EVALUACION pe10s Banas By MADURACION pet SISTEMA ee a ¢ Hacia un are eaphhien Técnicas de inhibicion y estimulacién ® Principios fisioldgicos basicos de los reflejos ° La exploraci6n clinica y su interpretacion Carlos Manuel Jiménez Trevifio tri | | as @)OTROS TITULOS AFINES Neurofacilitacién Técnicas de rehabilitacién neurologica Carlos Manuel Jiménez Trevifio La rehabilitacién neurolégica es una disci- plina que requiere mucha preparacién por parte del especialista, ya que se. necesita conocer las diferentes técnicas probadas de rehabilitacién neuroldgica que existen en la literatura especializada sobre el tema. En esta obra se hace un recorrido detallado por cada una de ellas, con el fin de que el lector las conozca con suficiente profun- didad y pueda clegir la més adecuada sepfin cada caso en particular, Cada uno de los capitulos corresponde auna técnica, la cual se describe con deta- lle, empezando con una breve introduccién y antecedentes histéricos que nos dan una visién del desarrollo que ha tenido en par- ticular a lo largo de varios afios de practica. Asimismo, se estudian los objetivos que cada una de cllas persigue, los princi- pios fundamentales que sustentan y algu- nos puntos de coincidencia que existen entre ellas. Profusamente ilustradas con fotografias de gran calidad didéctica, el autor describe los procedimientos terapéuticos de cada méto- do, asi como las subtécnicas especiales de la misma y sus ventajas desde diferentes puntos de vista. Finalmente, el doctor Jiménez Trevifio resume, de manera magistral, el método por excelencia que él recomienda: la new- rofacilitacién, mencionando sus objetivos y su propuesta terapéutica, que tiene como punto de partida las bases neurofisiolégicas y el conocimiento de! neurodesarrollo. Asi- mismo, precisa la importancia de realizar una evaluacién médica del paciente, previa al entrenamiento de los familiares, asi como un estudio exhaustivo de los objetivos tera péuticos que se persiguen y el tiempo en que se lograran.A todos y cada uno de los pacientes y sus familiares, que han confiado en quien suscribe, para acompafiarlos en su proceso de atencién y rchabilitacién, y quienes sembraron en mi, en muchas ocasiones, lasemilla de la curiosidad que me ha permitido seguir creciendo en el campo de la rehabilitacion integral. ‘A mis familiares, por su apoyo, principalmente a mis hermanos Martha, Pedro y Carmela. ‘A mis maestros, compaiicros y amigos quienes han participado, de una u otra manera, en mi desarrollo profesional desde el inicio de la licenciatura y durante los estudios de posgrado. A los alumnos que, en el largo camino recorrido, se han conyertido en compaiieros y maestros. A Editorial Trillas, por creer en el proyecto y hacerme sentir que somos equipo. AeCarlos Manuel Jiménez Treviiio cirujano egresado de Ia Universidad Auténoma de Nuevo Leén. Especialista en Medicina Familiar por la misma Universidad. Especialista en Medicina de Rehabilitacién, con mencién honorifica, Universidad Nacional Automoma de México. Posgraduado en Rehabilitacién Pediatrica, Instituto Nacional de Pediatria, Secretaria de Saltid. ‘Master en Musicoterapia, Instituto Superior de Estudios Psicol6gicos, Universidad VIC, Barcelona, Espaita, Maestria en Gerontologia Social, Universidad Internacional Iberoamericana, México. Académico de la Facultad de Medicina, Universidad Autonoma del Estado de México. Coordinador del Diplomado de Técnicos en Neurofacilitacién. Expresidente de la Sociedad Mexicana de Rehabilitacién del Estado de México. Director del Centro de Neurofacilitacién y Rehabilitacién Integral. Académico fundador de la licenciatura en Terapia Fisica y Terapia Ocupacional en el Centro de Rehebilitacisn y Educacién Especial, Toluca, Estado de México.EVALUACION vei0s REFLEJOS 1: MADURACION pe. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Carlos Manuel Jiménez Trevifio mRILTAS [@ [9]Catalogacic iménez Trevito, Carlos Manuel en la fuente Evaluacion de los refejos de maduracion del sistema nerwioso central, ~ México: Tilas, 2016. 128 p., 25cm Bibliograffa: p. 117-121 Incluye teaices ISB 978-607-17-2655-1 1 Sistema nervieso central, 2. Reflelos. La presentacion y disposicién en conjunto de EVALUACION DE LOS REFLEJOS DE MADURACION DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL son propiedad de! editor, ingune parte de esta obr2 puede ser reproducide o trasmitida, mediante ringdn sistema 0 metodo, electrénico © mecdrico Cinctuyendo el tarccapiedo, la grabacién 2 cualquier sistema de recuperacin y aimacenamiento de informacian), Sin conseritmtemto por escrite de! editor Dereches reservados © 2016, Editonal Tnilas, 5. A. de CV Division Administrative, ‘Ay. Rio Churubusco 585, Col. Gral. Pedro Marfa Anaya, CP 03540, México, Cludad de México el. 56860233 Fax 56041564 churubuscod@trilas. mx LC RCSE1 59.4 Divisi6n Leaistica, Gazade ce la Vigo 1132, CC F.09459, Ménico, Cludad de México Tel. 56530995, FAX 30550870 laviga@itilas. mx Granda en tines warts Miembro de le Cémera Maclonal de (a Industria Fitoria) Reg. num, 158 Primera edici6n, junio 2016 ISBN 978-607-17-2055-1 Impresa en México Printed in Mexico Esta obra se imprimio €/ 15 de junio de 2016, en los talieres de Grupo industrial Monte Sion, 5, A. ce CV. EM 90 RWPrélogo Segtin Chesnokov (1965) la ciencia es, desde el punto de vista légico e histérico, un sistema arménico en desarrollo, no contradictorio, de conocimientos humanos acerca del mundo y los procesos objetivos que discurren en la naturaleza y en la sociedad, y asimismo constituyen un reflejo de la vida espiritual de los hombres, bajo un sistema formado sobre la base de la practica sociohistérica de la humanidad. Bunge (1972) afirma que la ciencia es un estilo de pensamiento y accién, precisamente el més reciente, el mas universal y el mas provechoso de todos los estilos. Como ante toda creacién humana, en la ciencia tenemos que distinguir entre el trabajo de investigacién y su producto final: el conocimiento. Las conclusiones anteriores concuerdan en que la ciencia es un sistema de conocimientos sobre la realidad natural y social que nos rodea. El conocimiento cientifico se obtiene mediante la aplicacién de procedimientos detallados y ri- gurosos, que se concretan en lo que se conoce como método cientifico y éste, tradicionalmente, se ha definido como una regularidad interna del pensamiento humano, empleada de forma consciente y planificada, como instrumento para explicar y transformar el mundo. El estudio de los enfermos ha permitido hacer generalizaciones de caracter teérico que nutren el cuerpo de conocimientos de la semiologia, la patologia, la clinica, la terapéutica y otras disciplinas afines. E] método clinico no es mas que el método cientifico aplicado al trabajo con los pacientes. Este excelente libro, que el doctor Jiménez Trevifio pone en nuestras manos, es el resultado de su infatigable quehacer asistencial, docente e investigativo. Aborda de manera especialmente didactica el complejisimo tema de los reflejos de maduracién del sistema nervioso central, su enfoque terapéutico y las técni- cas de inhibicién y estimulacién.6° Prélogo Nos orienta sobre los principios fisiologicos basicos necesarios para comprender los fundamentos de estos reflejos de maduracién al describirlos de forma detallada y comprensible, Nos ofrece elementos teéricos y practicos de utilidad para el estudio y abordaje de las enfermedades neurolégicas en el nifio. En este compendio de informacién, el doctor Carlos Manuel Jiménez Trevifio destaca la relevancia que para el diagnostico tiene la exploracion fisica que, junto con él interrogatorio, son la base del mismo. Estoy seguro que este libro va a ser una referencia obligada para los profesio nales y técnicos que tienen a su cargo el estudio y tratamiento de las enfermedades nueromusculares en el nifio. Jorcs Luis GonzAtsz Rote (MD, PHD) Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Presidente de la Sociedad Cubana de Medicina Fisica y Rehabilitaciénindice de contenido Prélogo 5 Parte 1. Evaluacion de los reflejos de maduracién del SNC Cap 1. Primer nivel: médula espinal 13 Reflojo de estiramiento, 13. Reflejo de inhibicién reciproca, 17. Reflejo de cocontraccién, 18, Reflejo flexor, 20. Reflejo extensor cruzado, 22. Cap 2. Segundo nivel: tallo cerebral 25 Reflejo ténico asimétrico de cuello, 25. Reflejo tonico simétrico de cuello en flexidn, 27. Reflejo tonico simétrico de cvelloen extension, 28. Reflejo ‘ténico laberintico en deciibito ventral (prono), 30, Reflejo tonico laberin- tico de cuello en deciibito dorsal (supino), 31. Reflejo ténico laberintico de cuello en dectibito lateral, 33. Cap 3. Tercer nivel: mesencéfalo 35 Reacciones épticas, 35. Reacciones laberinticas de enderezamiento, 38. ‘Reacciones de control de cuello, 40. Reacciones de cabeza sobre cuerpo, 41. Reacciones de cuerpo sobre cuerpo, 43.8 indice de contenido Cap 4. Parte Cap 5. Cap 6. Cap 7. Cap 8. Cuarto nivel: corteza Reaccionas de equilibrio, 45. Reacciones de defensa anteriores, 46. Reacciones de defensa latevales, 48. Reacciones de defensa posterio- tes, 49. Reacciones de equilibrio en dectibito ventral, 50. Reacciones de equilibrio en dectibito dorsal, 51. Reacciones de equilibrio en cua- tro puntos, lateral, 52. Reacciones de equilibrio en sedestacién, 53. Reacciones de equilibrio en posicién de hincado, 54. Reacciones de equilibrio en bipedestacién, 55. 2. Orientacién terapéutica Nivel espinal Tntroduccién, 61. Reflejos de estiramiento y aplicacién de estimulos, 62. Reflejo flexor, 64. Reflejo extensor cruzado, 65. Técnicas de inhibicién de reflejos que interfieren con el neurodesarrollo Reflejos ténicos de cuelloy laberinticos de tallo, 68, Sistemas de irradiacién muscular, 75, Reacciones de enderezamiento Introduccién, 79. Secuencias motoras, 80. Estimulacién de las reacciones de enderezamiento, 83, Estimulacién de los patrones totales, 89. Estimulacién de las reacciones de equilibrio Introduccién, 97. Estimulacién, 98. Apéndice Bibliografia Indice analitico y onomastico 45 él 67 79 97 103 17 123Parte 1 Evaluacion de los reflejos de maduracion del SNCINTRODUCCION Terminologia Los conceptos basicos que se manejan dentro de la neurofisiologia aplicada a la ontogénesis, incluyen basicamente el crecimiento, desarrollo y maduracién, mismos que se definen enseguida. Crecimiento. Este término nos habla del volumen del drgano; est relaciona~ do con la multiplicacién celular (plasia) 0 reproduccién; es mensurable, es decir, se puede medir: tala, peso, perimetro cefélico, toracico, etcétera. Desarrollo. Se refiere a las habilidaces, capacidades, manifestaciones, destre- zas (funcidn) del individuo; también es mensurable a través de baterias, tests y evaluaciones estandarizadas, que nos permiten conocer la edad mental, motora, de lenguaje, etcétera. Maduracién. Alude a la diferenciacién de las estructuras y funciones de un érgano o sistema. Se trata de un concepto funcional ¢ integral que puede valorar- se, en el caso especifico del sistema nervioso central (SNC), a través de reflejos y reacciones que se manifiestan segiin el nivel de maduracin. Al evaluar los reflejos de maduracién del SNC es conveniente familiarizarnos con la terminologia siguiente: Positivo. Presencia o existencia del reflejo; ejemplo: Los reflejos han dado positivo. Negativo. Ausencia o inexistencia del reflejo; ejemplo: Los reflejos han dado negativo. Integracién. Incorporarse o unirse a un todo para formar parte de él; ejem- plo: Los reflejos se integran a niveles superiores de maduracion del sistema nervioso central. Inhibicién. Detener las acciones del reflejo; término empleado en neurofi- siologia y en neuroterapia; aunque en realidad las acciones de los raflejos no se inhiben, se integran (véase definicién de integracién) Facilitacion. Hacer posible las acciones de los reflejos, es decir, facilitar el movimiento. 