UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA

FACULTAD DE MEDICINA
HOSPITAL INFANTIL MANUEL DE JESÚS RIVERA
MANAGUA, NICARAGUA

CARACTERIZACION PSICOLOGICA Y
TENDENCIA AL SUICIDIO EN PACIENTES CON
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

HOSPITAL INFANTIL MANUEL DE JESÚS RIVERA

OCTUBRE 2003 – ENERO 2004

Tesis para optar al título de especialista en Pediatría

Autor: Dra. Vilma Gabriela Irías Borge

Tutor: Dr. Christian Urbina Jiménez

Pediatra Nefrólogo

Managua, Marzo 2004

 2

AGRADECIMIENTOS

Agradezco primeramente a Dios que me indicó el camino hacia la medicina y me

permitió culminar una etapa más de mi carrera, desarrollarla con amor, dedicación y
entusiasmo.

Al personal del departamento de Psicología del Hospital Infantil Manuel de Jesús

Rivera, el cual hizo posible la evaluación de los pacientes que se incluyeron en este
estudio.

A mi tutor Dr. Cristiam Urbina, Pediatra – Nefrólogo, quien me transmitió su

entusiasmo y conocimiento sobre el tema en estudio y me apoyo durante el desarrollo
del mismo.

Finalmente al Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera, que me abrió sus puertas para
enseñarme el inicio de la verdadera pediatría.
DEDICATORIA

Dedico la presente tesis a Dios quien me dió el don de la vida para entregarla al servicio
de la niñez.

A mi Madre Vilma, que como único apoyo supo dirigirme, corregirme y enseñarme el
amor y dedicación a mi carrera.

A mis Hermanos Enrique y Adriana, que en todo momento de mi carrera supieron

apoyarme y aconsejarme para seguir adelante.

A mi esposo Edgard, porque estuvo a mi lado en los momentos más difíciles de mi

residencia y supo darme ánimo.

A mi Hija Clarisa Alejandra, quien me diò mi mayor alegría al final de mi carrera,

A ellos la dedico.
OPINIÓN DEL TUTOR

Durante el entrenamiento pediátrico hemos hecho hincapié que debe ser determinado el
impacto que tienen las enfermedades sobre el intelecto, emociones y progreso social del
niño; muchas veces nos centramos tanto en los factores físicos y químicos (laboratorios,
radiografías, signos vitales, peso, talla, etc.) que descuidamos el aspecto psicológico que
juega un papel muy importante en el desarrollo y/o evolución de su enfermedad e
incluso de alto valor pronóstico.

La Dra. Vilma Irías, hace una caracterización psicológica y busca tendencias suicidas en
un grupo de niños con insuficiencia renal crónica en donde debo mencionar que es el
primero en su género en nuestro servicio de nefrología e incluso no hay publicación de
otros servicios de nuestro hospital que tratan niños con padecimientos crónicos que
aborden este tema. Más allá de los datos o información estadística de valor, creo que
este trabajo ha cumplido con otro objetivo más que es el de enseñar al pediatra que debe
emplear tiempo y esfuerzo a fin de volver atrás y considerar las necesidades de los niños
con problemas crónicos, que el pediatra es responsable del plan de atención integral del
niño. Estos elementos son los que me permiten dar el avalúo a este trabajo para que la
Dra. Irías lo presente como requisito para optar al título de pediatra.

Con todo respeto motivaría al amigo lector a reflexionar sobre cuando fue la última vez
que realizó un perfil psicológico a sus pacientes, especialmente aquel con algún
padecimiento crónico; los resultados pueden sorprendernos.

Dr. Christian Urbina Jiménez

Pediatra - Nefrólogo
 2

INDICE

No Pag.

INTRODUCCIÓN 3
JUSTIFICACIÓN 4
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 5
OBJETIVO GENERAL 6
MARCO TEORICO 7
MATERIAL Y METODO 15
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES 18
RESULTADOS 19
DISCUSIÓN 20
CONCLUSIONES 22
RECOMENDACIONES 23
BIBLIOGRAFIA 24
ANEXOS 25
ENCUESTA PSICOLÓGICA 26
( Valoración de la tendencia al suicidio )
TEST DE FRASES INCOMPLETAS 27
O DE ROTTER
CUADRO DE RESULTADOS 30
 3

INTRODUCCIÓN

Los problemas crónicos en la edad pediátrica representan un porcentaje significativo, lo

cual tiene tanto afectación física como psicológica.

La ocurrencia y prevalencia de las nefropatías de naturaleza progresiva en América

Latina tiene variabilidad en relación con la distribución geográfica y con las
condiciones socio-económicas de los distintos países, así como factores de
susceptibilidad a ciertas enfermedades renales.

Las estadísticas de Europa Occidental y de Estados Unidos muestran cifras que varían
de 3-6 niños con uremia por cada millón de habitantes. (4)

En Venezuela se estima una tasa de 11.5 enfermos nuevos con IRC por años por cada
millón de habitantes.(4)

El impacto psicológico de la enfermedad sobre el paciente es grande debido a las

múltiples medidas agresivas diagnósticas y terapéuticas : dieta, biopsia renal , diálisis,
frecuentes hospitalizaciones y diversas complicaciones que puedan ocurrir. (5)

Se han realizado trabajos en Latinoamérica en el Hospital Infantil de México 1980 -

1982 de enfermos sometidos a diálisis que presentaban una patología psíquica grave con
manifestaciones de extrema pasividad y desinterés hacia el mundo que los rodea,
encontrándose 1 adolescente que se suicido ingiriendo grandes cantidades de sal y
agua. Este tipo de cuadro disminuyeron en forma notoria en la medida en que los
pacientes ingresaron a programas psicoterapéuticos o socio terapéuticos.(4)

Las situaciones de estrés sufridas por pacientes con enfermedad renal terminal y sus
familias son diversas. Comprobando y explorando las actitudes acerca de su invalidez al
establecer la valoración antes de su tratamiento, se ha comprobado que, de forma típica,
el paciente tiene incertidumbre, miedo a la muerte, miedo a lo desconocido, dudas
acerca del futuro, relaciones personales tensas, debido a su enfermedad ( irritabilidad,
incapacidad de concentrarse, fatiga, etc ), sensación de culpa y negación a la realidad
médica. Los pacientes se dan cuentan que han perdido gran parte de su vida y de su
independencia.(5)

Dado el gran entusiasmo por las tecnologías médicas nuevas, y por las novedades
terapéuticas, es importante que el médico recuerde que el fin central del tratamiento es
lograr una calidad de vida aceptable para el paciente.

