ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNITARIA
La anemia hemolítica autoinmune (AHAI) secundaria a alteraciones
inmunológicas es una de las principales causas de anemia hemolítica
adquirida.
Las AHAI son un grupo heterogéneo de enfermedades en las que la vida
media del eritrocito es acortada por destrucción aumentada, ya sea dentro del
vaso sanguíneo o por el sistema mononuclear- fagocítico en el bazo,
generalmente la médula ósea conserva su capacidad regenerativa.
La destrucción inmune de los eritrocitos puede ser secundaria a alteraciones
genéticas adquiridas en el glóbulo rojo, como ocurre en la hemoglobinuria
paroxística nocturna; por la inducción de autoanticuerpos específicos
contra proteínas de membrana, o bien por actividad inmune cruzada con
microorganismos mediada por el complemento.
Los requerimientos básicos de laboratorio para sospecharla son la
presencia de anemia, respuesta reticulocitaria en sangre periférica y
aumento de bilirrubina indirecta.
El cuadro clínico es de instalación abrupta; el paciente suele presentar
sintomatología asociada a anemia aguda: palidez marcada acompañada de
ictericia, disnea, taquicardia, astenia y adinamia son los más frecuentes.
El abordaje diagnóstico de estos pacientes requiere la diferenciación inicial
entre 2 tipos principales de hemólisis: la intravascular, caracterizada por
hemoglobinuria, haptoglobinas bajas y frecuentemente presencia de más de
1% de esquistocitos en el frotis de sangre periférica y la extravascular, donde
los eritrocitos son previamente opsonizados y retirados de la circulación en
los cordones esplénicos, generalmente presentan prueba de Coombs positiva
y son desencadenadas por anticuerpos calientes de naturaleza IgG.
Una vez realizada la clasificación de la anemia hemolítica es importante
determinar asociaciones etiológicas, puede ser una anemia secundaria a
la administración de medicamentos, a infecciones específicas, secundarias
a colagenopatías o bien a un síndrome paraneoplásico.
Las complicaciones que pueden presentar los pacientes con hemólisis
aguda van desde trombosis einsuficiencia renal hasta muerte por anemia
aguda.
PREVENCION PRIMARIA
El uso de alfa metildopa ha demostrado el desarrollo deAHAI asociada a
medicamentos (POR LO QUE HAY QUE TENER VIGILANCIA CON
CITOMETRÍA HEMÁTICA DE PACIENTES QUE SE ENCUENTREN EN
TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO CON ESTE MEDICAMENTO
En todos los pacientes que se encuentran en tratamiento terapéutico o
profiláctico con cefalosporinas(principalmente cefotetan y
ceftriaxona), penicilina, beta lactamasas (sulbactam, clavulanato,
piperacilina) que desarrollan anemia súbita debe descartarse hemolisis
autoinmune).
Los pacientes que se encuentran en tratamiento quimioterapéutico con
platinos o con fludarabinapueden presentar hemólisis autoinmune
CLASIFICACION (INTRAVASCULARES Y EXTRAVASCULARES)
Las anemias extravasculares deben ser divididas en anemias por
anticuerpos calientes(aquellas que tienen hemólisis máxima a 37º C y son
positivas a la prueba de Coombs directo en 75% de casos.) y por anticuerpos
fríos (aquellas que aglutinan por complemento a menos de 37º C. La
prueba de Coombs es positiva y presenta títulos elevados)
Las anemias hemolíticas por anticuerpos bifásicos, son aquellos que
aglutinan a temperaturas inferiores a 37º C y hemolisan a 37º C
ETIOLOGIA DE ACUERDO A LA CLASIFICACION
Las AHAI por anticuerpos calientes pueden ser secundarias a
medicamentos (medicamentos asociados con hemólisis inmune. (Penicilinas,
cefalosporinas, alfa metildopa, piperacilina, clavulanato, sulbactam, platinoso
fludarabina) también pueden ser secundarias a colagenopatías, infecciones,
procesoslinfoproliferativos o a un síndrome paraneoplásico.
Las AHAI por anticuerpos calientes en donde no se identifique un factor
etiológico se clasificarán como anemias hemolíticas autoinmunes
primarias
Las AHAI por anticuerpos bifásicos (anticuerpo de Donath-Landsteiner) son
más frecuentes en niños y seasocian a infección viral previa
Las AHAI por anticuerpos fríos pueden producirse en respuesta a una
infección (por ej. mononucelosis infecciosa, Mycoplasma pneumoniae),
y son anticuerpos policlonales.
Las AHAI por anticuerpos fríos monoclonales debe descartarse la
asociación con trastornos linfoproliferativos (linfoma esplénico de la
zona marginal, linfoma de linfocitos pequeños y linfoma
linfoplasmocítico)
DIAGNOSTICO CLINICO
síntomas como taquicardia, disnea, palidez, ictericia
(conjuntival/cutánea) y coluria de instalación aguda. En los lactantes son
frecuentes la fiebre, vómitos y rechazo al alimento. Buscar fiebre,
esplenomegalia.
* Síntomas de disfagia, disfunción eréctil, dolor lumbar y abdominal se
asocia a hemoglobina libre en plasma y debe hacer pensar en anemia
hemolítica intravascular*
La historia clínica debe hacer énfasis en los antecedentes familiares de
enfermedades autoinmunes, la ingesta de medicamentos, la presencia de
infección, la exposición a diferentes temperaturas, el cuadro clínico inicial y
la presencia o ausencia de otros trastornos. Los pacientes que desarrollen
anemia, ictericia y coluriade instalación aguda deben ser referidos a unidades
de 2º ó incluso 3er nivel de atención.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Debe realizarse citometría hemática completa con frotis de sangre periférica
y una cuenta de reticulocitos.
En el frotis de sangre periférica se puede observar: *Esferocitos asociados a
hemolisis extravascular.**Esquistocitos asociados a hemolisis intravascular*
La cuenta de reticulocitos habitualmente es alta. Cuando los reticulocitos
son normales o disminuidos debe sospecharse infección agregada por
Parvovirus B19.
En pacientes con prueba de Coombs negativa las pruebas de
eritrofagositosis pueden ayudar aldiagnóstico de anemia hemolítica
autoinmune cuando existe una gran sospecha clínica.
La hemólisis se corrobora con la presencia de bilirrubina indirecta elevada,
incremento de DHL, disminución de las haptoglobinas y en el caso de
hemólisis intravascular con hemoglobinuria. Por lo que Debe realizarse
pruebas de función hepática con DHL, haptoglobinas y examen general de
orina en todos lospacientes con sospecha de AHAI.
Los pacientes con haptoglobinas bajas, hemoglobinuriay esquistocitos en
sangre deben ser clasificados comoanemia hemolítica intravascular.
En los pacientes con AHAI intravascular y coombs positivo debe
descartarse hemoglobinuria paroxística fría por anticuerpos bifásicos
En el diagnóstico diferencial de la anemia hemolítica intravascular con
Coombs negativo, debe descartarse hemoglobinuria paroxística nocturna,
coagulación intravascular diseminada y púrpura trombocitopénica
trombótica.
Se debe confirmar la autoinmunidad de la anemia conla realización de una
prueba de Coombs directo (policlonal)
En pacientes con sospecha de AHAI y prueba de Coombs negativa se
recomienda realizar prueba de coombs en gel (sensibilidad del 97%)
TRATAMIENTO
La AHAI es una urgencia, ya que en caso de instauración rápida de
anemia profunda (≤ 5g/dL) corre peligro la vida del paciente. El paciente
con AHAI debe de ser hospitalizado.
Se debe mantener al paciente bien hidratado, según suestado cardiovascular
para prevenir las complicaciones renales. Se debe suplementar al paciente
con potasio, calcio y ácido fólico a fin de prevenir la deficiencia de folatos
secundaria a hemólisis crónica y los efectos secundarios del esteroide.
La transfusión de concentrados eritrocitarios depende del tipo de
hemólisis.
En la AHAI por anticuerpos calientes los concentrados eritrocitarios
transfundidos son generalmente destruidos por los autoanticuerpos a la
misma velocidad que los eritrocitos del paciente por lo que la transfusión en
estos casos puede ser ineficaz.
*Sólo debe transfundirse un paciente con AHAI por anticuerpos calientes
en caso de signos de hipoxia cerebral miocárdica o renal.*
* Si se determina el antígeno hacia el que está dirigido elanticuerpo, es
posible buscar un concentradoeritrocitario fenotipado que no contenga ese
antígeno. En caso que no se cuente con CE fenotipado serecomienda
transfundir CE del mismo grupo y RH delreceptor.*
*En los pacientes con AHAI por anticuerpos fríos que requieran transfusión,
se debe elevar la temperatura de los concentrados eritrocitarios a 37ºC antes
de sertransfundidos.*
Durante el embarazo las pacientes deben ser tratadas con los mismos
criterios, evitando el uso de dosis altas de corticosterioides y de
inmunosupresores. En las pacientes embarazadas con AHAI por anticuerpos
calientes se indica prednisona o su equivalente a dosisde 1 mg/kg/día. Si
la paciente embarazada requiere un inmunosupresor debe evitarse la
azatioprina.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
El tratamiento inicial de la AHAI por anticuerpos calientes debe ser con
corticosteroides
• Prednisona 1-2 mg/kg/día durante 4 a 6 semanas (disminuir la
predinsona 0.5mg/kg cadadía durante 15 días hasta encontrar
la dosis mínima eficaz.)
• Metilprednisolona 2-4mg/kg/día cada 6 horas ó en bolo de
15mg/kg/día durante 3 días

* Si el tratamiento con corticosteroides en ineficaz a corto plazo (después

de 10 a 15 días de tratamiento) lasegunda línea de tratamiento debe ser
decidida por el especialista*
En la AHAI por anticuerpos fríos y datos clínicos de anemia debe ser
transfundido con concentrados eritrocitarios a 37ºC (NO EXISTE
TRATAMIENTO ESPECIFICO)
La AHAI por anticuerpos fríos en la edad pediátrica oen el adulto joven
generalmente es postinfecciosa por lo que se debe dar el tratamiento antibiótico
específico
Se puede proporcionar anticoagulación profiláctica a pacientes con
hemólisis intravascular para evitar riesgo de tromboembolia pulmonar,
síndrome de Budd Chiari y otros eventos trombóticos.

TRATAMIENTO DE SEGUNDA LINEA:

En la AHAI por anticuerpos calientes, la esplenectomía está indicada en
caso de corticodependencia.( los niños, la esplenectomía debe realizarse
después de los 7 años de edad). No es útil en la AHAI por anticuerpos fríos.
El Rituximab (anti-CD20). Es útil tanto en la AHAI por anticuerpos
calientes como en la AHAI poranticuerpos fríos. Se administra en 4 dosis
semanales de 375 mg/m2 después de la vacunación antineumocócica y anti-
Hemophilus. Está contraindicacado en el embarazo
Ciclosporina (riesgo de amenorrea definitiva y azoospermia por lo que se debe
informar a los pacientes. Se recomienda la criopreservación de esperma y
ovocitos), Azatioprina, Micofenolato.
*El tratamiento con inmunoglobulina debe reservarse para niños, pacientes
adultos con enfermedades cardiacas y pulmonares que requieren
transfusión y en casos crónicos refractarios*
CRITERIOS DE REFERENCIA
En todos los casos los pacientes deben ser referidos a un centro regional
donde deben ser atendidos por especialistas.
La vigilancia a largo plazo se enfocará además a la vigilancia del
crecimiento y desarrollo, a la aparición de cataratas e hipertensión ocular,
sobre todo en los niños
La utilización de vacunas con virus vivos atenuados estácontraindicada en
pacientes que reciben corticoesteroides y/o inmunosupresores y que
además tengan un déficit inmunitario asociado.
Después de esplenectomía o del tratamiento con rituximab se
recomienda vacunación contra Neumococoe Influenza
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO EN NIÑOS Y
ADULTOS
La frecuencia de ésta entidad en México de acuerdo a genero y grupos etarios
fue: niños de 0 a 5 años 23.7%; mujeres de 12 a 14.99 años:8.2%-14.4%;
mujeres de 15 a 44.99 años: 15.6%; mujeres gestantes 20.6%; hombres
de 15 a 59.99
años: 5.3%
Generalmente se asume que el 50% de los casos de anemia son debidos a
deficiencia de hierro. Los principales factores deriesgo para desarrollar anemia por
deficiencia de hierro son: un bajo aporte de hierro, perdidas sanguíneas crónicas a
diferentes niveles, mala absorción y períodos de vida en que las necesidades
de hierro son especialmente altas,
Generalmente los requerimientos de hierro son mayores que los ingresos en dos
etapas del ciclo vital: en los primeros 6-18 meses de vida post natal y durante la
adolescencia principalmente en las mujeres debido al inicio de la menstruación. La
deficiencia de hierro en el primer año de vida se presenta en un punto en que ocurre
un rápido desarrollo neuronal y las alteraciones morfológicas, bioquímicas o
bioenergéticas delsistema nervioso central pueden influenciar el funcionamiento
futuro. Las estructuras cerebrales pueden llegar a ser anormales debido a la
deficiencia de hierro tanto en útero como en la vida postnatal debido a que el hierro
es esencial para una neurogénesis y diferenciación apropiadas de ciertas células
y regionescerebrales.
Es un hecho que las mujeres con anemia por deficiencia de hierro tienen productos
prematuros o con bajo peso al nacer con una frecuencia significativamente mayor;
también está documentado que la baja reserva de hierro previo al embarazo,
aumenta la posibilidad de padecer anemia durante el mismo, menor toleranciapara
realizar actividades físicas, mayor susceptibilidad a desarrollar infecciones y como
consecuencia, una pobre interacción con sus hijos cuando estos han nacido
DEFINICION
La anemia se define como una disminución en la concentración de la hemoglobina.
La OMS ha establecido los rangos de referencia normales dependiendo de la
edad y sexo. De acuerdo a estos criterios la anemiaesta presente cuando la
hemoglobina se encuentra por debajo de 13g/L en los hombres o 12g/L en las
mujeres. Esta regla no aplica para niños ni para mujeres embarazadas para los
cuales existen sus propias tablas de límites de concentración de hemoglobina.
la leche materna con el menor contenido de hierro presenta la máxima proporción
de absorción intestinal (aproximadamente 50%).
En los niños indicar lactancia materna y mantenerlapor lo menos durante seis
meses; posteriormente serecomienda ablactación que incluya alimentos ricos en
hierro.
La deficiencia de hierro ocasiona cerca del 50% de las anemias nutricionales en
adultos mayores de 65 años. La deficiencia de hematínicos se asocia a dietas
insuficientes y a una inadecuada salud odontológica.
El uso crónico de antinflamatorios no esteroideos condiciona pérdidas
patológicas de hierro a nivel digestivo (gastritis, esofagitis).
En el adulto mayor de 65 años de edad se recomienda:
• Asegurar un aporte de hierro suficiente através de la alimentación
• Evaluación odontológica semestral
• Evitar el uso innecesario de antinflamatoriosno esteroideos
PROFILAXIS
El hierro se incorpora al feto en el tercer trimestre del embarazo, el producto de
una madre con anemia ferropénica nacerá con depósitos de hierro
disminuidos
Ofrecer terapia preventiva con hierro oral a la mujer gestante. La dosis
recomendada de hierro elemental es de 60 mg al día a partir del segundo trimestre
del embarazo ycontinuar su administración hasta 3 meses post parto
El recién nacido normal de término tiene reservas suficientes de hierro para cubrir
los requerimientos de los primeros 4 a 6 meses de vida, estas reservas las
proporciona la madre durante la vida intrauterina. En los embarazos múltiples el
hierro se repartirá entre el número de fetos y al momento del nacimiento los
depósitos pueden estar disminuidos.
En los lactantes y preescolares la dieta mantendrá los niveles adecuados de hierro,
por lo que la mayoría de los casos de anemia por deficiencia de hierro se
relacionan a una dieta insuficiente o mal balanceada. Influyen factores como
ablactación tardía, rechazo de alimentos ricos en hierro, incorporación temprana
de la leche de vaca (antes de los 6 meses) y alimentación basada principalmente en
leche y carbohidratos
Se recomienda suplemento profiláctico con hierro, de los 6 a los 12 meses de edad,
en los siguientes casos:
• Productos de embarazo múltiple
• Niños de termino alimentados con leche de vaca
• Niños de termino alimentados al seno materno que no recibieron
alimentos ricos en hierro a partir de los 6 meses de edad
• Niños con patologías que impliquen mala absorción o pérdida
crónica de hierro
• Niños que hayan presentado hemorragia en el período neonatal.
• Niños cuya madre presentó deficiencia de hierro durante el embarazo
La dosis profiláctica de hierro elemental es de 2mg/kg/día durante 6 meses
FACTORES DE RIESGO:
La falta de hierro y zinc constituyen la principal deficiencia de micro
nutrientes (20% y 28%respectivamente) en niños Mexicanos menores de 2
años de edad
Se recomienda investigar dirigidamente datos clínicos de anemia en los siguientes
grupos poblacionales deriesgo:
• Lactantes y adolescentes
• Mujeres en edad reproductiva, gestantes o en lactancia
• Mujeres premenopáusicas con sangrado menstrual anormal.
Diversos estudios han demostrado que la anemia se asocia con incremento del
riesgo de muerte en adultos mayores de 65 años (1.4 en adultos mayores sin
anemia vs 2.7 en adultos mayores con anemia. En el adulto mayor de 65 años
de edad investigardirigidamente datos clínicos para identificar la presencia de
anemia y padecimientos crónico degenerativos o neoplasias.
Los individuos que se encuentran en riesgo para desarrollar deficiencia de
hierro debido a factores fisiológicos (lactancia, menstruación), nutricionales
(vegetarianos, veganos) o sociales (nivel socioeconómico bajo, donadores
regulares de sangre) no deben excluirse de una investigación apropiada ante la
posibilidad de anemia.
correlación entre lainfección por H. pylori y anemia por deficiencia de hierro. La
erradicación de H. pylori mejoró los niveles de hemoglobina y ferritina sérica pero
no de manera significativa.
La hemorragia por el tracto gastrointestinal afecta a 2 de cada 3 adultos con anemia
por deficiencia de hierro. Los casos relacionados con hemorragia de tubo
digestivo alto representan del 21% al 41%, la de tubodigestivo bajo se observa
en 13% a 34% y en un alto porcentaje de pacientes (hasta 35%) no se identifica
el sitio de hemorragia
Investigar dirigidamente datos clínicos de anemia enpacientes con: Infección por
H. pylori o Sangrado de tubo digestivo
CLINICA:
La hipoxia es el fenómeno esencial para iniciar mecanismos de
compensación adecuados a nivel cardiovascular y eritropoyético.
Investigar síntomas y signos relacionados con hipoxiatisular: Cefalea, Fatiga,
Acufenos, Disnea, Palpitaciones, Angina, Taquicardia, Claudicación
intermitente, Calambres musculares (comúnmente por lanoche), Palidez de
tegumentos y mucosas.
Investigar síntomas y signos relacionados con la deficiencia de hierro:
Disminución de la capacidad para llevar a cabo actividades cotidianas,
Parestesias, Ardor en la lengua, Disfagia, Pica, Síndrome de piernas inquietas,
Glositis, Estomatitis, Queilitis angular, Coiloniquia, Esplenomegalia leve,
Desaceleración de la velocidad de crecimiento, Déficit de atención, Pobre respuesta
a estímulos sensoriales
DIAGNOSTICO
• Hemoglobina y hematócrito : *disminuidosÍndices eritrocitarios:
• Volumen corpuscular medio (VCM): *disminuido
• Hemoglobina corpuscular media (HCM):
*normal o disminuida
 • Amplitud de la distribución eritrocitaria • Si la hemoglobina incrementó al menos un gramo citar cada 30 días
(ADE): *aumentado con BHC hasta que se normalice.
• Recuento de plaquetas: *normales o aumentadas*
• Recuento de leucocitos: *normales* Después de que la biometría hemática completa se normalizó solicitarla
A todos los pacientes con factores de riesgo o sospecha clínica de anemia trimestralmente durante un año
solicitar reticulocitos y frotis de sangre periférica (LOS CUALES SERAN NORMALES)
La ferritina sérica es la mejor prueba diagnóstica para evaluar la deficiencia de hierro.
Concentraciones < 20ug/l en varones y mujeres postmenopáusicas, y <12ug/l en
mujeres pre menopáusicas confirman el diagnóstico.