10Introduccién =e 11 Dependiendo de los niveles de maduracién del SNC, las reacciones negativas © positivas adquieren una interpretacién y un enfoque terapéutico diferente. Maduracién del sistema nervioso central El desarrollo en el ser humano esta determinado por la maduracién del SNC. La maduracién del sistema nervioso central es en sentido inverso al desarrollo, es decir, de la médula espinal hacia la corteza (caudocefilico). Desde una perspec- tiva didactica, est dado por una division en cuatro niveles. En cada nivel existen reacciones y reflejos representativos, de tal manera que la exploracién de estos reflejos se convierte en una herramienta clinica valiosa, no solo desde el punto de vista diagnéstico sino con una perspectiva dirigida hacia un enfoque terapéutico, para proporcionar diferentes alternativas y propuestas tera~ péuticas en cada nivel. La division de los cuatro niveles de maduracién del SNC no es completamente tajante y precisa, para esto hay que recordar que el ser humano ¢s tridimensional y su ubicacién es en tres planos y tres ejes: asi tenemos que en el encéfalo hay que considerar los dos hemisferios, que controlan los movimientos de dos hemi- cuerpos, el hemisferio derecho controla cl hemicuerpo izquierdo y el hemisferio izquierdo controla el hemicuerpo derecho. Una lesion puede manifestarse en uno © varios segrnentas corporales dependiendo de la localizacién y la extensién del dai, y puede ser simétrico 0 asimétrico, Un reflejo puede ser una respuesta involuntaria frente a un estimulo. Por lo tanto, los reflejos de maduracin de $NC tienen una via aferente, un nivel de integracién y una via eferente, considerandose la primera via como entrada y la segunda como de salida o respuesta. Para valorar el circuito del arco reflejo del SNC tomaremos en cuenta los elementos que se muestran en el cuadro 1.1 ya figura 1.1 (véase p. 12). Cuadro |.1. Circuito de arco reflejo desde Is entrada a Is salida del sistema nervioso central. Vamos ¢ considerar los estimulos del ambiente que paseen un impacto 0 iifluencia sobre el SNC. y en especial a los proporcionados por el terapeuta, para inducir una respuesta dada en forma intencional Son las generadores 0 transductores anatomofisiolégicos que introduce el estimule el organisa humana Vias de conduccisn hacia el centro integrador EI SNC; esto puede ocurrir a diferentes niveles \Vias de conducién hacia los érganos efectores Organo efector; en nuestra caso en particular siempre relacionado con misculos esqueléticos (tespuestas motoras)Re 1, Estimules del ambiente Receptores . Vias aferentes I. Centro Ge integracién . Vlas eferentes Organo efector 7. Musculo BER Figura I.1. Esquema representativo del circuito del arco refiejo. Los niveles de maduracién del SNC son cuatro: médula espinal, tallo cerebral, cerebro medio y corteza cerebral (fig. 1.2). Cada uno tiene sus reflejos y reacciones tepresentativas, asi como un enfoque terapéutico diferente. Nivel de Reflejos maduracién y reacciones Terapéutica Enderezamiento Estiramientos flexor y extensor cruzado Figura 1.2. Niveles de madurecién de| sistema nervioso central. El sentido va de médula espinal 2 tallo cerebral, cerebro medio y corteza cerebral@ __ Primer nivel: ~ médula espinal En este primer nivel consideramos los siguientes reflejos: 2 Estiramiento © Inhibicién recfproca Flexor Cocontraccién Extensor cruzado REFLEJO DE ESTIRAMIENTO Sinénimos Estimulos Receptores Centro de integracién Respuesta Miotético, osteotendinoso y arco simple. Puede ser proporcionado por un golpeteo, presién 0 percusin en el vientre 0 en el tendén del misculo, o por una accion de estiramiento, Huso muscular (propioceptor). En la médula espinal, a diferentes segmentos, dependiendo del masculo estimulado (miotomas) (cuadro 1.1, véase p. 14). La neurona sensorial envia su axon al asta posterior de la médula espinal, llega al asta ante- rior y hace sinapsis con la motoneurona que envia su ax6n alas fibras musculares del musculo estimulado. El misculo que se estimula es el mismo en que se busca la respuesta. Es un reflejo monosinaptico (fig. 1.1, véase p. 15), Es la contraccién o retraccién del mmisculo estimulado con Ja accion correspondiente, puede variar de una contraccién visible o palpable hasta un desplazamiento del segmento corporal. 13we Cuadro 1.1. Nivel de integracidn en los segmentos medulares de diferentes reflejos miotaticos ode estiramiento. Biceps braquial Percusiénen | | Se observa flexidn del eltendén del | | codo 0 contracci6n biceps en la 1 del misculo ‘fosa antecubital | | Broquiorradial Percusion del Supinacién y flexion ‘uelsupinador — tencion del del antebrazo largo suginador largo en el extremo distal del redio Triceos braquial Percusién en a Extensidn del codo el tendén del © contraccion ‘reps par del musculo encima cel olécranon | { Flexorde los Pereusién de Flexién de los cuatro dedos los tendones | ltimas deus; en flexoresenel | | ocasiones incluye la | canal carpiano | fiexion del pulgar oporencima | Contraccién de los miscules aduetores del muslo del fedo estimuk ‘Aductor det Percusién en el miembro céndilo medial pélvico del fémur | | i | Rotuliane Percusion del Extension de la 0 Patelar tendan det | articulacién cuadriceps | dela rodilla o ena rodila | contraccian del misculo cudcricepsWiotibjoles —Percusidn de los | Flexion de rodilla tenciones de los o contraceian isouiotibiales en de los masculos regi de rites | estimutados (hueco popliteo | © par debajo | del scuion) | leano Percusin en el 1 | Flexign plantar de! tendén de Aquiles pie 0 contraccién del misculo 1. Elastiramiento estimula al receptor sensitivo 6. Al cerebro {huso neuromuscular) 7. Nervio raquideo o espinal 2. Neurona sensitiva excitada 8, Intemeurone inhibitoria 3. Enel centro integrador (médula espinal), [a 9. Relajacién de los misculos antagonistas | neurcna sensitiva activa a la neurona motora 10. Inhibic'6n de le neurona motora que inerva | 4 Neurona motora excitada @ msculos antagonistas 5, Elcfectur el mismo mésculo) se contiae y se libera de la contraecién Figura 1.1. Reflejo de estiramiento: receptores, centro de integracién y érganos efectores. Obsérvese también la inhibici6n reciproca.16° Evaluacion clinica Posicién del En deciibito, sedestacién o bipedestacicn, dependiendo del masculo Paciente que se va a explorar, La condicion ideal es una posicién en la que el misculo se encuentre relajado y podamos observar la contraccién 0 el desplazamiento del segmento corporal o palpar la retraccién muscular. Aplicacion de | Se percute o presiona el tendon o el vientre muscular y se observa 0 losestimulos | palpa la respuesta muscular, Respuesta La presencia de contraccién del miisculo estimulado (fig, 1.2). positiva Indicador | 0, negativo (N); P, positive +a ++44 (fig, 13). Integracién A partir de los cuatro meses de edad. Interpretacién En el recién nacido podemos obtener una respuesta positiva en bi- ceps braquial y en el cuadriceps (reflejo rotuliano o patelar). Du- ante los dos primeros meses se presenta la respuesta positiva en los mésculos gastrocnemios (reflejo aquileo). % Figura 1.2. Respuesta al estimuto en el reflejo de estiramiento del cuddriceps; la accién es extensién