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PERSPECTIVA SOBRE
EL CÁNCER GÁSTRICO
Mitsuru Sasako • Hisashi Shinohara
CIRUGÍA CURATIVA PARA
CÁNCER GÁSTRICO
Antecedentes teóricos
La disección de los nódulos linfáticos regionales había sido
motivo de controversia hasta hace poco, pero una acumula-
ción de evidencia nos ha llevado a concluir que la disección
D2 debe ser la cirugía estándar para el cáncer gástrico avan-
zado potencialmente curable en casi todo el mundo, inclu-
yendo Europa. Los detalles de estos estudios están incluidos
en el Capítulo 22. Vale la pena subrayar la importancia de
la calidad del tratamiento quirúrgico en los ensayos clínicos.
Los tres ensayos iniciales: África del Sur, Hong Kong y el del
Consejo de Investigación Médica (MRC, por sus siglas en
inglés),1–3— tuvieron problemas con la calidad de la cirugía.
Los dos primeros ensayos eran estudios institucionales indi-
viduales y, aunque la mortalidad hospitalaria no fue alta, los
datos de supervivencia fueron pobres. En el estudio MRC,
no había control de calidad serio para la cirugía D2 y ambos
resultados, de mortalidad hospitalaria y supervivencia por la
rama D2, eran pobres. En el estudio holandés, su esfuerzo
de calidad dio mejores resultados que en el estudio MRC,
pero la mortalidad hospitalaria fue de casi el 10% después
de la disección D2.4 En cuanto a la supervivencia global a
largo plazo, la disección D2 fue mejor que la D1, aunque
no sistemáticamente significativa. En el seguimiento de 15
años, demostraron significativamente mejor control local y
supervivencia global (OS, por sus siglas en inglés) específica
para la enfermedad.5 Estos resultados no son pruebas claras,
pero sugieren fuertemente el beneficio de la disección D2 en
una población occidental. Incluso en el estudio holandés,
la mayoría de los cirujanos participantes, contaban con una
experiencia bastante limitada con la cirugía D2 antes del estu-
dio y tenían volúmenes de hospital bastante bajos durante
todo el estudio. Podríamos sugerir que la calidad de la cirugía
y de la atención postoperatoria no fue suficiente. Por tanto,
todo el metaanálisis comparando la resección D2 y D1 no es
confiable. El estudio taiwanés, un solo estudio institucional
comparando D1 frente a D2, demostró significativamente
una mejor supervivencia general (OS) después de la disección
D2 en pacientes asiáticos.6 Más tarde, Hundahl et al., tanto
en el INT-0116 como en los estudios holandeses, informaron
que la disección nodal insuficiente reduce la OS de pacientes
con cáncer gástrico.7,8
Margen quirúrgico seguro
De acuerdo con las recientes directrices japonesas de trata-
miento del cáncer gástrico de la Asociación Japonesa de Cán-
cer Gástrico (JGCA, por sus siglas en inglés),9 se recomienda
al menos un margen proximal de 3 cm, para T2 o tumores
más profundos con un patrón de crecimiento expansivo y de
5 cm, aquellos con patrón de crecimiento infiltrante. Cuando
no se pueden aplicar estas reglas, se recomienda un examen
de sección congelada, del margen de resección (en casos tales
como aquellos con invasión del esófago). Para los tumores T1,
se debe obtener un margen bruto de resección de 2 cm. Sin
embargo, los bordes tumorales de tumores T1, a menudo son
poco claros; las biopsias paso a paso, con frecuencia, son apro-
piadas antes de la operación.
Gastrectomía asistida por laparoscopia
para cáncer gástrico
En Japón, muchos cirujanos están realizando gastrectomía
asistida por laparoscopia (LAG, por sus siglas en inglés) para
los tumores en estado I, aunque una LAG es considerada como
un tratamiento experimental incluso para lesiones de estado I
en las directrices. Por el momento, no hay evidencia que de-
muestre la equivalencia de supervivencia a largo plazo con este
procedimiento. Hay dos ensayos aleatorios controla­dos (RCT,
por sus siglas en inglés), grandes que comparan la LAG vs. gas-
trectomía abierta para los tumores en estado I. Se espera que
el RCT coreano (estudio KLASS) inscriba a 1 400 pacientes
y que el estudio Japan Clinical Oncology Group (Grupo de
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490 Parte IV Estómago y duodeno

Oncología Clínica de Japón) (0912 JCOG) inscriba 920 pa- SGA

cientes. En muchos aspectos, la LAG tiene limitaciones: falta
de sensación táctil, dificultad o imposibilidad de separar am-
LGA
pliamente las membranas, (lo cual es esencial para la disección
D2 adecuada; una técnica de reconstrucción comprometida
y una variación mucho mayor en la habilidad quirúrgica. El
cáncer gástrico tiene una alta incidencia de recidiva peritoneal SPA
y con la frecuente aparición de depósitos tumorales en el tejido
graso que rodea el órgano y la preservación de los vasos du-
RGA
rante la linfadenectomía, el riesgo de aumentar la recurrencia
utilizando abordajes laparoscópicos parece más alto que en el LGEA
caso de la cirugía del cáncer colorrectal.

