Estimados padres y encargados de familia:

Las respuestas que brinden a continuación, le permiten al personal de la institución conocer el

entorno familiar y social del estudiante, por lo que les solicitamos, respetuosamente, brindar con
claridad cada dato; pues, estos gozan de confidencialidad y serán empleados para beneficio del estudiante.
I. Ficha de identificación

• Nombre completo del (de la) estudiante: ______________________________________________________.

• Edad: _______________________________. Fecha de nacimiento: _____________________________.
Nacionalidad: ____________________. Teléfono: ___________________. Celular: __________________. 
Dirección: ____________________________________________________________________________________.
• Nombre (s) de la (s) persona (s) a cargo: _______________________________________________________.
• En caso de emergencia llamar a: ______________________, al número telefónico: _________________.
• Institución a la que asistió antes de ingresar al Colegio: ____________________________.

II. Datos del grupo familia

Su grupo familiar, se encuentra integrado por: ( ) padre ( ) madre ( ) hermanos

( ) tíos ( ) primos ( ) abuelos
Otros: ____________________________________________.
2.1 Datos de la madre

Nombre: _____________________________________________________________. Edad: _________________.

Cédula: _______________________. Religión: _____________________. Estado civil: ___________________.
Estudios cursados: ____________________________________. Ocupación: _____________________________.
Lugar de trabajo: _____________________________________. Horario laboral: _________________________.
Teléfono: __________________. Celular: __________________. Correo electrónico: _____________________.

2.2 Datos del padre

Nombre: _____________________________________________________________. Edad: _________________.

Cédula: _______________________. Religión: _____________________. Estado civil: ___________________.
Estudios cursados: ____________________________________. Ocupación: _____________________________.
Lugar de trabajo: _____________________________________. Horario laboral: _________________________.
Teléfono: __________________. Celular: __________________. Correo electrónico: _____________________.

2.3 Datos de hermanos (a)

Nombre: _________________________________________________________. Edad: _______________________.

Institución educativa a la que asiste: ______________________________. Grado: ______________________.

Nombre: _________________________________________________________. Edad: _______________________.

Institución educativa a la que asiste: ______________________________. Grado: ______________________.

2.4 Otros datos

• Según el nacimiento, es : ( ) el primer hijo ( ) el segundo hijo ( ) el tercer hijo

Otro: ________________________________________________________________.  ¿Hay en la familia algún
miembro que influya en él (ella)? _____________________________________.
• ¿Quién lo recibe y con quién permanece en las tardes? _______________________________________.
• ¿Con quién realiza tareas? ____________________________________________________________________.
• ¿Está asistiendo donde algún especialista o terapia?____________________________________________.
• Asiste a actividades o talleres en la tarde: ______________________________________________________.

2.5 Antecedentes familiares

Maternal Paternal
• En la familia, hay o hubo retardo mental: ( ) SÍ ( ) NO ( ) SÍ ( ) NO
• En la familia, hay o hubo problemas visuales: ( ) SÍ ( ) NO ( ) SÍ ( ) NO
• En la familia, hay o hubo problemas auditivos: ( ) SÍ ( ) NO ( ) SÍ ( ) NO
• En la familia, hay o hubo problemas de alcohol: ( ) SÍ ( ) NO ( ) SÍ ( ) NO
• Existen problemas familiares en el hogar: ( ) SÍ ( ) NO ( ) SÍ ( ) NO
• En la familia, hay o hubo problemas de aprendizaje: ( ) SÍ ( ) NO ( ) SÍ ( ) NO

Otros: __________________________________________________________________________________________.

III. Sobre el juego y la recreación

• ¿Qué le gusta jugar? __________________________________________________________________________.
• ¿Guarda sus juguetes? ( ) SÍ ( ) NO ¿Tiene un sitio para los juguetes? ( ) SÍ ( ) NO
• ¿Le gusta jugar solo? ( ) SÍ ( ) NO ¿Con quién juega? __________________________________.
• ¿Qué clases de juegos le gustan más? _________________________________________________________.
• Cuales programas de TV le gusta observar? ___________________________________________________.

• Número de horas de uso de los dispositivos electrónicos ________________________________________.

IV. Alimentación
• ¿Come el niño con la familia? ( ) SÍ ( ) NO ¿Cuándo? ___________________________________.
• ¿Tiene buen apetito? ( ) SÍ ( ) NO ¿Come entre horas? _______________________________.  ¿En
sensible o alérgico a algún alimento? ( ) SÍ ( ) NO ¿A cuál? _________________________.
• ¿Existe algún otro problema relacionado con la alimentación? ( ) SÍ ( ) NO
¿Cuál? _________________________.
• ¿Su alimentación es saludable? ( ) SÍ ( ) NO ¿Por qué? ___________________________________.

