DIÓCESIS DE IPIALES

CAMPAMENTO PARROQUIAL
“DISCÍPULOS DE EMAÚS”

DIA MES AÑO

Nº
2023 FICHA

CAMPAMENTO JUVENIL
MUNICIPIO YACUANQUER
PARROQUIA Santa María Magdalena

DATOS PERSONALES

NOMBRES APELLIDOS _

DIRECCION _ TELEFONO

FECHA _ _EDAD _ RELIGION _ _

BAUTIZO COMUNION CONFIRMACION MATRIMONIO

SI NO SI NO SI NO SI NO

ASISTE A MISA SE CONFIESA COMULGA

SI NO SI NO SI NO

DECLARACION CONSENTIMIENTO INFORMADO:

, mayor de edad, identificado (a) con cédula de ciudadanía No. ____________expedida
en , en calidad de representante legal de , por medio del presente escrito,
manifiesto que de manera libre, espontánea y voluntaria, autorizo la participación de mí , en el campamento
parroquial “Discípulos De Emaús”, durante los días 10, 11, 12 de Noviembre del año 2023, además manifiesto que mí
, se encuentra en buen estado de salud física y emocional, que tampoco sufre de
trastornos cardiaco, epiléptico, renal o psiquiátrico que le impida participar activamente en el campamento y cumplir
a cabalidad el reglamento interno fijado por las autoridades del mismo, así mismo me obligo y comprometo a asistir a
oración y la ceremonia de clausura conforme la hora y lugar señalado por la dirigencia del campamento.

Observaciones:

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Leído el presente documento y explicado el contenido y alcance de esta declaración de voluntad, declaro que eximo
a los organizadores del campamento DISCÍPULOS DE EMAÚS, de cualquier responsabilidad civil y/o penal que
pueda surgir de la participación de ______________________en el campamento, relacionado con cualquiera de las
condiciones precedentes antes expuestas y debidamente informado (a) firmo el presente documento de manera
libre, voluntaria y sin reservas de ninguna clase, en la ciudad de Yacuanquer a los días del mes de__________
del año 2023.

Nota: Favor traer lapicero, hojas o cuaderno, una soga de 3 metros, útiles de aseo, plato, cuchara, vaso (desechables),
linterna, 5 papas, 3 palos de leña, y ropa deportiva cómoda, cobija y ropa deportiva o cómoda

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FIRMA RESPONSABLE AUTORIZACIÓN P. HARVEY MORA VICARIO PARROQUIAL

“DISCÍPULOS DE EMAÚS”
PBRO: NILVIO TOBAR IGUA TEL: 3166098586