INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD.

LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

1 REGISTRO DE PRIMERA ADMISIÓN

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA

ZONA
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y Nº - MANZANA Y CASA) BARRIO PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO
(U/R)

EDAD SEXO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN

FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD (PAÍS) GRUPO CULTURAL AÑOS ULTIMO AÑO
CUMPLIDOS H M SOL CAS DIV VIU U-L APROBADO

FECHA DE ADMISIÓN OCUPACIÓN EMPRESA DONDE TRABAJA TIPO DE SEGURO DE SALUD REFERIDO DE:

EN CASO NECESARIO LLAMAR A: PARENTESCO - AFINIDAD DIRECCIÓN Nº TELÉFONO

ADMISIONISTA

COD= CÓDIGO U= URBANA R= RURAL M= MASCULINO F= FEMENINO SOL= SOLTERO CAS= CASADO DIV= DIVORCIADO VIU= VIUDO U-L= UNIÓN LIBRE

2 REGISTRO DE NUEVAS ADMISIONES PARA ATENCIONES DE PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTES

SECUENTE

SECUENTE
PRIMERA

PRIMERA
CÓDIGO CÓDIGO
SUB

SUB
Nº FECHA EDAD REFERIDO DE: Nº FECHA EDAD REFERIDO DE:
ADMISIONISTA ADMISIONISTA

1 11

2 12

3 13

4 14

5 15

6 16

7 17

8 18

9 19

10 20

3 REGISTRO DE CAMBIOS
FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD

1 DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA YCA BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO

FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD

2 DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA YCA BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO

FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD

3 DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA YCA BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO

FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD

4
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA YCA BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO

ESPACIO RESERVADO PARA REGISTRAR OTROS DATOS ESPECIFICOS DEL USUARIO

4 INFORMACIÓN ADICIONAL REQUERIDOS POR LA INSTITUCIÓN QUE CONSTA EN EL ENCABEZAMIENTO

SNS-MSP / HCU-form.001 / 2008 ADMISIÓN

5 ALTA AMBULATORIA

CARACTERÍSTICAS DIAGNOSTICO TRATAMIENTO

CONSULTAS EXTERNAS
CONDICIÓN
NUMERO DE ORDEN

AL ALTA

CONSULTAS DE

RESPONSABLE
FECHAS DE

EMERGENCIA

PRESUNTIVO

PRESUNTIVO

QUIRÚRGICO

CÓDIGO DEL
NÚMERO DE

DEFINITIVO

DEFINITIVO
MUERTO
PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS O

CLÍNICO
ADMISIÓN
ESPECIALIDAD DEL
Y ALTA DIAGNÓSTICOS O SÍNDROMES CIE DIAGNÓSTICOS O SÍNDROMES CIE QUIRÚRGICOS

CURADO
SERVICIO

IGUAL

PEOR
PRINCIPALES
DIA/MES/AÑO

6 EGRESO HOSPITALARIO

CARACTERÍSTICAS DIAGNOSTICO TRATAMIENTO

CONDICIÓN
NUMERO DE DÍAS DE
NUMERO DE ORDEN

AL EGRESO

RESPONSABLE
FECHAS DE

PRESUNTIVO

PRESUNTIVO

QUIRÚRGICO

CÓDIGO DEL
DEFINITIVO

DEFINITIVO
MUERTE MAS DE 48
MUERTE MENOS DE
ESTADA

CLÍNICO
ADMISIÓN Y PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS O
EGRESO SERVICIO DIAGNÓSTICOS O SÍNDROMES CIE DIAGNÓSTICOS O SÍNDROMES CIE QUIRÚRGICOS
HORAS
ALTA

PRINCIPALES
DIA/MES/AÑO

SNS-MSP / HCU-form.001 / 2008 ALTA - EGRESO

 ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (H-M) EDAD Nº HISTORIA CLÍNICA