En Nicaragua aún no existen estudios que tomen en cuenta como manejo integral del
paciente con insuficiencia renal crónica la psicoterapia para mejorar su calidad de vida,
ni se ha determinado la tendencia existente al suicidio en este tipo de pacientes.
 4

JUSTIFICACIÓN

La insuficiencia renal crónica (IRC) es una de las patologías más frecuentes en nuestro
medio hospitalario, sobre la cual se han realizado estudios epidemiológicos, de
evolución clínica, complicaciones a largo plazo, manejo terapéutico, morbilidad,
mortalidad, etc.

Sin embargo hemos observado que no se ha tomado en cuenta un tópico importante

sobre esta enfermedad como son las alteraciones psicosociales que se manifiestan no
sólo en el niño enfermo, sino también en sus familiares y en el equipo de salud que está
involucrado en su atención médica. El impacto psicológico de la enfermedad sobre el
paciente es mayor cuanto más pequeño sea el niño.

Este aspecto es de importancia primordial en la rehabilitación del paciente , razón por la

cual consideramos necesario realizar un estudio que nos confirme el impacto
psicológico que ocasiona esta patología crónica sobre el paciente, así como su tendencia
al suicidio, para poder tomarlo en cuenta dentro del manejo terapéutico.
 5

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

¿ Qué efecto psicológico y que tendencia al suicidio tienen los pacientes con
Insuficiencia Renal Crónica del Hospital Manuel de Jesús Rivera, determinado en el
período de Octubre 2003- Enero 2004?
 6

OBJETIVO GENERAL

Determinar las características psicológicas y la tendencia al suicidio de los pacientes

con Insuficiencia Renal Crónica del Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera en el
período comprendido de octubre del 2003 a Enero del 2004.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Determinar la características epidemiológicas de los pacientes con insuficiencia

renal crónica.

2. Definir la caracterización psicológica de los pacientes con Insuficiencia Renal

crónica.

3. Medir la tendencia al suicidio secundaria a la patología crónica.

4. Valorar el estado serológico de los pacientes con insuficiencia renal crónica.

5. Determinar factores coadyuvantes propios de la enfermedad en la

caracterización psicológica de los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica.
 7

MARCO TEORICO

Tratar de definir intento de suicidio lleva reconocer otras entidades que van desde la
conducta no suicida, la ideación suicida, el intento de suicidio y el suicidio. Estas tres
entidades están relacionada entre si pero de ninguna manera son lo mismo, ya que cada
una tiene connotaciones diferentes y su tratamiento por tanto difiere.

La organización mundial de la salud define el suicidio en la niñez como “la muerte auto
provocada que ocurre ante de los 15 años de edad”. El concepto de conducta suicida en
pre-adolescente y adolescente incluyen pensamientos acerca de la causa intencional de
auto lesiones o muertes y actos de causa intencional auto lesivo o muerte.(1)

Entre los adolescentes y jóvenes de América Latina el intento y el suicidio son causa de
numerosas muertes, así como de incapacidades físicas y emocionales. La muertes por
esta causa ocupan el tercero o cuarto lugar entre los motivos más frecuentes de deceso
entre los adolescentes y jóvenes de 15 a 24 años en los países latinoamericanos. Hay
que tener en cuenta que existe un sub-registro de los suicidios.(2)

El suicidio es el acto voluntario mediante el cual se termina con la propia vida; es la

acción de matarse. La conducta suicida son aquellas cuya consecuencia es una agresión
física inflingida hacia sí mismo que produce riesgo de muerte. Aunque la conducta
suicida es relativamente frecuente en menores de 12 años la prevalecía se incrementa de
modo considerable durante la adolescencia media y tardía, constituyendo la tercera de
las causas de muerte. La incidencia en el intento suicida también se incrementa con la
edad con un punto elevado entre los 13 y 14 años.(1)

Este interés para el pediatra que se desempeña en un servicio de urgencia saber

identificar entre ideación suicida y el intento suicida, la primera puede sospecharse
cuando el paciente comete la planeación de muerte y el intento suicida se considera
como el acto de auto lesionarse; uno es el pensamiento y el segundo quedaría
sintetizado como el acto. En este ultimo es de importancia investigar la letalidad, la cual
es dada por el escenario, el medio utilizado, si ha sido la primera vez y otras
subsecuente, si hay enfermedad de fondo como un trastorno de animo tipo episodio
depresivo mayor, y alteraciones en la dinámica familiar.

Los niños y adolescentes planean el suicidio con una variedad de métodos tales como
disparos, ahorcamientos, ingestión de sustancia, sofocación y quemaduras. Al parecer
en varones, el método mas utilizado es con armas de fuegos; las mujeres utilizan mas la
ingestión de sustancias o medicamentos no prescritos por médicos. (3)

Se describen tres estadios por los cuales pasan los adolescentes que intentan el suicidio:
 8

1. Antecedentes de problemas que existen desde tiempos atrás.

2. Un periodo durante el cual nuevos problemas se asocian con la adolescencia.
3. Un estadio final, de semanas y meses, que inmediatamente precedió al intento.

