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( ANTHONY BATEMAN
PETER FONAGY
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( TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓ
( PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
( Una guía práctica
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BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA
D esclée De Brouwer
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Título de la edición original:
MENTALIZATION-BASED TREATMENT FOR PERSONALITY DISORDERS
A Practical Guide
© 2016 Oxford University Press (
Great Clarendon Street, United Kingdom

Traducción: Fernando Mora

(
Corrección técnica a cargo de Pedro Sanz-Correcher y
Nuria Tur Salamanca índice ,
(
C ualquier forma de reproducción, d istribución, com unicación pública y (
transform ación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de
sus titulares, salvo cxcepción.prevista por la ley. (

D iríjase a C E D R O (C entro Español de D erechos R eprográficos -w w w .

cedro.org-), si necesita fotocopiar o escanear algún fragm ento de esta obra. (

Prefacio 9
(
EDITORIAL DESCLÉE DE BROUW ER, S.A., 2016
(
Hcnao, 6 - 48009 Bilbao PARTE I
www.edesciee.com El m arco d e la m en talización (
info@.edesclee.com (
1. ¿Qué es m en ta liz ar? .......................................................... 27
EdicorialDesclee (
2. U tilizar el m odelo de la m entalización p ara entender í
<®EdDescíee
el tra sto rn o de la p e rs o n a lid a d ......................................
75 (
Mentalization-Based Treatment F ot Personality Disorders. A Practical Guide was 3. C o m o rb ilid a d ..................................................................... 133 (
originally published in English in 2016. This translation is published by arrangem ent
wich O xford U niversity Press. Desclée De Brouwer, S.A. is solely responsible for this 4. Evaluación de la m entalización...................................... 165 (
translation from che original work and O xford U niversity Press shall have no liability (
for any errors, omissions or inaccuracies or am biguities in such translation or for any PARTE II (
losses caused by reliance thereon. La práctica d e la m en talización .

5. La e stru c tu ra de la terapia b a sad a en la m entalización . . . . 223 1

6. Posición del te r a p e u ta .................................................................. 273

Impreso en España - Printed in Spain
ISBN: 978-84-330-2875-4 7. Principios p a ra el terap eu ta m en ta liz ad o r...............................307
Depósito Legal: BI-1256-2016
Imprenta: RGM, S.A. - Bilbao 8. E l foco de la m entalización: apoyo, em patia y validación. .. 345
 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
9. El foco de la m entalización: clarificación, elaboración
del afecto, foco afectivo y d e sa fío .............................................. 365
10. El foco relacional de la m entalización: indicadores
transferenciales y m entalización de la relación ...................... 395
PARTE III
Grupos de m entalización
11. G rupo de Introducción a la MBT (MBT-I)..............................
12. Terapia de grupo basada en la m entalización (MBT-G) . . . . 489
13. El trasto rn o antisocial de la personalidad: m entalización,
MBT-G y problem as clínicos com unes..................................... 541
PARTE IV
M entalización de los sistem as
14. M entalización y familias: el program a de apoyo
y entrenam iento p ara fam ilias y cuidadores (FA C T S)......... 589
15. M entalizar el sistem a.......................................................
Lecturas adicionales reco m en d ad as................................................ 647
Indice de té r m in o s ....................................................................
Prefacio
417
El objetivo de nuestra p rim era «guía práctica» la Terapia basada
en la m entalización (de ah o ra en adelante MBT, p o r sus siglas en
inglés) aspiraba a proporcionar u n relato completo, accesible y com ­
prensible de la MBT tal com o se aplica en la práctica clínica diaria.
E sperábam os que el libro, en conjunción con un entrenam iento adi­
cional lim itado, consiguiese que los terapeutas se sintiesen m ás segu­
615 ros de que lo que ad m in istrab an en su práctica clínica era MBT o,
cuanto menos, lo pareciese. Sin em bargo, a lo largo de los últim os
años, se h a puesto de m anifiesto que no habíam os sido suficientemen­
te específicos acerca de algunos com ponentes del modelo, tal vez por­
651 que nosotros m ism os aún no teníam os claro cuáles eran los aspectos
m ás o m enos esenciales de la MBT; y, de ahí, la necesidad de u n libro
com pletam ente nuevo. Asimismo, los fundam entos teóricos de la
MBT, la estru ctu ra del tratam iento y algunas de las intervenciones
recom endadas p a ra prom over la m entalización, necesitaban ser acla­
rados. Esperam os que esta nueva guia práctica esclarezca algunos de
los elementos m ás confusos de la MBT.
Más im portante incluso, p ara justificar la necesidad urgente de
una nueva guía práctica, es que la MBT h a cambiado a lo largo de la
últim a década, y el m odelo y su aplicación clínica están siendo actua­
lizados continuam ente por la nueva com prensión derivada de la inves­
tigación. De hecho, la MBT «parece» claram ente diferente ahora, si lo

10 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
comparam os con hace una década y, sin duda, será diferente de nuevo
dentro de otra década. No obstante, albergamos la esperanza de que
los componentes básicos aquí descritos se m antengan como pilares
fundamentales de la evolución futura. En nuestro intento de exponer
el modelo con mayor precisión, el libro ha aum entado su tam año, pe­
ro esperamos que esto no desanime a los lectores interesados.
La MBT ha tenido m ás éxito de lo que nunca hubiéram os espera­
do, y quizá m ás del que merece. Aunque fue desarrollado inicialm en­
te para el trastorno límite de la personalidad, se utiliza ahora para
tratar a pacientes con una am plia gama de trastornos. Sin embargo,
con la excepción de la MBT para el trastorno antisocial de la persona­
lidad, en el presente libro no abordam os las adaptaciones para otros
trastornos. Este libro contiene un esbozo del m anual utilizado en la
actualidad como base para un ensayo de investigación acerca de la
MBT aplicado al trastorno antisocial de la personalidad. En lo que
respecta a otras adaptaciones -com o, por ejemplo, el MBT para las
peí sonas con TCA, abuso de substancias, depresión y las autolesio-
nes en adolescentes-, estas se describen en una publicación anterior
(Bateman y Fonagy, 2012).
La popularidad de la MBT exige una m ínim a explicación. En pri­
m er lugar, los terapeutas entienden fácilm ente las ideas que susten­
tan el modelo y reconocen que la prom oción de la m entalización es
algo que ya ponen en práctica en su trabajo clínico, brindándoles,
por consiguiente, un m arco m ás claro p ara sus intervenciones clíni­
cas. En segundo lugar, tiene una am plia aplicación enraizada en la
psicología del desarrollo y la cognición social. En consecuencia, las
intei venciones m entalizadoras h a n pasado a form ar p arte de una
am plia gam a de tratam ientos utilizados en diferentes etapas de la
vida, desde la relación m adre-bebé, la adolescencia, pasando p o r la
edad adulta, hasta la vejez. En tercer lugar, la MBT fue desarrollado
como un tratam iento psicológico p ara ser adm inistrado p o r profe­
sionales de la salud m ental no superespecializados, haciendo factible
que personas sin una form ación terapéutica especializada lo pudie­
sen aprender de un modo relativam ente fácil. En cuarto lugar, la
MBT se solapa considerablem ente con otros tratam ientos p a ra el
P R E F A C IO 11
trastorno de la personalidad y encaja cóm odam ente en el cam po de
acción de psicoanalistas y terapeutas de conducta radical, todos los
cuales lo h a n adoptado en mayor o m enor m edida. Por últim o, la
MBT empezó, y así h a continuado, com o un tratam iento firm em ente
arraigado en la investigación, lo que nos h a proporcionado pruebas
muy necesarias de su eficacia, aum entando el interés de los investi­
gadores y haciendo que los profesionales interesados argum enten a
favor de su aplicación en los complicados servicios clínicos.
(
Introducción y resum en de la Terapia basada (
en la m entalización ^
La siguiente sección del prefacio introduce al lector a la MBT. (
N uestra recom endación es que se lea antes de em barcarse en el estu- ^
dio de los capítulos subsiguientes. Su objetivo es o rien tar al lector en ^
el m étodo terapéutico global, con la esperanza de que posibilite u n a
lectu ra crítica de la inform ación m ás d etallad a co ntenida en los (
capítulos posteriores. (
La MBT es un tratam iento estructurado con una trayectoria cui- (
dadosam cnte gestionada en térm inos del periodo de tratam iento -que (
abarca de 12 a 18 m eses- y del m arco de las sesiones. El tratam iento, f
cuyo objetivo es increm entar la resiliencia de la capacidad de mentali-
zación individual, se adm inistra en form ato individual y grupal.
Son m uchas las técnicas que increm entan la capacidad de m en­
talización de los pacientes, y existe u n a am plia gam a de procesos (
psicoterapéuticos que facilitan la m entalización. E n consecuencia, (
la MBT se superpone con u n a serie de «denom inadas» terapias, que ^
van desde las terapias m anifiestam ente cognitivas a los tratam ien- ^
tos explícitam ente psicoanalíticos. La diferencia clave entre ellos
reside en el m ayor o m enor énfasis en la m entalización com o objeti- ^
vo del tratam iento. ^
El núcleo de la MBT consiste en reactivar la m entalización cuan- (
do esta se h a perdido, m antenerla cuando se h alla presente y aumen- (
ta r la resiliencia de la capacidad individual p a ra preservarla cuando, ^
(
(
/

12 TRATAM IENTO BASADO EN LA M E T A L IZ A C IÓ N PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
de otro modo, se perdería. En el caso de las personas con trastorno
lím ite de la personalidad, el área clave de vulnerabilidad a la pérdida
de m entalización es el dom inio interpersonal y, por tanto, la relación
paciente-terapeuta constituye un área im portante de escrutinio.
En resum en, en ocasiones, el paciente experim enta un poderoso
afecto m ientras se focaliza en los problem as identificados durante
las sesiones individuales o grupales, y su m entalización parece ver­
se restrin g id a o suspendida, siendo inadecuada la com prensión del
paciente del m odo en que los estados m entales se vinculan con la
conducta. E l terap eu ta se ocupa de esto a través de u n proceso
e stru c tu ra d o (la trayectoria de la intervención d u ran te la sesión)
de (a) em p atia y validación, (b) clarificación, exploración y, en su
caso, desafío, y (c) seguim iento de un proceso e stru c tu rad o p a ra
e x p an d ir grad u alm en te la m entalización y a n im a r al paciente a
identificar los estados m entales h a sta ese m om ento fu era de su
conciencia. E l proceso se atiene, principalm ente, al aq u í y ahora de
la sesión, p ero cada vez m ás, en la m edida en que m ejora la m enta­
lización del paciente, a b o rd a las relaciones nucleares de apego,
incluyendo la form a en que estas se activan con el terap eu ta y las
figuras clave en la vida del paciente y el m odo en que influyen en la
m entalización en sí. La m ejora de la m entalización p erm ite que el
paciente afronte, poco a poco, las representaciones distorsionadas
de sus relaciones personales.
Ante todo, la MBT es colaborativa. Nada puede o c u rrir sin un diá­
logo conjunto que tenga en cuenta las experiencias m entales y las
ideas tanto del paciente como del terapeuta. El proceso de m entaliza­
ción requiere u n auténtico deseo de entender los procesos m entales
de los dem as y de uno mismo, y eso se aplica igualm ente a paciente y
terapeuta. Así pues, el terapeuta MBT se centra en la m ente del pacien­
te e intenta com prender la experiencia de este. De igual modo, se pide
al paciente que trate de hacer lo m ism o en relación con el terapeuta
como, por ejemplo, «¿por qué quiere mi terapeuta que ahora me cen­
tre en esto?», lo que es equiparable a «¿porqué, en este momento, no
quiere mi paciente centrarse en esto?» El proceso terapéutico tiene
que convertirse en un esfuerzo com partido. Los objetivos iniciales en
P R E F A C IO 13
el cam ino hacia u n a m ejor m entalización se desarrollan y se enfocan
de m anera conjunta. Los objetivos no pueden ser solam ente los del
paciente, a pesar de que sus m etas tengan prioridad siem pre que no
se opongan al proceso global de tratam iento.
El proceso de evaluación y de preparación al tratam iento dispone
al paciente para el tratam iento en sí. La evaluación conlleva la deli­
m itación de las vulnerabilidades de m entalización del paciente y una
form ulación com partida que incluya detalles específicos acerca de
sus patrones de apego y de las áreas de vulnerabilidad a la disregu­
lación emocional. Aunque eso es algo que debe ser entendido p o r el
paciente, atañe tan to al paciente com o al terapeuta. No es bueno que
lo entienda únicam ente el terapeuta -quien puede tener u n a conside­
rable capacidad para d ar sentido a los problem as del pacien te- por­
que eso supondría que la no m entalización del paciente está siendo
sustituida por la m entalización del terapeuta, lo que va en co n tra de
un principio evidente de la MTB. La no m entalización del paciente
no puede satisfacerse con la m entalización del terapeuta, sino que
solo puede ser puesta en m archa m ediante la «activación» de la m en­
talización en el paciente. La form ulación es un trabajo continuo que
puede cam biar en cualquier m om ento. Un G rupo de Introducción a
la MBT, de entre 10 y 12 sesiones, ayuda al desarrollo de la form ula­
ción, cubriendo todas las áreas de la m entalización, es decir, los pro­
cesos de apego, el trasto rn o de la personalidad, la gestión de las emo­
ciones y el tratam iento en sí. Este trabajo preparatorio supone que
el paciente sabe a qué se enfrenta al tra tar de abordar su problem a
y es plenam ente consciente del m étodo y el enfoque del tratam iento.
Después del trab ajo preparatorio, se ofrece al paciente la MBT
individual y/o grupal. Al principio, esto se organizaba en torno a un
program a de 18 m eses con sesiones grupales y sesiones individuales
cada sem ana. Sin em bargo, no disponem os de evidencias de que esta
sea la configuración óptim a o la duración m ás adecuada. E n conse­
cuencia, la MBT se ad m in istra en la actualidad en periodos m ás bre­
ves y tam bién com o terapia individual o terapia grupal independiente.
D eberíam os considerar, no obstante, que estas m odificaciones en el
m odelo de investigación tienen u n carácter experim ental.

14 TRATAM IENTO BASADO EN LA MEN’TALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Al principio del tratam iento, se establecen con el paciente unos
objetivos claros. El objetivo inicial es p a rticip a r y com prom eterse
con el tratam iento, lo que va acom pañado de un acuerdo p a ra tra ta r
de reducir las actividades nocivas y las conductas autodestructivas y,
siem pre que sea posible, estabilizar las circunstancias sociales. La
m ejora de las relaciones personales y sociales, aunque es un objetivo
a largo plazo, tam bién se detalla en la form ulación de la evaluación
-v se trabaJa durante todo el tratam iento. Con el fin de desarrollar la
form ulación, el terapeuta identifica los tem ores relaciónales m ás
com unes, com o el abandono, por ejemplo, que estim ula el sistem a de
apego del paciente y desem boca, en sus interacciones interpersona­
les, en el uso de estrategias desadaptativas de apego. La identifica­
ción y el reconocim iento de estas estrategias y patrones se llevan a
cabo al principio del tratam iento p ara que puedan, cuando resulte
apropiado, convertirse en el foco relacional del tratam iento. Tanto
paciente como terapeuta tienen que ser sensibles a estas estrategias
de apego cuando se pongan de m anifiesto en el m arco del tratam ien ­
to, de m anera que sean cuidadosam ente exam inadas. En resum en, el
patrón de las relaciones que m antiene el paciente aporta info rm a­
ción p a ra la com prensión de la relación d u ra n te el tratam iento,
m ientras que la relación en el tratam iento se utiliza para reevaluar
sus relaciones en la vida exterior al tratam ien to . Por últim o, es
im portante que paciente y terapeuta consideren establecer el objeti­
vo de la m ejora de la función social, la cual incluye trabajo, actividad
social, voluntariado, educación y otras actividades constructivas de
afirm ación vital. E stas no constituyen un «complemento» p a ra el
m om ento en que se acerque el final del tratam iento, sino que deben
ser abordadas desde el principio del mismo.
Los terapeutas se atienen a una serie de principios cuando tra ­
tan a pacientes con MBT. Principalm ente, deben estar alerta a la no
m entalización, no solo desde el punto de vista de los diferentes mo­
dos de no m entalización - a saber, modo equivalencia psíquica, modo
simulado y m odo ideológico-, sino tam bién en térm inos del paciente
que se adhiere a alguno de los polos de las diferentes dimensiones de
la m entalización (estas dimensiones relacionadas con los m odos de
m entalización y no m entalización son abordadas en el capítulo 1). En
f
(
P R E F A C IO ^
/
general, la m entalización es óptim a cuando las dim ensiones -com o,
p o r ejemplo, de la emoción y la cognición o de la representación del (
otro y de uno m ism o- están equilibradas y perm anecen inactivos los
(
m odos no m entalizadores. La clave para el terapeuta es perm anecer
siem pre alerta al desequilibrio y la falta de flexibilidad desde el punto <
de vista de estas dimensiones para ver si hay alguna de ellas operando
en un modo no mentalizador. La presencia de una dim ensión o un
m odo no m entalizador es un indicador de que la intervención es im­
perativa. En segundo lugar, el terapeuta m onitoriza cuidadosam ente
los niveles de arousal, asegurándose de que la ansiedad no es ni de­ t
m asiado baja ni dem asiado alta, ya que am bas interfieren con la m en­ (
talización. E n tercer lugar, se m antiene el foco de la sesión m ientras (
el terapeuta siga advirtiendo puntos vulnerables de la m entalización,
(
bien en relación con los eventos de la vida del paciente o con la sesión
en sí. En cuarto lugar, el terapeuta debe asegurarse de m antener su (
propia m entalización. No es posible adm inistrar un tratam iento efi­ (
caz si se ve com prom etida la m entalización del terapeuta. Así pues,
(
el terapeuta MBT siem pre m onitoriza sus propias capacidades y pue­
(
de incluso confesar, por ejemplo, que su m ente se siente confusa y
no puede pensar. Este tipo de autorrevelación del estado m ental del (
terapeuta no debe confundirse con com partir inform ación personal. (
Com partir el efecto que tienen en el terapeuta las acciones y el estado (
m ental del paciente solo pretende facilitar a este que, adem ás de la su­
(
ya propia, tenga en cuenta la otra m ente porque, en ausencia de ello,
no puede darse un diálogo constructivo ni una com prensión íntima. <
Así pues, es im portante que el efecto que tiene el paciente en el tera­ r
peuta, y lo que está en la m ente de este, sean accesibles al paciente.
<
Por últim o, las intervenciones se arm onizan cuidadosam ente con la
(
capacidad de m entalización del paciente. ¡No es recom endable ofre­
cer intervenciones complejas que exijan una atención considerable y
una evaluación del funcionam iento individual cuando el paciente se
halla en el m odo de equivalencia psíquica! Y es que esto solo logra­
ría sustraerle su m entalización, en lugar de facilitarla. Como hemos
m encionado, la no m entalización del paciente no puede ser sustituida
por la m entalización del terapeuta, sino solo por la reactivación de i
la m entalización en el paciente. La m entalización del paciente debe
(
(
( 16 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD P R E F A C IO 17

(
r ser puesta «a punto», algo que se lleva a cabo a través de una serie de
pasos que sustentan la trayectoria de cada sesión.
La «historia» aportada por el paciente es entonces clarificada. No
se trata, pese a ello, de u n a clarificación de los eventos sucedidos, aun­
(
El prim er paso de la sesión es escuchar la narrativa del paciente. A que esta tam bién debe llevarse a cabo. Se supone que el terapeuta acla­
( rará los eventos y los hechos ta n rápidam ente como le sea posible. Por
veces, el terapeuta puede iniciar la narrativa si hay una razón im perio­
( ejemplo, si el paciente habla de u n acto de autolesión, un intento de
sa p ara ello, por ejemplo, cuando está preocupado por el riesgo o el
( suicidio, una pelea estando borracho o u n arrebato emocional, el tera­
abandono del tratam iento, si el paciente corre el peligro de actuar
peuta clarificará rápidam ente cuándo ocurrió, quién estaba presente,
( impulsivamente, o bien cuando el terapeuta experimenta una emoción
cuáles fueron las circunstancias, etcétera. Esto le revelará el nivel de
< insoportable, como tener m iedo del paciente. Escuchar la historia del
riesgo y le proporcionará otras informaciones im portantes. Pero, ade­
paciente perm ite al terapeuta em pezar a trabajar en la validación
( m ás de eso, lo que quiere el terapeuta MBT es abarcar los eventos con
empática. La validación empática requiere que el terapeuta encuentre
la m entalización. La aclaración m uestra de qué m odo reflexiona el
( algo en la historia del paciente con lo que pueda identificarse. Eso no
paciente sobre los eventos, es decir, cuál era su estado m ental «premór­
< equivale a em patizar o decir cosas que repitan la historia de este. El
bido», cuáles eran sus expectativas, cuál fue su experiencia m ientras
( objetivo de la validación em pática es suscitar en el paciente la sensa­
esperaba, por ejemplo, que su pareja volviese a casa, qué pensam ientos
ción de que el terapeuta ha com prendido su estado interno, y que
( se inm iscuyeron en su mente, qué sentim ientos fue capaz de identifi­
«entiende» realmente al paciente y el problema del que le está hablan­ car y si puede ahora reflexionar en ello de m anera diferente. Este pro­
( do. A menudo, el terapeuta busca la emoción básica del paciente, y es ceso de clarificación, al servicio de la m entalización, se vincula
( esa la experiencia que se valida y no las emociones sociales o secunda­ estrecham ente con la identificación y exploración de los afectos.
( rias acom pañantes. La validación es una intervención basada en el
Los afectos y las relaciones interpersonales interactúan recípro­
contenido afectivo, cuyo com ponente clave es la contingencia con el
( cam ente y son fundam entales en los problem as característicos del
estado emocional interno del paciente. Es probable que, en este punto,
( trastorno límite de la personalidad. Las em ociones ingobernables
la capacidad de respuesta no contingente p o r parte del terapeuta dis-
inciden en las relaciones, m ientras que las propias relaciones estim u­
( p a ie en el paciente la no m entalización o genere estrategias de apego
lan, a su vez, sentim ientos intensos. El paciente puede ser incapaz
( evitativo. Una vez que la capacidad de respuesta contingente ha aum en­ de identificar con precisión sus sentim ientos, si bien los experim enta
( tado la colaboración, e incluso reducido el arousal m anteniendo las principalm ente com o experiencias corporales incipientes. Trabajar
emociones en un nivel manejable, el terapeuta puede sopesar respues­ con el paciente p a ra que llegue a identificar u n a gam a definida de
(
tas afectivas no contingentes, p ara tra ta r de estim ular la mentalización sentim ientos es parte del com ponente de la clarificación y la explora­
( de la «historia» aportada por el paciente. Las sesiones tienen un objeti­ ción del MBT. E n ocasiones, las emociones en contextos específicos
( vo claro. No consisten en un diálogo libre asociativo que trate de ilumi­ tienen que ser norm alizadas. Con m ucha frecuencia, los pacientes
(
n a r el proceso inconsciente, sino que su objetivo se circunscribe al área sienten que su experiencia es «mala» y, de hecho, invalidan sus pro­
de la m em oria de trabajo o la experiencia sostenida a nivel precons­ pias percepciones internas y sienten vergüenza de ellas. Tal vez su
(
ciente. Se supone que, en una sesión dada, el foco de esta se alcanzará sentim iento sea adecuado, pero excesivo, o se halle en otras ocasio­
( en un plazo de entre 10 y 15 m inutos desde el principio de la sesión, y nes inexplicablem ente ausente.
( que este foco se convertirá en el punto cardinal en torno al cual tanto Si paciente y terapeuta m antienen la capacidad de m entalizar en
( terapeuta como paciente se orientarán, retornando a él siempre que la to m o al foco de la sesión, el siguiente paso es clarificar el afecto actual
no m entalización am enace con dom inar la interacción. durante la sesión. Esto, m ás que preguntar al paciente cómo se siente
r
r
r

18 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZAC3ÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
en ese m om ento -aunque este pueda ser un abordaje inicial-, se refiere
a la identificación del afecto actual relacionado con la sesión y no al
afecto relacionado con el foco. Así, por ejemplo, una paciente puede
sentirse triste durante la sesión porque la noche anterior su novio se
sentía m enos comprom etido que ella con la relación, y eso la llevó a
enfadarse con él. Esto es la identificación del afecto relacionado con
el foco. Pero, al mismo tiempo, puede tener la sensación de que, tal
vez, ocurra algo no deseable si habla de ello en la sesión, porque qui­
zá teme que el terapeuta la juzgue o la vea como la persona culpable
de la situación que describe. Esta es la identificación del afecto ac­
tual que está siendo com partido entre paciente y terapeuta durante
la sesión, lo cual se denom ina el foco afectivo de la sesión y es un
componente interpersonal -p o r lo general, im plícito- del afecto. En la
MBT, el terapeuta intenta que el proceso implícito se vuelva cada vez
más explícito, lo que reequilibra la dim ensión implícita-explícita de
la mentalización. Muy a menudo, la relación se queda atascada en el
polo implícito en el que las personas llegan a un callejón sin salida y
no hablan acerca de algo, a pesar de que influya, bajo la superficie, en
sus interacciones. Es tarea del terapeuta MBT llevar a la superficie los
componentes im portantes de la interacción. Por ejemplo, un paciente
puede sentir que no le gusta hablar de algo. A m edida que progresa la
interacción, se to m a evidente que el terapeuta piensa que el paciente
necesita hablar del tema pero, cuando le plantea preguntas para con­
seguir que el paciente se explaye al respecto, este se inhibe. No tarda
en establecerse una interacción recíproca, cargada afectivamente, en
la que paciente y terapeuta se sienten cada vez m ás frustrados, aunque
los intentos am ables del terapeuta y las retiradas sutiles del paciente
camuflan la situación. El foco en el afecto se propone conseguir que
los afectos de paciente y terapeuta se tom en más explícitos en relación
con el proceso de interacción. En este caso, el terapeuta podría decir:
«Veo que hemos establecido un diálogo en el que yo intento em pujarte
a hablar, pero tú sigues rechazándom e o eludiéndome. Supongo que
te sientes un poco frustrado porque no te dejo en paz. Por mi parte,
me doy cuenta que yo tam bién me siento un poco frustrado. Puedo ver
que, de hecho, no nos ponem os de acuerdo en que esta es una cuestión
de la que tenem os que hablar. ¿Qué piensas tú al respecto?».
P R E F A C IO 19
Cuando es adecuado, el foco en el afecto -e s decir, la identifica­
ción de la interacción interpersonal en la sesión y el afecto asocia-
. do a dicha interacción- sirve para realzar el foco en la interacción
entre paciente y terapeuta durante la sesión. Inevitablem ente, esto
suele indicar que se están activando las estrategias de apego y los <
patrones relaciónales del paciente, y posiblem ente tam bién los del (
terapeuta. Así pues, perm ite avanzar hacia la mentalización de la
relación. Los cim ientos p ara m entalizar la relación se afianzan m e­
diante el uso a lo largo del tiempo de lo que denom inam os indicado­
res de transferencia. Estos indicadores transferenciales son enlaces (
directos entre los patrones de relación a lo largo del tiem po, o bien
declaraciones que establecen paralelism os entre las actitudes y con­
ductas del paciente hacia las personas de su vida y la form a en que (
se relaciona con el terapeuta: «Es com prensible que sientas descon- (
fianza hacia los demás, pero entonces ¿por qué confiar en mí? Sería ^
u n poco extraño si lo hicieses». Los indicadores transferenciales no
son seguidos necesariam ente por una exploración detallada, sino ^
indicadores conversacionales sobre los vínculos. El foco de la sesión (
no se ve perturbado por su utilización. En cam bio, cuando se men- ^
taliza la relación, el foco recae en el desarrollo de un punto de vista ^
alternativo acerca de un aspecto im portante de la relación paciente-
terapeuta. ¿Ha surgido esto debido a la sensibilidad del paciente (
hacia determ inadas interacciones? ¿Indica un área de vulnerabili- {
dad en las relaciones del paciente, que socava su autoestim a y su ^
capacidad de disfrutar de las relaciones?
M entalizar la relación durante la sesión es un cam po de entre­
nam iento p a ra gestionar los sentim ientos difíciles en las situacio- {
nes interpersonales de la vida cotidiana y ser capaz de m an ten er la (
m entalización en u n a interacción em ocional. Identificam os, en este ,
sentido, u n a serie de pasos a ten er en cuenta p o r parte del terapeu­
ta. E n p rim er lugar, debe validar em páticam ente la percepción que '
tiene el paciente de sí m ism o. Si el paciente afirm a que experim enta (
al terapeuta de una m anera particular, entonces, este debe localizar f
una parte de esa experiencia que pueda validar, evitando activam en-
te rechazar la experiencia del paciente. En segundo lugar, tiene que
entender su aportación a la experiencia que tiene el paciente de él.
El terap eu ta hace esto de m anera explícita, reflexionando en voz
20 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
alta acerca de la relación y pidiendo al paciente que explique cómo
ha llegado a esa conclusión. Este cuestionam iento no debe derivar­
se de una perspectiva que im plique que la experiencia del paciente
está distorsionada o es inexacta, sino que debe ser sincero y genui-
nam ente curioso. Una actitud no validadora abocaría al desastre
porque la invalidación -u n a respuesta no contingente- propicia el
exceso de arousal y la consiguiente reducción de la m entalización.
M entalizar la relación solo puede tener lugar, de u n a m anera sig­
nificativa, en un contexto m entalizador. Una vez que el terapeuta
ha asum ido su papel en el proceso relacional, puede ten er lugar el
siguiente paso, esto es, la exploración m ás detallada. Aquí el obje­
tivo es generar una com prensión m ás com pleja de la relación para
percibirla desde un ángulo diferente y ver cuál es su im portancia
para la vida del paciente. Sin embargo, eso no equivale a generar
com prensión profunda en el sentido de entender, en el presente, el
funcionam iento del pasado.
M entalizar la contrarrelación, o la vivencia afectiva que se p rodu­
ce en el terapeuta, es el contrapeso de m entalizar la relación. Los
sentim ientos y el estado m ental del terapeuta tienen u n peso consi­
derable en la MBT, no com o representación del sentim iento proyec­
tado del paciente, sino como un aspecto im portante de una relación
interactiva, que se utiliza p ara d em ostrar de qué m odo las m entes
influyen en otras m entes. E sta interacción se convierte en objeto de
interés y escrutinio. Por ejemplo, si el terapeuta tem e a su paciente
con trastorno antisocial de la personalidad, no se considera, desde el
punto de vista de la intervención clínica, que eso se deriva del pacien­
te, sino que es un sentim iento poderoso en el terapeuta, que interfie­
re con el tratam ien to y que puede ser im portante en la m anera en
que el paciente desarrolla sus relaciones. El terap eu ta debe encon­
tra r la m anera de expresar su experiencia al paciente, haciéndosela
reconocible y atractiva, com o algo que m erece la p e n a explorar.
R ecom endam os que esto se lleve a cabo a través de u n a serie de
pasos. En p rim er lugar, el terapeuta form ula exactam ente cuál es su
sentim iento y cóm o se relaciona con la interacción entre su paciente
y él. En segundo lugar, debe considerar la probable respuesta del
paciente a la declaración explícita de su estado actual, y lo hace antes
P R E F A C IO 21
de hab lar acerca de su sentim iento actual. En tercer lugar, identifica
a través del diálogo la experiencia com o propia, la delim ita y, final­
mente, m onitoriza la reacción del paciente a su declaración.
Es posible que lo que voy a decirte te haga sentir que estoy regañán­
dote o criticándote, pero te aseguro que no se trata de eso [antici­
pando la respuesta del paciente].
El problema es que, cuando te inclinas hacia delante en la silla
de ese modo, blandiendo tu dedo en el aire y elevando la voz, empie­
zo a sentirme ansioso y amenazado [identificando las pruebas con-
ductuales y el foco externo de la mentalización, presentando su
propio afecto y el efecto que tiene sobre él].
Soy consciente de que esto solo tiene que ver conmigo [señalan­
do el sentimiento], pero se me hace difícil concentrarme en lo que
estás diciendo [efecto adicional que interfiere en la relación].
A p a r tir de aquí, puede se r te n id a en c u e n ta la rea c c ió n del
paciente y la sesión puede continuar. Pero, si la actitud am enazado­
ra y enojada sigue im pregnando las relaciones del paciente, será
im prescindible una m ayor exploración.
Con esto concluye nuestro breve resum en de los aspectos esencia­
les del modelo de tratam iento básico. La adhesión al modelo MBT se
evalúa m ediante la escala de adherencia (K arterud et al., 2013). Esta
escala, disponible en la p ágina web del Centro de Anna Freud en
h ttp ://A n n a f re u d .o r g /tra in in g - re s e a rc h /m e n ta liz a tio n - b a s e d -
treatm ent-training/m bt-adherence-scale/, puede ser utilizada para
ce n trar el debate en la supervisión clínica.
No olvidemos que la clave consiste en d esarro llar una narrativa
focalizada específica e im buida de m entalización, y que esta se refie­
re, sim ultáneam ente, al proceso interno en la m ente del paciente, el
proceso interpersonal entre la m ente del paciente y la del terapeuta y
al proceso interno en la m ente de este últim o, en la m edida en que
todos ellos se relacionan con u n foco com ún. M entalizar a los demás
constituye la base de unas relaciones personales y sociales satisfac­
torias que, seguram ente, son el objetivo que todos perseguim os.
E ste libro no h a b ría sido posible sin el trabajo de num erosas per­
sonas. E stam os agradecidos a los te ra p e u ta s e investigadores de
22 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD P R E F A C IO 23

todo el m undo interesados en la MBT y en su base experim ental. desarrollar tan to la teoría como la práctica de la MBT: Liz Allison,
Sin ellos, este nuevo libro no hubiera visto la luz y la MBT no habría L ia Asen, Dickon Bevington, M artin Debbané, Pasco Fearon, Peter
perdurado h asta el presente. Siem pre parece injusto citar a perso­ Fuggle, George Gergely, A lessandra Lem m a, Patrick Luyten, Nick
nas y, sin duda, nos puede ofender la ausencia de algunas de ellas, Midgley, Trudie Rossouw y M ary Target.
por lo que debem os agradecer a todos los equipos que nos han
Finalm ente, si al lector le parece que este libro se «lee» bien, ello
hecho reflexionar cada vez m ás, sum ándose al modelo clínico y
se debe al celo constante de Chloe Cam pbell y Clare F arrar, quienes
poniendo de m anera entusiasta en tela de juicio todo nuestro esfuer­
invirtieron u n esfuerzo considerable tra tan d o de d a r sentido a nues­
zo. Los grupos en Australia, D inam arca, Noruega, Holanda, Nueva
tro trabajo, in sistiendo en que elim inásem os co n tradicciones y
Zelanda, Suecia, Estados Unidos y Reino Unido han sido m uy influ­
errores evidentes y aclarásem os nuestras abundantes frases confu­
yentes. Pero en especial, agradecem os a Sigm und K arteru d y el
sas. Si hay algunas p a rte s que no se leen ta n bien, se tra ta de los
equipo de la clínica de psiquiatría de la personalidad, en Oslo, por
parágrafos que, por descuido, no les hicim os llegar. Tam bién ag ra­
sus investigaciones y trabajos sobre el apego, la m entalización y los
decem os a nuestros editores su paciente espera h a sta la conclusión
grupos; a Finn Skárderud, Bente Som m erfeldt y Paul Robinson por
del m anuscrito.
su trabajo sobre los trasto rn o s de la conducta alim entaria; a Dawn
Bales y colegas en H olanda por su firme adhesión al m odelo y sus Pero, sobre todo, querem os d ar las gracias a los pacientes y sus
program as de investigación y capacitación sum inistrados desde el fam ilias, quienes nos han enseñado todo lo que sabem os acerca de
MBT N etherlands; a John G underson, Lois Choi-Kain y B randon esta cruel condición.
U nruh del M cLean H ospital, en Boston, E stados Unidos, p o r su Anthony B atem an y Peter Fonagv,
enfoque inlegrador de la MBT y p o r d e sarro llar con éxito un p ro ­ Londres, Reino Unido,
gram a clínico y de form ación en MBT; a Robin Kissell y su equipo diciem bre de 2015
por tra ta r de llevar la MBT a la costa oeste de los Estados Unidos, y
a Jon Alien, John O ldham , E fra in Bleiberg y C arla Sharp p o r d ar
Referencias
cobijo a la MBT en la M enninger Clinic, en Texas, Estados Unidos;
a R oberl Green, Dave Cariyle y Robin F arm ar p o r su investigación Bateman, A.W. y Fonagy, P. (Eds.). (2012). Handbook o f Mentalizing in Men­
sobre la MBT en los servicios de salud m ental general y su entusias­ tal Health Practice. Washington, DC: American Psychiatric Publishing.
mo p o r d esarro llar el m odelo en Nueva Zelanda; a Linda Mayes, Karterud, S., Pedersen, G., Engen, M., Johansen, M.S., Johansson, P.N.,
A rietta Slade, Norka M alberg y N ancy Suchm an, de la Yale Univer- Schluter, C., Bateman, A.W. (2013). «The MBT Adherence and Compe-
tence Scale (MBT-ACS): Development, Structure and Reliability»,
sity, Estados Unidos, por su trabajo sobre la MBT y parentalidad; a
Psychotherapy Research, 23, págs. 705-717.
M orten Kjolbye, H enning Jordet, Sebastien Sim onsen y E rik Simon-
sen, en D inam arca, por su investigación y desarrollo clínico; y a
M ichael Daubney, Lynn Priddis, C lara B ookless y M argie Stuch-
bery, en A ustralia, p o r sus adaptaciones y sab id u ría clínica. Hay
m uchos otros, dem asiado num erosos p a ra ser citados, pero gracias
tam bién a todos ellos. Por últim o, pero no m enos im portante, debe­
mos d a r las gracias a nuestros colegas en L ondres, Reino Unido,
quienes han trabajado con nosotros d u ran te la últim a década para
I

I El marco de la mentalización
 ¿Qué es mentalizar?

Introducción

La Terapia basada en la m entalización (MBT) fue desarrollada

originalm ente en la década de los 90 y utilizada, en u n principio,
p ara tra ta r a pacientes con trasto rn o lím ite de la personalidad (TLP)
en un entorno de hospitalización parcial (hospitales de día). Con el
tiem po la MBT ha crecido h a sta llegar a convertirse en u n enfoque
m ás am plio para la com prensión y el tratam iento de los trastornos de
personalidad en u n a m ayor variedad de situaciones clínicas, inclu­
yendo el trastorno antisocial de la personalidad (TASP), cuyo tra ta ­
m iento basado en la m entalización incluim os en esta nueva edición.
El enfoque de la m entalización ha cam biado -y esperam os que
progresado de m anera considerable- durante los últim os años. En
particular, sus avances recientes se han visto influenciados por los
nuevos descubrim ientos en la psicología del desarrollo, en la psico-
patología y en las neurociencias y, por supuesto, tam bién p o r las lec­
ciones que nos ha proporcionado nuestra propia experiencia clínica
en la práctica y entrenam iento de la MBT.
En el presente capítulo, explicarem os el concepto de la m entali­
zación, describirem os de u n a form a actu alizad a y clínicam ente
relevante sus aspectos teóricos, y m ostrarem os de qué m odo estos

28 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
desarrollos en el pensam iento acerca de la mentalización h an influido
en nuestra comprensión y práctica clínica en relación al TLP y el TASP.
La m entalización se refiere a la capacidad de com prender las accio­
nes tanto de los demás como de uno mismo en térm inos de nuestros
pensam ientos, sentimientos, deseos y anhelos; se trata de una capaci­
dad muy h u m an a que sustenta nuestras interacciones cotidianas
(véase el cuadro 1.1). En ausencia de m entalización no puede haber
un sentido robusto del self, ni interacciones sociales constructivas, ni
reciprocidad en las relaciones, como tam poco ninguna sensación de
seguridad personal (Fonagy, Gergely, Jurist y Target, 2002). Mentali-
zar es un proceso psicológico fundam ental que desem peña un im por­
tan te papel en los principales tra sto rn o s m entales. De hecho,
actualm ente, se utilizan técnicas de m entalización para tra ta r el tras­
torno de estrés postraum ático (TEPT), la adicción a las drogas, los
TCA, el trasto rn o de la personalidad en adolescentes, en especial en
aquellos que se autolesionan, y en el trabajo con las fam ilias en crisis
(gran parte de este trabajo se resum e en Batem an y Fonagy, 2012).
M entalizar implica la tom a de conciencia de los estados m entales
presentes en uno m ism o o en otras personas, sobre todo cuando se
tra ta de explicar la conducta. Es indiscutible que los estados m enta­
les influyen en la conducta. Las creencias, deseos, sentim ientos y
pensam ientos, ya sea dentro o fuera de nuestra conciencia, siem pre
influyen en lo que hacemos. M entalizar supone u n espectro com ple­
to de capacidades, entre las que se incluyen, fundam entalm ente, la
capacidad de ver que los estados m entales organizan y a p o rta n cohe­
rencia a nuestra propia conducta, así com o perm itirnos diferenciar­
nos psicológicam ente de los dem ás. E stas capacidades suelen estar
ausentes en los individuos con tra sto rn o de la personalidad, sobre
todo en m om entos de estrés interpersonal.
M entalizar es una capacidad ta n exclusiva de los seres hum anos
que podem os considerarla como aquello que define a la hum anidad y
nos distingue de otros prim ates de orden superior. Sin embargo, esta
capacidad no es algo totalm ente estable, homogéneo o unidim ensio­
nal (véase el cuadro 1.2). No todos somos capaces de m entalizar con la
m ism a intensidad. Muchos de nosotros tenemos fortalezas y debilida­
des en aspectos particulares de la m entalización, y la m ayoría somos
¿Q U É E S M E N T A L IZ A R ? 29
Cuadro 1.1. ¿Qué es mentalizar?
• Mentalizar significa percibir e interpretar la conducta tal como la expli­
can nuestros estados mentales intencionales (como, por ejemplo, una
creencia: Él cree que...)
• Requiere un análisis cuidadoso de:
- Las circunstancias de las acciones
- Las pautas conductuales previas
- Las experiencias a las que la persona se ha visto expuesta
• Aunque exige procesos cognitivos complejos, es principalmente pre­
consciente
• Es una actividad mental imaginativa, basada en la hipótesis de que los
estados mentales influyen en la conducta humana.
propensos a tener problem as de m entalización en m omentos de estrés
o ansiedad. Todos experim entam os, en mayor o m enor m edida, lapsus
de m entalización. T ratar de com prender la conducta de otras perso­
nas desde el punto de vista de los estados m entales es casi siem pre
m ás difícil, y más propenso al error, que las explicaciones basadas en
el im pacto del entorno físico, es decir, el m undo contingente visible de
causa y efecto. Todos podem os actuar basándonos en creencias erró­
neas acerca de los estados m entales de los demás, que nos abocan, en
situaciones interpersonales particulares, a m alentendidos, dificulta­
des cotidianas y pasos en falso sociales o, si se trata de situaciones con
u n a alta am enaza de violencia, a las m ás trágicas consecuencias.
M entalizar es, principalm ente, u n a actividad m ental preconscien­
te e im aginativa en la que tenem os que im aginar lo que o tras perso­
nas pueden esta r pensando o sintiendo. La form a en que distintas
personas m entalizan puede v a ria r enorm em ente, puesto que la his­
toria y la capacidad de im aginación de cada persona puede conducir
a conclusiones diferentes sobre los estados m entales de los dem ás. A
veces, es posible que tam bién tengam os que hacer u n salto im agina­
tivo p a ra entender n u e stra s propias experiencias, especialm ente
cuando nos relacionam os con tem as cargados em ocionalm ente o nos
sentim os abrum ados p o r reacciones irracionales que nos im pulsan
de m odo no consciente. M entalizar consiste, en esencia, en vernos a

30 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTAL1ZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Cuadro 1.2. Características de la mentalización
• El concepto principal consiste en que los estados internos (emociones,
pensamientos, etcétera) son opacos, por lo que solo podemos hacer infe­
rencias al respecto
• Las inferencias son propensas a errores y, por tanto, no es difícil que la
mentalización sea incorrecta
• A diferencia de la mayoría de los aspectos del mundo físico, los estados
mentales (como, por ejemplo, las creencias) son relativamente fáciles de
modificar (por ejemplo, cambiar una creencia a la luz de nuevas pruebas)
• Focalizarse en los productos de la mentalización suele acarrear más
errores que centrarse en las circunstancias físicas, porque conciernen
tan solo a una representación de la realidad y no a la realidad en sí
• El principio predominante de la mentalización es asumir una «actitud
indagadora». Esta puede definirse como una conducta interpersonal
caracterizada por la expectativa de que la mente puede verse influenciada,
sorprendida, alterada o ilustrada por el aprendizaje acerca de otra mente.
nosotros m ism os desde el exterior y a los dem ás desde el interior, lo
cual nos ayuda a com prender los m alentendidos y recuperar los esta­
dos m entales que h an inducido al error. Desde u n a perspectiva clíni­
ca, se trata, fundam entalm ente, de «centrarse en la mente», es decir,
focalizarse en el logro de u n a visión clara y coherente de lo que el
paciente percibe, de tener su mente en nuestra m ente o, jugando con
las palabras, de tener la m ente en la m ente o ser consciente de tener
la m ente en la mente. M entalizar es una habilidad clave porque nues­
tro sentido de continuidad personal depende de que veamos que los
pensam ientos y sentim ientos que hem os tenido en el pasado se rela­
cionan con nuestras experiencias presentes, y porque el m odo en que
nos im aginam os a nosotros m ism os en el futuro es m ás bien en tér­
m inos de proyectarse a uno m ism o com o u n a persona que piensa y
siente en vez de en térm inos de atributos físicos (sobre todo después
de la m ediana edad). M entalizar la representación de nuestros esta­
dos m entales apo rta la espina dorsal de nuestra identidad y sentido
del self (Fonagy y Target, 1997b). Vernos a nosotros y a los dem ás
com o seres intencionales y con capacidad de agencia, im pulsados
¿Q U É E S M E N T A L IZ A R ? 31
p o r estados m entales significativos y com prensibles, genera u n a
coherencia psicológica acerca de los dem ás, y de uno m ism o, que
resulta indispensable p ara explorar nuestro complejo m undo social.
Ideas centrales en el enfoque d e la m entalización
para los trastornos de la personalidad
El enfoque de la m entalización intenta proporcionar u n a visión
com prensiva de la fenomenología y los orígenes del TLP y el TASP
desde la perspectiva del desarrollo. Esto encaja con el creciente inte­
rés, en los últim os años, por la aparición del TLP en la infancia y la
adolescencia, especialm ente porque cada vez hay m ás evidencias que
sugieren que el trastorno puede tener sus raíces en la vulnerabilidad
genética y el desarrollo tem prano (Fonagy y Luyten, 2016).
Un abordaje basado en el desarrollo y el apego
La perspectiva del desarrollo es central en el abordaje de la m en­
talización p a ra el TLP y el TASP. El m odelo de la m entalización fue
esbozado por vez prim era a p a rtir de u n gran estudio em pírico en el
que la seguridad del apego de los bebés hacia sus p ad res se podía
anticipar no solo por la seguridad del apego de los padres durante el
em barazo (Fonagy, Steele y Steele, 1991), sino incluso p o r la capaci­
dad de estos p ara com prender su propia infancia y la relación con
sus propios padres desde el punto de vista de los estados m entales
(Fonagy, Steele, Steele, M oran y Higgitt, 1991).
E ste estudio allanó el cam ino p a ra u n program a sistem ático de
investigación que puso de relieve que la capacidad de m entalización,
que em erge en el contexto de las relaciones tem pranas de apego, p u e­
de ser u n determ inante clave de la organización del self y la regula­
ción de los afectos. El concepto de m entalización se b asa en la idea
de que la com prensión de los dem ás depende de si nuestros propios *
* N del T: Se h a m antenido el concepto «self» en aquellos casos en los que se exigía
p recisió n co nceptual teó rico -téen ica (p. ej. «alien self»), m ie n tra s que se h a
em pleado «sí m ism o» cuando p erm itía u n a aproxim ación m ás coloquial y o p e­
rativa (p. ej. Al h ab lar de la «D im ensión los o tro s vs. sí m ism o»).
 32 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
estados m entales se vieron entendidos adecuadam ente p o r adultos
cariñosos, atentos y no am enazadores. Hemos insistido especial­
m ente en la im portancia capital de una «especularización marcada»*
de las reacciones em ocionales del niño, esto es, que el adulto tenga
capacidad p a ra representarse el afecto del niño y hacerle sentirse
com prendido, al tiem po que le transm ite la form a de a fro n tar ese
afecto, en lu g ar de m eram ente reflejárselo de vuelta (Fonagy et a l,
2002; Gergely y W atson, 1996). Según se cree, los problem as en la
regulación del afecto, el control atencional y el autocontrol se deri­
van de relaciones disfuncionales de apego y se desarrollan debido al
fracaso p a ra adquirir habilidades robustas de m entalización. Pode­
m os considerar, desde esta perspectiva, que los trastornos m entales
en general aparecen cuando la m ente m alinterpreta la experiencia
que uno tiene de si m ism o y de los demás, en la m edida en que infe­
rim os u n a im agen m ental de los otros a p a rtir de la experiencia que
tenem os de nosotros m ism os (Batem an y Fonagy, 2010).
La capacidad de m entalización autom ática parece ser u n a de las
prim eras características em ergentes, y posiblem ente innatas, que
aparecen en el ser hum ano, pero es improbable que el grado en que se
alcanza el potencial p ara u n a completa m entalización se vea determ i­
nado genéticam ente y parece ser m uy sensible a las influencias
am bientales (Hughes et a l, 2005). Se piensa que el desarrollo de la
m entalización depende de la calidad del entorno en que se produce el
aprendizaje social del niño, de las relaciones fam iliares y, en particu ­
lar, de sus apegos tem pranos, ya que estos reflejan el grado en que sus *
* N del T: Es la teoría de la M arcación (del inglés Marked, M arkedness).
Es una com unicación em ocional de la m adre (o cuidador) al niño, en la que esta
le refleja de una forma desacoplada el afecto que ella se rep resen ta en su m ente,
esto es, le expresa dicha em oción de vuelta, pero con u n a expresión facial exage- •
rada y/o con u n a vocalización particular. P. ej. Frente a u n n iño que se ha dado
u n golpe y expresa dolor, la m ad re tras rep resen tarse que ese d a ñ o es m e n o r y no
precisa alarm a, le devuelve u n a expresión facial parcial de dolor, sin angustia, a
la vez que em ite vocalizaciones h ab itu alm en te en u n tono m ás ag u d o (desaco­
p lad o —ver ta m b ién m a tem és-), con contenidos que serían im p ro p io s en u n a
situación de riesgo real (p. ej. «Ay mi niño, que se ha hecho pupita»). El niño
entonces es cap az de in c o rp o ra r esa doble vertiente, de sentirse co m p ren d id o
p o r u n lado y de in te rp re ta r que dicho d o lo r n o supone un riesgo p a ra su integri­
dad, p o r el o tro y, p o r tanto, c o n indicaciones im plícitas sobre có m o afro n tarlo
y cóm o m an ejar la respuesta em ocional.
¿Q U É E S M E N T A L IZ A R ? 33
experiencias subjetivas fueron adecuadam ente especularizadas por
un determ inado cuidador. La habilidad de la figura de apego p ara res­
ponder con un despliegue afectivo, contingente y m arcado, de su pro­
pia experiencia en respuesta a la experiencia subjetiva del bebé,
posibilita que este desarrolle representaciones coherentes de segundo
orden de dichas experiencias subjetivas. Un bebé de 5 meses de edad
cuya m adre efectúe proporcionalm ente m ás referencias a deseos y
emociones (adecuados a su edad) que a pensam ientos y conocim ien­
tos, tendrá u n mejor rendim iento de lectura m ental explícita a los 24
meses. Y si, a los 24 meses, la m adre pasa entonces a hacer m ás refe­
rencias a ideas y conocimientos que a deseos y emociones, el niño ten­
drá, a los 33 meses, mejores referencias explícitas p ara la lectura de la
m ente (Taumoepeau y Ruffm an, 2006, 2008). N uestra sugerencia es
que estas diferencias evolutivas son im pulsadas por la conciencia que
tiene la m adre de las necesidades del niño, y que es esta conciencia, a
su vez, la que impulsa al niño a adquirir la mentalización.
M ás en concreto, creem os que la calidad en la especularización
del afecto p o r parte de las figuras de apego desem peña un im portan­
te papel en el desarrollo tem prano del autocontrol y los procesos de
regulación del afecto (incluyendo los m ecanism os de atención y con­
trol voluntario), así como la capacidad p a ra m entalizar. El desarrollo
posterior se atiene al m ism o patrón. E n un sentido m ás general, los
padres tienen, en su papel de «m entalizadores expertos», la responsa­
bilidad de tran sm itir a sus hijos los conceptos relativos a los estados
m entales y los modos de representar dichos conceptos. En la m edida
en que el niño adquiere esta com petencia y se convierte tam bién en
un «m entalizador experto», el conocim iento y la habilidad de m enta­
lizar se transm iten a la siguiente generación. De ese modo, vemos que
la m entalización constituye u n proceso social intergeneracional y
transaccional (Fonagy y Target, 1997a) que se desarrolla en el contex­
to de las interacciones con los dem ás y cuya calidad, en relación a la
com prensión de los demás, se ve influenciada p o r lo bien que quienes
nos rodean nos m entalizan a nosotros, así como a las otras personas
que les rodean a ellos. La experiencia del m odo en que m entalizan
otras personas es internalizada, m ejorando nuestra propia capacidad
p ara com prendernos a nosotros m ism os y, p o r tanto, a los dem ás y,
34 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
de ese modo, participar m ejor en los procesos de interacción social.
En cambio, la exposición tem prana a interacciones caracterizadas por
una mentalización deficiente abocará al niño al desarrollo tam bién de
una m entalización deficiente. Los padres no se lim itan a enseñar las
etiquetas de los estados mentales. El entorno emocional y el lenguaje
que utilizan transm ite conceptos sobre el estado mental (como, por
ejemplo, qué significa «pensar» en algo, qué se siente al «sentir» algo,
cuál es el significado de ser «feliz», o cómo se com portan las personas
cuando albergan «dudas»). A través de sus interacciones con el niño, y
en presencia de este, los padres generan un form ato m ediante el cual
el niño se representa los conceptos relativos a los estados m entales. En
efecto, los padres transm iten un conjunto de procesos, heredados
principalm ente de sus propios padres, así como de otras personas en
su m edio social inm ediato, que h a n evolucionado para representar
(culturalm ente) estados m entales, (O'Brien, Slaughter y Peterson,
2011). Podemos predecir una asociación entre el grado en que son
adquiridos esos m ecanism os especializados en la representación de
estados mentales y la calidad de las relaciones entre los m iem bros de
la fam ilia (es decir, los individuos responsables del discurso acerca de
dichos estados). La calidad de la relación niño-adulto influirá en las
asunciones que establece el niño acerca del origen, localización y fu n ­
cionamiento de los estados mentales, lo cual le conducirá, a su vez, a
prestar atención a diferentes aspectos de la conducta exterior observa­
ble y, además, las diferentes valoraciones de los estados m entales p ro ­
piciarán distintas pautas de conducta observable.
N aturaleza m u ltid im e n sio n a l de la m e n ta liza c ió n
Los n eurocientíficos h a n identificado c u a tro co m p o n en tes o
d im ensiones d iferen tes de la m en ta liz ac ió n (L ieberm an, 2007),
cuya d istin ció n re s u lta ú til en las aplicaciones clín icas de este
concepto. E stas son:
1. M entalización controlada versus autom ática
2. M entalización sobre otros versus uno mismo
3. M entalización de estados internos versus estados externos
4. M entalización cognitiva versus afectiva.
¿ Q U É E S M E N T A L IZ A R ? 35
Una m entalización eficaz requiere que el individuo no solo sea
capaz de m antener el equilibrio entre estas dim ensiones de la cogni­
ción social, sino tam bién de aplicarlas adecuadam ente dependiendo
del contexto. E n u n adulto con trasto rn o de la personalidad, sería
evidente u n a m entalización desequilibrada en, por lo m enos, una de
estas cuatro dim ensiones. Desde esta perspectiva, los diferentes
tipos de psicopatología pueden distinguirse sobre la base de diferen­
tes com binaciones de deficiencias en las cuatro dim ensiones citadas
(a las que podem os referirnos como diferentes perfiles de mentaliza­
ción; véase la figura 4.1 del capítulo 4 p a ra obtener un ejemplo del
perfil de m entalización en el TLP y el TASP).
Mentalización automática versus controlada
La dim ensión fundam ental de la m entalización es el espectro ubi­
cado entre la m entalización autom ática (o im plícita)’*y la m entaliza­
ción controlada (o explícita) (véase el cu adro 1.3). La mentalización
controlada refleja u n proceso relativam ente lento y secuenciado, n o r­
m alm ente verbal, que exige reflexión, atención, conciencia, intención
y esfuerzo. El polo opuesto de esta dim ensión, la mentalización auto­
mática, im plica u n procesam iento m ucho m ás rápido, que tiende a
ser como u n acto reflejo y exige poca o n in guna atención, conciencia,
intención o esfuerzo.
En n u estra vida cotidiana y en n u estras interacciones sociales
ordinarias, la mayor parte de nuestras m entalizaciones tienden a ser
autom áticas, porque la m ayoría de los intercam bios directos no
requieren m ayor atención. En especial, en u n entorno de apego segu­
ro, cuando las cosas funcionan sin problem as en el nivel interperso­
nal, no se requiere la m entalización deliberada o controlada; de hecho,
la utilización de dicho estilo de m entalización podría dificultar nues­
tras interacciones, haciendo que las sintam os excesivamente pesadas
o incóm odam ente abrum adoras (hipermentalizadas). Tanto la expe­
riencia del sentido com ún como de la neurociencia nos dicen que, en
un entorno de apego seguro, relajam os la m entalización controlada y
* N del T: A lo largo del texto se em plean in d istin tam en te en ocasiones esta dim en­
sión con distintos tém inos: Im plícita-E xplícita; A utom ática-C ontrolada; o Refle­
ja-Reflexiva.
 V

(
(
< 36 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD ¿Q U É E S M E N T A L IZ A R ? 37

r
vigilam os menos las intenciones sociales; un padre jugando con su
<
hijo o rem em orando el pasado con viejos am igos llevará a cabo sus
( intercam bios m ediante procesos automáticos e intuitivos. Sin em bar­
< go, cuando sea necesario y si la situación lo exige, la persona con fuer­
( tes y establecidas capacidades m entalizadoras será capaz de cam biar
a u n a mentalización controlada. Por ejemplo, cuando un niño rompe
(
a llorar durante el juego, el padre reaccionará indagando en el cambio
< de afecto en el niño, o bien puede detectar en el amigo con el cual con­
( versa una variación de tono y hum or que le lleve a preguntarse si la
conversación ha tropezado con un recuerdo o una asociación difícil.
(
En otras palabras, el buen funcionamiento de la m entalización impli­
( ca la capacidad de cam biar de form a flexible y sensible desde la m en­
( talización autom ática a la controlada.
* Los problem as de m entalización aparecen cuando el individuo de­
( pende exclusivamente de asunciones autom áticas -que tienden a ser
en exceso sim plistas- acerca de los estados m entales de los dem ás y de
(
uno mismo, o cuando la situación dificulta que aplique correctam ente
( papel en la regulación social (McGeer, 2007). Sin embargo, es el equi­
( librio entre m entalización autom ática y m entalización controlada el
Cuadró 1.3. Las dimensiones déla mentalización:
r •V' 7. .
automática versus controlada
< nando, no podemos sentir que la reflexión explícita sea algo real.
• Automática:
(
- Procesamiento rápido y reflejo
c - Mentalización reflexiva reducida, particularmente en el contexto de
r la activación del apego
- Mayor sensibilidad a las señales no verbales para inferir las intencio­
<
nes ajenas
< - Uso cotidiano
( - Asociada a un entorno de apego seguro
• Controlada:
(
- Proceso lento y serial
( - Verbal
( - Requiere reflexión, atención y esfuerzo
<
- Utilizada cuando son evidentes errores y malentendidos en la menta-
íización, cuando la interacción requiere atención, si hay ansiedad e
( inseguridad o bien en contextos específicos.
(
sus suposiciones autom áticas. De hecho, es posible que toda inter­
vención psicológica implique, en esencia, el desafío de este tipo de
suposiciones autom áticas y distorsionadas y requiera que el paciente
haga conscientes estos supuestos e intente reflexionar sobre ellos en
colaboración con el terapeuta. En otras palabras, cualquier tratam ien­
to eficaz tendrá que ver, en este nivel, con el modo de conseguir que el
paciente mentalice (tratarem os este punto m ás adelante, en la sección
titulada «Reconsideración del tratam iento»).
La m ayoría de expertos coinciden en que los dos sistemas de m en­
talización emergen a p a rtir de diferentes m ecanism os neurocogniti-
vos, am bos especializados en p en sar en la interpretación del estado
m ental (Apperly, 2011). El sistem a autom ático se desarrolla m uy tem ­
prano y rastrea los estados m entales en form a rápida y eficiente,
m ientras que el sistem a explícito se desarrolla posteriorm ente, opera
m ás despacio y efectúa dem andas m ás intensas a las funciones eje­
cutivas (mem oria de trabajo y control inhibitorio). La m entalización
explícita nos perm ite explicar y predecir la conducta y desem peña un
que resulta crucial. A m enos que se vea contextualizada por una con­
ciencia intuitiva de los estados m entales en los que estam os reflexio­
El estrés y el arousal, especialm ente en un contexto de apego,
traen a prim er plano la m entalización autom ática e inhiben los siste­
m as neuronales asociados al control de la m entalización (Nolte et a i,
2013). Esto reviste im portantes im plicaciones p ara el trabajo clínico:
cualquier intervención que invite a la reflexión, solicitando aclaracio­
nes o precisiones sobre u n determ inado pensam iento, estará, por su
m ism a naturaleza, pidiéndole al paciente que participe en la m enta­
lización controlada. Muchos pacientes pueden desem peñarse relati­
vam ente bien (en térm inos de m entalización) en bajas condiciones
de estrés pero, con altos niveles de estrés, cuando en tra en acción
n atu ralm en te la m entalización autom ática, a los pacientes puede
resultarles m ucho m ás difícil activar los procesos que respaldan la
m entalización controlada y, de ese m odo, les será m ás com plicado
entender y reflexionar en lo que está sucediendo.

<
38 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Mentalización sobre otros versus uno m ism o
E sta dimensión de la m entalización implica la capacidad de men-
talizar nuestro propio estado, es decir, el self (incluyendo las propias
experiencias físicas), o el estado de o tras personas (véase el cuadro
1.4). Los dos se hallan estrecham ente relacionados y un desequili­
brio entre ambos nos indicaría una vulnerabilidad para m entalizar
tanto a las otras personas como a uno m ismo. Aunque los individuos
con problem as de m entalización se ce n trará n preferentem ente en un
extrem o del espectro, pueden verse afectados am bos polos.
Un principio fundam ental del enfoque basado en el apego es que
tanto el sentido del self como la capacidad de m entalizar se desarro­
llan en el contexto de las relaciones de apego. El niño observa, refleja y
después interioriza la capacidad para representar y reflejarse los esta­
dos mentales de sus figuras de apego. Por ello, los otros y uno mismo
-o la capacidad de reflexionar en los dem ás y en uno m ism o- se hallan
entrelazados de m anera inexorable. De acuerdo con esta hipótesis, los
estudios de ncuroimagen señalan que la capacidad de m entalizar acer­
ca de los demás se halla estrecham ente vinculada a la capacidad de
reflexionar sobre uno mismo, dado que am bas capacidades dependen
de substratos neurológicos comunes (Lieberman, 2007). Así pues, no
resulta tan sorprendente que los trastornos caracterizados por graves
deficiencias en los sentimientos de autoidentidad -en especial, la psi­
cosis y el TLP- tam bién se caractericen por un grave déficit en la capa­
cidad de reflexionar acerca de los estados mentales ajenos.
Cuadro 1.4. Las dimensiones dé la mentalización:
;ótro versus uno mismo ' ; -■
• Foco en el otro:
- Mayor susceptibilidad al contagio emocional
- Asociada a la precisión en la lectura de las mentes ajenas sin ninguna
comprensión real del propio mundo interior
- Puede conducir a la explotación o el abuso del otro o a verse explotado
• Foco en uno mismo:
- Hipermentaiización del propio estado
- Interés o capacidad limitada para percibir los estados ajenos
- Puede abocar al autoensalzamiento.
¿Q U É E S M E N T A L IZ A R ? 39
Sin em bargo, eso no significa que u n a p ersona cuya capacidad
para m entalizarse a sí m ism a esté alterad a m uestre siempre defi­
ciencias sim ilares en su habilidad p a ra m en ta liz ar a los dem ás.
Algunas personas pueden tener m enos im pedim entos generales en
la m entalización ya sea con respecto a sí m ism os o a los dem ás, y
m ostrar fuertes habilidades en uno de los extrem os de este espectro
de la m entalización. Por ejemplo, a m enudo los individuos con TASP
pueden ser sorprendentem ente expertos en la «lectura de la mente»
de otras personas, pero carecen de u n a com prensión real de su p ro ­
pio m undo interior.
No obstante, siguiendo la literatura de la neuroim agen, podem os
identificar dos redes neuronales diferentes utilizadas tanto en el auto-
conocim iento com o en el conocim iento de los dem ás (Lieberm an,
2007). La prim era de ellas es u n sistem a de representación compartida
en el que se basa el procesam iento em pático de la representación
com partida de los estados m entales ajenos. Esto constituye u n a espe­
cie de «reconocim iento visceral» que opera a través del m ecanism o
de estim ulación m otora de las neuronas espejo y que tiene lugar
m ientras uno experim enta estados m entales y observa cómo los expe­
rim entan a otras personas (Lom bardo et al., 2010). El segundo es el
sistema de atribución de estados mentales, m ás fundam entado en el
procesam iento simbólico y abstracto (Ripoll, Snyder, Steele y Siever,
2013). De acuerdo con nuestras expectativas sobre el m odo en que
funcionan las diferentes dim ensiones de la m entalización, am bos sis­
tem as pueden in h ibirse recíprocam ente (B rass, Ruby y Spengler,
2009),.en el sentido de que las áreas neuronales m ás frecuentem ente
comprom etidas en la inhibición de la conducta im itativa son tam bién
aquellas im plicadas en las atribuciones explícitas de estado mental.
Mentalización interna versus externa
M entalizar puede im plicar que tengam os que h acer inferencias
basándonos en los indicadores externos de los estados m entales de otra
persona (por ejemplo, sus expresiones faciales) o averiguar la experien­
cia interna de alguien a p a rtir de lo que sabem os de él y de la situación
en que se encuentra (véase el cuadro 1.5). La presente dimensión no
40 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
solo atañe al proceso de focalizarse en las manifestaciones externa­
mente visibles de los estados internos de los demás, sino que tam bién
se aplica al self e incluye pensar en uno mismo y en los propios estados
internos y externos. Desde la perspectiva de la evaluación clínica, la
distinción externo/interno es especialmente relevante para ayudarnos
a entender por qué la capacidad de algunos pacientes para «leer la
mente» de los demás parece seriam ente deteriorada, a pesar de que
puedan ser hipersensibles a las expresiones faciales o la postura cor­
poral, dando la falsa impresión de que son perspicaces con respecto a
los estados m entales ajenos. Alguien que tiene un pobre acceso a la
experiencia subjetiva de otras personas, y una gran inseguridad al res­
pecto, puede, a p a rtir de la observación de su propia conducta así
como de las reacciones de otra persona, llegar a una conclusión acerca
de lo que está sintiendo: sus piernas están inquietas y, por tanto, debe
sentirse ansiosa. El foco externo puede hacer que el individuo sea
extrem adam ente vulnerable a la conducta observable de los demás.
La falta de confianza en el propio estado interior crea una sed de pis­
tas sobre las reacciones ajenas, aun cuando no estén dirigidas a uno
mismo. Ver a otra persona moverse con nerviosismo y ansiedad puede
estim ular un estado interno de inquietud y preocupación en mayor
m edida de lo que norm alm ente ocurriría si la mentalización no estu­
viese desequilibrada a favor del polo exterior.
Cuadro 1.5/Las.dimensiones.de Ja mentalización: ■
interna versus externa
• Interna:
- Capacidad para formular juicios sobre el estado mental basándose en
los estados internos
- Se aplica tanto a los otros como a uno mismo
- Puede asociarse a la hipermentalización acerca de posibles motiva­
ciones y estados mentales de los demás y de uno mismo
• Externa:
- Mayor sensibilidad a la comunicación no verbal
- Tendencia a hacer juicios basándose en las percepciones y caracterís­
ticas externas
- Puede abocar a asunciones rápidas no controladas por la vigilancia
interna.
¿QUÉ ES MENTALIZAR? 41
Las dificultades de m entalización pueden tornarse evidentes solo
cuando tenem os en cuenta el equilibrio entre las señales internas y
externas utilizadas p a ra establecer los estados m entales de los
demás. Por ejemplo, los pacientes con TLP tienden a hiperm entalizar
las emociones ajenas, incluidas las del terapeuta. Esto se debe a que,
p o r un lado, prestan m ás atención a los indicadores externos de los
estados m entales y, por otro, a que sus ideas iniciales no son som eti­
das a com probación a través de la m entalización reflexiva/controlada
(lo que lim itaría la posibilidad de a trib u ir determ inados pensam ien­
tos y sentimientos). Por ejemplo, si el terapeuta se inclina hacia atrás
y abre su boca, incluso ligeram ente, el paciente puede creer que bos­
teza evidenciando que el terapeuta se aburre con el paciente. Si fru n ­
ce el ceño, quizá con aire pensativo, el paciente puede interpretarlo
en el sentido de que parece enojado o disgustado. Existe una consi­
derable cantidad de investigaciones acerca de la hipersensibilidad de
los pacientes con TLP a las señales faciales; su desem peño en el test
de «Lectura de la M ente en los Ojos» puede ser m ás alto de lo nor­
mal, creando la im presión en los terapeutas de que sus pacientes son
mejores que la m edia en la lectura de la mente (denom inada, a veces,
«paradoja de la em patia borderline»; D insdale y Crespi, 2013). En
ausencia de m entalización reflexiva, focalizarse en las característi­
cas externas hace que la persona sea altam ente vulnerable al contex­
to social, dado que genera el tipo de hipersensibilidad in terp erso n al
bien descrita por G underson y Lyons-Ruth (2008). E n la MBT, las
intervenciones m en ta liz ad o ra s deben em pezar ex am in an d o las
interpretaciones, b a sad a s en estím ulos externos, que el paciente
hace de u n a determ inada persona y p a sar luego a exam inar escena­
rios plausibles acerca de cuáles pueden ser sus estados m entales
internos, alentando al paciente a que tenga en cuenta las sutilezas y
complejidades del m undo interior de los demás.
Mentalización cognitiva versus afectiva
Las em ociones intensas parecen incom patibles con la reflexión
profunda sobre los estados mentales. Aunque este punto parece bas­
tante evidente, los estudios de neuroim agen nos proporcionan, como
sucede con casi todo lo obvio, una confirmación biológica. Por ejemplo,

42 TRATAMIENTO BASADO EN LA M ENTAÜZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
se ha puesto de m anifiesto que la activación emocional lim ita, en
situaciones de estrés, nuestra capacidad p a ra «am pliar y aprove­
char», es decir, p ara a b rir nu estra m ente a nuevas posibilidades
(am pliar) y p ara aprovechar los recursos personales que faciliten
nuestra resiliencia y bienestar. En un estudio de imagen por reso ­
nancia m agnética funcional efectuado con 30 m ujeres sanas, se
constató que, durante confrontaciones provocativas, la alta reactivi­
dad em ocional anulaba anulaba el reclutam iento de los circuitos
m entalizadores (Beyer, Munte, E rdm ann y Kramer, 2014).
La mentalización cognitiva implica la capacidad de razonar, reco­
nocer y nom brar los estados m entales (tanto en los demás como en
uno mismo), m ientras que la mentalización afectiva supone la capaci­
dad de com prender el sentimiento que acom paña a dichos estados (de
nuevo, tanto en los dem ás com o en uno mismo), algo que resulta
imprescindible para cualquier auténtica experiencia de em patia y de
sentido del self (véase el cuadro 1.6). Algunos individuos atribuyen
excesiva im portancia bien a la mentalización cognitiva o bien a la afec­
tiva. Los estudios sugieren que los pacientes con TLP presentan un
déficit de em patia cognitiva (H arari Shamay-Tsoory, Ravid y Levko-
vitZi 2010; Ritter et al., 2011), asociado a una elevada sensibilidad hacia •
• Foco cognitivo:
- Asociado a una menor empatia emocional
- Considera la «lectura de la mente» como un mero juego intelectual y
racional
- Tendencia a hipermentalizar, vacía de un núcleo emocional
- Comprensión en términos de proposiciones Agente-Actitud
• Foco afectivo:
- Hipersensibilidad a las señales emocionales
- Susceptibilidad incrementada al contagio emocional
- Tendencia a verse desbordado por el afecto cuando se piensa en los
estados mentales
- Comprensión en términos de proposiciones Self-Afecto.
¿ Q U É E S M E N T A L IZ A R ? 43
cualquier tipo de señal emocional (Lynch et al., 2006). Esto nos sugiere
que estos pacientes pueden tener una ventaja en el procesam iento em o­
cional, relacionada tal vez con una combinación de sobreactivación de
la amígdala y el córtex orbitofrontal y de déficit en la regulación en el
córtex prefrontal (Domes, Schulze y Herpertz, 2009).
N aturaleza de la m e n ta liza c ió n específica al contexto/relación
La m entalización, pues, consta de v arias dim ensiones. Todos
tenem os tendencia a ser m ás o m enos hábiles en algunas de ellas,
pero los individuos con u n a patología de la personalidad suelen p re­
sentar fuertes deficiencias en alguna de esas dim ensiones, lo que se
traduce en un desequilibrio de m entalización y, ocasionalm ente, en
rotundos fallos a la hora de m entalizar. E n la presente sección, abor­
darem os las situaciones que son m ás propensas a desencadenar
fallos o dificultades de m entalización. Dado que la m entalización no
es «algo» hom ogéneo y cam bia a lo largo del tiempo, existen situacio­
nes y estím ulos particu lares que son m ás proclives a a c a rre a r difi­
cultades en este sentido. Por ejemplo, los pacientes con TLP pueden,
en entornos experim entales, ser capaces de realizar relativam ente
bien tare as de m entalización, pero m ostrar, cuando se encuentran
em ocionalm ente alterados (como, p o r ejemplo, en u n a situación
interpersonal difícil), u n a considerable confusión dado que se ven
dom inados por suposiciones autom áticas acerca del estado interno
de otras personas, con lo que reflexionar en estas suposiciones p ara
m oderarlas les supone todo un desafío. E n otras palabras, cuando se
hallan en un estado de arousal em ocional, suelen perder la capaci­
dad p a ra la m entalización controlada y les cueste im ag in ar u n esce­
nario lógico con el que com prender los estados m entales ajenos.
Un m ayor arousal psicológico provoca que la capacidad de m en­
talización controlada se torne cada vez de m ás difícil acceso y em pie­
ce, en su lugar, a im perar la m entalización autom ática e irreflexiva.
E sta es, h a sta cierto punto, u n a resp u esta de «lucha o huida», nor­
m al en situaciones de estrés, que presenta la ventaja de perm itirnos
responder al peligro de m an era inm ediata. Sin em bargo, en situacio­
nes de estrés interpersonal, resu ltan m ás útiles las funciones cogni-
V

