FICHA N° 04-FS (FICHA SOCIOECONOMICA)

FICHA SOCIAL
IDENTIFICACION DEL BENEFICIARIO DEL PROGRAMA VASO DE LECHE
I. DATOS GENERALES
Nombre del socio y/o apoderado:
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Domicilio:............................................................................................................................

Nombres de los potenciales beneficiarios

N APELLIDOS Y NOMBRES DNI PRIMERA SEGUNDA
PRIORIDAD PRIORIDAD
1
2
3
4
5
II. SITUACION ECONOMICA
2.1. Clasificación otorgada por SISFOH
No pobre ( ) pobre ( ) pobre extremo ( )
II.2. clasificación socioeconómica en otro distrito
Distrito................................................................................................................................
Resultado de CSE................................................................................................................
II.3. clasificación socioeconómica esta en tramite
SI ( ) NO ( )
porque:...............................................................................................................................
............................................................................................................................................
III. AFILIADO AL PROGRAMA VASO DE LECHE
SI ( ) NO ( )
3.1. ¿si marco no cuál es su fundamentación?
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Ficha aplicado por: ficha aprobado por: