NSS: 4310-94-4825 AGREGADO MEDICO: 1F16780D

NOMBRE DEL ASUGURADO:

NADIA ALEJANDRA LIRA ESPINO
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CURP: LIEN940929MZSRSD02
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

SEXO: FEMENINO
DELEGACION: NUEVO LEON

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD: UMF NO. 35 CVE PTAL. 722534672650
CONSULTORIO: 21 TURNO: VESPERTINO
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
TEMPORAL PARA EL TRABAJO DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION :2810093164175

SERIE Y FOLIO Q17324K8

Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie

Expedidora

UFM No: 35 2 Oaxac Leon

Nuevo Q17324K8

UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo

Nuevo Leon PROMOCIONES E INVERSIONES Cajeros,taquilleros ,receptores
UMF No: 35 DE GUERRERO SAPI DE CV de apuestas y similares

Tipo incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del

PRE-PARTO 2 3 06/10/2023
Tres
Ramo de seguro Control Maternidad Expedido el

Embarazo Prenatal Alto Riesgo No 28/11/2023

Probable riesgo Días Acumulados

Trabajo

Si 0

 Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la
fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.
 Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este
documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para
que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.
 Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo
del patrón
 En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del
formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
EDGAR RUBEN PALOMARES 98317735. NO APLICA NO APLICA

PACIENTE
COPIA PATRÓN

Fecha de impresión : 10/10/ 2023