UNIDADES

78
Y

La relevancia de los derechos humanos para la salud pblica

1.

ORIENTACIN
En tanto derechos y universales, los derechos humanos provienen de la tradicin liberal. Luego de haber sido adoptados por consenso, esta suerte de sistema moral mnimo va camino a convertirse en la nueva tradicin de nuestros tiempos. Un enfoque basado en los derechos humanos trae una serie de beneficios para la salud pblica.

2.

OBJETIVOS
Reflexionar sobre la relacin entre tica, moral y derechos humanos. Abordar el tema de los derechos humanos desde una perspectiva filosfica e histrica. Establecer las conexiones entre derechos humanos y salud. Reflexionar sobre la importancia de un enfoque basado en los derechos humanos para la salud pblica. Analizar los problemas que se suscitan cuando se hace necesaria la restriccin de algunos derechos humanos con fines de salud pblica.

69

3.

BIBLIOGRAFA
3.1 LECTURAS OBLIGATORIAS

Arroyo J, Cceres E, Chvez S, Ros M. Vnculos entre la salud pblica y los derechos humanos. Lima: Consorcio de Investigacin Econmica y Social. Observatorio del Derecho a la Salud; 2004. p. 13-33. Bibeau G. Una nueva tica para nuestros tiempos: origen y universalidad de los derechos del hombre. V Curso Internacional McGill- UPCH: Salud mental y desarrollo humano; 2003 mar 13-15; Lima, Per. p.1-17. Donnelly J. El concepto de los derechos humanos. En: Derechos humanos universales. En teora y en la prctica. Mxico D.F.: Gernika; 1994. p. 23-75. Easley CE, Marks SP, Morgan RE. The challenge and place of international human rights in public health. Am J Public Health. 2001;91(12):1922-5. Gostin L, Mann J. Toward the development of a human rights impact assessment for the formulation and evaluation of public health policies. HHR [serie en Internet]. 1994 [citado 22 ago 2004];1(1):[aprox. 16 p.]. Disponible en: http://www.hsph.harvard.edu/fxbcenter/V1N1gostin.htm Gostin LO. Public Health ethics: tradition, profession and values. Acta bioethica [serie en Internet]. 2003 [citado 22 ago 2004];9(2):177-88. Disponible en: http://www.bioetica.ops-oms.org/E/docs/boletin32.pdf Gruskin S. Ethics, human rights and public health. Am J Public Health. 2002;92(5):698,699. Kass N. Ethics, human rights and public health. Am J Public Health. 2002;92(5):698-9. Leary VA. The right to health in international human rights law. HHR [serie en Internet]. 1994 [citado 22 ago 2004];1(1):[aprox. 22 p.]. Disponible en: http://www.hsph.harvard.edu/fxbcenter/V1N1leary.htm Mann JM, Gostin L, Gruskin S, Brennan T, Lazzarini Z, Fineberg HV. Health and human rights. HHR [serie en Internet]. 1994 [citado 21 ago 2004];1(1):[aprox. 14 p.]. Disponible en: http://www.hsph.harvard.edu/fxbcenter/V1N1mannetal.htm

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Organizacin Mundial de la Salud. Veinticinco preguntas y respuestas sobre salud y derechos humanos. Serie de publicaciones sobre salud y derechos humanos N 1 [monografa en Internet]; 2002 jul [citado 21 ago 2004]. Disponible en: http://www.who.int/hhr/activities/en/Q&A%20final%20version%20Spa nish.pdf Yamin A, Ros M, Hurtado R. Salud pblica y derechos humanos: Estableciendo Lazos. Seminario taller; 2002 may; Lima, Per. (p. 1-25). [citado 21 ago 2004]. Disponible en: http://www.consorcio.org/Observatorio/publicaciones/DDHH.pdf

3.2

REFERENCIAS COMPLEMENTARIAS

Berlinguer G. Population, ethics and equity. Cad Sade Pblica [serie en Internet]. 1999 [citado 22 Ago 2004];15(1):[aprox. 17 p.]. Disponible e n : http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102311X1999000500012&lng=en&nrm=iso Bibeau G. Vers une thique crole. Anthropologie et Socits. 2000;24(2):129-48. Braveman P, Gruskin S. Poverty, equity, human rights and health. Bull World Health Organ [serie en Internet]. 2003 [citado 22 ago 2004];81(7):[aprox. 14 p.]. Disponible en: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S004296862003000700013&lng=en&nrm=iso Gruskin S, Loff B. Do human rights have a role in public health work?. The Lancet. 2002 dic 7;360:1880. Loff B, Gaze B, Fairley C. Prostitution, public health and human rights law. The Lancet. 2000 nov 18;356:1764. McNeill PM. Public Health ethics: Asylum seekers and the case for political action. Bioethics. 2003;17(5-6):487-502. Naciones Unidas. Declaracin Universal de los Derechos Humanos (1948). Disponible en: http://www.un.org/spanish/aboutun/hrights.htm Naciones Unidas. Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos (1966a). Disponible en: http://www.unhchr.ch/spanish/html/menu3/b/a_ccpr_sp.htm

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Naciones Unidas. Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (1966b). Disponible en: http://www.unhchr.ch/spanish/html/menu3/b/a_cescr_sp.htm Naciones Unidas. Principios de Siracusa sobre las Disposiciones de Limitacin y Derogacin del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos (1984). Disponible en: http://www.derechos.org/nizkor/excep/siracusa84.html Organizacin Mundial de la Salud. Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud (1946). Disponible en: http://www.ops.org.gt/infops/Constituci%C3%B3n%20de%20la%20O MS.pdf Wolffers I, Van Beelen N. Public health and the human rights of sex workers. The Lancet. 2003 jun 7;361:1981.

