GUÍA DE ANAMNESIS PSICOLÓGICA

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Apellidos y Nombres: __________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ___/ ___/ ____ Edad: _____________ Sexo: __________
Lugar de Nacimiento: _______________ _______________ _______________
Lugar que ocupa en su familia: __________________________________________
Religión : __________________________________________________
Institución Educativa: __________________________________________________

Apellidos y Nombres del Padre: ______________________ Grupo Sanguíneo: ___

Fecha de Nac. __/ __/__ Edad: ___ Instrucción: __________ Ocupación: _________
Grado y Especialidad: _______________________________ DNI N°: ____________
Centro de trabajo: ________________Dirección: ________________ Telf. _______
Edad de Ud. Al nacimiento de su hijo: _________________________

Apellidos y Nombres de la Madre: _____________________ Grupo Sanguíneo: __

Fecha de Nac. __/ __/__ Edad: ___ Instrucción: __________ Ocupación: _________
Grado y Especialidad: _______________________________ DNI N°: ____________
Centro de trabajo: ________________Dirección: ________________ Telf. _______
Edad de Ud. Al nacimiento de su hijo: _________________________

Si corresponde: Padrastro – Madrastra incluir los mismos datos de la madre y padre (a

excepción de la edad) registrar la edad que tenía al hacerse cargo del evaluado(a)

Hermanos

Nombre Fecha de Nacimiento Escolaridad

Familiares que viven con el niño

Parentesco Edad Grado de Ocupación

Instrucción
II. PROBLEMA ACTUAL:
 ¿En menor tiene algún problema? _________________________________________
 ¿Puede describírmelo? __________________________________________________
 ¿Desde cuándo se dio cuenta?____________________________________________
______________________________________________________________________
III. HISTORIA Y DESARROLLO:
Estado del Niño al Nacer: ________________________________________
 Normal ( )
 Con Problema( )
 Explicar _________________________________________________
 Actitud del padre durante el embarazo: _____________________________
 Hijo deseado SI ( ) NO ( ) ¿Por qué? _____________ Actitud Tomada ______
 Sexo deseado SI ( ) NO ( ) ¿Por qué? ____________ Actitud Tomada ______
 Actitud del Padre después del parto: _______________________________

 Actitud del madre durante el embarazo: ________________________________

 Actitud del madre después del parto:
__________________________________

IV. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL:

Historia Escolar

 ¿A qué edad inicio su escolaridad? ____ ____

 ¿Se adaptó fácilmente? Si ( ) No ( ) Especifique __________________________
 ¿Demostraba habilidades para socializar?
______________________________________________
 Experiencias durante los estudios primarios
Dificultades académicas, con los docentes, con los compañeros

 Experiencias durante los estudios secundarios

Dificultades académicas, con los docentes, con los compañeros
 Problemas afectivos en la pubertad
 Hbitos e interes
 Enfermedades o accidentes
 Historia sexual