de la piema, 1. DO: Ausencia de contraccién 2. +:Contraceién sin desplazamiento 3. ++: Normal 4 +44: Hiperreflexia 5. #+e+:Clonus ++ Figura 1.3, Clasificacién por cruces del reflejo de estiramiento 0 mictsitico,REFLEJO DE INHIBICION RECIPROCA Sinénimos Estimulos Receptores Centro integrador Respuesta Inervacion reciproca, Puece ser proporcionado por una percusién o presion en el vien- tre o en el tendén del musculo 0 por el estiramiento del misculo | agonista Huso muscular (propioceptor). En la médula espinal, ¢! reflejo miotético envia informacién a una eurona intercalar inhibitoria, la cual realiza sinapsis (fig. 1.1, véase p. 15) con una motoneurona en el asta anterior, a su vez envia sus axones para el miisculo antagonista, logrando la zelaja- cién del misculo, El miisctlo que se debe observar o palpar es el antagonista al miisculo eatimulado, para comprobarlarelajacién Es bisindptico, una sinapsis excitatcria y una inhibitoria. La con. traccién del misculo agonista y la relajacidn del antagonista per- miten el movimiento. Relajacién del masculo antagonista. Bjemplo: cuando el cnadriceps se contrae se relaja el triceps por inhibicién recfproca (fie. 1.4, véase p, 18). Evaluacion clinica Posicion del paciente Aplicacién de los estimulos Respuesta positiva Indicador Integracion Interpretacion Puede ser en decibito, sedestacién o bipedestacion, dependienda del sntsculo por explorar. La condicién ideal es una posicién del segmento relajado en el que podamos observar la contracriém o | accion de la contraccién del miisculo al desplazar el segmento corporal, ose puede palpar la relajacién del masculo antagonista Se percute o presiona el tendén 9 el vientre muscular del agonista | y se observa o se palpa la respuesta muscular de relajacion del antagonista que permite el movimiento del agonista, La relajacion del musculo antagonista o, en forma inditecta, por |a presencia de contraccién del misculo estimulado (fig. 1.4, véase p. 18). N, negativo; P, positivo. | Apartir de los cuatro meses de edad, La inbibicién reciproca se presenta on el miisculo antagonista al masculo estimulado, y debe ser en forma sincronica para per- mitir el movimiento. En el recién nacido podemos obtener un respuesta posit'va en triceps braquial al estimular el biceps bra- guial, y en los isquiotibiales al estimular el cuddriceps (reflejo patelar).Be Figura 1.4, Esquema que representa la contraccién de! misculo biceps y relajacin del triceps a través de la inhibici6n refleja para permitir la flexién de cod. REFLEJO DE COCONTRACCION Sinénimos | Contraccién reciproca. Estimulos | Puede ser proporcionado por una percusién o presién en el | wientre o en el tendén del miisculo agonista y antagonis- ta en forma sincronica (fig. 1.5). Las cargas de peso sabre | una articulacién se pueden convertir en un estimulo idéneo | para favorecer la cocontraccién (fig. 1.6 a). Receptores _ Huso muscular (propioceptor). Centro integrador | En la médula espinal, el reflejo miotético envia informacion a una neurona intercalar excitatoria, misma que vealiza si- napsis (fig, 1.5) con una motoneurona en el asta anterior que, a su vez, envia sus axones para el mmisculo antagonista, logrando la contraccién de ese miisculo. Los misculos que deben observarse o palpar som el agonista y el antagonista. Es un reflejo bisinaptico (dos sinapsis excitatorias). La con- traccién de los musculos agonista y antagonista permite la estabilizacion de la articulacion. Respuesta Contraccisn de los misculos agonista y antagonista. Ejemplo: cuando el biceps se contrae, el triceps también lo hace en forma sincrénica (fig, 1.6). 1. Musculo agonista 2, Miisculo antagonista 3. Primera sinepsis excitatoria 4, Segunda neurora excitatoria Figura 1.5. Cocontraccidn, dos sinapsis excitatorias en el asta anterior. Contraccién agonistas yantagonistaso19 a} Figura 1.6. a) Ejemplo de carga de peso en una articulacidn (cadera) que es el estimulo idéneo para la contraccion de los muscules [gluzeos) alrededor de la articulacién logranco una estabilizacién de le misma por cacontraccién; 6} contraccian sincrénica de biceps y triceps, Evaluacion clinica Posicién del Puede ser en decibito, sedestacidn o bipedestacion, dependiendo de paciente los miisculos que se van a explorar, La condicién ideal es una posi- | cin del segmento en el que podamos ver o palparla contraccién de | Tos musculos agonistas y antagonistas logrando la estabilidad de la articulacién. Aplicacion de _ Se percuteo presiona el tendén o el vientre muscular del agonistay del os estimulos _antagonista, se puede producir una cazga de peso sobre la articula- cidn o articulaciones por valorar (fig, 1.6 a); se observa la estabilidad de la articulacién o se palpala respuesta muscular de contracci6n del antagonista y del agonista. Respuesta La contraccién de los miisculos agonista y antagonista 0, en forma indi- Positiva recta, por la presencia de estabilidad de la articulacion (fig. 1.6 ay 5). Indicador | N, negativo; P, positivo. Integraci6n | A partir de los cuatro meses. Interpretaciém | La contraccion reciproca o cocontraccién se presenta en los musculos agonista y antagonista, y debe ser en forma sinerénica para logear una estabilidad, Su evaluaci6n es on forma indirecta al observar la es- | tabilidad de las articulaciones, ese es su valor principal: lograr la esta~ | bilidad, Bl inicio dela cocontraccién la pademos observar claramente | _alinicic del control del cuello, ya que recuiere de estabilidad (fig. 1.7). La inhibicion reciproca y la cocontraccién a nivel espinal son tin juego de accion refleja que permite la movilided o estabilidad en diferente grado, dependiendo de la participacién de cada uma de ellas, Figura 1.7. Control de euello en cocontraccién de agonistas y antagonistas para estabilizar.REFLEJO EXTENSOR CRUZADO Sinénimos | Extensor cruzado, arco complejo. Estimulo Estirnulos nociceptivos, percusién, presi6n, toque ligero o cepillado rapido en pie o mano. El estimulo se realiza en la extremidad contraria ala que se valora. Receptores Cutineos (exterorreceptores). Centro de | Médula espinal; se realizan las siguientes sinapsis, con una inter- integracion —_neurona que va a las motoneuronas del miisculo flexor ipsilate- al, la conduccién del impulso contintia en una interneurona que | Tleva la conduccién hacia la médula del lado contrario (ceuza