4.

DESARROLLO DE LA SESIN
4.1 INDAGACIN

Se sugiere que el profesor inicie la sesin planteando las siguientes preguntas con la finalidad de conocer qu es lo que los estudiantes ya saben respecto del tema a tratarse en la sesin y/o averiguar qu tanto se han comprendido los conceptos fundamentales de las lecturas obligatorias. Cmo se relacionan los derechos humanos con la moral y la tica? Qu son los derechos humanos y cules son sus principales caractersticas? Cmo se fundamentan los derechos humanos? Cules son las relaciones que se establecen entre la salud y los derechos humanos? Existe el derecho a la salud? En qu consiste? Es un enfoque basado en los derechos humanos beneficioso para las actividades en salud pblica? Por qu?

4.2

EXPOSICIN DEL TEMA

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Se propone que el profesor retome las respuestas de los alumnos y exponga las ideas principales de las lecturas obligatorias. Para ello, puede tomar como hilo conductor la siguiente estructura de preguntas. De manera referencial, se ha relacionado cada pregunta con citas pertinentes de las lecturas obligatorias. Qu relacin guarda la la moral entendida como un sistema de normas de conducta con los derechos humanos? La tica 1 consiste en normas de conducta para las persona y la sociedad. Esas normas tienen su origen en muchas fuentes, entre otras, la religin, las tradiciones culturales y la reflexin, lo que explica en parte la complejidad de cada punto de vista tico. (...) Los derechos humanos hacen referencia a un conjunto de principios y normas convenidos internacionalmente que se recogen en los instrumentos jurdicos internacionales.(...) En otras palabras, los gobiernos establecen los derechos humanos mediante un proceso de formacin de consenso. En las actividades relacionadas con la tica es preciso tener en cuenta las normas y reglas de derechos humanos, no slo por lo que respecta a su contenido, sino tambin en relacin con los procesos del discurso y razonamiento ticos. Por ejemplo, cuando se tratan problemas que afectan a un grupo de poblacin concreto, las personas que representan a ese grupo deben participar en la determinacin de las consecuencias ticas de las cuestiones que los afectan. La tica resulta especialmente til en las esferas en que los derechos humanos no aportan una respuesta definitiva, como las de nueva aparicin en que no se ha aplicado ni codificado el derecho relativo a los derechos humanos; se sera el caso de la clonacin humana. (OMS 2002:22) Ethics, as a branch of philosophy that deals primarily with defining morally good action, operates in a related but different realm of discourse [en relacin con los derechos humanos]. As public health professionals, we encounter ethics as descriptions of or prescriptions for moral behavior toward our patients or clients. These ethical mandates are often codified by professional organizations and serve as a guide to decision making in specific practice situations. Human rights also result from moral judgment about good behavior, but in the form of mutually agreed-upon norms articulating the just claims of individuals and groups and the related
1

El texto en cuestin usa el trmino tica para designar lo que ha sido anteriormente presentado como moral. (Ver unidad 1)

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obligations of the state. The universality of human rights claims derive from the agreement of practically all states to be bound by them, rather than from human nature. (Easley et al. 2001:1925) The languaje of human rights is used in different, but overlapping, ways. Some use human rights languaje to mean a set of entitlements under international law, while others use human rights for its aspirational, or rethorical, qualities. Depending on the way in which human rights are used, the field can have features that are quite similar to law or ethics. Legal scholars use human rights to refer to a body of international law (...) The languaje of human rights is often used for its aspirational, or rethorical qualities. When rights languaje is invoked, it is intended to convey the fundamental importance of the claim. It expresses the idea that government should adhere to certain standards, or provide certain services, because it is right and just to do so. Human rights as a symbol commands reverence and respect. Used in this aspirational sense, human rights need not be supported by text, precedent or reasoning; they are self-evident and governments responsibility simply is to conform. (Gostin 2003:1834) Gruskin suggest that ethics frameworks may be derivative of human rights frameworks. Indeed, () while the language used by the two approaches my differ, in no way are they inconsistent in terms of what deem acceptable from a public policy perspective. () I am grateful for the suggestion that my own and subsequent frameworks for public health ethics analysis ought to require explicitly the public health policies be consistent with international human rights law. An ethics framework, however, pushes us further to examine which of two policy alternatives, both acceptable from a human rights perspective, is ethically preferable. Indeed, the threshold for legal acceptability has been, and ought to be, lower than the threshold for ethical acceptability. It is in the space between the two that an ethics analysis is critical. (Kass 2002:698-9) Nancy Kass response is helpful in clarifying how she interprets human rights and therefore why she considers ethics a more appropiate framework for choosing between options that appear equally valid from a legal perspective. Human rights are not only relevants to violations, as suggested by Kass, but also provide a positive obligation and an approach for the design, implementation and evaluation of health programs. () We are in agreement regarding the many benefits to be derived from considering both