A todos los pacientes con anemia microcíticahipocrómica solicitar:

• Hierro sérico total: *disminuido
• Capacidad total de fijación del hierro : *aumentada
• Porcentaje de saturación de la transferrina: *disminuida
• Ferritina sérica: *disminuida

TRATAMIENTO
Dirigir el tratamiento de manera esencial a la causaque originó la anemia por
deficiencia de hierro.
El tratamiento específico de la deficiencia de hierro es suplementar con hierro. No
se recomienda prescribirpreparados que contengan ácido fólico, vitamina B12o
algún otro compuesto vitamínico adicionado alhierro
La primera línea de tratamiento es hierro oral, las dos sales más recomendadas
son sulfato y gluconato ferroso por su buena biodisponibilidad de hierro
elemental. Para optimizar la absorción de las sales ferrosas se debe proporcionar
con ácido ascórbico.

Es recomendable ofrecer siempre que sea posible la administración de sulfato

ferroso por vía oral, la dosis con base al hierro elemental es :
• Niños : 3 a 6 mg/kg/día dividido en una otres dosis
• Adultos : 180 mg/día dividido en tres dosis

Hay múltiples variables que pueden aumentar o disminuir la absorción del

hierro. Las diferencias en absorción se deben comúnmente a los requerimientos
de acidez del duodeno y parte superior de yeyuno para la solubilidad del hierro, el
microambiente alcalino reduce su absorción
La absorción de hierro disminuye cuando se ingieren bloqueadores H2,
tetraciclinas, leche, bebidas carbonatadas que contienen fosfatos y
multivitamínicos con sales de calcio, fósforo o magnesio.

Idealmente los pacientes no deben tomar suplementos de hierro dentro de las dos
primeras horas de haber ingerido alimentos o antiácidos. Se sugiere tomarlo de
15 a 30 minutos antes de los alimentos y no acompañarlo con lácteos.
El tiempo de prescripción del hierro es variable: una vez obtenido el valor
normal de hemoglobina y hematocrito debe continuarse con su administración, a
igual dosis, durante un tiempo similar al que fue necesario para alcanzar la
normalización de la hemoglobina.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
Las indicaciones precisas para transfundir a unpaciente con anemia por
deficiencia de hierro son:
• Descompensación hemodinámica
• Procedimiento quirúrgico de urgencia
• Comorbilidad asociada a hipoxia tisular
REFERENCIA
Referir al hematólogo pediatra a los niños que no responden al tratamiento con
suplemento de hierro en el tiempo previsto. El 25% de las mujeres
premenopáusicas cursan con deficiencia de hierro debido al aumento de las
pérdidaspor la menstruación
El incremento esperado de la hemoglobina después de 3 a 4 semanas de
tratamiento con hierro es de 1 a 2 gr/dL.

Los pacientes que recibieron suplemento con hierro deben citarse a la consulta
externa 30 días después del inicio del tratamiento con BHC, en ese momento
evaluar el resultado de la hemoglobina para tomar las siguientes decisiones:
• Si la hemoglobina no incrementó al menos un gramo interrogar
acerca de apego al tratamiento (intolerancia gástrica) y pérdidas
agudas de sangre enel último mes. Si hubo apego al tratamiento
y no presentó perdida sanguínea aguda referir al servicio de pediatría
o medicina interna; si no hubo apego o si presentó pérdida
sanguínea corregir la causa y continuar con el tratamiento.
ANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDAS COOMBS mielopatía (mielofibrosis). Los criterios estándares se usan para el
diagnóstico de alguna anormalidad en la médula ósea (anemia aplásica,
NEGATIVO mielodisplasia o mielofibrosis). Las alteraciones citogenéticas se han
Las anemias hemolíticas se caracterizan por acortamiento de la vida
asociado a síndrome mielodisplásico.
media del eritrocito, reticulocitosis, hiperbilirrubinemia a expensas de la
HPN Subclínico: sin evidencia clínica ni de laboratorio de hemolisis.
fracción indirecta, incremento de la deshidrogenasa láctica (DHL) y
Tienen pequeñas poblaciones de células hematopoyéticas deficientes
algunas de ellas pueden presentar alteraciones morfológicas de los
de GPI-AP– (ya sea en granulocitos, eritrocitos o ambos en sangre
eritrocitos en el frotis de sangre periférica, la hemólisis puede ser
periférica) se detectan por estudios de citometría de flujo altamente
intravascular o extravascular, su etiología puede ser hereditaria o
sensible. Se han observado asociados a síndromes de falla medular
adquirida (Dhaliwal G, 2004). Las adquiridas, se pueden presentar en
particularmente anemia aplásica y en síndrome mielodisplásico tipo
cualquier época de la vida, pero son mas frecuentes en el adulto. En su
anemia refractaria. Otra manifestación es la trombofília, se presenta en
evolución pueden ser agudas o crónicas. En las aquiridas no inmunes
el 40% de los casos, involucra mas frecuentemente el sistema venoso.
la prueba de Coombs es negativa. Las anemias hemolíticas adquiridas
Los pacientes con alto porcentage de clonas HPN, en granulocitos,
Coombs negativo (AHACN) presentan hemólisis de cáracter
tienen un mayor riesgo de desarrollar trombosis que los pacientes con
intravascular. (Tefferi A, 2003). Se incluyen las microangiopáticas,
un número menor de clonas. Es la principal causa de morbimortalidad
hemoglobinuria paroxística nocturna, las asociadas a parasitos y las
(Pu J, 2011, Hill A 2013) y está relacionada a la raza, mas frecuente en
infecciosas.
paises del oeste que en los del lejano este.
Las anemias hemolíticas microangiopáticas (AHM) son un grupo
heterogéneo de desórdenes con diferentes etiologías, caracterizadas
DEFINICION
por agregación plaquetaria sistémica, isquemia, trombocitopenia grave
Las Anemias Hemóliticas Adquiridas Coombs Negativo (AHACN) son
con incremento de megacariocitos en médula ósea y esquistocitos en el
un grupo de padecimientos hematologicos poco frecuentes que se
frotis de sangre periférica en más del 1% del total de los eritrocitos e
caracterizan por destrucción y disminución del eritrocito por
incremento significativo de la DHL. Las más representativas son
acortamiento de su vida media en la circulación, son intravasculares y
púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) y síndrome hemolítico
extracorpusculares con Coombs negativo.
urémico (SHU).
En la PTT se ha descrito una péntada de síntomas: trombocitopenia,
CLINICA
anemia hemolítica microangiopática, alteraciones neurológicas, falla
En pacientes que presenten datos de palidez e ictericia de instalación
renal y fiebre. Esta péntada clásica no es frecuente. Una prueba de
aguda, sospechar anemia hemolítica adquirida.
Coombs negativa en presencia de anemia hemolítica, trombocitopenia
La hemolisis extravascular ocurre dentro del sistema macrófago-
grave, elevación de la DHL y esquistocitos en el frotis de sangre
monocito en bazo o hígado, mientras que la intravascular dentro de los
periférica es fuertemente sugestivo de PTT. . Hoy se sabe que la PTT
vasos sanguíneos con hemosiderinuria, lo que le confiere un color
se produce por la deficiencia de ADAMTS 13, la cual es una
oscuro a la orina.
metaloproteasa que rompe los grandes multímeros de factor von
Willebrand, desencadenando una exagerada agregación plaquetaria
ANEMIAS HEMOLÍTICAS MICROANGIOPÁTICAS
con la formación de trombos plaquetarios dentro de la circulación con el
De las anemias hemoliticas microangiopáticas las más frecuentes son
subsecuente consumo de plaquetas, daño mecánico a los eritrocitos y
púrpura trombocitopénica trombótica (PTT)/síndrome hemolítico
obstrucción en la microcirculación que condiciona las manifestaciones
uremico (SHU). La PTT involucra principalmente el sistema nervioso
clínicas. Esta deficiencia puede ser hereditaria o adquirida, los niveles
central y el SHU el renal.
normales del ADAMTS 13 son del 50% al 150% de actividad y se
La mayoría de los casos de AHM son considerados idiopáticos, solo el
consideran como deficiencia grave menor del 5% al 10% (Benhamou Y,
15% tiene un factor etiológico identificado: embarazo, medicamentos,
2012). Los niveles muy bajos de ADAMTS 13 hacen la diferencia entre
infecciones, malignidades, colagenopatías (esclerosis sistémica, lupus
PTT, SHU y otras microangiopatías trombóticas. (Mannucci P 2007) La
eritematosos sistémico, síndrome antifosfolido) y trasplantes.
PTT puede ser hereditaria o adquirida, la primera es por una deficiencia
Los medicamentos pueden ser responsables de hasta el 15% de los
en la producción de ADAMTS 13 y la segunda por autoanticuerpos
casos de PTT. Los mas comúnmente asociados son: quinina,
contra ADAMTS 13.
ticlopidina, simvastatina, trimetoprin, interferón anticonceptivos,
En ocasiones, concretar el diagnóstico diferencial entre PTT y SHU,
ciclosporina, clopidogrel, tracolimus y algunos agentes quimioterápicos.
puede ser difícil por el amplio rango de presentación clínica que se
Los estrógenos están asociados con la precipitación de PTT.
sobreponen en ambas condiciones.
Las AHM pueden ser la primera manifestación de una neoplasia
Existen 2 tipos de SHU, el clásico está precedido por síntomas
localizada o diseminada. Los tumores sólidos mas asociados son :
gastrointestinales asociados a la Shiga toxina producida por la bacteria
gástrico, mama, pulmón, próstata, cáncer renal. La presentación puede
Shigella disentería o la Echericha coli enterohemorrágica (Koyfman A,
ser en etapa temprana del cáncer o asociado a la enfermedad
2011). Cuando el SHU no está asociado a la shiga toxina se denomina
diseminada
síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa). El 10% de los casos
En personas con tumores sólidos o post trasplantadas que presenten
corresponde a esta variante y es de peor pronóstico, (Noris M, 2009)
sintomatología de hemolisis sospechar AHM.
ésta forma se asocia a la excesiva activación del complemento en la
microvasculatura.
¿CUÁLES SON LAS CATEGORÍAS CLÍNICAS DE LAS ANEMIAS
La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN), es una alteración de la
HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS COOMBS NEGATIVO?
célula madre hematopoyética poco frecuente, puede manifestarse como
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA: De las PTT la
anemia hemolitica mediada por complemento independiente de
forma idiopática aguda, es la mas común y se considera como una
anticuerpos, se presenta como consecuencia de la mutación somática
enfermedad inmune caracterizada por anticuerpos IgG dirigidos contra
del gen PIG-A, en el cromosoma X (Bessler, M 2008). Este gen codifica
ADAMTS 13. Pico de 30 y 40 años y es dos veces más común en
para una proteína de anclage de la membrana celular,
mujeres que en hombres. Caracterizada por Pentada clásica en el 35 %
glicofostatidilinositol (GPI), la mutación causa incapacidad parcial o total
de pacientes(Trombocitopenia, • Anemia hemolítica microangiopática •
de las células para producir CD 55 y CD 59, principalmente en eritrocitos
y leucocitos, esto condiciona la dificultad para resistir el ataque del Alteraciones neurológicas, • Falla renal • Fiebre.)
complemento. SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO: ocurre con mayor frecuencia por
Rosse identificó 3 fenotipos de eritrocitos de HPN: I, II, III que exiben debajo de los 5 años de edad. Población pediatrica que presente
sensibilidad al complemento; normal, moderada y grave, oliguria, palidez, precedido de cuadro clínico de diarrea hemorrágica
respectivamente, la moderada incrementa la sensibilidad de 2 a 5 producida por Shigela o E. coli hay que considerar SHU típico. Se
veces, y la grave de 15 a 25 veces. presenta entre el 9% a 30% de la población pediatrica infectada por
HPN Clásica: este tipo presenta evidencia de hemólisis intravascular. estas bacterias. El cuadro clínico de diarrea sanguinolenta asociada a
Hiperplasia eritroide en médula ósea con morfología normal o cerca de bacterias que producen shigatoxina orienta al diagnóstico de SHU
los normal. Sin evidencia de otras alteraciones. Cariotipo normal. HPN típico. Alta posibilidad de desarrollar enfermedad renal crónica después
asociado a alteraciones específicas en médula ósea: pacientes en esta de la fase aguda del SHU.
subcategoría tienen evidencia clínica y de laboratorio de hemolisis y El SHU no asociado a la shiga toxina se denomina Síndrome Hemolítico
concomitantemente historia de alteraciones en médula ósea. Los Urémico atípico (SHUa), el cual es de peor pronóstico que el típico.
estudios de esta y la citogenética son usados para determinar si la HPN Puede ser esporádico o familiar. La forma familiar se presenta en un 5%
se asocia con anemia aplásica, síndrome mielodisplásico, u otra al 10% de los casos y es característicamente recurrente.
OTRAS ANEMIAS HEMOLITICAS MICROANGIOPATICAS: En
pacientes con prótesis cardiacas, daño valvular, quemaduras de tercer
grado extensas, con datos de hemolisis sospechar microangiopatía
trombótica.
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO:
En pacientes que presenten datos de palidez e ictericia de instalacion
aguda es indispensable realizar citometría hemática con cuenta de
reticulocitos, FSP, bilirrubinas, DHL, examen general de orina y prueba
de Coombs
El diagnóstico inicial de PTT se recomienda realizarlo con historia
clínica, examen físico y estudios de laboratorio de rutina donde se
reporta anemia en grado variable, trombocitopenia y reticulocitosis; en
el FSP se encuentran esquitocitos en mas del 1% del total de los
eritrocitos, policromasia y eritrocitos nucleados, ademas de incremento
significativo de la DHL, hiperbilirrubinemia indirecta, haptoglobina
disminuida, hemosiderinuria y prueba de Coombs negativo.
Sospechar microangiopatías trombóticas, HPN, procesos infecciosos o
parasitarios en pacientes con anemia hemolitica intravascular y Coombs
negativo
En adultos con anemia microangiopática, alteraciones neurológicas y
mas del 1% de esquistocitos en FSP la primera posibilidad es PTT.
Los estudios de coagulación, tiempo de protrombina (TP), tiempo de
tromboplastina parcial (TTP), tiempo de trombina (TT) son normales.
Esto hace la diferencia con coagulación intravascular diseminada (CID).
Se recomienda realizar estudios de coagulación, determinación de
hepatitis B, C, Virus de inmnodeficiencia humana (VIH) y en mujeres en
edad fertil prueba de embarazo.
En la PTT adquirida o hereditaria el ADAMTS 13 está disminuido,
mientras que en los SHU típico ó atípico no hay alteración de esta
metaloproteasa ya que se asocian a activación anormal del
complemento por diversas vías. La determinación de ADAMTS 13 solo
es recomendable en los casos de PTT recurrente. *El diagnóstico de
PTT es esencialmente clínico.*
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA (HPN)
Se identifican tres variantes:
1-Clásica la cual incluye las formas hemolíticas y de trombosis. 2–En el
contexto de otros padecimientos primarios como anemia aplásica o
síndrome mielodisplásico. 3-Subclínica donde los pacientes tienen
escasas clonas HPN, sin evidencia clínica o laboratorio de hemolisis o
trombosis.
El 18% de los casos se han identificado en la edad pediátrica, condición
que tiene peor pronóstico por su alta asociación a hemorragias.
Clinica: Anemia, 35% ¬ Hemoglobinuria, 26% ¬ Eventos hemorrágicos,
18% ¬ Anemia aplásica, 13% ¬ Síntomas de tubo digestivo, 10% ¬
Anemia hemolítica e ictericia, 9% ¬ Anemia por deficiencia de hierro,
6% ¬ Trombosis o embolismo, 6% ¬ Infecciones, 4% ¬ Síntomas y
signos neurológicos, 4%
Las manifestaciones clínicas de origen neurológico son: espasmo
esofágico, dolor abdominal, letargia grave y en los hombres disfunción
eréctil.
El riesgo de trombosis es 40% en los pacientes afectados. La trombosis
arterial incrementa la frecuencia de infarto agudo de miocardio y
enfermedad cerebrovascular.* Se recomienda investigar HPN en
pacientes con trombosis en lugares no frecuentes*
Se recomienda investigar HPN en aquellos pacientes que presenten
datos clínicos de anemia, hemólisis y trombosis.
Sospechar HPN en pacientes con presencia de anemia, leucopenia o
trombocitopenia, en forma aislada o combinada.
En pacientes con sospecha de HPN realizar estudios de biometria
hemática con cuenta de reticulocitos, deshidrogenasa láctica, Coombs
directo y ferrocinética(La deficiencia de hierro en presencia de anemia
hemolítica es secundaria a hemoglobinuria crónica y a
hemosiderinuria.).
*Ante la presencia de anemia hemolítica con Coombs negativo y
deficiencia de hierro se recomienda sospechar HPN.*
*Se recomienda utilizar en la prueba de citometria de flujo (método de
elección) los siguientes marcadores para confirmar el diagnóstico:
CD55, CD59, CD14, CD16, CD24, CD66b y CD45*
Realizar citometría de flujo en sangre períferica parala identificación de
clonas HPN para el diagnóstico. Si el resultado es 100% de celulas HPN
I se considera normal.
En aquellos casos en los que existan datos clínicos y de laboratorio con
sospecha de HPN y la prueba inicial haya sido negativa, realizar nueva
citometria de flujo a los 6 meses, y si es necesario solicitarlo hasta en 3
ocasiones con la misma frecuencia.
Realizar aspirado de medula ósea y biopsia de hueso en pacientes con
sospecha de HPN y pancitopenia grave.
Se recomienda solicitar el panel de pruebas confirmatorias para
establecer el diagnóstico de HPN
DEFICIENCIA DE HIERRO EN MENORES DE 5 AÑOS
DEFINICION
FACTORES DE RIESGO

