CLASE Nº 1

INFECCIONES EN CIRUGÍA
Lunes 03/05/10
Dr. Agustin Vieira

Debemos describir en principio los objetivos de la cátedra:

- Objetivo general: Conocer los diferentes parámetros que influyen en la génesis,
evolución y prevención de las infecciones en cirugía y cómo afectan la
cicatrización de las heridas.

- Objetivos específicos:
o Definir infecciones nosocomiales
o Recuento histórico sobre las infecciones en cirugía
o Definición de: asepsia, antisepsia, desinfección y esterilización
o Métodos de esterilización
o Clasificación de las heridas
o Etapas de la cicatrización
o Complicaciones de la cicatrización

RECUENTO HISTÓRICO:
 Girolano Frascastoro: En 1483, nace en Nápoles-Italia, este médico observador
en una época donde aún no se conocía la existencia de los gérmenes, no se conocía
la existencia de virus, bacterias u hongos. Girolano Frascastoro estableció una
relación causa-efecto entre las relaciones sexuales entre franceses y mujeres
napolitanas, en donde se transmitía la sífilis; éste médico estableció por vez primera
esta relación causa-efecto y planteó la posibilidad que los que producía la
enfermedad eran los franceses, desde este hecho trascendental comienza a hablarse
de infecciones.

 Ambrosio Paré: Es considerado el padre de la cirugía, en el siglo XVI se

desempeñaba como médico de guerra, por lo que debían realizarse amputaciones. La
cauterización de los tejidos se realizaba con aceite caliente, de esta manera el
músculo y los vasos se cauterizaran, dejaran de sangrar y posteriormente hiciera una
quemadura con una respuesta inflamatoria que iba a granular y se daba la
cicatrización; en una guerra con muchos heridos Paré se vio en la necesidad de
cauterizar y se le ocurrió hacerlo con pelos de la cola de un caballo, ligó así la
arteria, las venas y los nervios con este material y luego cubrió todo con
esparadrapo. Para la época de 7 de cada 10 soldados desarrollaban infección y
morían, con la nueva técnica de ligadura selectiva de 15 apenas 3 presentaron
infección. Ambrosio Paré demostró que existía mejo pronóstico con la “Ligadura”
que con la cauterización.

 Louis Pasteur: Para el siglo XIX logra erradicar la teoría de la generación

espontánea. Describe el virus de la rabia y es quien hace la vacuna contra la rabia
con virus vivos atenuados. Demostró que un germen se genera de otro germen y que
no se genera espontáneamente. Louis Pasteur estaba creando un concepto el cual era
la ASEPSIA de los cuales los procedimientos asépticos son: el uso del tapaboca, el
gorro, las botas, la bata quirúrgica, los guantes, el aire acondicionado, el área
quirúrgica, buscando ese aislamiento.
 Joseph Lister: Médico cirujano que observó que al amputar una extremidad, al
igual que Ambrosio Paré, el único medio que servía y que se usaba para limpiar el
quirófano rudimentario era el fenol, inventó un aparato que agarraba el fenol en
microgotas y lo nebulizaba, de esta manera mejoraba el aire y el observó que
disminuía en un 50% la infecciones en las amputaciones que hacía, de esta manera
introdujo el concepto de ANTISEPSIA. Hoy aun se utiliza el fenol como antiséptico
más que todo en materiales endoscópicos. A partir de la mitad del siglo XIX se
aceptan los estudios de Louis Pasteur conociéndose los conceptos de sepsis y
asepsia. Desde el uso de los antisepticos por Lister se habla de era Pre-Listeriana y
Post-Listeriana.

Louis Pasteur---Asepsia: Aplicación de un conjunto de conocimientos orientados a

no contaminar el área viva o inerte. Es un estado libre de gérmenes. Conjunto de
procedimientos que impiden la llegada de microorganismos a un medio. Son
procedimientos asépticos: el uso del tapaboca, uso de delantal, el gorro, las botas, la
bata quirúrgica, los guantes, el aire acondicionado, el uso de escafandra (para la
barba), etc.

Sir Joseph Lister---Antisepsia: Proceso de destrucción de los microorganismos

contaminantes de los tejidos vivos. Conjunto destinado a destruir gérmenes
patógenos. Se usan al Clorhexidina, Betadine, Alcohol, etc.

Johann Von Mikulicz-Raedeck: En 1897 introdujo el tapaboca para todo

cirujano, observó que con la boca y nariz se transmitían enfermedades quirúrgicas.

