ti Fp FORMATO DE DENUNCIA U) Indecopi PROTECCION AL CONSUMIDOR DATOS GENERALES DE LA DENUNCIA Para poder atenderlo correctamente necesitamos que nos indique los siguientes datos, en caso de duda solicite orientacién al personal del Indecopi 4. DATOS DEL DENUNCIANTE* ‘Nombre completo si es persona natural /Denominacion o razén social si es persona juridica Teléfono Celular Correo electronico: DNIo Namero de RUC: Teléfono: Representante del Denunciante? (obligatorio para las personas juridicas' Persona Natural [Persona orale CT SNIyeRUG Nombre © Razén Socal completos: Direccién donde desea recibir las notiicaciones Avenida/Calle/PasajelJiran Nimero/Departamento/interior/Manzana/Lote Urbanizacion Distrito - Provincia Departamento Referencias para llegar (Opcional) ‘Aatividad empresarialo profesional del Denunciante éRealizaba actividad empresarial 0 profesional cuando se produjeron los hechos que motivaron la denuncia? siO nO {ue aclividad empresarialo profesional realizaba? Zea TSOMPaSA Guana ce sssHaron oe Rechoe que motvaron Te denuncia (aqua os documentos que sere cha condicién® Si No 1 2. DATOS DEL PROVEEDOR DENUNCIADO® ‘Nombre completo si es persona natural / Denominacion o razon social si es persona juridica (Opcional) DNIo Numero de RUC del proveedor denunciado DOMICILIO DEL PROVEEDOR DENUNCIADO (Opcional) ‘Avenida/Calle/PasajelJirén ‘Namero/Departamentovinterior/ManzanaiLote Urbanizacion Distito Provincia Departamento + En caso de exist mas de un (1) denunciante, complete les datos de cada uno de ellos en el Formato de Denuncia de Proteccién al Consumidor y agintelo. 2 Se puede realizar meiante carta poder simple 5 La fepresentacién legal de las personas jurdicas puede acreditarse mediante una declarecién jure representacion si asi lo desea el denunciante. + figunos eemplos de documentos que permtan acredtar la calidad de micro empresario son los Estados Financieros Aucitados o la Declaracion de impuesto ala renta del ejerciio correspondionte + Emreoso de exist mes de un (1) denunciado, complete los dates de cada uno de ells en el Formato de Denuncia de Proteccién al Consumidor y ‘adjntelo. Elo sin pesjuicio de presentar los poderes de F-CPC-04/01. FORMATO DE DENUNCIA i Indecopi PROTECCION AL CONSUMIDOR 3.TRAMITES REALIZADOS CON ANTERIORIDAD A LA PRESENTACION DE LA DENUNCIA7(opcional) éReclamé directamente al proveedor? s; O nO eA través de qué medio? Libro deRectamaciones [] Verbal [] Coneo Electronico [] Redes Sociales or =O aReciamé ante el Servicio de Atencién al Ciudadano (SAC) del Indecopi? si O wo De comesponder, sefiele el niimero el reclamo: 4, INFORMACION DEL PRODUCTO 0 SERVICIO MATERIA DEL PROBLEMA Deseripcién del producto 0 servicio Indique cual es el producto o servicio que motiva su denuncia (por ejemplo: lavadora, equipo celular, tarjeta de crédito, seguro de vida, servicio de transporte, encomienda, etc.) Monto en dinero del producto 0 servicio Nose puede calcular en dinero Monto: Moneda 5, HECHOS QUE MOTIVARON LA DENUNCIA CONTRA PROVEEDOR Indique de manera resumida y precisa cuales son los defectos en el producto 0 servicio por los que denuncia al proveedor. Se adjunta escrito de denuncia: SL___NO. Sies que usted adjunta un escrito de denuncia seftalando los inconverientes frente al uso del producto © servicio asi como las fechas; ‘omita la siguiente seccién. 6. MEDIOS PROBATORIOS QUE ADJUNTA ‘Son necesarios para respaldar los hechos que originaron la denuncia. Ejemplos: documentos, grabaciones, fotos, videos, facturas, boletas, etc., que acreditarian lo que usted denuncia, F-CPC-04/01i ' FORMATO DE DENUNCIA U Indecopi PROTECCION AL CONSUMIDOR 7. MEDIDAS CORRECTIVAS QUE SOLICITA ‘Solucién que espera recibir por parte del proveedor. Ejemplos: reparacién/cambio del producto; devolucién del dinero pagado por el producto 0 servicio; enlrega de la informacion solcitada; entrega del producto; devolucion del dinero cobrado en exceso, anulacion de deuda, atencién dei reclamo, ete. Reparacion