COLAPSO DEL CUIDADOR
El perfil del cuidador es predominantemente femenino (66%) con un
promedio de edad de 48 años (además de problemas propios de esta
edad como climaterio, problemas de pareja, hijos adolescentes, otros)
e incluso una tercera parte de ellas se encargan del cuidado de dos o
más personas y hasta un 30% son cuidadores mayores de 65 años. .
Para poder proveer cuidados al enfermo, el promedio de tiempo que
invierten es de 10.9 horas al día.
Por lo anterior, cuando se trata a una persona dependiente o con
discapacidad, hay que tomar en cuenta que nos enfrentamos a dos
pacientes, el paciente real y el paciente invisible (cuidador), quien se
encuentra afectado con frecuencia, en distintas esferas de la vida:
biológica, psicológica, social y financiera, sufriendo día a día de
ansiedad, depresión, privación de sueño, pérdida de peso, aislamiento
social y diversas enfermedades, permaneciendo en silencio y a la
sombra de aquél a quien cuida. Cobra la misma importancia el identificar
y tratar al paciente real como al invisible, ya que de no hacer esto
tendremos dos pacientes con desenlaces adversos y una pésima
calidad de vida.
Se define como colapso de cuidador a la respuesta multidimensional de
la apreciación negativa y estrés percibido resultado del cuidado de un
individuo, usualmente familiar, que padece una condición médica.
También se describe como el grado en el que los cuidadores perciben
que el cuidado que otorgan tiene un efecto adverso en su
funcionamiento físico, emocional, social, espiritual o financiero (Zarit
SH, 1980). Los síntomas pueden ir desde frustración e irritabilidad por
la dificultad para llevar sus roles y tareas que previamente se tenían,
hasta trastorno de ansiedad, depresión, empeoramiento de patologías
pre-existentes y fatiga.
Se considera un síndrome geriátrico dada la alta prevalencia de
discapacidad y dependencia en el adulto mayor, así como el impacto
que tiene el colapso en el análisis biopsicosocial de la enfermedad.
Los factores de riesgo relacionados con el cuidador que se deben
evaluar son:  Sexo femenino y diversos roles familiares y laborales. 
Grado de conocimiento que posee para cuidar.  Economía de la familia.
 Estado de salud del cuidador.  El tiempo que dedica a cuidar.  La
posibilidad de descanso y relación con la persona cuidada.
Otros factores predisponente para colapso son la falta de capacitación,
El antecedente de una mala relación con los padres, que se reencuentra
en una nueva etapa con motivo del deterioro y necesidad de cuidado,
se asocia a relaciones disfuncionales, generando colapso del cuidador.
Los factores relacionados con la persona cuidada que se deben evaluar
son:  Nivel de dependencia.( Casi la mitad de ellos (42.8%), sufren de
alguna forma de discapacidad)  Duración y gravedad de la
enfermedad.  Síntomas asociados a discapacidad y comportamiento
de la persona cuidada.
Se debe evaluar el grado de apoyo social, debido a que a menor apoyo
otorgado por familiares, vecinos, amigos, profesionales sanitarios y
sociales, implica mayor tiempo de cuidado, lo cual se asocia a colapso
del cuidador.
Se recomienda utilizar el Inventario de Recursos Sociales de Díaz-
Veiga (incluye elementos estructurales y funcionales objetivos) para
establecer el grado de apoyo social y evaluar la necesidad de
intervención. . A menor puntuación se interpreta como una mala red de
apoyo y la necesidad de realizar intervenciones individuales y grupales.
DETECCION
En relación al perfil de la persona cuidadora, las características que
predominan y nos hacen sospechar de colapso del cuidador son:  Sexo
femenino.  Edad promedio de 48 años.  Mujeres casadas. 
Desempleadas.  Hijas.  Primaria incompleta.  Sin ninguna
capacitación.  Habitar el mismo domicilio que el paciente.
Se recomienda evaluar si existen síntomas que nos hagan sospechar
de colapso en el cuidador, tales como:  Ansiedad, tristeza o depresión.
 Insomnio, miedo o angustia.  Irritabilidad, ira o enojo.  Labilidad
emocional.  Aislamiento y soledad.  Cansancio y agotamiento físico. 
Sentimiento de culpa.  Salud física deteriorada.
*Realizar Escala de sobrecarga del cuidador de Zarit, porque explora
diferentes campos y sirve para enfocar las intervenciones médicas y
sociales ulteriores:  Aspectos de sobrecarga.  Abandono del
autocuidado, tanto en salud como imagen.  La vergüenza ante el
comportamiento del enfermo.  Irritabilidad ante la presencia del
enfermo.  Miedo de cuidados o el futuro familiar.  Pérdida del rol social.
 Asumir los cuidados del familiar.  Sentimientos de culpabilidad*
Clasifica al cuidador en: Sobrecarga intensa: mayor igual 17/
“Ausencia de sobrecarga: menor igual a 16
REPERCUSIONES MÉDICAS Y PSICOSOCIALES EN EL CUIDADOR
COLAPSADO
La problemática física es muchas veces “ocultada” por los propios
cuidadores y tan solo aflora a través de indicadores de salud objetivos.
Se recomienda evaluar los síntomas físicos frecuentes en el cuidador
colapsado, tales como:  Cefalea y cansancio.  Trastornos del sueño.
 Problemas osteomusculares que están directamente relacionados con
las principales cargas físicas de la situación en la que se encuentran. 
Alergias.  Afecciones de la piel.  Lumbalgias.  Trastornos gástricos e
intestinales.  Cambios de peso
En situaciones de estrés crónico, distintas hormonas (cortisol y
noradrenalina) se asocian a un estado proinflamatorio que predispone
a enfermedades psiquiátricas, inmunológicas, inflamatorias,
cardiovasculares, dislipidemia, diabetes y obesidad, enfermedad
coronaria, eventos cerebro-vasculares, diabetes e hipertensión arterial.
Se ha demostrado que los cuidadores de pacientes con demencia tipo
Alzheimer presentan una cicatrización más lenta al compararse con
controles.
Los problemas psicológicos más frecuentes que se deben de buscar en
todo cuidador colapsado son:  Depresión.  Ansiedad.  Trastornos del
sueño
Algunas de las repercusiones psicológicas comunes en el cuidador
colapsado que se deben de evaluar son:  Aislamiento y soledad. 
Frustración e impaciencia.  Angustia.  Codependencia.  Depresión. 
Tristeza.  Culpa.  Ira, enojo o irritabilidad.  Somatizaciones.  Miedo.
Los cuidadores que experimentan un estrés excesivo tienen un mayor
riesgo de generar conductas desmedidas que provocan maltrato al
adulto mayor. En los pacientes que presenten un incremento en el uso
de los servicios médicos, deberá descartarse colapso de cuidador como
un factor de riesgo
TRATAMIENTO MÉDICO DEL CUIDADOR COLAPSADO
Se recomienda la utilización de inhibidores de recaptura de serotonina
a dosis baja por los primeros 6 a 8 días y posteriormente incremento a
dosis plena al menos durante 1 año, por ejemplo:  Sertralina 25 mg vía
oral cada 24 horas y posteriormente incremento a 50 mg por día ha
demostrado ser el antidepresivo con mejor perfil de tolerabilidad y
eficacia.
Los síntomas neuropsiquiátricos en el paciente se han relacionado con
la presencia de sobrecarga de cuidador por lo que se deberá de valorar
la utilización de psicofármacos en el paciente para disminuir este
problema.  El uso de inhibidores de la acetilcolinesterasa en pacientes
con demencia.  El uso de antipsicóticos para manejo de conductas
agresivas y psicosis.  El uso de antidepresivos para el manejo de
trastorno ansioso-depresivo.
En caso de ansiedad o depresión asociado o no a insomnio en el
cuidador, se recomienda el uso de inhibidores de la recaptura de
serotonina y dosis bajas de benzodiacepina de vida media corta.
Se debe recomendar la actividad física, ya que muestra beneficio en
reducir el colapso del cuidador, mejorando el funcionamiento
psicológico de los mismos, en particular entre los cuidadores de
personas con demencia.
Algunas estrategias para el cuidador colapsado como: Psicoterapia. 
Terapia cognitiva-conductual y resolución cognitiva de problemas. 
Técnicas Relajación.
Los servicios de respiro apoyan al cuidador de forma periódica o
temporal de su responsabilidad y de las demandas de cuidado,
generadas por la asistencia a la persona dependiente, mientras el
cuidador principal se ausenta del cuidado y/o realiza otras actividades.
Existen 3 tipos de servicios de respiro:  Servicio de ayuda domiciliaria.
Consiste en recibir asistencia periódica para asistir a la persona
dependiente durante una duración determinada de tiempo,  Centro de
día. Implica que la persona dependiente acuda a un centro supervisado
y estructurado durante el día donde se le proporciona asistencia social
y sanitaria.  Residencia de 24 horas o nocturna. Implica el ingreso de
la persona dependiente en una residencia hospital u otro tipo de centro
durante las 24 horas, por periodos que pueden oscilar desde una noche
hasta varias semanas.
El trabajador (a) social debe ser profesional, comprometido y sensible
con el fin de brindar una atención asertiva. Ante la sospecha de colapso
del cuidador el trabajador (a) Social deberá aplicar la “metodología de
caso” con sus 5 etapas: 1. Investigación. 2. Diagnóstico. 3. Plan. 4.
Tratamiento. 5. Evaluación./ Aplicar strategias socio-educativas
grupales: La educación grupal en el colapso del cuidador tiene como
objetivo, informar, motivar, intercambiar experiencias.
DELIRIUM
Se caracteriza por ser un trastorno agudo de la atención y la cognición
que afecta a individuos de cualquier edad y condición social,
particularmente al adulto mayor, sobre todo en aquellos frágiles (baja
reserva homeostática) o con demencia. Su incidencia se incrementa
con la edad siendo más frecuente a partir de los 75 a 80 años de edad
e inusual por debajo de los 60 años. . Sin embargo, a nivel hospitalario
la incidencia es variable y depende de la población estudiada, siendo
del 18 a 35%. En el contexto de sepsis, el delirium afecta desde el 9
hasta el 71% (Cerejeira J, 2010). Del mismo modo, en pacientes
terminales y en terapia intensiva, la incidencia es cercana al 85%.
En México, las instituciones de salud pública se ha reportado una
prevalencia de delirium 38.3% de los adultos mayores hospitalizados y
una incidencia del 12%, de los cuales casi la mitad tienen como
antecedentes demencia, dolor no controlado o un procedimiento
quirúrgico reciente. Además es importante enfatizar que el delirium
durante la hospitalización es prevenible casi en el 40% de los casos. El
delirium se asocia a una alta mortalidad, siendo del 34% en pacientes
hospitalizados (Perelló CC, 2010) y del 35-40% durante el primero año
tras su egreso.
Por otro lado, es unpredictor de institucionalización, re-hospitalización e
implica un incremento de los días de estancia hospitalaria,
complicaciones intrahospitalarias como caídas, úlceras por presión,
infecciones nosocomiales y muerte
En cuanto a la fisiopatología del delirium en cada individuo existe una
causalidad multifactorial del delirium, teniendo un conjunto de factores
contribuyentes, por lo que un sólo mecanismo no ha sido descubierto.
Se han propuesto diversos mecanismos que interactúan entre si
ocasionando disfunción cognoscitiva aguda. Algunos de los principales
mecanismos incluyen alteraciones en los neurotransmisores y
mediadores inflamatorios, el estrés fisiológico, las alteraciones
metabólicas, los trastornos de electrólitos y algunos factores genéticos.
Entre las alteraciones en los neurotransmisores implicados tenemos la
deficiencia colinérgica, el exceso de dopamina o ambos, lo que
correlaciona con los eventos adversos de los fármacos anticolinérgicos
o dopaminérgicos.
Existen otros neurotramisores involucrados en la fisiopatología del
delirium por ejemplo la disminución de la actividad GABA y el
incremento en la liberación de glutamato y noradrenalina (O’Regan N,
2013). Por otro lado, los eventos de trauma, infección, sepsis y cirugía
causan un aumento en la liberación de citocinas y otras sustancias
proinflamatorias, desencadenando una respuesta exagerada de la
microglia lo que causa inflamación cerebral. Las citocinas también
ocasionan disrupción de la neurotransmisión y neurotoxicidad al
interferir en la producción y liberación de los neurotransmisores.
Cuando hay existencia previa de cierto grado de inflamación, como
sucede en la demencia, se predispone a estos cambios inflamatorios.
Por otra parte, cualquier estado de estrés fisiológico causa niveles
elevados de cortisol a nivel sistémico, aunado a una disminución de su
degradación a nivel cerebral, ocasionando deterioro cognoscitivo,
precipitando y perpetuando el delirium por neurotoxicidad directa e
indirecta por mecanismos aún no conocidos. Toda clase de alteraciones
metabólicas e isquémicas pueden causar daño neuronal directo así
como afectar la neurotransmisión química y eléctrica por la producción
disregulada de energía y de neurotransmisores
DEFINICION
El delirium se puede definir como una falla cerebral aguda que se
presenta como un repentino decline de la función cognitiva y atención,
de etiología multifactorial, con un inicio agudo o súbito en respuesta a
estímulos nocivos lo cual arroja datos sobre la reserva cognitiva. En este
contexto, el delirium podría ser un marcador de vulnerabilidad cerebral.
El DSM V caracteriza al delirium o síndrome confusional agudo como
una alteración de la atención y la conciencia que aparece en poco
tiempo habitualmente unas horas o pocos días con fluctuaciones a lo
largo del día, además de una alteración cognoscitiva adicional, no
explicándose mejor por otra alteración neurocognoscitiva preexistente,
teniendo evidencia de ser una consecuencia fisiológica directa de otra
afección médica, una intoxicación o una abstinencia por sustancias, una
exposición a una toxina o se debe a múltiples etiologías. De acuerdo al
tiempo de evolución, esté se clasifica como agudo si presenta una
duración de horas o días y persistente si tiene una duración de semanas
a meses. Es importante mencionar que “Delirium” es distinto de “Delirio”
no debe de usarse indistintamente, ya que este último es un término
para designar las manifestaciones delirantes
FACTORES DE RIESGO
factores de riesgo para desarrollar delirium intrahospitalario, de los
cuales, se enumeran los que tienen mayor asociación:  Demencia
previa.  Severidad de la enfermedad médica (estimación de acuerdo a
APACHE II).  Déficit sensorial (predominio visual).  Catéter urinario a
permanencia.  Desnutrición/malnutrición (bajo nivel de albúmina). 
Duración de estancia hospitalaria.  Polifarmacia
factores de riesgo para delirium perioperatorio fueron:  Edad mayor de
75 años.  Edad (A mayor edad mayor riesgo).  Puntaje del American
Society of Anesthesiologists (ASA) III o mayor.  Albúmina por debajo
de lo normal.  Transfusión de paquete globular perioperatorio. 
Hipotensión trans-operatoria.  Historia de abuso de alcohol.
Los factores de riesgo “protectores” en el desarrollo del delirium
postoperatorio según un meta-análisis reciente son:  Albúmina
preoperatoria normal.  Índice de masa corporal (IMC) mayor previo a
la cirugía (en comparación con los que si desarrollan delirium). 
Duración de la cirugía (corta estancia).  Creatinina preoperatoria
normal.  Hemoglobina y hematocrito preoperatoria normal.  Sodio
normal.
Los factores de riesgo identificados para el desarrollo de delirium pre o
postoperatorio en pacientes con fractura de cadera son:  Género
femenino.  Mini-mental preoperatorio menor de 18 puntos.  Edad
mayor a 80 años.  Déficit sensorial.  Dependencia en al menos 1
actividad de la vida diaria.  Deterioro cognoscitivo.  Uso de sustancias
(alcohol u otras).  Tiempo de espera para la cirugía (días).  Larga
estancia intrahospitalaria.
factores predisponentes no modificables para el desarrollo de delirium
en el adulto mayor hospitalizado, tales como: Demográficos:  Edad
igual o mayor a 65 años. Estado cognoscitivo:  Historia previa de
delirium.  Existencia previa de demencia, conocida o no. Estado
funcional:  Historia previa de caídas.  Historia de dependencia
funcional total o parcial.  Pérdida de la visión y/o audición. Asociado a
condiciones médicas:  Historia previa de evento vascular cerebral. 
Historia de enfermedad neurológica previa.  Historia de múltiples
enfermedades coexistentes (cardiovascular, renal, metabólica, etc.). 
Estado terminal.
factores predisponentes modificables para el desarrollo de delirium en
el adulto mayor hospitalizado, tales como: Estado cognitivo y psico-
afectivo:  Deterioro cognitivo.  Depresión.  Ansiedad. Estado
funcional:  Inmovilidad.  Actividad física limitada. Asociado a
condiciones médicas:  Problemas agudos de salud.  Enfermedad
renal crónica.  Enfermedad hepática.  Fracturas.  Cualquier tipo de
trauma (craneoencefálico, torácico, abdominal, etc.).  Infección aguda
y crónica (incluyendo VIH).  Desnutrición. Uso de fármacos:  Todos
aquellos que cruzan la barrera hematoencefálica y/o aquellos con
efectos anticolinérgicos (Ver anexo 5.3 Cuadro 2).  Polifarmacia,
adición, cambio o supresión de fármacos.  Abuso de alcohol y otras
sustancias.
Cualquier fármaco utilizado durante la hospitalización o aquéllos que se
usaban previamente, pueden ser causantes de delirium y se
recomienda re-evaluar su uso.
El manejo del delirium incluye la atención de la causa subyacente
(factores de riesgo predisponentes modificables) y de todos los factores
que lo desencadenan (factores de riesgo precipitantes modificables).
CLINICA
En el delirium se han identificado 6 características principales: 1.
Alteración en la atención (habilidad reducida para direccionarla,
centrarla, sostenerla o cambiarla). 2. La alteración en la atención se
desarrolla en un período de tiempo corto (horas a días) y representa un
cambio con respecto al estado basal del paciente, además tiende a
haber fluctuaciones de dicha alteración en el transcurso del día. 3. Se
añade una alteración en alguna función cognoscitiva (déficit de
memoria, desorientación, alteración del lenguaje, inhabilidad visuo-
espacial, alteraciones en la percepción, etc.). 4. Las alteraciones
descritas no son explicadas por otro desorden neurocognoscitivo pre-
existente o en evolución, y tampoco ocurre secundario a un daño severo
en el nivel de consciencia (ej. coma). 5. Alteraciones en el
comportamiento psicomotor como hipoactividad, hiperactividad y
alteraciones en el tiempo y arquitectura del sueño se pueden presentar.
6. Se han descrito cambios emocionales (miedo, depresión, euforia,
perplejidad)
Existen tres subtipos de Delirium: 1. Hipoactivo (Hipoalerta o letárgico)(
El tipo de delirium más frecuente). 2. Hiperactivo (Hiperalerta o agitado).
3. Mixto (Alternancia en las características de ambos).
El delirium hipoactivo es descrito como silencioso y se caracteriza por
una actividad psicomotora disminuida, los pacientes se muestran
deprimidos, sedados, somnolientos o letárgicos. Es el tipo que menos
se identifica y por lo tanto el de peor pronóstico
El delirium hiperactivo es descrito como agitado, se caracteriza por una
actividad psicomotora aumentada, los pacientes se muestran inquietos,
irritables, preocupados, ansiosos o combativos.
DIAGNOSTICO
Para hacer el diagnostico de delirium se requiere de una herramienta
formal como los criterios del CAM o Confusion Assestment Method y/o
del DSM V
LABORATORIO
No existe ningún estudio de laboratorio o gabinete que realice el
diagnóstico de delirium.
Los estudios de laboratorio iniciales que se deben de solicitar son:
biometría hemática completa, electrólitos séricos, química sanguínea
completa, pruebas de función hepática, análisis general de orina y
electrocardiograma. Ademas, considerar una radiografía de tórax. De
acuerdo a los hallazos en la exploración física y a la historia clínica, se
debe considerar el solicitar pruebas de función tiroidea, prueba de VIH,
enzimas cardiacas y musculares, asi como determinación de niveles
sericos de fármacos (por ejemplo digoxina, acido valproico y litio). La
tomografía simple es útil en aquellos pacientes con delirium y una causa
no identificable, antecedente de uso de anticoagulación, antiagregantes
plaquetarios, datos de focalización, trauma craneal o adecuados de higiene del sueño:  Respetar el ciclo sueño-vigilia (ej. no
inmunocompromiso en quienes el estudio de neuroimagen se vuelve
necesario. La punción lumbar como estudio rutinario solo se debe de
utilizar cuando los signos y síntomas orienten al diagnóstico de
neuroinfección.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El síndrome de la puesta del sol es un fenómeno que ocurre
habitualmente en la edad muy avanzada o en pacientes con demencia
o institucionalizados y consiste en que al atardecer cuando la luz solar
se atenúa los pacientes exhiben agitación, confusión y ansiedad.
La acatisia se manifiesta por la incapacidad para quedarse quietos,
usualmente con movimientos repetidos, caminatas y ansiedad, está
relacionado a exceso de medicamentos psicotrópicos, depresión o en
demecnia avanzada. El tratamiento se dirige a la disminución del
psicotrópico, tratamiento de la depresión, la demencia, pero sobre todo
intervneciones no farmacológicas psicoconductuales.
los pacientes con depresión tienden a aislarse, son poco comunicativos,
estar anérgicos lo que puede confundirse con delirium hipoactivo. En
cambio la depresión psicótica se puede manifestar con ideas delirantes
o alucinaciones que pueden simular delirium hiperactivo
El síndrome de Charles-Bonnet se refiere a la sintomatología con
alucinaciones visuales que ocurren en pacientes con pérdida aguda de
la visión o de los campos visuales, llamadas alucinaciones de liberación.
Este síndrome no es bien reconocido por los médicos y casi siempre
mal diagnosticado como psicosis o demencia
MEDIDAS DE PREVENCION Y TRATAMIENTO NO
FARMACOLOGICO
Se recomienda el uso y manejo de sondas y catéteres cuando sea
absolutamente necesario, así como:  Se recomienda evitar el uso de
sondas urinarias, nasogástricas, etc.  No colocar sondas a menos que
exista indicación absoluta.  Retirar las ya colocadas cuando no exista
alguna indicación precisa para su uso.
Evaluación y ajuste de fármacos  Se recomienda revisar con frecuencia
las indicaciones de cada fármaco.  Ajustar la prescripción de
medicamentos cada vez que cambie la condición médica del paciente.
 Tomar en cuenta el número y tipo de medicamento (evitar
polifarmacia).
Se recomienda hacer énfasis en la prevención de infecciones
nosocomiales y de manera rutinaria buscar intencionadamente en
diferentes sitios, asimismo tratar procesos infecciosos.
*Se recomienda evitar el uso de nalbufina, ya que es el opiáceo que
más se ha asociado al desarrollo de delirium.*
Mantener un estado de hidratación adecuada:  Se recomienda
estimular la ingesta de líquidos por vía oral en la medida de lo posible.
 En el delirium hipoactivo, se recomienda utilizar una vía intravenosa
para los requerimientos basales.  Tomar las medidas necesarias en el
manejo del equilibrio hidro-electrólitico en presencia de enfermedades
concomitantes (p ej. insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica).
Evaluación rutinaria de número y características de la excresión urinaria
y fecal (causas comunes de delirium):  Identificar y tratar el
estreñimiento.  Evaluar y resolver la impactación fecal.  Identificar y
tratar la retención aguda de orina.
Valorar la presencia de hipoxemia:  Optimizar la administración de
oxígeno (si es necesario).  Evitar la postración, en la medida de lo
posible, ya que favorece hipoxemia.  Es recomendable mantener una
posición de 45-90° (fowler) en cama o fuera de ella.  Indicar medidas
básicas de rehabilitación pulmonar
ntervenciones en órganos de los sentidos recomendadas:  Valorar la
presencia de déficits visuales o auditivos.  Resolver cualquier causa
reversible (ej. tapón de cerumen impactado).  Permitir el uso de
auxiliares auditivos y anteojos durante la hospitalización, sobre todo
cuando ya los utilizaba con anterioridad.
Evitar intervenciones y procedimientos innecesarios.
ESTRATEGIAS CONDUCTUALES Y AMBIENTALES
Realizar actividades que sean cognitivamente estimulantes (ej.
favorecer las reminiscencias, leer el periódico, discutir las noticias o
eventos del día, resolver crucigramas, sopa de letras etc.). Permitir las
visitas de familiares y amigos. Evitar el traslado del adulto mayor entre
salas o habitaciones a menos que sea absolutamente necesario. Las
sujeciones mecánicas y restricciones físicas deben evitarse para el
manejo del paciente con delirium hiperactivo porque pueden
incrementar el riesgo de lesiones y de agitación. Proveer de iluminación
adecuada.  Colocar al paciente próximo a las ventanas, de ser posible.
 Mantener las cortinas o persianas abiertas durante el día y luz tenue
durante la noche. Para mantener o mejorar la orientación en tiempo se
recomienda disponer de un reloj de 24 horas y un calendario fácilmente
visible para los pacientes en riesgo y con delirium. Promover patrones
dejar domrir en le día).  Horario fijo para despertar y dormirse.  Evitar
siestas dirunas prolongadas (mayores de 30 minutos).  Reducir el ruido
al mínimo especialmente durante los períodos de sueño nocturno. 
Mantener actividades de terapia ocupacional diurnas.
TRATAMIETNO FARMACOLOGICO
El tratamiento farmacológico del delirium sólo debe emplearse si las
intervenciones no farmacológicas han fracasado o no es posible
realizarlas y su indicación debe evaluarse diariamente en cada caso.
Cuando se utilicen fármacos antipsicóticos se recomienda iniciar con la
menor dosis y duración posible y aumentar la dosis gradualmente en
base a la respuesta y el contexto general del paciente. Una vez
alcanzada la respuesta al tratamiento farmacológico, se debe mantener
la dosis efectiva por lo menos de dos a tres días y preferentemente no
más de una semana. En el tratamiento del delirium NO deben utilizarse
de forma rutinaria benzodiacepinas, excepto en los casos en los que
están indicadas (abstinencia etílica o por benzodiacepinas)
Para el delirium hipoactivo, NO se recomienda la utilización de
antipsicóticos, ni benzodiacepinas.(en el cuadro de dialogo de la gui
dice que si podemos dar HALOPERIDOL)
En caso de delirium por abstinencia etílica o benzodiacepinas, se
recomienda el uso de lorazepam a dosis de 0.5-1.0 mg cada 12 horas
debido a que no tiene metabolitos activos, se puede administrar por vía
parenteral y tiene una vida media corta de 10-15 horas.
Se recomienda utilizar haloperidol en el adulto mayor hospitalizado con
delirium a dosis de 0.5-1 mg V.O. cada 8- 12 horas, 0.5-1mg I.V. o I.M.
Otras opciones de tratamiento que pueden utilizarse son:  Olanzapina:
1-20mg/día.  Quetiapina: 25-100mg/día.  Risperidona: 0.25-4mg/día.
Recordando iniciar con la menor dosis posible y aumentarla en base a
la respuesta y el contexto general del paciente.
En pacientes con intubación orotraqueal se puede considerar el uso de
dexmedetomidina como alternativa a los antipsicóticos.
xisten medicamentos que interactúan con los antipsicóticos algunos
prolongando el intervalo Qt y otros potenciando el efecto antcolinérgico,
los más frecuentes son:  Quinolonas (levofloxacina, ciprofloxacina,
etc.).  Macrólidos (eritromicina, claritromicina etc.).  Algunos anti-
arrítmicos (amiodarona, quinidina, sotalol, etc.).  Antihistamínicos de
primera generación.  Procinéticos gástricos (cisaprida). 
Antidepresivos tricíclicos (imipramina).
En pacientes con parkinsonismo el fármaco sugerido debido a menor
asociación con extrapiramidalismo es la quetiapina
En adultos mayores tratados por enfermedad de Parkinson que cursen
con un cuadro de delirium en la hospitalización se debe de realizar la
suspensión o reducción de la dosis de forma escalonada de los
siguientes medicamentos en caso de que los tenga indicados: 
Anticolinérgicos.  Antidepresivos tricíclicos.  Inhibidores de la
Monoamino oxidasa B.  Amantadina.  Inhibidores selectivos de la
recaptura de serotonina.  Agonistas dopaminérgicos.
DEMENCIA VASCULAR
La demencia vascular es la segunda causa más frecuente de deterioro
cognoscitivo en adultos después de la enfermedad de Alzheimer (EA).
Su prevalencia se duplica cada 5.3 años y la tasa de incidencia ajustada
para la edad es de 14.6 por cada 1,000 personas/año y se espera que
en los siguientes años la demencia vascular sea más común (O’Brien J,
2015). La prevalencia de demencia vascular en mujeres es menor que
en hombres en la población menor de 80 años; por ejemplo es de 0.1%
en mujeres y 0.5% en hombres entre los 65 a 69 años; de 0.9% y 1.9%
entre los 75 y 79 años; de 3.5% y 3.6% entre los 85 y 89 años
respectivamente. Sin embargo en mayores de 90 años, la proporción se
invierte y es mayor en mujeres con 5.8% y 3,6% en hombres
Por otro lado, el deterioro cognoscitivo de origen vascular puede
documentarse en dos formas distintas: 1) post-ictus como consecuencia
inmediata y directa de un accidente cerebrovascular y, 2) deterioro
cognoscitivo silente, sin el antecedente de una lesión cerebrovascular
sintomática, el cual solo es evidente a través de la clínica y apoyado por
estudios de neuroimagen (Smith E, 2016). Se estima que 1 de cada 10
pacientes que sufren por primera vez un evento vascular cerebral (EVC)
desarrollará demencia vascular; en tanto, 1 de cada 5 pacientes lo hará
en el transcurso del primer año posterior al EVC, y hasta 1 de cada 3
desarrollarán demencia al presentarse como enfermedad multi-infarto
(Etherton-Beer CD, 2014). Se deduce entonces que el deterioro
cognoscitivo después de un EVC es muy común.
La heterogeneidad de la demencia vascular deriva del tipo y naturaleza
de la lesión vascular, de su extensión y de su ubicación; además, las
lesiones pueden ser focales, multifocales o difusas. En este sentido, la
severidad del deterioro cognoscitivo depende en gran medida de la
combinación de diversos factores como son: el tipo de lesiones (infartos,
cambios isquémicos sin necrosis, hemorragias o aterosclerosis), el
volumen de las lesiones en el parénquima, el número y localización de
las mismas y otros factores como edad, el género y la reserva
cognoscitiva (Dichgans M, 2012). Se ha demostrado que la asociación
de factores de riesgo cardiovascular (diabetes mellitus, hipertensión
arterial, dislipidemia, obesidad, tabaquismo) con la aparición de
deterioro cognoscitivo tiene mayor relevancia en aquellas personas que
adquieren tales factores a temprana o mediana edad al compararse con
un inicio tardío de estos (Deschaintre Y, 2009). Por lo que podría
considerarse al síndrome metabólico como un estado prodrómico de
deterioro cognoscitivo vascular
Con base a lo anterior, la imagen cerebral tiene un papel fundamental
en el diagnóstico oportuno y será de utilidad para las consideraciones
del tratamiento, además de la prevención secundaria y/o terciaria
tratando de reducir el daño neuronal posterior a un evento vascular
cerebral (Sachdev P, 2014). Los objetivos del tratamiento estarán
enfocados al adecuado control de comorbilidades (hipertensión arterial,
diabetes mellitus, cardiopatías, dislipidemia), cambios en el estilo de
vida (dieta y ejercicio) y la prevención secundaria, la cual deberá
realizarse desde etapas tempranas
DEFINICION
El termino de demencia vascular comprende a todas aquellas
demencias secundarias a una o varias lesiones vasculares cerebrales,
de cualquier etiología. Este término incluye las siguientes entidades: 
Demencia multi-infarto: demencia secundaria a la repetición de infartos
corticales en el territorio de arterias de calibre mediano o grande. Es la
forma de DV que más se ajusta al patrón clásico de demencia de inicio
agudo y evolución escalonada con empeoramientos relacionados con
nuevos eventos vasculares. Los déficits cognoscitivos y focales
dependen de la localización de los infartos.  Demencia por infarto
estratégico: demencia debida a un infarto en una localización tal que
afecta a varias funciones cognitivas. Se incluyen las demencias debidas
a infartos en tálamo paramediano, giro angular, rodilla de la cápsula
interna, caudado bilateral o territorio profundo de la arteria cerebral
anterior.  Demencia vascular subcortical: acumulación de infartos
lacunares o lesiones vasculares de la sustancia blanca periventricular y
profunda por enfermedad de los vasos pequeños, habitualmente
hipertensiva (arteriolosclerosis); también puede ser diabética, por
angiopatía amiloide, angiopatías hereditarias como la arteriopatía
cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y
leucoencefalopatía (CADASIL), estados de hipercoagulabilidad o
hipoxia. El curso suele ser progresivo con deterioro mental de tipo
frontosubcortical, signos focales, lentitud, alteración de la marcha e
incontinencia.  Demencia post-ictus: cualquier tipo de demencia que se
desarrolla después de un ictus.  Demencia mixta: el hallazgo
anatomopatológico más frecuente en los estudios poblacionales de
demencia es la combinación de distintas alteraciones (amiloidopatía,
sinucleinopatía, taupatía y enfermedad vascular). El término demencia
mixta se aplica habitualmente a la combinación de Enfermedad de
Alzheimer y enfermedad vascular.  Demencia por lesiones
hemorrágicas.
FACTORES DE RIESGO
Se debe considerar a pacientes con alto riesgo para deterioro
cognoscitivo vascular a aquellos que presentan los siguientes factores
de riesgo:  Hipertensión.  Edad mayor a 65 años.  Hiperlipidemia. 
Diabetes mellitus.  Evidencia clínica de evento vascular cerebral. 
Hallazgos en imágenes de neurodiagnóstico de evento vascular
cerebral y/o leucoencefalopatía.  Daño a otros órganos diana (ojo,
riñón, corazón).  Aquellos pacientes con cambios cognoscitivos o
funcionales que son clínicamente evidentes o reportados durante la
realización de la historia clínica. grupo étnico (raza negra, hispana y
asiática)
Todos los pacientes con factores de riesgo cardiovascular y aquellos
con evidencia clínica de evento vascular cerebral o ataque isquémico
transitorio deberán ser considerados con alto riesgo para deterioro
cognoscitivo de origen vascular.
La presencia de un EVC es un factor de riesgo importante para
desarrollar demencia vascular, ya que aproximadamente uno de cada
diez pacientes tienen demencia antes de su primer EVC y uno de cada
diez desarrolla demencia tras un primer EVC. Sin embargo, uno de cada
tres tiene demencia después de un EVC recurrente
Un meta-análisis demostró que la depresión de inicio tardío es un factor
de riesgo importante para la demencia vascular, así como lo es para la
enfermedad de Alzheimer. La depresión de inicio tardío se asocia con
varias anormalidades vasculares, que se muestra tanto en imágenes
cerebrales como en muestras histopatológicas.
DIAGNOSTICO
Se recomienda realizar una exploración física general y neurológica en
los pacientes con deterioro cognoscitivo o demencia para detectar
comorbilidad y signos neurológicos asociados que pueden ayudar al
diagnóstico diferencial de algunos subtipos de demencia.
Se recomienda realizar exámenes generales en los pacientes con
sospecha de demencia. Las pruebas de laboratorio que se deberán
solicitar son: biometría hemática, hormona estimulante de la tiroides
(TSH), electrólitos, calcio y glucosa, para descartar causas
potencialmente reversibles de demencia y para el tamizaje de
comorbilidades.
El diagnóstico de la demencia vascular es predominantemente clínico y
debe estar basado en 3 características principales: 1. Pérdida de
función(es) cognoscitiva(s). 2. Lesiones cerebro-vasculares
demostradas por algún método de imagen. 3. Relación temporal entre
las lesiones vasculares y la demencia (3 meses)
Los dominios cognoscitivos que deben de ser evaluados para el
diagnóstico de demencia son:  Atención y velocidad de procesamiento:
atención sostenida, dividida y selectiva, procesamiento de información,
etc.  Función ejecutiva frontal: planeación, autocorrección, toma de
decisiones, memoria de trabajo, juicio, etc.  Memoria y aprendizaje:
memoria inmediata, memoria reciente y memoria de reconocimiento. 
Lenguaje: producción, recepción, nominación, repetición, sintaxis y
gramática, etc.  Habilidad perceptual visuoconstruccional:
construcción, percepción visual, razonamiento, etc.  Praxias, gnosias y
percepción corporal: praxias, gnosias, orientación izquierda/derecha,
cálculo, reconocimiento facial, etc.  Cognición social: reconocimiento
de emociones, inhibiciones sociales apropiadas, empatía, etc.
La evaluación cognoscitiva es fundamental para el diagnóstico y debe
realizarse en todos los pacientes. Debe incluir las siguientes
herramientas: 1. Evaluación cognoscitiva global. 2. Evaluación detallada
de los principales dominios cognoscitivos afectados en daño vascular,
incluyendo la memoria, funciones ejecutivas y funciones instrumentales.
Se recomienda realizar la evaluación cognoscitiva global mediante
alguna de los siguientes instrumentos:  Evaluación del Estado Mental
Mínimo (MMSE)  Evaluación Cognitiva Montreal (MoCA)( Una
puntuación de 25 o menor (máximo de 30), se considera como deterioro
cognoscitivo).
La evaluación de los principales dominios cognoscitivos afectados en
demencia vascular se podrá realizar con los siguientes instrumentos: 
Criterios del NINDS/AIREN.  Criterios VASCOG.
Es recomendable realizar la diferenciación entre demencia vascular,
enfermedad de Alzheimer o la co-existencia de las 2 entidades, para
esto se recomienda utilizar la Escala de isquemia de Hachinski, con el
fin de identificar de mejor manera el tratamiento y la prevención.(
sensibilidad del 89% y una especificidad de 89%).Puntuación menor o
igual a 4, sugiere demencia tipo Alzheimer. Puntuación mayor o igual a
7, sugiere demencia vascular. Puntuación de 5 y 6, sugiere la
coexistencia de demencia vascular y enfermedad de Alzheimer.
La depresión puede ser la causa subyacente o un contribuyente del
deterioro cognoscitivo. De la misma manera, puede ser un
acompañante de la demencia vascular como un resultado directo del
daño neurológico. En pacientes con deterioro cognoscitivo se deberá
realizar una evaluación de síntomas depresivos y del estado de ánimo
en general con escalas para tal efecto, como por ejemplo la Escala de
Depresión Geriátrica.
En pacientes con deterioro cognoscitivo, es importante diferenciar entre
demencia, delirium y depresión, conocidas como las tres “D” ya que
existe la posibilidad que se asocien entre sí.
DIAGNOSTICO POR IMAGEN
Se debe de realizar estudios de neuroimagen para el abordaje de los
pacientes con sospecha de demencia vascular. Se deberá realizar una
tomografía axial computarizada (TAC) y/o resonancia magnética (RM)
para la detección de componentes vasculares en el paciente con
deterioro cognoscitivo o demencia.
El protocolo de RM debe incluir imágenes estructurales y volumétricas
en las secuencias T1 y T2 potenciadas, imagen FLAIR y secuencia T2
con gradiente echo. No se recomienda la administración del contraste
de forma rutinaria.
El diagnóstico de demencia vascular sólo se debe realizar cuando las
lesiones vasculares puedan explicar el déficit cognoscitivo
MEDIDAS DE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
En pacientes con demencia vascular sin limitación en transferencias y
marcha, se recomienda la realización de actividad física al menos 30
minutos 3 veces por semana. En pacientes con demencia vascular la
actividad física mejora los síntomas neuro-psiquiátricos y la sobrecarga
del cuidador.
Es importante trabajar sobre el ambiente en donde vive la persona con
demencia vascular, esto incluye:  Disminuir o eliminar los objetos que
represente un riesgo físico para el paciente;  Limitar el acceso a los
toma-corriente, gas, tomas de agua caliente.  Evitar modificaciones en
el ambiente del paciente que lo sometan a estrés innecesario. 
Mantener los objetos en lugares fijos.  Limitar la presencia de estímulos
sensitivos intensos.  Control adecuado de las salidas del hogar. 
Señalización de los objetos o lugares de uso cotidiano.
MANEJO CONDUCTUAL DE LA DEMENCIA
Se ha demostrado que el manejo conductual reduce la depresión,
verbalizaciones repetitivas, agresividad y trastornos de la alimentación
hasta por 6 meses después de las intervenciones. Se recomienda
utilizar el manejo conductual por un experto (neuropsicólogo) para
reducir la frecuencia de depresión y alteraciones en el comportamiento
en pacientes con demencia.
La estimulación cognoscitiva se puede llevar a cabo a través de
actividades recreacionales (paseos, juegos, convivencia) o bien, de
manera formal:  Programas psicológicos de evocación de memoria. 
Solución de problemas.  Actividades que fomenten la fluencia verbal
(lectura).
Las siguientes terapias NO han demostrado utilidad en los pacientes
con demencia vascular:  Música  Terapia con luz  Aromaterapia 
Estimulación multisensorial
TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR
Es razonable como medida de prevención primaria en paciente con alto
riesgo cardiovascular el adecuado control de diabetes, hipertensión
arterial y dislipidemia, así como la modificación en los estilos de vida
(reducción de peso en caso de obesidad, cese del hábito tabáquico,
disminución en el consumo de alcohol) para prevenir la aparición de
demencia vascular. La demencia vascular condiciona menor tiempo de
supervivencia y mayor mortalidad, por lo que se recomienda iniciar y
mantener la prevención secundaria.
Se recomienda la disminución de la presión arterial para disminuir el
riesgo de demencia post-enfermedad cerebrovascular, así como
controlar la hipertensión arterial en adultos jóvenes para así disminuir el
riesgo de demencia en adultos mayores. Se recomienda mantener una
presión arterial menor de 150/90 mmHg en adultos mayores, pero con
presión diastólica mayor a 60-65 mmHg, ya que presiones arteriales
bajas incrementan el deterioro cognoscitivo, probablemente por
disminución en la perfusión cerebral. El uso de medicamentos
antihipertensivos (ej. IECA o ARA2) ha demostrado reducir la tasa de
deterioro cognoscitivo en áreas específicas en adultos mayores con
hipertensión.
Hasta que no se pruebe lo contrario, se recomienda alcanzar un
adecuado control glucémico para la prevención de complicaciones
asociadas a la diabetes, entre ellas, la enfermedad cerebrovascular y el
deterioro cognoscitivo asociado a EVC.
Se recomienda usar antiagregantes plaquetarios de acuerdo a
indicación médica previa (ej. cardiopatía isquémica, EVC previo) para
prevención secundaria y disminuir riesgo de nuevo EVC, pero no como
manejo farmacológico para la demencia vascular
TRATAMIENTO DE DEMENCIA VASCULAR
Los fármacos incluyen los inhibidores de acetilcolinesterasa (Ach-i) y los
antagonistas del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA). De manera
general los Ach-i incrementan la cantidad disponible de acetilcolina a
nivel cerebral, incluyen al donepezilo, rivastigmina y galantamina. Los
antagonistas NMDA modifican la transmisión neuronal glutaminérgica,
inhibiendo la excito-toxicidad y por lo tanto protegiendo contra lesión
neurológica. Actualmente solo incluye a la memantina.
Los datos son insuficientes para recomendar el uso generalizado de
estos fármacos en la demencia vascular “pura”, además de no
identificarse si un agente es superior a otro, la relación costo beneficio
no está identificada. Para los pacientes seleccionados en donde el
beneficio esperado es mayor al riesgo y costo del fármaco, los
inhibidores de acetilcolinesterasa pueden ser agentes que ayuden al
tratamiento de la demencia vascular.
Los inhibidores de la acetilcolinesterasa pueden ser considerados para
el tratamiento de enfermedad de Alzheimer con un componente
cerebrovascular asociado. No se recomienda el uso extensivo de la
memantina en la demencia vascular.
El término “síntomas conductuales y psicológicos de la demencia” se
utiliza para describir un espectro amplio de síntomas no cognoscitivos
como: apatía, depresión, ansiedad, psicosis o hiperactividad. Su
identificación es esencial para el diagnóstico y tratamiento. El
tratamiento farmacológico de los “síntomas conductuales y psicológicos
de la demencia” se utilizará solo en presencia de síndromes específicos
o que impacten la calidad de vida o seguridad del paciente. Por ejemplo,
el uso de antipsicóticos (convencionales o atípicos) pueden ser útiles en
el manejo de la agresividad, psicosis o agitación psicomotriz. Se debe
tomar en cuenta el riesgo-beneficio con el uso de antipsicóticos por los
efectos secundarios asociados a estos, tales como: síntomas
extrapiramidales, mayor deterioro cognoscitivo e incremento en la
mortalidad con su uso crónico. En caso de utilizarse no se recomienda
su uso mayor a 12 semanas.
Se ha propuesto el término de “depresión vascular” para describir un
subtipo de trastornos depresivos que ocurren en el adulto mayor como
consecuencia de enfermedad cerebro vascular. Se recomienda realizar
la evaluación de síntomas depresivos de manera rutinaria a los
pacientes posterior a un evento vascular cerebral y en seguimiento a
largo plazo con la escala de depresión geriátrica (Geriatric depression
scale, GDS) de Yesavage. Para el manejo de la depresión en demencia
vascular se recomienda el uso de inhibidores selectivos de la recaptura
de serotonina, se ha demostrado su efectividad y seguridad.
PRONOSTICO
La media de supervivencia para los pacientes con deterioro
cognoscitivo de origen vascular se estima en 3.5 años.
DETERIORO COGNOSCITIVO EN EL ADULTO MAYOR
La edad el factor de riesgo más importante para el deterioro cognoscitivo. ). La
prevalencia del deterioro cognoscitivo más dependencia funcional (demencia), fue de
3.3%, similar a la reportada para demencia en algunos países de Latinoamérica . En la
mayoría de los estudios las mujeres parecen tener una mayor incidencia, lo cual sugiere
que la prevalencia incrementada no es debida en su totalidad a una mayor
longevidad.
Asimismo, la alta prevalencia del deterioro cognoscitivo en la población mexicana se
relaciona de maneraimportante con enfermedades crónicas frecuentes en la vejez, (tales
como diabetes mellitus, hipertensión, enfermedad cerebral y depresión).
DEFINICION
El deterioro cognoscitivo es un síndrome clínico caracterizado por la
pérdida o el deterioro de las funciones mentales en distintos dominios
conductuales y neuropsicológicos, tales como memoria, orientación,
cálculo, comprensión, juicio, lenguaje, reconocimiento visual, conducta y
personalidad. (RossW, 2002). Visto como un síndrome geriátrico, es una
alteración de cualquier dimensión de las funciones mentales superiores,
de la cual se queja el paciente, pero se puede o no corroborar
por pruebas neuropsicológicas, y que generalmente es multifactorial,
tales como: depresión, déficit auditivo y visual, hipotiroidismo, efectos
adversos de medicamentos, entre otros dan lugar a una sola
manifestación. Este síndrome amerita una evaluación integral para
determinar si el paciente cursa con demencia, o algún otro problema que
pueda ser resuelto.
La demencia es un trastorno neurológico con manifestaciones
neuropsicológicas y neuropsiquiátricas que se caracteriza por deterioro
de las funciones cognoscitivas y por la presencia de cambios
comportamentales. Dicho de otra manera, es un síndrome clínico que se
caracteriza por una pérdida adquirida de habilidades cognoscitivas y
emocionales de suficiente severidad para interferir con el funcionamiento
social, ocupacional, o ambos
Para definir demencia, la mayoría de los autores utilizan la definición del
Manual de Diagnóstico y Estadística de Trastornos Mentales (APA, 2002)
y utilizan los siguientes criterios:
1. Deterioro adquirido en la memoria.
2. Una o más de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
a) Afasia (alteración del lenguaje).
b) Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo
actividades motoras, a pesar de que lafunción motora
este intacta).
c) Agnosia (fallo en reconocimiento de objetos, a pesar de que la
función sensorial este intacta).
d) Alteración de la función ejecutiva (pensamiento abstracto,
juicio, razonamiento).
3. Los deterioros en la cognición deberán ser los suficientemente
severos para interferir en los planos laboral, social y/o
personal.
4. Tienen un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo progresivo.
5. Las alteraciones cognitivas no deben aparecer exclusivamente en el
transcurso de delirium.
Deterioro cognoscitivo y demencia son conceptos similares, pero se deben
de diferenciar por el grado de afectación en la alteración en la
funcionalidad. Por ejemplo, el término “deterioro cognoscitivo leve”
inicialmente se utilizó para referirse a las personas con alteraciones
cognoscitivas leves en los estudios de detección, pero no necesariamente la
distinguía de la demencia leve. En la actualidad este término se utiliza para
referir a las personas que presentan evidencia de deterioro cognoscitivo
principalmente de la memoria, en las pruebas neuropsicológicas pero no
reúnen criterios para demencia. Este término, también se utiliza para
reconocer la fase transicional entre el envejecimiento habitual y la demencia
en etapas tempranas. El deterioro cognoscitivo leve puede ser una
manifestación temprana de Demencia tipo Alzheimer
CAMBIOS FISIOLOGICOS ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO
Durante el envejecimiento normal después de los 60 años, se pueden observar los
siguientes cambios en el sistemanervioso central (SNC):
 Existe pérdida neuronal progresiva, principalmente de la sustancia
blanca.
 La atrofia cerebral es evidente por un ensanchamientoventricular, el
volumen cerebral tiene una disminución
 progresiva que llega a ser hasta de un 80% ennonagenarios.
 Hay evidencia de una disminución en la conectividad a nivel de
hipocampo y la región temporoparietal que condiciona un defecto del
procesamiento de nuevainformación.
 Los neurotransmisores se encuentran disminuidos, principalmente la
acetilcolina que participa junto con el sistema límbico para el
procesamiento del aprendizaje, el cual es más lento en el adulto mayor.
La grelina y colecistoquinina secretadas durante la alimentación, estimulan
receptores a nivel del hipocampo yla amígdala las cuales intervienen en el proceso
de lamemoria.
Los cambios vasculares asociados a la edad se caracterizan por la formación de
ateromas pequeños, engrosamiento y remplazo del tejido muscular por tejido fibroso
haciendo los vasos más gruesos y rígidos (arterioesclerosis). Sin embargo, en los
ancianos normotensos por lo regular no implican compromiso significativo del diámetro
de los vasos intracraneales, a diferencia de los hipertensos donde el daño suele ser
mayor.
La hipertensión y la diabetes favorecen cambios ateroescleróticos hialinos
principalmente a nivel de la sustancia blanca cerebral profunda conocida como
leucoaraiosis. Las enfermedades cardiovasculares como lacardiopatía isquémica o la
insuficiencia cardiaca congestiva, (muestra de ateroesclerosis sistémica) se han
asociado a hipoperfusión cerebral con déficit en la función ejecutiva y memoria.
La presencia de placas neuríticas, lesiones neurofibrilares y placas seniles a nivel
cortical y subcortical se acumulan de manera habitual en el curso del envejecimiento,
sin embargo su presencia excesiva se asocia a deterioro cognoscitivo.
Los radicales libres causan daño oxidativo que da como resultado el envejecimiento y
muerte celular. Se sugiere que este estrés oxidativo está presente en la enfermedad
de Parkinson, Alzheimer y demencia de Pick.
La acumulación del β-amiloide y lipofuscina forman parte del envejecimiento, se han
asociado a un incremento del daño oxidativo, por lo tanto, a una mayor pérdida
de la memoria.
factores de riesgo para demencia en general caen dentro de 3 categorías:
Envejecimiento, genética y ambientales. Dentro de estas incluyen los siguientes:
 Edad avanzada.
 Antecedentes familiares de demencia.
 Trauma craneoencefálico con pérdida de la conciencia.
 Alteraciones en los vasos sanguíneos (Hipertensión,
hipercolesterolemia, vasculitis).
 Diabetes mellitus y otros trastornos metabólicos.