Los pacientes con insuficiencia renal crónica no escapan a esta repercusión ya que su
patología de base los conducen a graves alteraciones psico-sociales que se manifiestan
no solo en el niño enfermo, sino también en su familiares y en el equipo de salud que
esta involucrado en su atención medica. El impacto psicológico de la enfermedad sobre
el paciente es mayor cuanto mas pequeño sea el niño, a lo cual se añaden las múltiples
agresiones diagnosticas y terapéuticas: dietas, biopsias renales percutáneas, diálisis
peritoneal y hemodiálisis, frecuente hospitalizaciones y diversas complicaciones que
pueden ocurrir. La familia tiene que enfrentar a además todo un remodelación de sus
estructura como consecuencia de la carga afectiva y económica que implica la atención
continua hospitalaria.(2)

El equipo asistencial: médicos, psicólogos, enfermeras y trabajadora sociales, se

enfrentan a un problema nuevo que es el manejo de un niño con enfermedad crónica,
para lo cual ordinariamente no están preparados y que rompen con esquemas
estereotipado de atención médica. La adaptación al tratamiento del paciente con
enfermedad crónica implica sufrimientos, dudas y reacciones psíquicas diversas que
ocasiones son adversa al niño y a su familia. No es lo mismo hacer el diagnostico de
uremia y comunicarlo, ni aplicar su sofisticado tratamiento y tecnología, ha un niño o
joven rico o pobre, nutrido o desnutrido, procedente de un medio urbano, campesino o
marginal, en unos de los tantos mundos que configuran nuestra compleja y contrastante
realidad socio económica y cultural.(4)

Existen conflicto intrapersonal e interpersonales relacionado mas directamente con el

daño renal terminal y los diferentes programas de rehabilitación.

Se debe recordar que los signos clínicos que preceden a la fase terminal son perdida del
apetito, desnutrición, anemia, embotamiento, dolores musculares, somnolencias y una
inmensa fatiga que se acompaña de detención del crecimiento (estatura y peso) y retraso
de la maduración sexual. Como se conservan la funciones y actividades propia de la
niñez y la adolescencia, normales y normativas como crecer, aprender, jugar y
desarrollarse, están alteradas o fallidas. Se nota así con una franca perturbación
biográfica que afecta y fractura toda la vida de los pacientes, con lo cual tendrá que
aprender a convivir para poder rehabilitarse la cual es una tarea dolorosa, larga y nada
fácil. (4)
 9

• Repercusiones o sintomatología psíquica.

Se realizo un trabajo en el hospital infantil de México cuando aun no se contaba con

programas de psicoterapia (1980-1982) en lo cual los enfermos presentaban un
patología psíquica grave con manifestaciones extrema pasividad, dependencia y
desinterés hacia el mundo que lo rodeaba. En los cuales los descuido y la falta de
cumplimiento de la dieta y demás tratamiento se repetían una y otra vez. La anorexia
grave era un síntoma muy frecuente. La gravedad de la sicopatología se relacionaba con
la edad de los sujetos y el mayor tiempo de permanencia en los procedimiento de
diálisis.

Vale la pena resaltar que la realidad del cuadro y los espectacular de sus
manifestaciones disminuyeron de forma notoria y en la medida que el paciente
ingresaron a programas psicoterapéuticos o socio terapéuticos.

No es sorprendente el tipo e intensidad de la sintomatología (depresión, angustia,

regresión) si se considera el conjunto de situaciones traumática que constituyen y
acompañan a la enfermedad urémica: daño corporal sistémico, pérdidas orgánicas,
funcionales y vitales, terapias agresivas, dolores múltiples (físicos, psíquicos y
morales), hospitalizaciones frecuentes y riesgo de muertes. A todo estos se suman los
efectos de fantasmatización y el entrecruzamientos de estas situaciones en el imaginario
de los pacientes.(4)

La suma de acontecimientos violentos e inesperados genera angustia y rompe el

sentimiento de si mismo y de continuidad existencial o sea la identificación de los
pacientes.

El daño orgánico y funcional, los procedimientos intrusivos y las experiencia de dolor

repetidas han agujereado real e imaginariamente los limites corporales y personales de
los pacientes, produciendo alteraciones en el esquema e imagen corporales; es decir en
las representaciones concientes e inconsciente de sus cuerpos. En las pruebas graficas
dibujan personas extrañas, rotas, desmembradas o mutiladas que condensan
proyectivamente en fantasías y vínculos .(2)

Estas perturbaciones, además de las pérdidas objetales y narcisistas que sufren, como
escuelas, amigos, capacidades, logros y proyectos futuros, lesionan en forma intensa el
“sí mismo” de los pacientes, disminuye su autoestima y les originan sentimientos de
tristeza, vergüenza, inferioridad y culpa.. Vergüenza e inferioridad por “no ser
normales” por las marcas corporales visibles (e invisibles), y por su escaso desarrollo
físico y sexual, sobre todo en adolescentes. Culpa por la enfermedad, fantaseada como
castigo por sus “pecados” envidias y reacciones hostiles hacia los sanos y un intenso
remordimiento también por constituir una carga (económica y afectiva) para sus
familias. Culpas que se suma y los llevan a auto agredirse o a buscar castigo de
diferentes maneras; por ejemplo, el dejar de comer, el infectar la diálisis, el transgredir
u otras indicaciones terapéuticas.(2)
 10

Aún con los mejores y más eficaces tratamientos, cuidados y esfuerzos institucionales,
es inevitable que muchos niños mueran, porque se trata justamente de una enfermedad
grave en fase terminal.

Pero nos preguntamos ¿los pacientes lo saben? ¿Conocen o comprenden el pronóstico

de sus dolencias? ¿los más pequeños entienden lo que es la muerte?. De esto no se
acostumbra ha hablar en los hospitales. Y como los enfermos también callan, se puede
creer que ellos, por ser niños, no entienden o ignoran lo que es la muerte.

En síntesis todos los niños y jóvenes pacientes saben lo que es la muerte y de su

relación con la enfermedad. La describen como la pérdida de todo movimiento,
actividades y anhelos, como una desaparición definitiva.

Los pacientes que viven esta desesperante situación demandan ser escuchados, tener
compañía, las palabras o el silencio. Sobre todo piden ser acompañados hasta el final.

Consideramos que los programas e intervenciones psicoterapéuticas, socio terapéuticas

o educativas permiten atender y por los menos atenúa, sino solucionar, la intensidad del
sufrimiento y demás manifestaciones psíquicas y mejorar por ende, la calidad de vida y
la rehabilitación biosicosocial de los pacientes. (3)

Pensamos que la psicoterapia de grupo es la estrategia más adecuada para el ámbito

institucional, lo cual se sustenta en economía y multiplicación de recursos humanos,
materiales, el surgimiento de redes de apoyo entre los pacientes y el espacio
identificatorio privilegiado que ofrece el grupo para la contención y análisis de los
problemas, fantasías y afectos vinculados con la enfermedad y la rehabilitación.(5)

La edad, personalidad y medio social son sobre determinantes de la conflictiva psíquica

desencadenada por la enfermedad.