(
(
¿Q U É E S M E N T A L IZ A R ? 45
( 44 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

ii
tivas y reflexivas m ás complejas, m ientras que la incapacidad para p a ra n su instinto de búsqueda de apego. El tra u m a del apego hipe-
i' ractiva, probablem ente, el sistem a de apego porque la p ersona a
u tilizar estas habilidades m ás controladas y conscientes puede con­
i ducir a serias dificultades a la hora de tra ta r con otras personas. quien el niño debe re c u rrir en u n estado de ansiedad (su figura de
< Todos habrem os advertido que, dado un cierto grado de arousal apego, p o r lo general, uno de los padres) es, en p rim er lugar, la m is­
em ocional, resulta difícil tener en cuenta en el punto de vista de los ma p ersona que le suscita el temor. La rápida activación del sistem a
dem ás. Cuando nos hallam os a m erced de las emociones, no solo se de apego en el TLP puede ser el resultado de u n trau m a pasado y se
<
to rn a m ucho m ás difícil, o incluso imposible, preocuparse p o r la m anifiesta en la tendencia de este tipo de pacientes tanto a in sta la r­
( perspectiva de la otra persona, sino que tam bién somos m ás rápidos se en situaciones de intim idad con indebido apresuram iento como
( estableciendo suposiciones basadas en observaciones triviales. De a m ostrarse, en situaciones interpersonales intensas, vulnerables a
ese modo, podem os estar convencidos de que nuestro punto de vista la pérdida tem poral de la capacidad de m entalizar.
(
es el único válido e ignorar todo lo que sabem os acerca de la otra E sas experiencias de fracaso en la m entalización son im portantes
(
persona, excepto aquello que resulta pertinente p ara apoyar nuestra porque provocan que la persona tenga dificultades para relacionarse
< propia perspectiva. Por tanto, el grado en que un individuo se halle con los dem ás en el contexto de u n a relación de apego. Cuando falla
i afectado p o r el estrés interpersonal puede suponer u n a diferencia de esta m anera la m entalización, tiende a producirse u n a reem er­
crítica en su capacidad para m entalizar en diferentes circunstancias gencia de modos de conducta no m entalizadores que pueden abocar
\ vitales. Parece probable, pues, que el um bral p ara cam biar a un esti­ a profundas complicaciones y perturbaciones en las relaciones. Dis­
( lo autom ático (de lucha o huida) de m entalización será m enor en las cutirem os seguidam ente estos m odos no m entalizadores.
( personas que han estado expuestas al estrés o a trau m as en los p ri­
m eros años de la vida. Asimismo, puede haber una influencia gené­
( h a reem ergencia de los m odos no m en ta liza d o res
tica en la facilidad con la que las personas tienden a cam biar a este
i modo autom ático de m entalización incontrolada. Cuando tiene lugar un fallo de m entalización (como o cu rre nor­
( m alm ente en los individuos aquejados de TLP, en p a rticu la r en con­
P or otro lado, existen evidencias de que la activación del sistem a
( textos de alto arousal), la persona suele caer en m odos de pensam iento
de apego está vinculada a la desactivación de la m entalización. Los
( no m entalizadores que m u estran paralelism os con la conducta que
4
estudios con escáner (por ejemplo, Nolte et al., 2013) han d em o stra­
m anifiestan los niños pequeños antes de desarrollar com pletam ente
do que las áreas cerebrales norm alm ente asociadas a los apegos
< este tipo de capacidad (y, por eso, tam bién podem os denom inarlos
m aterno y rom ántico parecen inhibir la actividad de las á re a s cere­
( m odos de prementalización). Estos m odos de ex p erim en tar a los
b rales conectadas con diferentes aspectos del control cognitivo,
( demás y a uno m ism o tienden a reem erger cada vez que perdem os la
incluyendo aquellas que tienen que ver con la m entalización y la for­
capacidad de m entalización y reciben el nom bre de modo de equiva­
( m ulación de juicios sociales. Todo lo que estim ula el sistem a de a p e­
lencia psíquica, modo teleológico y modo simulado.
go (m ás a llá de la excitación inducida p o r el estrés), p o r tanto,
<
parece tra e r consigo u n a pérdida general de la capacidad de m enta­ Si bien las dim ensiones de la m entalización pueden reflejar a n o ­
(
lización. Una experiencia trau m ática no solo activará el sistem a de m alías en térm inos de funcionam iento, eso no es, en su conjunto, lo
< apego, sino que el tra u m a del apego puede to rn a rse crónico. La que percibe el terapeuta. La perspectiva integral de la persona, que
( hiperactivación del sistem a de apego en personas con u n histo rial los terap eu tas estam os obligados a adoptar, debe a b o rd a r tam bién
de tra u m a s puede explicar la pérdida radical de la capacidad de la fenom enología o la subjetividad de los pacientes. N uestra expe­
i
m entalización experim entada en situaciones em ocionales que d is­ riencia no es la de u n único m ecanism o cerebral desfasado respecto
(

<
46 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
del resto, sino la de todo un sistem a que funciona de m anera subóp­
tim a. Lo que perciben el paciente y el terapeuta m entalizador es el
producto de un m al funcionam iento del sistem a de m entalización,
im pulsado por los desequilibrios presentes en las diferentes dim en­
siones de la m entalización. P ara propósitos de la práctica clínica,
hemos agrupado los resultados de estas anom alías bajo tres m odos
típicos de subjetividad no m entalizadora. Es fundam ental que el
terap eu ta reconozca y entienda estos m odos no m entalizadores,
dado que tienden a ap arecer en la sala de consulta y se refieren a
aspectos de la experiencia del paciente. Es m uy im p o rtan te a b o r­
darlos, porque pueden cau sar considerables dificultades in terp erso ­
nales y d a r lugar a conductas destructivas.
En el m odo de equivalencia psíquica, los pensam ientos y senti­
mientos se tornan «demasiado reales», hasta el punto de que es extre­
m adam ente difícil p a ra el individuo concebir posibles perspectivas
alternativas (véase el cuadro 1.7). Cuando la m entalización deja paso
a la equivalencia psíquica, los pensamientos se experim entan com o si
fuesen reales y verdaderos, conduciendo a lo que los terapeutas des­
criben com o «concreción del pensam iento» en sus pacientes. La
duda se pone en suspenso, y el individuo cree cada vez m ás que su
propia perspectiva es la única posible. La equivalencia psíquica es
norm al en un niño de aproxim adam ente 20 meses de edad, que toda­
vía no ha desarrollado plenam ente su capacidad de m entalización.
Los niños pequeños y los pacientes con TLP que se hallan en este
modo m anifiestan una a b ru m ad o ra sensación de certeza acerca de
su propia experiencia subjetiva, ya sea esta que «hay un tigre debajo
de la cama» o que «esta m edicación me está perjudicando». Ese esta­
do m ental puede ser extrem adam ente atem orizador, añadiendo un
poderoso sentido de dram atism o y riesgo a las experiencias vitales.
Las reacciones exageradas de los pacientes se ven justificadas p o r la
seriedad y el «realismo» con que experim entan tan to sus propios
pensam ientos y sentim ientos com o los de otras personas. La vivaci­
dad y rareza de la experiencia subjetiva puede aparecer com o u n a
serie de síntom as cuasipsicoticos y m anifestarse tam bién en form a
de recuerdos físicam ente aprem iantes asociados al TEPT.
¿ Q U É E S M E N T A L IZ A R ? 47
• Isomorfismo mente-mundo: la realidad mental se equipara a la realidad
exterior
• La dimensión interna tiene el mismo poder que la externa; se siente que
los pensamientos son reales
• La experiencia subjetiva de la mente puede ser aterradora (por ejemplo,
flashbacks)
• La intolerancia hacia las perspectivas alternativas se relaciona con la
comprensión concreta
• Puede sentirse que las cogniciones negativas autorreferenciales son
«demasiado reales» (ausencia de la cualidad «como si»)
• Refleja la dominación del estado afectivo del self con un enfoque inter­
no limitado
• Gestionado en terapia por el terapeuta evitando verse arrastrado al dis­
curso no mentalizador.
E n el modo teleológico, los estados m entales son reconocidos y
creídos solo si sus resultados son físicam ente observables (véase el
cuadro 1.8). Por tanto, el individuo puede reconocer la existencia y la
im portancia potencial de los estados m entales, pero este reconoci­
m iento se ve lim itado a situaciones muy concretas. Por ejemplo, solo
se percibe que el afecto es genuino cuando va acom pañado de contac­
to físico, como un toque o una caricia. Un paciente que experim enta
u n fracaso de la m entalización y cae en el m odo teleológico puede
expresarlo m ediante la «acción», llevando a cabo actos o conductas
radicales o inapropiadas con el fin de generar resultados en otros
individuos cuyo supuesto estado subjetivo (por ejemplo, esta r preocu­
pados p o r el paciente) no resulta creíble p a ra este. El m odo teleológi­
co aparece en pacientes que están desequilibrados hacia el polo
externo de la dim ensión interna-externa de la m entalización, es decir,
que están fuertem ente sesgados hacia la com prensión de cóm o se
com portan las o tras personas (y ellos m ism os) y cuáles pueden ser
sus intenciones desde el punto de vista de lo que hacen físicam ente.
En el modo simulado, los pensam ientos y sentim ientos se desgajan
de la realidad (véase el cuadro 1.9), algo que, llevado al extremo, pue-
I

<

( 48 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTAL1ZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD ¿Q U É E S M E N T A L IZ A R ? 49

(
de conducir a sentimientos de desrealización y disociación. El niño
( Cuadro 1.8. Modos prementalizadores déla subjetividad:
pequeño prem entalizador crea modelos m entales y m undos sim ula­ modo teleológico
( dos que solo puede m antener m ientras perm anezcan completam ente
• Enfocado en entender las acciones en términos de sus restricciones físi­
( separados del m undo real (por ejemplo, m ientras un adulto no inte­
cas, en tanto que opuestas a las mentales
( rru m p a o estropee el juego porque está «haciendo algo mal»). Asimis­
• Dependencia exagerada de lo que es observable físicamente
mo, los pacientes en el modo sim ulado pueden discutir experiencias
( • Entendimiento de los demás y de uno mismo desde el punto de vista de
sin contextualizarlas en ningún tipo de realidad física o m aterial,
( las conductas físicas
como si estuvieran creando u n m undo fingido. Los pacientes pueden
• Solo se consideran verdaderos indicadores de las intenciones de los
( hipermentalizar o pseudomentalizcir, un estado en el cual pueden decir
demás los cambios en la dimensión física
m uchas cosas acerca de los estados mentales, pero con poco signifi­
( • Se expresa a través de conductas que generan resultados observables
cado verdadero o escasa conexión con la realidad. Acometer la psico­
( • Focalización extrema en lo externo; pérdida momentánea de la menta­
terapia con pacientes que se h allan en este m odo puede llevar a
lización controlada
( prolongadas e inconsecuentes discusiones acerca de experiencias • El abuso de la mentalización para fines teleológicos (como, por ejemplo,
< internas que no m antienen ningún vínculo con la auténtica experien­ dañar a otros) es posible a causa de la ausencia de mentalización implí­
cia. El paciente que m uestra una notable com prensión cognitiva de cita y explícita.
(
los estados de m entalización, pero poca com presión afectiva, suele
( caer en la hiperm entalización. A menudo, es difícil d istin g u ir ese
( estado de la genuina m entalización, pero tiende a involucrar n a rra ti­
vas excesivamente largas, carentes de un verdadero núcleo afectivo o Cuadro 1.9. Modos prementalizadores de la subjetividad:
(
de toda conexión con la realidad. A prim era vista, la hiperm entaliza­ modo simulado
(
ción puede llevar al terapeuta a creer que está trabajando con una • Las ideas no tienden un puente entre la realidad externa y la interna; el
( persona con extraordinaria capacidad para m entalizar pero, después mundo mental se halla desgajado de la realidad exterior
( de un breve periodo, se torna evidente que el paciente es incapaz de • Al oyente el discurso del paciente le parece vacío, carente de significado,
(
resonar con los sentim ientos que acom pañan al esfuerzo de m entali­ inconsecuente y circular
zación (Alien, Fonagy y Batem an, 2008). Además, dado que en el • Caracterizado por sostener simultáneamente creencias contradictorias
(
modo sim ulado no hay verdaderos sentim ientos o experiencias em o­ .• Con frecuencia los afectos no se corresponden con el contenido de los
( cionales que planteen ninguna restricción a la persona, esta puede pensamientos
( hacer m al uso, en form a egoísta, de su capacidad cognitiva (por ejem ­ • Se tornan patentes la «disociación» del pensamiento, la hipermentaliza­
plo, p a ra granjearse el cariño de otras personas o que estas sientan ción o la pseudomentalización
(
compasión p o r él o para controlarlas o coaccionarlas). • Refleja que la mentalización explícita está dominada por un foco inter­
( no implícito e inadecuado
Como el lector, inteligente habrá advertido, es previsible que los
( • Pobre razonamiento sobre las creencias-deseos y vulnerabilidad a la
desequilibrios en las diferentes dim ensiones de la m entalización
(
fusión con los demás
generen los modos de no m entalización anteriorm ente descritos. La
• Gestionado en terapia mediante la interrupción del proceso no menta-
( equivalencia psíquica es inevitable cuando la emoción (afecto) dom i­
lizador cuando este ocurre.
na a la cognición. El m odo teleológico aparece cuando el foco se cen­
(
tra exclusivamente en las características externas y se descuidan las
(

(
50 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
internas. El pensam iento y la hiperm entalización del modo sim ulado
se to rn a n inevitables cuando no está bien establecida la m entaliza-
ción controlada, reflexiva y explícita. Aunque no podemos e n tra r en
mayores detalles en este momento, el predom inio norm al de la no
m entalización durante los prim eros años puede predecirse a p a rtir
de lo que sabem os sobre el despliegue evolutivo de las capacidades
relacionadas con la m entalización. Por ejemplo, dado que el estado
mental enfocado en el afecto antecede a un tipo de m etalización m ás
cognitiva (H arris, de Rosnay y Pons, 2005), la equivalencia psíquica
(y las ansiedades que la acom pañan) form ará parte, casi de m anera
ineludible, de la vida de los niños de 3 a 5 años de edad.
Es especialm ente im portante reconocer en los pacientes estos
tres m odos prem entalizadores, ya que a m enudo se ven acom paña­
dos p o r la presión para ex tern alizar los aspectos no m entalizados
del self (denom inados p a rte s del alien self). Esto puede ex p re sa r­
se m ediante los intentos de dom inar la m ente de otras personas, las
autolesiones u otros tipos de conducta que, en el m odo teleológico, se
espera alivien la tensión y el arousal, u n a característica típica del
TLP (Fonagy y Target, 2000).
El concepto de «alien self»
En los m om entos en que falla la m entalización, así com o c u a n ­
do se cae en m odos prem entalizadores, experim entam os u n a p re ­
sión que los terapeutas psicodinám icos denom inan «identificación
proyectiva». E sta expresión reviste num erosos significados, y esto
nos lleva a h a b la r de uno de sus aspectos, es decir, la externaliza-
ción del alien self.
Dado que la m entalización genera coherencia en el self, la vacila­
ción en la m entalización puede indicar u n sentido de fragm entación,
un estado doloroso del que a m enudo tra tam o s de protegernos
m ediante actos extremos e incluso violentos. Las interacciones em o­
cionales son dolorosas, debido en p a rte a que las emociones intensas
socavan la m entalización, y la reacción n a tu ra l com prensible es
intentar re s ta u ra r un sentido de coherencia a través de u n a acción
¿Q U É E S M E N T A L IZ A R ?
radical. Cuando m antengo u n a intensa disputa con un am igo y me ¡
¿ dejo llevar por la «emoción», solo una pequeña p a rte de esa em oción (
i, que experim ento tiene que ver con la discusión; es probable que la
-r mayor p arte esté relacionada con mi intento de m antener mi sentido
de autonom ía e identidad, u n objetivo que puedo a lc a n z a r de las í
siguientes m aneras: (
1. M ostrándom e excesivamente asertivo (elevando la voz) (
2. Cegándom e a la perspectiva potencialm ente «confusa» de mi r
am igo ,
3. Creando una im agen de él que es altam ente egoísta p a ra m í y
me confirm a que m i p o stu ra es coherente, precisa y, sobre
todo, m ás allá de cualquier reproche
4. F orzando u n a reacción suya p a ra reafirm arm e a ú n m ás o <
incluso hacerm e sentir «más real». (
Desde una perspectiva externa y desapasionada, la im presión es (
que intento eludir u n a situación dolorosa, al tiem po que tam bién tra- f-
to de particip ar eficazm ente en una discusión o debate. ^
¿Pero por qué estoy tan preocupado por tra tar de protegerm e?
Para responder a esa pregunta, tenem os que introducir el concepto
de alien self (véase el cuadro 1.10). Según lo sugerido por W innicott f
(1956), suponem os que, cuando el niño no puede desarrollar u n a re- (
presentación de su propia experiencia a través del reflejo parental ^
(del self psicológico), internaliza la im agen de su cuidador, afirm án­
dola com o una parte de la representación de sí m ism o. Pero, si bien
eso se utiliza para reforzar el self infantil, no es contingente con el '
estado del self, es decir, no coincide con él en cualidad, intensidad, (
tim ing o tono. Esta discontinuidad en el yo es lo que denom inam os {
«alien self». Nosotros entendem os que la conducta excesivam ente
controladora m ostrada p o r los niños con una historia de apego des- (
organizado tiene que ver con la persistencia de un p atró n análogo r
a la identificación proyectiva, en el que se m itiga la experiencia de (
incoherencia del self a través de la externalización, es decir, adju­
dicando a otra persona un aspecto del propio self y em pujándola a
actuar según la representación que requiere dicha externalización.
Cuando era joven, uno de nosotros (PF) acostum braba a telefonear
J

(
52 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
( ¿ Q U É E S M E N T A L IZ A R ? 53

r a casa cuando se encontraba angustiado y hablaba de esa situación Las personas aquejadas de trasto rn o de la personalidad pueden
r en térm inos catastróficos hasta que sus padres se sentían ostensible­ sentir que la necesidad de ex tern alizar es u n a cuestión de vida o
( m ente asustados y, entonces, term inaba la conversación sintiéndose m uerte y no solo el alivio m om entáneo de u n a molestia. La razón es
( aliviado. No fue hasta que recibió com unicaciones sim ilares de sus que el alien self con frecuencia puede convertirse en el vehículo de
propios hijos que cobró plena conciencia del poder que este proceso u n a experiencia de m altrato, en el anfitrión de una intencionalidad
(
tenía sobre el bienestar parental. Si el alien self se traduce en una verdaderam ente malévola, in stalada en uno mismo, que expresa su
( experiencia de vulnerabilidad, la persona recreará esta experiencia intención negativa, desde el interior, a través una autodestructivi-
( en su interlocutor generando inseguridad crónica; si se tra ta de agre­ dad desm edida (véase el c u ad ro 1.11). E ste aspecto del alien self
(
sividad, sim plem ente lo irritará; si es depresión, falta de interés o tam bién se pone de relieve cuando desaparece la narrativa m entali-
desesperanza, entonces, puede forzarlo a experim entar el potencial zadora «autogenerada», que suele c u b rir las grietas en la e stru c tu ra
(
de la ayuda, solo para frustrar sus esperanzas una y o tra vez. En del self e impide que estas socaven la coherencia del self. La pérdida
( todos estos casos, la persona resuelve su falta de coherencia interna, de m entalización provoca la inseguridad en el self y lo desestabiliza:
< norm alm ente encubierta por la capacidad para crear una ilusión de «¿Quién soy yo?», «¿Quiénes son ellos?», «¿Qué quieren?», «¿Quién
coherencia a través de la m entalización, librándose de su fuente -este soy yo con relación a ellos?» No hay respuestas disponibles p a ra el
(
alien self - y proyectándola sobre alguien en el m undo exterior. individuo y el resultado es el pánico. Al a c tu a r de ese modo, la p er­
( sona intenta recap tu rar su sentido del self a través de u n a represen­
( tació n esquem ática: «Solo lo en tien d o si no le gusto; él está
Cuadro 1.10. El aiien self: puntos prácticos (1) victim izándom e y yo soy la víctima». P ara gestionar ese estado m en­
(
• El terapeuta debe permanecer alerta a las experiencias subjetivas que tal, la p ersona proyecta los aspectos del self que resultan desestabi­
( lizadores, viéndolos en el otro. Los aspectos alien del self son muy
indiquen alguna discontinuidad en la estructura del self (por ejemplo,
< la sensación de albergar deseos/creencias/sentimientos que «no se sien­ peligrosos p a ra la integridad individual y la estru ctu ra narrativa.
( ten como propios
( • La discontinuidad en el self asumirá, en la mayoría de los pacientes, un Cuadro í .l l . El alien self: puntos.prácticos (2)
aspecto aversivo que conduce a un sentido de discontinuidad en la pro­
( • En los pacientes que han experimentado maltrato, abuso o graves negli­
pia identidad (difusión de la identidad)
(
gencias, los estados mentales repudiados pueden incluir la internaliza-
• Los pacientes se relacionan con aspectos discontinuos de su experien­
ción de un estado mental malévolo
( cia mediante la externalización (generando el sentimiento correspon­
• La experiencia del paciente es la de un estado hostil/persecutorio del
diente en el interior del terapeuta), de manera que el terapeuta debe
( que debe «liberarse» para detener la experiencia de verse atacado desde
monitorizar activamente sus sentimientos al respecto dentro por el self
(
• Por lo general, la tendencia a la externalización se establece y fortalece
• Este proceso es una cuestión de supervivencia del self, de «vida o muerte»
( profundamente durante la primera infancia • El paciente dispone de una oportunidad limitada para crear relaciones
T • La externalización no se ve contrarrestada simplemente llevando la en las que implique a otros en sus dramatizaciones
atención consciente a este proceso; es estéril considerar este estado • El grado en que los pacientes incurren en la externalización del alien self
(
mental como si fuese la manifestación de una dinámica inconsciente debe ser cuidadosamente controlado; demasiadas acciones regresivas
( • Técnicamente hablando, no se debe interpretar el proceso incons­ socavarán cualquier oportunidad de utilizar la relación para fortalecer
( ciente. la mentalización.
(

(
54 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Los fallos de mentalización revelan discontinuidades en la estruc­
tu ra del self. Esto sucede simplemente porque la narrativa de inten­
cionalidad que todos cream os continuam ente para nosotros mismos
depende de que la m entalización sea accesible. Cuando se produce
una ru p tu ra en la m entalización, las discontinuidades en nuestra
autorrepresentación tam bién se vuelven m ás prom inentes y am e­
nazadoras. En este punto, la coherencia puede ser restaurada atribu­
yendo los aspectos indeseables de u n o m ism o (aquellos que se
experim entan como ajenos) a otras personas. En una disputa perso­
nal, alguien podría acusar a un am igo de ser controlador, inflexible,
de no tener en cuenta el punto de vista de los demás, de no saber escu­
char un argum ento y así sucesivamente. La no m entalización engen­
dra no mentalización. Las relaciones se vuelven rígidas y fijas, con lo
que el otro tiene que ser controlado, casi obligado a m antener y no
dejar de desem peñar el papel de la p arte alien del self. De hecho, las
acusaciones injustas solo consiguen enfadar a nuestro amigo e irri­
tarlo exactam ente hasta un nivel de enojo irracional que la persona
encuentra difícilmente tolerable. Eso está reñido con la autorrepre-
sentación norm al de la persona, porque es una p arte del self que
podría haber sido creada p o r una m adre frecuentem ente cansada e
irritable al responder a la persona (cuando era un niño pequeño) que
suplicaba consuelo. La alternativa a esta externalización exitosa sería
una autocrítica destructiva y no m entalizada, experim entada como
verdaderam ente persecutoria en el m odo de equivalencia psíquica.
Por su parte, en el modo teleológico, este estado puede representar un
peligro real, es decir, un riesgo físico, que aboque a autolesiones e
incluso al suicidio, La necesidad del otro como vehículo p ara el alien
self puede ser abrum adora, dado que el paciente la experim enta como
una cuestión de supervivencia y tam bién puede d ar lugar a que se
desarrolle u n pseudoapego adhesivo y adictivo hacia ese individuo.
S eñ ales o sten siv as y c o n fia n za e p isté m ic a
Los desarrollos teóricos m ás recientes en nuestra concepción de la
m entalización y el cam bio terapéutico ac arrea n im portantes im pli­
caciones p ara la form a en que enfocam os nuestra práctica clínica.
¿Q U É E S M E N T A L IZ A R ? 55
■Cuadro 1.12, Confianza epistémica (1)
• Específica a los seres humanos, adaptación cognitiva social de diseño
recíproco dirigida por señales y dedicada a garantizar una transferen­
cia eficaz de conocimientos culturales pertinentes
• Los seres humanos estamos predispuestos a «enseñar» y «aprender» los
unos de los otros información cultural nueva y relevante
• La comunicación humana está específicamente adaptada para permitir
la transmisión de:
- Conocimientos culturales cognitivamente opacos
- Conocimientos generales, generalizables por tipo
- Conocimientos culturales compartidos.
E sta nueva concepción tiene que ver con la teoría de la confianza
epistémica, la cual, dicho resum idam ente, enfatiza la im portancia
social y emocional de la confianza que depositam os en inform ación
que nos trasm iten otras personas sobre el m undo social, es decir, el
grado y las form as en que podem os considerar que el conocim iento
social es genuino y personalm ente relevante p ara nosotros (véase el
cuadro 1.12). La teoría se basa en el trabajo pionero de los psicólogos
húngaros Gergely y Csibra sobre la im portancia evolutiva de la capa­
cidad que tienen los bebés hum anos p ara aprender de sus cuidadores
prim arios. Según esta teoría, los seres hum anos hem os evoluciona­
do tan to p a ra tra n sm itir com o p ara recib ir inform ación c u ltu ral
nueva y pertinente y, p a ra ello, hemos desarrollado u n a sensibilidad
especial a las form as de com unicación que suponen u n a o p o rtu n i­
dad p ara este tipo de aprendizaje. Como p a rte de este proceso de
comunicación, el cuidador señala al niño que aquello que le tran sm i­
te es relevante y puede ser considerado com o un conocim iento cultu­
ral útil y válido (véase el cuadro 1.13). P ara ello, el cuidador utiliza lo
que denom inam os señales ostensivas. Los niños e stá n preparados
para responder con p a rtic u la r atención a estas señales (Gergely y
Csibra, 2011), las cuales incluyen el contacto ocular, la reactividad
contingente p o r tu rn o s y la utilización de un tono de voz especial
(una lengua ad ap tad a a los niños, maternés), todos los cuales p a re ­
cen d e sen c a d e n ar un m odo específico de a p ren d izaje en el p e q u e ­
ño (véase el cuadro 1.14). Creemos que esto o cu rre porque las señales
 ¿QUÉ ES MENTALIZAR? 57
5<3 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTAL1ZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

ostensivas indican al bebé que el cuidador lo reconoce como indivi­ Cuadro 1.13. Confianza epistémica (2)
duo y com o «agente» m entalizador (que piensa y siente). En resu ­ • El apego a una persona que respondió de manera sensible durante el
men, responder de m anera sensible a las necesidades del niño no
desarrollo temprano proporciona una condición especial para generar
solo fom enta su confianza general de que es im portante como perso­
confianza epistémica, brindando una ventaja cognitiva de seguridad
na, sino que tam bién sirve para a b rir su m ente de m anera m ás gene­
• La comunicación «caracterizada» por el reconocimiento del oyente
ral p a ra recibir nueva inform ación pertin en te y p a ra a lte ra r sus
como agente intencional incrementa la confianza epistémica y la proba­
creencias y m odificar consiguientem ente su conducta futura.
bilidad de que la comunicación sea codificada como:
Las señales ostensivas promueven la confianza epistémica e indi­ - Relevante para el oyente
can que lo que el cuidador está tratan d o de transm itir es relevante y - Generalizable más allá de la situación inmediata
significativo y debe ser recordado. Es m ás probable que un niño con - A retener en la memoria debido a su importancia
apego seguro trate a su cuidador como u n a fuente fiable de conoci­ • Las señales ostensivas promueven la confianza epistémica, que a su vez
m iento y tam bién es muy posible que dicha confianza se generalice a suscita un tipo especial de atención al conocimiento que me parece
otras personas que se encuentran en posición de enseñar y de las que relevante para «mí».
aprender. ¿Pero qué ocurre con los individuos cuyas experiencias
sociales los han abocado a un estado de desconfianza epistémica cró ­
nica en el cual (quizá a causa de la hiperm entalización) im aginan Cuadro 1.14. Receptividad al aprendizaje activado por señales 3
que los motivos de la com unicación son negativos? Esos individuos de comunicación ostensiva'
p arecerán resistentes a la nueva inform ación y pueden ser vistos
Ejemplos de señales de comunicación ostensiva del cuidador hacia el
com o rígidos, tercos e incluso irracionales, porque tra ta n con sospe­
niño/bebé:
cha profunda el nuevo conocim iento del com unicador y no lo inter­
- Contacto ocular
nalizan (es decir, no m odifican sus e stru c tu ras m entales internas
p a ra asim ilarlo). La confianza epistém ica se ve socavada por sus - Reactividad contingente por turnos
experiencias anteriores y, en consecuencia, se bloquea parcialm ente - Tono especial de voz («maternés») para dirigirse al niño
Función de las señales ostensivas
el canal p rep arad o evolutivam ente p a ra la adquisición de nueva
- Señalar que el cuidador tiene una intención comunicativa dirigida
in fo rm ació n personalm ente relevante. N uestra sospecha es que
resulta m enos probable que sea la franca brutalidad del abuso la que hacia el bebé/niño
- Hacer entender información nueva y relevante.
socave la confianza epistém ica (aunque, p o r supuesto, puede hacer­
lo) y que sea, en cambio, la predisposición genética, en combinación
con la negligencia y el abuso em ocional, las que desem peñen un
Todo el m undo busca el conocim iento social que le ayude a nave­
papel m ás im portante a la hora de que el individuo se torne especial­
gar en el m undo interpersonal. Solemos sentirnos inseguros en lo que
m ente vulnerable a desconfiar de la inform ación proporcionada por
respecta a nuestras creencias e intuiciones y buscam os inform ación y
otras personas (ver cuadro 1.15). Paradójicam ente, algunas personas
seguridad en los demás. Eso es, p o r supuesto, m ás probable que eso le
con u n sistem a de apego desorganizado (como suele o c u rrir con
suceda a alguien cuya inseguridad perm anente lo haya dejado al bor­
quienes están aquejados de TLP) suelen reaccionar inicialm ente ante
de del entram ado interpersonal de la com prensión social. Sin em bar­
la gente de m odo excesivamente confiado. Eso se debe a que la hipe-
go, aunque la necesidad de seguridad de este individuo pueda ser más
ractivación del sistem a de apego desestabiliza la capacidad de vigi­
intensa de lo normal, y la busque ansiosam ente, el contenido de tales
lancia epistém ica, haciendo al individuo inusualm ente vulnerable.
58 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Cuadro 1.15. Desconfianza epistémica
• No creer en lo que se nos dice
• Altos niveles de vigilancia epistémica (sobreinterpretación de las moti­
vaciones e hipermentalización como posibles consecuencias)
• El receptor de la comunicación asume que las intenciones del comuni-
cador son diferentes a las declaradas, lo que supone que no trata la
comunicación como si procediese de una fuente digna de confianza
• Atribución errónea de intenciones y percepción de que las razones para
las acciones de alguien son malévolas; se aborda la comunicación con
hipervigilancia epistémica
• Permanece cerrado el proceso de modificación de las creencias estables
acerca del mundo (uno mismo en relación con los demás).
com unicaciones reafirmatorias puede verse rechazado, su significado
confundido e incluso ser m alinterpretado com o si escondiese una in­
tención hostil, dejando a la persona en un estado de inseguridad cró­
nica y sin medios para encontrar una com pensación significativa. La
persona que ha visto perturbados sus canales de aprendizaje sobre el
m undo social -com o, por ejemplo, alguien cuyas experiencias sociales
con sus cuidadores durante la infancia hayan provocado la ruptura de
su confianza epistém ica- se encuentra bloqueada en un estado gene­
ral de inseguridad y vigilancia epistém ica perm anente. El individuo
con una historia traum ática tiene pocas razones para confiar y recha­
zará la inform ación que no sea consistente con sus creencias. Negarse
a uno m ism o de ese modo la inform ación social crea una rigidez apa­
rente o resistencia al cambio. Esta rigidez se halla apuntalada p o r la
desconfianza epistémica, siendo un estado que podemos definir como
«oír sin escuchar» (ver cuadro 1.16).
Como terapeutas, podemos decir que estas personas son de «difí­
cil acceso», pero sim plem ente están m ostrando lo que podría ser una
adaptación razonable a un entorno social en el que la inform ación de
la m ayoría de figuras de apego ha sido «etiquetada» como probable­
mente engañosa (véase el cuadro 1.17). A p e sar de que la conducta de
uno de los padres o de la pareja sea perfectam ente solidaria y siem ­
pre busque el interés del paciente, o de que el terapeuta le ofrezca de
¿Q U É E S M E N T A L IZ A R ? 59
Cuadro 1.16. Desconfianza epistémica y trastorno de personalidad
• La adversidad social (más profundamente, el trauma que sucede a la
negligencia) origina la destrucción de la confianza en el conocimiento
social de todo tipo, es decir, se manifiesta como rigidez y torna al indi­
viduo de «difícil acceso»
• La persona no puede cambiar porque es incapaz de aceptar que la nue­
va información es relevante (esto es, generalizable) a otros contextos
sociales
• El trastorno de la personalidad no es un «trastorno de personalidad»,
sino inaccesibilidad a la comunicación cultural, procedente del contexto
social, que es relevante para el self
- Pareja "1
- Terapeuta # desconfianza epistémica
- Profesor J
Cuadro 1.17. Confianza epistera¿ea y naturaleea de la psicopatología
• La desconfianza epistémica es «hambre epistémica» combinada con
desconfianza
• El terapeuta ignora, ¡para riesgo suyo!, este conocimiento
• El trastorno de la personalidad es un fallo de comunicación;
- No es un fallo del individuo, sino un fallo de las relaciones de apren­
dizaje (el paciente es «de difícil acceso»)
- Va asociado, en el paciente, a una insoportable sensación de aisla­
miento, generada por la desconfianza epistémica
- La incapacidad del terapeuta para comunicarse con el paciente causa
frustración en el terapeuta y la tendencia a culpar al paciente
- El terapeuta siente que el paciente no le escucha, pero la realidad es
que al paciente le resulta difícil confiar y considerar la verdad de lo
que escucha.
m anera consistente consejos valiosos y precisos, el paciente ap aren ­
tem ente no lo tendrá en cuenta, ignorará la evidencia de ia coopera­
ción y el apoyo e insistirá (desde el punto de vista de los dem ás, se
«empeñará») en sentirse abandonado, traicionado y falto de apoyo.
Es como si estuviese ciego a la evidencia, ya que es co n tra ria a sus
60 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
convicciones. Según esta perspectiva, podem os ver la destrucción de
la confianza en el conocim iento social com o un m ecanism o clave
p ara el desarrollo de la personalidad patológica. Esto tiene repercu­
siones im portantes sobre el m odo en que podem os entender cóm o y
por qué funcionan las terapias psicológicas para el TLP y el TASP.
R eco n sid era ció n del tratam iento: tres sistem a s
Se ha descubierto recientem ente que, en el caso del TLP, puede ser
eficaz un núm ero considerable de terapias diferentes (Stoffers et al.,
2002). Lo que com parten todos estos tratam ientos es un claro a rm a ­
zón teórico y un modelo fiable para la adm inistración del tratam ien­
to. Aparte de eso, no obstante, no se conoce aún si existe u n único
factor, com ún a todas esas terapias, que las torne eficaces. Es obvio
que com prender qué hace eficaces a las intervenciones (o qué las vuel­
ve ineficaces) sería de inestim able valor para la formulación de futu­
ras intervenciones y el perfeccionam iento de la práctica existente.
'‘Cuadro 1.18fTres sistemas de comunicación terapéutica
• Los tres sistemas abordan la desconfianza epistémica de los pacientes
con TLP
• Sistema de comunicación 1: comunicación del modelo terapéutico
basado en el contenido:
- Varía de acuerdo al modelo de terapia (por ejemplo, MBT versus TDC
[Terapia dialéctico-conductual])
- Sirve como señal ostensiva que incrementa la confianza epistémica
del paciente y actúa así como catalizador del éxito terapéutico (tam­
bién llamado «alianza terapéutica»)
• Sistema de comunicación 2: mentalización como factor común:
- El entorno terapéutico sirve para incrementar la mentalización del
paciente
• Sistema de comunicación 3: aprendizaje social en el contexto de la con­
fianza epistémica:
- El paciente aplica su mentalización restaurada en un entorno (social)
más amplio, lo cual refuerza y aprovecha lo aprendido durante la
terapia.
¿ Q U É E S M E N T A L IZ A R ? 61
A la luz de nuestra anterior argum entación acerca de la confianza
epistémica, sugerimos que todos los tratam ientos eficaces implican a
estos tres sistemas esenciales de comunicación, que relacionan la con­
fianza epistémica y el aprendizaje social (ver cuadro 1.18). En la MBT
se han docum entado tam bién estos tres principios de cambio. En los
últimos años, se ha hecho cada vez m ás hincapié en los componentes
específicos a tener en cuenta en nuestra comprensión de los procesos
que sustentan a los tratam ientos eficaces. E n las siguientes secciones,
identificamos de qué m odo las intervenciones MBT se relacionan con
cada componente del sistem a de cambio. Distintas técnicas inciden en
diferentes etapas de tratam iento y de cambio; por ejemplo, el prim er
sistema de cambio de comunicación es de capital im portancia en las
prim eras fases del tratam iento, aunque sigue siendo relevante p ara
terapeuta y paciente a lo largo de todo el tratam iento.
Primer sistema de cambio de comunicación: la enseñanza y el
aprendizaje de contenidos y el aumento de la apertura epistémica
Todas las psicoterapias basadas en la evidencia b rin d an u n m ar­
co coherente que perm ite al paciente exam inar las cuestiones que se
consideran centrales p ara él, según un determ inado enfoque teórico,
en u n lugar seguro y en u n contexto de bajo arousal. Este tipo de psi­
coterapias proporciona al paciente habilidades o conocim ientos ú ti­
les, tales com o estrategias p ara m anejar la disregulación emocional
o reestru ctu rar su pensam iento acerca de las relaciones interperso­
nales. Pero quizá lo m ás im portante es que todas las psicoterapias
basadas en la evidencia su m in istran de m anera im plícita al paciente
un modelo de la m ente y u n a com prensión de su trastorno, así como
una apreciación hipotética del proceso de cambio, que son suficien­
tem ente precisos com o p a ra que se sienta reconocido com o agente
facultado p a ra to m ar decisiones y m odificar el curso de su rum bo
vital. El modelo conceptual de cada tratam iento contiene considera­
ble inform ación que re su lta personalm ente relevante p a ra que el
paciente experim ente la sensación de verse «entendido» o reflejado
de m anera apreciable. Los abordajes útiles y directivos pueden ser
m ás propensos a tra n sm itir u n claro reconocim iento de la posición
del paciente que en el caso de otros estilos exploratorios m ás genéri­
cos (McAleavey y Castonguay, 2014).
62 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALiZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Cuadro 1.19. Sistema de comunicación hy:MBT^
La MBT exige que paciente y terapeuta:
• Desarrollen en colaboración una formulación temprana en el proceso
de evaluación
• Identifiquen las vulnerabilidades de mentalización recurriendo a ejem­
plos personales del paciente
• Discutan el diagnóstico del paciente desde el punto de vista de los sínto­
mas e historial de este
• Mapeen los patrones de apego y cómo estos inciden en las relaciones
corrientes
• Impliquen al paciente en una fase introductoria que combine la psicote­
rapia con algún tipo de proceso inlerpersonal
• Establezcan una narrativa de desarrollo de los problemas del paciente
• Acuerden conjuntamente objetivos que sean relevantes para el paciente.
La MBT asum e, en principio, u n enfoque m ás directivo e infor­
mativo. Resum im os ahora algunos ejemplos del modo en que la MBT
aborda el p rim er sistem a de com unicación (véase tam bién el cuadro
1.19). La MBT requiere que paciente y terapeuta:
1. Desarrollen colaborativam ente u n a form ulación tem prana en
el proceso de evaluación. Esto es algo que el terapeuta recoge
p o r escrito y com parte con el paciente, viéndose co n stan te­
m ente revisado cuando se desarrolla una nueva com prensión.
2. Identifiquen las vulnerabilidades de m entalización utilizando
ejemplos personales del paciente. Los cam inos que conducen
la pérdida de m entalización son identificados y establecidos
com o «puntos vulnerables» que deben se r sup erv isad o s
cuidadosam ente.
3. D iscutan el diagnóstico desde el punto de vista de los síntom as
e historial del paciente. El diagnóstico es m enos im portante
que ponerse de acuerdo en la visión a través de la cual pueda
ser entendida la variabilidad de los síntom as.
4. Se revisen patrones de apego y cómo inciden estos en las rela­
ciones habituales. La identificación de las estrategias de apego
¿ Q U É E S M E N T A L IZ A R ? 63
resulta esencial si paciente y terap eu ta han de reconocer su
despliegue durante el tratam iento.
5. Im pliquen al paciente en u n a fase introductoria que com bine
la psicoeducación con algún tipo de proceso interpersonal. El
G rupo de Introducción al MBT (MBT-I) (ver capítulo 11) b rin ­
da a paciente y terapeuta un m arco com partido p a ra la com ­
prensión del TLP y el proceso de la terapia en su conjunto.
6. Establezcan una narrativa del desarrollo de los problem as. El
trasfondo y el contexto del paciente sustentan u n a visión com ­
pasiva de los problem as.
7. Convengan conjuntam ente objetivos relevantes p ara el pacien­
te, de m odo que la terapia se centre en lo que es im p o rtan te
p a ra él.
Lo que decimos, en esencia, es que esas explicaciones y sugeren­
cias pueden considerarse señales ostensivas que indiquen al paciente
la im portancia, p ara él, de la inform ación que le está siendo tra n sm i­
tida. E stas señales sirven p ara desencadenar en el paciente u n a sen­
sación de verse personalm ente reconocido p o r el tera p eu ta o la
situación terapéutica. E ste proceso es im portante porque perm ite
que el paciente reduzca su hipervigilancia epistémica, puesto que le
lleva a percibir cada vez m ejor la pertinencia del modelo p a ra su p ro ­
pio estado m ental. Por consiguiente, a d q u irir nuevas habilidades y
aprender inform ación nueva y útil acerca de sí mismo no solo es de
indudable utilidad por derecho propio, sino que tiene el efecto ines­
pecífico de generar m ás a p e rtu ra . E sta a p e rtu ra facilita que el
paciente aprehenda las sugerencias específicas transm itidas dentro
del modelo. Se crea, de este modo, u n círculo virtuoso: el paciente
«siente» la verdad personal del contenido transmitido en el marco del
modelo terapéutico, el cual, dado que es preciso y útil, genera m ás
apertura epistémica. El increm ento de la confianza epistém ica p erm i­
te, a su vez, que el paciente capte m ás inform ación que tam bién sirve
p ara que se sienta tranquilizado y validado. El proceso de aprendiza­
je se ve facilitado por la experiencia del paciente de sentirse m entali-
zado p o r la «verdad sentida» del co n ten id o que le e stá siendo
com unicado, ya sea debido a su correspondencia con la fenom enolo­
gía o a través de la experiencia práctica.
I
r
r
r 64 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTAUZAC1ÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
r Sin em bargo, el hecho de que se haya constatado que tantas tera ­
r pias diferentes estén u tilizan d o m odelos teóricos ta n divergentes
r con considerables efectos beneficiosos nos indica que la im p o rtan ­
cia del p rim er sistem a no radica tan to en la verdad esencial de la
r
sab id u ría tra n sm itid a p o r.el terap eu ta y el m odelo terapéutico,
r com o en el hecho, m ás im portante, de que perm ite al paciente apli­
r c a r de una form a m ás o m enos concreta este nuevo aprendizaje reci­
< bido, cam biando la naturaleza de la com unicación entre paciente y
terapeuta en aras del aum ento de la confianza epistém ica. Esto nos
(
lleva al segundo sistem a.
(
( Segundo sistema de cambio de comunicación: la reemergencia
( de la mentalización robusta
Como ya hemos señalado, a través de la transm isión de conoci­
(
mientos y habilidades que se consideran oportunas y útiles p a ra el
( to de vista del terapeuta, de igual m odo que este debe tener en cuen­
paciente, el terapeuta reconoce implícitamente el sentido agente del
(
paciente. La presentación de información por parte del terapeuta que
r resulta relevante personalm ente para el paciente actúa como u n a for­
( m a de señal ostensiva que le transm ite la impresión de que el terapeuta
trata de entender su perspectiva, lo cual, a su vez, perm ite al paciente
(
escuchar y atender al significado pretendido por el terapeuta. E n efec­
( to, el terapeuta m uestra de qué modo se acopla su m entalización con
( la del paciente. Es im portante que, en este proceso, tanto paciente
< como terapeuta lleguen a verse m utuam ente con m ás claridad como
agentes intencionales (es decir, como individuos que tra tan de menta-
<
lizar). Por ejemplo, cuando el terapeuta m uestra que su m ente ha sido
< cam biada por el paciente, infunde poder a este y aum enta su confian­
( za en el valor de la com prensión social. El contexto de u n a situación
( social abierta y confiable facilita el logro de una m ejor com prensión de
las creencias, deseos y anhelos que sustentan las acciones de los demás
(
y de uno m ismo, lo cual perm ite que se desarrolle u n a relación de
( mayor confianza entre paciente y terapeuta. En condiciones ideales, el
( sentimiento del paciente de verse respondido de m anera sensible por
el terapeuta inicia u n segundo ciclo virtuoso en la com unicación inter­
<
personal en el que se regenera la propia capacidad del paciente para la
< mentaliza.ción (véase el cuadro 1.20). Este es el núcleo de la MBT.
(
<
í
¿ Q U É E S M E N T A L IZ A R ? 65
La MBT recom ienda u n a genuina p o stu ra de «no saber» que
ap o rte el fundam ento p a ra la exploración de la perspectiva del
paciente. La validación em pática y el establecim iento de u n a plata­
form a afectiva co m p artid a entre terap eu ta y paciente au m en ta la
experiencia de este de que no está solo y le indica que o tra m ente
puede ser útil p ara a clarar los estados m entales y au m en tar la sen­
sación de agencia. Una focalización creciente en el afecto y en la
interacción interpersonal, durante la sesión y a lo largo del tiempo,
sum inistra el m arco en el cual poder explorar estados m entales m ás
complejos en contextos de apego que activarían, norm alm ente, la
pérdida de la m entalización. La m ente del te ra p e u ta se ab re al
paciente h a sta el punto de que m uestra activam ente su m entaliza­
ción acerca del paciente, indicando lo que está en su m ente y co­
m unicándole su perspectiva. La subjetividad es algo a considerar
im portante y no subyugada. El paciente tiene que considerar el pun­
ta el del paciente. Se esp era que su perspectiva cam bie cuando
disponga de nueva inform ación; las m entes cam bian las m entes de
form a transaccional.
Sin embargo, la m entalización de los pacientes -es decir, actuar
según la perspectiva de esto s- puede ser u n factor com ún entre las
diferentes psicoterapias, no porque los pacientes necesiten apren­
der acerca de los contenidos de su m ente o de la de los dem ás, sino
porque m entalizar puede ser u na m anera genérica de increm entar la
confianza epistém ica y, p o r tanto, de propiciar un cam bio en la fun­
ción m ental. Nos atreveríam os a afirm ar que, en todas las terapias
eficaces, se m ejora la capacidad de m entalización del paciente. Es
probable que esto revista beneficios genéricos en el sentido de que
aum ente el autocontrol del paciente y su sensación de autocoheren-
cia, increm ente la precisión de su com prensión social, reduzca su
experiencia del dolor m ental y m ejore su capacidad para pensar de
form a coherente en el contexto de las relaciones de apego. Desde que
propusim os el modelo de la MBT (Fonagy y Batem an, 2006), eso ha
constituido una parte clave de nuestra com prensión de los m ecanis­
mos del cambio. La com prensión de la subjetividad de los pacientes
resulta vital en este proceso, dado que su autodescubrim iento como

66 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACiÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
agentes activos se produce a través de un intercam bio social (en el
que se experim entan como agentes en el m odo en que su terapeuta
piensa de ellos), podría afirm arse que «se encuentran a sí m ism os en
la m ente del terapeuta». También resulta vital para otra función de
la terapia: la reactivación del deseo del paciente de aprender sobre
el m undo, incluido el m undo social. Creemos que este es un proceso
complejo y no lineal que puede resum irse brevem ente com o sigue: la
com prensión alcanzada durante la terapia, con independencia de su
contenido, crea o recrea el potencial para que el paciente tenga una
experiencia de aprendizaje que, a su vez, haga que otras experiencias
sim ilares de aprendizaje resulten productivas porque permiten que el
paciente adopte una postura de aprendizaje a partir de la experiencia del
incremento de su capacidad de mentalización.
Nos g u staría destacar aquí un punto que, dado nuestro propio
com prom iso explícito con la psicoterapia basada en la m entaliza­
ción, puede parecer de en trad a desconcertante: mentalizar es, en sí
.‘Cuadro 1.2„Q. Sistema de comunicación 2 y MBT ‘ig
• Genuina postura de «no saber», la cual aporta el fundamento para la
exploración de la perspectiva del paciente
• Validación empática
• Establecimiento de una plataforma afectiva compartida entre paciente
y terapeuta
• Focalización en el principio de que otra mente puede ser útil para clari­
ficar los estados mentales e incrementar la sensación de agencia
• Aumento de la focalización en el afecto y la interacción interpersonal,
tanto en la sesión como el resto del tiempo
• Contexto de apego en el que explorar estados mentales más complejos
incluso, que abocarían normalmente a la pérdida de mentalización
• La mente del terapeuta «se abre» al paciente
• La subjetividad no se ve subyugada, sino que se le concede importancia
• El paciente debe tener en cuenta el punto de vista del terapeuta, igual
que este debe tener en cuenta el del paciente
• Se espera que cambien las perspectivas cuando se acceda a nueva infor­
mación; las mentes cambian las mentes de un modo transaccional.
(
<
¿QUÉ ES MENTALIZAR? 67 '
<
mismo, tan solo un paso intermedio y no el último objetivo terapéutico.
Lim itarse a in stru ir al terapeuta para que el paciente se centre en sus
propios pensam ientos y sentim ientos, o en los pensam ientos y senti- *
m ientos de quienes le rodean, no p roducirá p o r sí m ism o n in g ú n (
cambio. Es posible que, junto a otras técnicas, el cam bio se inicie al ¡
m odificar la actitud m ental de la persona som etida a tratam iento. ,
Sin embargo, el proceso de creación de u n a función m entalizadora
más robusta en la terapia (segundo sistem a), aunque sea probable- ^
m ente un paso im prescindible, tam poco puede garantizar, com o <
ocurre con el prim er sistema, un cam bio duradero en el paciente. La j
m ejoría real y duradera, en nuestra opinión, depende de un tercer f
sistem a de com unicación que pasa por aprender de la experiencia
más allá de la terapia. (
<
Tercer sistema de cambio de comunicación: la reemergencia (
de aprendizaje social con una mentalización mejorada ^
N uestra hipótesis es que reactivar la confianza epistém ica a través f
de la m ejora de la m entalización, que p erm ita a la persona entender
mejor y la haga sentirse entendida, reabre a su vez la ru ta evolutiva­
mente determ inada para la transm isión de inform ación y la posibili- ^
dad de a su m ir conocim ientos que se consideran personalm ente f
relevantes y generalizables. S uperar la desconfianza epistém ica, de
modo que la inform ación social positiva que ha sido previam ente des- (
autorizada pueda ser ahora registrada, perm ite al paciente m odificar
sus creencias. E ste es el com ponente esencial del cam bio y lo que 1
aporta u n a verdadera modificación de las creencias rígidam ente sos- «
tenidas con anterioridad. En esencia, la experiencia de sentirse pen­
sado m ejora la m entalización, lo que nos perm ite, a su vez, aprender f
cosas nuevas acerca de nuestro m undo social (véase el cuadro 1.21).
f
La situación terap éu tica nos enseña acerca de las fuentes de
conocim iento, proporciona u n a clara ilustración social de la con­
fianza y convierte al terapeuta en una «fuente respetuosa» de cono- (
cim iento (W ilson y Sperber, 2012) que tiene la capacidad de deshacer (
las creencias previas sostenidas rígidam ente acerca de los dem ás y /
de uno m ism o, reduciendo adem ás la experiencia de aislam iento
(
i
68 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Cuadro 1.21;.Sistema de. comunicación 3 y MBT
• Estabilización del contexto social más amplio del paciente
• Exploración de las relaciones actuales del paciente al margen de la rela­
ción terapéutica
• Focalización en las respuestas sensibles de los demás
• Reconocimiento de que las respuestas negativas no son más que eso
• Énfasis en la autoagencia y la autodeterminación
• Apertura a los estados mentales de los otros, incluyendo los del terapeuta.
epistém ico del paciente, evidenciada en la rigidez de su experiencia
subjetiva. Esto pone en m archa u n tercer ciclo virtuoso. La m ejora
en la com prensión de las situaciones sociales, p ropiciada p o r la
m ejora de la m entalización, conduce a una m ejora a la hora de com ­
prender a o tras personas im portantes en la vida del paciente, lo cual
crea, a su vez, el potencial de que este perciba u na respuesta sensible
y se sienta entendido. La reap ertu ra del potencial p a ra experim entar
la sensación de verse sensiblem ente respondido, tan to dentro com o
fuera del entorno terapéutico, puede por sí m ism a d a r lugar a unas
relaciones interpersonales m ás confiadas y a b rir así al paciente a
una nueva com prensión de situaciones sociales específicas como las
que encuentra en su vida diaria.
La MBT recom ienda que, en las prim eras fases de la terapia, se
estabilice el contexto social del paciente. El cambio será imposible si
el paciente está preocupado por el alojamiento, las finanzas, la situa­
ción laboral, la libertad vigilada y otros agentes estresantes. El tera­
peuta MBT es un defensor activo del vínculo de los pacientes con el
sistem a social m ás amplio. Una vez que el tratam iento se estabiliza y
se establece la m entalización con m ayor constancia y m enos vulnera­
bilidad a los ataques diarios, paciente y terapeuta trabajan continua­
m ente en el proceso interpersonal, tan to dentro com o fuera de la
relación paciente-terapeuta. No se considera que la exploración del
proceso de apego en la relación terapéutica constituya el punto final,
sino simplemente una etapa p ara centrarse de form a significativa en
las relaciones actuales de la vida del paciente. ¿Cómo entiende el
paciente u na respuesta negativa por p arte de u n a persona im portante
¿Q U É E S M E N T A L IZ A R ? 69
en su vida? ¿Cómo responde a las reacciones sensibles de los demás?
Con dem asiada frecuencia, la hipervigilancia epistém ica interfiere
con la percepción de lo que es positivo en una interacción y con encon­
tra r aquello que podría propulsar un esfuerzo relacional conjunto.
N uestra hipótesis es que, cuando se relaja el estado de hipervigi­
lancia epistém ica del paciente, aum enta su capacidad para confiar y
descubrir nuevas form as de aprender acerca de los demás. Esto faci­
lita u n increm ento en la disposición del paciente a m odificar sus
estru ctu ras cognitivas p a ra in te rp re ta r la conducta de los dem ás.
Las experiencias sociales del paciente, que pueden haber sido positi­
vas, pero que en el pasado fueron descartadas como consecuencia de
la rigidez y la hipervigilancia epistém ica, tienen ahora el potencial
de su rtir un im pacto positivo y convertirse en fuentes de aprendizaje.
Este es el tercer sistem a de com unicación, el cual pasa a estar dispo­
nible u n a vez que el segundo sistem a, vinculado a la situación tera ­
péutica, ha m ejorado la capacidad del paciente p ara m entalizar. A
m edida que los pacientes com ienzan a experim entar las interaccio­
nes sociales como m ás benignas y a interp retar las situaciones socia­
les con m ayor precisión (por ejemplo, siendo capaces de percibir una
experiencia tem poral de decepción social sim plem ente como tal, en
lugar de u n rechazo completo hacia ellos), actualizan su conocim ien­
to tanto de sí mismos com o de los demás.
Creem os que es la recuperación de la capacidad p a ra el in ter­
cam bio de inform ación social la que p o d ría conform ar el núcleo de
las psicoterapias eficaces p a ra el TLP, de las cuales la MBT es u n a
de ellas. D icha terapias prom ueven la capacidad de beneficiarse de
las intenciones sociales benignas p a ra ac tu a liz a r e increm entar, en
las situaciones sociales, el conocim iento acerca de los dem ás y de
uno m ism o. La m ejora de la sensación de confianza epistém ica,
derivada de la m entalización, nos perm ite aprender de la experien­
cia social; de esta m anera, el terc er ciclo virtuoso se m antiene m ás
allá de la terapia.
Como terapeutas, solemos suponer que el proceso que tiene lugar
en la sala de consulta es el p rin cip al im pulsor del cam bio, p ero la
experiencia nos dem uestra que el cam bio es tam bién consecuencia
70 TRATAMIENTO BASADO EN' LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
de lo que sucede, m ás allá de la terapia, en el entorno social de la per­
sona. Los estudios en los que se ha supervisado el cambio "sesión a
sesión" sugieren que la alianza entre paciente y terapeuta en una
determ inada sesión predice los cam bios que se producirán en la
siguiente (Falkenstrom , G ranstrom y Holmqvist, 2013). Esto indica
que el cambio que se produce entre sesiones es consecuencia del cam ­
bio de actitud hacia el aprendizaje generado durante la terapia, que
tam bién influye en la conducta del paciente entre sesiones. La impli­
cación de esto es que el grado en que un paciente se beneficie de la
terapia dependerá, en parte, de lo que encuentre en su entorno social
durante y después del tratam iento. Esto nos perm ite predecir que es
m ucho m ás probable que la psicoterapia TLP tenga éxito cuando, en
el momento del tratam iento, el entorno social del individuo sea p rin ­
cipalm ente benigno. La experiencia clínica sugiere que es probable
que exista cierta validez en esta afirmación, aunque todavía no exis­
tan evidencias basadas en investigaciones que la sustenten.
Este modelo claram ente especulativo ofrece una form a de inte­
g rar los factores inespecíficos y específicos de la psicoterapia eficaz.
Los factores específicos asociados a las «terapias que funcionan»
crean experiencias verdaderas que estim ulan, a su vez, al paciente a
aprender más. En este proceso, se fom enta la capacidad de m entali-
zación del paciente a través de un cam ino inespecífico. Podemos espe­
ra r que ambos sistem as conduzcan a una m ejoría sintom ática. Tanto
el progreso de la m entalización como la reducción de la sintomatolo-
gía m ejoran la experiencia de las relaciones sociales del paciente. Sin
embargo, es probable que estas nuevas y mejores experiencias socia­
les, y no simplemente lo que ocurre en el m arco de la terapia, sirvan,
a p a rtir de la modificación de la experiencia que tiene el paciente de
sí m ism o y del m undo social, p a ra erosionar la hipervigilancia episté-
m ica que ha impedido anteriorm ente las interacciones sociales benig­
nas. Un cambio significativo solo es posible, pues, si la persona puede
utilizar su entorno social de una manera positiva (y si el entorno social
lo apoya suficientemente para permitir que esto suceda). Sin embargo,
para que esto sea posible, resulta clave el reconocim iento de la autoa-
gencia, y este reconocim iento se alcanza m ejor a través de las señales
ostensivas p ro p o rc io n ad a s c u a n d o uno se siente adecu ad am en te
¿Q U É E S M E N T A L IZ A R ? 71
m entalizado p o r o tra persona. Para que el entorno social sea inter­
pretado correctam ente, de m anera que ofrezca oportunidades para
un nuevo aprendizaje, es fundam ental la com prensión del estado
mental y de las acciones y reacciones de los demás. Solo la m ejora de
la m entalización alcanzará este objetivo. Y, p ara que pueda preser­
varse el beneficio de la experiencia social a través del m antenim iento
de la m ejora de las relaciones, son claves la regulación emocional y el
buen control de la conducta y, una vez m ás, solo la m ejora de la m en­
talización h a rá posible este resultado. Esta es la razón fundam ental
por la cual la MBT se centra en esta capacidad y por qué su realiza­
ción constituye el foco de esta guía práctica.
Referencias
Alien, J.G., Fonagy, P. y Bateman, A.W. (2008). Mentalizing in Clinical Prac-
tice. Washington, DC: American Psychiatric Press.
Apperly, I.A. (2011). Mindreaders: The Cognitive Basis o f «Theory o f Mind».
Hove, UK: Psychology Press.
Bateman, A. y Fonagy, P. (2010). «Mentalization Based Treatment for
Borderline Personality Disorder», World Psychio.try, 9, págs. 11-15.
Bateman, A.W. y Fonagy, P. (Eds.). (2012). Handbook o f Mentalizing in Men­
tal Health Practice. Washington, DC: American Psychiatric Publishing.
Beyer, F., Munte, T.F., Erdmann, C. y Kramer, U.M. (2014). «Emolional
Reactivity to Threat Modulates Activity in Mentalizing NetWork Dur-
ing Aggression», Social Cognitive and Afftctive Neuroscience, 9, págs.
1552-1560.
Brass, M., Ruby, P. y Spengler, S. (2009). «Inhibition of Imitative Behav-
iour and Social Cognition», Philosophical Transactions o f the Royal
Society ofLondon. Series B, Biological Sciences, 364, págs. 2359-2367.
Csibra, G. y Gergely, G. (2011). «Natural Pedagogy as Evolutionary
Adaptation», Philosophical Transactions o f the Royal Society o f London.
Series B, Biological Sciences, 366, págs. 1149-1157.
Dinsdale, N. y Crespi, B.J. (2013). «The Borderline Empathy Paradox: Evi-
dence and Conceptual Models for Empathic Enhancements in Border­
line Personality Disorder», Journal o f Personality Disorders, 27, págs.
172-195.
Domes, G., Schulze, L. y Herpertz, S.C. (2009). «Emotion Recognition in
Borderline Personality Disorder: A Review of the Literature», Journal
of Personality Disorders, 23, págs. 6-19.
72 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTAL1ZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Falkenstrom, F.( Granstrom, F. y Holmqvist, R. (2013). «Therapeutic Alli-
ance Predicts Symptomatic Improvement Session by Session», Journal
o f Counseling Psychology, 60, págs. 317-328.
Fonagy, R y Bateman, A.W. (2006). «Mechanisms of Change in Mentaliza-
tion-Based Treatment of TLP», Journal o f Clinical Psychology, 62, págs.
411-430.
Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. y Target, M. (2002). Affect Regulación,
Mentalization, and the Development of the Self. Nueva York, NY: Other
Press.
Fonagy, P. y Luyten, P. (2016). «A Multilevel Perspective on the Development
of Borderline Personality Disorder», en D. Cicchetti (Ed.), Developmen-
tal psychopathology (3a ed.). Nueva York, NY: John Wiley & Sons.
Fonagy, P., Steele, H. y Steele, M. (1991). «Maternal Representations of
Attachment During Pregnancy Predict the Organization of Infant-
Mother Attachment ai One Year of Age», Child Development, 62, págs.
891-905.
Fonagy, P., Steele, M., Steele, H., Moran, G.S. y Higgitt, A.C. (1991). «The
Capacity for Understanding Mental States: The Reflective Self in Par-
ent and Child and Its Significance for Security of Attachment», Infant
Mental Health Journal, 12, págs. 201-218.
Fonagy, P. y Target, M. (1997a). «Attachment and Reflective Function:
Their Role in Self-Organization», Development and Psychopathology, 9,
págs. 679-700.
Fonagy, P. y Target, M. (1997b). «Research on Intensive Psychotherapy
with Children and Adolescents», Child and Adolescent Psychiatric Clin-
ics o f North America, 6, págs. 39-51.
Fonagy, P. y Target, M. (2000). «Playing with Reality: III. The Persistence
of Dual Psychic Reality in Borderline Patients», International Journal
o f Psychoanalysis, 81, págs. 853-874.
Gergely, G. y Watson, J.S. (1996). «The Social Biofeedback Theory of Paren-
tai Affect-Mirroring: The Development of Emotional Self-Awareness
and Self-Control in Infancy», International Journal o f Psychoanalysis,
77, págs. 1181-1212.
Gunderson, J.G. y Lyons-Ruth, K. (2008). «TLP’s Interpersonal Hypersen-
sitivity Phenotype: A Gene-Environment-Developmental Model», Jour­
nal o f Personality Disorders, 22, págs. 22-41.
Harari, H., Shamav-Tsoory, S.G., Ravid, M. y Levkovitz, Y. (2010). «Double
Dissociation between Cognitive and Affective Empathy in Borderline
Personality Disorder», Psychiatry Research, 175, págs. 277-279,
Harris, P.L., de Rosnay, M. y Pons, F. (2005). «Language and Children's
Understanding of Mental States», Current Directions in Psychological
Science, 14, págs. 69-73.
¿QUÉ ES MENTALIZAR? 73
Hughes, C., Jaffee, S.R., Happe, F., Taylor, A., Caspi, A. y Moffitt, T.E.
(2005). «Origins of Individual Differences in Theory of Mind: From
Nature to Nurture?» Child Development, 76, págs. 356-370.
Lieberman, M.D. (2007). «Social Cognitive Neuroscience: A Review of
Core Processes», Annual Review o f Psychology, 58, págs. 259-289.
Lombardo, M.V., Chakrabarti, B., Bullmore, E.T., Wheelwright, S.J.,
Sadek, S.A., Suckling, J.,... Baron-Cohen, S. (2010). «Shared Neural
Circuits for Mentalizing about The Self and Others», Journal o f Cogni­
tive Neuroscience, 22, págs. 1623-1635.
Lynch, T.R., Rosenthal, M.Z., Kosson, D.S., Cheavens, J.S., Lejuez, C.W. y
Blair, R. J. (2006). «Heightened Sensitivity to Facial Expressions of Emo-
tion in Borderline Personality Disorder», Emotion, 6, págs. 647-655.
McAleavey, A.A. y Castonguay, L.G. (2014). «Insight as a Common and Spe-
cific Impact of Psychotherapy: Therapist-Reported Exploratory, Direc-
tive, and Common Factor Interventions», Psychotherapy, 51, págs.
283- 294.
McGeer, V. (2007). «The Regulative Dimensión of Folk Psychology», en D.
Hutto y M.M. Ratcliffe (Eds.), Folk Psychology Re-Assessed (págs. 137-
156). Dordrecht, Holanda: Springer.
Nolte, T., Bolling, D.Z., Hudac, C.M., Fonagy, P., Mayes, L. y Pelphrey, K.A.
(2013). «Brain Mechanisms Underlying the Impact of Attachment-
Related Stress on Social Cognition», Frontiers in Human Neuroscience,
7, pág. 816.
O'Brien, K., Slaughter, V. y Peterson, C.C. (2011). «Sibling Influences on
Theory of Mind Development for Children with ASD», Journal o f Child
Psychology and Psychiatry, 52, págs. 713-719.
Ripoll, L.H., Snyder, R., Steele, H. y Siever, L.J. (2013). «The Neurobiology
of Empathy in Borderline Personality Disorder», Current Psychiatry
Reports, 15, pág. 344.
Ritter, K., Dziobek, I., Preissler, S., Ruter, A., Vater, A., Fydrich, T.,...
Róepke, S. (2011). «Lack of Empathy in Patients with Narcissistic Per­
sonality Disorder», Psychiatry Research, 187, págs. 241-247.
Stoffers, J.M., Vollm, B.A., Rucker, G., Timmer, A., Huband, N. y Lieb, K.
(2012). «Psychological Therapies for People with Borderline Personality
Disorder», Cochrane DataBase o f Systematic Reviews, 8, CD005652.
Taumoepeau, M. y Ruffman, T. (2006). «Mother and Infant Talk about
Mental States Relates to Desire Language and Emotion Understand­
ing», Child Development, 77, págs. 465-481.
Taumoepeau, M. y Ruffman, T. (2008). «Stepping Stones to Others’ Minds:
Maternal Talk Relates to Child Mental State Language and Emotion
Understanding at 15, 24, and 33 Months», Child Development, 79, págs.
284- 302.
74 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Wilson, D. y Sperber, D. (2012). Meaning and relevance. Cambridge, UK:

Cambridge University Press.
Winnicott, D.W. (1956). «Mirror Role of Mother and Family in Child Devel-
opment», en D.W.Winnicott (Ed.), Playing and Reality (págs. 111-118).
Londres, UíC: Tavistock.
Utilizar el modelo de la
mentalización para entender el
trastorno de la personalidad

Introducción

En el corazón del abordaje de la m entalización al trastorno lím ite de

la personalidad (TLP) reside nuestra creencia de que los problem as de
cognición social y, en especial, u n a capacidad com prom etida p ara
entenderse a uno m ism o y a los dem ás desde el punto de vista de los
estados m entales, desem peñan u n papel decisivo en diversos trastornos
psiquiátricos que im plican una patología del self. E n el presente capítu­
lo, describirem os las dificultades p ara m entalizar que afrontan las p er­
sonas aquejadas de TLP y de trasto rn o antisocial de la personalidad
(TASP) y de qué m odo la m entalización podría e sta r relacionada con
las experiencias vividas p o r quienes padecen alguno de estos tra sto r­
nos (véase el cuadro 2.1). E m pezarem os discutiendo los síntom as p rin ­
cipales de am bos trastornos y proporcionarem os luego una com prensión
de estos desde el punto de vista de la m entalización.