,
CLINICA

DIAGNOSTICO

TAMIZAJE
TRATAMIENTO
 COMPLICACIONES

TRANSFUSIONES
OTRAS COMPLICACIONES
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
La Enfermedad de von Willebrand (EvW) es el padecimiento
hemorrágico hereditario más frecuente. Tiene una distribución mundial,
sin predominio de raza ni sexo. Con una prevalencia global que va de
0.1 a 1% de la población general. La prevalencia de individuos
sintomáticos es de alrededor de 1:10,000 (Ng C, 2015, James P, 2011).
En el 2010, Bowman M et al, reportan en edad pediátrica una
prevalencia global de 5% y una prevalencia, de casos sintomáticos, de
cuando menos, de 1:1,000 habitantes (Bowman M, 2010). En México
se desconoce la prevalencia de este padecimiento (Majluf-Cruz A,
2012). Los síntomas clínicos pueden presentarse a cualquier edad.
En un estudio de Majluf et al, se encontró en población mexicana que
la distribución de los tipos de EvW es similar a la reportada en la
literatura mundial con 87 % para el tipo 1, 3% para tipo 3, y 7% para tipo
2, todos corespondientes al tipo 2-A. (Majluf-Cruz A, 2012). En los
últimos 30 años se ha avanzado en el conocimiento de la estructura de
la molécula del FvW, su mecanismo de producción y en el diagnóstico
por laboratorio. Esta coagulopatía se caracteriza por manifestaciones
hemorrágicas mucocutáneas asociadas a alteraciones cuantitativas o
cualitativas del factor von Willebrand (FvW). Este factor es una
glucoproteína que se sintetiza en los megacariocitos y endotelio
vascular y de ahí es liberado a la circulación. Se codifica en el brazo
corto del cromosoma 12. Los monómeros de FvW contienen múltiples
dominios que le proveen sus funciones hemostáticas, incluyendo los
sitios de unión a plaquetas, dominios A1, C1 y C2, sitios de unión al
colágeno en los dominios A1 y A3 y los sitios de unión al factor VIII
(FVIII) en los dominios D´ y D3. El FvW tiene la capacidad de
multimerizarse formando complejos que van de dímeros a multímeros.
Los Multímeros de Alto Peso Molecular (MAPM), forma funcional de
FvW mas efectiva para la adhesión plaquetaria al sitio de la lesión
vascular. El modulador biológico del FvW es la ADAMTS 13 (A
Desintegrin And Metalloproteinase with TromboSpondin type 1 motif)
quien puede romper al FvW en el dominio 2A. La ruptura de la gran
molécula de multímeros de alto peso molecular conlleva a la producción
de mutímeros de bajo peso molecular que son hemostaticamente
menos activos, lo cual es deseable fisiologicamente, ya que de
producirse este fenomeno acarrearia la acumulación de MAPM que
conllevaria a trombosis patológica como en la Púrpura
Trombocitopénica Trombótica (PTT) (Ng C, 2015). El defecto de la EvW
puede ser cuantitativo o cualitativo; al primero corresponden los tipo 1 y
3 y al segundo el tipo 2, el cual se subdivide en 4 subtipos, A, B, M y N.
En el primer grupo también se incluye el tipo 1C, donde no hay
deficiencia en la producción del FvW, sino un aclaramiento acelerado
del mismo. En el tipo 1 la deficiencia del FvW va de leve a moderada; y
en el tipo 3 la deficiencia es grave, este tipo representa la forma grave
de la enfermedad. La herencia es autosómica y puede ser de carácter
dominante o recesivo, los tipos 1, 2A, 2B y 2M se heredan de forma
autosómico dominante y los tipos 2N y 3 la herencia es autosómica
recesiva (Ng C, 2015, Branchford BR, 2012).
La hemorragia clínica generalmente es leve en el tipo 1 la gravedad
incrementa en los tipo 2 y 3. Se considera que la gravedad de la
hemorragia se correlaciona con los niveles de FVIII. Rara vez presentan
hemorragias espontáneas aun en las deficiencias graves de FvW. El
sitio mas común de localizacion de las hemorragias son las mucosas;
epistaxis, menorragias, gingivorragias En el tipo 3 las hemorragias
suelen ser muy similares a las de la hemofilia moderada, con
hemartrosis y hematomas (Castamán G, 2013). La EvW tipo 1 es la
forma mas frecuente del padecimiento, aunque su herencia es
dominate, la penetrancia puede ser variable por lo que no todos las
personas afectadas presentan el mismo rango de manifestaciones
clínicas, aun dentro de una misma familia. Este fenómeno causa que se
presente una gran dificultad en diagnosticar correctamente a este tipo
(Branchford BR, 2012).
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
Se recomienda sospechar EvW en la persona que presenta alteración
de la hemostasia, principalmente, en la primaria y en menor grado en la
secundaria, independientemente del sexo.
El FvW se codifica en el brazo corto del cromosoma 12, por lo que la
herencia no está relacionada con el sexo, afecta por igual hombres y
mujeres. El FvW tiene funciones en la hemostasia primaria y
secundaria: • Primaria: esencial para la formación del coágulo
plaquetario por sus funciones en la adhesión y agregación plaquetaria
a través de los grandes multímeros. • Secundaria: integra un complejo
con el Factor VIII (FVIII) por medio de una unión no covalente,
protegiendolo de la degradación enzimática. El FvW es una
glucoproteína de alto peso molecular, sintetizada y almacenada en
células endoteliales, megacariocitos y médula ósea. En los sitios de
daño vascular las fibras de colágena se unen al FvW vía el dominio A3.
El FvW se sintetiza en el endotelio vascular. Se almacena en los
cuerpos de Weibel-Palade y se libera en respuesta al estres y a la
demospresina, y en los megacariocitos de la médula ósea, en este caso
se almacena en los gránulos alfa de las plaquetas y se libera en
respuesta a señales de activación plaquetaria. El FvW plasmático tiene
una vida media de 12 horas (rango de 9 a 15 h). Los multímeros del
FvW están sujetos a degradación fisiológica por una metaloproteasa,
ADAMTS 13.
SOSPECHA CLINICA
Se recomienda sospechar EvW, tanto en mujeres como en hombres, si
tienen historia personal o familiar de hemorragias significativas.
Considerar hemorragía mucocutánea significativa cuando el paciente
tiene por lo menos 2 síntomas, sin requeririmiento de transfusión
sanguínea o un síntoma que requiere transfusión sanguínea, o un
síntoma recurrente, cuando menos en 3 ocasiones diferentes. Se
recomienda tomar como historia familiar positiva, compatible con EvW
tipo 1: un familiar de primer grado o 2 familiares de segundo grado con
historia familiar de hemorragias mucocutáneas significativas y pruebas
de laboratorio compatibles con EvW.
Cuanto es la duración, (10 minutos o más es significativa).
A diferencia de la hemofilia, la localización más frecuente de las
hemorragias es en mucosas. A muchas mujeres se les realiza el
diagnóstico con la menarca o en relación a menorreas.
Se recomienda aplicar el BS (Bleeding score) para evaluar a la persona
con sospecha de EvW. Dependerá del puntaje alcanzado para
considerar si padece o no de alteración de la coagulación.
Sospechar EvW en la persona con antecedente de haber cursado con
hemorragias mucocutáneas, no relacionadas a traumatismos; o
asociadas a extracciones dentales, u otros procedimientos quirúrgicos.
Menorragias y hemorragias post parto. Descartando ingesta de
medicamentos que afecten función plaquetaria y afección hepática o
renal.
DIAGNOSTICO
En toda persona con sospecha de EvW se recomienda realizar:
Biometría hemática completa (BHC) con cuenta de plaquetas y frotis de
sangre periférica, Tiempo de Protrombina (TP), Tiempo de
Tromboplastina Parcial activado (TTPa).
El TTPa normal no excluye el diagnóstico de EvW. Sí está prolongado
considerar los tipos 2N y 3.
Recomendamos a toda persona con alta sospecha de EvW medir: •
Factor de von Willebrand antigénico (FvW:Ag) • Factor de von
Willebrand Cofactor de Ristocetina (FvW:CoR) • Determinación factor
VIII coagulante (FVIII:C)
Los niveles plasmáticos del factor de von Willebrand en individuos
normales tienen una variación muy amplia, de 40 UI/dl a 240 UI/dl.
Se recomienda sospechar EvW en paciente que cursa con hemorragias
mucocutáneas y actividad del FvW (FvW:CoR) MENOS DE 30 UI/dl.
Se recomienda buscar la relación del cofactor de ristocetina entre la
fracción antigénica (FvW:CoR/FvW:Ag). Si el cociente es < de 0.6 hay
que sospechar se trata de un tipo 2 A, 2B o 2M. Si es > 0.6 puede
tratarse del Tipo 1, a más cercano a la unidad es más probable que se
trate de una persona sin la enfermedad.
En la persona con historia de hemorragias y actividad del FvW de >
30UI/dl, mas alla de la EvW, hay que considerar otra posibilidad
diagnóstica, que implique afectación de la hemostasia primaria. Un
hallazgo incidental de FvW < 30 UI/dl hay que considerar EvW
adquirido, en especial en adolescentes y adultos.
En pacientes con niveles de FvW moderadamente bajos (30-50 UI/dl)
que presentan hemorragias ocasionales, se recomienda evaluar otras
causas diferentes a EvW.
Por concenso, se recomienda no realizar estudios diagnóstico de EvW
cuando la persona no tiene ni historia familiar ni personal de
hemorragias, aun cuando los niveles de FvW estén moderadamente
bajos (>30 UI/dl).
DIAGNÓSTICO LABORATORIO SEGÚN EL TIPO DE ENFERMEDAD
DE VON WILLEBRAND-PRUEBAS CONFIRMATORIAS
Se recomienda hacer diagnóstico de EvW tipo 1, si tanto el FvW:Ag y el
FvW:CoR están equitativamente disminuídos, la relación
FvW:CoR/FvW:Ag mayor de 0.6. Actividad plasmática del FVIII bajo,
pero no tanto como el FvW. Con una historia clínica familiar y personal
de hemorragias mucocutáneas.
La realización de multímeros, agregometría plaquetaria con ristocetina
(RIPA, por siglas en inglés), la prueba de unión a la colágena FvW:CB
son estudios recomendables para la clasificación específica de la EvW
tipo 2A, 2M y 2B.
La RIPA se recomienda en todos los pacientes con reducción en la
relación del cofactor de ristocetina entre la fracción antigénica del FvW
(FvW:CoR/ FvW:Ag); si hay trombocitopenia realizar LD-RIPA.
Se recomienda considerar el diagnóstico de EvW tipo 3 sí los niveles
tanto de la fracción FvW:Ag como FvW:CoR son monero a 0.05 UI/mL
y el FVIII:C es menos de 0.10 UI/mL
Para hacer el diagnóstico diferencial entre los subtipos 2, se recomienda
realizar electroforesis en agarosa de los multímeros de FvW. Siempre
que se haya realizado el diagnóstico de EvW con sospecha de tipo 2.
La EVW tipo 1 representa la forma mas común del padecimiento en
todas las poblaciones. Representa del 65-75% de los casos.
FACTORES QUE AFECTAN LOS NIVELES DEL FACTOR VON
WILLEBRAND
Las situaciones que afectan los niveles del FvW son: grupo sanguíneo
ABO(teniendo niveles más bajos los del grupo O.), Lewis, raza, edad,
epinefrina, mediadores inflamatorios y hormonas endócrinas
(particularmente las asociadas con el ciclo menstrual y el embarazo). El
FvW se incrementa en el embrazo (tres a cinco veces). La raza negra
tiene en promedio niveles más altos que la blanca o caucásica.
En personas con grupo sanguíneo O, es necesario, confirmar
diagnóstico de acuerdo a niveles de FvW de referencia para este grupo
sanguíneo. En lactantes menores de 6 meses(está incrementado al
nacimiento) se recomienda correlacionar los niveles del FvW con los
rangos establecidos para la edad y repetir cuándo pase de los 6 meses
de vida extrauterina.
El FvW es una proteína reactante de fase aguda, al igual que el FVIII y
el fibrinógeno. Incrementa hasta 3 veces sus niveles plasmáticos
cuando el individuo padece infecciones tanto bacterianas como virales.
También el daño endotelial crónico, diabetes por ejemplo, puede
mantener niveles elevados del FvW por largo tiempo.
Se recomienda no realizar estudios para diagnósticar EvW, en las 2
primeras semanas de iniciado el cuadro infeccioso. En personas
diabéticas con EvW, considerar que los niveles del FvW pueden estar
cercano a lo norma.
Se recomienda no realizar estudios para EvW sí la paciente tiene
niveles altos de estrógenos(influyen en el incremento de los niveles de
FvW), ya sea fisiológico o por administración exógena.
El grupo recomienda que a las mujeres con sospecha de EvW
realizarles cuando menos una determinación del FvW:Ag, durante los
primeros días del periodo menstrual
A la embarazada(durante el embarazo, los niveles de FvW se
incrementan de 3 a 5 veces) con sospecha de EvW que requiera ser
estudiada, se le tomarán las muestras sanguíneas, cuando menos 3
semanas después del parto.
Existe elevación del FvW de dos a cuatro veces en caso de actividad
física incrementada, infusión de epinefrina y en hipertiroidismo. .
Un reposo de 15 a 30 minutos, después de un ejercicio extremo, no es
suficiente para realizar la prueba, por tanto es recomendable diferir el
estudio hasta el siguiente día.
*Con la edad el FvW se incrementa 1-2% por cada año de vida. Este
incremento se ha documentado en grandes poblaciones de personas
normales, así también en individuos con EvW tipo 1. En personas de
edad avanzada se puede observar eventual resolución de casos de
EvW tipo 1.*
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Se recomienda considerar como diagnóstico diferencial de EvW a la
hemofilia A leve. En este caso el tipo de herencia, ligada al cromosoma
X, puede orientar hacia hemofilia A. Cuando hay mujeres afectados se
sugiere descartar EvW tipo 2N.
Para realizar el diagnóstico diferencial de EvW con la EvW plaquetaria
o pseudo von Willebrand, se recomienda hacer 2 mezclas, una del
plasma problema con plasma normal y otra mezcla de plasma problema
con plaquetas, para valorar con cual corrige. Sí corrige con plasma
normal se trata de la primera y si corrige con plaquetas sería un pseudo
von Willebrand.
Se recomienda considerar EvW-aquirida (EvW-A) en personas sin
historia previa de trastornos de coagulación, quienes presentan algunos
de las siguientes condiciones: enfermedades linfoproliferativas o
autoinmunes, cambios en el flujo vascular, incremento marcado de la
cuenta de plaquetas, hipotiroidismo, o que consumen medicamentos
como ácido valproico, ciprofloxacino, griseofulvina.
CLASIFICACION
La EvW se clasifica en tres categorias principales: Deficiencia
cuantitativa parcial (tipo 1/AD). Deficiencia cualiativa (tipos 2/ AD).
Deficiencia cuantitativa total (tipo 3/AR).
TRATAMIENTO
Se recomienda en los centros que atienden EvW disponer de:
desmopresina, concentrados de FVIII/FvW sometidos a inactivación
viral y antifibrinolíticos (ácido aminocaproico). Estos agentes se pueden
utilizar sólos o en conjunto
Se recomienda inmunizar contra hepatitis A y B a toda persona con
diagnóstico de EvW, asi como las demás vacunas que le correspondan
de acuerdo a edad.
Se recomienda que la persona con EvW evite el uso de medicamentos
que inhiben la función plaquetaria, tales como aspirina, clopidogrel, anti-
inflamatorios no esteroideos.
Desmopresina: (subcutanea e intranasa )Actúa en los cuerpos de
Weibel-Palade de las células endoteliales, posterior a su administración
libera al plasma mutímeros de FvW de alto peso molecular. útil en elevar
las concentraciones plasmáticas endógenas, tanto de FVIII como del
FvW y activa la función plaquetaria. Se recomienda utilizar DDAVP en
personas con EvW tipo 1, sin embargo en el tipo 1-C es necesario
utilizarla con precaución, dependiendo del tiempo que requiera de su
efecto. También se puede utilizar en los tipos 2, excepto en el 2B, donde
está contraindicada. En el tipo 3 no tiene utilidad. Esta contraindicado el
uso de DDAVP en pacientes < de 2 años. Es necesario limitar la ingesta
de líquidos a < de un litro en 24 h después de la administarción de la
DDAVP.
Factores de Coagulación-FVIII/FvW: Se recomienda terapia de
remplazo con concentrados comerciales de la coagulación, FVIII/FvW,
en los siguientes pacientes: Si no tiene respuesta adecuada con la
prueba de demopresina (el FvW alcanza nivel de > 30 UI/dl). Tipo 3,
Tipo 2B Cuando se requiere mantener la terapia por mas de 3 días
consecutivos.
Antifibrinoliticos: Se recomienda el uso de antifibrinolíticos orales,
parenterales o tópicos en hemorragias leves localizadas en mucosas
donde hay gran actividad fibrinolítica y con deficiencia leve del FvW,
como en procedimientos dentales, gingivorragia, epistaxis, menorragia.
Con aplicación de cada 6 a 8 horas. Está contraindicado usar agentes
antifibrinolíticos en hemorragias del tracto urinario.
GINECOLOGIA EMBARAZO
Se recomienda tratar a las mujeres con EvW y metrorragia en conjunto
con el ginecólogo. Considerar uso de anticonceptivos orales, dispositivo
intrauterino que libera levonogestrel y antifibrinóliticos ya sean sólo o
combinanados como terapia adjuvante.
Se recomienda en la paciente con EvW tipo 1, quienes responden a la
DDAVP, administrar una dosis de este medicamento, previo al inicio de
la mestruación, como tratamiento profiláctico.
En EvW tipo 1, 2A y 2M, medir en la semana 34 u otra semana del último
trimestre de gestación, los niveles plasmáticos de FvW:Ag, FvW:CoR
de y FVIII para valorar sí alcanzaron niveles fisiológicos.
En la mujer con EvW tipo 1, si el nivel de FvW:CoR es > de 50 UI/dl en
las semanas 34 a 36 de embarazo, el parto se puede manejar sin ningún
tipo de tratamiento. En cualquier tipo de EvW durante el parto o la
cesárea se recomienda mantener niveles de FvW:CoR > de 50 UI/dl y
la cuenta de plaquetas > de 50 mil.
Se recomienda que durante el parto, si los niveles de FVIII:C y/o FvW
están < de 30 UI/dl, utilizar DDAVP después de pinzar el cordón
umbilical y mantener su uso por 3 a 4 días sí es necesario. Esta
indicación también se puede aplicar cuando los niveles de estos
factores estén entre 30 y 50 UI/dl. También durante este periodo se
puede utilizar antifibrinolítico.
Los partos y cesáreas en el tipo 3, se recomienda que siempre sean
tratadas con concentrados de FVIII/FvW. Mantener niveles pico
recomendados del FVIII:C y FvW:CoR cuando menos en 50 UI/dl. Para
disminuir riesgo de hemorragia en el neonato, es indispensable evitar
partos traumáticos (uso de forceps, ventosas, rotación).
Se recomienda evitar el uso de DDAVP en embarazadas con EvW y
preeclampsia. En caso de de que sangren serán tratadas con
concentrado de FVIII/FvW y antifibrinolíticos por vía intravenosa, este
último siempre que no tengan hemorragia del tracto urinario.
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
Las alteraciones de la membrana del eritrocito son enfermedades
hereditarias por mutaciones en las proteínas del esqueleto de la
membrana del eritrocito que da como resultado disminución de la
capacidad de la deformación del eritrocito, acortamiento de la vida
media y remoción prematura del eritrocito de la circulación.
Comprenden esferocitocis hereditaria (EH), ovalocitosis, eliptocitosis y
ovalocitosis hereditaria.
La EH es un grupo heterogéneo de anemias hemolíticas que se
caracterizan por la presencia de eritrocitos en forma esférica en el frotis
de sangre periférica. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad
incluye anemia hemolítica, ictericia, reticulocitosis, cálculos biliares y
esplenomegalia. La fragilidad osmótica está incrementada. Los
antecedentes hereditarios positivos se asocian a la forma dominante.
(Perrotta S, 2008). Aproximadamente el 75% de los casos tienen un
patrón de herencia autosómico dominante y el resto son las formas
recesivas y mutaciones de novo.
La EH es la causa as común de hemolisis hereditaria crónica, en
especial en el norte de Europa y Norte América, aunque también se ha
documentado alta incidencia en otras regiones como Japón. Aunque
afecta a todos los grupos étnicos y raciales es poco común en
afroamericanos y en personas del suroeste de Asia.
Las manifestaciones clínicas son anemia, la cual puede variar desde
compensada a grave, que en ocasiones puede requerir exanguíneo-
transfusión o transfusiones de Concentrados Eritrocitos (CE) en
repetidas ocasiones durante el periodo neonatal. También pueden
presentar ictérica de grado variable, esplenomegalia y colelitiasis El
defecto molecular es heterogéneo involucran genes que encodan para
la espectrina, ankirina, banda 3 y proteína 4.2. La deficiencia o
disfunción de cualquiera de estas proteínas produce alteraciones del
citoesqueleto de la membrana, con pérdida de superficie, el eritrocito
toma forma esferoidal y selectivamente son atrapados en el bazo.
(Barcellini W, 2011). En México, Sánchez-López y colaboradores
encontraron deficiencia de espectrina alfa y beta en 16%, banda -3 10%,
ankirina y proteína 4.2 6% cada una, el resto fueron deficiencias
combinadas.
Alrededor del 20–30% de los pacientes con EH tienen la forma leve con
hemólisis compensada, que significa que la producción y la destrucción
de los eritrocitos está balanceada o muy cercano al equilibrio, estos
pacientes no presentan anemia, reticulocitosis ligera y en frotis de
sangre periférica un mínimo de esferocitos, generalmente están
asintomáticos, con esplenomegalia leve, por el curso asintomática de
estos pacientes el diagnóstico de EH se realiza por estudio familiar, o la
presencia de esplenomegalia, colelitiasis o anemia asociada a
infecciones virales como parvovirus B-19 o influenza.
Aproximadamente, 60 a 70% de los pacientes tienen la forma
moderada. La concentración de hemoglobina se mantiene entre 6 a 11
g/dL, sin necesidad de transfusión, y los reticulocitos están
incrementados en la mayoría de los casos. La enfermedad se
diagnostica más frecuentemente en la niñez, aunque se puede
manifestar a cualquier edad. La forma grave se presenta en 3 a 5% de
los casos; son pacientes que pueden requerir transfusión de CE debido
a la anemia
EVIDENCIAS
Aproximadamente, 75% de los casos con esferocitosis hereditaria
tienen historia familiar. Un 50% de los pacientes con esferocitosis
presentaron ictericia neonatal en los dos primeros días de vida e incluso,
tener el antecedente de exanguíneotransfusión.
Existen pacientes que se presentan con hemólisis compensada; cifras
normales de hemoglobina con reticulocitosis. La esferocitosis
hereditaria se clasifica en leve, moderada y grave
DIAGNOSTICO:
Se recomienda realizar las siguientes pruebas de laboratorio para la
detección de la esferocitosis hereditaria: • Citometría hemática completa
• Índices eritrocitarios • Frotis de sangre periférica (El hallazgo
patognomónico es la presencia de esferocitos. ) • Cuenta de
reticulocitos • Fragilidad osmótica (Gold estándar).
En los niños con CHCM >36 gr/dL se recomienda sospechar de
esferocitosis en niños. (HIPERCROMIA)
Se recomienda en pacientes en quienes se sospecha de esferocitosis
hereditaria realizar la prueba de fragilidad osmótica con cloruro de sodio
con sangre incubada y verificar que el paciente no presente deficiencia
de hierro, ni ictericia obstructiva ya que esta prueba puede resultar falsa
negativa al igual que en la en la fase de recuperación de una crisis
aplásica.
Considerar en todo paciente que presente esferocitos en sangre
periférica, reticulocitosis e hiperbilirrubinemia indirecta, la posibilidad de
esferocitosis hereditaria.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
En neonatos que presenten hiperbilirrubinemia indirecta con Coombs
negativo y sin incompatibilidad a grupo ABO, se recomienda sospechar
esferocitosis hereditaria.
En un paciente con sospecha de anemia hemolítica, se recomienda
realizar prueba de Coombs directa para descartar anemia hemolítica
autoinmune
El diagnóstico diferencial incluye: • Anemia hemolítica autoinmune que
se descarta con una prueba de Coombs directo (negativa) o prueba de
antiglobulina directa • Anemias diseritropoyeticas tipo II.
En el periodo neonatal, otras causas pueden ser: • Incompatibilidad a
AB0. • Enzimopatías
El diagnóstico de esferocitosis hereditaria en ocasiones es difícil
realizarlo en el periodo neonatal. En un paciente sin manifestaciones
clínicas de anemia, la prueba diagnóstica puede realizarse después de
los 6 meses de edad, cuando la morfología de sangre periférica es
menos confusa.
TRATAMIENTO
Se recomienda en los casos de esferocitosis hereditaria grave o
moderada, administrar ácido fólico a dosis de • 2.5 mg por día en
menores de 5 años y 5 mg en mayores o igual de 6 años.
Se recomienda transfundir CE si el paciente tiene datos clínicos de
anemia sintomática acompañado de procesos infecciosos y crisis
aplásica, así como en el embarazo.
TRATAMIENTO QUIRURFICO
La esplenectomía se sugiere en pacientes mayores de 6 años de edad
con EH moderada a grave, con requerimientos altos transfusionales y
colecistitis.
Los objetivos de la esplenectomía en los niños, son: • Mejorar los
síntomas causados por anemia o por la esplenomegalia • Revertir la
falla en el crecimiento y • Prevenir colelitiasis.
La esplenectomía no es un procedimiento curativo; sin embargo, elimina
el órgano primario de destrucción para los esferocitos, reduce la tasa de
hemólisis, elimina el secuestro esplénico y alivia los síntomas asociados
a la esplenomegalia.
Los pacientes candidatos a esplenectomía requieren inmunizaciones
contra bacterias (encapsuladas) como: • Pnemococco (polivalente) •
Meningococco y • Haemophilusinfluenzae tipo B.
Se recomienda antes de realizar la esplenectomía revisar la cartilla de
vacunación del niño que incluya el registro de inmunizaciones contra •
Pnemococco (polivalente) • Haemophilus influenzae tipo B.
Administrar el esquema de vacunación al menos 2 semanas antes de la
esplenectomía o bien, inmediatamente después de la esplenectomía,
en caso de urgencia.
Se recomienda vacunar anualmente contra virus de Influenzae
En pacientes esplenectomizados, aplicar por segunda ocasión la
vacuna polivalente polisacárida a los cinco años después del
procedimiento.
El riesgo de sepsis es mayor en el periodo postoperatorio inmediato.
Se recomienda dar profilaxis antimicrobiana con betalactámicos o
macrólidos, en caso de alergias. Amoxicilina o la combinada con
clavunalato a 10 mg/kg por día o 500 mg al día. • Macrólidos como
azitromicina de 250 a 500 mg por semana en niños mayores de 8 años
o claritromicina 15 mg/kg por semana (250 a 500 mg/semana). Las
recomendaciones de profilaxis a largo plazo, al menos durante los 2
primeros años después de la esplecnotomía,
Se recomienda que el paciente esplenectomizado se le prescriba
antibióticos profilácticos que cubran microorganismos encapsulados
(Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B y Neisseiria
meningitidis,), durante al menos 6 meses.
A la primera manifestación de infección sistémica (fiebre), los pacientes
esplenectomizados deben recibir tratamiento con antibióticos que
tengan cobertura antimicrobiana para microorganismos encapsulados.
COMPLICACIONES SECUNDARIAS
Se recomienda realizar ultrasonido de vías biliares en pacientes con EH
para detección de litiasis vesicular.( anualmente, iniciando alrededor de
los 4 años y si está asociada a síndrome de Gilbert dar un seguimiento
más cercano. La edad media del diagnóstico de litiasis biliar fue de 10
años)
En pacientes con diagnóstico de esferocitosis hereditaria con anemia
arregenerativa, sospechar crisis aplásica por Parvovirus B19 ( el
parvocirus puede asociarse a necrosis de la médula ósea.)
En paciente con esferocitosis hereditaria en etapas de altos
requerimientos de ácido fólico vigilar el desarrollo de anemia
megaloblástica