Los pacientes más afectados en términos de edad son los más pequeños (2-4 años) y los
adolescentes (12-16 años), por los escasos recursos psicológicos y mentales que
disponen para defenderse de la angustia y adaptarse a la situación de la enfermedad. Los
suicidios o intentos suicidas fueron señalados en los pacientes adolescentes, por las
expectativas o transformaciones que no llegan o sólo se cumplen parcialmente, y por la
percepción y valoración de esas faltas y de la enfermedad en su conjunto.(4)

Dentro de la clínica psiquiátrica existen métodos complementarios de exploración, que

ayudan a una mejor evaluación psicológica del individuo, así como a la medición de los
componentes de la enfermedad mental, es decir, existe una amplia variedad de
instrumentos para ayudarnos a reunir información referente a cuestiones de importancia
en la evaluación, manejo y tratamiento de los individuos.

Los métodos tradicionales del examen clínico son la historia del caso y la observación.
El supuesto que yace debajo del uso del test psicológico en la moderna psicología
clínica es el de que el paciente lleva en su interior; a la situación inmediata de la prueba,
todo lo que atañe a su adaptación o inadaptación o lo que yace debajo de ella; y el
objetivo de los uso clínico de los test consiste, de este modo; en colocar al sujeto en
 11

situaciones estandarizadas en la que su conducta perceptual o de otra naturaleza sirva

como base segura para inferir su tipo de adaptación o inadaptación.(6)

Existen tres tipos de instrumentos de evaluación: los test psicológico, las escalas de
valoración y las entrevistas estructuradas o semiestructuradas.

En este estudio, nos es necesaria la utilización de los test psicológicos ya que son
métodos estandarizados y válido de las conductas. Los estímulos concretos del test
pueden construirse de numerosos modos.

Las entrevistas semi estructuradas se estandarizan controlando las preguntas que hace
el examinador, incluida la especificación del tipo de pruebas que pueden usarse y
estandarizando la puntuación de las respuestas del pacientes.

Otra forma de clasificar los métodos de exploración psicológica es atendiendo al

objetivo de la prueba, es decir al tipo de aptitudes o rasgos de conducta que se intenta
explorar. Siguiendo este criterio, podríamos dividir los instrumentos psicológicos en:

Instrumentos evaluadores de habilidades intelectuales, que a su vez se podrían dividir en

test y escalas de inteligencia general y test de aptitudes.

Instrumentos evaluadores de la personalidad, de los cuales tenemos test psicométricos,

test proyectivos e instrumentos evaluadores de los trastornos de personalidad.

Los resultados de la exploración no deben ser estimados aisladamente, sino integrados

en el contexto global del paciente, pues la utilización de datos aislados puede inducir a
error, por tanto, siempre deben estar supeditados a la clínica y psicopatología del
sujeto, que nos vendrán dados por una adecuada anamnesis y una correcta exploración
psicopatológica.(7)

LOS TEST DE PERSONALIDAD

Según las diversas teorías de la personalidad, se han diseñado numerosos test que
intentan explorar sus diferentes facetas. La personalidad se puede estudiar de forma
analítica (explorando cada uno de los principales aspectos que la constituyen y
formando luego un psicobiograma de conjunto) o sintética (intentando abordarla
globalmente). Los test de personalidad son instrumentos complementarios a la
exploración clínica en su evaluación, habiendo demostrado su utilidad; siendo
clasificado en dos tipos: test psicométrico y proyectivos (8)

Test psicométricos:

Son test de tipo cuantitativo, ya que miden capacidades, aptitudes, rasgos de

personalidad. La selección y formulación de sus diferentes ítems se realiza mediante
criterios de validación objetiva. Uno de sus inconvenientes, es que el sujeto puede no
responder con sinceridad de forma intencionada, pero suelen presentar alguna escala
para controlar ésta. Suelen ser de tipo analítico, de forma que pueden dar una idea del
predominio de unas cualidades sobre otras en la personalidad del sujeto:
 12

° 16 PF (Cuestionario factorial de personalidad )

° MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory )
° Cuestionario de Personalidad EPQ
° Cuestionario de adaptación de Bell

Test Proyectivo:

Se caracteriza porque el sujeto examinado proyecta inconscientemente en las

respuestas, sus propios rasgos de personalidad (afectos, pulsiones, conflictos pasados y
presentes...). Están menos sujetos que los psicométricos a la deformación voluntaria de
las respuestas, sin embargo, se les atribuye por parte de sus detractores, menor
objetividad, ya que pueden verse afectados por la subjetividad del examinador.

Algunos de los más utilizados son los siguientes:

1- Test de Rorschach. Se compone de 10 láminas, debiendo el sujeto interpretar

libremente las manchas simétricas de tinta presentes en las mismas, verbalizando
lo que le sugieren. A través del tiempo se ha constatado la fiabilidad y validez
del test. La correcta interpretación del test es muy compleja y requiere de
notable experiencia, proporcionando información valiosa sobre inteligencia,
contacto con la realidad, estructura de personalidad: mecanismos defensivos,
complejos, afectividad, conflictos, etc.

2- Test de Apercepción temática. Consta de 31 láminas en blanco y negro, de

forma que en cada una aparece el dibujo de una situación, pidiéndose al sujeto
que invente una historia sobre el dibujo y más concretamente que imagine lo que
piensan y sienten los personajes de las historias, lo que pasó, lo que está pasando
y lo que sucederá. De esta forma el sujeto proyecta sus propios pensamientos y
sentimiento en los personajes al identificarse inconscientemente con ellos. (8)

3- Test de Arbol (K. Koch ). Se pide al sujeto que dibuje un árbol, de forma que se
valore el trazo del dibujo, su tamaño y estructura. Es de aplicación y valoración
rápida y se puede utilizar en niños.

4- Test del Dibujo de la Figura Humana ( Machover ). Ofrece información sobre

imagen corporal, identificación sexual, autoconcepto, imágenes parenterales.