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ethics and human rights in framing public policy options for health. (Gruskin 2002:699) Qu son los derechos humanos? Los derechos humanos se definen como "el conjunto de facultades e instituciones que en cada momento histrico, concretan las exigencias de la dignidad, la libertad e igualdad humana, las cuales deben ser reconocidas positivamente por los ordenamientos jurdicos a nivel nacional e internacional". (...) este concepto trasciende la dimensin jurdica y propone una definicin operativa, segn la cual las personas, sin distincin de ningn tipo, deben obtener la consideracin de sus prioridades respecto a los arreglos institucionales, en cualquier campo en el que stas se presenten: poltico, econmico, gubernamental, domstico o comunitario. Desde esta perspectiva, los derechos humanos garantizan a las personas la convivencia y el bienestar; as, estos derechos logran "empoderar" a las personas de tal manera que sean capaces de conducir sus propias vidas y que no sean los sistemas los que terminen conducindolas. (Arroyo et al. 2004:14) Los Derechos Humanos son el conjunto de prerrogativas inherentes a la naturaleza de la persona, cuya realizacin efectiva resulta indispensable para el desarrollo integral del individuo que vive en una sociedad jurdicamente organizada. Estos derechos, establecidos en la Constitucin y en las leyes, deben ser reconocidos y garantizados por el Estado. (Yamin et al. 2002:2) Rights are claims or entitlements to something or against someone that are recognized by legal rules or moral principles. In other words, they are legally protected interests of right-holders, implying obligations on the part of duty-holders to respect and observe them. Human rights constitute a special category of rights. According to natural law theory, a human right is a higher-order kind of right that is morally based and that is universal, in the sense that it belongs equally to all persons simply because they are human beings. Human rights are also grounded in positive law theory, according to which rights are entitlements of individuals and groups that are affirmed and protected by the laws of an organized society, wheter national o international. (Easley et al. 2001:1922) Los derechos humanos constituyen una clase especial de derechos, los que una persona posee por el simple hecho de que es un ser humano. Son por lo tanto derechos morales del orden ms elevado. (Donnelly 1994:27)

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 Cul es la fuente de los derechos humanos? Cmo podemos justificar filosficamente su existencia y validez? La fuente de los derechos humanos consiste en la naturaleza moral del hombre, la cual slo guarda una dbil vinculacin con la naturaleza humana definida por las necesidades determinables cientficamente. Los derechos humanos son necesarios no para la vida, sino para una vida digna; como lo expresan los convenios internacionales sobre derechos humanos, stos surgen de la dignidad inherente a la persona humana. (...) La naturaleza humana que fundamenta a los derechos humanos es una afirmacin moral, una caracterizacin moral de las posibilidades humanas. La naturaleza humana del cientfico establece los lmites externos naturales de las posibilidades humanas. La naturaleza moral que fundamenta a los derechos humanos es una seleccin social de estas posibilidades. La naturaleza humana del cientfico dice que no podemos ir ms all de ese lmite. La naturaleza moral que fundamenta a los derechos humanos dice que no podemos permitirnos caer por debajo de ese lmite. Al igual que otras prcticas sociales, los derechos humanos surgen de la accin humana; el hombre no los recibe de Dios, de la Naturaleza o de los hechos fsicos de la vida. Representan una visin moral particular de la potencialidad humana, la cual descansa en una descripcin sustancial particular de los requisitos mnimos para una vida digna. (...) (...) La relacin entre naturaleza humana, derechos humanos y sociedad poltica es, en consecuencia, dialctica. Los derechos humanos configuran a la sociedad poltica, para formar seres humanos, para realizar las posibilidades de la naturaleza humana, la cual provee, desde un principio, la base de estos derechos. La naturaleza humana que subyace a los derechos humanos combina elementos naturales, sociales, histricos y morales; est condicionada, pero no histricamente determinada, por los procesos histricos objetivos. (Donnelly 1994:34-8) Cules son las caractersticas esenciales de los derechos humanos? Los derechos humanos son (Yamin et al. 2002:2): Universales, indivisibles, integrales, imprescriptibles, irrenunciables e inalienables, inviolables y progresivos.

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 Cules son las tres generaciones que se pueden distinguir en la genealoga de los derechos humanos y en qu consiste cada una de ellas? [1. Los derechos civiles y polticos en el siglo XVII:] La primera generacin de los Derechos del Hombre se organiz desde el siglo XVII, en torno al reconocimiento, para todos los ciudadanos, de los mismo derechos civiles (derecho a la propiedad, a la igualdad de todos ante la ley, de libertad religiosa y derecho de expresin) y de los mismos derechos polticos (derecho al voto, derecho a acceder a la funcin pblica) como condiciones de emergencia de la democracia. (...) Las cartas jurdicas del siglo XVIII (por ejemplo la Declaracin de Independencia americana de 1776 y la Declaracin de los Derechos del hombre y del ciudadano de 1789) estuvieron organizadas alrededor de tres ideas fundamentales: a) una ideologa individualista y liberal que se inscribe en el corazn de los sistemas occidentales de derecho, herencia del pensamiento de las luces y del individualismo que triunfaba entonces en Europa; b) En la implantacin de los derechos civiles y polticos, unas veces en la nocin de naturaleza humana y otras en las de contrato entre los ciudadanos de una sociedad particular (...) c) (...) permiti construir la democracia introduciendo la legitimidad, en ciertas condiciones, de la oposicin de los ciudadanos frente a todas las formas de poder poltico, religioso o de la naturaleza. (Bibeau, 2003:5) [2. Los derechos sociales y econmicos en el siglo XIX] (...) emergieron en el contexto de la sociedad europea del siglo XIX que estuvo marcada por profundas mutaciones: agitaciones polticas que conllevaron la creacin de Estados, la revolucin industrial que provoc la reorganizacin del mundo del trabajo, los primeros movimientos de lucha obrera y un crecimiento de las ideologas socialistas, en fin, empujaron el crecimiento del Estado a travs de un control cada vez ms directo del espacio pblico.

