que el terapeuta “necesita de un
registro más exhaustivo”. Sobre esta premisa, no se altera el sentido común como en el
resto de prescripciones paradojales, pero sí se ocultan los verdaderos fines que refieren
a la desviación del foco habitual.
Se puede combinar la técnica de la libreta como prescripción de desvío,
combinándola con tareas paradojales del mismo tenor de las que se aplicaron de
principio, en el intento de afincar la posición dominante del paciente hacia el síntoma.

10.2.3. Uso de la planilla o grilla de registro.

Como ya hemos descripto, en estos tipos de trastornos se asocian en cadena
una serie de síntomas: uno activa al siguiente, este al próximo y así recursivamente se
instaura un círculo vicioso que resulta difícil desestructurar. Además el protagonista
tiene la sensación de que siempre está acuciado por los síntomas. El terapeuta,
entonces, realizará un obsesivo recuento de los síntomas que perturban a su paciente.
Una vez que tiene en claro cuáles son los signos que componen tal repertorio de
 192

conductas, puede mandarle a confeccionar una grilla en donde se registrarán una por
una, las apariciones de los síntomas cotidianamente.
Esta planilla está compuesta por diferentes columnas. Cada una de ellas, está
encabezada por cada uno de los síntomas que conforman la cadena, por ejemplo:
náuseas, mareos, miedo, fantasías catastróficas, pensamientos de muerte, dolor de
estómago, espasmos, sudoración de manos, sudoración de pies, hormigueos,
taquicardia, dolor de cabeza, calores, hipotensión, vómitos, angustia en la garganta,
opresión en el pecho, sensación de vacío en el pecho, rumia mental, desmayos,
ansiedad, etc.
A la izquierda y de manera vertical, se registrará los períodos en que desea
chequear la aparición de los síntomas. Por ejemplo, si desea hacerlo por cada media
hora, hora, dos horas, tres, tres veces en el día, etc. Se colocará una cruz en el casillero
correspondiente al síntoma.
A la derecha y también verticalmente, se registrarán los totales en cada período
de registro. Suponiendo que el registro sea por hora, se anotará la cantidad de síntomas
que se contabilizaron en esa hora, por ejemplo, mareos, náuseas, rumia mental,
miedos, etc. También hay una columna de “observaciones” que sirve como aclaración
de comportamientos o motivos de aparición de síntomas. Recordemos que un paciente
afectado de pánico pierde noción del contexto: puede tener taquicardia porque corrió
un autobús, o nauseas y dolor de estómago porque se dio un atracón de comida, y no
porque estos síntomas formen parte del ataque de pánico. Esta columna sirve para
concienciar este registro. Simplemente se procedió a preguntarle al paciente en general
cual es el puntaje que te colocarías en tu valoración personal. En algunas
oportunidades el paciente contestó que en este tema tenía una autoestima baja pero en
otros ámbitos estaba mucho mejor, pero la mayoría coincidió que el pánico estaba
tomando todas las áreas de su vida.

PLANILLA DE REGISTRO
horas mareos naúseas dolor de rumia dolor de miedos observaciones total
cabeza mental estómago

9 X X X X 4
10 X X X X X Almorcé apurada 5
11 X 1
 193

Por lo general, la persona que padece este tipo de trastornos siente tal agobio e
intensidad por sus síntomas, que está convencida que estos la invaden a toda hora y
todos los días. De esta manera, no logra discriminar si el malestar la aqueja tal como
lo siente, de lo que realmente le sucede. La persona se encuentra tan sobreinvolucrada
en su perturbación, que no diferencia los síntomas del miedo, de aquellos estados que
pueden producirse a causa del contexto.
Por ejemplo, cuando se siente acalorada y aparece sudoración como parte de la
cadena de miedo, ignora la temperatura de 38 grados que hay en el ambiente. O si
tiene taquicardia, se debe a que corrió el autobús intempestivamente, o si le duele el
estómago o tiene espasmos es porque comió o bebió demasiado. En síntesis, cualquier
conducta puede ser bien atribuida al síndrome del miedo, aislándola de su etiología y
utilizándola como argumento que incremente el malestar.
La planilla permite conectarse con tal realidad, principalmente cuando en la
sesión siguiente el terapeuta chequea cuánto y en qué porcentaje apareció la
sintomatología y la compara con cuánto imagina la persona. El terapeuta realizará un
recuento obsesivo de todos los datos recogidos en la grilla (Ceberio, 2005, 2010).
Calculadora en mano, contará la cantidad de síntomas discriminados en la cabeza de
cada columna y los multiplicará por la cantidad de horas en que fueron chequeados
desde la sesión precedente hasta ese momento. Es decir, tal como se ve en la planilla
del ejemplo, si son 6 los síntomas se multiplicarán por la cantidad de horas evaluadas,
obteniendo un total que marca el rango de máxima de aparición de los síntomas
(100%). El resultado obtenido, representa la creencia de la persona sobre lo que a ella
le sucede, puesto que se halla tan inmersa en el efecto dominó sintomatológico que
confunde sus sensaciones con lo que le sucede en realidad.
Luego de realizar ese cálculo, se deberá contar la aparición real de los
síntomas. Los totales parciales se sumarán y se efectuará el porcentaje. Ambas cifras
se compararán. El terapeuta señalará:
“A ver, a ti te parecía, como lo has planteado la sesión anterior, que realizabas
todos los síntomas a toda hora, si de hecho eso hubiese pasado, hubieses tenido
alrededor de un total de 540 síntomas, es decir el 100%. ¿Está claro?... Contando la
cantidad de síntomas que aparecieron en realidad, suman... un total de 37 que son algo
así como el 6% de lo esperado. La verdad es que me has desconcertado, cuando me
comentaste en la primera sesión sobre todos tus síntomas creí que se daban durante
todo el tiempo o por lo menos en la mayoría. Hemos comprobado que no es así...”.
 194

Esta primera comprobación resulta ser una connotación positiva en sí misma, que
como intervención alienta a continuar progresando hacia la mejoría en el proceso.
La eficacia de los resultados se debe a múltiples factores. En principio, más
allá de que los síntomas no se producen todo el tiempo, en general sufren una notable
disminución. Tal disminución radica, entre otras cosas, a que la persona lleve un
control exhaustivo que no da lugar a que los síntomas la tomen por asalto, razón por la
que se ha anulado la espontaneidad de la aparición sintomatológica. Se halla pendiente
de registrar su organismo, prestar atención a sus sentidos, chequear exhaustivamente
cada conducta, etc. Pero a la vez, el hecho de escribir los puntajes de la aparición
sintomatológica, desvía (mientras anota) su atención hacia el papel.
La planilla deberá utilizarse a lo largo de las sesiones, implementándose casi
como prescripción de elección, a pesar que es factible que se anexen otras tareas. En
cada sesión se chequeará la aparición de los síntomas traduciéndolos en porcentajes y
comparándolos con los resultados de la semana anterior. Si, por ejemplo, se notase un
incremento de alguno de los síntomas o del porcentaje en general, es importante que la
persona registre en la grilla la situación o los prolegómenos de la situación donde se
desencadenaron los síntomas. De esta manera, se precisa con claridad cuáles son los
factores que los han provocado.
Esto quiere decir, que en la grilla pueden transcribirse en la columna de
“observaciones”, datos que permitan un control aún mayor. Por ejemplo, como
señalamos, anotar alguna situación peculiar por la cual se asocia la producción de
alguno o algunos de los síntomas de la cadena. Estas son anotaciones comunes a la
manera de títulos, como: “Fui a lo de mamá / Mi marido le pegó a mi hijo / Me
impactó el noticiero”, etc. En esta misma línea, si se indican prescripciones de
síntomas o ejercicios específicos de tareas directas, también se registrarán de la misma
manera, cuestión de observar con precisión si pudo lograrse la producción sintomática
o no.
En la medida que se continúa con la planilla y con la mejora (la reducción
sintomática) del paciente, pueden espaciarse las horas de registro o ir anulando
síntomas porque ya no aparecen más. El terapeuta deberá chequear cada vez,
realizando los porcentajes de disminución. Estos progresos se deben no solo a que la
planilla genera la desviación del síntoma desmontándolo de manera paulatina, sino
también, por el incremento de la valoración personal y la seguridad, elementos tan
vapuleados en la persona a causa del aumento de los miedos.
 195

10.2.4. Introducción de endorfinas o uso terapéutico del deporte

Se sabe que la práctica regular de ejercicio físico contribuye a mejorar el
estado de ánimo y a aumentar la sensación de bienestar. Por lo cual resulta
recomendable prescribir a los pacientes con ansiedad, la realización de actividades
físicas. La mayoría de estudios acerca de la relación entre ejercicio físico y ansiedad
concluyen en que la práctica puntual de deporte puede reducir el nivel de ansiedad
estado, es decir, la reacción de ansiedad experimentada ante una situación concreta y
limitada. Asimismo, algunos trabajos indican que la práctica regular de ejercicio puede
reducir los niveles de ansiedad rasgo, lo que refiere a la ansiedad general vinculada a
factores biológicos y de personalidad, propia de personas predispuestas a ser más
ansiosas, impresionables, con tendencia a sobre-valorar los riesgos y mantener un
elevado nivel de alerta (Guillamón, 2008).
En lo que respecta a los ataques de pánico, muchas personas que padecen este
trastorno tienen miedo de los síntomas físicos que acompañan a un ataque, ya sea
taquicardia, hiperventilación, sudoración, entre otros, y se muestran hipervigilantes
respecto a cualquier pequeña variación en su ritmo cardíaco, sudoración, respiración,
etc. Por tales razones, algunas personas con este trastorno evitan realizar actividades
que impliquen esfuerzo físico. Sin embargo, se han realizado investigaciones que
indican que los pacientes con trastorno de pánico pueden practicar ejercicio físico
intenso con un bajo riesgo de experimentar un ataque de pánico. De hecho, hay
estudios que recomiendan el uso terapéutico de la actividad física de manera
complementaria a los tratamientos habituales (Guillamón, 2008).
Existen mecanismos implicados en la relación entre ejercicio y ansiedad, que
son principalmente de índole biológica y psicológica. En lo que respecta a los
mecanismos biológicos implicados, se puede decir que el ejercicio físico mejora la
regulación del sistema cardiovascular y respiratorio incidiendo sobre el sistema
nervioso autónomo. Esta mejora puede incrementar la habilidad del organismo para
modular la reacción ante las demandas del medio. Por lo tanto, hay investigaciones
que concluyen en que la práctica de ejercicio mejora el funcionamiento del sistema
nervioso autónomo (Zschucke, Gaudlitz & Ströhle, 2013).
El ejercicio físico además estimula el sistema inmunológico, ya que facilita la
eliminación de sustancias nocivas del organismo, y favorece la regeneración del
mismo. También propicia el incremento del número de linfocitos -glóbulos blancos-
 196

disminuyendo el riesgo de aparición de enfermedades. Por otra parte, la práctica de

deporte promueve a largo plazo un aumento de los niveles de serotonina, la cual se ve
implicada en la respuesta del organismo al estrés. El incremento de los niveles de
serotonina a nivel cerebral puede contribuir a mejorar el estado de ánimo y a reducir la
ansiedad. Además, el ejercicio físico estimula de forma natural la disponibilidad de
este neurotransmisor. También la práctica deportiva está implicada en la reducción del
niveles de cortisol, hormona que participa en la respuesta del organismo al estrés,
como lo demuestran los estudios sobre ejercicios de resistencia en combinación con
terapia cognitiva con mediciones de cortisol (Gaudlitz, Plag, Dimeo, & Ströhle, 2015)
La actividad física contribuye a la estimulación de la glándula pituitaria que
actúa en la producción de endorfinas. Estas “morfinas internas” son hormonas
vinculadas a funciones de neurotransmisión, implicadas en la regulación del dolor y la
sensación de bienestar. La estimulación natural de este sistema mediante el ejercicio
físico puede provocar analgesia, lo que implica menor sensación de dolor y mejora el
estado de ánimo por sus efectos euforizantes y relajantes, además de modificar el
humor hacia el “buen humor” y generar pensamientos positivos (Chen & Lee, 2013).
En lo que a mecanismos psicológicos respecta, se observa que el ejercicio
físico regula mejora el estado de ánimo. Diversos estudios demuestran que facilita el
manejo de emociones negativas, tales como la ira y la rabia y por otro lado, ayuda a
mejorar la calidad del sueño (Guillamón, 2008). Incrementa la sensación de fortaleza,
de seguridad y de control sobre sí mismo y sobre el medio. En este sentido, contribuye
a mejorar la sensación de autoeficacia.
La práctica semanal de un deporte puede optimizar la autoestima, ya que los
cambios en el cuerpo contribuyen a mejorar la imagen corporal y promover
sentimientos de mayor dominio en habilidades y capacidad física. Es importante elegir
actividades físicas que sean agradables y placenteras, de modo que se practiquen de
forma habitual.
La prescripción de realizar actividad física en pacientes con trastornos de
pánico, tiene varias aristas de beneficio. No solamente por las virtudes tradicionales,
sino porque estratégicamente a los pacientes panicosos tan comúnmente
automarginados se los “obliga” a salir de su casa, a respirar aire libre en actividades
deportivas en el exterior o a sociabilizar en gimnasios. Hay estudios que lo atestiguan
empleando los training en ejercicios aeróbicos como facilitadores de la terapia en
trastornos de pánico (Plag, et al. 2014), o efectos del rendimiento deportivos en
 197

situaciones de presión y ansiedad (Molina, Sandín, & Chorot, 2014), o los efectos del
rendimiento deportivo en la vida emocional (Becker. 1998), o la comparación del
ejercicio físico y la aplicación de la terapia cognitivo conductual (Hovland et al.,
2013)
La idea es que el paciente movilice su parte social y salga de su reclusión,
active sus endorfinas y pueda contactarse con su cuerpo de manera positiva. La OMS
recomienda hacer ejercicio físico 4 o 5 veces por semana a un paso de marcha de 10
minutos por km totalizando 3 km, al tiempo se puede correr a la velocidad de paso de
marcha forzada. Los beneficios son numerosos como el cardio-vascular, cardio-
respiratorio, fortalecimiento y aumento de la masa muscular, eliminación de grasas,
fortalecimiento de articulaciones, más allá de los efectos psicológicos como la
relajación, la producción de pensamientos en positivo, el corte de actividades
estresantes, estímulo a la creatividad, entre otros factores.
El paciente debe tomarse el tiempo para su ejercicio: ponerse las zapatillas y
salir a caminar o correr. No se trata de secundarizar la actividad sino de darle un
estatus de importancia, cosa que no sucede frecuentemente. Muchos pacientes
caminan hacia su trabajo o porque deben hacer una compra, etc. No es que sea una
actividad equivocada, pero se trata de hacer el lugar en la vida para esa pausa
deportiva: “es un momento que dedico para mi” es la premisa. Es importante trabajar
ericksonianamente y proporcionar imágenes anticipatorias, el verde y los pájaros, el
río, la tierra, el parque, “la música en mis auriculares” si lo deseo, el sonido de la
naturaleza: todas imágenes tentadoras a crear ese espacio. Prescribir el uso del
deporte, es hablar el lenguaje del cuerpo, lenguaje tan utilizado por el paciente con
pánico. Esta tarea posibilita avanzar y desarrollar múltiples recursos del paciente y es
una estrategia clave en este modelo de tratamiento.