Depresión y otros
(Esquizofrenia, psicosis, otros).
trastornos psiquiátricos
 Infecciones del SNC (Meningitis, encefalitis,
tuberculosis, sífilis, VIH).
 Abuso del alcohol y otras sustancias.
 Delirium postoperatorio o durante la hospitalización.
 Evento vascular cerebral, cardiopatía isquémica yateroesclerosis.
 Algunos tipos de cáncer.
 Enfermedad de Parkinson.
*En los pacientes que presentaron delirium postoperatorio odurante la hospitalización
se recomienda buscar la presencia de demencia o un estado subclínico de ésta. Debido
a que el delirium alerta sobre una reserva fisiológica sistémica y cerebral disminuida*
Los factores de riesgo relacionados con la demencia vascular son:
 Hipertensión arterial
 Resistencia a la insulina y diabetes mellitus
 Hipercolesterolemia
 Obesidad
 Homocisteinemia
 Tabaquismo y alcoholismo
* Ante la presencia de factores de riesgo cardiovascularpreviamente comentados, se
deberá realizar una evaluación en busca de deterioro cognoscitivo de origen vascular.*
*Todos los pacientes con factores de riesgo cardiovascular y aquellos con evidencia
clínica de evento vascular cerebral o ataque isquémico transitorio deberían ser
considerados con alto riesgo para deterioro cognoscitivo de origen vascular*
Específicamente para Enfermedad de Alzheimer, el principal factor de riesgo para su
desarrollo es la edad avanzada
Los factores de riesgo psicológicos, sociales y familiares reconocidos para la
Enfermedad de Alzheimer son múltiples, entre ellos:
 Herencia.
 Trastornos psíquicos graves en familiares.
  Muerte precoz en el padre.
 Nivel educativo y laboral bajo.
 Problemática familiar.
 Personalidad con evitación, dependencia, introversión, pesimismo,
indiferencia y rigidez
En la enfermedad de Alzheimer existen factores de riesgorelacionados al estilo de
vida que pueden modificarse, como:
 Hábito tabáquico.
 Malos hábitos alimenticios.
 Bajo nivel educativo.
 Reforzamiento social y la estimulación cognitiva
CLINICA
El deterioro cognoscitivo se manifiesta por cualquier déficit de las funciones
mentales superiores (lenguaje, razonamiento, cálculo, memoria, praxias, gnosias,
etcétera).El más común es la pérdida de la memoria. Distintas causas pueden ser las que
provoquen este tipo de trastorno, es por ello que el deterioro cognoscitivo se cataloga
como un síndrome geriátrico, el cual debe ser evaluado para detectar todos los
componentes del mismo, y en su caso, hacer el diagnóstico de demencia.
* Se debe realizar una revisión de los fármacos enfocándose en aquellos adultos
mayores con polifarmacia. Se debe evaluar en particular a aquellos que usen
psicotrópicos o fármacos con alto riesgo de toxicidad.*
Cuando sea posible, el médico de primer contacto, deberá de tener una entrevista
con la familia para conocer la pérdida de actividades de la vida diaria, memoria,
conducta, cronología de los síntomas y de cualquier desviación de la normalidad
* Los problemas de la memoria suelen manifestarse conalteraciones del
lenguaje o en la capacidad de nominación, como no encontrar la palabra, por ejemplo:
“tenerlo en la punta de la lengua”.*
El deterioro cognoscitivo leve se clasifica de acuerdo a la presencia o no de alteración
de la memoria acompañada o no de alteración en otro dominio cognoscitivo:
1. Deterioro cognoscitivo amnésico de dominio único.
2. Deterioro cognoscitivo amnésico de múltiples dominios.
3. Deterioro cognoscitivo no amnésico de dominio único.
4. Deterioro cognoscitivo no amnésico de múltiples dominios.
El deterioro cognoscitivo leve es un síndrome clínico que consiste en una
disminución medible de la memoria y/o más funciones cognoscitivas pero que no
tiene afectación en las actividades de vida diaria, ni cumple con los criterios de
síndrome demencial. Su importancia radica en que se considera una fase de
transición entre una función cognitiva normal y una demencia. Su tasa de
conversión anual es del 7% al l0%. Se recomienda utilizar los criterios de Petersen o
de Mayo para el diagnóstico de deterioro cognoscitivo leve (DCL). Se recomienda
utilizar la escala de clasificación para la evaluación funcional en la demencia de
Riesberg
Otros síntomas relacionados al DCL amnésico menos frecuentes (7%)
son síntomas depresivos, apatía e irritabilidad. En relación a DCL no
amnésico se pueden presentar alucinaciones y delirium en 0-4%.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
El Examen Mínimo del Estado Mental (MMSE), es útil como instrumento de
detección del deterioro cognoscitivo. El MMSE de Folstein tiene una sensibilidad
90% y unaespecificidad 75 % para detectar deterioro cognoscitivo. En el paciente
geriátrico que se sospeche deterioro cognoscitivo, la prueba MMSE puede ser
utilizada como prueba inicial. En personas con más de 8 años de escolaridad el MMSE
establece como deterioro cognoscitivo: Sin deterioro: 24 o más puntos., Leve; 19 a
23 puntos., Moderado: 14 a 18 puntos., Grave: < 14 puntos.
* Con una puntuación menor a 24 puntos en la prueba MMSE y una historia
clínica compatible con una disminución del estado funcional y cognoscitivo previo,
se recomienda valoración por el especialista correspondiente (Geriatra o
Neurólogo)*
El instrumento de escrutinio Prueba del dibujo del Reloj, evalúa la función ejecutiva,
construcción visuo-espacial y habilidades cognitivas, ha sido validado en muestras
comunitarias extensas para diferenciar pacientes con demencia de sanos, Los
valores de la sensibilidad son del 80% y la especificidad 60%.
Como parte del abordaje de la demencia la presencia decomorbilidad con depresión
debe ser siempre considerada.
Las pruebas neuropsicológicas pueden repetirse entre 6 y 12 meses posteriores
cuando el diagnóstico no esté claro, se quiera medir la progresión del déficit y en
apoyo del diagnóstico diferencial. La prueba neuropsicológica sugerida es Neuropsi,
ya que está validada en población mexicana, aplicado por psicólogo o
neuropsicologo.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La Enfermedad de Alzheimer es la causa de demencia más frecuente en el mundo, La
demencia vascular es la segunda causa en el mundo. La depresión, la deficiencia
de vitamina B12 y el hipotiroidismo(solicitar pruebas de función tiroidea) , son
entidades que con frecuencia cursan con demencia potencialmente reversible
En los pacientes que presentan síntomas depresivos, el médico deberá realizar
una evaluación del estado cognoscitivo y del estado de ánimo con escalas para tal
efecto (GDS, Geriatric Depression Scale).
En presencia de un paciente con deterioro cognoscitivo, esimportante diferenciar
entre demencia, delirium y depresión, conocidas como las tres “D” ya que existe la
posibilidad que se asocien entre sí.
La pseudodemencia depresiva es una entidad frecuente conla que se debe hacer
diagnóstico diferencial con lademencia. No siempre es fácil identificar una de otra,
sin embargo, la pseudodemencia depresiva tiene un inicio breve, en semanas, y los
síntomas afectivos se identifican en forma temprana. Así mismo, en la
pseudodemencia se presentan lagunas de memoria y en la demencia se ve
gravemente afectada la memoria de hechos recientes. , la pseudodemencia depresiva
responde al tratamiento evaluado 4 a 6 semanas posteriores CON ANTIDEPRESIVOS,
en cambio, en la demencia no hayrespuesta a los antidepresivos.
Los trastornos del sueño tales como el insomnio, apnea obstructiva del sueño,
síndrome apnea-hipoapnea, movimientos periódicos de las extremidades durante
elsueño y el síndrome de piernas inquietas, son causas de deterioro de la memoria,
cambios de la atención y déficit de aprendizaje.
Se observa alteraciones cognoscitivas hasta en un 42% en pacientes con
polifarmacia. Algunos medicamentos de uso común afectan la función cognoscitiva
en forma transitoria, sin embargo en pacientes con demencia pueden agravarlas, tales
como: Anticolinérgicos, Antihistamínicos, Benzodiacepinas, Analgésicos
opiáceos, Antiparkinsonianos, Anticonvulsivantes.* Los fármacos tales como
butilhioscina, oxibutinina, trihexifenidilo, antidepresivos tricíclicos, neurolépticos y
otros con efecto anticolinérgicos menor, como los antihistamínicos:
difenhidramina e hidroxizina, están fuertemente asociados a peores puntajes en el
Examen mental mínimo de Folstein (MMSE)*
RELACIONES
Los adultos mayores con demencia y depresión deben ser sometidos a un programa
de actividad física y social, al menos 2 o tres veces por semana (ejemplos: Caminata,
Tai Chi, taller de manualidades), ya que esto contribuirá a la mejoría de la
sintomatología depresiva y la calidad de vidaa
En los adultos mayores se debe buscar intencionadamente abatimiento funcional en
AIVD (medido con la escala funcional de Lawton y Brody, ver Anexo 5.3, Cuadro
14) y quienes tengan deterioro en al menos una AIVD deben ser explorados en
búsqueda de deterioro cognoscitivo odemencia por lo menos cada año
Existe un riesgo de demencia en el adulto mayor con el déficit auditivo a
12 años, varía de acuerdo a la severidad de la hipoacusia:
 Hipoacusia leve un OR 1.89 (IC 1.00-3.58).
 Hipoacusia moderada un OR 3.00 (IC 1.43-6.30)
 Hipoacusia severa un OR 4.94 (IC 1.09-22.40).
Existe un riesgo de demencia en el adulto mayor con déficit olfatorio a 5 años. El
déficit visual no se ha asociado con riesgo de demencia,sin embargo es frecuente en
la Enfermedad de Alzheimer, puede ser una manifestación temprana de la misma y
no pocas veces coexiste con glaucoma.
En mujeres mayores de 65 años, un índice de masa corporal (IMC) bajo o normal con
adiposidad central (índice cintura cadera > 0.8) es un factor de riesgo para demencia.
En cambio el sobrepeso y la obesidad son factores protectores. La desnutrición en los
adultos mayores con deterioro cognitivo es muy prevalente comparado con los que
no tienen demencia (47% en deterioro cognoscitivo leve y 62% en demencia vs
19% sin demencia). Se debe mantener la dentadura o usar prótesis dental en los adultos
mayores con demencia, ya que asegura la ingesta calórica diaria por lo menos los
primeros dos años.
TRATAMIENTO NO FRAMACOLOGICO
Las alteraciones conductuales en el paciente con deterioro cognoscitivo pueden ser
secundarias a su incapacidad de adaptación a un nuevo ambiente (o cuando ha
sido cambiado) y debe identificarse y corregirse antes de intentar un tratamiento
farmacológico. La modificación del entorno domiciliario para adaptarlo al nivel de
funcionalidad del adulto mayor con deterioro cognoscitivo estimula la
independencia y mejora la adaptación
El médico en primer nivel de atención debe identificar los síntomas
neuropsiquiátricos asociados a deterioro cognoscitivo:
Agitación, Agresividad, Depresión, Alucinaciones, Vagabundeo, Comportamiento
sexual inapropiado, Otros.
La terapia de apoyo conductual al paciente con apoyo de su cuidador, puede ser utilizada
para el manejo de los síntomas depresivos o conductuales característicos de la
enfermedad.
El tratamiento no farmacológico deberá recomendarse como una estrategia inicial
en el manejo integral de los síntomas neuropsiquiátricos asociados a deterioro
cognoscitivo. El tratamiento incluirá:
 Recomendaciones de modificación arquitectónica del domicilio para
eliminar o disminuir potenciales riesgos y simplificar las actividades básicas
de la vida diaria.
  Corrección de las deficiencias sensoriales visual y auditiva.
 Educar al cuidador sobre la sintomatología de la enfermedad.
 Vigilar la presencia de colapso, depresión, ansiedad o maltrato del
cuidador (Cuidar al cuidador).

Para personas con demencia, un programa de ejercicio físico estructurado y de

conversación, pueden ayudarle a mantener su movilidad e integración
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

PARA DEMENCIA:
Existe evidencia que sugiere utilidad de los inhibidores de colinesterasa (donepezilo,
galantamina y rivastigmina)en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer
moderada, sin embargo su prescripción deberá hacerse por el geriatra, psiquiatra o
neurólogo. Los inhibidores de colinesterasa deben suspenderse en demencia grave
El control óptimo de la presión arterial en personas hipertensas es especialmente
recomendable, debido a los beneficios observados en la reducción de la mortalidad,
de eventos cardiovasculares y de demencia vascular. La prevención secundaria de
eventos cerebro-vasculares recurrentes en pacientes con deterioro cognoscitivo de
origen vascular debe ser realizada con fármacos antihipertensivos, estatinas y
antiagregantes plaquetarios(acido acetilsalicílico).

PARA SINTOMAS DE DETERIORO COGNITIVO:

Los antidepresivos pueden ser utilizados en el tratamiento de la
comorbilidad con depresión evaluando cuidadosamente a cada
paciente. Se sugiere utilizar principalmente inhibidores selectivos de la
recaptura de serotonina (ISRS) ya que los antidepresivos tricíclicos
pueden empeorar el déficit cognoscitivo por sus efectos anticolinérgicos
secundarios
Los antipsicóticos (haloperidol)buscan mejorar los síntomas conductuales que se
presentan en la demencia: psicosis, agresión, agitación, trastornos del sueño, los
cuales se presentan hasta en un 30 a 50%. Se considera que se presentan como
una disfunción de los circuitos frontales además del incremento de sustancias como la
noradrenalina subcortical y disminución de la serotonina.

Los anticonvulsivos se pueden utilizar como una alternativaa los neurolépticos para
el tratamiento de las conductas disruptivas especialmente la agresividad en los
síndromes demenciales. La evidencia sugiere que el uso de dosis bajas de
carbamazepina tiene beneficios moderados en el tratamiento de la agitación de
pacientes con demencia y no se recomienda en forma rutinaria por los efectos
adversos. El valproato de magnesio se usa para manejar los trastornos conductuales de
la demencia.
Las benzodiazepinas no son recomendadas para el manejo de los síntomas
conductuales de la demencia, ya que están asociadas a mayor riesgo de caídas,
somnolencia diurna y mayor deterioro cognitivo