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A los derechos civiles y polticos reconocidos a todos los ciudadanos, (...) Marx y los pensadores socialistas (Fourier, Blanc y otros) promulgaron en una suerte de pensamiento de oposicin: a) los derechos del Hombre concreto, situado en una clase social y determinado histricamente en un espacio nacional singular. (...) b)(...) En tanto que sujetos libres, incumba a los individuos agrupados segn su clase social de hacer de modo que sus derechos sociales y econmicos les fueran reconocidos no solamente en lo abstracto en tanto que derechos formales sino ante todo en la realidad (lo concreto y lo colectivo fue para esta segunda generacin de derechos, lo que abstracto e individual fue para la primera) c) Las ideologas socialistas promotoras de este nuevo regimen de derechos contribuyeron a reforzar el rol del Estado mucho ms de lo que lo haban hecho las Declaraciones de 1776 y 1789. (Bibeau 2003:5) [3.Los derechos de solidaridad o derechos culturales en la segunda mitad del siglo XX:] La tercera generacin fue la Declaracin Universal de los Derechos del Hombre (DUDH) de 1948, que integr las dos generaciones anteriores, que cuestionaban las tensiones entre lo abstracto y lo concreto, lo individual y lo colectivo, lo universal y lo local. (...) La carta ms que semi-secular de la DUDH se ha desprendido progresivamente de su origen europeo y ha servido de fundamento a la instalacin de un verdadero sistema normativo internacional que intenta ser al menos, es necesario subrayar, ms que un instrumento de regulacin coercitivo, una matriz que propone a los diferentes pases una tica universal mnima, como dicen los anlisis de hoy, o un ideal comn por alcanzar, segn las palabras de la misma declaracin. (Bibeau 2003:7) En qu direcciones principales se ha desarrollado el movimiento de los derechos humanos desde 1948? First, the initial advocacy focus on civil and political rights and certain economic and social rights is expanding to include concerns about the environment and global socioeconomic development() Second, while the grounding of human rights thinking and practice in law (at national and international levels) remains fundamental,

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wider social involvement and participation in human rights struggles is increasingly broadening the language and uses of human rights concepts. Third, while human rights law primarily focuses on the relationship between individuals and states, awareness is increasing that other societal institutions and systems, such as transnational business, may strongly influence the capacity for realization of rights, yet they may elude state control. () Finally, () initially, the United Nations system highlighted promotion of rights, and the nongovernmental human rights movement tended to stress protection of rights, often in response to horrific and systematic rights violations. More recently, both intergovernmental and nongovernmental agencies have recognized and responded to the fundamental interdependence of rights promotion and protection. (Mann et al. 1994) Cules son las tres relaciones que se establecen entre la salud y los derechos humanos y en qu consiste cada una de ellas? 1. Las polticas y los programas sanitarios pueden promover los derechos humanos o violarlos, segn la manera en que se formulen o se apliquen (OMS 2002:8) The three central functions of public health include: assessing health needs and problems; developing policies designed to address priority health issues; and assuring programs to implement strategic health goals. Potentials benefits to and burdens on human rights may occur in the pursuit of each of these major areas of public health responsibility. For example, assessment involves collection of data on important health problems in a population. However, data are not collected on all possible health problems, nor does the selection of which issues to assess occur in a societal vacuum. Thus, a state's failure to recognize or acknowledge health problems that preferentially affect a marginalized or stigmatized group may violate the right to nondiscrimination by leading to neglect of necessary services, and in so doing, may adversely affect the realization of other rights () (Mann et al. 1994) 2. La violacin o la desatencin de los derechos humanos pueden tener graves consecuencias para la salud (OMS 2002:8)

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Health impacts are obvious and inherent in the popular understanding of certain severe human rights violations, such as torture, imprisonment under inhumane conditions, summary execution, and "disappearances". For this reason, health experts concerned about human rights have increasingly made their expertise available to help document such abuses. (...) However, health impacts of rights violations go beyond these issues in at least two ways. First, the duration and extent of health impacts resulting from severe abuses of rights and dignity remain generally under-appreciated. Torture, imprisonment under inhumane conditions, or trauma associated with witnessing summary executions, torture, rape or mistreatment of others have been shown to lead to severe, probably life-long effects on physical, mental and social well-being. (...) Second, and beyond these serious problems, it is increasingly evident that violations of many more, if not all, human rights have negative effects on health. For example, the right to information may be violated when cigarettes are marketed without governmental assurance that information regarding the harmful health effects of tobacco smoking will also be available. (...) (...) Identification of health impacts associated with violations of rights and dignity will benefit both health and human rights fields. Using rights violations as an entry point for recognition of health problems may help uncover previously unrecognized burdens on physical, mental or social well-being. From a human rights perspective, documentation of health impacts of rights violations may contribute to increased societal awareness of the importance of human rights promotion and protection. (Mann et al. 1994) 3. (...) promotion and protection of human rights and promotion and protection of health are fundamentally linked. (Mann et al. 1994) La vulnerabilidad a la mala salud se puede reducir adoptando medidas para respetar, proteger y cumplir los derechos humanos. (OMS 2002:8) Modern concepts of health recognize that underlying "conditions" establish the foundation for realizing physical, mental and social well-being. Given the importance of these conditions, it is remarkable how little priority has been given within health research