William Steward Halsted: Llamado el padre de la cirugía moderna, a principios

del siglo XX este estadounidense con ayuda de Charles Goodyear crea los primeros
guantes quirúrgicos. Además fue pionero en la creación de los post-grados en el
mundo.

Ignaz Semmelweis: Médico húngaro que trabajaba en Viena en un servicio de

obstetricia, observó que los médicos que tenían contacto con los cadáveres de la
morgue en sus pacientes ocurrían infecciones, mientras que aquellos que No tenían
contactos las infecciones en las pacientes eran mínimas o nulas. Semmelweis
obligaba a los estudiantes a lavarse las manos pues creía que existían
microorganismos microscópicos invisibles, esto fue un paso agigantado la
introducción de técnicas de antisepsia.

Antisépticos de importancia:
- Gluconato de Clorhexidina: Es el mejor, mas usado y el más potente
- Betadine (Yopoidona): Es el 2do mejor y el mas usado por su costo
- Hexaclorofeno

GERDEX NO es un antiséptico es un Desinfectante, debe usarse solo sobre las

superficies inertes. Los antisépticos es sobre los tejidos vivos.

ESTUDIO DE EFICACIA DE LOS ANTISEPTICOS MÁS COMUNES:

- Alcohol Isopropílico tiene acción sobre todos los gérmenes y una acción muy
rápida, el alcohol es bacteriostático no es bactericida.
 - Clorhexidina útil para los gram + que son la gran mayoría de los gérmenes, para
virus, para gram – y hongos no es muy eficaz.
- Betadine tiene acción muy parecida al alcohol pero es muy citotóxico
- Derivados fenólicos menos efectivos que los anteriores
- Triclosan tiene una acción intermedia y su uso es costoso.

Desinfección: Proceso de destrucción de microorganismos patógenos pero no de

esporas y gérmenes resistentes

Esterilización: Proceso de destrucción y eliminación de todos los microorganismos

tanto patógenos como no patógenos, como esporas y gérmenes resistentes.

Métodos de Esterilización:
- Calor seco (Poupinel): A manera de estufa o microondas (mismo principio) hay
una alta temperatura y mata los gérmenes. Se usa a nivel de consulta ambulatoria
en hospitales se prefiere calor húmedo.
- Calor Húmedo (Autoclave): Con este método se esteriliza todo el material
médico-quirúrgico y producir agua caliente.
- Oxido de Etileno: Es usado aunque es muy tóxico.
- Sustancias químicas: Se usa para materiales que se dañen con calor, se usa
glutaraldehido o aminas cuaternarias.
- Rayos Gamma: En cirugía solo las suturas se esterilizan por esta técnica. Es el
mas costoso y el mas perfecto de los métodos.

En cirugía las infecciones representan mas de 2 millones de pacientes y mas de 60

mil muertes al año en EEUU.

Infección Nosocomial: Las infecciones nosocomiales u hospitalarias son aquellas que

se adquieren durante la hospitalización del enfermo y que no se presentaba ni se hallaba
en periodo de incubación en el momento de admisión al centro de salud. Se considera
infección nosocomial a cualquier enfermedad adquirida por el personal de salud entre
ellos estudiantes o visitantes de instalaciones hospitalarias.

Desde el punto de vista epidemiológico hay 2 grandes factores que influyen en

que aparezcan las enfermedades nosocomiales, unas propias del paciente y otras propias
del medio ambiente. El centro para el control de las enfermedades infecciosas en
Atlanta en EEUU, hay aproximadamente por año hay 500 mil infecciones de incisión
quirúrgica. La segunda causa de infección nosocomial es la infección de la herida
quirúrgica aunque aumenta en un 60% cuando se encuentra el paciente en terapia
intensiva, incrementa el número de muertes y los costos.

Factores del Huésped: Se hablan de Enfermedades subyacentes como Diabetes, HTA;

también son factores estados de inmunosupresión, terapia inmunosupresora, pacientes
que reciben esteroides por enfermedades del colágeno, los pacientes que están en
terapias intensivas, los procedimientos invasivos como los cateterismos, reducción del
pH del estómago, alteración de la flora normal de garganta y tracto gastrointestinal.