5- Test de las Frases Incompletas (Rotter ). Consta de una serie de 40 palabras o

frases que inician una oración que debe completar el sujeto, las cuales se
comparan con las que aparecen en cuaderno de corrección del test, puntuándose
según sus indicaciones de 0 a 6. La suma total de puntos serían un indicador del
grado de adaptación del sujeto.(6)

El sujeto debe dibujar sucesivamente, una casa, un árbol y una persona, de forma
que se considera que la persona es la más expresiva de sus mecanismos defensivos, en
el árbol proyecta el autoconcepto y en la casa su situación familiar.
 13

Es un test de papel y lápiz, existen dos escalas (adulto y niños). Es un test verbal que
puede ser aplicado en forma escrita de forma individual o colectiva.

Se ha utilizado para detectar problemas emocionales, debiendo sus resultados ser

válidos con otras pruebas. No tiene como objetivo el diagnóstico, sino que es un
instrumento de selección para identificar a los sujetos que ameritan tratamiento de
forma individualizada. Su tiempo de duración es de 25 a 30 minutos.

Los aspectos que influyen en la valoración son los siguientes:

Ë Conocimientos clínicos acerca de la dinámica y comportamiento de la

personalidad.
Ë Frecuencia con que las respuestas han sido dada por otros sujetos.
Ë Las respuestas raras son indicadores de trastornos.
Ë Características situacionales
Ë El tiempo de reacción ante la prueba considerando en forma global y en cada
respuesta
Ë Longitud de las respuestas, las largas se dan en individuos que tratan de
enmascarar sus verdaderos sentimientos o que intentan dar una imagen real de
sus reacciones.
Ë Manifestaciones de comportamiento durante la prueba.
Ë Tachaduras u omisiones
Ë Intensidad del lenguaje utilizado en las frases.

Existen otros métodos que son útiles para explorar la personalidad, como el CAT, que
es un método proyectivo que estudia la personalidad, el sentido dinámico de las
diferencias individuales en la percepción de un estímulo estándar. Puede aplicarse en
niños de 3 a 5 años de ambos sexos. Es un descendiente directo del Test de apercepción
temática (TAT) el cual es para adulto y para adolescente se utiliza el Symonds. Se
concibió con el objeto de facilitar la comprensión de la relación de un niño determinado
con sus más importantes figuras y tendencias. A causa de que su material está
constituido por dibujos de animales, es relativamente independiente de la cultura y
puede emplearse de la misma manera en niños blancos, negros o en otros grupos
etnográficos. (9)

Test Desiderativo . Fue presentado Ken en 1946 por los psiquiatras José María Pigeny
y José Dordoba de Barcelona. El psicólogo de Haya D. Arn Van se ha ocupado de el
considerándolo como un test auxiliar del psicólogo y el psiquiatra. La prueba consiste
simplemente en pedir al sujeto primero que conteste a la pregunta ¿qué desearías ser en
caso de no ser persona ? ¿qué desearías ser si no pudieras ser persona?

La elección del sujeto se denomina “símbolo desiderativo” y la explicación

“expresión desiderativa”.
 14

Existe una simbología animal universal que contiene muchísima equivalencia entre el
hombre y el animal. Por ejemplo:

CABALLO: nobleza, inteligencia, ayuda

VACA : humilde, maternal, símbolo de la madre tierna
PERRO : fidelidad, amistad, protección
GATO : infidelidad, traición, nocturnidad, voluptuosidad.
PEZ : muda, frialdad
PALOMA : candor, ternura, volubilidad.

La mayoría de los sujetos adultos eligen transfigurarse en animales, sobre todo

domésticos. Las plantas y los objetos son escogidos en su mayoría por jóvenes y niños..

Como vemos el símbolo desiderativo es una expresión de los deseos (yo ideal) del
sujeto y estos a su vez constituyen una expresión de los valores que aspira realizar el
sujeto. En la interpretación se precede a traducir los símbolos atendiéndose a la
expresión desiderativa manifiesta en los valores implicados

La interpretación atiende poco al símbolo. Se atiene a la expresión desiderativa

manifiesta. Se obtienen 3 tipos de respuesta : reafirmación, compensación y mixta.

Destaca la simbolización y la posibilidad de permitir la emergencia de aspectos

reprimidos de la personalidad. Las elecciones positivas revelan los puntos de fijación
libidinal y las identificaciones super yoicas, los rechazos, los temores y ansiedades,
frente a los impulsos y exigencias del ello. Muestra el funcionamiento de los
mecanismos (en la expresión desiderativa ) y la idealización (en las elecciones). (10)

Las preferencias están en relación a la actividad, vulnerabilidad, peligrosidad,

responsabilidad. Las repulsiones se relacionan con rasgos de inseguridad,
inadaptabilidad, pasividad, miedo a los cambios y a la vida, falta de vitalidad y energía.

El test desiderativo puede captar la actitud social íntima y es bastante sensible para
detectar matices emocionales, familiares.

Las entrevistas semi o estructuradas se estandarizan controlando las preguntas que hace
el examinador, incluida la especificación del tipo de pruebas que puede usarse y
estandarizando la puntuación de las respuestas del paciente, a menudo mediante escalas.
Estas entrevistas se han elaborado sobre todo para la investigación. Son un método de
diagnóstico psiquiátrico y constan todas ellas de elementos que evalúan el estado
afectivo del paciente. (9)
 15

MATERIAL Y METODO

Tipo de Estudio:
Descriptivo- Transversal

Lugar y período:
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera. Octubre 2003 – Enero 2004

Universo y muestra:
El universo lo constituyen 18 pacientes con diagnóstico de Insuficiencia Renal Crónica
incluido en la base de datos en el Departamento de Nefrología. De estos:
< de 5 años 8
5 – 10 años 3
10-15 años 4
>15 años 3

Procedentes de zonas:

Managua 6
Masaya 3
Chinandega 1
Matagalpa 4
León 2
Estelí 1
Granada 1

De los 18 pacientes con Insuficiencia Renal Crònica, 6 no asistian a su consulta externa

desde hacia 6 meses, 8 son menores de 5 años y 8 son procedentes de zonas lejanas
Por lo tanto la muestra fue de 8 pacientes, la que se obtuvo mediante criterios de
inclusión.

Definición de Eventos :

• Insuficiencia Renal crónica: Síndrome clínico complejo que resulta del deterioro
progresivo de la estructura anatómica renal. Cuando las pérdidas del parénquima
sobrepasan el 50% por lo común se agota la reserva funcional renal y la
reducción posterior del funcionamiento de la homeostasis orgánica.