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to their precise identification and understanding of their modes of action, relative importance, and possible interactions. The most widely accepted analysis focuses on socioeconomic status; the positive relationship between higher socioeconomic status and better health status is well documented (...) However, alternative or supplementary approaches are emerging about the nature of the "essential conditions" for health. For example, the Ottawa Charter for Health Promotion (1986) went beyond poverty to propose that, "the fundamental conditions and resources for health are peace, shelter, education, food, income, a stable eco-system, sustainable resources, social justice and equity." (Mann et al. 1994) Por qu un enfoque basado en los derechos humanos resulta beneficioso para las actividades de salud pblica? [Resulta beneficioso por las siguientes razones:] -Se reconoce explcitamente el goce del grado mximo de salud que se puede lograr como un derecho humano (y no como un bien o producto concedido por caridad) -Al seguir un enfoque basado en los derechos humanos para concebir, aplicar y evaluar las polticas y programas de salud, se dispone de una herramienta que permite mejorar los resultados sanitarios. -Se aplica una estrategia que potencia el papel de la salud, y en la que los grupos vulnerables y marginados interesados tienen una participacin valiosa y activa. -Se cuenta con un marco, un vocabulario y un tipo de orientacin tiles para definir y analizar los factores determinantes bsicos de la salud y darles respuesta. -Se dispone de normas que sirven de referencia para evaluar los resultados obtenidos por los gobiernos en materia de salud. -Los gobiernos asumen una gestin ms responsable de las cuestiones sanitarias. - Se cuenta con una base slida y fidedigna para las actividades de promocin de los derechos humanos y la cooperacin con los gobienos, las organizaciones internacionales y las instituciones financieras internacionales, y para la colaboracin con los agentes pertinentes de la sociedad civil. -Los mecanismos internacionales existentes supervisan la realizacin del derecho a la salud como un derecho humano. -Se siguen normas y reglas internacionalmente aceptadas (por ejemplo, definiciones de conceptos y grupos de poblacin)

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-Los derechos humanos proporcionan directrices coherentes a los Estados, ya que guardan relacin con todas las actividades de las Naciones Unidas. -Aumenta el alcance de los anlisis que se realizan y el nmero de colaboradores en los pases. (OMS 2002:18) La aplicacin de un marco de derechos a un problema de salud cambia no slo nuestro entendimiento del fenmeno, sino tambin nuestro enfoque estratgico. Esto le da un impulso extraordinario al proceso de trabajo de salud: Es decir, en primer lugar, definir la salud como un problema de derechos implica reconocer por ejemplo, que gran parte de las muertes prevenibles de mujeres gestantes cada ao no es simplemente una tragedia (...) Avanzar a definir mortalidad materna como un problema de derechos humanos implica reconocer que estas innecesarias y con frecuencia atroces muertes, representan una horrenda injusticia social por las cuales se debera hacer responsable al Estado (...) En segundo lugar, un marco de derechos potencialmente provee a los defensores y grupos interesados de una herramienta valiosa para colocar y mantener la salud pblica en la agenda poltica de pases donde el asunto de los derechos humanos es un asunto de salud pblica. (...) Clasificar un problema de salud como una cuestin de derechos no es una solucin mgica. No obstante, es un primer paso para hacer que los gobiernos aborden el problema de la mortalidad materna por ejemplo como una responsabilidad gubernamental. A pesar de la debilidad de los mecanismos en el mbito jurdico internacional, la mayora de los gobiernos que ratifican tratados y suscriben declaraciones internacionales cumplen con sus obligaciones correspondientes con cierta seriedad, slo para no ser avergonzados por otros gobiernos en foros internacionales o para asegurar prstamos provechosos o ayuda para su desarrollo. Adems, el uso de estndares jurdicos internacionales puede ser de gran valor para activistas locales y organizaciones no-gubernamentales (ONGs) para promover campaas de incidencia poltica y hacer presin sobre sus gobiernos. En tercer lugar, un marco de derechos nos obliga a centrarnos en las disparidades, ya que los promedios nacionales no son suficientes. Un marco de derechos est particularmente interesado en problemas de discriminacin y en la proteccin de poblaciones marginadas o histricamente desfavorecidas. (Yamin et al. 2002:8)