1 MOTIVO DE CONSULTA

2 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

3 ANTECEDENTES PERSONALES DATOS CLÍNICO - QUIRURGICOS RELEVANTES Y GINECO OBSTÉTRICOS

4 ANTECEDENTES FAMILIARES
1. 3. ENF. C. 4. HIPER 6.TUBERCULO 8. ENF. 9. OTRO 10. SIN
2. DIABETES 5. CÁNCER 7. ENF. MENT AL
CARDIOPATÍA VASCULAR TENSIÓN SIS INFECCIOSA ANTECEDENTE ANTECEDENTES

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:

5 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
CP SP CP SP CP SP C P SP CP SP
ÓRGANOS DE LOS MÚSCULO
1 3 CARDIO VASCULAR 5 GENITAL 7 9 HEMO LINFÁTICO
SENTIDOS ESQUELÉTICO

2 RESPIRATORIO 4 DIGESTIVO 6 URINARIO 8 ENDOCRINO 10 NERVIOSO

6 SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRIA

FECHA DE MEDICION

TEMPERATURA °C

PRESION ARTERIAL

FRECUENCIA
PULSO / min
RESPIRATORIA

PESO / Kg TALLA / cm

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
7 EXAMEN FÍSICO REGIONAL ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
CPSP CPSP CP SP CP SP CP SP
EXTREMIDADE S
1 CABEZA 2 CUELLO 3 TÓRAX 4 ABDOMEN 5 PELVIS 6

PRE= PRESUNTIVO
8 DIAGNOSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 3

2 4

REGISTRAR LOS PLANES: DIAGNOSTICO, TERAPÉUTICO Y EDUCACIONAL

9 PLAN DE TRATAMIENTO

NOMBRE DEL NUMERO

FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.002 / 2008 CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO

 FIRMAR AL PIE DE CADA
10 EVOLUCIÓN FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA 11 PRESCRIPCIONES PRESCRIPCIÓN

ADMINISTR.
FECHA FARMACOTERAPIA E INDICACIONES PARA ENFERMERÍA Y OTRO
HORA NOTAS DE EVOLUCIÓN FÁRMACOS
(DIA/MES/AÑO) PERSONAL
Y OTROS

SNS-MSP / HCU-form.002 / 2008

CONSULTA EXTERNA - EVOLUCIÓN Y PRESCRIPCIONES
 ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA

1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE

A C

B D

CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE,

2 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SÍNTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS
QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXÁMENES ANTERIORES, CONDICIÓN ACTUAL

DESCRIBIR ABAJO, CON EL

3 ANTECEDENTES PERSONALES NUMERO RESPECT IVO
FUM= FECHA ULT IMA MENSTRUACIÓN FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGÍA

1. 5. ENF. 9. ENF. 13. ENF. 17. TENDENCIA 21. ACTIVIDAD MENARQUIA MENOPAUSIA VIDA SEXUAL
CICLOS
VACUNAS ALÉRGICA NEUROLÓGICA TRAUMATOL. SEXUAL FÍSICA -EDAD- -EDAD- ACTIVA
2. ENF. 6. ENF. 10. ENF. 14. ENF. 18. RIESGO 22. DIETA Y HIJOS
GESTA PARTOS ABORTOS CESÁREAS
PERINATAL CARDIACA METABÓLICA QUIRÚRGICA SOCIAL HÁBITOS VIVOS
3. ENF. 7. ENF. 11. ENF. HEMO 15. ENF. 19. RIESGO 23. RELIGIÓN Y
FUM FUP FUC BIOPSIA
INFANCIA RESPIRATORIA LINF. MENTAL LABORAL CULTURA
4. ENF. 8. ENF. 12. ENF. 16. ENF. T. 20. RIESGO MÉTODO DE P. TERAPIA COLPOS MAMO
24. OTRO
ADOLESCENTE DIGESTIVA URINARIA SEXUAL FAMILIAR FAMILIAR HORMONAL COPIA GRAFÍA

4 ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.

