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AUTORIZACIÓN LABORATORIO CLINICO POR UTILIZAR

EN LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 19 May 2023 09:06 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Tarjeta Identidad Documento : 1043991516
Nombre : ISABELLA PADILLA ARRIETA Fecha Nacimiento : 18 Abr 2012
Plan:
Dirección : CR 10 C 1 N 55 51 Telefono :3806883
Departamento : ATLANTICO Municipio : Barranquilla
Telefono Celular : 3188707937 E-Mail : MILENAPATRICIA24@GMAIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : UNION VITAL SAS Nit : 802012998 Código : 1360
Dirección : Carrera 53 No 59-300 Telefono : 3112800-3682693
Municipio : Barranquilla Departamento : ATLANTICO
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 18 May 2024
Diagnosticos :Q62.7-N39.0 Nap Anterior : 32724-2325117508
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 05192023038029
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

9012350000 1 UROCULTIVO (ANTIBIOGRAMA DE DISCO)

9022090000 1 HEMOGRAMA III (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES

ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y
MORFOLOGIA ELECTRONICA) AUTOMATIZADO
9030280000 1 MICROALBUMINURIA SEMIAUTOMATIZADA

9038410000 1 GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA

9038690000 1 UREA EN SANGRE U OTROS FLUIDOS

9038950100 1 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : Adriana.MPM Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Sr. Usuario en caso de contar con órdenes de laboratorio te brindamos las siguientes opciones: SEDES
LABORATORIO CLÍNICO UNIÓN VITAL S.A.S: * Sede Norte- Cra 47 #79-36 Lunes a Sábado 6:00 am -
10:00 am,* Sede Prado - Cra 53 #59-300 Lunes a Sábado 6:00 am - 10:00 am,* Sede Calle 30 - Calle 32
#26-320 Lunes a Sábado 6:30 am - 10:00 am, * Sede C.C Carnaval: Calle 30 #13-65 Local 1129 Lunes a
Sábado 6:30 am - 10:00 am. NO FUMAR NO TRASNOCHAR. / AYUNO DE 8 A 10 HORAS, NO TOMAR
MEDICAMENTOS NI AGUA, NO FUMAR NO TRASNOCHAR./ RECOLECTAR PRIMERA ORINA DE LA
MAÑANA PREVIO ASEO GENITAL, CHORRO INTERMEDIO EN FRASCO ESTERIL , PLASTICO. Y DE
BOCA ANCHA