Trastorno lím ite de la personalidad

El TLP es u n a condición severa con u n a prevalencia estim ada a lo

largo de la vida de hasta u n 6% (G rant et al., 2008). El TLP se diagnos­
tica con frecuencia junto a los trasto rn o s em ocionales, los trastornos
76 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Cuadro 2.1. Mentaíización y- trastorno de la personalidad
• El DSM define el trastorno de la personalidad según el deterioro funcio­
nal y los rasgos patológicos de la personalidad
• El trastorno de la personalidad es un trastorno que afecta a las diferen­
tes dimensiones de la mentaíización
• El TLP y el TASP evidencian un desequilibrio en las dimensiones de la
mentaíización
• Factores nucleares de disregulación emocional, impulsividad y disfun­
ción social/interpersonal.*123456789
de ansiedad, el trastorno bipolar y los trastornos esquizotípico y nar-
cisista de la personalidad (véase tam bién el capítulo 3 p ara la discu­
sión de alg u n as de las com orbilidades m ás comunes). Puede ser
bastante frecuente en la poblaciones am bulatoria y forense, en las
que cabe esperar que, entre u n cuarto y un tercio de los sujetos, cum ­
plan los criterios p ara este diagnóstico.
El DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) enum era nue­
ve criterios, de los cuales al m enos cinco deberán esta r presentes
p a ra llevar a cabo un diagnóstico de TLP. Estos son:
1. Un patrón de relaciones inestables
2. Enfado inapropiado e intenso
3. Esfuerzos frenéticos p o r evitar el abandono
4. Inestabilidad afectiva
5. Acciones impulsivas
6. Tendencia al suicidio y autolesiones recurrentes
7. Sentim ientos crónicos de vacío o aburrim iento (disforia)
8. P ensam ientos p aran o id es tra n sito rio s relacionados con el
estrés
9. Alteración de la identidad y síntom as disociativos severos.
Una p ropuesta incluida en la sección III del DSM-5 in d ica que
está justificada u n a m ayor investigación sobre el m odelo del tra s ­
torno de la personalidad, y establece un nuevo m odelo basado en las
deficiencias en el funcionam iento de la p erso n alid ad y los rasgos
U T IL IZ A R E L M O D E L O D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 77
patológicos de esta. El m odelo alternativo propuesto refleja u n cre­
ciente interés p o r el conocim iento de cada tra sto rn o de la p erso ­
nalidad, no tan to com o u n tra sto rn o m onolítico, sino com o una
dim ensión en la que los individuos m u estran rasgos variados en
grados distintos. Las deficiencias en el funcionam iento descritas en
el modelo alternativo tam bién resultan pertinentes en el contexto de
este libro porque son sorprendentem ente coherentes con nuestra
perspectiva de la m entaíización. El m odelo alternativo establece
cuatro posibles elem entos de deterioro en el funcionam iento. Los
dos prim eros se refieren a la autonom ía, m ientras que los otros dos
revisten un carácter interpersonal.
1. La identidad es la p rim era área de deterioro funcional, el cual
im plica extrem as dificultades potenciales p a ra experim entar­
se a uno m ism o com o una entidad única y lim itada y alcanzar
un sentido coherente de la propia historia personal. En el capí­
tulo 1, hemos descrito con cierto detalle la dim ensión otro-sí
m ism o de la m entaíización: los pacientes con TLP experim en­
ta n de m anera característica dificultades p a ra m an ten er un
prudente equilibrio en la polaridad otro-sí mismo.
2. El segundo elem ento interpersonal es el de la autodirección, el
cual supone un deterioro en el cum plim iento de objetivos vita­
les a corto y largo plazo, así como en la capacidad de autorre-
flexión y de o p e ra r en m odos de c o n d u c ta p ro so cial
constructiva.
3. La empatia, uno de los elem entos interpersonales de funciona­
m iento descritos en el m odelo alternativo del DSM-5, se define
como la habilidad p a ra com prender y a p reciar las experien­
cias de los dem ás, así com o la capacidad p a ra tolerar diferen­
tes perspectivas y entender los efectos sociales de la propia
conducta. Ambas se basan en la m entaíización, es decir, en el
entendim iento adecuado de los pensam ientos y sentim ientos
que dirigen nuestra conducta.
4. Los problem as con la intim idad -e s decir, la falta de profundi­
dad o la breve duración de las conexiones con los dem ás y u n a
capacidad o deseo lim itado de c e rcan ía- constituyen el cuarto
78 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALtZACIÓN PARA TRA STO RNO S DE LA PERSONALIDAD
elem ento del deterioro funcional. E n relación con nuestra
perspectiva, esta característica apunta al fracaso en la form a­
ción de relaciones de apego, resultante de la desorganización
del sistema de apego.
El modelo alternativo describe, adem ás, cinco rasgos patológicos
de la personalidad relacionados con el trastorno de la personalidad:
afectividad negativa, desapego, antagonism o, desinhibición y psico-
ticismo. Por últim o, el modelo tam bién propone tener en cuenta la
estabilidad y generalización de estos rasgos, las deficiencias en el
funcionam iento, y los rasgos patológicos de la personalidad.
El grupo de pacientes que cum plen, según el DSM-5, los c rite ­
rios de diagnóstico del TLP es amplio. Esto a c a rre a algunos p ro ­
blem as tanto p ara los terapeutas com o p a ra los teóricos por igual.
Por ejem plo, es poco probable que los d iferen tes tra tam ie n to s
basados en las evidencias disponibles sean igualm ente aplicables a
todos los subtipos del TLP. Sin em bargo, existe un consenso c re ­
ciente de que el TLP consta de tres factores principales: disregula­
ción em ocional, im pulsividad y d isfu n ció n social. D iscutirem os
estas cara c te rístic a s individualm ente, b rin d a n d o una perspectiva
de la m entalización sobre los procesos presentes cuando predom i­
nan estas características.
Antes de describir las características clave del TLP, sin embargo,
nos gustaría destacar brevem ente que la realidad de vivir con el TLP
nos dem uestra que estas características -si bien resultan útiles desde
una perspectiva teórica y clínica- suelen difum inarse y unas pueden
acabar desencadenando otras. Un ejemplo de esto es la form a en que
la disregulación em ocional puede convertirse fácilm ente en causa,
así com o en consecuencia, de unas relaciones sociales disfunciona­
les. Las em ociones intensas desem bocan casi invariablem ente en la
disfunción social. Cuando una persona con TLP se com porta de una
m anera em ocionalm ente disregulada, es probable que sus relacio­
nes sociales -e n especial, las íntim as- acaben viéndose gravem en­
te perturbadas. Con independencia de la persona con la que esté,
es muy posible que actúe de una m anera que cause m ás reacciones
U T IL IZ A R E L M O D E L O D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 79 I
(
emocionales, a lo que podría seguir u na espiral de disregularización. }
Asimismo, el intento de controlar la disregulación emocional puede
conllevar el inicio de conductas impulsivas de tipo autolesivo. ^
'i
C aracterísticas nucleares relacionadas con el TLP
\
Disregulación emocional
La disregularización em ocional'suele m ostrarse bajo la form a de *
enfado injustificado e intenso. La inestabilidad y la intensidad del f
afecto pueden ser la base de los esfuerzos frenéticos p o r evitar el
abandono, los cuales son u n a característica clave de este tipo de tras- ^
torno, aunque tam bién pueden d a r lugar a m uchos otros síntom as
TLP (como, por ejemplo, los actos impulsivos). Los estudios experi- ^
m entales han confirm ado que los pacientes con un diagnóstico de (
TLP están m enos dispuestos a experim entar distrés a la hora de cul- /
tivar una conducta dirigida hacia un objetivo (Gratz, Rosenthal, Tull, ^
Lejuez y Gunderson, 2006; Salsm an y Linehan, 2012), tienen reaccio­
nes de ira considerablem ente prolongadas (Jacob et al., 2008), son
menos capaces de inhibir su respuesta an te estím ulos em ocionales (
negativos (Gratz, Breetz y Tull, 2010), m uestran anom alías en el pro- (
cesam iento de los estím ulos em ocionales desagradables (Baer,
Peters, Eisenlohr-M oul, Geiger y Sauer, 2012; H azlett et al., 2007) y
son m ás propensos a a c tu a r de m anera im pulsiva cuando se encuen- **
tra n en u n estado de án im o negativo (Chapm an, L eung y Lynch, í
2008). Tienden a experim entar, durante periodos de tiem po específi- j
eos, cam bios radicales en sus estados de ánim o, (Reich, Z anarini y ^
Fitzm aurice, 2012; Santangelo, Bohus y Ebner-Priem er, 2014) y tam ­
bién increm entos en la frecuencia cardíaca no asociados a la activi- (
dad m etabólica (Reisch, Ebner-Priem er, Tschacher, Bohus y Linehan, 1
2008; Trullen et al., 2008). Los pacientes con TLP tam bién inform an \
de emociones m ás com plejas y experim entan m ás problem as en la ^
identificación de las em ociones asociadas con altos niveles de angus­
tia (Bornovalova, M atusiew icz y Rojas, 2011; E bner-Priem er et al., *
2008; Preissler, Dziobek, Ritter, H eekeren y Roepke, 2010), aunque 1
esto puede ser m ás bien el efecto y no la causa de su hiperreactividad i
emocional (Domes, Schulze y H erpertz, 2009).
80 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
La disregularización emocional es bien reconocida como un ele­
m ento básico del TLP. Pero, desde un punto de vista clínico, tenemos
que explicar dicha disregularización desde la perspectiva de la men-
talización (véase el cuadro 2.2). El arousal em ocional ab rum ador
provoca, en nuestra opinión, im portantes desequilibrios en la men-
talización. Desde el punto de vista de las dim ensiones de la mentali-
zación, eso implica verse tem poralm ente restringido al polo afectivo
de la dim ensión cognitivo-afectiva, con un tipo de pensam iento
caracterizad o p o r u n a m odalidad de m entalización autom ática e
irreflexiva (en lo que atañe a la dimensión controlada-autom ática).
Cuando alguien se halla en estado de estrés, es n atu ral que la m enta­
lización autom ática pase a ocupar el prim er plano. H asta ese punto,
esta es u n a respuesta al estrés de «lucha o huida» perfectam ente nor­
mal, que presenta la ventaja evolutiva de perm itir que la persona res­
ponda al peligro físico de m anera in m ediata y sin in te rm e d ia r
reflexión alguna. Sin embargo, en situaciones de estrés interpersonal,
la capacidad de funcionar de un m odo m ás reflexivo y cognitivo es
muy im portante, m ientras que la incapacidad de utilizar habilidades
de m entalización m ás controladas y conscientes puede a b o car a ver­
daderas dificultades. Por ejemplo, antes de a c tu a r siguiendo el im pul­
so de gritar, pensam os en cómo eso podría asustar al niño que está
con nosotros, y evocar el estado m ental del niño surte un efecto tra n ­
quilizador y regulador. Pero si al individuo le resulta difícil acceder
a un sentido de perspectiva que pueda ayudarle a reg u lar su afecto
Cuadró 2.2. Disregulaeión emocional'y mentalización
• El arousal emocional causa un importante desequilibrio en la mentali­
zación
• La dimensión cognitivo-afectiva se mantiene fijada en el polo afectivo
• La dimensión automática-controlada se mantiene fijada en el polo auto­
mático (no reflexivo)
• Incapacidad de acceder a la representación de los estados mentales de
los demás y de verse condicionado por ellos
• La equivalencia psíquica es el modo no mentalizador asociado con más
frecuencia a las emociones exageradas.
U T IL IZ A R E L M O D E L O D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 81
exaltado m ediante la evaluación del contexto, puede a c tu a r de un
modo que genere respuestas que aum enten su estrés interpersonal y
empeoren las dificultades y disfunciones sociales. Volviendo a nues­
tro ejemplo, alzar la voz o g rita r disreg u larizarían al niño, quien
podría, a su vez, disregularizarnos a nosotros.
Así pues, la equivalencia psíquica es el m odo no m entalizador
que puede estar m ás estrech am en te vinculado a la disregulación
emocional. Como hem os descrito en el capítulo 1, en este modo, se
sienten las emociones como si fuesen muy «reales» y, cuando son lo
bastante intensas, no dejan lugar a ninguna duda. Eso hace que la
experiencia de los eventos internos (pensam ientos y sentimientos)
parezca m ás concreta que subjetiva, com o si tuviese el m ism o peso
y la m ism a im portancia que un evento físico, lo cual podría explicar
por qué el impacto del arousal emocional es tan abrum ador. Una
cosa es sentirse cansado y poco atractivo a prim era hora de la m a­
ñana, y otra muy distinta considerar ese sentim iento como la prueba
irrefutable de que uno es feo e indeseable. Cuando esta m anera em o­
cional de experim entar el m undo se extiende a las cogniciones -es
decir, cuando los pensam ientos y sentim ientos se convierten en «de­
m asiado reales»-, eso aboca a un estado m ental que no adm ite pers­
pectivas alternativas, haciendo que nuestras em ociones nos parezcan
muy inm ediatas y com pletam ente incuestionables, una experiencia
que puede ser poderosa y abrum adora. Cuando, en terapia, aparecen
este tipo de cuestiones, la m ejor estrategia para el terapeuta consiste
en evitar verse arrastrado a un discurso no m entalizador. Nosotros
consideram os que el pensam iento em ocionalm ente disregularizado
constituye el desencadenante de la concreción característica del m o­
do de equivalencia psíquica, lo que provoca, a su vez, que el individuo
tenga dificultades p ara aceptar perspectivas alternativas que podrían
ayudarle a contextualizar y reducir la intensidad de su experiencia.
Impulsividad
La im pulsividad es el segundo factor nuclear del TLP, cuyo aspec­
to m ás inquietante es el riesgo de suicidio (ver cuadro 2.3). Tres cu ar­
tas p a rte s de los pacientes con TLP intentan suicidarse al m enos u na
82 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DELA PERSONALIDAD
Cuadro 2.3. Impulsividad y TLP
• Desatención: disminución de la atención, aburrirse con facilidad, inca­
pacidad para concentrarse en una tarea, dificultad para mantener el
foco en un tema cuando acude a la mente otra cosa
• Falta de planificación: carencia de premeditación, consideración o pre­
ocupación limitada acerca de las consecuencias, excitación con activi­
dades de riesgo que impide la reflexión sobre las consecuencias
negativas
• Acción: acción carente de reflexión, esto es, lanzarse a la acción rápida­
mente, actuar compulsivamente, a veces en relación tanto con emocio­
nes agradables como desagradables.
vez en la vida (Black, Blum, Pfohl y Hale, 2004). La inestabilidad
afectiva, y en p a rticu la r la am plitud e intensidad de los estados de
ánim o negativos (Links, Eynan, Heisel y Nisenbaum , 2008), ha sido
asociada a una increm entada probabilidad de impulsividad (Gratz et
a i, 2010). Según h a quedado dem ostrado (Wedig, F rankenburg,
B radford Reich, Fitzm aurice y Z anarini, 2013; Wedig et a i, 2012),
recibir un diagnóstico de depresión mayor, de trastorno de abuso de
substancias, trastorno de estrés postraum ático, presencia de autole-
siones, sufrir un asalto sexual en la edad adulta, tener u n cuidador
que se suicidó, inestabilidad afectiva y la disociación severa, in cre­
m entan las posibilidades de u na conducta suicida. El riesgo de suici­
dio se ha asociado a un pobre ajuste social y a la falta de relaciones
sociales y de apoyo fam iliar y laboral (Soloff y Fabio, 2008; Soloff,
Feske y Fabio, 2008; Wedig et a i, 2013).
Entendem os la impulsividad com o u n desequilibrio entre las dife­
rentes dim ensiones de la m entalización, el cual im plica un fuerte
énfasis sobre el polo autom ático de la dim ensión autom ática-contro­
lada (ver el cuadro 2.4). La conducta im pulsiva ocurre cuando no
reflexionam os lo suficiente sobre el im pacto que ten d rán nuestras
acciones en los dem ás o en nosotros m ism os. El tipo de reflexión que
se produzca estará, m uy probablem ente, desconectado de la reali­
dad, es decir, es posible que se trate de hipermentalización o pseudo-
mentalización. Si uno hace algo p a ra lo cual no puede e n c o n trar
U T IL IZ A R E L M O D E L O D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 83
Cuadro 2.4. Jmpulsividad y mentaíizádóñ
• El suicidio y las autolesiones son conductas comunes en el TLP vincu­
ladas a la impulsividad
• La impulsividad indica un «cortocircuito» en el sistema de mentaliza­
ción reflexiva
• Dependencia excesiva del polo automático de la dimensión automática-
controlada
• Cuando se discuten retrospectivamente, se brindan explicaciones hiper-
mentalizadas de la acción que pueden fijarse en el modo simulado
• El modo teleológico de no mentalización alimenta la impulsividad.
ninguna explicación, desarro llará u n a razón a posteriori, no rm al­
mente en térm inos de las propias «intenciones» y «creencias» y/o las
de las personas que le rodean. Por ejemplo, si el contexto de mis
acciones es un agravio im aginario porque m i pareja no responde
inm ediatam ente a u n m ensaje de texto que le he enviado, mi explica­
ción e stará condicionada por suposiciones extravagantes acerca de
lo que p o d ría haber ocurrido. Si analizo este evento en terapia, me
enredaré a m í m ism o y a mi terapeuta en un extenso análisis, aun­
que falto de pruebas convincentes p a ra n in g u n a de m is aseveracio­
nes. B uscaré urgentem ente la validación de mi punto de vista pero,
aun cuando parezca a punto de conseguirlo, care c erá de sentido
para m í porque, al m ism o tiempo, seré consciente de que he fabrica­
do mi explicación; p o r lo tanto, elaborar o c o n firm ar m i punto de
vista solam ente aum entará mi sensación de vacío y falta de sentido.
Mi terap eu ta me a y u d a ría m ás si interrum piese, y cu an to antes
mejor, este proceso no m entalizador. Este estilo de funcionam iento,
en el que la m entalización se deteriora en gran m edida, se desarrolla
en el modo sim ulado prem entalizador, en el que se produce un nexo
inadecuado entre realidad interior y exterior, lo que puede desem bo­
car a m enudo en u n a conducta impulsiva, dado que no se ve atem pe­
rada por u n análisis ponderado de la realidad exterior.
La im pulsividad tam bién puede se r consecuencia de la posición
ideológica. El m odo teleológico de p rem en talizació n im plica un
poderoso énfasis en los resu ltad o s físicos observables. En dicho
84 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
modo, el individuo no puede aceptar, com o verdadera expresión de
las intenciones de alguien, o tra cosa que no sea u n a acción física.
En el caso de un paciente de estas características, la pareja o uno de
los padres pueden asegurarle constantem ente su am o r y apoyo y,
sin em bargo, el paciente siente que nada de eso es real: no alcanza
el «agujero» en el que «cae» en ciertos m om entos, especialm ente
solitarios, cuando siente un terrible vacío. Lo único que parece ayu­
d a r a ese paciente son las acciones físicas que hacen que se sienta
real como, p o r ejemplo, rascarse violentam ente. Las intenciones
solo pueden ser aceptadas si son dem ostradas m ediante acciones,
careciendo de sentido a m enos que p ro d u zcan resu ltad o s física­
m ente observables, lo cual puede explicar los actos autolesivos, que
le d em uestran que aún tiene el poder de autoagencia, o los actos
agresivos hacia o tras personas efectuados por razones sim ilares.
Im aginem os que sentim os u n afecto in terp erso n al que solo nos
parece real si va acom pañado de u n a conducta física, lo que cierta­
m ente explica algunas p rácticas sexuales de riesgo y tam bién la
necesidad de crear una distracción física que haga m ás soportable
la sensación de que todas las expresiones de afecto in terp erso n al
carecen de significado real. La p o stu ra teleológica es un estado no
m entalizador que se fija en el polo exterior de la dim ensión interior-
exterior de la m entalización y refleja la pérdida provisional de men-
talización controlada.
Disfunción social
Suele considerarse la disfunción social como el tercer factor de la
tríada básica del conjunto de síntom as del TLP. Por ejemplo, en com ­
paración con otros grupos clínicos, los pacientes con TLP experi­
m entan mayores dificultades p a ra resolver los problem as sociales y
presentan elevados niveles de perturbación en sus relaciones ro m án ­
ticas. Es probable que las dificultades p a ra la resolución de proble­
m as sociales estén conectadas d ire c ta m en te con los procesos de
apego disfuncional (véase el cu adro 2.5). Un estudio efectuado sobre
una m uestra de pacientes con TLP (Fonagy et a i, 1996), que contro­
laba las condiciones que suelen c o n c u rrir con el TLP, reportó u n a
U T IL IZ A R E L M O D E L O D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 85
Cuadro 2.5. Disfunción social y mentalización en el TLP
• Los problemas sociales e interpersonales indican procesos de apego
disfuncional
• Los pacientes con TLP muestran patrones de apego temeroso
• Los patrones de apego están relacionados con los procesos de mentali­
zación
• Dificultades para m oderar la mentalización automática usando
la mentalización controlada hipersensibilidad a la experiencia
negativa
• Foco excesivo en la mentalización externa de los otros y de uno mismo
hipervigilancia y necesidad de reafirmación
• Necesidad de un otro para establecer el propio estado mental interno.
asociación p articular entre el TLP y el apego preocupado (el 75% de
los pacientes que cum plían los criterios p ara el TLP tam bién se
encuadraban en el subgrupo del apego adulto de «tem erosam ente
preocupado con respecto al traum a»). Son m uchos los estudios que
han reportado que los individuos con TLP parecen esperar ansiosa­
mente el rechazo social, lo perciben fácilm ente y reaccionan intensa­
mente a él. Nosotros, ju n to a m uchos otros que trab ajan en esta
m ism a á re a de investigación y p ráctica clínica, hem os puesto de
relieve la presencia, en los pacientes con TLP, de u n patrón c a ra c te ­
rístico de apego temeroso (apego ansioso y evitación relacional), de
una dolorosa intolerancia a la soledad, de u n a m arcada hipersensibi­
lidad a las situaciones sociales, de una m ayor alerta a las respuestas
hostiles p o r parte de o tras personas y de u n a considerable reducción
de las memorias positivas de las interacciones diádicas (ver, por ejem ­
plo, G underson y Lyons-Ruth, 2008).
Dado que la m entalización ocupa el núcleo de la cognición social,
es evidente que estas dificultades sociales son m ás propensas a apa­
recer en individuos con u n a pobre m entalización deficiente a los que
les resulta difícil m oderar, utilizando el pensam iento reflexivo, las
suposiciones autom áticas que albergan acerca de los dem ás. Ade­
más, la disfunción social surge inevitablem ente cuando se pone un
énfasis indebido en la m entalización basada en señales externas en
86 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
tanto que indicadores de los estados m entales. Por su parte, la difi­
cultad a la hora de com prender y conectar con los propios pensa­
m ientos y sentim ientos puede im pulsar u n a búsqueda constante e
intensa de reafirm ación para protegerse contra los sentim ientos de
vacuidad y carencia de significado, que puede abocar a necesitar a
los dem ás y a depender de ellos, algo que constituye un aspecto
com ún de la disfunción social vinculada al TLP. Asimismo, cen trar­
se en las señales externas puede generar u n a actitud de hipervigilan-
cia que, com binada con lo que a otras personas les parecen exigencias
irracionales de confirm ación reiterada, puede aum entar realm ente
la probabilidad de verse rechazado. La dependencia de los dem ás se
ve im pulsada por una hipersensibilidad a los estados de ánim o de las
otras personas y a lo que estas dicen, por el efecto cam aleón (la ten ­
dencia inconsciente a im itar la conducta de los otros) y por el consi­
guiente tem or a la desaparición del self. El rechazo desencadena el
pánico a que cesen la reafirm ación y la confianza procedentes de los
demás. Es difícil sobreestim ar la am enaza que los otros representan
p ara el sentido del self: un im pacto externo puede sentirse com o algo
existencial. Una form a de a fro n tar esta vulnerabilidad pueden ser
las pequeñas acciones asertivas que traten de forzar el reconoci­
m iento de la propia identidad en la interacción con otras personas.
Pero, por muy comprensible que esto sea, ese tipo de conducta agre­
siva o dom inante provocará que los otros respondan a la defensiva,
conduciendo a menudo a conflictos y afectos intensos que solo soca­
van, m ás si cabe, la capacidad de m entalizar del individuo.
Apego, m en ta liza ció n y TLP
N uestra aproxim ación al TLP se basa en tres ideas clave (véase el
cuadro 2.6):
1. Asum im os que una h istoria de negligencia tem prana (en p a r­
ticu lar de negligencia em ocional) y, en general, u n tem prano
entorno social desorganizado son com unes en las personas
aquejadas de TLP, y tam bién creem os que pueden socavar la
habilidad de algunos individuos p a ra desarrollar plenam ente
sus habilidades de m entalización.
U T IL IZ A R E L M O D E L O D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 87
2. A sum im os que, especialm ente en ese tipo de individuos, el
trau m a o la adversidad subsecuente podría desestabilizar aún
m ás la m entalización, en p arte como u na m aniobra adaptativa
p o r p a rte del sujeto con el fin de lim ita r la exposición a un
entorno psicosocial em brutecedor y, en parte, porque el alto
nivel de arousal generado p o r la hiperactivación del apego y
las estrategias de apego desorganizado no hacen sino p e rtu r­
b a r las capacidades cognitivas superiores establecidas menos
robustam ente y peor practicadas.
3. La m entalización es u n a capacidad m ultidim ensional y, de ese
m odo, diferentes pacientes con TLP se c a ra c te riz a rá n p o r
diferentes deficiencias en estas capacidades.
Asumimos:
• Que la negligencia temprana (especialmente emocional) y el entorno
social desorganizado socavan el pleno desarrollo de las capacidades de
mentalización
• Que el trauma o la adversidad posterior también pueden perturbar, más
si cabe, la mentalización
• Que la hiperactivación del apego y las estrategias de apego desorganiza­
do perturban las capacidades cognitivas superiores
• Que la mentalización es multidimensional. Diferentes subtipos de
pacientes con TLP se caracterizan por deterioros específicos en sus
capacidades de mentalización.
Todo lo cual predice:
• Altos niveles de estrategias de apego inseguro y, en particular, de apego
desorganizado
• Asociación con altos niveles de negligencia temprana (emocional) y de
trauma posterior
• Una pauta compleja de mentalización que variará según:
- La naturaleza de la tarea
- Las demandas emocionales y de apego que la tarea imponga al indi­
viduo
- La naturaleza de la historia de apego del individuo.
i
(
(
< 88 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
U T IL IZ A R E L M O D E L O D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 89

r A u to m á tic a TLP C o n tro la d a

r De e sta s persp ectiv as se ex traen v a ria s predicciones. E n los (im p líc ita , n o
c o n s c ie n te ,
pacientes TLP esperam os ver: ( P r o b l e m a s d e t i p o A) ( P r o b le m a s d e t i p o B) c o n s c ie n te ,
< in m e d ia ta )
I m p u ls iv id a d y a s u n c io n e s N o s e a p r e c i a n g e n u in a m e n te r e f le x iv a )
r á p id a s la s p e r s p e c tiv a s d e lo s o tr o s
< • Unos niveles elevados de estrategias de apego inseguro y, en s o b r e lo s p e n s a m i e n t o s y P s e u d o m e n t a liz a c ió n

( particular, de apego desorganizado s e n ti m ie n t o s d e lo s d e m á s C o n flic to i n t e r p e r s o n a l

F a lta d e r e fle x ió n o p o r q u e r e s u l t a d if íc il
• Una asociación con altos niveles de negligencia (emocional) c o m p r o b a c ió n
( p e n s a r /r e f le x io n a r
tem prana y traum a posterior P u e d e n m a n ife s ta r e x p líc ita m e n te e n e l im p a c to
< • Un patrón complejo de déficits de m entalización, que v ariará
c r u e ld a d d e l s e l f s o b r e lo s o tr o s

Foco en , TLP
< según la naturaleza de la tarea, las dem andas em ocionales y Foco en
u n o m is m o e l o tro
(en particular) del apego que la tarea imponga al individuo, así ( P r o b le m a s d e t i p o B) ( P r o b l e m a s d e t i p o A)
( A s e rc ió n r í g i d a d e l s e lf H ip e r s e n s ib ilid a d a los
como la naturaleza de su historia de apego individual. I n te n to s d e c o n t r o l a r lo s e s ta d o s d e á n im o
< p e n s a m ie n to s y lo s d e lo s d e m á s y a lo q u e d ic e n

( Dado que, m ás que una revisión comprehensiva de las evidencias s e n ti m ie n t o s a je n o s M ie d o a « d e s a p a r e c e r »

de la investigación, el presente libro es, principalm ente, u n a guía de F oco en TLP F oco en
i 4 ...... > el e x te rio r
el in te rio r
tratam iento, quisiéram os referir al lector a Fonagy y Luyten (2016) ( P r o b l e m a s d e t i p o B) ( P r o b l e m a s d e t i p o A)
( F a lta d e c o n v ic c ió n s o b r e H ip e r v ig ila n c ia ,
p ara una revisión detallada de cada una de estas asunciones. la s p r o p ia s id e a s j u z g a r p o r la a p a r i e n c i a
< B ú s q u e d a d e c o n f ir m a c ió n L a s e v id e n c ia s d e la s
e x te r io r a c t i t u d e s y lo s e s ta d o s
( E l perfil de m en ta liza ció n del TLP en las c u a tro d im en sio n es S e n s a c ió n a b r u m a d o r a d e i n t e r n o s d e lo s o t r o s
v a cío tie n e n q u e p r o c e d e r del
( Volviendo a las cuatro dim ensiones de la m entalización aborda­ B ú s q u e d a d e e x p e r ie n c ia s e x te r io r
in te n s a s
< das en el capítulo 1 -autom ática versus controlada, otro versus uno
< mismo, interna versus externa y cognitiva versus afectiva- reconsi­ C o g n itiv a
TLP
A f e c tiv a
derarem os brevem ente ahora de qué m odo las fortalezas y las debi­ ( P r o b l e m a s d e t i p o B) ( P r o b l e m a s d e t i p o A)
< C e r te z a a n t i n a t u r a l s o b r e E m o c io n e s d is r e g u la d a s ,
lidades en la m entalización de un individuo típico, aquejado de TLP, la s p r o p ia s id e a s a b ru m a d o ra s y no
< pueden m anifestarse en estas dim ensiones (ver figura 2.1). N a d a d e lo q u e e s p e n s a d o e q u i l i b r a d a s p o r la c o g n ic ió n
se e x p e r im e n ta c o m o r e a l a c a b a n d o m in a n d o la
( I n to l e r a n c ia a m o d o s c o n d u c ta
a lte r n a tiv o s d e v e r la s
í Automática versus controlada: sobrevalorar la intuición en ausencia L a f a l t a d e c o n te x tu a li z a c ió n
co sas d e lo s s e n ti m ie n t o s

< de una adecuada capacidad de reflexión c o n d u c e a la c a t a s tr o f iz a c ió n

( Los individuos con TLP tienden a u n a form a de m entalización

que es inútilm ente autom ática o im plícita (ver cuadro 2.7). Aunque
r esta pueda parecer dem asiado sim plista, es norm alm ente autom áti­
r ca, no cuestionadora y no consciente y, de hecho, imposible de expli­
/ car verbalmente, porque su lógica es intuitiva, no está apoyada p o r el
razonam iento y no es verbal; está m arcada por u n a injustificada cer­
t son disfunciones secundarias en tareas que, normalmente, se apoyan en el
r teza que traiciona su origen irreflexivo. En especial, cuando aum en­
ta el arousal, como suele suceder en el contexto de las relaciones de
r
r
Figura 2.1. Problemas generados por desequilibrios en las diferentes dimen­
siones de la mentalización en las personas con TLP. El desequilibrio a
favor de uno de los polos de cada dimensión de la mentalización acarrea
consecuencias en toda la dimensión. (Los problemas de tipo A surgen debido
a un foco indebido en el polo favorecido, mientras que los problemas de tipo B
polo opuesto, que es un polo infrautilizado).
90 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS D ELA PERSONALIDAD
' r
Cuadro 2.7. Mentalización automática versus controlada en el TLP
• Utilización excesiva o inapropiada de la mentalización automática no
equilibrada por la mentalización controlada
• Vigilante cuando el arousal es alto
• Demasiado sensitivo y muy desconfiado o confiado en exceso
• Toma rápida de decisiones sin reflexionar en la respuesta del otro
• Lógica intuitiva, no razonada y no verbal.
apego intensas, los individuos con TLP pueden cam biar fácilm ente a
la m entalización autom ática. A consecuencia de todo ello, eviden­
cian a m enudo graves deficiencias en la cognición social; por ejem ­
plo, son excesivamente desconfiados (paranoicos) o, por el contrario,
excesivamente confiados (ingenuos). Su pensam iento es impulsivo,
estableciendo rápidas suposiciones acerca de los pensam ientos y
sentim ientos de los demás, en las que no reflexionan ni corroboran
en el m om ento. Dado que a estas personas suele resultarles muy
desafiante la reflexión y el análisis del im pacto que tienen en quienes
les rodean, pueden d a r lugar a conflictos interpersonales. Asimismo,
debido a su falta de perspectiva, sus pensam ientos y acciones m ues­
tran, en ocasiones, un cierto grado de crueldad (no intencionada). La
pseudom entalización puede su stitu ir a la reflexividad genuina. Ade­
más, com o no se ciñen al cotejo de la realidad, su m entalización es
frecuentem ente exagerada, lo cual h a sido descrito como hipermen-
talización, siendo especialm ente característico en los adolescentes
con trasto rn o de la personalidad (Sharp, 2014).
Otro versus uno mismo: reafirmando el self debido a la excesiva
influencia del otro
Los pacientes que p resentan algunos rasgos borderline pueden
m ostrar u n a preocupación excesiva en sus propios estados internos
(es decir, h ip erm en talizan con relación a sí m ism os) (véase el cu a ­
dro 2.8). Al m ism o tiempo, esta visión del self se desarrolla sin refe­
rencia alguna a la realidad social (sin conciencia del m odo en que
nos perciben los demás). El fracaso en eq u ilib rar la percepción de
uno m ism o con la sincera curiosidad en cóm o uno es percibido por
U T IL IZ A R E L M O D E L O D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 91
Cuadro 2.8. Mentalización d e íS ^ y e rs u s en el TLP
• Preocupación acerca de la autocoherencia y el estado interno de uno
mismo; temor a «desaparecer»
• Los estados mentales de los otros pueden ser en exceso influyentes
• Sensibilidad a los estados de ánimo ajenos
• Control rígido de los pensamientos y sentimientos de los demás para
tratar de proteger el propio self
• Hipermentalización del self con escasa restricción por parte de la reali­
dad exterior.
los dem ás puede conducir a exageraciones de la autoim agen, tanto
en un sentido positivo com o negativo. De ese modo, se pierde u n a
form a equilibrada y adaptativa de m en talizar al propio self, con lo
que la realid ad de la identidad individual acaba disolviéndose en
una fantasía hiperm entalizada.
Interna versus externa: hipersensibilidad a lo externo a expensas
de lo interno
Los pacientes con TLP suelen evidenciar un desem peño deficien­
te en las tareas que les obligan a entender las intenciones de otras
personas. Sin em bargo, pueden ser m uy sensibles a las expresiones
faciales (de hecho, en algunos estudios sobre la sensibilidad a las
pistas visuales relacionadas con estados em ocionales, los sujetos
con TLP superan a los que no lo padecen). E n el TLP, el increm ento
de la sensibilidad a las experiencias em ocionales p arece estar ínti­
m am ente ligado a u n a m ayor sen sib ilid ad a las c a ra c te rístic a s
externas de los dem ás y de uno m ism o com o fuente de conocim ien­
to acerca de los estados m entales, y quizá tam bién esté vinculada a
la tendencia de este tipo de pacientes a m o strarse excesivam ente
afectados p o r los estados em ocionales de quienes les rodean. El
énfasis exagerado en el exterior puede h a c er que el individuo se to r­
ne hipervigilante hacia lo que otros sienten o piensan, si bien será
incapaz de efectuar valoraciones p recisas basándose solam ente en
juicios superficiales (véase el cu ad ro 2.9).
92 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Cuadro 2.9. Mentalización interna versus externa en el TLP
• Hipersensibilidad a las señales externas a expensas de la comprensión
interna
• Elaboración de juicios basados en la apariencia, la expresión facial, el
movimiento ocular y el tono de voz
• La evidencia acerca de la actitud y otros estados internos procede del
exterior
• Evidencia incrementada de los propios pensamientos y sentimientos
acerca de la otra persona.
Este tipo de deterioro en la mentalización puede tornarse evidente
solo cuando se evalúa el equilibrio entre las señales internas y exter­
nas utilizadas para establecer los estados m entales de los demás. Por
ejemplo, una descripción precisa del grado de com prom iso del tera­
p eu ta con la persona solo puede inferirse del exam en del nivel de
motivación requerido norm alm ente para asistir con regularidad, reci­
biendo una com pensación relativam ente baja, así com o m uy poco
agradecim iento explícitamente expresado. Sin embargo, si tales valo­
raciones de los estados internos resultan inaccesibles p ara la persona,
entonces, los indicadores externos de las actitudes se le antojan de una
im portancia crucial. Los m ínim os indicadores de falta de com prom i­
so, como, por ejemplo, el retraso del terapeuta en llegar a u n a sesión,
pueden considerarse pruebas abrum adoras de traición. En la Terapia
basada en la m entalización (MBT), las intervenciones m entalizadoras
suelen requerir que em pecem os aceptando la experiencia subjetiva
del paciente, que a m enudo puede resultar abrum adora, en lugar de
ceder a la tentación de revisar la evidencia que, en circunstancias m ás
equilibradas, se aceptaría como prueba de que el estado interno de la
otra persona es diferente a lo que el paciente, en su estado de elevada
excitación emocional, considera verdadero.
Cognitivo versus afectivo: un fallo en la mentalización cognitiva
Los pacientes con rasgos borderline se sienten a m enudo abrum a­
dos por la m entalización autom ática, dirigida p o r los sentim ientos, y
U T IL IZ A R E L M O D E L O D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 93
la incapacidad p ara equilibrar esto con m odos de funcionam iento
m ás reflexivos y cognitivos (véase el cuadro 2.10). Lo que vemos en el
entorno clínico son em ociones ab ru m ad o ras disregularizadas que
no están suficientem ente equilibradas (o bien que están absoluta­
m ente desequilibradas) por la cognición y que llegan a dom inar la
conducta, lo cual aboca a la catastrofización. La cognición nos ayuda
a d istinguir entre nuestros sentim ientos y la realidad. Si soy cons­
ciente de que estoy pensando en algo, eso significa que sé que el pen­
sam iento es solo u n pensam iento y que mi expectativa podría no ser
cierta. La realidad nos llega en un «paquete com binado» con las
emociones. Si siento dolor, será difícil convencerm e de que se trata
de u n producto de m i im aginación, p o r m ás que alguien intente
disuadirm e de que m e estoy im aginando que me duele la espalda.
Pero, con la cognición, siem pre existe la duda, ya que la cognición
está firm em ente ubicada en el self, es decir, sé que las creencias están
en m i mente. Sin embargo, las emociones reverberan y se ven distor­
sionadas por el contexto social. Si percibo («siento») que alguien me
considera «mediocre» y, si me lim ito a experim entar ese pensam ien­
to sin reflexionar al respecto, el pensam iento a c a rre a rá con él una
cierta convicción interior del tipo «me duele la espalda», esto es, se
convertirá en algo indiscutible.
P ara agravar el problem a, las emociones intensas pueden p e rtu r­
b ar el proceso que norm alm ente ayuda a regularlas, esto es, la eva­
luación cognitiva. Si m i percepción de que u n am igo me considera
«mediocre» suscita en m í u n a intensa respuesta em ocional, ya no
seré capaz de poner a prueba m is suposiciones cotejándolas con todo
lo que sé acerca de esa persona y de nuestras experiencias conjuntas
en el pasado. La ausencia de cognición tam bién puede conducir a
una excesiva sensibilidad hacia los estím ulos em ocionales y, en un
contexto social, a experiencias abru m ad o ras de «contagio em ocio­
nal» en las que la intensa experiencia em ocional de u n a persona des­
encadena u n a reacción em ocional en otras, lo cual puede, a su vez,
resultar m uy difícil de regular. Yo puedo responder a la ofensa im a­
ginada de m i amigo con desdén (o incluso insultándolo abiertam en­
te), algo que él, com prensiblem ente, no tolerará. E n esa situación, la
persona puede perder la capacidad de establecer lím ites en torno a sí
94 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Cuadro 2.10. MéntaUzacióncognitiya versus afectiva-en el TLP
• Emociones abrum adoras disreguladas con proposiciones self-
afecto
• Ausencia de dudas sobre la experiencia
• Emociones no equilibradas por la cognición; disminución de la evalua­
ción cognitiva
• Falta de contextualización de los sentimientos que conduce a la catas-
trofización
• Modo simulado.
misma y atrib u ir con m ás facilidad sus propios estados m entales a
los demás. Veo que la respuesta de mi am igo es un claro indicador de
su sentido vulnerable del self y de su m odesto intento de autoprote-
gerse, así como una señal evidente de su desconfianza e inseguridad.
Entonces term ino sintiéndom e defraudado por él y bastante abando­
nado y aislado. Así pues, a pesar de la em ocionalidad aparente m os­
trad a p o r los individuos con TLP en relación con los dem ás, las
torm entas em ocionales pueden lim itar gravem ente su capacidad de
em patia genuina y, en lugar de auténtica em patia hacia el otro, pue­
den m ostrar distrés orientado hacia sí m ism os cuando se enfrentan
a la tristeza o el dolor de los demás,.
Trastorno antisocial de la personalidad
El DSM-5 enum era cu atro criterios diagnósticos p ara el TASP, a
saber:
, *
1. Desprecio generalizado y violación de los derechos de los
demás, que tiene lugar desde la edad de 15 años, según lo indi­
cado al m enos por tres de los siguientes elementos:
a. Falta de conform idad con las norm as sociales con respecto
a las conductas legales, tal com o evidencia la repetición de
actos que son motivo de detención
b. Falsedad evidenciada por las m entiras repetidas, el uso de
alias o engañar a otros p o r beneficio personal o por placer
U T IL IZ A R E L M O D E L O D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 95
c. Im pulsividad o incapacidad p ara planificar de antem ano
d. Irritabilidad y agresividad, según m anifiestan las agresio­
nes y las peleas físicas reiteradas
e. Desprecio p o r la seguridad de uno m ism o o de los demás
f. Irresp o n sab ilid ad perm anente, según lo indicado p o r la
repetida incapacidad p a ra m antener la conducta en el tra ­
bajo o resp etar las obligaciones financieras contraídas
g. Ausencia de rem ordim iento, de acuerdo a lo m ostrado por
la indiferencia o la racionalización después de h a b e r heri­
do, m altratado o robado a o tra persona
2. El individuo debe tener, por lo menos, 18 años de edad
3. Hay evidencias de que el tra sto rn o de la conducta em pezó
antes de los 15 años de edad
>
4. La presencia de la conducta antisocial no se produce exclusi­
vam ente d u ran te el curso de la esquizofrenia o el tra sto rn o
bipolar.
Las características descriptivas clínicas del TASP son fracaso
’•
para ad a p ta rse a las norm as sociales’en relación con la conducta
legal, im pulsividad, irritabilidad, agresividad, im prudencia, irre s ­
ponsabilidad y ausencia de rem ordim iento, que llevan, com prensi­
blemente, a que los dem ás recelen de los individuos que padecen
dicho trasto rn o (véase el cuadro 2.11).
Cuadro2.1I. Factores clínicos del TASP
• Fracaso para adaptarse a las normas sociales con respecto a las con­
ductas legales
• Falsedad
• Impulsividad o fracaso para planificar de antemano
• Irritabilidad y agresividad
fe,:.
• Desprecio imprudente por la seguridad propia y ajena
• Irresponsabilidad constante
• Ausencia de remordimiento
Ninguno de estos factores contribuye a promover la simpatía por parte
•i»
de los demás. La actitud egoísta de las personas con TASP y su
t
•. impredecibilidad suscita el temor de la gente.
y

(
(
96 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD U T IL IZ A R E L M O D E L O D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 97
<
r Se ha constatado la prevalencia del TASP en el 6% de la pobla­ ejemplo, el trastorno paranoide de la personalidad. Su m entaliza­
r ción general del Reino Unido (National Institute for H ealth and Cli- ción m uestra, en ocasiones, flexibilidad pero, cuando aparece la
< nical Excellence, 2010), aunque el trastorno puede verse socialm ente inseguridad, recu rren a m odos de pensam iento prem entalizador
subdiagnosticado. No obstante, existe u n a gran d isparidad entre la p ara organizar sus procesos m entales e interp retar el m undo y sus
(
prevalencia del TASP en la población en general y en los delincuen­ relaciones. E l equilibrio de los com ponentes de la m entalización
( tes: se ha reportado que, en la población reclusa del Reino Unido, el puede verse distorsionado. Los pacientes con trastorno narcisista de
( 63% de los presos preventivos de sexo m asculino, el 49% de los v aro ­ la personalidad tienen un enfoque en el self bien desarrollado, pero
( nes condenados y el 31% de las reclusas padecen TASP (Singleton, una com prensión m entalizadora de los dem ás sum am ente lim itada
Neltzer, G atw ard, Coid y Deasy, 1998). La contribución del TASP a (Dimaggio, Lysaker, Carcione, Nicolo y Sem erari, 2008). En cambio,
<
la conducta delictiva y violenta es evidente, estando asociado a un los individuos con TASP son expertos en la lectu ra de los estados
f internos de los demás, h a sta el punto de que pueden u tiliz a r esta
increm ento significativo en la probabilidad de conductas violentas
( y siendo tam b ién altam ente predictivo de fu tu ro s actos de violen­ capacidad p a ra coaccionarlos o m an ipularlos, al tiem po que se
( cia, fu tu ra s condenas o reingresos en prisión después de haber m uestran incapaces de d esarrollar nin g u n a com prensión real de su
cum plido condena. El tra ta m ie n to del TASP es u n a p rio rid ad propio m undo interno. Además, carecen de la capacidad de leer ade­
(
am pliam ente adm itida pero, en el m om ento de escribir estas líneas, cuadam ente ciertas em ociones (un com ponente externo de la m enta­
< lización) y fallan en el reconocim iento de la em oción del m iedo a
todavía no se ha establecido ninguna intervención como tratam ien ­
( to de elección p a ra a b o rd a r sus síntom as (N ational In stitu te for p a rtir de las expresiones faciales (M arsh y Blair, 2008). Los hallazgos
( H ealth and Clinical Excellence, 2010). El tra tam ie n to del TASP se de laboratorio tam bién indican que los delincuentes violentos fra c a ­
considera difícil, y las personas aquejadas de dicho trasto rn o reci­ san cuando se trata de m entalizar la desesperación de sus víctim as
( (Blair, Jones, Clark y Sm ith, 1997).
ben u n a pobre atención de salud m ental p o r p a rte de los servicios
<
psiquiátricos y psicológicos. La capacidad lim itad a de m entalización form a p a rte de la im a ­
( gen p resentada p o r las p ersonas con histo riales de conducta a n ti­
M ostrarem os ahora cóm o m uchas de las características descrip­
( tivas del TASP se refieren a anom alías en la m entalización, y de qué social ofensiva, y esto es c a ra c te rístic o de quienes cum plen los
m odo la com prensión de estas puede ofrecernos u n a ru ta p a ra el criterios p a ra ser diagnosticados de TASP. Un reciente estudio ha
(
tratam iento eficaz. En p rim er lugar, revisarem os las evidencias que sometido a p rueba la hipótesis de que los individuos con h isto ria ­
( les antisociales (p artic u la rm e n te violentos) tienen problem as esp e­
in d ic a n u n vínculo e n tre el TASP y u n a cap acid ad lim ita d a de
f cíficos a la hora de im a g in a r con ex actitu d los estados m entales
m entalización.
r Un estudio pionero que utilizaba la E scala de la Función Reflexi­
(Newbury-Helps, Feigenbaum y Fonagy, en prensa). 82 delincuen­
tes varones (de los cuales el 65% cum p lían los criterios del TASP),
<
va para evaluar las transcripciones de la E ntrevista de Apego Adulto reclutados en los servicios de lib e rta d vigilada, en L ondres, R eino
i de los delincuentes m o strab a u n a reducción del funcionam iento Unido, co m p letaro n u n a b a te ría de p ru e b a s in fo rm a tiz a d a s de
t reflexivo, en com paración con los individuos con trasto rn o s de la m entalización que re q u e ría n la to m a de perspectiva, el reco n o ci­
< personalidad sin un historial delictivo, y tam bién con los controles m iento del estado m ental a p a r tir de la expresión facial y la identi­
norm ales (Levinson y Fonagy, 2004). El funcionam iento psicológico ficación de estados m entales en un contexto de interacción social.
( de las personas con TASP parece m enos rígido que el de los indivi­ Al ser com parados con u n g ru p o de m u estra de 43 controles sin u n
( duos aquejados de otros trastornos de la p ersonalidad como, por historial delictivo, el g rupo de delincuentes evidenció dificultades
(
i
í
98 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTAIIZAC1ÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
de m entalización en todas las tareas, en com paración con el grupo
de control y tam bién en com paración con las m uestras extraídas
de los estudios publicados h a sta entonces. Tres de las subescalas
de m entalización m ostraban u n a capacidad m oderada p a ra prede­
cir la gravedad del TASP: la ta re a de Sensibilidad a las Perspecti­
vas Ajenas, la Película p ara E valuar la Cognición Social (MASC)
(ausencia de subescala de m entalización) y el Test de L ectura de la
M ente en los Ojos (calificación de precisión).
O tro estudio, llevado a cabo con 97 adolescentes con problem as
de conducta, confirmó el papel m ediador que desem peña la m entali­
zación en la conexión entre la violencia y la experiencia de abuso
infantil (Taubner y Curth, 2013). Los resultados m ostraron que la
función reflexiva era un com pleto m ediador de la relación existente
entre el abuso tem prano y la conducta agresiva. Por el contrario, la
capacidad de m entalización es un factor p ro tecto r en la relación
entre u n a tem prana experiencia de abuso y el desarrollo de u na con­
ducta agresiva. Un nuevo estudio efectuado con 104 adolescentes (de
am bos sexos), con u n a edad m edia de 16,4 años, valoró la m entaliza­
ción utilizando las capacidades de función reflexiva según la escala
de la E ntrevista de Apego Adulto (Taubner, W hite, Z im m erm ann,
Fonagy y Nolte, 2013), en la que los rasgos psicopáticos y la conducta
agresiva fueron m edidos a través de autoinform es. Los déficits de
m entalización estaban significativam ente asociados con los rasgos
psicopáticos y la agresión proactiva. La m entalización desem peñaba
un papel m oderador, de tal form a que las personas con tendencias
psicopáticas m ás p ro fu n d as no m o strab a n u n a m ayor agresión
proactiva cuando tenían m ayores capacidades de m entalización. Los
efectos de la m entalización sobre la agresión reactiva estaban plena­
m ente explicados por su varianza com partida con la agresión proac­
tiva. Los rasgos psicopáticos solo explican parcialm ente la agresividad
en la adolescencia. La m entalización puede actuar, a pesar de la p re­
sencia de rasgos psicopáticos, com o factor protector para prevenir el
surgim iento de la agresión proactiva y representar un objetivo de la
intervención tendente a reducir la agresión en estos individuos (Taub­
ner y Curth, 2013).
U T IL IZ A R E L M O D E L O D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 99
E l perfil de m en ta lización, en las cuatro dim en sio n es, d el TASP
En cierto sentido, es evidente que el TASP im plica dificultades de
m entalización y que la inhibición m om entánea de la capacidad p ara
m entalizar es una ru ta com ún hacia la violencia. Sin embargo, sería
demasiado sim plista concluir que los individuos con TASP presentan
un déficit absoluto de m entalización. Por ejemplo, hay pruebas que
sugieren que, a p e sar de lo paradójico que nos parezca, u n a mayor
capacidad de m entalización en d eterm inadas áreas (com o hemos
mencionado antes) podría estar vinculada a la violencia en los tra s­
tornos m entales (véase el cuadro 2.12). Los pacientes violentos aque­
jados de esquizofrenia, p o r ejemplo, tienden a funcionar m ejor que
sus contrapartes no violentas en las tareas complejas de la Teoría de
la Mente. Al igual que ocurre con el TLP, necesitam os p en sar en tér­
minos de perfiles de m entalización y los estados subjetivos que estos
generan, en lugar de concebir lá «mentalización» com o u n a entidad
única. Los individuos con TASP pueden ser m ejores en la m entaliza­
ción externa que en la interna, en la cognitiva que en la afectiva y en
la impulsivo-intuitiva (autom ática) que en la reflexiva (controlada).
Dado que la m entalización de la gente clínicam ente norm al fluc­
túa según el contexto y el estado de ánim o, se deduce de ello que la
patología de la personalidad no aparece debida sim plem ente a una
pérdida de m entalización. En p rim er lugar, es im portante la facili­
dad con que el individuo pierde la capacidad de m entalización y, en
segundo, tam bién im porta la rapidez con que recupera la m entaliza­
ción una vez esta se h a perdido. Nosotros hem os sugerido que lo que
caractériza al TLP es u n a com binación de pérdidas de m entaliza­
ción frecuentes, rápidas y fácilm ente provocadas en el m arco de las
relaciones interpersonales, con dificultades asociadas p a ra recupe­
ra r la m entalización, y u n a consecuente exposición prolongada a los
modos no m entalizadores de experiencia (B atem an y Fonagy, 2004).
En tercer lugar, la m entalización puede to rn arse rígida y carente de
flexibilidad. Las personas con tra sto rn o p aranoide de la personali­
dad, por ejemplo, suelen m o strar u n a hiperm entalización rígida con
respecto a sus propios estados internos y una carencia de com pren­
sión real de los estados de las o tra s personas (Dimaggio et al., 2008;
100 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Cuadro 2.12. Mentalización y TASP
• Los delincuentes violentos muestran una función reflexiva menor que
los delincuentes no violentos
• En el TASP, la mentalización es más flexible que en el trastorno para-
noide de la personalidad y, posiblemente, también en el narcisista
• La gente con TASP puede ser experta en la lectura de las mentes ajenas,
llevándolos a un mal uso de la mentalización
• Sin embargo, también evidencian:
- Reducción general de la capacidad de leer adecuadamente las emo­
ciones
- Fallo en el reconocimiento, a partir de las expresiones faciales, de las
emociones relacionadas con el miedo
- Despreocupación por sus víctimas
• La mentalización puede mediar entre el abuso y la agresión en los ado­
lescentes con trastornos de conducta; la mentalización es un factor pro­
tector.
Nicolo y Nobile, 2007). En el m ejor de los casos, sospechan de las
m otivaciones ajenas y, en el peor, creen que las personas albergan
motivaciones m alignas, no pudiendo ser persuadidos de lo contrario.
Desde el punto de vista de la implementación de un program a MBT
para personas con TASP, tenemos que tra ta r de identificar de m anera
m ás explícita la naturaleza de sus déficits de m entalización desde el
punto de vista de las distintas dim ensiones de la m entalización. Este
es el objetivo de la segunda p arte de este capítulo. Resumiendo nues­
tra visión: creem os que las características antisociales estabilizan la
m entalización m ediante el uso de modos de pensam iento prem entali-
zador y a través de la «rigidización» de unas relaciones interpersona­
les que resultarían, de otro modo, impredecibles.
Automática versus controlada: un fallo regular de la mentalización
automática
La m entalización controlada o explícita, especialm ente cuando
es de orden superior, puede ser el contenido aparente de la terapia
psicológica. Por ejemplo, p o d ría invitarse a u n paciente a reflexionar
U T IL IZ A R E L M O D E L O D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 10 1
sobre su conciencia de lo que otra persona piensa acerca de la m is­
ma situación, o invitarlo a evaluar con m ás cuidado sus propios pen­
sam ientos y contrastarlos con criterios convenidos. Es im portante
señalar que solo podem os considerar que la m entalización explícita
es genuina y productiva cuando el vínculo entre la cognición y la
experiencia directa de la realidad física es am plio y fuerte. Debido a
su carácter «no corporeizado», las cogniciones pueden te rm in a r dis­
torsionadas fácilm ente en m odos que buscan am pliam ente el bene­
ficio propio y que, en lu g ar de rep re sen ta r la realidad, a b o c an a
distorsiones profundas. Si me conviene ignorar aspectos críticos de
la realidad, tales com o la seguridad de la persona con la que estoy,
puedo h ab er conducido peligrosam ente a toda velocidad y afirm ar
que mi com pañero h a d isfru tad o del viaje tan to com o yo. E n este
proceso, he ignorado las señales externas de mi com pañero, así
como los productos intuitivos de la m entalización im plícita, de los
que puedo haber cobrado conciencia en relación con su experiencia
cuando él se aferraba, aterrado, al salpicadero del coche. Mi elabo­
ración de su estado m ental ha sido totalm ente egocéntrica dado que,
por la razón que fuese, yo quería e sta r acom pañado. Si me lo hubie­
se hecho saber, p o d ría h ab er reconocido parcialm ente su angustia,
pero eso no hubiese afectado a m i conducta porque el reconocim ien­
to habría sido m eram ente intelectual.
Este es un problem a p ara los individuos con TASP, a los que
se Ies puede pedir en el curso del tratam iento que acom etan una
m entalización explícita, aunque no pueden ad ju n tar ninguna em o­
ción prom inente a su com prensión (véase el cuadro 2.13). El vínculo
entre cognición y experiencia em ocional, tanto en lo que respecta a
los dem ás com o a uno m ism o, es m uy tenue. De ese m odo, p e d ir a
una persona con TASP que tenga en cuenta los estados m entales de
los dem ás y se m uestre em pática al respecto solo puede hacerse de
forma significativa cuando su m entalización es lo bastante robusta
como p ara establecer ese tipo de conexión. Sin em bargo, m ás allá
de la escasa contribución que apo rta la m entalización autom ática
-aunque sea m ayor que la aportada p o r la m entalización controla­
da-, es posible que exista u n a estrecha conexión entre la conducta
antisocial y el desequilibrio entre m entalización autom ática y con-
102 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
X 'tSF
:G uadm 2 J3/M ent^izaciónáütomáticayersus’controladáJerielTÁSP,
'V i,
• Desequilibrio persistente entre mentalización implícita y explícita
• Se asigna a la mentalización automática una débil contribución e
importancia
• No se experimenta que los procesos de mentalización controlada sean
significativos
• El terapeuta debe mostrar cautela al demandar mentalización explícita
en el tratamiento hasta que la mentalización esté mejor establecida.
trolada. Como hem os recalcado antes, la m entalización controlada
requiere, para sentir que es «real» y «significativa», una apreciación
del contexto m ás amplio, basada en una conciencia intuitiva de los
estados m entales de los demás. En cierto sentido, el desequilibrio
entre m entalización autom ática y m entalización controlada sitúa
perm anentem ente a los individuos con TASP en una posición en la
que creen que no experim entan que la m entalización explícita sea
im portante, porque no está basada en u n a experiencia intuitiva, ad­
quirida im plícitam ente, del estado intencional del otro. Las perso­
nas con TASP tienen una capacidad m uy lim itada para identificarse
con los dem ás y sienten que sus ideas explícitas sobre ellos -sin
im p o rtar lo adecuadas que puedan se r- carecen de im portancia y,
por tanto, no sirven para regular su propia conducta. De ese modo,
aun siendo consciente de que estoy causando daño y distrés porque
acudo al trabajo según mi propia conveniencia y no de acuerdo a las
necesidades de mi jefe, y a pesar de que él m e vea como alguien en
quien no se puede confiar, este reconocim iento no tiene el poder de
's f
m odificar mi conducta futura. La experiencia, las reacciones y los
sentim ientos de los dem ás no m e afectan.
Otro versus uno mismo: el fracaso en ver al self en el otro
Como hem os señalado, los individuos con TASP son, con fre­
cuencia, expertos en la lectura de los aspectos cognitivos de los esta­
dos internos de otras personas -h a sta el punto de que pueden abusar
de esta capacidad en m odos egoístas o para coaccionar y m anipu­
lar a los dem ás-, al tiem po que suelen m ostrarse renuentes y son,
U T IL IZ A R E L M O D E L O D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 10 3
probablemente, incapaces de desarrollar ninguna com prensión real
de sus propios estados internos (ver cuadro 2.14). Las personas con
TASP pueden ser expertas en la lectura de las m entes de los dem ás y
abusar de esa habilidad como, por ejemplo, m intiendo hábilm ente.
Cuando miento, tengo que ser ultraconsciente de lo que sabe o no
sabe la persona a la que estoy m intiendo. Y eso requiere la adopción
de diferentes perspectivas, algo que, com o hem os visto, suele ser po­
bre en los individuos con TASP. De hecho, algunos individuos con
TASP m ienten muy m al precisam ente por esta razón. Sin em bargo,
hay otros que son excelentes distorsionando la verdad. Por ejemplo,
algunos sujetos pueden m antener varias identidades y, para m an te­
ner cada una de ellas, ser capaces de tener en m ente qué aspecto de
su experiencia pasada es com partido p o r la persona con quien están
hablando. Así pues, ¿cómo explicar esta m ezcla de m entalización ex­
cepcional y de una evidente capacidad lim itada para la colaboración
social? Nosotros asum im os que el sacrificio de determ inados tipos de
m entalización libera esta capacidad para que se desarrolle en otros
dominios, siguiendo los m ism os principios que Treffert (2010, 2014)
describió en el denom inado síndrom e del sabio. De igual m odo que
solo una de cada diez personas con autism o tiene habilidades de sa­
bio (Treffert, 2014), solo una m inoría (quizá de nuevo uno de cada
diez) de quienes padecen TASP, y m uestran un desprecio absoluto
• Capacidad de leer a los otros y de utilizar esa capacidad de un modo
egoísta, es decir, abuso de la mentalización
• Lectura de las mentes desde una perspectiva cognitiva, aunque carente
de compasión por la experiencia afectiva del otro
• Paradoja de los mentirosos hábiles y los mentirosos torpes
• El objetivo no es facilitar la colaboración social y personal, sino la
explotación
• Renuencia a explorar y entender el propio mundo interior
• En general, focalización en los propios estados internos, convirtiéndose
en expertos selectivos en lo que los demás pueden hacer por ellos para
satisfacer sus exigencias.
104 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
por los derechos ajenos, tendrán tam bién unas inusuales habilidades
cognitivas y reflexivas de m entalización en relación con los demás.
Pero, al igual que ocurre con el síndrom e del sabio, estas habilidades
son el resultado del desbloqueo de una capacidad genética previa­
m ente definida que tienen esos individuos, y no algo que adquieran
del m ism o m odo que las personas con un desarrollo norm al (es decir,
a través de las relaciones de apego).
Dejando aparte la paradoja que supone la excepcional capacidad
de m entalización de algunos sujetos, en general, el propósito de la
m entalización de los otros por parte de las personas con TASP -co n
independencia de su habilidad para ello- no es principalm ente el de
facilitar la colaboración social, sino explotarlos en beneficio propio.
Los individuos con TASP son relativam ente expertos en leer, desde
una perspectiva cognitiva, los estados internos de otras personas, pe­
ro son incapaces de identificarse em páticam ente con sus estados y
de m ostrar com pasión hacia ellas. Esta asim etría facilita el desprecio
general por los derechos ajenos (ver más adelante). Además, abusan
de su habilidad cognitiva de m entalización y centrada en los dem ás
para coaccionarlos o m anipularlos. Es este sentido de reconocim ien­
to parcial de la m ente del otro el que resulta crítico p ara propiciar la
conducta antisocial. El reconocim iento de que la otra persona posee
una m ente separada inhibe la violencia, m ientras que la pérdida de
m entalización posibilita que se utilice a los dem ás para satisfacer las
necesidades propias o para llevar a cabo un ataque físico hacia ellos,
dado que los otros pasan a ser m eros cuerpos o presencias am ena­
zadoras. Los individuos aquejados de TASP pueden centrarse en sí
m ism os y en sus propios estados internos y convertirse en expertos
selectivos a la hora de conseguir que los dem ás hagan cosas para
ellos que satisfagan sus propias exigencias.
Así pues, la concentración excesiva, ya sea en el o tro o en uno
m ism o, conduce a distorsiones y relaciones unilaterales en las in te ­
racciones sociales, lo cual ten d rá un reflejo inevitable en el m odo en
que estos sujetos se p rese n tan en el tratam ien to e in te rac tú an con
sus terapeutas. Las p ersonas con TASP tienden a «fijarse», a veces
dependiendo del contexto, en uno u otro polo de la dim ensión otro-
uno m ismo.
UTILIZAR EL MODELO DE LA MENTALIZACIÓN 105
Interna versus externa: fracaso en ver el interior desde el exterior
La m entalización interna se focaliza en los estados internos -esto
es, en los pensam ientos, sentim ientos y deseos- de los dem ás o de
uno mism o. La m entalización externa im plica una dependencia de
los factores exteriores, tales com o la conducta y las expresiones fa­
ciales. Como ya hem os descrito, se ha com probado que las personas
con TASP tienen una respuesta lim itada a las expresiones faciales, así
como a la representación exterior de las emociones, lo cual sugiere
que el m ecanism o para adquirir inform ación rápida y fácil sobre los
estados m entales se encuentra, en dichos individuos, profundam ente
comprom etido (véase el cuadro 2.15).
Los individuos con TASP tam bién evidencian una incapacidad
específica para leer las expresiones faciales que transm iten afecto.
Si m entalizam os a alguien y «sentimos» lo que él siente, obviam ente
eso dificultará que le hagam os daño, dado que estarem os lim itados
por sus sentim ientos. Los actos agresivos solo son posibles cuando la
mentalización se ve tem poralm ente inhibida o desconectada, algo que
tiene bastante sentido evolutivamente hablando. Un estudio prospec­
tivo efectuado con 66 pacientes violentos con trastorno de la per­
sonalidad, confinados en un hospital de alta seguridad, que fueron
entrevistados con relación a su índice de delitos (McGauley, Ferris,
Marin-Avellan y Fonagy, 2013), puso de m anifiesto que el grado en
que los pacientes sostenían representaciones internas (en tanto que
opuestas a las externas) de malevolencia y violencia interpersonal
predecía la conducta violenta posterior. Es interesante que aquellos
que presentaban m ás probabilidades de ser violentos -y que eran los
menos capaces de referirse a sus estados internos cuando describían
su índice de delitos- eran tam bién los que se puntuaban a sí mismos
como teniendo m enos síntom as psiquiátricos y m enos problem as en
sus relaciones interpersonales. Esto pone de relieve nuestra opinión
de que p rio riz a rlo externo, en tanto que opuesto a lo interno, se apli­
ca igualm ente al self y al otro. Tam bién m erece la pena destacar que,
en esta m uestra de pacientes, quienes expresaron una representación
más rica del interior de las víctim as de su índice de delitos tam bién
aprovecharon m ejor el tratam iento.
106 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
• Respuesta limitada a la expresión exterior de las emociones
• Menor preocupación acerca de la evidencia externa de peligro para uno
mismo
• Menos referencias a los estados internos, relacionada con una baja con­
ciencia de los síntomas psiquiátricos y los problemas interpersonales
• Un mayor interés en comprender, desde dentro, a los demás aumenta la
implicación en el tratamiento.
Al m ejorar la com prensión interpersonal, la m entalización posibi­
lita la colaboración social (Tomasello, 2014), m ientras que la violencia
reduce, obviam ente, las oportunidades de colaboración productiva.
De ese modo, una capacidad que tiene sim ultáneam ente el potencial
de prom over una cultura de colaboración y de inhibir la violencia
a carreará con ella, desde un punto de vista evolutivo, una sólida ven­
taja selectiva. Sin em bargo, en determ inadas circunstancias, tales
como una lucha a vida o m uerte, la incapacidad de ser violento es un
hándicap evidente. En una situación de ese tipo, ser alguien con una
sensibilidad deteriorada p a ra percibir los estados internos de los
dem ás constituye una cierta ventaja. Para tener éxito en situaciones
com o esa, el grupo social debe albergar a am bos tipos de personas.
Existe una ventaja selectiva obvia en el grupo que contiene una deter­
m inada proporción de individuos capaces de d a ñ a r seriam ente a
otros y que no se ven afectados por las señales externas de d istrés que
observan cuando llevan a cabo actos violentos. Sin embargo, es igual­
m ente obvio que dem asiados individuos con esas características
serían peligrosos y am enazarían la capacidad del grupo social para
trabajar en colaboración. Es m ás deseable v ariar la proporción de ese
tipo de individuos de acuerdo al contexto: en algunos entornos, es
una ventaja disponer de una gran reserva de individuos capaces de
ejercer la violencia; en o tras situaciones, en cambio, sería un desas­
tre. E n la especie hum ana, tales individuos pueden desarrollarse de
dos modos: a causa de la genética o del entorno tem prano. Volvere­
mos m ás tarde, en este m ism o capítulo (ver la sección «TASP, apego,
violencia y psicopatía»), a la cuestión de cóm o la selección natural
U T IL IZ A R E L M O D E L O D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 107
puede haber resuelto el problem a de la variabilidad am biental, utili­
zando el sistem a de apego como u n «sistema tem prano de alarm a»
para indicar a un niño pequeño hasta qué punto puede requerirse
una conducta violenta posteriorm ente en la vida.
Cognitiva versus afectiva: el fracaso en la mentalización afectiva
Los individuos con TASP m uestran u n a com prensión cognitiva
considerable de los estados mentales, pero perm anecen desconectados
del núcleo afectivo de la experiencia hum ana (ver cuadro 2.16), lo que
plantea la posibilidad de que la em patia genuina esté fuera de su alcan­
ce. Se ha constatado que los jóvenes con problem as conductuales pre­
sentan una baja reacción en la am ígdala (el área cerebral clave en el
procesamiento de las emociones) en respuesta a imágenes que, por lo
general, generan un arousal emocional, como las imágenes, por ejem­
plo, que representan actos agresivos potencialm ente dolorosos (Jones,
Laurens, Herba, Barker y Viding, 2009). En cambio, se ha observado
una hiperreactividad de la am ígdala en algunos jóvenes con trastorno
de conducta agresiva a los que se les m ostró, por ejemplo, un vídeo de
una m ano golpeada p o r una puerta (Decety, M ichalska, Akitsuki y
Lahei, 2009). Estas respuestas de la am ígdala correlacionaban con las
puntuaciones obtenidas p o r los padres de los jóvenes en conductas de
riesgo y sadismo. Ese tipo de respuesta increm entada de la am ígdala
puede indicar excitación, o bien disfrute, en respuesta al dolor ajeno.
Tanto la baja sensibilidad como la hipersensibilidad de la amígdala,
evidenciada por estos estudios, parece estar vinculada a la conducta
antisocial y a una disfunción desde el punto de vista de la empatia.
• Comprensión de los estados mentales cognitivos pero relegación del
núcleo afectivo de la experiencia humana (self y otro)
• Se utiliza la comprensión cognitiva para controlar los estados mentales
de los demás
• Evitación de los estados afectivos relacionados con el self, en especial la
humillación
• Identificación reducida con un determinado rango de emociones pro­
pias.
(
r r
r 108 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
'"i
UTILIZAR EL MODELO DE LA MENTALIZACIÓN 109

r
T A S P y m o d o s p rem entalizadores 1 Este estado de cosas es un reflejo de desequilibrios crónicos en
(
las diferentes dimensiones de la m entalización. En los individuos
< Todas las características significativas del TASP reflejan un des­
con conducta antisocial, el fracaso en detectar las intenciones subya­
plazam iento hacia m odalidades operativas no m entalizadoras (o
( centes de los demás y la tendencia a asum ir motivaciones basadas en
prem entalizadoras). N uestra hipótesis es que, en algunos individuos,
< quizá en aquellos que han experim entado traum as relacionados con la m era apariencia exterior pueden acarrear verdaderos problem as
el apego -com o m altrato parental severo o exposición a la violencia sociales. Lo que a m enudo se describe como pensam iento concre­
<
dom éstica-, la activación del sistem a de apego inhibe determ inados to -o tro aspecto de la equivalencia psíquica- es consecuencia de la
( m entalización im plícita y no reflexiva, basada de m anera exagerada
aspectos de la m entalización.
( en los estím ulos externos. Las reacciones extrem as de los individuos
Como hemos descrito en el capítulo 1, la función mental prem enta-
con TASP son comprensibles dado su excesivo énfasis, no sometido
( lizadora se caracteriza por la equivalencia psíquica, el m odo simulado
a la prueba de la reflexión, en los indicios externos, lo cual puede ge­
( y el modo teleológico (véase el cuadro 2.17). En el m odo de equivalen­
nerar expectativas profundam ente perturbadoras de las intenciones
cia psíquica, la suspensión de la sensación de «como si» y la experien­
( de las otras personas.
cia de que todo es «real» hace que las reacciones aparentem ente
i exageradas de los individuos sean comprensibles a la vista de la serie­ El modo simulado perm ite al individuo em prender la violencia de
( dad con que experim entan tanto sus propios pensam ientos y senti­ una form a desconectada, com o si no hubiese una víctim a psicológica
m ientos como los de los demás. Es especialm ente relevante, desde el implicada en el delito o la m ente de la víctim a fuese ta n indiferente y
< ajena a la del perpetrador que no pudiera establecerse ningún tipo de
punto de vista del TASP, el impacto de la vergüenza: cuando se experi­
( m enta en el m odo de equivalencia psíquica, la vergüenza puede ser continuidad entre ambas. A falta de u n adecuado equilibrio entre la
( realm ente devastadora y, sencillamente, resulta imposible de tolerar. m entalización del otro y de uno m ism o, los pensam ientos y senti­
mientos pueden disociarse casi hasta el punto de carecer de signifi­
<
cado. Las capacidades em ocionales, tales com o la culpa, el am or
( Cuadró 2.17. Modos dé prementáíizáción.en el TASP hacia los dem ás y el tem or a las consecuencias, ayudan norm alm ente
( • Equivalencia psíquica: a refren ar la conducta violenta, pero la pérdida de m entalización y la
c - A causa de un desequilibrio en las dimensiones de la mentalización habilidad atrofiada de algunos individuos violentos p ara identificar­
- La vergüenza y otras emociones se vuelven potencialmente devasta­ se y experim entar plenam ente ese tipo de sentim ientos previene la
(
doras movilización de estos m ecanism os inhibitorios. Eso o cu rre particu ­
( • Modo simulado: larm ente cuando está ausente el tem or por el propio self y se conside­
( - La mente de la víctima separada de la mente del perpetrador ran secundarios los peligros asociados a la violencia. El desarrollo
- La violencia es posible cuando no se ve restringida del modo sim ulado aum enta el riesgo de que parezca irreal ser cap­
(
- Falta de reflexión en la acción, dado que no hay representación de la turado com etiendo un delito y crea u n a sensación ilusoria de seguri­
r mente del otro y se produce la desidentificación afectiva con la expe­ dad. El estado interior deja de estar vinculado a la realidad exterior:
í riencia de los demás «Sucedió com o en las películas»; «No me pareció real».
< • Modo teleológico:
A veces, los individuos con TASP pueden reflexionar, en este modo,
- La experiencia solo es válida cuando las consecuencias son evidentes
< en sus propias acciones antisociales y no en co n trar nada convincen­
- El castigo debe ser físico (aceptación de que otros -por ejemplo, sistema
te en lo que pensar. Una persona aquejada de TASP no experim enta
< de justicia y prisión- actúen conforme a las mismas reglas).
dolor m ental cuando piensa en el estado m ental de otra persona. Así
t
r
í
110 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
pues, en la gente con TASP, tra ta r de generar un cam bio de conducta
«pensando en el pensam iento» resu lta rá casi siem pre ineficaz. La
terapia psicológica o rd in aria puede ser, en este caso, notoriam ente
infructuosa porque la discusión acerca de los estados m entales inter­
nos com porta escasa conexión genuina con la realidad y se experi­
m enta como si careciese de significado.
En los individuos con TASP, es el modo teleológico el que tiende a
dom inar la motivación de sus acciones. En dicho modo, se siente que
la experiencia es válida solam ente cuando sus consecuencias son
visibles y aparentes de m anera tangible. La retribución tiene que ser
física y observable. No deja de llam ar la atención que el sistem a de
justicia haya adoptado, en genera], la m ism a postura teleológica. La
lógica de «hacer justicia» es aceptable en igual m edida tanto p ara
guardianes com o p ara prisioneros. La desviación de estos sim ples
principios y el intento de introducir m ás conciencia psicológica en el
sistem a resulta desconcertante p a ra todos y puede crear confusión
(Gilligan, 2000). El retrato estereotipado de u n exitoso individuo
antisocial portando joyas ostentosas y u n reloj caro o conduciendo
un lujoso coche y dem ostrando su lealtad con ataques violentos a sus
enemigos (y exigiendo que los dem ás le dem uestren a él lealtad del
mismo modo) puede ser una fantasía literaria, pero está basado en
una apreciación del valor desm edido que los individuos antisociales
otorgan a la apariencia y la «fachada» (Gilligan, 2000).
E l alien s e l f y el TASP
Los individuos con TASP necesitan relaciones, ya sea en u n grupo
como u n a ban d a o en u n contexto m ás personal. E stas relaciones
tienden a ser jerá rq u ic as y a e s ta r organizadas rígidam ente. Sin
embargo, la naturaleza controlada y, con frecuencia, lim itada de las
interacciones a que dan lugar tales relaciones no debería llevarnos a
sub estim ar su intensidad y significado, ya que frecuentem ente se
caracterizan p o r un poderoso sentido de lealtad y de identificación
con el otro. E sas relaciones pueden ser muy im portantes p a ra las
personas con TASP porque estabilizan su sentido del self en dos
aspectos. E n p rim er lugar, pueden afirm ar y validar el propio estado
U T IL IZ A R E L M O D E L O D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 111
individual (y este sentido de afirm ación y validación suele ser una
rara experiencia p ara los individuos con TASP, dado que su conducta
solo sirve p a ra a lie n ar a otros). E n segundo lugar, las relaciones
sociales funcionan como un ám bito en el que puede externalizarse el
alien self. El o tro se convierte en el anfitrión de los sentim ientos
insoportables que podrían, de otro modo, desestabilizar el sentido
del self de la persona con TASP (ver la figura 2.2 y el capítulo 1 para
una m ayor discusión acerca del alien self). En el TASP, el alien self
debe ser externalizado. Esto puede o c u rrir con relación a u n a pareja,
a la que se convierte en alguien servil y carente de inteligencia («Las
mujeres tienen que ser tratad as como perros. Hay que adiestrarlas y
solo entonces se les pueden soltar, poco a poco, las riendas»), o puede
ser con relación a un sistem a («La policía me vigila. Me siguen a
todos lados y quieren a cab ar conmigo»). E sta caracterización de las
relaciones tiende a m antenerse rígidam ente, y cualquier cosa que
parezca am enazarla puede d isp arar el arousal. Por ejemplo, la p are­
ja quiere m ás independencia. Entonces el arousal genera el tem or a
perder la agencia y el sentido del self, deteriorando m ás si cabe la
m entalización. En una espiral descendente, esta pérdida increm en­
tada de m entalización acentúa la sensación de pérdida de agencia
Autorrepresenlación Parte alien del self
Externalización
Otro Otro
Self experimentado Self experimentado
como incoherente como coherente
El individuo con TASP alcanza, a través de la conducta controladora
y coercitiva, una cierta coherencia en su representación del self.
El otro necesita estar bajo control de la persona con TASP para
que esta recobre su sensación de seguridad en sí mismo
Figura 2.2. El alien self y la recuperación de la coherencia
del self en el TASP.
112 TRATAMIENTO BASADO EN LA METALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
del self y aum enta la percepción de la am enaza. La resolución de esta
espiral pasa p o r la externalización, en la o tra persona, de los senti­
m ientos insoportables de vulnerabilidad, vergüenza o debilidad. El
imperativo de externalizar el alien self plantea algunos retos al tra ta ­
miento: la rigidez con que se conciben las relaciones debe ser cues­
tio n a d a p o r el tera p eu ta , pero con sum o cuidado, d ado que ese
cuestionam iento puede d esp ertar sentim ientos de violencia y agre­
sión, ya que cualquier percepción de cam bio en las relaciones desen­
cadenará, com o resp u esta autom ática, la necesidad de a firm a r
violentam ente el control.
TASP, apego, vio len cia y psico p a tía
Los bebés hum anos nacen con el potencial de la agresividad y la
violencia. Como hemos explicado, la agresión interpersonal es cru ­
cial para la adaptación evolutiva. Es probable que, en determ inados
entornos hum anos, la violencia contribuya m aterialm ente a la super­
vivencia de los genes individuales. Sin embargo, en otros contextos,
la violencia es gravemente desadaptativa. Así pues, aunque la violen­
cia es algo de lo que deberíam os ser potencialm ente capaces, tam ­
bién debemos p oder renunciar a ella si nuestro entorno no nos obliga
a ser físicam ente agresivos p ara sobrevivir. D adas estas reglas de
juego cam biantes, no sorprende que el desarrollo de la agresión y la
violencia sea variable en diferentes individuos. La m ayoría de los
niños en edad preescolar utilizan am pliam ente la agresión física
(Tremblay et al., 2004). E studios longitudinales, com o el llevado a
cabo por el N ational Institute of Child H ealth and H um an Develop-
m ent (NICHD) (NICHD Early Child Care Research Network, 2004),
han dem ostrado que, cuanto antes aparecen las conductas proble­
m áticas, m ayor es el riesgo de violencia y agresión continuada. Solo
fSKm an.
una pequeña proporción de individuos (entre el 5 y el 10%) persisten
en la agresión física, m ientras que el resto renuncia, poco a poco, a
la agresión en el transcurso de los prim eros 10 años. Quienes insis­
ten en una trayectoria de violencia proceden de entornos fam iliares
que difieren considerablem ente de aquellos que desisten g rad u al­
m ente de ella. En otro estudio longitudinal efectuado con m ás de
U T IL IZ A R E L M O D E L O D E LA M E T A L I Z A C I Ó N 113
10.000 personas a las que se les practicó u n seguim iento entre los 2
y los 11 años de edad, los factores relacionados con la crianza dife­
renciaban a los niños con trayectorias agresivas persistentes (Cote et
a l, 2007): los niños con niveles altos y estables de agresión m an te­
nían m uchas menos interacciones positivas con sus padres y experi­
m entaban u n parentaje m ás hostil e ineficaz y u n a disfunción
fam iliar substancialm ente mayor.
La calidad del apego tem prano desem peña, probablem ente, un
papel fundam ental en la orientación del niño pequeño a persistir en
u n a trayectoria violenta o bien a p a rta rse de ella (véase el cu ad ro
2.18). Siguiendo el modelo biológico de apego propuesto por John
Bowlby (1982), nosotros sugerim os que las relaciones de apego tem ­
prano sirven al recién nacido com o sistem a de señalización p a ra
identificar el tipo de entorno que puede experim entar. Una elección
tem prana de la trayectoria de desarrollo es necesaria porque, como
hemos señalado, seguir u n a trayectoria de agresión física tiene un
coste evolutivo (reproductivo). El apego seguro g a ran tiza que se
ap ren d an adecuadam ente capacidades cognitivas sociales tales
como la com prensión em ocional. Sin em bargo, es m ucho m ás proba­
ble que u n entorno donde los cuidadores no tienen tiempo, recursos
o inclinación p ara ded icar atención al niño posibilite, en m ayor
m edida, el uso posterior de la violencia, que un entorno en el que las
necesidades del niño se vean satisfechas.
Cuadro 2.18. Apego y TASP
• Los niños en edad preescolar utilizan ampliamente la violencia en sus
interacciones
• El apego desempeña un papel fundamental en la trayectoria evolutiva
hacia niveles bajos de violencia
• Los individuos con TASP y una historia de violencia:
- Presentan patrones de apego adulto inseguro-evitativo
- Tienden a despreciar la importancia de las relaciones de apego
- Desactivan, cuando tienen la posibilidad, los procesos de apego.
114 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Es típico que las personas con TASP nunca hayan tenido la opor­
tu n id a d de aprender acerca de los estados m entales en el contexto
de u n as relaciones de apego adecuadas. Por el contrario, sus expe­
riencias de apego pueden haber sido crueles o haberse visto p e rtu r­
badas constantem ente. En otros casos, u n a figura de apego puede
h ab er destruido la incipiente capacidad de m entalización del niño,
creando la suficiente ansiedad acerca de sus pensam ientos y senti­
m ientos hacia dicha figura como p a ra que el niño desee evitar p e n ­
s a r en la experiencia subjetiva de los dem ás. En un a n á lisis
longitudinal llevado a cabo con u n a im portante m uestra de alto
riesgo, el abandono m aterno d u ran te la infancia predijo, 20 años
después, la m agnitud de las características del TASP, y lo hizo con
independencia de la presencia de un abuso infantil posterior (Shi,
B ureau, Easterbrooks, Zhao y Lyons-Ruth, 2012). En u n estudio de
seguim iento de esta m uestra, d u ran te la etapa interm edia de la
infancia, la conducta de apego desorganizado y la conducta in ad ap ­
tad a en la escuela se sum aron a la predicción de las características
TASP en etapas posteriores de la vida. E stas conclusiones confir­
m an de qué modo el apego puede socavar la adaptación social, lo
cual increm enta, a su vez, el riesgo de violencia. Existen evidencias
razonables, a p a rtir de varios estudios transversales, de que los indi­
viduos con TASP, especialm ente aquellos que presentan u n a historia
de violencia, albergan representaciones de patrones de apego adulto
inseguro-evitativo, es decir, se a p a rta n de las relaciones de apego o
niegan su im portancia (Frodi, Dernevik, Sepa, Philipson y Bragesjo,
2001; Levinson y Fonagy, 2004; van Ijzendoorn et a i, 1997). Los p ri­
m eros años de las personas que, posteriorm ente, d esarro llan u n
TASP se caracterizan por u n a serie am enazas al desarrollo del siste­
m a de apego en form a de pérdidas, separaciones, negligencia y abu­
so físico y sexual (Luntz y Widom, 1994; Pert, Ferriter y Saúl, 2004).
Son m uchos los estudios que h an rep o rtad o que la privación psico-
social, incluyendo el abuso d u ra n te la infancia, está asociada a la
presencia de factores TASP d u ra n te la edad adulta (p o r ejemplo,
K um ari et al., 2013; Liu et al., 2012). No obstante, tam bién es posible
que intervengan factores genéticos. Los padres que p roporcionan
cuidados de calidad inferior pueden ta m b Jén tra n sm itir genes que
U T IL IZ A R E L M O D E L O D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 115
com portan u n riesgo de conducta antisocial. Serán necesarios m ás
estudios con gemelos y niños adoptados p a ra d e te rm in a r si los fac­
tores am bientales conllevan, por sí m ism os, un riesgo de conducta
antisocial o si quizá intervienen factores genéticos concom itantes.
También existen num erosas evidencias que nos in d ican que la a so ­
ciación entre el m altrato infantil y la externalización de los proble­
m as se h a lla , pro b ab lem en te, m ed ia d a p o r u n a in a d e c u a d a
com prensión interpersonal (com petencia social) y u n a lim itada fle­
xibilidad conductual en respuesta a las dem andas am bientales (ver,
por ejemplo, M ayberry y Espelage, 2007).
Si sum am os todas estas observaciones, podem os proponer que
los individuos con TASP m antienen desactivado el sistem a de apego
m ediante un proceso de denigración que les lleva a ver al «otro»
como m enos que hum ano y que, con frecuencia, no es m entalizado
ni tratado com o una persona, sino com o una «cosa». Al dejar de ver
a los otros com o agentes intencionales, es relativam ente fácil deshu­
m anizarlos, lo cual elim ina (o reduce tem poralm ente) u n a b a rre ra
inhibitoria crítica p ara no ejercer la violencia co n tra ellos. En p re­
sencia de.una debilitada capacidad p a ra m entalizar, predom ina la
no m entalización. El pensam iento no m entalizado se caracteriza, en
el TASP, por u n a pobre intuición acerca de los estados m entales que
im pulsan la conducta, así com o p o r el fracaso en p e rc ib ir que la
experiencia de los dem ás está vinculada a la experiencia de uno m is­
mo, por el fracaso en describir la experiencia interna del otro basán­
dose en indicios externos y p o r el fracaso en m entalizar plenam ente
las emociones. Se produce u n salto desde la dim ensión m ental a la
física, de tal m an era que los individuos con TASP experim entan sus
propios estados m entales y los de los dem ás en m odos físicos y cor­
porales. De nuevo, esto deja expedito el cam ino a u n a conducta vio­
lenta. Es probable que los actos violentos o c u rra n en respuesta a
una percepción errónea del m undo, incluyendo las acciones e inten­
ciones de los dem ás (como, por ejemplo, experim entar en el modo de
equivalencia psíquica que u n com entario despectivo es destructiva­
mente vergonzoso), o p ara desalojar sensaciones corporales o afec­
tos m entales intolerables, vinculados al alien self, sobre los que no
se puede pensar.
116 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
E n relación con la experiencia de la prim era infancia tam bién
debem os abordar el tem a de la psicopatía. Los psicópatas com parten
m uchas características del TASP, si bien m anifiestan cualidades
interpersonales y afectivas adicionales (afecto poco profundo, ansie-
dad/tem or bajo, impulsividad, dom inación, insensibilidad, sim patía
superficial y m anipulación). Algunos individuos diagnosticados con
TASP presentan rasgos psicopáticos, pero la m ayoría no. Varios tera ­
peutas h a n sugerido que, si bien la psicopatía y el TASP com parten
num erosas características, los procesos psicobiológicos subyacentes
podrían ser diferentes y, además, que estas características los sitúan
fuera del alcance de lo que podría m odificar u n tratam iento psicoso-
cial. Los estudios efectuados con poblaciones de delincuentes pueden
delinear y validar de form a fiable y significativa algunos subgrupos
con diferentes tipos de TASP basados en rasgos de personalidad iden­
tificados con la psicopatía. Estos son: TASP no psicopático, un peque­
ño grupo de psicópatas prim arios, un grupo en el cual la psicopatía
parece secundaria a la conducta antisocial, y un grupo caracterizado
por u na tím ida psicopatía que refleja, probablemente, un diagnóstico
dual (Cox et a i, 2013; Poythress et a l, 2010). Es la proclividad a la
agresión instrum ental (es decir, la agresión planificada p a ra alcan ­
zar un objetivo) la que distingue m ejor a los psicópatas de sus contra­
p artes antisociales no psicopáticas y con desórdenes conductuales.
En contraste con la agresión reactiva (afectiva), que es típicam ente
im pulsiva y se origina en la frustración y el odio, la agresión in stru ­
m ental es deliberada, calculada y dirigida a un objetivo. La falta de
sensibilidad a la socialización («Nada me lo impide») desem peña un
papel fundam ental en la etiología de este tipo de conducta.
Son num erosos los hallazgos que subrayan la im portancia de los
rasgos afectivos-interpersonales a la hora de diferenciar entre psico­
patía y TASP. Un estudio h a puesto de relieve que los participantes
psicopáticos (casi todos los que cum plían los criterios de un TASP
com órbido) evidenciaban u n a respuesta defensiva dism inuida a la
am enaza, en com paración con los participantes TASP no psicopáti­
cos (Drislane, V aidyanathan y Patrick, 2013). Los participantes no
psicopáticos aquejados de TASP respondieron del m ism o m odo que
los adultos típicos, m ientras que el déficit en la respuesta defensiva a
U T IL IZ A R E L M O D E L O D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 117
la am enaza estaba asociado a las características afectivo-interperso-
nales del trastorno. Los estudios de imagen de resonancia m agnética
tam bién señalan que los individuos violentos diagnosticados con
TASP y psicopatía com órbida presentan anom alías estructurales en
el cerebro (una reducción significativa de la m ateria gris), pero la
estru ctu ra cerebral de quienes solo habían recibido un diagnóstico
de TASP era sim ilar a la de los no delincuentes (Gregory et a l, 2012).
En contraste con la historia reportada por los individuos con psico­
patía, el traum a desem peña un papel m ucho m ás im portante en la
agresión reactiva, puesto que el traum a sensibiliza a los individuos al
estrés, dism inuyendo el um b ral de reactividad em ocional (Alien,
2004). B lair (2008) propone que los psicópatas son, debido a su baja
reactividad emocional, m enos vulnerables a los factores estresantes
potencialm ente traum áticos.
Hemos abordado con cierta extensión la psicopatía p ara prevenir
a los terapeutas de que no incluyan en los program as de tratam iento
para la MBT a individuos con factores de personalidad usualm ente
identificados con la psicopatía. E stam os convencidos de que el m ode­
lo esbozado en este libro satisface pobrem ente los criterios del grupo
descrito como psicópatas p rim ario s (Poythress et a l, 2010), ya sea
por razones biológicas o p o r o tras razones etiológicas. No obstante,
debemos m ostrarnos cautelosos acerca de a m p liar dem asiado este
grupo. El niño o el joven puede m o strar una insensibilidad aparente
que tiene su origen en la ansiedad que le producen las relaciones de
apego pero, de hecho, es posible que no sean realm ente insensibles
o indiferentes (Frick y Viding, 2004), sino que se sientan aterroriza­
dos y, tal vez, estén esforzándose en conseguir un apego m ás fiable
(Fonagy, 2004). Es de ese tipo de casos del que nos ocupam os princi­
palm ente aquí. Como ya hem os señalado, u n entorno hostil durante
la prim era infancia p o d ría in d icar u n a m ayor necesidad fu tu ra de
violencia interpersonal, así com o socavar el desarrollo norm al de los
medios cognitivos y afectivos de expresar los estados m entales sub­
yacentes. N uestra sugerencia, en sum a, es que el tera p eu ta debe
entender, en el tratam iento del TASP, la trayectoria que conduce a la
pérdida de control y tiene que a c e p ta r la necesidad individual de
estru ctu rar las interacciones con los dem ás de u n m odo que preserve
118 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTAL1ZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
la externalización del alien self. El individuo aquejado de TASP ha
experim entado interferencias en el desarrollo de sus relaciones de
apego, con experiencias de vergüenza y hum illación en p rim er pla­
no. El desarrollo robusto de la m entalización se ha perdido, dejando
u n a sensibilización crónica a los estados emocionales internos. En el
m odo de equivalencia psíquica, cualquier experiencia de vergüenza,
por m ás pequeña que sea, se vive com o u n colapso del self en un con­
texto m ental en el que no existe el interm ediario de los niveles de
representación secundaria que p erm itirían afrontar la experiencia.
La am enaza sobre el self, que conlleva, de hecho, un retorno del ver­
gonzoso alien self, tiene que ser controlada p ara poder sobrevivir. En
lugar de gestionar el estado m ental subyacente de terror a través de
la representación y el procesam iento em ocional, se alivia dicho esta­
do interior de alarm a controlando el entorno físico (por ejemplo, a
través de la coacción y la violencia). La esencia del tratam iento rad i­
ca en estim ular los vínculos de filiación sin provocar sim ultánea­
m ente la am enaza de la vergüenza y la hum illación. Al m ism o tiempo,
h a n de fom entarse, en el contexto del proceso de apego, sentim ientos
de confianza, sinceridad y apertura.
R esum en de resultados de los estu d ios sobre MBT
Trastorno lím ite de la p e rso n a lid a d
H a habido varias revisiones recientes de las intervenciones psico-
sociales p ara el TLP, que reconocen que la base empírica de la MBT
p a ra el TLP tan solo es inferior, en general, a la base em pírica de la
Terapia dialéctico conductual (por ejemplo, Budge et a l, 2013; Nel-
son et a i, 2014; Stoffers et al., 2012), aunque no desde una perspectiva
económ ica de la salud (Brettschneider, Riedel-Heller y Konig, 2014).
Es alentador que un gran estudio cualitativo de los objetivos del tra ­
tam iento de los pacientes haya establecido que los objetivos de la
MBT están estrecham ente conectados con lo que los pacientes espe­
ran obtener de sus terapias (K atsakou et al., 2012).
Un pequeño núm ero de ensayos controlados aleatorios (ECA) y una
serie de estudios naturalistas han dem ostrado la eficacia del enfoque
U T IL IZ A R E L M O D E L O D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 119
MBT para pacientes con TLP. En un ECA de MBT para TLP, efectuado
en un entorno de hospitalización parcial (Batem an y Fonagy, 1999,
2001), u n program a de 18 m eses propició cam bios significativos y
duraderos en los estados de ánim o y en el funcionam iento interperso-
nal. Las mediciones de resultados incluían la frecuencia de intentos de
suicidio y actos autolesivos, cantidad y duración de los ingresos hospi­
talarios, utilización de los servicios y mediciones basadas en autoin-
form es de depresión, ansiedad, síntom as generales de angustia,
función interpersonal y ajuste social. Los beneficios en relación con el
Tratam iento habitual (TH) fueron grandes, con un núm ero necesitado
de tratam iento de aproxim adam ente dos; adem ás, se observó un
aum ento de los beneficios durante el periodo de seguim iento de 18
meses de duración. El análisis del gasto sanitario de los participantes
sugería que el tratam iento p ara el TLP en hospitales de día no era más
caro que la atención psiquiátrica general y m ostraba, después del tra ­
tamiento, un ahorro considerable de costes. Un estudio de seguim ien­
to efectuado a pacientes con TLP, 5 años después de que se completase
todo el tratam iento y 8 años después de la entrada inicial en el tra ta ­
miento, com paraba a pacientes tratados con MBT y a otros que habían
recibido el TH, poniendo de m anifiesto que quienes recibieron la MBT
seguían mejor que el grupo que había recibido el TH. Los niveles supe­
riores de m ejoría se evidenciaron en los niveles de suicidio (23% en el
grupo de la MBT versus el 74% en el grupo del TH), estado de diagnós­
tico (13% versus 87%), utilización de servicios (2 años frente a 3,5 años)
y otras variables como el uso de m edicam entos, el funcionam iento
global y el estatus profesional (Batem an y Fonagy, 2008).
También se han efectuado dos estudios ciegos sim ples bien con­
trolados en pacientes MBT no hospitalizados, uno de ellos con adul­
tos con TLP (Batem an y Fonagy, 2009) y el otro con adolescentes que
acudieron a los'servicios clínicos con autolesiones, la inm ensa m ayo­
ría de los cuales cum plían los criterios del TLP (Rossouw y Fonagy,
2012). En am bos ensayos, la MBT resultó ser superior al TH en la
reducción de las autolesiones (incluyendo el suicidio) y de la depre­
sión. Es im portante subrayar que, en la prueba con adultos, el grupo
de control recibió un tra tam ie n to altam en te eficaz m anualizado,
estructurado y gestionado clínicam ente (B atem an y Fona gy. 2009) y
V
(
r
( 12 0 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD U T IL IZ A R E L M O D E L O D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 12 1