la | Tinea media de la médula espinal), estimulando la motoneuro- na del asta anterior de ese lado contrario, para lograr la contrac- | d6n del misculo extensor primario. Ejemplo: en la extremidad inferior es el cuddriceps. También existe conduccisn hacia interneu- ronas ascendentes y descendentes para subir y bajar los segmentas | medulares, y estimular en forma de cadena otros misculos exten- sores proximales y distales, y asi mantener en extensién el miembro pélvico. Se considera polisindptica y la respuesta es contralateral al estimulo e involucra varios segmentos medulares (fig. 1.10) Respuesta Es una extension del segmento contrario al estimulado, y si el pa- ciente se encuentra en bipedestacién se evita la caida; un ejemplo de este reflejo medular automatico lo observamos en la marcha (Gg. 1.11) 1. Pisar une tachuela estimula al recestor sensitive (dendritas de les reuronas sensibles al dolor) ene pie derecho . Neurone sensitive excitaca 3, En! centro integradar (médula | espinal), neurona senstiva estimula diversas interneurons Neuronas motores exctades Neuronas motnrasexctades | Les efectores (masevias ‘extensores| se contraen y la | sierra iecuerda se entice 2. Nevo raquideo 8. Interneurones ascerdentes & Interneurones contralaterales @ 1 ere Incerneuronas descendentes Log misculos lexores se contraen y la piemna derecha es retirads 12, Le pierna derecha es retrada {refleo flexor) 13, Extension de a pierna izquierda [ceFijo ce extension cruzado) Figura 1.10. Refiejo extensor cruzado; obsérvese que es polisindptico y le respuesta en extensian es en la extremidad contraria al estimulo°23 Figura 1.11, Aplicacién clinica del reflejo extensor cruzado en la marcha, es favorecedor de las alternancias entre fiexidn y extension de las extremidades, Evaluacion clinica Posicién del paciente | En dectibito, sedestacién o bipedestacién, dependiendo de la extremidad por explorar. La condicién ideal es una posicin | en la que podamos observar o palpar la contraccién y/o el | desplazamiento del segmento Aplicacién de los Los estimulos se aplican en forma distal a las extremidades estimulos _pélvicas 0 toracicas; si es en el pie, se sugiere que sea por debajo del tercer ortejo, dirigiendo el estimulo a la regién c0fdlica Respuesta positiva La contraccién de los misculos extensores de la extrernidad contraria a la que recibi6 cl estimnulo (fig, 1.12, véase p. 24). Indicador N, negativo; P positivo. Integracién A partir de los cuatro meses de edad. Inteypretacién | Podemos observar una respuesta positiva en las extremidades en los primeros cuatro meses de edad. Al realizar el estimulo se observa una reaccién en cadena de miisculos extensores, la respuesta la observamos en la extremidad contraria a la que | se estimula (contralateral) Unaumento de tono flexor de la extremidad contralateral ala que se estimula se puede considerar patolégico, o de inma- duraz en la integracién de los reflejos de maduracién.me a Figura 1.12. Este reflejo se divide en dos partes: a} el estimulo plantar se observa en pie derecho y la fespuesta extensora en miembro pélvico izquierdo en posicién de cecubito; 6] estimulo en pie derecho Y respuesta extensora en miiembro pélvico izquierde en posicidn verticalSegundo nivel: e e tallo cerebral En este capitulo consideraremos los siguientes aspectos: Reflejo ténico de cuello, asimétrico y simétrico # Reflejo tonico laberintico: ventral, dorsal y lateral REFLEJO TONICO ASIMETRICO DE CUELLO Estimulo | Girar la cabeza hacia la derecha o hacia la izquierda. Receptores | Propioceptores articulares y musculares de la region cervical. ‘Terminaciones nerviosas en las células pilosas del utriculo y sdculo. Centro de | Tallo cerebral, por debajo del nicleo vestibular de Deiters, este integracién | reflejo esté conformado por cl misculo estemocleidomas toideo (KI par), el aparato otelitico y los nticleos vestibulares (fig. 2.1, véase p. 26), localizados en el centro inhibidor y de facilitacion de la formacion reticular y cerebelo, en conexiones con las fibras reticuloespinales Respuesta En los misculos posturales, con cambio en la tension del miusculo y huso, que induce un cambio en la posicién de las extremidades y del cuerpo. 28Macula utricular . Tallo cerebral - Niicleo vestibular lateral Estribo Mécula sacular 3. Ganglia de Scarpa . Células del cuerno anterior 8. Misculo esternocleidomastoideo Figura 2.1. Receptores y centro de integracidn de los reflejos tGnicos asimétrices y simétricos de cuello Evaluacion clinica Posicién del | En decibito dorsal. paciente Aplicacién del | Girar en forma suave, a Ja devecha o a la izquierda, la cabeza del estimulo | nifio, con la palma de la mano del examinador, y mantenerla en esta posicion para observar la respuesta (fig, 2.2). Respuesta Hacia el lado facial aumento del tono extensor del miembro tordcico positiva y pélvico, se puede presentar can abduccion o aduccién y mano emputiada, o en extensién. El pie puede presentar la posicion en equino (Fig. 2.3). Indicador PA, positivo de atrapamiento; Pl, positive intermitente: I, inte- grados. Integracién A partir de los cuatro a seis meses de edad, si no existe patologia o inmadurez. en la integracién de los reflejos del sistema nervioso | central (SNC) Interpretacién El reflejo ténico asineétrico de cuello derecho o izquierdo se encuen- tra positivo desde el nacimiento hasta los cuatro o seis meses de edad, en que se integran a niveles superiores, tienen un valor pro- nistico. Los reflejos pueden despertarse autornéticamente cuando elnifio gira voluntariamente la cabeza a la derecha 0 ala izquierda. Reflejos PA: se dan cuando en el nifto persiste la posicién por més de 30 segundos, sin romper el patron establecido, Reflejos tonicos asimétricos de cuello PI: cuando se rompe el patron del reflejo positivo, permitiendo el mavimiento del nifio en menos de 30 segundos. | Larespuesta integrada (1) se da cuando, al momento de realizar el | estimulo, el paciente realiza una reaccidn de cabeza sobre cuerpo (teaccion de endereamiento) (Figs. 2.8 y 2.9, véanse pp. 32y 33).REFLEJO TONICO SIMETRICO DE CUELLO EN FLEXION Estimulo | Flexion dela cabeza. 