FICHA DE IDENTIFICACION.

NOMBRE DEL ALUMNO:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
EDAD: ___
DOMICILIO
TEL.:________________________
DATOS DE LA MADRE:
NOMBRE:
EDAD: __ ESCOLARIDAD: __
DOMICILIO: __
ESTADO CIVIL: _

DATOS LABORALES:
OCUPACION: _
LUGAR DONDE LABORA:
HORARIO DE TRABAJO:

DATOS DEL PADRE:

NOMBRE:
EDAD: ESCOLARIDAD:
DOMICILIO:

DATOS LABORALES:
OCUPACION:
LUGAR DONDE TRABAJA:
HORARIO DE TRABAJO:
ENTREVISTA INICIAL
EXPEDIENTE PERSONAL
 DATOS GNERALES.

NOMBRE DEL NIÑO:

EDAD___-AÑOS: _____MESES. SEXO___FECHA DE NACIMIENTO: ____________________
LUGAR DE NACIMIETO: _________________________DOMICILIO:_____________________
¿Quiénes viven en la casa? PARENTESCO: _____________________________________
El embarazo fue planeado?
¿Cuánto tiempo duró su embarazo?
¿El embarazo fue normal o por cesárea?
¿Cuánto tiempo duró el parto?
¿Hubieron complicaciones durante el embarazo?
¿Usted sufrió caídas, golpes, accidentes?
Control medico
Bebidas alcoholicas
Antibióticos
Lloró al nacer
¿CUANTOS HIJOS TIENE EN TOTAL?
Historia médica

¿Cuál fue el peso y talla del niño al nacer?

¿La alimentación fue de pecho o biberón al nacer?
¿Hasta los cuantos meses tomó pecho o biberón?
¿Desde nacimiento sufrió accidentes, enfermedades graves?
¿Come bien?
¿Duerme bien?
¿Guarda algún registro médico de la información proporcionada?
¿Después de alguna enfermedad o accidente notó cambio alguno en su conducta, lenguaje o
motricidad?
¿Actualmente toma algún medicamento?
¿Qué medicamento?
El o la niña ha padecido o padece de?
Rubéola____- sarampión__________ varicela:________ meningitis:______ paperas:_____
Difteria_____ poliomielitis_______ hepatitis:_________ enfermedades
convulsivas_______Parásitos intestinales________ traumatismos
 craneoencefálicos_________ accidentes graves: Intoxicaciones________ perdidas del
conocimiento__________ fiebre reumática_____
Otros traumatismos (caídas) ____ otras: ________ vacunas recibidas:__________
¿Usa lentes?__________ usa zapatos ortopédicos?_________- ¿usa plantillas?____
¿Debido que?_________________________________________-----
Intervenciones quirúrgicas (fecha, causa,
lugar)_____________________________________________________________________

Tipos de medicamento que actualmente le administra________________________________

ALERGIAS
A comidas ¿Qué tipo de comidas?_________________________________--
A medicamentos__________________________________________----
A situaciones ambientales_________________________________--
¿Otras alergias?_____________________________________________-
ANOTA DATOS DEL MEDICO O MEDICOS QUE LO ATIENDEN.
NOMBRE ESPECIALIDAD TELEFONO DOMICILIO

:AYUDA EN LOS QUEHACERES DOMESTICOS TALES COMO:

IR AL CAMPO SI_______ NO______
OTRAS ACTIVIDADES SI_______ NO______
HACER TORTILLAS SI_______ NO______
LAVAR SU ROPA SI_______ NO______
ANOTAR ALGUNAS OTRAS OBSERVACIONES DE ACUERDO A LOS PUNTOS ANTERIORES.

1. ¿Duerme solo? SI_________ NO__

2. ¿Lugar donde duerme?
3. ¿Duerme bien?
4. ¿Se duerme rápido?____________________¿llora?_____-¿Cuánto tarda?____________
5. ¿se moja o ensucia por las noches?_________________¿habla en sus sueños?
 6. ¿despierta en las noches?________---¿Cómo despierta?______________________
7. ¿rechina los dientes?
8. observaciones que aya acerca del sueño del niño.

LENGUAJE
1. ¿Comprende lo que dice?
2. ¿Como pide las cosas?
3. ¿Pronuncia correctamente?
4. ¿Que letras no puede pronunciar?

AUDICION

1. ¿Le han aplicado algunas pruebas auditivas?

2. Cuando habla ¿lo hace muy fuerte?
3. ¿Acostumbra subir el volumen a la radio o TV?
4. ¿Se le tiene que repetir la misma orden?
5. ¿parece siempre Distraído?