1. 3. ENF. C. 4. HIPER 6.TUBERCULO 8. ENF. 9. OTRO

2. DIABETES 5. CÁNCER 7. ENF. MENT AL 10. NINGUNO
CARDIOPATÍA VASCULAR TENSIÓN SIS INFECCIOSA ANTECEDENTE

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:

5 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
ÓRGANOS DE LOS MÚSCULO
1 3 CARDIO VASCULAR 5 GENITAL 7 9 HEMO LINFÁTICO
SENTIDOS ESQUELÉTICO

2 RESPIRATORIO 4 DIGESTIVO 6 URINARIO 8 ENDOCRINO 10 NERVIOSO

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008 ANAMNESIS

6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES
PRESIÓN FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATUR TEMPERATUR PESO TALLA PERÍMETRO
ARTERIAL CARDIACA min RESPIRA. min BUCAL °C AXILAR °C Kg m CEFÁLIC cm

R= REGIONAL CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
7 EXAMEN FÍSICO S= SISTÉMICO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
ÓRGANOS DE LOS
1-R PIEL - FANERAS 6-R BOCA 11-R ABDOMEN 1-S 6-S URINARIO
SENTIDOS
COLUMNA MÚSCULO
2-R CABEZA 7-R ORO FARINGE 12-R 2-S RESPIRATORIO 7-S
VERTEBRAL ESQUELÉTICO

3-R OJOS 8-R CUELLO 13-R INGLE-PERINÉ 3-S CARDIO VASCULAR 8-S ENDOCRINO
MIEMBROS
4-R OÍDOS 9-R AXILAS - MAMAS 14--R 4-S DIGESTIVO 9-S HEMO LINFÁTICO
SUPERIORES
MIEMBROS
5-R NARIZ 10-R TÓRAX 15--R 5-S GENITAL 10-S NEUROLÓGICO
INFERIORES

PRE= PRESUNTIVO
8 DIAGNOSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 4

2 5

3 6

9 PLAN DE TRATAMIENTO DE DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICOS Y EDUCACIONALES

NOMBRE DEL NUMERO

FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA
 ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLINICA

1 EVOLUCION 2. PRESCRIPCIONES FIRMAR AL PIE DE CADA PRESCRIPCION

FECHA FARMACOTERAPIA E INDICACIONES PARA ENFERMERIA Y ADMINISTR

(DIA/MES/AÑO)
HORA NOTAS DE EVOLUCION FARMACOS
OTRO PERSONAL Y OTROS.

SNS-MSP / HCU-form.005 / 2008 EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES (1)

 ESTABLECIMIENTO NOMBRES APELLIDOS SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA

1 RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO

2 RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES

3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008 EPICRISIS (1)

 4 RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

PRE= PRE= PRESUNTIVO

5 DIAGNÓSTICOS
PRESUNTIVO
INGRESO CIE PRE DEF 6 DIAGNÓSTICOS EGRESO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF

DEF= DEFINITIVO
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6

7 CONDICIONES DE EGRESO Y PRONOSTICO EN CASO DE REFERENCIA INDICAR EL ESTABLECIMIENTO DE DESTINO

8 MÉDICOS TRATANTES
NOMBRES ESPECIALIDAD SERVICIO PERIODO DE RESPONSABILIDAD

9 EGRESO
DEFUNCIÓN MENOS DE DEFUNCIÓN MAS DE 48
ALTA DEFINITIVA ALTA TRANSITORIA RETIRO NO AUTORIZADO 48 HORAS HORAS DÍAS DE ESTADA

ASINTOMATICO INCAPACIDAD LEVE INCAPACIDAD MODERADA INCAPACIDAD GRAVE REFERENCIA DÍAS DE INCAPACIDAD

NOMBRE DEL NUMERO

FECHA HORA PROFESIONAL FIRMA DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008 EPICRISIS (2)

 ESTABLECIMIENTO SOLICITANTE NOMBRE APELLIDO SEXO (H-M) EDAD N° HISTORIA CLINICA

1 CARACTERISTICAS DE LA SOLICITUD Y MOTIVO

ESTABLECIMIENTO SERVICIO SERVICIO QUE
SALA CAMA
DE DESTINO CONSULTADO SOLICITA
MEDICO INTER DESCRIPCION DEL
NORMAL URGENTE
CONSULTADO MOTIVO