027 Figura 2.2. Estimulo al girar la cabeza para obtener los refiejos asimétricos de cuello; se observa la respuesta en la posicién que adguieren las extremidades torécicas y pélviees. Figura 2.3. Respuesta positiva de reflejo t6nico asimétrico de cuello de! lado facial, predominio del patrén extensor, y del lado niucal, predominio del patrén flexor. Receptores | Propicceptores articulares y rmusculares de la regién cervical. Terminaciones nerviosas en las células pilosas del utriculo y saculo. Centro de Tallo cerebral, por debajo del niicleo vestibular de Deiters; este integracién | reflejo estd conformado por el miisculo esternocleidomasto- deo (XI par), el aparato otolitico y los niicleos vestibulares (fig. 2.1), localizados en el centro inhibidor y de facilitacién de la formacién reticular y cerehelo, en conexiones con las fibras reticuloespinales. Respuesta En los miisculos posturales, con cambio en la tension del iisculo y huso, que induce un cambio en la posicién de las | extremidades y del cuerpoaD «- Evaluacién clinica Posicién del paciente Aplicacién del estimulo Respuesta positiva Indicador Integracion Interpretacién Figura 2.4, £l estimulo es flexionar la cabeza, yla respuesta el cambio de posicion de lag extremidedes, con predominio del patron flexor en extremidades superiores y extensor en extremidades inferiores. En decibito dorsal. Flexionar la cabeza en forma suave y mantenerla para abservar larespuesta (fig. 2.4), Aumento del tono flexor en las extremidades torécicas y exten- sor en las extremidades inferiores, la flexién de manos y en pies puede presentarse en forma variable. PA, PILL Apartir delos cuatro a seis meses de edad, sino existe patologia o inmadurez en la integracién de los reflejos de SNC. El reflejo tnico simétrico de cuello en flexién se encuentra positive desde el nacimiento hasta los cuatro 0 seis meses de edad en que se integran a niveles sunerioves, tienen un valor pronéstico, Los reflejos PA se dan cuando la posicion persiste en el nifio por més de 30 segundos sin romper el patrén establecido. Les reflejos ténicos simétricos de cuello PI se dan cuando se rompe él patrén del reflejo positivo, permitiendo el imo vimiento de] nifio en menos ce 30 segundos, La respuesta integrada (1) aparece cuando al momento de realizar el estimulo no se presenta el reflejo. Nota: pueden existe variantes y el veflejo no presentarse en forma clsica. REFLEJO TONICO SIMETRICO DE CUELLO EN EXTENSION Estimulo Receptores Extension de la cabeza, Propioceptotes articulares y musculares de la vegién cervical Terminaciones nerviosas en las células pilosas del utriculo y saculo.229 Centro de | Tallo cerebral, por debajo del nucleo vestibular, de Deiters: integracién __teflejo esta conformado por el misculo esternocleidomastoideo QM par), el aparato otolitico y los mricleas vestibulares (fig, 2.1, véase p. 26), localizados en el centro inhibidor y de facilitacién de la formacién reticular y cerebelo, en conexiones con las fibras reticuloespinles. Respuesta En los muisculos posturales, con cambio en la tensién del misculo yyhuso que induce un cambio en la posicidn de las extremidades y del cuerpo. Evaluacion clinica Posicién del | En decubito ventral. paciente | ‘Aplicacién del Extender la cabeza en forma suave y mantenerla para observar la estimulo —_reepuesta. Respuesta Aumento del tono extensor en las extremidades toracicas, positiva en las extremidades inferiores, la extension de manos y en pies puede presentarse en forma variable (fig. 2.5). Indicador PA, PI, I Integracion A partir de los cuatro a seis meses de edad, si no existe patologia o inmadurez en la integracién de los reflejos del SNC. Interpretacin | Elreflejo tonico simétrico de cuello en extensién se encuentra posi- tivo desde el nacimiento hasta los cuatro o seis meses de edad, en que se integran a niveles superiores, tienen un valor pronéstico. Los reflejos PA aparecen cuando la posicién persiste en el nifio por més de 30 segundos, sin romper el patron establecido, Los reflejos tonicos asimétricos de cuello PI se dan cuando se rom- pe el patron de! reflejo positivo, permitiendo el movirniento del nifio en menos de 30 segundos. La respuesta integrada (I) se de cuando al momento de realizar estimulo de extension de la cabeza no se presenta la respuesta positiva. Nota: pueden existir variantes y el reflejo no presentarse en forma clasica Figura 2.5. Extensién de la cabeza; oosérvese el predorino del patrén extensor de miembros toracicas y flexidn de los miembros pélvicos.30° REFLEJO TONICO LABERINTICO EN DECUBITO VENTRAL (PRONO) Estimulo | La posicién del cuerpo en deciibito ventral (prono). Receptores _ Laberintos (utriculo y saculo), Centro de Tallo cerebral, por debajo del micleo de Deiters. Los organos integracién __efectores de los reflejos vestibuloespinales (fig, 2.6) son los miisculos antigravitacionales (los extensores del cuello, tron coy extremiades). Existen mecanismos push pull compara- | les para controlar ol balance de los rtisculos esqueléticos flexores y extensores. sto se basa en la complejidad de la respuesta de los misculos espinales, hasta un simple mo- vimiento en la extremidad de una articulacién, en un plano bidimensional, requiere un. patrén complejo de contraccién y relajacién en numerosos muisculos. Miltiples masculos agonistas y antagonistas a ambos lados deben recibir sefia- Jes apropiadas para asegurar un movimiento suave coor dinado. Desafortunadamente, no existe una forma simple | de registrar y cuantificar estas respuestas complejas de los maitsculos esqueléticos. Respuesta | Aumento del tono flexor en cabeza y miembros toracicos y pélvicos (fig. 2.7) Corteza cerebral . Ncleo oculomotor Télame Niicleo trockeer Lemnisco medio Nocleo abcuscens Pedineulo cerebeler | inferior Fasciculo longitudinal medio 9. Componente ascendente 1D, Componente descendente 11. Nicleo vestibular 12. Nicleos vestibulares - 1. Ganglo vestibular 414, Tracto vestiouloespinal Figura 2.6. Nivel de integracién de los reflejos ténicos laberinticos con su accitn efectora a través del tracto vestibulo espinal.on Figura 2.7. En posicién de decubito ventral hay tendencia a la “lexidn de cuello, miemoros toracicos (no observable en forma adecuada en nuestro paciente) y miembros pélvicos. Evaluaci6n clinica Posicién del paciente | Decibito ventral. Respuesta positiva | Flexién de cabeza, miembros toracicos y pélvicos en flexion. (en una posicion fetal). Indicador PA, PI. 1. Integracién A partir de los cuatro a seis meses de edad, si no existe patologia o inmadurez en la integracion de