TÉCNICA QUIRÚRGICA
La técnica básica de disección de los nódulos linfáticos, es
común para todos los cánceres gastrointestinales, pero debido RGEV
a la alta incidencia de depósitos tumorales en el tejido adiposo RGEA
ARCV
y la tendencia significativa de desarrollar metástasis perito- A
neal en el cáncer gástrico, es de suma importancia la disec-
ción sin destruir las membranas delgadas que rodean el tejido Mesogastrio ventral
Mesoduodeno (Epiplón menor)
graso, donde todos los nódulos y depósitos tumorales están
incrustados. Para realizar una disección adecuada de nódulos
linfáticos del estómago, la comprensión de la estructura ana-
tómica única es esencial. El estómago tiene dos mesenterios:
Mesogastrio dorsal y mesogastrio ventral. Además, la parte
distal del órgano es alimentada por el mesoduodeno ventral y
dorsal. Durante la rotación del sistema intestinal, el mesogas-
trio ventral se convierte en el epiplón menor y el mesogastrio
dorsal se convierte en el epiplón mayor. Las arterias que se
originan en el mesogastrio ventral incluyen la arteria gástrica
derecha de la arteria hepática propia y la rama gástrica de la
arteria gástrica izquierda, la que se hace muy corta durante la
rotación del tracto intestinal, aunque el origen de la arteria
gástrica izquierda se encuentra en el mesogastrio dorsal. La
ubicación de las estaciones de nódulos linfáticos regionales
y los vasos hacia el estómago,10 se muestra en la Fig 23-1A.
La última parte del antro (4 a 6 cm) y la primera porción
del duodeno (bulbo duodenal) son alimentados por los vasos
pilóricos inferiores en el mesoduodeno dorsal y por los vasos
supraduodenales del mesoduodeno ventral. Para tratar un
cáncer del antro, es esencial la disección adecuada tanto del
mesogastrio como del mesoduodeno. La incidencia de metás-
tasis a la estación del nódulo infrapilórico es casi 50% de los
cánceres distales que son T2 o más y por encima de 40% de
Mesogastrio dorsal
los que tienen tales metástasis sobrevivirán más de 5 años. El Mesocolon transverso (Epiplón mayor)
B
epiplón mayor originalmente cuelga entre el páncreas dorsal
y el estómago, y poco a poco se fusiona con el mesocolon. FIGURA 23-1 A. Los números en los círculos indican las estaciones de
A continuación, se alarga hacia y sobre el páncreas ventral y nódulos linfáticos según la clasificación japonesa del carcinoma gástrico
el duodeno (ver Fig. 23-1B, Fig. 23-2A). Para llevar a cabo (tercera edición inglesa). Los azules pertenecen al mesogastrio ventral,
una omentectomía completa, la disección de la fascia de pán- los verdes a mesogastrio dorsal y los amarillos a mesoduodeno. ARCV,
vena cólica accesoria derecha; IPA, arteria pilórica inferior; LGA, arteria
creas anterior es esencial. La omentobursectomía es la mejor gástrica izquierda; LGEA, arteria gastroepiploica izquierda; RGA: ar-
manera de acceder de forma segura a la raíz de la vena gas- teria gástrica derecha; RGEA, arteria gastroepiploica derecha; RGEV,
troepiploica derecha (ver Fig 23-2A). vena gastroepiploica derecha; SDA, arteria supraduodenal; SGA, arteria
gástrica corta; SPA, arteria esplénica. B. Desarrollo de epiplón, mesogas-
A. Alrededor del 26% de los nódulos metastásicos son de 4 trio y mesoduodeno. Los números en círculos indican las estaciones de
mm o menos en la dimensión mayor y se ven normales.11 nódulos linfáticos según la clasificación japonesa de carcinoma gástrico.
 Capítulo 23 Perspectiva sobre el cáncer gástrico 491

Duodeno Sin embargo, a veces están hinchados y se adhieren a las

membranas que envuelven el tejido graso y depósitos peri-
nodales o invaden directamente la envoltura de los nervios
A. infrapilórica que rodean las principales ramas de la arteria celíaca. En
RGEA este último caso, la disección nodular debe extenderse a lo
RGEV Epiplón largo de la capa adventicia de las arterias principales (arterias
mayor
común o hepática propia, esplénica y celiaca) y en el caso
Páncreas anterior, los nervios deben preservarse también.
Mesoduodeno
Para llevar a cabo una disección D2 sin esplenectomía,
PV
ASPDV es necesaria una disección meticulosa a lo largo de los vasos
Henle ARCV esplénicos y el hilio esplénico. Para la disección segura de
Mesocolon
transverso
esta zona, es esencial el conocimiento preciso de la anatomía
básica y sus variaciones. El punto de bifurcación de la arteria
gástrica posterior varía ampliamente; a veces está 3 a 4 cm de
SM
V