10.3. 2º Etapa intermedia: hacia la recuperación de la identidad

El pasaje a esta etapa, se debe a la paulatina reducción del protagonismo
sintomático: en la medida que los síntomas son dominados por la persona y la
asimetría sintomática se invierte, naturalmente se incrementan temáticas relevantes de
la vida, reflexiones, problemas, que afloran cuando el velo del trastorno deja de
obturarlos.
En este período es importante reflexionar acerca de todo el proceso y comenzar
a entender el “para que” de la sintomatología. Es un momento donde la persona ha
 198

abandonado la identidad de “panicoso” para retomar el ser el o ella en la vida. Por tal
razón este período es relevante puesto que es un punto de quiebre donde la persona
deja de ser la que era a merced del trastorno, para ser alguien nuevo, es decir, es una
etapa donde se construye una identidad nueva, puesto que la anterior es la que llevó a
producir la sintomatología. Entre los principales puntos de análisis se observan:
• Inicio de trabajos sobre temas de la vida de la persona.
• Reflexión sobre atribuciones causales de la producción sintomática pasada.
• Reflexionar qué aspectos de la vida de la persona bloqueaban u ocultaban los
síntomas.
• Recuperación de actividades, situaciones, núcleos sociales, etc., perdidas.
• Proyección al futuro y diseño de proyectos
• Pasaje a reformular los objetivos de la terapia y pasaje a la tercera instancia.

10.4. 3º Etapa: “Reestructuración de los objetivos de la terapia”

Se recontrata la terapia dirigida al ataque de pánico y su resolución, para pautar
otros objetivos que ocupan la vida de la persona. La terapia, al haber erradicado el
protagonismo del síntoma, se transforma en una “terapia común”, en donde el paciente
logra colocar en palabras las situaciones que le generan problema. “En este sentido, el
síntoma no tiene sentido”, en tanto y en cuanto la persona puede focalizarse en lo que
le preocupa y no obturar el problema con el síntoma.
 199

CAPÍTULO 11

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Este modelo de entrevista y los controles telefónicos se aplicó a una población

de 30 pacientes de diferente sexo (13 varones y 17 mujeres), habitantes de Ciudad
autónoma de Buenos Aires y Gran Buenos Aires, de clase media, diagnosticados con
trastornos de pánico con y sin agorafobia. En el control de resultados se estableció:
a) Estado inicial: evaluando cinco factores (perfil de personalidad, intentos de
solución, pensamientos automáticos y distorsiones cognitivas, resistencia al
cambio, medición de autoestima) y estableciendo la comparación entre la sesión 1
y 10.
b) Tratamiento: evaluando intervenciones sistémicas, cognitivas, farmacológicas y
anexas, y la aplicación de la prescripciones paradojales y de desvío, en la 1º
sesión y desde la 2º hasta la 10º sesión.

11.1. Resultados: estado inicial

11.1.1. Tablas 1: “Perfil de personalidad del panicoso”
Se observan tres tablas. La primera es la Personalidad previa al pánico. La
segunda muestra la Personalidad del panicoso y los resultados del cambio que generó
en ésta el síntoma (se establece monitoreando la historia entre la primera y segunda
entrevista y los efectos que el síntoma produce). Y una tercera (a la sesión nº 10), la
“Recodificación terapéutica” que muestra los efectos de las intervenciones en el
trabajo terapéutico. Se cierra con una tabla que aúna los resultados y los compara.
En los resultados observados sobre los 30 casos, se observa un rango de
mínima de 7 signos en la aparición de las características por paciente y de máxima el
total de los signos (14), con una media de aparición de 11,03, lo que hace el 80% del
total de signos. También se observa que la “Omnipotencia” es la característica que se
muestra en un 100% (30) que es la de máxima aparición sobre los 30 casos, seguido
por la “falsa valoración” (30) y “vida activa” y “expansividad” con 28 sobre 30 casos.
La “posición en up” muestra el valor menor de 14, casi el 50% de los casos.
Todos estos mismos valores se repiten pero invirtiéndose en la segunda tabla
haciendo un giro de 180% sobre las características de personalidad a través de los
efectos de los síntomas del pánico. Es decir, por ejemplo la “impotencia” transforma a
 200

la “omnipotencia” inicial de personalidad en un 100%, como la “desvalorización” a la

“falsa valoración” del inicio –puesto que se busca el reconocimiento en el entorno- y
el “apartamiento” contra la “expansividad” del tipo de personalidad previa al pánico y
así sucede con el resto de los signos.
En la 3º tabla donde se observan los valores a la 10º sesión, se registra una
mínima de 7 características y una máxima de 12 por paciente. Los cambios son
significativos en relación a los valores de personalidad mediante la recodificación
terapéutica. La recuperación de la “vida activa” (27) y el “integrarse” a la vida social
(25) arrojan porcentajes altos de recategorización, mientras que la “potencia” es una
de las recodificaciones que más puntaje obtuvo (24).
El giro de 180º se observó claramente con la aparición del síntoma pero en
forma paulatina y progresiva. Básicamente lo que se infiere es que el protagonismo de
la actitud omnipotente, se desmorona y se polariza en la impotencia. El síntoma del
miedo se instaura demoliendo la omnipresencia, la persona se repliega y se introvierte,
colocándose en un down position con respecto al síntoma que se vuelve hegemónico.
Lo que se registró es que la autoestima en este proceso sufre un grave deterioro. En
general son personas que buscan la valoración en su entorno y hacen para que le
quieran y reconozcan.
TABLA 1: PERFIL DE PERSONALIDAD PREVIA AL PÁNICO

PERFIL  DE  PERSONALIDAD

D:    PREVIA  AL  PÁNICO
OMNIPOTENTECONTROLADOROMNIPRESENTENO  DECIR  NO PRESIÓN INDIVIDUALISTA
INDEPENDIENTE AYUDADORHIPEREXIGENCIAR.  ACELERADOFALSA  V ALOR VIDA  ACTIVA EXPANSIVO POSICIÓN  UP TOTAL
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
13 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
14 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
15 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
16 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
18 1 1 1 1 1 1 1 1 8
19 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
21 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
22 1 1 1 1 1 1 1 7
23 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
24 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
25 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
26 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
27 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
28 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
29 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
TOTAL 30 17 25 26 26 20 20 24 19 21 30 28 28 14
 201

TABLA 1: PERFIL DE PERSONALIDAD CON SINTOMATOLOGÍA PANICOSA

PERFIL  DE  PERSONALIDAD

D:  CON  SINTOMATOLOGÍA  PANICOSA
IMPOTENCIA CONTROLADO AUSENTE OBIGL.  AL  NONO  PRESION/DEP
COMPART  X  SINTDEPENDIENTE AYUDADO NO  EXIGENCIAPARALIZACIÓN DESVALORIZ. VIDA  S.  NULA APARTADO POSIC.  DOWN TOTAL
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
13 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
14 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
15 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
16 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
18 1 1 1 1 1 1 1 1 8
19 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
21 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
22 1 1 1 1 1 1 1 7
23 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
24 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
25 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
26 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
27 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
28 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
29 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
TOTAL 30 17 25 26 26 20 20 24 19 21 30 28 28 14

TABLA 1: PERFIL DE PERSONALIDAD RECODIFICACIÓN TERAPÉUTICA (SESIÓN 10º)

PERFIL  DE  PERSONALIDAD

D: RECODIFICACIÓN  TERAPÉUTICA  
ÉUTICA SSESIÓN  
ESIÓN  110º
0º
POTENCIA CONT  Y  CONT PRESENTE PONER  LÍMITESDESCOMPRESICOMPART  EQUI INTERDEPEN DAR  Y  RECIBIREXIG.  PRODUCTRITMO  NORM AUTOEST.  OPT VIDA  ACTIVA INTEGRADO POS.  UP  DOWN TOTAL
1 1 1 1 1 1 1 1 7
2 1 1 1 1 1 1 6
3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
6 1 1 1 1 1 1 1 1 8
7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
9 1 1 1 1 1 1 1 1 8
10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
11 1 1 1 1 1 1 1 1 8
12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
13 1 1 1 1 1 1 6
14 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
15 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
16 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
18 1 1 1 1 1 1 6
19 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
20 1 1 1 1 1 1 1 7
21 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
22 1 1 1 1 1 1 1 7
23 1 1 1 1 1 1 1 7
24 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
25 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
26 1 1 1 1 1 1 6
27 1 1 1 1 1 1 1 7
28 1 1 1 1 1 1 1 1 8
29 1 1 1 1 1 1 1 1 8
30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
TOTAL 24 14 18 17 14 14 16 20 16 16 21 27 25 13
 202

TABLA 1: PERFIL DE PERSONALIDAD. RESULTADOS COMPARATIVOS

PERFIL'DE'PERSONALIDAD:'RESULTADOS'COMPARATIVOS
PERS.'PREVIA 1º'SESIÓN 10º'SESIÓN

perfil'de' síntoma'Ftirano' proceso'

CARACT personalidad
T
y'sabioF
T
terapéutico
T

1 Omnipotente 30 impotencia 30 potencia 24

controlar'y'
2 Controladores 17 controlados 17 dejarse' 14
controlar
3 Omnipresente 25 ausente 25 presente 18
colocar'límites'
no'saber'decir' ‘obligados’'a'
4 que'no
27
decir'que'no
27 espontáneame 17
nte
presión' funcionar'
no'presión'o'
5 (interna'y' 26
depresión
26 descomprimida 14
externa) mente
compartir'por'
6 Individualistas 20
el'síntoma
20 equilibrio 14

independientes' dependencia' interdependen

7 en'extremo
19
extrema
19
cia
16

ayudadores' ayudados/soco
8 asimétricos
24
rridos
24 dar'y'recibir 20

hiperexigencia'
exigencia'
9 para'sí'y'los' 19 no'exigencia 19
productiva
16
demás
ritmo' paralización'
10 acelerado
21
extrema
21 ritmo'normal 16

falsa'valoración' autoestima'
11 personal
30 desvalorización 30
óptima
21

Vida'social' Vida'social'
12 activa
28 Vida'social'nula 28
equilibrada
27

Expansivo' Apartado'o' Integrado'

13 relacional
28
replegado'
28
relacional
25

Posición'
Posición'“up”' Posición'“upF
14 relacional
13 “down”' 13
down”
13
relacional

11.1.2. Tablas 2: Intentos de solución

La primera de estas tablas explora los intentos de solución realizados tanto
personales, como las personas afectivamente cercanas (PAC) y los del acompañante
(AA) durante la 1º sesión. Son comparados con una segunda tabla en donde se
observan los resultados de la sesión 10.
Estos cómputos revelan que los intentos de solución que alcanzan mayor
relevancia son: la “Evitación y huida” (29), “el mantra” (30), “el síndrome del pastor”
(27) y la “búsqueda del porqué” (25). Contrariamente los menos utilizados son las
“Vitaminas y analgésicos” y los “ejercicios de relajación”, ambos con un puntaje 6.
Los cuatro que mayor puntuación obtuvieron, eran esperables de acuerdo a nuestra
hipótesis: la evitación como mecanismo prototípico del miedo, el mantra del “no me
 203

va a pasar” que es la base de una negación de una afirmación previa; la búsqueda del
porque es clásica de la forma de procesar información del ser humano, más allá de la
especificidad en este tipo de trastorno. Se esperaba un mayor puntaje en los ejercicios
de respiración y relajación, pero se observa que las personas que sufren de ahogo
hiperventilan y temen en trabajar con la respiración, para “no ingresar” en un territorio
que les resulta peligroso.
A la 10º sesión se manifiesta una notable reducción de todos los valores como
forma de desestructurar los intentos fracasados, excepto en los “ejercicios de
relajación” (8) que en algunos casos se intentó prácticas de técnicas respiratorias como
forma efectiva de reducción y control de la sintomatología. La reducción de los
intentos fracasados constituyen un gran paso hacia la mejoría del paciente, puesto que
se debe vencer la inercia de la forma de pensar y procesar la situación sintomática. Tal
desestructuración cambia en un giro copernicano la dominancia del síntoma y es el
inicio de que el paciente tome la timón de su situación.

TABLA2: INTENTOS DE SOLUCION PERSONALES, PACIENTES Y ACOMPAÑANTES.

(SESIÓN 1º)
INTENTOS  DE  SOLUCIÓN PERSONALES,  PACIENTES  Y  ACOMPAÑANTES
1º  SESIÓN
PACIEN Evitar  y  huir
El  mantraNegación RituaismoVit  y  AnalgPsicofarmacos
Ej  de  relajación
Rec  en  la  cAcostarse  
asa Pretextos
y  dormir Rezar Pensar  en  Consejos  
otras  cosas
uPorque
tiles Pastor Otros
1 1 1 1 1 1 1 1
2 1 1 1 1 1 1 1 1
3 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 1 1 1 1 1 1 1 1
6 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7 1 1 1 1 1 1 1
8 1 1 1 1 1 1 1 1
9 1 1 1 1 1 1 1
10 1 1 1 1 1 1 1
11 1 1 1 1 1 1 1 1 1
12 1 1 1 1 1 1 1
13 1 1 1 1 1 1 1 1
14 1 1 1 1 1 1 1 1
15 1 1 1 1 1 1 1 1
16 1 1 1 1 1 1 1 1 1
17 1 1 1 1 1 1
18 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
19 1 1 1 1 1 1
20 1 1 1 1 1 1
21 1 1 1 1 1 1 1 1
22 1 1 1 1 1 1 1
23 1 1 1 1 1 1
24 1 1 1 1 1 1 1 1
25 1 1 1 1 1 1
26 1 1 1 1 1 1
27 1 1 1 1 1 1 1 1
28 1 1 1 1
29 1 1 1 1 1 1
30 1 1 1 1 1
TOTAL 29 30 12 10 6 21 6 13 8 8 5 8 12 25 27 0
 204

TABLA 2: INTENTOS DE SOLUCIÓN PERSONALES, PACIENTES Y ACOMPAÑANTES.

