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  • Seguro de Vida A2021 Machote de Como Se Llena 2

    Cargado por

    Alejandra Nava H.
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    Este documento es una solicitud para apoyo económico en caso de fallecimiento o incapacidad total y permanente de prestadores de servicios de salud a la Secretaría de Salud. Detalla la documentación requerida como dictamen médico de incapacidad, acta de defunción, identificaciones y último comprobante de pago para procesar la solicitud. Instruye al solicitante llenar sus datos y la firma de su beneficiario.

    Descripción original:

    Seguro

    Título original

    SEGURO DE VIDA A2021 MACHOTE DE COMO SE LLENA 2

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    © © All Rights Reserved

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    SOLICITUD PARA EL APOYO ECONÓMICO

    EN CASO DE FALLECIMIENTO, INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE DE


    LOS PRESTADORES SERVICIO SOCIAL E INTERNOS EN LAS RAMAS
    MÉDICA, PARAMÉDICA Y AFINES A LA SECRETARÍA DE SALUD

    LUGAR Y FECHA: TOLUCA EDO.MÉX. A 01 DE AGOSTO DE 2021

    NOMBRE DEL PRESTADOR DE SERVICIO: 1 COLOCA TU NOMBRE COMPLETO

    NOMBRE DEL BENEFICIARIO: 2 COLOCAR EL NOMBRE DE TU BENEFICIARIO

    DOCUMENTACIÓN REQUERIDA:

    EN CASO DE INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE

    DICTAMEN POR INCAPACIDAD TOTAL Y/O PERMANENTE EXPEDIDA POR INSTITUCIÓN PÚBLICA
    (IMSS, ISSSTE, SERVICIO DE SALUD PÚBLICA DE LA CIUDAD DE MÉXICO)

    ÚLTIMO COMPROBANTE DE PAGO POR BECA

    IDENTIFICACIÓN OFICIAL VIGENTE DEL PRESTADOR DE SERVICIO

    EN CASO DE FALLECIMIENTO

    ACTA DE DEFUNCIÓN CERTIFICADA

    FORMATO DE DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS

    IDENTIFICACIÓN OFICIAL VIGENTE DEL O LOS BENEFICIARIOS

    ÚLTIMO COMPROBANTE DE PAGO POR BECA

    3 COLOCA LA FIRMA DE TU BENEFICIARIO


    F I R M A

    FORMATO 2

    1
    DEBERAS DE ESCRIBIR TU NOMBRE ( CON MAYUSCULAS) EMPEZANDO POR APELLIDO PATERNO,
    CON BOLIGRAFO DE TINTA AZUL.

    2
    DEBERAS DE ESCRIBIR EL NOMBRE DE TU BENEFICIARIO ( CON MAYUSCULAS) EMPEZANDO POR APELLIDO
    PATERNO, CON BOLIGRAFO DE TINTA AZUL.

    3 DEBERA DE COLOCAR LA FIRMAD DE TU BENEFICIARIO CON BOLIGRAFO DE TINTA AZUL.

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