• Suicidio psicológico: Poner fin a la propia vida, sin utilizar medios o agentes
físicos.

• Test de Rotter : Es un test verbal de papel y lápiz, utilizado para detectar

problemas emocionales. No tiene como objetivo el diagnóstico, sino que es un
 16

instrumento de selección para identificar a los sujetos que ameritan tratamiento

de forma individualizada.

• Test de CAT: Método proyectivo para explorar la personalidad, estudiando el

sentido dinámico de las diferencias individuales en la percepción de un estímulo
estándar.

• Test Desiderativo: Desear ser, con la intención de volver a ser. Es un test

auxiliar que permite valorar lo que el sujeto desearía ser mediante símbolos
desiderativos o expresión desiderativa.

• Caracterización Psicológica: Determinación del estado emocional actual ,

secundario a la enfermedad renal.

Criterios de Inclusión:
- Pacientes con diagnóstico de Insuficiencia Renal Crónica.
- Pacientes mayores de 5 años.
- Pacientes que no estén hospitalizados.
- Pacientes que sepan leer y escribir.

Criterios de Exclusión:
- Pacientes que no tengan diagnóstico de Insuficiencia Renal Crónica.
- Pacientes que estén hospitalizados.
- Pacientes menores de 5 años.
- Pacientes que no sepan leer ni escribir.

Procesamiento y análisis de la información:

Recolección de la Información:
Se recogiò la información mediante un test psicométricos y entrevistas realizada en el
departamento de psicología y de una ficha de recolección de datos más la información
de la base de datos del departamento de Nefrología.

Dichas evaluaciones fueron realizadas en la consulta externa de Psicología en el periodo

de Octubre 2003 a Enero del 2004. Se utilizaron el test de Rotter o Frases Incompletas,
el Test Desiderativo y la encuesta realizada por el personal de psicología. Dichas
evaluaciones se realizaron con un perìodo de tiempo: 2 citas por semana con duraciòn
de aproximadamente 3 horas. De 1 a 2 niños por semana para evitar el agotamiento y
aburrimiento mental de los niños.

Previo a su ingreso a la consulta de psicología se le llenó la ficha realizada por el

departamento de Nefrología (datos estadisticos).

Al final de la realización de los test a todos los pacientes, se reuniò el personal de

psicología junto con el medico para analizar los resultados y llegar a conclusiones
objetivas con el fin de evitar la subjetividad de ambas partes.
 17

Además fue necesario la información de la base de datos del departamento de

Nefrología para determinal el estado serològico y los factores coadyuvantes propios de
la enfermedad.

El test de Frases Incompletas se realizó con el objetivo de determinar la adaptabilidad

del paciente a su enfermedad.

Con el test Desiderativo se tenía el objeto de determinar el temor a la muerte y la

depresión.

Con la encuesta de intento suicida se determinó tanto la Idea Suicida como los
antecedentes familiares de suicidio.

VARIABLES:
Edad del diagnóstico
Nivel de Escolaridad
Ámbito familiar
No de Hospitalización
Cumplimiento del tratamiento.
Cumplimiento de la dieta
Situación socioeconómica
Caracterización Psicológica:
deprimido- no deprimido
Temor a la muerte
Adaptabilidad
Idea Suicida
Antecedentes familiares suicida
Tasa de filtración glomerular
Hematocrito
 18

OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES

VARIABLE DEFINICION ESCALA INDICADA

Edad Tiempo transcurrido desde el 5 a 10 años años

nacimiento hasta la fecha de estudio. 10 a 15 años
>15 años
Hospitalización Cantidad de ingresos hospitalarios 1 a 5 años
desde su diagnostico > 5 años
No de diálisis Procedimiento realizado para Si
previas corregir el desequilibrio electrolitos No
o eliminar toxina, focos y otros
productos de sangre durante
hospitalizaciones.
Cumplimiento Administración de fármacos en Si
TX tiempo dosis y cantidad adecuada No
Cumplimiento Ingesta de una dieta balanceada Si
de dieta hiposodica adecuada para IRC No
Ambito Estado civil de los padres del Casado
Familiar paciente. Separado
Nivel socio Escala económica que clasifica al Alto
económico paciente en un determinado grupo Bajo
social
Temor a la Sensación de miedo a la pérdida de Si
muerte todo movimiento, actitudes y No
anhelos, como desaparición
definitiva.
Depresión Trastornos del humor caracterizado Si
por sensaciones de tristezas No
desesperación y falta de animo,
explicable por alguna tragedia
Adaptabilidad Capacidad de soportar situaciones Si
de estrés resolver problemas y tomar No
decisiones propia de la patología
cronica
Idea suicida Planeacion de muerte o pensamiento Si
acerca de la causa intencional de No
auto lesiones o muertes
 19

RESULTADOS

En el cuadro No 1 podemos observar que el mayor porcentajes de pacientes con

insuficiencia renal crónica (IRC) del estudio tienen la edad comprendida de 10 a 15
años (75%) y solo 2 pacientes eran mayores de 15 años. De estos el 25% habían sido
hospitalizados en mas de 5 ocasiones y 3 pacientes (37.5%) nunca se les había
realizado diálisis peritoneal. (Cuadro No 2 y 3 respectivamente).

En el Cuadro No 4 se encuentra reflejado que el 75% de los pacientes tienen una

escolaridad inactiva es decir con estudios suspendido y solo 2 pacientes que
representan el 25% aun continúan con sus estudios. El 100% tenían cumplimiento con
su tratamiento (dentro de los cuales se mencionan caltrate, rocaltrol, ácido fólico,
eritropoyetina, y solo el 75% cumplieron con la dieta correcta.

En el Cuadro No 5 se valora el estado socio económico siendo el 100% de los pacientes

de bajo del nivel socio económico.

La mayoría de los pacientes, un 62% contaban con padres separados y 3 pacientes con
padres casados (Cuadro No 6).

A partir del cuadro No 7 y 8 podemos apreciar la caracterización psicológica, siendo

mediante el Test de frase incompletas (Rotter) el 100% de los pacientes clasificados con
adaptabilidad a su enfermedad con una puntuación de menor a mayor de 94 a 129.