PRONOSTICO
En general, la supervivencia de un paciente después de haberse elaborado el
diagnóstico es de 3 a 5 años, el cual se modifica si existe la presencia de enfermedades
crónicas degenerativas
EPISODIO DEPRESIVO LEVE , MODERADO EN LE ADULTO MAYOR.
DIAGNISTICO:
TRATAMIENTO:
COMPLICACIONES REFERENCIA
EVALUACION GERIATRICA INTEGRAL
A esta forma de presentación se le conoce como "Síndrome geriátrico",
un término que se utiliza para referirse a las condiciones de salud
comunes en los adultos mayores que no caben en algún órgano
específico y muchas veces tienen causas multifactoriales. La lista
incluye condiciones tales como el deterioro cognoscitivo, delirium,
depresión, trastornos del sueño, déficit sensorial, mareo, incontinencia,
malnutrición, caídas, trastornos de la marcha, úlceras por presión,
abatimiento funcional, polifarmacia, maltrato, entrMMSe otros
EVIDENCIAS Y RECOEMNDACIONES
Se recomienda realizar una VGI en pacientes mayores de 70 años, con
más de dos patologías, con uso de 3 o más medicamentos, o con queja
de problemas de memoria
Se recomienda realizar una evaluación geriátrica integral a todos los
adultos mayores al menos una vez al año. Se deberá tener mayor
énfasis en aquellos con enfermedad cerebro vascular, enfermedad de
Parkinson, deterioro cognoscitivo, inmovilidad y polifarmacia.
VALORACION MENTAL Y PSICOAFECTIVA
7% de los adultos mayores tienen deterioro cognoscitivo y alrededor de
8% demencia. El DCL (DETERIORO COGNITIVO LEVE) se puede
definir como el déficit en al menos un dominio de la cognición (memoria,
cálculo, lenguaje, abstracción, visuoespacial, etc.) medido
objetivamente y con deterioro muy leve o inexistente en las actividades
la vida diaria. La evaluación cognoscitiva se debe realizar a todos los
adultos mayores rutinariamente por lo menos una vez al año, en busca
de deterioro cognoscitivo.
*Se recomienda utilizar los criterios de Petersen para el diagnóstico de
deterioro cognoscitivo leve (DCL)** También se recomienda utilizar los
criterios de DSM-5 para trastorno neurocognoscitivo menor o DCL.*
Se recomienda utilizar el Mini Examen del Estado Mental (MMSE o Test
de Folstein) Modificado, como instrumento de cribaje para detectar
deterioro cognitivo en etapas tempranas o el grado de demencia en su
defecto. Valora diferentes dominios: orientación, registro o fijación,
atención y cálculo, memoria reciente, lenguaje y construcción visual.
sensibilidad 90% y una especificidad 75%
En población general, la interpretación del MMSE se establece como: •
Sin deterioro: 24 o más puntos. • Deterioro cognoscitivo Leve; 19 a 23
puntos. • Deterioro cognoscitivo Moderado: 14 a 18 puntos. • Deterioro
cognoscitivo Grave: < 14 puntos.
Otro instrumento de escrutinio rápido y fácil de realizar que se
recomienda es la Prueba del dibujo del Reloj, la cual evalúa la función
ejecutiva, construcción visuo-espacial y habilidades cognoscitivas, ha
sido validado en muestras comunitarias extensas para diferenciar
pacientes con demencia de sanos. 68% y 65 DE sensibilidad y
especificidad
Al igual que en el deterioro cognoscitivo leve, se recomienda realizar
instrumentos de Cribaje (MMSE o Prueba del dibujo del reloj) al menos
1 vez al año.
El diagnóstico de demencia debe incluir una evaluación cognoscitiva
objetiva formal mediante instrumentos validados.
De manera inicial y ante la sospecha de demencia, se pueden emplear
las pruebas de tamizaje global en busca de deterioro cognoscitivo como
el Mini-Mental State Evaluation (MMSE), Prueba del Dibujo del Reloj,
Montreal Cognitive Assessment (MoCA) o el Mini-Cog. Como parte del
abordaje en el deterioro cognoscitivo y/o demencia, deberá
considerarse y evaluar la presencia de depresión como concomitante
con escalas para tal efecto (por ej.la Escala de Depresión Geriátrica.
La enfermedad de Alzheimer (EA) es la causa más común de demencia,
es frecuente después de los 65 años, tiene un curso crónico y
progresivo, la manifestación esencial y más temprana de la enfermedad
es la alteración en la memoria, siendo la memoria episódica la más
afectada (relacionada con los eventos personales). La memoria
semántica (integración de conceptos) se verá afectada posteriormente.
Se recomienda utilizar los criterios del NINCDS-ADRDA para el
diagnóstico clínico de Enfermedad de Alzheimer
Se debe de considerar a la depresión en el diagnóstico diferencial en la
EA, ya que las manifestaciones de depresión se sobreponen a las de la
demencia. La depresión como comórbido en la EA se caracteriza por
alteraciones en el sueño, sentimientos de inutilidad, pérdida del interés,
hiporexia, alteraciones en el lenguaje secundario a inactividad motora,
falta de aseo personal y puede o no presentarse tristeza, disminución
en la reacción a estímulos externos y aislamiento social.
El término de pseudodemencia depresiva se ha utilizado para referirse
a la presencia de disfunción cognoscitiva debida a depresión, sin
padecer demencia como tal.
La EA afecta varios dominios (cognición, conducta, autonomía). Las
escalas para evaluar gravedad global permiten valorar estos dominios
y son útiles para demostrar la eficacia terapéutica en términos de la
progresión de la enfermedad, éstas incluyen: • Escala de deterioro
global (Global Deterioration Scale - GDS). • Estadificación de la
evaluación funcional (Functional Assessment Staging - FAST). •
Clasificación clínica de la demencia (Clinical Dementia Rating - CDR).
Para descartar causas potencialmente reversibles de demencia y para
descartar comorbilidades se recomienda realizar, las siguientes
pruebas de laboratorio: • Biometría hemática completa. • Hormona
estimulante de la tiroides (TSH). • Electrólitos séricos, incluido calcio. •
Glucosa. • Niveles de folatos (especialmente en pacientes con escasa
ingesta de cereales) • Niveles de B12 (sobre todo en adultos mayores).
Actualmente la RM es la modalidad diagnóstica por imagen de elección
para evaluar a pacientes con sospecha de demencia. Sin embargo si la
RM no está disponible o existe alguna contraindicación (placas, clavo
intramedular, marcapasos, etc.), la TAC puede ser útil para excluir
lesiones ocupativas, grandes infartos o hidrocefalia. El EEG es útil
únicamente para excluir otros procesos como delirium, crisis epilépticas
parciales complejas o estado de mal epiléptico no convulsivo, que
raramente pueden simular una demencia
Todos los pacientes con factores de riesgo cardiovascular y aquellos
con evidencia clínica de evento vascular cerebral o ataque isquémico
transitorio deberán ser considerados con alto riesgo para desarrollar
deterioro cognoscitivo de origen vascular. Factores de riesgo para
desarrollar deterioro cognoscitivo vascular: • Hipertensión. •
Tabaquismo • Edad mayor a 65 años. • Hiperlipidemia. • Diabetes
mellitus. • Evidencia clínica de evento vascular cerebral. • Hallazgos en
imágenes de neurodiagnóstico de evento vascular cerebral y/o
leucoencefalopatía. • Daño a otros órganos diana (ojo, riñón, corazón).
• Aquellos pacientes con cambios cognoscitivos o funcionales que son
clínicamente evidentes o reportados durante la realización de la historia
clínica. Al compararse con pacientes que padecen enfermedad de
Alzheimer, el perfil neuropsicológico de la demencia vascular se
caracteriza por: • Mayor afección de las funciones ejecutivas, incluyendo
la planeación y la secuenciación. • Mayor deterioro de la velocidad del
procesamiento mental, del desempeño en tareas no estructuradas y de
la atención. • Mayor déficit en la fluidez verbal y en la producción motora
de lenguaje, • Las funciones del lenguaje primario tienden a
preservarse. Es recomendable utilizar el instrumento MoCA para el
cribaje de pacientes con sospecha de demencia vascular debido a que
evalúa de manera más amplia la función ejecutiva.Mientras que para el
diagnostico se recomienda (NINDS/AIREN). También, se recomienda
aplicar los criterios diagnósticos para los Trastornos Cognoscitivos
Vasculares (VASCOG) para el diagnóstico de demencia vascular,
debido a que en paciente con enfermedad vascular cerebral no es
necesario que exista falla en la memoria y/o disminución de dos o más
funciones cognoscitivas afectadas.
Es recomendable realizar la diferenciación entre demencia vascular,
enfermedad de Alzheimer o la coexistencia de las 2 entidades, para esto
se recomienda utilizar la Escala de isquemia de Hachinski.1.-
Puntuación menor o igual a 4, sugiere demencia tipo Alzheimer. 2.
Puntuación mayor o igual a 7, sugiere demencia vascular. 3. Puntuación
de 5 y 6, sugiere la coexistencia de demencia vascular y enfermedad de
Alzheimer.
En presencia de un paciente con deterioro cognoscitivo, es importante
diferenciar entre demencia, delirium y depresión, conocidas como las
tres “D” ya que existe la posibilidad que se asocien entre sí
EN ADULTOS MAYORES: ¿CUÁL ES LA MEJOR FORMA DE
EVALUAR EL TRASTORNO DEPRESIVO?
El sedentarismo y la disminución de la actividad física en los adultos
mayores se relacionan con altos niveles de depresión, con afectación
mayor al sexo femenino en los primeros años de la vejez, igualándose
después de los 80 años entre hombres y mujeres. El insomnio no solo
es un factor de riesgo para depresión, también está asociado a la
persistencia y recurrencia de esta. Existe una relación directa entre
depresión y dificultad para iniciar el sueño. La depresión se asocia
frecuentemente con deterioro cognoscitivo
La escala de depresión geriátrica (Geriatric Depression Scale)(
sensibilidad y especificidad de 85% y 78%) actualmente es la
herramienta más útil para la detección de depresión en ancianos. La
escala de depresión geriátrica se considera positiva para depresión
cuando: • 5 reactivos: 2 preguntas son afirmativas. • 15 reactivos: 6
preguntas son afirmativas. • 30 reactivos: 15 preguntas son afirmativas.
Se recomienda realizar un tamizaje para depresión dentro de la
evaluación del adulto mayor, el cual consiste en una sola pregunta “¿Se
siente triste o deprimido? Cuando la respuesta es afirmativa, se
recomienda realizar la escala de depresión geriátrica para
complementación diagnóstica. Se recomienda utilizar los Criterios
diagnosticos de Trastorno de depresión mayor de acuerdo al DSM5. Se
recomienda la utilización de la escala de depresión de
Cornell(sensibilidad del 93% y una especificidad del 97%) para la
evaluación de la depresión en los pacientes con enfermedad de
Alzheimer en cualquiera de sus etapas.
EN ADULTOS MAYORES: ¿CUÁL ES LA MEJOR FORMA DE
EVALUAR EL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA?
Se deberá utilizar los “Criterios diagnósticos del Trastorno de ansiedad
generalizada de acuerdo con el DSM-5”. La ansiedad en los adultos
mayores puede ser descrita o experimentada con predominio de
síntomas somáticos tales como parestesias, mareos y temblores;
además pueden presentarse con ansiedad subclínica o síntomas de
ansiedad que causan angustia o deterioro funcional, pero que no
cumplen criterios diagnósticos del DSM-5 para ansiedad.
Se recomienda identificar los factores de riesgo asociados a los
trastornos de ansiedad, como son: • Sexo femenino. • Enfermedades
crónicas. • Vivir solo o ser divorciado. • Baja escolaridad. • Eventos
estresantes a lo largo de la vida. • Limitación física en actividades de la
vida diaria. • Neuroticismo.
En adultos mayores, se recomienda utilizar el inventario de ansiedad de
Beck (Beck Anxiety Inventory) para el diagnóstico de trastorno de
ansiedad. El punto de corte para ansiedad es de 21 o más. Permite
medir cambios posteriores al inicio del tratamiento.
Algunos de los fármacos que pueden desarrollar o exacerbar el
trastorno de ansiedad son: • Fármacos simpaticomiméticos. •
Broncodilatadores B2 agonistas. • Metilxantinas. • Corticoesteroides. •
Psicoestimulantes. • Agonistas dopaminérgicos. • Interferón. •
Ciclosporina. • AINE. • Bloqueadores alfa 1 (prazosina, terazosina). •
Antipsicóticos (pueden provocar acatisia).
Debido a la relación del trastorno de ansiedad y depresión, se
recomienda el tamizaje para depresión con la escala de depresión
geriátrica de Yesavage a pacientes con datos de ansiedad
EN ADULTOS MAYORES: ¿CUÁL ES LA MEJOR FORMA DE
EVALUAR LA PRESENCIA DE DELIRIUM?
La prevalencia de delirium es variable: • En hospitalizados es de 18 a
35%. • En posquirúrgicos de intervenciones de bajo riesgo 5%. • En
posquirúrgicos con cirugías mayores (cardiaca u ortopédica) hasta en
un 50%. • En pacientes terminales y en terapia intensiva hasta 85%. El
delirium durante la hospitalización es prevenible en cerca del 40% de
los casos.
Cualquier fármaco utilizado durante la hospitalización o aquéllos que se
usaban previamente, pueden ser causantes de delirium y se
recomienda reevaluar su uso
Se recomienda interrogar en busca de factores precipitantes
modificables para el desarrollo de delirium en el adulto mayor
hospitalizado, tales como: Fármacos utilizados durante la
hospitalización: • Hipnóticos. • Narcóticos. • Anticolinérgicos (Ver anexo
3.2, Cuadro 23). • Polifarmacia. /Enfermedades neurológicas: •
Meningitis. • Encefalitis. • Cirugía neurológica. /Enfermedad o
condiciones médicas: • Infecciones. • Hipoxia. • Choque de cualquier
índole. • Fiebre o hipotermia. • Anemia. • Deshidratación. • Retención
aguda de orina e impactación fecal. • Ayuno prolongado. •
Hipoalbuminemia. • Trastornos en los electrolitos séricos especialmente
en el sodio, en el equilibrio ácido-base, en el metabolismo de la glucosa
especialmente hipoglucemia. • Cirugía ortopédica. • Cirugía cardíaca,
principalmente si requiere de bomba de circulación extracorpórea. •
Cirugía no cardíaca. • Anestesia general./ Asociadas a la hospitalización
per se: • Abstinencia de alcohol u otros fármacos como
benzodiacepinas. • Admisión a terapia intensiva. • Uso de restricciones
físicas o químicas. • Uso de sondas y catéteres en general. •
Procedimientos diagnósticos múltiples. • Privación prolongada de
sueño. • Dolor. • Estrés emocional. • Polifarmacia. • Uso injustificado de
procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
Para hacer el diagnostico de delirium se requiere de una herramienta
formal como los criterios de DSM-5 o el Confusion assestment Method
(CAM)( sensibilidad de 94-100% y una especificidad de 90-95%). Se
recomienda el uso del CAM como prueba diagnóstica a nivel
hospitalario. Se sugiere la aplicación del CAM-ICU, para el diagnóstico
de delirium en pacientes con asistencia mecanica ventilatoria en terapia
intensiva.
Un cambio agudo del estado mental durante la hospitalización obliga a
descartar delirium. El tipo de delirium más frecuente en el anciano es el
hipoactivo(es el tipo que menos se identifica y por lo tanto el de peor
pronóstico.)
EN ADULTOS MAYORES: ¿CUÁL ES LA MEJOR FORMA DE
EVALUAR LA PRESENCIA DE TRASTORNOS DEL SUEÑO?
Entre los cambios asociados al envejecimiento con respecto al sueño
encontramos: • Que el tiempo total del sueño disminuye a 5.7 horas
aproximadamente. • Sueño menos eficiente. • Disminución del tiempo
del sueño profundo. • Incremento del sueño ligero y despertares durante
la noche. • La latencia de sueño REM se incrementa ligeramente.
Las consecuencias clínicas de los trastornos del sueño en la población
adulta mayor incluyen: somnolencia diurna, lo que puede dar lugar a la
desorientación, delirium, alteraciones cognoscitivas, enlentecimiento
psicomotor e incremento en el riesgo de accidentes y lesiones. Un
sueño nocturno con duración menor de 5 horas se relaciona a un
incremento de riesgo de caídas
Los trastornos de sueño más comunes en el adulto mayor son insomnio
y los trastornos respiratorios del sueño, como síndrome de apnea
obstructiva del sueño y apnea central. Se recomienda realizar alguna
escala de tamizaje clínico para detectar SAOS como es el cuestionario
STOP-Bang ya que cuenta con alta probabilidad de detectar esta
enfermedad en estadio moderado a grave (sensibilidad de 94 a 96%)
La prevalencia de insomnio en los siguientes padecimientos es: •
Enfermedades neurológicas 66.7%. • Enfermedades respiratorias
59.6%. • Problemas gastrointestinales 55.4%. • Dolor crónico 48.6%. •
Enfermedad cardiovascular 44.1%. • Problemas urinarios 41.5%. •
Cáncer 41.4%.. /*Diferentes trastornos psiquiátricos se relacionan con
insomnio en este grupo de edad, entre los más comunes están: •
Depresión mayor. • Trastornos de ansiedad. • Uso o abuso de múltiples
sustancias.* Los adultos mayores con insomnio persistente tienen un
mayor riesgo de desarrollar depresión.
Se recomienda preguntar en la valoración inicial del adulto mayor, si: •
¿Tiene problema para conciliar o mantener el sueño? • ¿Se siente
cansado o somnoliento durante el día? La respuesta positiva a
cualquiera de estas hace necesario profundizar mas en la investigación
de trastornos del sueño.
La polisomnografía se recomienda realizar en los casos en que se
sospeche algunos de los siguientes trastornos: apnea del sueño,
ronquido, movimientos periódicos de las extremidades durante el
sueño, somnolencia diurna excesiva o cuando no hay respuesta
favorable con el tratamiento (farmacológico y no farmacológico).
EN ADULTOS MAYORES: ¿CUÁL ES LA MEJOR FORMA DE
EVALUAR EL RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN?
Se deberá utilizar una herramienta de evaluación del riesgo de UPP
como la escala de Braden(: 74% y 68%.) en combinación con el examen
frecuente del estado de la piel y la evolución clínica del paciente .
Puntaje obtenido con la aplicación de la escala de Braden: • 15 a 18.
Riesgo leve. • 13 a 14. Riesgo moderado. • 10 a 12. Riesgo alto. • 6 a
9. Riesgo muy alto.
¿CUÁL ES LA MEJOR FORMA DE EVALUAR EL SÍNDROME DE
INCONTINENCIA URINARIA Y FECAL?
La prevalencia de incontinencia urinaria en adultos mayores es
significativamente más alta (9.9-22%) que en adultos jóvenes (12%) y
pediátricos (6.8%). Sin embargo, no hay diferencia entre hombres y
mujeres. Los tipos de incontinencia urinaria más comunes son la de
urgencia y esfuerzo.
Para evaluar la presencia de incontinencia urinaria se recomienda
utilizar algún tipo de cuestionario autoadministrados o incluso realizado
por el médico ya que pueden ayudar a determinar el tipo de
incontinencia, tales como: • Tres Preguntas para Incontinencia (3
Incontinence Questions /3IQ). • Cuestionario para el Diagnóstico de
Incontinencia en Mujeres (Questionnaire for Female Urinary
Incontinence Diagnosis/QUID) • International Consultation on
Incontinence Questionnaire-Short Form (ICIQ-SF), versión en español
No se debe considerar la edad como etiología en la incontinencia, es
solo uno de los factores predisponentes. Existe una alta prevalencia de
incontinencia dual (urinaria y fecal) que va del 2.5-14.4% en mujeres de
edad geriátrica. La incontinencia dual está asociada a: • Incremento de
la edad (a mayor edad mayor prevalencia de incontinencia). • Diabetes
mellitus descompensada. • Dependencia de origen neurológico. •
Limitación funcional. • Depresión. • Multiparidad.
Se deben utilizar pruebas validadas como parte de la valoración integral
para determinar la naturaleza, gravedad e impacto de la incontinencia
fecal. Las escalas útiles son: • Escala de incontinencia fecal Jorge-
Wexner. • Índice de Gravedad de Incontinencia Fecal (FISI). La
evaluación clínica incluye inspección interna, examen digital e
instrumentación básica como anoscopia o proctoscopia, que son útiles
para identificar patologías como hemorroides y neoplasias. La
evaluación endoscópica debe realizarse en pacientes que presentan
tamiz positivo o síntomas específicos como diarrea, obstrucción o
hemorragia. Los síntomas como hemorragia, urgencia, tenesmo y
mucosidad asociadas a la incontinencia fecal pueden ser indicativas de
cáncer colorrectal por lo que se recomienda realizar evaluación
endoscópica en dichos pacientes para excluir patología concomitante
que requiera atención prioritaria.
¿CUÁL ES LA MEJOR FORMA DE EVALUAR LA PRESENCIA DE
POLIFARMACIA?
Aunque no hay una definición aceptada por consenso, se conoce como
polifarmacia al uso de diferentes medicamentos en un paciente (5 a 9),
o a el uso de uno o más medicamentos de los que están clínicamente
indicados independientemente de las múltiples comorbilidades.
La polifarmacia se relaciona con diversos síndromes geriátricos, como:
Abatimiento funcional. • Disminución en la habilidad de realizar
actividades instrumentales de la vida diaria. • Delirium. • Caídas. •
Fractura de cadera. • Incontinencia urinaria. • Malnutrición. • Depresión.
El aumento de la masa grasa aumenta el volumen de distribución y la
vida media de los medicamentos lipofílicos mientras que la disminución
del agua corporal total da como resultado una disminución del volumen
de distribución y un aumento en la concentración de los medicamentos
hidrosolubles.
En caso de que el paciente ingiera medicamentos potencialmente
inapropiados como benzodiacepinas, antipsicóticos, analgésicos no
esteroideos o antihistamínicos, se deberá buscar intencionadamente
efectos adversos propios de estos fármacos.
Los criterios de Beers son útiles para evaluar fármacos potencialmente
inapropiados y que deben evitarse en los adultos mayores o que pueden
utilizarse con cierta precaución bajo ciertas condiciones. Se recomienda
utilizar los criterios STOPP/START, los cuales indican cuales fármacos
se deben evitar en ciertos padecimientos y que otros se deben de
recomendar.
Se recomienda en todo adulto mayor con polifarmacia recordar los tres
principios de la prescripción apropiada: 1) Disminuir la cantidad de
fármacos (Menos es mejor =Less is more). 2) Iniciar con dosis bajas e
incrementar lentamente (Start low and go slow). 3) Al presentar un
nuevo síntoma, pensar en efectos secundarios (Think in drugs).
¿CUÁL ES LA MEJOR FORMA DE EVALUAR EL SÍNDROME DE
FRAGILIDAD Y SARCOPENIA?
Se sugiere utilizar el cuestionario SARC-F en la valoración geriátrica,
para detección de sarcopenia en en adultos mayores.
Se recomienda utilizar la escala “FRAIL”, como una forma rápida,
sencilla, factible y económica para detectar síndrome de fragilidad. Se
recomienda que todas las personas mayores de 70 años y con pérdida
de peso significativa (5 %) debido a una enfermedad crónica, se realice
la búsqueda de manera intencionada del síndrome de fragilidad.
Si bien la sarcopenia y la pérdida de peso son las manifestaciones
cardinales del síndrome de fragilidad, la población de adultos mayores
obesos no están exentos de estar en riesgo de presentar este síndrome
¿CUÁL ES LA MEJOR FORMA DE EVALUAR EL SÍNDROME DE
PRIVACIÓN SENSORIAL?
Se entiende por “Síndrome de Privación Sensorial en el Adulto Mayor”
a la afección total o parcial de la función visual, auditiva, gustativa u
olfatoria, que además de limitar uno o más sentidos, genera disfunción
en la esfera biológica, psicológica y social, con repercusión directa en
la independencia y en la calidad de vida.
El deterioro de la agudeza auditiva puede ser clasificado en 3 tipos •
Neurosensorial: afección del oído interno, coclea y nervio vestíbulo
coclear (VIII). • Conductiva: afección del oído externo, oído medio o
ambos. • Mixta: Combina la afección neurosensorial y conductiva.
Como una prueba de tamizaje, al paciente se le puede realizar alguna
de las siguientes preguntas: • ¿Tiene usted problemas para escuchar?
• ¿Siente usted que tiene pérdida de la audición? • ¿Tiene dificultad para
entender la conversación? La respuesta positiva a cualquiera de las
preguntas ha probado ser útil.
Hay varias pruebas que son utilizadas en el consultorio, pero una
prueba inicial esencial es la otoscopía, debido a la alta prevalencia de
tapón de cerumen como causa de déficit auditivo (conductivo), se debe
realizar a todos los adultos mayores con algún grado de déficit auditivo.
La Prueba del Susurro, Prueba del chasquido, prueba del tic tac del
reloj.( La prueba se repite en 6 ocasiones y es positiva para hipoacusia
cuando se falla en 2 o más ocasiones de 6 ensayos.)
La Encuesta para la Limitación de la Audición en Adultos Mayores en
su versión de corta y adaptada para población méxico-americana
(Hearing Handicap Inventory for the Elderly-Screening Version, HHIE-
S) es útil para detectar déficit auditivo.
El déficit visual puede ser definido como: ceguera incorregible, ceguera
que corrige o disminución en la agudeza visual. La Organización
Mundial de la Salud (OMS) define ceguera como la agudeza visual
corregida igual o menor a 20/400 utilizando el ojo con mayor visión.
Asimismo, define déficit visual como una agudeza visual corregida
mayor a 20/400 pero menor o igual a 20/60 en el ojo con mejor visión.
Se recomienda realizar un examen oftalmológico de primera vez (basal)
a los 40 años de edad en pacientes sin signos o factores de riesgo para
déficit visual, en pacientes mayores de 65 años la revisión debe ser
anual. Para la detección inicial de la pérdida de agudeza visual se puede
preguntar al adulto mayor o a su cuidador primario, lo siguiente: ¿Tiene
dificultad para ver la televisión, leer o para ejecutar cualquier actividad
de la vida diaria a causa de su vista?. Si la respuesta es positiva, se
deberá realizar una prueba con la cartilla visual de Snellen y el agujero
estenopeico.
¿CUÁL ES LA MEJOR FORMA DE EVALUAR LA PRESENCIA DE
DOLOR?
El dolor no es normal ni forma parte del envejecimiento. Los cambios
más relevantes en relación al dolor en este grupo de edad, son el
incremento del umbral del dolor y una disminución en la tolerancia del
mismo, y la causa es multivariable, relacionados a cambios en
elementos neuronales periféricos (fibras C y A δ) lo que provoca
dificultades para la discriminación y localización del dolor.
Las herramientas para la valoración de dolor más usadas son: • Escala
Numérica Verbal (ENV). • Escala Verbal Descriptiva (EVD). • Escala
Visual Análoga (EVA).
¿CUÁL ES LA MEJOR FORMA DE EVALUAR HIPOTENSIÓN
ORTOSTÁTICA?
La hipotensión ortostática se define como una reducción sostenida de
la tensión arterial sistólica (TAS) mayor o igual a 20 mm Hg o 10 mm Hg
de la tensión arterial diastólica (TAD) en los 3 primeros minutos de pasar
de la posición supina a la bipedestación o en una prueba de mesa
inclinada positiva pudiendo ser sintomático o asintomático.
Las variantes de hipotensión ortostática son: 1) Hipotensión ortostática
clásica. 2) Hipotensión ortostática inicial. 3) Hipotensión ortos tática
tardía.
La hipotensión ortostática clásica se caracteriza por: • Disminución de
TAS ≥20 mmHg o TAD ≥10 mmHg en los primeros 3 minutos de ponerse
en bipedestación. • Descrita en pacientes con disfunción pura del
sistema nervioso autonómico, hipovolemia u otras formas de disfunción
del sistema nervioso autónomo.
La hipotensión ortostática inicial, se caracteriza por una caída
exagerada y rápida de la tensión arterial acompañada por síntomas de
hipoperfusión, definida por: • Disminución transitoria de TAS >40 mmHg
y/o TAD >20 mmHg dentro de los primeros 15 segundos. • Es una causa
no reconocida de síncope. • Puede verse en adultos jóvenes y mayores.
La hipotensión ortostática tardía ocurre después de los 3 minutos de
ponerse de pie. Se caracteriza por: • Reducción lenta y progresiva de la
tensión arterial al adoptar la posición vertical. • Puede seguirse de
taquicardia refleja. • Más frecuente en la edad avanzada. Se atribuye a
una pérdida relacionada con la edad de los reflejos compensadores y a
un corazón más rígido, sensible a reducción de la precarga.
La causa más frecuente de hipotensión ortostática en el adulto mayor
es la inducida por fármacos, por lo que se recomienda realizar una
historia completa de estos, incluyendo herbolaria y otros.
La hipotensión ortostática puede ser un efecto secundario de varios
fármacos por varios mecanismo entre los que se señalan: •
Vasodilatación periférica. • Disfunción autonómica (efecto
anticolinérgico). • Depleción de volumen. • Bloque de receptores α ó β.
La hipotensión ortostática se debe sospechar en adultos mayores con
mareos, vértigo, inestabilidad o síncope, trastornos visuales y auditivos
o deterioro cognoscitivo, sobre todo si se presentan con el cambio de
postura. La hipotensión ortostática no siempre es reproducible en los
adultos mayores (sobre todo la relacionada con la medicación y la
edad). Por lo tanto, la determinación de la tensión arterial ortostática
debe repetirse, preferiblemente por la mañana o poco después en caso
de síncope.
Actualmente existen dos pruebas para evaluar la presencia de
hipotensión ortostática al cambio postural desde supino a
bipedestación. • Bipedestación activa. • Mesa basculante o prueba de
la mesa inclinada.
Criterios diagnósticos: La prueba es diagnóstica de hipotensión
ortostática cuando hay una caída sintomática o asintomática de la
tensión arterial sistólica ≥20 mmHg o de la diastólica ≥10 mmHg, o
cuando la tensión arterial sistólica sea. Y para mesa inclinada: La
reproducción del síncope o de hipotensión ortostática (con o sin
síntomas) es diagnóstico.( La prueba de mesa basculante con
isoprotenerol o nitroglicerina está contraindicada en pacientes con
cardiopatía isquémica.)
El registro ambulatorio de tensión arterial durante 24 horas puede ser
útil cuando haya sospecha de inestabilidad en la tensión arterial tardía
(p. ej., por medicación, posprandial, enfermedad de Parkinson, diabetes
mellitus o insuficiencia renal crónica terminal).
¿CUÁL ES LA MEJOR FORMA DE EVALUAR EL DETERIORO
FUNCIONAL DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA?
El índice de Barthel es rápido, fácil y confiable para valorar las
Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD) o también llamadas de
autocuidado; detecta las tareas específicas que el adulto mayor no
puede realizar y que tanta ayuda requiere. El sesgo incrementa cuando
es autoadministrado, es mejor realizarlo en entrevistas cara a cara. Su
aplicación requiere de 3 – 5 minutos
El índice de Katz evalúa ABVD y es de mayor utilidad en pacientes con
estancia prolongada en hospital, gravemente enfermos o con grandes
limitaciones. Asimismo, predice la declinación de la funcionalidad a
largo plazo (12 meses) y es útil para detectar el abandono de
autocuidado en el adulto mayor.
Se recomienda utilizar el índice de Lawton & Brody en toda valoración
geriátrica dentro de la evaluación funcional de las AIVD (Actividades
Instrumentadas de la Vida Diaria)
¿CUÁL ES LA MEJOR FORMA DE EVALUAR LOS TRASTORNOS DE
LA MARCHA?
La inestabilidad para la marcha se ha identificado como un factor de
riesgo común para caídas. En pacientes con trastorno de la marcha se
recomiendan ayudas técnicas para la marcha ya sean bastones o
andadores. Esta ayuda ejerce su función a través de modificaciones en
el equilibrio, descarga de articulaciones o partes blandas y propulsión.
¿CUÁL ES LA MEJOR FORMA DE EVALUAR SÍNDROME DE
CAÍDAS?
Las caídas son la primera causa de hospitalización y muerte
relacionada a lesión en personas de 75 años o más.
Algunas variables sociodemográficas asociadas con caídas: • Edad
avanzada OR 1.01 (IC 95% 1.01-1.02). • Sexo femenino OR 1.71 (IC
95% 1.54-1.90). • Obesidad OR 1.14 (IC 95% 1.01-1.30). • Artritis OR
1.14 (IC 95% 1.02-1.27). • Fractura OR 2.03 (IC 95% 1.78-2.31). •
Accidente cerebrovascular OR 1.39 (IC 95% 1.04- 1.85). • Vértigo OR
1.41 (IC 95% 1.27-1.57). • Dolor OR 1.26 (IC 95% 1.14-1.38). •
Incontinencia urinaria OR 1.16 (IC 95% 1.01-1.33). • Cualquier limitación
funcional de la extremidad inferior OR1.33 (IC 95% 1.20-1.47). •
Incapacidad de actividad de la vida diaria OR 1.16 (IC 95% 1.02-1.32).
• Actividad física OR 1.13 (IC 95% 1.03-1.24). • Síntomas depresivos
OR 1.06 (IC 95% 1.05-1.08).
Se han identificado cerca de 400 factores de riesgo para caídas, los más
frecuentes son: • Debilidad (sarcopenia). • Edad. • Alteraciones de la
marcha. • Limitación de la movilidad. • Déficit visual. • Deterioro
cognoscitivo. • Diabetes mellitus tipo 2. • Sexo femenino. • Dependencia
funcional. • Medicamentos con efecto sedante. • Vivir solo. • Pobre
satisfacción en la vida. • Hipotensión ortostática. • Factores ambientales
(tapetes, baja visibilidad, baños sin soporte para apoyo, etc.).
La exposición a las benzodiacepinas sobre todo las de larga duración
se asocian con un mayor riesgo de caídas en los adultos mayores, en
el caso de las de acción corta o intermedia la sobredosis de las mismas
aumenta el riesgo.
La presencia de síndrome de caídas en el paciente geriátrico se puede
realizar a través de una pregunta específica: ¿Se ha caído en los últimos
6 meses? *Las caídas previas en el año anterior tienen una buena
sensibilidad (80-89) y especificidad (90-95) para identificar riesgo de
caídas.*
El tamizaje que se debe realizar ya que identifica pacientes con alto
riesgo de caídas incluye las siguientes preguntas: • ¿Ha tenido 2 o más
caídas en los últimos 12 meses? • ¿Presenta dificultad para caminar o
para mantener el balance durante la marcha? (¿no siente seguro su
caminar?) • El motivo de la evaluación es porque presento una caída en
agudo (hospitalizado o en sala de urgencias) Todo adulto mayor que
presente respuesta positiva a 1 o más preguntas, es considerado
paciente de alto riesgo. La evaluación sistemática “multifactorial” del
riesgo de caídas, se debe realizar solo en el adulto mayor con tamizaje
positivo (alto riesgo).
Todos los medicamentos deben ser revisados, en especial los
sedantes, antidepresivos o antipsicóticos deben ser disminuidos o
retirados, si está indicado.
Se recomienda realizar prueba de detección osteoporosis en mujeres
de 65 años y más o bien en mujeres más jóvenes que se encuentren en
riesgo incrementado siendo esto último determinado por una
herramienta de valoración clínica formal.
Se recomienda realizar la prueba de get up and go (GUG) (levántate y
anda) para evaluar la marcha y el riesgo de caídas, utilizando tiempo
ajustándolo a edad y evaluación de la marcha y balance. A los adultos
mayores con riesgo alto de caer se les debe de ofrecer un programa de
ejercicios que incorpore balance, marcha y entrenamiento de fuerza. Asi
como capacitación de flexibilidad y resistencia, pero no como
componentes únicos.
¿CUÁL ES LA MEJOR FORMA DE EVALUAR SÍNDROME DE MIEDO
A CAER?
Los factores de riesgo reconocidos para el miedo a caer son: 2.-•
Antecedente de caídas (OR 5.72; IC 95% 4.40–7.43). • Edad de 80 o
más años (OR 1.79; IC 95% 1.49–2.16). • Sexo femenino (OR 3.23; IC
95% 2.76–3.79), 1.-• Pobre autopercepción de salud (OR 6.93; IC 95%
4.7– 10.21). • Depresión.
El único factor de riesgo modificable es el antecedente de una caida
previa, por lo que se recomienda evaluar el riesgo de caídas a los
pacientes con miedo a caer
Dentro de la valoración geriátrica integral se recomienda realizar la
siguiente pregunta a manera de tamizaje: ¿Tiene miedo a caerse?
Tiene un valor predictivo positivo de 63% y aumenta hasta el 87% si el
adulto mayor es fragil.
Dentro de la valoración geriátrica integral se recomienda realizar la
siguiente pregunta a manera de tamizaje: ¿Tiene miedo a caerse?
Tiene un valor predictivo positivo de 63% y aumenta hasta el 87% si el
adulto mayor es fragil.
¿CUÁL ES LA MEJOR FORMA DE EVALUAR EL SÍNDROME DE
INMOVILIDAD?
Dentro de la valoración geriátrica integral se sugiere realizar la pregunta
de escrutinio: • Por razones de salud o físicas ¿ha tenido dificultad para
subir escaleras o para caminar 1.5 metros? La respuesta positiva hace
viable la presencia de síndrome de inmovilidad.
Utilice la siguiente nemotecnia “MOVILIDAD TOTAL” para la búsqueda
de la etiología y factores de riesgo del síndrome de inmovilidad. •
Medicamentos. • Medio donde vive el adulto mayor. • Obesidad. •
Vasculopatía periférica. • Insuficiencia cardiaca. • Locomotor. •
Insuficiencia respiratoria. • Desnutrición. • Afecto/ánimo. •
Desacondicionamiento físico. • Trastorno de la vista y audición. •
Oncológica, enfermedad. • Terminal, enfermedad. • Accidente vascular
cerebral. • Las fracturas de cadera.
Se recomienda revisar los medicamentos que pueden afectar la fuerza,
balance, marcha, estado mental o que tengan efectos en sistema
nervioso central por ejemplo: benzodiacepinas, antipsicóticos,
narcóticos, entre otros.
Se recomienda realizar una evaluación en búsqueda de depresión a
todos los pacientes con síndrome de inmovilidad, mediante escalas
validadas como la escala de depresión de Yesavage
Cuando la inmovilidad se prolonga por tres meses, la mortalidad
