Universidad Nacional Ecológica

EVALUACIÓN NEUROLÓGICA DEL PACIENTE ADULTO

ANAMNESIS
Nombre y Apellido: JESUS CADIMA F Edad: 60 AÑOS
Domicilio: BARRIO BLUMMING Sexo: M
ANTECEDENTES PERSONALES Teléfono: XXXXX
Actividad laboral: CHOFER Dominancia motriz: DIESTRO
Hábitos de nutrición: NORMAL Diuresis y catarsis: REGULAR
Hábitos, Alcohol: Tabaco: Sustancias Estado emocional:
ejercicio: NO NO NO psicógenas: DEPRESIVO
Diagnostico medico: Fármacos: OMEPRASOL, CAVEDIDOL, LOZARTNAN
ACV ISQUEMICO FELICIPRAM
motivo de consulta: HEMIPLEJIA DERECHA

Estado patológico actual: CHAGAS, HIMERTENCION ARTERIAL, MIOCARDIOPATIA DILATADA

INSUFICIENCIA CARDIACA
Antecedentes familiares
PADRE CON HIMPERTENSION ARTERIAR

OBSERVACIÓN
Peso: 65 Altura: FC.88 FR: SO2 95 PA:130 60
kg cm 165 ppm rpm 20 % mmHg

Observación general del paciente

Encamado: P decorticación P.deserebración
Ambulatorio: SI SILLA DE RUEDA
Observaciones

REGISTRO DE SINTOMAS DEL PACIENTE

Registro del dolor* Al reposo: A la palpación: Al movimiento:
2 EN EL HOMBRO
*escala usada para valorar el dolor: EVA/ dolor refiere en el hemicuerpo derecho

Ft. Waldo S. Rodriguez Quilla

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SISTEMA TEGUMENTARIO:
Hidratación: REGULAR Textura: SECA Edema: NO
Temperatura local: NORMAL
Heridas y cicatrices: NO localización:

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA ESPECÍFICA: Exploración del Trofismo mediante la:

Inspección: POSTURA ANORMAL HOMBRO EN ROTACION INTERNA Y ADUCCION
CODO EN FLEXION ANTREBRAZO EN SUPINACION
MUÑECA EN FLEXION
Palpación: MUSCULOS TENSOS Y HIPERTONICO

VALORACIÓN GENERAL DEL TONO MUSCULAR

VALORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD
SENSIBILIDAD Hallazgo* Observaciones (registrar segmento afectado. Ej.
PROFUNDA Miembro superior-Derecho; hemicuerpo izquierdo)
Cinestesia NORMAL
Parestesia NORMAL
Barestesia NORMAL
Barognosia NORMAL
Esterognosia DISMINUIDA
Grafoestesia DISMINUIDA
(*Según corresponda: alterada, disminuida, ausente o normal.)
SENSIBILIDAD Hallazgo* Observaciones (registrar segmento afectado. Ej.
SUPERFICIAL Miembro superior-Derecho; hemicuerpo izquierdo)
Térmica NORMAL LEVE
Táctil NORMAL LEVE
Dolorosa NORMAL LEVE
(*Según corresponda: ausente, disminuida o alterada, normal o no examinable (NE).)

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EXPLORACIÓN DE LA MOTRICIDAD
Motricidad voluntaria
Evaluación Miembro superior: logra con Miembro inferior logra con limitación
global* limitación
Evaluación Músculos clave de valoración de Hallazgos Observaciones
analítica** fuerza. según (American Spinal Cord *sobre lado
Injury Asociation ASIA) D I derecho
C5 Flexores del codo (bíceps 0 5 Rigidez
braquial)
C6 Extensores carporradiales 0 5 Rigidez
C7 Extensores del codo (tríceps 0 5 Rigidez
braquial)
C8 Flexores profundos de los 0 5 Rigidez
dedos
T1 Interóseos 0 5 Rigidez
L2 Flexores de la cadera 1 5 Rigidez
L3 Extensores de la rodilla 2 5 Rigidez
(cuádriceps)
L4 Dorsiflexores del pie (tibial 0 5 Rigidez
anterior)
L5 Extensor del dedo gordo del 0 5 Rigidez
pie
S1 Flexores plantares (gemelos y 0 5 Rigidez
sóleo)
Evaluación de Tipo de parálisis a
Central Periférica
las parálisis *** Extensión b
Normal Parcial Total
Localización c
Profundo: Superficial:

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EVALUACIÓN DE LA MOTRICIDAD INVOLUNTARIA

Movimientos involuntarios por lesión de la vía piramidal: Presenta SI / NO
*Miembro superior: patrón flexor *Miembro inferior: p ext.
SINCINESIAS:
Global X Imitación X Coordinación X
Valoración de la Derecha Evaluación del tono Izquierda
hipertonía: fecha fecha
músculos principales** fecha fecha

3 Pectoral mayor 0
3 Dorsal ancho 0
3 Flexores del codo 0
3 Flexores de la muñeca 0
2 Extensores de la cadera 0
2 Extensores de la rodilla 0
3 Dorsiflexores del pie 0
3 Flexores plantares del pie 0
*patrón flexor o extensor; **según la escala de Ashworth
Movimientos involuntarios por lesión extrapiramidal: ninguno
Tipos de Temblor en reposo: NO Atetosis Distonía Corea Tics
discinesias*
Observaciones
*indicar SI / NO según lo observado

EVALUACIÓN DE LA MOTRICIDAD REFLEJA Fase de la lesión: crónica

Reflejos
Derecha Izquierda Tipo de respuesta
profundos
Bicipital +++ ++ 0 SIN
Tricipital +++ ++ RESPUESTA/ARREFLEXIA
Estilorradial +++ ++ + HIPOREFLEXIA
++ NORMOREFLEXIA
Patelar +++ ++
+++ HIPERREFLEXIA
Aquileo +++ ++ ++++ CLONUS
Reflejos Reflejos Reflejo Reflejo plantar: + patológico
profundos* abdominales: NE cremastérico: NE
Observaciones:
*registrar como normal / patológico / NE no evaluado
REGISTO DE ACTIVIDADES
Exploración cualitativa del equilibrio

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Bipedestación:
Desequilibrio NO LOGRA Caminar en Tandem NO LOGRA
posterior
Soporte unipodal NO LOGRA Saltar con un pie NO LOGRA
Sedestación:

Exploración de la coordinación Prueba/test Hallazgos

Coordinación estática Maniobra de Romberg NO LOGRA
Coordinación dinámica Prueba de talon rodilla NO LOGRA
Prueba índice nariz NO LOGRA
Diadococinesias NO LOGRA
Tándem NO LOGRA
Marcha SEGADOR
Observaciones

* registrar información según lo observado (logra, con déficit, no logra)

Valoración de las actividades de la vida diaria e instrumentales

Test Valor obtenido Interpretación
AVD: 35 DEPENDENSIA SEVERA
Barthel
AIVD: Kats D INDEPENDIENTE EN TODAS LAS ACTIVIDADES,
EXCEPTO BAÑARSE, VESTIRSE Y EN LA MOVILIDAD
Otros:

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DIAGNOSTICO CLINICO

ACV ISQUEMICO

DIAGNOSTICO FISIOTERAPÉUTICO
PX CON ACV ISQUEMICO CON HEMIPLEJIA DERECHA.
PRESENTA DEBILIDAD MUSCULAR, ESPASTICIDAD Y DIFICULTADES EN LA FUNCION MOTORA Y
EN LA MARCHA EN EL LADO DERECHO

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Lograr independencia en sus necesidades fisiológicas
Mejorar funciones motoras
Reintegrar a sus actividades de su vida diaria
Fortalecer los músculos afectados
Estimular sensibilidad en los miembros afectados

Ft. Waldo S. Rodriguez Quilla