(SESIÓN 10ª)
INTENTOS  DE  SOLUCIÓN PERSONALES,  PACIENTES  Y  ACOMPAÑANTES
10º  SESIÓN
PACIEN Evitar  y  huir
El  mantraNegación RituaismoVit  y  AnalgPsicofarmacos
Ej  de  relajación
Rec  en  la  cAcostarse  
asa Pretextos
y  dormir Rezar Pensar  en  Consejos  
otras  cosas
uPorque
tiles Pastor Otros
1
2
3 1
4 1
5 1 1
6 1 1
7 1 1 1
8 1 1
9
10 1
11 1 1
12 1 1
13 1 1
14
15 1 1
16 1
17 1 1
18 1
19 1
20 1
21 1 1
22 1 1
23 1
24 1 1
25 1
26 1 1 1 1
27 1 1
28 1
29 1 1
30 1 1
TOTAL 4 3 0 3 2 7 8 2 0 1 3 3 0 4 5 0

La tabla siguiente establece la asistencia a diferentes profesionales,

nuevamente comparando la tablas de la 1º sesión y de la sesión 10. El intento
fracasado más utilizado es el “acompañante antipánico” (19), probablemente la
necesidad de una figura de “apego” (Bowlby, 2013) o tutor de resiliencia (Cyrulnik,
2013) que proporcione seguridad y afianzamiento de la persona con pánico, que se
siente indefensa y sin recursos. Aunque como hemos visto en la descripción teórica de
esta tesis, resulta inefectiva ya que se polariza la seguridad en éste y se complementa
por su opuesto: la inseguridad en el paciente, con todo lo que ello implica.
Otro profesional muy utilizado son los psiquiatras (16) y los psicólogos (14),
unos intentando mediante la psicofarmacología sin psicoterapia y otros principalmente
con orientación psicodinámica. Los médicos clínicos (14) han sido casi en el 50% de
los casos la primera vía de acceso a profesionales. El resto de profesionales se reducen
a algunas consultas específicamente en correlato con la sintomatología (taquicardia
(cardiólogos), revoltijo de estómago y náuseas (gastroenterólogos), mareos
(neurólogos).
 205

Los resultados a la 10º sesión nuevamente muestran una notable reducción de

la asistencia de profesionales, excepto los valores de los psicólogos, puesto que es una
obviedad que toda la muestra se encuentra en tratamiento psicológico y solamente 7
pacientes continúan en tratamiento psicofarmacológico. También se elevó el puntaje
del uso del yoga (que fue de 6 a 11) como un anexo al trabajo terapéutico.
Indudablemente, los intentos fallidos muestran una notable reducción y con
ello la erradicación del “problema del problema”, puesto que las tentativas que no dan
resultado se convierten en un problema al sostener los síntomas panicosos. Estos
intentos muestran una sistematización del proceso cognitivo de cómo suprimir el
trastorno. El efecto de las intervenciones paradojales, reordena, por entropía, la rigidez
del circuito perceptivo reactivo y con ello un nuevo orden de un nuevo sistema.
Encontrar una respuesta efectiva al problema constituye el inicio del dominio
del síntoma por parte de la persona. Es pasar de una posición por debajo hacia
mantener a raya la aparición del síntoma, además de recuperar y fortalecer la
autoestima.

TABLA2: INTENTOS DE SOLUCIÓN PROFESIONALES (SESIÓN 1º)

INTENTOS  DE  SOLUCIÓN PROFESIONALES 1º  SESIÓN

 Médicos  clínicos
Neurologos
Endocrinolog
CardiologGastroentOtorrinos
Neumonolog PsiquiatrasPsicologos
Homeopatas
G  de  fobicosVidentes Yoga Tpeutas  cTerap  
orp florales
Acompañ. Otros
0
1 1 1 1
2 1 1 1 1 1
3 1 1 1 1
4 1 1 1
5 1 1 1 1 1
6 1 1 1 1
7 1 1 1 1
8 1 1 1 1 1
9 1 1 1 1
10 1 1 1 1
11 1 1
12 1 1 1
13 1 1 1 1 1
14 1 1
15 1 1 1 1
16 1 1
17 1 1 1 1
18 1 1 1
19 1 1 1 1 1
20 1
21 1 1 1 1
22 1 1 1
23 1
24 1 1
25 1 1 1 1
26 1 1 1 1
27 1 1 1
28 1 1 1 1
29 1 1
30 1 1 1 1
TOTAL 14 6 1 5 5 2 2 16 13 3 2 5 6 2 2 19 0
 206

TABLA2: INTENTOS DE SOLUCIÓN PROFESIONALES (SESIÓN 10º)

INTENTOS  DE  SOLUCIÓN
PROFESIONALES 10º  SESIÓN
 Médicos  clínicos
Neurologos
Endocrinolog
CardiologGastroentOtorrinos
Neumonolog
PsiquiatrasPsicologos
Homeopatas
G  de  fobicosVidentes Yoga ter.corpo
Terap  florales
Acompañ. Otros
0 1
1 1 1
2 1
3 1
4 1 1 1
5 1
6 1 1
7 1 1 1
8 1 1
9 1
10 1 1
11 1
12 1
13 1 1 1
14 1 1
15 1 1 1
16 1
17 1 1
18 1
19 1
20 1
21 1 1
22 1 1
23 1
24 1
25 1# 1 1
26 1 1 1
27 1
28 1 1 1
29 1
30 1 1
TOTAL 1 0 0 0 0 0 0 7 30 1 0 0 11 0 0 3 0
# consulta por motivos ajenos al pánico

TABLA2: INTENTOS DE SOLUCIÓN. RESULTADOS COMPARATIVOS

Personal,  
Sesión  1 º Sesión    1 0º Profesional Sesión  1 º Sesión  1 0º
PAC  y  
Acompa
Evi ta r  y   Médi cos  
29 4 14 1
hui r cl íni cos  
Ma ntra  
Neuról ogo
“No  m e  va   30 3 6 0
s  
a  pasar”
Endocri nól
Nega ci ón 12 0 1 0
ogos
Ca rdi ól ogo
Ri tua l i s mo 10 3 5 0
s  
Vi ta mi na s  
y   Ga s troente
6 2 5 0
a na l gés i co ról ogos
s
Ps i cofá rma
21 7 Otorri nos 2 0
cos
Ejerci ci os  
Neumonól
de   6 8 2 0
ogos
rel a ja ci ón
Recl ui rs e   Ps i qui a tra
13 2 16 7
en  l a  ca s a s
Acos ta rs e  y  
8 0 Ps i cól ogos 13 30
dormi r
Pretextos  y  
Homeópa t
ra ci ona l i za 8 1 3 1
a s  
ci ones
Grupos  d e  
Reza r 5 2 fóbi cos   2 0
a nón
Pens a r  e n   Vi dentes ,  
otra s   8 3 ta roti s ta s ,   5 0
cos a s brujos
Cons ejos  
12 0 Yoga 6 11
“útiles”  
Ca us a s  y   Tera pi s ta s  
25 4 2 0
porqués corpora l es
Síndrome  
Tera pi s ta s  
del  p a s tor:   27 5 2 0
fl ora l es
tu  puedes
Acompa ña
Otros 0 0 19 3
nte
Otros 0 0
 207

11.1.3. Tabla 3: Distorsiones cognitivas y pensamientos automáticos

En esta tabla se computaron las distorsiones cognitivas y los pensamientos

automáticos tanto los recabados en la primera sesión como en la décima. La
“Inferencia arbitraria”, principalmente el predecir una situación anticipadamente y
pensar lo que los otros piensan acerca de uno, en su mayoría muestran este tipo de
mecanismos (21 casos sobre los 30). A la 10º sesión se observó una notable mejora (5)
de esta perturbación ideacional, incrementando la positividad y la seguridad en los
pensamientos.
La sobregeneralización, también mostró en un alto puntaje (19) como la
sensación de siempre encontrarse en pánico o la tendencia a sentir que nunca se
mejorará de la sintomatología, para verse reducida (5) en la décima sesión. Los
“pensamientos del debería” (15) como la “descalificación de lo positivo” (13),
también sistematizados en la rumia mental de los pacientes se redujeron en la 10º
sesión (3 y 3 respectivamente).
Tal vez las distorsiones cognitivas sean uno de los elementos más dificultosos
de erradicar. Si bien los resultados muestran una notable disminución, ello no quiere
decir que hayan desaparecido. La sistematización de este tipo de artilugios mentales
impiden el cambio, puesto que automatizan el pensamiento anticipatorio en donde la
persona piensa y siente que puede aparecer el ataque de pánico en cualquier momento.
Es la génesis, en parte, de la alerta hipervigilante clásica en la persona con pánico.
Sobre ella se establecen las funciones restrictivas fracasadas que se basan en una
negación de una afirmación: “no me va a suceder”.
La reducción que hemos observado es reactiva a las prescripciones paradojales
y no definitiva, puesto que existe en la población de paciente cierto grado de
perdurabilidad que fue descubierta y objetada a lo largo de las diez sesiones. Tal cual
un recurso parasitario se instaura con suma facilidad en el pensamiento del paciente
panicoso y su desaparición es parcial.
 208

TABLA 3: DISTORSIÓN COGNITIVA (SESIÓN 1º)

DISTORSION  COGNITIVA SESIÓN  1º

PACIENTE inf.  Arb Abst  selec Sobregeneraliz Max  y  min PersonalizaciónPensam  absolutFalc  de  control
Pensam  del  debería
Desc  de  lo  positivo
1 1 1 1
2 1 1 1
3 1 1 1
4 1 1 1 1
5 1 1 1
6 1 1 1 1 1 1
7 1 1 1
8 1 1 1 1 1
9 1 1 1 1
10 1 1 1
11 1 1 1 1
12 1 1 1
13 1 1 1
14 1 1
15 1 1 1 1
16 1 1 1
17 1 1 1
18 1 1 1 1
19 1 1 1
20 1
21 1 1 1 1
22 1 1
23 1 1 1 1
24 1 1 1 1
25 1 1 1 1
26 1 1
27 1 1 1
28 1 1 1
29 1 1 1 1
30 1 1
TOTAL 21 7 19 7 9 5 3 15 13
 209

TABLA 3: DISTORSIÓN COGNITIVA (SESIÓN10º)

DISTORSION  COGNITIVA SESIÓN  10
PACIENTE inf.  Arb Abst  selec Sobregenera Max  y  min Personalización
Pensam  absolutFalc  de  c ontrol
Pensam  del  debería
Desc  de  lo  positivo
1 1 1 1
2 1
3 1
4
5 1
6
7
8 1
9 1 1 1
10
11 1
12
13
14 1 1
15 1
16 1
17
18 1 1
19
20 1
21 1
22
23 1 1
24 1 1
25 1 1 1
26
27 1
28 1
29 1
30 1 1
TOTAL 5 3 5 3 4 2 2 3 3

TABLA3: DISTORSIÓN COGNITIVA. RESULTADOS COMPARATIVOS

DISTORSIÓN   COGNITIVA   1º   10º  
Inferencia   arbitraria     21   5  
Abstracción   selectiva     7   3  
Sobre   generalización   19   5  
Maximizar      y  minimizar   7   3  
Personalizac       9   4  
Pensamiento    absolutista   5   2  
Falacia      del   control     3   2  
Pensamiento   del  debería   15   3  
Descaificar   lo  positivo   13   3  
 210

11.1.4. Tabla 4: Resistencia al cambio

Esta ecuación constituye una investigación dentro de esta investigación y se

halla en pleno desarrollo para aplicarla en otro tipo de problemas o trastornos. Evalúa
cuatro factores que se consideran motivo de resistencia a modificar el estatus del
problema: tiempo desde la primera aparición del síntoma/problema; frecuencia de
aparición; intensidad, cantidad de síntomas/problema. Además se describieron cuáles
fueron los síntomas para describir cuáles fueron los de mayor aparición en los 30
casos.
Los cuatro factores fueron clasificados en una escala de 5 valencias que
demarcan el grado resistencial cada uno de 20 puntos: baja (0-20), moderada (20-40),
media (40-60), alta (60-80), muy alta (80-10).

a) Intensidad del síntoma problema: La primera de este apartado mide la “intensidad”

de la aparición sintomática en un parámetro de 0 a 100, cotejando la sesión 1 y la 10.
Los pacientes fueron los encargados de medir la intensidad, puesto que frente a la
pregunta de ¿cuán intenso es el ataque, o las sensaciones sintomáticas?, los pacientes
tendieron a responder “Fuerte”, “muy intenso”, “mucho”, “poco”, “leve”, entonces se
les pidió que lo traduzcan en números para evitar subjetividades por parte del
profesional. Los valores a la primera sesión eran de esperar que ocuparan la franja de
intensidad muy alta, y de hecho fueron desde 82 a 100, no solo por la intensidad sino
por la percepción subjetiva de la misma: los pensamientos negativos y catastróficos y
la sensación de alarma permanente, amplían la sensación de intensidad de los
síntomas.
A la 10º sesión, los valores se situaron en una intensidad baja (0 a 18), y dos
casos en moderada (24). No solo es la reducción de la intensidad sino la de otros
factores como los pensamientos automáticos, la reducción de los intentos de solución
inefectivos, el incremento de la autoestima con todo lo que conlleva, que la percepción
de dominar el síntoma lleva a reducir la percepción de la intensidad.
 211

TABLA4 A: RESISTENCIA AL CAMBIO. INTENSIDAD SINTOMÁTICA

TABLA%RESISTENCIA%AL%CAMBIO TABLA%DE%RESISTENCIA%AL%CAMBIO
INTENSIDAD 1º%sesión INTENSIDAD 10º%sesión
PAC BAJA%0920 MOD:%20940 MEDIA:40960 ALTA:60980 M.A:809100 PAC BAJA%0920 MOD:%20940 MEDIA:40960 ALTA:60980 M.A:809100
1 100 1 0
2 100 2 8
3 93 3 0
4 97 4 1
5 100 5 1
6 95 6 5
7 100 7 5
8 98 8 16
9 100 9 2
10 100 10 5
11 92 11 7
12 98 12 15
13 100 13 16
14 90 14 0
15 100 15 5
16 97 16 0
17 100 17 5
18 100 18 24
19 90 19 18
20 85 20 15
21 82 21 5
22 96 22 0
23 100 23 24
24 91 24 4
25 87 25 5
26 85 26 0
27 94 27 0
28 88 28 2
29 87 29 8
30 100 30 7
TOTAL TOTAL

B) Frecuencia de aparición: La segunda, evalúa la “Frecuencia” de la aparición del

síntoma, midiendo la frecuencia diaria, semanal, quincenal y mensual, con la
gradación baja, moderada, media, alta y muy alta. También se compara en dos tablas,
la sesión 1 y la 10. En esta última se anexa la reaparición del síntoma y con que
intensidad, en el lapso de 6 meses.
El rango de aparición estuvo en una frecuencia “diaria” muy alta (3 y más de 3
ataques diarios) hasta “alta” (entre 1 y 2 ataques cotidianos) y una frecuencia
“semanal” que va de un rango “medio” de aparición (1 o 2 semanales) hasta “alto”
(mas de 3 semanales). Quiere decir que sobre 30 pacientes, 17 tuvieron un rango
“alto” de aparición, 2 “muy alto” y 11 “medio”.
El resultado a la 10º sesión fue una reducción notable de la frecuencia de los
ataques. Se observa una frecuencia “moderada quincenal” de entre 1 y 2 ataques
(8/30), y “bajo mensual” de entre 1 a 3 ataques mensuales (22/30). Lo que evidencia
 212

es que la persona cada vez menos le otorga relevancia a las sintomatología y

experimenta una dominancia en up de los síntomas del ataque.