alcanza al 33% y llega a ser hasta 58% al año.
El síndrome del cuidador colapsado suele detectarse hasta en 60%, la
mayoría con síntomas moderados, sin que exista una relación
estadística directa con el grado de inmovilidad del paciente, por lo que
Debe aplicarse de manera rutinaria la evaluación de Zarit
¿CUÁL ES LA MEJOR FORMA DE EVALUAR LOS RECURSOS
SOCIOFAMILIARES?
Se recomienda utilizar el Inventario de Recursos Sociales de Díaz-
Veiga para establecer el grado de apoyo social y evaluar la necesidad
de intervención. (Ver anexo 3.2, cuadro 51). A menor puntuación se
interpreta como una mala red de apoyo y la necesidad de realizar
intervenciones individuales y grupales.
¿CUÁL ES LA MEJOR FORMA DE EVALUAR EL COLAPSO DEL
CUIDADOR?
El perfil del cuidador es predominantemente femenino (66%) con un
promedio de edad de 48 años. Los síntomas pueden ir desde frustración
e irritabilidad por la dificultad para llevar sus roles y tareas que
previamente se tenían, hasta trastorno de ansiedad, depresión,
empeoramiento de patologías preexistentes y fatiga..
Los factores de riesgo relacionados con la persona cuidada y el
cuidador colapsado que se deben evaluar son: • Nivel de dependencia.
• Duración y gravedad de la enfermedad. • Síntomas asociados a
discapacidad y comportamiento de la persona cuidada. • Grado de
conocimiento que posee para cuidar (Falta de capacitación). • Sexo
femenino y diversos roles familiares y laborales. • Economía de la
familia. • Estado de salud del cuidador. • El tiempo que dedica a cuidar.
• La posibilidad de descanso y relación con la persona cuidada.
Cuando los cuidadores primarios son adultos mayores y cursan con
sobrecarga de cuidados tienen un riesgo del 50% de morir en los
siguientes 4 años.
Se recomienda aplicar la escala de Zarit(Ausencia de sobrecarga menor
igual a 16, sobrecarga intensa mayor igual a 17), por el personal de
salud al identificar los factores de riesgo o alguno de los síntomas
relacionados al colapso del cuidador
EN ADULTOS MAYORES: ¿CUÁL ES LA MEJOR FORMA DE
EVALUAR EL ESTADO NUTRICIONAL?
La prevalencia de la malnutricion en pacientes ancianos hospitalizados
es del 32.9% hasta el 76%
Se recomienda utilizar la herramienta MNA para tamizaje nutricional.
Ésta clasifica al adulto mayor en: • Situación normal de nutrición (24-30
puntos). • En riesgo de malnutrición (17-23.5 puntos). • Malnutrición (
menos de 17 puntos)
El MNA version completa se deberá realizar una vez al año en todos los
adultos mayores, ya que predice mejor la mortalidad y el decline en la
funcionalidad a un año que la versión corta
Las determinaciones antropométricas son parte esencial de la
evaluación nutricional del adulto mayor. Se recomienda utilizar las
siguientes por su facilidad de obtención, accesibilidad y menor costo: •
Peso. • Estatura o talla. • Circunferencia media de brazo. •
Circunferencia de la pantorrilla. • Altura rodilla-talón. • Longitud de
antebrazo (cúbito).
El índice de masa corporal (IMC) es el cociente entre el peso (Kg) y la
estatura al cuadrado (m2) y se utiliza para evaluar el estado de nutrición
actual. En el adulto mayor, a diferencia del resto de la población, se
consideran los siguientes valores para establecer el estado nutricional:
• Bajo peso: menor o igual a 23 Kg/m2. • Peso normal: entre 23 a 28
Kg/m2. • Sobrepeso 28.1 a 29.9 Kg/m2. • Obesidad: Mayor o igual a 30
Kg/m2.
*Se ha observado que el índice de masa corporal menor a 18 Kg/m2 se
asocia a mayor mortalidad.*
¿CUÁL ES LA MEJOR FORMA DE EVALUAR LOS TRASTORNOS DE
LA DEGLUCIÓN?
El envejecimiento trae como consecuencia una serie de alteraciones a
nivel orgánico y funcional, una de ellas son las alteraciones en el
proceso de la deglución, lo cual se conoce como presbifagia. Esta
puede provocar alteraciones nutricionales, respiratorias, deterioro en la
calidad de vida entre otros. Existen cambios fisiológicos en la deglución
asociados a la edad tales como: • Disminución de la fuerza de la lengua.
• Disminución en la discriminación sensorial faringolaríngea. • Retardo
en la relajación manométrica del esfínter esofágico superior.
La prevalencia de la disfagia en adultos mayores frágiles hospitalizados
es del 47.4%.La disfagia orofaríngea es común en el adulto mayor con
enfermedades neurológicas (eventos vasculares cerebrales,
enfermedad de Parkinson y Alzheimer)
La etiología de la disfagia es muy variada por la que se recomienda
realizar un interrogatorio dirigido en busca de causas: • Estructurales:
tumores, estenosis esofágica, otros. • Funcionales: enfermedades
neurodegenerativas, eventos vasculares, otros. • Iatrogénicas:
Radioterapia, intubación orotraqueal. Traqueostomía (Ver anexo 3.2,
cuadro 56). • Fármacos
En el abordaje diagnóstico de la disfagia orofaringea se recomienda
realizarlo en 3 pasos: 1. Tamizaje para identificar individuos de alto
riesgo de manera temprana con el cuestionario EAT 10. 2.- Valoración
clínica por medio del “Método de Evaluación Clínica Volumen-
Viscosidad. (MECV-V). 3.- Valoración Instrumentada (videofluoroscopía
o endoscopia).
¿CUÁL ES LA MEJOR FORMA DE EVALUAR LA SALUD BUCAL Y
ENFERMEDADES ODONTOPROTÉSICAS?
los trastornos más comunes en el adulto mayor están relacionados con
alteraciones de la prótesis y las lesiones relacionadas con el tabaco. El
paladar era el lugar más común para una lesión (26%), seguido de la
encía (20%), el labio (15%) y el dorso de la lengua (14%). La
enfermedad periodontal y la caries son las enfermedades más
prevalentes en la humanidad.
En los adultos mayores que presentan caries radicular se deben
considerar la presencia de los factores de riesgo para su inmediata
atención: • Recesión gingival. • Exposición radicular (aun cuando no
exista recesión, pero que existan bolsas periodontales, donde las
bacterias tengan contacto directo con la superficie radicular del diente).
• La acumulación de placa bacteriana sobre la superficie radicular. •
Dieta cariogénica. • Hábitos deficientes de higiene bucal. • Xerostomía.
• Disminución de las habilidades motoras requeridas para una higiene
adecuada. • Factores médicos, psiquiátricos y sociales agregados.
*Todo paciente adulto mayor de 60 años o más debe acudir al servicio
de estomatología para una revisión dental al menos 2 veces al año, para
detectar si existen factores de riesgo de edentulia, como la enfermedad
periodontal, procesos infecciosos, caries y/o xerostomía.*
Los pacientes con mejor salud oral, mayor número de piezas dentales
o mayor número de unidades funcionales tienen menor riesgo de
desnutrición o desnutrición comparado con grupo contrario. Se
recomienda evaluar y tratar la presencia de enfermedad periodontal ya
que existen reportes de que está asociada al desarrollo de enfermedad
de Alzheimer y otro tipo demencias, además de incremento en la
mortalidad cardiovascular. Se recomienda evaluar que el uso de
prótesis dentales sea el adecuado, ya que puede mejorar la masticación
y disminuir el daño neurológico e incluso mejorar la función neurológica.
En adultos mayores con pobre salud oral, incluida las caries, presentan
mayor depresión. A su vez, los síntomas de depresión pueden disminuir
la cantidad de saliva, afectar el estado inmunitario y tener un
comportamiento poco saludable, favoreciendo el desarrollo de caries.
Es por lo que se recomienda investigar depresión a los adultos mayores
con pobre salud oral. La xerostomía es la manifestación clínica más
común de las disfunciones salivales, No es consecuencia del
envejecimiento ni fisiológica.
La exposición a factores oncogenéticos en la cavidad bucal (ej. tabaco,
alcohol, exposición a radiación ultravioleta, virus de papiloma humano,
virus Epstein Bar, etc.) así como la respuesta inflamatoria que se
incrementa en el proceso de envejecimiento, puede determinar la
aparición de precursores de cáncer. El cáncer de la cavidad bucal está
asociado a úlceras o lesiones que no sanan, a prótesis bucales mal
ajustadas y a una higiene deficiente de la cavidad bucal.
Menos piezas dentales, una menor fuerza de oclusión, menos grosor
del músculo masetero son datos frecuentemente encontrados en
adultos con síndrome de fragilidad.
FRACTURA DE CADERA EN EL ADULTO MAYOR
La fractura de cadera debido a que más del 90% de los pacientes son
mayores de 65 años. En México la tasa anual de fractura de cadera fue
de 169 por cada 100,000 mujeres en el año 2000. El número total de
casos reportados en el 2005 fue de 29,732 en México de las cuales 68%
fueron en mujeres, se observó un aumento del 1% anual entre el año
2000 y el 2006 (Johansson, 2010). De este modo, la probabilidad de
tener una fractura de cadera a partir de los 50 años es de 8.5% en las
mujeres y de 3.8% en los hombres mexicanos.
En relación al pronóstico, alrededor del 10% de los pacientes con
fractura de cadera morirán al mes de fracturarse y un tercio de ellos,
habrán muerto al año, más aún, tras una fractura de cadera aumenta
significativamente el riesgo de discapacidad a mediano y largo plazo,
de hecho, cerca del 50% no regresan al nivel de movilidad que tenían
previo a fracturarse, 35% no son capaces de moverse de manera
independiente y hasta 30% son institucionalizados durante el siguiente
año
El anciano es portador de múltiples comorbilidades y factores de riesgo
que predisponen a fractura de cadera; La concurrencia de osteoporosis
como factor predisponente y la caída como factor precipitante dan por
resultado esta catastrófica consecuencia. Cabe señalar que más de un
tercio de los adultos mayores de 65 años se caen al año y
aproximadamente 1 de cada 10 caídas resulta en daño serio en los que
destaca la fractura de cadera (Tinetti, 2003). Además, las
consecuencias implican la presentación de otros síndromes geriátricos
como la inmovilidad, ulceras por presión, depresión, polifarmacia,
delirium, colapso del cuidador, malnutrición entre otros, que se
entremezclan provocando mayor morbilidad en las 3 esferas del ser
(Biológica, psicológica y social).
La fractura de cadera no solo se acompaña de la comorbilidad pre-
existente que complica el tratamiento, también favorece, aparición de
deterioro cognoscitivo, depresión, inmovilidad, sarcopenia, deterioro
funcional, ulceras por presión y desnutrición
FACTORESDE RIESGO
La fractura de cadera se produce debido a la concurrencia de un factor
predisponente como osteoporosis, y un factor precipitante que en el
90% de los casos es una caída. Los predictores de riesgo más
importantes para la presentación de una caída son la edad y el
antecedente de caídas previas.
Las siguientes comorbilidades aumentan hasta 3.5 veces el riesgo de
caídas en los adultos mayores:  Antecedente de evento vascular
cerebral.  Osteoartritis de rodilla.  Problemas ortopédicos en el pie. 
Déficit visual o auditivo.  Deterioro cognoscitivo o demencia.  Uso de
dispositivos para la asistencia de la marcha.  Enfermedad de
Parkinson.  Incontinencia urinaria.  Fármacos antiepilépticos.
La polifarmacia como síndrome geriátrico, se asocia a lesiones graves
por caídas, entre ellas, la fractura de cadera. La prescripción de
múltiples fármacos aumenta el riesgo de interacciones que producen
temblor, rigidez, inestabilidad de la marcha, hipotensión ortostática,
mareo o problemas en el estado de alerta
Los fármacos más asociados al riesgo de caídas en la población
geriátrica son:  Benzodiacepinas.  Antipsicoticos típicos y atípicos. 
Antidepresivos.  Antiepilépticos.  Antihipertensivos.  Vasodilatadores.
 Diuréticos.  Antiarritmicos.  Antihistaminicos.
Los factores de riesgo extrínsecos relacionados con el riesgo de caídas
y de fractura de cadera son:  Obstáculos durante la marcha. o Tapetes.
o Mascotas. o Superficies sinuosas. o Uso de calzado inadecuado. 
Barreras arquitectónicas. o Escaleras estrechas o de escalón elevado.
o Ausencia de pasamanos en escaleras. o Retrete demasiado bajo. o
Falta superficies antiderrapantes en el baño. o Muebles demasiado
bajos (cama, mesas).  Problemas de visión. o Graduación inadecuada
en los lentes. o Poca iluminación.
Se recomienda que se realice la prueba “levantate y anda” (Up & Go),
debido a que es un excelente método para evaluar la movilidad y el
balance. se pide al paciente que se levante de una silla y camine tres
metros, de la vuelta y se vuelva a sentar. Si el adulto mayor es capaz
de completar la tarea en 20 segundos o menos, se considera con un
“riesgo bajo de caídas” y es posible que sea capaz de ser independiente
para las actividades de la vida diaria. Si no es posible que complete la
tarea en menos de 20 segundos tiene un “alto riesgo de caídas”.
Las intervenciones que ayudan en la prevención de las caídas en los
adultos mayores hospitalizados, incluyen:  Revisión y retiro de
fármacos precipitantes o que predisponen a caídas (Diuréticos,
sedantes analgésicos opioides,, vasodilatadores, betabloqueadores,
etc.).  Hidratación adecuada.  Colocar en posición sentado y movilizar
extremidades antes de intentar la deambulación.  Buscar
intencionadamente hipotensión ortostática.  Manejo oportuno del
delirium postoperatorio.  Adherencia a una rutina con horario específico
para acudir al retrete.  Vigilar aquellos pacientes con déficit visual. 
Proporcionar los apoyos para los sentidos, es decir lentes o aparatos
auditivos.  Evitar incorporarse de manera brusca en quienes tienen
reposo prolongado o están bajo efectos de opioides o anestésicos.
Revisar el consumo de calcio y vitamina D.  Indicar la realización de
estudio para densitometría ósea  Considerar la prescripción médica de
Bifosfonatos.  Revisar el ambiente domiciliario en relación a barreras
arquitectónicas.  Revisar en cada visita al médico la lista/incluso la
bolsa de medicamentos que usa el paciente.
El delirium asociado a la fractura de cadera suele presentarse desde el
momento del incidente, hasta después de los 3 días de la corrección
quirúrgica de la fractura. El 62% de estos pacientes presentan delirium.
La presencia de fracturas en el adulto mayor aumenta por:  Baja
ingesta de proteínas, calcio y vitamina D, (Osteoporosis).  Disminución
de masa muscular (Afección de la marcha y caídas).  La masa grasa
protege al hueso en el caso de una caída, la cual esta disminuida por la
malnutrición. Las úlceras por presión tienen una incidencia del 10- 40%
en los pacientes con fractura de cadera que aumentan el riesgo de
hospitalización prolongada e infecciones nosocomiales. Al igual que la
desnutrición.
MEDIDAS GENERALES EN EL CUIDADO DE LA FRACTURA:
El retraso innecesario de la cirugía (> 48 horas) en pacientes de edad
avanzada está asociado al doble de complicaciones postoperatorias
tales como úlceras por presión, neumonía, infecciones del tracto
urinario, trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar,
incrementando la morbilidad, que suele afectar indirectamente la
mortalidad. Para la mayoría de los pacientes se recomienda la cirugía
temprana (dentro de 24-36 horas) una vez que la evaluación médica se
ha hecho y la condición del paciente ha sido estabilizada
adecuadamente. Ademas que de esta manera disminuimos la
mortalidad.
Existe evidencia que apoya el uso rutinario de la oxígenoterapia durante
las primeras 72 horas después de la cirugía. Se debe de evaluar la
saturación de oxígeno desde el momento de la admisión a urgencias
hasta 48 horas después de la cirugía, y el oxígeno se administra según
sea necesario. Se recomienda la anestesia regional para la mayoría de
los pacientes, ya que reduce el riesgo de delirium postoperatorio. Se
recomienda la profilaxis con antibióticos por vía intravenosa en la
inducción de la anestesia. Los drenajes de heridas quirúrgicas pueden
no ser requeridos como a menudo se utiliza en la actualidad y se
aconseja la remoción temprana (aproximadamente 24 horas después
de la inserción). Las tasas de complicaciones de la herida superficial
son más altos para las heridas cerradas con grapas metálicas en
comparación con las heridas cerradas con vicryl subcutáneo.
MANEJO MEDICO INTEGRAL INTRAHOSPITALARIO
Se debe tomar en cuenta que la edad avanzada asociada a la estasis
venosa, a la inflamación sistémica secundaria al trauma y la cirugía
ortopédica, confiere un mayor riesgo de trombosis venosa profunda. Se
recomienda utilizar tromboprofilaxis no farmacológica y farmacológica
de manera rutinaria en los adultos mayores con síndrome de fractura de
cadera que son sometidos a cirugía.
Respecto a la tromboprofilaxis no farmacológica los dispositivos
mecánicos que han demostrado ser útiles son: a) Compresión
neumática intermitente. b) Medias de compresión graduada(Se
recomienda el uso de medias de compresión graduada arriba de la
rodilla a todo paciente mayor de 60 años que sea sometido a cirugía
desde un día antes de la cirugía y hasta la deambulación o egreso
hospitalario.)
Se recomienda iniciar la tromboprofilaxis farmacológica inmediatamente
después de la fractura. Se recomienda el uso de profilaxis dual con
dispositivo neumático de compresión intermitente y un antitrombótico,
como lo son las HBPM por un mínimo de 10 a 14 días en la
hospitalización y hasta 35 días después del egreso. Si la cirugía se
retrasa, se recomienda que las HBPM sean administradas después de
la admisión del paciente, y se suspendan al menos 12hrs antes de la
cirugía.
En pacientes adultos mayores con síndrome de fractura de cadera se
recomienda utilizar heparina no fraccionada o heparinas de bajo peso
molecular como tromboprofilaxis farmacológica. Se exponen los
siguientes ejemplos  HEPARINA no fraccionada: 5000 UI subcutáneas
cada 12 horas por 7 a 10 días, iniciando 6 a 12 horas postoperatorio. 
ENOXAPARINA: 40 mg subcutáneo cada 24 horas por 7 a 10 días
iniciando 12-24 horas postoperatorio por 7 a 10 días. Si el paciente no
es intervenido y permanece inmóvil se recomienda dosis de 40 mg SC
cada 24 horas por 6 a 11 días.  DALTEPARIN: 2500 unidades
subcutáneas 2 horas antes de cirugía o 4-8 horas post-cirugía y
continuar 5000 unidades cada 24 horas por 5 a 10 días. Si el paciente
no es intervenido y está inmóvil aplicar 5000 unidades subcutáneas
cada 24 horas por 12 a 14 *En el adulto mayor con peso menor a 45 Kg
se recomienda tener cuidado con las dosis fijas de heparinas de bajo
peso molecular. Hasta el momento no hay estudios que validen su
seguridad en adulto mayor con peso bajo.*
En caso de que se decida utilizar Warfarina para tromboprofilaxis en el
postoperatorio, se recomienda un INR de 2-2.5, iniciando en el adulto
mayor dosis de 2 mg/día por los primeros dos días y las dosis siguientes
de acuerdo a nivel de INR.(POR RIESGO DE EVENTO
HEMORRAGICO MAYOR) La Warfarina puede ser una opción para
pacientes que no desean el inconveniente de inyecciones subcutáneas
o para pacientes con mayor apego a medicamentos administrados por
vía oral.
El riesgo de presentar enfermedad tromboembólica es mayor con ácido-
acetilsalicílico que con el resto de medicamentos tromboprofilácticos
estudiados
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE DELIRIUM
ara el diagnóstico etiológico del delirium se recomienda la realización
de estudios de laboratorio y gabinete en el contexto clínico del paciente
y de manera intencionada en busca de factores precipitantes descritos
líneas arriba:  Metabólicos: Indispensable cuantificar Glucosa,
electrolitos, azoados, gases arteriales o venosos y estado ácido-base.
 Infecciosos: Evaluar si requiere examen general de orina y urocultivo,
radiografía de tórax para descartar neumonía, hemocultivos, entre otros
dirigidos a la sospecha clínica.  Fármacos: deben revisarse todos los
medicamentos utilizados, todo fármaco recién agregado debe
considerarse causante de delirium especialmente aquellos con acción
en sistema nervioso central.  Neuroimagen: se puede hacer uso de
esta una vez descartadas otras etiologías o con datos de focalización
neurológica.
Para el diagnóstico de delirium se recomienda el método propuesto por
Inouye llamado CAM (Confusion Assessment Method, por sus siglas en
inglés)
Se recomiendan las siguientes medidas para la prevención del delirium
postoperatorio:  Protección de la vía aérea.  Oxigenación adecuada.
 Adecuado manejo del balance hidroelectrolítico.  Soporte nutricio
adecuado.  Hidratación adecuada.  Adecuado manejo del dolor.
En pacientes con alto riesgo de delirium o en su caso, una vez iniciado
el delirium, se recomienda como primera línea de manejo las
intervenciones no farmacológicas.
Se recomienda utilizar profilaxis con haloperidol a dosis baja para
reducir la severidad y duración de los episodios de delirium, así como
para reducir la duración de la estancia hospitalaria en cirugía de cadera.
En general también podemosofrecer antipsicóticos atípicos
(risperidona, olanzapina) y en paciente seleccionados dosis bajas de
benzodiacepinas.
PREVENCION Y TRATAMIENTO DE MALNUTRICION
El diagnóstico de malnutrición se realiza en presencia de dos o más de
los siguientes factores:  Pérdida de peso ≥5% en 1 mes.  Pérdida de
peso ≥ 10% en 6 meses.  IMC < 21 kg/m2.  Albúmina(MENOS DE3.5
G/DL)  Examen Míni-Nutricional (MNA) (MENOS DE 17 PUNTOS) 
Valoración global subjetiva grado C.
Se recomienda en la evaluación intrahospitalaria del paciente con
síndrome de fractura de cadera utilizar el MNA (Mini-Nutritional
Assessment) para diseñar intervenciones que mejoren el estado nutricio
antes y después la cirugía.
Se puede utilizar la nutrición enteral nocturna a través de sonda
nasogástrica en pacientes con malnutrición moderada a severa y
síndrome de fractura de cadera. Se recomienda nutrición enteral con
suplementos nutricionales orales cuando se tenga una ingestión mayor
del 75% para alcanzar el requerimiento calórico, y en caso de ser menor
al 75% el uso de sondas para alimentación
La nutrición parenteral está indicada para pacientes geriátricos con un
periodo de ayuno de más de 3 días en quienes la nutrición oral o enteral
no es posible o será insuficiente por más de 7-10 días. La nutrición
parenteral se recomienda en los pacientes que no alcanzan a cubrir sus
requerimientos por vía enteral.
PREVENCION DE ULCERAS POR PRESION
Las úlceras por presión (UPP) ocurren hasta en el 40% de los pacientes
hospitalizados por fractura de cadera.
Se recomienda el uso de instrumentos de predicción para identificar
pacientes en riesgo alto de desarrollar úlceras por presión, en todo
paciente hospitalizados por fractura de cadera como la Escala de
Norton. La cual utiliza:Estado físico general.  Estado mental.  Nivel de
actividad.  Nivel de movilidad.  Incontinencia.
La interpretación de la escala de Norton es la siguiente:  Riesgo
mínimo: 15-20 puntos.  Riesgo medio: 13-14 puntos.  Riesgo alto 10
a 12 puntos.  Riesgo muy alto 5 a 9 puntos.
Las medidas preventivas de UPP recomendadas en relación a la
posición del paciente son:  Mantener una adecuada posición del
paciente sobre la cama, el dorso sobre la cabecera y las piernas sobre
la parte inferior, evitar posición del paciente inclinado o en diagonal con
respecto al eje sagital de la cama.  Girar y reposicionar al paciente de
manera regular y cada vez que haya un mal posicionamiento.  El
reposicionamiento debe de ser con especial cuidado en tejidos
vulnerables como la región sacra.  Se ha descrito un intervalo de dos
horas para el reposicionamiento del paciente.  La rotación del paciente
debe ser del supino a decúbito lateral y después al decúbito lateral
opuesto.  Los pacientes deben colocarse en un ángulo de 30 grados
cuando están posicionados en decúbito lateral para evitar la presión
directa sobre el trocánter mayor.  Se deben colocar almohadas o cuñas
de espuma entre los tobillos y las rodillas para evitar la presión sobre
éstas áreas.  Los tobillos requieren almohada debajo de la pierna para
elevarlos de la horizontal.  La cabeza y el dorso del paciente no deben
ser elevados más allá de los 30 grados para evitar el deslizamiento, con
lo que se evita la fricción y el cizallamiento.
Las medidas recomendadas para la prevención de UPP relacionadas a
intervenciones adicionales son: a) Minimizar la inmovilidad: incluye el
inicio tempano de la terapia física, relajantes musculares en casos
seleccionados de espasticidad, suspender fármacos que contribuyen
inmovilidad, ej. sedantes-benzodiacepinas. b) Manejar la incontinencia:
el exceso de humedad promueve la lisis dérmica. Evitar exposición a
heces y orina ya que irritan la piel. Pañales y calzones antihumedad han
demostrado beneficio, pero lo más importante es la limpieza de la piel
por los cuidadores/personal de enfermería, y mantener la piel seca una
vez que ha ocurrido la incontinencia. c) Evaluación nutricia: se
recomienda una evaluación nutricia formal por el personal capacitado
para documentar, prevenir y manejar estados de malnutrición. Una
adecuada nutrición ha demostrado prevenir la formación de UPP. Los
pacientes con riesgo alto de desarrollar UPP deben recibir un aporte
proteico de 1.2-1.5 mg/kg peso/día a menos que exista
contraindicación.
En las personas con alto riesgo de desarrollo de úlceras por presión se
debe prevenir con un colchón para aliviar la presión (ej. colchón de
presión alterna) en lugar de un colchón estándar de hospital.
PREVENCION DE CONSTIPACION O ILEON POSTOPERATORIO
La etiología del íleo paralitico postoperatorio es multifactorial: 
Alteración en el sistema nervioso simpático.  Liberación de ciertas
hormonas.  Alteración en la neurotransmisión.  Reacción inflamatoria.
 Efecto de los analgésicos y anestésicos.* La edad per se es un factor
de riesgo.*
Siempre se debe poner atención en la constipación hospitalaria,
especialmente en pacientes con síndrome de inmovilidad y uso de
analgésicos opiáceos, como es el caso de la fractura de cadera.
Sin embargo por consenso se ha estipulado que si un paciente presenta
por más de 3 a 5 días uno o más de los siguientes signos/síntomas tiene
IPPP:  Distención abdominal asociado a meteorismo y flatulencia. 
Dolor abdominal persistente y difuso.  Nausea y/o vómito.  Retraso en
el tránsito o incapacidad para movilizar y expulsar flatos.  Incapacidad
para tolerar una dieta por vía oral.  A la exploración física hay
distensión abdominal, timpanismo, reducción variable de los sonidos
peristálticos asociado a cierto grado de dolor sordo abdominal
Para determinar determinar la etiologia del ileo paralítico postoperatorio
prolongado se recomienda, en el contexto de cada paciente, realizar los
siguientes estudios:  Electrolitos séricos: Na+, K+, Cl-, HCO3- y niveles
de magnesio.  Creatinina, BUN.  Biometría hemática completa. 
Pruebas de función hepática, lipasa, amilasa.  Radiografía de abdomen
y/o tomografía de abdomen. Estos estudios también ayudarán al
diagnóstico diferencial con obstrucción intestinal, isquemia, sepsis,
entre otros.
MANEJO DEL DOLOR EN EL POSTOPERATORIO
Las consecuencias de un manejo inadecuado de dolor en adulto mayor
con síndrome de fractura de cadera son:  Delirium.  Estancia
hospitalaria prolongada.  Pérdida o retraso del proceso de
rehabilitación física.  Retraso en la deambulación.  Pobre locomoción
a los 6 meses.  Ansiedad.  Constipación.  Inmovilidad.  Mayores
complicaciones pulmonares.  Deterioro funcional.
Las escalas categóricas verbales (por ejemplo: ninguno, leve,
moderado, severo), son las preferidas por los adultos mayores, tienen
una mayor confiabilidad y validez.
*Se recomienda monitorizar sistemáticamente el dolor, incluso
considerarlo como el quinto signo vital.*
El manejo no farmacológico como los medios físicos (termoterapia,
electroterapia, etc.) son alternativas útiles en el manejo de dolor
postoperatorio y logran disminuir el consumo de medicamentos.
Al inicio del tratamiento farmacológico del dolor postoperatorio, la
analgesia debe ser multimodal es decir, una combinación de bloqueo
regional anestésico para anticiparse al inicio del dolor con o sin uso de
analgésicos opioides y no opioides
Los opioides (tramadol, buprenorfina, otros), son el tratamiento de
elección en el manejo de dolor severo o intenso, sin embargo, en los
adultos mayores debe considerarse la respuesta heterogénea al uso de
estos fármacos, por lo que se debe mantener un seguimiento y
evaluación regular para determinar eficacia y reducir efectos adversos.
Los analgésicos opioides se asocian con delirium. Se recomienda
adoptar un régimen de administración de opioides:  Basal.  Cuando
sea necesario.  Preventivo (ej. previo a la fisioterapia). La dosis
recomendada de tramadol va de 25mg cada 8 horas, sin exceder 200mg
al día; éste se puede manejar en infusión, en caso de dolor severo. La
presentación en gotas es adecuada para el manejo de dolor en los
adultos mayores, con menos efectos adversos respiratorios y de
íleo/estreñimiento.
Los analgésicos antinflamatorios no esteroideos (AINE) son eficaces en
el dolor postoperatorio moderado/severo. Están contraindicados en el
dolor postoperatorio si la depuración de creatinina es MENOR A 50
ml/min. Su uso crónico puede precipitar sangrado de tubo digestivo alto
o deterioro de la función renal, por lo que se recomienda utilizarlos por
periodos breves (7-10 días) o usarlos de manera intermitente (3 o 4
veces por semana).
La administración de fármacos analgésicos en el adulto mayor
postoperado inmediato, debe ser por vía endovenosa o neuroaxial. Una
vez que se ha controlado el dolor y se reinicia la función gastrointestinal
cambiar la administración Intravenosa a la vía oral. Se recomienda
continuar analgésicos hasta un máximo de 6 meses, ya que hasta un
50% de los adultos mayores con síndrome de fractura de cadera
presentan dolor después de transcurrido dicho periodo de tiempo.
PREVENCION DE INFECCIONES URINARIAS ASOCIADAS A
SONDA VESICAL
La infección urinaria asociada al uso de sondas vesicales se define
como aquella presencia de signos y síntomas compatibles con infección
de vías urinarias, sin otra fuente de infección identificada, con más de
10,000 UFC/ml o asilamiento de una bacteria especifica en orina
obtenida por catéter o directamente, cuando el catéter uretral,
suprapúbico o urocondón fue recientemente colocado o removido en las
48 horas previas.
Se debe evitar el uso prolongado de un catéter vesical, al no tener una
indicación precisa de mantenerlo. Con esta intervención se logra reducir
el riesgo de infecciones asociadas hasta en 56%.
Se recomienda retirar el catéter vesical ante los siguientes escenarios
específicos:  Entre 48-72 horas del posoperatorio en el remplazo total
de cadera o cirugías relacionadas.  Entre las 24-48 horas del
posoperatorio de remplazo de rodilla.
PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO PARA INFECCIÓN DE
VÍAS RESPIRATORIAS BAJAS
En estudios de cohorte y prevalencia en los adultos mayores se han
identificado factores de riesgo “exclusivos” de este grupo de edad para
el desarrollo de infecciones del tracto respiratorio, tales como:  EPOC.
 Deterioro cognoscitivo.  Evento vascular cerebral previo.  Delirium.
 Dependencia funcional.  Inmovilización.  Enfermedades con
trastornos de la deglución (ej. Enfermedad de Parkinson).  Dentición
pobre y xerostomía.  Enfermedad por reflujo gastroesofágico. 
Utilización de bloqueadores neuromusculares de larga acción durante
el evento anestésico.  Dolor postoperatorio.  Somnolencia.
La disminución en la albumina sérica (3.5 g/dL) es un marcador que
incrementa el riesgo de complicaciones postoperatorias pulmonares por
lo que se recomienda medir dicho parámetro en todos los pacientes en
que se sospeche de desnutrición/hipoalbuminemia.
La vía aérea inferior es un ambiente estéril. Por lo tanto, el desarrollo de
neumonía postoperatoria se origina por la inoculación de bacterias de
manera directa o indirecta, asociado a factores de riesgo del huésped.
La inoculación ocurre por 2 mecanismos principales:  Colonización del
tracto aéreo-digestivo.  Aspiración de secresiones contaminadas.
Los factores causales de éstos 2 mecanismo son:  Uso de dispositivos
invasivos a la vía aérea.  Fármacos que alteran el pH gástrico y/o el
vaciamento del mismo.  Contaminación de agua, alimentos, fármacos
y equipo de terapia respiratoria.
El diagnóstico de neumonía postoperatoria o NAH es difícil y requiere
una alta sospecha clínica. Se puede sospechar de dicha entidad si: 
Existe un nuevo infiltrado, consolidación, cavitación o progresión de la
alteración inicial en la radiografía de tórax (en 2 o más radiografías
seriadas).  Inicio o persistencia de fiebre.  Inicio o persistencia de
expectoración/aspiración secreción purulenta.  Leucocitosis.  Hipoxia.
 En adultos mayores de 70 años un criterio adicional es la alteración
en el estado de consciencia, sin causa aparente.
ASOCIACIÓN DEL SÍNDROME DE FRAGILIDAD Y FRACTURA DE
CADERA
La fragilidad es un factor de riesgo independiente para desarrollar
eventos adversos postoperatorios. Los pacientes frágiles comparados
con los que no tienen fragilidad, tienen:  2.5 veces más posibilidades
de desarrollar complicaciones después de una cirugía.  2 veces más
de estancia hospitalaria en cirugías menores.  Un incremento hasta del
80% en la estancia hospitalaria en cirugías mayores como las de
cadera.  20 veces más de institucionalización al egreso.
Las intervenciones recomendadas para prevenir la fragilidad incluyen: 
Ejercicio de resistencia.  Incremento en el aporte de proteínas. 
Intervenciones en la esfera cognoscitiva.  Mejorar las redes de apoyo.
 Detección y tratamiento oportuno de depresión.
USO DE INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
La terapia supresora de acido clorhidrico se asocia con un incremento
en la mortalidad a un año, cuando se utiliza intrahospitalariamente y se
continua al egreso. Ademas también se asocia a Infección por
Clostridium difficile y neumonías e Incremento en el riesgo de fracturas
de cadera y vertebrales. Otros efectos adversos de la terapia supresora
de ácido clorhídrico incluyen:  Hipomagnesemia.  Diarrea. 
Infecciones gastrointestinales.  Malabsorción de calcio, vitamina B12 y
hierro.  Hipergastrinemia.  Gastritis atrófica
La evidencia actual no recomienda el empleo de terapia supresora de
la secreción ácido clorhídrico gástrico a los adultos mayores en
ausencia de:  Sangrado de tubo digestivo alto.  Reflujo
gastroesofágico.  Gastritis erosiva o esofagitis.  Dispepsia. 
Reducción de úlceras gastrointestinales.  Complicaciones en pacientes
tomando antiinflamatorios no esteroideos.  Enfermedad péptica
ulcerosa  Profilaxis de úlceras por estrés en pacientes de alto riesgo.
La profilaxis de úlceras por estrés se recomienda en las siguientes
situaciones:  Coagulopatía.  Ventilación mecánica por más de 48
horas.  Antecedente de úlcera gastrointestinal o sangrado de tubo
digestivo en el año previo.  O al menos 2 de los siguientes factores:
sepsis, ingreso a UCI por más de una semana, sangrado de tubo
digestivo oculto por 6 o más días y el uso de glucocorticoides.
TRATAMIENTO PARA OSTEOPOROSIS
La fractura de cadera es una manifestación de osteoporosis grave, ya
que de los que se fracturan el 20% sufrirán otra fractura en los próximos
2 años. La incidencia de deficiencia de vitamina D en pacientes con
fractura de cadera es mayor al 50%.La administración de suplementos
de vitamina D y calcio, inyectada o vía oral, suprime la hormona
paratiroidea, aumenta la densidad mineral ósea y reduce las caídas
después de la fractura de cadera en mujeres de mayor edad
previamente independientes.
Se recomienda una infusión anual de ácido zoledrónico ya que se
asocia con una reducción en la tasa de nuevas fracturas vertebrales y
no vertebrales clínicas y puede mejorar la supervivencia después de
una fractura de cadera de traumatismo de bajo impacto. El ácido
zolendrónico debe ser iniciado dentro de los primeros 90 días
posteriores a la cirugía de cadera y se administra cada año.
En adultos mayores con fractura de cadera se recomienda iniciar
tratamiento de prevencion secundaria de fracturas osteoporóticas. En
todos los casos se debe incluír Vitamina D (400-800 UI) y Calcio (1200
mg) además de cualquiera de los siguientes bifosfonatos:  Alendronato
10 mg diarios vía oral c/24 horas.  Risedronato 5 mg vía oral c/24 horas.
 Acido Zolendrónico 5 mg intravenoso una vez al año
SOBRECARGA DEL CUIDADOR
Se recomienda evaluar el cansancio en el cuidador primario del adulto
mayor hospitalizado por fractura de cadera antes del egreso mediante
la Escala de Sobrecarga del Cuidador de Zarit. El cuidado de un adulto