(
que la MBT fue superior a esta intervención, sobre todo a largo plazo des (d = 0.5-2.1). Según la Escala de Funcionam iento Global valora­
( da clínicam ente, la MBT com binado fue superior a la terap ia de
(B atem an y Fonagy, 2013). Un análisis de m oderadores a posteriori
( grupo de apoyo m enos intensiva. Un seguim iento n a tu ra lista de 18
constató que el núm ero de diagnósticos de trastorno de la persona­
( lidad, adem ás del TLP, era el principal indicador de severidad que meses de duración corroboró que, una vez term inado, los efectos del
predecía que la necesidad del enfoque MBT com o gestión clínica tratam iento p ersistían al cabo de un año y m edio (Jorgensen et al.,
<
e stru c tu rad a parecía tener escaso beneficio en la m ayoría de m edi­ 2014). La m itad de los pacientes en el grupo MBT cum plieron los cri­
( terios de rem isión funcional durante el seguim iento, en com para­
ciones de resultados efectuadas a estos pacientes (Batem an y Fonagy,
( 2013). Además, en la prueba llevada a cabo con una m uestra de ado­ ción con menos de una quinta p arte del grupo de terapia de apoyo.
( lescentes, las m ejoras generadas por la MBT parecían h a b e r sido Sin em bargo, tre s c u a rta s p a rte s de am bos grupos alcan zaro n la
m ediadas, en los p articipantes, por los niveles increm entados de rem isión diagnóstica, y casi la m itad de los pacientes alcanzaron la
(
m entalización, la reducción de la evitación del apego y la m ejora en rem isión sintom ática. Una lim itación de este estudio es que los m is­
< mos facultativos adm inistraban am bas intervenciones (y, p o r tanto,
los factores emergentes del TLP. Los participantes tratados con MBT
( m ostraron una tasa de recuperación del 44%, frente al 17% de quie­ existía u n elevado riesgo de deslizam iento de efectos entre ambos
( nes recibieron el TH (Rossouw y Fonagy, 2012). Cabe señalar que, en tratam ientos); o tra im portante lim itación consistió en que los datos
la actualidad, la evidencia de que, en la MBT, el cam bio terapéutico no eran completos. En otro estudio llevado a cabo tam bién en Dina­
(
esté m ediado por la m entalización es lim itada y que existen m ás m arca (Petersen et al., 2010), u n a población base de pacientes tra ta ­
( dos con hospitalización parcial, seguida por MBT grupal, evidenció
pruebas disponibles en relación con la m ediación de la m entalización
( en otras m odalidades de tratam iento (Forster, Berthollier y Rawlin- m ejoras significativas después del tratam iento (longitud m edia de 2
son, 2014; Goodm an, 2013). El seguim iento continuo de am bos estu­ años) en un rango de m ediciones que incluían la evaluación global
(
dios nos indica que, com o m ínim o, las m ejoras en los grupos de MBT de funcionam iento, hospitalizaciones y estatus profesional, con nue­
( vas m ejoras a los 2 años de seguim iento.
se han m antenido y, que en la m ayoría de los casos, persistieron tras
( la conclusión del tratam iento, m ientras que las diferencias en rela­ Un estudio de m ejora de calidad exam inó los resultados de los
( ción con el grupo de com paración siguen siendo significativas. pacientes TLP tratados en u n program a MBT en u n a unidad de tra ­
< Tres estudios recientes proporcionan apoyo adicional a la eficacia tam iento especializado de Noruega, en com paración con el progra­
de la MBT p ara el TLP. Un ECA llevado a cabo en D in am arca ha m a de tratam iento previo de caraterísticas psicodinám icas (Kvarstein
(
investigado la eficacia de la MBT versus u n a terapia de g rupo de et al., 2015). Esta com paración longitudinal contaba con u n a m uestra
f de 345 pacientes con TLP, incluyendo a 281 pacientes tratados en el
apoyo, m enos intensiva y m anualizada, p ara pacientes diagnostica­
< dos con TLP (Jorgensen et al., 2013). Los pacientes fueron asignados program a psicodinám ico y 64 que recibían MBT, que presentaban
( aleatoriam ente al MBT (n = 58) o a la terapia de apoyo m anualizada una gravedad basal com parable y deficiencias de funcionam iento en
(n = 27). Cada intervención fue ad m in istrad a en com binación con todas las mediciones. Las m ediciones de resultados incluían el Cues­
(
psicoeducación y m edicación. Tanto la MBT com binado com o la tionario de 90 Síntom as, síntom as de angustia, problem as interper­
( sonales y evaluación ru tin a ria de funcionam iento global durante
terapia de apoyo m enos intensiva propiciaron m ejoras im portantes
( c o n statad as por u n a am plia g am a de m ediciones psicológicas e todo el tratam iento, así com o actos suicidas/autolesiones, hospitali­
f interpersonales (como, p o r ejemplo, el funcionam iento general, la zaciones, m edicación y situación profesional, evaluados tan to al
depresión y el funcionam iento social), dism inuyendo el núm ero de principio del tratam iento com o al recibir el alta. El cam bio del pro­
(
criterios diagnósticos del TLP; los tam años del efecto fueron g ra n ­ gram a de terapia psicodinám ica tradicional p o r la MBT propició una
(
(
(

12 2 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
reducción de las altas im previstas (la MBT tuvo una baja tasa de
abandono del 2%). La medición de los beneficios del cambio de p ro ­
gram a incluía m ejoras en los síntom as de angustia y funcionam iento
global, interpersonal y ocupacional. Aunque el cam bio se asoció a la
introducción de la MBT, las atribuciones causales específicas son
difíciles de establecer en este diseño.
Un estudio naturalista llevado a cabo por Bales et al. (2012), en los
Países Bajos, investigó la efectividad de un program a m anualizado de
MBT de 18 meses de duración en 45 pacientes diagnosticados con TLP
severo, con una alta prevalencia de comorbilidad de los trastornos en
los ejes I y II del DSM-IV. Los resultados evidenciaron im portantes
cambios positivos en los síntomas de angustia, el funcionamiento social
e interpersonal y el funcionamiento y la patología de la personalidad,
mientras que los tam años del efecto fueron de m oderados a grandes (d
= 0,7-1,7). El estudio tam bién puso de relieve una disminución impor­
tante, durante y después del tratam iento, del uso de tratam ientos adi­
cionales y de ingresos psiquiátricos. Sin embargo, la falta de un grupo
control en este estudio limitó la posibilidad de extraer conclusiones
acerca de la eficacia de la MBT. Otro estudio (Bales et al., 2015) aplicó
el paream iento por puntaje de propensión para determ inar las mejores
puntuaciones en 29 pacientes MBT integrados en un grupo mayor (n =
175) que recibía otros tratam ientos psicoterapéuticos especializados.
Estos otros tratam ientos especializados produjeron mejorías en dife­
rentes dominios, que por lo general solam ente fueron moderadas; en
cambio, los tam años del efecto pre-post fueron consistentemente gran­
des para la MBT, con u na d de Cohén que indicaba un reducción de los
síntomas psiquiátricos que oscilaba entre el -1,06 y el -1,42 a los 18 y 36
meses, respectivamente, y una desviación estándar que iba del 0,81 al
2,08 en cuanto a la mejora en los ámbitos de funcionamiento de la per­
sonalidad. Dado el diseño no aleatorio de este estudio y la variación en
las dosis de tratam iento recibido por los participantes, la diferencia
intercondicional en los efectos debe interpretarse con cautela. Asimis­
mo, existe un ensayo aleatorizado multicéntrico, llevado a cabo por el
mismo grupo, que com para la atención am bulatoria intensiva y la hos­
pitalización parcial basada en MBT para pacientes con TLP y que está
actualmente en curso (Laurenssen, Westra, et a i, 2014).
(
U T IL IZ A R E L M O D E L O D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 123 i
(
Un reciente ensayo piloto naturalista ha estudiado, en 11 mujeres
adolescentes (de 14 a 18 años) con síntom as borderline, la viabilidad y
eficacia en pacientes hospitalizados de u n a adaptación de la MBT (
(Laurenssen, Hutsebaut et al., 2014). Un año después de iniciado el tra ­
tamiento, se h a observado una reducción significativa de los síntomas
y mejoras en el funcionamiento de la personalidad y la calidad de vida;
los tam años del efecto oscilaban entre d = 0,58 y 1,46, representando
efectos de m edianos a grandes. Además, el 91% (n = 10) de las adoles- (
centes evidenciaron cambios fiables según el Inventario Breve de Sin- (
tomas, en el que el 18% (n = 2) cambió, de acuerdo a esta medición, al
rango funcional. Un informe sobre la aplicación de los principios MBT
a una com unidad terapéutica tam bién arro jó resultados positivos (
(Jones, Juett y Hill, 2013). Los pacientes que completaron 18 meses de I
tratam iento m ostraron un cambio significativo y una m ejoría de los
síntomas, valorados por clínicos y pacientes, según las mediciones clí­
nicam ente adm inistradas de funcionam iento social y ocupacional.
(
Trastorno a n tiso c ia l de la p erso n a lid a d (
La investigación en el tratam iento del TASP hasta el año 2009 se •
resum e en la guía de práctica clínica p ara el TASP elaborada por el <
NICE del Reino Unido (N ational In stitu te for H ealth and Clinical {
Excellence, 2010), que confirm a que las intervenciones TASP están
siendo pobrem ente investigadas y que la evidencia de su tratam iento
es escasa. Los autores de la guía NICE concluyeron que las pruebas ^
p ara los tratam ientos del TASP son extrem adam ente lim itadas y no í
apoyan el desarrollo de las recom endaciones de ningún tratam iento f
(National Institute for Health and Clinical Excellence, 2010). Hemos
replicado la búsqueda del NICE, si bien nos hem os centrado en los {
artículos publicados desde el año 2009, m ediante u n a estrategia de (
búsqueda com puesta de los ECA y el exam en sistem ático de los fil- j
tros com binados con encabezam ientos de los tem as y frases de texto
libre relacionadas con el TASP. La búsqueda obtuvo solo cinco resul- ^
tados que respondían a los criterios de selección: tres intentos y dos *
revisiones Cochrane. Tan solo uno de los docum entos m enciona la (
investigación realizada en un entorno com unitario (Davidson et a i, ,
2009); este estudio de la terapia cognitivo-conductual no era un ECA ^
í
I
12 4 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
completo, sino un ensayo exploratorio. Las dos revisiones Cochrane
concluyen que no hay evidencias consistentes p ara n inguna interven­
ción relativa al TASP y recom iendan una investigación urgente para
som eter a prueba las intervenciones p ara dicho trasto rn o (Gibbon et
a i, 2010; K halifa et a l, 2010).
Un estudio de viabilidad de la MBT para el TASP, llevado a cabo
por McGauley, Yakeley, W illiams y Batem an (2011), expone los resul­
tados de u na m uestra pequeña (n = 9) que recibió MBT grupal e indi­
vidual en la Tavistock y Portm an Foundation Trust, en Londres, Reino
Unido. Los resultados prelim inares sobre la Escala de Agresión Abier­
ta indican que los participantes calificaron la gravedad de su agresivi­
dad hacia los dem ás y hacia sí mismos de modo descendente durante
los prim eros 6,5 m eses de tratam iento; en cambio, su calificación de
la irritabilidad no cambió. La gravedad de los síntom as psiquiátricos
según el Inventario Breve de Síntom as m ostró que, a los 6 meses de
seguimiento, los participantes habían experim entado u n a reducción
de la angustia en relación con sus síntomas, aunque hubo varios p ar­
ticipantes que reportaron mayores descensos en la angustia resultan­
te de los síntom as de la depresión, la ansiedad y la hostilidad.
Por últim o, observam os que una subm uestra significativa de los
participantes en la prueba de tratam iento am bulatorio de la MBT para
TLP, antes descrita (Batem an y Fonagy, 2009), tam bién reunía crite­
rios del TASP. Un análisis independiente de estos individuos con TASP
comórbido reveló que se beneficiaron considerablemente de la MBT.
R eferencias
Alien, J,G, (2004). Coping with Trauma: A guide to Self-Understanding (2a
ed.). Washington, DC: American Psychiatric Press.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical
Manual o f Mental Disorders (5a ed.). Washington, DC: American psychia­
tric Association.
Baer, R.A., Peters, J.R., Eisenlohr-Moul, T.A., Geiger, P.J. y Sauer, S.E.
(2012). «Emotion-Related Cognitive Processes in Borderline Personali-
ty Disorder: A Review of the Empirical Literature», Clinicál Psychology
Review, 32, págs. 359-369.
U T IL IZ A R E L M O D E L O D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 12 5
Bales, D., van Beek, N., Smits, M., Willemsen, S., Busschbach, J.J., Ver-
heul, R. y Andrea, H. (2012). «Treatment Outcome of 18-Month, Day
Hospital Mentalization-Based Treatment (MBT) in Patients with Seve-
re Borderline Personality Disorder in The Netherlands», Journal of Per-
sonality Disorders, 26, págs. 568-582.
Bales, D.L., Timman, R., Andrea, H., Busschbach, J.J., Verheul, R. y Kam-
phuis, J.H. (2015). «Effectiveness of Day Hospital Mentalization-Based
Treatment for Patients with Severe Borderline Personality Disorder: A
Matched Control Study», Clinicál Psychology and Psychotherapy, 22,
págs. 409-417.
Bateman, A. y Fonagy, P. (1999). «Effectiveness of Partial Hospitalization
in the Treatment of Borderline Personality Disorder: A Randomized
Controlled Trial», American Journal ofPsychiatry, 156, págs. 1563-1569.
Bateman, A. y Fonagy, P. (2001). «Treatment of Borderline Personality
Disorder with Psychoanalytically Oriented Partial Hospitalization: An
18-Month Follow-Up», American Journal o f Psychiatry, 158, págs. 36-42.
Bateman, A. y Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for Borderline Personality
Disorder: Mentalization-Based Treatment. Oxford, UK: Oxford Universi-
ty press.
Bateman, A. y Fonagy, P. (2008). «8-Year Follow-Up of Patients Treated for
Borderline Personality Disorder: Mentalization-Based Treatment versus
Treatment as Usual», American Journal of Psychiatjy, 165, págs. 631-638.
Bateman, A. y Fonagy, P. (2009). «Randomized Controlled Tria! of Outpa-
tient Mentalization-Based Treatment versus Structured Clinicál Mana­
gement for Borderline Personality Disorder», American Journal of
Psychiatry, 166, págs. 1355-1364.
Bateman, A. y Fonagy, P. (2013). «Impact of Clinicál Severity on Outcomes
of Mentalization-Based Treatment for Borderline Personality Disor­
der», British Journal o f Psychiatry, 203, págs. 221-227.
Black, D.W., Blum, N., Pfohl, B. y Hale, N. (2004). «Suicidal Behavior in
Borderline Personality Disorder: Prevalence, Risk Factors, Prediction,
and Prevention», Journal o f Personality Disorders, 18, págs. 226-239.
Blair, J. (2008). «Empathic Dysfunction in Psychopathy», en C. Sharp, P.
Fonagy e I. Goodyer (Eds.), Social Cognition and DevelopmenLal Psycho-
pathology (págs. 175-197). Oxford, UK: Oxford University press.
Blair, R.J., Jones, L., Clark, F. y Smith, M. (1997). «The Psychopathic Indi­
vidual: A Lack of Responsiveness to Distress Cues?» Psychophysiology,
34, págs. 192-198.
Bomovalova, M.A., Matusiewicz, A. y Rojas, E. (2011). «Distress Tolerance
Moderates the Relationship between Negative Affect Intensity with
Borderline Personality Disorder Levels», Comprehensive Psychiatry, 52,
págs. 744-753.

126 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Bowlby, J. (1982). Attachment and Loss. Volunte I: Aítachment (2a ed.). Nue­
va York, NY: Basic Books.
Brettschneider, C., Riedel-Heller, S. y Konig, H.H. (2014). «A Systematic
Review of Economic Evaluations of Treatments for Borderline Perso-
nality Disorder», PLOS ONE, 9, el07748.
Budge, S.L., Moore, J.T., Del Re, A.C., Wampold, B.E., Baardseth, T.P. y
Nienhuis, J.B. (2013). «The Effectiveness of Evidence-Based Treatments
for Personality Disorders when Comparing Treatment-as-Usual and
Bona Fide Treatments», Clinical Psychology Review, 33, págs. 1057-1066.
Chapman, A.L., Leung, D.W. y Lynch, T.R. (2008). «Impulsivity and Emo-
tion Dysregulation en Borderline Personality Disorder», Journal o f Per-
sonaliiy Disorders, 22, págs. 148-164.
Cote, S.M., Boivin, M., Nagin, D.S., Japel, C., Xu, Q., Zoccolillo, M.,...
Tremblay, R.E. (2007)., «The Role of Maternal Education and Nonma-
ternal Care Services in The Prevention of Children’s Physical Aggres-
sion Problems», Archives o f General Psychiatry, 64, págs. 1305-1312.
Cox, J., Edens, J.F., Magyar, M.S., Lilienfeld, S.O., Douglas, K.S. y
Poythress, N.G. (2013). «Using thc Psychopathic Personality Inventory
to Identify Subtypes of Antisocial Personality Disorder», Journal o f Cri­
minal Justice, 41, págs. 125-134.
Davidson, K.M., Tyrer, P., Tata, P., Cooke, D., Gumley, A., Ford, I,,..,
Crawford, M.J. (2009). «Cognitive Behavior Therapy for Violent Men
with Antisocial Personality Disorder in the Community: An Explora-
tory Randomized Controlled Trial», Psvchological Medicine, 39, págs.
569-577.
Decety, J., Michalska, K.J., Akitsuki, Y. y Lahey, B.B. (2009). «Atypical
Empathic Responsos in Adolescents with Aggressive Conduct Disorder: A
Functional MRI Investigaron», Biological Psychology, 80, págs. 203-211.
Dimaggio, G., Lysaker, P.H., Carcione, A., Nicolo, G. y Semerari, A. (2008).
«Know Yoursclf and you Shall Know the Other... to a Certain Extern:
Multiple Paths of Influence of Self-Reflection on Mindreading», Cons-
cionsness and Cognilion, 17, págs. 778-789.
Domes, G., Schulze, L. y Herpertz, S.C. (2009). «Emotion Recognition in
Borderline Personality Disorder: A Review of the Literature», Journal
of Personality Disorders, 23, págs. 6-19.
Drislane, L.E., Vaidyanathan, U. y Patrick, C.J. (2013). «Reduced Cortical
Cali to Arms Differentiates Psychopathy from Antisocial Personality
Disorder», Psvchological Medicine, 43, págs. 825-835.
Ebner-Prieiner, U.W., Kuo, J., Schlotz, W., Kleindienst, N., Rosenthal,
M.Z., Detterer, L.... Bohus, M. (2008). «Distress and Affective Dysregu­
lation in Patients with Borderline Personality Disorder: A Psychophy-
siological Ambulatory Monitoring Study», Journal o f Nervous and
Mental Disease, 196, págs. 314-320.
r *"
* U T IL IZ A R E L M O D E L O D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 12 7
Fonagy, P. (2004). «Early Life Trauma and the Psychogenesis and Preven­
tion of Violence», Annals o f the New York Academy of Sciences, 1036, i
págs. 1-20. f
Fonagy, P., Leigh, T., Steele, M., Steele, H., Kennedy, R., Mattoon, G.,...
Gerber, A. (1996). The Relation of Attachment Status, Psychiatric Cías- (
sification, and Response to Psychotherapy», Journal o f Consulting and
Clinical Psychology, 64, págs. 22-31.
Fonagy, P. y Luyten, P. (2016). «A Multilevel Perspective on the Develop- '
ment of Borderline Personality Disorder», en D. Cicchetti (Ed.), Develo- ,
pmental Psychopathology (3a ed.). Nueva York, NY: John Wiley «Si Sons.
Forster, C., Berthollier, N. y Rawlinson, D. (2014). «A Systematic Review of 1
Potential Mechanisms of Change in Psychotherapeutic Interventions (
for Personality Disorder», Journal o f Psychology and Psychotherapy, 4,
pág. 133. 1
Frick, P.J. y Viding, E. (2009). «Antisocial Behavior from a Developmental (
Psychopathology Perspective», Development and Psychopathology, 21,
i págs. 1111-1131. '
Frodi, A., Dernevik, M., Sepa, A., Philipson, J. y Bragesjo, M. (2001). (
«Current Attachment Representations of Incarcerated Offenders ^
Varying in Degree of Psychopathy», Attachment and Human Develop­
ment, 3, págs. 269-283. '
Gibbon, S., Duggan, C., Stoffers, J., Huband, N., Volim, B.A., Ferriter, M. y
Lieb, K. (2010). «Psychological Interventions for Antisocial Personality
Disorder», Cochrane Database o f Systematic R.cviews, 6, Cd007668.
Gilligan, J. (2000). Violence:1Reflections on Our Deadliest Epidemia. Lon­
dres, UK: Jessica Kingsley.
Goodman, G. (2013). «Is Mentalization a Common Process Factor in
Transference-Focused Psychotherapy and Dialectical Behavior Thera­
py Sessions?» Journal o f Psychotherapy Integration, 23, págs. 179-192.
Grant, B.F., Chou, S.P., Goldstein, R.B., Huang, B., Stinson, F.S., Saha, ,l
T.D.,... Rúan, W.J. (2008). «Prevalence, Correlates, Disability, and /
Comorbidity of DSM-IV Borderline Personality Disorder: Results from
the Wave 2 National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related 1
Conditions», Journal o f Clinical Psychiatry, 69, págs. 533-545. «
Gratz, K.L., Breelz, A. y Tull, M.T. (2010). «The Moderating Role of Border­
line Personality in the Relationships between Delibérate Self-Harm ‘
and Emotion-Related Faciors», Personality and Mental Health, 4, págs. (
96-107.
Gratz, K.L., Rosenthal, M.Z., Tull, M.T., Lejuez, C.W. y Gunderson, J.G.
(2006). «An Experimental Investigation of Emotion Dysregulation in (
Borderline Personality Disorder», Journal o f Abnormal Psychology, 115, f
págs. 850-855.
I
12 8 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Gregory, S., Ffytche, D., Simmons, A., Kumari, V., Howard, M., Hodgins,
S. y Blackwood, N. (2012). «The Antisocial Brain: Psychopathy Mat-
ters», Archives o f General Psychiatry, 69, págs. 962-972.
Gunderson, J.G. y Lyons-Ruth, K. (2008). «TLP's Interpersonal Hypersen-
sitivity Phenotype: A Gene-Environment-Developmental Model», Jour­
nal o f Personality Disorders, 22, págs. 22-41.
Hazlett, E.A., Speiser, L.J., Goodman, M., Roy, M., Carrizal, M., Wynn,
J.K.,... New, A.S. (2007). «Exaggerated Affect-Modulated Startle during
Unpleasant Stimuli in Borderline Personality Disorder», Biological
Psychiatry, 62, págs. 250-255.
Jacob, G.A., Guenzler, C., Zimmermann, S., Scheel, C.N., Rusch, N., Leon-
hart, R.... Lieb, K. (2008). «Time Course of Anger and Other Emotions
in Women with Borderline Personality Disorder: A Preliminary Stu-
dy», Journal o f Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 39, págs.
391-402.
Jones, A.P., Laurens, K.R., Herba, C.M., Barker, G.J. y Viding, E. (2009).
«Amygdala Hypoactivitv to Fearful Faces in Boys with Conduct Pro-
blems and Callous-Unemotional Traits», American Journal o f Psychia­
try, 166, págs. 95-102.
Jones, B.. Juett, G. y Hill, N. (2013). «Initial Outcomes of a Therapeutic
Communitv-Based Outpatient Programme in the Management of Per­
sonality Disorder», Therapeutic Communities: The International Jour­
nal o f Therapeutic Communities, 34, págs. 41-52.
Jórgensen, C.R., Boye, R., Andersen, D., Dossing Blaabjerg, A.H., Freund,
C., Jordet, H. y Kjolbye, M. (2014). «Eighteen Months Post-Treatment
Naturalistic Follow-Up Study of Mentalization-Based Therapy and
Supportive Group Treatment of Borderline Personality Disorder: Clini-
cal Outcomes and Functioning», Nordic Psychology, 66, págs. 254-273.
Jprgensen, C.R., Freund, C., Boye, R., Jordet, H., Andersen, D. y Kjolbye,
M. (2013). «Outcome of Mentalization-Based and Supportive Psychothe-
rapy in Patients with Borderline Personality Disorder: A Randomized
Trial», Acta Psychiatrica Scandinavica, ¡27, págs. 305-317.
Katsakou, C., Marougka, S., Barnicot, K., Savill, M., White, H., Lockwood,
K. y Priebe, S. (2012). «Recovery in Borderline Personality Disorder
(TLP): A Qualitative Study of Service Users' Perspectives», PLOS ONE,
7, e36517.
Khalifa, N., Duggan, C., Stoffers, J., Huband, N., Vollm, B.A., Ferriter, M.
y Lieb, K. (2010). «Pharmacological Interventions for Antisocial Perso­
nality Disorder», Cochrane Database of Systematic Reviews, 8, Cd007667.
Kumari, V., Gudjonsson, G.H., Raghuvanshi, S., Barkataki, I., Taylor, P.,
Sumich, A.... Das, M. (2013). «Reduced Thalamic Volume in Men with
Antisocial Personality Disorder or Schizophrenia and a History of
U T IL IZ A R E L M O D E L O D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 129
Serious Violence and Childhood Abuse», European Psychiatry, 28 págs
225-234.
Kvarstein, E.H., Pedersen, G., Urnes, O., Hummelen, B., Wilberg, T. y
Karterud, S. (2015). «Changing from a Traditional Psychodynamic
Treatment Program to Mentalization-Based Treatment for Patients
with Borderline Personality Disorder: Does it Make a Difference?»
Psychology and Psychotherapy, 88, págs. 71-86.
Laurenssen, E.M., Hutsebaut, J., Feenstra, D.J., Bales, D.L., Noom, M.J.,
Busschbach, J.J.,... Luyten, P. (2014). «Feasibility of Mentalization-
Based Treatment for Adolescents with Borderline Symptoms: A Pilot
Study», Psychotherapy, 51, págs. 159-166.
Laurenssen, E.M., Westra, D., Kikkert, M.J., Noom, M.J., Eeren, H.V., van
Broekhuyzen, A.J.,... Dekker, J.J. (2014). «Day Hospital Mentalization-
Based Treatment (MBT-DH) versus Treatment as Usual in the Treatment
of Severe Borderline Personality Disorder: Protocol of a Randomized
Controlled Trial», BMC Psychiatry, 14, pág. 149.
Levinson, A. y Fonagy, P. (2004). «Offending and Attachment: The Rela-
tionship between Interpersonal Awareness and Offending in a Prison
Population with Psychiatric Disorder», Canadian Journal o f Psychoa-
nalysis, 12, págs. 225-251.
Links, P.S., Eynan, R., Heisel, M.J. y Nisenbaum, R. (2008). «Elements of
Affective Instability Associated with Suicidal Behaviour in Patients
with Borderline Personality Disorder», Canadian Journal o f Psychiatry,
53, págs. 112-116.
Liu, N., Zhang, Y., Brady, H.J., Cao, Y., He, Y. y Zhang, Y. (2012). «Relation
between Childhood Maltreatment and Severe Intrafamilial Male-Per-
petrated Physical Violence in Chínese Community: The Mediating Role
of Borderline and Antisocial Personality Disorder Features», Aggressive
Behavior, 38, págs. 64-76.
Luntz, B.K. y Widom, C.S. (1994). «Antisocial Personality Disorder in Abu­
sad and Neglected Children Grown Up», American Journal o f Psychia­
try, 151, págs. 670-674.
Marsh, A.A. y Blair, R.J. (2008). «Déficits in Facial Affect Recognition
among Antisocial Populations: A Meta-Analysis», Neuroscience and
Biobehavioral Reviews, 32, págs. 454-465.
Mayberry, M.L. y Espelage, D.L. (2007). «Associations among Empathy,
Social Competence, & Reactive/Proactive Aggression Subtypes», Jour­
nal o f Youth and Adolescence, 36, págs. 787-798.
McGauley, G., Ferris, S., Marin-Avellan, L. y Fonagy, P. (2013). «The Index
Offence Representation Scales; A Predictive Clinical Tool in the Mana­
gement of Dangerous, Violent Patients with Personality Disorder?» Cri­
minal Behaviour and Mental Health, 23, págs. 274-289.
13 0 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
McGauley, G., Yakeley, J., Williams, A. y Bateman, A. (2011). «Attachment,
Mentalization and Antisocial Personalitv Disorder: The Possible Con-
tribution of Mentalization-Based Treatment», European Journal o f
Psychotherapy and Counselling, 13, págs. 371-393.
National Institute for Health and Clinical Excellence. (2010). Antisocial
Personality Disorder: Treatment, Management and Prevention. Londres,
UK: The British Psychological Society and the Royal College of Psychia-
trists. Recuperado de http://www.nccmh.org.uk/downloads/TASP/
TASP% 20published% 20full% 20guideline% 20% 20am ended% 20
June%202013.pdf
Nelson, K.J., Zagoloff, A., Quinn, S., Swanson, H.E., Garber, C. y Schulz,
S.C. (2014). «Borderline Personality Disorder: Treatment Approaches
and Perspectives», Clinical Practice, 11, págs. 341-349.
Newbury-Helps, J., Feigeríbaum, J. y Fonagv, P. (en prensa). «Offenders
with Antisocial Personality Disorder Display More Impairments In
Mentalizing», Journal o f Personality Disorders.
NICHD Early Child Care Research Network. (2004). «Trajectories of Phy-
sical Aggression from Toddlerhood to Middle Childhood: Predictors,
Correlatos, and Outcomes», Monographs of the Society for Research in
Child Development, 69, págs. 1-129.
Nicolo, G. y Nobile, M. (2007). «Paranoid Personality Disorder: Model and
Treatment», en G. Dimaggio y A. Semerari (Eds.), Psychotherapy O f Per­
sonality Disorders: Metacognilion, States o f Mind and Interpersonal
Cycles (págs. 188-220). Hove, UK: Routledge.
Perl, L., Ferriter, M. y Saúl, C. (2004). «Parental Loss Before the Age of 16
Years: A Comparative Study of Patients with Personality Disorder and
Patients with Schizophrenia in a High Secure Hospital s Population»,
Psychology and Psychotherapy, 77, págs. 403-407.
Petersen, B„ Toft, J., Christensen, N.B., Foldager, L„ Munk-Jorgensen, P.,
Windfeld, M.,... Valbak, K. (2010). «A 2-year Follow-Up of Mentaliza-
tion-Oriented Group Therapy Following Day Hospital Treatment for
Patients with Personality Disorders», Personality and Mental Health, 4,
págs. 294-301.
Poythress, N.G., Edens, J.F., Skeem, J.L., Lilienfeld, S.O., Douglas, K.S.,
Frick, P. J.,... Wang, T. (2010). «Identifying Subtypes among Offenders
with Antisocial Personality Disorder: A Cluster-Analytic Study», Jour­
nal of Abnonnal Psychology, 119, págs. 389-400.
Preissler, S., Dziobek, I., Rítter, K., Heekeren, H.R. y Roepke, S. (2010).
«Social Cognition in Borderline Personality Disorder: Evidence for
Disturbed Recognition of the Emotions, Thoughts, and Intentions of
Others», Frontiers in Behavioral Neuroscience, 4, pág. 182.
U T IL IZ A R E L M O D E L O D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 13 1
Reich, D.B., Zanarini, M. C. y Fitzmaurice, G. (2012). «Affective Labilitv in
Bipolar Disorder and Borderline Personality Disorder», Comprehensive
Psychiatry, 53, págs. 230-237.
Reisch, T., Ebner-Priemer, U.W., Tschacher, W., Bohus, M. y Linehan, M.M.
(2008). «Sequences of Emotions in Patients with Borderline Personali­
ty Disorder», Acta Psychiatrica Scandinavica, 118, págs. 42-48.
Rossouw, T.I. y Fonagy, P. (2012). «Mentalization-Based Treatment for
Self-Harm in Adolescents: A Randomized Controlled Trial», Journal of
the American Academy o f Child and Adolescent Psychiatry, 51, págs
1304-1313.e3.
Salsman, N.L. y Linehan, M.M. (2012). «An Investigation of the Rclations-
hips among Negative Affect, Difficulties in Emotion Regulation, and
Features of Borderline Personality Disorder», Journal o f Psychopatho-
logy and Behavioral Assessment, 34, págs. 260-267.
Santangelo, P., Bohus, M. y Ebner-Priemer, U.W. (2014). «Ecological
Momentary Assessment in Borderline Personality Disorder: A Review
of Recent Findings and Methodological Challenges», Journal o f Perso­
nality Disorders, 28, págs. 555-576.
Sharp, C. (2014). «The Social-Cognitive Basis of TLP: A Theory of Hyper-
mentalizing», en C. Sharp y J.L. Tackett (Eds.), Handboók o f Borderline
Personality Disorder in Children and Adolescents (págs. 211-226). Nueva
York, NY: Springer.
Shi, Z., Bureau, J.F., Easterbrooks, M.A., Zhao, X. y Lyons-Ruth, K. (2012).
«Childhood Maltreatment ánd Prospectively Observed Quality of Early
Care as Predictors of Antisocial Personality Disorder Features», Infant
Mental Health Journal, 33, págs. 55-96.
Singleton, N., Neltzer, H., Gatward, R„ Coid, J. y Deasy, D. (1998). Psychia-
tric Morbidity among Prisoners in England and Wales, Londres, UK:
Office of National Statistics, HM Government.
Soloff, P.H. y Fabio, A. (2008). «Prospective Predictors of Suicide Attempts
in Borderline Personality Disorder at One, Two, and Two-To-Five Year
Follow-Up», Journal o f Personality Disorders, 22, págs. 123-134.
Soloff, P.H., Feske, U. y Fabio, A. (2008). «Mediators of the Relationship
between Childhood Sexual Abuse and Suicidal Behavior in Borderline
Personality Disorder», Journal o f Personality Disorders, 22, págs 221-
232.
Stoffers, J.M., Voll.m, B.A., Rucker, G., Timmer, A., Huband, N. y Lieb, K.
(2012). «Psychological Therapies for People with Borderline Personality
Disorder», Cochrane Database o f Systematic Reviews, 8, Cd005652.
Taubner, S. y Curth, C. (2013). «Mentalization Mediates the Relation bet­
ween Early Traumatic Experiences and Aggressive Behavior in Adoles-
cence», Psihologija, 46, págs. 177-192.
132 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTAUZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Taubner, S., White, L.O., Zimmermann, J„ Fonagy y P. y Nolte, T. (2013).

«Attachment-Related Mentalization Moderates the Relationship bet-
ween Psychopathic Traits and Proactive Aggression in Adolescence»,
Journal of AbnormalChild Psychology, 41, págs. 929-938.
Tomasello. M. (2014). A Natural History of Human Thinking. Cambridge,
MA: Harvard University press.
Treffert, D.A. (2010). Islands of Genius: The Bountiful Mind of the Autistic
Acquired and Sudden Savant. Londres, UK: Jessica Kingsley. ^
Treffert, D.A. (2014). «Savant Syndrome: Realities, Myths and Misconcep- Comorbilidad
tions», Journal ofAutism and Developmental Disorders, 44, págs. 564-571.
Tremblay, R.E., Nagin, D.S., Seguin, J.R., Zoccolillo, M., Zelazo, P.D., Boi-
vin, M.... Japel, C. (2004). «Physical Aggression during Early Child-
hood: Trajectories and Predictors», Pediatrics, 114, págs. e43-50.
Trull, T.J., Solhan, M.B., Tragesser, S.L., Jahng, S., Wood, P.K., Piasecki,
T.M. y Watson, D. (2008). «Affective Instability: Measuring a Core Fea-
ture of Borderline Personality Disorder with Ecological Momentary
Assessment», Journal of Abnormal Psychology, 117, págs. 647-661.
van IJzendoorn, M.H., Feldbrugge, J.T., Derks, F.C., de Ruiter, C., Verha-
gen, M.F., Philipse, M.W.... Riksen-Walraven, J.M. (1997). «Attachment Depresión
Representations of Personality-Disordered Criminal Offenders», Ame­
rican Journal of Orthopsychiatry, 67, págs. 449-459. La depresión y el tra sto rn o lím ite de la p ersonalidad (TLP) son
Wedig, M.M., Frankenburg, F.R., Bradford Reich, D., Fitzmaurice, G. y
altam ente com órbidos: el e sta d o depresivo constituye un factor
Zanarini, M. C. (2013). «Predictors of Suicide Threats in Patients with
Borderline Personality Disorder over 16 Years of Prospective Follow- clave del TLP. La investigación tam b ién sugiere que la com orbili­
Up», Psychiatry Research, 208, págs. 252-256. dad de la depresión con factores TLP puede in flu ir negativam ente
Wedig, M.M., Silverman, M.H., Frankenburg, F.R., Reich, D.B., Fitzmauri­ tanto en el curso com o en la resp u esta al tra tam ie n to de la depre­
ce, G. y Zanarini, M-C. (2012). «Predictors of Suicide Attempts in sión (Levenson, W allace, Fournier, Rucci y F rank, 2012; S trin g e re t
Patients with Borderline Personality Disorder over 16 Years of Prospec­
al, 2013). Desde la perspectiva del trab ajo clínico, sugerim os que el
tive Follow-Up», Psychological Medicine, 42, págs. 1-10.
grado en que u n paciente con d epresión p rese n te facto res TLP
d eterm in ará el m odo de g estio n ar m ejor su tra ta m ie n to (véase el
cuadro 3.1).
Aunque desde la perspectiva de la investigación, la n atu raleza
exacta de la relación existente en tre depresión y TLP requiere m ás
aclaraciones (no existe certeza alg u n a de h a sta qué punto la depre­
sión y el TLP deberían considerarse com o p a rte del m ism o espectro
de trasto rn o s afectivos), desde u n p u n to de vista clínico, la relación
es d e m a siad o im p o rta n te c o m o p a r a se r p a s a d a p o r alto . Los
pacientes deprim idos con TLP com órbido p rese n tan m ayor inesta­
bilidad afectiva, lo que hace que la relación en tre las experiencias
134 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACJÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
estresantes y la aparición de la depresión sea m enos obvia de lo que
se observa típicam ente en pacientes deprim idos sin características
TLP (Kopala-Sibley, Zuroff, Russell, M oskowitz y París, 2012). La
investigación tam bién nos indica que los pacientes con característi­
cas TLP ex p erim en tan con m ayor in te n sid a d los sentim ientos
depresivos dolorosos, algo que se evidencia en las puntuaciones
m ás a lta s en las m ediciones de autoinform es sobre la depresión,
aunque no en las m ediciones basadas en la observación (Levy, Edell
y M cGlashan, 2007; Silk, 2010; Z anarini et al., 1998). Tam bién expe­
rim en tan fuertes sentim ientos de vacío y de afectividad negativa
difusa, m ayores niveles de au to crítica y vergüenza y u n a m ayor
focalización en el m iedo al abandono (Levy et al., 2007; Wixom,
Ludolph y W esten, 1993).
Desde la perspectiva de la teoría de la MBT, los síntom as de la
depresión se ven amplificados m asivam ente por las lim itaciones en
el equilibrio de la m entalización que padecen los individuos con TLP.
La m ayor intensidad de los sentim ientos depresivos es el resultado de
la form a no m entalizadora con la que estos pacientes responden a su
experiencia subjetiva (véase el cuadro 3.2).
La pérdida de m entalización hace que el fracaso, el rechazo y el
abandono se experim enten en el m odo de equivalencia psíquica (véa­
se el capítulo 1), lo cual les otorga u n a m ayor fuerza e intensidad; por
otro lado, cuando se recupera la m entalización, estos sentim ientos
pueden m ejorar m ucho m ás rápidam ente de lo que cabría esperar en
la depresión grave.
• El TLP está asociado a muchas otras condiciones de salud mental
• El TLP interfiere con el tratamiento eficaz de otras condiciones
• Se requiere tratar el TLP si se quiere tratar también el trastorno comór-
bido
• Sin embargo, tratar el trastorno comórbido no mejora el TLP.
C0M0RBIL1DAD 135
Nosotros entendemos la asociación com ún de la depresión con las
autolesiones en térm inos de la e stru c tu ra desorganizada del self,
característica del TLP. La destructividad y una frecuencia m ayor de
autolesiones son el resultado de los intentos del paciente por mitigar,
distraer y quizá «externalizar» (percibir com o procedentes del exte­
rior) estas experiencias sum am ente críticas, que, sin embargo, aún
siguen sintiéndose internam ente, aunque no com o p arte de la expe­
riencia del self («alien self»; véase el capítulo 1). Por su parte, los pacien­
tes deprimidos que no padecen TLP comórbido tam bién experim entan
problemas de m entalización y, en ocasiones, pueden funcionar en el
modo de equivalencia psíquica; en esos pacientes, esto se plasm ará en
una ausencia notable de los modos de «simulación» o «juego» de ver el
mundo, un fuerte sentido de la realidad depresiva y una visión estática
de los estados mentales internos (véase el cuadro 3.3). En los pacientes
con m arcados rasgos del TLP comórbido, la equivalencia psíquica da
lugar a cantidades m ás grandes de m alestar y devastación interior, lo
cual puede tam bién explicar ios mayores niveles de dolor físico y de
fatiga asociados a la depresión en pacientes con TLP (Hudson, Arnold,
Keck, Auchenbach y Pope, 2004; Van Houdenhove y Luyten, 2009). De
m anera similar, en el modo de equivalencia psíquica, se sienten las crí­
ticas percibidas como ataques am enazadores contra el self, es decir, el
rechazo puede experim entarse com o algo literalm ente doloroso
(Eisenberger, Lieberm an y W illiams, 2003).
• El TLP amplifica los síntomas depresivos como, por ejemplo, una mayor
inestabilidad afectiva
• Los modos de no mentalización del TLP aumentan la severidad de los
síntomas depresivos
• Se incrementan las autolesiones y los intentos de suicidio
• La depresión mejora más rápidamente que el TLP
• A menos que también se tenga en cuenta el TLP, las técnicas estándar
para el tratamiento de la depresión serán ineficaces.
136 TRATAM IENTO BASADO EN LA M ENTAUZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
tr.aiv-
ion y modos de no mentalización
• Equivalencia psíquica:
- Las autolesiones aparecen en el contexto de la estructura desorgani­
zada del self que se produce en el TLP
- Los pensamientos autocríticos se sienten como reales
- La pérdida y el temor al abandono se experimentan como hechos
• Modo simulado:
- Hipomentalización seguida por un rebote de hipermentalización
- Argumentación autocumplida del fracaso y la inutilidad
- El suicidio forma parte del proceso de hipermentalización
• Modo teleológico
- Demanda insistente de figuras de apego
- Requerimiento de sesiones extra
- Violaciones potenciales de los límites.
Cuando predom ina el modo teleológico, el paciente con TLP que
se siente deprim ido intenta abordar de una m anera concreta la sen­
sación de pérdida y los consiguientes sentim ientos de verse rechaza­
do, no querido o excluido. Esto puede to rn a rse evidente en los
intentos desesperados p o r acercarse m ás a las figuras de apego,
incluido el terapeuta, exigiéndole, p o r ejemplo, m ás sesiones o
deseando ser abrazado o tocado p o r él, todo lo cual encierra eviden­
tes riesgos potenciales de que se acaben transgrediendo los límites.
Y, aunque los pacientes deprim idos sin TLP pueden experim entar
igualm ente ese tipo de im pulsos, les resulta m ás fácil resistirse a
ellos y son m ás propensos a sentir que no son apropiados.
La m ism a amplificación de una característica com partida es cierta
en lo que respecta al tercer m odo de no m entalización, el modo sim u­
lado, en el que a la hipom entalización suele seguirle cíclicamente la
hiperm entalización. En los pacientes depresivos sin TLP comórbido,
esta hiperm entalización puede parecerle al terapeuta razonablem ente
precisa o conectada con la realidad, aun cuando estos pacientes tien­
dan a ofrecer relatos repetitivos, excesivamente analíticos y autocríti­
cos. En cambio, en los pacientes con TLP, el m odo sim ulado estará,
p o r lo general, disociado de la realidad, pudiendo ser, en ocasiones,
bastante egoísta o coercitivo, así como em ocionalm ente abrum ador.
COMORBILIDAD 137
E n o tras palabras, es posible identificar la presencia de la no m en­
talización en pacientes depresivos, tanto con factores TLP com o sin
ellos, y estos modos de funcionam iento pueden llegar a predom inar
cuando el individuo experim enta u n a ru p tu ra en su capacidad de
m entalización. Sin em bargo, los pacientes no aquejados de TLP
poseen u n a mayor capacidad p ara el pensam iento reflexivo, explíci­
to, consciente y controlado, y tienen la posibilidad de autocorregir y
re sta u ra r m ás fácilm ente el equilibrio en su m entalización. A ello
debemos a ñ a d ir que experim entan m ucha m enos presión p a ra exter-
nalizar su alien self. Por últim o, los pacientes sin TLP suelen m o strar
niveles m enores de hipervigilancia epistém ica (como hemos discuti­
do en el capítulo 1), queriendo decir con ello que pueden estar m ás
abiertos a responder al contexto social y las señales sociales (inclui­
da la terapia), lo cual puede, a su vez, contribuir a que se produzca
un retorno m ás rápido a u n a m entalización m ás equilibrada.
Las deficiencias de m entalización asociadas a pacientes deprim i­
dos con rasgos TLP son evidentes en la agudización del ciclo de hipo­
m entalización e hiperm entalización y en la intensa presión que
experimentan para externalizar el alien self doloroso. La ideación sui­
cida es u n reflejo de estos problem as: los estudios efectuados han cons­
tatado mayores niveles de conducta suicida en pacientes deprim idos
con rasgos de TLP comórbido (Bolton, Pagura, Enns, Grant y Sareen,
2010). Asimismo, un estudio llevado a cabo con 1.838 pacientes por
Stringer y colegas (2013) puso de manifiesto que la tasa de intentos de
suicidio aum entaba hasta u n valor sorprendentem ente alto del 33%
para cada unidad de increm ento en los rasgos de TLP. Las altas tasas
de suicidio e ideación suicida en pacientes con TLP están probable­
mente relacionadas con m ayores niveles de im pulsividad y agresión,
reflejando am bas una adherencia m ás fuerte sobre la subjetividad que
el que tiene el modo teleológico. La conducta y los pensam ientos suici­
das en pacientes deprim idos sin TLP comórbido están m ás relaciona­
dos con las «relaciones objétales», a menudo directam ente conectados
a sus circunstancias interpersonales, a duros sentim ientos de au to ­
crítica, a sentim ientos acerca de «m atar y e ch ar fuera» a las partes
odiadas del self o al reencuentro con los seres queridos perdidos. En
cambio, en los pacientes con TLP, los im pulsos suicidas suelen esta r
138 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRA STO RNO S DE LA PERSONALIDAD
m ás conectados directam ente a la experiencia subjetiva, casi con
independencia de su contenido, y el deseo de silenciar los sentim ien­
tos intensos de dolor interno experimentados de m anera abrum adora
en los m odos de equivalencia psíquica y teleológico.
Las deficiencias de m entalización asociadas al TLP hacen que
sea im probable que este tipo de pacientes tengan la capacidad de
funcionam iento reflexivo que perm ite que los individuos d eprim i­
dos sin TLP se beneficien de un abordaje que trabaje con represen­
taciones m entales, esto es, de un abordaje que im plique focalizarse,
por ejemplo, en el “modelo interno de funcionam iento”* de los otros
y uno m ism o. A los pacientes con TLP com órbido ese tipo de enfo­
que puede resultarles muy exigente, inútil e incluso iatrogénico; las
d em andas que conlleva pueden o b sta c u liz a r el desarrollo de la
alianza en tre paciente y terapeuta y generar niveles disruptivos de
ansiedad o arousal, como consecuencia de la utilización de m odos
de no m entalización, en p a rticu la r el m odo sim ulado. Un abordaje
centrado en el fortalecim iento de la m entalización, que sea activo,
estru ctu rad o , de apoyo e interpersonal, puede resultar, a nuestro
juicio, de m ayor beneficio p ara este tipo de pacientes.
Abordaje del tra ta m ie n to de la depresión
Cuando se trabaja con pacientes que padecen depresión comórbi-
da con el TLP, se utiliza, en el m ejor de los casos, el enfoque de la
m entalización p ara a b o rd a r sim u ltán eam en te am bos problem as
(Batem an y Fonagy, 2015).
a Activa, apoyo, validación y con foco en lo interpersonal
• Implicación en la formulación y el tratamiento
• Focalización en la recuperación de la mentalización
• Identificación de narrativas interpersonales y de ciclos interpersonales
desadaptativos.
M del T: Nos estam os refiriendo a los fntem ai working modelde Bowlby, también
traducidos como «modelos operativos internos» o «modelos internos de trabajo».
C O M O R B IL ID A D 139
El abordaje MBT p a ra tra ta r la depresión puede ser dividido en
tres fases de tratam iento, cada una de las cuales posee estrategias y
objetivos específicos. La característica principal a lo largo de las tres
fases es una firme y especial atención a la m ente del paciente, en
lugar de a su conducta. Las intervenciones del terapeuta están dirigi­
das principalm ente a vin cu lar los procesos interpersonales con los
estados m entales del paciente.
La prim era fase (véase el recuadro 3.4) del tratam iento apunta a:
• Integrar al paciente en el tratam iento m ed ian te la adopción
de una a ctitu d terap éu tica activa, de apoyo y em pática, p ro ­
porcionándole e sp era n z a y e s tru c tu ra y tra b a ja n d o activ a­
m ente ju n to al paciente p a ra apoyar el cam bio in terpersonal.
E sto requiere u n esfuerzo co n certad o p o r p a rte del te ra p e u ­
ta p a ra a y u d a r al paciente a id en tificar las a n sie d a d es y
defensas (es decir, los ob stácu lo s que im piden el cam bio)
que pueden activarse cuando se alienta, contem pla e in tenta
el cam bio, de m odo que pu ed a d esp ejarse el c a m in o p a ra
que el paciente experim ente m odos m ás adaptativos de rela­
cionarse con los dem ás.
• Recuperación de la mentalización, sobre todo en los pacientes
gravem ente deprim idos, m ediante diferentes intervenciones
dependiendo del tipo de paciente y de situación (por ejemplo,
técnicas de apoyo que prom ueven el soporte y la contención,
psicoeducación que brinde u n a perspectiva diferente acerca
de los síntom as y quejas, m edicación cuando proceda, restau ­
ración de los patrones de sueño, centrándose en la «higiene»
del sueño, actividades favorables, etcétera).
• Identificar y explorar las narrativas interpersonales o los ciclos
interpersonales típicamente desadaptativos, las estrategias habi­
tuales de apego u tilizadas p a ra h acer frente a los problem as
interpersonales y la vinculación de estos a determ inados sínto­
m as y quejas, u tiliz a n d o ta n to m étodos no e stru c tu ra d o s
(como, p o r ejemplo, el contexto de la entrevista clínica o las
sesiones de adm isión) com o m étodos e stru c tu rad o s (como,
por ejemplo, la utilización de descriptores del apego).
i
r
r
( 140 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD C O M O R B IL ID A D 141

(
La segunda fase (véase el cuadro 3.5) se propone principalm ente: • Prom over la resiliencia an te la adversidad pasada, p resen te
(
y fu tu ra, a len tan d o activam ente al paciente a reflexionar y
( • Trabajar con los problemas y conflictos interpersonales, fom en­ p ro b a r nuevas fo rm as de lid iar con la adversidad, esp ecial­
tando la m entalización con respecto a ios dem ás y uno m is­ m ente nuevas form as de relacio n arse con los dem ás y c o n ­
(
mo. A m edida que progresa el tratam iento, es im p o rtan te el sigo mism o.
( grado en que el paciente es capaz de m entalizar eficazm ente
( sobre estas cuestiones, en p a rtic u la r en el m arco de la rela ­ La tercera y últim a fase (véase el cuadro 3.6) aspira a:
( ción terapéutica, dado que b rin d a al terap eu ta u n a evalua­
ción «en vivo» de la m entalización del paciente en condiciones • Tratar las cuestiones relacionadas con la pérdida y la separa­
( ción, así como la autonom ía y la identidad, que se ven activa­
de arousal elevado. El objetivo de la focalización, en esta p a r­
( tic u la r relación interpersonal, es el de fortalecer y extender das por el inm in en te final del tra tam ie n to (por ejemplo, el
m ás am pliam ente («am pliar y desarrollar») la conciencia del tem or a perder al terapeuta, el m iedo a la recaída, el m iedo a
(
paciente acerca del m odo en que su conducta está gobernada fra c a sa r al rein teg rarse al trabajo, etcétera), estim ulando al
( paciente a que exprese sus tem ores y deseos relativos a la con­
por estados m entales. Eso, pues, contribuye al proceso de
( m en talizació n que, e sp era n z ad o ra m e n te, se g e n e ra liz a rá clusión inm inente del tratam iento.
< m ás allá de la dinám ica interpersonal específica que se tra b a ­ • Consolidación de los cam bios y prevención de futuras recaídas,
ja d u ran te lá terapia. revisando el proceso de tratam iento, exam inando lo que se ha
(
• Trabajar con las defensas: Este trabajo implica el reconocimiento conseguido y explorando activam ente cóm o el paciente u tili­
( zará estos logros en el futuro.
de las defensas del paciente y sus implicaciones, y la validación
( -que no la interpretación- de las defensas para contrarrestar la
Si bien el abordaje de la depresión centrado en la m entalización
( inevitable vergüenza, lo cual ayuda a que el paciente sienta
puede ser im plem entado com o u n tra tam ie n to breve y lim itado
( mayor compasión por sí mismo, pudiendo conducir a una mejor
tem poralm ente con objetivos m ás m odestos (com o fo calizarse en
regulación de la ansiedad y la vergüenza; reconocer los fortale­
( la m ejoría de la m entalización con respecto a las relaciones in ter­
zas del paciente y, durante el periodo de sesiones, desafiar las
( personales actuales) en cam bio, los pacientes depresivos con TLP
conductas defensivas. En el caso de pacientes con déficits im por­
com órbido pueden re q u e rir u n tra tam ie n to m ás prolongado, y no
( tantes en la dimensión de la autorrepresentación, es im portante
lim itado de antem ano, que se cen tre m ás d e ta lla d a m e n te en los
( reconocer los lím ites y centrarse principalm ente en el trabajo
para reparar dicha autorrepresentacióp. vínculos existentes en tre el fu n cionam iento y las relaciones p asa­
( das y presentes.
(
Cuadro 3.5. Tratamiento delTLP.y la depresión: segunda fase
( Cuadro 3.6. El tratamiento del TLP y la depresión: tercera fase .
• Abordar las cuestiones interpersonales en el marco de la relación
( paciente-terapeuta • Negociación cuidadosa de la conclusión del tratamiento
( • Validación y reconocimiento (no interpretación) de las defensas • Gestión de la separación y la pérdida
• Fomentar la resiliencia a través de la focalización en nuevas maneras de • Reconocimiento de los temores acerca de la autonomía y la identidad
(
gestionarla adversidad. • Consolidación del cambio y prevención de recaídas.
<
(
(
(
142 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
T raum a
La com orbilidad con el traum a es particularm ente relevante en el
tratam iento TLP. De hecho, el TLP puede ser considerado un proto­
tipo del trasto rn o de estrés traum ático complejo, en tanto que sus
síntom as son m ultifacéticos y suelen presentarse entretejidos con
una am plia gam a de trastornos com órbidos (véase el cuadro 3.7).
Ford y Courtois (2009) revisaron la gam a de propuestas p a ra la
caracterización del trastorno de estrés postraum ático (TEPT) com ­
plejo. En dicha revisión, el trau m a psicológico complejo se define
como «el resultado de la exposición a graves agentes estresantes que
son (1) repetitivos o prolongados, (2) im plican daño o abandono por
parte de los cuidadores u otros adultos ostensiblem ente responsables
y (3) ocurren en un m om ento vulnerable del desarrollo de la víctima,
como la prim era infancia o la adolescencia» (pág. 13). Estos autores
interpretan las secuelas m ultifacéticas com o un trastorno de estrés
traum ático complejo, es decir, «cambios en la mente, las emociones,
el cuerpo y las relaciones que se experim entan después de u n traum a
psicológico complejo, incluyendo problem as graves con la disocia­
ción, la emoción, la disregulación, el distrés som ático o la alienación
relacional o espiritual» (pág. 13). Así pues, los trastornos de estrés
traum ático complejo im plican potencialm ente u n a extensa com orbi­
lidad, incluyendo u n amplio rango de síntom as y síndrom es clínicos,
así como trastornos de la personalidad. •
• El TLP comparte factores con el trastorno de estrés traumático com­
plejo
• El abuso sexual infantil desempeña, con frecuencia, un papel promi­
nente en las historias de las personas con TLP
• Se concibe el trauma de apego, en el TLP, como una serie de experien­
cias repetidas de abandono psicológico en un estado emocional inso­
portable.
COMORBILIDAD 143
Es perfectam ente sabido que el m altrato infantil contribuye a la
aparición del TEPT, aunque no es ni necesario ni suficiente p o r sí
m ism o p a ra su desarrollo. Aunqtie el abuso sexual infantil pueda
desem peñar un papel especialm ente im p o rtan te en el desarrollo del
TLP (P arís y Zweig-Frank, 2001), a m enudo se en trelaza con un
patrón m ás am plio de perturbación fam iliar. Z anarini et al. (1997)
han señalado que «el abuso sexual infantil reportado por los pacien­
tes borderline puede rep resen tar un marcador de la severidad de la
disfunción familiar experim entada, así com o co n stitu ir en sí m ism o
un evento o una serie de eventos traum áticos» (pág. 1104, las cursi­
vas son nuestras).
La investigación ha puesto de relieve que la capacidad p a ra men-
taliz a r suele verse perju d icad a en las p erso n as que h a n sufrido
traum as. Por ejemplo, se ha dem ostrado que los niños tra u m atiz a ­
dos tienen m ás dificultades p a ra aprender las palabras relacionadas
con los sentim ientos (Beeghly y Lucas Cicchetti, 1994), m ientras
que, a los adultos, les resulta m ás difícil reconocer la intención que
hay d e trá s de las expresiones faciales (Fonagy, Target, Gergely,
Alien y B atem an, 2003).
Alien (2004, 2012, 2013) ha elaborado u n modelo complejo del
traum a utilizando el m arco de la m cntalización, que vincula el tra u ­
ma a la teoría del apego, definiéndolo com o la experiencia de verse
abandonado psicológicamente en un estado emocional insoportable.
Esto es potencialm ente traum ático, debido en p arte a la falta de apo­
yo social p a ra m entalizar. El tratam iento im plica la creación de un
contexto favorable al apego que conduzca a la m entalización, en el
cual los estados emocionales, antes intolerables, pasen a ser soporta­
bles. La autocom pasión, la atención y la m entalización ejemplifican la
respuesta sensible del apego seguro en las relaciones padres-hijos, las
am istades, las relaciones am orosas, así com o en las «terapias com u­
nes» (Alien, 2012). E sta form ulación otorga un «valor» (de aceptación)
al abordaje psicoterapéutico centrado en au m en tar la capacidad de
m entalización del individuo. M ediante u n a hum ilde curiosidad y su
determ inación p ara ver el m undo a través desde los ojos del paciente,
el terapeuta engendrará, im plícita y explícitam ente, u n a actitud de
144 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
tolerancia, com pasión y aceptación hacia la experiencia subjetiva, y
aliviará poco a poco la tendencia que todos tenemos a recrim inarnos
a nosotros mismos a causa de nuestros sentimientos.
Si bien la confluencia de regulación em ocional y de com pren­
sión social contribuye a a seg u ra r el desarrollo norm al, la d isy u n ­
ción de am bos procesos su m in istra el trasfondo del tra u m a. Las
em ociones negativas se regulan, por lo general, a través de la re s­
puesta sensible del otro (por ejemplo, u n a figura de apego), ¿pero
qué o c u rre cuando u n sentim iento de te rro r o de dolor, en reacción
a u n a p érd id a, no en cuentra u n consuelo razonablem ente ajusta­
do? Cuando no se reflejan de m an era repetida los estados em ocio­
nales intolerables, se convierten en traum áticos debido a la ausencia
de otra m ente capaz de reflejar y responder de m anera apropiada a
la a n g u stia del individuo.
El colapso de la m entalización ante el trau m a conlleva u n a pérdi­
da de conciencia de la relación entre la realidad interior y exterior
(Fonagy y Target, 2000) y, en ese caso, tom an la iniciativa los modos
de funcionam iento no m entalizadores. En los flashbacks p ostraum á­
ticos, p o r ejemplo, los recuerdos pierden su conexión con la continui­
dad de la subjetividad y se experim entan con todo el poder de la
experiencia de la realidad física (equivalencia psíquica). Por su parte,
en el desapego disociativo, el fallo en la m entalización del afecto
genera u n a sensación de irre alid a d (modo m odo sim ulado), y los
pacientes inform an de que se quedan «en blanco», «sin palabras» o
recuerdan sus experiencias traum áticas com o si se tratase de un sue­
ño. La oscilación entre los m odos de equivalencia psíquica y m odo
sim ulado a la hora de experim entar el m undo interior es uno de los
rasgos distintivos de los trau m as (véase el cuadro 3.8). Las personas
traum atizadas tam bién pueden in ten tar protegerse de los flashbacks
m ediante el abuso de drogas, autolesiones o com er en exceso y vomi­
ta r (Nock, 2009; R o em ery Orsillo, 2009), acciones, todas ellas, que
ejem plifican el m odo teleológico. Después de un trau m a, la seguri­
dad verbal tiene poco sentido y, p o r ese motivo, la interacción con
otras personas, en u n nivel m ental, se ve reem plazada p o r los inten­
tos de a lte ra r los pensam ientos y sentim ientos a través de la acción.
C O M O R B IL ID A D 145
Cuadro 3.8. TLP, trauma y modos de no mentalización
• Equivalencia psíquica
- Pérdida de conciencia de la realidad exterior e interior; flashbacks,
conductas evitativas, negación a pensar en los eventos y problemas
• Modo simulado:
- Disociación: experiencia de irrealidad; quedarse en blanco, hallarse
en un «sueño despierto»
• Modo teleológico
- Alterar los pensamientos a través de la acción: uso de drogas, alcohol,
comer en exceso y vomitar, autolesiones.
A m enudo, los supervivientes del traum a, sim plem ente se niegan
a p en sar acerca de su experiencia, porque p e n sar en ello significa
revivirla. La terapia, p o r su parte, tra ta de crear u n a situación en la
que un individuo adecuadam ente sensible (el terapeuta) sea capaz
de responder con em patia y aceptación consciente a la an g u stia su b ­
jetiva sentida p o r el paciente, capacitándolo p a ra que reflexione,
experim ente y exprese el estado subjetivo del cual tra ta continua­
mente de alejarse.
Abordaje de tra ta m ie n to d el tra u m a
Las personas con TLP com órbido con el traum a no solo acuden a
tratam iento p a ra a fro n tar la adversidad que han experim entado. La
devastación de la función psíquica que deja tra s de sí el trau m a del
apego perjudica su capacidad p a ra relacionarse con las vicisitudes
ordinarias de su vida m ental. Todos los dolores ineludibles de la vida
son experim entados con la inm ediatez de u n a herida abierta no p ro ­
tegida por la «piel» que brinda la m entalización.
El objetivo general del tratam ien to de los pacientes tra u m atiz a ­
dos consiste en ayudarles a establecer u n self m en talizad o r m ás
robusto, de m odo que sean capaces de m entalizar los tra u m as y los
conflictos y d e sarro llar así apegos m ás seguros. La m entalización
sum inistra u n m ediador en tre el sentim iento y la acción, com o si
fuera un «botón de pausa» (Alien, 2001). La m entalización frena las
146 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
em ociones abrum adoras y las acciones im pulsivas, brindando la
oportunidad de que las motivaciones de los otros y de uno m ism o
sean m onitorizadas y entendidas. En este sentido, aunque promover
la m entalización no requiere n ecesariam ente el procesam iento
directo de los recuerdos traum áticos, sí que exige m entalizar las
emociones dolorosas y los conflictos en el contexto de una relación
de apego. En este sentido, el tratam iento no solo fom éntala m entali­
zación en relación con el traum a del paciente, sino tam bién en rela­
ción con su autonom ía. Ello im plica e n c o n tra r o re c u p e ra r la
m entalización gracias a un proceso apropiado al desarrollo, es decir,
encontrar nuestro auténtico self psicológico a través de la m ente de
una figura de apego benigno que se implique en una relación de m en­
talización recíproca (véase el cuadro 3.9).
Este tipo de relación diádica presenta sus propios desafíos. La
conducta destructiva del paciente puede provocar estados em ociona­
les intolerables en la persona con la que está, que destruyan el poten­
cial para el apego seguro y, con él, destruyan tam bién la reactivación
de la m entalización. El paciente traum atizado puede verse aún m ás
traum atizado (en el sentido de encontrarse solo con su dolor em ocio­
nal) debido al aislam iento que puede generar su im pacto traum ático
en los dem ás (Alien, Fonagy y Batem an, 2010). El terapeuta, quien
tiene la m ism a probabilidad de sentirse ta n asustado y desbordado
como la fam ilia del paciente, puede entonces verse profundam ente
lim itado en su capacidad de com prensión em pática y, m ás que ayu­
d ar al paciente, em pezar a perjudicarlo.
ai v .
9*1)
- 'i.-.-*' ■ -<-i
• El dolor psicológico del trauma se experimenta sin el factor moderador
aportado por la mentalización
• El objetivo es mejorar la mentalización para crear un mediador («botón
de pausa») entre el sentimiento y la acción
• El nuevo self psicológico se desarrolla a través de la mente de una figura
de apego comprometida en una relación de mentalización recíproca.
C O M O R B IL ID A D 147
E n el capítulo 4, analizam os el m odelo del «viraje» p a ra tr a ta r
? de en ten d er la relación existente e n tre apego, m en ta liz ac ió n y
i estrés. El grado de facilidad con que el estrés activa el sistem a de
apego, y provoca el viraje desde la m entalización controlada a la
i autom ática, v aría en tre diferentes individuos. El tra u m a in fa n til
puede a lte ra r el punto de conm utación de uno a otro m odo de m en ­
talización: las p ersonas con antecedentes tra u m átic o s suelen re s­
pon d er a un a u m e n to del e stré s o el a ro u sa l, que no se ría lo
suficientem ente alto com o p a ra in h ib ir la m entalización co n tro la­
da en o tras personas. A la luz de la p recaried ad de la m entalización
en los individuos con TLP y trau m a com órbido, es im p o rtan te que
los terap eu tas m onitoricen la disposición de los pacientes tra u m a ­
tizados a escuchar com entarios relativos a los pensam ientos y sen­
tim ientos. Cuando aum enta el arousal, quizá en p a rte en respuesta
al trab ajo interpretativo del terapeuta, o a la insistencia de este en
que el paciente se centre en la inexactitud de sus pensam ientos, los
pacientes trau m atizad o s se to rn a n incapaces de h a b la r acerca de
su propia m ente. Por consiguiente, la MBT aconseja precaución en
el trabajo de interpretación de estos pacientes h a sta que sean c ap a­
ces de gestionar el arousal. Por m ás adecu ad as que puedan ser, es
posible que las in terp retacio n es de la relación pacien te-terap eu ta
como u n a representación, en el m om ento actual, de determ inados
aspectos de las relaciones p asadas del paciente, excedan la capaci­
;S
dad de escucha de este. La p rio rid ad tera p éu tica del tra tam ie n to
m entalizador de los trau m as debe ser la de red u c ir el arousal, de
m anera que el paciente pueda volver a so p e sa r o tra s perspectivas,
es decir, vuelva a m entalizar.
Las secuelas del tra u m a hacen que se en cuentre d eterio rad a la
sensación de seguridad y confianza de la p e rso n a en la bondad de
la vida y de los dem ás (Janoff-B ulm an, 1992). Dado que lo im p en ­
sable y/o inesperado h a sucedido, la consecuencia es que pred o m i­
na u n esta d o m en ta l de tem or. E n c o n secu en cia, la m ente se
encuentra en un estado de hipervigilancia que socava, a su vez, la
m entalización. De ese modo, proveer un continente seguro y com ­
prehensivo es u n p rerreq u isito esencial del tra tam ie n to . E xisten
varias m an e ras en las que el te ra p e u ta puede o frecer esto. E n el
148 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
nivel m ás básico, la contención se expresa m ed ian te el estableci­
m iento de p a rá m etro s seguros en los que el paciente llegue a con­
fiar y dentro de los cuales pueda desplegarse el proceso terapéutico.
La im p o rtan cia de un m arco seguro y fiable nu n ca se enfatizará lo
suficiente, especialm ente en el caso de los pacientes cuyo trau m a
ha sido provocado p o r las figuras de apego.
En la situación terapéutica, tam bién es esencial establecer, en la
m edida de lo posible, una sensación de «seguridad» interpersonal
entre paciente y terapeuta que contenga la ansiedad de este (véase
el cuadro 3.10). Este proceso implica atender a la experiencia que el
paciente tiene de la terapia y responder a cualquier inquietud o pre­
gunta con verdadero interés y transparencia -am bos procesos funda­
m entales en la MBT-, con u n a actitud terapéutica activa y abriendo
los estados m entales del terapeuta a los problem as y la angustia del
paciente. Es m uy probable que abordar el encuentro terapéutico con
largos silencios o responder a las preguntas o la ansiedad del pacien­
te con una postura interpretativa más clásica sea contraproducente,
sobre todo en pacientes que han padecido graves traum as interper­
sonales que h a n socavado la confianza en las intenciones que alber­
gan los dem ás hacia ellos. Un enfoque de este tipo solo contribuye
a intensificar su ansiedad y difum inar la posibilidad de explorar lo
que puedan estar sintiendo o pensando. Debido a sus experiencias
traum áticas, este tipo de pacientes presentará una gran ansiedad pa-
ranoide. El objetivo terapéutico no es increm entar, m ediante la opa­
cidad, esta cualidad de ansiedad, sino crear las m ejores condiciones
posibles para que el paciente se focalice en su propia m ente, algo
que, con toda probabilidad, le resultará inquietante y aterrador.
La tare a clínica principal no consiste en tra b a ja r específicam ente
con el contenido de los eventos traum áticos sino, m ás bien, promover
una postura m entalizadora en relación con la im portancia y las con­
secuencias del traum a (véase el cuadro 3.10). Dicho de otro modo, la
tare a clínica no se centra tan to en el evento traum ático como, prin­
cipalm ente, en la m ente del paciente. La p o s tu ra m entalizadora
subraya el proceso por encim a del contenido. Sin em bargo, cuando
se trabaja con individuos traum atizados, es obvio que el contenido
C O M O R B IL ID A D 149
tam bién es im portante, no solo porque la realidad de lo que el pacien­
te ha experim entado puede necesitar ser validada por el terapeuta,
sino tam bién porque el m odo en que el evento en sí h a sido procesado
por la m ente del paciente form a, a menudo, p arte del problem a. Por
lo tanto, es probable que el contenido del evento traum ático real
requiera elaborar sus detalles afectivos.
En circunstancias norm ales, los recuerdos de eventos pasados
son rem em orados como historias que cam bian con el tiem po y que
evocan sentim ientos m anejables. Pero, inm ediatam ente después de
un evento traum ático, la m ayoría de la gente experim entará un cier­
to grado de estrés, siendo muy probable que los recuerdos del evento
sean invasivos tem poralm ente. Como hem os m encionado antes, un
factor distintivo de los pacientes que desarrollan TEPT es la reem er­
gencia del m odo de equivalencia psíquica (van d er Kolk y Fisler,
1996). La m ente deviene u n a especie de «zona de peligro» que es
m ejor evitar. En algunos pacientes, se observan recreaciones y sínto­
m as intrusivos recu rren tes (van der Kolk, 1989). Las recreaciones
perpetúan los síntom as intrusivos (Alien, 2001); este círculo vicioso
genera el sentim iento de que uno se h a lla a trap ad o en el pasado
trau m ático . E sta inm ersió n co n sta n te en el pasad o reviste dos
im portantes consecuencias. E n prim er lugar, co rta la conexión con
el self pretraum ático de la persona, ya que esta pasa a estar definida
por el tra u m a en la m edida en que este se repite u n a y otra vez,
dejando de esta r a su alcance cualquier tipo de resiliencia anterior.
Y, en segundo lugar, y conectado con el punto anterior, la sensación
de «verse atrapado» constituye, paradójicam ente, u n a form a de evi­
ta r p en sar en el trau m a en toda su com plejidad y, en consecuencia,
de verse obligado a a fro n ta r su afecto doloroso. El paciente solo se
adhiere a u n a perspectiva y está obsesionado con ella. Y, aunque
pueda sen tir que lo único que llena su m ente es el trau m a, no se
halla com prom etido con el tipo de pensam iento que im plica desa­
rro lla r u n a com prensión m ás m atizad a acerca de lo que siente y
piensa. Son m uchos los pacientes traum atizados que m uestran una
com prensible resistencia a evocar m en talm en te y p e n sa r en sus
experiencias altam ente angustiosas.

