Ciudad:________________

Fecha: ________________

Yo, _____________________________ identificado con cédula de ciudadanía número

______________ de ____________________ en uso de mis facultades como propietario y/o tenedor
del vehículo tipo (moto, carro o camioneta) y de placas _________________, marca
_______________, linea _______________ y modelo _______________, manifiesto que al dia de
hoy se le realizaron los siguientes mantenimientos al vehiculo. (Favor marcar en la lista a
continuación)

MOTOCICLETAS
Cambio de aceite de motor y filtro de aceite.
Revisión del kit de arrastre (Piñón de salida, cadena y sprocket).
Revisión y/o graduación de frenos o reemplazo de pastillas de freno.
Estado de las llantas y presión del aire neumático.
Funcionamiento de los dispositivos de iluminación y pito.

CARRO/CAMIONETA
Cambio de aceite y filtros de motor.
Limpieza o cambio de filtros del aire (incluído AA).
Revisión del nivel de fluidos (frenos, radiador, batería, caja de cambios, dirección, etc.)
Revisión o reemplazo de pastillas de freno.
Engrase y lubricación de rodamientos.
Estado de las llantas y presión del aire neumático.
Alineación y balanceo del vehículo.
Funcionamiento de los dispositivos de iluminación y pito.
Revisión de KIT de Carreteras.

Descripción de actividades de mantenimiento correctivo realizadas:

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Firma: ________________________

Nombre. ________________________

Cédula: ________________________

Cargo: ________________________

Anexo a la presente los siguientes documentos soportes: (relacionar facturas, recibos, vales,
informes y demás registros que pueda aportar para demostrar el mantenimiento en caso de ser
posible)