RECONOCIMIENTO DE LA

HISTORIA CLINICA
LA HISTORIA CLINICA.-Es un
documento medico legal que
registra los datos de
identificacion y de procesos
relacionados con la atencion del
paciente en forma ordenada
integrada secuencial e inmediata
de la atencion que el medico u
otros profesionales brindan al
paciente.
DATOS DEL PACIENTE QUE PERMITAN SU IDENTIFICACIÓN
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
INFORMES DE URGENCIA
EVOLUCIÓN CLÍNICA DE FORMA CRONOLÓGICA.
ÓRDENES MÉDICAS CURSADAS (RECETAS, TRATAMIENTO Y CUIDADOS A
SEGUIR POR EL PACIENTE)
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS SOLICITADAS POR EL PERSONAL
MÉDICO-SANITARIO
HOJA DE INTERCONSULTA
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE EN EL QUE DA PERMISO
PARA LA REALIZACIÓN DE TRATAMIENTO O INTERVENCIONES
QUIRÚRGICAS.
EL INFORME DE ANESTESIA, DE QUIRÓFANO Y DE ANATOMÍA
PATOLÓGICA
LA EVOLUCIÓN Y PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA TRAS
LA INTERVENCIÓN
LA APLICACIÓN TERAPÉUTICA DE ENFERMERÍA
EL GRÁFICO DE CONSTANTES DEL PACIENTE
EL INFORME CLÍNICO DE ALTA
FORMATOS DE
ENFERMERIA
1.-Hoja de grafica de funciones vitales.
2.-Hoja de kardex
3.-Balance Hidrico
4.-Notas de Enfermeria
HOJA DE GRAFICA DE
FUNCIONES VITALES
Es un formato de caracter medico legal,que
esta incluido en la HC,y se caracteriza por
estar representada con colores ,simbolos y
otra serie de datos.

Donde se registra datos del paciente,fecha de

ingreso,dias de hospitalizacion y las funciones
vitales como:Temperatura,Pulso,Presion
Arterial,Respiracion,saturacion de oxigeno.
REGISTRO DE LA PRESION ARTERIAL
-Uso de lapicero color negro
-Valor normal de 120/80mmhg
-Es la unica funcion vital que no
tiene un circulo
 REGISTRO DEL PULSO
-uso de lapicero color rojo
-Pulso normal de 60 a 80
pulsaciones por minuto
-Cada cuadrado vale de 2 en 2
 REGISTRO DE LA TEMPERATURA
-uso de lapicero color azul
-Temperatura normal de 36°c a 37°c
-Cada cuadrado vale de 2 en 2
 REGISTRO DE LA RESPIRACION
-uso de lapicero color verde
-Respiracion normal de 16 a 20 R.por
minuto
-Cada cuadrado vale de 2 en 2
KARDEX EN ENFERMERIA
Balance Hidrico
El balance hídrico es el resultado de comparar el volumen y
composición tanto de los líquidos recibidos como de las
perdidas, enmarcando esta comparación en un periodo de
tiempo determinado (habitualmente 24h), lo que permite
actuar sobre las diferencias encontradas y posibilita mantener
el equilibrio del medio interno ..
EVOLUCION DE ENFERMERIA
ES UN REGISTRO ESCRITO ELABORADO POR EL PERSONAL DE
ENFERMERÍA ACERCA DE LAS OBSERVACIONES DEL PACIENTE,
TOMANDO EN CUENTA SU ESTADO FÍSICO, MENTAL Y
EMOCIONAL, ASÍ COMO LA EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD ,
CUIDADOS Y PROCEDIMIENTOS .
OBJETIVOS DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA
• LLEVAR UN REGISTRO ESCRITO DE LOS CAMBIOS EFECTUADOS EN EL ESTADO DE LA PERSONA.
• DEJAR CONSTANCIA DE LOS PROBLEMAS PRESENTADOS POR LA PERSONA Y CUIDADOS DE
ENFERMERÍA BRINDADOS.
• REGISTRAR TODOS LOS PROCEDIMIENTOS PROPORCIONADOS A LA PERSONA
• SERVIR COMO INSTRUMENTO DE INFORMACIÓN EN EL CAMPO DE LA SALUD COMO DOCUMENTO
CIENTÍFICO LEGAL.
• ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN
COMPONENTES TÉCNICO LEGALES DE LAS
NOTAS DE ENFERMERÍA
USO DE LA TINTA
Todas las anotaciones de Enfermería a la persona se realizan con tinta oscura en turno de día y en turno nocturno será de
tinta roja , de forma que el registro sea permanente y pueden identificarse los cambios. Las anotaciones han de ser legibles, y
que se entienda con facilidad.
EXACTITUD
Es esencial que las anotaciones en los registros sean exactos y correctos. Las anotaciones exactas consisten en hechos u
observaciones exactas, en lugar de opiniones o interrupciones de una observación.
INTEGRIDAD
La información que se registre ha de ser completa y útil para la persona, los médicos, otras enfermeras y trabajadores que
intervengan en la asistencia sanitaria.
EL CONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA
DEBE CUMPLIR LOS ASPECTOS SIGUIENTES
• Observaciones hechas en el momento de admisión de la persona
• Condición general de la persona tomando en cuenta su estado físico, emocional
• Reacción a medicamentos y tratamientos
• Condición de higiene y cuidados prestados
• Observaciones objetivas y subjetivas
• Efectividad de ciertos cuidados , medicamentos ,tratamientos y procedimientos
• Enseñanza impartida ,apoyo brindado y evaluación del aprendizaje.
LA INFORMACIÓN ESENCIAL DE UNA NOTA DE
ENFERMERÍA COMPRENDE LO SIGUIENTE
1. CUALQUIER CAMBIO DE CONDUCTA:
• Indicaciones de emociones fuertes, como ansiedad o miedo.
• Cambios importantes en el estado de animo
• Un cambio en el nivel de conciencia
2. CUALQUIER CAMBIO EN EL FUNCIONAMIENTO FÍSICO COMO:
• Perdida de equilibrio
• Pérdida de fuerza
• Dificultad auditiva o visual
3. CUALQUIER SIGNO O SÍNTOMA FÍSICO:
• Sea grave ej: dolor intenso
• Un aumento de la temperatura corporal
• Pérdida de peso gradual
• Incapacidad para orinar tras cirugía
4. CUALQUIER INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA PROPORCIONADA COMO:
• Medicaciones administrados
• Tratamientos
• Educación
3. CUALQUIER SIGNO O SÍNTOMA FÍSICO:
• Sea grave ej: dolor intenso
• Un aumento de la temperatura corporal
• Pérdida de peso gradual
• Incapacidad para orinar tras cirugía
4. CUALQUIER INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA PROPORCIONADA COMO:
• Medicaciones administrados
• Tratamientos
• Educación