2 CUADRO CLINICO ACTUAL

3 RESULTADOS DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

PRE= PRESUNTIVO
4 DIAGNOSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 4

2 5

3 6

5 TRATAMIENTO REALIZADO

NOMBRE DEL NUMERO

FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.007 / 2008 INTERCONSULTA - SOLICITUD

ESTABLECIMIENTO CONSULTADO NOMBRE APELLIDO SEXO (H-H) EDAD N° HISTORIA CLÍNICA

6 CUADRO CLÍNICO DE INTERCONSULTA

7 RESUMEN DEL CRITERIO CLÍNICO

PRE= PRESUNTIVO
8 DIAGNOSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 4

2 5

3 6

9 EXAMENES COMPLEMENTARIOS PROPUESTOS

10 PLAN DE TRATAMIENTO PROPUESTO TERAPÉUTICOS Y EDUCATIVO

NOMBRE DEL NUMERO

FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.007 / 2008 INTERCONSULTA - INFORME

 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

1 REGISTRO DE ADMISIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA

ZONA
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y Nº - MANZANA Y CASA) BARRIO PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO
(U/R)

EDAD SEXO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN

FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD (PAÍS) GRUPO CULTURAL EN AÑOS ULTIMO AÑO
CUMPLIDOS H M SOL CAS DIV VIU U-L APROBADO

FECHA DE ADMISIÓN OCUPACIÓN EMPRESA DONDE TRABAJA TIPO DE SEGURO DE SALUD REFERIDO DE:

EN CASO NECESARIO AVISAR A: PARENTESCO - AFINIDAD DIRECCIÓN Nº TELÉFONO

FORMA DE LLEGADA FUENTE DE INFORMACIÓN INSTITUCIÓN O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE Nº TELÉFONO

OTRO
AMBULATORIO AMBULANCIA
TRANSPORTE

2 INICIO DE ATENCIÓN Y MOTIVO

HORA TRAUMA CAUSA CLÍNICA CAUSA G. OBSTÉTRICA CAUSA QUIRÚRGICA GRUPO
SANGUÍNEO Y
NOTIFICACION A LA
OTRO MOTIVO FACTOR Rh
POLICIA

DESCRIBIR: CRONOLOGÍA - LOCALIZACIÓN - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD -

3 ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTES

VÍA AÉREA LIBRE VÍA AÉREA OBSTRUIDA CONDICIÓN ESTABLE CONDICIÓN INESTABLE

4 ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACIÓN, ENVENENAMIENTO O QUEMADURA

FECHA Y HORA LUGAR DEL DIRECCIÓN CUSTODIA
DEL EVENTO EVENTO DEL EVENTO POLICIAL

ACCIDENTE DE CUERPO
CAÍDA QUEMADURA MORDEDURA AHOGAMIENTO APLASTAMIENTO OTRO ACCIDENTE
TRANSITO EXTRAÑO
VIOLENCIA X ARMA VIOLENCIA X ARMA C. VIOLENCIA ABUSO
VIOLENCIA X RIÑA ABUSO FÍSICO ABUSO SEXUAL OTRA VIOLENCIA
DE FUEGO PUNZANTE FAMILIAR PSICOLÓGICO
INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INHALACIÓN DE OTRA ENVENENAMIENT
PICADURA ANAFILAXIA
ALCOHÓLICA ALIMENTARIA X DROGAS GASES INTOXICACIÓN O

OBSERVACIONES

ALIENTO VALOR
ETÍLICO ALCOCHECK

5 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO, REGISTRANDO EL NÚMERO RESPECTIVO

6. 7. OTRO 8. NINGUN
1. ALÉRGICO 2. CLÍNICO 3. GINECOLÓGICO 4. TRAUMATÓG. 5. QUIRÚRGICO
FARMACOLÓG. ANTECEDENTE ANTECEDENTE

SNS-MSP / HCU-form.008 / 2008 EMERGENCIA (1)

 6 SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES
PRESIÓN F. CARDIACA F. RESPIRAT. TEMP. BUCAL TEMP. AXILAR PESO TALLA
ARTERIAL min min °C °C Kg m
OCULAR VERBAL MOTORA TOTAL REACCIÓN PUPILA REACCIÓN PUPILA T. LLENADO SATURA.
GLASGOW (4) (5) (6) (15) DER IZQ CAPILAR OXIGENO