mayor con fractura de cadera durante un periodo de tiempo prolongado
tiene un impacto negativo en la autopercepción de salud de su cuidador,
predisposición a depresión, ansiedad e insomnio del mismo. Todos los
cuidadores de adultos mayores con síndrome de fractura de cadera
deben recibir una evaluación por trabajo social, psicología y/o
psiquiatría (de acuerdo a disponibilidad local), enfermería geriátrica y
geriatría en busca de estrés, sobrecarga de cuidador y en caso
necesario ser enviados a grupos de apoyo social de su institución.
DEPRESION Se recomienda realizar las maniobras necesarias para prevenir y/o
Se recomienda realizar detección de depresión asi como intervenciones corregir la hipotensión ortostática dentro del programa de rehabilitación
psicologicas en todos los adultos mayores con síndrome de fractura de temprana del paciente postoperado que incluye:  Medias de
cadera. compresión graduada en miembros pélvicos a permanencia (mientras
Como otra opción de tamizaje para hacer diagnóstico de depresión, se permanece en reposo).  Ejercicios isométricos de miembros superiores
recomienda realizar un abordaje directo en la evaluación del paciente e inferiores y de músculos abdominales durante los cambios de
adulto mayor con la pregunta:  “¿Se siente triste o deprimido?” Ha sido posición.  Elevación de miembros pélvicos por arriba del nivel del
validado y comparado con la escala de Yesavage de 30 reactivos. corazón durante 15 a 30 minutos al menos 3 veces al día.  Movilización
Cuando la respuesta anterior es afirmativa se recomienda aplicar el activa, libre o asistida por cuidador para tobillos, es decir, arriba y abajo,
GDS de 15 reactivos para la detección de depresión en el adulto mayor. mover el pie haciendo círculos con el tobillo y flexión y extensión de
Los fármacos de primera línea recomendados para depresión y el dedos
trastorno de ansiedad generalizada son los inhibidores selectivos de
recaptura de serotonina (ISRS) o inhibidores de recaptura selectivos de
noradrenalina (IRSN). El paciente que ha mostrado una respuesta
óptima a la farmacoterapia, en general, deberá ser tratado por un
mínimo de un año. El retiro temprano de la medicación está asociado
con un riesgo mayor de recaída. A los pacientes que se identifique con
depresión o ansiedad las dosis iniciales que se recomienda en el
tratamiento en el adulto mayor.  Paroxetina 10mg cada 24 horas. 
Sertralina 25mg cada 24 horas.  Venlafaxina 75mg cada 24 horas. 
Citalopram 10mg cada 24 horas.
REHABILITACION
Se propone utilizar el índice de Barthel como escala de valoración
funcional de las actividades de la vida diaria en población geriátrica con
fractura de cadera. Debe hacerse una valoración de las actividades que
realizaba previo y posterior a la fractura.
La deambulación asistida temprana en el adulto mayor (iniciado dentro
de las 48 horas de la cirugía, cuando sea posible) acelera la
recuperación funcional y se asocia con más egresos directos a
domicilio. Se recomienda un proceso de movilización temprana
supervisado durante los primeros 40 días posteriores a un proceso
quirúrgico de cadera.
Hay que proteger la columna lumbar, la cadera no afectada y la rodilla
para evitar puntos de presión dolorosos que despierten reacciones
musculares de defensa. Se recomienda iniciar el programa de
rehabilitación desde el periodo preoperatorio para prevención del
síndrome de inmovilidad.
Para iniciar la movilidad deben tomarse en cuenta los siguientes
aspectos para iniciar la sedestación y progresar a una descarga parcial
de peso del paciente con fractura de cadera, siempre y cuando no se
contraindica por complicaciones transoperatorias:  Revisar la
saturación de oxígeno y en caso de ser necesario, utilizar oxígeno
suplementario.  Evaluar estado hidroelectrolítico, con especial atención
a la hiponatremia (asociada a hipotensión ortostática y caídas). 
Valorar estado cognoscitivo o delirium y corregir la causa del mismo
antes de decidir los cambios de posición de decúbito a sedestación. 
Control adecuado del dolor.  Valorar función vesical e intestinal
(prevención y manejo de constipación).  Detección y manejo de
enfermedades concomitantes y otros síndromes geriátricos
Se recomienda iniciar en el postquirúrgico inmediato con un programa
de estiramiento muscular activo asistido de las cuatro extremidades,
éste se puede realizar por el cuidador.
En caso de que se indique el apoyo sobre el miembro pélvico operado
por parte del médico ortopedista, se debe iniciar con descargas
parciales de peso, apoyando sólo del 20 a 50% del peso corporal sobre
el miembro pélvico operado. Esto se logra utilizando una andadera (sin
ruedas) en el postoperatorio inmediato y se continuará por 3 a 4
semanas.
En el adulto mayor hospitalizado se sugiere iniciar medidas de
fisioterapia pulmonar como drenaje postural, vibropercusión en caja
torácica anterior y posterior, manejo adecuado de secreciones
bronquiales, 2-3 veces al día
Se define como una disminución de la presión arterial sistólica de 20
mm de Hg o una disminución de la presión arterial diastólica de 10 mm
de Hg en los primeros 3 minutos de iniciar la bipedestación comparado
con la presión arterial de posición de sentado o acostado. La
hipotensión ortostática se presenta en más del 20% en pacientes
mayores de 65 años y está asociado a tiempos de reposo prolongado
Para prevenir hipotensión ortostática se recomienda:  Iniciar los
cambios de posición gradualmente, iniciando con el decúbito prono para
llevar a la sedestación progresivamente, realizando valoraciones de la
tensión arterial.  Se debe elevar la cabecera progresivamente, iniciar
con 30°, 45°, 60° y finalmente 90° de flexión de columna, el rango entre
los cambios sugeridos es de 3 a 5 minutos, con valoración de la tensión
arterial en cada cambio.  Se debe realizar la misma técnica para la
bipedestación. Esto se realizará todos los días si las condiciones del
paciente los permiten, hasta que tolere la bipedestación.
HIPERTENSION ARTERIAL EN EL ADULTO MAYOR
Las hipertensión es más frecuente conforme avanza la edad, ya que
con el envejecimiento existe mayor acúmulo de lípidos en las fibras de
elastina de las arterias, lo que facilita el incremento de depósitos de
calcio en estas; además se incrementa el grosor de la capa media
arterial y existe hipertrofia e hiperplasia de las células musculares lisas,
lo que genera un aumento en la síntesis de colágeno y de la actividad
de las elastasas, ocurriendo como consecuencia la destrucción de la
elastina e incrementando el índice colágeno/elastina aumentando la
rigidez de las arterias. Al perderse la elasticidad se transmite el volumen
cardiaco directamente a la periferia aumentando la presión sistólica y
provocando una brusca caída de la presión diastólica (Meeks WM,
2002). Estas alteraciones vasculares son las responsables de la
destrucción focal de nefronas evolucionando a nefroangioesclerosis. En
los sujetos mayores de 80 años puede afectarse hasta el 40% de los
glomérulos. Con el tiempo también se pierde efectividad en el
funcionamiento tubular con afectación de la capacidad de reabsorción
tubular de glucosa y fosfato, así como dificultad en el asa de Henle para
retener el sodio y el potasio (Macías-Nuñez, 1978). También en el adulto
mayor se observa disminución de la actividad del sistema renina-
angiotensina-aldosterona, los bajos niveles de renina provocan
inadecuada respuesta a los diuréticos así como a los cambios de
posición (Ayus JC, 2010). Asimismo, la noradrenalina plasmática
aumenta con la edad disminuyendo la sensibilidad del vaso sanguíneo
por pérdida de los receptores adrenérgicos; estos cambios son
responsables de los cambios bruscos- de tensión arterial con los
cambios posturales, la pérdida de pequeños volúmenes plasmáticos y
efectos inesperados con el empleo de los fármacos antihipertensivos.
Hipertensión arterial se establece con valores de tensión arterial
sistólica igual o mayor de 140 mm Hg y tensión arterial diastólica mayor
o igual de 90 mm Hg, al menos en tres ocasiones en diferentes días
Estos criterios son utilizados para el diagnóstico inicial en población
joven, de mediana edad y en adultos mayores (Mancia G, 2013). La
etiología de la hipertensión arterial es desconocida, sin embargo se
considera el resultado de numerosos factores genéticos y ambientales
que se combinan para provocar efectos en el sistema cardiovascular y
en la estructura renal
Los factores de riesgo no modificables que independientemente están
asociados con hipertensión arterial sistémica esencial son: edad
avanzada, historia familiar y la raza, de la cual, la raza negra es más
común, grave y con mayores complicaciones a órgano blanco, le siguen
los hispanoamericanos, asiáticos y blancos. Los factores de riesgo
modificables asociados a hipertensión arterial sistémica esencial son:
obesidad, dieta con alto contenido de sodio, consumo de alcohol en
exceso, inactividad física, diabetes y dislipidemia, reducción en el
número de nefronas, enfermedad renal aguda o crónica, personalidad
depresiva o depresión y en algunos estudios poblacionales tipo meta-
análisis la deficiencia de vitamina D también parece estar asociada con
un incremento en el riesgo de hipertensión.
Cabe señalar que el proceso de envejecimiento se acelera con la
coexistencia de enfermedades metabólicas y cardiovasculares y el
riesgo de presentar estas enfermedades se incrementa con la edad,
retroalimentándose de manera negativa un proceso a otro. Es por ello
que distintas condiciones como obesidad, resistencia a la insulina,
inflamación o cambios en la actividad del eje hipotálamo-hipófisis-
suprarrenal, incrementan el estrés oxidativo, y de esta forma la
incidencia de enfermedad cardiovascular (Pant S, 2011, Wolk R, 2002).
La hipertensión en el adulto mayor se asocia a enfermedad vascular
cerebral, así como alteraciones en la estructura y función, perfusión y
metabolismo cerebral por lo que es frecuente encontrar alteraciones en
la función cognoscitiva
Aunado a lo anterior, la coexistencia de hipertensión arterial con
síndromes geriátricos como fragilidad, depresión y deterioro
cognoscitivo, genera activación de vías fisiopatológicas comunes como
el estrés oxidativo, hipercatabólismo, resistencia a la insulina,
deficiencia de vitamina D que lleva a desenlaces adversos como la
disminución de la funcionalidad, institucionalización, caídas y muerte
(Chen MA, 2015). La hipertensión arterial constituye un factor de riesgo
directo para demencia, algunos estudios hablan también sobre la
repercusión sobre la prevalencia de Enfermedad de Alzheimer.
Asimismo la depresión se asocia a enfermedad cardiovascular y a
factores de riesgo cardiovascular como hipertensión, diabetes,
sobrepeso y hábitos no saludables como el tabaquismo, consumo de
alcohol.
En adultos mayores predomina la hipertensión sistólica aislada como
resultado de la pérdida de elasticidad de los vasos con ateroesclerosis
progresiva, por lo que la presión sistólica se incrementa, mientras que
la presión diastólica tiende a disminuir (Schoenenberger AW, 2014). Las
complicaciones de la hipertensión arterial se relacionan con el grado de
incremento de la tensión arterial y el tiempo de evolución de la
enfermedad; la hipertensión sistólica aislada se asocia con riesgo 2 a 4
veces mayor de presentar infarto al miocardio, hipertrofia ventricular
izquierda, disfunción renal y mortalidad cardiovascular.
Los adultos mayores se benefician con el tratamiento farmacológico
antihipertensivo al reducir la morbi-mortalidad cardiovascular, tanto si
se trata de hipertensión sistólico-diastólica o de hipertensión sistólica
aislada (Staessen JA 2000). En otros estudios se encontró que en
pacientes de 80 y más años disminuyó la incidencia de enfermedad
cardiovascular y cerebrovascular no mortal, mas no así la mortalidad
por estas causas. Es por ello que el inicio de tratamiento
antihipertensivo oportuno y la valoración geriátrica integral, permitirá
disminuir las complicaciones cardiovasculares de la hipertensión arterial
que condicionan la aparición de síndromes geriátricos como
inmovilidad, caídas, fragilidad, polifarmacia, deterioro cognoscitivo,
demencia entre otros; situaciones que afectan la calidad de vida del
paciente e incrementan el riesgo de mortalidad
¿CUÁLES SON LOS CAMBIOS EN EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
ASOCIADOS AL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO QUE
REPERCUTEN EN LA PRESENTACIÓN CLÍNICA Y MANEJO DE LA
HIPERTENSIÓN?
Los cambios fisiológicos cardiovasculares en el envejecimiento más
relevantes son:  Cambios estructurales en ventrículo izquierdo.
(Hipertrofia o remodelado ventricular)  Cambios estructurales
valvulares.  Cambios en el sistema de conducción.  Cambios
funcionales (en el ritmo cardiaco, función sistólica, función diastólica). 
Cambios estructurales en vasos periféricos.  Cambios en la función
endotelial.
Los cambios valvulares en el envejecimiento normal son:  La
esclerosis/calcificación valvular aórtica que se observa en 80% de los
adultos mayores.  Insuficiencia aórtica secundaria la calcificación de
las valvas.  Calcificación del anillo mitral: es más prevalente en mujeres
que en hombres.
Dentro de los cambios fisiológicos en el sistema de conducción
encontramos:  Reducción de las células marcapaso en el nodo
sinoatrial.  Incremento del depósito de tejido amiloide, adiposo y
colágeno en todo el sistema de conducción.  Predisposición a
enfermedad del nodo sinusal, nodo AV y arritmias.
Los cambios funcionales en el sistema cardiovascular durante el
proceso de envejecimiento son diversos, destacan:  Menor respuesta
del ritmo cardiaco ante las situaciones de estrés.  Disminución de la
frecuencia cardiaca máxima durante el ejercicio.  Disminución del
gasto cardiaco.  Disminución de la capacidad aeróbica.  Disminución
de la estimulación del sistema nervioso simpático sobre los receptores
cardiovasculares.  Función sistólica: no se ve comprometida en el
envejecimiento normal.  Función diastólica: disminución del llenado
ventricular por retardo en la relajación en consecuencia se incrementa
la presión de llenado diastólico final.
Los cambios en los vasos periféricos incluyen:  Arteriosclerosis. 
Incremento en la presión sistólica por dicha rigidez arterial.  Incremento
en la presión de pulso (diferencia entre la tensión arterial sistólica y la
diastólica).  Mayor resistencia vascular periférica.  Disminución del
volumen intravascular.  Incremento de la presión de la arteria
pulmonar.
Alteraciones endoteliales asociadas al envejecimiento:  Disminución
de la respuesta vasodilatadora a la acetilcolina.  Disminuye la
biodisponibilidad del óxido nítrico.  Incrementa la sensibilidad de las
células endoteliales a estímulos apoptóicos.  Disminuye el proceso de
angiogénesis y la capacidad regenerativa del endotelio.  La
permeabilidad del endotelio es menor.  Incremento en la formación de
especies reactantes de oxígeno (daño oxidativo).
La desregulación ortostática es común en el envejecimiento y lleva a
hipotensión ortostática asociada a la disminución barorefleja,
disminución de la capacitancia venosa y aumento de la insuficiencia
venosa.
Hay cambios neuroendocrinos en el envejecimiento que pueden afectar
la fisiología cardiovascular, dentro de los cuáles se encuentran: 
Disminución de la renina plasmática.  Desregulación en la secreción
de epinefrina.  Incremento de la actividad simpática (por aumento en
los niveles de catecolaminas).  Intolerancia a la glucosa / Resistencia
a la insulina.  Disminución de la hormona de crecimiento.  Disminución
de las hormonas sexuales.  Incremento en la secreción de
glucocorticoides.  Disminución de la respuesta a los barorreceptores
alfa y beta.
¿CUÁLES SE LOS PARÁMETROS PARA REALIZAR EL
DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ADULTO
MAYOR?
La hipertensión arterial sistémica se define tradicionalmente como una
tensión arterial sistólica (PAS) 140 mm Hg o tensión arterial diastólica
(PAD) 90 mm Hg, como promedio de 3 mediciones tomadas
adecuadamente en 2 o más en visitas médicas.
Hacer HC y así como los factores externos que puedan inducir o agravar
la hipertensión dentro de las 2 primeras consultas. La segunda consulta
debe programarse dentro de 1 mes. En el adulto mayor, se recomienda
realizar el diagnóstico de hipertensión arterial utilizando la medición de
la tensión arterial en ambos brazos, con técnica apropiada, en dos o
más visita médicas. Con el paciente sentado y la espalda apoyada,
después de un descanso de 5 minutos.
En el adulto mayor, por presentar variabilidad en la tensión arterial el
diagnostico deberá basarse en el promedio de al menos 3 lecturas
(descartando la primera y promediando las subsecuentes), en 3 visitas
separadas durante un período de 4 a 6 semanas (siempre que la tensión
arterial presente no sea = o >180/110 mm Hg). En caso de un paciente
sin tratamiento antihipertensivo que presenta con características de una
urgencia o emergencia hipertensiva, debe diagnosticarse como
hipertenso y requiere tratamiento inmediato.
La tensión arterial sistólica medida en el brazo izquierdo y derecho debe
ser “aproximadamente equivalente”, cuando existe una discrepancia de
más de 15 mmHg puede indicar enfermedad arterial periférica.
La hipertensión sistólica aislada se define como la tensión arterial ≥ 140
mmHg de presión sistólica y ≤ 90 mmHg de presión diastólica. Para
realizar el diagnóstico de hipertensión diastólica aislada se recomienda
utilizar la misma técnica diagnóstica referida para diagnóstico de
hipertensión arterial sistémica. Prevalencia de hipertensión sistólica
aislada es de alrededor del 87% de los adultos mayores
Se diagnostica hipertensión de bata blanca cuando existe evidencia de
elevaciones persistentes de la tensión arterial en consultorio arriba de
140/90 mmHg con registros diurnos de toma de presión en casa dentro
de límites inferiores a 140/90 mmHg sin daño a órgano blanco. La
prevalencia de hipertensión de bata blanca en la población de adultos
mayores es del 5-15%.
Durante la consulta médica se puede diagnosticar incorrectamente
como hipertensión primaria esencial a elevaciones de la tensión arterial
que ocurren bajo ciertas situaciones (p. ej. ansiedad) o debido a la
“hipertensión de bata blanca”. Es por ello que para un diagnóstico más
preciso, se recomienda el monitoreo ambulatorio de la tensión arterial.
Para diagnosticar hipertensión arterial sistémica, se puede utilizar la
“determinación domiciliaria de la tensión arterial” (realizada con
mediciones secuenciales por paciente/familiar en domicilio) o utilizando
“Monitorización Ambulatoria de la Presión arterial” (MAPA), de acuerdo
a las siguientes parámetros se hace el diagnostico de Hipertensión: 
Promedio de 24 horas ≥ 130/80 mmHg.  Horas diurnas (en estado de
despierto) promedio ≥ 135/85 mmHg.  Horas nocturnas (en estado de
dormido) promedio ≥ 120/70 mmHg.  Promedio ≥ 135/85 mmHg en
determinaciones domiciliarias repetitivas durante el día.
Por medio del monitoreo ambulatorio de la tensión arterial de 24 horas,
el diagnostico de hipertensión de bata blanca se hace con valores
normales < 130/80 (durante el día), < 130-135/85 (24 horas) mmHg,
pero con cifras elevadas en consultorio. De momento no existe
evidencia suficiente para recomendar el tratamiento farmacológico en
mayores de 80 años con diagnóstico de hipertensión de bata blanca sin
daño a órgano blanco demostrado o riesgo cardiovascular
incrementado (mayor del 20% a 10 años en escala de Framingham),
por ser una población susceptible a mayor mortalidad con la
disminución significativa de la tensión arterial.
La pseudohipertensión es definida como una falsa lectura de tensión
arterial debida a arterioesclerosis, donde el ruido de apertura de la
arteria calcificada es confundido con el primer ruido de Korotkoff.
Frecuentemente presente en adultos mayores y es considerada con
frecuencia como hipertensión resistente. La prevalencia estimada
mediante análisis Doppler continuo es de 7%.Ante la sospecha clínica
de pseudohipertensión mediante el signo de Osler (arteria radial
palpable sin evidencia de pulso por la insuflación del brazalete del
esfigmo), la presencia de soplos braquiales o tensión arterial menor en
extremidades superiores con respecto a extremidades inferiores, se
sugiere la complementación con Doppler continuo arterial, para evitar la
sobremedicación de pacientes hipertensos que incluso se han
clasificado como resistentes.
Se considera hipertensión enmascarada a las cifras de tensión arterial
significativamente más elevada en casa que en el consultorio. Se
considera diagnóstico, valores ≥130/85 mmHg en el escenario
ambulatorio con cifras menores en consultorio. La prevalencia en
adultos mayores llega a ser hasta del 16%.Se recomienda tener en
cuenta los siguientes factores de riesgo para incremento en la tensión
arterial ambulatoria, cuando se sospecha de hipertensión enmascarada:
 Sexo masculino.  Obesidad.  Ansiedad o estrés.  Tabaquismo. 
Consumo de alcohol  Apnea del sueño, Incapacidad para conciliar el
sueño por más de 6 horas, Alta ingesta periódica de sal. El estándar de
oro para diagnosticar la hipertensión enmascarada es el monitoreo
ambulatorio de la tensión arterial en 24 horas. Aunque la determinación
domiciliaria de la tensión arterial también es un procedimiento
alternativo útilActualmente no se sugiere el tratamiento farmacológico
antihipertensivo en la población de adultos mayores con diagnóstico de
hipertensión enmascarada, por considerarse esta un estado no definido
entre el paciente pre-hipertenso y el paciente normotenso verdadero
con fluctuaciones por cuestiones ambientales.
El monitoreo ambulatorio de la tensión arterial en 24 horas debe
considerarse en las siguientes circunstancias:  No se llega al objetivo
de control de la tensión arterial a pesar del tratamiento antihipertensivo
crónico.  Síntomas sugestivos de hipotensión.  Mediciones fluctuantes
en consultorio de la tensión arterial. En caso de existir duda el
diagnóstico de hipertensión arterial, o se está ante escenarios
diagnósticos diferentes como hipertensión enmascarada ó hipertensión
de bata blanca, se recomienda utilizar la “determinación domiciliaria de
la tensión arterial” o “monitorización ambulatoria de la tensión arterial”
de acuerdo a los parámetros previamente descritos.
¿QUÉ ASPECTOS ESPECIALES DEL ADULTO MAYOR SE DEBEN
TOMAR EN CUENTA EN EL DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN
ARTERIAL?
Los adultos normotensos tienen un descenso nocturno de 10-20%,
mientras que en los adultos mayores tienen un descenso nocturno
disminuido (conocidos como “nondippers”) y la probabilidad de que esto
suceda aumenta con la edad, va desde 2.8 veces para el grupo de 30-
60 años hasta 5.7 veces para el grupo de 60-80 años de edad. De
acuerdo al descenso nocturno de la tensión arterial, los pacientes
pueden clasificarse como:  “Dippers”: 70% de los individuos muestran
un descenso de la tensión arterial por la noche.  “Dippers” extremos. 
“Non-dippers”: 30% de los individuos la tensión arterial se mantiene
similar al promedio durante el día.  “Dippers” inversos: la tensión
arterial se mantiene similar al promedio durante el día y de vez en
cuando se eleva por encima del promedio diurno. Estos pacientes
cursan con alto riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad.
Debido a las variaciones de tensión arterial en los adultos mayores, la
determinación domiciliaria de tensión arterial, es una alternativa
particularmente útil para la toma de decisiones en el diagnóstico y
tratamiento.
No se recomienda presiones arteriales sistólicas menores a 120 mmHg
en mayores de 85 años, debido al incremento en la morbi-mortalidad
posterior al ajuste de comorbilidades como edad, sexo, estatus
funcional, demencia, cáncer y enfermedad cardiovascular.
En adultos mayores de 80 años, se recomienda mantener la presión
sistólica en 150/80 mmHg como máximo pero no menor de 120 mmHg,
ya que en estudios como SHEP, HYVET y MRC trial, estas cifras
incrementaron el riesgo de evento cerebrovascular, infarto al miocardio
y la mortalidad
La American Heart Association/American College of
Cardiology/American Society, recomienda que en adultos con
enfermedad arterial coronaria o con síndrome coronario agudo, o ya sea
que no tenga ninguno de los anteriores mencionados, la tensión arterial
objetivo sea de acuerdo a la edad:  En pacientes de 80 años o
menores, mantener por debajo de 140/90 mmHg.  Si tienen más de 80
años, mantener por debajo de 150/90 mmHg.
El Eighth Joint National Committee (JNC 8) recomienda una tensión
arterial objetivo en mayores de 60 años de acuerdo a la comorbilidad: 
Sin diabetes mellitus o enfermedad renal crónica mantener por debajo
de 150/90 mmHg.  Con diabetes mellitus o enfermedad renal crónica
mantener abajo de 140/90 mmHg.
Se recomienda descartar hipotensión ortostática (postural) en todo
adulto mayor de 65 años, y sobre todo en los que experimenten mareo
o debilidad en la posición de bipedestación o a los cambios posturales
abruptos. La hipotensión ortostática clásica se define como una
reducción sostenida en la tensión arterial sistólica de al menos 20
mmHg ó de al menos 10 mmHg de presión diastólica dentro de los
primeros 3-5 minutos de pie o con la cabeza inclinada hacia un ángulo
de 60 grados con o sin reproducción de síntomas. Las comorbilidades
que tienen una influencia particular en la prevalencia de hipotensión
ortostática son: trastornos neurodegenerativos como la enfermedad de
Parkinson (hasta 58%); diabetes (hasta 28%); e hipertensión (hasta
32%). En el adulto mayor se debe tener en cuenta la potencialización
de otros factores para hipotensión ortostática que con frecuencia
acompañan al enfermo:  Efectos secundarios de medicamentos
(nitratos y diuréticos, fármacos dopaminérgicos, anticolinérgicos,
antidepresivos tricíclicos, bloqueadores alfa-1).  Otros medicamentos
antihipertensivos.  Anemia.  Pérdida de volumen (p. ej.,
deshidratación, vómitos intensos o diarrea).  Desacondicionamiento
físico.  Infecciones (por ejemplo, infección del tracto urinario,
neumonía).
La presión de pulso se define como la diferencia entre la presión
sistólica y la presión diastólica. Se considera un parámetro normal entre
40-50 mmHg. Conforme avanza la edad y con el envejecimiento, la
tensión arterial sistólica se incrementa y la tensión arterial diastólica
disminuye, tanto en pacientes sanos como hipertensos, por lo que la
presión de pulso también se incrementa. Su elevación es un factor de
riesgo independiente para desenlaces cardiovasculares adversos (ej,
muerte por enfermedad coronaria isquémica y eventos
cerebrovasculares)
No se recomienda disminuir demasiado la tensión arterial diastólica en
adultos mayores debido a que ello conlleva a un incremento de la
presión de pulso, lo que ha demostrado mayor muerte cardiovascular.
Se recomienda en adultos mayores con hipertensión sistólica asilada
disminuir al menos en 20 mmHg la presión sistólica de acuerdo a la
basal pre-tratamiento. Sobre todo en pacientes frágiles mayores de 80
años.
Se recomienda en todos los adultos mayores mantener metas de
tratamiento antihipertensivo para prevenir deterioro
cognoscitivo/demencia.
¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DE HIPERTENSIÓN SECUNDARIA
PREVALENTES EN EL ADULTO MAYOR?
Se recomienda evaluar en busca de las causas médicas de hipertensión
secundaria más comunes en adultos mayores:  Enfermedad renal:
primaria, aguda o crónica.  Hipertensión renovascular: la causa más
común es la enfermedad ateroesclerosa (nefropatía isquémica). 
Síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño.  Enfermedad
endocrina: hipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo.  Uso de
fármacos analgésicos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE)( ya que
reducen por sí mismos el efecto de todos los antihipertensivos (excepto
calcio-antagonistas) Sin embargo, el paracetamol o dosis bajas de
aspirina no se asocian a desenlaces cardiovasculares adversos.)
Se deberá revisar y evaluar a otros fármacos descritos como causas de
hipertensión secundaria en adultos mayores, como son: 
Antidepresivos.  Glucocorticoides.  Descongestionantes nasales
(fenilefrina, pseudoefedrina).  Eritropoyetina.  Medicamentos para
control de peso.  Estimulantes del SNC: metilfenidato, modafinilo. 
Cafeína y alcohol.  AINE.
¿CUÁL ES LA UTILIDAD DE LA EVALUACIÓN DEL RIESGO
CARDIOVASCULAR GLOBAL EN EL ADULTO MAYOR?
El riesgo cardiovascular se define como la probabilidad de padecer un
evento cardiovascular o cerebrovascular en un determinado periodo de
tiempo que habitualmente se establece en 5 o 10 años y su
estratificación o cuantificación es fundamental para establecer la
intensidad de intervención, la necesidad de iniciar o modificar
tratamiento farmacológico e incluso la periodicidad de las visitas de
seguimiento
En individuos mayores de 40 años con alguno de los siguientes factores,
se recomienda realizar una evaluación del riesgo cardiovascular o
escala de riesgo:  Historia de enfermedad cardiovascular a edad
prematura (hombre menor de 55 años y mujer menor de 65 años). 
Hiperlipidemia familiar.  Tabaquismo.  Hipertensión.  Diabetes
mellitus.  Concentraciones de lípidos elevados.
En individuos mayores de 40 años se recomienda realizar la evaluación
sistemática del riesgo cardiovascular mediante el instrumento
“Globorisk” ya que ha sido validado en población mexicana.
Se recomienda repetir la evaluación sistemática del riesgo
cardiovascular cada 5 años a las personas catalogadas con riesgo bajo
en el abordaje inicial.
La evaluación del riesgo cardiovascular global del adulto mayor debe
incluir:  Historia familiar de enfermedades cardiovasculares y
trastornos hereditarios del metabolismo de los lípidos.  Edad, género e
historia de tabaquismo  Somatometría que incluya: Peso, talla,
circunferencia de cintura, circunferencia de cadera e índice
cintura/cadera.  Exámenes de laboratorio que incluyan: Niveles de
colesterol incluyendo colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL y
triglicéridos, glucosa de ayuno.  Exámenes de gabinete:
Electrocardiograma de superficie para 12 derivaciones.
Además de la evaluación del riesgo cardiovascular global, se
recomienda la búsqueda intencionada de daño a órgano blanco y la
coexistencia con algunos comórbidos de relevancia como lo son:
enfermedad renal estadio 3ª o menor, diabetes Mellitus 2 o enfermedad
cardiovascular establecida.
¿CÓMO SE REALIZA LA EVALUACIÓN CLÍNICA Y PARACLÍNICA DE
LA LESIÓN A ÓRGANO BLANCO?
Se recomienda el escrutinio completo de daño a órgano blanco y la
complementación del riesgo cardiovascular global a todo paciente con
presión de pulso mayor de 60 mmHg.
La hipertrofia ventricular izquierda es una respuesta adaptativa a la
sobrecarga crónica de presión que se convierte en un factor de riesgo
para el desarrollo de fibrilación auricular, falla cardiaca diastólica, falla
cardiaca sistólica y muerte cardiaca súbita de 2 a 4 veces más que en
el paciente hipertenso con masa ventricular normal. Se recomienda
realizar un electrocardiograma en reposo en todo paciente con
hipertensión, en busca de datos compatibles con hipertrofia ventricular
izquierda, fibrilación auricular, arritmias o enfermedad isquémica
concomitante.
Se recomienda determinar el índice de Cornell*((*Índice de Cornell: La
suma de “R” en AvL + “S” en V3. Es positivo se es mayor a 20mm en
mujeres o 28mm en hombres)) en el electrocardiograma, ya que ha
mostrado utilidad para predecir hospitalizaciones por insuficiencia
cardiaca en adultos mayores de 65 años con hipertensión arterial
sistémica, descompensada.
*No se recomienda la realización de ecocardiograma de rutina a
pacientes hipertensos asintomáticos en búsqueda de cardiopatía
hipertensiva.*
El escrutinio de ateroesclerosis asintomática o hipertrofia de la íntima
vascular puede realizarse con el uso de un ultrasonido doppler
carotideo. Sin embargo solo se recomienda cuando existe alta
sospecha de enfermedad arterial ateroesclerosa.
Se recomienda utilizar el índice “tobillo-brazo” como parámetro clínico
para detectar enfermedad arterial periférica
Se recomienda realizar la estimación del filtrado glomerular en todo
paciente con hipertensión, desde su primera visita y a lo largo de su
vigilancia médica.
Se recomienda la determinación de proteinuria y/o microalbuminuria
(definida como presencia de albúmina en orina con una concentración
de 30-300 mg/dl, considerada como un marcador temprano de
nefropatía hipertensiva) a los pacientes hipertensos con diabetes
mellitus concomitante. . La presencia de microalbuminuria en paciente
hipertenso sin diabetes concomitante incrementa la probabilidad de
evento cardiovascular a 5 años en 54%.
Se recomienda realizar fondoscopia (La presencia de retinopatía
hipertensiva grado I y II de la clasificación de Keith, Wagener y Barker,
incrementa 2 veces la probabilidad de hipertrofia ventricular izquierda, .
Los grados III y IV, son indicadores más fidedignos de daño a órgano
blanco e incrementa hasta 2 veces más la probabilidad de presentar un
evento vascular cerebral) directa a todo paciente mayor de 65 años, que
presente hipertensión arterial acompañado de disminución de la
agudeza visual, ya sea de larga evolución o de inicio agudo. La
fondoscopia no está recomendada en pacientes con hipertensión leve y
que no tiene Diabetes mellitus concomitante.
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
Las medidas no farmacológicas que han mostrado reducción en las
cifras tensionales son:  Reducción y mantenimiento del peso. 
Actividad física regular.  Dieta con alto consumo de vegetales y frutas.
 Dieta baja en grasas.  Restricción de sal.  Consumo moderado de
alcohol. Se recomienda realizar modificaciones en el estilo de vida a
todos pacientes con hipertensión ya que suelen prevenir o tratar las
formas leves de hipertensión al compararse con monoterapia en el
adulto mayor
La pérdida de peso es importante para la prevención y tratamiento de la
hipertensión. Una pérdida de 5.1 kg se asocia a una reducción de 4.4
mmHg en la tensión arterial sistólica y de 3.6 mmHg en la tensión arterial
diastólica.
Se debe recomendar la actividad física aeróbica de acuerdo al estado
funcional del adulto mayor ya que disminuye la tensión arterial sistólica
y diastólica, en promedio de 2 a 5 mm Hg y 1 a 4 mmHg,
respectivamente.
En adultos mayores funcionales se debe de aconsejar actividad física
aeróbica 3 a 4 veces por semana por un periodo mayor a 12 semanas.
Cada sesión deberá de ser de intensidad de moderada a vigorosa y ser
de al menos 40 minutos. Para pacientes que se encuentran inactivos,
se recomienda iniciar de manera lenta y progresiva, en un lugar
confortable por 30 minutos al día. Si son incapaces de realizar la
actividad por 30 minutos, se sugiere hacer sesiones de 10 a 15 minutos
durante el transcurso del día hasta completar los 30 minutos.
En el adulto mayor frágil hipertenso, el ejercicio aeróbico debe de ser
moderado, con recomendaciones cuidadosas acerca del equilibrio y la
respiración, con pequeños intervalos de movimientos que pueden ser
caminar 5 minutos con una frecuencia de 3 veces por semana, con una
duración acumulada de 20 minutos antes de incrementar de acuerdo a
tolerancia. En caso de no poder, se iniciara con ejercicios de resistencia
o fortalecimiento. El correr, andar en bicicleta, saltar la cuerda y la
natación se consideran actividad física, sin embargo en el caso del
adulto mayor de no poder realizar estos se sugiere caminar a paso ligero
o actividades de jardinería.
La dieta DASH es efectiva como terapia de primera línea en el
tratamiento de hipertensión arterial, disminuyendo en promedio 11.2
mmHg Se recomienda la dieta DASH (Dietary Approaches to Stop
Hypertension) que hace hincapié en el consumo de vegetales, frutas
granos enteros y que incluye alimentos bajos en grasas saturadas,
grasa total y colesterol; pescados, legumbres, aceites vegetales,
nueces; limitando la ingesta de dulces, bebidas azucaradas y carnes
rojas; rica en proteínas y fibra así como magnesio, potasio y calcio.
En pacientes normotensos una reducción de 5g/día de ingesta de sal
mostró una disminución de 1-2 mmhg en la tensión arterial sistólica,