Factores dependientes del ambiente: La sala de hospitalización; en terapia intensiva es

donde se encuentra la mayor carga de gérmenes, seguido de una sala de cirugía y luego
una sala de pediatría. Se consideran aquí el tiempo del acto quirúrgico, son menos
contaminadas las que duran menos de una hora que aquellas que duran mas de 2 horas.
Además el tiempo de hospitalización del paciente. Hacinamiento hospitalario y
ambiente quirúrgico no apto. Se considera también la disciplina de las técnicas
quirúrgicas, y si el personal médico y paramédico tiene conciencia de las técnicas de
asepsia y antisepsia.

Las medidas de soporte que favorecen a la proliferación de infecciones

nosocomiales principalmente son las incubaciones, acción de los gases anestésicos, el
uso de todo tipo de catéteres, en los estados de inmunosupresión, como radioterapia,
quimioterapia, uso de antibióticos.

¿Cuáles son las infecciones nosocomiales en orden de frecuencia?

1. Infecciones Urinarias: Por el cateterismo uretrovesical mal realizado cuando no
se cumplen las técnicas de asepsia y antisepsia.
2. Neumonías nosocomiales: Por la intubación y por las gotitas de flugger donde se
encuentran los gérmenes.
3. Infecciones de piel y tejidos blandos: En la piel hay saprófitos como el S.
aureus, S. epidermidis que causan infecciones.
4. Flebitis: Por todas las venopunciones que se realizan.

La carga bacteriana no juega un papel predominante en la infección del sitio

quirúrgico porque el criterio que es válido es que así sea un solo germen pero lo
suficientemente virulento y se pueda replicar y reproducir, ese germen puede hacer una
infección del sitio quirúrgico.

Para 1964 el colegio americano de cirugía clasificó las heridas de acuerdo a su

carga bacteriana:

- Heridas limpias: Tiene una posibilidad de infectarse menos de un 5%. Son

aquellas donde se opera sobre una víscera que no es hueca. Ejemplo un hernia
umbilical no complicada, un quiste mamario, un nevus, hernia inquina no
complicada, quiste sebáceo, etc.

- Herida Limpias-Contaminadas: Cunado se esta operando una víscera hueca

pero se controla su contenido. Ejemplo la Apendicitis aguda en fase catarral. Su
porcentaje de infección es de un 5 a 15 %.

- Heridas contaminadas: Son traumáticas, incluyen heridas abiertas, se rompen

las técnicas de asepsia y antisepsia. Su infección es de un 15 a 40%. Toda
cirugía de emergencia es una cirugía contaminada.

- Heridas Sucias: Son traumáticas, hay contaminación de sangre, heces, orina,

provenientes de una víscera hueca. Su infección es de mayor del 40%. Son
ejemplos Cirugía anal, hernia estrangulada, etc.

Según el centro para el control de enfermedades de los EEUU se realiza

clasificación del sitio quirúrgico de acuerdo al plano de profundidad de la herida:

- Infección de la incisión quirúrgica con menos de 30 días de post-operatorio,

abarca solo piel y tejido celular subcutáneo.
 - Exensión regional (abarca musculos)
- Infección de organos y visceras, cuando llega a la cavidad abdominal (Abceso
intraabdominal)
- Infeccion de sistemas o Bacteremia.

PIEL

TCS

MÚSCULO

Órganos y Vísceras

SISTEMAS
(Bacteremia)

La patogénesis del sitio quirúrgico el método mas efectivo para prevenirla es una
tecnica quirúrgica cuidadosa, rápida y de excelente calidad y los indices de infección
son relativamente inferiores. Tenemos que la carga bacteriana no es lo predominante
sino la virulencia:
- Modelos iniciales: Se requería de una carga bacteriana determinada para
producir sitio del sitio quirúrgico.

- Modelos actuales: El potencial patógeno de una de las bacterias es suficiente

para producir Infección del sitio quirúrgico si se inocula en un nicho adecuado.

Los microorganismos mas frecuentes son: Stafilococos aureus, Streptococos,

Enterococos, Stafilococos coagulasa negativa y la E. coli, además de cinetobacter y
pseudomonas.

BACTEREMIA: Presencia de bacterias viables en sangre detectadas mediante

hemocultivo. No debe emplearse el termino septicemia pues genera confusión, se habla
de sepsis o bacteremia.

SEPSIS: También llamado Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) a

partir del 1991. Se presentan algunos criterios para hablar de sepsis:

o Temperatura mayor de 38ºC o menos de 36ºC

o Frecuencia cardiaca mayor de 96 lpm
o Hiperventilación
o Aumento de CO2
o Leucocitos mayor de 12000
o Presencia de cayados en sangre
CICATRIZACIÓN: Proceso que tiene como finalidad la restauración de la integridad
física a través de la formación de tejido fibroconectivo.