TABLA 4 B: RESISTENCIA AL CAMBIO. FRECUENCIA (1º SESIÓN)

TABLA  DE  EVALUACIÓN  DE  RESISTENCIA  AL  CAMBIO

FRECUENCIA 1º  SESIÓN
PAC Diaria Semanal Quincenal Mensual
1:  alto 2:  alto 3:  muy  altoMas:  muy  alto1:  medio 2:  medio 3:  medio Mas:  alto1:  moderado2:  moderado3:  modera Mas:  medio 1:  bajo 2:  bajo 3:  bajo Mas:  moder
1 1
2 1
3 1
4 1
5 1
6 1
7 1
8 1
9 1
10 1
11 1
12 1
13 1
14 1
15 1
16 1
17 1
18 1
19 1
20 1
21 1
22 1
23 1
24 1
25 1
26 1
27 1
28 1
29 1
30 1
TOTAL 5 6 2 3 3 5 6
 213

TABLA 4 B: RESISTENCIA AL CAMBIO: FRECUENCIA (10º SESIÓN)

TABLA  DE  EVALUACIÓN  DE  RESISTENCIA  AL  CAMBIO

FRECUENCIA 10º  SESIÓN
PAC Diaria Semanal Quincenal Mensual
1:  alto 2:  alto 3:  muy  altoMas:  muy  alto1:  medio 2:  medio 3:  medio Mas:  alto1:  moderado2:  moderado3:  modera Mas:  medio 1:  bajo 2:  bajo 3:  bajo Mas:  moder
1 1
2 1
3 1
4 1
5 1
6 1
7 1
8 1
9 1
10 1
11 1
12 1
13 1
14 1
15 1
16 1
17 1
18 1
19 1
20 1
21 1
22 1
23 1
24 1
25 1
26 1
27 1 1
28 1
29 1
30 1
TOTAL 4 2 2 8 8 6
 214

C) Tiempo desde la 1º aparición: La tercera tabla evalúa el “tiempo de

aparición del trastorno”, es decir, desde cuando la persona desarrolla ataques de
pánico. Un cuadro que no se compara con la sesión 10 pues solo analiza la presencia
del síntoma en la vida de la persona (en días, meses o años) teniendo en cuenta que la
persistencia del síntoma/problema en la vida de la persona genera una sistematización
y convivencia con el mismo.
La tabla se divide, entonces, en “días”, “meses” y “años”, con una convivencia
sintomática que va de 2 meses (moderada) a mas de 3 años (muy alta). Basta con
observar la tabla para ver que la mayoría de resultados se ubican en la franja de
“años”.
Aisladamente, se observa 1/30 (moderado) de dos meses y 1/30 (medio) tres
meses, 5/30 (alto) de aparición de más de tres meses. El resto se ubican en años, con
un rango “alto” de 1 y 2 años (7/30 y 5/30 respectivamente), y 3 y más de 3 años (muy
alto) 5/30 y 6/30 respectivamente).
La sistematización y convivencia con el síntoma hace que se regularicen los
mismos intentos de solución, las mismas funciones y reglas del sistema. El trastorno se
“encarna” no solo en el protagonista sino en el sistema, haciendo la tarea de
desmontarlo, más dificultosa aún. Recordemos que la perdurabilidad del síntoma en el
tiempo construye un nuevo sistema del sistema original. O sea, excede al protagonista
e involucra a todo el sistema.

D) Cantidad de síntomas/problema: La cuarta y quinta tabla evalúan, la

cantidad de síntomas que la persona desenvuelve en su trastorno. La tabla de la sesión
1 muestra desde el síntoma nº 4 -puesto que desde 4 síntomas es factible diagnosticar
un trastorno de pánico-. La sesión 10, en cambio, muestra desde 1, 2, 3 y más síntomas
ya que se espera una reducción de la sintomatología. La quinta tabla especifica cuáles
son los síntomas que aparecen en la sesión 1 y los que se mantienen o desaparecieron
en la sesión 10.
En la primera se observa que casi el 50% de los pacientes rondaron en el
encadenamiento de 5 síntomas. El resto se observa 9/30 con 6 síntomas y más de 6
(7/30); se discriminó solamente un paciente con 4 síntomas. La evaluación a la 10º
sesión se observó que 27/30 pacientes oscilaron entre 3 y 1 síntoma: Solamente un
paciente asintomático y 2/30 con 4 síntomas. Tengamos en cuenta que estos pacientes
 215

venían de una producción sintomática de más de 6 síntomas, razón por la cual dicha
reducción es significativa.

TABLA 4 C: RESISTENCIA AL CAMBIO. TIEMPO DE APARICIÓN

TABLA  DE  EVALUACIÓN  DE  RESISTENCIA  AL  CAMBIO

TIEMPO  DE  APARICION
PAC Dias Meses Años
1: bajo 2:  bajo 3:  bajo Mas:  moder 1:  moder 2:  moder 3:  medio Mas:  alto 1:  alto 2:  alto 3:  muy  alto Mas:  muy  alt
1 1
2 1
3 1
4 1
5 1
6 1
7 1
8 1
9 1
10 1
11 1
12 1
13 1
14 1
15 1
16 1
17 1
18 1
19 1
20 1
21 1
22 1
23 1
24 1
25 1
26 1
27 1
28 1
29 1
30 1
TOTAL 1 1 5 7 5 5 6
 216

En general es una reducción significativa, no definitiva y que deberá sostenerse

en el tiempo, que en el caso de los trastornos de pánico, no es sencillo mantener por la
ilación de síntomas y por la tendencia a las profecías autocumplidoras. Un síntoma
aislado puede ser motivo de crear la cadena panicosa.
En lo que respecta a los síntomas descriptivamente se colocaron los 13
síntomas descriptos en el DSMV y se anexó “Otros” en función de acoplar algún
síntoma aledaño a los tradicionales que completan el cuadro. Esta tabla mostró que el
síntoma que está presente en la mayoría de los pacientes de la muestra es el “miedo a
la muerte” (25/30). Si bien nosotros en nuestra exposición demarcamos el miedo a la
locura que, conjuntamente con el miedo a la muerte son síntomas del descontrol, este
miedo solamente se presentó casi en el 33% (11/30) de los pacientes. El resto de los
síntomas que clasifica el DSM se mantuvieron en una franja que va de 9 a 17 sobre la
muestra total. Fuera de esta franja se halla el “Hormigueo” (7/30) y la
“Desrealización” (4/30) que esta es una sintomatología panicosa grave.
Los resultados de los síntomas a la 10º sesión, muestra una reducción
significativa del miedo a la muerte (4/30) que constituye un elemento significativo en
pos de dominar a los síntomas, mientras que el resto de los síntomas se reducen en un
promedio del 50% hasta un 70% en su aparición. Esta reducción también se debe a
una maniobra estratégica, puesto que como todos los síntomas se encuentran
encadenados, la desaparición de uno indefectiblemente tiene su repercusión en el
resto. Además del fortalecimiento de la persona que siente que después de mucho
tiempo ha logrado dominar al síntoma y tal control conlleva a un mayor control. Es,
sin duda, una ilación hacia lo positivo.
 217

TABLA 4 D: RESISTENCIA AL CAMBIO. SÍNTOMAS (CUANTITATIVO)

TABLA%DE%RESISTENCIA%AL%CAMBIO TABLA%DE%EVALUACIÓN%DE%RESISTENCIA%AL%CAMBIO
1º%SESIÓN:%SÍNTOMAS%CIRCUITO%RECURSIVO 10º%SESIÓN SINTOMAS%DEL%CIRCUITO%RECURSIVO
PAC 4 5 6 Mas PAC 0 1 2 3 4 Mas
1 1 1 1
2 1 2 1
3 1 3 1
4 1 4 1
5 1 5 1
6 1 6 1
7 1 7 1
8 1 8 1
9 1 9 1
10 1 10 1
11 1 11 1
12 1 12 1
13 1 13 1
14 1 14 1
15 1 15 1
16 1 16 1
17 1 17 1
18 1 18 1
19 1 19 1
20 1 20 1
21 1 21 1
22 1 22 1
23 1 23 1
24 1 24 1
25 1 25 1
26 1 26 1
27 1 27 1
28 1 28 1
29 1 29 1
30 1 30 1
TOTAL 1 13 9 7 TOTAL 1 6 11 10 2
 218

TABLA 4 D: RESISTENCIA AL CAMBIO: SINTOMAS (CUALITATIVO) 1º SESIÓN

SINTOMAS 1º  SESIÓN
PAC Palpitaciones
Sudoración
Temblores Ahogo opresiónNauseasMareo Desrealización
m.locuram.muerte
Hormigueos
Escal/sofoca
Atragantarse
Otros T
1 1 1 1 1 1 1 1 1 8
2 1 1 1 1 1 5
3 1 1 1 1 1 1 6
4 1 1 1 1 1 5
5 1 1 1 1 1 5
6 1 1 1 1 1 5
7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
8 1 1 1 1 1 1 5
9 1 1 1 1 1 5
10 1 1 1 1 1 1 6
11 1 1 1 1 1 1 6
12 1 1 1 1 1 5
13 1 1 1 1 1 1 6
14 1 1 1 1 1 1 1 1 8
15 1 1 1 1 1 5
16 1 1 1 1 1 1 6
17 1 1 1 1 1 5
18 1 1 1 1 1 5
19 1 1 1 1 1 1 6
20 1 1 1 1 1 1 6
21 1 1 1 1 1 1 1 1 8
22 1 1 1 1 1 5
23 1 1 1 1 1 5
24 1 1 1 1 1 5
25 1 1 1 1 1 1 6
26 1 1 1 1 1 1 6
27 1 1 1 1 1 5
28 1 1 1 1 1 5
29 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
30 1 1 1 1 1 5
TOTAL 15 14 11 16 13 17 16 4 11 25 7 9 9 12

TABLA 4D: EVALUACIÓN DE RESISTENCIA AL CAMBIO: SINTOMAS 10º SESIÓN

SINTOMAS 10º  SESIÓN
PACIENTEPalpitacionesSudoración
Temblores Ahogo opresionNauseasMareo Desrealización
m.locuram.muerte
Hormigueos
Escal/sofoca
Atragantarse
Otros T
1 1 1 1 3
2 1 1 1 3
3 1 1 1 3
4 1 1 2
5 1 1 2
6 1 1 2
7 1 1 1 1 3
8 1 1 2
9 1 1
10 1 1 1 3
11 1 1 1 3
12 1 1 2
13 1 1 2
14 1 1 1 3
15 1 1 2
16 1 1 2
17 1 1
18 0
19 1 1 1 3
20 1 1 2
21 1 1 1 1 4
22 1 1
23 1 1
24 1 1 1 3
25 1 1 2
26 1 1 1 1 4
27 1 1 2
28 1 1
29 1 1 1 1 1 4
30 1 1
TOTAL 7 9 5 6 6 7 10 1 0 4 4 3 4 3
 219

11.1.5. Tabla 5: Medición de la Autoestima

La valoración personal se estableció a partir de cómputos de 0 a 10. La muestra

de 30 pacientes mostró en la evaluación inicial una autoestima entre baja (7/30),
moderada casi en más de un 50% (17/30) y media (6/30). Los síntomas del sujeto con
pánico destruyen su autoestima y a la vez es la autoestima en parte, la que sostiene los
síntomas. La paulatina dominación de la sintomatología y su consecuente reducción,
muestran a la sesión 10º un incremento de la autoestima y la seguridad: 10 pacientes
incrementaron su puntaje y su categoría (10/30); la gran mayoría más de un 50%
(16/30) en una autoestima moderada; mientras que 4/30 pacientes mostraron una
autoestima alta.
La regulación y la estabilización de la autoestima es un factor casi radical en la
evolución favorable para la erradicación sintomática. La persona sufre frente a su
posición de víctima sintomática, una total autodescalificación que no le permite el
temple y la fortaleza de afrontar y confrontar al monstruo del dios Pan. La baja
autoestima es la base de su abatimiento y opera absolutamente resistente al cambio. Es
una relación directamente proporcional: en la medida que se fortalece y reposiciona en
la lucha con el síntoma, se fortalece e incrementa su autoestima.
TABLA 5: MEDICIÓN DEL AUTOESTIMA