los reflejos del SNC. Interpretacién Fl reflejo ténico laberintico en dectbito ventral se encuen- tza positivo desde el nacimiento hasta los cuatro 0 seis meses de edad, en que se integran aniveles superiores, tie- nen un valor pronéstico. Los reflejos pueden despertarse automaticamente al colocar al nifio en decibito ventral. Los reflejcs PA se dan cuando la posicién persiste en el nific por més de 30 segundos sin romper el patrén establecido. Los reflejos ténicos laberinticos PI aparecen cuando se rompe el patrén del reflejo positivo, permitiendo el mo- vimiento del nifio en mencs de 30 segundos. La respuesta integrada () se da cuando al momento de realizar el estimulo no se obtiene la respuesta positiva ‘Nota: pueden existir variantes y el reflejo no presentarse en forma clasica REFLEJO TONICO LABERINTICO DE CUELLO EN DECUBITO DORSAL (SUPINO) Estimulo _ La posicién del cuerpo en dectbito dorsal (supino). Receptores_ Laberintos (utriculo y século). »Centro de | Tello cerebral, por debajo del micleo de Deiters. Los érganos integracin | efectores de los reflejos vestibuloespinales (fig, 2.6, véase p. 30) son los musculos antigravitacionales (los extensores del cuello, tronco y extremidades), Existen mecanismos push pull comparables para controlar el balance de los risculos esqueléticos flexores y extensores. Esto se basa en la com- plejidad de la respuesta de los misculos espinales, hasta un simple movimiento en la extremidad de una articulacién, en un plano bidimnensional, requiere un patrén complejo de contraccidn y relajacidn en numeroses mniisculos, Multiples misculos agonistas y antagonistas a ambos lados deben recibir senales apropiadas para asegurar un movimien- to suave coordinado, Desafortunadamente, no existe una forma simple de registrar y cuantificar estas respuestas com- iejas de los misculos esqueléticos. Respuesta | Aumento del tono extensor de cabeza y de miembros toracicos y pélvicos (fig, 2.8) Figura 2.8. Reflejo tonico laberintico en deeibito dorsal con extensién de cabeza, miembros toracicas y pelvicos Evaluacion clinica Posicion del paciente Decibito dorsal. Respuesta positiva Extensién de la cabeza, miembros torécicos y pélvicos en extensién, la posicién de manos y pies puede ser variable. Indicador PA, PI, 1. Integracién A partir deloscuatroaseis meses de edad, sino existe patologia o inmadurez en la integracién de los reflejos del SNC. Interpretacién 1 reflejo tonico laberintico en dectibito dorsal se encuentra positive desde el nacimiento hasta los cuatro o seis meses de edad, en que se integran a niveles superiores, tienen un valor prondstico. Los reflejos pueden despertarse automa- ticamente al colocar al nifio en dectibito dorsal°33 Reflejos PA: cuando la posicién persiste en el nifio por mas de 30 segundos sin romper el patron establecido. Reflejos tonicos laberinticos PI: cuando se rompe el patron del re- flejo positivo, permitiendo el movimiento del nifio en menos de 30 segundos La respuesta integrada (1): al memento de realizar el estfrnulo la respuesta positiva no se encuentra, Nota: pueden existir variantes y elreflejo no presentarse en forma clisica. REFLEJO TONICO LABERINTICO DE CUELLO EN DECUBITO LATERAL Estimulo La posicién del cuerpo en dectibito lateral, derecha o izquierda. Receptores _Laberintos (utriculo y saculo) Centro de | ‘allo cerebral, por debajo del nucleo de Deiters. Los érganos efec integracién __tores de los reflejos vestibuloespinales (fig. 2.6, véase p. 30) son los masculos antigravitacionales (los extensores dal cuello, tron- co y extremidades). Existen mecanismos push pull comparables para controlar el balance de los musculos esqueléticos flexores y extensores. Esto se basa en la complejided de la respuesta de los miisculos espinales, hasta un simple movimiento en la extremidad deuna articulaciéa, en un plano bidimensional, requiere un patrén complejo de contraccién y relajacién en numerosos muisculos Miitiples misculos agonistas y antagonistas « ambos lados deben recibir sefales apropiadas para asegurar un movimiento suave coordinado. Lamentablemente, no existe una forma simple de registrar y cuantificar estas respuestas complejas de los miisculos esqueléticos. Respuesta Aumento del tono extensor de miembros tordcicos y pélvicos y con extension de la cabeza (fig. 2.9), Figura 2.9. Este reflejo se abserva en des partes: a) refiejo tonico laberintico en decubito lateral derecho, ‘extension ce cabeza, miembros tardcicos y pelvicos; 6) sabre el lado Izquierdo, obsérvense las manos ‘empufiadas,340 Evaluacion clinica Posicién del paciente Aplicacién del estimulo Respuesta positiva Indicador Integracion, Interpretacién | | Reflejos P, Deoibito lateral, derecho o izquierdo. Colocar al nino en dectbito lateral, derecho o izquierdo, Extensién de cabera, extremidades torécicas y pélvicas. PA, PL, I. A partir de los cuatro a seis meses de edad, si no existe patologia o inmadurez en la integracion de los reflejos, del SNC. El reflejo ténico laberintico en dectibito lateral se en- cuenta positive desde el naciiniento hasta los cuatro seis meses de edad, en que se integran a niveles su- periores, tienen un valor pronéstico. Los refiejos pueden despertarse autométicamente al colocar al nifio en dectibito lateral. ; la posicign persiste en el nifio por mds de 30 segundos, sin romper el patrin establecido. Reflejos ténicos laberinticos Pl: se romnpe el patrén del reflejo positivo, permitiendo el movimiento del nifio en menos de 30 segundos La respuesta integrada (1): al momento de realizar el estimulo la respuesta positiva no se presenta, Nota: pueden existir variantes y el reflejo no presentarse en forma clésica& Tercer nivel: mesencéfalo En este nivel se incluyen las siguientes reacciones: & Opticas Laberinticas Control de cuello Cabeza sobre cuerpo Cuerpo sobre cuerpo s s REACCIONES OPTICAS Estfmulo | Proporcionados por objetos que inviten al contacto visual. Receptores | Células fotorreceptoras de la retina. Centro de _ Mesencéfalo, una de las cinco reacciones neuromusculares bésicas imtegracién | que capacitan a uma persona para cambiar la posicién del cuerpo. Se trata de un reflejo que orienta automaticamente la cabeza a un nuevo punto de fijacién dptica o visual, en funcién del cambio de posicion del cuerpo. | Ell par onervio éptico es un nervio de consistencia dura, que est | constituide por axones provenientes de las células genglionares | de la retina, Su funcién es transportar el sentido especial de la vision (fig. 3.1, cuadro 3.1, véanse pp. 36 y 37). Las neuronas relacionadas con la conduccién de los impulsos visuales hacia la corteza visual son cuatro. 