HISTORIA CLINICA

Elaborada por: Lizeth Xiomira Bustinza Ventura

Fecha: 23/05/23 Hora:
Revisada por:

I. ANAMNESIS:
1. FILIACION
Nombres y apellidos:
DNI:
Fecha de nacimiento:
Edad: 70
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Estado civil: Soltera
Religión: Ninguno
Grado de instrucción: Superior incompleta – 3er año de contabilidad
Ocupación actual: Ama de casa
Natural: Arequipa, provincia Castilla, distrito Aplao anexo la Rial
Procedente: Arequipa
Domicilio: Asoc. Virgen de chapi Mz. A Lt. 07 – San Luis
Tipo de seguro: EsSalud
Fecha de ingreso: 13/05/23 Hora: Ingreso por: Emergencia
Familiar responsable: Reyna …Márquez Dongo Parentesco: Hija
Teléfono: 959798250

2. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad:
Inicio: Curso:
Síntomas y signos principales:
Relato de la enfermedad:

FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito: Conservado Deposiciones: Conservado 1 vez por día
Sed: Conservado – 2L al día Orina: Aumentado – cada 2 horas
Sueño: Conservado 6 a 8 hrs Estado de ánimo: Aburrida
3. ANTECEDENTES
A. PERSONALES
a) Fisiológicos
Parto: Eutócico Atención: No recuerda
Desarrollo físico: Normal Desarrollo psíquico: Normal
Lactancia materna: SI Menarquia: 13 años
FUM: 50 años aprox. Menopausia: 55 años aprox.
FO: G: 5 A: 1 P: 4 HV: 4 HM: 0 Métodos anticonceptivos: Ninguno

b) Patológicos
Alergia fármacos / alimentos: Metamizol, Losartan, Captopril, emetrol y kion.
HTA: SI desde hace 40 años DM: NO
Asma: NO EPOC/EPID: NO
TBC: NO Contacto TBC: NO
Epilepsia: NO Hepatitis: NO
Cáncer: NO ETS: NO
ITU: SI hace 1 mes Otro: Ninguno, COVID19: Negativo
Hospitalizaciones previas:
Hace 1 mes por disnea, anemia grave.
Intervenciones quirúrgicas:
Ninguna
Inmunizaciones: Vacunas completas, COVID-19: 3 dosis.
Transfusiones: SI, 2L hace 1 mes
Medicación habitual: Irberzatan, Piridoxina cada 12 horas, captopril cada 12 horas, acido folico,
carvedilol cada 12 horas, Amiodarona cada 24 horas.

Hábitos nocivos:
Alcohol: NO Tabaco: NO
Drogas: NO Conducta sexual de riesgo: NO

c) Socioeconómico
Residencias anteriores: Majes hasta los 18 años
Viajes a la selva: SI, Puerto Maldonado hace 10 años
Viajes a otros países: Brasil (Hace 10 años)
Ecuador (Hace más de 10 años)
Colombia (Hace más de 10 años)
Ocupaciones anteriores: Cocinera de restaurante Vegetariano hasta hace 30 años, vendedora en tienda
naturista hasta hace 10 años.
Trabajo en mina: NO Exposición a Biomasa: SI, hasta los 18 años
Vivienda: Propia
Material: Noble N° de habitaciones: 5
Ventilación: Adecuada N° de personas que conviven: 2
Crianza de animales: Gallina Alimentación: Omnívora, 3 veces al día
Seguro de salud: Essalud Dependencia económica: Aportación grupal

B. FAMILIARES
Padre: Fallecido, 60 años Madre: Viva, 100 años con Hipertensión
Hermanos: 5 vivos (1 con DM), 1 fallecido Conyugue:
Hijos: 2 varones, 2 mujeres (vivos y sanos)

II. EXAMEN FISICO

1. EXAMEN FISICO GENERAL:

FC: lat/min FC: resp/min PA: mmHg
SatO2: % T°: °C
Peso: kg Talla: cm IMC: kg/m2
Aspecto general: Regular estado general, mal estado de nutrición, regular estado de hidratación;
Despierto SI Lucido; Orientado en tiempo, espacio y persona; SI Colabora con el interrogatorio y examen
físico.
Piel: Trigueña, tibia al tacto Turgor y elasticidad: Conservado
Signo de pliegue: Negativo ; Nevos: ;Cicatrices: 1 antigua en la mejilla izquierda ; Escaras: NO
TCSC: buena cantidad; Distribución: buena ; Edema: NO ; Celulitis: NO
Faneras: Llene capilar: <2 Seg; Uñas: Convexas y rosadas ; Cabello: Corto, canoso

2. EXAMEN REGIONAL
Cabeza
Craneo:
Ojos: Cornea: Halo senil. Parpados:
Escleróticas: ; Pterigión: Conjuntivas:
Pupilas:
Nariz: Pirámide nasal: conformada; Fosas nasales:
Oidos: Implantacion: ; CAE:
Boca: Mucosas orales: Lengua:
Orofaringe: congestiva; Amigdala: ; Uvula:
Piezas dentarias: ; en estado de conservación e higiene.

Cuello
Se palpa tiroides; se palpa adenopatías.

Torax y pulmones
Torax: , con la respiración.
Amplexacion y elasticidad: Vibraciones vocales:
Sonoridad:
MMVV: ; presencia de estertores: ; soplos:

Mamas
De acuerdo a edad y sexo. Cicatrices: Cambios de coloración:
Retracciones:

Cardiovascular
Corazon:
Se ve choque de punta, se palpa choque de punta
Area de nmatidez cardiaca:
Ruidos cardiacos: Soplos:
Cuello:
Ingurgitacion yugular: ; Reflujo hepatoyugular:
Pulsos periféricos:
Pulsos radiales: , Pulso poplíteos: , Pulsos pedios:

Abdomen
Inspeccion: ; Cicatrices:
Palpación:
Higado: ; Tumoraciones:
Sonoridad: ; RHA:

Genitourinario
PRU: ; PPI:
Genitales:

Ano y recto
Hemorroides: ; Tacto rectal:

Sistema linfatico
Adenopatias: consistencia: Movilidad:
Adherencia a planos profundos ; Dolor:
Columna y extremidades
Columna: Curvaturas anatómicas:
Extremidades: Simetrica: ; Movilidad: ; Posiciones viciosas:
Articulaciones: Motilidad: ; Dolor: ; Inflamacion: ; Sinovitis:
Crujidos:

Neurologico
Despierto; Orientado en tiempo, espacio y persona ; Lenguaje: coherente
Fuerza muscular:
Tono muscular:
Movimientos involuntarios: ; ROTS:
Coordinacion/ praxia: ; Marcha:
Equilibrio estatico: ; Romberg:
Sensibilidad superficial: Porfunda:
Agudeza visual: ; uso de correctores visuales:
Pupilas: ; reflejo pupilar: ; movimientos oculares:
Sensibilidad y motilidad facial:
Audicion: ; Uso de corrector auditivo:
Sensibilidad y motilidad: Lingual: ; del velo del paladar: ; Reflejo nauseoso:
Gusto: Olfato:
Babinski:
Rigidez de nuca: Kerning: ; Brudzinsky:

III. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

1. D/c Neumonia
2. d/c Fibrosis Pulmonar
3. D/c Derrame pleural