Area: SSA

Title:
INFORME DE CAUSALIDAD
Date Revision Code Prepared Approved Page
8/1/2019 7 RE-MJB-067 SSA SG 1

ANGEL JORGE BLACIO, sector el guayabal

DATOS DEL EMPLEADOR
A. Informe de Causalidad N°: No. Ref. Cliente: Reporte Incidente N°
PRINCIPAL:

N° de trabajadores en el N° de trabajadores afiliados al N° de trabajadores no afiliados

132 132 0 Nombre de la Aseguradora N/A
centro laboral IESS al IESS

B. DATOS DEL CONTRATISTA: completar sólo en caso el trabajador se ha accidentando dentro de las instalaciones de Angel Jorge Blacio.
N° Trabajadores en el centro
Razón Social: BLACIO TINOCO ÁNGEL JORGE RUC: #FMT Domicilio: ZARUMA-SECTOR MALVAS-GUAYABAL
laboral:
Tipo de Actividad Económica:
EJECUCIÓN DE ACTIVIDADES MINERASN° de trabajadores afiiados al IESS: 132 N° de trabajadores no afiliados al IESS: 0 Nombre de la Aseguradora: N/A

C. DATOS DEL TRABAJADOR: SALINAS ZHUIGUI VICTOR MANUEL

1. Tipo de anomalía o evento: Clasificación de la anomalía o evento 2. Cía. Operadora (contratante): 3. Proyecto Minero: 4. Sitio ocurrencia del evento :

Apastamiento/chancamiento Riesgo mecánico N/A biscaya Santa marianita

5. Fecha del evento: Hora: 6. Nombre del Lesionado / Involucrado: 7. Cargo del Lesionado/Involucrado: 8. Area, Dpto. o Sección: 9.Tipo de Contrato 10. Responsable o Jefe inmediato:

5/10/2019 11:10 Salinas Zhigui Victor Manuel Trabajador de campo (obrero de mina) Producción Indefinido Vicente Vera

11. EPP del lesionado 12. CC/PASAPOR13. Edad (años): 14. Fecha de ingreso: 15.Tiempo experiencia en la labor: 16. Sexo: 17.Turno: 18. Total días último turno: 19.Horas previas trabajadas:

Guantes 1150680211 18 3/28/2019 40 dias M Diurno 40 días 6 horas

20. No. Licencia /Placa vehículo: 21. Marca del vehículo: 22. Modelo del vehículo: 23. Kms. Recorridos antes del accidt.: 24. Tipo de Impacto Ambiental:
N/A N/A N/A N/A N/A
D. DESCRIPCIÓN Y ANALISIS DEL INCIDENTE
25. Descripción del evento ocurrido:

El accidente ocurrió en el interior de Mina Santa Marianita, frente de un crucero en instante que se encontraba realizando su labor habitual de llenado y acarréo de mineral
desde el frente de trabajo hacia el área de locomotora. Sucede que una vez llenado el carro minero con mineral y mientras recorria la línea de rieles, el carro minero
impacta/choca con el buzón y una de las rocas aprisiona el dedo índice y le produce un corte con mucho sangrado, razón por la cual sale a la enfermería donde recibe
atención primaria y es llevado por el administrador al Hospital de Zaruma, donde proceden a amputarle el dedo.

26. Registro Fotográfico

27. No. de lesionados: 1 28. Días de incapacidad: 101 29. Días restringidos: 30. Parte del cuerpo afectada: Dedo de mano derecha 31. Equ./prop. afectada: No

32. Persona que informa: Victor Salinas 33. Testigo(s): No 34. Cargo(s): N/A

35. Naturaleza de la lesión/daño: 36. Agente de la lesión/daño: 37. Tipo de accidente o Contacto: 38. Agente del accidente:

Aplastamiento de roca y borde de carro

Mutilación Tercera falange de dedo de mano derecha Roca
minero

E. E.1. CAUSAS INMEDIATAS - E.2. CAUSAS BÁSICAS - E.3. CAUSA RAÍZ DEL ACCIDENTE

39. E.1.1. Acto Inseguro: 40. E.1.2. Condición Insegura:

Si. Omisión a norma que establece no cargar más de nivel de carro minero. Probibido empujar sobre borde
Material sobrecargado sobre nivel de carro minero.
de carro minero.