150 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Cuadro 3.10. Tratamiento del TLP yel trauma (2)
• Monitorización detallada de los niveles de arousal para mantener una
mentalización óptima y prevenir el colapso en los modos de no menta-
lización
• Cautela para no pedir al paciente que haga más de lo que le permite su
capacidad mental
» Atención a la reactividad e hipervigilancia del paciente
• Establecimiento de una seguridad interpersonal
• La tarea estriba en mantener una postura de mentalización en relación
con el significado y el impacto del trauma, y no tanto con el contenido de
este.
Los significados y los afectos, conscientes e inconscientes, adheri­
dos al evento traum ático constituyen una p arte central del problem a,
así como de la recuperación del paciente. La elaboración del signifi­
cado y el afecto a través de cuestiones específicas y de las observacio­
nes efectuadas por el terapeuta ayudan al proceso de reunir, poco a
poco, significados y afectos en u n a narrativa coherente acerca de sí
mismo. Foa, H uppert y Cahill (2006) identificaron la coherencia
narrativa como un m ecanism o de cam bio en la exposición al tra ta ­
miento del TEPT, un proceso que implica, esencialm ente, el d esarro ­
llo de una narrativa del trau m a que conecte el self anterior y posterior
al traum a y que tam bién m ire hacia el futuro (véase el cuadro 3.11).
Cuadro 3.11. Tratamiento del TLP y el trauma (3) 3^-
• Los síntomas intrusivos perpetúan el «atrapamiento» en el pasado
• El self pretraumático se mezcla con el self postraumático, predominan­
do el self traumatizado
• El terapeuta debe centrarse en el proceso de mentalización sobre el fun­
cionamiento no traumatizado para llevar a cabo una exploración más
matizada de los sentimientos y pensamientos actuales
• Se utiliza el trabajo reconstructivo para identificar los estímulos per­
turbadores, pero poniendo claramente el foco en el efecto actual que tie­
ne en la experiencia mental del individuo.
f
f
COMORBILIDAD 151
(
<
La reconstrucción, u n com ponente im portante de cualquier pro- (
ceso terapéutico, es especialm ente relevante cuando se trab aja con ^
pacientes traum atizados. Una de las razones de esto reside en los
problem as específicos que presentan estos pacientes con la codifica- ^
ción de los recuerdos relativos a los eventos trau m ático s. Por u n (
lado, los pacientes se quejan de que sus recuerdos son dem asiado (
intrusivos y, p o r el otro, paradójicam ente, tam bién pueden ten er
recuerdos muy fragm entados del incidente en cuestión. Los sín to ­
m as intrusivos suelen e sta r form ados p o r im presiones sensoriales
fragm entadas, principalm ente visuales (Brewin, Dalgleish y Joseph, {
1996; van der Kolk, 1994). Los pacientes tam bién pueden reexperi­
m en tar sensaciones fisiológicas p a rtic u la re s o afectos, com o el ,
tem or intenso, sin n ingún recuerdo del evento en sí.
Los pacientes que presentan recuerdos m ás fragm entados y con- ^
fusos del evento traum ático parecen ser m ás propensos a d esarrollar
u n TEPT crónico. E sto se debe, probablem ente, en p a rte a que no *
pueden recuperar intencionalm ente la m em oria del tra u m a y proce- l
sarla de un m odo que pueda ser integrada en u n a n arrativ a continua (
de su vida anterior y posterior al evento (es decir, de m anera que pase
a fo rm ar p a rte de la m em oria autobiográfica). E n consecuencia,
siguen siendo rehenes de una poderosa im prim ación perceptual (una {
form a de m em oria im plícita) de los estím ulos asociados al evento f
traum ático. Tienen, p o r tanto, dificultades p a ra d isc rim in a r entre (
los estím ulos presentes durante el traum a y otros estím ulos sim ila- ^
res. Cuanto m ás «perseguidos» se sienten p o r el pasado, debido a los
síntom as intrusivos que experim entan, m ás inclinados están a recu- ^
r rir a diversas estrategias de prevención p ara protegerse de los afee- í
tos dolorosos. Una de las estrategias m ás com unes es tra ta r de (
reprim ir los pensam ientos relativos al traum a. Sin em bargo, esto no ,
es satisfactorio, ya que, cuanto m ás tra ta n de rep rim ir tales pensa­
m ientos intrusivos, estos se tornan m ás frecuentes (Wegner, 1994).
Un factor central de la intervención terapéutica es b rin d a r seguri- *
dad en un contexto en el cual pueda ayudarse al paciente a evocar '
m entalm ente la experiencia traum ática junto a los afectos asociados y {
los significados atribuidos al traum a, de modo que estos com ponentes ^
1
i
r
r
C O M O R B IL ID A D 153
( 152 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZAC1ÓN PARA TRASTORNOS D E L A PERSONALIDAD

(
los tra s to rn o s de la p e rs o n a lid a d co m p arten la cu alid ad de una
( cognitivos y afectivos puedan ser, poco a poco, desempaquetados. Tra­
b ajar con pacientes traum atizados implica necesariam ente trabajar m en talizació n v u ln era b le c u a n d o se en fren tan a dificultades per­
< so n ales y e stá n fu e rte m e n te aso ciad o s con los estilos de apego
con sucesos que ocurrieron en el pasado. En especial, cuando se trab a­
t in seg u ro (véase el c u a d ro 3.12).
ja con personas que han sufrido traum as de apego, el tiempo transcu­
( rrido desde el traum a puede ser considerable como, p o r ejemplo, El enfoque m entalizador a esta com orbilidad trata de abordar la
cuando se sufre una experiencia de abuso sexual en la infancia y se pérdida de m entalización com ún a am bas condiciones. Los pacien­
( tes que padecen TLP y algún tipo de TCA presentan claram ente un
busca ayuda en la edad adulta. Aunque hemos enfatizado la utilidad
< de que el paciente desarrolle u n a narrativa del traum a, no estam os conjunto de desafíos complejos, con altos niveles de solapam iento
< sugiriendo que el principal objetivo de la terapia consista en excavar en entre u n trasto rn o y otro (Z anarini, Reichman, Frankenburg, Reich
el pasado y recuperar los recuerdos reprim idos a fin de desarrollar y Fitzm aurice, 2010). Los individuos que padecen am bas condicio­
(
una comprensión profunda. Más bien, el objetivo de la terapia basada nes, y no solo u n TCA, son m ás propensos a tener una trayectoria
< en la mentalización es ayudar a despertar en el paciente la curiosidad com plicada (Robinson et al., 2014).
( acerca de su mente y a que se centre, por tanto, en sus estados m enta­ El trab ajo con los TCA presenta num erosos desafíos, incluida la
( les actuales. El terapeuta trata de apoyar al paciente en sus intentos de falta de com prensión p o r p a rte de los pacientes sobre la gravedad de
d a r sentido al impacto que el traum a tiene sobre su funcionam iento y su condición, los síntom as psicológicos de la m alnutrición y los des­
(
sus relaciones actuales, incluida la relación con el propio terapeuta. equilibrios bioquím icos que pueden derivarse de ella. Existe un ries­
( go elevado de disrupción o abandono de la relación terapéutica que
Es inevitable que este trabajo implique a veces revivir las expe­
r riencias tem pranas, especialm ente cuando el trau m a se refiere a un puede, en consecuencia, dificultar el establecim iento de u n a alianza
( abuso infantil. Si bien contextualizar los eventos traum áticos en una terapéutica. Al paciente le puede resu lta r difícil aceptar que tiene un
narrativa sobre las experiencias del individuo a lo largo del tiem po es pro b lem a o bien tiene p o ca m otivación p a ra c a m b ia r (Geller,
( W illiam s y Sriskam esw aran, 2001). Los TCA com órbidos con TLP
im portante, es im probable que eso baste p a ra prom over el cambio.
( Es m ejor considerar la reconstrucción del pasado distante com o un pueden agudizar estas dificultades porque, en nuestra opinión, estos
< com ponente del trabajo, en el contexto de u n enfoque m ás general pacientes p resentan u n a m entalización m uy vulnerable en lo que
consistente en explorar las consecuencias actuales de las tem pranas respecta a los dem ás y a sí m ism os.
<
experiencias dolorosas y confusas. El objetivo, pues, es ayudar al
(
paciente a desarrollar una perspectiva del pasado a través de la ree­
( laboración de su experienciá actual (Batem an y Fonagy, 2004).
< • La comorbilidad del TLP y los TCA es aproximadamente del 30%,
siendo la bulimia nerviosa el más común de ellos
(
Los trastornos de la conducta alim entaria • Las resultados del tratamiento de los TCA son más pobres en presencia
t del TLP comórbido
Los te ra p e u ta s h a n c o n sta ta d o a ltas ta s a s de co m o rb ilid ad
< • Existe un aumento de la vulnerabilidad a las dificultades de mentaliza­
entre los trasto rn o s de la conducta a lim en taria y los tra sto rn o s de ción de los otros y de uno mismo
( la personalidad, en especial el TLP. Godt (2008) inform ó de que el
• Los TCA son concebidos como la expresión de una sensación de des­
( 30% de los pacientes con u n TCA tam bién cum plen los criterios organización del self.
( p ara el trasto rn o de la personalidad, existiendo u n a conexión p a r­
ticularm ente fuerte entre el TLP y la b ulim ia nerviosa. Los TCA y
(
<
(
154 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TR A STO R N O S DE LA PERSONALIDAD
Los TCA se conciben, desde la p ersp e c tiv a de la teo ría de la
m entalización, com o la expresión de u n sentido d esordenado del
self. La solución a esta incoherencia consiste en e q u ip a ra r el cuer-
po/ía apariencia con el self subjetivo, en u n in ten to de re s ta u ra r un
sentido de coherencia y de p ro c u ra r u n a sen sació n de valor. El
m étodo MBT b u sca m ejo rar la m e n ta liz a c ió n c a p a c ita n d o al
paciente a tra ta r con su propia m ente y sus afectos, p a ra que se
refugie m enos en m odos de funcionam iento no m entalizador, en
los que los sentim ientos de insatisfacción te rm in a n siendo in co r­
porados físicam ente.
Se han constatado asociaciones im p o rtan tes en tre los TCA y el
apego inseguro. Se ha asociado de m an era significativa una m ayor
ansiedad del apego con la severidad de los síntom as y unos resu lta ­
dos m ás pobres del tratam iento (Illing, Tasca, B alfour y B issada,
2010). Las evidencias tam bién sugieren que existe, de hecho, u n a
fuerte relación entre los TCA y los problem as de m entalización (Kui-
pers y Bekker, 2012; Russell, Schm idt, Doherty, Young y Tchanturia,
2009; Zonnevijlle-Bender, van Goozen, Cohen-Kettenis, van E lburg
y van Engeland, 2002). Skárderud ha defendido la im portancia del
deterioro de la m entalización en la anorexia nerviosa y la pertinen­
cia de la MBT p ara su tratam iento (Skárderud y Fonagy, 2012). Los
TCA surgen a consecuencia de la incapacidad p a ra m en talizar la
experiencia social o rd in aria y la aparición a b ru m ad o ra de m odos
prem entalizadores de funcionam iento. Si estas deficiencias en la
m entalización ocurren en conjunción con la exposición a otros fac­
tores de riesgo como, por ejemplo, parentaje adverso (en especial,
poco contacto, altas expectativas y disputas entre los padres), abuso
sexual, preocupación fam iliar con respecto a la dieta, exposición a
com entarios críticos p o r p arte de la fam ilia u otras personas sobre
el peso o la form a del cuerpo y presión p a ra adelgazar procedente de
contextos sociales, ocupacionales o m edios de com unicación, p u e ­
den desem bocar en u n a alim entación desordenada (F airburn y
H arrison, 2003). La base teórica de la MBT puede, por tanto, revestir
su im portancia p a ra la etiología y el tratam iento de los TCA comór-
bidos con el TLP. Cuando se exam inan los procesos de m entaliza­
ción y las deficiencias presentes en los TCA, el modo no m entalizador
COMORBILIDAD 155
de equivalencia psíquica es muy relevante (véase el cu ad ro 3.13).
Dado que se entrem ezclan los m undos interno y externo, la equiva­
lencia psíquica en los trastornos de la conducta alim entaria convier­
te a la rea lid a d in te rio r (m ental) en algo exterior (corporal) y
concreto. Este es un estado m ental altam ente incorporado que con­
lleva u n a indebida focalización negativa en el cuerpo exterior y la
incapacidad p ara distanciarse de los sentim ientos de insatisfacción.
Esto se to rn a patente, p o r ejemplo, en el acto de m irarse al espejo
repetidam ente, pesarse, m edir el volumen corporal y fantasías acer­
ca de verse observado p o r otros. En o tra s p alab ras, se siente que
estos indicadores externos están por encim a y m ás allá de la expe­
riencia de h ab itar realm ente el propio cuerpo vivido.
■■ Sin em bargo, el estado hipercorporeizado que acom paña al modo
i. . de equivalencia psíquica se halla con frecuencia com binado con un
estado descorporeizado, en el cual la relación con el cuerpo físico
está sum am ente distorsionada. Esto puede tener que ver con la inca­
pacidad p ara reconocer la realidad de su auténtica apariencia o sus
>'". necesidades físicas. El funcionam iento en el m odo sim ulado puede
* hacer que el proceso de tratam iento sea muy fru stra n te p ara el tera­
: -• peuta, m ientras que la presencia sim ultánea de la m entalización
descorporeizada e hipercorporeizada crea una im agen dem asiado
confusa y compleja p ara que el terapeuta pueda aprehenderla.
5
• Equivalencia psíquica:
- Realidad mental = realidad física (corporal)
- Estado hipercorporeizado: foco negativo en el cuerpo, mirarse en el
espejo, medir el peso/tamaño corporal
• Modo simulado:
- Estado descorporeizado: incapacidad de reconocer la apariencia real
y las necesidades del cuerpo
• Modo teleológico:
- Autovalía basada en resultados físicos: pérdida de peso, vómitos y
exceso de ejercicio.
I
(
(
f 156 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD C O M O R B 1LID A D 157

r
El m odo teleológico de no m entalización, en el cual los sentim ien­ Cuadro 3.14. Tratamiento del TLP y TCA
t
tos, acciones y creencias están supeditados a los resultados físicos,
< tam bién es muy relevante p ara com prender cómo podría responder • Estructura estándar de la MBT con apoyo de la familia y terapia
familiar
( el paciente a las rupturas de la m entalización. Es obvio que los tra s­
• El terapeuta es responsable de monitorizar el peso junto con el médico
( tornos de la alim entación son un modo de funcionam iento altam en­
• Atención a la mentalización y a la emergencia de los modos no mentali-
te teleológico: la au to estim a y el significado solo pueden ser
( zadores
alcanzados cuando se plasm an en la ejecución de acciones físicas
• Cautela con respecto a asumir que el paciente tiene capacidades cogni-
< tales como perder peso, vom itar o hacer ejercicio en exceso.
tivo-sociales bien desarrolladas
< • Monitorización cuidadosa de la activación del apego y la alianza tera­
i Abordaje del tra ta m ie n to de los TCA péutica
( El abordaje MBT p a ra los trastornos de la conducta alim entaria • Foco en «mentalizar el cuerpo», meticulosa identificación y exploración
intenta reducir los síntomas, estim ular la m entalización, fortalecer la de experiencias concretas con el cuerpo y la comida, para reconectarlas
( con experiencias relaciónales, cognitivás y emocionales.
alianza terapéutica y prevenir el abandono del tratam iento. El abor­
(
daje m entalizador consta de una combinación de sesiones individua­
( les, sesiones grupales y grupos psicoeducativos. El form ato básico explorar el contexto em ocional e identificar el estado afectivo entre
( respeta la e stru ctu ra tradicional de la MBT (véanse los capítulos 11 y paciente y terapeuta (véase el capítulo 6). En este punto, el terapeuta
r
V
12) y está form ado por u n program a de terapia grupal de 12 meses, debe identificar tam bién su propia contribución a la ru p tu ra de la
una vez a la sem ana, organizada com o un grupo sem iabierto, así m entalización (véase el cuadro 3.14).
í
como por la terapia individual, que com ienza con u n a base sem anal El enfoque del tratam iento consiste en u tilizar este proceso p ara
( y se vuelve, poco a poco, menos frecuente, y por un núm ero lim itado m entalizar la relación, pero solo de una m anera m uy lenta y delica­
( de sesiones grupales psicoeducativas. A lo largo de la terapia, los tera­ da, ya que el proceso exige que el terapeuta no asum a que las capaci­
( peutas MBT son responsables de asegurarse de que se m onitoricen dades cognitivo-sociales del paciente están bien desarro llad as,
las m ediciones físicas de los pacientes (por ejemplo, ya sea en el p ro ­ siendo consciente de la experiencia de interrupción de la m entaliza­
<
pio dispositivo clínico o p o r p arte del m édico generalista del pacien­ ción y em palizando con ella. Tam bién debe h a b e r u n a conciencia
i te), consultando al m édico según sea necesario. T ranscurridos los 12 perm anente del potencial p a ra cau sar u n daño iatrogénico a través
( m eses del p ro g ram a de tratam iento, los pacientes son reevaluados de la hiperactivación del sistem a de apego, propiciando m ás proble­
( por un m iem bro del equipo clínico y rem itidos, si es necesario, para mas de m entalización.
m ás tratam iento. Cada grupo MBT tiene un m áxim o de 10 partici­
< El abordaje MBT tra ta de conseguir que el paciente rom pa la fluc­
pantes, y los servicios de apoyo existentes ofrecerán asistencia a las
t tu ació n e n tre los e sta d o s d e s c o rp o re iz a d o /h ip e rc o rp o re iz a d o
fam ilias y los cuidadores. En el caso de que resulte conveniente, tam ­
m ediante u n proceso conocido com o «poner la m ente en el cuerpo».
( bién pueden añadirse sesiones de terapia familiar.
Esta técn ica consiste en estim u lar al paciente p a ra que investigue
( El foco de la MBT p a ra los TCA se centra en las ru p tu ra s de la sus experiencias concretas con el cuerpo y la com ida, y pueda reco ­
i m entalización y la em ergencia de m odos de funcionam iento no m en­ nectar con las experiencias em ocionales, cognitivás y relaciónales.
talizador. C uando esto ocurra, el abordaje consiste en «rebobinar» Ello im plica un tipo específico de atención a los desencadenantes de
(
hasta el m om ento en que se produjo la ru p tu ra de la m entalización, las sensaciones corporales, a los pequeños cam bios en los estados
(
t
(
158 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
mentales que pueden p e rtu rb ar al paciente, tanto física como psico­
lógicamente, despertándole tem ores y ansiedades que acaban con­
cretándose en preocupaciones acerca de la com ida y el peso. Las
sesiones de «poner la m ente en el cuerpo» pueden requerir sesiones
de conciencia corporal centradas en cómo siente uno las piernas y
los pies en el suelo o cómo se sienta en u n a silla, con el fin de estim u­
lar la conciencia corporal y desplazar su atención desde el cuerpo
objetivado al cuerpo físico en el que vive. Las sesiones tam bién pue­
den esta r form adas por com idas com partidas, en las que pacientes y
terapeutas preparan y llevan su propia com ida p ara com partirla.
Los afectos estim ulados por este proceso pueden entonces ser explo­
rados, y som etidas a consideración las ru p tu ras de la m entalización
y las fluctuaciones que subyacen a ellas.
El propósito de estru ctu rar el tratam iento de acuerdo a estos dife­
rentes form atos estriba en que cada uno de ellos refuerza distintos
aspectos de la m entalización. El com ponente de la psicoeducación
trata de estim ular la curiosidad, fom entar la discusión de diferentes
puntos de vista acerca de los ejemplos clínicos y a p o rtar algo de fle­
xibilidad a la certeza absoluta asociada a la equivalencia psíquica.
El program a tam bién conlleva la evaluación y la gestión m édica
con el objetivo concreto de reducir los síntom as. Para los pacientes
que padecen sobrepeso, eso significa establecer un acuerdo sobre el
modo de resta u ra r el peso y con qué rapidez. P ara los pacientes bulí-
micos eso supone llegar a un acuerdo acerca de cóm o tra ta r de redu­
cir la frecuencia de esta conducta. A causa de la postura teleológica
que suelen m o strar las personas que padecen TCA, consideram os
que, en este caso, los acuerdos por escrito son muy útiles. E n este
sentido, las form ulaciones claras recogidas p o r escrito se utilizan
como p arte del proceso.
El abordaje de la m entalización es especialm ente p ertin en te
p ara el problem a de fo rja r u n a a lia n z a terapéutica, dado que su
foco explícito y continuo recae en el estado ac tu a l de la relación
terapéutica y es u n a m anera de m odelar y experim entar, en el aquí
y ahora, la m entalización y sus fluctuaciones. La p o stu ra m entaliza-
dora del terapeuta es sum am ente relevante en este caso; quizá esto
C O M O R B IU D A D 159
es algo especialm ente digno de d e sta c ar en relación con el tra ta ­
m iento de los TCA, porque este tipo de condición suele a c a rre a r un (
determ inado peaje a la m entalización del terapeuta, quien puede ¡
cobrar conciencia de que su propio cuerpo está siendo exam inado y ^
juzgado. Los peligros físicos asociados a los TCA tam bién pueden
crear u n a presión considerable y, p o r tanto, posiblem ente fru stra - ^
ción y ansiedad en el terapeuta, ante la resistencia del paciente al <
tra tam ie n to y su a p a re n te desconexión de la realidad co rp o ral. ¡
Existe un alto riesgo de que la conducta y los síntom as del paciente
provoquen sentim ientos intensos en el terapeuta, con la consiguien­
te posibilidad de sobrerreacción. Ante estos retos potenciales, la '
p o stu ra m entalizadora del terapeuta resulta crítica si quiere tener (
alguna oportunidad de forjar u n a relación terapéutica. R eiteram os
que la p o stu ra m entalizadora no im plica e sp era r del terap eu ta que
nunca experim ente n in g u n a dificultad en su propia m entalización: ^
ese ideal no solo no es realista, sino potencialm ente contraprodu- (
cente. Más bien, debe u tilizar sus propias fluctuaciones en la m en­
talización com o una o p o rtu n id a d p a ra m odelar el m odo en que f
funciona la m entalización, p ara dem o strar lo que puede se r u n p ro ­
ceso interactivo y dictado por el contexto, y p a ra reflexionar con el '
paciente acerca de la relación terapéutica. '
Cuando la m entalización del paciente se ve gravem ente afecta- ;
da, este puede p ercib ir m uchas de las intervenciones com o invasi- t
vas, falsas o irrelevantes. Si el paciente se e n c u en tra en u n alto (
estado de ansiedad, la m entalización excesiva puede p arecerle hos­
til o fru stra n te . La actitu d del tera p eu ta es, p o r tanto, de especial
im portancia. En un estudio de los factores que c au san el abandono \
de la terapia, los factores m ás relevantes son la percepción de que (
el tra tam ie n to es m uy difícil, la falta de adecuación del enfoque y ^
la ausencia de lib e rta d y de co nfianza (V andereycken y Devidt,
2010). La cu id ad o sa atención que pone la MBT en la a lia n z a tera- ^
p éu tica p reten d e s u p e ra r estos p ro b lem as y u tiliz a r la relación \
terapéutica com o u n a o p o rtu n id ad p a ra a p ren d er de fo rm a segura /
sobre la m en ta liz ac ió n y re c u p e ra r el fu n c io n a m ie n to reflexivo ^
ante la caíd a en m odos no m en talizadores, a con secu en cia de la
ansiedad o el afecto abrum ador. {
!
160 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
La MBT aplicado a los TCA busca, en prim era instancia, reducir
los síntom as, así como m ejorar la capacidad del paciente p ara enten­
der su propia m ente y la de o tras personas. Gracias a u n a atención
cuidadosa, pero sistem ática, a los procesos de m entalización, la
capacidad m ejorada de m entalización conduce a una m ejor regula­
ción del afecto, a consecuencia de lo cual el paciente tiene menos
probabilidades de caer en m odos arraigados de no m entalización.
En los pacientes con trastornos comórbidos con el TLP, las dificulta­
des de m entalización y un sentido desorganizado del self se presen­
tan, probablem ente, con m ás fuerza. La postura m entalizadora del
terapeuta será fundam ental en estos casos.
Referencias
Alien, J.G. (2001). Traumatic Relationships and Serious Mental Disorders.
Chichester, UK: Wilev.
Alien, J.G. (2004). Coping with Trauma: A Guide to Self-Understanding (2a
ed.), Washington, DC: American Psychiatric Press.
Alien, J.G. (2012). Restoring Mentalizing in Attachment Relationships: Trea-
ting Trauma with Plain Oíd Therapy. Washington, DC: American
Psychiatric Press.
Alien, J.G. (2013). Mentalizing in the Development and Treatment o f Attach­
ment Trauma. Londres, UK: Karnac Books.
Alien, J.G., Fonagy, P. y Bateman, A.W. (2010). «The Role of Mentalizing in
Treating Attachment Trauma», en E. Vermetten y R. Lanius (Eds.), The
Hidden Epidemia The lmpact of Early Life Trauma on Health and Disea-
se (págs. 247-256). Nueva York, NY: Cambridge University Press.
Bateman, A. y Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for Borderline Personality
Disorder: Mentalization-Based Treatment. Oxford, UK: Oxford Universi­
ty Press.
Bateman, A. y Fonagy, P. (2015). «Borderline Personality Disorder and
Mood Disorders: M entalizing as a Framework for Integrated
Treatment», Journal of Clinical Psychology, 71, págs. 792-804.
Beeghly, M. y Cicchetti, D. (1994). «Child Maltreatment, Attachment, and
the Self System: Emergence of an Internal State Lexicón in Toddlers at
High Social Risk», Development and Psychopathology, 6, págs. 5-30.
Bolton, J.M., Pagura, J., Enns, M.W., Grant, B. y Sareen, J. (2010). «A Popu-
lation-Based Longitudinal Study of Risk Factors for Suicide Attempts
in Major Depressive Disorder», Journal o f Psychiatric Research, 44,
págs. 817-826.
C O M O R B IL ID A D 161
Brewin, C.R., Dalgleish, T. y Joseph, S. (1996). «A Dual Representation
Theory of Posttraumatic Stress Disorder», Psychological Review, 103,
págs. 670-686.
Eisenberger, N.I., Lieberman, M.D. y Williams, K.D. (2003). «Does Rejec-
tion Hurt? An fMRI Study of Social Exclusión», Science, 302, págs, 290-
. 292.
Fairburn, C.G. y Harrison, P.J. (2003). «Eating Disorders», Lancet, 361,
págs. 407-416.
Foa, E.B., Huppert, J.D. y Cahill, S.P. (2006). «Emotional Processing
Theory: An Update», en B.O. Rothbaum (Ed.), Pathological anxiety:
Emotional Processing in Etiology and Treatment (págs. 3-24). Nueva
York, NY: Guilford Press.
Fonagy, P. y Target, M. (2000). «Playing with Reality: III. The Persistence
of Dual Psychic Reality in Borderline Patients», International Journal
o f Psychoanalysis, 81, págs. 853-874.
Fonagy, P., Target, M., Gergely, G., Alien, J,G. y Bateman, A. (2003). «The
Developmental Roots of Borderline Personality Disorder in Early Atta­
chment Relationships: A Theory and Some Evidence», Psychoanalytic
¡
Inquiry, 23, págs. 412-459.
Ford, J.D. y Courtois, C.A. (2009). «Defining and Understanding Complex
Trauma and Complex Traumatic Stress Disorders», en C.A. Courtois y
J.D. Ford (Eds.), Treating Complex Traumatic Stress Disorders: An Evi-
dence-Based Guide (págs. 13-30). Nueva York, NY: Guilford Press.
Geller, J., Williams, K.D. y Sriskameswaran, S. (2001). «Clinical Stance in
the Treatment of Chronic Eating Disorders», European Eating Disor­
ders Review, 14, págs. 212-217.
Godt, K. (2008). «Personality Disorders in 545 Patients with Eating Disor­
ders», European Eating Disorders Review, 16, págs. 94-99.
Hudson, J.I., Arnold, L.M., Keck, P.E., Jr., Auchenbach, M.B. y Pope, H.G.,
Jr. (2004). «Family Study of Fibromyalgia and Affective Spectrum
Disorder», Biological Psychiatry, 56, págs. 884-891.
Illing, V., Tasca, G.A., Balfour, L. y Bissada, H. (2010). «Attachment Inse-
curity Predicts Eating Disorder Symptoms and Treatment Outcomes
in A Clinical Sample of Women», Journal o f Nervous and Mental Disea-
se, 189, págs. 653-659.
Janoff-Bulman, R. (1992). Shattered Assumpdons: Towards a New Psycho­
logy o f Trauma. Nueva York, NY: Free Press.
Kopala-Sibley, D.C., Zuroff, D.C., Russell, J.J., Moskowitz, D.S. y París, J.
(2012). «Understanding Heterogeneity in Borderline Personality Disor­
der: Differences in Affective Reactivity Explained by The Traits of
Dependency and Self-Criticism», Journal o f Abnormal Psychology, 121,
págs. 680-691.
162 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTAL1ZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD COMORB1LIDAD 163 (

Kuipers, G.S. y Bekker, H.J.M. (2012). «Attachment, Mentalization and
Eating Disorders: A Review of Studies Using the Adult Attachment
Interview», Current Psychiatry Review, 8, págs. 326-336.
Lemma, A., Target, M. y Fonagy, P. (2011). «Brief Dynamic Interpersonal
Therapy: A Ciinician’s Guide», Oxford, UK: Oxford University Press.
Levenson, J.C., Wallace, M.L., Fournier, J.C., Rucci, P. y Frank, E. (2012).
«The Role of Personality Palhology in Depression Treatment Outcome
with Psychotherapy and Pharmacotherapy», Journal o f Consulting and
Clinical Psychology, 80, págs. 719-729.
Levy, K.N., Edell, W.S. y McGlashan, T.H. (2007). «Depressive Experiences
in Inpatients with Borderline Personality Disorder», Psychiatric Quar-
terly, 78, págs. 129-143.
Nock, M.K. (Ed.). (2009). Understanding Nonsuicidal Self-Injury. Washing­
ton, DC: American Psychological Association.
París, J. y Zweig-Frank, H. (2001). «A 27-year Follow-Up of Patients with
Borderline Personality Disorder», Comprehensiva Psychiatry, 42, págs.
482-487.
Robinson, P., Barrett, B., Batcman, A., Hakeem, A., Hellier, J., Lemonsky,
F.... Fonagy, P. (2014). «Study Protocol for a Randomized Controlled
Trial of Mentalization Based Therapy against Specialist Supportive Cli­
nical Management in Patients with Both Eating Disorders and Symp-
toms of Borderline Personality Disorder», BMC Psychiatry, 14, pág. 51.
Roemer, L. y Orsillo, S.M. (2009). Mindfulness and Acceptance-Based Beha•
vioral Therapies in Practice. Nueva York, NY: Guilford Press.
Russell, T.A., Schmidl, U., Doherty, L., Young, V. y Tchanturia, K. (2009).
«Aspects of Social Cognition in Anorexia Nervosa: Affective and Cog-
nitive Theory of Mind», Psvchiatrv Research, 168, págs. 181-185.
Silk, K.R. (2010). «The Quality of Depression in Borderline Personality
Disorder and the Diagnostic Process», Journal o f Personality Disorders,
24, págs. 25-37.
Skárderud, F. y Fonagy, P. (2012). «Eating Disorders», en A.W. Bateman y
P. Fonagy (Eds.), Handbook o f Mentalizing in Mental Health Practice
(págs. 347-384). Washington, DC: American Psychiatric Press.
Stringer, B., van Meijel, B., Eikelenboom, M., Koekkoek, B., C, M.M.L.,
Kerkhof, A.J.,... Beekman, A.T. (2013). «Recurrent Suicide Attempts in
Patients with Depressive and Anxiety Disorders: The Role of Borderline
Personality Traits», Journal o f Affective Disorders, 151, págs. 23-30.
van der Kolk, B. (1989). «The Compulsión to Repeat the Trauma: Re-
Enactment, Re-Victimization, and Masochism», Psychiatric Clinics of
North America, 12, págs. 389-411.
van der Kolk, B. (1994). «The Body Keeps the Score: Memory and the Evol-
ving Psychobiology of Post-Traumatic Stress», Harvard Review of
Psychiatry, 1, págs. 253-265.
van der Kolk, B.A. y Fisler, R. (1996). «Dissociation and the Fragmentary
NatureofTraumaticMemories: O v e r V i e w » , British Journal of Psychothe- ^
rapy, 12, págs. 352-361. (
Van Houdenhove, B. y Luyten, P. (2009). «Central Sensitivity Syndromes:
Stress System Failure May Explain the Whole Picture», Seminars in
Arthritis and Rheumatism, 39, págs. 218-219. t
Vandereycken, W. y Devidt, K. (2010). «Why Do Patients Drop Out of The- {
rapy?» Eating Disorders Review, 21. Recuperado de http://eatingdisor-
dersreview.com/nl/nl_edr_21_2_l.html (
Wegner, D.M. (1994). «Ironic Processes of Mental Control», Psychological ,
Review, 101, págs. 34-52.
Wixom, J., Ludolph, P. y Westen, D. (1993). «The Quality of Depression in <’
Adolcscents with Borderline Personality Disorder», Journal o f the Ame­
rican Academy o f Child and Adolescent Psychiatry, 32, págs. 1172-1177.
Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., Dubo, E.D., Sickel, A.E., Trikha, A., ‘
Levin, A. y Reynolds, V. (1998). «Axis I Comorbiditv of Borderline Perso-
nality Disorder», American Journal of Psychiatry, 155, págs. 1733-1739.
Zanarini, M.C., Reichman, C.A., Frankenburg, F.R., Reich, D.B. y Fitzmau- (
rice, G. (2010). «The Course of Eating Disorders in Patients with Bor- (
derline Personality Disorder: A 10-Year Follow-Up Study», International
Journal o f Eating Disorders, 43, págs. 226-232. (
Zanarini, M.C., Williams, A.A., Lewis, R.E., Reich, R.B., Soledad, C.V., ^
Marino, M.F.,... Frankenburg, F.R. (1997). «Reported Pathological
Childhood Experiences Associated with the Development of Borderline
Personality Disorder», American Journal o f Psychiatry, 154, págs. 1101-
1106.
Zonnevijlle-Bender, M.J., van Goozen, S.H., Cohen-Kettenis, P.T., van (
Elburg, A. y van Engeland, H. (2002). «Do Adolescent Anorexia Nervosa ,
Patients Have Déficits in Emotional Functioning?» European Child and
Adolescent Psychiatry, 2, págs. 28-52. ^
l
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(
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(
( Evaluación de la mentalización
<
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(
( Algunos principios clave en la evaluación de la m entalización
( E valuar la m entalización en un determ inado individuo exige la
( evaluación de sus fortalezas y debilidades generales de m entaliza­
r ción, lo cual incluye valorar tam bién los patrones y el equilibrio de
c las cuatro dimensiones de la m entalización, que hemos expuesto en
los capítulos 1 y 2. La complejidad de la m entalización supone, ine­
c
vitablemente, que existen diferentes m odos en los que pueden m an i­
< festarse las dificultades a este respecto, dependiendo de cuáles
< elementos se hallen deteriorados. La im portancia de u n a adecuada
í evaluación del proceso de m entalización se ve acentuada p o r el
r hecho de que los diferentes problem as de m entalización requieren
un foco y un método de tratam iento distinto.
r
La m entalización y el lenguaje de la m entalización son u n a p arte
(
fundam ental de lo que somos. Aunque no estem os im plicados acti­
( vamente en pensar de form a reflexiva acerca de los estados m en ta­
K les, puede parecer, por el m ero hecho de u tilizar frases desgastadas
< (lenguaje «prefabricado» de m entalización), com o si la m ayoría de
nosotros estuviésemos m entalizando. Pero controlar las palabras y
enunciar determ inados sentim ientos o pensam ientos no significa,
(
(
(
166 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTAL1ZACIÓN PARA TR A STO R N O S DE LA PERSONALIDAD
ni m ucho menos, que el hablante esté p a rtic ip a n d o realm ente de
ese sentim iento o pensam iento. Si, p o r ejem plo, digo «está enfada­
do», m ás que contem plar el estado m ental de esa persona, y mucho
menos las razones que tiene para sentirse de ese m odo, puedo tener
en m ente tan solo su expresión facial de enfado o su actitud física.
Así pues, la evaluación de la m entalizacíón tiene que m irar más allá
de lo que podría ser un lenguaje «prefabricado» de m entalizacíón y
centrarse, en su lugar, en la capacidad del individuo p ara abordar
los diferentes retos de la m entalizacíón.
La m entalizacíón es sum am ente sensible al contexto. Un indivi­
duo puede ser un m entalizador experto y estable en la mayoría de las
situaciones interpersonales, excepto en aquellas en que las emocio­
nes intensas o la activación de ideas relacionadas con el apego soca­
van su capacidad p ara entender o incluso p resta r atención a los
sentim ientos de los demás. Por consiguiente, la evaluación de las
necesidades de m entalizacíón deberá tener en cuenta de qué modo la
m entalizacíón de cada individuo se ve afectada por diferentes desen­
cadenantes, es decir, cómo puede responder al estrés o al arousal en
distintas situaciones y en diferentes relaciones, prestando una aten­
ción especial a las relaciones de apego.
La evaluación de la m entalizacíón im plica, en p rim er lugar, iden­
tificar a los individuos cuya m entalizacíón es tan pobre que resulta
com plicado d eterm inar la naturaleza precisa de sus dificultades en
este cam po. Es difícil establecer la natu raleza de la m entalización
de u n a persona que, por ejemplo, no sabe responder significativa­
m ente a las preguntas acerca de cóm o se siente y en qué está pen­
sando. Pero, cuando no es este el caso (por ejemplo, en un individuo
cuya capacidad de m entalización está d añ ad a en m enor medida), la
evaluación de la m entalización p asa por identificar alguna de las
distintas form as, no m utuam ente excluyentes, que asum e el deterio­
ro de la m entalización.
El propósito que tiene evaluar la cualidad de la m entalización es
doble: en p rim er lugar, puede ayudar al terapeuta a crear un foco
para la terapia y, en segundo, en conjunción con una evaluación de
las relaciones interpersonales, proporcionarle una comprensión de
EV A L U A C IÓ N D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 167
los contextos relació n ales p a rtic u la re s en los que a b o rd a r los p r o ­
blem as de m en talizació n de c a d a individuo.
No p o d em o s p a s a r p o r alto que los fallos de m entalización no
siem pre ap arecen del m ism o m odo. Un ejemplo de ello es la llam ad a
paradoja de la empatia borderline (Dinsdale y Crespi, 2013). Desde hace
tiempo, se h a observado que las personas aquejadas de trasto rn o lím i­
te de la perso n alid ad (TLP) no son necesariam ente incapaces de men-
tahzar, sino que pueden, en d e te rm in a d o s casos y circu n stan cias,
evidenciar habilidades de m entalización norm ales e incluso su p erio ­
res. Los individuos con TLP suelen sobresalir en u n a form a p a rtic u ­
lar de m entalización: la em p atia intuitiva. E ste contraste en tre su
obvia com petencia en la em patia intuitiva y el drástico desequilibrio
en o tras á re a s de la m entalización suele recibir la denom inación de
«paradoja de la empatia». La experiencia de la «em patia borderline»
resultará fam iliar a m uchos terapeutas que h ab rán advertido la com ­
prensión especialm ente perspicaz que dem uestran algunos pacientes.
Sin em bargo, esta perspicacia evidenciada m uchas veces por algunos
individuos con TLP no suele resultarles accesible en los m om entos de
estrés interpersonal y de activación del sistem a de apego.
El fracaso en el reconocim iento de la desigualdad y la com pleji­
dad de las capacidades m entalizadoras de u n individuo puede con­
ducir a con secu en cias ap aren tem en te iatrogénicas, d e scrita s con
frecuencia en los encuentros terapéuticos infructuosos relacionados
con el TLP (Higgitt y Fonagy, 1992). Los terap eu tas que tra b a ja n con
pacientes aquejados de TLP suelen aprender a reconocer que la sen­
sibilidad interpersonal excepcional no debe s e r considerada u n indi­
cador de conciencia psicológica (B atem an y Fonagy, 2006), sino que
es m ás apropiado considerarla com o u n análogo del llam ad o «sín­
drom e del sabio» (Treffert, 2014), en el que la ausencia d rá s tic a de
una d e te rm in a d a capacidad p erm ite al cereb ro so b re sa lir en un
dominio alternativo, a pesar de que este sea b astan te restringido (ver
el capítulo 2 p a ra u n a m ayor discusión al respecto). S er a stu to a la
hora de ju z g a r los estados subjetivos in te rp re ta n d o las expresiones
faciales no quiere d e c ir que el individuo tenga u n nivel s im ila r de
comprensión cuando se le exige que razone acerca de dichos estados
168 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTAL1ZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
m entales. Sin em bargo, algunos terapeutas pueden m alin terp retar
esto y a b o rd ar asuntos en un nivel de complejidad que, sencillam en­
te, está m ás allá de la capacidad de procesam iento del paciente
(Fonagy y Batem an, 2006). De igual modo, com o hem os visto, puede
parecer que los individuos con trastorno antisocial de la personali­
dad (TASP) tienen bastante com petencia en la m entalización cogni-
tiva y en m entalizar los estados em ocionales y cognitivos de otras
personas, pudiendo d ar la im presión de u n a sofisticada com prensión
social, por m ás que tengan poco sentido del im pacto emocional que
sus acciones causan en otras personas (Viding y McCrory, 2012).
Evaluación clín ica no estructurada de la m entalización
No existe u n a sola técnica p a ra v alo rar la m entalización y, en
consecuencia, discutirem os ahora varios abordajes. En general, no
obstante, la evaluación de la m entalización debería tener lugar en el
contexto del historial clínico rutinario. Una evaluación com prensi­
va de la m entalización req u iere al m enos u n a entrevista clínica
m inuciosa, aunque son preferibles dos o tres. E xisten p reguntas
específicas (véase el cuadro 4.1) que pueden ser de especial utilidad
a este respecto. Asimismo, rec a b a r las descripciones situacionales
de un evento interpersonal exitoso o problem ático puede proporcio­
n ar inform ación m uy valiosa (véase el cuadro 4.2 p a ra u n ejemplo
de evento situacional).
E stas entrevistas deberían revisar la historia de apego del pacien­
te, prestando u n a especial atención a las relaciones pasadas y p re­
sentes, e incluir cuestiones claras que exploren explícitam ente la
m entalización en el contexto de las relaciones de apego pasadas y
actuales, así com o con respecto al contexto y el modo en que los
pacientes experim entan sus síntom as y quejas. A falta de esa explo­
ración, la evaluación inicial de los pacientes puede dejar a los evalua­
dores (y a los terapeutas) con la im presión engañosa de que están
trabajando con u n individuo que tiene u n a conciencia psicológica
relativam ente alta y que es bastante apto p ara la psicoterapia orien­
tada a la com prensión profunda.
EV A LU A C IÓ N D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 169
Cuadro 4.1. Cuestiones que revelan la cualidad de ía mentalización
• Describe el modo en que tus padres se relacionaban contigo. ¿Tienes
alguna idea de por qué actuaban de ese modo?
• ¿Crees que lo que te sucedió cuando eras pequeño explica cómo eres
ahora en la edad adulta?
• ¿Puedes pensar en algo que te sucediera cuando eras pequeño que te
haya creado problemas?
• ¿Sentiste alguna vez, en tu infancia, que no eras querido?
• En relación con pérdidas, abusos y otros traumas, ¿cómo te sentiste
en el momento y cómo han cambiado tus sentimientos a lo largo del
tiempo?
• ¿Cómo ha cambiado, desde tu infancia, la relación con tus padres?
• ¿En qué modos importantes has cambiado desde la infancia?
Cuadro 4.2. Ejemplo de un evento situacional
«La noche anterior Raquel y yo nos enzarzamos en una discusión
sobre si yo hacía suficientes cosas en casa. Raquel pensaba que no
hacía tanto como ella y que debería colaborar más. Yo le respondí que
hacía tanto como me perm itían mis obligaciones laborales. Entonces
Raquel se enfadó y dejamos de hablarnos. Al final estuve de acuerdo
en hacer la compra a p a rtir de ahora. Pero term iné sintiéndome
furioso con ella.»
Los relatos de los síntom as y quejas proporcionados p o r los p a­
cientes b rin d an , a su vez, u n a oportunidad adicional p ara calibrar
deficiencias potenciales en la m entalización, ya sean tem porales o
más generales, así com o la capacidad de los pacientes p ara rec u ­
perarse de esos fallos de m entalización. Por ejem plo, la m ayoría de
pacientes con TLP m u estran deficiencias parciales de m entaliza­
ción - d e las que pueden recu p erarse posteriorm ente en el curso de
la en tre v ista- cuando h ab lan de suicidios y autolesiones. Algunos
pacientes, sin em bargo, se m u estran com pletam ente incapaces de
ofrecer u n relato de tales experiencias y se sienten desbordados
170 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TR A STO RNO S DELA PERSONALIDAD
(algo que se observa con frecuencia en pacien tes con u n a h isto­
ria de trau m a severo), o bien se p ierd en en relatos excesivam ente
largos (observado, generalm ente, en p a c ie n te s con trasto rn o s ob­
sesivo-com pulsivos o som atom orfos). Es im p o rta n te destacar que
el evaluador necesita identificar las n a rra tiv a s «prefabricadas» o
«prestadas» de los síntom as y quejas o, m ás en general, de la n a ­
turaleza de los problem as. Es frecuente que estas narrativas hayan
sido aprendidas en Internet o bien de o tro s profesionales, pacien­
tes, fam ilia o amigos.
D urante la prim era fase de la entrevista de evaluación, el evalua­
dor debe tra ta r de obtener una im presión precisa de las habilidades
generales de m entalización del paciente. Eso im plica u n a evalua­
ción global en las cuatro dim ensiones de la m entalización (ver c u a­
dros 4.3 a 4.6). La prevalencia y n a tu ra le z a de los m odos de
prem entalización tam bién debería ser valorada (ver m ás adelante
para m ayores detalles sobre este tem a). Los pacientes con desequi­
librios de m entalización m ás severos frecuentem ente p arecen ser
quienes m ás recurren a la m entalización distorsionada p ara defen­
derse de las realidades y los sentim ientos dolorosos y p ara tra ta r de
seducir, m an ip u lar o co n tro lar a o tra s personas. Por ejemplo, la
hipersensibilidad a los estados em ocionales de un paciente border-
líne genera una alta proclividad al contagio em ocional que aboca
m uchas veces a ciclos viciosos in terp erso n ales, m arcados p o r la
atribución de intenciones hostiles, la inducción de culpa y vergüen­
za, los estallidos im pulsivos de agresividad y, finalm ente, el subse­
cuente rechazo por p a rte de los dem ás (Fonagy y Luyten, 2009). Los
individuos con TASP suelen aprovechar su insensibilidad a los esta­
dos em ocionales ajenos, m ientras tienen la com prensión cognitiva
de que son capaces de generar confianza en o tras personas, de
d etectar sus puntos sensibles y de convencerles, por ejemplo, para
co m p rar y vender bienes o p ara sen tir com pasión, pero tam bién
pueden u tilizar (a veces de m anera deliberada) estas capacidades
para socavar las capacidades de m entalización de los demás.
EV A LU ACIÓ N D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 171
X uadro 4-3. M etalización focalizada externa
• Conciencia de las características externas e internas de los demás y de
uno mismo y de la relación entre ambos
• Sensibilidad a las características externas e internas de los demás y de
uno mismo
• Habilidad para percibir y autocorregir las impresiones iniciales basa­
das en las características externas (por ejemplo, «Veo directamente en
su cara que no se puede confiar en él»; «No me gusta el modo en que
habla y, por tanto, yo nunca podré gustarle») y permitir que otros corri­
jan estas impresiones.
• Presencia de egocentrismo, esto es, la capacidad de ver a los demás en
términos del self versus cierto grado de control/inhibición de la propia
perspectiva
• Tendencia al contagio emocional (difuminado de los demás y de uno
mismo con respecto a los estados mentales) versus separación defensiva
de los estados mentales de los demás
• Respuesta a los movimientos contrarios, en especial flexibilidad para
moverse entre las perspectivas de los otros y de uno mismo
• Habilidad para integrar el conocimiento incorporado en un conoci­
miento más reflexivo acerca de los demás y de uno mismo.
• Focalización cognitiva: tendencia a ver la «lectura de la mente» como
un juego intelectual o racional
• Tendencia a la pseudomentalización o la hipermentalización cognitiva
o afectiva
• Focalización afectiva: tendencia a sentirse desbordado por el afecto
cuando se piensa en estados mentales
• Habilidad para implicarse en una afectividad mentalizada y en una
mentalización corporeizada, esto es, para integrar el conocimiento cog-
nitivo y el conocimiento afectivo sobre uno mismo y los demás.
 172 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA
• . «. * « >. ^ , ---------------------------------
Cuadra.4.6. Mentalizaeióh automática y mentalización Córitrolada en
■relaciohes.y contextos específicos ' '•
• ¿Existen deficiencias generales de mentalización (como, por ejemplo,
una evidente mentalización automática basada en suposiciones distor­
sionadas sobre los otros y sobre uno mismo), versus dificultades más
parciales?
• ¿Hay marcadas discrepancias entre la mentalización en condiciones no
estresantes versus condiciones estresantes o son los niveles de mentali­
zación más o menos equiparables en ambas condiciones?
• ¿Cuál es el nivel óptimo de estrés para que tenga lugar una mentaliza­
ción adecuada?
• ¿Existen diferencias relacionadas con el contexto y la dimensión otros-
uno mismo, particularmente en las relaciones de apego (por ejemplo,
grandes desequilibrios en cuanto a mentalizar a los demás y a uno mis­
mo o entre una figura de apego y otra?
• ¿Qué grado alcanza la incapacidad para mentalizar bajo condiciones
de estrés?
• Tiempo de recuperación de la mentalización (como, por ejemplo, relati­
vamente rápido versus lento)
• Capacidad de corregirse a uno mismo y de ser corregido por otros cuan­
do se presentan altos niveles de estrés
• ¿Existe un sentido de seguridad suficiente y realista en relación con el
evaluador o el terapeuta (por ejemplo, los pacientes pueden sentirse
muy estresados y/o constantemente en guardia, o alternativamente
mostrar una sensación irreal de seguridad, como si conociesen a su
terapeuta desde hace años)?
• ¿Hay relaciones de apego específicas que provocan deficiencias en la
mentalización?
Evaluación estructurada de la m entalización
Buena p arte del trabajo original sobre la m entalización fue inspi
rado p o r la utilización de la E scala de la Función Reflexiva (RFS:
Reflective Functioning Scale; Fonagy, Target, Steele y Steele, 1998)
una m edición am plia de la m entalización que puede ser p u n tu ad a i
p a rtir de las transcripciones de entrevistas, com o la Entrevi: -'r
EVA LU ACIÓ N D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 173
Apego Adulto (AAI, Adult Attachment Interview) (Hesse, 2008; Main,
Hesse y Goldwyn, 2008) o la Entrevista del Apego Infantil (Shmueli-
Goetz, Target, Fonagy y Datta, 2008) (véase la tabla 4.1 p ara mayores
detalles acerca del sistem a de puntuación). Aunque la RFS fue desa­
rrollada originalm ente p ara la puntuación general de la m entaliza­
ción relativa a diferentes contextos y experiencias de apego (como es
el caso de la AAI), tam bién puede ser utilizada p ara p u n tu ar la m en­
talización con respecto a cuestiones o síntom as concretos (como, por
ejemplo, ataques de ansiedad) (Rudden, M ilrod, M eehan y Falkens-
trom , 2009; Rudden, M ilrod, Target, Ackerman y Graf, 2006) y rela­
ciones y figuras de apego específicas (Diam ond, Stovall-McClough,
C larkin y Levy, 2003) o concerniente a experiencias tra u m átic a s
concretas (Ensink et al., 2015). La validación del Cuestionario de la
Función Reflexiva (un cuestionario de tipo autoinform ado) está
actualm ente en curso (Fonagy y Ghinai, 2008; Perkins, 2009), y ya
está disponible una versión para adolescentes (Ha, Sharp, Ensink,
Fonagy y Cirino, 2013). Meehan, Levy, Reynoso, Hill y Clarkin (2009)
han desarrollado tam bién u na RFS m ultidim ensional evaluada-clíni-
camente, m ientras que Vrouva y Fonagy (2009) han reportado datos
prelim inares concernientes a la validez del test de Historias de Men­
talización p ara Adolescentes.
Las evaluaciones de la m entalización específicas para las relacio­
nes com prenden m ediciones de m entalización parental, como una
RFS m odificada que puede ser pu n tu ad a m ediante la E ntrevista de
D esarrollo P arental (Slade, 2005; Slade, Bernbach, Grienenberger,
Levy y Locker, 2004) o m ediante u n a versión adaptada del Modelo de
Trabajo de la E ntrevista p ara Niños (Schechter et al., 2005). La Escala
de la M ente-M entalizadora M aterna, que puede ser puntuada a través
de diferentes tipos de m aterial narrativo (Meins y Fernyhough, 2006),
tam bién exam ina aspectos de la m entalización parental. Además,
u n a valid ació n del a u to in fo rm e del C u estio n ario de la F unción
Reflexiva Parental (Luyten et al., 2009) está actualm ente en curso y,
asim ism o, se h a n desarrollado varios m odelos experim entales p a ra
evaluar (relación-específica) la m entalización en niños y adolescentes
(Sharp y Fonagy, 2008). Una reciente revisión de las m ediciones de la
función reflexiva brinda m ás detalles al respecto (Katznelson, 2014).
 174 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Tabla 4.1. Escala de la Función Reflexiva para puntuar la función reflexiva
(FR) en las transcripciones de entrevistas
| Puntuación Descripción de ia FR
9 Plena o Excepcional
Las respuestas del entrevistado
muestran una sorprendente
sofisticación excepcional, bastante
compleja y elaborada, y manifiestan, de
un modo causal, un razonamiento
consistente utilizando ios estados
mentales
., ,"
7
Marcada
Las respuestas del entrevistado
contienen numerosas declaraciones
indicando una FR completa que
evidencia una conciencia de la
naturaleza de los estados mentales e
intentos explícitos de dilucidar los
estados mentales subyacentes a la
conducta
5 ciones de la tabla 4.2 p o d ría ayudar a investigadores y terap eu tas a
Definida u ordinaria
El entrevistado muestra diferentes
ejemplos de FR, incluso si estos son
impulsados por el entrevistador y no
emergen espontáneamente
3 Cuestionable o baja
Alguna evidencia de consideración de
los estados mentales a lo largo de la
entrevista, pese a su nivel bastante
rudimentario
1 Ausente pero no repudiado
La FR está completamente, o casi
completamente, ausente
-1 Negativo
El entrevistado se resiste
sistemáticamente, a lo largo de la
entrevista, a asumir una postura
reflexiva
EV A LU ACIÓ N D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 175
No obstante, la evaluación de la m entalización de nin g u n a m ane­
ra se lim ita a estos instrum entos y escalas. Existe una am plia varie­
dad de m ediciones de la cognición social que utilizan las diferentes
dim ensiones de la m entalización. Sin preten d er ser exhaustivo, el
cuadro 4.2 proporciona u n a descripción general de las m ediciones
que evalúan diferentes aspectos de estas dim ensiones (véase ta m ­
bién Sharp y Fonagy, 2008). Una selección de estas m ediciones p u e ­
de form ar p a rte de u n a b atería de evaluación está n d a r que puede ser
adaptada a determ inados pacientes o poblaciones. Por ejemplo, los
clínicos que tra b a ja n p rin cip alm en te con p e rso n a s con TASP
FR de moderada p o d rían in clu ir m ediciones que evalúen los aspectos cognitivos y
a alta afectivos de la m entalización (B atem an y Fonagy, 2008), m ientras
que aquellos que trab ajan con pacientes con TLP quizá deseen valo­
r a r principalm ente el grado de deficiencias de m entalización con
respecto los dem ás y uno m ism o (Fonagy y Luyten, 2009). Por lo ta n ­
to, las m ediciones que se enum eran en la tabla 4.2 pueden ayudar
tan to a investigadores com o a terapeutas a d e sarro llar diferentes
perfiles de m entalización. Además, la revisión general de las m ed i­
seleccionar determ inados instrum entos cuando desean p ro b ar alg u ­
na hipótesis con relación a deficiencias específicas de m entalización
en determ inados pacientes o grupos de pacientes.
Salvo pocas excepciones, la m ayoría de las m ediciones enum era­
das en la tabla 4.2 evalúan principalm ente la m entalización co n tro ­
lada, aunque algunas de estas m ediciones (por ejemplo, la AAI-RFS)
FR de negativa incluyen u n a evaluación de la m entalización m ás autom ática o p u e­
,b den ser a d ap tad as p a ra evaluar la m entalización m enos controlada
(utilizando, p o r ejemplo, procedim ientos de estrés y/o predisposición
afectiva, rastre o o c u la r o electroencefalografía p a ra acceder a los
aspectos m enos controlados de la m entalización). Adem ás, si bien
algunas de estas m ediciones evalúan la m entalización a posteriori
(«off-line»), o tra s ev alúan la m entalización «on-line», es decir, en
tiem po real, tal com o se desarrollan las interacciones sociales. Estos
últim os m étodos son, en la actualidad, relativam ente difíciles. Como
hem os señalado anteriorm ente, la evaluación del grado de p érd id a
de m entalización bajo estrés, p a rticu la rm e n te en las interacciones
 •“N -N -N ^ -s “V \ “N N

Tabla 4.2. Lista ilustrativa de mediciones para evaluar las dimensiones de la mentalización

176
1Self-Otro Cognitiva-Afediva

TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARATRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Interna-Externa Automática-Controlada
Self Otro Cognítivá Afectiva Interna Externa
| Cuestionarios: I
Escaia de Creencias sobre las Emociones (Rimes y X (X) X X X X
Chalder, 2010)
Cuestionario de Aiexitimia de Toronto (Bagbv, Parker y X X X X X
Taylor, 1994)
Escala Kentucky de Mindfulness-Subescalas de X X X X (X) X
Describir y Actuar con Conciencia (Baer, Smith y Aiien,
2004)
Escala de Conciencia y Atención (Brown y Ryan, 2003) X X X X (X) X
Escala de los Niveles de Conciencia Emocional (Lañe, X X X X X X
Quirlan, Schwartz y Walker, 1990) 1
Escala de Mentalización Psicológica (Shill y Lumbey, X X X X X X
2002)
índice de Reactividad Interpersonal-Subescala de Toma X X X X X
de Perspectiva (Davis, 1983)
Cociente de Empatia (Lawrence, Shaw, Baker, Barón- X X X X X (X) X
Cohén y David, 2004)
Test de Inteligencia Emocional Mayer-Salovey-Caruso X X X X X X (X) X
(Saloveyy Grewal, 2005)
Cuestionario de la Función Reflexiva (Fonagy y Ghinai, X X X X X (X) X
2008)

(
W M W m m m

Cuestionario de la Función Reflexiva Parental (Luyten et X X X X X (X) X

ai, 2009)
Historias de Mentalización para Adolescentes (Vrouva y X X X X (X) X
Fónagy, 2009)
Entrevistas/sistemas de codificación de narrativas
Entrevista de Apego Adulto-Escala de la Función X X X X X (X) (X) X
Reflexiva (Fonagy, Target, Steele y Steele, 1998)

EVALUACIÓN DE LA MENTALIZACIÓN
Entrevista de Desarrollo Parental-Escala de la Función X X X X X (X) (X) X
Reflexiva (Slade, Aber, Berger, Bresgi y Kaplan, 2002)
Modelo de Trabajo de la Entrevista para Niños-Escala X X X X X (X) (X) X
de la Función Reflexiva (Grienenberger, Kelly y Slade,
2005)
Entrevista Estructurada de Toronto para la Aiexitimia X X X X (X) X
(Bagby, Taylor, Parker y Dickens, 2006)
Medición de los Estados Mentales y Rejilla de X X X X X (X) (X) X
Elaboración Verbal de los Afectos (Bouchard et al.,
2008)
Escala de Evaluación de la Metacognición (Carcione X X X X X (X) X
et ai, 2007)
Escala de Intencionalidad (Hill, Fonagy, Lancaster y X X X X (X) (X) X
Broyden, 2007)
Léxico de Estados Internos (Beeghly y Cicchetti, 1994) X X X X X (X) X

(Continúa)
-«oj
 Tabla 4.2. (Continuación)

178
TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Selí-ütro Cognítiva-Afecliva Interna-Externa Automática-Controlada

Tareas observacionales/experimentales
Test de Lectura de la Mente en los Ojos {Baron-Cohen, X X X X X
Wheclwrighl, Hill, Raste y Plumb, 2001)
Test de Lectura de la Mente en la Voz (Golan, Baron- X X X X X
Cohen, Hill y Rutherford, 2007)
Tarea de Lectura de la Mente en Películas (Golan, X X X X X X
Baron-Cohen y Golan, 2008)
Sistema Internacional de Imágenes Afectivas (Lang, X X X X X
Bradley y Cuthbert, 2008)
Colección NimSlim de Expresiones Faciales X X X X X
(Tottenham el ai, 2009)
Transformaciones Faciales (Bailey et«/., 2008) X X X X X (X) X
Expresiones Corporales Dinámicas (Pichón, de Gelder X X X X (X) X
y Grézes, 2009)
Electromiografía de Mímica Facial (Sonnby- (X) X (X) X X X
Borgstróm y Jónsson, 2004)
Etiquetado de ios Afectos (Lieberman el al., 2007) X X X X X
Película para la Evaluación de la Cognición Social X X X X X (X) X
MASC (Dziobegef al. 2006)
Juegos de Confianza (King-Casas et ai, 2008) (X) X X X X X

Sensibilidad Interoceptiva (Barrctt, Quigley, Bliss- X X X X X

Moreau y Aronson, 2004)
Empatia por e! Dolor de Otros (Hein y Singer, 2008) (X) X X X X X X
Manipulación de la Conciencia Corporal (Brass, X X X X X X X X
Schmitt, Spenglery Gergely, 2007; Lenggenhager, Tadi,
Metzingery Blanke, 2007)
Inventario Animado para Niños de la Teoría de la X X X X X (X) X
Mente (Beaumont y Sofronoff, 2008)
Mente-Mentalizadora Materna (Meins y Fernyhough, X X X X X (X) (X) X
2006)
Paradigma de Precisión Maternal (Sharp, Fonagy y X X X X (X) (X) X
Goodyer, 2006)
Tarea de Historias Extrañas (Happé, 1994) X X X x X
Mediciones proyectivas
Test de Imaginación Proyecliva (Blackshaw, (X) X X X X X (X) X
Kinderman, Haré y Hatton, 2001)
nota: x = aplicable; (x) = aplicable parcialmente

NO
 180 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTAL1ZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
sociales, puede ser clínicam ente m ás relevante. Por consiguiente,
existe la necesidad de desarrollar y validar mediciones breves y fáci­
les de utilizar para valorar esta característica clave de la m entaliza-
ción. La m ayoría de las m ediciones enum eradas en la tabla 4.2,
dependen de la integración de la cognición individual y afectan al
desem peño en las tareas o en la completación de las mediciones.
C re a r u n p e rfil de m cn ta liz ac ió n
Después de llevar a cabo la entrevista de evaluación, el terapeuta
elabora un perfil de mentalización (véase la figura 4.1) con el fin de
identificar el estilo de m entalización individual en cada u n a de las
dim ensiones correspondientes y p asar a considerar después la rela­
ción existente entre los diferentes m odos de funcionam iento en cada
dim ensión, es decir, ¿causan dificultades de m entalización que
a u m en tan velozmente o, p o r el contrario, se com pensan en tre sí?
Los cuadros 4.3 y 4.4 nos m uestran que la m entalización equilibrada
(es decir, la buena m entalización) parece sim ilar en estas dim ensio­
nes y nos indican con ejemplos cuándo se pierde el equilibrio a favor
de uno u otro polo de cada dim ensión.
E sta fase del proceso de evaluación tam bién debe d eterm in ar la
rapidez y la facilidad con la que el individuo se ve precipitado a cam ­
b iar entre la m entalización controlada y la m entalización autom áti­
ca (véase el capítulo 1) y cuánto tiem po tard a, u n a vez ocurrido el
cam bio, en recu p erar la m entalización controlada. Eso exige necesa­
riam ente u n a evaluación porm enorizada del contexto relacional del
sujeto, p restan d o atención especial a su historia de apego y al posible
uso del apego seguro versus las estrategias de hiperactivación y des­
activación del apego. Los evaluadores deberían tener bien presente
cuáles son las relaciones específicas de apego que pueden increm en­
ta r la sensibilidad al cam bio desde la m entalización controlada a la
autom ática y en qué m edida el individuo es capaz de corregir p o r sí
m ism o los lapsus de m entalización y de p e rm itir que las respuestas
del evaluador -y, en un sentido m ás general, de las figuras de apegó­
le ayuden a re s ta u ra r la m entalización.
EV A LU A C IÓ N D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 181
Muy alta
Alia
Media/ordinaria
Baja
Muy baja
Interna Externa Uno Otro Cognitiva Afectiva
mismo
___Perfil típico de mentalización en el TLP
___Perfil típico de mentalización en el TASP
* La relación entre los polos de la dimensión otro-uno mismo pueden mostrar un patrón
inverso en el TASP (ver texto)
Figura 4.1. Perfiles prototípicos de mentalización en el TLP y el TASP.
E stas cuatro dim ensiones b rin d a n u n a e stru c tu ra y u n a guía
im portante para llevar a cabo la evaluación, dado que determ inan de
qué modo, en el curso de u n a evaluación completa, se debe sopesar la
atención que deposita el paciente en los factores internos de los otros
y uno mismo, en los estados internos de los dem ás y sus propios esta­
dos internos y en la integración de los factores afectivos y cognitivos
implicados. El evaluador puede p lan tear preguntas como, p o r ejem ­
plo, «¿Por qué pensaste que él estaba ta n enfadado contigo?» o tam ­
bién «Me has contado lo que sentías p o r ella ¿pero cóm o crees que se
siente ella?» «Me has dicho lo que pensabas en esa situación, ¿pero
qué era lo que sentías?» E ste cam bio de perspectiva desde el otro a
uno m ism o o de desafío a la m entalización del paciente planteándole
respuestas c o n trarias (es decir, a p o rta n d o u n a explicación que se
oponga a la propia explicación del paciente) puede revelar discrepan­
cias im portantes en sus habilidades m entalizadoras, en especial la
pseudom entalización y la equivalencia psíquica. Por ejemplo, algu-
182 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
nos pacientes cuya mentalización se halla desequilibrada en el senti­
do de focalizarse m ás en el afecto que en la cognición, y están
dom inados por la equivalencia psíquica, pueden m ostrase completa­
mente incapaces de cam biar su propia perspectiva por la de otra per­
sona. En cambio, si el aspecto dom inante es la cognición, los pacientes
pueden sorprenderse cuando se les pregunta cómo se sentían, en opo­
sición a lo que pensaban o a lo que «se supone debían sentir» en una
determ in ad a situación. Por últim o, cuando la m entalización del
paciente tiende hacia el polo autom ático de la dim ensión explícita-
implícita de la m entalización y se m uestra predispuesto fácilmente al
cam bio de perspectiva que se le ofrece, desafiar su punto de vista
puede hacer que salga a relucir la pseudom entalización.
R econocer la buena m entalización
Como explicam os a continuación, si bien podem os categorizar
sin dificultad la m entalización deficiente en diferentes tipos, la bue­
na m entalización solo asum e u na form a. Para ayudar a la evaluación
de la cualidad de la m entalización, hemos desarrollado una sencilla
gráfica de puntuación («Inventario p a ra la evaluación clínica de la
mentalización»). Podemos acceder online en la siguiente dirección a
una copia de este inventario y la correspondiente interpretación de
las puntuaciones: http://annafreud.org/training-research/m entaliza-
tion-based-treatm ent-training/checklist/.
Para com pletar el inventario, se pide al evaluador que reflexione en
la entrevista que acaba de llevar a cabo y anote en la gráfica ejemplos
convincentes de diferentes categorías de m entalización, apuntándolos
en las colum nas apropiadas de «evidencia poderosa» o «alguna evi­
dencia». Cada uno de los cuatro tem as ha de ser puntuado.
C onsiderarem os ah o ra diferentes contextos en los cuales el eva­
luador puede consignar la m entalización com o de alta calidad. Aun­
que los enum eram os aquí como sim ples declaraciones descriptivas,
la evaluación actual p o r p arte del terap eu ta debería b u scar eviden­
cias de estos rasgos tal com o em ergen en el discurso, en lugar de
lim itarse responder a las declaraciones autodescriptivas del paciente
de que posee tales atributos.
EVA LU ACIÓ N D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 183
1. Con relación a los sentim ientos y pensam ientos de o tras
personas:
a. Opacidad: reconocim iento en sus com entarios de que, con
frecuencia, no saben lo que piensan otras personas y, sin
embargo, no se sienten del todo desconcertados por lo que
sucede en las mentes de los demás (por ejemplo, «Lo que ocu­
rrió con Chris me hizo comprender que solemos m alinterpre-
tar las reacciones incluso de nuestros mejores amigos»).
b. Ausencia de paranoia: no considerar que, en sí mism os, los
pensam ientos ajenos constituyen u n a am enaza y tener en
m ente la posibilidad de que las m entes pueden ser cam bia­
das (por ejemplo, «No me gusta que se enfade, pero general­
m ente puedes persuadirlo si hablas con él al respecto»).
c. Contemplación y reflexión: el deseo de reflexionar de m an e­
ra relajada, y no de m odo compulsivo, en lo que piensan los
dem ás (por ejemplo, durante la entrevista, la persona con­
tem pla activam ente las razones por las que alguien a quien
conoce se com porta del m odo en que lo hace).
d. Asunción de perspectiva: aceptación de que la m ism a cosa
puede parecer muy diferente desde distin tas perspectivas
basadas en la historia individual (por ejemplo, una descrip­
ción de un evento que u n a d e te rm in a d a p erso n a experi­
m entó com o un rechazo, y el intento sincero que efectuó
p a ra identificar de qué m odo sucedió lo que in te rp re tó
com o rechazo).
e. Interés genuino p o r los pen sam ien to s y sentim ientos de
o tras personas: y no solo p o r su contenido, sino tam bién
p o r su estilo (la p ersona parece d isfru ta r hablando de la
razón p o r la cual la gente hace las cosas).
f. Apertura al descubrim iento: el individuo se m u estra , de
m anera n atural, reacio a form ular conjeturas sobre lo que
piensan o sienten los dem ás.
g. Perdón: aceptación de los otros condicionada p o r la com ­
prensión de sus estados m entales (por ejemplo, el odio de una
persona hacia alguien se disipa u n a vez que entiende p o r qué
esa persona h a actuado del m odo en que lo ha hecho).
184 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
h. Predictibilidciá: sensación general de que, en su conjunto,
las reacciones ajenas son predecibles, dado el conocim iento
de lo que piensan o sienten.
2. Percepción de nuestro propio funcionam iento mental:
a. Capacidad de cambio: apreciación de que las opiniones y la
comprensión que se tiene de los dem ás pueden m odificarse
según los cam bios experim entados por uno mismo.
b. Perspectiva de desarrollo: com prensión de que, con nuestro
desarrollo, las visiones que tenem os de los demás, se p ro ­
fundizan y se tornan m ás sofisticadas (por ejemplo, la per­
sona reconoce que, a m edida que iba creciendo, empezaba
a com prender m ejor las acciones de sus padres).
c. Escepticismo realista: reconocim iento de que nuestros p ro ­
pios sentim ientos pueden ser confusos.
d. Reconocimiento de la función preconsciente: reconocim ien­
to de que no en todo m om ento uno es consciente de lo que
siente, en especial, en un contexto de conflicto.
e. C onflicto: co n c ie n c ia de te n e r id eas y se n tim ie n to s
incompatibles.
f. Actitud de curiosidad hacia uno mismo: genuina curiosidad
acerca de nuestros propios pensam ientos y sentim ientos.
g. Interés por la diferencia: a diferencia de las acciones de la
persona; interés en los m odos m entales (por ejemplo, un
interés genuino en la m ente de los niños).
h. Conciencia del impacto del afecto: com prensión del m odo en
que los afectos pueden distorsionar la opinión que uno tie­
ne de los dem ás y de sí mism o.
3. Autorrepresentación:
a. Habilidades pedagógicas y capacidad de escucha avanzada:
los sujetos sienten que p u e d e n explicar las cosas a los
dem ás, y que estos perciben que son pacientes y capaces de
escuchar.
b. C o n tinuidad autobiográfica: ca p ac id ad de re c o r d a r la
infancia de uno m ism o y experiencia evidente de continui­
dad de las ideas.
c. Vida interior rica: la persona experim enta ra ra vez que su
m ente está vacía o carente de contenidos.
EV A LU ACIÓ N D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 185
4. Actitudes y valores generales:
a. Provisionalidad: en general, ausencia de certeza absoluta
acerca de lo que está bien y lo que está mal, y predilección
por la complejidad y el relativismo.
b. Moderación: u n a actitud equilibrada ante la m ayoría de las
declaraciones acerca de los estados m entales, tan to en los
dem ás como en uno m ism o, que es consecuencia de acep­
ta r la posibilidad de que uno no se encuentra en u n a posi­
ción privilegiada en relación con el estado m ental de o tra
persona o de uno m ism o, así com o suficiente m onitoriza-
ción del propio self com o p a ra reconocer los propios defec­
tos (por ejemplo, «Me percato de que a veces reacciono de
form a exagerada»).
R econocer la no m entalización
La no m entalización y la m entalización pobre pueden ser identifi­
cadas a través de una am plia g am a de posibles señales. El c u adro 4.7
enum era varios ejemplos típicos. Algunos indicadores clave se re ­
fieren al estilo narrativo, así com o a su contenido y a las actitudes
im plícitas en los relatos del paciente.
Cuadro 4.7. Reconocer la no mentalización. '•£
• Detalles excesivos con exclusión de motivaciones, sentimientos o pensa­
mientos
• Focalización en factores sociales externos (como, por ejemplo, escuela,
ayuntamiento, oficina de la vivienda, vecinos)
• Centrada en etiquetas físicas o estructurales (cansado, perezoso, inteli­
gente, autodestructivo, depresivo, malhumorado)
• Preocupada por las reglas y responsabilidades, «deberías» y «no debe­
rías»
• Negación de la implicación en el problema
• Culpabilización o búsqueda de faltas
• Seguridad absoluta acerca, de los pensamientos y sentimientos ajenos.