V. Conducta al dormir

• ¿A qué hora se acuesta? ____________________ ¿Se despierta durante la noche? ( ) SÍ ( ) NO  ¿Tiene alguna
costumbre especial al acostarse? ( ) SÍ ( ) NO ¿Cuál? ____________________.
• ¿Comparte la habitación? ( ) SÍ ( ) NO ¿Con quién? ___________________________________. 
¿Comparte la cama? ( ) SÍ ( ) NO ¿Con quién? _______________________________________.
• ¿Tiene algún problema relacionado con el sueño? ( ) SÍ ( ) NO ¿Cuál? ___________________.
• ¿Habla de noche? ( ) SÍ ( ) NO ¿Tiene pesadillas? ( ) SÍ ( ) NO

VI. Sobre el parto

• ¿Se trató de un embarazo deseado? ( ) SÍ ( ) NO
• Edad de la madre, durante el embarazo: ______________________________________________________.
• Tiempo de embarazo: _________________________________________________________________________.
• ¿Hubo abortos anteriores a este niño? ( ) SÍ ( ) NO
• ¿Dónde llevó a cabo el parto? ________________________________________________________________.
• Durante el parto:
¿Hubo empleo de fórceps? ( ) SÍ ( ) NO
¿Nació por cesárea? ( ) SÍ ( ) NO
¿Nació de forma natural? ( ) SÍ ( ) NO
¿El niño lloró, enseguida, al nacer? ( ) SÍ ( ) NO
• ¿Fue un niño (a) prematuro (a)? ( ) SÍ ( ) NO
• Resultado del Apgar: __________________________________________________________________________.

VII. Desarrollo físico-psíquico

• ¿El (la) niño (a) posee dificultad para controlar las esfínteres? ( ) SÍ ( ) NO
( ) De día ( ) De noche
• ¿Necesita ayuda para ir al baño? ( ) SÍ ( )NO En este caso, ¿sabe pedir ayuda? ( )SÍ ( ) NO
• ¿Posee algún problema físico, notable? ( ) SÍ ( ) NO ¿Cuál? _____________________________.
• Utiliza: ( ) Anteojos recetados. ( ) Zapatos ortopédicos. ( ) Plantillas correctoras.
• ¿Padeció alguna enfermedad? ( ) SÍ ( ) NO ¿Cuál? ____________________________________.
• ¿Ha convulsionado? ( ) SÍ ( ) NO ¿Cuál fue el motivo? _________________________________.
• ¿Ha estado hospitalizado? ( ) SÍ ( ) NO ¿Cuál fue el motivo? _____________________________.
• Describa su actual estado de salud: ___________________________________________________________.
• ¿Está en tratamiento médico? ( ) SÍ ( ) NO ¿Cuál es el motivo? __________________________.
¿Dónde recibe el tratamiento? ________________________________.
• ¿Tardó en hablar? ( ) SÍ ( ) NO ¿Tardó en caminar? ( ) SÍ ( ) NO
• ¿A qué edad pronunció sus primeras palabras? ________________________________________________.
• ¿Posee alguna deficiencia en el habla? ( ) SÍ ( ) NO ¿Cuál? ____________________________.
• En su comunicación: ( ) Es callado (a). ( ) Es conversador (a) ( ) Posee dificultades.
• Se expresa mediante: ( ) Gestos. ( ) Sonidos. ( ) Gritos. ( ) Palabras. ( ) Frases. ( ) Oraciones.

VIII. Comportamiento General

• Describa las características principales de su hijo

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
 ¿Qué situaciones generan conflictos entre familiares, en relación con el (la) niño (a)?
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________.
• ¿Qué clase de medidas de disciplina se emplean, en situaciones conflictivas?
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________.

IX. Educación Sexual

• ¿Tiene información sobre educación sexual? ( ) SÍ ( ) NO ¿Qué tipo? ______________________.

• ¿Hace preguntas sobre el tema? ( ) SÍ ( ) NO ¿Cuáles? _____________________________________.
• ¿Las preguntas fueron respondidas? ( ) SÍ ( ) NO ¿Por quién? ________________________________.
• ¿Qué problemas han tenido, en relación con el tema? _________________________________________.
• ¿Le interesa que, en la escuela, se traten temas de educación sexual en charlas con los padres o encargados? ( ) SÍ (
) NO.

Comentarios adicionales que desee hacer:

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