alcanzando hasta 4-5 mmHg en hipertensos. Se recomienda una
ingesta diaria de 5 a 6 g de sal en la población general, debiendo tener
cuidado en el adulto mayor ya que se incrementa su efecto sobre la
tensión arterial. La reducción de sodio en el adulto mayor no debe de
ser muy estricta dado que hay predisposición a presentar hiponatremia
por los cambios asociados a envejecimiento:  Alteración de la
capacidad renal de dilución y de la reabsorción renal de sodio. 
Reducción del agua corporal total.  Disminución del flujo renal y de la
tasa de filtrado glomerular.  Aumento de la secreción del péptido
natriurético auricular y de hormona antidiurética.  Disminución de la
actividad del eje renina angiotensina aldosterona.  Falta de supresión
de la hormona antidiurética en respuesta a estímulos osmóticos o
farmacológicos y disminución de la respuesta renal a la hormona
antidiurética.
La disminución en el consumo de alcohol reduce la tensión arterial
sistólica y diastólica en 4 mmHg y 2 mmHg, respectivamente. Se
recomienda un consumo moderado de alcohol, no mayor a 20-30g de
etanol/día en hombres y no mayor a 10-20g de etanol/día en mujeres.Se
aconseja la suspensión del hábito tabáquico.
Se recomienda la automonitorización ha mostrado una reducción
significativa de 1.8 mmHg en tensión arterial sistólica y de 2.5 mmHg en
tensión arterial diastólica.
¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA EL INICIO DE
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN ADULTOS MAYORES CON
HIPERTENSIÓN?
Se debe iniciar tratamiento antihipertensivo farmacológico a todos los
pacientes 65-79 años con tensión arterial diastólica mayor o igual a 90
mmHg o sistólica mayor o igual a 140 mmHg. En el caso de adultos
mayores de 80 años solo se debe iniciar tratamiento antihipertensivo
cuando la tensión arterial sistólica sea mayor o igual a 160 mmHg.
Se deberá iniciar y/o continuar tratamiento antihipertensivo en adultos
mayores de 80 años cuando:  Tensión arterial sistólica sea mayor a
160 mmHg.  Exista tratamiento previo establecido bien tolerado.  Se
encuentre asociada a lesión a órgano blanco, diabetes mellitus,
enfermedad cardiovascular o renal establecida.  Riesgo cardiovascular
en 10 años mayor al 20%. No se recomienda la reducción de la tensión
arterial sistólica más allá de los 130 mmHg en adultos mayores de 80
años frágiles. Las metas de tratamiento antihipertensivo en adultos
mayores de 80 años son:  Mantener la tensión arterial sistólica entre
140-150 mmHg.  Mantener la tensión arterial diastólica 66-90 mmHg.
El tratamiento antihipertensivo de inicio en adultos mayores debe
cumplir con las siguientes características:  Iniciar con un solo fármaco
a la menor dosis eficaz.  Se deberá ajustar gradualmente hasta la dosis
máxima sin que se presenten efectos adversos.  Sólo se agregará un
segundo antihipertensivo si una vez alcanzada la dosis máxima persiste
con descontrol. Los fármacos considerados como primera línea de
tratamiento antihipertensivo en adultos mayores de 65 años son: 
Diuréticos tiazídicos.  Bloqueadores de canales de calcio de acción
prolongada.  Inhibidores de la ECA.  ARA II. Se excluyen como
primera línea de tratamiento los betabloqueadores y solo se consideran
como adyuvantes en situaciones especiales.
¿CUÁLES SON LAS RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS PARA LA
PRESCRIPCIÓN Y LOS EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES
DE LOS DIFERENTES FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS?
El principal efecto adverso relacionado al uso de diuréticos tiazídicos en
adultos mayores es la hiponatremia, suele presentarse en el primer mes
de tratamiento y sus principales factores de riesgo son:  Edad mayor a
75 años.  Género femenino.  Hipopotasemia al inicio del tratamiento.
(Se recomienda determinar concentraciones de sodio y potasio sérico
en adulto mayores tratados con diuréticos tiazídicos al inicio y al mes
del tratamiento.) Se debe monitorizar en adultos mayores que utilizan
diuréticos tiazídicos los niveles de: glucosa, ácido úrico, sodio, potasio
y lípidos ya que el uso de éstos fármacos se ha relacionado a descontrol
metabólico hiperuricemia, diabetes de nuevo inicio e
hipercolesterolemia. Se recomienda estimar de la tasa de filtración
glomerular en pacientes bajo tratamiento con diuréticos tiazídicos sobre
todo cuando se acompaña de hiperuricemia para ajuste de dosis o
suspensión del fármaco.
Se recomienda el uso de bloqueadores de los canales de calcio en
adultos mayores en las siguientes situaciones:  Aterosclerosis
asintomática.  Enfermedad arterial coronaria.  Enfermedad arterial
periférica.  Antecedente o presencia de evento vascular cerebral. 
Demencia vascular acompañante.  Enfermedad renal en etapa G3a.
Son fármacos de primera línea en hipertensión sistólica aislada que
reducen la mortalidad global.  Son los medicamentos que menos tasa
de abandono tienen.  Se asocian a menor presentación de cuadro de
angina y menos procedimientos de revascularización coronaria.
Se deben de tener en cuenta los siguientes efectos adversos con el uso
de bloqueadores de los canales de calcio cuando se prescriban en
adultos mayores:  Evitar indicarlos durante la noche, previo a
recostarse ya que se asocian a reflujo gastroesofágico.  Vigilar salud
bucal debido a que provocan hipertrofia gingival acompañándose de
enfermedad periodontal y pérdida de piezas dentales.  Evitar indicarlos
previo a la hora de dormir por la nicturia/poliuria que pueden provocar
sobre todo si hay enfermedad prostática.  Vigilar la presencia de
edema o úlceras en presencia de insuficiencia venosa. Cuando se usan
como monoterapia para el tratamiento de la hipertensión arterial los
bloqueadores de los canales de calcio pueden producir edema de un
7.5 a un 34%.
En casos en los que se presente edema de miembros inferiores cuando
se trate con calcio-antagonistas se recomienda agregar un inhibidor de
la enzima convertidora de angiotensina o un antagonista de receptores
de angiotensina II a dosis baja para reducir el edema. Evitar el uso de
diuréticos para tratar el edema.
Se recomienda el uso de inhibidores de enzima convertidora de
angiotensina/antagonistas del receptor de angiotensina II en adultos
mayores en las siguientes situaciones:  Pacientes con insuficiencia
cardíaca.  Pacientes con disfunción sistólica severa del ventrículo
izquierdo.  Pacientes con hipertrofia del ventrículo izquierdo. 
Pacientes que cursen con enfermedad renal sobre todo si se acompaña
de microalbuminuria o proteinuria.  Reduce la mortalidad en pacientes
con infarto al miocardio.  Disminuye la mortalidad y las
hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.  Enlentece la progresión
de enfermedad renal sobre todo en pacientes con diabetes mellitus. 
Disminuye la nefroangioesclerosis.  Reducen la frecuencia de
demencia en pacientes con evento vascular cerebral.  Disminuyen el
deterioro cognoscitivo.
Se deben tener en cuenta los siguientes efectos adversos con el uso de
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/ antagonistas del
receptor de angiotensina II:  Siempre iniciar a dosis bajas cuando la
tasa de filtración glomerular se encuentre por debajo de
45ml/min/1.73m2  Pueden causar deterioro de la función renal cuando
la tasa de filtración glomerular está por debajo de 30 ml/min/1.73m2 y
especialmente cuando se usan de forma concomitante con AINE,
inhibidores de la COX-2 y en situaciones de hipovolemia.  Están
contraindicados ante sospecha de estenosis de la arteria renal.  Riesgo
elevado de hiperpotasemia sobre todo bajo consumo de suplementos
con potasio o fármacos que disminuyan su eliminación.  Se debe
evaluar la filtración glomerular al mes de iniciado el tratamiento y con
los ajustes de dosis.  Se sugiere reducción de dosis o suspensión
temporal en las siguientes situaciones: o Enfermedades que cursen con
hipovolemia. o Administración de contraste intravenoso. o Preparación
intestinal para procedimientos diagnósticos o terapéuticos en colon.
El uso de bloqueadores de receptores B- adrenérgicos en el tratamiento
de la hipertensión arterial como monoterapia no tiene indicación actual
y solo se utilizaran como terapia adyuvante en:  Pacientes hipertensos
con infarto agudo al miocardio.  Pacientes con cardiopatía isquémica.
 Pacientes con insuficiencia cardíaca estable. En aquellos pacientes
en los que se utilice como terapia adyuvante el bloqueador de
receptores B- adrenérgicos deberán buscarse efectos adversos
relacionados al fármaco como:  Depresión.  Disfunción sexual. 
Dislipidemia.  Alteraciones en la glucosa plasmática.
¿CUÁLES SON LAS CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL
TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO DEL ADULTO MAYOR
FRÁGIL?
En adultos mayores frágiles y en octogenarios se debe hacer una
evaluación sobre las presencia de fragilidad utilizando instrumentos
validados así como estimar el riesgo cardiovascular tomando en cuenta:
 Tabaquismo  Diabetes mellitus  Hipercolesterolemia  Lesión a
órgano blanco (hipertrofia ventricular, proteinuria o deterioro dela
función renal).
Existen importantes efectos secundarios del tratamiento
antihipertensivo que deben vigilarse especialmente en adultos mayores
frágiles y en aquellos mayores de 80 años los más relevantes son: 
Hipotensión ortostática.  Caídas.  Desequilibrio hidro-electrolítico. 
Deterioro cognoscitivo..
La causa más frecuente de hipotensión ortostática en el adulto mayor
es la inducida por fármacos, por lo que se recomienda realizar una
historia completa de estos, incluyendo herbolaria y otros. La hipotensión
ortostática clásica se caracteriza por: Disminución de TAS ≥20 mmhg o
TAD ≥10 mmhg en los primeros 3 minutos de ponerse en bipedestación.
HIPOTENSION ORTOSTATICA EN EL ADULTO MAYOR
Una de las causas comunes y desencadenante del ortostatismo son los
fármacos, ya sea por uso inadecuado o por una reacción adversa en el
contexto de un organismo envejecido, donde suele pasar desapercibido
o atribuirse erróneamente al proceso de envejecimiento. De igual forma,
se relaciona estrechamente con el incremento en el riesgo de caídas de
2.6 veces.
La incidencia se incrementa exponencialmente en mayores de 65 años,
sobre todo en aquellos frágiles (Biaggioni I, 2015). En adultos mayores
de 65 años que viven en la comunidad la prevalencia es de 20%,
elevándose a 30% en aquellos mayores de 70 años (Villavicencio-
Chávez C, 2009). La prevalencia en adultos mayores hospitalizados
suele ser hasta de 50%, siendo la incidencia de caídas durante la
hospitalización mayor en este grupo de edad. En México se registra una
prevalencia del 30% de hipotensión ortostática en adultos mayores que
viven en su domicilio. En la actualidad, esta patología adquiere alta
relevancia debido a que se asocia con un incremento en el riesgo
caídas, síncope, evento vascular cerebral, enfermedad arterial
coronaria, hospitalización, así como en la mortalidad global. Asimismo,
la prevalencia de hipotensión ortostática está relacionada con
enfermedades comunes como diabetes mellitus en 16%-25%, en
hipertensión arterial de 13.4%-32.1%, en enfermedad de Parkinson de
47%-58.2% y es frecuente en individuos con neuropatía periférica.
Concretamente, la hipotensión ortostática se presenta cuando hay un
cambio postural, por ejemplo, el pasar de una posición supina a
bipedestación causa una acumulación sanguínea en las extremidades
inferiores y abdomen, resultando en reducción del flujo venoso al
corazón disminuyendo el gasto cardíaco y cerebral cuando los
mecanismos compensatorios son inadecuados como ocurre en los
adultos mayores. Paralelamente, algunos factores asociados al
envejecimiento que contribuyen son: el descenso de la contractilidad
miocárdica mediada por receptores alfa y beta-adrenérgicos, reducción
de la sensibilidad de las vías del sistema nervioso autónomo con una
respuesta lenta y menos precisa, reducción del llenado ventricular y la
elasticidad vascular, así como la disminución de la sensibilidad
barorrefleja. A estos cambios fisiológicos debemos agregar otros
componentes como son la polifarmacia, la disminución de la ingesta de
líquidos, patologías crónicas concomitantes, el calor, alcohol y
sedentarismo.
En contraste, la hipotensión posprandial se origina por el fallo en los
mecanismos compensadores, ya sea por un exceso de acumulación
sanguínea esplácnica-mesentérica, una respuesta simpática
inadecuada o insuficiencia en algunos mecanismos neuro-humorales,
facilitando en conjunto la aparición de hipotensión posterior a la ingesta
de alimentos.
La hipotensión ortostática y posprandial son problemas comunes en
personas mayores y a diferencia de los adultos jóvenes, la
sintomatología suele ser de una manera discreta o tener síntomas
atípicos como molestias en los miembros inferiores, dolor de espalda,
deterioro cognoscitivo transitorio o cefalea (Lanier JB, 2011). Esta
patología es un ejemplo de síndrome geriátrico, donde diversas causas
lo pueden generar y a su vez provocar otros síntomas o síndromes
geriátricos de forma multifactorial, tal como caídas, polifarmacia,
deterioro funcional, fractura de cadera, inmovilidad, depresión,
sarcopenia, delirium entre otros.
En definitiva, diversos estudios han demostrado que la hipotensión
ortostática se asocia con incremento en caídas debido a una terapia
antihipertensiva agresiva o fármacos psicotrópicos
DEFINICION
La hipotensión ortostática se define como una reducción sostenida de
la tensión arterial sistólica (TAS) mayor o igual a 20mm Hg o 10mm Hg
de la tensión arterial diastólica (TAD) en los 3 primeros minutos de pasar
de la posición supina a la bipedestación o una prueba de mesa inclinada
positiva. o. Aunque en el adulto mayor se suele presentar con frecuencia
la hipotensión ortostática tardía, ocurre después de los 3 minutos de
ponerse de pie y se caracteriza por una reducción lenta y progresiva de
la tensión arterial al adoptar la posición vertical, puede seguirse de
taquicardia refleja
La hipotensión posprandial se define como disminución de la TAS
mayor o igual a 20mmHg o disminución a 90 mmHg o mayor cuando la
TAS preprandial es de 100 mmHg o mayor, dentro de un periodo de 1
o 2 horas después de una comida. El cambio de la TAD es menos
marcado
CLASIFICACION
Las variantes de hipotensión ortostática son: 1) Hipotensión ortostática
clásica. 2) Hipotensión ortostática inicial. 3) Hipotensión ortostática
tardía.
La hipotensión ortostática clásica se caracteriza por:  Disminución de
TAS ≥20 mmhg o TAD ≥10 mmhg en los primeros 3 minutos de ponerse
en bipedestación.  Descrita en pacientes con disfunción pura del
sistema nervioso autonómico, hipovolemia u otras formas de disfunción
del sistema nervioso autónomo.
La hipotensión ortostática inicial, se caracteriza por una caída
exagerada y rápida de la tensión arterial acompañada por síntomas de
hipoperfusión, definida por:  Disminución transitoria de TAS >40 mmhg
y/o TAD >20 mmhg dentro de los primeros 15 segundos.  Es una causa
no reconocida de síncope.  Puede verse en adultos jóvenes y mayores.
La hipotensión ortostática tardía ocurre después de los 3 minutos de
ponerse de pie. Se caracteriza por:  Reducción lenta y progresiva de
la tensión arterial al adoptar la posición vertical.  Puede seguirse de
taquicardia refleja.  Más frecuente en la edad avanzada. Se atribuye a
una pérdida relacionada con la edad de los reflejos compensadores y a
un corazón más rígido, sensible a reducción de la precarga.
La clasificación etiológica de la hipotensión ortostática es: 1) Aguda o
reversible. - Ejemplos de causas: Fármacos, deshidratación, depleción
de volumen, crisis adrenal, sepsis, hemorragia, tromboembolia
pulmonar, arritmia cardiaca, reposo prolongado en cama. 2) Crónica o
irreversible. - Ejemplos de causas: Lesión medular, autoinmune,
síndrome de Guillain-Barré, enfermedad cerebrovascular, enfermedad
de Parkinson, fallo autonómico puro, amiloidosis.
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
De manera fisiológica en individuos sanos, al ponerse en bipedestación
se depositan de 500 a 1000 ml de sangre en las extremidades inferiores
y en la circulación esplácnica-mesentérica.
Los factores que favorecen hipotensión ortostática en los adultos
mayores son:  Reducción de la sensibilidad de receptores α y β y de
las vías del sistema nervioso autónomo (barorreflejo), presentando una
respuesta más lenta y menos precisa.  El llenado ventricular izquierdo
se reduce.  Elasticidad vascular disminuida.  Disminución del aporte
hídrico.  Polifarmacia.
Otros factores que modulan el riesgo de hipotensión ortostática son: 
Cambios de temperatura corporal y ambiental (días o ambiente cálido).
 Biotipo (repercusión en sistema nervioso autónomo).  Índice de masa
corporal.  Sedentarismo.  Estado de ánimo.  Patrón respiratorio.
Los dos mecanismos principales para el desarrollo de hipotensión
ortostática son la falla autonómica (causada por varias patologías) y la
depleción de volumen. Además, el síncope reflejo o neuromediado es
causa de hipotensión ortostática aguda debido a disfunción paroxística
y transitoria del sistema nervioso autónomo.
*La causa más frecuente de hipotensión ortostática en el adulto mayor
es la inducida por fármacos*
La hipotensión ortostática puede ser un efecto secundario de varios
fármacos por varios mecanismo entre los que se señalan: 
Vasodilatación periférica.  Disfunción autonómica (Efecto
anticolinérgico).  Depleción de volumen(Pérdida de agua aguda o
subaguda (diuréticos, hiperglucemia, hemorragia o vómito) ó
Hipovolemia crónica (falla autonómica)).  Bloque de receptores α ó β.
La hipotensión ortostática es originada por patologías neurogénicas
(primarias o secundarias) y no neurogénicas, con mecanismos
fisiopatológicos distintos. Causas neurogénicas primarias de
hipotensión ortostática:  Neuropatía autonómica.  Demencia de
cuerpos de Lewy.  Atrofia sistémica múltiple.  Enfermedad de
Parkinson.  Síndrome de taquicardia postural ortostática.  Falla
autonómica pura./ Causas neurogénicas secundarias de hipotensión
ortostática:  Diabetes mellitus.  Enfermedad vascular cerebral. 
Síndrome paraneoplásicos.  Amiloidosis.  Disautonomía familiar. 
Anemia perniciosa.  Mielitis transversa.  Porfiria.  Infección por virus
de inmunodeficiencia humana.
Se debe evaluar la presencia de condiciones crónicas asociadas a
hipotensión ortostática:  Insuficiencia cardiaca.  Diabetes mellitus. 
Enfermedad de Parkinson.  Insuficiencia adrenal.  Falla autonómica
pura.  Atrofia sistémica múltiple./ Se debe evaluar la presencia de
condiciones asociadas a hipotensión ortostática agudas (reversibles): 
Deshidratación.  Algunos fármacos.  Desacondicionamiento físico. 
Sepsis.  Arritmias cardiacas.
DIAGNOSTICO
Los síntomas presentes en hipotensión ortostática son:  Mareo. 
Síncope.  Debilidad generalizada.  Alteraciones visuales (visión
borrosa, aumento del brillo, visión en túnel, entre otros).  Cefalea
suboccipital, cervical posterior y en hombros o cefalea en “percha”, (50-
90% de los pacientes en series de casos).  Angina o evento vascular
cerebral (menos frecuente).
La hipotensión ortostática no siempre es reproducible en los adultos
mayores (sobre todo la relacionada con la medicación y la edad). Por lo
tanto, la determinación de la tensión arterial ortostática debe repetirse,
preferiblemente por la mañana o poco después en caso de síncope.
Actualmente existen dos pruebas para evaluar la presencia de
hipotensión ortostática al cambio postural desde supino a
bipedestación.  Bipedestación activa.( 1.- Se coloca al paciente en
posición decúbito supino o sentado por lo menos 5 minutos. 2. Se
realiza medición de tensión arterial y frecuencia cardíaca. 3. Se coloca
en bipedestación. 4. Al minuto y a los 3 minutos de estar de pie, se mide
la tensión arterial y frecuencia cardíaca.)  Mesa basculante o prueba
de la mesa inclinada. (Criterios diagnósticos para mesa inclinada: La
reproducción del síncope o de hipotensión ortostática (con o sin
síntomas) es diagnóstico.)
*En caso de que la prueba de bipedestación activa sea negativa, la
prueba de mesa inclinada es útil para confirmar o descartar hipotensión
ortostática.* *Se debe excluir arritmias u otras causas cardiovasculares
de síncope antes de considerar los resultados positivos de la prueba de
la mesa basculante o inclinada.** La prueba de mesa basculante con
isoprotenerol o nitroglicerina está contraindicada en pacientes con
cardiopatía isquémica*
El termino síncope indica una fisiopatología específica y solo debe ser
usado para describir una pérdida transitoria de la conciencia y del tono
postural resultado de hipoperfusión cerebral global con recuperación
completa y espontánea y sin secuelas neurológicas.
El síncope neuromediado o síncope reflejo, se refiere a un grupo
heterogéneo de condiciones donde hay un cambio relativamente súbito
en la actividad del sistema nervioso autonómico que favorece la caída
de la tensión arterial, frecuencia cardiaca y perfusión cerebral. El
síncope neuromediado de forma típica es precedido por signos y
síntomas prodrómicos, que ocurren habitualmente hasta 60 segundos
antes de la pérdida de la conciencia, los pródromos son:  Palidez. 
Diaforesis.  Nausea.  Malestar abdominal.  Bostezos.  Suspiros. 
Hiperventilación./ La hipersensibilidad del seno carotideo, síncope
tusígeno o por defecación ocurren casi exclusivamente en esta
población
La clasificación de síncope neuromediado incluye:  Vasovagal: Cuando
hay desencadenantes emocionales y pródromos típicos.  Situacional:
Cuando se asocia de forma clara a tos, micción, episodios de dolor
abdominal.  Síncope del seno carotideo: Es una forma espontánea rara
que se desencadena con una manipulación mecánica de los senos
carotideos.  Formas atípicas
El síndrome de taquicardia postural o intolerancia ortostática crónica se
caracteriza por mareo, aturdimiento o síncope que ocurre al ponerse de
pie, con un incremento sostenido de la frecuencia cardiaca de >30
latidos/minuto, en posición vertical o inclinación de la cabeza en
ausencia de hipotensión ortostática y se presenta en adultos jóvenes
(14-45 años).
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
El tratamiento no farmacológico se debe incluir:  Evitar medicamentos
que predispongan a hipotensión ortostática. (Ver anexo 5.3, Cuadro 2).
 Medidas dietéticas o Indicar una adecuada cantidad de líquidos. o
Evitar comidas cuantiosas y ricas en carbohidratos. o Incrementar el
consumo de sal.  Evitar consumo de alcohol.  Evitar cambios
posturales súbitos.  Programa de acondicionamiento y ejercicio físico.
 Terapia de compresión en miembros pélvicos.  Elevación de
cabecera durante el sueño.  Evitar exposición a temperaturas altas. 
Contramaniobras físicas.
Se debe orientar al paciente y cuidador sobre las medidas que
disminuyen la presencia de hipotensión ortostática tales como: 
Levantarse de la cama en dos movimientos: 1. Decúbito-sentado. 2.
Sentado-bipedestación.  Mantenerse sentado durante al menos 3
minutos antes de ponerse en bipedestación.  Evitar la bipedestación
por tiempo prolongado.
Se recomienda que la alimentación se fragmente en 6 comidas durante
el día y en raciones pequeñas principalmente en presencia de
hipotensión posprandiaL.
Se recomienda incrementar y mantener un adecuado consumo de
líquidos de 1.5 a 2 litros de agua al día.
Como tratamiento complementario para compensar las pérdidas
renales de sal, se puede recomendar incrementar el consumo de sal por
lo menos 8 gramos al día. Se puede utilizar tabletas de sal de 0.5 a 1
gramo tres veces al día para mejorar las cifras de tensión arterial.
Se debe vigilar la presencia retención hídrica o descompensación de
falla cardiaca en pacientes con cardiopatía, insuficiencia hepática o
enfermedad renal crónica que ingieran tabletas de sal. No se
recomienda la ingesta rápida de agua (480 ml), durante la presencia de
hipotensión, debido a que no hay resultados concluyentes ni estudios
realizados en adultos mayores que respalden su utilidad.
Se recomienda la ingesta de una a dos tazas de café (100 mg cafeína)
antes del desayuno y comida, en pacientes sintomáticos. Evitar durante
las noches porque puede favorecer insomnio.
El consumo de alcohol provoca hipotensión arterial por vasodilatación
por lo que se debe evitar en pacientes con hipotensión ortostática. Se
recomienda un programa de ejercicio físico con duración de 20 a 30
minutos al menos 3 veces por semana de resistencia, adecuado al
contexto de cada paciente, ya que mejora la sintomatología en la
hipotensión ortostática (mareo, fuerza y estabilidad). Después de una
hospitalización se les debe indicar inmediatamente movilización
progresiva para disminuir los efectos deletéreos de la inmovilidad como
lo es el ortostatismo.
En pacientes ambulatorios con ortostatismo, se recomienda el uso de
medias de compresión graduadas desde los tobillos con presión leve de
15 a 20 mmHg (Clase I) y que se prolonguen al muslo o hasta la cintura
si es posible. En adultos mayores hospitalizados con más de 36 horas
de postración, se recomienda el uso de medias de compresión
graduada en miembros pélvicos con presiones moderada de 30 mmHg
ya que disminuye los síntomas del ortostatismo.
Las medias elásticas de compresión graduadas deben ser colocadas
por las mañanas mientras el paciente está aún acostado o sentado en
la cama y retiradas antes de dormir.
La terapia compresiva abdominal (fajas) de 20-40 mmhg, se
recomienda como parte del tratamiento no farmacológico, ya que han
demostrado elevación de la tensión arterial
Las siguientes forman parte de las contramaniobras físicas
recomendadas para mejorar los síntomas de hipotensión: 
Incorporarse de forma gradual y progresiva.  Cruzar una pierna delante
de la otra y tensar los músculos durante 30 segundos.  Posición en
cuclillas.  Inclinación del cuerpo hacia adelante.  Pararse de puntas.
Se recomienda indicar repeticiones de dorsiflexión de los pies antes de
asumir la bipedestación ya que promueve el retorno venoso, acelera la
frecuencia cardiaca e incremente la presión arterial.
La educación del paciente y el cuidador es una herramienta valiosa,
para evitar complicaciones asociadas a caídas durante la estancia
hospitalaria, deberá insistirse en:  En levantarse de la cama
lentamente.  Programa de ejercicios isométricos en extremidades
inferiores.  Terapia compresiva.  Adecuado estado de hidratación. 
Inclinación de cabecera de 30 grados.
Se deberá valorar los medicamentos potencialmente inapropiados en
adultos mayores mediante los criterios de Beers o STOPP START
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
El tratamiento farmacológico solo deberá iniciarse en caso de que no
obtener una respuesta favorable a la terapia no farmacológica
Dentro de las medidas farmacológicas se recomienda fludrocortisona
como monoterapia de primera línea (0.1– 0.2 mg/día), siempre asociada
a medidas no farmacológicas. Se puede incrementar 0.1 mg por
semana con dosis máxima 0.3mg/día.
La combinación de dieta alta en sal con elevación de la cabecera 20–
30 cm durante la noche y dosis bajas de fludrocortisona (0.1–0.2 mg)
proveen una mejoría de los síntomas.
Con el uso de fludrocortisona, se debe tener las siguientes
precauciones:  Incrementar el aporte de potasio.  Vigilar edema en
extremidades al utilizarse en pacientes con bajos niveles de albúmina.
 Vigilar datos de falla cardiaca congestiva e hipertensión arterial
supina.  Se contraindica en hipertensos descontrolados o con
insuficiencia cardiaca descompensada.  Monitorizar electrólitos séricos
por riesgo de hipomagnesemia e hipopotasemia.  Vigilar datos de
sobrecarga hídrica.
En caso de hipotensión posprandial que no mejore con medidas no
farmacológicas se puede utilizar octreótida. Se indica a dosis de 25–50
µg subcutánea, media hora previa a las comidas.  No hay evidencia de
hipertensión arterial supina.  Efectos adversos reportados son nausea
y dolor abdominal o calambres.
La hipotensión ortostática no está asociada con deterioro cognoscitivo
o incremento en futuro deterioro, en mayores de 70 años a 2 años de
seguimiento.
MALTRATO EN EL ADULTO MAYOR
El maltrato es la acción única o repetida, o una falta de respuesta apropiada
que ocurre dentro de cualquier relación donde exista una interacción de
confianza y la cual produzca daño o angustia a una persona anciana (OMS,
2002). En nuestro país el maltrato es más frecuente en las mujeres y el maltratador
regularmente es algún miembro de la familia. reportó que 16.7% de los adultos
mayores sufren algún tipo de maltrato, siendo el maltrato psicológico el más
común con 12.7%, seguido del maltrato económico 3.9%, maltrato físico 3.7%,
negligencia y abandono 3.5% y abuso sexual 0.9%. Los adultos mayores
maltratados tiene una tasa de mortalidad más alta y una esperanza de vida
menor que los ancianos que no son objeto de maltrato
DEFINICION
El maltrato al adulto mayor lo constituye cualquier acto u omisión que tenga
como resultado un daño, que vulnere o ponga en peligro la integridad física o
psíquica, así como el principio de autonomía y respeto de sus derechos
fundamentales del individuo de 60 años y más, el cual puede ocurrir en el medio
familiar, comunitario o institucional.
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
Maltrato físico: acción de utilizar la fuerza física y ocasionar dolor, daño o
discapacidad. Se relaciona más con las características del maltratador,
como el antecedente de abuso de substancias o malas relaciones personales.
Negligencia: Se considera como un tipo de maltrato doloso, a la acción u
omisión del incumplimiento voluntario de las funciones propias del cuidador
para proveer al adulto mayor.
 Negligencia activa: es aquella que de manera intencional no
cumple con sus obligaciones.
 Negligencia pasiva: es aquella que de manera involuntaria debido
a que ignora las necesidades o se es incapaz de satisfacerlas.
Otros tipos de maltrato: Maltrato psicológico o emocional, Maltrato sexual,
Maltrato financiero, Abandono.
Algunos subtipos de maltrato son:
 Autonegligencia: Es aquella donde el adulto mayor no se provee a sí
mismo, (intencional o por discapacidad) comida, agua, vestimenta,
higiene personal, medicamentos o seguridad, a pesar de contar
con las facilidades
 Agresividad entre residentes: Se manifiesta con la agresividad física,
sexual o verbal en la interacción entre residentes de cuidados
prolongados.
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO DEL ADULTO MAYOR: Dependencia funcional OR (1.3-
4.39)., Deterioro cognoscitivo OR (1.4-2.8)., Conducta agresiva OR (1.56-2.3).,
Insuficientes recursos financieros OR (2.8-4.84)., Enfermedad psiquiátrica OR
(1.49-7.1)., Sexo femenino., Edad avanzada.
Aislamiento social. Historia familiar de violencia
FACTORES DE RIESGO PARA EL CUIDADOR/MALTRATADOR: Colapso del
cuidador OR 1.81 (1.19-2.74)., Enfermedad psiquiátrica o problemas
psicológicos., Uso de substancias., Dificultades financieras o desempleo
FACTORES DE RIESGO AMBIENTALES Y malnutrición y sospecha de maltrato: Aquel adulto mayor que es incapaz
FACTORES FAMILIARES: Familia disfuncional, relaciones
conflictivas., Aislamiento social., Red de apoyo deficiente.
FACTORES DE RIESGO DE MALTRATO INSTITUCIONAL: Inadecuada
capacitación, experiencia y supervisión delos cuidadores., Escasez de personal.,
Salarios bajos., Síndrome de fatiga laboral., Transferencia negativa del personal
*Para la detección de los casos en pacientes ambulatorios u hospitalarios, la
Secretaría de Salud a través de la Norma Oficial NOM-046-SSA2-2005,
“Criterios para la prevención y atención de la violencia familiar, sexual y contra
mujeres” y la Asociación Médica Americana (AMA) recomiendan que los
prestadores de servicios de salud realicen un tamizaje de manera rutinaria a los
ancianos con preguntas directas acerca del maltrato*
Deberá investigarse el estado funcional, cognición y problemas psicológicos,
mediante las siguientes escalas:
 Escala de Barthel que evalúa actividades básicas de la vida diaria.
 Escala de Lawton y Brody que evalúa actividades instrumentales de
la vida diaria.
 Escala geriátrica de depresión (GDS) de Yesavage
 Examen Mini-mental de Folstein que evalúa deterioro cognoscitivo.
 Escala para evaluar la sobrecarga del cuidador de Zarit
SIGNOS DE ALARMA Y MANIFESTACIONES INDIRECTAS
En el momento que se detecte un caso probable de maltrato del adulto mayor,
se debe considerar la presentación de otros síndromes geriátricos asociados
como manifestaciones indirectas. Los síndromes geriátricos más comúnmente
relacionados son: Deterioro cognoscitivo., Delirium., Depresión / Ansiedad.,
Malnutrición., Constipación / estreñimiento., Úlceras por presión., Síndrome
de caídas., Alteraciones del sueño., Polifarmacia., Abatimiento funcional/
Inmovilidad., Fragilidad y sarcopenia., Colapso del cuidador.
Las características de los signos de alarma y manifestaciones indirectas van
de acuerdo al tipo de maltrato.
Los hallazgos se engloban en patrones útiles que apoyan a identificar el tipo,
estos son:Hallazgos generales en caso probable de maltrato.,Hallazgos
consistentes con maltrato físico., Hallazgos psicológicos en caso de sospecha
de maltrato.
Signos de alarma en sospecha de maltrato en el adulto mayor
con: Fracturas. Malnutrición. Deshidratación. Úlceras por
presión. Abuso sexual y cambios en el comportamiento. Lesiones en
piel. Referente a la medicación. Maltrato financiero. Distribución
anatómica de las, lesiones en adultos mayores con maltrato. Indicadores
generales de maltrato por parte del personal de salud. Exámenes de
laboratorio útiles en la evaluación en sospecha de maltrato.
Hallazgos generales en un caso probable de maltrato: Deshidratación.,
Delirium., Abatimiento funcional (Dependencia para las actividades básicas
e instrumentales para la vida diaria)., Paciente con abatimiento funcional que
acude sin un cuidador designado.
Infestaciones (escabiasis, pulgas)., Escoriaciones secundarias a infestaciones.,
Pelo desaliñado., Úlceras por presión (Profundas, infectadas, en varios sitios).,
Malnutrición (Si no existe una enfermedad comocausa)., Uñas largas y
sucias., Mala higiene corporal.
Mala higiene dental o piezas dentales incompletas o con caries., Impactación
fecal., Depresión., Aislamiento social., Alteraciones del sueño o en la ingesta del
alimento.
Hallazgos consistentes con maltrato físico en los adultos mayores:
Dermoabrasiones., Marcas de mordeduras., Lesiones múltiples y en estadios
variables., Quemaduras (especialmente con bordes
biendefinidos)., Alopecia traumática., Evidencia de restricción física.
Fracturas., Hematomas., Laceraciones., Úlceras por presión
(comúnmente necróticas o infectadas)., Múltiples heridas en varios estadios
de curación., Miedo al cuidador., Establecimiento de desórdenes psiquiátricos
(trastorno depresivo mayor, estrés pos traumático, ataques de pánico ante
factores externos posibles causantes del maltrato).
Signos de alarma que deben ser considerados en el adulto mayor con fracturas
y sospecha de maltrato: Fracturas espirales de huesos largos.
Fracturas en otros sitios diferentes a muñecas, cadera o columna vertebral en
adultos mayores no alcohólicos, sin datos relacionados con el trauma.
Signos de alarma que deben ser considerados en el adulto mayor con
de procurar o preparar sus propios alimentos. Cuando el cuidador no se toma el
tiempo suficiente para alimentar al adulto mayor.
Signos de alarma que deben ser considerados en el adulto mayor con
deshidratación y sospecha de maltrato: En aquellos que requieren asistencia
para la ingesta delíquidos., Uso excesivo de medicamentos con efecto diurético
sinreposición adecuada de líquidos., Exposición prolongada a
medio ambiente contemperatura elevada.
Signos de alarma que deben ser considerados en el adulto mayor con úlceras
por presión y sospecha de maltrato: Úlceras por presión múltiples, necróticas,
profundas y/o infectadas., No seguir las recomendaciones estandarizadas para los
adultos mayores inmóviles en riesgo de presentar úlceras por presión.
Distribución anatómica de las lesiones en los adultos mayores con maltrato:
Extremidades superiores(43.9%)., Maxilofacial, dental, y cuello (22.8%.) Cráneo
y cerebro (12.2%) Extremidades inferiores (10.6%). Tronco (10.2%).

