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OTTO KERNBERG, PRESIDENTE DE LA ASOCIACION PSICOANALITICA MUNDIAL

Los caminos del psicoanálisis

En esta entrevista la autora indaga

sobre la práctica analítica a un vienés
de 70 años, que escapó con su familia
del nazismo en la misma época en
que lo hizo el creador de la teoría
psicoanalítica, Sigmund Freud.

Por María Ester Gilio

Desde Montevideo

A las siete de la tarde, cuando la siguiente entrevista se

realizó en la Asociación de Psicoanalistas del Uruguay,
hacía 24 horas que Otto Kernberg había partido con su
mujer de Nueva York y por lo menos 8 horas que estaba en
Montevideo exponiendo sus teorías, cambiando ideas o
recibiendo delegaciones que habían llegado del extranjero
para hablar con él y saludarlo. Es en un momento así que el
periodista se pregunta si no habrá que renunciar a la
entrevista en lugar de seguir usando el tiempo de un
hombre que sólo puede estar tremendamente fatigado. Pero
Otto Kernberg, 70 años, delgado y ojos azul-gris sonríe
cuando le preguntan si todavía tiene ánimo para seguir. “Sí,
tengo, claro que sí, recién me sentiré cansado a
medianoche. Antes de eso mi mujer y yo deberemos dejar
lasvalijas en el hotel y asistir a la comida que los colegas
uruguayos prepararon para nosotros”.
Otto Kernberg, nacido en Viena, había cumplido 10 años cuando sus padres huyeron de los
nazis, escaparon con él hacia Sudamérica y se instalaron en Chile. Corría el año ‘38, año
en que Sigmund Freud, empujado por sus amigos, también había dejado Viena para
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refugiarse en Londres donde murió un año más tarde. El cuenta con voz serena la historia
de esa familia judía de seis hermanos de la que sólo sobrevivió su padre. “Todos murieron
en los campos de concentración. De la familia únicamente se salvaron un primo, que tenía
mi edad, al que encontré mucho después en California y un sobrino de mi padre que logró
escapar de Auschwitz gracias a un guardia que había sido su compañero en el Ejército”.
Hoy, presidente electo de la Asociación Psicoanalítica Mundial, es reconocido
internacionalmente por sus importantes aportes en el campo de la psiquiatría y el
psicoanálisis. Otto Kernberg y su mujer, la médica chilena Paulina Kernberg, prestigiosa
especialista en psiquiatría infantil viven en Nueva York desde hace más de 30 años.
–¿Cuáles son los datos más o menos exteriores con que nos manejamos para distinguir un
neurótico de un psicótico y de un borderline?
–Los pacientes psicóticos –en un plano o en muchos– han perdido la relación con la
realidad en forma tal, que son incapaces de mantener los criterios habituales socialmente
aceptados de realidad.
–¿Podemos decir que el psicótico nunca tiene conciencia de su locura?
–Puede tenerla en algunos aspectos, no en todos. Si tuviera conciencia de todos, no sería
psicótico.
–Sintetizando, entonces...
–Pérdida del juicio de realidad, incapacidad en algún área para diferenciar los estímulos
internos de los externos.
–¿Quiere decir que, por ejemplo, no consigue diferenciar las percepciones de la
imaginación y del sueño?
–Claro. Y en algún área es posible que no consigan diferenciar el adentro del afuera,
conocer los límites de su propia mente y su propio cuerpo.
–¿Un síntoma típico serían las alucinaciones?
–Las alucinaciones y las ideas delirantes son típicas de la psicosis. Las alucinaciones son
percepciones falsas, sin estímulo real. Ven cosas, oyen voces y las interpretan como si
fueran reales. Las ideas delirantes son ideas que no corresponden a la realidad. El psicótico
ha concebido una idea de la cual no se lo puede disuadir con los razonamientos habituales.
–¿Con qué datos nos manejamos para distinguir un psicótico de un borderline?
–En el borderline hay trastornos de funcionamiento psíquico en los cuales aparecen
síntomas físicos y emocionales que no son normales. Problemas en la relación con los
demás, rigideces en la relación social que los hacen poco aceptados.
–Pero no tienen ideas confusas sobre la realidad.
–No. Mantienen el criterio de realidad. En eso se diferencian de los psicóticos. Pero saben
que socialmente no funcionan bien, que tienen dificultades.
–Son pacientes que tienen dificultades en sus relaciones interpersonales, en el trabajo y en
la vida sexual. También los neuróticos viven estas dificultades. ¿Entonces en qué se
diferencian de los neuróticos?
–Se diferencian en que sufren graves trastornos de identidad.
–¿Cómo se manifiestan?
–Nosotros tenemos una continuidad interna a través del tiempo. Somos los mismos que
éramos hace diez años, veinte años. Yo, mientras juego fútbol, converso con amigos,
estudio o hago el amor soy distinto en mi comportamiento, pero tengo una continuidad
interna. El individuo a través del tiempo, a través de diferentes actividades constituye su
identidad. La que cada uno de nosotros tiene de sí mismo. Pero además de esta posibilidad
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de evaluar la continuidad en nosotros, tenemos también la posibilidad de evaluarla en los