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The concept of an inextricable relationship between health and human rights also has enormous potential practical consequences. For example, health professionals could consider using the International Bill of Human Rights as a coherent guide for assessing health status of individuals or populations; the extent to which human rights are realized may represent a better and more comprehensive index of well-being than traditional health status indicators. Health professionals would also have to consider their responsibility not only to respect human rights in developing policies, programs and practices, but to contribute actively from their position as health workers to improving societal realization of rights. Health workers have long acknowledged the societal roots of health status; the human rights linkage may help health professionals engage in specific and concrete ways with the full range of those working to promote and protect human rights and dignity in each society. From the perspective of human rights, health experts and expertise may contribute usefully to societal recognition of the benefits and costs associated with realizing, or failing to respect human rights and dignity. This can be accomplished without seeking to justify human rights and dignity on health grounds (or for any pragmatic purposes). Rather, collaboration with health experts can help give voice to the pervasive and serious impact on health associated with lack of respect for rights and dignity. In addition, the right to health can only be developed and made meaningful through dialogue between health and human rights disciplines. Finally, the importance of health as a pre-condition for the capacity to realize and enjoy human rights and dignity must be appreciated. For example, poor nutritional status of children can contribute subtly yet importantly to limiting realization of the right to education; in general, people who are healthy may be best equipped to participate fully and benefit optimally from the protections and opportunities inherent in the International Bill of Human Rights. (Mann et al. 1994) What do human rights have to do with health issues? What does rights discourse add to consideration of complex technical, economic, and practical issues involved in health care and status? It was earlier stated that the concept of a right to health as a human right emphasizes social and ethical aspects of health care and health status, as these aspects are embodied in principles underlying all international human rights. With that in mind, a rights-based perspective on health is developed in this section by focusing on the following elements of all rights and applying them to health status issues:

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1. Conceptualizing something as a right emphasizes its exceptional importance as a social or public goal. (Rights as "trumps.") 2. Rights concepts focus on the dignity of persons. 3. Equality or non-discrimination is a fundamental principle of human rights. 4. Participation of individuals and groups in issues affecting them is an essential aspect of human rights 5. The concept of rights implies entitlement. 6. Rights are interdependent. 7. Rights are almost never absolute and may be limited, but such limitations should be subject to strict scrutiny. (Leary 1994) Qu se entiende por derecho a la salud? Derecho a la salud no significa derecho a gozar de buena salud, ni tampoco que los gobiernos de pases pobres tengan que establecer sevicios de salud costosos para quienes no disponen de recursos. Significa que los gobiernos y las autoridades pblicas han de establecer polticas y planes de accin destinados a que todas las personas tengan acceso a la atencin de salud en el plazo ms breve posible. Lograr que eso ocurra es el reto al que tienen que hacer frente tanto la comunidad encargada de proteger los derechos humanos como los profesionales de la salud pblica. (Robinson M., alta comisionada de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, citado por OMS 2002:9) El derecho al goce del grado mximo de salud que se puede lograr, previsto en el derecho internacional relativo a los derechos humanos, entraa la reivindicacin de que mediante un conjunto de mecanismos sociales- normas, instituciones, leyes y un entorno propicio- se puede garantizar de la mejor manera el disfrute de ese derecho. (...) el derecho a la salud est estrechamente vinculado con otros derechos y depende de su realizacin, en particular el derecho a la alimentacin, a la vivienda, al trabajo, a la educacin, a la participacin, al disfrute de los beneficios del programa cientfico y sus aplicaciones, a la vida, a la no discriminacin, a la igualdad, a no ser sometidos a torturas, a la vida privada, al acceso a la informacin y a la libertad de asociacin, reunin y circulacin.

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Adems, el Comit interpreta el derecho a la salud como un derecho inclusivo, que no slo abarca la atencin de salud oportuna y apropiada,sino tambin los principales factores determinantes de la salud, como el acceso al agua limpia y potable y a condiciones sanitarias adecuadas (...) (...) se establecen cuatro criterios con respecto a los cuales se puede evaluar el respeto del derecho a la salud: (a) Disponibilidad. (...) (b) Accesibilidad. (...) (c)Aceptabilidad. (...) (d) Calidad. (...) (OMS 2002:9-10) (El derecho a la salud) consiste en potenciar a las personas para que alcancen el ms alto nivel posible de bienestar fsico, mental y social. Las obligaciones del gobierno no son asegurar la salubridad, sino brindar las instalaciones y los bienes necesarios para el disfrute del ms alto nivel posible de salud. (Yamin et al. 2002:10) Cmo se pueden dividir las obligaciones del Estado con respecto a los derechos humanos en materia de salud si es que consideramos a sta como estructurada en tres niveles (resultados, sistemas de salud y condiciones pre-existentes)? Obligaciones de respeto: Implica que el Estado no puede violar los derechos en cuestin. (...) Obligacin de proteccin: Establece que el Estado esta obligado a prevenir las violaciones del derecho que puedan cometer actores no estatales, asi como a establecer mecanismos de reparacin en caso de que esto ocurriera. (...) Obligacin de cumplimiento [o realizacin]:Compromete al Estado a tomar todas las medidas apropiadas para que el derecho se realice de manera plena en la sociedad. (Arroyo et al. 2004:28)

Qu derechos humanos no pueden ser restringidos con el fin de proteger la salud pblica? Qu derechos humanos s pueden ser restringidos con la finalidad de proteger la salud pblica y bajo qu circunstancias? Algunos derechos humanos no pueden ser objeto de restricciones bajo ningn concepto, como el derecho a no ser torturado ni sometido a esclavitud, o el derecho a la libertad de pensamiento,