SEGUIMIENTO
Los pacientes con EH, de acuerdo a la edad, se realizará revisión clínica
una vez al mes durante los primeros 6 meses, a partir de los 6 meses
valorarlo cada 6 a 8 semanas y a partir del segundo año de vida cada 3
a 4 meses. De los 2 a los 5 años cada 6 a 12 meses y a partir de los 5
años cada año. Continuarlo anual que incluye exámen físico y estudio
de laboratorio (citometría hemática con cuenta de reticulocitos)
HEMOFILIA A Y B EN MAYORES DE 16 AÑOS
La hemofilia es una enfermedad hemorrágica hereditaria ligada al
cromosoma X, se caracteriza por deficiencia o disfunción de proteínas
de la coagulación, Factor VIII en la Hemofilia A (HA) y Factor IX en la B
(HB). Estos genes están localizados en el brazo largo del cromosoma
X, por lo que existe una deficiencia funcional o cuantitativa de estos
factores. La falta de éstas glicoproteínas ocasionan un retardo o
disminución de la generación de trombina y un defecto en la formación
del coágulo, ocasionando eventos hemorrágicos . Se estima una
frecuencia de 1:5,000 por cada varón nacido vivo. La hemofilia A es más
frecuente que la B (80-85% y de 15-20% respectivamente).
Los individuos afectados tienen un riesgo incrementado de
hemorragias. La mayoría de estas se presentan en las articulaciones,
predominantemente en los pacientes que tienen menos de 1% de
actividad del factor deficiente o las formas moderadas con fenotipo
grave. Este riesgo aumenta con los años, representa el 21% de todas
las hemorragias en los primeros 6 años, hasta el 50% en edades de 10
a 17 años y el 60% en personas de entre 18 a 65 años. Las
articulaciones más afectadas son tobillos codos y rodillas
Con el tiempo las hemorragias músculo esqueléticas recurrentes
pueden producir problemas permanentes como artritis, dolor crónico y
daño articular que afectan el movimiento, el equilibrio lo que repercute
en una mala calidad de vida.
En el momento actual la causa de muerte en la persona con hemofilia,
en países desarrollados, no es la hemorragia sino cirrosis hepática,
enfermedad cardiaca isquémica, enfermedad neoplásica y enfermedad
vascular cerebral
DIAGNOSTICO
Los sitios más afectados por hemorragia son las articulaciones (70% a
80%), más frecuente en rodillas, tobillos y codos, menos frecuente en
hombros, cadera y carpos. En músculos (10 a 20%), otros sitios (5%) y
hemorragia intracraneal ≤ 5%.
La hemofilia hereditaria es un padecimiento ligado al cromosoma X, por
lo tanto, las mujeres son portadoras de la enfermedad y los varones
quienes la padecen. En raros casos la mujer puede manifestar la
enfermedad, por ejemplo: si es hija de un varón afectado y de una
madre portadora; en caso de síndrome de Turner que hereda el
cromosoma X único que está afectado o en caso de lionización extrema
del cromosoma.
La forma grave se manifiesta en los primeros años de vida. En casos
moderado o leve se puede retrasar el diagnostico hasta la edad adulta.
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
Sospechar hemofilia sí sólo está prolongado el TTPa y corrige con
mezclas de plasma fresco.
Determinar el tipo y gravedad de la hemofilia con la determinación del
porcentaje de actividad plasmática de los factores VIII y IX, ya sea por
método cromogénico (dos etapas) o coagulométrico (una etapa), la
determinación del FIX siempre se hará con la última.
Clasificar de acuerdo a la actividad plasmática de los factores .en: grave
(MENOR A 1%), moderada 1-5% y leve 5-40%
En el caso de factor IX, el ensayo coagulométrico de una etapa es el
método de elección.
CLINICA
La manifestación clínica patognomónica en hemofilia son las
hemorragias a nivel articular denominadas hemartrosis. Inicia con
sensación de entumecimiento o presión en la articulación afectada
(aura) en combinación con cualquiera de lo siguiente: a) aumento de
volumen y de temperatura local; b) dolor; o c) incapacidad funcional. Las
articulaciones grandes son las más afectadas.
La localización más común de los hematomas musculares es en el
iliopsoas y el flexor del antebrazo este último, de no tratarse
adecuadamente, puede desencadenar un síndrome compartimental
que puede requerir de un tratamiento quirúrgico de urgencia. El
hematoma del iliopsoas puede complicarse con parálisis del nervio
crural y si afecta el derecho se puede confundir con apendicitis.
Las hemorragias que pueden poner en riesgo la vida, afectan
principalmente: sistema nervioso central, cuello/garganta,
gastrointestinal. Otros sitios potenciales de hemorragia grave, que
requieren diagnóstico y tratamiento de urgencia, son los que se a nivel
intratorácico y el intraabdominal, frecuentemente asociado a
traumatismo.
Las manifestaciones hemorrágicas, en la mayoría de los pacientes,
están en relación con el nivel del factor de coagulación en plasma.
Se recomienda no considerar la gravedad de la hematuria por el color
de la orina. A la PCH que presente hematuria es necesario realizar
estudios, iniciando con Examen General de Orina (EGO) con evaluación
del sedimento, urocultivo, ultrasonido renal. En caso de hematuria
persistente con tratamiento habitual, estudiar al paciente como
cualquier individuo sin hemofilia, incluyendo estudios de próstata,
cistoscopía y sí se requiere, estudio citológico de células exfoliadas.
Toda PCH adulta, con hematuria micro o macroscópica, a partir de los
40 años, es necesario se le realice citoscopía. El color de la orina, no
necesariamente se correlaciona con la pérdida de sangre, ya que un ml
de sangre puede provocar un cambio visible de color.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El principal diagnóstico diferencial de la HA es la Enfermedad de von
Willebrand (EvW), que en alguna de sus variantes se presenta con
niveles bajos de factor VIII.
En el paciente con hemofilia A leve, sin antecedentes familiares de
hemofilia, donde hayan mujeres afectadas se recomienda descartar
EvW, así como TTPa prolongado sin patrón de herencia ligado a
cromosoma X, sospechar de otras deficiencias de los factores de la
coagulación en especial deficiencia FXI.
Sospechar de hemofilia A adquirida, en la persona adolescente o adulta,
que inicia manifestaciones hemorrágicas súbitamente, sin tener
antecedentes familiares ni personales de trastornos de coagulación, sin
ingesta de medicamentos, con TTPa prolongado que no corrige con
mezclas de plasma fresco y con presencia de inhibidores neutralizantes
contra el FVIII.
TRATAMIENTO
Se recomienda fomentar la actividad física evitando deportes de
contacto, de alto impacto o de alta velocidad.
El esquema de inmunizaciones en los pacientes con hemofilia es el
correspondiente de acuerdo a su edad. La vía de administración será,
preferentemente subcutánea (SC) y sólo en caso indispensable
intramuscular (IM). Es importante incluir vacunas contra hepatitis A y B.
Cuando la aplicación es IM, es necesario administrar inmediatamente
antes de la inyección el concentrado de factor de coagulación que
requiere y/o colocar hielo en el sitio de aplicación por 5 minutos antes
del procedimiento. La aguja que se emplea será de pequeño calibre (25
a 27 g). Se hará presión en el sitio de inyección por lo menos 5 minutos
después de la aplicación.
Se recomienda una revisión periódica de la salud bucal, por lo menos
una vez al año. En caso de procedimientos invasivos se requiere elevar
el nivel de factor deficiente (Concentrado de Factor de la Coagulación
(CFC) QUE SON FACTOR 8 o 9) entre 20 a 40% previo al inicio del
mismo.
Se recomienda que todo paciente con hemofilia hereditaria sea tratado
con CFC derivados de plasma tratados con doble proceso de
inactivación viral o CFC recombinantes. Los recombinantes indicados,
de preferencia, que sean de tercera generación. No se recomienda el
uso de plasma fresco congelado y/o crioprecipitados como terapia de
reemplazo.
Existen otras opciones farmacológicas para el tratamiento del paciente
con hemofilia como son la desmopresina (DDAVP) y los antifibrinoliticos
ácido épsilon aminocaproico y ácido tranexámico.
Para fines de esta guía consideramos la profilaxis como primaria y
secundaria. Primaria: cuando se inicia antes de los 30 meses de edad,
antes de la segunda hemartrosis y sin evidencia clínica de daño
articular. Secundaria: la que inicia después de los 30 meses de edad, o
con más de una hemartrosis y evidencia clínica y/o radiológica de daño
articular.
PROFILAXIS
Se recomienda que la PCH grave que inició profilaxis en la niñez, la
continúe en la edad adulta. Se puede ajustar la dosis del CFC y la
frecuencia de aplicación, dependiendo de la actividad que realice el
paciente.
Se recomienda que en la persona adolescente o adulta con hemofilia
grave y daño articular o con articulación blanco reciba profilaxis
secundaria a dosis de 20-30 UI/kg/ 3 veces por semana. Los regímenes
de profilaxis serán individualizados; se tomará en cuenta el patrón de
hemorragia, estado musculoesquelético actual y el nivel de actividad
física.
TRATAMIENTOS ESPECIALES
La hematuria indolora se trata con hidratación vigorosa, 3 l/m2 y reposo
absoluto en cama por 48 h. La ingesta vía oral de 2 a 3 litros de líquidos,
en un día puede ser suficiente, si la vía oral no es suficiente se aplicarán
vía intravenosa. Si la hematuria continúa, a pesar de la hiperhidratación,
se aplicará CFC para elevar el FVIII a 50% y el FIX a 40%. El uso de
antifibrinolíticos está contraindicado.
Sospechar hematoma del psoas cuando la PCH presenta dolor lumbar,
abdominal al flexionar la cadera, resistencia a la extensión del miembro
pélvico afectado, debilidad de cuádriceps y/o parestesias en cara
anterior del muslo. Sí es del lado derecho considerar diagnóstico
diferencial con apendicitis. El tratamiento es intrahospitalario, con
aplicación de CFC y reposo absoluto en cama. La aplicación de CFC se
mantiene hasta la resolución completa del hematoma por estudio de
imagen. Cuando se controle la hemorragia iniciará rehabilitación física
SEGUIMIENTO
Se recomienda que la PCH adulta sea valorada, de forma integral, por
lo menos una vez al año por el equipo multidisciplinario.
*Un dato clínico muy sugestivo de hemartrosis aguda es la presencia de
calor local. Se considera que mientras hay calor local hay hemorragia
activa, a diferencia del dolor que puede ser un dato sugestivo.*
De acuerdo a la edad y al índice de masa corporal, es conveniente que
en la revisión anual se le solicite al paciente perfil completo de lípidos.
En caso necesario enviarlo a Medicina Familiar.
SEXUALIDAD
La PCH puede tener relaciones sexuales de manera normal. El médico
debe establecer un ambiente propicio para abordar el tema.
Las potenciales complicaciones asociadas a la hemofilia o a los
tratamientos empleados, son: hemorragia del músculo iliopsoas, por lo
que se recomienda la realización de movimientos más gentiles o
considerar técnicas alternas de placer hacia la pareja. Brindar consejo
acerca de posiciones con menor riesgo de sangrado de acuerdo al
grado de artropatía, así como la aplicación de CFC y uso de analgésicos
previo al acto sexual. Las artralgias de hombros o codos asi como las
contracturas en flexión de rodillas o cadera pueden limitar la posición de
misionero. Se fomentarán posiciones alternativas así como otras formas
de satisfacción sexual.
Ante la posibilidad de epistaxis como efecto secundario por congestión
nasal e inhibición in vitro de la agregación plaquetaria, los inhibidores
de la 5-fosfodiesterasa de vida media corta como el sildenafil o
vardenafil, son los recomendados y es necesario utilizarlos con
precaución y a dosis bajas.
Sí el paciente lo requiere indicar los inhibidores de la 5- fosfodiesterasa
de vida media corta, sildenafil o vardenafil, con precaución y a dosis
bajas. Nunca recomendar tratamientos para disfunción eréctil como
inyecciones a nivel de cuerpos cavernosos y el uso de bombas. Sí el
paciente lo requiere se enviará al paciente a urología.
En la PCH con hemospermia (hematospermia) se recomienda evaluar
patologías urológicas como infecciones (prostatitis, uretritis, cistitis,
epididimitis), tumores (prostático o vesical), litiasis de próstata, várices,
quistes u obstrucción de vesícula seminal o vasos deferentes; trauma
perineal o actividad sexual intensa. En caso de recurrencia realizar una
revisión exhaustiva mediante cistoscopia, sonografía, tomografía o
resonancia magnética, con el aporte previo de CFC.
COMORBILIDADES
RIESGO CARDIOVASCULAR: Se recomienda que a la PCH se vigile
estrechamente por su médico tratante con la finalidad de establecer
Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV) como son:
hipertensión(30.6%,), síndrome metabólico, dislipidemia(22.1%)
diabetes( 9.9%), obesidad (23.5%), tabaquismo(20.7%), terapia
antirretroviral(12.2%) y enfermedad renal crónica.
En caso de Síndrome Coronario Agudo (SICA) se recomienda elevar la
actividad del factor deficiente entre 30 y 60%, en caso de usar terapia
anticoagulante o antiagregante. Se prefiere la infusión continua del CFC
en lugar de bolos, con la finalidad de evitar picos y valles en los niveles
de factor aplicado.
Cuando se requiera un acceso arterial para una intervención coronaria
primaria se recomienda incrementar los niveles del factor deficiente a
80% en HA y 60% en HB, por 48 horas y uso concomitante de
antiagregantes plaquetarios. El acceso recomendado es el radial. El
stents metálico es el indicado sobre el medicado. En caso de dar
profilaxis antitrombótica secundaria posterior a un SICA, se recomienda
dar dosis bajas de ácido acetilsalicílico (100 mg) y protección con dosis
bajas del factor deficiente.
En caso de indicar reperfusión con fibrinolisis, se recomienda mantener
los niveles de factor de coagulación entre 80–100%, en infusión
continua por lo menos 24 a 48 horas durante y después de la fibrinolisis.
En caso que el PCH requiera una prótesis valvular cardiaca se
recomienda la válvula bioprostéticas (biológicas) ya que estas no
ameritan el uso de anticoagulación indefinida
CANCER: Se recomienda que todo varón adulto con hemofilia sea
valorado periódicamente por un urólogo para descartar cáncer de
próstata. En caso de realizar una biopsia prostática se administrarán
CFC previo al procedimiento.
RENAL: Factores de riesgo para desencadenar daño renal en PCH: •
hipertensión arterial • diabetes • vejez • infecciones por HIV y HCV (en
sus diferentes presentaciones clínicas) • nefrotoxicidad por
medicamentos (antibióticos, antivirales) • hematuria. Se recomienda
que a la PCH que presente algunas de las siguientes condiciones darle
seguimiento de la función renal, cuando menos una vez al año y enviarlo
a urología y/o nefrología tan pronto sea necesario.
Se recomienda que para realizar hemodiálisis (HD) se instale un acceso
venoso central (temporal o permanente). Previo a su colocación elevar
los niveles del factor deficiente al 100%, en caso de HA y al 80% en HB,
y mantener estos niveles entre 80 y 100% por 3 días posteriores al
procedimiento y del 30 al 75% por 1 o 5 días más.
OSTEOPOROSIS: La PCH grave tiene riesgo de tener masa ósea
reducida, ya sea por periodos largos de inmovilidad, el no cargar peso,
así como infecciones transmitidas por transfusión (VHC y VIH). Los
niños tratados a demanda tienen mayor riesgo de osteoporosis que los