MARCAR "SP" SI SE ENCUENTRA SIN PATOLOGIA, MARCAR "CP" SI SE ENCUENTRA CON PATOLOGIA
7 EXAMEN FISICO Y DIAGNOSTICO REGISTRAR ABAJO EL NÚMERO Y LOS HALLAZGOS PATOLOGICOS
1. VIA AEREA 8.
3. CABEZA 3. CUELLO 4. TORAX 5. ABDOMEN 6. COLUMNA 7. PELVIS
OBSTRUIDA EXTREMIDADE

ESCRIBIR EL NUMERO DE LA LESIÓN SOBRE LA REGIÓN

8 LOCALIZACION DE LESIONES CORRESPONDIENTE 9 EMERGENCIA OBSTÉTRICA
1 HERIDA PENETRANTE GESTAS PARTOS ABORTOS CESÁREAS

2 HERIDA NO PENETRANTE FECHA ULTIMA SEMANAS MOVIMIENTO

MENSTRUACIÓN GESTACIÓN FETAL

3 FRACTURA EXPUESTA FRECUENCIA MEMBRANAS TIEMPO DE

C. FETAL ROTAS RUPTURA

4 FRACTURA CERRADA ALTURA PRESENTA

UTERINA CIÓN

5 CUERPO EXTRAÑO DILATACIÓN

BORRAMIEN
PLANO
TO

6 HEMORRAGIA PELVIS ÚTIL

SANGRADO
CONTRACCIONES
VAGINAL

7 MORDEDURA

8 MUTILACION

9 EXCORIACIÓN

10 DEFORMIDAD

11 HEMATOMA

12 ERITEMA

13 LUXACION / ESGUINCE

14 QUEMADURA

15 APLASTAMIENTO

10 SOLICITUD DE EXÁMENES REGISTRAR ABAJO COMENTARIOS Y RESULTADOS, ANOTANDO EL NUMERO

3. QUÍMICA 13. ECOGRAFÍA
1. BIOMETRÍA 5. GASOMETRÍA 7. ENDOSCOPIA 9. R-X ABDOMEN 11. TOMOGRAFÍA 15. INTERCONSULT A
SANGUÍNEA PÉLVICA
6. ELECTRO 14. ECOGRAFÍA
2. UROANALISIS 4. ELECTROLITOS 8. R-X TÓRAX 10. R-X ÓSEA 12. RESONANCIA 16. OTROS
CARDIOGRAMA ABDOMEN

PRE= PRESUNTIVO
11 DIAGNÓSTICO DE INGRESO
DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF

13 PLAN DE TRATAMIENTO
MEDICAMENTO
INDICACIONES POSOLOGÍA
PRINCIPIO ACTIVO, CONCENTRACIÓN Y PRESENTACIÓN

14 ALTA
CONSULTA EN CONDICIÓN EN CONDICIÓN DÍAS DE
DOMICILIO OBSERVACIÓN INTERNACIÓN REFERENCIA EGRESA VIVO
EXTERNA ESTABLE INESTABLE INCAPACIDAD
SERVICIO DE MUERTO EN CAUSA
ESTABLECIMIENTO
REFERENCIA EMERGENCIA PROBABLE

NOMBRE DEL NUMERO DE

FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL HOJA

SNS-MSP / HCU-form.008 / 2008 EMERGENCIA (2)

INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACION NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA

URGENTE RUTINA CONTROL

 ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA

INI= INICIALES DEL RESPONSABLE

1 MEDICAMENTO 2 ADMINISTRACIÓN FUN= ABREVIATURA DE LA FUNCION

DIA Y MES
PRESENTACIÓN, VÍA,
DOSIS UNITARIA,
FRECUENCIA
HORA INI FUNCION HORA INI FUN HORA INI FUN HORA INI FUN HORA INI FUN

SNS-MSP / HCU-form.022 / 2008 ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS (1)