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conciencia y religin. Las disposiciones en materia de limitacin o derogacin previstas en los instrumentos internacionales de derechos humanos reconocen la necesidad de limitar los derechos humanos en algunas ocasiones. Los Estados a veces limitan el ejercicio de los derechos humanos alegando motivos de salud pblica. Un elemento clave para determinar si existen las salvaguardas necesarias cuando se restringen derechos es que se renan los cinco criterios de los Principios de Siracusa [1. La restriccin se establece y se aplica de conformidad con la ley, 2. La restriccin se establece en pro de un objetivo legtimo de inters general, 3. La restriccin es estrictamente necesaria en una sociedad democrtica para alcanzar un objetivo concreto, 4. No se dispone de medios menos intrusivos ni restrictivos para alcanzar el mismo objetivo, 5. La restriccin no se ha determinado ni impuesto arbitrariamente, es decir, de manera no razonable o discriminatoria de alguna otra forma.] Incluso en los casos en que se permita limitar los derechos para proteger la salud pblica, esa limitacin debe tener una duracin determinada y ser sometida a revisin. La injerencia en el derecho a la libertad de circulacin cuando se impone una cuarentena o un perodo de aislamiento a causa de una enefermedad transmisible grave como la fiebre de bola,la sfilis, la fiebre tifoidea o la tuberculosis no tratada constituye un ejemplo de limitacin de los derechos que puede ser necesaria en determinadas circunstancias, por el bien pblico, y por ende, se podra considerar legtima en virtud del derecho internacional relativo a los derechos humanos. En cambio, si un Estado restringe la circulacin de las personas o encarcela a personas c o n enfermedades transmisibless como el VIH/SIDA, no permite que los mdicos traten a presuntos opositores de un gobierno, o se niegan a vacunar a los integrantes de una comunidad contra graves enfermedades infecciosas, alegando motivos tales como la seguridad nacional o el mantenimiento del orden pblico, tiene la obligacin de justificar esas medidas graves. (OMS 2002:18-9) It is of particular interest to public health practitioners to understand whether human rights are supposed to be absolute or relative to the exigencies of preventing and treating disease and injury and other constraints on government. () International human rights texts acknowledge circumstances under which rights may be suspended in times of national emergency; certain rights, however, are considered non derogable, such as the right to life; the right to freedom from torture and enslavement; the rights to freedom

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of thought, conscience, and religion; and the right to recognition as a person before the law. Other rights may be limited if the restrictions are prescribed by law and ... necessary in a democratic society for certain purposes, such as the need to protect public health. Rights subject to restrictions for such purposes () include the right to freedom of movement and residence, the right to freedom of peaceful assembly, the right to freedom of association, the right to manifest one's religion, and the right to freedom of expression. Thus, some temporary restrictions on certain human rights in the interest of public health may be allowed when the situation leaves no alternative, but this action should always be preceded by a careful and deliberate process of decision making, should be monitored, and should be lifted as soon as possible. (Easley 2001:1925) Certain human rights are so essential to the dignity and well-being of people that they are considered absolute. These rights must never be infringed, even if the country is in a declared state of public emergency and the public health need is extraordinarily strong. Non-derogable rights include freedom from discrimination; the right to life; freedom from torture and from cruel, inhuman or degrading treatment or punishment; freedom from slavery or involuntary servitude; freedom from imprisonment for failure to fulfil contractual obligations; freedom from retroactivity for criminal offences; the right to recognition as a person before the law; and freedom of thought, conscience and religion. () In short, the fact that a policy improves public health does not justify any possible means to achieve that end. Other rights may be restricted in certain situations. Article 29 of the Universal Declaration states the limitations of these rights must be determined by law solely for the purpose of securing due recognition and respect for the rights and freedoms of others and of meeting the just requirements of morality, public order and the general welfare in a democratic society. Generally speaking, restrictions on human rights must be: (i) prescribed by law in a democratic society: the restriction on rights must be based upon the thoughtful consideration of the legislature; and (ii) necessary to protect a valued social goal: the legislature must be promoting a compelling public interest such as safety or health. Restricting human rights is not to be taken lightly. Indeed, in most cases, coercitive or punitive policies will harm, ot enhance, the health of the public.

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Civil and political rights that may be infringed if necessary to protect a valued social goal include: the right to liberty and security of person; freedom from arbitrary arrest, detention or exile; freedom of movement; freedom from arbitrary interference with privacy, family, home and correspondence; the right to peaceful assembly and association; and freedom of opinion and expression, including the risk to seek, receive and impart information. Minor infringements on human rights may be justified when the publis health interest is compelling and there is no other way to achieve the objective. For example, requiring the inmunization of a population by means of a safe and effective may undermine the right to security of person, but the susbstancial reduction in morbidity and mortality may justify the intervention. (Gostin et al. 1994)

Cmo se pueden medir las consecuencias negativas de una poltica

de salud pblica sobre ciertos derechos humanos? [Cuatro factores pueden ser considerados:] (1) The nature of the human right (2) The invasiveness of the intervention The second factor involves the degree of intrussion on a particular right. Neither liberty nor privacy is an absolute right. All societies tolerate some incursions on these rights, such as limitations on individual liberty where its exercise would interfere with the fundamental rights of others, or disclosure of private information when strict confidentiality would pose an imminent danger to another person. However, the burdens (harms) from public health measures that intrude on either right may well outweigh their potential benefits. For example, a governments decision to record the names of individuals with certains diseases and to grant public acces to the information seriously intrudes on privacy rights of the infected individuals. (Gostin et al. 1994) (3) The frequency and scope of the infringement A third question asks wheter the restrictions of rights applies to a few people or to an entire group or population. A decision to isolate an individual with active, contagious tuberculosis is clearly justified. However, a policy that quarantines a large population of persons infected with M. Tb substantially burdens human rights. The Cuban government, for example, has sought to reduce the transmission of

