Cama » Phkessatud | Formulario _ 8001 a eee Eee [ee J we 20 129511007) (Repatactonas ¥ Seeuictos ” cs [Cal Bk Saosin Pca tae Udeomesio zag | Gn BCs) 4 baTo8 Dg. asequRAnO TTULAR ( a ET a ig TRC Tloees, my (Senise |" oacstd ia | Gaoanicace soos FLT (gee Fo TBI SESE 990 NOL] Femwwene Dose its remuneacones imedslamenearefores as conngena, nd gratfcacons nl boneain po voce te TU ee es Gomez Limi Dols [2 osm ib. 28 iD i. sect 3, 9.6 Ff rs set 2b i aa oye = aot i OG) x en {we Te io. ee Ly | si oO [sr ae ney ge paiaitera ee pales Crt etd Pug if foie 92-9. ae | Sag 5S is UBVb.3 N40, 2F is er] NFORIACIONSOBRELA PESTACION ECONENICA 1 Tea haan al LRGs Tyo RNC SS certs ei a= taracon = va | ean | J |. CALCULO DE LA PRESTACION A REEMBOLSAR ALA ENTIDAD EMPLEADORA, 115.62) es por Sle a= (ctie de® faa [ 18 soon ora ue iad sei tn vera sions vereean psy las sancnes aque hues agar, Fama dot Aseguada Tor \VILDECLARACION JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA ts aa us es a erupt i ear marian vrs, Cone enpnenr na ar con roe onan rh crrgeany we tobe ae aaa ce tabs = ro gene sansa 8 ‘Scud acct co tobgo 0 soars putes soca tm pean teas alee ae ‘enfccin peste yah sanconas 2 goa hers ie __ Fir Sete Repsreep de end erp NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURASVil, DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DIAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO ‘Se acre presen cichios Carico los Parcures- CMP o Ceres de eapacded Temporal par ol Tabae CITT ae acer a agate sega coneponda ‘eho csr ios pines 20a de ncapacind x cxgo den rit eras de cnt con ae 12 de Ley W280 2. GIT a pant del vggomo pine a de neapasea Ens segunda presentaciony siguientes STctrtporse nade Incspais ( 1 Ceicado Wes Di . |Ax002— oeoi003y-14 2E | 4 231 at Bice 2-00012378-11. 36 ronwan | 56 | REQUISITOS QUE ACOMPARAN A LA SOLICITUD (Marcar con un aspa (x) lo documentos que se aduntan) 5 tc, N REQUISITOS: eer Mare 1+] orginates de los Cetncados Médicos Paricularos © CITT que sustoton Ia incapacidad pr la pimeros vent ca ty 2 | Otginles de los CITT's expediéos por ESSALUD, por el ecaso de los vin Pariculares deboréncanjsrios por CITT, tas. En caso de Certcados Macicos | ( 3_| Ongina det CITT expectio por ESSALUD. En caso de Cartfcado Médico Particular deberd canjearia por CITT. oO 4 | Destoracton Jurca trad y seliaca poral represeniantelogal da ended emploadora que ceiique la alec one | |) aflacion al SCTR (Opcconal). 5 | orginal ta parti de detuncion del asegurad subsidadofallecido (Opcional), oto 6. | Copia dot Aveo do Accidents de Trabajo, para el caso que est afllado al SCTR (Opciona) Ps oO 7 | Carta de preentacin e a ontdad empleadorafrmada poral rpretentante egal, atorzanda a nterceroatamiarla |, y | « salctud (Opeiona) 1 | Documentos sustentatovios que acrediton que el emoleadorcumplo con pagar el subsido al asegurada atone, famitar | q ) | ( ) reco 0 persona euorzada por el mismo (Optional) 9 | Copia dol Parts de Zarpe y Parte de Arbo suscitos por la Capliania de Puoro, de nave donde ee produ ol | ( ) ‘ccidente y ena fecha de proaucida la ccurencia (Ley N* 28320), 10 | Constancia de Protesta informatva omitda por fa Captanla do Puerlo que consle la eaurenca proqucida tanto para | ( ) aves de alta mar, como on puerto yo fordeaderos (Lay N” 28320), 11 Copia dels Parts do Aribo que consigne ia fecha de zarpe de Ia nave curse, por ln faanas de pesca poston qe ocurié ol aiden, por at cuales 2 sota ol reombata dl aubsisa (Ley N° 26220). 12 | Copies de tas boletas de pago ylo contato de vabao,fmadas por el Vabaladory el epresentantelagal o funconario | ( Ineresade de la entidad empleadors (Ley N° 22320). OBSERVACIONES (USO ESSALUD) FECHA DE PROGRAMACION DE PAGO