MALTRATO POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD(VIEJISMO)

El viejismo es el conjunto de contravalores y actitudes peyorativas que resultan en
la marginación y exclusión en todos los órdenes de la vida del adulto mayor
Las siguientes son acciones que denotan una actitud de maltrato o
discriminación al adulto mayor durante la atención por parte del personal de salud:
Uso de medidas de sujeción física., Tendencia a la obstinación diagnóstica.,
Encarnizamiento terapéutico., Negación de asistencia o limitación de
determinados procedimientos diagnósticos o terapéuticos en base a la edad., Uso
excesivo de psicofármacos., Transferencia negativa en el personal de salud.,
Retraso en la atención por parte del personal de salud., No apego a las
indicaciones médicas por parte del personal de enfermería

MANEJO DE UN CASO DE SOSPECHA

Ante situaciones contundentes de maltrato, el equipo interdisciplinario de salud
deberá establecer un plan de actuación integral. Este equipo debe estar formado
preferiblemente por un médico, enfermera, trabajador social y psicólogo, en
coordinación de otros profesionales (asesoría legal, cuerpos de seguridad,
etc.).
Si la persona mayor no tiene capacidad para tomar decisiones y se encuentra
en situación de maltrato, o bien tiene la capacidad y acepta la intervención del
equipo interdisciplinario, este debe:1.-Valorar el ingreso hospitalario urgente si la
situación clínica (deterioro físico o psicológico) lo requiere. 2.- Notificar al área
de trabajo social. 3.-Valorar si es candidato a ingresar a una institución de larga
estancia

Ante la sospecha del maltrato a un adulto mayor elmédico debe de aplicar las
tres R.
 Reconocer:
 Factores de riesgo.
 Tipo de abuso.
 Signos y síntomas que sugieran posible maltrato.
 El maltrato y nunca ignorarlo.
 Responder
 Realizar una valoración clínica exhaustiva.
 Reunirse con el trabajador social para obtener mayor
orientación.
 Revisar la legislación estatal para determinar el manejo
correcto del caso.
 Reportar
 Se debe de informar al paciente/abusador sobre la intención de
reportar.
 Dependiendo del tipo de maltrato establecer si amerita
derivar a instancia legal.
 Realizar documentación del caso de manera detallada.
 Involucrar a los organismos locales protectores

La intervención de Trabajo Social en caso de maltratose realiza a través de una

solicitud del médico o de cualquier integrante del equipo de salud (enfermería,
nutrición, asistente médico) quienes deberán informarle el motivo de la
derivación, o en su caso, queel paciente acuda de forma espontánea
El trabajador social de la salud deberá realizar una valoración emocional del
cuidador primario y del adulto mayor maltratado, así como la identificación del
tipo del maltrato a través del modelo deintervención tradicional (caso)
El tratamiento social permite al Trabajador social ejecutar el plan establecido
previamente en conjunto con el médico, adulto mayor maltratado y/o cuidador.
Es importante mencionar que la NOM-046-SSA2- 2005, “Criterios para la
prevención y atención de la violencia familiar, sexual y contra mujeres” es de
observancia obligatoria para las instituciones del Sistema Nacional de Salud,
NUTRICION EN EL ADULTO MAYOR
Por consiguiente, los hábitos nutricionales son considerados factores
fundamentales en el desarrollo de enfermedades crónico-degenerativas
y neoplásicas, siendo estas las principales causas de muerte.
(Raynaud-Simon A, 2011). Así que, al perderse el equilibrio entre la
ingestión de nutrientes y los requerimientos el resultado se manifestará
como malnutrición con consecuencias perjudiciales como: disminución
de la masa magra con alteraciones del funcionamiento muscular,
deterioro del estado funcional, disminución de la masa ósea, disfunción
del sistema inmune, anemia, deterioro cognoscitivo, retraso en la
cicatrización, mayor riesgo de hospitalización, reingresos y mortalidad.
Cabe señalar que en los adultos mayores con obesidad y con
enfermedades crónicas, la desnutrición proteínica es un problema
común, el cual se desarrolla por muchas razones incluyendo un
desequilibrio en la dieta, enfermedades asociadas e inactividad,
relacionado a la disminución de la masa magra con incremento en el
tejido graso conocido como obesidad sarcopénica.
La prevalencia de malnutrición en los adultos mayores va del 4 al 10%
en los que viven en su domicilio, del 15 a 38% en los que están asilados
y del 30 al 70% en los hospitalizados. . La evidencia sugiere que la
obesidad y el aumento de peso incrementan el riesgo de
institucionalización en un 31%.
En consecuencia, el estado de malnutrición en el adulto mayor es
desafortunadamente subdiagnosticada, esto es ocasionado por la
combinación de distintos problemas asociados a esta edad, tales como:
trastornos de la masticación, alteraciones endócrinas,
gastrointestinales, pérdida del olfato y sabor, disminución del apetito,
consumo de diferentes fármacos, inmovilidad, aislamiento social,
enfermedades crónicas o neoplásicas y alteraciones neuro-
psiquiátricas como la demencia o depresión, que con frecuencia no se
toman en cuenta en el diagnóstico y tratamiento.
DEFINICION
Malnutrición: Se refiere a un estado en el cual existen carencias,
excesos o desequilibrios en la ingestión de energía, proteínas y/o
algunos otros nutrientes que ocasionan efectos adversos en el tejido
corporal, composición, función o consecuencias clínicas.
Desnutrición: Es el resultado de una ingestión de alimentos de forma
continuada, insuficiente para satisfacer las necesidades de energía
alimentaria, sea por absorción y/o uso biológico deficiente de los
nutrientes consumidos. (De La Mata C, 2008). Cuando 20% del peso
habitual se ha perdido en seis meses o menos, ocurre una grave
disfunción fisiológica
El diagnóstico de desnutrición en el adulto mayor se establece con la
presencia de dos o más de los siguientes criterios:  Pérdida de peso
igual o mayor que 5 % en un mes o igual o mayor que 10 % en 6 meses
respecto al peso habitual. Factores que influyen en la interpretación de
los resultados deben ser tomados en cuenta como alteración en la
distribución de líquidos corporales.  Índice de masa corporal (IMC) <
21 Kg/m2, sin embargo no excluye el diagnóstico de malnutrición. 
Albúmina en sangre < 3.5 g/dL. La hipoalbuminemia no es específica
de malnutrición y puede ser observada en otras patologías
independientemente del estado de nutrición, en particular en procesos
inflamatorios e infecciosos, por lo que su interpretación debe de hacerse
con cautela.  Puntaje del Mini-Nutritional Assessment (MNA) < 17. 
Circunferencia de pantorrilla < 31cm
El término sobrealimentación se refiere a un estado crónico en el cual
la ingestión de alimentos es superior a las necesidades de energía
alimentaria, generando sobrepeso u obesidad.
En este grupo de edad se considera un IMC de 23 a 27.49kg/m2 como
normal. Una circunferencia de cadera mayor de 90 cm en hombres y 80
cm en mujeres se considera obesidad abdominal. Obesidad
sarcopénica aparece cuando existe pérdida de masa muscular en
combinación con aumento de la masa grasa. Se define como la
coexistencia de sarcopenia y porcentaje de grasa corporal mayor al
correspondiente a un IMC de 27 Kg/m2 (> 27% de grasa corporal en
hombres y > 38% de grasa corporal en mujeres).
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
Fisiológicamente en los adultos mayores hay cambios que
habitualmente provocan disminución de la ingesta de alimentos al
compararse con el adulto joven, tales como:  Los adultos mayores
experimentan menos hambre y una mayor sensación de saciedad justo
antes de alimentarse.  Las alteraciones sensoriales del gusto y olfato
provocan que la sensación placentera de alimentarse disminuya.  Hay
una prolongación de la fase orofaríngea y un retraso en la apertura del
esfínter esofágico superior, requiriendo mayor volumen de líquido para
estimular el reflejo de cierre de epiglotis.  Existe menos producción de
óxido nítrico que provoca disminución de la distensibilidad gástrica. 
Disminuye la digestión gastrointestinal y las funciones de absorción. 
La pared del intestino pierde su fuerza y elasticidad, lo que resulta en
una menor motilidad intestinal.
La reducción del apetito y la ingestión de energía relacionados
fisiológicamente con el envejecimiento se conoce como “anorexia del
envejecimiento”. Su prevalencia es de 21 % en los mayores de 65 años.
La edad avanzada y el efecto secundario de algunos medicamentos
favorecen la xerostomía lo que interfiere con la ingestión de alimentos
debido a problemas de masticación y deglución. La edentulia, adoncia
o prótesis dentales mal ajustadas limitan el consumo de alimentos que
son difíciles de masticar. Se recomienda tomar en cuenta la disminución
de la secreción del ácido gástrico en presencia de infección por H. pylori
debido a que ambos aumentan el riesgo de desarrollar sobrecrecimiento
bacteriano, malabsorción intestinal, metaplasia intestinal y gastritis
atrófica. En el adulto mayor es común la gastritis atrófica; como
resultado existe reducción de secreción de ácido gástrico, factor
intrínseco y pepsina, disminuyendo así la biodisponibilidad de vitamina
B12, ácido fólico, calcio y hierro.
El envejecimiento se asocia a mayor proporción de grasa corporal y a
disminución en la masa magra; Los cambios en la composición corporal
(relación masa magra / masa grasa) obedecen a:  Disminución en la
actividad física.  Disminución en la acción de hormonas sexuales. 
Disminución en la secreción de hormona de crecimiento.  Disminución
en reposo del índice metabólico.
Las principales hormonas y neurotransmisores relacionados con la
anorexia fisiológica son los siguientes:  Leptina: Se produce en el tejido
graso y suprime el apetito y la ingestión de alimentos; en el adulto mayor
esta incrementado.  Colecistoquinina. Favorece la saciedad gástrica y
enlentece el vaciamiento gástrico. Está elevada en el adulto mayor. 
Ghrelina. Estimula la alimentación por activación de la oxido-nítrico
sintetasa; en el adulto mayor está disminuida.  Testosterona y
andrógenos. Favorecen la fuerza muscular y esta disminuida en el
adulto mayor.
Las citocinas inflamatorias disminuyen la ingestión de alimentos y
promueven pérdida de peso corporal; éstas se elevan en situaciones de
estrés agudo, procesos infecciosos o malignidad.
*LA DEPRESIÓN ES LA PRINCIPAL CAUSA DE ANOREXIA
PATOLÓGICA EN EL ADULTO MAYOR Y SE DEBE DE BUSCAR
INTENCIONADAMENTE COMO CAUSA PRIMARIA O
SECUNDARIA.(llevar a cabo escala de Depresión Geriátrica de
Yesavage)*
Se debe evaluar algunos síntomas digestivos relacionados al uso de
fármacos que pueden condicionar malnutrición en el adulto mayor, tales
como:  Nausea y/o vómito: Opioides, teofilina, antiinflamatorios no
esteroideos, digoxina.  Anorexia: Antibióticos, digoxina,
anticolinérgicos, inhibidores de la recaptura de serotonina, fenitoína. 
Hipogeusia: Metronidazol, bloqueadores de los canales de calcio,
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, metformina. 
Saciedad precoz: Anticolinérgicos y agentes simpaticomiméticos. 
Reducción de la habilidad para alimentarse: Sedantes, opioides,
antipsicóticos.  Disfagia: Suplementos de potasio, antinflamatorios no
esteroideos, bifosfonatos, prednisolona.  Constipación: Opioides,
suplementos de hierro, diuréticos.  Diarrea: Laxantes, antibióticos. 
Hipermetabolismo: Tiroxina, epinefrina.
EVALUACION NUTRICIONAL
Dentro de la evaluación nutricional se debe buscar condiciones que
orienten al diagnóstico de malnutrición durante el interrogatorio de cada
consulta. Algunas preguntas recomendadas son:  ¿Se ha tenido una
dieta adecuada y variada en las últimas dos semanas?  ¿Ha
experimentado pérdida de peso intencionada o no intencionada
recientemente?  ¿Puede comer, tragar, digerir y absorber suficiente
comida para satisfacer las necesidades diarias?  ¿Se tiene alguna
limitación física, enfermedad o tratamiento que restrinja la capacidad del
paciente para ingerir los requerimientos nutricionales?  ¿Existe alguna
condición que requiera un mayor consumo de nutrientes? (cirugía,
infección, herida, ulceras por presión, enfermedad metabólica, etc.). 
¿Se tienen pérdidas excesivas de nutrientes a través de vómito, diarrea,
drenajes, etc.?  ¿Al hacer una evaluación general del paciente hay algo
que sugiera malnutrición? (peso bajo, ropa holgada, piel frágil, falta de
apetito, mala cicatrización de heridas, alteraciones del hábito intestinal,
etc.).
Se recomienda utilizar la herramienta MNA para tamizaje nutricional.
Ésta se clasifica al adulto mayor en:  Situación normal de nutrición (24-
30 puntos).  En riesgo de malnutrición (17-23.5 puntos).  Malnutrición
(menos de 17 puntos)
En el caso de detectar riesgo de malnutrición o malnutrición se debe
solicitar apoyo al profesional de nutrición, Se recomienda que adultos
mayores con un puntaje en MNA de 23.5 o menor sean referidos a un
profesional de la nutrición.
Se recomienda la obtención del peso y medir la altura en el adulto mayor
en cada consulta ya que es un parámetro antropométrico accesible, de
uso habitual en el primer nivel de atención y para el cual se utiliza
únicamente una báscula con estadímetro. Debe considerarse que el
peso puede afectarse por estados de deshidratación o presencia de
edema.
La pérdida de peso del adulto mayor puede predecir el riesgo de
discapacidad en ellos.
En caso de que no sea posible la medición del peso por no poderse
mantener en bipedestación o inmovilidad, re recomienda utilizar el
cálculo alternativo; para su obtención se requiere:  Circunferencia de
cadera.  Circunferencia de cintura.  Circunferencia media de brazo. 
Circunferencia de pantorrilla.  Altura rodilla-talón.
La talla se obtiene de pie, en posición de atención antropométrica, con
talones, glúteos, espalda y región occipital en contacto con el plano
vertical del estadímetro. Al momento de la medición el adulto mayor
hará una inspiración profunda con la finalidad de compensar el
acortamiento de los discos intervertebrales
La talla puede ser calculada a partir de la medición de los huesos largos
ya que estos mantienen su longitud durante la edad adulta; con esta
premisa se han calculado fórmulas de gran utilidad para la estimación
de la talla. Entre estas formulas se recomienda el uso del cálculo
alternativo de la talla, CHUMLEA (calcula la talla a partir de la medición
de rodilla-talón.) O UNLA(calcula la talla a partir de la medición de la
longitud del antebrazo (cúbito).) en las siguientes condiciones:  No
puede mantener la bipedestación.  Síndrome de inmovilidad.  Cifosis.
Se recomeinda realizar la medición de La circunferencia de la pantorrilla
(pantorrilla derecha en la zona más ancha entre la distancia del tobillo y
la rodilla (zona de los músculos gemelos), con el adulto mayor de pie y
con el peso repartido en ambas piernas.), esta es una medición
antropométrica accesible y económica, guarda correlación directa con
la masa libre de grasa y la fuerza muscular. El punto de corte se ha
establecido en 31 cm, por debajo de este existe riesgo alto de
desnutrición.
El índice de masa corporal (IMC) es el cociente entre el peso (Kg) y la
estatura al cuadrado (m2) y se utiliza para evaluar el estado de nutrición
actual. En el adulto mayor, a diferencia del resto de la población, se
consideran los siguientes valores para establecer el estado nutricional:
 Bajo peso: menor a 22 Kg/m2.  Peso normal: entre 22 a 27 Kg/m2. 
Sobrepeso 27.1 a 30 Kg/m2.  Obesidad: Mayor a 30 Kg/m2.
Las proteínas séricas sintetizadas por el hígado, albúmina y
transferrina(Normal: >200 ng/dL.  Desnutrición leve: 150-200 ng/dL.),
son utilizadas como marcadores del estado de nutrición del adulto
mayor. Se recomienda no utilizar la transferrina como parámetro
bioquímico del estado de nutrición del adulto mayor en los siguientes
casos:  Deficiencia de hierro.  Hipoxemia.  Infección crónica o
inflamacion.  Enfermedad hepática.
Es importante recordar que ningún indicador bioquímico se debe utilizar
como único marcador del estado de nutrición.
INTERACCIONES DEL ESTADO NUTRICIONAL Y SINDROME
GERIATRICOS
Se recomienda identificar si existe malnutrición o riesgo de tenerla en el
adulto mayor con diagnóstico de fragilidad. La demencia es un factor de
riesgo para desnutrición y pérdida de peso bien establecido. Se
recomienda realizar una evaluación nutricional en todos los pacientes
con deterioro cognoscitivo (leve o demencia) y establecer un plan
nutricional para mantener el IMC por encima de 25 Kg/m2.
Un índice de masa corporal mayor a 30kg/m2 aumenta el riesgo de
caídas y abatimiento funcional post-caída.
Mientras más sea la cantidad de fármacos que usan los adultos
mayores, mayor es el riesgo de tener disminución en el estado de
nutrición, por ello la importancia de identificar polifarmacia.
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
El requerimiento energético del adulto mayor disminuye con la edad,
debido a la reducción gradual de la actividad física y el metabolismo
basal, teniendo como consecuencia la reducción del requerimiento
energético calculado(RCC)
Se recomienda contemplar cual es la actividad física que mantiene el
adulto mayor para calcular las necesidades energéticas.
En el adulto mayor sano, se recomienda calcular el requerimiento
energético basándose en las siguientes cifras de IMC: IMC MENOR A
211= 21.4Kcal/Kg por día  IMC MAYOR A 21= 18.4Kcal/Kg por día.
Por ejemplo, un adulto mayor de 70Kg IMC 25, su RCC será de
1498Kcal por día aproximadamente (70Kg x 21.4Kcal).
REQUERIMIENTOS DE MACRONUTRIENTES
En el adulto mayor se recomienda una ingestión hídrica de 1500-2000
mL/día o un equivalente a 30 mL/Kg/día. Se debe tomar en cuenta las
pérdidas que se presenten secundarias a enfermedades, fístulas o
medicamentos (ej. diuréticos).
Se recomienda utilizar hidratos de carbono complejos como cereales
integrales, verduras y frutas. Hay que disminuir la ingestión de hidratos
de carbono simples como los encontrados en harinas, azúcares,
alimentos industrializados y bebidas azucaradas. El aporte
recomendado de hidratos de carbono debe ser 45 a 65% del aporte
energético total.
Existe consenso de que el aporte proteico en el adulto mayor sano debe
ser de 1.2 a 1.5 g/Kg/día. En caso de enfermedad aguda, se puede
incrementar de 1.5 a 2 g/Kg/día. No se recomienda un aporte mayor a
2 g/Kg/día ya que no mejora el balance nitrogenado y puede
incrementar los niveles de urea sérica. Se recomienda la ingestión de
25 a 30 g diarios de proteínas de alto valor biológico en cada comida
(70-90g diarios) para estimular la síntesis de proteína y mantener la
masa muscular en el adulto mayor. Se recomienda distribuir de manera
homogénea la cantidad total de proteínas. Por ejemplo si corresponden
90 g al día, proporcionar 30g en cada comida principal. Se recomienda
prescribir aminoácidos esenciales ((histidina, isoleucina, leucina, lisina,
metionina, fenilalanina, treonina, triptófano y valina), que se encuentran
en alimentos como: huevo, frijoles, lentejas, maíz, coliflor, semillas de
girasol, ajonjoli, nueces, almendras.) ya que se ha demostrado que
tienen mayor capacidad para estimular el anabolismo proteínico
muscular y ayudar o prevenir la sarcopenia.
El adulto mayor el tejido graso se duplica en relación al adulto joven. El
aporte de lípidos recomendado en el adulto mayor es del 20 al 30% del
aporte energético total. De los cuales:  Ácidos grasos monoinsaturados
15-20 %.  Ácidos grasos poliinsaturados < 7 %.  Ácidos grasos
saturados < 7 %.  Ácidos grasos trans < 2 %.
La fibra dietética es esencial para asegurar una óptima función
gastrointestinal. Se ha encontrado que en el adulto mayor el consumo
de fibra de 50 g (POR LO QUE SE RECOMIENDA 35 a 50 g de fibra
dietética diariamente.) diarios favorece un mejor control de los niveles
de la resistencia a la insulina, mejor regulación de los niveles de
glucemia y del colesterol. Se recomienda consumir fibra a partir de
alimentos de origen vegetal ya que se asocia a un mejor control del peso
corporal y evita la ganancia de peso.
*SE RECOMIENDA LA SIGUIENTE DISTRIBUCION DE NUTRIENTE:
Hidratos de carbono 45-65%, Lípidos 20-30%, Proteínas 15-20%, Fibra
35 a 50 g. Requerimiento hídrico 1500 mL.*
REQUERIMIENTOS DE MICRONUTRIENTES
Se recomienda que el aporte de calcio y vitamina D en el adulto mayor
sea través de la dieta, por lo que no en todos los casos se requieren de
suplementos orales. El aporte diario de vitamina D con una dieta normal
se estima entre 600 UI y 800 UI diarias. Por ejemplo: en 1 vaso de 240
mL de leche fortificada encontramos 250 mg de calcio y 80 UI Vitamina
D. Para el adulto mayor que está limitado a la exposición a la luz solar
o en el que se ha diagnosticado osteomalacia u osteoporosis el
requerimiento de vitamina D se incrementa a 2000 U o 50 mg por día.
Los folatos actúan como una coenzima necesaria en la síntesis del
ADN. De 4 a 30 % de los adultos mayores pueden tener deficiencia de
folatos. Una de las causas más frecuentes es el consumo crónico de
tabaco y alcohol. La dosis diaria de folatos requerida en mujeres > 65
años es de 217 mcg y en hombres > 256 mcg. Una dieta rica en
leguminosas, vegetales verdes, frutas y cereales puede proveer hasta
400mcg diarios de folatos.
La presencia de hipomagnesemia es común y ocurre en 13.5% a 40%
de adultos mayores con diabetes mellitus e hipertensión. La
hipomagnesemia está asociada a depresión y además incrementa la
mortalidad.
Las funciones más importantes de la vitamina B12 son:  Síntesis de
ácidos grasos en la mielina.  Unión de folatos en la síntesis de ADN. 
Conformación normal de los eritrocitos.  Funcionamiento neurológico
adecuado.
Aquellos adultos mayores con mayor riesgo de presentar deficiencia de
B12 son:  Gastritis atrófica por uso de alcohol.  Infección por
Helicobacter pylori.  Consumo crónico de inhibidores de bomba de
protones y bloqueadores H2.  Consumo de metformina (RR 9.5 a 28.1
después de 4 años a dosis de 2550 mg/d). La vitamina B12 se encuentra
en alimentos de origen animal como carne y huevo. El requerimiento
diario de B12 en el adulto mayor es 2.4mcg por día.
El consumo promedio diario de zinc a través de la dieta en mujeres
mayores de 65 años es 8.9 mg y en hombres 11.6 mg. El zinc se
encuentra ampliamente distribuido en alimentos como: carne, pescado,
almendras, nueces, cacahuates, cereales y lácteos se considera que en
una dieta normal se adquiere un promedio de 8 a 14 mg
Si fuera necesario, se debe de considerar la adición de saborizantes a
los alimentos para contrarrestar la disminución del sentido del olfato y
del gusto por envejecimiento por ejemplo: sazonadores naturales como
especias, hierbas de olor, tomillo, clavo, canela, cilantro, orégano, etc.).
En el adulto mayor es importante no restringir de manera general la
ingestión de sal y azúcar, debido a que al mejorar el sabor de los
alimentos influye directamente en cubrir el requerimiento energético
proteínico diario. Debe promoverse la asistencia y compañía de
familiares o amigos en el tiempo de los alimentos, ya que mejora la
ingesta. Se debe evitar los alimentos que pueden dar lugar a distensión
gástrica por producción de gas ya que esto influye en la saciedad y, por
tanto, disminuye la cantidad total de ingestión de alimentos. Ejemplo:
coliflor, leguminosas, cebolla, condimentos, otros.
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PARA EL ADULTO MAYOR
CON OBESIDAD
La obesidad sarcopénica se asocian a mayor riesgo de mortalidad. En
los adultos mayores con obesidad se debe buscar intencionadamente
hipotiroidismo, debido a su presentación sutil e insidiosa en esta edad.
Para ello, se solicita solo hormona estimulante de la tiroides (TSH) como
tamizaje; es un marcador muy sensible del funcionamiento tiroideo.
Consumo de fármacos asociados a obesidad. Sulfonilureas, insulina,
glitazonas, antidepresivos, tricíclicos, fenotiazidas, glucocorticoides,
litio, antihistamicos y beta-bloqueadores. Se recomienda una pérdida de
5-10% de peso corporal en los primeros 6 meses. En algunas personas,
simplemente con la pérdida de peso ayuda a reducir la grasa visceral y
mejorar los problemas metabólicos y mecánicos relacionados con la
obesidad. En aquellos que se compruebe una ingesta calórica mayor a
la deseada se recomienda reducir la ingestión energética de 500 Kcal
del consumo habitual por día, asegurándose de cubrir los
requerimientos de micronutrientes, los cuales no se cubren en dietas
menores de 1200kcal.
Se recomienda en no usar dietas restrictivas en el adulto mayor con
sobrepeso u obesidad leve, se sugiere mantener el IMC y trabajar
modificando la distribución de macronutrimentos (hidratos de carbono,
lípidos y proteína) individualizando a cada adulto mayor, bajo estricta
supervisión profesional.
OSTEOMALACIA POR DEFICIENCIA DE VITAMINA D Deficiencia de vitamina D: Se define a la presencia de niveles de vitamina 25(OH)D
EN EL ADULTO MAYOR debajo de 20 ng/ml o 50 nmol/litro(OMS, 2012, An Endocrine Society Clinical
La osteomalacia o raquitismo del adulto es una enfermedad del metabolismo óseo Practice Guideline, 2011,)
que se caracteriza por un defecto de la mineralización ósea, cursa con una Insuficiencia de vitamina D: la presencia de niveles de vitamina 25(OH)D
mineralización insuficiente de la cortical y la esponjosa del hueso maduro entre 21 a 29 ng/ml (52 a 72,5 nmol/litro)
En la infancia este trastorno se denomina raquitismo y en este caso se altera,
además, el cartílago decrecimiento. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
La osteomalacia tiene diversas causas Los procesos de síntesis de vitamina D en la piel con la exposición al sol son
 Trastornos del metabolismo de la vitamina D menos eficientes conforme avanza la edad.
Los alimentos más representativos con mayor
 Hipofosfatemia
contenido de vitamina D son:
 Otras causas
Las setas (1660 UI/100g)
Las dos principales causas de osteomalacia son las alteraciones del metabolismo
- Atún (236 UI/100g)
de la vitamina D ydel fosfato
Pescado bonito (800 UI/100g)
La vitamina D se puede obtener por dos orígenes: exógeno, por aporte en la dieta y
Salmón enlatado ( 624UI/100g)
vía endógena a través de síntesis cutánea a partir de un precursor tras la exposición
de la piel a la luz solar.
Otra importante causa de deficiencia de vitamina D es exposición inadecuada a la
Las acciones de la vitamina D son: crecimiento y destrucción celular, inhibición de la
luz solar, el uso de un protector solar con un factor de protección solar de 30,
angiogénesis, producción de la insulina, sistema regia- angiotensina, catálisis de
reduce la vitamina D en la síntesis de la piel en más de un 95%. Las altas
macrófagos, auto destrucción convirtiéndose en formas hidrosolubles inactivas,
concentraciones de melanina en personas con piel obscura filtra la radiación
), estimula la absorción intestinal de calcio, mantiene niveles adecuados de
ultravioleta generando menor síntesis de vitamina D. La mejor exposición de rayos
fosfatos para la mineralización, crecimiento y remodelación ósea, previene la
UV para la absorción de Vitamina D3 equivalente a 3000 UI debe ser en brazosy
hipocalcemia tetánica, regulación de funciones inmunes y reducción de procesos
piernas. Existe una relación inversa de suero de 25 (OH) D y elíndice de masa
inflamatorios.
corporal (IMC) >30 kg/m2, la obesidad está asociada con la deficiencia de
Los requerimientos en adultos mayores sanos son en promedio 600UI pordía,
vitamina D. En las poblaciones de latitud alta se debe de fomentar la exposición al
individualizando cada caso, considerándose como dosis alta tolerable 10, 000 UI/día
sol entre las 10 y las 15 horas (hora solar) en primavera, verano y otoño,
Se han reconocido entidades relacionadas con deficiencia de vitamina D los cuales
complementando con el fomento de alimentos ricos en vitamina D. Debe
son: Fibromialgias, Osteoporosis, Artritis reumatoide., Obesidad, síndrome
recomendarse exposición a la luz ultravioletasolar para prevenir o tratar al adulto.
metabólicos, DM Tipo II, Depresión, Adultos mayores, Enfermedades
La exposición solar debe ser de acuerdo al tono de piel, el tiempo de exposición y el
cardiovasculares, Enfermedad renal crónico o hiperparatiroidismo, Uso de cortico
uso de protectores solares. Las personas con un tono de piel naturalmente oscura
esteroides en forma crónica, Historia personal de falta de exposición al sol( trabajo
tienen protección solar natural y requieren por lo menos tres a cinco veces de
interior de larga duración, dificultad de salir de casa, residencia en altitudes altas,
exposición más para hacer la misma cantidad de vitamina D comparado con una
uso de ropa excesiva o cobertura de ropa exceso, piel oscura uso de bloqueador
persona de piel blanca.
solar), Ingesta insuficiencia de leche fortificada con Vitamina D, Síndromes de
mala absorción (Enfermedad de Crohn, fibrosis quística)
Sugerimos que todos los adultos 50 años o más requieren por lo menos
-Factores genéticos
600 y 800 UI / día, respectivamente, de vitamina D para maximizar la salud
de los huesos y la función muscular. Para aumentar el nivel de sangre 25 (OH)
El diagnóstico de osteomalacia se fundamenta en manifestaciones clínicas,
D por encima de 30 ng / ml requiere al menos 1500-2000 UI / día de
radiológicas óseas y determinación en plasma de vitamina D o de 1,25-
suplementos de vitamina D.
dihydroxyvitamin D. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son: dolor óseo
En pacientes con cirugía bariatrica, o síndrome de mala absorción, síndrome
principalmente de la pelvis, parte bajade espalda o piernas, en ciertas ocasiones
nefrótico, hiperparatiroidismo primario, con uso crónico de fármacos;
puede haber sensibilidad dolorosa en tibias u otros huesos, puede caminar como
anticonvulsivos (fenitoína), retrovirales para tratamiento de SIDA,
“pato” con pies separados, habiendo algunas deformidades de la pelvis
glucocorticoides o antifúngicos se deben proporcionar suplementos de vitamina D,
El diagnóstico definitivo de la deficiencia de vitamina D es a través de
considerando que la dosis puede ser necesaria al menos dos o tres veces para su
determinación de la vitamina a través de dos pruebas: niveles de
grupo de edad para cubrir sus requerimientos
25(OH)hidroxivitamina D o de 1,25-dhidroxivitamina sanguínea,
CLINICA
considerándose deficiencia de vitamina D a la presencia de niveles de vitamina
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son: Dolor en los huesos de la pelvis,
25(OH)D debajo de 20 ng/ml (50 nmol/litro), considerándose mantener
parte baja de espalda, columna, parrilla costal o piernas,siendo de leve a severo.
idealmente niveles de 30 ng/ml.
Debilidad y dolor muscular (frecuente en cintura pelviana). Presencia de
El tratamiento de la deficiencia de la vitamina D es farmacológico y no farmacológico
sensibilidad dolorosa en tibias u otros huesos. Deformidades en tórax (en
(exposición solar e ingesta de alimentos ricos en vitamina D. La dosis promedio
campana) y esternón (en quilla). Marcha con pies separados en forma de arco,
de vitamina D en población entre 70 años o más es por vía oral es de 600 a
tipo “Pato” con deformidades de la pelvis
4000 UI, en caso de deficiencia dependerá del grado de deficiencia,
considerándose entre 1500 a 10,000 por día asociada a una ingestión correcta
Ante la presencia de una fractura se debe de investigar deficiencia de vitamina D
de calcio (1000-2000 mg por día) esta suele ser suficiente en la osteomalacia
u osteomalacia con un interrogatorio dirigido a descartar factores de riesgo.
carencial, alternativamente puede administrarse) en una sola dosis aunque la
En la osteomalacia se puede encontrar hipocalcemia, hipofosfatemia y aumento
OMS considera que dosis de <4000 UI son seguros.
de la fosfatasa alcalina con elevación de la paratohormona (PTH). (por lo que hay
La desaparición de las anomalías clínicas radiológicas y humorales suelen
que medir en sangre Calcio, Fósforo, Fosfatasa alcalina,
observarse durante los primeros 6 meses de tratamiento aunque puede requerir
Paratohormona(PTH) y Fosfatasa Alcalina). Hacer diagnostico
más tiempo para la normalización de las cifras de paratohormona.
diferencial con Osteoporosis
La toxicidad de la vitamina D es mínima en dosis terapéuticas, las dosis
TRATAMIENTO
elevadas (1000-3000 U/Kg/día) son las que se han observados con mayores
En pacientes con deficiencia de vitamina D se debe de indicar vitamina D en sus
efectos adversos, tales como calcemia y excreción urinaria de fosfato y calcio
diversas formas (Calcitriol o Ergocalciferol D2, o si se contara con el recurso con
(Peris, 2011), de los efectos adversos se encuentran hipercalcemia,
colecalciferol o D3.
hipercalciuria, litiasis renal e hipervitaminosis
En pacientes con causas secundarias de deficiencia de vitamina D debe realizar
cuantificación sanguínea y mantener por encima de 30 ng / ml se requieren al
DEFINICION
menos 1500-2000 UI / día de suplementos de vitamina D.
Osteomalacia: Enfermedad metabólica ósea que se caracteriza por alteración de la
La toxicidad de la vitamina D es minina en dosis terapéuticas al ser una
mineralización ósea, con frecuencia relacionada con alteraciones del
vitamina necesaria al organismo se han reportado pocos eventos adversos, la
metabolismo de la vitamina D y del fosfato (Peris, 2011), se caracteriza por un
OMS considera que en dosis menores a 4, 000 UI al día son seguras
ablandamiento de los huesos, los cuales tienen a inclinarse (deformación) y
La Sociedad de endocrinólogos recomienda la dosis de vitamina D en los pacientes
fracturarse (FAO, 2013, Peris, 2011)
adultos con deficiencia dela siguiente manera:
Dosis diaria de 6,000 a 10,000 UI vitamina D. Con dosis mantenimiento de
1,500 a 2,000 IU/día para conservar niveles séricos de vitaminaD en sangre igual
a mayor a 30 ng/ml
El facultativo puede indicar en forma preventiva vitamina D sin riesgo de
toxicidad, en dosis de ≤4000 UI al día.
El médico debe revalorar al paciente con tratamiento con vitamina D entre 3 a 6
meses para valorar su mejoría y ajustar dosis
En pacientes con obesidad y síndrome de malabsorción intestinal debe
administrarse altas dosis de vitamina D considerándose hasta dos a 3 veces de
la dosis estándar ( 1200-1800 UI)
En la deficiencia nutricional de vitamina D (25) HD menor de 20 ng/ml requiere
iniciar con dosis inicial oral de 50 000 semanal durante 6 a 8 semanas y
posteriormente entre 800 000 a 1000 UI diariamente algunos pacientes requieren
mayor tiempo de duración de vitamina D, estando recomendado durante 3 a 6
meses de tratamiento debiéndose ajustar la dosis de acuerdo a la absorción y
niveles plasmáticos de cada paciente.