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HIV in its population by screening and isolating all Cuban returning from abroad. (Gostin et al. 1994) (4) its duration [de la infraccin] Isolating a person infected with M. Tb. during the active stage of the disease is a necessary, short-term intervention. However isolating a person with HIV infection is almost always inappropriate; it raises the prospect of indefinite duration since the person remains potentially infectious to others for his or her lifetime (Gostin et al. 1994)

4.3 APLICACIN PRCTICA

Se sugiere que el profesor exponga a los alumnos el caso sobre polticas de planificacin familiar y salud reproductiva en el Per expuesto en el anexo 7.1 y que seale qu obligaciones de respeto, proteccin y cumplimiento (o realizacin) ha cumplido cada gobierno mencionado en relacin con los derechos reproductivos. A continuacin se propone que el profesor encuentre un caso sobre la formulacin y la aplicacin de una norma, proyecto o poltica de salud pblica de algn pas con el fin de que los alumnos evalen si el gobierno ha cumplido con los tres tipos de obligaciones (respeto, proteccin y cumplimiento) con respecto a los derechos humanos en cada uno de los tres niveles de salud (situacin de salud, sistemas de salud y condiciones societarias y ambientales que determinan la salud). Para esta evaluacin, los alumnos pueden valerse del cuadro que proporcionamos en el anexo 7.2. A manera de referencia adicional sobre este marco de analisis el docente puede revisar la version del mismo en Arroyo et al., 2004: 32-3.

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ANEXO 7.1
CASO: POLTICAS DE PLANIFICACIN FAMILIAR EN EL PER
En el Per, durante el gobierno de Fujimori entre los aos 1996 y 2000, ms de 250 mil mujeres de escasos recursos las cuales vivan en su mayora en zonas rurales fueron sometidas a procesos de esterilizacin sin la existencia de consentimiento informado, como parte de una poltica de planificacin familiar instituida desde el gobierno. Las mujeres no slo fueron malinformadas y engaadas sino que tambin se us el soborno y la coercin para empujarlas a la esterilizacin. Durante los primeros aos del gobierno del presidente Toledo, y cuando pareca que las cosas cambiaran, un reporte de la defensora del pueblo document restricciones en el acceso a la informacin sobre los mtodos contraceptivos, en particular la contracepcin quirrgica. Salieron a la luz abusos como campaas anti-preservativo, el desaliento al uso de mtodos anticonceptivos, la reiterada negacin de la implementacin de la Anticoncepcin Oral de Emergencia y otras medidas controlistas, a las que se aaden el uso tergiversado de cifras para decir que la mortalidad materna ha descendido. Estos abusos se debieron en gran parte al fuerte extremismo religioso que cop el ministerio de salud en dichos aos. A pesar de sus diferentes concepciones sobre los mtodos anticonceptivos, estas polticas comparten algunos defectos desde una perspectiva de derechos humanos: 1) La discriminacin contra las mujeres, cuyas capacidades reproductivas y cuya salud son puestas en peligro y cuya autonoma y decisiones no son respetadas. 2) El trato a las mujeres sobre todo, las de zonas rurales como objetos de una poltica ms que como personas que tienen derechos, tal como el derecho a participar en decisiones, programas y polticas que afectan su salud. 3) La inexistencia de un sistema de responsabilidad a travs del que los individuos pudieran obtener reparacin por la violacin de sus derechos. 4) El hecho de que ninguno de los programas haya tenido en cuenta la obligacin que tiene el Estado de promocin de los derechos humanos a travs de reformas polticas y legales, educacin sexual y el cultivo de la conciencia de derechos para usuarios y proveedores.
Miranda JJ, Yamin AE. Reproductive health without rights in Peru. The Lancet. 2004 ene;363:68-9.

Siga con atencin las respuestas del profesor a las siguientes preguntas: 1. Qu obligaciones (respeto, proteccin y cumplimiento) ha cumplido y cules ha incumplido el gobierno de Fujimori con respecto a los derechos de salud reproductiva? Por qu? 2. Qu obligaciones (respeto, proteccin y cumplimiento) ha cumplido y cules ha incumplido el gobierno de Toledo con respecto a los derechos de salud reproductiva? Por qu?

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ANEXO 7.2
OBLIGACIONES DEL GOBIERNO CON RESPECTO A LOS DERECHOS HUMANOS

Niveles de salud

Respeto

Proteccin

Cumplimiento

1.Situacin de salud

2. Sistemas de salud

3.Condiciones sociales y ambientales que determinan la salud

Tarantola D, Gruskin S. Children confronting HIV/AIDS: Charting the confluence of rights and health. HHR. 1998;3(1)

Segn el caso presentado por el docente, evale si el gobierno ha cumplido con los tres tipos de obligaciones (respeto, proteccin y cumplimiento) con respecto a los derechos humanos en cada uno de los tres niveles de salud (situacin de salud, sistemas de salud, y condiciones sociales y ambientales que determinan la salud).

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