FASES DE LA CICATRIZACIÓN
Tenemos que la primera etapa de la cicatrización es la:
= Fase de inflamación que se subdivide a su vez en 2 fases: Respuesta vascular y
respuesta celular. Aquí las plaquetas hacen agregación y forman un coagulo, posterior
ocurre la respuesta inflamatoria con liberación de antígenos, anticuerpos,
inmunomoduladores, el endotelio se abre y comienza a sacar la hormona del
crecimiento, factor de constricción endotelial, vasodilatadores, citoquinas, etc.

= Fase proliferativa que es donde hay mayor síntesis de fibroblastos, los fibroblastos
van a sintetizar en las células plasmáticas gran cantidad de colágeno y luego se pasa a
una etapa de granulación con angiogénesis o formación de nuevos vasos, formación de
colágeno, epitelización y contracción. Se forma una matriz proteica un entramado de
péptidos que producen los retículos endoplásmicos para llenar esa cavidad que es la
herida.

= Fase de Maduración que es donde ocurre la remodelación de la colágena y la

regresión capilar, es decir, que los vasos que se formaron en le etapa de granulación o
en la fase proliferativa se van a obliterar; decimos entonces que la herida esta
MADURA.

La reparación comienza a las 24 horas, aunque hay una respuesta inflamatoria

desde un principio de la lesión. A los 3 o 5 días se ha formado el tejido de granulación,
es un tejido modulado, rosado, suave, blando y los nuevos vasos son permeables y dejan
pasar proteínas y además de ello nutren el tejido que esta intentando cicatrizar.

En la fase proliferativa está la síntesis de colágenos, vemos que el protocolágeno

se hidroxila y tiene que hacerlo para pasar a procolágeno y luego salir como colágeno,
se necesita que este una enzima hidroxilasa y esta enzima para funcionar necesita
Oxigeno, Hierro y vitamina C; por ello es que los diabéticos no cicatrizan bien porque
tienen una microangiopatía no les llega el oxigeno a los tejidos que se están cicatrizando
y sin esto la hidroxilasa no pasa el protocolágeno a procolágeno y no se sintetiza
colágeno, por ello es que tardan mucho. Pacientes con desnutrición, alcohólicos,
anémicos con déficit de vitamina C y déficit de hierro.

Existen Factores locales y generales que influyen en la cicatrización:

FACTORES LOCALES: Infección (herida infectada tarda en cicatrizar), factores
mecánicos, cuerpos extraños (pelo, vidrio, o la misma sutura), tamaño, localización y
clase de heridas.

FACTORES GENERALES: Estado de nutrición, el déficit de Vitamina C, Fe, y O2; los

estados metabólicos como la Diabetes, estados circulatorios, el riego sanguíneo
deficiente, el estado hormonal de estrógenos, de esteroides que inhiben la hidroxilasa.

TIPOS DE CIERRE DE LAS HERIDAS:

- Cierre primario o Cicatrización por primera intención: Se afrontan los planos y
se sutura. Se realiza inmediatamente después de haberse producido la herida.
 - Cierre secundario o Cicatrización por segunda intención: No se aproximan los
bordes, sino que dejan que estos espacios llenen con granulación en la fase
proliferativa y ocurra por último la epitelización. Ejemplo clásico es un afta
bucal.

- Cierre diferido: Es por ejemplo una apendicitis que se lleva a operar y vemos
que estaba perforada, se decide no afrontar y se deja 48 o 72 horas para que haga
el abceso, si lo hace se cierra la herida.

Tenemos diferentes heridas como son las Heridas penetrantes, Heridas por
aplastamiento y las heridas por avulsión.

COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS:

1- Hematomas, porque el cirujano no tuvo el cuidado técnico de realizar una buena
hemostasia o abuso demasiado del maltrato a los tejidos. O pueden deberse a una
discrasia sanguínea.

2- Seromas: Se dejan espacios muertes y el Tejido celular subcutáneo tiene un

exudado y se perpetua el espacio muerto.

3- Abcesos: Donde aquí si hay infección del sitio quirúrgico.

4- Deshicencia de la sutura

5- Queloides

6- Cicatrices hipertróficas, que se dan en sitios como cuello, codos, rodillas, etc.

El eritema y el exudado son sugestivo de infección de la herida quirúrgica.