II.

FORMATO DE INSCRIPCION DEL

GESTOR DE INTERES PROPIO
(Art. 9°,31° y literal d) Art. 32° Reglamento de la
Ley 28024)

1. DATOS DEL SOLICITANTE

Persona Natural Persona Jurídica X Organismos gremiales: empresariales,

profesionales y laborales.

Identificado con: L.E. D.N.I. C.E. Ps. N°

70973539

Asociado Socio Accionista Rpte. Autorizado/Legal

Domiciliado (a) en:

CALLE QUEÑA - SAN SEBASTIAN

Si es Persona Natural

Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)

Si es Persona Jurídica

KILLLA TRAVEL AGENCY SRL

(Razón o denominación social de la persona jurídica)

Datos Inscripción* Partida N°: Registro de Personas Jurídicas de la Oficina Registral:

13
CUSCO
Zona Registral:

Si es organismo gremial: empresarial, profesional y laboral no inscrito

Denominación

Representante Legal Representante Autorizado

SULCA HUAMANI JULIO
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)

Si es Representante Legal

Datos de Inscripción * Partida N°: 13 Registro de Personas Jurídicas de la Oficina Registral:

Zona Registral: CUSCO

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 2. INCOMPATIBILIDAD – CONFLICTO DE INTERESES

D.S N° 099-2003-PCM (Art.30°) Personas Naturales, adjuntar declaración jurada de no tener incompatibilidad ni
conflicto de intereses para el desempeño de la función de Gestor.
En caso de las Personas Jurídicas, adjuntar declaraciones juradas de no tener incompatibilidad ni conflicto de
intereses para el desempeño de la función de Gestor por cada uno de sus representantes designados.

3. RELACIÓN DE REPRESENTANTES

N° Nombre Apellidos D.N.I. o L.E.

CRISTEL NUÑEZ MORALES 75627819
JOSUE SANCHEZ FIGUEROA 79874536
JULIO SULCA HUAMANI 70973539

Nota: este formato debe adjuntarse siempre a la Constancia del primer acto de gestión, pues no es inscribible como acto
independiente de tal constancia.

* En caso de tratarse de Personas jurídicas no domiciliadas en el país: Número de Partida registral del Libro de Poderes
especiales otorgadas por sociedades no domiciliadas, del Registro de Personas Jurídicas correspondiente. Referencia
adicional: Art. 165° y siguientes del Reglamento del Registro de Sociedades.

FIRMA Y LEGALIZACIÓN NOTARIAL DE LA FIRMA DEL GESTOR O DE SU REPRESENTANTE

JULIO

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