Republica de Colombia CODIGO

VERSION
AP-AI-111
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FECHA DE APROBACION 16/08/2017
Gobernación de Santander PAGINA 1/1

ACTA No. __ DE ENTREGA

ENTREGA DE AYUDAS TECNICAS

(SECRETARIA DE DESARROLLO SOCIAL- GOBERNACIÓN DE SANTANDER)

Objetivo: Se hace entrega de ayudas técnicas para la población con Discapacidad del
Departamento de Santander, adquiridos mediante CONTRATO DE COMPRAVENTA No.
C01.PCCNTR.2868605 -202100002495 de 21 de septiembre de 2021, con destino a la
POBLACIÓN CON ALGUN TIPO DE DISCAPACIDAD, residentes del MUNICIPIO DE
___________________ del Departamento de Santander, se entrega al señor/a:
______________________________________________________________identificado/
a con C.C. No. __________________________ expedida en
________________________ de conformidad con lo dispuesto en las normas vigentes
sobre protección de datos personales, en especial la Ley 1581 de 2012 y el Decreto
1074 de 2015, autorizo libre, expresa e inequívocamente a la Secretaria de Desarrollo
Social del Departamento de Santander, para que realice la recolección y tratamiento de
mis datos personales que suministro de manera veraz y completa, los cuales serán
utilizados para los diferentes aspectos relacionados con la ejecución del proyecto de las
entrega de las ayudas técnicas, del cual he sido beneficiado.

Las ayudas técnicas de la presente entrega, corresponden a los siguientes elementos que
a continuación se relacionan:

TIPO DE AYUDA TECNICA CANTIDAD

Quien entrega: __________________________ Quien recibe: ___________________________

Firma: ________________________________
Nombre: _______________________________
Cargo: ________________________________
CC No: ________________________________
Teléfono: ______________________________
Firma: ________________________________
Nombre: _______________________________
Apellido: _______________________________
CC No: ________________________________
Correo electrónico: ______________________
Dirección: _____________________________

Familiar o Cuidador (en caso que lo amerite)

Firma: ______________________________
Nombre: ____________________________
Cargo/parentesco: ____________________
CC No.: ____________________________
Correo electrónico: ____________________
Dirección: ___________________________
Teléfono: ____________________________

Fecha de Entrega:
____________________________________________________________________
Lugar de Entrega:
____________________________________________________________________