186 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZAC1ÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
La no m entalización suele evidenciarse en el contenido de las
narrativas. Por ejemplo, en lugar de hablar de los estados mentales,
los pacientes pueden centrarse en los factores generales externos, las
instituciones sociales, el entorno físico, el gobierno o la gestión de la
organización en la que trabajan, y no en los individuos implicados y
cuyo estado m ental es pertinente a la narrativa. Este tipo de narrati­
vas se caracteriza por una preocupación por las reglas y los roles, por
las obligaciones y las responsabilidades, como si estas sum inistrasen
explicaciones adecuadas p ara las conductas cuando, en realidad, ha
sido creadas p ara «cortocircuitar» la m entalización. En otros pacien­
tes, en cam bio, una narrativa escasa, caracterizada por la negación o
la falta de participación, indica una reticencia a m entalizar y obser­
var de m anera significativa las intenciones ajenas y propias.
La no m entalización tam bién se m anifiesta en la predisposición a
las etiquetas y generalizaciones. Por ejemplo, las explicaciones de la
conducta pueden girar en círculos. Lo m ás com ún es que se considere
que un diagnóstico o un tipo de personalidad den cuenta de la con­
ducta como, p o r ejemplo, «Me hizo explotar de ira, porque tengo m al
genio» o «Suspendí el examen porque soy m uy autodestructivo».
Pero no to d a la no m entalización es identificable teniendo en
cuenta su contenido. También se evidencia tan to en el estilo com o a
nivel im plícito. El estilo no m entalizador puede ser dem asiado esca­
so o detallado en exceso. Cuando es m uy detallado, el paciente p u e­
de describir eventos en tal profundidad que la n arrativ a eclipsa los
estados de ánim o de los participantes, incluyendo, p o r ejemplo, un
sinfín de historias secundarias o de descripciones interm inables de
los porm enores físicos.
Aunque en un nivel implícito la no m entalización es fácil de detec­
tar, tam bién puede ser pasada por alto. El sujeto puede expresar u n a
seguridad inapropiada acerca de los pensam ientos y sentimientos de
los dem ás y hablar como si no tuviese nin g u n a duda de que su modelo
de la m ente de las otras personas fuese la única perspectiva verdade­
ra. De igual m odo, la falta de curiosidad sobre los motivos delata la
presencia de la no m entalización. En o tras personas, u n a actitud cul-
pabilizadora o que trata de de en co n trar defectos indica el deseo de
cortocircuitar la posibilidad de com prensión genuina.
EVA LU ACIÓ N D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 187
M entalización extrem adam ente pobre puesta de m anifiesto
en el proceso de evaluación
La reacción de algunos individuos a los intentos de evaluar su
m entalización puede com prom eter su adecuada evaluación. En res­
puesta a preguntas de sondeo sobre las atribuciones de estados m en­
tales, el paciente puede m ostrarse abiertam ente hostil, activam ente
evasivo (por ejemplo, cam biando de tem a o negándose a responder
a las preguntas), o incluso m ostrar reacciones no verbales, com o sa­
lir o iniciar una conversación telefónica en m edio de la evaluación.
Algo m enos extrem o -p ero igualm ente im productivo desde el punto
de vista de la evaluación- son las reacciones procedentes de indivi­
duos que no logran d ar respuestas elaboradas adecuadam ente a los
sondeos sobre estados m entales. Ante preguntas acerca de p o r qué
una determ inada persona puede sentirse de u n a m anera específica,
la respuesta «No lo sé» puede ser exacta, aunque tam bién puede
querer decir «No quiero pensar en ello».
En otras ocasiones, el fracaso en la elaboración viene indicado
por la ausencia de integración o p o r u n a com pleta confusión. Un
poco m enos intensas son las respuestas inadecuadas, como las com ­
pletas incongruencias, las suposiciones burdas sobre las intenciones
del entrevistador o bien centrarse en el significado literal de las pala­
bras. E n n u e stra opinión, todos estos retos p a ra u n a evaluación
correcta de la m entalización no son sino reacciones a la am enaza
que representa la m entalización. Alguien que haya tenido u n a expe­
riencia traum ática relacionada con el hecho de reflexionar acerca de
los pensam ientos y los sentim ientos puede resistirse, com prensible­
mente, a ser obligado á p en sar de esta m anera. En todos estos casos,
codificam os la m entalización com o «pobre».
Inevitablem ente, los terapeutas se preg u n tan si u n a persona con
tales capacidades lim itadas de m entalización es tratable m ediante la
MBT o, de hecho, m ediante cualquier o tra m odalidad de terapia. Sin
embargo, esa persona tiene u n a necesidad desesperada. Sus relacio­
nes son a m enudo volátiles, de corta duración y caracterizadas por la
desconfianza hacia las m otivaciones ajenas; su nivel de ansiedad es
alto en las interacciones cotidianas; y sus emociones están ausentes o
muy m al reguladas. Aunque no disponem os de evidencias em píricas
188 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
de que, en la MBT, este tipo de pacientes sea menos tratable que otros,
sin embargo, la presentación clínica nos sugiere que el énfasis inicial
del tratam iento ha de recaer en la forja de una alianza terapéutica que
fomente la esperanza de que el cambio es posible. Hay que llevar a
cabo, al principio del tratam iento, un trabajo muy sensible para cim en­
tar la confianza en la relación terapéutica y ayudar al paciente a defi­
nir algunos objetivos restringidos, pero asequibles. Ciertas «ganancias»
rápidas pueden contribuir a consolidar la relación paciente-terapeuta.
Más que el desafío, es la validación empática la que debe constituir el
foco principal de la intervención durante algún tiempo (véanse capítu­
los 8 y 9 para una discusión de este tipo de intervención).
Dificultades generalizadas versus parciales
La no m entalización o la m entalización excesivamente pobre sue­
len ser relativam ente sencillas de identificar. Es m ás difícil juzgar el
grado o el alcance de la pseudom entalización o de la com prensión
concreta que tienen lugar a expensas de una verdadera m entaliza­
ción equilibrada. N osotros consideram os que la com prensión in ter­
personal es severam ente no m entalizadora cuando se generalizan los
problem as y el individuo no alcanza a m entalizar de m anera consis­
tente los significados como, p o r ejemplo, cuando sus explicaciones
favoritas de las interacciones interpersonales siem pre se producen
desde un punto de vista físico, ya sea en térm inos de quién hizo qué
(exterior) o de una condición física, com o enferm edad, cansancio o
ham bre (interior), que explique los eventos. Otro indicio de dificulta­
des generalizadas en este sentido es. la distorsión sistem ática de la
conciencia em ocional, en la que el paciente puede reaccio n ar a la
tristeza o la ansiedad de o tra persona com o si se tratase de u n a ag re­
sión. Un indicador adicional de problem as generalizados es la rig i­
dez en la com unicación y en las relaciones como, p o r ejemplo, la
expectativa de que las relaciones no cam bien, y no cam biarán, y de
que las interacciones con determ inados individuos siem pre se p ro ­
d u cirán en u n a d eterm inada «clave». Asimismo, la utilización m an i­
p u ladora de la com unicación y de relaciones específicas es otro sello
distintivo de problem as generalizados en este ámbito.
EV A LU ACIÓ N D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 189
Por el contrario, hablam os de dificultades parciales de m entaliza­
ción cuando aparecen problem as de m entalización en torno a deter­
m inados pensam ientos, sentim ientos y situaciones. Por lo general, la
capacidad de m entalización se ve m erm ada cuando se le recuerda al
paciente una situación traum ática vivida con u n a persona en p a rti­
cular, y a continuación tiene dificultades o le resulta imposible m en­
talizar en relación con la persona asociada al traum a. E n conexión
con esto, en algunos individuos se producen determ inados estados
de ánim o que pueden incidir en el traum a. De ese modo, la depre­
sión puede hacer que los pensam ientos y sentim ientos que alberga
una persona acerca de sí m ism a le parezcan concretos y faltos de
m entalización. En general, el arousal elevado y tam bién los sentí-
Cuadro 4.8. Dificultades de mentalización generalizadas . .
versus parciales - -'
No mentalización o mentalización deficiente generalizada
• Pérdida continuada de la mentalización
• Las interacciones se perciben, de manera invariable, en términos físi­
cos (internos como, por ejemplo, la enfermedad; o externos como, por
ejemplo, quién hizo qué)
• Distorsión sistemática de la conciencia emocional
• Rigidez en la comunicación y las relaciones
• Utilización manipuladora de relaciones y comunicaciones específicas.
Formas parciales de mentalización deficiente
• Limitada a pensamientos, sentimientos y situaciones particulares
(dependiendo del contexto)
• Hay estados de ánimo concretos que pueden interactuar con el trauma
socavando la mentalización
• Desencadenada principalmente por el arousal, pero también por la
depresión e incluso el apego intenso
• La capacidad de mentalización se debilita en torno a la idea del trauma
• Las interacciones con determinados individuos pueden perturbar la
mentalización.
190 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EVA LU ACIÓ N D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 191

mientos intensos de apego dism inuyen tem poralm ente la capacidad Tabla 4.3. Las estrategias de apego, el arousal y el «viraje» desde
de m entalizar. Un pensam iento pasajero de falta de aceptación o la mentalización controlada a la automática
inadecuación puede aparecer «como si» fuese la realidad objetiva.
E strateg ia de U m bral de cam bio F uerza d e Ja R ecuperación de
Las interacciones con individuos específicos son capaces de inte­ la m entalización /
apego re s p u e s ta ^
rrum pir la m entalización. Esto es algo que p o d ría o c u rrir con rela­ au to m ática ; co n tro lad a, • ,,
ción a determ inados tem as que despiertan nuestra em ocionalidad. Rápida
Seguro Alto Moderada
También es posible que se produzca un fallo de m entalización en
H iperactivador Bajo: hipersensible Fuerte Lenta
relación con una persona p a rticu la r que le recuerde al paciente a
una figura que considera ambivalente. D esactivador Relativamente alto: Débil, pero de Relativamente
poco sensible, moderada a rápida
D urante la evaluación de la m entalización, debem os observar si, aunque fracasa en fuerte cuando
en relación con cada tipo de problem a de m entalización, la dificultad situaciones de estrés aumenta el estrés
parece ser generalizada o parcial (véase el cuadro 4.8). De acuerdo a D esorganizado Incoherente: Fuerte Lenta
nuestra experiencia, los problem as parciales son a m enudo m ás fáci­ hipersensible,
aunque suelen
les de revertir, aunque esta no es de ninguna m anera u na regla inva­ producirse intentos
riable, y son m uchos los problem as parciales de m entalización que frenéticos de
reducción
se resisten a las intervenciones terapéuticas.

El apego desorganizado, que - a l igual que el apego resistente/

El m odelo del viraje en la m en ta liza ció n
Lo que hemos denom inado el «modelo del viraje» resulta útil para
com prender las dificultades de m entalización parciales y la conexión
existente entre apego, m entalización y estrés (Fonagy, L uyten y
Strathearn, 2011) (véase la tabla 4.3). La idea es que el sistem a de ape­
go individual se activa en respuesta al estrés. E n dicho estado mental,
la m entalización de la persona vira desde la m entalización controla­
da al m odo autom ático. Este es un proceso hum ano, casi universal,
que nos mueve a los seres hum anos a buscar consuelo en m omentos
de necesidad. Sin em bargo, existe una considerable variación entre
individuos desde el punto de vista de la facilidad con que se activan
sus sistem as de apego, la fuerza con que tienden a cam biar a la m en­
talización autom ática (a expensas de su capacidad de m entalización
controlada) y la rapidez con que son capaces de recuperar la m entali­
zación controlada. De acuerdo con el «modelo del viraje», los indivi­
duos con una estrategia de apego hiperactiva (ansiedad/resistente)
cam biarán a la m entalización autom ática con m ayor rapidez y nece­
sitarán m ás tiempo p ara recuperar la m entalización controlada.
a n sio so - suele ir asociado al TLP (Choi-Kain y G underson, 2008),
será de igual m odo hipersensible al estrés, aunque los intentos frené­
ticos p o r suprim ir la respuesta al estrés p odrían parecer incom pati­
bles con ello. Sin em bargo, el viraje a la m entalización autom ática
ocurrirá, una vez m ás, de m anera rápida y perm anente. El individuo
con apego seguro ten d rá u n um bral relativam ente alto desde el p u n ­
to de v ista del grado de estrés requerido p a ra que, en situaciones
estresantes, su m entalización pase de controlada a autom ática, y asi­
m ism o la m entalización controlada se re s ta u ra rá con relativa rapi­
dez. P or otro lado, aunque u n a estrategia de apego d esactivador
(evitativo) suele cre a r una resistencia relativam ente a lta al viraje, la
m entalización de estos individuos m o strará un increm ento de la vul­
nerabilidad al dicho cam bio a m edida que aum enten los niveles de
estrés. Sin em bargo, u n a vez o currido el cam bio, se recu p era la m en­
talización controlada con relativa rapidez.
La tendencia a m an ten er niveles altos de m entalización, incluso
cuando nos enfrentam os a circunstancias estresantes, está asociada
a u n apego seguro y se vincula de m an e ra sim ilar a u n a re c u p e ra ­
192 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
ción relativamente rápida de la capacidad de m entalización después
de que m entalización norm al se haya visto alterada. Como hemos
mencionado, los lapsus en la m entalización son parte del funciona­
m iento norm al. Una capacidad de m entalización verdaderam ente
equilibrada se caracteriza por ser capaz de cambiar, de form a apro­
piada, desde la m entalización autom ática a la controlada, por la ten­
dencia a m antener la m entalización incluso en condiciones de estrés
y, cuando se produce la ru p tu ra de m entalización, por u n a recupera­
ción relativam ente rápida.
La capacidad p ara seguir m entalizando, incluso bajo un estrés
considerable, va asociada a los denom inados ciclos de construcción y
ampliación del apego seguro descritos por Fredrickson (2001). Estas
estrategias sirven p ara d e sa rro lla r («construir») sentim ientos de
apego seguro, de agencia personal y de regulación del afecto, y con­
ducir al individuo («ampliar») a un entorno diferente y m ás adaptati-
vo (M ikulincer y Shaver, 2007). Los altos niveles de m entalización,
por tanto, están asociados típicam ente a la resiliencia frente a condi­
ciones de estrés y a la capacidad de asum ir, com o resultado de la
adversidad, u n a perspectiva distinta. Y no solo eso, sino que los indi­
viduos con u n a m entalización poderosa tam bién m uestran u n a bue­
n a capacidad p a ra establecer relaciones, es decir, son capaces de
apegarse a otras personas que pueden cu id ar y ayudar (Hauser, Alien
y Golden, 2006) y que contribuyen a la corregulación eficaz del estrés
y la adversidad (Luyten, Mayes, Fonagy y Van Houdenhove, 2015).
Se h a constatado que la capacidad de «am pliar y construir» fren­
te al estrés re s u lta poco com patible con las estrateg ias hiperacti-
v a d o ra s y d esactivadoras del apego. E stas estra te g ia s tam b ién
restringen otros sistem as de conducta que prom ueven la capacidad
de resiliencia, tales com o la exploración, la afiliación y la prestación
de cuidados. P or lo general, las estrategias de hiperactivación y des­
activación llevan a los individuos a experim entar dificultades para
en tab lar y m an ten er relaciones duraderas, incluyendo las relaciones
con los especialistas de la salud m ental. Las personas que utilizan
este tipo de estrategias tam bién tienden a dem ostrar u n a capacidad
o u n interés m ás bajo de lo no rm al en explorar el m undo interno de
o tras personas o de sí m ism as.
EV A LU ACIÓ N D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 193
La naturaleza del «punto de viraje» de cada individuo dependerá
tam bién de la capacidad de m entalización en sus relaciones con
otras personas; de nuevo, esto dem uestra de qué m odo la m entaliza­
ción se ve m odelada por lo que sucede a nuestro alrededor. Algunas
relaciones pueden afianzar las fortalezas de la m entalización: des­
pués de todo, si este no fuese el caso, ¿cuál sería el objeto de la psico­
terapia? Por el contrario, hay relaciones que desencadenan y agravan
las dificultades de m entalización, pudiendo provocar u n a espiral
descendente en ese sentido. La m entalización se d esarrolla en el
m arco de las relaciones de apego y se halla, a lo largo de toda la vida,
estrecham ente ligada a las relaciones.
En general, una evaluación precisa de mentalización no se centrará
exclusivamente en u n a sola relación, sino que tendrá en cuenta el con­
texto (véase tam bién Choi-Kain y Gunderson, 2008). Los terapeutas
deben ser muy conscientes del modo en que las habilidades de m enta­
lización fluctúan considerablem ente en diferentes situaciones o rela­
ciones, como cuando pensam os, por ejemplo, en la relación con nuestra
madre, con nuestro padre o con nuestra pareja. Por consiguiente, al
valorar la mentalización, los evaluadores deben tra ta r de captar el con­
texto relacional m ás amplio de los pacientes y explorar las relaciones
que estos no describen de form a espontánea o tan solo tocan tangen­
cialmente. Por último, com o tam bién se ha señalado, la evaluación
debe sopesar la capacidad del paciente para co-regular la tensión en el
contexto de la relación con el evaluador, y p ara restaurar la m entaliza­
ción cuando se ve perturbada durante la evaluación.
En el curso del tratam iento, los pacientes experim entan con fre ­
cuencia fracasos tem porales y drásticos en la m entalización (cuando
el «viraje» se activa). Cuando u n paciente grita «¡Usted tra ta de vol­
verme loco!» o «¡Usted me odia!», es probable que los pensam ientos
y sentim ientos de la persona a la que grita, o incluso la gente que está
alrededor, dejen de se r percibidos con claridad. De hecho, todos
nosotros (y no solo los pacientes con tra sto rn o de la personalidad)
estam os a m erced de tales fallos tem porales. Sin em bargo, existen
tres factores que im piden que estos episodios revistan u n im pacto
más am plio en nuestra vida, nin g u n o de los cuales es accesible a las
personas con dificultades crónicas de m entalización:
194 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
1. Un m ecanism o de autocorrección que descarta las atribucio­
nes improbables
2. La brevedad del episodio
3. Y, quizá lo m ás im portante, la respuesta norm alm ente correc­
tiva de la o tra persona con la que uno interactúa.
N inguno de estos m ecanism os funciona de m anera adecuada en
los individuos con TLP, en quienes los fallos tem porales, y específicos
al contexto, de la mentalización pueden convertirse en una grave per­
turbación que no dura m inutos sino horas. Cuando actuam os de
m anera atípica, las señales procedentes del contexto social nos ayu­
dan a reajustar nuestra percepción de los demás. Los individuos con
TLP tal vez no tengan acceso a esto, ya que no suelen percibir con pre­
cisión y atención los cambios sutiles de actitud que la gente experi­
m enta hacia ellos. Como hem os apuntado, tam bién tienen m enos
probabilidades, o son m enos capaces, de verificar la exactitud de sus
impresiones iniciales. Y no solo pueden ser m ás insensibles a un con­
texto social normalizado, sino que el contexto social suele ser menos
normalizado!' hacia ellos, debido a que sus reacciones a los demás, ori­
ginadas en la ausencia tem poral de m entalización, son m ás atípicas.
Por último, como se indica a menudo, tam bién les resulta difícil inhi­
bir sus im pulsos y, por lo tanto, lim itar la duración de un arrebato.
En el curso de la evaluación, el tera p eu ta puede desencadenar
inadvertidam ente un fallo de m entalización específico a ese contex­
to. En m uchos casos, el detonante puede ser aparentem ente de poca
im portancia. Es probable que una com binación del arousal em ocio­
nal del paciente y de la intensificación de la relación de apego sea
causa suficiente. Sin embargo, el contexto en el que esto ocurre p ue­
de ser im portante en el sentido de que a p u n ta a cuestiones o tem as
en torno a los que el paciente es incapaz de m antener u n nivel cons­
tante de m entalización.
Por lo general, estos contextos se refieren a relaciones p articula­
res (es decir, esta r con u n a determ in ad a persona), lugares específi­
cos en los que eso haya ocurrido antes y tem as o asuntos concretos.
El aspecto relevante de tales observaciones consiste en advertir que
podem os necesitar acercarnos gradualm ente a un determ inado con­
EVA LU ACIÓ N D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 195
texto, dado que la pérdida de m entalización claram ente socava la
posibilidad de procesar como es debido las experiencias anteriores
que suscita una relación, un lugar o un tem a.
Evaluación de los m odos de prem entalización
El viraje desde la m entalización autom ática a la controlada a
m enudo im plica tam bién la reaparición de m odos de pensam iento
prem entalizadores sobre los estados internos, esto es, los m odos de
equivalencia psíquica, sim ulado y teleológico de rep re se n ta rse el
m undo interior de los dem ás y de uno m ism o (véase el capítulo 1).
Estos m odos son particularm ente propensos a em erger en indivi­
duos con u n a historia de traum a. Por lo general, estas p ersonas se
cierran a la m entalización, por motivos de autoprotección, p ara evi­
ta r p e n sar en las experiencias trau m áticas (a m enudo en com bina­
ción con actos autolesivos o abuso de substancias) y/o pueden tra ta r
de re c re a r sensaciones desagradables o estados m entales de tem or
en la m ente de los dem ás (por ejemplo, a través de gritos, hum illacio­
nes o am enazas). En ocasiones, esta últim a estrategia es utilizada
por las personas con trasto rn o antisocial com o un m edio de contro­
lar deliberadam ente a los dem ás y/o m en o scab ar la capacidad de
estos p a ra p en sar y m entalizar.
La evaluación de la m entalización debe, ante todo, ten er en cuenta
los diferentes niveles de arousal que inciden en el desencadenam iento
de los virajes de m entalización en el individuo. Esto exige explorar la
m entalización en diferentes contextos de arousal, p ara lo que el eva­
luador ten d rá que sondear de form a activa y cuestionadora el proceso
de m entalización, un trabajo que debe realizarse con sum o cuidado y
sensibilidad. Los individuos con u n a h istoria traum ática suelen sen­
tirse fácilm ente abrum ados, m ientras que, p o r el contrarío, sopesar
las capacidades de m entalización de los individuos con rasgos narci-
sistas suele exigir u n esfuerzo considerable. Por otra parte, tam bién es
im portante el hecho de que la evaluación de la m entalización se lleve
a cabo en el contexto de una nueva relación de apego establecida con
el evaluador, y p o r eso las respuestas de los individuos a esta nueva
196 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
relación de apego, y su iníluencia en la mentalización, deben ser moni-
torizadas con minuciosidad. ¿La persona m uestra escaso interés en lo
que piensa o siente el evaluador?, o por el contrario, ¿se m antiene
excesivamente alerta con respecto a las reacciones de este? Además, el
grado en que el individuo sea capaz de utilizar al evaluador para regu­
lar sus niveles de arousal durante la evaluación y, por consiguiente, la
capacidad de corregular la tensión en el contexto de la exploración de
su m undo interno, proporciona pistas im portantes con respecto a sus
habilidades de m entalización «cuando aparecen dificultades». Una
segunda implicación im portante es que las diferencias individuales
en el uso de estrategias secundarias de apego (es decir, evitativas y
resistentes, en tanto que opuestas a las estrategias de apego seguro)
tam bién deben ser m onitorizadas cuidadosamente.
Por últim o, como ya hem os señalado, los terapeutas deben adap­
ta r sus intervenciones a las deficiencias específicas de m entaliza­
ción asociadas a las diferentes estrategias de apego. Más en concreto,
las evidencias sugieren que, en los individuos que utilizan p rinci­
palm ente estrategias hiperactivadoras, el énfasis del tratam ien to
debe recaer en los aspectos del apoyo en el entorno del tratam iento,
y los terapeutas se esforzarán en afian zar las capacidades de m en­
talización de estos pacientes tan to com o sea posible, sobre todo al
principio del tratam iento (Blatt, 2008). Por o tra parte, el terapeuta
debe vigilar estrecham ente el equilibrio entre proxim idad y aleja­
m iento, d ado que dem asiada cercan ía puede conducir a la co nfu­
sió n e n tre el o tro y u n o m ism o y d e b ilita r la c a p a c id a d de
m entalización del paciente, m ientras que u n distanciam iento exce­
sivo puede llevar a sentim ientos de rechazo y al abandono p rem atu ­
ro (Fonagy y Luyten, 2009). E n lo que resp ecta a los pacientes que
u tiliz a n p rin c ip alm e n te estra te g ia s desactiv ad o ras de apego, la
in teg ració n de la m entalización cognitiva y la afectiva ocupa un
lu g ar c e n tra l y, p o r eso, hay que tr a ta r de c o n seg u ir que estos
pacientes contacten con sus em ociones a m edida que vayan em er­
giendo en la relación terapéutica. El peligro, en este caso, es que los
pacientes aban d o n en cuando em piecen a d arse cuenta de que el tra ­
tam ie n to im plica u n a nueva relación de apego que desafía a su enfo­
que de desactivación. Otro' escollo im p o rta n te es que el terap eu ta
EV A LU ACIÓ N D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 197
asum a con dem asiada facilidad que el paciente tiene suficiente
capacidad p ara la com prensión profunda y se pierda en relatos inte-
lectualizados acerca de la naturaleza de los problem as que padece.
Pseudom entalización
El m ayor reto en el reconocim iento de la m entalización es ser
capaz de distinguirla de la pseudom entalización. En esta últim a, la
consideración abierta de los estados m entales por p a rte de la p e rso ­
na carece de algunas de las características esenciales de la m entali­
zación antes citadas. De ese m odo, la pseudom entalización puede
hacerse visible a través de la tendencia a expresar u n a seguridad
absoluta, sin reconocer la in ce rtid u m b re inherente que supone
«conocer» la m ente de o tra persona.
Hem os vinculado la pseudom entalización al modo simulado de
la no m entalización. Según se cree, este m odo de experim entar nues­
tra propia m ente -previsto en el desarrollo de los niños de entre 2
y 3 años de e d ad - es representacional en un sentido muy lim itado.
El niño pequeño es capaz de pensam iento representacional, siem ­
pre y cuando no se establezca ningún vínculo entre el pensam iento
y la realidad exterior. Así pues, si bien los niños de entre 2 y 3 años
pueden participar en «simulaciones» o juegos de fantasía, todavía
no son capaces de integrar esta experiencia con la realidad física. Si
se cuestiona su creencia (como, p o r ejemplo, si la silla que em pujan
tratándola com o un tanque, le cuestionam os que no es un tanque), se
interrum pe su juego, ya que no pueden concebir dicho estado m en­
tal sim ulado. De igual m odo, el adulto que pseudom entaliza parece
capaz de concebir los estados m entales e incluso de razonar acerca
de ellos, pero solo si no tienen relación alguna con la realidad actual.
La m entalización genuina ra ra vez está com pletam ente al servi­
cio de uno m ism o. Cuando alguien efectúa declaraciones acerca de
su propio estado m ental o del de o tra s personas, que es totalm ente
com patible con el interés propio o sus preferencias individuales,
podemos so sp ech ar que e stá in c u rrie n d o en la pseu d o m en taliza­
ción. En o tras ocasiones, la pseudom entalización es bastante fácil de
198 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
detectar, ya que las declaraciones acerca de los estados mentales nos
resultan improbables, están basadas en evidencias escasas y son p re ­
sum iblem ente inexactas, a p e sar de lo cual se afirm an con gran
ro tu n d id ad . La mayor p a rte de la pseudom entalización encaja en
una de las siguientes tres categorías (véase tam bién el cuadro 4.9):
1. Intrusiva
2. Hiperactiva
3. D estructivam ente inexacta
E sta categorización se expone com o u n a h e u rístic a que ayuda
a identificar la pseudom entalización, y no com o u n a form a de cla­
sificar a los individuos, puesto que e sta s c ateg o rías tie n d e n a
superponerse.
Cuadró'4.9. Gomo reconocer la pseudomentalización’:- .
Pseudomentalización intrusiva
• No se respeta la opacidad de las mentes
• El conocimiento de los pensamientos y sentimientos se extiende más
allá de un contexto específico
• El conocimiento de los pensamientos y sentimientos se presenta de
manera incondicional
• Los pensamientos y sentimientos se presentan con tal riqueza y com­
plejidad que es poco probable que se basen en pruebas
• Al ser cuestionada, incurre en narrativas no mentalizadoras.
Forma hiperactiva de pseudomentalización
• Idealización de la introspección por su propio beneficio
• Los pensamientos sobre los demás son sentidos como confusos y
oscuros.
Pseudomentalización destructiva inexacta
• Negación de la realidad objetiva que socava la experiencia subjetiva
• Vertida en términos de acusaciones
• Niega los sentimientos reales de la persona y los sustituye por una
construcción falsa.
EVA LU ACIÓ N D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 199
P seudom entalización in tru siv a
La pseudom entalización intrusiva aparece cuando no se respeta
la separación o la opacidad de las m entes. El individuo cree que
«sabe» cómo y qué siente o piensa la o tra persona. Con frecuencia,
los elem entos de lo que se afirm a son precisos y adecuados, y son las
diferencias sutiles o los cam bios de énfasis los que revelan la pseu­
dom entalización. Es bastante com ún que esto o c u rra en el contexto
de relaciones de apego relativam ente intensas, en las que el indivi­
duo que está pseudom entalizando expresa lo que siente su interlo­
cutor, pero lo extiende m ás allá de u n contexto específico o lo
presenta de u n a m anera incondicional. Por lo general, los estados
m entales se describen y elaboran con tal riqueza y com plejidad que
es im probable que estén basados en evidencia alguna. Cuando se
cuestiona u n a declaración de este tipo (por ejemplo, «¿Cómo sabes
que él se siente incom petente y que rivaliza contigo?»), la n arrativ a
pasa a ser claram ente no m entalizadora y a referirse a los rasgos de
la personalidad, o bien form ula afirm aciones in fu n d ad as b asadas
en la intuición («Sencillamente lo sé...»).
P seu dom entalización hiperactiva
La m odalidad hiperactiva de la pseudom entalización se caracte­
riza p o r invertir u n a excesiva energía en refiexionar acerca de qué
piensan o sienten los dem ás. La pseudom entalización hiperactiva
constituye u n a idealización de la com prensión en beneficio propio.
Existe escasa relación entre lo que se elabora com o la realidad inter­
na de la o tra persona y sus auténticas preocupaciones.
Lo m ás probable es que la p erso n a sobre la que se lleva a cabo
dicha m entalización ni siquiera sea consciente de ella, dado que u ti­
lizar la m entalización al servicio de la m ejora de la com unicación
no fo rm a p a rte de la m otivación de la pseudom entalización. Pero,
incluso si la persona sobre la que se piensa es consciente de ello, es
probable que los pensam ientos acerca de ella le resu lten confusos y
oscuros. E l individuo p seudom entalizador puede so rp ren d erse p o r
esto y ex p resar su fru stració n p o r la falta de interés que la o tra p e r­
sona m u estra hacia la conclusión a la que h a llegado. Es poco pro-
 200 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTAL1ZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
EVALUACIÓN DE LA MENTALIZACIÓN 201

bable que la falta de entusiasm o le lleve a cuestionarse la exactitud

ral de la m entalización. Dicho con otras palabras, si existe alguna
o validez de su em peño m entalizador, sino que es m ás plausible que,
evidencia de pseudom entalización, la m entalización que de otro
en su lugar, sea atribuida a u n a resistencia o negación deliberada al
m odo p u n tu a ría com o «buena» pasa a ser «m oderada». Si la evi­
servicio del propio yo.
dencia de pseudom entalización es poderosa, la evaluación general
de la m entalización se red u ciría en dos grados y, en ese caso, la
P seudom entalización d estru ctiva m en te inexacta «buena» m entalización sería calificada com o «pobre», y la m entali­
En esencia, la p rim era y la segunda categorías de pseudom enta­ zación «muy alta» p asaría a ser «moderada».
lización son am bas, en sentido estricto, form as «inexactas» de pen­
s a r acerca de la m ente de o tra persona. Sin em bargo, cabe la C om prensión concreta
posibilidad, si bien b astan te rem ota, de que no estén equivocadas.
La com prensión concreta -asociada al m odo de equivalencia
En cambio, el tercer tipo de pseudom entalización, esto es, la pseu­
psíquica- es la categoría m ás com ún de no m entalización y suele
dom entalización destructivam ente inexacta, se caracteriza p o r una
reflejar un fracaso general a la h o ra de apreciar los estados inter­
negación de la realidad objetiva que socava la experiencia subjetiva
nos (véase el cuadro 4.10). El corolario evolutivo de la com prensión
de la persona descrita. Con frecuencia, ese tipo de pseudom entali­
concreta es un m odo de equivalencia psíquica de experim entar la
zación se vierte en form a de acusaciones, com o «Tú me has provo­
subjetividad. Este m odo, que tam bién es típico en los niños de 2 a 3
cado», «Me estabas pidiendo que te pegase». El e rro r reside, en este
años de edad, se tom a con excesiva seriedad las experiencias de los
caso, en negar los auténticos sentim ientos de la o tra persona, susti­
estados m entales. No existe distinción alguna entre el estatus asig­
tuyéndolos p o r u n a construcción falsa. Una hija p o d ría decirle a su
nado a un pensam iento o creencia y el asignado a la realidad física.
m adre preocupada, «Te g u staría que me muriese». En los casos más
El in te rio r se equipara con el exterior. Por ejem plo, el m iedo a los
extrem os, las atribuciones de estados m entales pueden ser bastante
fantasm as que experim enta un niño es tan real com o el que podría
extravagantes: «Estás tra ta n d o de volverme loco», «Creo que os
esperarse de la presencia de un fantasm a verdadero. De igual m ane­
habéis aliado p a ra in te n ta r destruirm e». Cuando la inexactitud sir­
ra, en el caso de la com prensión concreta, los estados m entales se
ve al objetivo de que u n a persona utilice la m entalización p a ra con­
ven privados de su estatus especial y son tratad o s com o equivalentes
tro la r a otra, este tipo de pseudom entalización destructiva inexacta
al m undo físico y accesibles de m anera concreta.
se en cu ad ra en la categoría del abuso de la mentalización.
E l paciente que se h alla en este m odo deja de establecer conexio­
Las señales de pseudom entalización deben ten erse en cuenta en
nes en tre pensam ientos y sentim ientos, p o r u n lado, y entre sus p ro ­
el c u rso de la evaluación y ser observadas co n ju n tam en te con la
pias acciones y las de los dem ás, p o r el otro. Asimismo, m uestra u na
evaluación de la c a lid ad general de la m entalizació n . Todas las
falta g en eralizada de atención a los pensam ientos, sentim ientos y
m o dalidades de pseudom entalización y de m entalización deficien­
deseos de o tras personas. E n lu g ar de g u iarse p o r los sentim ientos
te tam b ién pueden se r relacionadas con contextos específicos. La
y los pensam ientos, suele in te rp re ta r las co n d u ctas desde el punto
p seúdom entalización solo puede ten er lugar en el contexto de una
de vista de la influencia de las restricciones físicas o situacionales.
relación específica de apego o bien en un contexto tem ático p a rti­
Los prejuicios y otros tipos de generalizaciones son com unes, como
cular. E n estos casos, podem os co n sid erar que la evidencia de la
lo son tam b ién las explicaciones tautológicas circulares de las con­
p seu d o m en talizació n se h a lla lim itad a. Tales casos de pseudom en­ ductas. Se confunde lo que son descripciones o categorizaciones
talizació n lim ita d a d eb e rían red u c ir u n grado la p u n tu ació n gene­
con las explicaciones (como, p o r ejemplo, «No hace nada d u ran te
202 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACÍÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Cuadro 4.10. La comprensión concreta
Indicadores generales
• Falta de atención a los pensamientos, sentimientos y deseos de los
demás
• Influencia de lo situacional y lo físico
• Predisposición a las generalizaciones masivas y a los prejuicios
• Explicaciones circulares
• Las explicaciones concretas se extienden más allá del rango dentro del
cual son pertinentes.
Indicadores estilísticos
• Hablar en términos absolutos (por ejemplo, «Él siempre...»)
• Estilo culpabilizador o de búsqueda de responsabilidades
• Caracterizaciones exageradas y pensamiento de tipo «blanco o negro»
• Atribuciones y explicaciones en términos de características personales
incambiables
° Descripciones con detalles innecesarios
• Rigidez y falta de flexibilidad, que se adhiere al primer relato plausible
y disponible de la conducta
• Ausencia de reflexión: solo resonar con aigo dispara inmediatamente la
acción.
Contenido típico de la mentalización concreta
• Marcos de referencia bastante poco probables psicológicamente
8 Suposición de motivaciones basadas en la apariencia física
8 Pensamientos y motivaciones generalmente mal interpretadas
• Ideas establecidas arbitrariamente que se aceptan sin discusión
• Atribución incuestionable de intenciones malévolas
• Comprensión superficial o concreta de la conducta
• Dificultades para reconocer las emociones
• Problemas para reconocer el impacto que tienen en los demás nuestros
propios pensamientos, sentimientos y acciones
• Extrapolar, a partir de casos individuales expresados por otros, a un
estado general y más extremo.
EV A LU ACIÓ N D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 203
todo el día, porque es u n vago»). Pero, si bien las explicaciones con­
cretas son en su m ayor p a rte incorrectas, no siem pre sucede así. No
obstante, en este últim o caso, las explicaciones concretas se extien­
den m ás allá del rango en el que deberían ser utilizadas apropiada­
m ente y pueden ser ofrecidas en un nivel equivocado del discurso,
como p o r ejem plo cu an d o se solicita una n a rra tiv a m entalizada
para identificar las m otivaciones in tern as y se da com o respuesta
una explicación física. P ara justificar u n arreb ato de violencia, por
ejemplo, el paciente puede hacer referencia al c a rá c te r opresivo de
la habitación en la que se encontraba (m al funcionam iento del aire
acondicionado, calo r excesivo, etcétera), p ero no al im pacto que
tenía en él (me sentía atrapado, sofocado, me recordó a cuando era
pequeño y me castigaban y encerraban, etcétera).
E xisten indicios estilísticos sutiles de m en talizació n concreta.
El m e n ta liz a d o r c o n c re to h a b la rá en té rm in o s absolutos: «Tú
siem pre...», «Tú nunca...», «Tú com pletam ente...», «Siem pre o cu ­
rre lo m ism o, ellos [un g rupo como, p o r ejem plo, los profesionales
de la salud] son todos así». E ste tipo de generalizaciones cortocir-
cuitean la necesidad de re c a b a r in fo rm ació n a c e rc a de estados
m entales específicos. La m entalización c o n c re ta suele c a ra c te ri­
zarse p o r u n a cu alid ad de culpabilización o de b ú sq u ed a de e rr o ­
res que, de ig u al fo rm a, n ace de la re s is te n c ia a e x p lo ra r las
razones m entales com plejas de los eventos. O bviam ente, este sesgo
suele estar, aunque no siem pre es así, al servicio de uno m ism o. La
autoculpabilización es u n signo de com prensión co n creta. A sim is­
mo, la escisión, o el pen sam ien to de tipo «blanco o negro», es o tra
de sus c a ra c te rístic a s; e sta es o tra fo rm a de g e n e ra liz a ció n que
impide el acceso a la com plejidad. O tro atajo en este sentido con­
siste en c e n tra rse en las c a ra c te rístic a s perso n ales in alterab les de
ios dem ás, com o raza, inteligencia o an teced en tes cu ltu rale s. S ote­
r ra r lo su b sta n c ia l bajo los detalles es o tra e s tra te g ia estilística;
largas y p o rm e n o riz a d as descripciones de la secuencia de los even­
tos pueden reem p lazar, en los e n c u en tro s in te rp e rs o n a le s , a las
explicaciones económ icas y m entalistas.
O tra c ara c te rístic a distintiva de la com prensión concreta es u n a
ostensible falta de flexibilidad. Las lim itaciones p a ra co m p ren d er
 204 TRATAM IENTO BASADO EN LA M E T A L IZ A C IÓ N PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
los pensam ientos y sentim ientos hacen que el individuo se torne
inflexible, de tal m anera que opta rígidam ente p o r la prim era expli­
cación que le parece razonable y se adhiere a ella. El proceso n atu ­
ral de tra b a ja r con un ab an ico de posibilidades, d e sca rta n d o
aquellas m enos plausibles, sencillam ente no le resu lta accesible.
Debemos concluir, pues, que el individuo se encuentra inm erso en
una lucha constante p ara tra ta r de relacionar los pensam ientos y
sentim ientos con la realidad, lo cual es, por sí m ismo, una experien­
cia aversiva que lo aboca a u n profundo sentim iento de alienación y
de no verse comprendido. A ctuar sin pensar no se debe sencillam en­
te a u n a falta de inhibición, sino a un fallo del m ecanism o n atu ral
que sirve de m ediador entre la percepción y la acción. Por lo general,
la resonancia con el estado m ental de otra persona inicia un proce­
so de reflexión y selección de la respuesta pero, en un paciente cuya
com prensión de los estados m entales es extrem adam ente concreta,
la resonancia dispara inm ediatam ente la acción.
Desde el punto de vista de su contenido, una visión concreta
suele in d icar que la persona se siente perdida cuando se enfren­
ta a la necesidad de en co n trar explicaciones basadas en estados
m entales. Se puede recu rrir entonces a m arcos de referencia psi­
cológicam ente bastante poco plausibles -com o m isticism o, señales
de las estrellas, factores so b re n a tu ra le s- o explicaciones confusas
sobre la com unicación interpersonal inconsciente. P or lo general,
se hacen referencias genéricas a «sim plem ente saberlo» o a la in tu i­
ción en general. La com prensión concreta, com o sugiere el térm i­
no, se b asa en la apariencia física -el estado físico de las cosas es, a
m enudo, m alinterpretado, con lo que una puerta cerrada significa,
inevitablem ente, rechazo- y se basa, tam bién, en la falta de cues-
tionam iento de tales interpretaciones. En la situación m ás extrem a
y generalizada del espectro de las dificultades, los pensam ientos
fugaces que pueden cru zar brevem ente nuestra m ente devienen
ideas establecidas que son aceptadas sin cuestionam iento alguno.
E n este contexto, la preocupación p o r los agravios y la venganza
resulta especialm ente dolorosa. La atribución incuestionable de in ­
tenciones m alévolas a o tra persona, apoyada en la asunción de su
m aldad intrínseca, puede d isp a ra r u n a ira atroz.
EV A LU ACIÓ N D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 205
Como hemos visto, se conjugan u n a serie de factores p ara gene­
ra r estos y otros indicadores de com prensión concreta. Si bien el
m ás poderoso de ellos es la com prensión concreta o superficial de la
conducta, tam bién desem peñan su papel otros derivados del fracaso
en la m entalización. Por ejemplo, la dificultad p a ra reconocer las
emociones puede hacer que la persona se lance a u n a «búsqueda
absurda» p a ra tra ta r de entender u n a reacción que no es real, com o
una reacción de enfado, por ejemplo. La dificultad p ara observar los
pensam ientos y sentim ientos propios genera problem as evidentes a
la hora de reconocer el im pacto que nuestros pensam ientos, senti­
mientos y acciones tienen en los demás. Si una persona no sabe que
se siente enfadada, p o r ejemplo, experim entará considerables difi­
cultades p ara com prender las reacciones de los otros ante la p o stu ra
crónicam ente hostil que, sin saberlo, m anifiesta. La conceptualiza-
ción inadecuada de los estados m entales puede llevar a la persona a
sobregeneralizar a p a rtir de casos individuales de expresión de las
intenciones ajenas. Por ejemplo, el paciente puede distorsionar u n a
tím ida expresión de que nos gusta alguien e interpretarla en el sen­
tido de u n profundo afecto o incluso de amor. Este es u n sesgo que
se halla, com prensible y obviam ente, al servicio del self. Lo que
requiere explicación es la ausencia de lim itaciones al respecto que
norm alm ente ap o rta ría la cognición social.
La p u esta en acto, la Actuación*
Una característica distintiva del trabajo con personas que p a­
decen u n trastorno de la personalidad es que el «tratam iento» ra ­
ra vez com ienza y term ina en la sala de consulta. Como sabem os,
estas cosas suceden. Es inusual que el tratam iento no im plique un
conflicto entre el terap eu ta y el paciente acerca de las actuaciones
de este últim o, que tienen que ver con otras personas o en relación
con el terapeuta o, incluso, en relación con los propios intereses del
paciente. A veces, estas actuaciones llevan al terap eu ta a considerar
que el paciente es «provocador», «m anipulador» o «controlador».
* N del T: A lo largo del texto se em p lea el térm in o A ctuación / actu acio n es p ara
refe rim o s al térm ino inglés E n actm en t, y a la teorización que de él se desprende.
206 TRATAM IENTO BASADO EN LA M E T A L IZ A C IÓ N PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Este tipo de actuaciones, que rara vez son neutrales, provocan p rin ­
cipalm ente una ansiedad en el terapeuta que puede m anifestarse
en form a de preocupación por el paciente o incluso por sí mismo,
teniendo en cuenta el perjuicio que los actos del paciente pueden
infligir a su reputación profesional. Algunas de estas acciones son
"diagnósticas" -p . ej. las autolesiones, los intentos de suicidio o los
actos agresivos y violento-. En otras ocasiones, las actuaciones im ­
plican conflictos virulentos que, si bien no alcanzan el nivel de la
agresión física, son inusuales por su ferocidad y su cualidad de des­
control aparente. Las actuaciones que convierten al terapeuta en
sujeto de un ataque agresivo o de un afecto exagerado form an parte
de las dificultades que suelen afrontar los terapeutas. Más com ún,
aunque m enos reconocida, resulta la situación en la que el terapeuta
no es el sujeto directo de una acción, pero se le exige algo, como es­
cribir u n a carta de apoyo o efectuar llam adas telefónicas al paciente
fuera de las horas norm ales de trabajo. En su grado m ás tenue, tal
vez adopta la form a de sentirse presionado a responder a los correos
electrónicos del paciente; y, en el extrem o m ás grave, puede im plicar
visitar al paciente en el hospital o en casa.
Pero lo que todas estas situaciones tienen en com ún es:
• El conocim iento por p arte del terapeuta de que algo no funcio­
na bien
• El desconcierto, a m enudo acom pañado por la ansiedad, sobre
cóm o debe a c tu a r en relación con las acciones del paciente
• La sensación de urgencia acerca de algo que debe llevarse a
cabo de form a rápida y eficaz p a ra «abordar» la situación
• La com prensión profunda y consciente de que, con indepen­
dencia de cóm o responda el terapeuta, no será la acción ad e­
cuada y que, sea lo que sea que haga, te n d rá consecuencias
im portantes a largo plazo y, finalm ente, que de ello no se deri­
vará nada bueno.
El siguiente es un ejemplo clínico real del que se nos informó en
una sesión de supervisión.
Una paciente, en proceso de ser tratad a con relativo éxito por un
buen equipo com unitario de salud m ental, declaró que su progreso
EVA LU ACIÓ N D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 207
se veía obstaculizado p o r el estado de su apartam ento. La paciente
explicó que, a pesar de que se sentía m ejor y m ás «centrada», cuando
regresaba a su casa, perdía el «equilibrio recién alcanzado» debido a
que no había sido capaz, durante m ucho tiem po, de ordenar su apar­
tam ento a causa de su enferm edad. De hecho, el apartam ento pre­
sentaba un aspecto caótico y sucio, y excedía ahora la capacidad de la
paciente para ordenarlo: «¿Cómo puedo recuperarm e totalm ente si,
cada vez que voy a casa, tengo que enfrentarm e a las consecuencias
de mi enferm edad? Nunca puedo encontrar nada. Me paso todo el
tiem po buscando cosas que sé que deben estar en algún sitio. El caos
en mi hogar me saca de mis casillas y me obliga a recordar lo mal
que he estado y podría volver a estar». La paciente solicitó entonces
que a través del hospital se le gestionase una limpieza a fondo del
apartam ento. El equipo sopesó la petición y, después de reflexionar
al respecto, rechazó la propuesta porque consideraron que la solici­
tud era u n a «actuación» y que satisfacerla conllevaba ciertos riesgos.
La paciente entonces contactó con el director general de la clínica
para form ularle la m ism a petición, escribiendo de m anera lúcida y
elocuente acerca de cóm o su progreso estaba viéndose obstaculiza­
do por su entorno físico, al tiem po que expresaba su gratitud por la
am abilidad del equipo de salud m ental en otras áreas. El director
se m ostró com prensivo y pidió al equipo que organizase la lim pieza
solicitada. Los argum entos esgrim idos p o r el equipo p ara disu ad ir al
director solo obtuvieron por respuesta una lacónica nota dirigida al
líder del equipo, «¡Por favor, organícelo!» A regañadientes, el equipo
aceptó y dispuso la lim pieza. Pero, si bien el estado m ental de la
paciente no pareció beneficiarse de ello -d e hecho, incluso pareció
perjudicarla levem ente- la consecuencia im prevista fue que la llevó
a en tab lar una correspondencia sem anal, a través del em ail de la
paciente, con el director con relación a aspectos de su atención. P a­
sado un periodo, el director se dirigió, cansado, al equipo con estas
palabras: «Por favor, poned fin a esto».
Este ejem plo ilustra que la "actuación" - a l igual que ocurre con
todas las dem ás expresiones de u n a m entalización deficiente- no
puede, y no debe, ser respondida directam ente. La m entalización
nunca es u n a respuesta adecuada a la no m entalización porque, sim -
 T
208 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
n 209
plemente, no va dirigida hacia la necesidad real del paciente. En este
ejemplo, el asunto está bastante claro: el deseo teleológicamente im ­
pulsado de la paciente de tener un am biente hogareño limpio y orde­
nado estaba asociado, solo muy tangencialm ente, con la necesidad
de experim entar su propia subjetividad, y a sí misma, de una m anera
coherente y predecible. Si la preocupación real no era la de poder
«encontrar», de modo predecible, sus pensam ientos y sentim ientos
en su propia mente, poner la casa en orden, por m uy reconfortan­
te que pareciese, no era realm ente im portante. La actuación es un
indicador del m odo teleológico de no m entalización. Llevar a cabo
la actuación obligó a la paciente a perm anecer en un dom inio de
m entalización deficiente: Pero explicarle directam ente las razones
que podían ocultarse detrás de sus acciones tam poco hubiese sido de
utilidad. Es poco probable que se derivase provecho alguno del he­
cho de explicar a la paciente que su deseo de tener un hogar lim pio y
bien ordenado era solo una expresión sim bólica de la insatisfacción
que experim entaba con su estado subjetivo de confusión.
Así pues, ¿cómo debem os entender la frecuente necesidad de
«actuar» que tienen las personas aquejadas de TLP o TASP? La tra ­
ducción de las experiencias a acciones constituye, sobre todo, u n pro­
ceso interpersonal. La "actuación" es u n a señal de que la m entalización
es, m om entáneam ente, vulnerable y de que cualquier tipo de reflexión
es inútil. La actuación no tiene sentido en el m om ento en que se lleva
a cabo, y cualquier intento de infundirle significado obvia el proceso
no m entalizador y no aborda la experiencia del paciente, sino que
solo refleja la necesidad que tiene el terapeuta de ordenar y organizar
el m undo subjetivo. N uestra com prensión de este tipo de conducta
orientada a conseguir resultados es que el paciente tra ta de dirigir la
reacción subjetiva del terapeuta, y que el propósito de ello no es sino
m itig ar los sentim ientos que le resu ltan difíciles de tolerar. E n las
personas con TASP, generar ansiedad y/o im potencia en otras perso­
nas puede ser u na m anera de hacer m ás soportables los sentim ientos
que albergan en su interior: el sentim iento se ubica ahora fuera del
paciente y, p o r lo tanto, no es algo que el paciente experim ente. Como
terapeutas, podem os sentirnos controlados o m anipulados, pero res­
pon d er sobre esa base no tiene en cuenta a los pacientes: ellos necesi­
m
EVA LU ACIÓ N D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N
ta n que nos sintam os asustados o indefensos p a ra s o p o rta r los
sentimientos que generam os en ellos. Los terapeutas con u n trasfon­
do psicoanalítico pueden verse tentados a nom brar estos sentim ien­
tos en lugar del paciente en un intento de persuadirle p a ra que se
responsabilice de ellos. Pero, de nuevo, esto es algo que se a p a rta del
objetivo, ya que las actuaciones y el pensam iento teleológico que los
im pulsan ocurren precisam ente porque estos sentim ientos no pue­
den ser tolerados o poseídos. Un paciente de uno de nosotros (PF)
entró chorreando sangre después de cortarse en el baño de la clínica
antes de la sesión, u n a visión alarm ante que suscitó diferentes tem o­
res. El p rim er im pulso fue el de expresar horror, com partiendo la
experiencia de conm oción y angustia y atribuyendo u n a intención
m aligna al paciente por d a r lugar a esa situación. Pero, en el contexto
de la MBT, la principal obligación del terapeuta es la de ayudar al
paciente a recu p erar la m entalización cuando se enfrenta a la no
m entalización. En este caso, m anifestar preocupación es, en un esce­
nario de autolesiones, u n a reacción n atural hum ana pero, en el con­
texto de la MBT, debe ser seguida por una genuina curiosidad acerca
de lo que estaba haciendo el paciente antes de que ocurriese el evento.
Por supuesto, es im portante escuchar genuinam ente u n a respuesta
franca a una pregunta sincera, ¡aunque con la sangre goteando en el
suelo, esto sea difícil de conseguir! Las dram atizaciones son com pli­
cadas de gestionar, p recisam en te porque im ponen restricciones
poderosas a la capacidad del terapeuta p a ra m entalizar. N uestro con­
sejo es que, antes de ab o rd a r la no m entalización del paciente, nos
asegurem os de que nuestra propia m entalización perm anece intacta.
Dicho m etafóricam ente, aunque el paciente pueda no sentir la nece­
sidad de u n vendaje, el terapeuta necesita, antes de em pezar a desem ­
peñar su papel, que el paciente haya sido vendado.
El abuso de la m entalización
Una proporción su b stan cial de individuos con un grave tra s to r­
no de la personalidad p arecen evidenciar u n a capacidad exagerada
de m entalización. E sta es la im presión que se tiene cuando el pacien­
te está decidido a u tiliz a r la m en talizació n p a ra c o n tro lar la con-
210 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
\
ducta de otros, a m enudo de u n m odo que resulta perjudicial para
ellos. El paciente utiliza la lectura de la m ente p a ra «presionar a la
gente» p a ra conseguir que reaccionen de u n a m an e ra ventajosa
para sus intereses. La reacción buscada suele ser aparentem ente
negativa (p o r ejemplo, provocar al otro con el fin de suscitar su ira)
pero, en u n contexto más amplio, podem os ver que se halla al servi­
cio de su propio beneficio (por ejemplo, el paciente siente que tiene
«razón» al reivindicarse como víctim a de la reacción exagerada e
injustificada de la persona a la que ha provocado). En otras ocasio­
nes, puede utilizar sus habilidades de m entalización para seducir o
tra n q u iliz a r la persona con la que interactúa, anticipándose a sus
necesidades y preocupaciones (véase el cuadro 4.11).
Todo ello p o d ría darnos la im presión de que nos hallam os ante
alguien con u n a capacidad de m entalización ex trao rd in aria. Sin
em bargo, la lectura de la m ente de los dem ás suele producirse, en
estos individuos, a expensas de la capacidad de representarse su
propio estado m ental. De este m odo, existe un g ran desequilibrio
entre su capacidad de m enializar a o tra s personas y la capacidad de
verse a ellos m ism os con precisión. Además, podem os observar un
desequilibrio adicional entre la capacidad p a ra ser sensible a lo que
las otras personas saben o creen (pensam ientos, creencias y conoci­ ■r
miento) y esa m ism a capacidad p ara sus propios estados em ociona­
les y experiencias afectivas. E n el extrem o de este continuo, el
individuo puede saber cóm o se sienten o tra s personas, pero es inca­
paz de re so n a r con dichos sentim ientos. Por ello este funcionam ien­
to puede proporcionarle una ausencia de responsabilidad cuando
generan an g u stia a los demás.
El abuso de la m entalización debe ser valorado desde el punto de
vista de su gravedad. En el grado m ás leve de este tipo de problem a,
las personas utilizan su com prensión de los estados m entales de
m anera perjudicial y al servicio de sí m ism as, pero con intenciones
lim itadas de controlar la mente de otra persona. Incluso la com pren­
sión em pática del otro puede ser utilizada de m an era m anipuladora
al servicio de sí mismo. Este tipo de abuso de la m entalización conlle­
va, a menudo, la exageración o distorsión de los sentim ientos ajenos o
una representación inadecuada de la experiencia propia. Si bien es
EVALUACIÓN D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 211
Cuadro 4.11. E_í abuso deja mentalija^ón . ■
Indicadores generales
• Se utiliza la mentalización para controlar la conducta de los demás
• A menudo se emplea de una manera que va en detrimento de la persona
«mentalizada»
• Esta aparente capacidad excesiva para mentalizar es a expensas de la
capacidad para representarse el estado mental propio
• Conocimiento del modo en que se siente alguien, pero imposibilidad de
resonar con ese sentimiento.
Abuso leve
• Intención limitada de controlar la mente de la otra persona
• Comprensión empática del otro
• Distorsiones de los sentimientos ajenos o una mala representación de la
experiencia propia
• La intención manipuladora está en relación con un conjunto complejo
de relaciones sociales
• Pocas probabilidades de que conlleve un abuso psicológico.
...
r»
Intentos de inducir pensamientos y sentimientos específicos en otra
persona
• El conocimiento de los sentimientos ajenos se utiliza de manera sádica
• Trata de inducir culpa, ansiedad o vergüenza
1
• Busca engendrar una lealtad injustificada
• Casi universal en el tratamiento psicoterapéutico de los individuos con
TLP.
Deliberado socavamiento de la capacidad de pensar de otra
persona
• Alcanzado fácilmente generando arousal
• Invariablemente aversivo
' Amenazas físicas, gritar y/o lenguaje abusivo
• Humilla o amenaza con la humillación, por ejemplo, mediante amena­
zas de suicidio.
(C o n tin ú a )
212 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Trauma y m altrato
• Desactivación autoprotectora de la mentalización para salvaguardarse
de la intención malévola de una figura de apego
• Recrea en la mente de otras personas un estado mental de pánico o de
falta de sentido
• Abuso traumatogénico de la mentalización vuelto contra uno mismo:
abuso de substancias, autolesiones y disociación.
probable que la experiencia de no verse com prendido con exactitud
resulte aversiva, es poco factible que la creación del sentim iento de ser
m alinterpretado constituya el objetivo de la utilización indebida de la
m entalización. Lo m ás probable es que la intención m anipuladora
tenga que ver con un conjunto complejo de relaciones sociales. Por
ejemplo, un padre puede reaccionar de form a exagerada a la tristeza
m oderada de su hijo y afirme, con el fin de causarle dificultades a su
expareja en u na disputa por la custodia, que el niño está profunda­
m ente afligido por algo. En ese caso, la com prensión em pática osten­
sible del «malestar» del niño sirve como m unición en una disputa de
relación. Sin em bargo, este tipo de abuso de la m entalización rara vez
es equiparable a un abuso psicológico.
Un conjunto m ás complejo de problem as aparece cuando hay un
aparente intento de inducir pensam ientos y sentim ientos específicos
en otra persona. En su faceta m ás extrema, hay individuos antisocia­
les que utilizan de m an era sádica el conocim iento de los sentim ien­
tos ajenos. E ste tip o de m an ip u lació n es c a ra c te rístic o de los
llam ados psicópatas, que pueden aprovecharse de su capacidad de
m entalización p ara generar confianza en o tra persona con el objeti­
vo de llegar a explotarla. Este tipo de control elaborado de la conduc­
ta de alguien es raro. Es m ás habitual que el abuso de la m entalización
im plique la inducción de culpa, ansiedad y vergüenza o busque, a
veces, g en erar u n a lealtad injustificada com o p a rte del intento de
co n tro lar a la o tra persona. Este clase de abuso de la m entalización
se encuentra casi universalm ente en el tratam iento psicoterapéutico
EVALUACIÓN DE LA MENTALIZACIÓN 213
de los individuos con TLP, quienes tratan de inducir al terapeuta a
experim entar los estados m entales propios del paciente.
Una form a especial de este abuso coercitivo es el debilitam iento
deliberado de la capacidad de pensar de o tra persona. Para alguien
cuya capacidad de mentalización es pobre, la presencia de otra perso­
na que sea capaz de pensar puede, con frecuencia, resultar profunda­
m ente am enazadora. Existen form as relativam ente sencillas de
socavar la mentalización, algo que se consigue m ás fácilmente gene­
rando arousal. Estas son, invariablemente, experiencias aversivas para
la «víctima». Las am enazas físicas, los gritos, el lenguaje abusivo o
sim plem ente desbordar la capacidad atencional del oyente pueden,
todos ellos, servir p ara bloquear su m entalización. De un modo m ás
sutil, los pacientes pueden inducir un fallo de mentalización en el otro
m ediante la humillación o la am enaza de humillación. Por ejemplo, las
am enazas suicidas de un paciente pueden generar ansiedad en el tera­
peuta, así como im plicar un fracaso profesional (vergüenza) y, por lo
tanto, servir p ara detener, parcial o totalm ente, la capacidad del tera­
peuta de contem plar adecuadam ente el estado m ental del paciente.
Una cuestión específica concerniente al uso indebido de la m en­
talización es la relacionada con el tra u m a y m altrato. Los niños
suelen resp o n d e r a la intención hostil hacia ellos por p a rte de un
adulto ab u sad o r m ediante la inhibición de su propia capacidad de
p en sar en los estados m entales: contem plar el estado m ental de su
agresor (quien es, a m enudo, u n a figura de apego, por ejemplo, uno
de los p adres) resu lta dem asiado doloroso. No sorprende, pues, que
la exploración del tem a del tra u m a en ad u lto s supervivientes al
m altrato suela provocar la p é rd id a de la m entalización. Más p e rti­
nente en este contexto, es la necesid ad que tienen los individuos
trau m atizad o s de re c re a r un estad o m ental de pánico o sinsentido
en quienes les ro d ean con el fin de aliviar ese estado doloroso in so ­
portable. Incluso es m ás frecu en te que el abuso de la m en ta liz a ­
ción in d u cid o p o r el tra u m a p u e d e volverse c o n tra uno m ism o.
D etener el p ensam iento se puede lo g ra r de v a ria s m aneras, com o el
abuso de su b stan cias, las autolesiones o la bú sq u ed a de u n a ver­
sión e x tre m a del m odo sim u lad o fu n c io n a n d o en u n estad o de
disociación.

214 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Resum en
La evaluación exhaustiva de la m entalización requiere investigar
las diferentes dimensiones de esta en diferentes condiciones de estrés
y en diferentes relaciones, lo cual incluye el modo en que m entaliza
el paciente en relación con el evaluador. Se requiere un m ínim o son­
deo p a ra identificar los lím ites de la m entalización del paciente y
tam bién p ara ver m ás allá de las im presiones «estandarizadas» de
m entalización. En general, la evaluación de la m entalización debe
cum plir los siguientes objetivos:
1. P ro p o rc io n a r un m apa de las relaciones in terp erso n ales
im portantes y de su conexión con las conductas problem áticas
principales
2. Valorar la calidad de la m entalización en estos contextos
3. Definir los intentos significativos de socavar la m entalización
4. Evaluar si las dificultades de m entalización son generalizadas
o parciales
5. E n cualquier caso, valorar si predom ina la pseudom entaliza-
ción o la com prensión concreta
6. C onsiderar por separado cualquier tendencia al abuso de la
m entalización.
R eferencias
Baer, R.A., Smith, G.T. y Alien, K. B. (2004). «Assessment of Mindfulness
by Self-Report», Assessment, 11, págs. 191-206.
Bagbv, R.M., Parker, J.D.A. y Taylor, G.J. (1994). «The Twenty-Item Toronto
Alexithymia Scale-I. Item Selection and Cross-Validation of the Factor
Structure», Journal o f Psychosomatic Research, 38, págs. 23-32.
Bagby, R.M., Taylor, G.J., Parker, J.D.A. y Dickens, S.E. (2006). «The Deve-
lopmcnt of the Toronto Structured Interview for Alexithymia: Item
Selection, Factor Structure, Reliability and Concurrent Validity»,
Psychotherapy and Psychosomatics, 75, págs. 25-39.
Bailey, C.A., Pendí, }., Levin, A., Olsen, S., Langlois, E., Crowley, M.J. y
Mayes, L.C. (2008). Face Morphing Tutoría1: From Models to Morphs.
Manual no publicado. New Haven, CT: Yale Child Study Center.
Baron-Cohen, S., Wheelwright, S., Hill, J., Raste, Y. y Plumb, I. (2001).
«The "Reading lile Mind in the Eyes" Test Revised Versión: A Study
(
EVA LU ACIÓ N D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 215 ^
<
with Normal Adults, and Adults with Asperger Syndrome or High- l
Functioning Autism», Journal o f Child Psychology and Psychiatry, 42,
págs. 241-251
Barrett, L.F., Quigley, K.S., Bliss-Moreau, E. y Aronson, K.R. (2004). «Inte- (
roceptive Sensitivity and Self-Reports of Emotional Experience», Jour~ t
nal o f Personality and Social Psychology, 87, págs. 684-697.
Bateman, A. y Fonagy, P. (2008). «8-Year Follow-Up of Patients Treated for (
Borderline Personality Disorder: Mentalization-Based Treatment ver- (
sus Treatment as Usual», American Journal o f Psychiatry, 165, págs. 631-
638. /
Bateman, A.W. y Fonagy, P. (2006). Mentalization Based Treatment for Bor- (
derline Personality Disorder: A Practical Guide. Oxford, UK: Oxford Uni-
versity Press. ^
Beaumont, R. y Sofronoff, K. (2008). «A New Computerised Advanced f
Theory of Mind Measure for Children with Asperger Syndrome: The
ATOMIC», Journal of Autism and Developmental Disorders, 38, págs. ^
249-260. (
Beeghly, M. y Cicchettí, D. (1994). «Child Maltreatment, Attachmenl, and
the Self System: Emergence of an Internal State Lexicón in Toddlers at
High Social Risk», Development and Psychopathology, 6, págs. 5-30. t
Blackshaw, A.J., Kinderman, Haré, D.J. y Hatton, C. (2001). «Theory of
Mind, Causal Attribution and Paranoia inAsperger Syndrome», ^
Autism, 5, págs. 147-163. (
Blatl, S.J. (2008). Polarities of experience: Relatedness and Self Definition in ¿
Personality Development, Psychopathology, and the Therapeutic Process.
Washington, DC: Americanpsychological Association. f
Bouchard, M.A., Target, M., Lecours, S., Fonagy, P., Tremblay, L.-M., Scha- ¡
chter, A. y Stein, H. (2008). «Mentalization in Adult Attachment Narra-
tíves: Reflective Functioning, Mental States, and Affect Elaboration f
Compared», Psychoanalytic Psychology, 25, págs. 47-66. j
Brass, M., Schmitt, R.M., Spengler, S. y Gergely, G. (2007). «Investigating
Action Understanding: Inferential Processes versus Action Simula- (
tion», Current Biology, 17, págs. 2117-2121. j
Brown, K.W. y Ryan, R.M. (2003). «The Benefits of Being Present: Mindful­
ness and its Role in Psychological Well-Being», Journal o f Personality
and Social Psychology, 84, págs. 822-848. (
Carcione, A., Dimaggio, G., Falcone, M., Nicolo, G., Procacci, M. y Seme-
rari, A. (2007). Metacognition Assessment Scale (MAS) 3.1. Roma, Italia: ^
Centro di Psicoterapia Cognitiva. (
Choi-Kain, L.W. y Gunderson, J.G. (2008). «Mentalization: Ontogeny,
Assessment, and Application in the Treatment of Borderline Personali­
ty Disorder», American Journal o f Psychiatry, 165, págs. 1127-1135.
i
(

216 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Davis, M.H. (1983). «Measuring Individual Differences in Empathy: Evi-
dence for a Multidimensional Approach», Journal o f Personality and
Social Psychology, 44, págs. 113-126.
Diamond, D., Stovall-McClough, C., Clarkin, J.F. y Levy, K.N. (2003).
«Patient-Therapist Attachment in the Treatment of Borderline Persona­
lity Disorder», Bulletin of the Menninger Clinic, 67, págs. 227-259.
Dinsdale, N. y Crespi, B.J. (2013). «The Borderline Empathy Paradox: Evi-
dence and Conceptual Models for Empathic Enhancements in Border­
line Personality Disorder», Journal o f Personality Disorders, 27, págs.
172-195.
Dziobek, I., Fleck, S., Kalbe, E., Rogers, K.( Hassenstab, J.( Brand, M.,...
Convit, A, (2006). «Introducing MASC: A Movie for the Assessment of
Social Cognition», Journal o f Autism and Developmental Disorders, 36,
págs. 623-636.
Ensink, K., Normandin, L., Target, M., Fonagy, P., Sabourin, S. y Berthe-
lot, N. (2015). «Mentalization in Children and Mothers in the Context of
Trauma: An Initial Studv of the Validity of the Child Reflective Functio-
ning Scale», British Journal o f Developmental Psychology, 33, págs. 203-
217.
Fonagy, P. y Bateman, A. (2006). «Progress in the Treatment of Borderline
Personality Disorder», British Journal o f Psychiatry, ¡88, págs. 1-3.
Fonagy, P. y Ghinai, R.A. (2008). A Self-Report Measure of Mentalizing:
Development and Preliminary Test o f the Reliability and Validity o f the
Reflective Function Questionnaire (RFQ). Manuscrito no publicado.
Londres, UK: University College London.
Fonagy, P. y Luyten, P. (2009). «A Developmental, Mentalization-Based
Approach to the Understanding and Treatment of Borderline Persona­
lity Disorder», Development and Psychopathology, 21, págs. 1355-1381.
Fonagy, P., Luyten, P. y Strathearn, L. (2011). «Borderline Personality
Disorder, Mentalization, and the Neurobiology of Attachment», Infant
Mental Health Journal, 32, págs. 47-69.
Fonagy, P., Target, M., Steele, H. y Steele, M. (1998). Reflective Functioning
Scale Manual. Londres, UK: University College London.
Fredrickson, B.L. (2001). «The Role of Positive Emotions in Positive Psycho­
logy. The Broaden-And-Build Theory of Positive Emotions», American
Psychologist, 56, págs. 218-226.
Golan, O., Baron-Cohen, S. y Golan, Y. (2008). «The "Reading the Mind in
Films” Task [Child Versión]: Complex Emotion and Mental State Recog-
nition in Children with and without Autism Spectrum Conditions»,
Journal o f Autism and Developmenial Disorders, 38, págs. 1534-1541.
Golan, O., Baron-Cohen, S., Hill, J. y Rutherford, M. (2007). «The "Reading
the Mind in the Voice” Test-Revised: A Study of Complex Emotion
EVALUACIÓN DE LA MENTALIZACIÓN 217
Recognition in Adults with and without Autism Spectrum Conditions»,
Journal o f Autism and Developmental Disorders, 37, págs. 1096-1106.
Grienenberger, J.F., Kelly, K. y Slade, A. (2005). «Maternal Reflective
Functioning, Mother-Infant Affective Communication, and Infant
Attachment: Exploring the Link between Mental States and Observed
Caregiving Behavior in the Intergenerational Transmission of Attach­
ment», Attachment and Human Development, 7, págs. 299-311.
Ha, C., Sharp, C., Ensink, K., Fonagy, P. y Cirino, P. (2013). «The Measure-
ment of Reflective Function in Adolescents with and without Borderli­
ne Traits», Journal o f Adolescence, 36, págs. 1215-1223.
Happé, F.G.E. (1994). «An Advanced Test of Theory of Mind: Understan­
ding of Story Characters’Thoughts And Feelings by Able Autistic, Men-
tally Handicapped and Normal Children and Adults», Journal o f Autism
and Developmental Disorders, 30, págs. 129-154.
Hauser, S.T., Alien, J.P. y Golden, E. (2006). Out o f the woods. Tales o f resi-
lient teens. Cambridge, MA: Harvard University Press.
Hein, G. y Singer, T. (2008). «I Feel How you Feel but not Always: The
Empathic Brain and its Modulation», Current Opinión in Neurobiology,
18, págs. 153-158.
Hesse, E. (2008). «The Adult Attachment Interview: Protocol, Method of
Analysis, and Empirical Studies», en J. Cassidy y P.R. Shaver (Eds.),
Handbook o f Attachment: Theory, Research, and Clinical Applications
(2a ed., págs. 552-598). Nueva York, NY: Guilford Press.
Higgitt, A. y Fonagy, P. (1992). «Psychotherapy in Borderline and Narcis-
sistic Personality Disorder», British Journal o f Psychiatry, 161, págs.
23-43.
Hill, J., Fonagy, P., Lancaster, G. y Broyden, N. (2007). «Aggression and
Intentionality in Narrative Responses to Conflict and Distress Story
Stems: An Investigation of Boys with Disruptive Behaviour Probiems»,
Attachment and Human Development, 9, págs. 223-237.
Katznelson, H. (2014). «Reflective Functioning: A Review», Clinical Psycho­
logy Review, 34, págs. 107-117.
King-Casas, B., Sharp, C., Lomax-Bream, L., Lohrenz, T., Fonagy, P. y
Montague, P.R. (2008). «The rupture and Repair of Cooperation in Bor­
derline Personality Disorder», Science, 321, págs. 806-810.
Lañe, R.D., Quinlan, D.M., Schwartz, G.E. y Walker, P.A. (1990). «The
Levels of Emotional Awareness Scale: A Cognitive-Developmental Mea­
sure of Emotion», Journal o f Personality Assessment, 55, págs. 124-134.
Lang, P.J., Bradley, M.M. y Cuthbert, B.N. (2008). «International Affective
Picture System (IAPS): Affective Ratings of Pictures and Instruction
Manual» (Technical Report N° A-8), Gainesville, FL: University of Flo­
rida.