En el test Desiderativo se obtuvo el total de los pacientes presentaban temor a la muerte

pero solo 2 que representan el 25% se encontraron con depresión (Cuadro No 8).

En el cuadro No 9 se logra apreciar la valoración de tendencias suicidas, encontrando un

12.5% (1 pacientes) con ideas suicidas y 1 paciente con antecedente familiares suicidas.

El mayor porcentaje de pacientes presentaron hematocrito por encima del 30%, siendo 6
pacientes (75%) y 2 pacientes con hematocrito entre 20 y 30% (Cuadro No 10).

En el Cuadro No 11 se observan que el 100% de los pacientes tenían TFG por arriba de
50 ml/min/m2 pero no mayor de 70 ml/min/m2.
 20

DISCUSIÓN

El presente estudio fue realizado con el objetivo de determinar la caracterización

psicológica de los pacientes con insuficiencia renal crónica y que relación podría
encontrarse con algunas características tanto nefrológicas como sociales, obteniéndose
una muestra de 8 pacientes a pesar que el universo fue de 18 pacientes; debido a que los
criterios del trabajo excluían a los niños menores de 5 años (de los cuales son 8), no
acudieron los pacientes de zonas rurales (7 pacientes) y los inasistentes a la consulta
externa fueron 6 pacientes.

Con la muestra de 8 pacientes se obtuvo el 75% de pacientes en periodo de adolescencia

lo que no se relaciona con la teoría que menciona que es mas frecuente en niños de 3 a 6
años sin embargo fue necesario excluir a los pacientes con los criterios antes ya
mencionados. Podemos observar que no es mayor el porcentaje de los pacientes que
tienen mas de 5 hospitalizaciones durante su enfermedad, lo que explica la poca
sintomatología de depresión, ya que debe tomarse en cuenta el conjunto de situaciones
traumáticas que constituyen y acompañan a la enfermedad urémica, como el daño
corporal sistémico las terapias agresivas dolores múltiples y hospitalizaciones. Al igual
el porcentajes de diálisis previo fue de 37%, lo que puede venir a mejorar de forma
favorable su estado depresivo.

El ausentismo escolar fue otra de las variables con mayor porcentaje de presentación, lo
que se viene a dar por las pérdidas de sus capacidades físicas, sus hospitalizaciones
constantes además de las importantes tareas que son afectadas o distorsionadas por la
misma causa (desarrollo neurológicos y mental, diferenciación intrasubjetiva e
intersubjetiva, control del cuerpo y actividad muscular, conquista del espacio, búsqueda
de autonomía).

Se encontró un cumplimiento en el tratamiento del 100% a pesar que unos de los

síntomas de afectación psicológica son tanto la falta de cumplimiento en el tratamiento
como en la dieta, lo que puede estar reflejando el apoyo por parte de la unidad
asistencial en el proporcionamiento de forma gratuita de todo el tratamiento. A pesar
que la literatura afirma que los descuido y la falta de cumplimiento en la dieta y
tratamiento son unos de los síntomas mas frecuente de depresión, solo hubo un 25% que
no cumplió con la dieta establecida para pacientes con insuficiencia renal crónica.

La edad, personalidad previa y medio social (familiar – económico- cultural) son sobre
determinantes de la conflictiva psíquica desencadenada por la enfermedad, lo cual fue
confirmado con el 100% de los pacientes de bajo nivel socio económico y 62% con
padres separados. El factor socio-económico aumenta de modo directo y consciente las
preocupaciones y culpas de los enfermos, por los sufrimientos y privaciones
económicas que causa de ellos padecen sus familiares y se convierte así mismo el factor
importante de abandono de la escuela, una de las perdidas mas significativa.

En cuanto a la caracterización psicológica valorada mediante el test Desiderativo que

tiene como objetivo valorar la personalidad, en su mayoría los pacientes estudiados
presentaron un moderada resistencia al cambio, se siente sobre protegidos lo que
 21

provoca un deseo de independencia emocional. Debido a algunos fracasos (escolares,

deportes) en su cotidianidad, reflejan complejo de inferioridad.
En su totalidad presentaron fuerte temor a la muerte; describiendo la muerte al igual que
en los textos como la pérdida de todo movimiento, actividades y anhelos; como una
desaparición definitiva, un estar en otro lugar en la mas absoluta soledad.

Además se encontró mediante este test que solo el 25% cursaban con depresión lo cual
no es sorprendente si se considera el tipo e intensidad de la sintomatología en conjunto
con las situaciones traumáticas que constituye la insuficiencia renal crónica. (pérdidas
orgánicas funcionales y vitales, procedimientos invasivos, hospitalizaciones constantes).
La suma de acontecimientos violentos e inesperado genera angustia y rompe el
sentimiento de si mismo y de continuidad existencial, o sea la identidad de los
pacientes.

Mediante una encuesta realizada por el departamento de psicología, pudo ser valorada la
tendencia a suicidio de estos pacientes con patología crónica, encontrándose solo el
12.5% con ideas suicidas y a su vez era uno de los pacientes con estado depresivo.
Aunque muchas veces según literatura los mismos sentimientos de culpa que se suman
los lleva a auto agredirse o ha buscar el castigo de diferentes manera, por ejemplo: el
dejar de comer, infectar su diálisis, transgredir la dieta u otras indicaciones terapéuticas
con lo cual se produce mas dolor provocando respuestas agresivas del personal que los
atiende y acercándose un poco mas a la muerte. Dicho incumplimientos constituyen una
franca conducta suicidas y no se encontrabas dentro de las preguntas de la encuesta.
Aunque se menciona que la conducta suicidas es relativamente frecuente en menores de
12 años, la prevalencia se incremento en la adolescencia media y tardía.

A través del test de las frases incompletas se pudo valorar que el 100% de los pacientes
presentaron adaptabilidad a su enfermedad, lo cual puede ser interpretado como un
recurso yoico y conducta defensiva ante la angustia y adaptación a la nueva y más
difícil realidad que les plantea el padecimiento a pesar de su incapacidad para realizar
actividades especificas.