tratados con profilaxis. El adulto mayor con hemofilia, a pesar de haber
sido tratado con profilaxis, tiene una densidad ósea más reducida que
las personas sin hemofilia. Se recomienda estimular al paciente a
realizar actividad física con soporte de peso. A partir de los 40 años dar
seguimiento para detección de osteopenia u osteoporosis y tomar las
medidas correspondiente; sí se detecta osteopenia enviarlo a Medicina
Física y rehabilitación, en caso de osteoporosis enviarlo a
Endocrinología para valorar uso de bifosfanatos.
DOLOR CRONICO ( de predominio articular)Se recomienda escalar los
analgésicos: iniciar con paracetamol/acetaminofén, si no es eficaz,
utilizar inhibidor de la COX-2 (celecoxib, meloxicam,). Evitar
analgésicos como ácido acetilsalicílico y AINEs (excepto los inhibidores
de la COX-2). No se recomienda el uso de esteroides.
HEMOFILIA HEREDITARIA EN MENORES DE 16
AÑOS
EL HIJO DE MADRE PORTADORA O CON ANTECEDENTE
FAMILIAR DE HEMOFILIA, OBTENIDO POR PARTO VAGINAL TIENE
MAYOR RIESGO DE HIC QUE SI SE OBTIENE POR CESÁREA?
En madres portadoras se determinará el nivel del FVIII en el tercer
trimestre para la decisión de terapia de reemplazo en caso de que se
reporte
Se recomienda evitar trabajo de parto prolongado y maniobras
traumáticas y se contraindica el parto vaginal instrumentado incluyendo
la utilización de fórceps. El plan y vía de nacimiento debe ser
recomendada de manera individualizada.
Aunque es controversial, en madres portadoras o con antecedente
familiar de hemofilia, se recomienda el nacimiento vía cesárea y si se
decide parto vía vaginal este será vigilado estrechamente, y se contará
con el factor deficiente por alguna eventualidad.
El riesgo de hemorragia intracraneal sintomática es de 2.5%, 44 veces
más alto que el riesgo de la población general y de 3.7% para
hemorragia extracraneal, 8 veces mayor al de la población general. El
nacimiento por vía cesárea es asociado con un riesgo reducido de
hemorragia intracraneal en comparación al nacimiento espontaneo vía
vagina
DIAGNOSTICO
En el RN hijo de madre con historia familiar de hemofilia se debe obtener
una muestra de sangre de cordón umbilical para realizar: Biometría
Hemática Completa (BHC), Tiempo de Protrombina (TP), Tiempo de
Tromboplastina Parcial activada (TTPa) y fibrinógeno. En caso de tener
alteraciones de TTPa cuantificar actividad del FVIII y FIX.
En caso de sospecha de contaminación de la muestra de cordón
umbilical, con sangre materna o que la muestra sea reportada como
muestra coagulada, se recomienda realizar toma de muestra sanguínea
por venopunción al recién nacido.
En pacientes con AHF de hemofilia, se postergará la realización de
procedimientos invasivos y la administración intramuscular de vitamina
K hasta obtener resultados de laboratorio, o se administrará vitamina K
vía oral. Se puede obtener con precaución la muestra del talón para
tamiz neonatal con compresión posterior por 5 minutos continuos.
Debido a factores que pueden elevar la actividad del FVIII, así como del
FIX al nacimiento(debido al estrés), esperado hasta 50% menor al del
adulto, se recomienda repetir niveles de factores de coagulación a los 6
a 12 meses de edad.
……….
En el paciente con antecedentes familiares de un factor deficiente
conocido, que presenta hemorragia, se iniciará tratamiento con el
concentrado de factor de coagulación específico.
En el neonato con hemorragia activa grave, sin antecedentes familiares
ni diagnóstico comprobado, iniciar plasma fresco congelado, a dosis de
15-20 ml/kg/dosis, hasta tener diagnóstico definitivo.
Una vez que se haya resuelto el episodio agudo de una hemorragia
grave intra o extracraneal, y con la certeza diagnóstica de hemofilia A o
B, el paciente continuará con profilaxis y manejo multidisciplinario,
Sospechar y descartar hemofilia, en paciente masculino con
manifestaciones hemorrágicas, en especial equimosis y hematomas,
que inician al gateo o deambulación, gingivorragia, relacionado o no con
dentición, y/o hemartrosis. Aun en ausencia de antecedente familiar de
deficiencia de factores VIII o IX de la coagulación.
El 30% de los RN con hemofilia no tienen antecedentes
heredofamiliares, lo que los pone en riesgo a desarrollar hemorragia
intracraneal (HIC).
Las hemorragias más comunes en el RN con hemofilia grave es
cefalohematoma (41%), HIC (27%), asociada a circuncisión (30%),
venopunción (16%), hemorragia persistente del cordón umbilical y
gastrointestinal (5%), articular y hematoma muscular después de la
administración intramuscular de vitamina K (1%).
Después del periodo neonatal, usualmente el niño puede permanecer
asintomático hasta los 6 a 12 meses de edad, tiempo en el que inicia
gateo y bipedestación, en este período aparecen las hemorragias del
sistema musculoesquelético
Las manifestaciones clínicas de la forma grave en lactantes son:
Equimosis no relacionadas a la intensidad del trauma, hematoma
muscular y tejidos blandos ya sean traumáticos, espontáneos y/o en
sitios de aplicación inmunizaciones. Gingivorragia al inicio de la
dentición. Primer episodio de hemartrosis en relación al inicio del gateo
y/o bipedestación y marcha. Localizaciones más frecuentes de
hemorragias: • hematomas de tejidos blandos y musculares (55.8%) •
oral/nasal (41.3%) • trauma craneal (37.4%) • articular (28.3%) •
relacionado a sitio de venopunción (21%)
A medida que el paciente con hemofilia avanza en su desarrollo
psicomotor y tiene mayor movilidad, se presenta incremento en la
incidencia de hemorragias en el sistema musculoesquelético, en
especial en articulaciones. La hemorragia articular, patognomónica de
la enfermedad, es responsable de la mayoría de las complicaciones a
largo plazo, llevando eventualmente a artropatía, deformidad articular,
dolor crónico y discapacidad.
En preescolares, escolares y adolescentes la hemorragia articular
representa 75-80% de todos los eventos. Las articulaciones más
afectadas son tobillos, rodillas y codos, con menor frecuencia, hombros,
cadera, muñecas y las menos manos y pies.
La hematuria es una manifestación frecuente de la forma grave, por lo
general no se asocia con insuficiencia renal. Una complicación es la
obstrucción ureteral que ocurre asociada a la formación de coágulos, la
cual se previene con una adecuada hiperhidratación como parte del
tratamiento.
La hemorragia del SNC aunque poco frecuente es una complicación
que pone en riesgo la vida. Personas con hemofilia tienen de 20 a 50
veces más posibilidad de presentar hemorragia SNC comparados con
personas sin hemofilia, la prevalencia de hemorragia intracraneal
sintomática en todas las edades es de 3 a 12%, donde una proporción
sustancial ocurre en niños. La HIC se puede presentar a cualquier edad,
espontánea o traumática.
DE LOS ESTUDIOS DE TAMIZAJE ¿EL TTPA ES MEJOR INDICADOR
PARA SOSPECHAR HEMOFILIA EN RELACIÓN AL TP Y TT?
Cuando se sospecha hemofilia realizar pruebas de tamizajes: Biometría
Hemática Completa (BHC) Tiempo de Tromboplastina Parcial activada
(TTPa), Tiempo de Protrombina (TP) y Tiempo de Trombina (TT). Si
solo el TTPa está prolongado determinar de FVIII y FIX.
En hemofilia, todos los resultados son normales excepto el TTPa, el cual
mostrará un alargamiento de 2 o más desviaciones estándar en relación
al testigo. Si el TTPa está prolongado, se realizaran correcciones con
Plasma Fresco Congelado (PFC) y diluciones con solución salina, si
corrige con PFC, sugiere deficiencia de factores. Para diagnóstico
confirmatorio se determinará actividad de factores específicos VIII y IX.
EN EL DIAGNOSTICO CONFIRMATORIO, ¿LA PRUEBA DE
COAGULACIÓN DE UN PASO TIENE IGUAL ESPECIFICIDAD QUE
LA CROMOGÉNICA?
Para el diagnóstico confirmatorio y seguimiento se recomienda la
prueba de coagulación de una etapa. La recomendación de utilizar el
método cromogénico será en casos específicos como: • Pacientes con
hemofilia A leve con duda en el nivel de factor • Seguimiento de
pacientes en tratamiento con FVIII recombinante con modificación del
dominio B
Realizar el diagnóstico de hemofilia, A o B, y la clasificación de la
gravedad, de acuerdo al nivel plasmático de actividad del FVIII o IX: •
Grave- < 1% • Moderado-1 a menos del 5% y Grave de 5 a 40 %
Las formas graves representan el 40% o más de todos los casos de
hemofilia.
Con base a la actividad de los niveles plasmáticos de los factores VIII y
IX de la coagulación, la hemofilia se clasifica en grave (menos 0.01
IU/dL), moderada (0.01-0.05 IU/dL), Leve (0.06-0.4 IU/dL)
TRATAMIENTO
Informar al paciente y familiares, y consignarlo en el expediente, que
toda hemorragia aguda se trate dentro de las 2 horas de su inicio. Al
paciente y familia se adiestran en la preparación del concentrado de
coagulación así como la aplicación del mismo con estricta
recomendaciones de asepsia y antisepsia.
Se recomienda tratar las venas con cuidado. De preferencia utilizar las
del dorso de la mano
Sólo utilizar uno o dos accesos venosos con el fin de lograr esclerosis
de dichos vasos y así, crear un túnel para canalizaciones futuras.
Fomentar en el niño actividades físicas de bajo impacto: Natación
Caminata Ciclismo recreativo, con la protección adecuada. Insistir en
que se eviten deportes de contacto. Consignarlo en el expediente.
La inmunización en el neonato, lactante y preescolar con hemofilia, se
realizará de acuerdo al esquema recomendado vigente en el país,
modificando la vía de administración a subcutánea y no intramuscular.
Sí la indicación de aplicarla vía intramuscular sea estricta, se aplicará
inmediatamente después de la administración de una dosis de factor de
reemplazo, Aplicar hielo local en el área de la inyección 5 minutos antes
de la aplicación, Usar aguja 23 G., Después de la inyección realizar
compresión por 5 minutos.
Independiente de sí tiene síntomas o no, se hospitalizará todo paciente
que haya recibido un traumatismo en áreas que ponen en riesgo la vida:
cabeza, cuello, tórax y tracto gastrointestinal, por lo que al acudir a
urgencias será clasificado en el TRIAGE al menos con código amarillo.
en estos casos iniciar de inmediato la aplicación del concentrado de
factor, antes de establecer el diagnóstico. Una vez completada la
evaluación médica y por imagen, si no hay evidencia de hemorragia se
egresa con recomendaciones y sí hay continuará ingresado y con
tratamiento de reemplazo.
Traumatismos en cabeza, toracoabdominal y quemaduras serán
clasificadas con TRIAGE de naranja a rojo, aun sin hemorragia clínica
evidente.
Se recomienda que todo paciente con hemofilia hereditaria sea tratado
con CFC derivados de plasma tratados con doble proceso de
inactivación viral o CFC recombinantes. Los recombinantes indicados,
de preferencia, que sean de tercera generación.
Calcular la dosis del FVIII, tanto derivado plasmático como
recombinante, multiplicando el peso del paciente en kg por el nivel de
factor deseado por 0.5. El resultado indicará el número de unidades
internacionales de factor requeridas, la velocidad de infusión no deberá
superar 3 ml/minuto.
Se recomienda el uso de concentrado puros de factor IX, ya sea
derivado plasmático o recombinante para el tratamiento de la hemofilia
B. No se recomienda en este paciente el uso de CCP activado o no (por
que contiene (II, VII, IX y X), con alto riesgo de presentar
complicaciones, en especial de trombosis.)
Se recomienda utilizar DDAVP en pacientes con hemofilia A moderada
o leve, con traumatismo, hemorragia o cirugía menor, en quienes se
haya verificado previamente una respuesta satisfactoria. No utilizar
DDAVP en menores de 2 años de edad. No tiene indicación en hemofilia
B.
La dosis recomendada de DDAVP para aplicación parenteral,
intravenosa o subcutánea, es de 0.3 µg/kg de peso cada 8h, por no más
de 3 días consecutivos. Antes de su uso, por vez primera, hay que
valorar la respuesta, medir niveles basales de FVIII, aplicar una dosis
de DDAVP y medir niveles de FVIII a los 30 y 60 minutos, posterior a la
aplicación. Considerar respuesta adecuada sí el nivel del FVIII se
incrementa más del doble.
Utilizar medicamentos antifibrinolíticos, como tratamiento coadyuvante,
para hemorragias en mucosas, cirugía oral menor y extracciones
dentales.
Está contraindicado el uso de EACA (ácido aminocaproico) en: •
Trombosis arterial o venosa • Hematuria macroscópica o hemorragia
subaracnoidea • En conjunto con CCPa o Estrógenos.
Es indispensable que a todo niño con hemofilia A o B, grave, se le inicie
profilaxis primaria en los 3 primeros años de vida. Para disminuir el
riesgo de HIC se recomienda iniciar temprano (en los 3 primeros años)
la profilaxis primaria en el paciente con hemofilia A o B grave. En caso
del paciente que inicia manifestación clínica de hemofilia con HIC, en
los primeros meses de vida continuará de manera regular con la
profilaxis primaria.
TRATAMIENTOS ESPECIFICOS
En el paciente con hemofilia e inhibidor de alta respuesta, con
hemorragia que ponga en riesgo la vida, se utilizaran agentes puente,
como, Factor VII activado recombinante (rFVIIa) o Concentrado de
Complejo Protrombínico activado (CCPa). Se dará terapia CFC ante
sospecha de hemorragia articular y/o muscular
HEMORRAGIA INTRAARTICULAR
Indicarle al paciente que cuando presente una hemartrosis, en la etapa
aguda, además del tratamiento de reemplazo con CFC iniciar medidas
de soporte RICE: • Reposo hasta desaparición del dolor • Ice (hielo
local) 10 a 15 minutos cada 4 a 6 horas, no directo sobre la piel •
Compresión con vendaje elástico. • Elevación de la extremidad afectada
HEMORRAGIA DEL SISTEMA NERVISO
Mantener el nivel de factor deficiente al 100% si es hemofilia A y 80% sí
es B, hasta que se defina el diagnóstico. De confirmarse mantener un
nivel adecuado del factor deficiente durante 14 a 21 días.
Posterior a una hemorragia del SNC, el paciente recibirá profilaxis, esta
variará de acuerdo a la gravedad de la hemofilia, en los casos leves
será transitoria y en los graves permanente. Así también será continua
cuando la hemorragia ha sido, aparentemente, espontánea.
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
Ante la manifestación de hemorragia gastrointestinal debe
administrarse el CFC hasta que se defina y se trate la etiología.
HEMORRAGIA DEL SISTEMA RENAL Y URINARIO
Se recomienda en caso de hematuria indolora, trate con reposo
absoluto e hidratación intensa (3 litros/m2 de superficie corporal)
durante 48 horas. Se puede agregar prednisona a 1-2mg/kg/día por no
más de 5 días. Si el paciente refiere dolor o presenta hematuria
macroscópica persistente, eleve los niveles de factor y monitoree si
aparecen coágulos y obstrucción urinaria, se recomienda valoración por
urología y realizar ultrasonido renal. Evitar utilizar DDAVP al hidratar en
forma intensiva
………….
Considerar la sinovectomía en hemartrosis recurrente (articulación
blanco) que no responde a tratamiento profiláctico con CFC y tras el
hallazgo de signos radiológicos de artropatía crónica.
Se recomienda antes de realizar RS (Sinovectomía con radionúclidos o
radiosinoviortesis) descartar proceso infeccioso a cualquier nivel, en
especial piel, articulación, así como fractura intraarticular y rotura de
quiste poplíteo.
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA

DIAGNOSTICO
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA)
La leucemia mieloide aguda (LMA) es la neoplasia mieloide más frecuente en adultos,
su incidenciase incrementa de forma importante en personas mayores de 65 años.
En el desarrollo de ésta seproduce una pérdida de la respuesta a reguladores normales
de la proliferación celular en la médula ósea, que lleva a un incremento acelerado de
la población de células hemáticas inmaduras quedesplazan a la población celular
normal con la consecuente falla medular, además producen infiltración extramedular
como puede ser bazo, hígado, piel, encías y sistema nervioso central
Los agentes etiológicos relacionados a la LMA son: exposición a radiaciones
ionizantes, benceno y tratamiento quimioterápico previo los cuales producen
alteraciones en los cromosomas 5 y 7. Aunque sin duda, la exposición a estos factores
solo producirá leucemia aguda en personas que ya tienen alteraciones bioquímicas o
genéticas de base como la deficiencia de enzimas destoxificantes hepáticas. Otras
alteraciones encontradas en pacientes con LMA son alteraciones en la expresión de
receptores en la membrana celular en las células tumorales como son RAS (proto-
oncogen con función de proteína G), y mutaciones en los receptores de la tirosina
quinasa, es decir, los encargados del control de la proliferación y sobrevivencia celular:
el FLT3 (FMS-like tyrosine kinase3) y c-KIT así como aumento en la expresión de otros
genes de la familia Homeobox (HOX).
El pronóstico en general es pobre, 30% de los pacientes menores de 60 años pueden
ser curados y sólo 10% de los que tienen factores de riesgo alto logran sobrevida a
largo plazo. Los factores pronósticos están basados en la edad de la presentación,
alteraciones citogenéticas y moleculares.El tratamiento se basa en el uso de agentes
citotóxicos, trasplante de células progenitoras hematopoyéticas y en el caso
particular de LAP el uso de ácido holo transretinoico (ATRA) y en algunos casos
trióxido de arsénico (TAO)
La frecuencia de leucemia aguda es mayor en hombres (56%) que en mujeres
Existen 8 subtipos de Leucemia mieloide aguda(LMA) cada una con diferencias
morfológicas y citoquímicas características. En el caso de la leucemia aguda
promielocítica existen dos variedades morfológicas: la hipergranular o clásica, que se
presenta en la mayoría de los casos y la hipogranular, presente en 15 a 20% de los
casos.
DEFINICION
La LMA es un grupo heterogéneo de leucemias que proceden de líneas celulares
precursoras mieloides, eritroides, megacariocítica y monocitica. Las leucemias resultan
de transformación clonal de precursores hematopoyéticos, a través de la adquisición de
arreglos cromosómicos y múltiples mutaciones genéticas
EVIDENCIAS
Los pacientes con historia familiar de leucemia o cáncer pueden tener una riesgo
mayor de desarrollar LMA.
Entre los factores de riesgo para LMA se encuentran: Edad >60 años (6 veces más
riesgo), exposición a bencenos,radioterapia, quimioterapia, síndrome mielodisplásico,
anemia de Fanconi y Trisomía 21.
CLINICA
Los pacientes con sospecha clínica de LMA presentan: síndrome febril, síndrome
anémico, síndrome purpúrico, dolor óseo (poco frecuente), algunos pacientes cursan
con involucro extramedular (sarcoma granulocítico), organomegalia, infiltración a piel,
encías, orbitas, espacio epidural y rara vez a testículo. La infiltración a sistema
nervioso central es menor al 5%.
general, así como mayor riesgo de alteraciones citogenéticas y moleculares, o bien
que se trate de LMAsecundaria.
TRATAMIENTO
Todos los esquemas de inducción a la remisión en LMA deben incluir citarabina y
antracíclico, ya que esta combincación es la que proporciona los mayores
porcentajes de éxito
Todo paciente con LMA menor de 60 años y adecuadafunción cardiaca debe
recibir esquema 3 + 7 ( 3 días de Daunorrubicina 60 mg/m2 o Idarrubicina 12
mg/m2 y Citarabina 100mg/m2 en infusión continua de 24 hr por 7días.
Solo en ensayos clínicos o pacientes en quienes se contraindica el uso de otros
antraciclicos deben usarse esquemas alternativos de inducción a la remisión (EMA-G,
MAC).
En todo paciente con LMA se debe tipificar HLA y efectuar la búsqueda de
donador compatible para trasplante de células progenitoras hematopoyéticas
(TPCH)
El TCPH autólogo puede ser empleado en pacientes con LMA en primera remisión en
riesgo bajo e intermedio. Se puede efectuar en paciente con riesgo alto cuando no
cuenten con donador compatible.
El TCPH alogénico es la terapia óptima en pacientes de riesgo alto, sin embargo,
aún tiene una alta morbimortalidad con secuelas a largo plazo (60%).
LEUCEMIA LEPTOMENINGEA EN LMA: Realizar punción lumbar diagnóstica a los
pacientes con variedad M4, M5, bifenotipicas y cualquier variedad que presenten
signos sugestivos de infiltración a sistemanervioso central.
LEUCEMIA PROMIELOCITCA: Todos los pacientes deberán recibir tratamiento
profiláctico antibacteriano con trimetroprim con sulfametoxazol, antifùngico y
antiviral a dosisconvencionales.
La coagulopatia debe ser tratada con plasma fresco rico en crioprecipitados a dosis de
10-15ml/kg/dosis. Se deberáusar acido aminocaproico a dosis de 100mg/kg/d en
infusión continua de 24 horas, en el caso de LPA. No debe usarse heparina en caso de
coagulopatia.
Transfusión de concentrados eritrocitarios para mantenerla cifra de hemoglobina por
arriba de 10gr/dl y aporte plaquetario para mantener recuento plaquetario mayor a
30 x109/L . Usar factores de crecimiento de colonias de granulocito o granulocito
macrófago hasta llevar neutrófilos de 500mm3 en casos seleccionados.
VIGILANCIA
Realizar RT-PCR para PML-RARA al final de la consolidación y durante la vigilancia.
Se recomienda realizar citometría hemática cada 1 a 3 meses durante 2 años después
de la consolidación y cada 3 a 6 meses los siguientes 5 años. En caso de citometría
hemática anormal realizar aspirado de médula ósea