A la raíz de la arteria esplénica y, a veces, cerca del hilio esplé-

nico. Hay tres o cuatro arterias gástricas cortas, cada una de
LGEA
las cuales viene ventralmente de las ramas finales de la arteria
Ba
zo esplénica adentrándose en el parénquima esplénico. La arte-
Pilar ria gastroepiploica izquierda suele ser la rama más caudal de
Epiplón
mayor la arteria esplénica que viene caudalmente a lo largo del hilio
esplénico. A menudo tiene un tronco común con la rama de
Aor

polo inferior al bazo. Como se demuestra en la Fig 23-2B,

ta

todos los nódulos se incluyen en la capa entre la fascia de

A

s
SP

ea
ncr
Pá
A. post
epiplóica
Mesocolon
transverso
G. adrenal
B V. lt renal
FIGURA 23-2 A. Esquema de un corte sagital, cerca del origen de
los vasos gastroepiplóicos derechos. Estructuras anatómicas del epi-
plón mayor, colon transverso y el mesocolon, la cabeza del páncreas
y el duodeno se muestran con los vasos que rodean los órganos. El
mesoduodeno ventral incluye los vasos supraduodenal y el mesoduo-
deno dorsal incluye vasos infrapilóricos. Los orígenes del mesoduode-
no dorsal y el mesogastrio, comparten la raíz común que se une con
la vena pancreatoduodenal anterosuperior y la vena cólica accesoria
derecha formando el tronco común de Henle. ARCV, vena cólica
accesoria derecha; ASPDV, vena pancreatoduodenal anterosuperior;
GDA, arteria gastroduodenal; IPA, arteria infrapilórica; Pnac, pán-
creas; PV, vena porta; RGEA, arteria gastroepiploica derecha; RGEV,
vena gastroepiploica derecha; SDA, arteria supraduodenal; SMV, la
vena mesentérica superior. B. transacción sagital cerca de la raíz de
la arteria esplénica y esquema de 3D de las estructuras laterales iz-
quierdas a la sección. Todos los nódulos linfáticos a lo largo de los
vasos esplénicos y vasos gástricos posteriores y en el hilio esplénico
se encuentran entre la fascia pancreática posterior de Toldt y el piso
posterior de la bursa omentalis. Los números en rectángulos indican
estaciones nodulares según la clasificación japonesa. LRV, vena renal
izquierda; PEA, arteria epiploica posterior; PGA, arteria gástrica pos-
terior; SPA, arteria esplénica.
páncreas posterior de Toldt y el piso posterior de la bursa
omentalis. En el pasado, cuando la mayoría de los cánceres
gástricos eran grandes y estaban acompañados de grandes
metástasis nodulares rodeando las arterias gástrica izquierda,
esplénica, y celíaca, la resección en bloque de todo el tumor
requería la resección combinada de la cola del páncreas con
el bazo. Este procedimiento que se había llevado a cabo para
la disección profiláctica de la arteria esplénica y los nódulos
linfáticos hiliares fue abandonado debido a mayor mortali-
dad y morbilidad con beneficio de supervivencia limitado
en comparación con la gastrectomía total con preservación
del páncreas. Ahora, esta cirugía extendida solo se utiliza
para los tumores T4b que invadan el páncreas.
B. Nuestro método preferido para la reconstrucción después
de una gastrectomía distal, es una Y de Roux (RY, por sus
siglas en inglés) a través de una ruta retrocólica. Hay unas
pocas razones. En primer lugar, la fuga anastomótica es
mucho menos común después de una gastroyeyunostomía
(incluyendo Billroth tipo II) que con una gastroduode-
nostomía (tipo Billroth I). En segundo lugar, hay mucho
menos riesgo de esofagitis por reflujo causada por el reflujo
de bilis, que se ve a menudo después de gastroduodenos-
tomía. Tercero, la gastritis severa del estómago remanente
es poco frecuente, la que a menudo se ve después una Bill-
roth de tipo I. Por otro lado, algunos autores afirman una
alta incidencia de la llamada estasis RY, y se ha propuesto
la RY sin cortar para evitarlo. Como nosotros personal-
mente pocas veces tenemos pacientes que desarrollan el
síndrome RY; esto no es causado por la interrupción de
la señal peristáltica sino por el movimiento obstaculizado
del intestino anastomosado, debido al retorcimiento o
flexión causados por adherencias a la zona diseccionada
por encima del mesocolon. Construimos la gastroyeyu-
nostomía utilizando una ruta retrocólica y arreglamos la