CO] cambio O — | Entregade productoo serio (| Entregade informacion | ‘Menciindereclamo [| Devoluciin de contaprestacion pagada [] | Devolucin dl dinero cobrado enexceso | ows = 8. ASESORIA LEGAL Y REEMBOLSO DE COSTAS Y COSTOS* No es necesario que usted sea asesorado 0 representado por un abogado para presentar este formulario ante el Indecopi. Sin embargo, si usted decide ejercer el derecho de contar con un abagado y se comprueba que el proveedor denunciado cometié una infraccién administrativa en materia de consumo, el érgano resolutivo competente puede ordenar que el infractor asuma el reembolso de las costas (que son las tasas, gastos de perilajes u otros similares) y costos (honorario del abogado) del procedimiento. Ingique si usted es 0 sera asesorado(a) por un abogado en el presente procedimiento: si On O Indique sisted soca el reemboiso dela cosas y cos tos del present procecimiento: s Ow O 9. PAGO DE TASA POR TRAMITAGION DE DENUNCIA Usted puede adjuntar copia del comprobante por el pago de la asa o indicar los siguientes datos de dicho documento: NF de constancia Fecha de pago: 40. USO DE DATOS PERSONALES. En cumplimiento de lo dispuesto por la Ley N° 29733, Ley de Proteccién de Datos Personales, le informamos que los datos personales ue usted nos proporcione seran utilizados y/o tratados por el Indecopi (por si mismo o a través de terceros), para el desarrollo de los procedimientos administraivos de proteccion al consumidor; actividades de supervision, fiscalizacion, y prevencién vinculadas @ la proteccién del consumidor; asi como para la generacion de reportes y seguimiento de expedientes de uso intetno y extern, pudiendo ser incorporades en un banco de datos personales de titularidad de! Indecopi Se informa que el Indecopi podria compartir ylo usar yio almacenar y/o transferr su informacion a terceras personas, estrictamente con el objetivo de realizar las actividades antes mencionades. Usted podra ejercer, cuando corresponda, sus derechos de informacién, acceso, recliicacién, cancelacién y oposicién de sus datos personales en cualquier momento, a través de las mesas de partes de las oficinas del Indecopi 11. ORGANO COMPETENTE (@ ser ilenado pore Servicio de Atencién al Cludadano de indecoph) ‘Organo Resolutivo de Procedimientos Sumarisimo ‘Comision de Proteccién al Consumidor © COSTAS.- Constiuye Ia tasa pagada (conforme al TUPA) cuando correspond. Las costas también incluye los conceptos de percias ¢ inspecciones. GOSTOS.. Se refer al pago de os honoraros profesionales del abogado. En ambos supuestos, el consumidor deberd acreditar con decumento indubitable haber incurido en dichos gastos. F-CPC-04/015 + FORMATO DE DENUNCIA W) Indecopi PROTECCION AL CONSUMIDOR Firma del interesado 0 su representante DNI Fecha: ‘SOLO PARA DENUNCIAS REFERIDAS A PRODUCTOS PASIVOS DEL SISTEMA FINANCIERO (CUENTAS DE AHORROS, HABERES, CTS, DEPOSITOS A PLAZO FIJO, ETC). (opcional) CONSENTIMIENTO PARA EL LEVANTAMIENTO DEL SECRETO BANCARIO” El denunciante autoriza a través de su firma (0 la de su representante, siempre que cuente con facuitades expresas y suficientes) el Tevantamiento de su seereto bancario, para que el proveedor pueda presentar ante el Indecopi informacion referida al producto Inatera de denuncia. Dicha informacién sera utiizada por el Organo Resolutivo para el andlisis de los hechos indicados por e! enunciante y sobre los cuales tomara la decision final correspondiente. Esta aulorizacion es opclonal y no constituye un requisito para la presentacin de la denuncia, Firma del interesado o su representante ONE... Fecha’ > picha autonzacion se sola en fa medida que el aiculo 140 de la Ley N* 26702 Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros y Giganica de is Supsintondencia de Banca y Seguros , prohibe a las empresas del sisema financiero suministrar cualquier informacion sobre las Gperaciones pasivas de sus clentes. a mencs que medie autorizacén esonta de éstos. F-CPC-04/01