218 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZ ACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Lawrence, E.J., Shaw, P., Baker, D., Baron-Cohen, S. y David, A.S. (2004).
«Measuring Empathy: Reliability and Validity of the Empathy Quo-
tient», Psyckological Medicine, 34, págs. 911-919.
Lenggenhager, B., Tadi, T., Metzinger, T. y Blanke, O. (2007). «Video Ergo
Sum: Manipulating Bodily Self-Consciousness», Science, 3¡7, págs.
1096-1099.
Lieberman, M.D., Eisenberger, N.I,, Crockett, M.J., Tom, S.M., Pfeifer, J.II.
y Way, B.M. (2007). «Putting Feelings into Words: Affect Labeiing Dis-
rupts Amygdala Activiiy in Responso to Affective Stimuli», Psychologi-
cal Science, 18, págs. 421-428.
Luyten, P., Mayes, L., Fonagy, P. y Van Houdenhove, B. (2015). «The Inter-
personal Regulation of Stress: A Developmental Framework». Manus­
crito en preparación.
Luyten, P., Mayes, L.C., Sadler, L., Fonagy, P., Nicholls, S., Crowley, M....
Slade, A. (2009). The Parental Reflective Functioning Questionnaire-1
(PRFQ-1). Leuven, Bélgica: University of Leuven.
Main, M., Hesse, E. y Goldwyn, R. (2008). «Studying Differences in Langua-
ge Usage in Recounting Attachment History: An Introduction to the
AAI», en H. Steele y M. Steele (Eds.), Clinical Applications of the Adult
Attachment Interview (págs. 31-68). Nueva York, NY: Guilford Press.
Meehan, K.B., Levy, K.N., Reynoso, J.S., Hill, L.L. y Clarkin, J.F. (2009),
«Measuring Reflective Function with a Multidimensional Rating Scale:
Comparison with Scoring Reflective Function on the AAI», Journal o f
the American Psychoanalytic Association, 57, págs. 208-213.
Meins, E. y Fernyhough, C. (2006). Mind-Mindedness Coding Manual.
Manuscrito no publicado. Durham, UK: Durham University.
Mikuiincer, M. y Shaver, P.R. (2007). Attachment in Adulthood: Structure,
Dynamics and Change. Nueva York, NY: Guilford Publications.
Perkins, A. (2009). Feelings, Faces and Food: Mentalization in Borderline
Personality Disorder and Eating Disorders. (Lectura de doctorado).
Guilford, UK: University of Surrey.
Pichón, S., deGelder, B., y Grézes, J. (2009). «Two Different Faces ofThreat.
Comparing the Neural Systems for Recognizing Fear and Anger in
Dynamic Body Expressions», Neuroimage, 47, págs. 1873-1883.
Rimes, K.A. y Chalder, T. (2010). «The Beliefs about Emotions Scale: Vali­
dity, Reliability and Sensitivity to Change», Journal o f Psychosomatic
Research, 68, págs. 285-292.
Rudden, M., Milrod, B., Target, M., Ackerman, S. y Graf, E. (2006). «Reflec­
tive Functioning in Panic Disorder Patients: A Pilot Study», Journal of
the American Psychoanalytic Association, 54, págs. 1339-1343.
Rudden, M.G., Milrod, B., Meehan, K.B. y Falkenstrom, F. (2009). «Symp-
tom-Specific Reflective Functioning: Incorporating Psychoanalytic
219
EVA LU ACIÓ N D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N {
Measures into Clinical Triáis», Journal of the American Psychoanalytic
Association, 57, págs. 1473-1478. '
Salovey, P. y Grewal, D. (2005). «The Science of Emotional Intelligence», (
Current Directions in Psychological Science, 14, págs. 281-285.
Schechter, D.S., Coots, T., Zeanah, C.H., Davies, M., Coates, S.W., Trabka,
K.A.,... Myers, M.M. (2005). «Maternal Mental Representations of the (
Child in an Inner-City Clinical Sample: Violence-Related Posttrauma-
tic Stress and Reflective Functioning», Attachment and Human Develo-
pment, 7, págs. 313-331.
Sharp, C. y Fonagy, P. (2008). «The Parent’s Capacity to Treat the Child as
a Psychological Agent: Constructs, Measures and Implications for
Developmental Psychopathology», Social Development, 17, págs. 737- ( '
754. (
Sharp, C., Fonagy, P. y Goodyer, I. (2006). «Imagining your Child s Mind:
Psychosocial Adjustment and Mothers’Ability to Predict their Children s f
Attributional Response Styles», British Journal o f Developmental ^
Psychology, 24, págs. 197-214.
Shill, M.A. y Lumley, M.A. (2002). «The Psychological Mindedness Scale: (
Factor Structure, Convergent Validity and Gender in a Non-Psychiatric ^
Sample», Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice,
75, págs. 131-150. '
Shmueli-Goetz, Y., Target, M., Fonagy, P. y Datta, A. (2008). «The Child
Attachment Interview: A Psychometric Study of Reliability and Discri-
minant Validity», Developmental Psychology, 44, págs. 939-956.
Slade, A. (2005). «Parental Reflective Functioning: An Introduction», Alta- /
chment and Human Development, 7, págs. 269-281.
Slade, A., Aber, J.L., Berger, B., Bresgi, I. y Kaplan, M. (2002). The Parent
Development Interview - Revised. Manuscrito no publicado. t
Slade, A., Bernbach, E., Grienenberger, J., Levy, D. y Locker, A. (2004). ^
Addendum to Fonagy, Target, Steele & Steele Reflective Functioning Sco­
ring Manual for Use with the Parent Development Interview. Manuscrito í
no publicado. Nueva York, NY: City College. >
Sonnby-Borgstrdm, M. y Jónsson, P. (2004). «Dismissing-Avoidant Pattern
of Attachment and Mimicry Reactions at Different Levels of Informa­
tion Processing», Scandinavian Journal of Psychology, 45, págs. 103-113.
Tottenham, N., Tanaka, J.W., León, A., C., McCarry, T., Nurse, M., Haré,
T.A.,... Nelson, C. (2009). «The NimStim Set of Facial Expressions: Jud-
gments from Untrained Research Participants», Psychiatry Research,
168, págs. 242-249.
Treffert, D.A. (2014). «Savant Syndrome: Realities, Myths and Misconcep-
tions», Journal o f Autism and Developmental Disorders, 44, págs. 564-
571.
 r
(
r 220 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZAC1ÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

r Viding, E. y McCrory, E. J. (2012). «Why Should We Care about Measuring

r Callous-Unemotional Traits in Children?» British Journal of Psychiatry,
200, págs. 177-178.
r Vrouva, I. y Fonagy, P. (2009). «Development of the Mentalizing Stories for
r Adolescents (MSA)», Journal of the American Psychoanalytic Associa-
tion, 57, págs. 1174-1179.
(
La práctica
r
r de la mentalización
(
(
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r
 La estructura de la terapia
basada en la mentalización

Introducción
;
El objetivo general de la MBT es desarrollar un proceso terapéu­
tico en el que la m ente del paciente se convierta en el foco del tra ta ­
miento. El objetivo es que el paciente descubra m ás cosas acerca del
modo en que piensa y siente a los dem ás y a sí m ism o, cómo d icta sus
* respuestas a otros y cóm o los «errores» en la com prensión de los
dem ás y de sí m ism o pueden abocarlo a determ in ad as acciones en
un intento de preservar su estabilidad m ental y de atenuar su s senti­
r.
H.
mientos incom prensibles. El terapeuta debe asegurarse de reco rd ar
constantem ente al paciente dicho objetivo, y tam bién que el proceso
de terap ia en sí no tiene n a d a de m isterioso, asegurándose de que
i • este entiende el foco subyacente del tratam iento. Esto es algo que no
puede darse p o r sentado, aunque el paciente haya asistido al curso
introductorio al MBT (MBT-I) (ver capítulo 11).
El proceso de m entalización solo puede desarro llarse u n a vez que
se define cuidadosam ente la e stru c tu ra del tratam iento. La e stru c tu ­
ra general de la MBT está form ada p o r el p roceso de evaluación
seguido de la MBT-I, después se da paso a la MBT individual y, por
último, la MBT grupal.
224 TRATAM IENTO BASADO EN LA M E T A L IZ A C IÓ N PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Es im portante recordar que, en sí mismo, el proceso de evalua­
ción es u n a p arte intrínseca de la trayectoria del tratam iento y no
algo separado del proceso global de este. Form a parte de las sesiones
iniciales y es u n aspecto im portante p ara conseguir que el paciente
se com prom eta con el tratam iento. Debido a su relevancia, hemos
abordado la evaluación de m anera independiente en el capítulo 4.
T ray ecto ria del tra ta m ie n to
La trayectoria del tratam iento pasa por varias etapas principales,
con un periodo inicial, m edio y final. El objetivo general de la fase
inicial es la evaluación de las capacidades de m entalización y las
funciones de la personalidad, la vinculación y participación del
paciente en el tratam iento y la identificación de los problem as que
puedan interferir en su desarrollo. Los procesos específicos incluyen
ofrecer u n diagnóstico, proporcionar psicoeducación, establecer una
jera rq u ía de objetivos terapéuticos, estabilizar los problem as con-
ductuales y sociales, definir un plan de crisis y establecer u na super­
visión de los resultados (ver la figura 5.2).
E structura del tratam iento
Evaluación
Figura 5.1. Estructura del tratamiento
LA E S T R U C T U R A D E LA T E R A P IA BASADA E N LA M E N T A L IZ A C IÓ N 225
D urante las sesiones interm edias, el objetivo del trabajo tera p éu ­
tico activo consiste en estim u lar u n a capacidad de m entalización
m ás ro b u sta en un contexto de arousal em ocional y de relaciones de
apego. Abordarem os, en capítulos posteriores, los aspectos técnicos
m ás específicos de esta etapa del tratam iento.
En el estadio final, se lleva a cabo la preparación para concluir el
tratam iento. Esto requiere que el terap eu ta se centre en lo senti­
m ientos d e pérdida asociados a la finalización del tratam iento y en
el m odo de m antener las ganancias conseguidas, así com o d e sa rro ­
llar, de form a acordada con el paciente, un program a de seguim ien­
to ad ap tad o a sus necesidades p a rticu la re s. La opinión expuesta
por algunos autores de determ inados modelos de terapia de que los
pacientes con un trasto rn o severo de la personalidad m ejoran ade­
cuadam ente tra n sc u rrid o s entre 12 y 18 de m eses de tratam iento,
hasta el punto de no req u e rir m ás apoyo, es una fantasía que form a
p a rte de la mitología de la investigación y no tanto de u n a práctica
clínica realista.
Figura 5.2. Trayectoria del tratamiento
226 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Fase in icial
E valuación de la m entálización
Ya hem os abordado, en el capítulo 4, la evaluación de la capaci­
dad de m cntalización de los pacientes.
P roporcionar u n diagnóstico y p re se n ta r el abordaje
Los profesionales de la salud m ental expresan serias dudas a la
hora de asignar a un paciente un diagnóstico de trastorno de la per­
sonalidad. Sus tem ores tienen que ver con las connotaciones peyora­
tivas, las actitudes críticas, la culpabilización del paciente, el ataque
al m ism o "alma" del individuo y la estigm atización del paciente para
el resto de su vida.
Después del tratamiento y, aunque ya no cumplía los requisitos
para el trastorno de la personalidad, una de nuestras pacientes se
quejaba de que, el equipo clínico empezó a tratarla con suspicacia e
inseguridad tan pronto como vieron su historial, a pesar de su obvia
habilidad para interactuar con los servicios de manera apropiada.
A unque ex istan retro ceso s potenciales, creem os firm em ente
que es necesario y constructivo b rin d a r al paciente un diagnóstico
apropiado. ¿Pero cóm o o frecer un d iagnostico beneficioso y útil?
Eso algo que no resu lta ta n p ro b lem ático en los pacientes que
m u estran c a ra c te rístic a s del tra s to rn o lím ite de la personalidad
(TLP) no com órbido, si bien incluso en ese caso puede resu lta r d ifí­
cil. Pero es m ás problem ático c u a n d o los pacientes cum plen los
criterios de la personalidad antisocial, p aranoide, narcisista o bor-
derline y tam b ién tienen u n tra sto rn o p siq u iá tric o m ayor com o la
depresión, p o r ejemplo. No podem os o c u lta rn o s d e trá s de los e rro ­
res de la nosología, eludir n u e stra resp o n sab ilid ad , culpar a los sis­
tem as in ad e c u a d o s de d iagnóstico o sim plem ente decir que no
creem os en la diagnosis. A unque no confiem os en los sistem as
categóricos de diagnóstico, es probable que a lg u n a o tra p erso n a en
el servicio de salud m ental d iag nostique al paciente o que le diga,
sencillam ente, que sus necesidades no p u ed en se r satisfechas por
LA E S T R U C T U R A D E LA T E R A P IA BASADA E N LA M E N T A L IZ A C IÓ N 227
el servicio no rm al «porque no se dispone de tratam ien to p a ra su
tra sto rn o de la personalidad». La incertid u m b re y la duda acerca
del valor del diagnóstico pueden ser correctas, pero es probable
que la evitación y la falta de claridad despierten en el paciente des­
confianza en la com petencia del profesional, haciendo m ás difícil
el desarrollo de u n a alianza terapéutica.
Asumiendo que hemos llevado a cabo un abordaje categórico a la
personalidad y concluido que el paciente padece TLP, la m ejor ap ro ­
xim ación sería, según nu estra experiencia, d irecta y explicativa,
teniendo en m ente que lo que buscam os es estim ular la capacidad
del paciente p ara reflexionar en sí m ism o y en la perspectiva que
tenem os de él. Además de que existen m uchos modos de conseguirlo,
no debem os a su m ir que tenem os la respuesta correcta. Es posible
que el lector tenga una explicación m ejor del diagnóstico y, en ese
caso, deberá ser fiel a ella. Sin em bargo, desde la perspectiva de la
MBT, el principal propósito del diagnóstico es estim ular al paciente
p ara que considere todos los aspectos de sí m ism o y reflexione en lo
que pensam os acerca de él, m ientras le m ostram os nuestra capaci­
dad p a ra tra ta r sus problemas.
Cuando ofrezcam os un diagnóstico es im prescindible com pro­
bar con frecuencia la com prensión del paciente acerca de los que le
estam os diciendo. Es antim entalizador p o r parte del terapeuta p re­
suponer lo poco o m ucho que sabe u n paciente. Si asum im os que
sabe dem asiado, inducirem os en él una actitud defensiva pero, si d a­
mos p o r sentado que sabe m uy poco, podem os vernos cuestionados
por ser sobreprotectores. Es igualm ente antim entalizador -e sto es,
socava la m entalización del paciente- «tener la seguridad de que el
paciente entiende lo que estam os diciendo». El objetivo no es «con­
tarle» al paciente lo que sabem os y dem ostrarle el grado de nuestro
conocim iento para estim ular la reflexión. La m entalización del te ra ­
peuta descubrirá lo que el paciente entiende acerca de lo que se le es­
tá diciendo. En principio, tratam os de descubrir si lo que tenem os en
m ente acerca del paciente se corresponde realm ente con u n estado
m ental que él reconoce, pero en ningún caso intentam os convencerlo
de nuestro punto de vista.
228 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Abrir un «diálogo sobre el diagnóstico»
Aunque podem os desear em pezar con u n a declaración clara de
nuestro diagnóstico, en general, es m ejor avanzar con tacto hacia el
diagnóstico, preguntando al paciente qué clase de persona siente que
es. E n el cuadro 5.1, resum im os algunas de las cuestiones que pue­
den plantearse como parte de este proceso.
Finalm ente, hay que plantear el diagnóstico:
Teniendo en cuenta todo lo que me has dicho, pienso que padeces
un trastorno límite de la personalidad. ¿Has escuchado alguna vez
esa palabra?
Si el paciente tiene algún conocim iento previo del trastorno,
entonces, debem os preguntarle qué entiende acerca del TLP, b asán­
dose en lo que haya aprendido al respecto anteriorm ente. Más en
concreto, lo que tratam os de hacer es acceder a los sentim ientos sub­
yacentes que le despierta el hecho de hab lar y p en sar en sí mismo
com o alguien que «ha recibido un diagnóstico». Este proceso tal vez
despierte, en algunos pacientes, una cierta ansiedad, m ientras que,
p ara otros, en cambio, supondrá un alivio que se les diga que lo que
les h a estado ocurriendo d u ran te varios años es algo de lo que son
conscientes los profesionales de la salud m ental y form a p arte de un
problem a psicológico conocido. Sin em bargo, tam bién habrá otros
pacientes a los que pueda resultarles deshum anizador y degradante.
De ese modo, el terapeuta debe asegurarse de que su actitud es pon­
derada y sensible y, en ocasiones, reconfortadora. E n particular, las
discusiones deben ser ilustradas con ejemplos pertinentes extraídos
de la historia del paciente p a ra ejem plificar lo que realm ente se quie­
re transm itir. De igual m odo, el uso juicioso de ejemplos clínicos, a
Cuadro 5.1. Establecer ün diagnóstico
• ¿Cómo te describirías a ti mismo como persona?
• ¿Qué te convierte en un individuo?
• ¿Cómo te describiría otra persona?
• ¿Qué clase de persona eres en las relaciones cercanas?
• ¿Cuáles son tus mejores cualidades personales?
LA E S T R U C T U R A D E LA T E R A P IA BA SA D A E N LA M E N T A L IZ A C IÓ N 229
p a rtir de la experiencia previa del terapeuta, puede aliviar la tensión
al alejar tem poralm ente del paciente el foco de atención.
Según nuestra experiencia, u n a vez que se aborda de modo sensi­
ble el diagnóstico, el tem a deja de ser un enigm a filosófico y se co n ­
vierte en un estím ulo p a ra com prender cuáles son realm ente los
problem as subyacentes del paciente. Esto exige un diálogo acerca de
cuál es nuestra com prensión del desarrollo del TLP aportando u n a
explicación, u n punto en el que aparece u n conflicto en la m entaliza-
ción del terapeuta. Por un lado, va en contra del espíritu de la m enta-
lización prom over nuestra com prensión del trasto rn o como si se
tratase de u n a vulnerabilidad a la perdida de la m entalización en el
contexto de las relaciones de apego (porque al hacerlo correm os el
peligro de apropiarnos de la com prensión del paciente) pero, p o r
otro lado, es im portante que el paciente entienda el foco m entaliza-
dor del tratam iento y nuestras razones p a ra adoptar este abordaje
específico. Es, por tanto, muy im portante p a ra el terapeuta presen­
tar esto com o u n a com prensión y no com o u n «hecho».
B rin d a r u n a explicación
Psicoeducación
La psicoeducación es p erfectam en te com patible con nuestro
modelo. Es por ello que un program a introductorio, que norm alm en­
te dura 12 sem anas pero puede a veces ser m ás breve, form a p arte de
la trayectoria del tratam iento (véase capítulo 11). El terapeuta inicia
este proceso, durante la evaluación, explicando las posibles causas del
TLP, los problem as psicológicos y las dificultades p ara m antener la
m entalización que son consecuencia del TLP, los objetivos del tra ta ­
m iento y cóm o la MBT recu rre a la terapia individual y grupal p ara
estabilizar la m entalización en el contexto de las relaciones de apego.
No obstante, el principal m étodo utilizado durante las sesiones inicia­
les en la MBT p a ra ayudar al paciente a apreciar el proceso terapéuti­
co no consiste en «educarlo», sino en implicarlo. El terapeuta escucha
atentam ente el modo en que el paciente habla sobre los dem ás y sobre
sí m ism o, identifica las c a ra c te rístic a s que le sugieren fortalezas en
la m entalización, subraya las co m petencias em ocionales y, cuando
230 TRATAMIENTO BASADO EN LA MF.NTALIZAC1ÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
concurren estos aspectos positivos de la m entalización, se sirve de
ellos p ara explicar el proceso de la terapia.
Parece que has entendido realmente lo que ocurrió entonces. El foco
del tratamiento se propone incrementar tu capacidad para hacer eso
incluso cuando te sientas alterado, herido o albergues otros senti­
mientos. En el tratamiento tropezaremos con muchas experiencias
que tienes, tanto aquí como en el exterior, y que no comprendemos.
Uno de los principales rasgos de la terapia es, en nuestra opinión,
explorar esas experiencias de manera que podamos dar sentido a lo
que puede ocurrir en tu mente en esos momentos.
Comprensión del trastorno límite de la personalidad desde el apego
Al final del proceso de evaluación, se discute con el paciente nues­
tra com prensión del TLP, esbozada en el capítulo 2. En ese momento,
el paciente ya está preparado p a ra las sesiones grupales introducto­
rias, es decir, la MBT-t (véase capítulo 11).
Al discutir los orígenes del TLP se corre el riesgo, por un lado, de
sim plificar las causas y, por el otro, de complicarlas en exceso. Algunos
pacientes se sienten sobreprotegidos cuando los terapeutas brindan
explicaciones que les parecen triviales y pueden reaccionar enfadán­
dose, m ientras que otros se sienten desbordados por una información
que suele sumirlos en la perplejidad. Es, por tanto, muy im portante
que, antes de em barcarse en cualquier explicación, el terapeuta calibre
cuidadosam ente el conocim iento y la capacidad del paciente para
prestar atención a los nuevos conceptos. N uestra experiencia nos dice
que es cada vez m ás común que, antes de acudir al tratam iento, los
pacientes altamente funcionales hayan buscado información en Inter­
net y, de ese modo, el terapeuta debe averiguar prim ero lo que sabe el
paciente acerca del trastorno: «¿Quizá hayas leído alguna cosa acerca
del TLP?» Es esencial que el hecho de «explicar el modelo» no se con­
vierta en una imitación de una clase en la que el terapeuta, actuando
como «profesor», im parta una inform ación que debe ser «aprendida»
por el paciente. Algunos individuos q uerrán llevar a cabo el ejercicio
como si se tratase de una lección escolar, pero lo que eso indica nor­
m alm ente es que su m entalización se h a interrum pido y que las fun­
ciones teleológicas están en ascenso. Los pacientes con TLP suelen
LA E S T R U C T U R A D E LA T E R A P IA BASADA E N LA M E N T A L IZ A C IÓ N 231
sentirse interesados por los resultados concretos y, en consecuencia,
im partir la información como lo hace un profesor puede ser interpre­
tado por esos pacientes como una señal de u n a atención «de verdad».
Pero, en lo que respecta a la mayoría, lo mejor es perm itir que el pacien­
te aborde cada aspecto del modelo de desarrollo desde el punto de vis­
ta de su propia vida y considere su relevancia p ara él. En lugar de
proporcionar explicaciones largas y complicadas, el terapeuta debería
brindar exposiciones breves y sencillas de cada aspecto del modelo,
preferiblem ente en térm inos de la propia historia y los problem as
actuales del paciente. La explicación debe ajustarse individualm ente
para estim ular una reevaluación de la propia comprensión del pacien­
te de sus problemas y, en beneficio de la mentalización, vincular cada
área del problema al program a de tratam iento.
Terapeuta: Parece com o si tu m adre y tú sim plem ente estabais en
desacuerdo y sentías que ella no quería entender rea l­
m ente las cosas. Pero tú no te rendías a la h o ra de tra ta r
de hacerle saber que eras infeliz. Aun cuando fueses un
adolescente, p arece que querías que ella supiese que
tenías un problem a pidiéndole, p o r ejemplo, que fuese a
la escuela cuando te expulsaban y al hospital cuando
tom abas u n a sobredosis. ¿Por qué crees que ella no p a re ­
cía darse cuenta?
Paciente: Sencillam ente porque era una m ujer horrible. [Una res­
p u esta no m en talizad o ra porque es un descriptor, un
absoluto que carece de elaboración y reflexión sobre el
concepto mental.]
Terapeuta: Sospecho que podría tratarse de algo m ás complejo y, por
eso, el tratam iento te ayudará a explorarlo mejor. Una
característica del tratam iento es que pedim os a los pacien­
tes que reconsideren algunas de sus explicaciones perso­
nales sobre los eventos y, en especial, sobre cóm o entienden
las cosas en el presente. D urante la terapia grupal, tendrás
la oportunidad de escuchar la com prensión que otras per­
sonas tienen de tus problem as, lo cual te ayudará a recon­
siderar tu propia comprensión. Cabe la posibilidad de que
sientas que aquí la gente no te entiende y, si ese es el caso,
232 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARATRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
debes hacérselo saber. Todos nosotros traem os nuestras
experiencias pasadas a nuestra situación actual, y tú me
has dicho que, de hecho, nunca has confiado en nadie, de
modo que puedes estar muy pendiente de si te entendemos
o no. Así pues, coméntale eso a tu terapeuta habitual y, tal
vez, ocúpate tam bién -si sientes que no entienden lo que
tratas de decirles- de que el grupo lo sepa.
P rogram a de tra ta m ie n to
H an existido históricam ente dos variantes de la MBT. Los prim e­
ros estudios de la MBT fueron llevados a cabo en el contexto de un
p rogram a de hospital de d ía (parcial) al que los pacientes asistían
inicialm ente 5 días p o r sem ana y cuya duración m áxim a era de entre
18 y 24 meses. P ara poder ingresar en el program a de hospital de día
(parcial), se requería que los pacientes m ostrasen u n núm ero concre­
to fie características clínicas descriptivas, incluyendo un riesgo ele­
vado ta n to p ara los dem ás com o p a ra ellos m ism os, repetidos
ingresos hospitalarios que interfieren con la adaptación a la vida
cotidiana, grave abuso d iario de substancias, m entalización frag­
m entada y alojam iento y apoyo social inadecuados. E ra m ás proba­
ble que los pacientes que m ostraban alguna capacidad p ara la vida
cotidiana y que recibían un apoyo social estable y alojam iento ade­
cuado fuesen tratad o s en el m arco de un program a intensivo para
pacientes externos (ver los parágrafos siguientes), en especial si su
vulnerabilidad a la pérdida del proceso de m entalización estaba
lim itada, sobre todo, a las relaciones emocionales cercanas.
El program a am bulatorio (parcial) (Batem an, 2005; B atem an y
Fonagy, 1999) ha dejado de ser ofrecido en el Reino Unido, aunque en
E u ro p a algunos servicios siguen su m in istran d o este tratam ien to
intensivo. En el Reino Unido, todos los pacientes son tratados en p ro ­
gram as externos (MBT-ambulatorio), de los cuales el m ejor estudia­
do es u n tratam iento intensivo de 18 m eses p a ra pacientes externos
consistente en u n a sesión sem anal individual de 50 m inutos y una
sesión grupal de 75 m inutos p o r sem ana (MBT-intensivo p ara pacien­
tes externos) (B atem an y Fonagy, 2009).
LA ESTRUCTURA DE LA TERAPIA BASADA EN LA MENTALIZACIÓN 233
H ubo varias razones p ara el cambio del program a de hospital de
día al program a externo. En prim er lugar, nuestra investigación suge­
ría que los pacientes que, en nuestra opinión, requerían un tratam ien­
to m ás intensivo como, p o r ejemplo, los que padecían m ás de un
trastorno de la personalidad, o suponían un riesgo para los dem ás y
para sí mismos, o bien tenían un problem a serio con el abuso de dro­
gas arraigado en su funcionam iento cotidiano, les iba igualm ente
bien en el program a am bulatorio. La segunda razón es que los tera ­
peutas descubrieron que la gestión como pacientes externos de este
grupo de individuos no elevaba su ansiedad a niveles inaceptables. En
tercer lugar, el bajo nivel de interacción entre pacientes y terapeutas
aum entaba la presión sobre los pacientes para m antener un alto gra­
do de autoeficacia. Asimismo, el program a p a ra pacientes externos
era m ucho m ás eficiente desde el punto de vista de los costes.
A lo largo de los últim os años, tam bién se han desarrollado otros
program as cuyo objetivo es ayudar a las personas con TLR E n algu­
nos de ellos, se su m in istra a los pacientes u n tratam iento m enos
intenso que la MBT-intensivo p a ra pacientes externos como, p o r
ejemplo, únicam ente MBT individual y MBT grupal. Por otro lado,
tam bién existe en la actualidad u n tratam iento m ás intensivo, consis­
tente en MBT-intensivo p ara pacientes externos al que se añade un
elemento adicional, si está justificado, tal com o u n a terapia expresi­
va. E n la actualidad, no disponem os de datos que avalen estas v a ria n ­
tes del tra tam ie n to o rig in al de la m entalización, pero m uchos
servicios p ara personas con trasto rn o s de la personalidad intentan
derivar a ellos a los pacientes p a ra su tratam iento según la gravedad
de sus síntom as. Sin em bargo, no hay unanim idad, en el m om ento
actual, en cuanto a cómo m edir la gravedad del trasto rn o de la perso­
nalidad y, en consecuencia, es imposible asignar a los pacientes a un
program a u otro de acuerdo a u n a escala de gravedad universalm en­
te aceptada. Esto puede cam biar con la actual propuesta de la deci-
m oprim era revisión de la Clasificación Internacional de Enferm edades
(CIE-11), que aconseja que se organicen los trastornos de la persona­
lidad clasificándolos de leves a m oderados y graves (Tyrer el al., 2011;
Tyrer, Reed y Crawford, 2015). Pero, hasta la fecha, no está claro de
qué m odo los terapeutas deben valorar la gravedad. N uestros datos
234 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTAUZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
sugieren que la asignación de los pacientes a program as de diferente
intensidad debe ser efectuada según los niveles de com orbilidad de
los trastornos de la personalidad como un indicador de la gravedad,
el riesgo y la inestabilidad de las circunstancias sociales (Batem an y
Fonagy, 2013).
Programas de Mentalización
Lo que es im portante en todos los program as es la interrelación
de los diferentes aspectos del program a, la relación de trabajo entre
los distintos terapeutas, la continuidad de los tem as entre distintos
grupos y la consistencia con la que el tratam iento es aplicado d u ra n ­
te un determ inado periodo. Tales aspectos no específicos constitu­
yen, probablemente, la clave de la eficacia del tratam iento, m ientras
que la especificidad de las actividades terapéuticas todavía está por
determ inar.
No sorprenderá al lector que la integración dentro del program a
se alcance m ediante el foco que ponemos en la m entalización. Todas
las secciones que conform an el program a MBT tienen el objetivo
general de aum entar la m entalización en un m arco que aliente la
exploración de las m entes p o r m edio de las m entes, incluso si el
cam ino p ara alcanzar ese objetivo es a través de técnicas de expre­
sión como la escritura y la creatividad artística.
Programa intensivo ambulatorio
En el program a MBT intensivo am bulatorio, p ara pacientes exter­
nos, se ofrece a los pacientes u n a sesión individual (50 m inutos) y
una sesión grupal (75 m inutos) cada sem ana. Este no es u n m enú «a
la carta» sino «predeterm inado». A claram os al principio del tra ta ­
miento que los dos aspectos del program a, es decir, las sesiones indi­
viduales y grupales, no son divisibles y que las ausencias recurrentes
a alguna de ellas conducirán a una discusión sobre la perm anencia
en el tratam iento. Aunque no es nuestra política sim plem ente d a r de
baja a u n paciente a causa de su no asistencia, nuestro principio
directriz es que, si alguien deja de asistir regularm ente a u n a parte
del program a, esto debe ser abordado con él en la siguiente sesión a
LA ESTRUCTURA DE LA TERAPIA BASADA EN LA MENTALIZACIÓN 235
la que asista, ya sea la sesión individual o grupal. La falta de asisten­
cia al grupo exige que el terapeuta individual explore, en la siguiente
sesión individual, las razones subyacentes del paciente p a ra ausen­
tarse. Solo cuando parece ser imposible ayudarle a volver al grupo,
se plantea la cuestión darle de baja en el program a. No es posible
sugerir el m om ento exacto en que esto debe, en el caso de no asisten­
cia de un paciente, som eterse a consideración pero, según nuestra
experiencia clínica, hay que advertir a los pacientes al principio del
tratam iento de que la ausencia persistente y prolongada a cualquiera
de los aspectos del p rogram a llevará a que el paciente externo sea
rem itido a nuestro dispositivo am bulatorio de bajo m antenim iento
p ara u n a consideración posterior sobre su tratam ien to . Volver al
program a sigue siendo posible después de eso, pero solo u n a vez que
se han trabajado m ás las ansiedades subyacentes del paciente.
Asumimos esta postura bastante rigurosa en torno a la asistencia
porque son m uchos pacientes a los que les resu ltan m ás aceptables
las sesiones individuales que las grupales y asisten a las prim eras en
detrim ento de las segundas. Hay veces en que esa circunstancia ha
alentado, com prensiblem ente, a los pacientes y a o tra s personas a
p reg u n tar p o r qué llevamos a cabo sesiones grupales. Frases com o
«El grupo no es bueno» o «No saco nada de él» pueden llegar a con­
vertirse en u n estribillo, con lo que finalm ente el tera p eu ta indivi­
dual se ve obligado a explicar el propósito de los grupos. E sta cuestión
no debe ser evitada por el terapeuta, sino entendida desde una p ers­
pectiva m entalizadora, con una p onderada explicación adicional
sobre la im portancia del trabajo grupal. Por supuesto, el motivo de la
terapia grupal ya debería haber sido explicado al final del proceso de
evaluación.
¿Por qué el trabajo grupal?
Algunos pacientes se m uestran renuentes a p a rticip a r en la tera ­
pia grupal, y su falta de entusiasm o aflora tan p ronto com o la terapia
grupal deviene u n a realidad. El paciente puede h ab er aceptado apa­
rentem ente, durante la entrevista de evaluación, la inevitabilidad del
trabajo grupal, pero lo hace con el único propósito de acceder a la
236 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
terapia individual. Este p a rticu la r debe abordarse ta n pronto como
se inicie el tratam iento. Las personas con TLP tienen u n a capacidad
lim itada para tenerse en cuenta a sí m ism as o para reconocer lo que
otros tienen en sus m entes cuando escuchan los problem as ajenos, lo
que explica, hasta cierto punto, la ansiedad que les suscitan los gru­
pos y sus oscilaciones entre el exceso y el defecto en lo que concierne
a im plicarse con los demás. Cuando se im plican con los problem as
de otra persona se pierden en su propia mente y en la m ente del otro
y, si eso ocurre, empiezan a sentirse solos y «carentes de sí mismos»,
lo que conduce, a su vez, a u n rápido distanciam iento de la otra per­
sona para salvaguardarse a sí mismos.
El terapeuta debe tener u n a razón convincente p ara la terapia de
grupo y un modo de exponerla al paciente que no sea paternalista o
aterrador, sino alentador y explicativo. Lo m ejor sería que el equipo
de terapeutas que proporcionan MBT pueda d esarrollar su propia
com prensión acerca de la razón p ara la terapia grupal dentro de un
m arco m entalizador, a fin de que se llegue a una explicación cohe­
rente que esté en consonancia con el enfoque general (véase m ás ade­
lante, en este m ism o capítulo, un ejemplo de discusión del equipo de
m entalización).
Muchos terapeutas explican la terapia grupal apelando a la capa­
cidad de la gente p ara fu n cio n ar socialm ente dentro de grupos y
cóm o la terapia grupal perm ite ejercitar esta habilidad extraordina­
riam ente compleja, que requiere un alto nivel de m entalización. La
capacidad para funcionar adecuadam ente en el contexto de grupos
sociales y de situaciones sociales en constante transform ación es, en
m uchos modos, u n atributo específicam ente hum ano, y es m ucha la
gente aquejada de TLP que se descom pensa cuando «las cosas se
ponen difíciles» en este sentido. A esas personas las interacciones
sociales les generan ansiedad y m alentendidos, con lo que el colapso
m ental es inevitable, abocando con frecuencia a u n a respuesta de
«lucha o huida». Así pues, p a ra explicar la terapia grupal, discutim os
en p rim er lugar las ansiedades conscientes que alberga el paciente
acerca de los grupos, relacionándolas con sus propias experiencias
en situaciones sociales de interacción con am igos y otras personas.
LA ESTRUCTURA DE LA TERAPIA BASADA EN LA MENTALIZACIÓN 237
Debemos tra ta r de entender los sentim ientos que alberga el paciente
sobre los grupos como, por ejemplo, su ansiedad a la hora de com ­
p a rtir con otras personas sensaciones de que siem pre h a n estado p ri­
vados de atención o su preocupación de que a los dem ás no les
im porten sus problem as. Pero, sobre todo, hablam os del poder de la
terapia grupal para estim ular la capacidad del paciente p ara gestio­
n a r la ansiedad en circunstancias muy intensas, al tiem po que m an ­
tiene la m entalización. Es en el grupo donde los pacientes pueden
ejercitarse verdaderam ente en equilibrar los estados em ocionales
generados por u n a situación com pleja y su habilidad p a ra seguir
m entalizando. El grupo exige a los pacientes que tengan en cuenta su
propia m ente, m ientras tra ta n , al m ism o tiempo, de entender las
m entes de distintas personas.
O frecem os seguidam ente u n a explicación (un resum en de toda
una sesión) ofrecida a u n paciente acerca de las razones que justifi­
can la terapia grupal. No pretendem os que esta sea una explicación
perfecta, pero contiene los com ponentes esenciales, es decir, señala
que el propósito es tener en cuenta nuestra propia m ente y las m entes
de los dem ás en un proceso dinám ico.
Los grupos pueden ser muy difíciles para todos nosotros, pero
reproducen el contexto en el que se desarrolla nuestra vida. Todos
nos relacionamos con otras personas y debemos funcionar teniendo
en cuenta a los demás y, a veces, suprimiendo nuestros sentimientos
e ideas porque no sabemos si pueden ofender o conducir a reaccio­
nes indeseadas. Negociar al respecto forma parte de nuestra vida
cotidiana. También tenemos que aprender el modo de decir las
cosas sin dejar de ser fieles a nosotros mismos. El propósito de los
grupos consiste en trabajar todo ello y aprender que podemos discu­
tir cosas, incluso cuestiones personales acerca de nosotros mismos
y de nuestros sentimientos hacia los demás, sin causar reacciones
perturbadoras en los otros, mientras sentimos que hemos expresa­
do lo que queremos. Debemos ser capaces de decir qué es lo que sen­
timos por alguien o cómo valorar su apoyo y amistad. Hacerlo
requiere de nosotros que entendamos, no solo nuestros motivos y
necesidades, sino también, las reacciones de los demás a lo que deci­
mos. También debemos ser capaces de pensar en las respuestas aje­
nas y de cambiar nuestra propia manera de pensar en relación a ello
238 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTAUZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
porque, en caso contrario, solamente estaremos insistiendo en que
son los demás quienes han de asumir nuestro punto de vista. Uno de
los problemas que surgen es el de no respetar las perspectivas dis­
tintas. Lo que hacemos en los grupos es tratar de centrarnos en este
proceso. Esperamos que, si discutir determinadas cosas en el seno
del grupo genera algún tipo de problema, podáis hablar al respecto
con vuestro terapeuta individual, lo que os ayudará, a su vez, a sen­
tiros más fuertes para exponerlo en el grupo.
F orm ulación
claridad y vinculados a aspectos del tratam iento que estén al alcance
Después de unas cuantas sesiones, y tras d iscu tir el tratam iento
del paciente. Hay que proporcionar un breve resum en de la visión con­
individual, el terapeuta individual lleva a cabo la form ulación inicial,
ju n ta desarrollada por terapeuta y paciente, centrándose en las causas
la cual se entrega por escrito al paciente para su posterior considera­
subyacentes de los problemas del paciente desde el punto de vista de la
ción. En el cuadro 5.2 esbozam os los objetivos y aspectos m ás im por­
tantes de la form ulación.
Si las form ulaciones han de ser abiertam ente discutidas, desarro­
lladas y vueltas a desarrollar, los m iem bros del equipo deben ser
capaces de trab ajar juntos con honestidad y m utuo respeto y abste­
nerse de rivalidades personales y de una excesiva competitividad en
el seno del grupo. Cada m iem bro del equipo debe, asim ism o, desa­
rro llar la habilidad de discutir la form ulación con los pacientes sin
estim ular en exceso sus estados emocionales. La lectura de un relato
sincero de lo que piensa otra persona acerca de cómo han podido lle­
gar a ser lo que son suscita u n a considerable agitación en todos los
pacientes y, en consecuencia, no debería subestim arse la im portan­
cia que reviste para ellos.
Una paciente, que leyó su formulación junto a su historial médico
completo, se vio desbordada por la información. Al leer el informe
de derivación de su psiquiatra y psicoterapeuta anterior se sintió
alterada, debido a que se volvieron a despertar en ella los senti­
mientos previos de rechazo que experimentó cuando le dijeron que
la iban a remitir a tratamiento con un especialista. Entonces se sin­
tió abandonada y engañada por la derivación y porque no le habían
dicho que las razones reales para remitirla eran que no podían ayu­
darla y estaban preocupados por su nivel de riesgo. En resumen,
creyó que la información contenida en el historial sugería que
tenían miedo por ella. Y, aunque había algo de verdad en ello, esta-
LA ESTRUCTURA DE LA TERAPIA BASADA EN LA MENTALIZACIÓN 239
ba claro que esa no era la historia completa. Superando su senti­
miento de rechazo, ella apreciaba que habían tenido mucho cuidado
en docum entar todo lo que le había sucedido y de que habían
reflexionado mucho acerca de su caso. Sin embargo, la experiencia
de leer su historial médico, así como su formulación, hizo que se
sintiese desbordada y se autolesionara cortándose, a pesar de que,
poco después de leer el historial, se había entrevistado con un
miembro del equipo para hablar de sus reacciones.
Los objetivos iniciales de la form ulación deben ser establecidos con
Cuadro 5.1. Objetivo.de la formulaetóÉP •
• Objetivos:
- Organizar el pensamiento del terapeuta y el paciente: cada uno perci­
be mentes diferentes
- Presentar el abordaje mentalizador de modo formal (explícito, con­
creto, claro y ejemplificado)
- Presentar humildemente la naturaleza de la verdad
• Gestión del riesgo:
- Análisis de componentes de riesgo en términos intencionales
- Evitar la estimulación excesiva provocada por la formulación
• Creencias acerca de uno mismo:
- Relación de estas con los estados internos (variables) específicos
- Aspectos históricos ubicados en contexto
• Principales preocupaciones actuales en términos relaciónales:
- Identificación de las pautas de apego
- Retos implicados
• Aspectos positivos
- Momentos en que funcionó la mentalización y tuvo el efecto de mejo­
rar una situación
• Anticipación para el despliegue del tratamiento
- Impacto de la terapia individual y grupal.
240 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
pérdida de mentalización. La formulación tam bién debe incluir obje-
tivos más a largo plazo en térm inos de la adaptación social e interper­
sonal del paciente, que probablemente sean im portantes indicadores
de la mejora de la mentalización. Por último, es necesario identificar
las estrategias de apego del paciente (Choi-Kain, Fitzmaurice, Zanari-
ni, Laverdiere y Gunderson, 2009) y trabajar de m anera explícita y
conjunta para determ inar su im portancia para el tratam iento.
Ejemplo de formulación
La mujer A, de 22 años de edad, tiene dificultades para relacio­
narse constructivamente con los demás y dudas persistentes acerca
de sí misma. Ha tratado de hacerse daño en varias ocasiones y fue
derivada tras ingerir una sobredosis de su medicación antidepresiva
que la llevó a ser ingresada en una unidad de cuidados intensivos.
Aunque no había podido trabajar durante el año anterior, antes
trabajó como secretaria a tiempo parcial. Era la mayor de cuatro
hermanos y se había enfrentado a una madre estricta, rígida y con­
troladora. Se sentía más cerca de su padre, quien solía estar de
acuerdo con ella en que su madre era una «mujer difícil». Debido en
parte a su conducta incontrolable, fue expulsada de la escuela, donde
fue objeto de acoso escolar y padeció, desde los 8 a los 11 años, abu­
sos sexuales por parte de un chico mayor que ella. Y, aunque informó
de ello a la escuela, no la creyeron y tampoco se lo dijo nunca a sus
padres.
Ahora se ve a sí misma como una persona dependiente de la
aprobación ajena, en ausencia de la cual no tarda en sentirse inse­
gura. Esto es aplicable a muchas de las relaciones que mantuvo en
el pasado, las cuales se caracterizaban por la búsqueda de aproba­
ción, hasta el punto de acabar haciendo lo que quería la otra perso^
na, aunque ella no lo quisiese. Esto se extendió a sus relaciones
sexuales, en las que fue objeto de abuso por parte de dos hombres
cuyo deseo de infligirle dolor se veía correspondido por la obedien­
cia pasiva de ella.
A pesar de estas áreas de dificultad en su desarrollo interperso­
nal, pudo completar la escuela y aprobar varios exámenes de educa­
ción superior. Sin embargo, una vez ingresó en la universidad y tras
el primer periodo lectivo, descubrió que no podía volver, para mayor
desprecio de su madre. Entonces consiguió un empleo como secre­
taria, pero lo había dejado hacía aproximadamente un año por
razones que no son demasiado claras. De pronto, A despertó una
m añana sintiendo que ya no podía ir a trabajar.
LA E S T R U C T U R A D E LA T E R A P IA BASADA E N LA M E N T A L IZ A C IÓ N 241
Compromiso con la terapia
A se implicó de entrada en la terapia, en parte debido a que reco­
nocía que tenía problemas, pero también debido a que, probable­
mente, estaba ansiosa por complacernos y buscar nuestra aprobación.
Es posible que, si siente que no recibe el reconocimiento adecua­
do o siente que otras personas no le dedican la atención suficiente
(es decir, que no se le dedica suficiente tiempo en el grupo), ella pue­
da de entrada sufrir silenciosamente para después dejar de asistir.
Los terapeutas grupales deberán estar alerta al respecto.
Sus ansiedades en las relaciones y la tendencia a relacionarse
con los demás asumiendo un rol pasivo pueden tornarla vulnerable
a la explotación ajena, lo cual incluye a otros miembros de su grupo,
y el terapeuta individual debería ser consciente de que eso también
puede llegar a convertirse en una dinámica importante durante las
sesiones individuales.
Dificultades de relación (individuales y grupales)
A A le resulta difícil expresar con claridad a los demás sus anhe­
los y deseos y, en ocasiones, no sabe realmente cuáles son.
Ella reconoce su tendencia a devaluar a los demás, en especial
cuando siente que les ha fallado de alguna manera. Este particular
fue explorado durante la evaluación como un modo de gestionar los
sentimientos de rechazo.
Esta solución le resulta insatisfactoria y ella se siente enfadada,
incomprendida y abandonada, aunque su conducta se torne pasiva
y acepte a la otra persona.
Otras áreas problemáticas (grupo)
A trata de escuchar tan atentamente a los demás que se agota
con facilidad. Esto puede ser más evidente en las sesiones grupales
cuando intenta escuchar a todo el mundo.
Siente que debe hacer algo útil por los demás y proporcionarles
una solución a sus problemas, algo que puede representar en los
grupos convirtiéndose en ayudante.
Su incapacidad para mostrarse enfadada y ansiosa en relación
con los demás le cuesta mucha energía y se suma a su sensación de
sentirse cansada y apática.
Reconoce que, cuando se siente excluida, se queda callada y se
retrae y que.esta es una característica persistente. Tiende a culpar a
los demás por esto, viéndolos como «imbéciles», «presuntuosos»,
etcétera.
Conducta autodestructiva (individual)
Utiliza alcohol y cannabis, con una frecuencia intermitente,
una media de 2 a 3 noches por semana. Tiende a despertarse tarde
242 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
después de fumar cannabis o de emborracharse, lo cual podría
interferir con la terapia, de modo que esto debería abordarse duran­
te las primeras sesiones de la terapia individual.
La autolaceración de muñecas y muslos tiene lugar casi con una
frecuencia diaria. A reconoce que eso está relacionado con senti­
mientos perturbadores y altos niveles de tensión y, frecuentemente,
con experimentar interacciones difíciles con los demás. Hay que
centrarse en ello durante las sesiones iniciales de la terapia indivi­
dual y sopesar también si tiene algún tipo de relación con el uso del
alcohol y el cannabis.
Mentalización
Mentalización concreta
A tiende a juzgar a las personas basándose en lo que hacen y
supone cosas sin comprobarlas. Ha dejado de hablarle durante dos
semanas a su amigo más cercano porque este no la telefoneó en el
momento preestablecido. Ella siente que eso fue una señal de que su
amigo no se preocupaba por ella.
Si la gente no está de acuerdo con sus sugerencias sobre lo que
deberían hacer para resolver sus problemas, concluye que no les
gusta.
Mentalización antirreflexiva
A evita los desacuerdos y se adapta a las opiniones ajenas, re­
trayéndose cuando surgen discrepancias y evitando cualquier
conflicto.
En la evaluación, cobró conciencia de que evitaba deliberada­
mente ciertos temas y que, frecuentemente, reaccionaba a determi­
nadas cuestiones respondiendo «es posible» o «como quiera» y,
cuando se le señaló esto, se mostró de acuerdo en que solía signifi­
car que no deseaba hablar al respecto.
Mentalización sensitiva
A ha dedicado mucho tiempo a pensar en sus propios proble­
mas y se siente avergonzada de no haber sido capaz de volver a la
universidad después del primer trim estre y de que tampoco sea
capaz de trabajar. Reconoce que esa vergüenza reproduce la opi­
nión de su madre de que es una fracasada, algo que le genera un
tremendo distrés.
Muchas veces, puede entender lo que hay en la mente de los
otros pero, cuando se siente ansiosa, constata que pierde la claridad
mental y le asalta la inseguridad. Su único modo de gestionar esa
situación es retraerse. También es consciente de que es hipersensi-
ble a las opiniones ajenas, pero no sabe qué hacer al respecto.
LA E S T R U C T U R A D E LA T E R A P IA BASADA E N LA M E N T A L IZ A C IÓ N 243
(
Desearía desarrollar relaciones en las que sintiese que hay un (
intercambio. Ha descubierto que, cuando es capaz de explicar sus ^
sentimientos subyacentes, eso supone una gran diferencia en sus
relaciones. Aunque no ha hablado con su amigo desde que no la (
telefoneó en el momento acordado, se da cuenta de que está siendo ^
intransigente y le ha dejado un mensaje.
(
Se entrega al paciente la form ulación escrita para su discusión ^
durante la sesión individual, teniendo en cuenta que la com prensión
que el terapeuta obtiene del paciente es una hipótesis, desarrollada f
conjuntam ente, sobre los problem as de este y que dicha com prensión (
puede e sta r influida por el paciente m ismo, dejando ab ierta una (
reform ulación a m edida que se acum ulen nuevas evidencias. Si el
paciente se m uestra en desacuerdo con determ inados aspectos de la
form ulación, incum be al terapeuta considerar las razones de dicho
desacuerdo, m odificar consiguientem ente su propia opinión, si resul- ^
ta apropiado, y m o strar que lo h a hecho. Para m uchos pacientes, es (
preferible u n a form ulación m ás breve que la del ejemplo recién apor- ^
tado aquí. De hecho, el ejemplo que hemos b rindado p o d ría ser resu ­
mido antes de presentarlo al paciente e incluso ofrecer un «resumen ^
de los puntos principales» a m odo de recordatorio tanto p a ra el tera- (
peuta com o p ara el paciente (ver cu ad ro 5.3). (
('
R evisió n y refo rm u la ció n
Todos los pacientes que participan en los program as MBT tienen, (
cada tres meses, u n a revisión con todo el equipo de tratam iento. El
terapeuta grupal, el terapeuta individual, el psiquiatra y otros profesio­
nales relevantes de la salud m ental se reúnen con el paciente para dis- ^
cutir el progreso, los problem as y otros aspectos del tratam iento. Los f
especialistas se entrevistan con el paciente p ara asegurarse no solo de ,•
que se tienen en cuenta las visiones de todos y se integran en u n con- (
junto coherente de ideas, sino tam bién p ara asegurar que la m entaliza­
ción, tal com o se m anifiesta a través de la discusión de las diferentes (
opiniones expresadas en la reunión, se ve m odelada con u n a actividad 1
constructiva que fomente la com prensión. E stas revisiones regulares
conducen a una reformulación, que pasa entonces a ap o rtar la base del
244 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
• Estrategias de apego y problemas interpersonales:
- Factores de vulnerabilidad derivados de la experiencia del pasado
- Uso actual de drogas y alcohol
- Dependiente, ansioso con los demás, evitativo y desvalorizado
- Cede ante los dem ás y es vulnerable a la explotación
• Problemas emocionales y de impulsividad:
- Conducta autodestructiva, elevado riego de autolesiones
- Ansiedad
• Proceso de mentalización:
- Concreto, antirreflexivo, sensible.
tratam iento en curso. Si resulta necesario, tam bién se puede llevar
cabo m ás de u na revisión en torno al progreso o la carencia de él y uti­
lizarlo para a bordar obstáculos im portantes en el tratam iento.
R e v isió n de la m ed ica ció n
Como p arte de u n a buena práctica m édica, se debe revisar regu­
larm ente la m edicación de todos los pacientes, lo cual puede tener
lugar durante la reunión de «revisión y reformulación». Son muchos,
en la actualidad, los pacientes que son rem itidos después de u n p ro ­
longado tratam iento con m edicación y m ás del 50% están tom ando
diversas com binaciones de antipsicóticos, antidepresivos, estabiliza­
dores del ánim o, ansiolíticos e hipnóticos (Zanarini, 2004). La m edi­
cación debe ser revisada al principio del tratam iento por el equipo
psiquiátrico, aunque rara vez se cam bia de inm ediato la prescripción
a m enos que resulte obviam ente peligrosa o inadecuada. Se revisa
periódicam ente la m edicación y solo se m odifica de m utuo acuerdo
cuando el equipo y el psiquiatra están seguros de que el paciente ha
m ejorado. Como protocolo general, seguim os las directrices sobre el
uso de fárm acos en el TLP esbozadas en la guía p ara el tratam iento
del TLP (NICE 2009) del N ational Institute for H ealth and Clinical
Excellence y tam bién facilitam os al paciente inform ación sobre las
recom endaciones contenidas en dicha guía.
LA ESTRUCTURA DE LA TERAPIA BASADA EN LA MENTALIZACIÓN 245
P lan de crisis
Aunque u n estudio reciente ha puesto en duda esta opinión clíni­
ca (B orschm ann, H enderson, Hogg, Phillips y M oran, 2012), desa­
rro lla r ju n to a los pacientes un plan de crisis es, posiblem ente, la
estrategia terapéutica general m ás eficaz p ara personas aquejadas de
TLP. Todos los pacientes con TLP ex p erim entarán alguna crisis
durante el tratam iento y, por consiguiente, es necesario que terapeu­
ta y paciente consideren qué hacer cuando esta se presente. Aquí dis­
cutirem os solo los aspectos prácticos del desarrollo del plan. Desde
la perspectiva de la m entalización, no resulta adecuado «proporcio­
nar» u n plan al paciente, sino que es m ás conveniente estim ular la
identificación de una guía que le facilite el acceso a la ayuda cuando
la necesite, con la esperanza de que esto prevenga los actos autodes-
tructivos m ás graves. El form ato descrito aquí es utilizado tan to en
la MBT com o en el tratam iento clínico estructurado p ara personas
con TLP (B atem an y Krawitz, 2013). Lo m ás im portante es que la
gestión de las crisis se convierta en una responsabilidad com partida
entre terapeuta y paciente.
¿Cuáles son las señales de que un paciente está empezando a tener
una crisis?
Pedimos al paciente que describa al m enos tre s ejemplos de crisis
que le hayan arrastrad o a u na conducta autodestructiva y/o a contac­
ta r con los servicios de salud. Abordando cada uno de ellos por sepa­
rado, dedicam os un tiem po a tr a ta r de identificar los prim eros
síntom as de alarm a:
• ¿Había un sentim iento particular?
• ¿Se produjo algún cam bio de conducta?
• ¿Los patrones de pensam iento eran diferentes?
Aunque el paciente no sea capaz de responder a estas cuestiones, el
trabajo de indagar en lo que sucedió es, en sí mismo, terapéutico. Se
debe em patizar con el paciente que no sabe lo que sucede y descubre
que sus emociones suben de «cero a cien» en cuestión de milisegun-
dos: «Sencillamente ocurre sin que yo pueda hacer nada al respecto».
246 TRATAMIENTO BASADO EN I.A MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Aun siendo este el caso, el terapeuta necesita trabajar con el paciente
para descubrir algún signo tem prano de alarm a, dado que el plan de
crisis es una de las estrategias básicas para focalizarse en la mentali-
zación sobre los precursores de las autolesiones.
Se pide al paciente que puntúe sus crisis en una «escala» que va
del 0 en la base = bajo control, pasando por 1 y 2 = definido p o r tera­
peuta y paciente, hasta llegar a 3 en lo alto de la escala = punto de
crisis o fuera de control. El terapeuta utiliza técnicas de clarifica­
ción, frecuentem ente persuadiendo al paciente a rebobinar sus p ro ­
cesos m entales h a sta el m om ento previo a la pérdida de control y,
gracias a ello, ayudándole a identificar los detonantes y el efecto que
tienen en sus estados internos. En o tras palabras, se an im a al pacien­
te a trab ajar m etódicam ente p a ra responder a la pregunta «¿Qué me
hace m ás vulnerable?» Los puntos en la escala son definidos conjun­
tam ente cada vez con mayor detalle.
¿Qué puede hacer y qué no puede hacer el paciente?
El paciente identifica cuándo se podría restablecer el autocontrol
y qué podría im pedir que se adentrase en el siguiente estadio de la
crisis. ¿Cómo detener la escalada? ¿Cómo cam biar o desplazarse en
sentido contrario a la dirección del movimiento? Se identifican las
estrategias que han sido útiles en el pasado p ara gestionar las crisis
emocionales como, por ejemplo, a p artarse de las situaciones provo­
cadoras, telefonear a alguien cuando uno se ve a m erced de u n senti­
m iento de abandono o d istra e r la m ente llevando cabo alguna
actividad como cocinar. El terapeuta tam bién intenta estim ular al
paciente para que.reflexione en el m odo en que otros pueden obser­
var cada estadio (es decir, señales procedentes de los demás) y lo que
deberían o podrían h acer o no p a ra ayudar (véase la siguiente sec­
ción). Se invita a las sesiones a otras personas im portantes p a ra tra ­
bajar juntos en el apartado del plan de crisis.
¿Qué pueden hacer o no otras personas?
¿Cómo saben los dem ás que está em ergiendo u n a crisis? ¿Cómo
pueden ayudar? Teniendo en cuenta los ejemplos de crisis aportados
LA ESTRUCTURA DE LA TERAPIA BASADA EN LA MENTALIZACIÓN 247
(
por el paciente, el terapeuta le pide que considere las respuestas prác- (
ticas y emocionales de otras personas que fueron útiles e identifique ^
tam bién las que resu ltaro n inútiles. Alguien que sea consciente de
qué no hacer en una crisis puede tener m ás incidencia que tra ta r de f
h acer algo útil activam ente. Por ejemplo, la pareja de un paciente (
puede evitar la confrontación y el desacuerdo y m in im izar las actitu- (
des defensivas cuando vea que el paciente se pone ansioso y em ocio­
nal. Esto no equivale a lim itarse a pedir los dem ás que acepten los
ataques personales injustificados. Las parejas tienen que elegir el ^
m om ento p a ra la discusión, y una crisis em ergente en las personas (
con TLP no es uno de ellos. Después de que el paciente haya definido (
cuidadosam ente lo que su pareja u o tras personas p o d ría n hacer
cuando se sienta vulnerable y en peligro de llegar a la cim a de la ^
escalada, hay que d e te rm in a r de qué m odo les tra n s m itirá esa ^
inform ación. (
i
¿Qué pueden hacer y qué no pueden hacer los servicios de salud?
i
En térm inos generales, es im portante m in im izar la utilidad y la ^
eficacia de los servicios de salud en una crisis. Ciertam ente, los ser­
vicios de urgencias m édicas no están bien organizados p a ra gestio- 1
n a r a los pacientes con TLP, y su personal e stá m uy pobrem ente ■
entrenado p a ra entender la gravedad de esta condición. Y lo m ism o f
podem os afirm ar, tristem ente, de m uchos servicios de urgencias de
salud m ental, p o r lo que el paciente h a ría bien en m antenerse aleja­
do, si le es posible, de los servicios de em ergencia de salud m ental de f
baja calidad. De nuevo, el plan de crisis no tiene tan to que ver con lo (
pueden hacer este tipo de servicios, sino con lo que deben tra ta r de (
no hacer. Por ejemplo, la urgencia de una crisis es u n m om ento en
que los terap eu tas tienden a cam b iar la m edicación cu an d o es, de
hecho, el m om ento m enos adecuado p ara hacerlo. Una declaración (
en el plan de crisis del tipo, p o r ejemplo, «Aunque yo lo pida, p o r (
favor, sea cuidadoso con cam b iar mi m edicación d u ran te una crisis. ^
Podemos considerar esto últim o cuando m e encuentre m ás calm a­
do», ayudará a los profesionales a a c tu a r con responsabilidad, en ^
lugar de a c tu a r a p a rtir de su propio pánico m al planteado y de su (
necesidad de h acer algo. ¡
i
(
248 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
El plan de crisis es un trabajo en curso al que se van añadiendo
ciertos puntos cada vez que se to rn an m ás claros. Es necesario que el
terapeuta revisite el plan de crisis siempre que ocurra alguna. Cuando
las acciones acordadas o las técnicas psicológicas no son capaces de
detener la «escalada» de la crisis, estas deben ser reevaluadas. De
ese modo, el terapeuta alienta de continuo la propia responsabilidad
del paciente p ara relacionarse con em ociones dolorosas, y posible­
m ente abrum adoras, m ientras fortalece, al m ism o tiempo, su habili­
dad p a ra hacerlo, contando con apoyo clínico.
Una vez identificadas las posibles intervenciones de autoayuda y
el papel del tratam iento MBT d urante el horario laboral, debe som e­
terse a consideración la viabilidad de la im plem entación del plan de
24 horas d u ran te los 7 días de la sem ana. M uchas crisis ten d rá n
lugar p o r la tarde, por la noche o durante los fines de sem ana, cuan­
do solo e stá n disponibles los servicios de urgencias. El terapeuta
indicará al paciente los niveles de atención urgente de que dispone,
subrayando que los equipos de urgencias tendrán acceso al plan de
crisis e in ten tarán ayudarle a gestionar las situaciones graves hasta
que sea capaz, durante el siguiente día laborable, de discutir el p ro ­
blem a con el equipo de terapéutico de la MBT. El paciente y el equi­
po pueden c o n c erta r u n a cita urgente d u ran te el siguiente día
laborable, que dure no m ás de 20 m inutos y se centre únicam ente en
la crisis, en el m odo de estabilizar la situación, si se produce una
recurrencia, y cómo restablecer la seguridad psicológica y conduc-
tual tan to p ara los dem ás como p a ra el paciente. El trabajo posterior
acerca de la crisis deberá llevarse a cabo en el m arco de las sesionéis
individuales y grupales.
La falta de disponibilidad de los terapeutas MBT al m argen del
horario laboral exige que la persona con TLP desarrolle p o r antici­
pado sus propias estrategias y las aplique sin la im plicación inm e­
d iata de u n «experto» en tra sto rn o s em ocionales. Si la crisis ha
podido contenerse sin consecuencias graves, establecer un acuerdo
en el contrato de tratam iento de llevar a cabo, al día siguiente, una
sesión urgente con algún m iem bro del equipo contribuye a estim u­
lar la resolución del paciente, fom enta la responsabilidad con él y
aum enta gradualm ente su confianza p a ra gestionar situaciones cada
LA ESTRUCTURA DE LA TERAPIA BASADA EN LA MENTALIZACIÓN 249
vez m ás complejas. Así pues, cada crisis se discute en detalle en la
reunión de emergencia subsiguiente y, si resulta necesario, se revisa
el plan de crisis.
C ontratos
Clarificación de algunas «reglas» básicas y aporte de orientaciones
Seguim os los «principios de com prom iso» com unes que se apli­
can a los pacientes que reciben tratam iento en cualquier servicio de
salud. Asumimos el com prom iso de aplicar, de m anera profesional y
con respeto interpersonal, el p ro g ram a de tratam iento, de igual
m odo que los pacientes tienen la obligación de abordar sus dificulta­
des dentro de los lím ites delineados por el tratam iento. Tenemos
«principios» concretos que los pacientes deben seguir sobre la violen­
cia el uso de drogas o el alcohol, y tam bién ofrecem os directrices
acerca de posibles relaciones sexuales entre ellos, ya que interfieren
con el tratam iento de las dos personas implicadas. Estos principios
se discuten con más detalle en n u estra descripción del program a en
nuestro libro original sobre MBT y TLP (Batem an y Fonagy, 2004).
La cuestión que abordarem os a h o ra es de qué m odo el terap eu ta
debe exponer estas directrices al paciente.
Es recom endable m ostrarse claro y directo sobre los «principios»
y directrices de tratam iento, disponer de un folleto u hoja inform ati­
va al respecto, y exponerlos con la m ayor claridad posible, de m anera
que paciente y terapeuta puedan entenderlos com pletam ente. No es
adecuado lim itarse a m arc ar «reglas» u ofrecer orientación sin acom ­
pañarlas de los motivos correspondientes, sino que debe discutirse y
explorar con el paciente la razón p o r la que esos principios resultan
imprescindibles. Aunque algunos pacientes aceptarán esas d ire c tri­
ces sin cuestionarlas, otros se m o strarán de acuerdo aparentem ente,
aunque en privado las ignorarán o, cuanto menos, sentirán que «las
reglas no se aplican a ellos». E incluso habrá otros, p o r lo general
quienes padecen un tra sto rn o antisocial de la personalidad, que
desafiarán activam ente las «reglas» al considerarlas autoritarias, de
imposible aplicación y en exceso restrictivas. Pero, con independen­
cia de cuál sea la reacción del paciente, el terapeuta debe explicarle
250 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTAL1ZAC1ÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
las razones subyacentes a los principios y explorar su respuesta. Así
pues, ¿cuáles son estas razones subyacentes?
En p rim er lugar, hay que abordar la cuestión general de que todo
aquello que reduzca la m entalización es incom patible con el p rogra­
ma de tratam iento. Las drogas y el alcohol alteran el estado m ental
e interfieren con su exploración y, como tales, se oponen al objetivo
general del tratam iento. Por su parte, las relaciones sexuales im pli­
can u n «em parejam iento» entre m entes que m arg in a a los otros
m iem bros del grupo. Asimismo, la violencia controla las m entes a
través del m iedo, cerrándolas en lugar de abrirlas. Por ello, lo que le
sugerimos a los pacientes es que no es recom endable nada que pueda
reducir su interés por la totalidad del grupo, les im pida reflexionar
en sí m ism os o les lleve a c e rra rse a las m entes de los dem ás. En
segundo lugar, les explicam os que existe un cierto solapam iento
entre las áreas cerebrales responsables de la m entalización y las que
se ven afectadas por las drogas o el alcohol e incluso por las relacio­
nes sexuales, lo cual sorprende a m uchos pacientes. Hemos descu­
bierto que el m ejor modo de exponer este punto es señalar que,
cuando alguien está excitado, enam orado o fum a cannabis frecuen­
temente, no deja espacio en su m ente p a ra o tras personas. La perso­
na enam orada no reflexiona, sino que está preocupada por su am ado.
La p ersona «colocada» con cannabis solo se ce n tra en sí m ism a,
pudiendo incluso, en un estado alterado de conciencia, no ser cons­
ciente de quienes le rodean, m ientras que la persona violenta o am e­
nazadora tiene su m ente com pletam ente a rreb atad a e intenta anular
las m entes ajenas. E sta perspectiva sobre el solapam iento entre los
sistem as biológicos responsables de la adicción y los que gobiernan
las relaciones de apego, son expuestas p o r nosotros en otros lugares
(Batem an y Fonagy, 2006; Insel, 2003).
Por últim o, los datos em píricos tam bién nos m uestran que, si bien
los síntom as TLP pueden m ejorar con el tiem po, esta progresión
natural se ve alterada por factores tales com o el abuso de substan­
cias, que im pide que los pacientes aprovechen las circunstancias
positivas que se producen en los planos interpersonal y social, dism i­
nuyendo las probabilidades de u n a rem isión n a tu ra l (Z anarini,
Frankenburg, Reich y Fitzm aurice, 2012). El paciente debe ser cons­
ciente de todo ello.
LA ESTRUCTURA DE LA TERAPIA BASADA EN LA MENTALIZACIÓN 251
Contratos individuales (
Los principios se aplican a la totalidad del grupo, protegen la inte- í
gridad del program a global de tratam iento y definen los límites de la f
implicación profesional. Los contratos, en cambio, tienden a ser indi­
vidualizados y específicos y suelen a b o rd a r las áreas p a rticu la re s '
que, probablemente, sean problem áticas en el tratam iento. No somos {
>
grandes proponentes de contratos draconianos que, posiblemente,
aboquen al abandono en el caso de no cum plir sus condiciones. La (
fluctuación en la capacidad de m entalización de un paciente supone
que este puede m ostrarse de acuerdo en un determ inado m om ento ^
con un contrato y deje de tener, de hecho, la m ism a com petencia en ^
u n contexto distinto o que no tenga acceso, posteriorm ente, al estado >
de conciencia en que se encontraba cuando se m ostró de acuerdo con
el contrato. Es im portante no olvidar que la m entalización eficaz
requiere que el paciente entienda su estado m ental en un m om ento (
dado y sea capaz de proyectarse a sí m ism o en el tiem po para recono- (
cer su posible estado em ocional en el futuro, reflexionar sobre su (
estado m ental en el pasado y considerar su posible estado emocional
en múltiples contextos. Acordar un contrato relevante para el futuro
exige todas esas capacidades. Los pacientes aquejados de un TLP gra­
ve no retienen estas habilidades a lo largo del tiempo y, de ese m odo, ■
solo tienen dos posibilidades cuando abordan el contrato: m ostrarse ¡
de acuerdo sin duda alguna con él, atribuyéndole poco sentido y otor­
gándole solo una im portancia superficial, o bien desafiarlo como sí se *
tratase de un m odo m ás de exam inarles que parece que les conducirá 1
a un fracaso hum illante. El paciente dubitativo que tem e m ostrarse (
de acuerdo con el contrato porque se da cuenta de que puede no ser
capaz de cum plir sus obligaciones puede ten er u n a capacidad de
m entalización m ás alta que la p ersona que sim plem ente firm a de (
inm ediato el contrato. Más que un signo de falta de motivación, d u d a r (
al principio del tratam iento puede ser un factor que apunte a un pro- f
nóstico positivo. Es im portante que el terapeuta aborde esta incerti­
dum bre y se asegure de que, en el caso de que se rom pa el contrato, (
esa situación no induzca un sentido de fracaso en el paciente. <
Existen varios peligros asociados al establecim iento de contratos y !
es que, con dem asiada frecuencia, se convierten en algo punitivo e i
i
4

r
r
r 252 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALLZAC1ÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD LA ESTRUCTURA DE LA TERAPIA BASADA EN LA MENTALIZACIÓN 253
r inalcanzable y confinan al terapeuta a un «rincón terapéutico» donde Forman, 2002). En un estudio sobre psicoterapia (Luborsky, McLelan,
( se dispone de poca flexibilidad. Los terapeutas suelen establecer con­ Woody, O’Brien y Auerbach, 1985), el tam año del efecto de los resulta­
< tratos p ara presionar a la persona a controlar algún tipo de conducta dos entre diferentes terapeutas para pacientes adictos a las drogas
que interfiere con el tratam iento. Aunque esta perspectiva despierta (muchos de los cuales tam bién padecían, probablemente, un trastorno
<
en nosotros alguna sim patía, hemos constatado que, en los pacientes de la personalidad) oscilaba entre el 0,13 y el 0,79. Y, en un ensayo de
( aquejados de un trastorno grave de la personalidad, este enfoque del tratam iento para la depresión, llevada a cabo por el National Institute
( contrato es de eficacia lim itada, en especial desde el punto de vista de of Mental Health de los Estados Unidos, no se constataron diferencias
< m ejorar la asistencia y reducir las autolesiones y las tentativas de sui­ entre los tratam ientos, pero sí diferencias entre los terapeutas (Elkin,
cidio, que son las razones m ás com unes esgrim idas p ara establecer Falconnier, Martinovich y Mahoney, 2006). Además, algunos terapeu­
<
contratos. En estas circunstancias, lo que se pide al paciente es que tas son capaces de retener en el tratam iento a los pacientes de m anera
< controle la m ism a conducta por la que está solicitando tratam iento y, m ás eficaz que otros, sugiriendo la existencia de diferencias en su habi­
< en consecuencia, es muy probable que fracase. La conducta desorga­ lidad p ara reparar las rupturas terapéuticas.
( nizada fuera del tratam iento se refleja dentro del tratam iento y, por
Un análisis clásico de 161 estudios efectuado a diferentes grupos
ese motivo, d ar de baja a los pacientes que no asisten a varias sesiones
( de pacientes y llevado a cabo por Luborsky, C handler, Auerbach,
consecutivas debido a su estilo de vida caótico, impidiéndoles un rápi­
Cohén y B achrach (1971), identificó varias características del te ra ­
( do retorno al tratam iento, sencillam ente p erpetuará su pobre com ­
peuta que influyen en el pronóstico de la terapia. E stas incluían (1)
( prom iso con los servicios. Algunos pacientes, especialmente aquellos
experiencia, (2) patrones de actitud e interés, (3) em patia y (4) afini­
con rasgos narcisistas y antisociales, pueden incluso sentirse triunfa­
( dad en tre terapeuta y paciente. Estos p arám etro s h a n superado la
dores por vencer las constricciones contractuales y se complacen de
( prueba del tiem po (Ackerm an y H ilsenroth, 2003) y no hay razón
su «intratabilidad» al desafiar los límites del tratam iento. Por último,
alguna p a ra concluir que son m enos im portantes en el tratam iento
< los contratos que acarrean consecuencias negativas son inasum ibles
de pacientes aquejados de TLP. De hecho, existen indicios de que los
( en el m arco de los servicios de salud establecidos, aunque, por supues­
efectos debidos a los terapeutas pueden ser de especial relevancia en
to, tam bién es im portante no seguir adm inistrando un tratam iento
( el tratam iento de individuos con TLP, quienes no solo son especial­
que sea m anifiestam ente inútil. En estas circunstancias, es im perati­
m ente sensibles a las intervenciones terapéuticas sino que, cuando
< vo sugerir una ayuda alternativa.
son tratad o s p o r terapeutas con m enos experiencia, pueden esta r
< peor, al concluir el tratam iento, que cuando em pezaron (Fonagy y
( S u p e rv isió n de resultados Batem an, 2006). Sin em bargo, este tipo de valoraciones sobre los
( La MBT incorpora en la actualidad una rutina de m onitorización terapeutas revisten escasa im portancia en el contexto de las iniciati­
de los resultados del tratam iento que ha llegado a convertirse en parte vas p a ra m ejorar la calidad de los servicios clínicos, al fracasar en
(
integral del modelo. Las evidencias indican que, con independencia del ofrecer objetivos tangibles -■-■-ya sea a pacientes-- o a terapeutas y
( gestores- que tienen la posibilidad de m ejorar los servicios. Resulta
m étodo de tratam iento, los terapeutas individuales tienen u n impacto
{ substancial en los resultados obtenidos por el paciente, y esto puede ser obvio que los terapeutas individuales que tienen m ás probabilidades
de particu lar im portancia en la práctica clínica ru tin aria. En cual­ de obtener resultados negativos necesitan apoyo y asistencia práctica
<
quier tratam iento psicoterapéutico, entre el 5 y el 10% de los pacientes para m ejorar sus resultados y no verse estigm atizados.
(
obtendrán unos resultados negativos, un hecho que puede ser atribui­ Afortunadam ente, en el cam po del trabajo psicoterapéutico gené­
( do a las diferencias existentes entre terapeutas (Hansen, L am bert y rico, se ha desarrollado y aplicado un m étodo basado en la m onitori-
(
<
(
254 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS D ELA PERSONALIDAD
zación intensiva de los resultados del tratam ien to en curso, que
aparentem ente sirve para crear una «alerta precoz» de resultados
negativos y proporcionar un m edio para introducir modificaciones
para las intervenciones posteriores (Okiishi, L am bert, Nielsen y
Ogles, 2003; Okiishi et a l, 2006). Las pruebas controladas aleatorias
han puesto de relieve que el valor de este abordaje, a la hora de redu­
cir los resultados negativos, está por encim a del 50% y ha conducido
a mejoras en la satisfacción del paciente y la alianza terapéutica (Shi-
mokawa, Lam bert y Sm art, 2010). Es probable que u n a combinación
de la alianza terapéutica m ejorada y de la m oderación del deseo de
abandonar la terapia explique las m ejoras observadas. La investiga­
ción centrada en los pacientes trata de valorar la respuesta de estos al
tratam iento en el curso de la terapia. El hecho de proporcionar fee-
dback a los terapeutas acerca del progreso de los pacientes perm ite a
aquellos tom ar decisiones basadas en el distrés de sus pacientes, en
lugar de lim itarse a confiar en el tratam iento en sí. E stá dem ostrado
que proporcionar feedback con una base reg u lar a los terapeutas
aum enta la perm anencia del paciente en el tratam iento y m ejora los
resultados cuando se brinda apoyo clínico a los terapeutas cuyo(s)
paciente(s) se desvía(n) del curso esperado (Okiishi et a l, 2006). Los
terapeutas necesitan feedback p ara identificar a los pacientes que no
se han apartado de la trayectoria. La investigación dem uestra que los
terapeutas son notoriam ente pobres prediciendo cuáles de sus pacien­
tes irán m al con el tratam iento. H annan y colegas (2005) entrevista­
ron, al principio del tratam iento, a 40 terapeutas y les pidieron que
predijesen quiénes, de sus 550 pacientes, experim entarían un deterio­
ro, y solo lograron identificar a 1 de los 40 pacientes que finalmente
acabaron em peorando. Además, los resultados fueron aún peores
cuando se tratab a de reconocer a los pacientes que m ostraban un
em peoram iento en ese m om ento y a los que pun tu aro n consistente­
mente como si estuvieran m ejorando, cuando de hecho no era así.
Aunque el trabajo previo sobre la m onitorización de resultados se
haya centrado en la psicoterapia a corto plazo y no en la de medio y
largo plazo y haya evitado a los grupos de pacientes con un diagnósti­
co prim ario de trastorno de la personalidad, no existen razones para
suponer que los beneficios del feedback con el terapeuta no deberían
LA E S T R U C T U R A D E LA T E R A P IA BASADA E N LA M E N T A L IZ A C IÓ N 255
acrecentarse en el tratam iento del TLP. La identificación del cambio
en la trayectoria del paciente a lo largo del tratam iento, el impacto
del feedback al terapeuta, así como de la provisión de apoyo clínico
cuando un paciente se desvía del curso esperado, no se ha investiga­
do en pacientes con TLP. Si los terapeutas pudiesen m onitorizar la
trayectoria del progreso del paciente y tener un acceso rápido a la
inform ación que indica que ese cambio no está teniendo lugar en la
dirección esperada, tam bién podrían m ejorarse los servicios clínicos
que ofrecen tratam ientos psicoterapéuticos complejos para el TLP. La
variabilidad de resultados observada en el tratam iento del TLP nos su­
giere que los efectos clínicos pueden ser especialm ente im portantes en
lo que respecta a este grupo. En una prueba sobre Terapia dialéctica
conductual para el TLP (Feigenbaum et al., 2012), todos los pacien­
tes de un determ inado terapeuta abandonaron a pesar de los intentos
significativos por parte del equipo para retenerlos en el tratam iento.
Gunderson y colegas (1997) constataron que la evaluación de la alian­
za paciente-terapeuta, en los terapeutas que trataban a pacientes con
TLP, predecía el abandono posterior. Por su parte, Lingiardi, Filipucci
y Baiocco (2005) tam bién pusieron de manifiesto que la evaluación
tem prana de la alianza terapéutica es un buen predictor del abandono
de los pacientes con trastorno de la personalidad y, asim ism o, que los
terapeutas evalúan sus alianzas con pacientes con TLP de un modo
significativamente m ás negativo que sus alianzas con pacientes aque­
jados de otros trastornos de la personalidad. Un ensayo sobre la MBT
(Bateman y Fonagy, 2009), en la que se utilizaba un modelo general
lineal para m apear a lo largo del tiempo el progreso de los pacientes
individuales, tam bién indicó que había una variabilidad estadística
im portante en la proporción de mejorías clínicas, algunas de las cua­
les podían ser atribuidas a la identidad del terapeuta. La duración m a­
yor del tratam iento proporcionado a los pacientes con TLP hace que
se haga necesaria la investigación sobre estas fuentes de variación.
La duración del tratam iento, de entre 12 y 18 meses, hace imperativo
identificar tales pacientes al inicio del tratam iento, aunque solo sea
para tener en cuenta el coste personal p ara terapeuta y paciente -p o r
no m encionar el coste económico de los servicios- y ver si los proble­
mas pueden ser abordados en una etapa m ás tem prana.
256 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
En conclusión, la variabilidad de los resultados es u n factor signi­
ficativo en la prestación de servicios. El uso de datos reales proce­
dentes de los resultados de los tratam ientos, basados en los efectos
que tiene cada terapeuta a la hora de m ejorar los resultados de los
pacientes, influiría radicalm ente en la prestación de u n a atención
m ás eficaz y proporcionaría una oportunidad de gestionar y optim i­
zar los resultados en lo que respecta a terapeutas específicos. De ese
modo, en la actualidad, se invita a todos los pacientes que participan
en la MBT a com pletar breves cuestionarios sem anales de segui­
miento, y tan to ellos como sus terapeutas tienen, a lo largo del tiem ­
po, acceso com pleto a las puntuaciones. El paciente tiene que ser
inducido a este proceso al comienzo del tratam iento, de modo que se
convierta en un área de interés tanto p a ra él como p ara el terapeuta.
De hecho, am bos «mentalizan» acerca del cambio, bueno o malo, en
función de las puntuaciones obtenidas. La m ejoría interesa tanto
como el deterioro, así com o cuál podría ser la explicación de dicho
cambio, cóm o se ha producido o si hay algo que esté ocurriendo en
la terapia que resulte útil o perjudicial. Las actuales variables en uso
incluyen los síntom as, la calidad de vida, el ajuste social, el funciona­
m iento interpersonal, el uso de los servicios, el suicidio y las autole-
siones, la función reflexiva y la alianza terapéutica (puntuada con
independencia por terapeuta y paciente). Además, cada 3 meses debe
com pletarse u n a medición de resultados basada en los objetivos para
asegurarse de que la form ulación y los objetivos son revisitados de
fo rm a m etó d ica y que el tra ta m ie n to se cen tre en las á re a s m ás
im portantes p ara el paciente.
Proceso
Es en la fase interm edia cuando tiene lugar el trabajo m ás duro
p ara el paciente. En lo que respecta al terapeuta, esta etapa puede
parecer m ás fácil porque, en el m om ento en que ya se h a negociado
la etapa inicial, habrán desaparecido m uchas de las crisis, el nivel de
com prom iso del paciente con el tratam ien to e stará m ás claro, su
motivación puede haber aum entado y su capacidad p ara trab ajar en
el m arco de la terapia individual y grupal puede ser m ás aparente.
LA E S T R U C T U R A D E LA T E R A P IA BASADA E N LA M E N T A L IZ A C IÓ N 257
Esto perm ite debemos a ñ a d ir que el terapeuta puede albergar una
m ejor com prensión de las dificultades generales del paciente y así
tener en m ente una im agen m ás sólida de él, m ientras que el paciente
tam bién será más consciente de las debilidades del terapeuta y de su
m anera de trabajar.
Pero, si bien este panoram a, un tanto ideal, tal vez sea aplicable a
algunos pacientes y terapeutas, es posible que otros, en cambio, inte­
rru m p a n el curso del tratam iento. Una de las tareas principales de
los terapeutas consiste en re p a ra r las ru p tu ras de la alianza terap éu ­
tica y alim entar tanto su propia m otivación como la de los pacientes,
m anteniendo el enfoque en la m entaiización. Son las técnicas de
m entalización asociadas a la fase interm edia las que constituyen el
corazón de este libro. Aquí m encionarem os la necesidad de que el
equipo de MBT desarrolle y conserve u n a buena m oral de equipo,
fortaleciendo la supervisión y p restando atención a los sentim ientos
generados en los terapeutas.
El equipo de m entalización
E sta sección bebe en gran m edida del resum en del equipo de tra ­
bajo incluido en el m anual de gestión clínica e stru c tu rad a p a ra el
TLP (B atem an y Krawitz, 2013) y en el del equipo de trabajo re c o ­
m endado p o r el Tratam iento Integrador Basado en la M entalización
p ara Adolescentes (en inglés AMBIT: ver http://w w w .annafreud.org/
servicesschools/services-for-professionals/ambit/).
Las características del equipo de m entalización se resum en en el
cuadro 5.4.
• Mente unida con un propósito compartido
• Respeto por ellos mismos y por los demás
• Habilidad para desarrollar y adherirse a planes clínicos coherentes
• Buena moral de equipo
• Liderazgo eficaz.