AUTOESTIMA 1º  sesión PUNTAJES AUTOESTIMA 10º  sesión PUNTAJES

PAC Baja:0-2 Mod:3-­‐4 Media:5-­‐6 Alta:7-­‐8 Muy  alta:9-­‐10 PAC Baja:0-2 Mod:3-­‐4 Media:5-­‐6 Alta:7-­‐8 Muy  alta:9-­‐10
1 1 (2) 1 1  (5)
2 1  (4) 2 1  (6)
3 1  (3) 3 1  (5)
4 1  (3) 4 1  (4)
5 1  (5) 5 1  (6)
6 1  (4) 6 1  (5)
7 1 (2) 7 1  (4)
8 1  (5) 8 1  (7)
9 1  (5) 9 1  (6)
10 1  (3) 10 1  (5)
11 1  (4) 11 1  (5)
12 1  (4) 12 1  (4)
13 1  (4) 13 1  (5)
14 1  (5) 14 1  (5)
15 1  (4) 15 1  (7)
16 1 (2) 16 1  (4)
17 1 (1) 17 1  (4)
18 1  (4) 18 1  (4)
19 1  (5) 19 1  (6)
20 1  (4) 20 1  (6)
21 1  (3) 21 1  (5)
22 1  (2) 22 1  (4)
23 1  (6) 23 1  (8)
24 1  (2) 24 1  (4)
25 1  (3) 25 1  (4)
26 1  (4) 26 1  (5)
27 1  (2) 27 1  (5)
28 1  (3) 28 1  (4)
29 1  (4) 29 1(5)
30 1  (3) 30 1  (7)
TOTAL 7 17 6 TOTAL 10 16 4
 220

11.2. Resultados: tratamiento

11.2.1. Tabla 6: Intervenciones
Esta tabla evalúa las “intervenciones sistémicas, farmacológicas y anexas”, no
computa las técnicas como “Hablar el lenguaje de paciente”, “genograma”,
“connotación positiva”, “uso de cuentos”, la “reestructuración” y “externalización del
síntoma”, “preguntas lineales y circulares”, ya que son técnicas fijas que se estipulan
como parte del modelo. Se evalúan el resto de técnicas sistémicas (psicodramáticas,
uso de la resistencias, posiciones up-down, humor, confusión, animar desanimando,
ilusión de alternativas, formas lingüísticas negativas, recaídas), psicofarmacológicas, y
anexas (técnicas de relajación y relajación).
Las técnicas sistémicas ericksonianas, se encuentran entre 10 y 16/30, es decir
se utilizaron entre un 33% y un 50% aproximadamente sobre el total de los casos,
solamente excedió la maniobra up-down (24/30) de buen uso estratégico
principalmente en los casos donde no se desea confrontar disruptivamente. En los
casos donde no se aplicó o se aplicó en menor proporción se debe a una proyección
relacional del terapeuta mayormente por arriba (up position), dado que algunos casos
fue necesario una mayor directividad y esto obliga a buscar menos llaves en down
buscando complementariedad.
En un 34% de los 30 casos se utilizaron psicofármacos pero no necesariamente
desde la primera sesión, fue a los largo de las 10 sesiones que dada la severidad
sintomatológica, la ayuda de la medicación permitió acentuar la efectividad de las
prescripciones. De la misma manera, el uso de técnicas de relajación, como enseñar a
respirar al paciente o la relajación muscular progresiva o el aprendizaje del uso de la
bolsa en los casos de hiperventilación, fue parte de la psicoeducación como maniobra
de empoderamiento del paciente, en pos de sumarle herramientas que lo fortalezca
frente el ataque del “Dios Pan”.
 221

TABLA 6: INTERVENCIONES
TRATAMIENTO
INTERVENCIONES  SISTÉMICAS,  PSICOFARMACOLÓGICAS  Y  ANEXAS
PACIEN Psicodrama Resistencia Humor confusión one  up  downanimar  desanIlusión  alternformas  negat Recaidas relax  y  resp Psicofármacos
1 1 1 1
2 1 1 1 1 1
3 1
4 1 1
5 1 1 1 1 1
6 1 1 1
7 1 1 1 1
8 1 1 1 1 1
9 1 1 1 1 1 1 1
10 1 1 1 1
11 1 1 1 1
12 1 1 1 1 1 1
13 1 1 1
14 1 1 1 1 1 1 1 1
15 1 1 1 1
16 1 1 1 1
17 1 1 1 1 1 1 1
18 1 1 1 1 1 1 1
19 1 1 1 1
20 1 1 1 1 1 1 1
21 1 1 1 1 1 1
22 1 1 1 1 1
23 1 1 1 1 1 1 1 1 1
24 1 1 1 1 1 1
25 1 1 1 1 1
26 1 1 1 1 1 1
27 1 1 1 1 1 1 1 1
28 1 1 1 1
29 1 1 1 1 1
30 1 1 1 1 1
Total 10 10 15 15 24 14 16 12 13 12 11

11.2.2. Tabla 7: Aplicación de prescripciones

Esta tabla está compuesta por dos planillas de registro. En ambas se muestra la
aplicación de prescripciones y los resultados con el chequeo de intensidad en el caso
de haberse llevado a cabo. La planilla A registra el desarrollo de tareas en la 1º sesión.
Mientras que la planilla B registra las maniobras de prescripción de la sesión 2º a las
10º.

Planilla A: En esta primera se condensan los resultados de la primera entrevista. Se

discriminan la aplicación de una prescripción paradojal sola o combinada con
prescripción de desfocalización (puede ser la tarea de la Libreta o cualquier otra de
desvío) y el chequeo de los resultados en intensidad dependiendo si se la realizó, si no
lo logró, si se olvidó, si apareció espontánea, si se racionalizó. De acuerdo a esos
resultados se analizan los controles telefónicos y las maniobras re-prescriptivas
(repitiendo la prescripción o aumentándola o disminuyéndola), y la medida de la
intensidad sintomática final.
 222

En el 100% de los casos la intensidad de la sintomatología bajó en

comparación con los valores de una intensidad muy alta (80-100) que los pacientes
adjudicaron a su sintomatología, teniendo en cuenta que 6 casos se distribuyen en
“olvidar hacer la tarea”, o el síntoma que anticipa o racionalizar el porqué no lo hizo.
La intensidad de los resultados de la primera prescripción osciló entre 0 a 40 y luego
las intervenciones telefónicas que intentan reafirmar o modificar resultados,
obtuvieron bajar aún más la intensidad (0 a 35).
Estas maniobras de aumento en cantidad (21) o intensidad (13) o la reiteración
de la prescripción (16), encontraron valores no muy dispares en su aplicación pero con
una predominancia del prescribir el aumento de los síntomas. A pesar que se aplicó sin
especificidad al resultado, tanto si logró o no logró realizar la prescripción y si fue una
prescripción paradojal simple o combinada, probablemente el valor mayor de
incremento en la cantidad (en general 1 síntoma) se debe a colocar una meta mínima
pequeña que nos reasegure el afrontamiento a otras intervenciones paradojales de
mayor complejidad.
El registro de la aplicación de tareas refiere a la transcripción de contenido.
Resulta imposible el registro de formas. Y este no es un elemento menor. Lo que
escapa a la investigación, es el estilo de juego relacional que establece un terapeuta en
donde termina realizando una intervención determinada o una prescripción paradojal o
de desvío o combinada, o decide repetir, aumentar en cantidad o intensidad. Ese es un
momento interactivo único e irrepetible, del que se puede dar cuenta solo en
contenido, puesto que hay micro indicadores en la interacción. Solo tomamos en
cuenta la variable aplicación-resultado, dejando el resto de factores analógicos,
gestuales, tonales y de cadencia de expresión, empáticos que podrán ser analizados en
futuras investigaciones.

Planilla B: En ésta se parten de los datos descriptos en intensidad de la tabla A, se

aplican prescripciones paradojales y de desvío solas o combinadas, y las
intervenciones post prescripción tanto repetir la tarea o el aumento en intensidad o
cantidad, como disminuir la aparición del síntoma (en esta planilla se incluye este tipo
restrictivo) y si fue necesario aplicar la prescripción de la libreta o la planilla.
Se mide la intensidad a la 10º sesión. También se anexa si se produjo una
recaída en el lapso de 6 meses, chequeando cantidad y midiendo a su vez la intensidad
promedio para su comparación. También es importante notar que se anexó la
 223

posibilidad de disminución de síntomas, es decir, una restricción como maniobra

directa (no paradójica) sobre los resultados.
Los valores de intensidad se mantienen de 0 a 35 con una media de 9,9, aunque
se ve una notable disminución del resto de valores pero con estas fronteras de
intensidad. Se aplicaron una media de tres y cuatro prescripciones simples y
combinadas (por la extensión y complejidad no figuran todas las prescripciones en la
tabla sino las que se consideraron más significativas), teniendo en cuenta también las
que se maniobraron telefónicamente luego de la primera entrevista.
En la aplicación de las prescripciones a partir de la sesión 2º, se racionalizaron
y se olvidaron hacer 6 prescripciones, y en los resultados de las tareas se aumentó la
apuesta en referencia al aumento de cantidad de síntomas (17) e intensidad (16). Como
prescripción directa se realizaron 3, en tres casos donde se sintió la dominancia de la
persona por sobre el síntoma y así programar su supresión. Los valores no son
significativos en comparación con el resto.
El uso de la libreta como tarea de desfocalización se desarrolló en 20/30 (66%)
y en la mayoría de las oportunidades combinadas con tareas paradojales puras. La
prescripción de la planilla de realizó en un 36% (11/30) y fue dada en casos donde las
ideas distorsivas y los pensamientos automáticos estaban muy afincados,
principalmente en la precepción de estar panicoso todo el día. Los valores a la sesión
10 volvieron a descender en general y se encuentran en una mínima de 0 y una
máxima de 24 (con una media de 6,7), en comparación con la intensidad sintomática
de la sesión 2 (entre 0 y 35 y una media de 9,9), lo que muestra la efectividad de las
maniobras en pos de reducir el malestar.
En el chequeo posterior en torno a los 6 meses, con la finalidad de evaluar si se
produjeron recaídas, se observó que se produjeron de 0 a 5 recaídas, lo que da un
promedio de 1,7 recaídas en los 6 meses. La intensidad (va de 0 a 55) superó
notablemente las fronteras de reducción de síntomas alcanzados en la sesión 10 con un
promedio de 22,2 contra una intensidad de 6,7 lograda en la 10º consulta.
Pero las recaídas son esperables y es esperable también una intensidad mayor,
dado que aparecen como explosivas y disruptivas producto de la abstinencia
sintomática.
 224

TABLA 7 A: PRESCRIPCION PARADOJAL / DE DESVÍO (LIBRETA) (SESIÓN 1º)

1º#ENT PRESCRIPCION#PARADOJAL#SOLA#O#CON#PRESCRICION#DE#DESVÍO#(LIBRETA) Telefono Teléfono Teléfono TOTAL
PACIEN No#logró#(0) Logró int Síntoma#antic Olvidar#hacer Racionalizar Repet#igual Aumento#can Aumento#inte Intensidad
1 1 0 1 1 0
2 1#(comb) 0 1 0
3 1 0 1 1 2
4 1#Comb# 20 1 17
5 1 40 1 18
6 1 0 1 1 1 0
7 1 10 1 1 12
8 1#comb# 40 1 1 2
9 1 0 1 0
10 1 25 1 15
11 1 0 1 1 12
12 1 14 1 1 1
13 1#comb# 30 1 25
14 1 0 1 1 0
15 1#comb 0 1 1 1 2
16 1 6 1 7
17 1 30 1 1 25
18 1 40 1 32
19 1 22 1 2
20 1#Comb#) 20 1 1 17
21 1 6 1 1
22 1#comb 0 1 1 1 1 3
23 1 40 1 1 1 35
24 1#comb 0 1 1 1 5
25 1 0 1 1 0
26 1 0 1 1 0
27 1#comb 0 1 1 0
28 1 0 1 1 1 0
29 1 0 1 1 0
30 1#comb 0 1 1 1
TOTAL 16 14 2 1 3 17 21 13

TABLA 7 B: PRESCRICION PARADOJAL / DE DESVIO (SESIÓN 2º A 10º)

2º#/10º PRESCRICION#PARADOJAL#SOLA#O#CON#PRESCRICION#DE#DESVIO Repetición Aumento Aumento Control TAREA%DESV TAREA%DESV TOTAL RECAIDA INTENS
PACIEN No#logro Logro# inten Síntoma#antic Olvidar#hacer Racionalizar #igual Cantidad Intensidad Disminución Libreta Planilla intensidad %6%meses Promedio
1 1 0 1 0 1 25
2 1 1 10 1 1 1 8 3 30
3 1 1%comb% 5 1 1 1 0 0 0
4 1 0 1 1 1 2 40
5 1 13 1 1 1 4 30
6 1%comb 0 1 1 1 5 1 20
7 1%comb%% 8 1 1 5 1 15
8 1%comb% 20 1 1 1 16 1 18
9 1%comb 0 1 1 2 3 25
10 1 13 1 5 2 34
11 1 1%comb% 8 1 1 7 0 0
12 1 17 1 1 15 2 25
13 1 20 1 1 16 2 50
14 1%comb% 0 1 1 0 0 0
15 1%comb% 5 1 5 3 15
16 1 1%comb% 10 1 1 1 0 1 28
17 1%comb% 25 1 1 1 1 1 5 1 27
18 1 34 1 1 24 2 25
19 1 1%comb% 15 1 1 18 0 0
20 1%comb% 10 1 1 1 15 0 0
21 1 13 1 1 1 5 2 22
22 1 0 1 0 1 35
23 1%comb 35 1 1 1 1 24 5 33
24 1 1%comb% 7 1 1 1 1 4 4 25
25 1%comb% 5 1 1 1 1 5 2 14
26 1%comb% 0 1 1 1 0 2 10
27 1%comb 0 1 1 1 0 3 23
28 1%comb% 7 1 1 2 0 0
29 1%comb% 8 1 8 2 45
30 1%comb 1%comb% 10 1 1 1 1 7 1 55
TOTAL 15 22 3 3 2 17 16 3 20 11
 225

11.2.3. Segunda y tercera etapa

El pasaje a la segunda etapa posibilitó reformular la terapia en una terapia

sistémica bajo un marco que no responde al presente modelo de tratamiento específico
del pánico. No obstante, se realizó una nueva evaluación de los factores descriptos,
como lo mostramos renglones arriba, observándose si se produjo alguna recaída en los
siguientes 6 meses.
Es una etapa de reflexión sobre el tiempo que pasaron frente a los embates del
pánico, pero todavía “el Dios Pan se encuentra tras los arbustos”. Con todos los
pacientes se desarrollaron temas que se centran en la constitución de un nuevo estilo
de vida dejando de realizar acciones a expensas del pánico. Este trabajo sentó las bases
del ingreso a una tercera etapa en donde los temas que se desenvolvieron tienen que
ver con problemas cotidianos, situaciones históricas para desentramar, problemas
maritales, situaciones con hijos adolescentes, cambios laborales, necesidad de
adelgazar, de dejar de fumar, retomar estudios secundarios, universitarios, armar la
propia empresa, terapia familiar, entre otros temas.