En cuanto a su estado serológico podemos mencionar que no se encontró ninguna

relación significativa en cuanto a su caracterización psicológica, solo observamos que
los valores de hematocrito se encontraban en rango normal (75%) lo que esta en
relación con el cumplimiento del tratamiento en el 100% de los casos.
 22

CONCLUSIONES

1. De los 8 pacientes estudiados se encontró que la edad promedio oscila en 14.2

años, con un número de hospitalizaciones de 5.7 y un tiempo de evolución de la
enfermedad máximo de 3 años.

2. El 75% de los pacientes se encuentran con escolaridad inactiva debido a las

barreras físicas, sociales y culturales que le imponen su patología de base.

3. Hubo cumplimiento de tratamiento en el 100% de los casos y en el 75%

cumplimiento de la dieta.

4. El 100% de los niños estudiados están consciente de su padecimiento crónico

adaptándose al mismo, a pesar de su edad personalidad previa y medio social los
cuales son determinantes de su estado psicológico desencadenados por la
enfermedad.

5. Existe complejo de inferioridad debido a los fracasos escolares e incapacidades

para realizar algunas actividades específicas (danza, deportes, juegos, noviazgo,
etc).

6. Todos los pacientes estudiados se encontraron con temor a la muerte, al rechazo

y maltrato físico, y uno de ellos se encontró con ideas suicidas.

7. Consideramos que factores como el bajo nivel socio-económico, la inestabilidad

familiar (padres separados) y la inactividad escolar son coadyuvantes de sus
estado emocional.
 23

RECOMENDACIONES

1. Dar atención psicológica inmediata al paciente que se encontró con estado

depresivo e ideas suicidas.

2. Considerar la formación de programas o intervenciones psicoterapéuticas,

socioterapéuticas o educativas que permitan atender y por los menos atenuar, si
no solucionar, la intensidad del sufrimiento y demás manifestaciones psíquicas y
mejorar por ende la calidad de vida y la rehabilitación biopsicosocial de los
pacientes.

3. Realizar captaciones psicoterapéuticas tempranas de los pacientes con

insuficiencia renal crónica al inicio del diagnóstico.

4. Realizar estudios más frecuentes de la caracterización psicológicas de pacientes

con insuficiencia renal crónica que permitan valorar la eficacia de los programas
psicoterapéuticos.
 24

BIBLIOGRAFÍA
1- Urgencias en Pediatría. Hospital Infantil de México Federico Gómez.
Intento Suicida. Cuarta Ediciòn 1999. Pàg. 814-817.

2- Insuficiencia Renal Crónica. Diálisis y Transplante Renal. Francisco

Llach. Ediciones Norma Madrid 1990. Pàg. 1059 – 1064.

3- Tratado de Pediatría de Nelson. Behrman Interamericana Mc. Graw Hill.

Decimoquinta ediciòn 1996. Pàg. 632 – 633.

4- Nefrología Pediátrica . G. Gordillo Paniagua. Interamericana Mc Graw

Hill. Quinta Ediciòn 1995. Pàg. 465 – 481.

5- Tratado de Pediatria de Meneghello. Trastornos Depresivos en el niño y

adolescente e Intento Suicida. Tomo II. Quinta Ediciòn . Pàg. 2309 –
2311.

6- Test Diagnòstico Psicològico. David Rapaport. Editorial Paidos 1986.

Pàg. ,102 – 110.

7- Test de Apercepción Infantil para niños de 4 a 10 años. Leopol Bellak y

Sonya 1999. Pàg. 54 – 62.

8- Test y escalas de valoración . Clarkin y Hurt S. Evaluaciòn Psicològica.

Tratado de Psiquiatria editado por Talbott Ancora. Barcelona 1989. Pàg.
223 – 244.

9- Psiquiatría Fundamental. Introducción a la Sicopatología y a la

Psiquiatría . Abella De, et al. Tercera Edición Barcelona 1991. Pàg. 112
– 116.

10- Manual de Psicometría y Psicodiagnòstico. Editorial Paidos 1982. Pàg.

78 – 82.
 25

ANEXOS

Encuesta Insuficiencia Renal Crónica

Nombre y apellidos:
# de expediente Edad actual Edad al diagnóstico
Sexo Origen # de hospitalizaciones
Escolaridad
Estado nutricional Desnutrido Eutrófico
Ambiente Familiar

Padres casados____________ separados____________

# de hermanos

Situación socio económica

# de habitantes # de cuartos
Luz electrica agua potable
# de trabajadores

Ambiente en salud

Cumplimiento del tratamiento si no

# de fármacos ----------------
----------------
-----------------
-----------------

Asistencia a la consulta Externa si no

# de diálisis
Cumplimiento de la dieta
 26

ENCUESTA PSICOLÓGICA ( Valoración de la tendencia al suicidio )

1- Describe con tus palabras qué es la muerte

2- Cuando has estado hospitalizado, qué es lo primero que se te viene a la mente?

3- ¿Cómo has enfrentado tu enfermedad, y los demás que piensan de ti mismo?

4- Cuando has estado en crisis de tu enfermedad, piensas en no seguir viviendo?

5- En tu familia, alguien ha expresado o ha intentado “quitarse la vida”?

6- Descríbete a ti mismo.

7- ¿Crees que tu vida tiene valor?

 27

TEST DE FRASES INCOMPLETAS O DE ROTTER

Palabras Estimulo Respuestas Puntaje

1. Me gusta

2. La época más feliz

3. Quisiera saber

4. Al regresar a mi casa

5. Lamento

6. Al acostarme

7. Los muchachos

8. Lo mejor

9. Lo que me molesta

10. Las personas

11. Una madre

12. Siento

13. Mi mayor temor

14. En los cursos

Inferiores

15. No puedo

16. Los deportes

 28

Palabras Estimulo Respuestas Puntaje

17. Cuando era chica

18. Mis nervios

19. Las otras chicas

20. Sufro

21. Fracasé

22. La lectura

23. Mi cabeza

24. El futuro

25. Necesito

26. Salir con los

Muchachos

27. Estoy mejor cuando

28. Algunas veces

29. Lo que me duele

30. Odio

31. En la escuela
 29

Palabras Estimulo Respuestas Puntaje

32. Soy muy

33. La única molestia

34. Deseo

35. Mi padre

36. Yo en secreto

37. Yo

38. El baile

39. Mi mayor ansiedad

40. La mayoría de las

Chicas.