yEamisanar "9010425863 keris 907042586 INTERNET%Famisanar, CUESTIONARIO ENTREGA CARTA DE DERECHOS Y ‘DEBERES DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE ENEL ‘SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN ‘SALUD Y DE LA CARTA DE DESEMPERO * ne Prev 2 Sigencamiens et oomire se aac le Ste cortreg de a Catade Drechosy ebtores det ress Sigenoens tel ematen de atest IE EPS nao ere cola Cara se Dasenere code se [poscrindemarerscersxpraaenstanng? Leys conten ds Cate Caracas y Cobos Sel ‘aiesonyelgaceta? LebnioninisodelaCoradeCmserpamenEPs? — 5) loa ds tea cortndo dea nermacon {Aso 4 EPS Farinarar 8A ol evi de a cra de Cowecdos y ters y la cars de desompete a cores 9010425883 9070425863 [AUTORIZAGION PREYIA PARA EL TRATAMIENTO vaueaaransaEFS7AMSINARS AS = ucarsewimens prenopararcoesy aac a ‘Scum sop rer en vw na Wotan DATOS Pessoates” oatos eenschaces SENSBLES ) Sence Fue acomti evar, eats mere oe {Sennen rtf ue Bae eon 9 San eta ny echcoaont cd oragearic tt IisGrunmcen y Aviso UE PRIVACIDAD. aupenoies st [oy ceaetana oot Zon2y axis rere que nasi, ‘Heenan epasren sateen moat ‘Deon senses: Se etede por aos senate squats ave theron Anse Mir Spe Nomares y Apelitios YONATHAN ALFONS Mentifcacién: [AUTORZAGION CONACION DE ORGANOS ¥ TENOOS LEY 190 DEZEH6 ‘Cc 102238363, (acento al defo ene atasa delay 1395 anes xara) Sue muna er ona Ge organs y eke eer Ha. fondo. Nerives elie: JONATHAN ALFONSO MUI NN AeciC.9 1. Lone wd pr steer ep Ae, nary ne cnt No Mtoe Opeee 1Z CEPEDA es SSAC ESET SS RAS STE eign soca drarae nate Cowra Bb aonese be aA RECO Arvayodet soot) renifsta no rack ne aber mar, hae en's rom at) $e) eddy a nganinpndeneto para dar dla intomon ue areca, ‘Come testo. Sato tot airy ori ue a Mua wl pune pede a Sr (3) identfeacin — eersfesto(e) anatcaaamenn Mo Nanres yApalicos fe goon no sve @ a puoce irra| | ued HAATPA DE HES Fam Isanar | soe Uneblon Alkante MMiae Ceptola viriisdrjcon T.C-Ctn 7022393B 63» Go Gora. de con BO _ afios deetiad y Ccupacion _Emphado vliiviana_Atovan Hovan __ sas — vonivaitnew 1p CL me BTYAPOOS —_ »» UaPundl con_Y 2 _ aros ae eteny cevcacin Em fleado 7 recientes eniacuvaace Bo Gate L.C. valle ryuntamente de manea | tore y voluntaria ba ia gravegad de juramenta o siguiente: 1. Queconvimos cone campareros germenentes desde hoce ZO. cias 27 mesos. 7 afos. 2. Queen caso de que EPS Famisanar pr cualquier mesic probatoro, sin necesided de pronuciamienio jutictal desvirtue bien sea la convivencia, o que Na existido la convivencla pero de manera interrumpica separados 0 en voncurrencia con ola unin marta! de hecho o de derecho, reomboisaren la EPS © velor total de los gastos en quo deta hublere incurrida como consecuencia de li cortlicacién de douda emia porla EPS prestara Merte Ejecutvo. 3. Que aveptarros tas consecueneias civtes y ponalas que se deriven por la falseded en lo de avi tales como terminacién unilatrat 9 internpostiva do la afliacén, indemnizacién do peu denuncia penal ania la Fiscalia General dela Nacion, entre ot La anterior deciaracion se perentesce ante ia EPS Fan finde acred! comacne Ba ‘Se crite a cenformidad la se | cnet Hie. Wave thet (e rig | Fin | Tee do tdenticscon CC. |) Tino de Identficacion: | ssamero do Identicacién: ZO 2Z3B3' | kimero a2 identficacion ( Fne Roose loge (oe iar | ota Cl, 31GF 005 Represeniante Firma Nombre: - se ro.