35 »» Reflejos visuales Una pequeita proporcién de fibras del tracto éptico pasan di- rectamente al niicleo pretectal (ubicado entre el mesencéfalo y Giencéfalo) y al coliculo superior del mesencéfalo, donde se ealizan conexiones que median los reflejos visuales. El co- lfeulo superior participa en la orientacion de la cabeza y los ojos hacia un estimulo visual al realizar sinapsis con el né- cleo vegetativo del oculomotor, desde donde salen “bras pa- asimpaticas que van al ganglic ciliar oftilmico y de aqui, via nervios ciliares cortos, inervan los mésculos ciliar y pupilar. Respuesta Mantener el contacto visual hacia un objeto manteniendo la postura corporal adecuada, y favorecer el control del cuello en los cambios posturales del cuerpo. 1. Nervio dptico | 2 Quiasms optic 3. Tractos épticos 4. Cuerpo geniculado lateral 5. Raiaconeseptcas hasta las radiaciones épticas. Figura 3.1. Represenitacidn del nervio 6°37 Cuadro 3.1. Via visual desde la recepcién hasta su proyeccion cortical Receptor y 1a. sinapsis 2a, sinapsis 3a, sinapsis Vio 40, sinapsis Radiaciones Vio de proyeccién cortical Evaluaci6n clinica Posicién del paciente Aplicaci6n del estimulo Respuesta positiva Indicador Integracion Interpretacién Celulas fotorreceptores de la retira Céiia bipolar Célula ganglionar Nervio optico uiasrrs éptico Tracto éptico Tibclea genielad lic Radiaciones dpticas o fasciculo geniculocalcarino ‘Area visual primaria, Area 17 En decibitos, sedestacion, cuatro puntos, hincado o en bipedes tacién, que permita cbservar las reacciones épticas al llamar la atencién con un objeto. Colocar un objeto que llame la atencion e invite al contacto visual. Mantener el contacto visual hacia un objeto manteniendo la postura con una buena estabilidad corporal y favorecer el con- trol del cuello en los cambios posturales del cuerpo (fig, 3.2) N, negativo; P, positivo. A partir de los cuatro a seis meses de edad, sino existe patologia 0 inmadurez en los reflejos del sistema nervioso central (SNO). Las reacciones dpticas empiezan con la fijacién de la mirada en un objeto y el seguimiento visual, posteriormente participan potencializandose con las reacciones laberinticas y les rmiscu- Jos del cuello, para tener una vision conjugada, logrando un seguimiento visual a los 180 grados, Pasan de ser negativas a positivas en los primeros meses y se integran, en forma con- junta con el resto de las reacciones de enderezamiento, a las de equilibrio entre los tres y cuatro afios de edad. Las reacciones, 6pticas se pueden eliminar vendando lo ojos. Figura 3.2. Reacciones épticas con un estimulo visual y manteniendo la postura corporal38° REACCIONES LABERINTICAS DE ENDEREZAMIENTO Estimulo | Cambios de posicion de la cabeza. integracién | Receptores | Laberintos (conductos semicirculares). Centro de | Mesencéfalo. Tiene la funcin de estabilizar la mirada (posicidn de los ojos en el espacio), actuando en forma conjunta con las reac- Giones épticas durante las rotaciones breves de la cabeza, Hevando los ojos en direccién opuesta a dicho movimiento, para mantener estables las imagenes del mundo visual en la retina. Obedece a la orientaci6n de los canales semicirculares y a la relacin de cada cres- ta ampular que mantiene com respecto a los diferentes mrisculos extraoculares. Cada canal est conectado a cada misculo de los ojos etal forma que la estimulacién de los nervios de cada canal resulta en movimiento de los ojos en el plano de cada canal. Por ejemplo, la estirnulacién del canal posterior tzquierdo produce excitacién del mésculo oblicuo superior ipsilateral y del miisculo recto inferior contralateral, mientras que hay inhibicion del musculo oblicuo in- ferior ipsilateral y del miisculo recto superior contralateral. El resul- tado sera un movimiento oblieuo del oo hacia abajo, ex el plano del canal sernicircular posterior izquierdo (fig, 3.3, cuadro 3.2). Respuesta Acompafiar en los movimnientos oculares manteniendo la cabeza en orientacién espacial y mantener la postura corporal adecuada, y favo- recer el control del cuello en los cambios posturales del cuerpo. 4 Coratines else 44 Rectomedial querdo 10. Nickometorecuar 14. Nécleo motor ocular ef Coresiones innitorss 8. Reto aterelderecto somin () externa MI 1, Giode'scabezazla «5. eetolateralizaueréo 1, Fascleulosterdente 15, Condcto horizontal ‘eewerda 7. Recto medial derecho esis iaquiewdo 2 Movimiento delosoosa la & Nervio matoroaar 12, Fascielolongtudral 16, Conducto hozantal ereena comin redial qu ere iaquerdo 3. Inhticion cel movimients 9. Nero mator ocular 13 Milensvestnulares 17, Endlinfa salar aca igure Figura 3. Conexién en el centro de integr xen 1 Endalinfa cidn entre las reacciones vestibulares y visuales.o39 Cuadro 3.2. Conexiones entre los canales semicirculares y los miisculos extraoculares. |, ipsilateral; C, contralateral; RM, recto medial; RL recto lateral; 0S, oblicue superior; Ol, oblicuo inferior; RS, recto superior; Rl, recta inferior 1 RM c RM Horizontal FL ' L a os c ar Posterior al j aS - BS. I Rl Superior 3 ry is Evaluacién clinica Posicién del paciente En decubitos, sedestacién, cuatro puntos, hincado o en bipedestacién, que permita observar las reacciones laberinticas al eliminar las reacciones dpticas (tapar 0 vendar los ojos). Aplicacion del estimulo Cambios de posicién de la cabeza en relacién con el cuerpo. Respuesta positiva | Mantener la alineacién de cabeza-cuerpo en los cambios posturales del cuerpo (fig. 3.4). Indicador _N, negativo; B, positivo. Interpretacién Las reacciones laberinticas empiezan al fjar la mirada en un objeto, el seguimiento visual y alinear la cabeza con el cuerpo, estén muy relacionadas con las reacciones Opticas, las reacciones laberinticas tienen mayor grado de participacign cuando se elimninan las épticas. Pasan de cer negativas a positivas en los primeros meses y se integran en forma conjunta, con el resto de las reaccio- nes de enderezamiento, alas de equilibrio entre los tes y cuatro afios de edad. Figura 3.4. Se pueden eliminar las reacciones

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