demás.
–¿Podríamos decir que muchos de los problemas que vive el borderline lo acercan al
neurótico, pero no lo es porque el neurótico no tiene problemas de identidad?
–Claro, el borderline es alguien que ha perdido la continuidad de sí mismo y la curiosa
posibilidad que tienen los seres normales de evaluar la continuidad de los otros a través del
tiempo y el espacio.
–¿Este es otro aspecto en que se diferenciarían de los neuróticos?
–Sí porque en los neuróticos los mecanismos de defensa están basados en la represión. Es
decir, en la eliminación inconsciente del conflicto cuando éste se vuelve intolerable para la
conciencia. A partir de esta eliminación queda en el neurótico una inhibición.
–¿Que él conoce?
–Puede tener conciencia de la inhibición. Lo que no conoce es el conflicto que está en su
base, y es inconsciente.
–¿En cuanto al borderline?
–Se defiende de los conflictos inconscientes a través de un mecanismo de escisión.
–¿Cómo explicaría la escisión?
–Podemos explicarla con ejemplos. Un borderline es protagonista de un grave episodio de
agresión. En vez de tener sentimientos inconscientes de culpa, a partir de su conducta
como le ocurriría a un neurótico, el borderline oscilaría entre la agresión y la culpa sin que
agresión y culpa se encuentren jamás. El conflicto se expresa, entonces, en forma
escindida, en paralelo. En cuanto a las relaciones con los otros son “o todas buenas” “o
todas malas”, porque las otras personas son todas “buenas” o “malas”.
–No conciben el claroscuro.
–No toleran la ambivalencia. Este mecanismo, sin lugar a dudas primitivo, va acompañado
de mecanismos de proyección también primitivos: atribuyen a los otros lo que no
consiguen tolerar en sí mismos, y niegan aspectos de la realidad que conocen
cognitivamente pero no emocionalmente. Lo esencial para el diagnóstico es la identidad.
–La identidad es lo que aparece más dañado.
–Como psiquiatra, cuando evalúo un paciente, primero veo si tiene síntomas neuróticos.
Dificultades en el trabajo, en el amor, en el sexo, en la vida social. Si las tiene ya sea en
uno, o varios de estos rubros, estamos, en principio, ante un neurótico. Si además de estos
síntomas tiene graves problemas de identidad, es decir trastornos de personalidad lo evalúo
como...
–Borderline.
–Todavía no. Hago que se describa a sí mismo. Los pacientes neuróticos pueden
describirse muy bien a sí mismos y también a las personas más importantes de su vida. Las
personalidades limítrofes tienen enorme dificultad para describirse a sí mismos y a las
personas que tienen cerca.
–¿En qué consisten esas dificultades?
–Se describen y describen a los demás en forma caótica. Un individuo normal puede
describir a un padre caótico. Un borderline nunca describiría a un padre caótico como lo
describe un normal.
–El caos que es propio de ese padre sería caóticamente descrito porque el caos no está sólo
fuera sino también dentro del borderline. ¿Cómo diferenciaría un borderline de un
psicótico?
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–La técnica es bastante simple. A primera vista hay dos tipos de psicóticos, el que está
completamente loco, caso en que no necesitamos a un psiquiatra para que lo diga.
Cualquier persona puede hacerlo. Y el caso en que la locura no es tan evidente. ¿Es un
psicótico o un borderline? Ahí debemos atender su criterio de realidad, su capacidad de
evaluar la realidad.
–¿Cómo se procede para ver eso? ¿A dónde se debe mirar?
–Observamos cuidadosamente su conducta, su pensamiento, sus afectos. Y con mucho
tacto lo confrontamos.
–Vamos a suponer que yo soy su paciente, ¿qué me diría?
–Después de haberla escuchado le diría: “Mire, yo veo en su conducta, en su pensamiento,
algo que me parece extraño. Usted puede ver que eso que acaba de describirme es
extraño”.
–Yo trato de ser más clara y concuerdo con usted en que no le expliqué bien cómo eran las
cosas. Mi explicación torna menos extraña la situación que le había descrito.
–Si eso fuera así, no estaríamos ante un caso de psicosis. Si en lugar de eso usted
profundiza en la confusión, si lo descrito con su explicación se torna aún más extraño,
incomprensible, caótico, estamos ante un psicótico que no puede ver lo que le estamos
señalando porque corresponde justamente al área en que ha perdido el criterio de realidad.
–¿Y el psicótico?
–El psicótico dirá: “¿Por qué?, ¿A usted qué le pasa? ¿Por qué me hace esta pregunta?
¿Tiene algún problema? ¿Qué está tratando de hacerme? ¿Está tratando de agredirme?
–Usted en los Estados Unidos se ha dedicado mucho al tratamiento con pacientes
borderline. ¿Es una sociedad donde esos casos son más frecuentes?
–Yo creo que estos casos no son sólo frecuentes en Estados Unidos.
–¿No son, en general, más frecuentes, en el Primer Mundo? –En verdad no lo sé. Nuestros
estudios epidemiológicos no son muy satisfactorios porque ha habido cambios en la
nomenclatura de las enfermedades psiquiátricas, lo cual dificulta las cosas. En general
existen trastornos similares en todo el mundo, pero que toman formas diversas según la
cultura. No tenemos evidencia, hoy, de que los borderline sean más frecuentes en una
sociedad que en otra. Podemos sí, a través de evidencias, señalar varias cosas: el paciente
borderline será más o menos detectable según la cultura. Cuando la sociedad es más
organizada, muy estricta, los borderline se ven menos porque las estructuras sociales los
compensan, los contienen. En cambio, cuando la sociedad está en un período de
transformación y desorden, los casos aumentan porque no hay una organización que
compense y contenga.
–¿Cómo cree usted que surge, en general este tipo de trastorno?
–Estos trastornos de personalidad están en general relacionados con los trastornos en la
experiencia psicológica de los primeros años de vida. Por lo tanto, cuando la vida familiar
ha sufrido una desorganización profunda es posible esperar que en la próxima generación
aparezcan personas con trastornos graves de personalidad.
–Veo que ni menciona a la televisión.
–La influencia de la televisión no está totalmente comprobada. No parece ser un factor
etiológico, aunque sí puede ser un factor que ayude a desencadenar conductas antisociales
en individuos que poseen trastornos graves de carácter.
–Usted en cuanto psicoanalista y psiquiatra utiliza, además de la palabra, medicamentos.
¿Cómo combina una cosa y otra?
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–En general el tratamiento psicofarmacológico está indicado para síntomas específicos.