Los pacientes con sospecha de LPA, además de los datosclínicos previos presentan
alteraciones hemorrágicas secundarias al consumo de plaquetas, factores de
coagulación y actividad fibrinolítica. La mayoría de estos pacientes cursan con
coagulación intravascular diseminada
DIAGNOSTICO
Se debe realizar aspirado de médula ósea, frotis de sangre periférica citometría de flujo,
citogenética y biología molecular a todos los pacientes con sospecha de LMA para
su adecuada clasificación.
La prueba de RT-PCR debe de efectuarse con el objetivo de establecer certeza
diagnóstica sobre diversas alteraciones moleculares (FLT3, ITD, TKD, etc.)
La prueba de FISH (estudio de hibridización in situ fluorescente) para la detección
del gen PML-RAR se realizará en los pacientes con LPA para un diagnóstico
temprano.
En el diagnósticode la enfermedad se requiere la presencia de blastos en20% o más
en la medula, en caso de no obtener muestraadecuada se deberá realizar biopsia de
médula ósea.
La detección de la t(8;21), inv(16), t(16;16) o t(15:17) es diagnóstica a pesar de que el
aspirado de médula ósea tenga <20% de blastos.

PRONOSTICO
Estratificar por riesgo a todos los pacientes con LMA aldiagnóstico. La LPA se
clasifica en grupos de riesgo alto, intermedio y alto de acuerdo a características de la
citometria hemática.
Existen factores pronósticos relacionados a las características del paciente, como
es la edad ( > 60 años),ya que con el incremento de ésta existe deterioro del estado
LINFOMA HODKIN ReedSternberg con morfología lacunar. En EUA y Europa es el 70% de
los LH. Es más frecuente en países desarrollados, en estratos
Los linfomas Hodgkin (LH) son enfermedades malignas que exhiben las
socioeconómicos altos. No hay predominio de género, la edad promedio
siguientes características: 1) frecuentemente crecen a nivel ganglionar,
es de 15 a 34 años. En el 80% de los casos hay componente
preferentemente en la región cervical, 2) con predominio en adultos
mediastinal, enfermedad voluminosa en 54%, infiltración esplénica y
jóvenes, 3) los tejidos neoplásicos contienen escasas células tumorales
pulmonar en 5%, médula ósea en 3% y del hígado en 2%. El estadio
dispersas mono y multinucleadas (llamadas células de Hodgkin y Reed
clínico más frecuente es el II, y se presentan síntomas B en el 40% de
Sternberg(es de origen linfoide predominantemente B),
casos.
respectivamente) dentro de un conjunto de células inflamatorias no
neoplásicas y accesorias, 4) las células tumorales se encuentran
El Linfoma Hodgkin Clásico Celularidad Mixta (LHCCM) se caracteriza
rodeadas de rosetas de linfocitos T.
por células Reed Sternberg dispersas en un medio difuso o vagamente
nodular compuesto de células inflamatorias sin fibrosis esclerosante
Dos entidades patológicas diferentes:
nodular. Comprende 10 a 25% de todos los LH. Más frecuente en
Linfoma Hodgkin de predominio linfocítico nodular Y Linfoma de
enfermos con VIH/SIDA y en países en desarrollo. No hay distribución
Hodgkin clásico (con 4 subtipos: esclerosis nodular, celularidad mixta,
bimodal, la edad media de presentación es de 38 años y 70% de los
rico en linfocitos y depleción linfocitaria.)
afectados son hombres. Infiltra ganglios periféricos, habitualmente no
El LH corresponde a una sexta parte de todos los linfomas (Sasse S,
hay componente mediastinal; en 30% de los casos hay esplenomegalia.
2007). De acuerdo a Globocan 2008, a nivel mundial se presentaron 67,
Frecuentemente se encuentran síntomas B.
887 casos nuevos de LH con una tasa de 1% para población general,
1.2 en hombres y 0.8 en mujeres.
El Linfoma Hodgkin Clásico Rico en Linfocitos (LHCRL) presenta
Esta patología es más frecuente en la raza blanca, en países
células de Hodgkin y de ReedSternberg dispersas en un medio nodular
desarrollados y en medios socioeconómicos altos y el subtipo
y a veces difuso constituido de linfocitos pequeños, sin neutrófilos, ni
dominante es esclerosis nodular.
eosinófilos. Corresponde el 5% de LH. Los pacientes son en su mayoría
En los países menos desarrollados, si bien es menos frecuente, afecta
hombres (70%) con mayor incidencia entre los 30 y 50 años de edad.
en mayor grado a niños y los subtipos de LH clásico predominantes son
Los sitios de infiltración corresponden a los ganglios linfáticos
celularidad mixta y depleción linfocitaria (Campo E, 2011).
periféricos. Es raro que exista componente mediastinal o enfermedad
Tomando en cuenta los dos grandes grupos en los que se divide el
voluminosa. La mayor parte de enfermos se presenta con estadios
linfoma de Hodgkin, el tipo clásico corresponde al 95%, el cual a su vez
clínicos I o II. Los síntomas B son raros. Hasta 25% de enfermos se
se clasifica en subtipos, con una frecuencia de cada uno de ellos:
presentan con enfermedad avanzada.
esclerosis nodular, en Europa y Estados Unidos representa el 70% de
los casos, celularidad mixta comprende 20 a 25% (más frecuente en
El Linfoma Hodgkin Clásico con Depleción Linfocitaria (LHDL) presenta
infectados por VIH y en países subdesarrollados), rico en linfocitos 5%
abundantes células de Hodgkin y de Reed-Sternberg en un medio
y depleción linfocitaria es el más raro, con < 1% de los afectados.
difuso con escasos linfocitos no neoplásicos. Corresponde al subtipo
DEFINICION
más raro ( menos de 1%) 60 a 75% de los enfermos son hombres y la
El linfoma de Hodgkin es un padecimiento maligno que se origina en los
edad promedio es de 30 a 37 años. Se asocia frecuentemente a
linfocitos B maduros localizados en el centro germinal de los ganglios
infectados por VIH/SIDA y con individuos de países en desarrollo. Tiene
linfáticos. Se caracteriza por incremento de tamaño de ganglios
predilección por ganglios retroperitoneales, órganos abdominales y
linfáticos, bazo y otros tejidos. Las células de Reed-Sternberg, de
médula ósea. Se presenta habitualmente como enfermedad avanzada
Hodgkin y la variedad linfocítica y/o histiocítica (células L y H) son las
(estadios III y IV) y con más síntomas B
que caracterizan esta patología. Su etiología muestra una relación
directa con el VEB, lo que contribuye al incremento en la tasa de
DIAGNOSTICO
proliferación celular y disminución de la apoptosis
Se recomienda sospechar malignidad linfoide en presencia de
FACTORES DE RIESGO
adenomegalias cervical, axilar, inguinal, mediastinal, mesentérica,
Se recomienda considerar que tienen una alta posibilidad de cursar LH,
esplénica y otras periféricas; con o sin síntomas B: (fiebre, pérdida de
aquellos pacientes que presentan adenomegalias y el antecedente
peso, diaforesis, prurito) y confirmarlo con biopsia por escisión del
epidemiológico de infecciones por VEB, principalmente niños y adultos
ganglio linfático.
mayores.
Se recomienda realizar al momento del diagnóstico histopatológico y
Detección de la expresión de diversas proteínas virales en las células
antes de iniciar tratamiento: citometría hemática (CH), velocidad de
de ReedSternberg (RS), en 50% de los casos se detectan fragmentos
sedimentación globular (VSG), deshidrogenasa láctica (DHL),
genómicos VEB
albúmina, nitrógeno ureico (BUN), creatinina radiografía tórax,
Se recomienda considerar la presencia de adenomegalias, en enfermos
tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis, PET-CT,
con VIH/SIDA, como alta probabilidad de LH (independientemente de la
aspirado de médula ósea y biopsia de hueso. Elisa para VIH. Evaluación
asociación propia con linfomas no Hodgkin).
por cardiología para pruebas de fracción de eyección. A la mujer en
La aparición de adenomegalias en postrasplantados de médula ósea
etapa reproductiva prueba de embarazo.
obliga al médico a considerar entre los diagnósticos diferenciales al LH.
A paciente jóven ofrecer la posibilidad de criopreservar semen o tejido
En gemelos idénticos se recomienda, que si uno sufre LH, dar
ovárico
seguimiento estrecho al otro gemelo. De la misma forma a familiares en
Ante la sospecha de LH es recomendable realizar: histopatología con
primer grado de adultos jóvenes con la patología.
tinción de hematoxilina y eosina, inmunohistoquímica para CD30,
CD15. Cuando el diagnóstico morfológico no es claro solicitar CD3,
CLASIFICACION:
CD45 y CD20. Si se requiere diagnóstico diferencial MUM1, PAX5, y
Linfoma Hodgkin Predominio Linfocítico Nodular (LHPLN) y Linfoma
también Ki67 si se cuenta con este. En los casos que se sospeche de
Hodgkin Clásico (LHC) (Esclerosis nodular • Celularidad mixta • Rico infección por VEB realizar LMP1 y EMA cuando se cuente con esta.
en linfocitos • Depleción linfocitaria • No clasificado) Idealmente en las variables de celularidad mixta y depleción linfoide
El LHPLN es una neoplasia de células B monoclonales, caracterizada PRONOSTICO
por proliferación nodular o nodulardifusa de células neoplásicas de gran De acuerdo al IPS (International Prognostic Score), para LH avanzados
tamaño, dispersas como células en palomita de maíz o células de se reconocen 7 factorespronóstico: 1. Edad: > 45 años, 2. Género:
predominio linfocítico (PL) o células linfocíticas y/o histiocíticas (L y H). Masculino 3. EC: IV 4. Hemoglobina: < 10.5 g/dL 5. Leucocitos: > 15 x
Representa el 5% de los LH. Tiene predominio en hombres de 30 a 50 109/L 6. Linfopenia: < 0.6 x 109/L o < 40 g/L
años. Infiltra ganglios de cuello, axilas y región inguinal. La mayor parte Se proponen de acuerdo a lo anterior 3 grupos de riesgo: -Bajo: 0-1
de las veces se presenta como una adenopatía periférica localizada. factores -Intermedio: 2-3 factores -Alto: 4-7 factores
Hasta 25% de los enfermos se presentan con enfermedad avanzada.
En cuanto al pronóstico, su desarrollo es lento, con recaídas frecuentes, TRATAMIENTO
responde bien al tratamiento y la sobrevida es buena. En 3% a 5% de En LH en estadios clínicos iniciales y con factores pronósticos
casos hay evolución a LNH de células grandes. favorables la recomendación es 3 ciclos ABVD seguido de radioterapia
a campo Involucrado en dosis de 20 - 30 Gy.
Linfoma Hodgkin Clásico Esclerosis nodular (LHCEN: presenta bandas En LH en estadios clínicos avanzados la recomendación es ofrecer
de colágena que rodean al menos un nódulo y células de Hodgkin y como terapia de primera línea 6-8 ciclos de ABVD. Sólo en casos de
actividad voluminosa se recomienda administrar radioterapia
adyuvante.
El rituximab es una alternativa terapéutica efectiva en el tratamiento de
LH PLN refractaria o en recaída temprana.aún en linfomas CD20
negativo
En LH con recaída tardía, se recomienda tratar con el mismo esquema
de quimioterapia utilizado al inicio. En el paciente mayor de 60-65 años
con recaída temprana o refractario es necesario utilizar esquemas de
quimioterapia de segunda línea a dosis convencionales. (MINE, GVA,
ICE).
Al paciente con LH asociado a VIH en estadio temprano, con o sin
factores de riesgo, se recomienda el uso de AVBD sobre BEACOPP.
Se recomienda en el paciente con LH asociado a VIH con cuenta de
linfocitos CD-4 entre 100 y 150 dar profilaxis antimicrobiana. Al que
presenta CD-4 < de 100 dar profilaxis adicional y un seguimiento mas
estrecho. En paciente con LH asociado a VIH se recomienda tomar en
consideración las interacciones medicamentosas por el riesgo de
incremento en toxicidad neurológica y hematológica, como en el caso
de utilizar AVBD junto al inhibidor de proteasas de 2° generación.
SEGUIMIENTO
Se recomienda realizar historia clínica, examen físico y laboratorios
cada 3 meses durante el primer año de vida, cada 6 meses por 2 años
y anualmente a partir del 3° año. No es necesario realizar CT scan,
excepto para valorar la remisión completa al finalizar tratamiento, o para
evaluar enfermedad residual.
A la mujer, que recibió radiación en tejido mamario, es necesario
realizarle pruebas de tamizaje para descartar cáncer de mama
secundario. Se recomienda realizar evaluación clínica y por mamografía
a partir de los 40 años
LINFOMA NO HODKIN EN PEDIATRICOS
. Varias formas de LNH están asociados a agentes infecciosos, entre ellos el
Linfoma de Burkitt (Virus del Epstein Barr), Linfoma MALT (Helicobacter Pylori) y
sarcoma de Kaposi (virus herpes 6), virus HTLV I-II y linfomas de células T
Esta observación, se planteó de la asociación entre LNH en pacientes
inmunosuprimidos, entre ellos pacientespos trasplantados, con SIDA, síndrome
Wiskott-Aldrich, inmunodeficiencia ligada a X, síndrome de ataxia telangiectasia y
síndrome de Sjögren. También se han identificado traslocaciones cromosómicas en
varias formas de LNH, como lo son t11, t18, t14 y t7.
Los linfomas en población pediátrica, a nivel mundial ocupan el tercer lugar del total
las neoplasias, con frecuencia de 5-7%.
Los linfomas representan un grupo heterogéneo de tumores malignos que se
originan del sistema linfo reticular y son consecuencia de aberraciones
genéticas que afectan la proliferación, diferenciación y apoptosis de las células
linfoides. Los linfomas son un grupo heterogéneo de entidades patológicas
derivadas del sistema reticuloendotelial que incluyen todos los linfomas malignos
que no son clasificados como enfermedad de Hodgkin. En los países desarrollados,
el Linfoma de Hodgkin y el Linfoma no Hodgkin constituyen del 10-15% de todos los
tumores malignos en población pediátrica.
. La incidencia más alta se encontró en niños menores de cinco años de edad.
FACTORES DE RIESGO
Se sugiere identificar los factores de riesgo con mayor fuerza de asociación para
linfoma:
• La inmunodeficiencia en infección por VIH/SIDA es un factor para
linfoma
• Inmunodeficiencias primarias son un factor de riesgo fuerte para
linfoma (síndrome Wiskott-Aldrich, síndrome de ataxia telangiectasia
e inmunodeficiencia ligada al X)
• La inmuno supresión pos trasplante es un factorde riesgo fuerte para
linfoma sin embargo es unfactor de riesgo débil para linfoma Hodgkin
• La infección por virus Epstein-Barr (VEB) en el paciente inmuno
deficiente es un factor de riesgo para desarrollar linfoma no Hodgkin
La apendicetomía en niños es un factor de riesgomoderado para linfoma.
La infección por virus Humano T-linfotrofico tipo I (HTLV-I) es un factor de
riesgo moderado para leucemia/linfoma T, en adultos. La infección por virus
Epstein-Barr (VEB) es un factor deriesgo débil para linfoma en la población en
general, sinembargo es un factor de riesgo fuerte para linfoma en el paciente inmuno
deficiente y linfoma Hodgkin.
Considerar a los pacientes con inmunodeficiencia primaria o adquirida e infección
viral por Epstein-Barr como grupo de alto riesgo para linfoma.
Si se identifica translocación de t(14;18)(q32;q21) dar seguimiento por la
asociación a LNH. Otro grupo de riesgo portadores de enfermedades crónicas
inflamatorias: síndrome de Sjögren, enfermedad celiaca y artritis reumatoide, entre
otras.
Translocación de t(14;18)(q32;q21) la cual se encuentra en el 85% del
linfomafolicular y 28% en los linfomas de células Bgrandes difusa
Los pacientes con SIDA presentan un riesgo mayor de desarrollar cáncer. El
linfoma no Hodgkin es el segundo tumor más frecuente en este grupo de
pacientes y se relaciona con:
• cuenta baja de CD4
• de mayor edad
• sin antecedente de tratamiento antirretroviral altamente efectivo
*Por lo que a este grupo de pacientes debemos realizar revisiones periódicas en
busca de LNH)
Se sugiere en los pacientes post trasplantados: de células madre hematopoyéticas
u órgano sólido, con un periodo prolongado de tratamiento inmunosupresor,
realizar revisiones periódicas sistemáticas en busca de datos clínicos que
orienten a la presencia de LNH
*Reconocer de acuerdo a la epidemiología del Linfoma en nuestro país, como una
de las neoplasias más frecuentes en la edad pediátrica, con mayor afectación del
géneromasculino en el grupo etario de 1 a 4 años de edad, esto de acuerdo al
registro de derechohabientes de nuestra institución*
El pico de incidencia de presentación del LNH es entre los 5 y 15 años de edad, es
rara su presentación antes de los2 años de edad. Se reporta una relación de 2:1 a
favor del género masculino
CUADRO CLINICO
• Más de 6 semanas con linfadenopatía periféricatomando en
cuenta su localización y tamaño
• Síndromes por tumoración ocupativa
en:mediastino, abdomen y/o retroperitoneal
• Síntomas asociados B: por ejemplo: Fiebre,Pérdida de peso,
Esplenomegalia
• Fatiga
• Su presentación más frecuente: extranodal a diferencia del
linfoma Hodgkin que afecta inicialmente ganglio linfático y bazo
(esplenomegalia)
Considerar al origen infeccioso, la etiología más frecuente de la
linfadenopatía.
Reconocer que la presentación más frecuente de LNH es extranodal, esto a nivel
intra abdominal e intra torácico (Pudiendo manifestarse como Abdomen agudo:
con síntomas que imitan“apendicitis aguda”, Intususcepción, a consecuencia de
la proyección intra luminal del tumor y como hallazgo en la laparotomía
exploradora.) , por lo que las manifestaciones clínicas dependen de la
localización y afectación a otros órganos, subtipo e inmuno fenotipo.
Sí se palpa tumoración abdominal en el examen clínico inicial el diagnóstico
de sospecha de LNH es alto, considerar esto como un hallazgo en la
exploración de rutina en un niño aparentemente sano.
El clínico debe de sospechar de LNH ante casos de:
• abdomen agudo, intususcepción o manifestaciones de obstrucción
de vía urinaria,pancreática y vascular.
• tumoración mediastinal con síntomas o síndromes que ponen en
riesgo la vida considerando a la ortopnea como signo de
estrechamiento traqueal
• Síndrome de vena cava superior (SVC)
• Síndrome de Horner o parálisis diafragmática
Considerar que en el LNH los síntomas B asociados, como fiebre, sudoración y
pérdida de peso son infrecuentes
El médico de primer contacto en el primer nivel de atención debe reconocer
que los niños con linfadenopatía, la causa principal es infeccioso y
autolimitada, considerar que solo un porcentaje menor tendrán diagnóstico de
enfermedad de Hodgkin, linfomano Hodgkin y leucemia.
Se sugiere ofrecer una prueba terapéutica (antimicrobiano y antiinflamatorio) en
los niños con linfadenopatía y ausencia de datos de malignidad.
Se debe prestar especial atención en caso de falla al tratamiento y de
evolución insidiosa, datos de malignidad (presencia de síntomas B y
localización supraclavicular) ante estos referir a tercer nivel de atención para su
abordaje diagnóstico.
Se considera indicación para el abordaje y confirmaciónde etiología maligna.
Si la evolución es insidiosa:
• Ganglios que no regresen a su tamaño normal en un periodo de 10-12
semanas sin tratamiento
• si existen Factores o características de riesgo:
• Ganglios independientemente de tamaño y localización
acompañados de: fiebre, pérdida de peso, hepato esplenomegalia
(síntomas asociados B)
• Ganglios > 2.5cm independientemente de la localización
• Localización: supraclavicular
• Hepato esplenomegalia y linfadenopatíafluctuante
En pacientes con linfadenopatía investigar las siguientes características clínicas,
con orientación a enfermedad maligna:
• Extensión de la linfadenopatía: generalizada
• Tiempo de evolución: crónica > 4 semanas
• Localización del ganglio afectado: supraclavicular sin importar
tamaño
 • Tamaño del ganglio > a 2.5 cm (en busca de homogeneizar los
diferentes hallazgos reportados)
• Presencia de síntomas asociados B
Los 4 subtipos de linfoma más frecuentes en niños se definen como:
• Linfoma de células pequeñas no-hendidas “Burkitt y aparente
Burkitt” (40%)
• Linfoblástico (30%)
• Linfoma de células B grandes (30%)
• Linfoma anaplásico de células grandes (10%)
Considerar que los datos clínicos más frecuentes del linfoma no Hodgkin tipo
Burkitt se localizan a nivel abdominal pudiendo simular un abdomen agudo.(
tumoración abdominal, vómito,dolor abdominal, oclusión intestinal e
intususcepción, íleo, ascitis, diarrea, distensión abdominal, peritonitis,
alteraciones urinarias, La intususcepción en un paciente > a un año debe
orientar fuertemente a buscar placas linfomatosas)
Considerar que los datos clínicos más frecuentes del linfoma no Hodgkin tipo
linfoblástico se manifiestan a nivel de mediastino con compresión de vía
aérea y grandes vasos (tos, estridor, disnea, sibilancias, derrame pleural,
edema facial y de cuello, dolor de espalda y/o abdomen, dolor en piernas)
Los datos clínicos del linfoma no Hodgkin de células grandes o anaplásico
involucran sitios extranodales como Linfadenopatía periférica cervical,
supraclaviculare inguinal, afectación a piel, hueso y sistema nervioso central
Sitio más afectados en etiologías tanto benignacomo maligna: región cervical
(88.4% vs. 82.9% respectivamente). El área supraclavicular (23.4%) estuvo
afectada solo en malignidad (p < 0.097)
Caracteristicas de nódulos:
• no doloroso 70% (49/70)
• no móviles 79% (11/14)
• 87% (61/70) fueron descritos como firmes.
SINDROMES CLINICOS DE URGENCIA
Ante manifestaciones de compresión de la vía aérea, vascular y ocupación en
SNC, que pongan en riesgo la vida sospechar una urgencia oncológica por
linfoma no Hodgkin
El síndrome de lisis tumoral se asocia a LNH en un 18%. Este síndrome se
caracteriza por: hiperuricemia, hiperfosfatemia, hiperkalemia,
ocasionalmente hipocalcemia e insuficiencia renal. Los factores de riesgo
son: Tumores con alta replicación: LNH tipo linfoblástico y de células pequeñas.
Lo que se traduce en alteración de los siguientes para clínicos: DHL,
Leucocitosis, Ácido úrico elevado, Creatinina elevada.
En un paciente con sospecha de síndrome de lisis tumoral buscar
intencionadamente los siguientes factores de riesgo para está:
• linfoma Burkitt, linfoblástico, de células grandesdifuso
• leucemia linfoblástica aguda
• tumores sólidos con alta tasa de replicación
• tumores que responden rápidamente a la terapiade cito reducción
El síndrome de vena cava superior y/o mediastino superior es una urgencia
oncológica. El 8% de los pacientes con LNH se presentan con tumoración
mediastinal.
El síndrome de comprensión medular es causado por untumor que oprime el
saco dural. Sus manifestaciones son: dolor persistente y localizado, trastornos de
tipo motor y sensitivo de acuerdo al nivel de la compresión(signos tardíos de
incontinencia, paraplejía, parálisis respiratoria) manifestaciones poco frecuentes
como ascitis y derrame pleural. Se reconoce que el LNH al ser más frecuente
su presentación extranodal
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Es una indicación de biopsia quirúrgica a cielo abierto la afectación extranodal
con sospecha de linfoma no Hodgkin, pudiendo ser guiada radiológicamente por
tomografía ultrasonografía o por laparoscopia. Para el diagnóstico de certeza y
subtipificación del LNH, la biopsia debe proporcionar suficiente material para el
estudio histopatológico con inmunohistoquimica y la citometría de flujo
Se considera el estándar de oro al estudio histopatológico de ganglio linfático
tomado por biopsia excisional para el diagnóstico de LNH, con una especificidad
del 98% y una sensibilidad del 90%.
Son criterios de toma de biopsia excisional de ganglio linfático con sospecha de
LNH:
• linfadenopatía > 2.5cm independientemente dela localización
• linfadenopatía que se acompañe de síntomas asociados B, sin
importar tamaño y localización
• linfadenopatía que no involucione a su tamaño normal en un
periodo de 10-12 semanas sin tratamiento
• linfadenopatía que no disminuya su tamaño, posterior a 14 días
de tratamiento con antibiótico y antiinflamatorio
• linfadenopatía con aumento de volumen duranteel tratamiento con
antibiótico y antiinflamatorio.
Se sugiere que la elección del ganglio linfático a realizar biopsia debe ser el de
mayor tamaño y de localización extranodal
*Reconocer que la Biopsia por Aspiración con Aguja Fina(BAAF) como método
para la obtención de muestra parael diagnóstico de certeza de LNH se considera
como abordaje inicial, no obstante un resultado dudoso o negativo, no excluye
linfoma, por lo tanto se requiere la biopsia por excisión de ganglios linfáticos
para el diagnóstico definitivo*
*En niños con sospecha de LNH con cuadro clínico queamenaza la vida, el
cual contraindique la realización debiopsia por excisión e incisional, evaluar la
realización de biopsia por aspiración con aguja fina*
La revisión morfológica o citomorfología de la muestra obtenida por biopsia,
puede apoyar el diagnóstico del linfoma en niños así como la
inmunohistoquímica. La citometría de flujo auxilia al diagnóstico de linfoma
Tanto la citometría de flujo e inmunohistoquímica utilizan un panel adecuado
predeterminado de anticuerpos.
Se sugiere realizar radiografía de tórax antemanifestaciones de ocupación
y/o tumoración mediastinal, y síndrome de derrame pleural con sospecha de LNH
o en auxilio de datos que apoyen los diagnósticos diferenciales. Un tercio de los
pacientes con LNH tienen su sitio primario en mediastino. El 50% de los niños
con Linfoma Linfoblástico presentantumoración mediastinal.
El clínico debe reconocer la controversia que existe en relación a la utilidad del
Ultrasonido y el reconocimiento de la posible etiología entre linfadenopatía
benigna vs.Maligna. Aparentemente diferentes autores concluyen que su utilidad
se basa en:
• identificación y localización de la linfadenopatía
• en especial para la elección de la biopsia excisional en forma intra
operatoria
• infiltración testicular (sensibilidad del 100%) e involucro de órganos intra
abdominales.
• El USG tiene las ventajas de no ser invasivo, su disponibilidad, costo
y la desventaja de serdependiente – operador
• Con la desventaja de que su rendimiento disminuye ante la
presencia de obesidad del paciente, gas intestinal y ser dependiente
de lahabilidad del operador
Considerar a la Tomografía por emisión de positrones(PET) en LNH el método
de imagen útil para:
• estadificación inicial
• re-estadificación y evaluación del estadometabólico del tumor
posterior al tratamiento
• descartar actividad residual tumoral
La TC cuenta con una sensibilidad baja para la detecciónde ganglios linfáticos
La RM debe ser considerada cuando existan: síntomas o signos de
infiltración del SNC,médula ósea y médula espinal.
El gamma grama óseo con Tc99 solo está recomendado ante sospecha de
metástasis con cuadro clínico sugestivoy para clínicos alterados: fosfatasa alcalina
y radiografía simples de hueso
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
En el diagnóstico diferencial de la linfadenopatía se evalúa de acuerdo a las
causas infecciosas más comunes en niños: viral, bacteriana o mico bacterias.
El tiempo de evolución es importante, por ejemplo la linfadenitis bilateral aguda
es más frecuente por:
• infección de las vías respiratorias superiores (virus sincitial,
adenovirus, influenza virus).
Los virus que típicamente causan linfadenopatíageneralizada son:
• Epstein Barr virus (EBV) y citomegalovirus (CMV) los cuales
pueden presentarse como linfadenitis cervical bilateral aguda
Enfermedades benignas principalmente con:
• Hiperplasia linfoide reactiva secundaria a mononucleosis
infecciosa, citomegalovirus y toxoplasma.
• tuberculosis
Enfermedad benigna no ganglionar Enfermedad malignas como:
• Linfomas: Enfermedad de Hodgkin y LNH.
• Leucemia aguda.
• Tumores de partes blandas.
• Tumores de células germinales.
• Neuroblastoma.
• Carcinomas, entre otros
Algunos autores proponen de acuerdo a cada caso individual incluir:
• Eritrosedimentación
• prueba cutánea de la tuberculina PPD
• radiografía de tórax
• monospot (titulación de anticuerpos para virusde EB)
LINFOMA NO HODKING EN EL ADULTO
Linfoma es el nombre general para un grupo de tipos de cáncer que afectan el sistema linfático. Los dos tipos principales de linfoma son el linfoma de
Hodgkin y el linfoma no Hodgkin.
Aproximadamente el 90 por ciento son linfomas de células B. Hay 14 tipos diferentes de linfomas de células B. Alrededor del 10 por ciento de las personas
a las que se diagnostica con LNH tiene un linfoma de células T
Tratamiento: altas tasas de curación gracias al uso de terapias dirigidas, particularmente del rituximab.
PREVENCION
Se recomienda evita contacto con agentes mielotóxicos conocidos y prevenir enfermedades infecciosas que favorecen la aparición de Linfomas
El Índice Pronóstico Internacional es útil en Linfoma Difuso de Células Grandes y no es adecuado utilizarlo en otras variantes de Linfoma.
El FLIPI es útil en linfoma folicular y no es adecuado utilizarlo en otras variantes de linfoma
En Linfomas agresivos se recomienda el empleo de terapia de consolidación
Linfomas Agresivos: El mantenimiento con rituximab es recomendable en aquellos pacientes que por alguna razón no lo recibieron en la inducción.
SINDROME DE LISIS TUMORAL EN EL PACIENTE PEDIATRICO
DIAGNOSTICO PREVENCION