11.3. Discusión
El nacimiento, hace 30 años, de la entidad clínica de Trastorno de pánico ha
sido el terreno fecundo para las investigaciones cognitivas y comportamentales, cuya
sistematizaciones le han otorgado el estatus del tratamiento más eficaz, especialmente
diseñada para el TP (Botella Arbona, 2001). De este enfoque terapéutico se
capitalizaron, para estructurar el modelo, la psicoeducación acerca de las diferencias
sobre la ansiedad y el pánico, los pensamientos automáticos, la reestructuración
cognitiva, alguna forma de exposición (a los estímulos externos, internos o a ambos)
que hemos utilizado como prólogo de las prescripciones y técnicas de respiración.
La base de estos tratamientos para Trastornos de Pánico revelaron elevadas
tasas de éxito y desarrollaron modelos de tratamiento que discriminaron el paso a paso
de técnicas y ejercicios con el objetivo de la solución. También se redactaron
manuales y guías de operatorias de tratamiento para facilitarle al terapeuta su trabajo
ordenado, como también manuales de autoayuda para pacientes en donde se
plantearon una labor psicoeducativa explicativa y de acción mediante ejercicios.
Estas premisas nos han servido como referencia para actualizar el proceso y
secuenciarlo en pasos. Un proceso estructurado con la consecuente flexibilidad pero
 226

que articula un tronco central, guía que capacita al terapeuta en sus maniobras. Cuando
comparamos modelos de eficacia en los tratamento del pánico inmediatamente nos
conecta con tratamientos activos de raigambre cognitiva, que ya nos hemos encargado
de citar, cuestión que nos permite establecer niveles de eficiencia pero respetando
modelos.
No así con investigaciones precedentes de corte sistémico. En nuestra revisión
se encontraron escasos estudios e investigativos. Esta situación crea el estímulo puesto
que se halla un territorio inexplorado y todo está por desarrollarse. Las maniobras
paradojales pero con poca pautación, han sido utilizadas por Nardone (1993) y, por su
parte, el grupo del MRI no sistematizaron el uso del modelo en los trastornos de
pánico y solamente se hallan descripciones de la aplicación de prescripciones, por
ejemplo.
En este sentido, la investigación “Tratamiento de los Trastornos de Pánico:
Uso de Prescripciones Paradojales y de Desviación como primer paso a reducir la
sintomatología” constituye una puesta en marcha del modelo sistémico –aunque con
un pie fuerte en una epistemología cognitiva y psicoinmunoneuroendocrina-, es decir,
un modelo integrativo complejo que entrelaza sinérgicamente diferentes modelos
complementarios.
Algunos antecedentes de modelos cognitivos comportamentales, sumamente
sistematizados en diagramas de pasos por sesiones y con objetivos a cumplir, nos
mostraron las posibilidades de construir un modelo sistémico aplicado al trastorno de
pánico que se afirme en estos planteos. De esta manera, se elaboró un modelo de
tratamiento basado secuencialmente en pasos sobre una primera entrevista y con cierta
laxitud a lo largo de 10, 12 sesiones.
Los 16 pasos competen a una sola sesión pero abren todo un panorama para el
resto de las sesiones: combinaciones de prescripciones de desviación y paradojales, de
la “libreta” y la “planilla de registro”, controles telefónicos, connotaciones positivas,
reestructuraciones, uso del deporte, intervenciones ericksonianas y preguntas
circulares, siempre bajo la metáfora de luchar con el “dios Pan”, que en la medida que
se reduce la intensidad y aparición del síntoma, se va dando lugar a los problemas y a
la vida del pacientes, elementos vedados por el protagonismo sintomático.
También un elemento de cotejo con los antecedentes de las investigaciones
sobre trastornos de pánico, observan las evaluaciones de mejora del paciente en
reacción al tratamiento. Ya hemos descripto los trabajos que los cognitivos
 227

conductuales realizan en pos de hacer tangibles los resultados del tratamiento. Himadi
et al (1986) define 5 criterios con una serie de ítems en función de la mejora. Según
los autores -y retomamos el tema anteriormente tratado- un paciente ha reaccionado
bien al tratamiento si muestra un 20% de mejora de sus síntomas (comparación pre y
post) en base.
El modelo que diseñamos evalúa el pre y post de la aplicación de los 16 pasos
de la primera entrevista y el resto de las técnicas sistémicas y prescripciones sobre el
marco de 10 sesiones. La base de distinción entre la evaluación de la primera
entrevista y la 10, se determina en seis puntos:
1. La evaluación de la resistencia al cambio mediante los cuatro factores, aunque
medibles pre y post tres (intensidad y cantidad sintomática, frecuencia).
2. Disminución de distorsiones cognitivas y pensamientos automáticos.
3. Estabilización de la autoestima y dominio del síntoma.
4. Cese de los intentos de solución fracasados.
5. Estabilización y reestructuración de la personalidad del paciente panicoso.
6. Observaciones clínicas analógicas (presencia, actitud potente, hablar de lo que
le sucede fuera de la obturación sintomática, sensación de alegría, motivación
y entusiasmo)

Se han desarrollado otros modelos que también operan por pasos o seguir y
aplicando diferentes técnicas. Algunos de ellos son el Programa de tratamiento de la
agorafobia propuesto por Craske y Barlow (1993, 2001, 2007), que planifican 15
sesiones, cuyas técnicas principales son la respiración diafragmática, error de
catastrofización, exposición interoceptiva.
El Programa de tratamiento de la agorafobia propuesto por Craske y Barlow
(2007, 2005, 1997), lleva 12 sesiones con exposición en vivo gradual y programada,
autoregistro, técnicas de respiración. El Programa de tratamiento de la agorafobia
propuesto por Bados (2006) explorado en otros artículos del mismo autor (Bados,
2003, 2005, 2007, 2001), propone 16 sesiones aplicando Reeducación de la ansiedad,
hiperventilación, reestructuración respiración controlada, exposición en vivo, entre
otras técnicas.
El Tratamiento Intensivo Centrado en las Sensaciones (Baker-Morissette,
Spiegel y Heinrichs, 2005, 2002, 2000), muestra una serie de técnicas de exposición
en vivo como: a) Beber café́ . b) Correr en una cinta al lado de una estufa en una sala
 228

pequeña. c) Montar en ascensor (acompañado y luego solo) combinado con

hiperventilación y dar vueltas. d) Ir en transporte público con el terapeuta en un tren
distinto y encontrarse en un sitio; combinar con retención de la respiración y tensión
muscular. e) Comer solo en un restaurante y tomar más cafeína. f) Subir en ascensor
muchos más pisos que la vez anterior; combinar con retención de la respiración y
tensión muscular. f) Comprar solo en una gran superficie durante una hora y tomar el
tren para volver a la consulta (Bados, 2015).
Estos programas terapéuticos se encuentran pautados sesión por sesión, con
una enunciación explícita de lo que se debe hacer en la sesión. Son no solo
interesantes sino efectivos en los resultados y en su gran mayoría incluyen la
exposición en vivo en sus diversas formas. En nuestra investigación, las exposiciones
en vivo simplemente son un vehículo contextual para poder prescribir el ataque. No se
desarrollan de manera gradual, simplemente, la persona utiliza ese medio para poder
sentir el miedo y producirse un síntoma físico “eyector” del resto: realizar
prescripciones en las cercanías de un aeropuerto en lugares donde se observan el
despegue de aviones, en personas con fobias a volar; entrar y salir de ascensores, o
frenar un auto en un puente, en agorafóficos, entre otras.
Otra diferencia con estos modelos, es que después de la primera sesión es
importante ver como lleva la sesión el paciente: si continúa alienado con su síntoma o
si en lugar del abatimiento en down position encuentra la potencia de haber tratado de
hacer aparecer el síntoma por primera vez en su vida, haberlo desafiado y el síntoma
no ha aparecido, acción que le ha cambiado su perspectiva en relación a él y al
síntoma.
Otro eje de comparación se realiza con los tratamientos farmacológicos, que
pueden desarrollarse tanto “puros” (solamente psicofármacos) como combinados (con
psicoterapia), a pesar de que ya postulamos en el subcapítulo de uso de farmacología,
que los tratamientos que utilizan solamente fármacos sin psicoterapia, les falta una
gran parte: la toma de conciencia y la posibilidad de que los pacientes sintomatizados
entiendan y reestructuren el sentido del síntoma e implementen técnicas para
dominarlo.
Por otra parte, también hay que señalar que no hay conclusiones definitivas
acerca de la superioridad de los tratamientos psicológicos por sobre los tratamientos
farmacológicos, ya que la evidencia empírica no muestra datos que lo afirman. Se han
publicado trabajos que demuestran la superioridad de los tratamientos cognitivo-
 229

comportamentales (Klosko, Barlow, Tassinary y Cerny, 1990; Marks, Swinson y

Basoglu, 1993) y también trabajos que informan de la superioridad de los tratamientos
farmacológicos (Black, Wesner, Bowers y Gabel, 1993) o de una eficacia similar
(Cottraux et al., 1995).
Estas variaciones de los resultados de la comparación nos parecen interesantes
para plantear que no hay una última palabra en términos de tratamiento. En este
sentido, el modelo que presentamos incorpora al fármaco, aunque no le otorga
preeminencia. Si los síntomas resisten a la desaparición puede utilizarse
secundariamente para facilitar la salida del síntoma.
Por ejemplo, Barlow (Barlow y Cerny, 1988; Barlow y Craske, 1989, 1994) ha
desarrollado un programa que se suele conocer como el TCP (tratamiento de control
del pánico). Este programa consiste en principio, en una actitud pedagógica en el que
se explica al paciente el qué y el cómo del Trastorno de pánico y cómo se produce; se
da una importancia central al hecho de exponer al paciente de forma sistematizada a
sensaciones interoceptivas similares a las que experimenta en sus ataques. Se utilizan
reestructuraciones cognitivas desestructurando creencias erróneas acerca del pánico y
de la ansiedad.
Debe prestarse atención a combinar tratamientos de psicoterapia y
farmacológicos. En algunos trabajos se informa acerca de la efectividad de los
tratamientos combinados, pero los buenos resultados no se suelen mantener en los
seguimientos por las altas tasas de recaídas que se producen (Barlow et al, 1998)
El TCP del grupo Barlow y la TC del grupo de Clark, son tratamientos
manualizados muy estructurados. Son de fácil aprehensión a cualquier profesional y
tienen cierta flexibilidad (Botella Arbona, 2001). Sin embargo, también hay que
señalar que muchos de los trabajos en los que se ha sometido a prueba la eficacia de
estos tratamientos excluyen a los pacientes que tienen evitación agorafóbica grave, por
lo tanto, habrá que ver si los buenos resultados se siguen manteniendo al incluir
también a este tipo de pacientes, o si resulta necesario hacer variaciones en los
procedimientos y utilizar tácticas adicionales de exposición (Botella Arbona, 2001).
 230

CAPÍTULO 12

CONCLUSIONES

12.1. Hacia un modelo de bienestar

En la “evaluación de los resultados” ya hemos elaborado algunas conclusiones
del tratamiento con respecto a las cifras traducidas, algunas en porcentajes de cada uno
de los flancos analizados. Sin embargo, nos parece pertinente realizar algunas
reflexiones que completen la corroboración de nuestra hipótesis inicial. En la
estructura de la tesis, hemos desarrollado minuciosamente todas las características de
personalidad y su rango sintomático y emocional de las personas con trastorno de
pánico, pero no con la finalidad de realizar un compendio psicopatológico, sino como
antesala que fundamente la creación de un tratamiento (ya que son diversos los autores
–tal como lo hemos demostrado- los que se han encargado de analizar de manera
rigurosa el universo de los trastornos de ansiedad).
Como se verá, no estamos hablando solamente de la aplicación de
prescripciones paradojales y de desvío, sino de un modelo de abordaje que se centra en
ellas pero que va constitutivamente más allá. Tal vez resulta una aspiración ostentosa,
pero las maniobras técnicas, las tácticas aplicadas, el paso a paso del modelo y el
chequeo exhaustivo de los resultados de cada aplicación, hacen toda una estrategia de
abordaje al trastorno de pánico (con y sin agorafobia) que excede el marco de las
prescripciones como único recurso.
En este sentido, el título “Tratamiento de los Trastornos de Pánico: Uso de
Prescripciones Paradojales y de Desviación como primer paso a reducir la
sintomatología”, ha adquirido mayor complejidad puesto que cada uno de los pasos –
no solamente las prescripciones- son valiosos en pos de los resultados y sería injusto y
hasta se podría cuestionar los resultados, si solamente se destinan como causa de
mejoría a las prescripciones de tareas.
Este tratamiento se desarrolló de manera paulatina durante el trabajo clínico
sobre 25 años, y cada uno de los pasos del modelo fue producto de múltiples ensayos
en búsqueda de efectividad en tiempos cada vez más reducidos. La muestra fue mucho
mayor que la cantidad de pacientes que presentamos, pero decidimos con el Director
 231

del presente trabajo, acotarla a 30 casos que resulten no solo significativos sino que
representen al resto.
Culminando esta investigación en obra escrita, en una revisión de capítulos y
observando el cuerpo del modelo, podríamos afirmar que esta compuesto por una
sinergia de multiplicidad de factores que exploran elementos sistémicos contextuales,
neuroinmunoendocrinos, cognitivos y emocionales, que son las mismas variables que
producen el pánico pero que toman ese cuerpo en el modelo.
También resulta importante aclarar que dentro de la investigación hay otras
investigaciones propias que la avalan como por ejemplo el cuadro de triple entrada
sobre “La personalidad del paciente panicoso” (Ceberio, 2014, 2011) que reúne 14
rangos caracteriales de la personalidad premórbida y plantea en la tercera columna
hacia donde debe dirigirse el tratamiento. A la vez muestra como el síntoma tiene un
efecto alostático donde coloca un freno a un estilo de personalidad haciéndolo girar
180º.
La “evaluación de la resistencia al cambio” (Ceberio, 2011, 2013, 2014, 2016)
que explora las inercias resistenciales, plantea un cuadro que mediante la evaluación
de la cantidad e intensidad de síntomas, la frecuencia y el tiempo desde la primera
aparición, permite que tal ecuación delinee un panorama del grado de severidad de
nuestras futuras intervenciones en pos del cambio.
El desarrollo de las prescripciones también son producto de una investigación
precedente (Ceberio 2005; Ceberio y Watzlawick. 2010; Ceberio 2011). Durante el
trabajo clínico general (no específico de pánico) se investigaron diferentes
aplicaciones de prescripciones directas, de desvío, desplazamiento y paradojales y se
construyeron tareas específicas para diferentes tipos de casos clínicos. Se clasificaron
como tareas de “contrato”, “autoestima”, “parejas”, “trastornos de sueño”,
“problemáticas sexuales”, y por supuesto allí se explicaron la “prescripción de la
libreta” y “la planilla”, y las tareas paradojales en el pánico.
La temática de la autoestima fue explorada en un trabajo (2013) donde se
ahondaron los diferentes mecanismos a los que se remite una persona en busca de
valoración personal. Sumergiéndose en mecanismos de omnipotencia y de ayuda a los
otros en pos de encontrar reconocimiento. Mecanismo fracasado, puesto que la
valoración es un proceso de autobúsqueda y no del entorno hacia sí. El chequeo que
realizamos como fórmula, encuentra a una persona deteriorada en su estima personal y
es parte del modelo estimularla y construir una valoración saludable.
 232