Hay medicamentos muy eficaces como por ejemplo los que se usan para la depresión y la
angustia a cualquier nivel. Es sorprendente la efectividad de estos medicamentos en los
casos graves, en los estados de angustia intensa.
–¿En qué otros casos usa medicamentos?
–Los tratamientos con limítrofes y psicóticos incluyen medicamentos en grados variables.
Para la neurosis, lo más eficaz a largo plazo es el psicoanálisis y la psicoterapia. Y en
algunos casos, pocos, los medicamentos. En las estructuras limítrofes los medicamentos
son menos útiles, pero sirven para reducir síntomas a corto plazo.
–Usted también ha recomendado terapias no psicoanalíticas para los border o limítrofes. –
Sí, en este caso suelen ser eficaces –aunque siempre en el corto plazo– las terapias
conductistas y cognitivas.
–En el corto plazo, dice usted. ¿Y buscando algo más profundo y permanente?
–El psicoanálisis y las terapias psicoanalíticas son sumamente efectivas, en el sentido de
producir cambios.
–¿Es en la psicosis que los medicamentos pasan para usted a primer lugar?
–Sí, para mí son muy importantes. Pero también lo es la terapia psicoanalítica y, a veces,
pocas, el psicoanálisis. Dependiendo de los casos. A esto debemos añadir reeducación y
readaptación social.