*Hidratacion

CLASIFICACION HIPERURICEMIA
TRATAMIENTO INICIAL DEL SLT HIPERFOSFATEMIA

HIPOCALCEMIA

HIPERKALEMIA

HIPERURICEMIA
COMPLICACIONES
TROMBOCITOPENIA INMUNE PRIMARIA
La Trombocitopenia Inmune Primaria (TIP) es un trastorno hemorrágico
autoinmune adquirido donde los autoanticuerpos anti plaquetas se unen
a antígenos de la superficie plaquetaria acelerando su destrucción,
aunado a esto, también ocurre una producción medular deficiente lo que
puede exacerbar el cuadro. La trombocitopenia afecta tanto a niños
como a adultos, es aislada y se caracteriza por conteo plaquetario
inferior a 100x109/L, en ausencia de otras enfermedades o causas de
trombocitopenia (Kurata Y, 2011, Kühne T, 2011, Teachey DT, 2013).
La incidencia de TIP en adultos es de 1.6 a 3.9 por 100,000 personas
al año, en niños es de 1.9 a 6.4 por 100,000 personas al año, la
prevalencia es de 9.5 por 100,000 adultos, aunque en algunos países
como UK es de hasta 24 por 100,000 personas (Arnold DM, 2017,
Zufferey A, 2017). La incidencia varía entre masculinos y femeninos
siendo de 1.72 a 2.58 respectivamente. La media de edad en todos los
países es de 56 años. En varones predomina fuertemente debajo de los
4 años de edad, y con un muy alto pico entre los 75-89 años. En mujeres
parece haber un comportamiento trimodal con un primer pico debajo de
los 4 años, el segundo pico entre 20-34 años y el tercer pico entre 50 -
89 años.
La mortalidad asociada a la TIP es de 1 a 3% pacientes/año en
pacientes severamente afectados y la morbimortalidad en estos
pacientes está asociada tanto a la hemorragia como a los efectos
secundarios del tratamiento (Moulis G 2014). La patogénesis de la TIP
aún no es clara, es heterogénea y compleja. Sin embargo, los
mecanismos de base en los niños, comparado con adultos, pueden ser
diferentes. Se han descrito como posibles mecanismos fisiopatológicos
de la enfermedad: la destrucción plaquetaria mediada por células T y la
disfunción de los megacariocitos (Zufferey A, 2017). La activación
inmune puede ser desencadenada por múltiples factores, entre los que
se han identificado el antecedente de infecciones de cualquier tipo,
principalmente virales, algunas vacunas, principalmente sarampión,
parotiditis y rubeola y algunos fármacos (Consolini R, 2017). La
destrucción plaquetaria acelerada es mediada por 3 mecanismos: en
primer lugar, la pérdida de la tolerancia inmune debida a la pérdida de
la función regulatoria e inflamatoria de las células T; en segundo lugar
las células T cooperadoras localizadas principalmente en el bazo,
desencadenan una diferenciación de células B autoreactivas, lo que
produce autoanticuerpos anti plaquetas. Finalmente, los anticuerpos
anti plaquetas tienen como blanco las glicoproteínas (GP) de la
superficie plaquetaria, principalmente dirigidas a GPIIb/IIIa, (receptor
para colágeno/ fibrinógeno) y GPIb /IX (receptor para factor de von
Willebrand) y son detectables hasta en el 60% de los pacientes,
causando destrucción plaquetaria por macrófagos o células T
citotóxicas (Teachey D, 2013). Aunado a esto, la producción plaquetaria
no es suficiente para reemplazar las plaquetas destruidas, ya que
muchos autoanticuerpos también son dirigidos hacia antígenos en los
megacariocitos, pues comparten antígenos de superficie de las
plaquetas. Otras causas de producción medular disminuida incluyen la
disfunción y morfología alterada de los megacariocitos, o respuesta en
el microambiente medular anormal mediado por células T; además se
han documentado niveles insuficientes de Trombopoyetina.
A pesar que la mayoría de los casos con TIP, en especial en niños, es
un padecimiento auto limitado, el 25% evoluciona a la cronicidad y
aunque se considera una enfermedad benigna, puede tener una
morbimortalidad significativa, ya sea asociado a eventos hemorrágicos
o a los efectos secundarios del tratamiento
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
Se considerará trombocitopenia cuando la cuenta de plaquetas sea
menor al valor de corte de 100x109/L.
En el 2011, la Sociedad Americana de Hematología (ASH, por siglas en
inglés) recomendó el cambio de nomenclatura de Púrpura
Trombocitopénica Inmune (PTI) a Trombocitopenia Inmune Primaria
(TIP), para significar que muchos pacientes no cuentan con
manifestaciones de hemorragia o púrpura.
Actualmente se clasifica la TIP con base a la duración de la enfermedad
como:
Reciente diagnóstico: Trombocitopenia desde el momento del
diagnóstico hasta los 3 meses de evolución.
Persistente: Duración de la trombocitopenia entre los 3 y 12 meses
desde el diagnóstico.
Crónica: cuando continúa con trombocitopenia después de 12 meses
desde el diagnóstico.
DIAGNOSTICO
Los síntomas hemorrágicos más frecuentes, cuando se presentan, son
petequias, púrpura, hemorragias de mucosas (púrpura húmeda): tracto
urinario, gastrointestinal, cavidad oral, epistaxis; lo que reduce la calidad
de vida. Se puede presentar hemorragia intracraneal en el 0.2% de los
casos que puede poner en riesgo la vida. La diátesis hemorrágica es
muy heterogénea, pacientes con cuenta de plaquetas similares pueden
presentar manifestaciones clínicas diferentes.
La presentación clínica más común es la hemorragia mucocutánea en
grados variables
Se recomienda hacer el diagnóstico inicial de TIP, con historia clínica y
examen físico, ambos completos. BHC con frotis de sangre periférica,
con sólo trombocitopenia. Ante la sospecha de pseudotrombocitopenia
realizar la BHC con anticoagulantes que no contengan EDTA, ej., citrato
o heparina.
Se recomienda no realizar AMO(aspirado de medula osea) ,
independientemente de la edad de presentación, en quienes la
valoración inicial con historia clínica completa, examen físico
meticuloso, BHC y el FSP no sugieran otra etiología.
En caso de trombocitopenia crónica, tanto en niños como adultos,
investigar causas de trombocitopenia secundaria. Otras causas de
trombocitopenias crónicas son lupus eritematoso sistémico (LES),
inmunodeficiencia combinada grave, síndrome linfoproliferativo
autoinmune, infección por virus de inmunodeficiencia humana y otras
infecciones crónicas como H. pylori, entre otras. El diagnóstico
diferencial de trombocitopenia en pediatría es muy amplio, incluyen
pseudotrombocitopenia, síndrome de Evans, enfermedad autoinmune,
exposición a medicamentos, síndrome de falla medular (congénito o
adquirido), síndrome de inmunodeficiencia y trombocitopenia
hereditaria.
TRATAMIENTO
Para los niños con reciente diagnóstico de TIP sin hemorragia o con
hemorragia leve, la recomendación es observación cuidadosa, sin
tratamiento farmacológico, independientemente de la cuenta de
plaquetas.
La recomendación, para el adulto, con TIP de nuevo diagnóstico es dar
tratamiento cuando la cuenta de plaquetas sea ≤ 30x109/l, aún si no
presentan hemorragia en mucosas. No tratar a estos pacientes si la
cuenta de plaquetas es >50x109/L.
Valorar cuidadosamente y dar tratamiento en el adulto cuando la cuenta
plaquetaria sea >20x109/l. Sin embargo, si se recomienda darlo si la
cifra de plaquetas está por debajo. En general valorar el tratamiento con
base a estilo de vida, ocupación, historial de hemorragias, uso de
medicamentos y comorbilidades.
En el adulto considerar como factores de riesgo hemorrágico: • Edad
mayor de 80 años • Uso concomitante de AINES • Uso de
antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes orales • Uso de
inhibidores de la recaptura de serotonina • Hipertensión arterial
sistémica como enfermedad subyacente
En el adulto con TIP grave, que no haya recibido tratamiento
previamente, se recomienda dosis altas de DXM(DEXAMETASONA)
sobre el uso de PDN(PREDNISONA).
En niños se recomienda como tratamiento de primera línea una dosis
única de IgG IV a 1g/kg o cursos cortos de corticoesteroides; prednisona
1–2 mg/kg por 7–14 días o a dosis altas de 4 mg/kg/día por 3 o 4 días.
Se recomienda en adultos, como terapia de primera línea, DXM a dosis
de 40mg/día por 4 días o metilprednisolona a 10 mg/kg/día con dosis
máxima de 1g, ambos con reducción progresiva, y mantenimiento con
PDN oral con reducción también progresiva. En caso de recaída
administrarse un segundo ciclo
Se recomienda en personas menores de 16 años utilizar prednisona a
dosis de 1-2 mg VO, por 2 a 3 semanas, con reducción posterior de
manera lenta y progresiva.
Se recomienda utilizar IgG IV en los siguientes escenarios: • TIP con
hemorragia que pone en riesgo la vida • Pacientes con intolerancia a los
glucocorticoides • Para realizar esplenectomía • Parto o cirugía electiva
o urgente Utilizar IV a dosis de 0.8/kg por 5 días o1g/kg por una dosis,
aplicar una segunda dosis, en 24h, si la respuesta fue incompleta. No
emplear dosis mayor a 1g/kg/día.
Considerar el uso de IgG IV como tratamiento de primera línea en
lactantes.
Antes de considerar tratamiento con anti-D, ya sea IV o IM, se
recomienda verificar que el paciente sea Rh+, así como realizar prueba
de Coombs de manera periódica.
Se recomienda considerar como factores de alto riesgo para
evolucionar hacia la cronicidad las siguientes características: femenino,
edad >8 años, con incremento en >de 11 años, ausencia de infección o
sin vacunación poco antes de la presentación del cuadro clínico, inicio
insidioso, cuenta plaquetaria >10x9/L al momento del diagnóstico,
cuenta baja de leucocitos, linfopenia, y/o presencia de AAN positivos.
¿EN LOS CASOS DE TIP PERSISTENTE O CRÓNICA…
Se recomienda en el adulto con AAN positivos la hidroxicloroquina. Se
recomienda utilizar con precaución el danazol y no utilizar el interferón
alfa.
Los agentes inmunosupresores, se recomiendan en adultos cuando no
hay respuesta con las terapias previas o que requieren dosis altas de
corticoesteroides.
En el adulto, si no tiene contraindicación quirúrgica o comorbilidades
que incrementen el riesgo quirúrgico, preferir esplenectomía en
pacientes con TIP persistente como terapia de 2ª línea.
Considerar esplenectomía en niños con TIP crónica si existe falla a
tratamientos previos (esteroides, inmunoglobulinas, TPO-ARs e
inmunosupresores) o dependencia a esteroides, hemorragia que ponga
en peligro la vida, mala calidad de vida con medicamentos para TIP.
Administrar profilaxis con vacunas contra neumococo e influenza. Dar
profilaxis posquirúrgica antibiótica y antitrombótica, esta última
dependiendo del caso.
Se recomienda individualizar el uso de rituximab en niños con TIP
crónica, con base a particularidades del paciente, contraindicación a
otras terapias o evento quirúrgico
Se recomienda utilizar TPO-ARs (agonistas del receptor de la
trombopoyetina )como tratamiento de segunda línea, tanto en el
paciente adulto como pediátrico, si se cuenta con el recurso.
En los pacientes con TIP refractaria que no responden a esplenectomía,
se recomienda reconsiderar el diagnóstico.