Declaración de Accidente y/o Solicitud de Atención SCTR

Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo No.

Primera Atención (emergencia) Continuación de Tratamiento No de solicitud de

x
Atención médica

Nombre o razón social RUC Dirección

HALEMA SAC 20123316658 AV VIRREY CONDE DE LEMOS 231
Distrito Provincia Departamento Teléfono Fax
CALLAO CALLAO 934140056
LIMA
Información del trabajador accidentado
Apellidos y nombres Fecha de nacimiento DNI Edad Sexo
LEAL SIVOLI RENZO ALESSANDRO xM F
Domicilio Teléfono Cargo Área de trabajo
AV. QUILCA MZ. C1 Lt. 13-CALLAO 929 854 562 OPERARIO
Detalle del accidente
Causa del accidente Lugar del accidente

Acto inseguro x Condición insegura LOCAL ALFA EMPRESA HALEMA SAC

En labor habitual Si x No Horas extras Fecha del accidente Hora
26/07/2021 11:00 a.m.
Cómo ocurrió el accidente: Fuente o causa de lesión
En el momento de la estiba Calor Químicos Madera
le impacto un saco de mercadería Metales Eléctricos Herramienta
en la mano derecha causandole una contusión. Vidrio Escaleras manual
Otros: x

Lesión o daño referido

Amputación Pérdida de visión Fractura
Tipo de accidente Quemadura Electrocución Luxación
Golpes X Caídas Intoxicación Sobre esfuerzo Raspadura Lesiones múltiples Contusión X
Cortes Quemaduras Atrapamientos Atropellamientos Otros Laceración Envenenamiento Muerte
Otros:

Partes del cuerpo afectadas

Dedos Mano X Brazo Pie
Cabeza Tronco Pierna Ojos
Otros
Apellidos y nombres del reportante
EDUARDO MOREYRA
Cargo
RESPONSABLE DE RRHH

Firma del reportante Firma y sello del empleador

Para ser llenado por el médico tratante
Nombre del centro asistencial RUC Fecha de atención

Nombre del médico tratante DNI CMP Teléfono

Diagnóstico(s) CIE 10

Atención Hospitalización Ambulatorio Alta Hospitalización Intervención quirúrgica

Observación Referencia Muerte Servicio Cuarto Si No
Indicación médica y/o procedimiento realizado

Interconsultas

Fecha Especialidad Procedimiento

Requiere medicina física o rehabilitación Número de sesiones Tipo de terapia Tiempo

Si No
Requiere tratamiento quirúrgico Espécificar
Si No
Requiere aparatos ortopédicos Especificar
Si No
Pronóstico Tiempo de tratamiento
Bueno Regular Malo Incapacidad temporal Incapacidad permanente
Necesita ser trasladado a otro centro asistencial Especificar
Si No Firma y sello del médico tratante
Esta ficha debe ser llenada total y correctamente, con letra legible (imprenta) en todas sus secciones por los responsables respectivos
PARA EL EMPLEADOR
ORIGINAL BLANCO
 Declaración de Accidente y/o Solicitud de Atención SCTR
Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo No.

Primera Atención (emergencia) Continuación de Tratamiento X No de solicitud de

Atención médica
Información de la empresa
Nombre o razón social RUC Dirección
HALEMA SAC 20123316658 AV VIRREY CONDE DE LEMOS 231
Distrito Provincia Departamento Teléfono Fax
CALLAO CALLAO LIMA 934140056
Información del trabajador accidentado
Apellidos y nombres Fecha de nacimiento DNI Edad Sexo
LEAL SIVOLI RENZO ALESSANDRO XF
M
Domicilio Teléfono Cargo Área de trabajo
AV. QUILCA MZ. C1 Lt. 13-CALLAO 929 854 562 OPERARIO CAMARA FRIGORIFICA
Detalle del accidente
Causa del accidente Lugar del accidente
LOCAL ALFA EMPRESA HALEMA SAC
Acto inseguro X Condición insegura
En labor habitual Si X No Horas extras Fecha del accidente Hora
26/07/2021 11 00
Cómo ocurrió el accidente: Fuente o causa de lesión
En el momento de la estiba Calor Químicos Madera
le impacto un saco de mercadería Metales Eléctricos Herramienta
en la mano derecha causandole una contusión. Vidrio Escaleras manual
Otros: X

Lesión o daño referido

Amputación Pérdida de visión Fractura
Tipo de accidente Quemadura Electrocución Luxación
Golpes X Caídas Intoxicación Sobre esfuerzo Raspadura Lesiones múltiples Contusión X
Cortes Quemaduras Atrapamientos Atropellamientos Otros Laceración Envenenamiento Muerte
Otros:

Partes del cuerpo afectadas

Dedos Mano X Brazo Pie
Cabeza Tronco Pierna Ojos
Otros
Apellidos y nombres del reportante
EDUARDO MOREYRA
Cargo
RESPONSABLE DE RRHH

Firma del reportante Firma y sello del empleador

Para ser llenado por el médico tratante
Nombre del centro asistencial RUC Fecha de atención

Nombre del médico tratante DNI CMP Teléfono

Diagnóstico(s) CIE 10

Atención Hospitalización Ambulatorio Alta Hospitalización Intervención quirúrgica

Observación Referencia Muerte Servicio Cuarto Si No
Indicación médica y/o procedimiento realizado

Interconsultas

Fecha Especialidad Procedimiento

Requiere medicina física o rehabilitación Número de sesiones Tipo de terapia Tiempo

Si No
Requiere tratamiento quirúrgico Espécificar
Si No
Requiere aparatos ortopédicos Especificar
Si No
Pronóstico Tiempo de tratamiento
Bueno Regular Malo Incapacidad temporal Incapacidad permanente
Necesita ser trasladado a otro centro asistencial Especificar
Si No Firma y sello del médico tratante
Esta ficha debe ser llenada total y correctamente, con letra legible (imprenta) en todas sus secciones por los responsables respectivos
PARA LA CLÍNICA
COPIA ROSADA