VISTA
1. ¿se acerca mucho al televisor?_________________________________
ACTITUDES FRENTE AL TELEVISOR
2. ¿Se frota los ojos?____________________---
3. ¿le lloran los ojos?
4. ¿entre cierran los ojos?
5. otros:_________________
6. ¿se tropieza constantemente con los objetos?
7. ¿al colorear, leer, dibujar, etc. se acerca demasiado al objeto?
8. ¿distingue objetos o personas a los lejos?
9. ¿ha recibido atención especializada?___________________-¿Por qué?____________
JUEGO
¿Qué hace su hijo en la tarde?_______________________----

¿Quién esta pendiente de el o ella?________________________________________---

¿Cuantas horas al día ve TV?

¿Qué programas de TV. Prefiere?

¿Qué juguete prefiere?

¿Juega el solo o con otros niños?________________ ¿quienes?______________-----

¿Pelea con frecuencia?

¿Se relaciona con niños de su mismo sexo?

¿Del sexo opuesto?

¿Con ambos?

¿Lugar donde le gusta jugar?

INDEPENDENCIA

¿Qué actividades realiza solo?

¿Cuándo le silicita ayuda?

¿
Realiza algunas tareas dentro de la casa?_____________¿cuales?_____________-----

ASPECTO FAMILIAR
Se identifica mejor con: papá________ mamá_______ abuelo_________ abuela_____ otros____

¿a quien obedece mas?____________-

¿ tiene hermanos? (anota cuantos, edades, sexo)

DESARROLLO AFECTIVO SOCIAL:

Elige las características qué considere que describen a su hijo o hija:
 ALEGRE RESERVADO VIOLENTO
SUMISO INTROVERTIDO NO AGRESIVO
REBELDE AGRESIVO INDIFERENTE
AFECTUOSO DEPENDIENTE FASTIDIOSO
COMUNICATIVO EGOISTA MIEDOSO
CALLADO TRISTE PERSISTENE
¿Tiene algunas fobias?
¿Llora con frecuencia?

¿se chupa el dedo? ¿Se come las uñas?

¿Cómo reacciona cuando de le niega algo?

¿hace berrinches?

¿ que hace ustedes cuando los hace?

¿Quién o como lo corrigen habitualmente?

¿ como logra que les obedezca?

¿Cómo se relaciona ante la actitud del los padres?

Infraestructura

De qué material es la casa?

Cuántas habitaciones tiene?

¿Cuenta la casa con agua entubada y luz eléctrica?

¿Qué electrodomésticos utiliza en casa?

¿A cuánto asciende su ingreso económico mensual?

¿El ingreso satisface las necesidades básicas de la familia?

¿Algún miembro de la familia padece3 alguna enfermedad?

¿Qué repercusión tiene en la familia?

¿Cómo so las relaciones entre hermanos?

¿Cómo son las relaciones de los padres hacia los hijos?

¿Qué hace el niño al llegar a casa y hasta que se duerme?

¿El alumno cumple con las normas de la casa?

¿Cómo participa en las labores domésticas?

¿Cuál es la responsabilidad de cada integrante de la familia?

¿A qué hora del día conversa con sus hijos?

¿Cómo estimulan el estudio del niño?

Generalmente con quién estudia el niño?

Cómo valora el trabajo del maestro su niño?

Qué trata el maestro con usted en la reunión bimestral?

¿Tiene el o ella algún problema que le preocupe?

¿Imita el o ella algún miembro de la familia?____ ¿a quien?____

¿Como son las relaciones con la mama?

¿Cómo son las relaciones con el papa?

ESCRIBE LA RUTINA DIARIA DE PAPÁ Y MAMÁ.

MAMÁ:________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
PAPÁ:________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Antecedentes heredo-familiares

Desarrollo motor
¿Ha notado alguna dificultad en cuanto a sus movimientos corporales?(Desde cuándo?)
¿Le cuesta trabajo hacer trazos?

Desarrollo del lenguaje

¿El niño presenta alguna dificultad en el lenguaje? (Tartamudez, Olvido de palabras, No habla?

Socialización

Se lleva bien con la mayoría de sus compañeritos?

En casa juega con alguien después de clases?
De que edades son sus amigos mas cercanos?
ASPECTO ESCOLAR:
¿Ha estado en otra escuelas?____ ¿donde?______________________________________-

Ha reprobado años anteriores:_______________________-----

¿ que espera usted de su maestro?
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________
¿Qué espera de la escuela?
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________

ALGUNAS OBSERVACIONES QUE CREE SEAN IMPORTANTES SOBRE SU

HIJO:____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________