Es un modelo que ha adaptado los principios de la terapia breve estratégica y la

ha enriquecido apropiadamente para este tipo de trastornos. Si los pánicos operan en
un efecto dominó, puesto que cada síntoma produce el siguiente, y la llave efectora es
el miedo a sentir el ataque de miedo, podemos concluir que se constituyen por
profecías autocumplidoras: parten de un supuesto cognitivo y desarrollan una realidad
en la pragmática.
El modelo opera de la misma manera pero en dirección de la salud: genera un
efecto dominó para desistematizar la progresión de síntomas e interrumpirlos creando
una nueva profecía que se autocumple, una reacción en cadena pero saludable. En
principio, porque opera permanentemente destruyendo intentos de solución que
fracasan: comprende al paciente (contra la incomprensión del contexto del paciente);
lo empodera (contra la impotencia que siente sobre todas las situaciones); inicia el
trabajo no buscando causas sino mandando acciones que reduzcan la sintomatología;
le hace entender que construye los síntomas y no los padece (los padece a partir que el
mismo los construye); no propone suprimir o evitar los síntomas, al contrario, manda a
realizarlos y termina suprimiéndolos (prescripciones paradojales), permite recaídas
como parte del tratamiento. Como se observa todo el modelo es una “gran paradoja”
estratégica, que enlaza al paciente y lo guía de manera rápida, en una progresión hacia
la salud.
En el apartado de la evaluación de resultados, en una vista general se observa
una notable mejoría en el 100% de los casos, aunque en distintos grados, en una
reducción notable de la sintomatología tanto en cantidad como en intensidad de
síntomas. Dada la complejidad de las tablas y con el afán de simplificar ítems, si bien
se halla registrada la reducción en intensidad sintomática, que los síntomas
desaparecieron se infiere de la “recaída”, cuya máxima expresión es de una media de
1,7 ataques de pánico en 6 meses.
Las recaídas es un punto importante de la investigación. Lejos se encuentran de
ser categorizadas como un retroceso, aunque en general los pacientes lo viven con esa
atribución. Parte de la información que le brindamos a los pacientes en tratamiento,
tiene que ver con anticipar que probablemente se produzcan los ataques, más aún, es
necesario que aparezcan como la evidencia de la adicción que se está superando. Hasta
en ocasiones hemos prescripto paradojalmente la recaída. De esta manera se quiebra la
atribución de “retroceso” y se la toma como parte del proceso a mejorar.
 233

Otro de los puntos que se observan como maniobra de mejora es la “asimetría

sintomática”. Un giro estratégico de 180º radica en enfrentar el miedo, desafiarlo e
intentar provocarlo. La no aparición como la aparición en una intensidad baja,
empodera a la persona, la motiva y la coloca en una asimetría en up. Hasta el
momento de la primera consulta son los síntomas los que se encuentran dominando la
situación. Una primera sesión como la que desarrollamos es el pasaporte a la
dominación paulatina de los síntomas desde el cierre de la entrevista inicial.
El no lograr hacer los síntomas, o más precisamente que el ataque no resulte,
deja no solo perplejo al protagonista, sino que lo estimula a vivir. Una persona que
durante años se encontró a merced del pánico, hace que su vida se convierta en un
satélite que gira en torno a la patología. Que su identidad se constituya mediante el
pánico, lo empobrece y lo sumerge en una profunda impotencia y debilidad.
El empoderamiento hace que comience a fortalecer y equilibrar la autoestima,
tal como lo expresan los datos recabados en la evaluación. La valoración personal
implica una actitud saludable y a la vez aleja a la persona de la sintomatología
panicosa. Esta autocalificación también implica reducir los pensamientos
catastrofistas. La detección de pensamientos negativos es una maniobra que permite
enfrentar a la persona con su forma de procesar información y con las valencias
negativas que aplica a la experiencia. Reducirlos, es enseñarle al paciente que hay otra
forma de pensar las situaciones de su vida. Es sistematizarlo en construir otros
preconceptos positivos que derroquen el “virus” del catastrofismo.
El hecho de “luchar contra el monstruo” es una externalización concreta que
permite el desafío y le hace encontrar cierta lógica a las acciones paradojales. Esta
maniobra también traza un camino de fortaleza y de potencia en el paciente: es la
primera vez que está munido de herramientas para enfrentar su trastorno. Deja de
evitar y confronta a los síntomas. Tampoco es un dato menor la introducción del
deporte en la vida de la persona. El hábito saludable de caminar, bicicleta, gimnasio,
cualquier deporte específico (fútbol, tenis, natación, yoga, etc.) es la posibilidad
estratégica de salir de la reclusión de la casa y además de introducir nuestras morfinas
internas: las endorfinas, más allá de todos los beneficios que trae el hecho de mover
nuestro cuerpo regladamente.
En la medida que se pierde el protagonismo sintomático, es notable como
naturalmente las personas hablan acerca de su vida: su trabajo, sus amores, su historia,
su familia, sus hobbies, etc. Esta es una metáfora en la sesión de cómo la persona
 234

empieza a vivir su vida sin estar bajo la tiranía del pánico. Naturalmente salimos de
toda la primera etapa del tratamiento para ingresar en el territorio de una segunda, que
permite conocer profundamente a la persona y posibilita reflexionar sobre su cambio
de vida y que logre mantener este estatus.
Es claro que no se trata de retornar al estilo de vida anterior, puesto que éste ha
sido el que ha llevado al pánico, sino de construir un estilo de vida nuevo.
Paulatinamente es en este período el que da inicio al tercero en donde la terapia deja
de estar centrada en el pánico para transformarse en una terapia sistémica “común”
donde se trabajen problemas, proyectos y las futuras acciones para concretarlos.
En este sentido del análisis conclusivo, se han cumplido tanto el objetivo
general como los específicos. Hemos desarrollado un modelo clínico basado en el
modelo sistémico y con los apoyos teóricos de los modelos cognitivo y psicoinmuno-
neuroendocrino, en pos de dominar y reducir su sintomatología, restituirle su salud y
la consecuente reinserción de la persona afectada a relaciones sociales y laborales,
disminuyendo el deterioro personal, social, laboral y afectivo.
Se ha establecido la efectividad de un modelo de abordaje clínico para los
trastornos de pánico con y sin agorafobia, que fue investigándose a partir de múltiples
ensayos intervencionistas estratégicos hasta lograr cierta definición. No obstante,
sostenemos que es una estructura flexible en pos de adaptarse a los requerimientos de
cada paciente en particular. En este sentido, el modelo es un “estructurando”, siempre
se está construyendo sometido a nuevos recursos que puedan efectivisarlo aún más, en
tiempo breve. Por lo tanto, está sometido a futuras revisiones que lo mejoren en su
accionar.
En el desarrollo también hemos especificado y definido el uso en trastornos de
pánico con y sin agorafobia, de las prescripciones de comportamiento paradojales y de
desvío de síntomas. La aplicación en sinergia con la técnica del “hablar el lenguaje del
paciente”, son casi un arte en su implementación y una estocada epistemológica-
pragmática en los resultados de modificación sintomática. De esta manera se
estructuró un modelo que ha excedido a las prescripciones que, si bien son relevantes
no son el eje. Podríamos afirmar que son como el protagonista de una obra que
deslumbra pero que es sostenido por coprotagonistas, actores secundarios y extras.
Todos colaboran para que brille.
La prescripciones entonces, son maniobras centrales pero el resto de
intervenciones desde las preguntas circulares, las connotaciones positivas, el uso del
 235

cuento, hasta la reestructuración como metatécnica, etc., cabalgan en conjunto en pos

de obtener la reversión de los síntomas. De esta manera, los pasos que componen la
modalidad de intervención llevan a la reducción de la sintomatología crítica en los
trastornos de pánico.
Todas estas estrategias y tácticas han permitido que el paciente se motive y
construya su valoración personal, capitalizando y confiando en sus fortalezas y
capacidades, lejos de la idealización y cerca de la autoconciencia y, por ende, mejorar
su calidad de vida.
En síntesis, la evaluación pre y post de la aplicación de los 16 pasos de la
primera entrevista y el resto de las técnicas sistémicas y prescripciones sobre el marco
de 10 sesiones, ha dado una reducción importante de la sintomatología. Como ya
hemos analizado e interpretado los valores aparecidos en las tablas en el capítulo 11 de
los “Resultados y discusión”, las diferencias entre la primera entrevista de cómo llegó
el paciente a consulta y los resultados de la 10º sesión, se establecen en la evaluación
de seis puntos:

1) La evaluación de la resistencia al cambio: mediante el análisis de los cuatro

factores, aunque tres son los medibles (pre y post: intensidad y cantidad de síntomas,
frecuencia) mostraron una pasaje de niveles de intensidad sintomática de muy alta a
baja y moderada; con una frecuencia entre diaria (alta y muy alta) y semanal (media y
alta) a una frecuencia entre quincenal (moderada) a mensual (baja); con una vigencia
sintomática que va de 6 meses a 9 años; y con una cantidad de síntomas que van de 5 a
9 y se reducen a entre 1 y 4 síntomas. Entre los síntomas se detectaron que el miedo a
la muerte es el de mayor regularidad y los mareos, náuseas y palpitaciones son los de
común aparición y fueron reducidos en más de un 50%.

2) Disminución de distorsiones cognitivas y pensamientos automáticos: la

“inferencia arbitraria” como la “sobre generalización” seguidas por el “Pensamiento
del debería” y “la descalificación de lo positivo”, son los pensamientos automáticos
más utilizados. Muestran la baja autoestima y construcciones de significado en
dirección al deterioro personal y alienante. A lo largo de las 10 sesiones disminuyeron
su frecuencia aunque no desaparecieron por completo. Igualmente esa no era la
expectativa puesto que la sistematización del pensamiento no logra revertirse de
manera sencilla y logra aplacarse colocando en su lugar elaboraciones positivas.
 236

3) Estabilización de la autoestima y dominio del síntoma: la valoración personal es

un recurso de gran importancia y de impacto negativo para desestructurar la inercia del
ataque de pánico. La muestra osciló entre una autoestima baja y media y al cabo de 10
sesiones se elevó a moderada a alta con una franja media de autoestima en mas del
50% de los participantes. Un muy buen resultado dado que es difícil la modificación
puesto que el deterioro de la valoración personal se observó muy arraigado en toda la
muestra.

4) Cese de los intentos de solución fracasados: en los intentos personales alcanzaron

una reiteración los mecanismos de “Evitación y huida”, “el mantra”, “el síndrome del
pastor” y la “búsqueda del porqué” que se presentaron en casi todos los pacientes.
Expresiones de la lógica racional en función de luchar contra la erradicación de los
síntomas. A la sesión 10 presentan una notable reducción mediatizados por las
prescripciones paradojales y de desvío. También fueron efectivas algunas
intervenciones prescriptivas de técnicas respiratorias como forma efectiva de
reducción y control de la sintomatología.
La tabla que explora los profesionales, muestra al “acompañante antipánico”
como la figura más utilizada, como señalamos, probablemente debido a la necesidad
de una figura de “apego” (Bowlby, 2013) que proporcione seguridad y afianzamiento
de la persona. También psiquiatras y los psicólogos y siguiendo otras especialidades.
En la sesión 10 disminuyen todas las otras asistencia centralizándose solamente en
psicólogos y un tercio con asistencia psicofarmacológica.
Los resultados a la 10º sesión nuevamente muestran una notable reducción de
la asistencia de profesionales, excepto los valores de los psicólogos (puesto que la
muestra se encuentra en tratamiento psicológico) y solamente 7 pacientes continúan en
tratamiento psicofarmacológicos.

5) Estabilización y reestructuración de la personalidad del paciente panicoso: se

cumplieron en un alto porcentaje la personalidad previa al trastorno (80%).
Notablemente fue la omnipotencia y la falsa valoración, los rasgos que aparecieron en
todos los pacientes, como una búsqueda de afecto y autoestima accionando
omnipotentemente colocando a los otros en primer lugar. Se observó el giro de 180º
 237

que provocaron los síntomas que gestan el primer cambio y las reestructuraciones
terapéuticas mediante el tratamiento mostraron el corolario del cambio.

6) Observaciones clínicas analógicas: durante el trabajo clínico hubieron diferentes

reacciones, he aquí las principales que se repitieron en los participantes de la muestra:
1. El descreimiento y sorpresa frente a las prescripciones paradojales.
2. La posición abatida en la primera sesión de cara a la dominación del
síntoma por sobre la persona.
3. Reacciones de extrañeza y de no entender frente a la no aparición del
síntoma al intentar provocarlo.
4. Entusiasmo y motivación en la segunda sesión de cara a los buenos
resultados de controlar el síntoma.
5. Actitud de alegría y aceleración al intentar hablar de otras cosas de la vida
personal que el síntoma obturaba.
6. Motivación y empuje para hacer proyectos.
7. Reconocimiento y valoración del espacio de terapia.
8. Rabia y decepción en la “recaída” y la consecuente reestructuración.
9. Valoración de los resultados y fortalecimiento personal.