La administración de vitamina D debe ser en pacientes seleccionados con altas

posibilidades de deficiencia o con factores de riesgo (Edad mayor de 60 años,
poca exposición al sol, postmenopausia, obesidad etc.)
La administración de vitamina D y calcio están recomendados en los adultos
mayores con fines de reducir las caídas y fracturas
La ingesta excesiva de vitamina D puede ser dañina principalmente en el
paratiroidismo primario y sarcoidiosis. La hipercalciuria e hipercalcemia son los
efectos adversos más comunes en la administración inadecuada de la
vitamina D, lo que puede aumentar loa incidencia de nefrolitiasis. La
hipercalcemia, se observa cuando los niveles de 25.OHD alcanza niveles de
220 nmo/L.
La exposición solar durante 10 minutos mínimos entre las 10 a 15 horas del día,
muestra una absorción de vitamina D de 3000 UI/día. En las personas de piel
claras recomendar exposición solar con brazos descubiertos durante 6-7
minutos a media mañana o tarde en verano, si es invierno debe ser con mayor
área corporal descubierta y por un tiempo mayor (7-40 minutos)
OSTEOPOROSIS EN EL ADULTO
. En Mexico, se ha descrito una prevalencia del 16%, en mujeres mayores de 50
años. las fracturas de cadera tienen una tasa de mortalidad del 20% al primer año,
mientras que las fracturas vertebrales tienen una prevalencia de 19.5% e incremento
de la mortalidad a 5 años
DEFINICION:
Osteoporosis: enfermedad esquelética crónica y progresiva caracterizada por masa
ósea baja deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, disminución de la fortaleza
del hueso, fragilidad ósea y consecuenteincremento del riesgo de fractura
FACTORES DE RIESGO:
Cuatro factores principales predicen el riesgo de fractura relacionada con
osteoporosis: baja densidad mineral ósea, fracturas por fragilidad previa, edad e
historia familiar de osteoporosis. Un índice de masa corporal (IMC) < 20 es un factor
de riesgo independiente paraosteoporosis y fractura.
En el interrogatorio inicial de un paciente en riesgo de osteoporosis se debe
investigar la presencia de los siguientes factores de riesgo: posmenopausia,
menopausia temprana (antes de los 45 años)edad > 65 años, antecedente familiar de
fractura de cadera antes de los 75 años, fractura vertebral por compresión, empleo de
esteroides sistémicos > 3 meses, anticonvulsionantes (fenitoína,
fenobarbital), IMC < 19 Kg/m2 ypatologías que cursan con pérdida de masa ósea:
artritis reumatoide,hiperpartiroidismo
primario, hipogonadismo, síndromes de malabsorción intestinal
(enfermedad celíaca y enfermedad inflamatoriaintestinal).
Se recomienda investigar antecedentes familiares de osteoporosis, cifosis o
fractura por trauma leve.
La osteoporosis por sí misma no produce síntomas, la consecuencia más relevante
es la fractura, que se puede producir en cualquier sitio, se recomienda investigar por
la mayor frecuencia de presentación en las siguientes localizaciones:
vertebral (mitad inferior dorsal y superior lumbar (L1-L3), asintomática en 2/3 de
los pacientes. Se puede manifestar como una pérdida de alturay cifosis progresiva
cadera (fémur proximal). Se asocian con aumento de la morbilidad y de la
mortalidad
fractura de Colles (radio distal)
pelvis, húmero proximal, fémur distal y costillas
Los factores de riesgo asociados con baja densidad mineral ósea incluyen: género
femenino, incremento en la edad, deficiencia de estrógenos, raza blanca, bajo
peso e índice de masa corporal, tabaquismo e historia familiar de osteoporosis o
fracturas.
El abordaje de una mujer posmenopáusica con osteoporosis debe incluir una
evaluación de los factores de riesgo para densidad mineral ósea (DMO) baja y la
medición de la DMO.
Se recomienda valorar la presencia defactores de riesgo de la osteoporosis en todas
las mujeres posmenopáusicas y varones de más de 50 años.
Los pacientes que tienen historia previa de una o más fracturas frágiles deben ser
sometidas con prioridad a una investigación y tratamiento de osteoporosis. . El
método de diagnóstico de elección de las fracturas vertebrales es la radiología simple
de columna dorsal o lumbar proyecciones postero-anterior y lateral.
La menarquia tardía, menopausia temprana y niveles bajos de estrógenos se han
asociado a baja densidad mineral ósea.
Las mujeres fumadoras tienen un riesgo mayor de fractura de cadera que mujeres
no fumadoras, por otra parte, se ha reconocido que los hombres que fuman
muestran una pérdida ósea mayor a nivel de trocánter. El nivel de riesgo disminuye
cuando se suspende el tabaquismo, el cual reduce significativamente hasta después
de 10 años de haberlo suspendido, se recomienda suspender este habito.
Los pacientes que reciben 7.5 mg de prednisona al día por más de 3 meses deben
ser evaluados para iniciar tratamiento para osteoporosis, ya que se considera un
factor de riesgo mayor.
DIAGNOSTICO:
La absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA)( precisión del 1-2% en
condiciones óptimas y es considerada el estándar de oro para el diagnóstico de la
osteoporosis) es uno de los principales métodos usados para medir la densidad
mineral ósea y representa la mejor herramienta para estimar el riesgo de fractura.
Existe información suficiente y consistente que soporta el uso de la DEXA
central(columna y cadera), Tambien es útil para evaluar la respuesta a tratamiento.
El diagnóstico de la osteoporosis se basa en la determinación de la densidad demasa
ósea (DMO) expresada como g/cm 2, índice T ó Índice Z, de acuerdo a la
Organización Mundial de Salud (OMS), o bien por la presencia de una fractura por
fragilidad (>75 años), una vez excluidas otras causas que la pudieran justificar.
Como parte de la evaluación clínica de un paciente con osteoporosis se recomienda
solicitar: biometría hemática completa, creatinina sérica, AST, ALT, proteínas
totales, albúmina sérica, calcio sérico, fosfatasa alcalina total y calcio en orina de 24
hrs.
Se recomienda la realización de densitometría ósea en todas las mujeres
posmenopáusicas con fracturas para confirmar el diagnóstico de osteoporosis y
determinar la severidad de la enfermedad.
Se recomienda medir la densidad mineral ósea con DEXA central en pacientes
mayores de 65 años y en quienes tienen 1 factor de riesgo mayor ó 2 factores de
riesgo menor.
En nuestro medio, con relación a prevención primaria (pacientes sin fracturas
previas) dadas las limitaciones de acceso y falta de recursos para acceder aDEXA, se
sugiere que en pacientes mayores de 65 años, se tomen en cuenta, además de la
edad, factores de riesgo asociados, comórbidos, evaluación individual y
consensuada con cada paciente, con la finalidad de identificar a los sujetos que más
puedan beneficiarse y enviarlos de forma oportuna al segundo nivel de atención, para
la realización del estudio y definir un plan de tratamiento integral e individualizado
de acuerdo con el grado de osteoporosis.
En hombres con osteoporosis se recomienda investigar causas secundarias, tales
como: uso de esteroides, síndrome de Cushing´s, uso excesivo de alcohol,
hipogonadismo primario o secundario, baja ingesta de calcio, deficiencia de vitamina D
y tabaquismo.
No se recomienda el uso rutinario de marcadores bioquimicos (osteocalcin,
fosfatasa alcalina específica de hueso, péptidos terminales de procolágeno tipo I,
lisilpirridinolina, desoxilisilpirridinolina y N - y C- telopéptidos de colágeno tipo I)
para el diagnóstico de osteoporosis o parael riesgo de fractura, debiendo considerar
otros factores de riesgo.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
Debe iniciarse tratamiento para reducir el riesgo de fractura en mujeres
posmenopáusicas que tienen una fractura por fragilidad.
Se recomienda iniciar tratamiento con base en DEXA en aquellos pacientes con:
Osteopenia con T score entre -1 y -2.0 y sin factor de riesgo (para prevenir
fractura)
Osteopenia con T score entre -2.0y -2.5 con un factor de riesgo mayor
Osteopenia con T score > -2.5
Las opciones de tratamientofarmacológico de primera línea aprobadas por la Food
and Drug Administration (FDA), seguras y efectivas para el tratamiento de
osteoporosis son bifosfonatos (alendronato, risedronato), raloxifeno y calcitonina.
Alendronato está recomendado como primera opción de tratamiento en pacientes
con fractura previa por fragilidad, con las siguientes consideraciones:
Para las mujeres ≥ 75 años sin la necesidad de realizar examen con DEXA
Para las mujeres entre 65 – 74 años cuando presentan un T score ≤ 2.5
Para las mujeres ≤ 64 años cuando presentan un T score muybajo aproximadamente
≤3
Para reducir el riesgo de fractura en todoslos sitios en hombres con DMO baja y/o
historia de una o más fracturas vertebraleso una fractura osteoporótica no vertebral
se recomienda administrar alendronato oral 10 mg + 500 mg de calcio + 400 UI de
vitamina D al día.
En mujeres posmenopáusicas que hantenido una fractura vertebral y en quienes
tienen confirmado osteoporosis por DEXA se recomienda alendronato oral (10
mg/día o 70 mg a la semana + calcio + vitamina D, para reducir el riesgo de
fractura en todos los sitios.
Los bifosfonatos (alendronato, y risedronato) son el tratamiento de primera línea
para la prevención de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas con densidad mineral
ósea baja y osteoporosis inducida por esteroides.
En mujeres premenopáusicas conosteopenia y osteoporosis, el uso de
bifosfonatos no ha sido examinado y no se recomienda en ausencia de una causa
secundaria identificada de osteoporosis.
Alendronato es un bifosfonato de primera línea en el tratamiento de osteoporosis en
hombres.
El risedronato y el etidronato estácontraindicados en personas con falla renal
severa
Risedronato está recomendado en pacientes con fractura previa por fragilidad,
con las siguientes consideraciones
Para las mujeres ≥ 75 años cuando presentan un T score ≤
2.5 en DEXA
Paras las mujeres entre 65 – 74 años cuando presentan un T score
≤ 3 en DEXA
Paras las mujeres ≤ 64 añoscuando presentan un T score ≤ 3.5 en DEXA
Se recomienda administrar risedronato oral (5 mg/día o 35 mg una vez a la
semana) + calcio + vitamina D parareducir el riesgo de fractura en todos los sitios.
El tratamiento con alendronato o risedronato debe considerarse como opción
terapéutica para disminuir fracturas no vertebrales y de cadera
Los bifosfonatos de administración oral se recomiendan administrar en ayuno, no
ingerir alimentos, bebidas o fármacos 30 minutos después de la dosis, debido a su
pobre absorción. Los bifosfonatos está recomendados como opciones de tratamiento
para la prevención secundaria de fracturas osteoporoticas en mujeres.
Ranelato de estroncio es un fármaco de segunda opción para el tratamiento de
osteoporosis , reduce la incidencia de fracturas vertebrales, incrementa la DMO de
columna y fémur
En mujeres posmenopáusicas la TRH es eficaz para prevenir la pérdida de masa
ósea y fractura, sobre la masa óseason dosis- dependiente. Incrementa la DMO de
columna y cuello femoral. Una dosis de 60 mg se ha asociado con 36% de
reducción en el riesgo relativo de fractura vertebral. El raloxifeno está asociado
con una reducción en la incidencia de cáncer de mama, pero incrementa el riesgo
de tromboembolismovenoso.
Raloxifeno está recomendado como alternativa de tercera opción, en los
siguientes casos:
Contraindicación a ranelato de estroncio
No respuesta a tratamiento ointolerancia a ranelato de estroncio
Raloxifeno es un tratamiento de primera línea para la prevención de pérdida de
masa ósea y el tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas El
raloxifeno puede ser empleado en pacientes en quienes los bifosfonatos están
contraindicados y existe intoleranciaa los bifosfonatos.
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
Un aporte suficiente de calcio y vitamina D administrados juntos, a través de la
dieta o suplementos son esenciales para la prevención de osteoporosis. El aporte de
1000 mg de calcio en la dieta permite una reducción de para fractura de cadera de
24%. Balance adecuado en calorías y nutrimentos para el desarrollo.
Los alimentos con alto contenido de calcio que se recomiendan sugerir incluyen :
leche, queso, requesón, sardinas,legumbre, verduras (acelgas, espinacas), frutas
(naranja), frutos secos (almendra, avellanas)
Existe evidencia de que el consumo recomendado de calcio para prevenir la
osteoporosis es: 1000 mg/día en mujeres pre- menopáusicas, 1500 mg/día en
mujeres post- menopáusicas, 1000 mg/día en hombres después de la adolescencia
y hasta 50 años , 1200 – 1500 mg/día en hombres mayores de 70 años.
La ingestión considerable de cafeína (> 4tazas de café / día) se asocia de manera
significativa con fractura de cadera en hombres y mujeres.
Los efectos del sodio sobre la DMO son equívocos, sin embargo, existe un efecto
significativamente negativo en la mujer(Nivel 3) y en el hombre (nivel 5) cuando la
ingesta diaria excede 2100 mg (90 mmol).
En mujeres mayores de 39 años el consumo alto de hierro (> 30 mg / día) puede
ser asociado con un incremento en el riesgo de fractura de cadera.
No se recomienda la ingestión adicional de magnesio, cobre, zinc, fósforo,
manganeso, hierro y ácidos grasos esenciales para la prevención o tratamiento
de osteoporosis.
La administración de calcio (1000 mg/día) y vitamina D3 colecalciferol (800
UI/día) se recomiendan como terapia adjunta de las principales intervenciones
farmacológicas (antiresortiva y anabólica.
Se recomienda una ingestión adecuada de calcio y vitamina D en toda la población. La
dosis recomendada de calcio es de, al menos 1200 mg de calcio al día y de
vitamina D es de, al menos 400 UI al día yde 800 UI al día en pacientes con riesgo
de déficit.
La dosis recomendada de vitamina D es de, al menos 400 UI al día y de 800-2000
UI al día en pacientes con riesgo de déficitmayor como ancianos y enfermos crónicos
(hombres mayores de 65 años)
Las principales fuentes alimentarias de vitamina D incluyen, cereales, yemas de
huevo, pescado de mar e hígado.
El ejercicio aeróbico de alta intensidad, resistencia e impacto (como saltar)
incrementa la densidad mineral ósea del 1 % al 4% en mujeres premenopáusicas,
menopáusicas y posmenopáusicas.
La práctica ejercicio durante un año disminuye la pérdida ósea
aproximadamente 1.5 % al año en mujeres ancianas comparadas con mujeres
sedentarias.
Desde etapas tempranas, se recomienda la realización diaria de ejercicio y el
mantenimiento del peso ideal, para fortalecer la estructura ósea.
El entrenamiento de fuerza y el ejercicio productivo (caminar) se recomiendan
como parte del tratamiento de la osteoporosis.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Se recomienda considerar referir al endocrinólogo o
especialista en metabolismo óseo al paciente que no tolera el tratamiento o
muestra progresión o fractura recurrente después de 2 años de tratamiento.
Se recomienda referir a segundo nivel a los pacientes con las siguientes
características: Osteoporosis severa con:
(DMO T score -3.0 o Z score debajo de -2.0, Osteoporosis en premenopausia,
Fracturas a pesar de una DMO normal o limítrofe). Sospecha de osteoporosis de
causa secundaria. Candidato a terapia combinada. Candidato a tratamiento con
teriparatide(hormonaparatiroidea)
VIGILANCIA:
Seguimiento con DEXA posterior a 2 años. Se recomienda realizar un
seguimiento con DEXA central (cadera y columna) entre 1 ó 2 años para evaluar la
efectividadtratamiento.
Se recomienda evitar factores queincrementan la pérdida de calcio tales como las
dietas hiperproteicas e hipersódicas, muy altas en fibra, el consumo de cafeína,
bebidas carbonatadas, tabaco y sedentarismo. Se recomienda no ingerir >3 bebidas
alcohólicas al día debido a que son un factor de riesgo para de caídas y para la salud
ósea.
Ante una pérdida de la altura > 2 cms al año o historia de una pérdida > 6 cms,
xifosis o síndrome doloroso lumbar agudo debe solicitarse una radiografía
toracolumbar para determinar la presencia de fracturas vertebrales
PREVENCION DE CAIDAS EN EL ADULTO MAYOR administre los efectos secundarios se incrementarán y se favorecerán
La prevalencia de caídas en el adulto mayor varía del 30 al 50% con los riesgos.
una incidencia anual de 25 a 35%. Del 10 al 25% de las caídas en el Los programas de ejercicios deberán adaptarse a las capacidades
adulto mayor provocan fracturas, 5% requiere hospitalización. Las aeróbicas, musculares y articulares del anciano, con una intensidad que
caídas son el 30% de la causa de muerte en los mayores de 65 años no debe superar el 70 80% de la frecuencia cardiaca máxima.
EVIDENCIAS Y RECOEMNDACIONES TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO: Se recomienda fortalecer la
Las caídas son el 30% de la causa de muerte en los mayores de 65 fuerza muscular y el balance con un programa de entrenamiento
años. La demencia eleva al doble el riesgo de caídas prescrito y supervisado individualmente por un profesional.
La causa de caída del adulto mayor institucionalizado son: Debilidad
general 31% Peligros ambientales 25% Hipotensión ortostática 16%
Enfermedad aguda 5% Alteraciones en la marcha o balance 4%
Medicamentos 5% Desconocidas 10%
Los factores asociados a caídas en el adulto mayor el 82% son debido
a discapacidad visual y 57% a discapacidad para deambular.
25% de los adultos mayores que sufren fractura de cadera mueren en
los siguientes seis meses. 25% de los pacientes que sufren fractura de
cadera quedan funcionalmente dependientes
El tipo de lesión más frecuente en las caídas del adulto mayor son:
equimosis 97%, contusión 99.5%, fractura no expuesta 87%.
Las estructuras mas lesionadas son: cadera 50%, cabeza y cara 24%,
Mano 10%, hombro 9% y tobillo 9%.
La relación de caídas según el sexo es de 2.7 a 1 mas frecuente en
mujeres que en hombres.
El lugar en casa en que con mayor frecuencia ocurren las caídas es: la
recamara 27%, el patio 21%, el baño 14%, la escalera 13%, la cocina
10%.
Los mecanismos más frecuentes de caída son: resbalón 39%, tropiezo
27%, pérdida de equilibrio 23%.
El 50% de los pacientes que caen presentan el síndrome postcaída
(miedo a caer de nuevo).
DIAGNOSTICO
Internacionalmente se ha comunicado, que en los adultos mayores que
consultan en un policlínico general, hay cuatro síndromes que con
frecuencia los médicos no pesquisan. Estos son los llamados gigantes
de la geriatría estos son: incontinencia urinaria, demencia, inmovilidad
y caídas.
De los fármacos usados por los adultos mayores que sufren caídas,
significativamente es más frecuente el uso de benzodiacepinas y
neurolépticos. Sin diferencia en el uso de antidepresivos y
vasodilatadores.
Los profesionales de la salud deberán preguntar rutinariamente a los
adultos mayores y en su caso a sus cuidadores si éste ha caído en el
último año, la frecuencia y características de la caída.
El adulto mayor que refiere una caída debe ser considerado como un
paciente con riesgo y debe evaluarse el déficit de equilibrio y fuerza para
tomar acciones en caso de un déficit.
Factores de riesgo al evaluar caídas en el adulto mayor: Antecedente
de caídas previas. La marcha, equilibrio, movilidad y fuerza muscular.
Evaluar osteoporosis. Capacidad funcional y miedo del anciano a volver
a caer. Debilidad visual. Capacidad cognitiva. Examen neurológico.
Evaluar incontinencia urinaria. Evaluar riesgo en casa. Revisión
cardiovascular y Revisión de la medicación.
Los factores de mal pronóstico en los adultos mayores que sufren caída
son: edad avanzada, la permanencia durante tiempo prolongado en el
suelo, el sexo femenino, la pluripatología, la polimedicación y el
deterioro cognitivo.
PREVENCION
El Tai-Chi-Chuan implementado por tutelaje individualizado puede
reducir el número de caídas en los ancianos.
Los programas que combinan intervenciones (hipotensión postural,
polifarmacia, equilibrio y transferencia y entrenamiento en la marcha)
reducen la incidencia de caídas en pacientes ambulatorios.
El programa de intervención multifactorial incluye lo siguiente:
Entrenamiento para mejorar fuerza y balance. Evaluar e intervenir en
los riesgos de casa. Evaluar y tratar el déficit visual. Revisar la
medicación realizando modificaciones y/ó retiro.
La medicación psicotrópica en ancianos debe revisarse por un
especialista apropiado y discontinuarse si es posible, lo que reducirá el
riesgo de caída. Los adultos mayores que tienen hipersensibilidad del
seno carotideo cardioinhibidor presentan pausas cardiacas que son
causa de caídas inexplicables
Vivir acompañado y el uso de lentes resultan factores de protección en
la prevención de caídas del adulto mayor.
Medidas para prevenir caídas incluye: fomentar el ejercicio, enviarlos a
especialidades con periodicidad para valorar su agudeza visual y
auditiva, controlar sus enfermedades de fondo, realizar pruebas de
equilibrio y marcha, sin olvidar también que entre más fármacos se le
SARCOPENIA
SINDROME DE FRAGILIDADS
En términos prácticos, el paciente frágil es aquel que se encuentra
delicado de salud, débil y no es vigoroso o robusto (Abellan van Kan G,
2010). Es un síndrome que conlleva un riesgo alto de mortalidad,
discapacidad, institucionalización (conceptos centrales en la práctica de
la Geriatría), así como hospitalizaciones, caídas, fracturas,
complicaciones postoperatorias, mala salud e incluso tromboembolismo
venoso (Abizanda Soler P, 2010). Además de lo anterior, la fragilidad
es considerada un continuo entre el envejecimiento normal y un estado
final de discapacidad y muerte, con un estado previo como lo es la pre-
fragilidad
La prevalencia en América Latina oscila entre un 30 y 48% en mujeres
y de un 21 a 35% en hombres, en México es de un 39%, siendo mayor
su frecuencia en mujeres con un 45%, a diferencia de los hombres con
un 30%
Existen múltiples definiciones operativas de la fragilidad y estas incluyen
en términos generales un fenotipo físico (Fried LP, 2001), cuyos
componentes incluyen fuerza de prensión y velocidad de la marcha
disminuidas, pérdida de peso, ausencia de energía y poca actividad
física; así como también, un fenotipo multidominio (Rockwood K, 2007),
el cual se basa en la cuenta de déficits en salud (los cuales pueden ser
signos, síntomas, enfermedades, discapacidades, anormalidades
radiográficas, electrocardiográficas o de laboratorio) y en función de la
cantidad de déficits dependerá la probabilidad de ser frágil.
FACTORES DE RIESGO
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de fragilidad son:
Generales y Sociodemográficos:  Edad avanzada.  Sexo femenino. 
Baja escolaridad.  Ingresos familiares bajos.  No tener una adecuada
autopercepción de salud.
Médicos:  Enfermedad coronaria.  Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica.  Enfermedad vascular cerebral.  Insuficiencia cardiaca
congestiva.  Diabetes mellitus.  Hipertensión arterial.  Artritis. 
Anemia.  Depresión.  Tabaquismo.  Uso de terapia de reemplazo
hormonal.  Polifarmacia.  Deficiencia de vitamina D.
Funcionales:  Hospitalización reciente.  Dos o más caídas en los
últimos doce meses.  Fractura de cadera después de los 55 años de
edad.  Fuerza disminuida en las extremidades superiores.  Deterioro
cognoscitivo.  Índice de masa corporal menor a 18.5kg/m2.  Índice de
masa corporal mayor a 25kg/m2.  Dependencia en al menos una
actividad básica de la vida diaria.
La fragilidad supone la pérdida excesiva de masa magra corporal,
también llamada sarcopenia, como resultado de la interacción entre
múltiples factores. Los sistemas más implicados en la fisiopatología del
síndrome de fragilidad son el sistema inmunológico, neuroendocrino y
el músculo-esquelético.
La deficiencia de vitamina B12, niveles bajos de vitamina D y
testosterona total baja, pueden contribuir al síndrome de fragilidad. El
síndrome de fragilidad en los adultos mayores se asocia a polifarmacia,
a riesgo de interacciones medicamentosas y a un peor pronóstico de las
condiciones comórbidas concomitantes.
La población de adultos mayores de origen latinoamericano tiene un
riesgo incrementado para el desarrollo de fragilidad, debido a las
deficientes condiciones socioeconómicas con las que crecieron en la
infancia como la pobreza, malnutrición y en general a malas condiciones
de salud, que se perpetuan en la adultez por una mala educación,
empleos de gran esfuerzo físico, con malas condiciones laborales y mal
remuneradas.
CLINICA
El fenotipo descrito por Linda Fried establece cinco indicadores del
modelo de fragilidad: 1. Pérdida no intencional de peso mayor de 5kg o
5% del peso corporal en el año previo. 2. Autoreporte de agotamiento.
3. Disminución de la fuerza de prensión ajustada de acuerdo a género
e índice de masa corporal medido con un dinamómetro. 4. Nivel de
actividad física reducido. 5. Enlentecimiento de la marcha
Se recomienda utilizar la propuesta de Ensrud y colaboradores, la cual
consiste en valorar 3 criterios: 1. Pérdida de peso de 5%
independientemente de si fue intencionalmente o no en los últimos 3
años. 2. Inhabilidad para levantarse de una silla cinco veces sin usar los
brazos. 3. Nivel de energía reducida utilizándose la pregunta: ¿Se
siente usted lleno de energía? considerándose un NO, como respuesta
para 1 punto.
Interpretación: 0 puntos= Paciente robusto. 1 punto= Paciente pre-
frágil. 2 ó 3 puntos= Paciente frágil.
Se recomienda utilizar el cuestionario “FRAIL”, como una forma rápida,
sencilla, factible y económica para detectar síndrome de fragilidad. Fue
desarrollado por la Asociación Internacional de Nutrición y
Envejecimiento y validada en 6 diferentes estudios, consta de cinco
reactivos:  F. Fatiga.  R. Resistencia (Incapacidad para subir un tramo
de escaleras).  A. Aerobica, (Incapacidad para caminar una cuadra). 
I. Illnes (5 o más enfermedades).  L. Loss of Weight (Pérdida de 5 o
más kilos).
Interpretación: 0 puntos= Paciente Robusto. 1-2 puntos= Paciente
prefrágil 3 o más puntos= Paciente frágil
*Se recomienda que todas las personas mayores de 70 años y con
pérdida de peso significativa (5 %) debido a una enfermedad crónica,
se realice la busqueda de manera intencionada del síndrome de
fragilidad.*
*La obesidad central y su asociación con el síndrome metabólico es
especialmente preocupante por el rápido deterioro en el funcionamiento
físico de los adulto mayores*
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El síndrome de caquexia se caracteriza por pérdida de peso, fuerza,
masa muscular, disminución de la actividad física y cansancio, siendo
éstos secundarios a una patología de base, por lo que se debe llevar a
cabo un diagnóstico diferencial de todos los síndromes y enfermedades
causantes de caquexia.
El síndrome de fragilidad se distingue de la discapacidad en que la
primera es un predecesor de un estado de discapacidad
SARCOPENIA EN SINDROME DE FRAGILIDAD
La sarcopenia es un componente fundamental del síndrome de
fragilidad. La sarcopenia da como resultado disminución en la fuerza
muscular, en la actividad metabólica, en la capacidad aeróbica y por
último en la capacidad funcional. La etiología de la sarcopenia se
considera multifactorial puede incluir:  Sedentarismo.  Cambios en la
función endócrina.  Enfermedades crónicas, inflamación.  Resistencia
a la insulina.  Deficiencias nutrimentales. Clínicamente se puede
considerar que un paciente sufre sarcopenia si está encamado, tiene
incapacidad para deambular, o no puede levantarse de una silla sin
ayuda.
Es importante identificar y según algunos autores diferenciar, la
dinapenia (disminución de la fuerza) y la sarcopenia en el paciente frágil,
ya que esta última representa un deterioro del estado de salud
La Batería breve de rendimiento físico (SPPB), se puede utilizar como
criterio de valoración funcional en personas de edad avanzada frágiles
y puede emplearse como medida de referencia del rendimiento físico en
la práctica clínica, ya que evalúa el equilibrio, la marcha, la fuerza y la
resistencia
La velocidad de la marcha habitual, cronometrada durante un recorrido
de 6 metros, puede predecir la aparición de discapacidad, y es un factor
que predice mortalidad, por lo que se puede utilizar para determinar un
bajo desempeño físico en pacientes frágiles con sospecha de
sarcopenia.
La prueba cronometrada de levantarse y andar (Up & Go), puede servir
para la medición del rendimiento físico y equilibrio en pacientes frágiles
con sarcopenia.
La absorciometria radiológica de doble energía (DEXA) o densitometría
muscular, diferencia los tejidos adiposo, mineral óseo y magro. Un
paciente con sarcopenia puede identificarse si presenta menos del 20%
de los valores normales de masa magra de un adulto joven. El estándar
de oro como método de imagen, es la resonancia magnética, sin
embargo, su principal limitante es su alto costo.
Análisis de bioimpedancia. (ABI) calcula el volumen de masa corporal
magra y grasa. Esta prueba es barata, fácil de usar, fácilmente
reproducible y adecuada en pacientes ambulatorios y encamados
El Ultrasonido muscular cuenta con un margen de error del 2%, tiene un
bajo costo y cuenta con una dificultad técnica moderada, por lo que es
útil en el diagnóstico por imagen de sarcopenia sin embargo requiere de
un entrenamiento específico.
ASOCIACIONES
Los trastornos del sueño como insomnio y somnolencia diurna se
asocian con fragilidad, consecuencias adversas y muerte en adultos
mayores. De igual forma el tratamiento del insomnio (por lo general
benzodiacepinas), incrementa de manera significativa el riesgo de
caídas. La fragilidad, fractura de cadera y el subsecuente “sindrome de
miedo a caerse” ayudan para acelerar la progresión a la descapacidad
y mortalidad.
La polifarmacia y las reacciones adversas constituyen un peligro latente
en el adulto mayor frágil, por lo que se debe de realizar una revisión
minuciosa de las dosis y fármacos para evitar mayor discapacidad,
incremento en los costos de atención y de esta manera, mejorar la
calidad de vida.
La privación sensorial visual debido a cataratas o degeneración macular
se asocian a fragilidad en ambos sexos. Es bien sabido que una salud
oral deficiente es un factor de riesgo para malnutrición, inflamación e
infecciones. De la misma manera, la mala higiene bucal y fragilidad se
sinergizan para incrementar el proceso de inflamación sistémica y
empeorar los resultados. Se recomienda la evaluación periódica de la
salud bucal en todos los adultos mayores frágiles.
Las reacciones de depresión y ansiedad en el cuidador del adulto mayor
frágil son frecuentes y por regular pasan desapercibidas.
Se recomienda buscar la asociación entre fragilidad y los siguientes
síndromes geriátricos a través de una valoración geriátrica integral: 
Deterioro cognoscitivo.  Disminución de las actividades de la vida
diaria.  Depresión.  Déficit visual y auditivo.  Incontinencia urinaria. 
Malnutrición.  Dependencia funcional en las ABVD y AIVD.  Caídas. 
Dificultad para la marcha.  Anorexia.  Colapso del cuidador.
MEDIDAS DE PREVENCION Y TX NO FARMACOLOGICO
Existe una creciente evidencia del impacto para mejorar la ingestión de
alimentos en los pacientes frágiles. Por lo que se recomienda modificar
el espacio para la comida, dar el tiempo necesario sin interrupciones y
estar acompañado por familiares o asistentes del personal de salud. La
socialización y el apoyo a la hora de comer demostró la importancia de
contar con la presencia de otras personas, ya que los adultos mayores
consumen más calorías por comida acompañados que cuando comen
solos. Los ejercicios de resistencia (caminar, nadar, bicicleta) son
considerados un método seguro y efectivo para mejorar la fuerza y el
tejido muscular (sarcopenia y dinapenia) al mejorar la síntesis de
proteínas y la adaptación neuromuscular, incluso con períodos cortos
de entrenamiento. Tanto para ejercicio aeróbico así como para
ejercicios de resistencia se recomiendan sesiones de 30 a 45 min por
día, como mínimo 3 veces por semana. Se recomienda realizar 3 tipos
de ejercicios en los adultos mayores con fragilidad:  Ejercicios de
calentamiento.  Ejercicios de coordinación y balance.  Ejercicios de
fuerza y resistencia.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
La disminución de los niveles séricos de micronutrientes como
vitaminas A, D y E así como B6, B12, ácido fólico, vitamina C, zinc y
selenio son indicadores de fragilidad en adultos mayores. Se
recomienda usar complementos nutricionales orales para mejorar o
mantener el estado nutricional en el adulto mayor frágil.
Se recomienda determinar niveles séricos de Vitamina D en los
ancianos y si ésta es menor de 30ng/ml deberá ofrecerse tratamiento
de restitución a dosis de 800 UI/día (equivalente a 0.100 μg de calcitriol).
Existe una asociación entre los niveles bajos de vitamina D y
disminución de la masa muscular, fuerza muscular y el incremento de
caídas.
ULCERAS POR PRESION
Se reconoce que la prevención es la piedra angular en el manejo de las
úlceras por presión. Entre los pacientes hospitalizados se estima una
prevalencia entre el 3-17%, siendo hasta del 50% en cuidados
intensivos y en adultos mayores hospitalizados es alrededor del 40%.
El 36% de los adultos mayores con fractura de cadera desarrollan esta
complicación. Hasta el 95% de los casos de úlceras por presión son
prevenibles, el punto clave del tratamiento es la prevención mediante la
valoración periódica de los pacientes con cuidado oportuno y
sistemático de la integridad cutánea
Todos los pacientes tienen riesgo potencial de desarrollar una úlcera
por presión, aunque son más propensos las personas de edad
avanzada, las mujeres, pacientes gravemente enfermos, con condición
neurológica, problemas de movilidad, alteraciones nutricionales, mala
postura, ingreso a unidad de cuidados intensivos y hospitalización
prolongada.
DEFINICION
La úlcera por presión es una lesión en la piel y tejidos subyacentes como
consecuencia de la compresión producida por presión, fricción o
cizallamiento entre una protuberancia ósea y los tejidos que la
envuelven contra una superficie externa, generalmente cuando la
compresión es prolongada o sostenida. Dicha compresión, reduce el
flujo sanguíneo capilar de la piel y los tejidos subyacentes, produciendo
isquemia, necrosis y la pérdida de la arquitectura tisular
CLASIFICACION
Categoría I: Enrojecimiento que no palidece a la presión, la piel está
intacta.  Categoría II: Pérdida del espesor parcial de la piel o ampolla.
 Categoría III: Pérdida del grosor completo de la piel lográndose
visualizar el tejido graso.  Categoría IV: Pérdida completa del tejido
hasta visualizar daño al músculo / hueso.
FACTORES DE RIESGO
La compresión aplicada a la piel que sobrepasa la presión arteriolar de
32 mmhg, origina hipoxia, acumulación de productos de degradación
metabólica y generación de radicales libres. La presión que excede >
70 mmhg por 2 horas resulta en un daño celular irreversible. En la
formación de la úlceras por presión parece tener más importancia la
continuidad en la presión que la intensidad de la misma, ya que la piel
puede soportar presiones elevadas pero sólo durante cortos períodos
de tiempo.
Las presiones sobre las prominencias óseas suelen resultar en una
distribución en “cono” o “punta de iceberg”, siendo afectado en mayor
medida el tejido más profundo adyacente a la interface hueso-músculo,
por lo que la extensión del tejido dañado es mayor a la visible.
LOS FACTORES INTRÍNSECOS son aquellos que forman parte de las
condiciones propias del paciente, y se debe evaluar en todo paciente
dependiente como:  Inmovilidad o movilidad limitada.  Hospitalización
prolongada.  Deterioro del estado de alerta.  Enfermedades neuro-
degenerativas.  Comorbilidades (diabetes, EPOC, insuficiencia
cardiaca, enfermedad renal).  Hipotensión.  Cáncer.  Fractura de
cadera.  Malnutrición o restricciones dietéticas.  Edentulia o mala
salud bucal.  Fármacos que deprimen el sistema nervioso central. 
Depresión.  Incontinencia urinaria o fecal.  Envejecimiento general y
cutáneo. o Pérdida de elasticidad cutánea. o Pérdida de grasa
subcutánea.
LOS FACTORES EXTRÍNSECOS son aquellas condiciones que se
relacionan con el entorno del paciente. Estos incluyen:  Presión:Por
ejemplo la presión constante con cualquier superficie dura como cama,
silla o camilla.  FricciónEs una fuerza tangencial que actúa paralela a
la piel. Se produce cuando una parte del cuerpo del paciente (codos,
sacro y tobillos) roza contra una superficie áspera como la sábana
descamando las células epidérmicas, disminuyendo la resistencia de la
piel.  Cizallamiento: Son fuerzas paralelas que se producen cuando
dos superficies adyacentes se deslizan una sobre otra, se presentan
cuando el paciente se encuentra mal sentado o la cabecera se eleva
más de 30°. En esta situación los tejidos externos permanecen fijos
contra la sabana, mientras que los más profundos se deslizan,
comprimiendo los vasos sanguíneos y privando de oxigeno la piel. 
Humedad: Por ejemplo la provocada por incontinencia fecal o urinaria,
sudoración excesiva, humedad en pliegues, esto macera y reblandece
la piel disminuyendo su resistencia e incrementa 5 veces el riesgo de
presentar erosión y ulceración.
*El deterioro de la movilidad o inmovilidad es el factor de riesgo más
importante para la presentación de úlceras por presión.*
EVALUACION Y DETECCION
La evaluación del estado de la piel sirve como un indicador temprano
de daño tisular, por ejemplo la presencia de eritema, calor local, edema,
induración o dolor, suelen indicar el inicio de una úlcera por presión.
Recomendamos que la evaluación de la úlcera incluya:  Longitud,
anchura y profundidad,  Presencia de fistulas, tejido necrótico y
exudados.  Evidencia de curación como presencia de tejido de
granulación.  Fotografías secuenciales de las úlceras pueden ser de
utilidad  Temperatura.  Presencia de edema.  Cambios en la
consistencia del tejido afectado en relación al sano
Ante un paciente con piel oscura se recomienda priorizar la evaluación
en:  Temperatura de la piel.  Presencia de edema.  Cambios en la
consistencia del tejido afectado en relación al sano
Se recomienda identificar la presencia de dolor como parte de
evaluación de la piel ya que puede ser atribuido al daño por compresión.
Se recomienda la inspección de la piel que están en contacto y
alrededor de los dispositivos (colchón) por lo menos 2 veces al día, en
búsqueda de signos de daño por presión. Se recomienda realizar
evaluaciones frecuentes en pacientes vulnerables a retención hídrica
y/o en aquellos que presentan edema periférico o generalizado. La
infección de la úlcera puede presentarse con signos locales como: 
Calor.  Eritema.  Dolor.  Exudado purulento.  Fetidez. Sin embargo,
las manifestaciones clínicas de infección pueden ser variables y tener
como único signo el retraso en su curación.
Las úlceras por presión pueden colonizarse o infectarse por organismos
resistentes como staphylococcus aureus metilcilina-resistente,
enterococo resistente a vancomicina y bacilos gram negativos
multirresistentes, actuar como reservorio y ser potencial factor de riesgo
para otros pacientes hospitalizados.
Otras complicaciones poco frecuentes asociadas a las úlceras por
presión se incluyen:  Tracto fistuloso que puede comunicar a intestino
y vejiga.  Calcificación heterotrófica.  Amiloidosis sistémica debido a
proceso inflamatorio crónico favorecido por la úlcera.  Carcinoma de
células escamosas. Puede desarrollarse en úlceras por presión
crónicas y debe ser considerada en úlceras que no curan.
Escalas de evaluación sensibilidad y especificidad: Escala de Braden:
74% y 68%.  Escala de Cubin y Jackson: 89% y 61%.  Escala de
Norton: 75% y 68%.  Escala de Waterlow: 88% y 29%.
Se recomienda utilizar la escala de Braden para identificar pacientes en
riesgo de desarrollar úlceras por presión debido a su mayor difusión y
fácil empleo, utiliza 6 subescalas:  Percepción sensorial.  Actividad. 
Movilidad  Humedad.  Nutrición.  Fricción y cizallamiento. La
puntuación de la escala de Braden va de 6 a 23 puntos. La graduación
del riesgo de úlceras es el siguiente:  17 a 23. Riesgo mínimo o sin
riesgo de úlceras por presión.  15 a 16. Riesgo leve.  13 a 14. Riesgo
moderado.  6 a 12. Riesgo alto.
Las úlceras por presión suelen desarrollarse en las prominencias óseas,
las siguientes zonas se deben evaluar:  Región occipital y temporal del
cráneo.  Omóplatos.  Apófisis espinales.  Hombros y codos.  Sacro
y cóccix.  Tuberosidades isquiales.  Trocánteres.  Rodillas, talones y
maléolos.  Zonas metatarsianas, dedos de los pies.  Pabellones
auriculares.
El instrumental médico que está en contacto con distintas partes del
cuerpo, predispone a úlceras por presión, ejemplo de ellos son:  Tubos
endotraqueales.  Sondas naso/orogástricas.  Mascarillas para
oxígeno.  Accesos vasculares periféricos o centrales.  Sondas
vesicales.  Sujeciones mecánicas.  Férulas y yesos
Se debe educar al paciente, familiar o cuidador respecto a:  Capacidad
de reconocimiento de signos tempranos de daño por presión. 
Proporcionar información verbal y por escrito acerca de: o Prevención
de úlceras por presión. o Movilización. o Control de la humedad. o Uso
de superficies que alivien la presión. o Cuidado de las heridas.
Para los cuidados generales de la piel se recomienda:  Inspeccionar la
piel regularmente para detectar signos de enrojecimiento, calor, edema,
induración, dolor o molestia en los individuos identificados con riesgo de
padecer úlcera por presión.  Lavar la piel con agua y jabón, secar
cuidadosamente sin friccionar los pliegues cutáneos.  Utilizar jabones
no irritantes y con pH neutro.  Evitar utilizar soluciones que contengan
alcohol.
No se debe dar masaje en la zona lesionada o con sospecha de úlceras
por presión. Se debe utilizar productos emolientes como cremas,
ungüentos o vaselina que lubriquen e hidraten la piel seca para reducir
el riesgo de daño.
Para proteger la piel de la humedad debido a incontinencia,
transpiración, drenajes, secreciones, entre otros, se recomienda: 
Cambio frecuente de pañal y ropa de cama en caso de incontinencia
urinaria y/o fecal.  Aplicar productos locales de barrera para proteger
la piel por ejemplo, vaselina, ungüentos, óxido de zinc.  Limpiar la piel
con delicadeza cuando se ensucie, evitando la fricción.  Controlar la
humedad utilizando compresas absorbentes, gasas o pañales. 
Cambiar compresas y ropa de cama cuando estén mojadas.  Solo en
caso muy necesario se deberá evaluar la instalación de catéter vesical
para reducir el riesgo de contaminación de la úlcera evaluando riesgos
y beneficios, retirando tempranamente.
Se deberá valorar signos de alarma cutáneos tales como:  Identificar
resequedad.  Lesiones incipientes.  Eritema.  Maceración  Piel de
cebolla.  Zonas con dispositivos terapéuticos invasivos (ventilación
mecánica, sondas vesicales, sondas nasogástricas), no invasivos
(sujeciones mecánicas, férulas y yesos, , entre otros)  Zonas con
lesiones anteriores.  Observar la existencia de eritema y de cualquier
tipo de calor localizado, edema o induración, especialmente en
personas con pigmentación oscura.
En las intervenciones para la redistribución de la presión (cambios de
posición) en pacientes inmóviles, se recomienda:  La frecuencia de
cambios de posición será determinada por la tolerancia individual, nivel
de actividad, movilidad, condición médica, objetivos del tratamiento y
evaluación de las condiciones de la piel.  En adultos en riesgo de
desarrollar úlceras por presión los cambios de posición cada dos horas,
aun cuando esté presente alguna superficie que alivie la presión por
ejemplo colchones de presión alterna o fluida.  Los cambios de
posición durante la noche serán cada tres horas con la cabecera a 30º.
 Registrar en documentos institucionales la frecuencia de los cambios
de posturales y el resultado obtenido.  Colocar el programa de cambios
posturales en la cabecera a la vista de todos.
La secuencia para cambios posturales es:  Decúbito supino.  Decúbito
lateral derecho.  Decúbito lateral izquierdo.  En la medida de lo posible
posición fowler, evitando cizallamiento en cóccix y sacro.
Si el adulto se sienta fuera de la cama:  Favorecer una posición
cómoda para minimizar la presión sobre la piel y tejidos blandos. 
Auxiliarse con cojines para aliviar la presión. Si el paciente es capaz de
movilizarse en cama por sí mismo:  Redistribuir su peso cada 15
minutos, empujándose con sus brazos, subiendo y bajando la cabeza o
movilizándose de lado a lado.
Para redistribuir la presión se pueden utilizar cojines y almohadas para
que sirvan de apoyo, alineación corporal y protección de las salientes
óseas. Las personas con riesgo de desarrollar úlceras por presión
deben de ser colocadas sobre superficies de redistribución de la presión
como camas y colchones especiales.
En las intervenciones para reducir la fricción y cizallamiento se
aconseja:  Mantener la ropa de cama limpia y sin arrugas.  Tender la
cama dejando holgada la sabana móvil en la zona los dedos de los pies
evitando la fricción.  Movilizar cuidadosamente al paciente, evitando la
fricción y cizallamiento  Instaurar medidas encaminadas al alivio de la
presión y la fricción especialmente en las zonas más propicias para
desarrollar úlceras por presión por ejemplo: o Películas transparentes.
o Apósitos hidrocoloides. o Cremas sobre prominencias óseas.  No
sobrepasar los 30º en posición decúbito lateral para evitar apoyar el
peso sobre el trocánter.  Colocar protectores en codos y talones, si
fuera necesario
No se recomienda la utilización de:  Superficies absorbentes y porosas
como el colchón de poliuretano (ej. colchón cáscara de huevo).  Uso
de instrumentos con forma de flotadores o anillos ya que concentran la
presión y las fuerza tangenciales sobre la periferia de la úlcera y
aumentan el cizallamiento.  Las almohadas rellenas de semillas por ser
fómites de microbiota patógena en áreas de hospitalización.  Guantes
llenos de agua o bolsas de solución intravenosa.
CUIDADOS DE LA ULCERA POR PRESION
Los cuidados generales recomendados son:  Alivio de la presión sobre
los tejidos ulcerados.  Prevención de aparición de nuevas lesiones. 
Soporte nutricional.  Manejo adecuado del dolor.  Valoración psico-
social.  Valoración cognoscitiva.  Educación del cuidador principal y el
paciente. Cuidados locales de la lesión son:  Limpieza de la úlcera. 
Mantenimiento de la higiene del lecho ulcerado.  Desbridamiento. 
Tratamiento de la infección en la úlcera
Se recomienda instaurar un plan de continencia urinaria/fecal
individualizada. Se debe limpiar inmediatamente la piel circundante y la
úlcera por presión (si fue expuesta) posterior a cada episodio de
incontinencia.
Se recomienda mantener la piel limpia y seca. Se debe limpiar la úlcera
por presión cada vez que se realice el cambio de apósito que la cubre.
La primera intervención es la irrigación con agua estéril o solución salina
0.9% en hospitalización. En los cuidados en domicilio, si no es factible
este tipo de soluciones, se puede utilizar agua que se usa para beber.
En las úlceras categoría I, los cuidados generales deben incluir:  Aliviar
la presión de la zona afectada.  Uso de medidas locales que
disminuyan la presión y que reduzcan la fricción, el cizallamiento y que
permitan la visualización de la zona dañada sin lesionarla (apósito
transparente).
En las úlceras en categoría II, III y IV los cuidados generales deben
incluir además de los referidos para la categoría I:  Limpieza de la
úlcera.  Desbridamiento del tejido necrótico.  Aplicación de un material
protector terapéutico que prevenga la infección bacteriana.  Mantener
la humedad en el lecho ulcerado a temperatura corporal. Se recomienda
para la limpieza de la UPP en categoría II, III y IV irrigación con agua
estéril o solución salina 0.9% en hospitalización o en domicilio agua que
se utiliza para beber.
Se recomienda considerar el uso de soluciones con surfactantes y/o
antisépticos/antimicrobianos para la limpieza de úlceras en categoría II,
III, IV, SOLO si se encuentran con sospecha de colonización bacteriana
crítica, sospecha de infección o infección confirmada.
Para la limpieza de la herida se recomienda la siguiente técnica: 
Limpieza gentil con solución fisiológica, agua destilada o agua potable.
 Utilizar una jeringa de 20 ml con un catéter venoso periférico para la
irrigación de la herida durante la limpieza.  NO lesionar el tejido durante
la limpieza de la herida evitando en lo posible abrasión, fricción y
demasiada presión.  Evitar el sangrado durante la limpieza.  La úlcera
por presión con tractos tunelizados o socavados, debe limpiarse con
mayor precaución y menor presión de lavado.  La zona de limpieza
debe extenderse 1 cm al borde de la úlcera.  Vigilar el flujo de la
irrigación y desechar de manera adecuada el líquido ocupado, de
manera que se evite la contaminación cruzada.
CUIDADOS DE LA ULCERA POR PRESION INFECTADA
Las úlceras por presión categoría III y IV son las que presentan más
índices de infección debido a la mayor concurrencia de factores de
riesgo intrínsecos así como factores extrínsecos
Se recomienda evaluar los siguientes criterios clínicos de sospecha de
infección en las úlceras por presión:  Celulitis.  Cambio en la
intensidad del dolor en la úlcera.  Crépitos en el tejido ulcerado o
circundante.  Incremento en el volumen del exudado y mal olor. 
Material purulento.  Exudado seroso con inflamación de la úlcera. 
Tejido friable o macerado.  Aumento de la temperatura en el tejido
adyacente a la úlcera.  Retardo en el proceso de curación de la úlcera
a pesar de manejo integral.  Signos sistémicos de infección (fiebre
persistente, inestabilidad hemodinámica, respuesta inflamatoria
sistémica)
ara realizar un adecuado tratamiento de la úlcera por presión infectada
se debe clasificar en:  Infección superficial: la infección se extiende a
tejidos blandos adyacentes y subyacentes, se caracteriza por una
úlcera que no sana pero no hay signos sistémicos de infección. 
Infección profunda: incluye infección local complicada con celulitis,
fascitis, osteomielitis, bacteriemia o sepsis.
En paciente con sospecha de infección o retraso en el proceso de
curación de la úlcera a pesar de manejo integral, se recomienda realizar
toma de muestra para cultivo basándose en 3 técnicas posibles:  Frotis
de la lesión con hisopo (técnica de Levine).  Aspiración percutánea con
aguja fina.  Biopsia de tejido profundo. Hay que tomar en cuenta que
la mayoría de los organismos reportados por frotis se deben a
colonización de la úlcera, al contrario, los microorganismos reportados
por biopsia generalmente son los responsables de la infección.
Para el tratamiento de úlcera por presión con infección superficial se
recomienda: A) Tratamiento Integral de la úlcera por presión (Limpieza
de la UPP, desbridamiento de tejido necrótico, etc.). B) Uso de agentes
antimicrobianos tópicos (ej. Sulfadiazina de plata al 1% en crema O
Propylene Glycol.). C) Evitar en lo posible antisépticos citotóxicos (ej.
clorhexidina, iodin-povidona, hipoclorito de sodio, peróxido de
hidrógeno, etc.)( Hipoclorito de sodio (Solución de Dankin): citotóxico en
cualquier concentración, se puede utilizar a concentraciones del 0.025%
por períodos de tiempo corto y solo cuando no existe otra opción
disponible. Ácido acético (vinagre): se puede utilizar, sin embargo hay
riesgo de acidosis metabólica cuando se utiliza por largos períodos de
tiempo o en áreas extensas.). D) Uso de antibióticos tópicos, cuando
haya indicación
En relación al tratamiento Integral de la úlcera por presión. 
Alivio/mitigación de la presión/compresión y demás factores de
progresión/desarrollo de UPP (Subtema 4.4).  Limpieza de la UPP
(Subtema 4.5.1).  Desbridamiento de tejido necrótico (subtema 4.5.3).
 Soporte nutricional (Subtema 4.5.5).  Uso de apósitos (Subtema 4.6).
 Control glucémico.  Mejorar perfusión arterial sistémica.  Reducir
terapia y/o fármacos inmunosupresores de ser posible.
Para el tratamiento integral de úlcera por presión con infección profunda
se recomienda: A) Tratamiento integral de la úlcera por presión. B) Uso
de antimicrobianos tópicos no citotóxicos. C) Uso de antibióticos
sistémicos: estos solo se indicarán cuando existan datos clínicos de
infección profunda (celulitis, fascitis, osteomielitis, sepsis) o se haya
corroborado infección (hemocultivo, cultivo de tejido). D) Utilizar
antibioticoterapia empírica, aunque no existe evidencia para
recomendar un antibiótico sobre otro. Se debe ofrecer tratamiento
antibiótico sistémico en aquellos pacientes con úlceras por presión
categoría II, III y IV donde los signos de infección profunda involucren la
presencia celulitis y/o osteomielitis o bien exista evidencia de sepsis E)
Se sugiere el uso de cultivos de alto rendimiento (aspiración por aguja
fina, biopsia de tejido) para direccionar la terapia antimicrobiana
DESBRIDAMIENTO
Se debe utilizar desbridamiento mecánico, autolítico, enzimático o
métodos biológicos cuando no existe necesidad urgente de drenaje
quirúrgico.
Se puede utilizar desbridamiento mecánico con gasa seca en paciente
con úlceras categoría III y IV siempre evaluando la presencia de dolor y
la tolerancia del paciente en el recambio de los apósitos.
Para los cuidados en domicilio, una opción económica para
desbridamiento autolítico es el uso de miel de abeja en úlceras en
categoría III y IV infectadas aplicando 20ml por cada 10cm2 de lesión
con recambios de los apósitos cuando la miel sea diluida por el
exudado. Se contraindica el uso de miel de abeja en los siguientes
casos:  Presencia de úlceras por presión en etapa no determinada que
contengan lecho o escaras secas.  Alergia conocida a la miel o al
veneno de abeja.  Dolor intenso con la aplicación de la miel.
El desbridamiento quirúrgico es otra opción de tratamiento para retirar
material necrótico, infectado o fibrinoso que impida el proceso de
epitelización. En la medida de lo posible, se debe realizar la limpieza de
las lesiones que requieran intervención en un ambiente estéril
(quirófano) y de preferencia en un solo evento. El desbridamiento
quirúrgico se recomienda en presencia de necrosis extensa, celulitis,
crepitación o fluctuación del tejido y/o sepsis secundaria a infección de
la úlcera. Se recomienda valoración por el servicio de cirugía en
individuos con úlceras por presión en categorías III/IV con tractos
tunelizados, extensión no determinada y/o grandes cantidades de
tejidos necrótico que no son removidos fácilmente por otras técnicas de
desbridamiento.
Son indicaciones para desbridamiento quirúrgico:  Cuando las técnicas
de limpieza y de desbridamiento menos cruentas no generan respuesta
favorable.  Cuando exista una clara delimitación del tejido necrótico o
desvitalizado del resto del tejido sano.  Proceso infeccioso con
repercusión sistémica (sepsis).  Complicaciones infecciosas locales
(Abscesos, fístulas, osteomielitis o fascitis)
Debe evitarse el desbridamiento de úlceras en miembros inferiores con
presencia de escara seca, dura y estable o cuando exista sospecha de
compromiso vascular. Las contraindicaciones del desbridamiento
quirúrgico son relativas y deben considerarse:  Mal estado general del
paciente.  Alteraciones en la coagulación.
MANEJO DEL DOLOR
Se recomienda el empleo de analgésicos previo a la realización de
eventos críticos en el cuidado de las úlceras por presión.
NUTRICION
La nutrición e hidratación desempeña un papel importante en la
preservación de la integridad de la piel y la viabilidad del tejido, favorece
además al proceso de reparación para la curación de las úlceras por
presión.
Se debe determinar el peso en cada paciente para identificar pérdida
significativa definida como ≥ 5% en 30 días o ≥ 10% en 6 meses.
Como parte del soporte nutricional se recomienda individualizar el
aporte calórico de acuerdo a la condición médica y nivel de actividad.
Proporcionar 30 a 35 Kcal/kg de peso en adultos en riesgo de úlceras
por presión que han sido evaluados con riesgo de malnutrición.
Proporcionar 30 a 35 Kcal/kg de peso en adultos con presencia de
úlceras por presión que han sido evaluados con riesgo de malnutrición
Y 1.25 a 1.5 gr proteínas/kg de peso al día.. En pacientes que no logren
los requerimientos por baja ingesta se les puede ofrecer alimentos
enriquecidos y/o altos en calorías o suplementos altos en proteínas
entre las comidas. Considerar nutrición enteral o parenteral en
pacientes que no logren los objetivos individuales de ingesta por vía
oral. La alimentación enteral (sonda nasogástrica) es la ruta preferida si
el tracto gastrointestinal esta funcional. El riesgo y beneficio del soporte
nutricional debe ser evaluado de forma individual de manera temprana.
En relación a la ingesta de proteínas se recomienda una adecuada
ingesta proteica que logre un balance nitrogenado positivo en pacientes
con riesgo de desarrollar o que ya han desarrollado úlceras por presión.
Se recomienda evaluar la función renal en los pacientes con alta ingesta
de proteínas. Se debe proporcionar la ingesta adecuada de líquidos en
pacientes con riesgo o con úlceras por presión, considerando las
comorbilidades de cada paciente. Así mismo, monitorear los signos y
síntomas de deshidratación incluyendo cambios en el peso, turgencia
de la piel, gasto urinario, hipernatremia y osmolaridad en sangre. Se
recomienda proporcionar y asegurar una dieta balanceada con
adecuado consumo de vitaminas y minerales en pacientes con riesgo y
que han desarrollado úlceras por presión.
DISPOSITIVOS PARA ULCERA POR PRESION
Los dispositivos para alivio de la presión se recomiendan en:  Adultos
con riesgo alto de desarrollar úlceras por presión.  Aquellos que
requieren distribución de presión.  En el postquirúrgico prolongado. 
Pacientes con posición sedente prolongada o que utilizan silla de
ruedas por periodos prolongados.
La mayoría de los colchones reducen la presión pero no por debajo del
nivel de compresión con que se colapsan los capilares (32 mmHg), por
lo que se recomienda continuar la movilidad postural cada dos horas
para permitir la perfusión capilar de los tejidos.
Se deberá utilizar la ropa de cama hospitalaria, los dispositivos de alivio
de presión (colchón) y en su caso los pañales para la incontinencia que
sean compatibles a la superficie de alivio de presión para evitar: 
Calentamiento con uso de cobertores.  Cizallamiento por uso de telas
ásperas.  Humedad.
MATERIALES PROTECTORES PARA EL TRATAMIENTO DE
ULCERA POR PRESION
Se recomienda el uso de los apósitos humedecidos en lugar de la gasa
seca ya que son claramente superiores las primeras. La curación
húmeda induce la disminución de la profundidad de la úlcera por presión
hasta un 40% más rápido que la exposición ambiental.
Para el tratamiento local de las úlceras por presión se han utilizado
distintos tipos de apósitos:  Gasa húmeda con solución salina.  Film
de polímero.  Film de esponja.  Hidrogeles.  Hidrocoloides. 
Alginatos granulados y derivados de la plata.  Biomembranas.
Se debe considerar el uso de terapia con presión negativa como
tratamiento adyuvante para úlceras por presión profundas en categoría
III/IV cuando se cumplan los requisitos mencionados previamente.
La terapia por presión negativa está contraindicada en los siguientes
casos:  Úlceras inadecuadamente desbridadas, necróticas o con
posibilidad de malignidad.  Adyacentes a órganos vitales.  Úlceras que
no tienen exudado.  Pacientes con coagulopatías.  Presencia de
osteomielitis.  Signos de infección sistémica o local. Y debe utilizarse
con precaución en:  Úlceras con hemorragia activa.  Pacientes
anticoagulados.  Cuando la herida se encuentra en proximidad a
grandes vasos.
SEGUIMIENTO
Los pacientes con úlceras persistentes que no sanen deben ser
reevaluados en búsqueda de infección o la presencia de causas
reversibles de isquemia.
La escala de PUSH en conjunto con el sistema de clasificación de
National Pressure Advisor Panel (NPUAP) es la herramienta más
aplicada en la actualidad para evaluar la mejoría de la úlcera.
VALORACION GERONTO-GERIATRICA INTEGRAL EN EL ADULTO MAYOR AMBULATORIO

PROBLEMAS DE VISION Y AUDICION

Las causas de alteración de la agudeza visual en la población de 75 años o más es la siguiente, según elestudio NHIS del 2002. Cataratas (53.4%), Glaucoma (10.3%), Diabetes
(14.9%), Degeneración macular relacionada alenvejecimiento (8.7%)
Es recomendable hacer un examen periódico anual por un optometrista u oftalmólogo para la mayoría delos adultos mayores, especialmente entre aquellos que padecen diabetes
mellitus, hipertensión arterial y glaucoma.

INCONTINENCIA
La deficiencia de estrógenos puede ser un factor etiológico frecuente en la nicturia e incontinencia urinaria en la mujer, por lo que se sugiere investigar de forma sistemática esta
deficiencia antes de considerar otra terapia. Los riesgos de la terapia estrogénica a largo plazo (cáncer endometrial, de mama y trombosis que causa enfermedades cardiovasculares
y accidente cerebro-vascular) indican que el tratamiento debe realizarse durante períodos limitados y mediante una administración local en lugar de una sistémica. Se deberá
descartar causas concomitantes de incontinencia urinaria aguda (<4 semanas) que puedan tratarse como: infección de vías urinarias, diabetes descontrolada, impactación fecal,
atrofiavaginal, delírium, polifarmacia. Se recomienda que al diagnosticarse incontinencia urinaria de urgencia y esfuerzo se indiquen ejerciciosde piso pélvico y entrenamiento
vesical.
NUTRICION
En cada consulta medir y hacer seguimiento de la talla, peso, índice de masa corporal, circunferencia braquial y de pantorrilla a todo los adultos mayores de 60 años
ESQUEMA DE VACUNACION EN EL ADULTO MAYOR
La aplicación del esquema de vacunación actual en el adulto mayor en México es:
 Vacuna Anti-Influenza, aplicación anual a partir de los 60 años.
 Vacuna Anti-neumocóccica, dosis única en mayores de 65 años.
 Vacuna Td, la primera dosis a partir de los 60 años, sin antecedente vacunal. Segunda dosis de 4 a 8 semanas después de la primera dosis a partir de los 60 años.
*Todos los adultos mayores de 60 años deben de ser integrados a programas de actividad mental yemocional que se prestan en los servicios de atención social a la salud, con
prioridad en aquellos que muestran trastornos ánimo*

ESTIMULACION SOCIAL
Se reconoce como un problema de salud pública y se plantea la posibilidadde que la estimulación social puede desacelerar el deterioro de la función motora y, posiblemente,
retrasar los resultados adversos en el estado de salud. Se recomienda la integración de ambas actividades en la atención social del adulto mayor ya que podrían aumentar la eficacia de
los esfuerzos para disminuir la carga del deterioro de la función motora. Se recomienda fortalecer la capacidad de la familia, amigos, vecinos y comunidad para proporcionar apoyo
a la persona mayor, alivia y reduce el colapso del cuidador
Se recomienda fomentar a todos los ancianos:
 Actividades físicas, como el ejercicio grupal aeróbico.
 Actividades cognoscitivas como el entrenamiento de la memoria de una manera lúdica y con objetos de uso cotidiano.
 Actividades sociales como involucrarse en un grupo de ayuda e incrementar las redes de apoyo.
 Modificar a estilos de vida saludable