41. E.2.1. Factor Personal ó Humano: 42. E.2.2. Factor de Trabajo:

Personal Carro minero

45. E.2.3. Factor Ambiental Contribuyente: 46. E.3.1. Falla en el Control:

No No

47. Costos directos (en US$): 48 .Costos indirectos (en US$):

No No

49 MATRIZ DE PÉRDIDA F. ACCIONES INMEDIATAS O DE CORRECCIÓN

A : Fatalidad; derrame extenso >700Bbl; costo > a $US 500.000 Acciones Responsable Fecha

B : Incapacitante total permanente; derrame mayor 70-700 Bbl; pérdida $US

RECURRENCIA
50.001-500.000.
leccion aprendida ssa 5/11/2019
C : Incapacitante parcial permanente; derrame localizado 7-70 Bbl; pérdida $US
A
5.001-50.000
SEVERIDAD

D : Tto. Médico (Incapacitante Temporal); derrame menor 1-7 Bbl; pérdida $US
B
501-5.000 convocatorio del carater urgente del comite paritario ssa 4/10/2019
C E : Primer Auxilio (leve); derrame < 1 Bbl; pérdida < $USD 500.oo
D 1 : Mensual Nivel de investigación inspecciones a las actividades inerentes al puesto de
ssa 4/20/2019
E 2 : Semanal Nivel 1 Jefe inmediato trabajo

1 2 3 3 : Diaria Nivel 2 Jefe de Área

Cumplimiento del Plan de capacitacion ssa 1/1/2019
Real: R Potencial: P Nivel 3 Gerencia

* Para el caso de los equipos el Jefe inmediato = Jefe de Equipo y/o Superintendente. Control de Ingenieria ssa 5/6/2019
* Para el caso de Bases Jefe inmediato = Jefe de Base
* Para todos los niveles de investigación participa el Técnico, Supervisor de HSEQ y/o Jefe de HSEQ.
* Todos los accidentes se investigan.
* Todos los desvíos o reportes de actos o condiciones inseguras o Subestándar, cuyo potencial recaen en la zona amarilla y zona roja se
consideran como casi accidentes y serán investigados. Control administrativo ssa 5/6/2019
* Aquellos incidentes ocurridos a terceras personas (ajenas a la Empresa, pero que en el momento del incidente laboran en nuestras
mismas facilidades),únicamente se notificará a través de un correo.

G. ACCIONES CORRECTIVAS Y/O PREVENTIVAS

Item Acciones Tipo Responsable Fecha límite Id Tarea
1 Socialización accidente en charla diaria. Anexo fotográfico Correctiva Jefe de SSA 5/11/2019
2 Lección aprendida Preventiva Jefe de SSA 5/12/2019
3 Capacitación y registro de socialización de Procedimiento de acarréo de material aurífero Correctiva Jefe de SSA 8/16/2019
4 Entrega y registro de procedimiento seguro de trabajo de transporte y material aurífero (cuarzo) Correctiva Jefe de SSA 10/20/2029
5 Supervisión y control de labores en interior mina de carros mineros Preventiva Jefe de SSA 9/26/2019
Capacitaciones. Riesgo mecánico (aplastamiento). Riesgo ergonómico (manipulación de cargas).
6
Pausas activas
Preventiva Jefe de SSA 12/1/2019

7 Inducción trabajador nuevo. Preventiva Jefe de SSA 3/28/2019

8 Inducción de reintegro despues de accidente. Preventiva Jefe de SSA 8/20/2019

G. OBSERVACIONES (Adjuntar declaración del afectado sobre el accidentes / declaración de testigos (de ser el caso) / colocar el código del procedimiento, planos o demás documentos realacionados a la investigación del ser el caso)

Investigado y Resposnable (s) de Regsitro:

Cargo / Nombre: Victor Salinas/Trabajador de Campo Fecha: 8/6/2019 Firma:

3
2
1
9
8
7
6
5
4
3
2
1
4
8
7
6
9
5
2
1
0
3 03
G
C
L
-0
A
H
R
-F
I
Cargo / Nombre: Yajaira Lituma /Jefe de Seguridad, Salud y Ambiente Fecha: Rev. No.
8/6/2019 FormatoFirma:
No.
 Area: SSA
Title:
INFORME DE CAUSALIDAD
Date Revision Code Prepared Approved Page
8/1/2019 7 RE-MJB-067 SSA SG 1