Por último, neurocientíficamente se podría hipotetizar que este modelo de

tratamiento “frontaliza” al paciente. Es decir, entendemos a los pacientes con pánico
como “amigdalinos sensibles”, ya que utilizan sistematizadamente la vía amigdalina
que arrasa sobre cualquier frontalización. Esta vía inicia el trayecto inexorable del eje
amigdalino-hipotalámico-hipofisiario-suprarrenal, con la consecuente segregación de
Adrenalina, Noradenalina y cortisol que activarán numerosas conductas en el
organismo.
Esto se traduce en comportamientos: la amígdala se dispara y el ataque
sobreviene y no hay racionalización o reflexión que lo frene. Así llegan los pacientes a
consulta: “amigdalinizados”. Entre los resultados positivos, una de las probables
deducciones de los resultados del tratamiento, es que el paciente mediante las
intervenciones y prescripciones y el modelo en general, puede adquirir mayores
recursos reflexivos y racionales (frontales: tomando el lóbulo frontal como
representativo del control racional) en pos del control del síntoma o sea del “disparo”
amigadalino.
 238

De todas maneras, este resultado implica un dominio y control del paciente por
sobre el síntoma, aunque la vía de entrada del cambio no fue la explicación (aunque la
psicoeducación se utilice como asesoramiento), sino al contrario, puesto que las
intervenciones de desvío y paradojales alteran la racionalidad, ya que confrontan
cualquier estructura lógica de pensamiento. Sin embargo, la “irracionalidad” de la
intervención lleva a adquirir mayor “racionalidad” en el control del pánico.

12.2. Reflexiones: Limitaciones actuales y perspectivas futuras

Si bien se han arribado a los objetivos explícitados en la investigación, la
muestra se remitió a sujetos de Ciudad Autónoma de Buenos Aires y del Gran Buenos
Aires. Podría cuestionarse si este modelo es traspolable a otros contextos que excedan
los límites de la muestra. Por ejemplo, si la posibilidad de efectividad de su aplicación
se podría producir en clase sociales bajas o de cierto nivel cultural escaso. Si se
podrían entender metáforas o la inducción a producir ataques de pánico mediante
prescripciones.
También sería interesante conocer si la efectividad del modelo en los pánicos
resultaría eficaz aplicándolo en fobias sociales y agorafobias puras y fobias
específicas. Es un interrogante puesto que la muestra no presentó ningún caso con esta
especificidad, aunque se aclara que en los casos no considerados para conformar la
muestra de esta investigación, se presentaron tres casos con estas características, pero
dada la cantidad no nos podrían conducir a conclusiones relevantes pero si abrir líneas
nuevas de investigación. De la misma manera, no podemos realizar afirmaciones
contundentes y menos a priori, de cómo resultaría la aplicación del modelo en otras
patologías como depresión, trastornos de alimentación, trastorno obsesivo conpulsivo,
entre otras. Esto podría constituirse en una línea de investigación a futuro.
Tampoco esta investigación fue comparada con otras teorías o modelos de
psicoterapia, con la finalidad de confrontar al modelo de manera crítica, someterlo y
cotejarlo con otras líneas teóricas. Este cotejo de resultados podrían tanto certificar la
efectividad aunque no descartarla porque el modelo ha demostrado su eficacia, pero sí
quitarle protagonismo. En esta misma línea de pensamiento crítico, podría establecerse
un cotejo con un diseño de algunos de los tratamientos cognitivos que se hallan
desarrollados en pánico.
Reiteramos, el universo de la terapia sistémica hasta el momento está
compuesto por profesionales pragmáticos que trabajan muy bien la clínica pero que,
 239

sin embargo, no poseen tradición investigativa. En este sentido, hay pocos

antecedentes de investigaciones en trastornos de pánico con intervenciones sistémicas,
de hecho hemos mencionado los estudios de Nardone (1990, 1993) o los nuestros
mismos (Ceberio, 2005, 2011, 2014, 2015). Razón por la cual, resulta dificultoso
realizar investigación con escasos precedentes de maniobrabilidad mediante técnicas y
prescripciones sistémica en este territorio del pánico. Puede, entonces, esta
investigación constituirse en un valioso aporte al campo clínico y científico, de las
psicoterapias en particular y de la psicología en general, facilitando y abriendo paso al
avance en este terreno.
No obstante, uno de los cuestionamientos en pos de mejorar la calidad del
modelo radica en afirmar, como señalamos anteriormente, que todas las intervenciones
son importantes. Hemos observado que las prescripciones son el corolario de toda una
serie de técnicas que hemos terminado sistematizando su aplicación en el modelo
(cuentos y metáforas, el genograma, hablar el lenguaje del paciente, preguntas lineales
y circulares, reestructuraciones, externalización del síntoma y las connotaciones
positivas). Es decir, conjuntamente con los alternativos recursos ericksonianos,
preparan el terreno para la introducción de tareas. Desde esta perspectiva no podemos
afirmar que el éxito de revertir el síntoma se deba a las prescripciones, pero sí al
tratamiento todo.
Gran parte de los cambios en los pacientes, no solo son los que se manifiestan
explícitamente sino tienen que ver con la observación clínica: el cambio actitudinal en
posturas corporales, en formas de expresión, en tono de voz, etc., en la segunda sesión,
son el resultado eficaz del tecnicismo del primer encuentro y la efectividad de las
tareas que conllevan a que la persona empiece a manejar el síntoma. La observación
puede ser clara para el investigador experto, pero de ninguna manera puede certificar
cuales fueron las variables que generaron el cambio, si el cambio fue realizado de
manos del terapeuta o si fue un factor aleatorio, fuera de todo cálculo.
Sucede el mismo fenómeno en los casos donde se aplicó medicación (11/30) es
decir de tratamiento conjunto. No se sabe con certeza que fue lo mas efectivo: si las
intervenciones, prescripciones o los fármacos o la sinergia de los tres componentes, o
si existen factores arbitrarios que resultan imposibles de contemplar. Son impactos de
variables que habría que crear instrumentos para someterlas a medición.
Es factible discriminar otras técnicas aplicadas que resultaron muy efectivas en
su implementación en los pacientes, como el uso de cuentos, más el hablar el lenguaje
 240

del paciente: sienta las bases para una prescripción efectiva (o sea que se lleve a cabo).
Como también el gráfico del circuito recursivo, más la Reestructuración que permuta
“padecer por construir”, una estocada contundente al victimismo del paciente. O el uso
explicativo de la Psicoeducación, aclaratoria y tranquilizante, y la misma prescripción
de la Recaída o dejar entrever la importancia de recaer como parte del trabajo
terapéutico, dada la adicción que se sufre una vez instaurado el pánico. Las mismas
connotaciones positivas son una motivación clave para impulsar los cambios.
Otro detalle del modelo es que más allá de su repertorio táctico y técnico, cabe
cuestionar que una variable no tomada en cuenta es el “cómo” de su implementación.
Es que parte de la efectividad del modelo no solo tiene que ver con las estrategias o la
aplicación de intervenciones, sino con la forma y experticia con que se implementan.
Más claramente: las habilidades y el estilo del terapeuta que inducirá de manera más
idónea mediante su tecnicismo comunicacional. Un detalle interesante es que el
registro de la aplicación de tareas refiere a la transcripción de contenido. Resulta
imposible el registro de formas. Y este no es un elemento menor. Lo que escapa a la
investigación, es el estilo de juego relacional que establece un terapeuta en donde
termina realizando una intervención determinada o una prescripción paradojal o de
desvío o combinada, o decide repetir, aumentar en cantidad o intensidad. Ese es un
momento interactivo único e irrepetible, del que se puede dar cuenta solo en
contenido, puesto que hay micro indicadores en la interacción. Solo tomamos en
cuenta la variable aplicación-resultado, dejando el resto de factores analógicos,
gestuales, tonales y de cadencia de expresión, empáticos que podrán ser analizados en
futuras investigaciones.
Puesto que es un modelo tan personalizado (un solo investigador), puede
correrse el riesgo de que existan variables actitudinales que no se contemplen en la
evaluación de los resultados. No obstante la limitación señalada, en el marco de esta
investigación de manera anexa se ha llevado a cabo la aplicación del modelo por parte
de otros profesionales. Así el modelo fue aplicado por el autor de la presente
investigación, pero en vistas de esta discriminación, el modelo ha sido enseñado y
desarrollado por otros terapeutas con una efectividad similar, es decir, se intentó que
otros terapeutas (Total: 7) de cara a casos con sintomatología del tipo trastorno de
pánico, aplicasen el modelo para evitar subjetividades de aplicación del autor como
implementador único. Respetando los pasos flexiblemente, estos terapeutas obtuvieron
resultados similares a los de la muestra de nuestra investigación, pero no con un
 241

número de casos significativos o una sistematización de la muestra con un marco más

riguroso de investigación, como para establecer comparaciones fidedignas.
Con respecto a este planteo, sería factible entrenar a terapeutas con el modelo y
ver los diferentes estilos y sus resultados en el tratamiento, para demarcar si existen
diferencias entre el modelo original y su replicación en otros terapeutas. La
importancia del lenguaje paraverbal, la gestualidad, la tonalidad de las expresiones, la
experticia del profesional, hacen a los imponderables de la administración y son
factores aleatorios al éxito del tratamiento. No obstante, esta replicación puede ser una
de las líneas investigativas a seguir en el futuro. Esta investigación estaría destinada a
la figura del terapeuta y sus recursos de intervención, no solamente a los resultados en
los casos.
También, como hemos especificado anteriormente, la posibilidad de replicar el
modelo de tratamiento en pánico en otros contextos que excedan el territorio donde se
aplicó el instrumento, puede constituir una investigación que incorpore creencias y
valores propios de ese contexto en relación a la patología. Y por último, comprobar
cómo funciona el instrumento en otros trastornos de ansiedad, como de hecho son las
fobias específicas, fobia social y agorafobia, o trastorno obsesivo compulsivo como en
otros trastornos de acuerdo al DSMV.
En función de abrir futuras investigaciones a partir de esta investigación,
cabría destacar que esta tesis posee diferentes aristas exploratorias, es decir,
investigaciones previas que han sustentado la investigación en general y que sientan
las bases para continuar aplicándolas a otros campos. Por ejemplo, las características
de la personalidad del individuo con pánico y la modificación que sufre por la
aparición del síntoma, puede ser equidistante a otros tipos de patologías. En esta
dirección el equipo del Laboratorio de investigación en Neurociencias y Ciencias
sociales (LINCS) explora esta fórmula pero discriminada en patologías autoinmunes
(Lupus eritematoso, Miastenia gravis, Artritis reumatoidea, Hipotiroidismo de
Hashimoto, Esclerosis múltiple, entre otras), ya que se encontraron numerosas
coincidencias en las características de personalidad, principalmente la omnipotencia,
la actitud omnipresente y ayudadora, y la implosividad. Siempre bajo la premisa de
que el hecho de tener esas características no implica necesariamente la aparición de la
enfermedad, pero si todos los que las desencadenan reúnen esos signos.
El uso de tablas con el rango bajo, moderado, medio, alto y muy alto pueden
utilizarse para medir la autoestima en cualquier tipo de problemas, ya que uno de los
 242

problemas de los problemas en general, es la baja autoestima y la escasa valoración

personal.
También la escala de “resistencia al cambio”, es una de las investigaciones que
aplicamos que merece ser replicada en otros transtornos y problemas. El efecto
inercial evaluado entre cantidad e intensidad del problema, la frecuencia de aparición
y la convivencia desde la aparición del problema, muestran los niveles “adictivos” que
perpetúan el problema y hacen que compulsivamente se reitere. La persistencia
interaccional creadora y reforzante del sistema creado por el problema, la
emocionalidad identitaria, la procesualidad cognitiva y la adicción neurofisiológica,
dan un fuerte soporte teórico para explicar porque el síntoma se reitera y se sostiene
por intentos de solución equivocados. Esta escala puede aplicarse a la terapia en
general, evaluando luego de la primera sesión, el cuadro resistencial del paciente y con
ello, prevenir la resistencia mediante intervenciones y planificación estratégica.
Una instancia investigativa importante en el diseño del modelo fue el recuento
de “intentos de solución fallidos”. La ecuación entre “Intentos del protagonista”,
“Intentos del entorno (PAC)”, “Intentos de los profesionales” y los “Intentos del
acompañante antipánico (AA)”, no encuentra precedentes en otras investigaciones.
También dentro de esta exploración, la descripción del acompañante antipánico
demarca uno de los polos de complementariedad relacional que incentiva el “más de lo
mismo” en la producción sintomática. Como también presenta una tipología de
personalidad que aunado al juego relacional mantiene en parte, el trastorno. La
exploración de intentos fracasados es el bastión del modelo de Palo Alto, y sobre esta
base se ordenaron las tentativas por categorías.
La construcción e investigación de este modelo aplicado a los trastornos de
pánico, ha reconciliado con la vida a numerosas personas que, agobiadas y abatidas
por los síntomas habían empobrecido su vida personal, social, laboral, profesional y
principalmente la afectiva. Cada persona que llegó a la consulta y que formó parte de
la muestra (más allá que no se colocaron todos los pacientes en los casos evaluados),
se presentó agotada, sin expectativas, desmotivada y recluida en su casa con escaso
lazo social.
Todo su mundo se reducía a la tiranía del dios Pan, lo que quiere decir que ese
mundo pobre que otrora fue rico en relaciones, actividades, afectos, iba a pauperizarse
aún más. Este es el marco que inaugura la relación terapéutica en los trastornos de
pánico y este es el marco que debemos reestructurar. Por supuesto que este modelo
 243

está sometido a futuras revisiones que lo enriquezcan y lo hagan más efectivo,

mediante nuevas investigaciones que rectifiquen o ratifiquen los resultados.
La importancia de todo modelo terapéutico, más allá de éste que está
relacionado al trastorno de pánico, consiste en mejorar la calidad de vida y que cada
sujeto pueda “vivirla” en el sentido más profundo e intenso de su significado.
 244

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