258 TRATAMIENTO BASADO EN I.A MENTALIZ.ACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Mente u n id a
Cuando el equipo funciona com o una sola m ente, m ientras sus
m iem bros m antienen su propia individualidad, aparece u n objeti­
vo com ún en el equipo y este resp o n d erá de m an e ra coherente a
una am plia variedad de situaciones clínicas. P ara ello, el equipo ha
de atenerse a algunos principios básicos. En p rim er lugar, el resp e­
to m utuo tiene que ser evidente y, m ás que darlo por sentado, debe
tra b a ja rse en él. En segundo lugar, el equipo necesita d efinir y
red efin ir co nstantem ente sus objetivos con cada paciente; estos
objetivos tienen que ser coherentes con los objetivos globales del
proceso de tra ta m ie n to . E n te rc e r lugar, tiene que e n fa tiz a r la
com unicación en tre sus m iem bros. Todos los m iem bros tien en
idéntica responsabilidad a la h o ra de g a ra n tiz a r que la in fo rm a­
ción, las ideas y los planes se c o m p a rta n de m an era apropiada. Por
últim o, deben acordarse el liderazgo y las e stru c tu ra s de apoyo.
Todos los m iem bros h a n de com prom eterse a tra b a ja r en el m arco
de estas e stru c tu ras, es decir, aunque las disidencias sean bienve­
nidas, los elem entos incontrolados d e s tru irá n al equipo, y tal vez
nunca se recupere.
El líder identificado del equipo no tiene por qué ser el líder p er­
m anente de los debates del equipo. E n lugar de una estricta estru c­
tura jerárquica, los equipos que funcionan mejor evidencian procesos
flexibles, y el líder de una discusión puede ser alguien identificado al
principio de la reunión del equipo o bien elegido p o r turnos.
Respeto
El respeto significa que cada m iem bro del equipo aprecia ade­
cuadam ente los sentim ientos, opiniones y experiencias de los otros
m iem bros. Todos los terapeutas son conscientes de que las personas
con TLP pueden evocar sentim ientos contradictorios, y esto es algo
que, de m anera inevitable, se torna patente entre los com ponentes
del equipo. Un m iem bro puede enfadarse con un determ inado pa­
ciente, y otro sentirse muy protector con él; los pacientes pueden
tratar de im plicar a un m iem bro del equipo destacando -q u iz á exa­
gerando- las deficiencias de otro terapeuta participante. Para alguien
(
LA E S T R U C T U R A D E LA T E R A P IA BASADA E N LA M E N T A L IZ A C IÓ N 259 f
i
desprevenido, esto puede tener una cualidad seductora, dado que la (
crítica a un «rival» prom ete un potencial de «riquezas» clínicas, ya
que nos convierte en alguien especial para el paciente. En ocasio- *
nes, las críticas hacia un colega de las que un paciente inform a en (
una sesión clínica son sum am ente precisas y pueden incluso acertar í
al señalar diferencias sensibles entre los m iem bros del equipo. Por ¡
supuesto, esto presenta dos vertientes, y el m ism o paciente puede
revertir las críticas cuando se entrevista con a otro m iem bro del equi- *
po. Un rechazo explícito y colectivo por parte de los m iem bros a ver- 1
se arrastrados a este tipo de conversaciones, sutilm ente subversivas, f
increm enta las posibilidades de funcionam iento eficaz del equipo. ,
Integrar las opiniones del paciente y las reacciones recíprocas de los
terapeutas a la perspectiva del paciente constituye una función clave
del equipo. Valorar el punto de vista ajeno, sin im portar lo distinto ^
que sea del propio, fom enta el respeto im prescindible p ara facilitar <
una visión integrada de la función psicológica del paciente. ¿
L a m o ra l del equipo ^
M antener una buena m oral en el equipo es esencial p a ra prevenir
el «desgaste» y m inim izar las respuestas em ocionales inadecuadas
para los pacientes y el resto del personal clínico. Llam a la atención lo '
evidente que puede llegar a ser el clim a im perante en un dispositivo *
clínico, aunque se perm anezca ta n solo durante un breve periodo. La í
atm ósfera de una unidad puede ser fundam ental p a ra la eficacia de ,
las intervenciones y los resu ltad o s obtenidos p o r los pacientes.
Teniendo en cuenta que, en los p rogram as de MBT, participan varios *
terap eu tas que proporcionan psicoterapia individual y grupal, así f
como apoyo p a ra los casos de crisis, es fácil suponer que pueden sur- i
gir problem as entre los terapeutas, que, de no resolverse, es probable f
interfieran en la aplicación del tratam iento.
La m oral ae equipo se refiere a la sensación general de se g u ri­
dad y la actitud prevaleciente en el equipo. Las actitudes positivas, ¡
en tusiastas y op tim istas son susceptibles de in stila r sentim ientos <
sim ilares en los pacientes y de e stim u la r su participación en el pro- (
ceso terapéutico. Por el contrario, las actitudes negativas, ansiosas
4

r
r
r 260 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD LA ESTRUCTURA DE LA TERAPIA BASADA EN LA MENTALIZACIÓN 261

r
y d esesp eran zad as a lim e n ta rá n el pesim ism o y se reflejarán en
(
m uchos sentim ientos de los pacientes, que pueden em pezar a sentir
( que lo que está dentro tam bién está ahora fuera, viendo confirm ado
( así su m odo de equivalencia psíquica.
( La m oral del equipo se m antiene asegurándose de que el enfo­
que del tratam ien to p ara el paciente - a saber, la m en talizació n - se
(
convierte tam bién en el centro de la interacción entre los tera p eu ­
< fácil desviarse de este m odelo y que los terapeutas recurran a su for­
tas. E stos tienen que ser capaces de llevar a la práctica aquello que
< p redican y de adherirse a u n a postura m entalizadora al d iscutir
( sus propios puntos de vista con los dem ás. La escisión se describe
con m ás frecuencia en el tratam ien to de los pacientes con TLP que
(
en la m ayoría de los otros trastornos psiquiátricos, pero tiende a
(
rep ararse m ás en el papel del paciente que en el del equipo. Los
( terap eu tas que están en desacuerdo tienen que tra b a ja r ju n to s en
( pro de la integración y la síntesis. Pero la interacción de los te­
( rap eu tas no puede dejarse al azar y, p o r tanto, la discusión entre
terap eu tas de cada caso debe ser incorporada a la agenda para
(
m an ten er la m oral y p ara aseg u rar que se adhieren al m odelo de
( la m entalización.
< E n el program a de hospital de día (hospitalización parcial), que
( en la actualidad se lleva a cabo en los Países Bajos, se organizan bre­
ves reuniones del equipo con u n a periodicidad d iaria p a ra discutir
<
las cuestiones clínicas que su rja n en el seno de las sesiones indivi­
< Una paciente informó a una miembro del equipo que llevaba con­
duales y grupales. Quienes dirigen la discusión acerca de los grupos
( son, p o r supuesto, ios terapeutas grupales, m ientras que la responsa­
< bilidad de la integración de la perspectiva de equipo sobre el tra ta ­
m iento global de cada paciente recae en los terapeutas individuales.
<
< E n la MBT intensiva am bulatorio, el terapeuta individual y el te­
rapeuta grupal deben reunirse, o al menos hablar, entre periodos de
<
sesiones para que, antes de cada sesión -y a sea individual o grupal-,
< el terapeuta sepa lo que ha sucedido en la otra sesión de tratam iento.
< El equipo no estaba seguro de qué hacer, por lo que organizó una
Estos debates tienen lugar en una reunión celebrada poco después de
< cada periodo de sesiones grupales o individuales, en la que el terapeu­
ta inform ará del desarrollo de la sesión. Las diferencias de opinión
<
deben ser aireadas y resueltas, si resulta posible, y cada terapeuta
(
<
<
debe tra tar de com prender la perspectiva de su coterapeuta. Es in­
evitable que aparezcan algunas diferencias, y estas se discutirán en
una reunión de consulta/supervisión m ayor que tendrá lugar con una
periodicidad semanal. Es aquí donde las opiniones se discuten y se
integran, acordándose estrategias para su aplicación en las sesiones
individuales y grupales. Esto garantiza que los terapeutas sean fieles
al m odelo de la m entalización porque, según nuestra experiencia, es
m ación técnica previa, ya sea de orientación dinám ica o cognitiva.
P lanificación clínica
La planificación exitosa requiere un apoyo organizativo p ara las
reuniones de equipo y una declaración explícita a todos los m iem ­
bros sobre la im portancia de tener en cuenta las diferentes perspec­
tivas clínicas. Los m iem bros del equipo se organizan en torno a la
problem ática del paciente e inician un proceso de integración de sus
diferentes ideas y sugerencias clínicas. A menudo, esto puede hacer­
se en presencia del paciente, quien, distanciado de la intensidad em o­
cional de las interacciones del equipo, puede beneficiarse de la
observación de cómo otros discuten ideas alternativas acerca de la
ayuda, que confluyen gradualm ente en u n plan práctico y sensato
con el que todos se com prom eten.
sigo una navaja a las sesiones porque se sentía insegura en la calle
y también porque se sentía más tranquila en las sesiones de terapia
teniendo la navaja en su bolso. La terapeuta se sintió preocupada,
no solo porque llevar un arm a es ilegal, sino también por su propia
seguridad durante el periodo de sesiones. También paso a ser una
preocupación para el resto del equipo exactamente por las mismas
razones, por lo que los miembros expresaron su preocupación de
que la terapeuta no fuese capaz de centrarse en el tratam iento de
la paciente al sentirse preocupada porque esta portaba una navaja.
reunión de todo el equipo con la paciente para discutir el asunto.
Se vertieron diferentes opiniones, que iban desde expulsar a la
paciente, salvo que prometiese no llevar navajas a las sesiones, has­
ta comentarios más protectores sobre su ansiedad. El proceso de
 (

262 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZAC1ÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD LA ESTRUCTURA DE LA TERAPIA BASADA EN LA MENTALIZACIÓN 263 (

discusión permitió a esta paciente darse cuenta de que los estados Identificar y «marcar» la tarea
mentales que estaba evocando en el equipo eran incompatibles con (
Una vez que los m iem bros del equipo h a n expresado su deseo de ^
la continuidad del tratamiento y entonces se mostró de acuerdo en
no llevar armas a las sesiones. El proceso de discusión permitió que d ebatir u n determ inado problem a clínico y se acuerda el orden de
todos los participantes creyesen que su declaración era un reflejo debate, el equipo debe ayudar al terap eu ta a identificar explícita­
exacto del cambio, en lugar de una mera declaración verbal y super­ m ente el problem a y lo que quiere o b ten er de la discusión. Con <
ficial sin ningún fundamento en la realidad futura. dem asiad a frecuencia, los terap eu tas y los equipos se lim itan a <
rela ta r u n a historia, Pero, si bien eso reviste sus aspectos positivos, ^
R eu n io n es del equipo en p a rtic u la r el de ayudar a los facultativos a v entilar sus se n ti­
M uchos equipos siguen un protocolo acordado en las reuniones m ientos y sentirse validados, es poco probable que dé lugar a u n a
clínicas (véase el cu ad ro 5.5) y, p o r eso, esbozarem os ahora algu­ planificación p ráctica y eficaz del tra tam ie n to en curso. E sta es la <
nas sugerencias de dicho protocolo basad o en el trab ajo con los razón p o r la que se to rn a im perativo m a rc a r la ta re a y tam bién es f
jóvenes qtie padecen u n tra sto rn o em ergente de la personalidad. la responsabilidad de la presentación p o r p a rte del terapeuta. En el ^
En p rim e r lugar, es im p o rta n te que los te ra p e u ta s que deseen ejemplo anterior, la terapeuta identificó su preocupación acerca de
hab lar sobre un problem a clínico, lo hag an saber al principio de la que u n a paciente p o rta se u n a navaja y m a rc ó la ta re a de cóm o ^
reunión. Es sorprendente cu á n a m enudo la gente saca a colación m an ejar esta situación de m an era p ráctica y cóm o había procesa- '
algún problem a clínico complejo ¡justo an tes de que term ine una do su tem or d u ra n te la sesión. Ejemplos adicionales de m arc ar la y
ta re a son los siguientes: ^
reunión! En segundo lugar, el terapeuta que desea a b o rd ar u n p ro ­
blema identifica o «m arca» la tarea. En te rc e r lugar, el terap eu ta Me gustaría discutir el nivel de riesgo de este paciente y tomar una (
enuncia su caso. En c u a rto lugar, se produce un debate general que decisión sobre el modo de abordarlo.
perm ite a todos los m iem bros del equipo im plicados en el tra ta ­ Quisiera discutir cómo aum entar el nivel de motivación de
m iento del paciente exponer su p unto de vista. Los m iem bros del este paciente con el tratam iento de este paciente y lo que puedo 1
equipo que no están im plicados «m entalizan la discusión», asegu­ hacer -o incluso dejar de hacer- para mejorar su asistencia. {
Me siento ansioso antes de ver a esta paciente. Durante la sesión
rándose de que se resp etan todas las opiniones y de que se aborda
soy muy cuidadoso con lo que digo. Me siento reticente acerca de '
el apoyo em ocional que el terap eu ta requiere. Por últim o, el equipo desafiarla y me gustaría pensar más en ello. (
"retorna a la tarea" p a ra responder a las p reg u n tas iniciales plan­
teadas p o r el terapeuta. Enunciar el caso
(
A continuación, el terap eu ta presenta, brevem ente y sin verse ^
interrum pido, el problem a clínico. El veto a la interrupción es im por­
tante porque dem asiadas desviaciones de la ta re a im p ed irían u n a ^
• Identificar y «marcar» la tarea
presentación eficaz del problem a tal com o el terapeuta lo experimen- *
• Enunciar el foco de la discusión
• Discutir las perspectivas de los miembros del equipo acerca del foco ta. Igualm ente, el terapeuta ha de asegurarse de que la presentación I
• Retomar a la tarea para vincular la discusión con el foco del problem a no deriva en el m ero relato de u n a historia, sino que se ^
centra en la tare a identificada.
• Definir acciones prácticas y clínicas. (
i
264 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Discutir y mentalizar el proceso
Una vez que el terapeuta ha completado su presentación, la reunión
se abre a los com entarios y las perspectivas del resto del equipo. Es
im portante que algún miembro del equipo que no esté implicado en el
cuidado del paciente actúe, durante el proceso de debate, como guar­
dián de la m entalización, escuchando atentam ente los «absolutos» y
las opiniones extrem as (por ejemplo, «Ella es sim plem ente...», «Es
obvio que él es...») y los identifique rápidam ente de m anera explícita.
Los equipos pueden caer, de un modo tan fácil como imperceptible, en
un proceso grupal que demonice a los pacientes con TLP, viendo el
problema como un problem a del paciente cuando, en realidad, se trata
de un problema del equipo o del plan de tratam iento. Para evitarlo, es
necesario organizar la discusión de equipo de m odo que los miembros
im parciales del equipo actúen como «centinelas» del proceso.
Retorno a la tarea
La persona que dirige la reunión es la encargada de que el equipo
retorne a la tarea. Por lo general, esto se hace m ejor resum iendo la
m ayor p arte del debate y vinculándolo al problem a identificado al
principio. Se requiere un esfuerzo en este punto p a ra definir accio­
nes claras. Es útil reco rd ar el criterio START en torno a cualquier
tare a planificada. Los cinco aspectos de START son Sitio (¿dónde?),
Tiempo (¿cuándo?), Autoridad (¿quién tiene la autoridad?), Respon­
sabilidad (¿quién tiene la responsabilidad?) y Tarea (¿cuáles son las
acciones que hay que llevar a cabo?).
Fase final
Sabem os ah o ra que las personas con TLP m ejoran de m anera
natural a lo largo del tiempo, y que lo hacen en m ayor m edida de lo
que se creía antiguam ente (Zanarini, Frankenburg, Hennen, Reich y
Silk, 2005; Z anarini, Frankenburg, Hennen, y Silk, 2003). Sin em bar­
go, la m ejoría se ciñe principalm ente a la conducta im pulsiva y a los
síntom as de inestabilidad afectiva. Aunque esta parece ser u n a bue­
na noticia, los m ism os datos tam bién indican que la función inter­
LA E S T R U C T U R A D E LA T E R A P IA BASADA E N LA M E N T A L IZ A C IÓ N 265
perso n al y la social/profesional siguen estando m enoscabadas.
Incluso con el tratam iento, la interacción interpersonal compleja, la
in trin cad a negociación que exigen las situaciones sociales com ple­
jas, la función vocacional y la interacción sistém ica pueden m ejorar
m enos. El paciente aquejado de TLP que ya no se autolesiona todavía
puede llevar un a vida gravem ente lim itada debido a su incapacidad
p a ra forjar relaciones constructivas. A m enos que desarrollen for­
m as constructivas de in teractu ar con los otros, los pacientes siguen
estando incapacitados p ara elegir el m odo en que viven su vida. Por
eso, el foco de la fase final de la MBT recae en las relaciones interper­
sonales y en diferentes aspectos del funcionam iento social, siem pre
que los síntom as y problem as de conducta estén bien controlados, así
como en la integración y la consolidación del trabajo previo. Los
objetivos de la fase final se resum en en el cuadro 5.6.
La fase final com ienza a los 12 meses, m om ento en que al pacien­
te le quedan todavía m ás de 6 m eses de tratam iento. En consonancia
con los principios de la terapia dinám ica, consideram os que la fina­
lización del tratam iento y las reacciones consiguientes a la sep ara­
ción son m uy im portantes p a ra consolidar los logros alcanzados
durante la terapia. La negociación inadecuada p o r p arte del terapeu­
ta de la experiencia de separación y/o el procesam iento inadecuado
de la conclusión p o r p arte del paciente pueden provocar en este u n a
reem ergencia de form as anteriores de gestionar los sentim ientos y
una reducción concom itante en su capacidad de m entalización, cuya
consecuencia es u n deterioro en la función social e interpersonal.
Cuadro 5.6. Objetivos de la fase final
• Aumentar la responsabilidad y el funcionamiento independiente del
paciente
• Facilitar la negociación del paciente sobre el futuro, por ejemplo, con
organizaciones externas
• Acentuar y consolidar la estabilidad social
• Desarrollar conjuntamente un plan de seguimiento del tratamiento
• Fortalecer la compresión del paciente acerca del significado de finalizar
el tratamiento •
• Centrarse en los estados afectivos relacionados con la pérdida.
266 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Es im portante que el terapeuta m antenga una conciencia tem po­
ral a lo largo del desarrollo del tratam iento. El inconsciente es atem ­
poral, haciendo m ás fácil que terapeuta y paciente, cuando trabajan
en estrecha colaboración, se «olviden» del tiempo. Puede encargarse
a otro m iem bro del equipo que señale al facultativo que el tiem po
pasa m ás rápido de lo previsto y que h a llegado el m om ento de plan­
¡
tear la cuestión de la conclusión.
E rrollado casi una «carrera», y dejarla atrás requiere un cam bio rad i­
Cuando un terapeuta mencionó a un paciente que había estado en
tratamiento durante un año y que le quedaban 6 meses, el paciente
permaneció en silencio hasta que, finalmente, reaccionó diciendo
que podía terminar en ese mismo momento: «No veo que mis senti­
mientos vayan a cambiar durante este tiempo y así podríamos ter­
m inar con esto de una vez por todas. ¿Qué sentido tiene seguir
durante los próximos 6 meses si el final va a estar pendiente sobre
mi cabeza?» El terapeuta reconoció que esas palabras indicaban un
colapso de la mentalización ante la ansiedad, evidenciado por la
dificultad que tenía el paciente de verse a sí mismo como alguien
diferente en el futuro. «Es una pequeña conmoción, es cierto, pero
me intriga que no puedas ver que tú mismo o los sentimientos que
tienes acerca de nuestra relación puedan cambiar a lo largo de este
periodo.» E! terapeuta pasó a explorar entonces el impacto inme­
diato que tenía en el paciente el hecho de disponer solo de 6 meses
1Ü'
de tratamiento y los temores asociados al tratamiento de apoyo y la
separación del terapeuta.
■it
La consolidación de las reacciones negativas puede evitarse per­
m itiendo que el paciente tom e la iniciativa de la conclusión -estab le­
cer u n a fecha, p resen tar sus propios planes p a ra lo que tiene que
hacer después de recibir el alta o negociar planes de contingencia
con el tera p eu ta - con el apoyo juicioso del terapeuta en sus esfuerzos
razonables, com o retom ar sus estudios, conseguir un empleo a tiem ­
po parcial o efectuar algún trabajo de voluntariado.
S eguim iento
■í
La responsabilidad de d e sa rro lla r u n p ro g ram a coherente de
seguim iento y de negociar tratam ien to posterior es ofrecida p o r el
terapeuta y com partida con el paciente. Aunque, por lo general, en la
LA E S T R U C T U R A D E LA T E R A P IA BASADA E N I.A M E N T A L IZ A C IÓ N 267
MBT no se ofrece ningún program a de seguim iento, la m ayoría de
pa -lentes solicitan m ás seguim iento, lo que puede ser u n a m edida
del éxito del tratam iento, pero tam bién u n a m anera, p a ra algunos de
ellos, de intentar evitar la conclusión del tratam iento y un indicador
de nuestro fracaso a la hora de abordar adecuadam ente las ansieda­
des asociadas a la finalización. Tras muchos años de interacción con
los servicios de salud m ental, algunos pacientes pueden haber desa­
cal en su estilo de vida, que no puede ser com pletado totalm ente al
térm ino de los 18 meses. En lo que respecta a los pacientes que pade­
cen graves trasto rn o s de la personalidad y tienen u n historial de
muchos años de tratam ientos fallidos, varios ingresos hospitalarios
y falta de estabilidad social, es poco probable que sean capaces de
alejarse de los servicios, para nunca m ás volver, tran scu rrid o s los 18
m eses de MBT, con independencia del éxito del tratam ien to . La
m ayoría de los pacientes requieren m ás apoyo p a ra adaptarse a su
nueva vida, y negarles la ayuda apropiada equivaldría a «echarlo
todo a perder por ah o rrarse una miseria».
Existen distintos program as de seguim iento disponibles: terapia
de grupo, terapia de pareja, tratam ien to de m antenim iento p ara
pacientes am bulatorios, asesoram iento universitario/educativo aso­
ciado a la vuelta a los estudios y, rara vez, terapia individual. Estos
program as no están plenam ente integrados en los program as de tra ­
tam iento especializado porque se considera que todos los pacientes
tienen derecho al seguim iento y deben solicitar el tratam iento adicio­
nal junto a los otros pacientes rem itidos a la unidad. Por nuestra p ar­
te, una vez que se ha debatido el form ulario de ayuda adicional,
intentam os m in im izar el tiem po de espera p a ra p roseguir el tra ta ­
miento, pero puede haber un intervalo entre el final del program a con
el especialista y el acceso a la etapa de seguim iento. E sta es la reali­
dad de la disposición legal p ara el tratam iento en el Reino Unido, y los
pacientes tienen que adaptarse a los caprichos del Servicio Nacional
•
de Salud, al igual que el resto de los ciudadanos, si quieren acceder a
tratam iento procedente de esta fuente, ya sea físico o psicológico, de
una m anera constructiva. La capacidad de u tilizar adecuadam ente
268 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTAL1ZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
los servicios ofrece ventajas evidentes al paciente, al que se le pudo
haber negado tratam iento en el pasado o dejó de tom arse en serio su
salud física. Además, el uso constructivo de los servicios propicia una
considerable reducción-de costes para el sistem a sanitario.
M antenim iento am b u la to rio de la m en tá liza ció n
Son m uchos los pacientes que, en lugar de m ás psicoterapia for­
mal, eligen citas de seguim iento interm itente, las cuales son organi­
zadas p o r el equipo de tratam iento. Los terapeutas m ás antiguos,
que conocen al paciente y que son conocidos por este ofrecen sem a­
nalm ente de 4 a 6 citas individuales de 30 m inutos de duración. El
objetivo de estas reuniones se especifica claram ente tal como lo resu ­
m im os en el cuadro 5.7.
D urante las citas de seguimiento, el terapeuta seguirá utilizando
las técnicas de m entalización p ara explorar los estados m entales
subyacentes del paciente y d iscutir cóm o el hecho de entenderse a
uno m ism o y a los dem ás conduce a la resolución de problem as, le
perm ite reconciliar las diferencias y le ayuda a gestionar m ejor las
áreas problem áticas interpersonales y las relaciones íntim as. El con­
trato de seguim iento es flexible y el paciente puede solicitar u na cita
adicional si surge algún problem a emocional que le resulte difícil de
gestionar. En general, sin em bargo, la tendencia durante el segui­
m iento es la de aum entar el tiem po entre citas durante u n periodo de
6 m eses p ara alentar una m ayor autodeterm inación del paciente. El
periodo durante el cual se vea a un paciente de esta m anera depen­
derá tan to del terapeuta como del paciente y debe ser acordado entre
am bos. Algunos pacientes eligen recibir el alta en una etapa relativa­
mente tem prana del seguim iento, teniendo en cuenta que, en el futu­
ro, tienen la opción de lla m a r y so licitar u n a cita en cualquier
m om ento. O frecem os esta opción en n u estro propio servicio te ra ­
peuta. Hay otros pacientes, no obstante, que prefieren fijar u n a cita
con varios m eses de antelación, lo que les ofrece m entalm ente las
suficientes garantías de que seguirem os teniéndolos presentes y tam ­
bién les brinda m ás confianza e independencia p ara sortear el estrés
y las tensiones de la vida cotidiana.
LA E S T R U C T U R A D E LA T E R A P IA BASADA E N LA M E N T A L IZ A C IÓ N 269
• Mantener los progresos de mentalización efectuados
• Estimular más cambios que contribuyan a la rehabilitación
• Apoyar la vuelta a la educación o el empleo
• Negociar más problemas interpersonales y sociales.
Referencias
Ackerman, S.J. y Hilsenroth, M.J. (2003). «A Review of Therapist Charac-
teristics and Techniques Positively Impacting the Therapeutic Allian-
ce», Clinical Psychology Review, 23, págs. 1-33.
Bateman, A. (2005). «Day Hospital Treatment of Borderline Personality
Disorder”, en M.C. Zanarini (Ed.), Borderline Personality Disorder
(págs. 281-304). Boca Ratón, FL: Taylor y Francis.
Bateman, A. y Fonagy, P. (1999). «Effectiveness of Partial Hospitalization
in the Treatment of Borderline Personality Disorder: A Randomized
Controlled Trial», American Journal o f Psychiatry, 156, págs. 1563-1569.
Bateman, A. y Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for Borderline Personality
Disorder: Mentalization-Based Treatment. Oxford, UK: Oxford Universi-
ty press.
Bateman, A. y Fonagy, P. (2006). Mentalizing and Borderline Personality
Disorder. In J.G. Alien y P. Fonagy (Eds.), Handbook o f Mentalization-
Based Treatment (págs. 185-200). Chichester, UK: John Wiley & Sons.
Bateman, A. y Fonagy, P. (2009). «Randomized Controlled Trial of Outpa-
tient Mentalization-Based Treatment versus Structured Clinical Mana­
gement for Borderline Personality Disorder», American Journal o f
Psychiatry, 166, págs. 1355-1364.
Bateman, A. y Fonagy, P. (2013). «Impact of Clinical Severity on Outcomes
of Mentalization-Based Treatment for Borderline Personality Disor­
der», British Journal o f Psychiatry, 203, págs. 221-227.
Bateman, A. y Krawitz, R. (2013). Borderline Personality Disorder: An Evi-
dence-Based Guide for Generalist Mental Health Professionals. Oxford,
UK: Oxford University Press.
Borschmann, R., Henderson, C., Hogg, J., Phillips, R. y Moran, P. (2012).
«Crisis Interventions for People with Borderline Personality Disorder»,
Cochrane Datábase of Systematic Reviews, 6, Cd009353.
Choi-Kain, L.W., Fitzmaurice, G.M., Zanarini, M.C., Laverdiere, O. y Gun-
derson, J.G. (2009). «The Relationship between Self-Reported Attach-
ment Styles, Interpersonal Dysfunction, and Borderline Personality
Disorder», Journal of Nervous and Mental Disease, 197, págs. 816-821.

270 TRATAM IENTO BASADO £N LA MENTAUZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Elkin, I., Falconnier, L., Martinovich, Z. y Mahoney, C. (2006). «Therapist
Effects in the National Institute of Mental Health Treatment of Depres-
sion Collaborative Research Program», Psychotherapy Research, 16,
págs. 144-60.
Feigenbaum, J.D., Fonagy, P., Pilling, S., Jones. A., Wildgoose, A. y Bebb-
ington, P.E. (2012). «A Real-World Study of the Effectiveness of DBT in
the UK National Health Service», British Journal o f Clinical Psychology,
51, págs. 121-141.
Fonagy, P. y Baleman, A. (2006). «Progress in the Treatment of Borderline
Personality Disorder», British Journal o f Psychiatry, 188, págs. 1-3.
Gunderson, J.G., Najavits, L.M., Leonhard, C.( Sullivan, C.N. y Sabo, A.N.
(1997). «Ontogeny of the Therapeutic Alliance in Borderline Patients»,
Psychotherapy Research, 7, págs. 301-309.
Hannan. C., Lambert, M.J.,. Harmon, C.. Nielsen, S.L., Smart, D.W., Shi-
mokawa, K. y Sutton, S.W. (2005). «A Lab Test and Algorithms for Iden-
tifying Clients at Risk for Treatment Failure», Journal o f Clinical
Psychology, 61, págs. 155-163.
Hansen, N.B., Lambert, M.J. y Forman, E.M. (2002). «The Psychotherapy
Dose-Response Effect and its Implications for Treatment Delivery Ser­
vices», Clinical Psychology: Science and Practice, 9, págs. 329-343.
Insel, T.Pv. (2003). «Is Social Attachment an Addictive Disorder?» Physiolo-
gy & Behavior, 79, págs. 351-357.
Lingiardi, V., Filippucci, L. y Baiocco, R. (2005). «Therapeutic Alliance
Evaluation in Personality Disorders Psychotherapy», Psychotherapy
Research, 15, págs. 45-53.
Luborsky, L., Chandler, M., Auerbach, A.H., Cohén, J. y Bachrach, H.M.
(1971). «Factors Influencing the Outcome of Psychotherapy: A Review
of Quantitative Research», Psychological Bulletin, 75, págs. 145-185.
Luborsky, L., McLellan, A.T., Woody, G.E., O’Brien, C.P. y Auerbach, A.
(1985). «Therapist Success and its Determinants», Archives o f General
Psychiatry, 42, págs. 602-611.
National Institute for Health and Clinical Excellence. (2009). Borderline
Personality Disorder: Treatment and Management. Clinical guid.eline 78.
Londres, UK: National Institute for Health and Clinical Excellence.
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/ CG78NICEGuideline.pdf
Okiishi, J., Lambert, M.J., Nielsen, S.L. y Ogles, B.M. (2003). «Waiting for
Supershrink: An Empirical Analysis of Therapist Effects», Clinical
Psychology and Psychotherapy, 10, págs. 361-373.
Okiishi, J.C., Lambert, M.J., Eggett, D., Nielsen, L., Dayton, D.D. y Ver-
meersch, D.A. (2006). «An Analysis of Therapist Treatment Effects:
Toward Providing Feedback to Individual Therapists on Their Clients’
Psychotherapy Outcome», Journal o f Clinical Psychology, 62, págs. 1157-
1172.
<
LA ESTRUCTURA DE LA TERAPIA BASADA EN LA MENTAUZACIÓN 271 í
(
Shimokawa, K., Lambert, M.J. y Smart, D.W. (2010). «Enhancing Treatment (
Outcome of Patients at Risk of Treatment Failure: Meta-Analytic and
Mega-Analytic Review of a Psychotherapy Quality Assurance System», '
Journal o f Consulting and Clinical Psychology, 78, págs. 298-311.
Tyrer, P., Crawford, M., Mulder, R., Blashfield, R„ Farnam, A., Fossati,
A.,... Reed, G.M. (2011). «The Rationale for the Reclassification of Per- (
sonality Disorder in the 1Ia Revisión of the International Classification (
of Diseases» (ICd-11), Personality and Mental Health, 5, págs. 246-259.
Tyrer, P., Reed, G.M. y Crawford, M.J. (2015). «Classification, Assessment, (
Prevalence, and Effect of Personality Disorder», Lancet, 385, págs. 717-
726.
Zanarini, M.C. (2004). «Update on Pharmacotherapy of Borderline Perso- 1
nality Disorder», Current Psychiatry Reports, 6, págs. 66-70. ,
Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., Hennen, J., Reich, D.B. y Silk, K.R. '
(2005). «Psychosocial Functioning of Borderline Patients and Axis II /
Comparison Subjects Followed Prospectively for Six Years», Journal of
Personality Disorders, 19, págs. 19-29.
Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., Hennen, J. y Silk, K.R. (2003). «The '
Longitudinal Course of Borderline Psychopathology: 6-Year Prospecti-
ve Follow-Up of the Phenomenology of Borderline Personality Disor­
der», American Journal o f Psychiatry, 160, págs. 274-283.
Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., Reich, D.B. y Fitzmaurice, G. (2012).
«Attainment and Stability of Sustained Symptomatic Remission and
Recovery among Patients with Borderline Personality Disorder and
Axis II Comparison Subjects: A 16-Year Prospective Follow-Up Study», (
American Journal of Psychiatry, 169, págs. 476-483.
(
t
í
(
f
(
(
t
f
(
r
(
<
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(
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(
(
6 Posición del terapeuta
<
(
(
(
<
Introducción
(
La m entalización en psicoterapia es un proceso de atención con­
<
ju n ta en el que el objeto de escrutinio son los estados m entales del
( paciente. El terapeuta m entalizador construye y reconstruye de con­
< tinuo en su m ente u n a im agen del paciente p ara ayudarle a aprehen­
( der qué siente y por qué experim enta lo que experim enta. El paciente
tiene que encontrarse a sí m ism o en la m ente del terapeuta e, igual­
(
mente, el terapeuta tiene que entenderse a sí m ism o en la m ente del
( paciente. Si los dos han de d esarrollar conjuntam ente un proceso de
< m entalización, am bos deben llegar a experim entar que u n a m ente
< cam bia a o tra mente.

< Si bien este proceso parece extraño, en la práctica no lo es. El tera­

peuta debe asegurarse de que su principal preocupación no es tanto
(
la conducta del paciente como el estado m ental de este. Aunque se
( focalice en u n acontecim iento pasado, el principal interés del faculta­
< tivo recae en lo que está sucediendo ahora en la m ente del paciente; su
( curiosidad se centra en lo que el paciente experim enta m ientras habla
de los eventos. En efecto, el terapeuta se mueve desde el interés en los
(
eventos m ism os a la experiencia que tiene el paciente de esos eventos
r en el m om ento actual, a su reflexión sobre ellos, a sus sentim ientos
( actuales al hablar acerca de los eventos (véase la figura 6.1).
i
(
(
274 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZAC1ÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
; Reflexión sobre- .
' delóseventos
Figura 6.1. Proceso de mentalización: trayectoria
Si el diálogo tiene que ver con una experiencia de la terapia en sí,
el terapeuta debe reconocer que ni él ni el paciente experim entan las
interacciones sino es a través de im presiones. Eso requiere que el
terapeuta m onitorice su propia m ente tanto com o la del paciente y
vigile cualquier actuación ocasional, p o r m ás insignificante que le
parezca. A pesar de nuestra afirm ación de que los individuos con
trasto rn o lím ite de la p ersonalidad (TLP) poseen una capacidad
reducida p a ra m onitorizar adecuadam ente los estados m entales de
los dem ás, sus habilidades para utilizar u n foco externo de m entali­
zación están bien afinadas con el fin de inform arse acerca de las
motivaciones y afectos ajenos. Son capaces de captar, con notable y
a veces incóm oda precisión, los errores, las debilidades personales y
los sentim ientos subyacentes. Así que, como veremos, la h um ildad y
la capacidad apropiada por p arte del terapeuta p a ra aprender acerca
de sí m ism o a p a rtir del paciente constituye u n a p arte im portante
del tratam iento.
Algunas consideraciones generales
La posición clínica m entalizadora por p a rte del terapeuta (cua­
dro 6.1) incluye:
P O S IC IÓ N D E L T E R A P E U T A 275
• H um ildad derivada de un sentido de «no saber»
• Paciencia p ara dedicar tiempo a identificar las distintas pers­
pectivas
• Legitim ar y aceptar las perspectivas diferentes
• Indagación activa al paciente acerca de su experiencia, pidién­
dole descripciones detalladas de la experiencia (es decir, p re­
guntas de tipo «qué») en lugar de explicaciones (o preguntas de
tipo «por qué»)
E vitar cuidadosam ente la necesidad de entender lo que no tie­
ne sentido (por ejemplo, señ alar explícitam ente que algo no
está claro).
Un ingrediente im portante de esta actitud es la vigilancia y el
reconocim iento de los propios errores com o terapeuta, es decir,
a d m itir las propias equivocaciones cuando em peore la situación.
Esto no solo ejemplifica honestidad y valentía, sino que tiende a dis­
m inuir el arousal del paciente porque el terapeuta asum e la respon­
sabilidad de las dificultades interaccionales y tam bién b rin d a una
valiosa oportu n id ad p ara explorar cóm o pueden su rg ir problem as
interpersonales a p a rtir de las asunciones erróneas sobre los estados
m entales opacos y cómo los m alentendidos son una experiencia aver-
siva significativa. E n este contexto, es im portante ser consciente de
que el terapeuta, cuando se encuentra con la no m entalización del
paciente, el terapeuta se halla en riesgo constante de perder su propia
6.1. Posición mentalizadorá.Í-,
^ __ *
• La mentalización en psicoterapia es un proceso de atención conjunta en
el que el objeto de atención son los estados mentales del paciente
• El terapeuta construye y reconstruye continuamente una imagen del
paciente para ayudarle a aprehender lo que siente
• Ni terapeuta ni paciente experimentan interacciones si no es a través de
impresiones
• Se identifican las diferencias
• Aceptación de las perspectivas diferentes
• Indagación activa.
i
(
(
( 276 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD P O S IC IÓ N D E L T E R A P E U T A 277

(
capacidad de m entalización. La principal tare a del terapeuta es, en
f
este caso, recuperar su propia m entalización. Por consiguiente, con­
( sideram os que los errores ocasionales de no m entalización p o r p arte
( de los terapeutas son un concom itante aceptable de la alianza tera ­
péutica, algo que sim plem ente tiene que ser reconocido. Como en
(
otros casos de ru p tu ra s de la m entalización, este tipo de incidente
( requiere que el proceso sea «rebobinado» y «explorado». Por tanto,
< en una relación colaborativa de m entalización, paciente y terapeuta
< com parten la responsabilidad a la hora de entender lo que o c u rra
entre ellos.
f
Hem os reiterado varias veces que los terapeutas no deben estar
(
abiertam ente preocupados por la tarea prim aria de la MBT - e s decir,
( estim ular la m entalización cuando esta se pierde-, dado que proba­
< blemente ya lo estén haciendo sin ser conscientes de ello. Cualquier
( técnica que prom ueva la m entalización es válida. En lugar de em pe­
zar de nuevo, nuestro m odelo exige que el terapeuta reexam ine su
práctica actual desde la perspectiva de si sus intervenciones estim u­
l lan o, por el contrario, inhiben la m entalización. E n este sentido, el
( terapeuta debe diferenciar entre la actitud centrada principalm ente
en u n a n a rra tiv a descriptiva, y o tra que requiera p re s ta r atención
( hemos dejado de prestar atención a nuestro paciente» (Alien, Fonagy
a los estados m entales. Los terapeutas MBT necesitan hechos y no
( deben evitar suscitar los hechos acerca de eventos im portantes. En
( efecto, estos son necesarios antes de llevar a cabo el trabajo de men-
talizar tales eventos.
(
< Terapeuta: C uéntam e lo que ocurrió. [Esta es u n a p reg u n ta que
í apunta a los hechos.]
Paciente: Cuando entré en casa, encontré a mi novio con otra mujer.
(
E staban en el salón y era evidente que habían estado aca­
( riciándose. Les grité y ella me dijo que me fuera.
( Terapeuta: ¿Qué hiciste entonces? [Una pregunta adicional que tiene
i m ás probabilidades de obtener u n a historia.]
( Este es un diálogo que evoca hechos en relación con eventos. Una
( vez que se han obtenido con suficiente detalle, el terapeuta vuelve a
los eventos y com ienza la exploración en torno a los estados mentales
(
asociados a ellos.
<
(
<
Terapeuta: ¿En qué estado em ocional te encontrabas m ientras ibas
de cam ino a casa?
Paciente: Me sentía bastante bien. E staba deseando ver a mi novio.
Habíam os tenido u n a buena velada la noche anterior.
Terapeuta: ¿Cuál era, antes de eso, tu sentim iento general acerca de
tu relación con él?
E ste es el principio de u n diálogo m entalizador que se mueve,
poco a poco, hacia la com prensión de los estados internos que la
paciente había experim entando com o reacción a los eventos. Al
principio, los terapeutas MBT recaban hechos a p a rtir de los even­
tos y, a continuación, vuelven a establecer la experiencia in tern a de
los eventos.
Además, el terapeuta debe ser consciente de su propio estado de
m entalización. Como ya hem os dicho: «Irónicam ente, cuando co­
bram os conciencia de nuestras intervenciones no m entalizadoras
(¡excrem entalizaión!), tam bién estam os m entalizando. O tra ironía
es que, cuando em pezam os a obsesionarnos con la m entalización
en m edio de una sesión, ya hem os perdido la m entalización, porque
y Batem an, 2008, pág. 163). Prestar atención a la m ente del pacien­
te constituye el corazón de la m entalización. Paradójicam ente, es el
terapeuta m ás inteligente o el m ejor entrenado el que tiene, cuando
asum e el papel de experto, m ás posibilidades de desactivar la m en­
talización del paciente. Una vez que se descubre sabiendo por qué
algo va m al con el paciente y cóm o puede corregirlo -e s decir, se
hace cargo de la m entalización del paciente—, ya h a dejado de men-
talizar. ¡Y la aversión generalizada a a d m itir que no sabe lo que está
sucediendo en las sesiones de terapia solo contribuirá a agravar el
problema!
El saber adopta m uchas fo rm as com o, p o r ejemplo, profesar un
profundo entendim iento de los procesos inconscientes, esta r segu­
ros acerca de qué hay de b u en o y de m alo en los p rocesos m entales
o d e c ir de m anera em pática a los pacientes lo que e stá n sintiendo,
p ero to d as ellas son p o s tu ra s no m e n ta liz a d o ra s. El tera p eu ta
278 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD POSICIÓN DEL TERAPEUTA 279

MBT debe, en lugar de a sp ira r a entender los procesos subyacen­ P osición m en ta liza d o ra o de n o saber
tes, estim u lar una consideración conjunta de ellos; en lugar de tra ­
La actitud m entalizadora de no saber no equivale a carecer de
tar de d em o strar socráticam ente su inexactitud, tiene que explorar
todo conocim iento. La expresión solo intenta transm itir el sentido de
los diferentes com ponentes de los procesos de pensam iento; y, en
que los estados m entales son opacos y de que el terapeuta puede no
lugar de nom brarlos m etódicam ente ocupando el lugar del pacien­
tener m ás idea de lo que sucede en la m ente del paciente que el p ro ­
te, ha de ayudarle a p re sta r atención a sus sentim ientos. El te ra ­
pio paciente -y, de hecho, probablem ente, bastante m enos-. N uestra
peuta se focaliza en el proceso m ás que en el contenido de los
postura al respecto es la de intentar m ostrar la voluntad de averiguar
pensam ientos y sentim ientos del paciente y, al hacerlo, le pide que
lo que ocurre en la m ente del paciente, qué lo «moviliza», cómo se
atienda conscientem ente a los procesos que o c u rre n tan to en su
siente y los motivos subyacentes a sus problem as. N uestra tarea ini­
propia m ente com o en la de los dem ás, p resta n d o atención a la
cial consiste en sustentar su perspectiva y ver las cosas tal com o él las
fluctuación de sus sentim ientos. P ara d e sa rro lla r este proceso, el
ve. Y, p ara conseguirlo, necesitam os convertirnos en terapeutas que
tera p eu ta utiliza un rango de in tervenciones que com parten el
indaguen activam ente (véase el cuadro 6.2), desalentando un exceso
objetivo p rim ario de m antener la m entalización y de restablecerla
de asociación libre por parte del paciente a favor del seguim iento
cuando e sta se pierde. detallado y la com prensión de los procesos interpersonales y de qué
m odo estos se relacionan con sus estados m entales.

A ctitud d e i te ra p e u ta N uestro objetivo es conseguir que el paciente m onitorice en tiem ­

po real sus propios estados m entales. Si albergam os una perspectiva
La actitud del terapeuta resulta crucial, puesto que estim ulará diferente a la del paciente, esta debe ser verbalizada y explorada en
en el paciente -gracias, en parte, al m odelado y la identificación- el relación con la perspectiva alternativa del paciente, sin asum ir que
reconocim iento de que la m entalización es u n proceso básico para nuestro punto de vista posee m ayor validez (véase el cu adro 6.3).
el éxito de nuestras interacciones con los dem ás. La habilidad del
N uestra tare a es d eterm inar los procesos m entales que conducen
terapeuta para utilizar su propia m ente y m o strar placer en cam ­
a perspectivas alternativas y exam inar cada u n a de ellas en relación
biar su m ente cuando se le p resentan puntos de vista alternativos
con el otro, aceptando que podem os asum ir los puntos de vista diver­
se verá interiorizada por el paciente, el cual sentirá, poco a poco,
gentes. Cuando las diferencias son evidentes y no pueden resolverse
m ás curiosidad acerca de su propia m ente y de la de otras personas
de entrada, deben se r identificadas, enunciadas y aceptadas hasta
y se encontrará, de ese m odo, cada vez m ás capacitado para recon­ que la resolución parezca posible.
siderarse a sí m ismo, así com o su com prensión de los demás. E sta
reelaboración continua de perspectivas ejem plificada p o r la actitud
curiosa del terapeuta, ju n to con la consideración de alternativas en
el m arco de la relación terapéutica, es clave p a ra el proceso de cam ­ • Describe cómo entiendes lo que él ha dicho
bio, dado que el foco del trabajo no recae tan to en la experiencia • Me pregunto si eso está relacionado con el grupo de ayer
pasada com o en la presente. • Tal vez sientas que te estoy juzgando
• ¿Qué te parece su sentimiento suicida [en el grupo]?
E n un intento de cap tar esta actitud clínica, que brinda la mejor
• ¿Qué le llevó a actuar contigo tal como lo hizo?
oportunidad de alcanzar los objetivos de la m entalización, hablam os
• ¿Qué piensas de lo ocurrido?
de la postura m entalizadora o de «no saber».
280 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Cuadro 6.3. Subrayar láfflperspectiyas alternativas
• Lo veo como una forma de controlarte a ti mismo y no como un ataque
hacia mí [explicación del paciente], ¿puedes pensar en ello durante unos
momentos?
• Pareces creer que no me gustas y, sin embargo, no estoy seguro de qué
te lleva a pensar tal cosa
. Ayúdame a verlo de ese modo. No soy consciente de que no lo hicieses
bien. En mi opinión, fue todo un logro. _________________________
El siguiente ejemplo ilustra la actividad interrogatoria del tera ­
peuta.
La paciente decepcionada
[Hablando de su reunión de seguim iento con su psicó­
Paciente:
logo anterior] No creo que se preocupase en absoluto por
lo que yo le decía.
Terapeuta: ¿Qué te lleva a afirm ar eso?
Paciente: Tenía que rep e tir lo que le decía y él no añadía nada,
sino que se lim itaba a hacerm e la m ism a p regunta a la
que yo acababa de responder [posible declaración no
m entalizada].
Terapeuta: Puedo ver cóm o h as llegado a eso [validación sin u n
acuerdo de que el psicólogo estuviese o no molesto]. ¿Qué
efecto tuvo en ti? [Una p regunta que, en lugar de u n a
narrativa, trata de suscitar u n estado mental.]
Paciente: Me m olestaba que, d u ran te todo ese tiem po, hubiese
estado viendo a alguien que siem pre parecía deseoso de
escucharm e, pero que en realidad estaba fingiendo.
Terapeuta: Es duro, ¿no?, cuando alguien parece cam biar ta n ráp i­
dam ente, ¿pero qué o c u rría con esa sensación de que él
no escuchaba?
Paciente: Él estaba viéndom e y se suponía que m e escuchaba con
independencia de lo que estuviese haciendo. Simplemen­
te no decía dem asiado [la paciente explica cómo h a llega­
do a esa conclusión]. No m e quería allí.
POSICIÓN DEL TERAPEUTA 281
Terapeuta: De acuerdo, y puedo ver que te hacía sen tir que no eras
querida, pero ¿cómo se com para eso con tus sentim ien­
tos anteriores hacia él? [Intervención b asada en los afec­
tos, que su g ie re u n c o n tra s te en su s d ife re n te s
experiencias de él.]
Paciente: Yo solía p en sar que siem pre me escuchaba y le interesa­
ba lo que estaba sucediendo en mi vida, pero esto... no va
a o c u rrir de nuevo.
Terapeuta: Es realm ente molesto, ¿no es así?, cuando alguien no
parece ser de la form a en que generalm ente es. Quizá
estabas influida p o r ese horrible sentim iento de decep­
ción suscitado porque no ibas a verle de nuevo [vincula la
finalidad de la decisión de dejar de ver a su psicólogo con
el sentim iento problem ático que se ha evocado. E sto va
más allá de la p o stu ra de no saber, cuando el terapeuta
sugiere que otro estado m ental podría ser relevante, pero
se tra ta de u n estado m ental sugerido p o r él. Técnica­
mente, es algo que no se atiene com pletam ente al m ode­
lo. Sería m ejor que el terapeuta preguntase si había otros
sentim ientos relacionados con el hecho de ver a su psicó­
logo d u ran te el seguimiento].
Paciente: Tal vez, pero cuando m e encontraba allí, lo sentía como
un trabajo duro. Sin embargo, tiene razón, él era norm al­
m ente así. Pero me hacía daño. No parecía im portarle
que no fuese a verm e de nuevo.
Terapeuta: H um m m . Veamos qué te hizo sentir eso y cóm o lo estás
gestionando [ahora cam bia la terapia a co n sid erar el
efecto que ten d rá en ella dejar de ver al psicólogo].
E l terapeuta “h a ced o r”
Los pacientes, desde m uy p ro n to en la terapia, pueden sentirse
com prendidos por los terapeutas solo cuando les su m in istran p ru e ­
bas explícitas y concretas de que este es el caso. La presión p a ra que
el terapeuta haga algo es alta porque la función psicológica id e o ló ­
gica, a m enudo aparente en las personas con TLP (véase capítulo 1),
significa que su com prensión del m undo depende de lo que o c u rra en
282 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
el plano físico, es decir, son los resultados en el m undo «real» los que
definen su im portancia. Los terapeutas d em o strarán , a veces, su
com prensión a través de acciones adecuadas dentro de los lím ites
terapéuticos como, por ejemplo, cuando se requiere una c a rta de
apoyo relacionada con la vivienda, una llam ada telefónica al pacien­
te que le ayude a explorar los desencadenantes de u n a crisis interper­
sonal y supervisar lo que está sucediendo en su mente, o incluso una
visita a su casa con un colega durante una urgencia entre periodos
de sesiones. M uchas de esas acciones pueden llegar a convertirse en
parte integral de la terapia.
C ualquier ca rta o inform e escrito en beneficio del paciente debe
ser com partida con él antes de ser rem itida, y reescrita si es necesa­
rio, como p arte de la atención conjunta a sus necesidades. El prim er
borrador ilevado a cabo por el terapeuta b rin d a su punto de vista,
m ientras que la modificación m ediante su discusión con el paciente
m uestra u n proceso de cam bio y la influencia de u n a m ente sobre
otra. Si no puede alcanzarse un acuerdo m utuo sobre algún aspecto
de la c arta, el terapeuta debe decidir si desea ren u n ciar a su propia
opinión o bien m antenerla. Cualquiera sea el curso de acción em pren­
dido, deben explicarse al paciente las razones de la decisión tomada.
Por supuesto, algunos inform es serán favorables al paciente, m ien­
tras que otros, p o r ejemplo, los referentes a libertad vigilada, tribu­
nales de justicia y equipos de protección infantil, pueden plantear
problem as complejos en la terapia.
Un terapeuta escribió un informe sobre una paciente destinado al
equipo de protección de menores. Cuando entregó a la paciente el
primer borrador del informe, ella corrigió una serie de pequeños
errores fácticos, pero se mostró más preocupada por la afirmación
de que su inestabilidad emocional comprometía su habilidad para
atender a las necesidades de su pequeño. Cuando el terapeuta le
explicó cómo había llegado a esa opinión, ella no estuvo de acuer­
do. Entonces llevaron a cabo algún trabajo para identificar al «ele­
fante en la habitación» (focalización en el afecto; ver capítulos 7 y
9) y reparar la alianza terapéutica aceptando la diferencia de opi­
niones. Por su parte, a la paciente le preocupaba que el terapeuta
nunca fuese a cam biar de opinión y que ella fuese incapaz de
demostrar su estabilidad. En cambio, al terapeuta le preocupaba
POSICIÓN DEL TERAPEUTA 283
que la paciente ocultase sus problemas y considerase así que el tra­
tamiento era una farsa que, si bien parecía eficaz, era, en realidad,
lo contrario. Ambos coincidieron en que podían hablar abierta­
mente sobre el asunto si cualquiera de ellos creía que estaba inter­
firiendo en la terapia.
El objetivo de esta apertu ra acerca de los inform es u otras accio­
nes adoptadas en nom bre del paciente es m antener la m entalización
en torno al contenido del inform e o de la acción, que afecta, después
de todo, al paciente. Eso no quiere decir que el paciente deba asum ir
la responsabilidad, y quizá sea preciso efectuar m ás trabajo p ara
ayudarle a ser m ás eficaz, p o r ejemplo, en cuestiones relacionadas
con la vivienda u otras instituciones. Las principales acciones adop­
tad as en beneficio del paciente deben ser ponderadas, antes de lle­
varse a cabo, de form a cuidadosa, preferentem ente con algún otro
m iem bro del equipo y ciertam ente discutidas con el equipo si ya han
tenido lugar en el m arco de la sesión. Eso es u n a salvaguarda contra
actuaciones inapropiadas.
E l terapeuta “q u e m o n ito riz a ”
Como seres hum anos, es inevitable que com etam os errores en la
terapia, algunos m ás graves que otros. Aquí no estam os hablando
de erro res estructurales como, p o r ejemplo, olvidar alguna sesión o
no o rg an iz ar las citas con el debido cuidado. Los erro res estru ctu ­
rales m ás graves exigen una disculpa y la aceptación p o r nuestra
p a rte del error, así com o una declaración posterior, en el proceso de
la terapia, de que som os conscientes de los efectos que el suceso ha
tenido sobre el paciente. A lo que nos referim os, m ás bien, es al
requisito de responsabilizarnos de nuestros propios erro res de m en­
talización, es decir, aquellos que socavan la m entalización en lugar
de prom overla, diciendo al paciente, p o r ejemplo, cóm o se siente o
insistiendo en que n u e stra perspectiva es la c o rrecta y discutiendo
en el m odo de equivalencia psíquica. No debem os in te n ta r encubrir
nuestros errores o negarlos cuando nos vemos confrontados a ellos,
sino tra tarlo s com o op o rtu n id ad es p a ra rev isar lo sucedido y apren­
der m ás acerca de los contextos, los sentim ientos y las experiencias:
2 8 4 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTAL1ZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
«¿Qué es lo que hice en ese momento?» (véase el cuadro 6.4). No b as­
ta con reconocer en silencio, en nuestro interior, que hem os com eti­
do un error y m odificar consecuentem ente nuestras intervenciones.
N ecesitam os a rtic u la r lo sucedido, no solo p a ra m odelar honesti­
dad y valentía, sino ante todo p a ra d em o strar que estam os conti­
nuam ente reflexionando sobre lo que o cu rre en n u estra m ente y lo
que hacer en relación con el paciente. E ste es un com ponente cen­
tral de la m entalización.
Autenticidad
Y esto nos lleva a un aspecto controvertido de la MBT, esto es, que
los procesos m entales del terapeuta deben ser accesibles al paciente.
Los procesos m entales son opacos, y esta opacidad, com binada con
la vulnerabilidad característica de la persona con TLP a la pérdida
de m entalización en las relaciones, la sensibilidad a estím ulos exter­
nos tales com o las expresiones faciales (Lynch et al., 2006) y sus
suposiciones acerca de los estados m entales internos, significa que el
terapeuta m entalizador debe conseguir que sus procesos m entales
sean tran sp aren tes p ara el paciente. Por eso, cuando intenta com ­
p ren d er al paciente, debe d elib erar abiertam ente, al tiem po que
«m arca» sus declaraciones con cuidado. Eso requiere franqueza,
honestidad, autenticidad y dom inio personal de lo que el terapeuta
siente y piensa, algo que no deja de ser problem ático, en p arte debido
a los peligros de las violaciones de lím ites terapéuticos en el tra ta ­
m iento de las personas con TLP. Nuestro énfasis en la necesidad de
autenticidad no es u na licencia p ara sobrepasar los lím ites de la tera­
pia o desarrollar una relación «real»; solo tratam os de subrayar que
el terapeuta debe e sta r m entalm ente disponible p a ra el paciente y
dem ostrar su capacidad p ara equilibrar la inseguridad y la duda con
u n a opinión y u n a perspectiva profesional. Esto es de p a rticu la r
im portancia en el caso de que los pacientes identifiquen correcta­
m ente los pensam ientos y sentim ientos experim entados p o r el tera ­
peuta. Entonces, este debe e sta r preparado para recibir preguntas y
afirm aciones que pueden ponerlo a la defensiva: «Está aburrido de
mí», «Está harto de mí», «No le gusto dem asiado, ¿no?», y así sucesi­
vamente. Tales desafíos pueden surgir de repente y sin previo aviso,
POSICIÓN DEL TERAPEUTA 285
• ¿Hay algo de lo que he dicho o hecho que pueda haberte hecho sentir de
ese modo?
\ '. • No estoy seguro de haber dicho eso. Déjame pensarlo
• Creo que me he equivocado. Lo que no puedo entender es cómo he podi­
do llegar a decir eso. ¿Puedes ayudarme a volver a lo que sucedió antes
A
de equivocarme?
V
i • ¿He pasado por alto algo obvio?
y el terapeuta debe ser capaz de responder a ellos con autenticidad.
Si no lo hace de ese m odo, el paciente pasará a ser m ás insistente e
incluso evocará en el terap eu ta la m ism a experiencia que le está
señalando (si es que, de hecho, ¡no está sintiéndola ya en ese m om en­
to!). Pero es peor incluso que el terapeuta invalide la percepción
correcta del paciente porque se siente avergonzado e incóm odo. Nor­
m alm ente el terapeuta hace eso cuando se lim ita a reflejar la pregun­
• ta, lo que es u n e rro r frecuente de m entalización.
La percepción adecuada de un paciente de lo que hay en la m ente
del terapeuta requiere u n a validación:
Está aburrido de verme, ¿no es cierto?
Es probable que este tip o de pregunta se form ule desde una posi­
ción de equivalencia psíquica, en la cual se asum e que los p e n sa ­
m ientos y la experiencia interna del paciente son los m ism os que los
de su experiencia externa. Cuando se halla en el m odo de equivalen­
cia psíquica, el paciente no puede d istinguir fácilm ente entre él m is­
mo y los dem ás y, por lo tanto, opera desde la perspectiva de que los
otros tienen la m ism a experiencia que él.
Si el terapeuta, en efecto, se siente aburrido, es im portante que lo
diga de una m anera que estim ule la exploración de lo que le resulta
aburrido en la interacción paciente-terapeuta. El tera p eu ta MBT
asum irá con idéntica responsabilidad tan to la creación de u n a tera ­
pia a b u rrid a com o tra tar, en ese m om ento, de convertir eso en el
foco de la terapia:
286 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Ahora que lo mencionas, me sentía un poco aburrido y no estoy
seguro de dónde proviene eso. ¿Está relacionado con lo que estás
contando o cómo lo estás contando o tiene, por el contrario, que ver
conmigo en este momento? ¿Sabes?, no estoy muy seguro.
En cam bio, si el terapeuta no se siente ab u rrid o , entonces, debe
e n c o n tra r u n a form a de expresarlo que a b ra la posibilidad de
explorar lo que ha estim ulado la p regunta del paciente. P ara ello,
el terapeuta debe a b rirse prim ero a su sentim iento actual, en lugar
de in te n ta r e stim u lar las fantasías del paciente acerca de lo que él,
el terapeuta, está sintiendo. Esto se atiene al principio básico de la
MBT de NO realizar intervenciones que supongan que un paciente
está m entalizando cuando, de hecho, no es así. P edir a un paciente
que im agine cuál es la experiencia del terap eu ta, y oto rg ar a esa
im agen u n significado, tiene que verse rep resen tad o en la m ente
del paciente y c o n trastad o con su propia experiencia, un proceso
que exige u n a razonable capacidad de m entalización. Una p reg u n ­
ta del tipo «¿Qué te lleva a pensar que me aburro?» efectuada a un
paciente no m entalizador, sin a c la ra r p rim ero si su percepción es
o no exacta, es probable que induzca el m odo sim ulado o desem bo­
que, sim plem ente, en el desarrollo de u n a fan ta sía en el m odo de
equivalencia psíquica. Es m ejor que el te ra p e u ta com unique al
paciente lo que está experim entando, en ese m om ento, en el m arco
de la terapia:
Hasta donde yo sé, no estaba aburrido. De hecho, intentaba enten­
der lo que me decías. Me sentía confuso. Pero ahora lo que me intri­
ga es que tú y yo estábamos teniendo una experiencia diferente en
este momento [marcar una perspectiva alternativa].
El objetivo es que el terapeuta estim ule la exploración de perspec­
tivas alternativas. Si esto ocurre, las diferentes perspectivas tienen
que ser claras. E n este caso, el paciente m antiene u n a perspectiva
específica. Ahora el terapeuta ha planteado u n punto de vista alter­
nativo, pero subrayando que está reflejando (m arcando) su propio
estado m ental y no el del paciente. Pero, al hacerlo, no está diciendo
que el estado m ental del paciente sea erróneo, sino que intenta crear
una plataform a desde la cual explorar posibles alternativas.
POSICIÓN DEL TERAPEUTA 287
Contrarrelación, o sentimientos generados en el terapeuta, y marca­
ción de los estados mentales
En el pasado, hem os utilizado m ás bien alegrem ente el térm ino
«contratransferencia» p a ra describir los sentim ientos que tiene el
terapeuta durante las sesiones de tratam iento. Sin embargo, nuestra
utilización del térm ino ha suscitado, con razón, una cierta preocupa­
ción. De hecho, en com paración con las complejas definiciones que
encontram os en la literatura psicoanalítica, nuestra utilización del
térm ino ha sido algo inexacta y carente de precisión psicológica. El
significado de esta palabra, que h a ido variando a lo largo del tiem ­
po, tiene una larga e ilustre historia. No obstante, con independencia
de la definición que apliquemos, persiste un m ism o núcleo, a saber,
que la «contratransferencia» se refiere a los sentim ientos experim en­
tados por el terapeuta, vinculados a su autoconciencia, que a su vez
descansan en el polo afectivo de la m entalización. Este constituye el
foco de la MBT y, p o r tanto, solemos hablar de ios «sentimientos del
terapeuta con relación al paciente», en lugar de u tilizar el térm ino
«contratransferencia», porque tiene implicaciones en lo que respecta
al origen de los sentim ientos, que norm alm ente se consideran que
surgen del paciente. Algunos terap eu tas tienden por defecto a un
estado autorreferencial en el que suponen que casi todo lo que expe­
rim entan en la terapia es una proyección del paciente y form a parte,
técnicam ente hablando, de la contratransferencia. Pero, com o tera­
peutas, debem os resistirnos a este m odo por defecto y ser conscien­
tes del hecho de que n u estro s estados m en tales p u ed en teñ ir
indebidam ente n u e stra com prensión de los estados m entales del
paciente y de que solemos, sin u n fundam ento adecuado, equiparar
nuestros propios estados m entales con los del paciente. El terapeuta
tiene que poner en «cuarentena» sus sentim ientos, que se definen
como aquellas experiencias, tan to afectivas com o cognitivas, que tie­
ne d u ran te las sesiones y que, según él, p odrían co ntribuir a d esarro­
llar u n a com prensión de los procesos m entales p ertin en tes a los
problem as de la paciente o a los problem as del tra ta m ie n to en sí.
El m odo en que el terapeuta pone en «cuarentena» sus sentim ientos
de contrarrelación guía su abordaje técnico hacia los sentim ientos
generados durante el tratam iento.
¡

r
(
r 288 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD POSICIÓN DEL TERAPEUTA 289

( E nm arcam os nuestro trabajo técnico en torno a los sentim ientos efectos que provoca en la m ente de los dem ás, en lugar de ignorarlos
f del terapeuta (contratransferencia en un sentido amplio) con una o sostener que no son im portantes.
< exhortación p ara que sea «rutinario». Los terapeutas inexpertos fre­
Un paciente con trasto rn o antisocial de la personalidad (TASP)
cuentem ente albergan ideas acerca de cómo deben com portarse y
( m ostraba u n a conducta am enazadora e intim idatoria, sentándose
actu ar durante la terapia, que les llevan a tornarse rígidos, insensibles
( y dedicados a la aplicación técnica. Nosotros sugerim os que actu ar inclinado hacia delante durante las sesiones y fulm inando con la
( com o u n a persona norm al es, habitualm ente, un m ejor cam ino a m irad a al terapeuta. No es de extrañar, pues, que este le tuviese m ie­
seguir cuando se trabaja con los sentimientos de la contrarrelación. do, así que decidió intentar hablar acerca del problem a que le creaba
<
Sin embargo, no estam os aconsejando a los terapeutas que se com por­ ofrecerle tratam iento m ientras sentía miedo.
<
ten del modo que les plazca o digan lo que les parezca, al m enos no
Terapeuta: Creo que tengo que sacar a colación un aspecto de nues­
( m ás de lo que harían en una relación respetuosa con un amigo, sino
tras sesiones que no quiero que tom es com o una crítica
( m ás bien, nuestra recom endación es que, durante la terapia, el tera­
[antes de expresar sus sentim ientos, el terapeuta anticipa
peuta trabaje abiertam ente en su estado m ental de u n a form a que
( la reacción del paciente]. Pero el m odo en que te sientas
prom ueva el propósito com ún de la relación paciente-terapeuta y
< hacia adelante en la form a en que estás ahora y elevas la
m antenga activa la m entalización. Para ello, el terapeuta a m enudo
< voz cuando me hablas, me hace sentir nervioso. No pue­
necesita hablar abiertam ente desde su propia perspectiva (esto es lo
do p en sar correctam ente cuando estoy nervioso, lo que
( que se denom ina «marcar»), en lugar de hacerlo a p a rtir de su com ­
me impide escuchar con atención lo que me estás dicien­
prensión de la experiencia del paciente. La palabra clave en este caso
f do. ¿Podrías apoyarte m ás en el respaldo y bajar tu tono
es «abiertamente». La experiencia de contrarrelación expresada ver­
r balm ente por el terapeuta constituye un aspecto im portante de la tera­
de voz un poco?
Paciente: No tiene por qué sentirse de ese modo. No estoy am ena­
( pia pero, al expresarla, debe ser m arcada como un aspecto del estado
m ental del terapeuta. A pesar de que pueda ser una reacción al pacien­ zándole [rechazo com ún en el TASP de los estados m en­
( tales de los demás].
te, debe quedar claro que no debe atribuirse a este. En esencia, m ar­
( Terapeuta: Aprecio lo que dices, pero ese es el efecto que me produce.
car, implícita o explícitamente, responde la cuestión acerca de cuál es
( la mente de la que estam os hablando: ¿es la nuestra, es nuestra repre­ E n este ejemplo, el terapeuta ha logrado m antener su propia m en­
< sentación del estado m ental del paciente o una combinación de ambas? talización expresando su estado m ental, a saber, la emoción que redu­
r La experiencia de la contrarrelación puede ser eficaz en el tra ta ­ ce su capacidad de m entalizar durante el actual periodo de sesiones.
< m iento del TLP, en el que los terapeutas tienen que bregar con senti­ Eso concuerda con uno de los principios fundam entales de la MBT,
m ientos de ira, odio, dolor, rechazo, preocupación y ansiedad. Los es decir, que el terapeuta debe asegurarse de m an ten er su propia
<
pacientes parecen capaces de to ca r nuestros puntos m ás sensibles y, m entalización. Por otro lado, la respuesta del paciente sugiere que no
( a veces, incluso se centran en ellos p a ra tra ta r de controlar los pro­ le preocupa el efecto que tiene en el terapeuta. Este es un problem a de
í cesos emocionales durante la sesión. La tare a del terapeuta consiste m entalización característico que encontram os en las personas con
< en ayudar al paciente a reconocer que lo que hace y lo que dice tam ­ TASP y ha de abordarse en la MBT-TASP (véase el capítulo 13).
bién evoca un d eterm inado estado m ental en el terapeuta, de igual En resum en, la m entalización del terapeuta no es neutral, sino que
<
m odo que lo que hace y dice el terapeuta estim ula determ inados pro­ se en cu ad ra en un proceso de participación reflexiva (véase el cua­
( cesos m entales en el paciente. El paciente debe ten er en cuenta .os dro 6.5), p o r lo que resulta esencial que m onitorice sus respuestas m ás
(
t
(
290 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTAI.IZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
abiertam ente de lo que requieren m uchas otras terapias; su papel es
potencialm ente iatrogénico desde el punto de vista del proceso inter­
personal. La cuestión para el terapeuta consiste en determ inar qué
aspecto ha contribuido a lo ocurrido y qué elemento del paciente esti­
mula esa implicación, o bien qué aspecto de él la provoca y estim ula
en el paciente. Su reflexión acerca de estos procesos no debe ser cerra­
da e introspectiva, sino abierta y genuinam ente reflexiva.
Este tipo de exploración de la experiencia com partida requiere del
terapeuta u n a m ente abierta, segura ante sus propias faltas y que
dude adecuadam ente de sus propios puntos de vista, de m anera que
el paciente -d e la m ism a m anera que lo hace el terap eu ta- sea capaz
de abrir su mente y em pezar a cuestionar sus propios esquem as de
funcionam iento que aplica rígidam ente a sí m ism o y a los dem ás. Es
muy poco probable que un terapeuta desapegado, distante, refinado
y defensivo construya una relación con el paciente que ayude a este a
encontrarse a sí mismo en la mente del terapeuta de un modo accesi­
ble y significativo. Los pacientes con TLP tienen m erm ada su capaci­
dad p a ra com prender los estados m entales subjetivos de o tras
personas; son incapaces de sondear la inescrutabilidad de una mente
rem ota, y lo m ás probable es que esa postura clínica estim ule reac­
ciones paranoides incontroladas. Pero, igualm ente, los pacientes •
• La actuación ocasional del terapeuta es un concomitante aceptable de
la alianza terapéutica
o preconocer las actuaciones, rebobinar y explorar
• Comprobar la comprensión
« Responsabilidad conjunta para comprender las actuaciones sobredeter­
minadas
• Monitorizar los propios errores
• Modelar honestidad y valor a través del reconocimiento de nuestros
errores pasados, presentes y futuros
• Sugerir que los errores constituyen una oportunidad para revisitar y
aprender más acerca de contextos, experiencias y sentimientos.______
P O S IC IÓ N D E L T E R A P E U T A 291
tam poco toleran que un terapeuta que se ve desbordado por las em o­
ciones no acierte a discernir entre diferentes perspectivas y los expon­
ga a los sentim ientos excesivos de otra persona, que pueden llegar a
apoderarse de ellos. El terapeuta tiene que convertirse en lo que el
paciente necesita que sea, sentir lo que el paciente quiere que sienta
pero, al m ism o tiempo, ser él mismo, m ientras preserva una p a rte de
su m ente p ara reflejar con precisión el estado interior del paciente.
Es im portante recalcar que «m entalizar la contrarrelación o los
sentim ientos del terapeuta» no es u n proceso de cam bio de papeles
en el que el paciente a d m in istre al tera p eu ta a lg u n a terap ia o el
terapeuta explore su propia patología an te al paciente o se entregue
a algún tipo de autorrevelación, todo lo cual es probable que no
ayude al paciente a entenderse a sí m ism o, sino que constituya, por
el contrario, u n a c a rg a p a ra él. La reflexión en las interacciones
debe c en trarse necesariam ente en la relación paciente-terapeuta,
considerándose am bas partes responsables de observar todos los ele­
mentos que contribuyen potencialm ente al intercam bio. Esto podría
incluir, por un lado, las provocaciones y los procesos proyectivos del
paciente y, p o r el otro, la sensibilidad y los conflictos no resueltos del
terapeuta, algo que solo puede llegar a ponerse de m anifiesto cuando
se com prenden los procesos m entales que contribuyen al problem a.
Así pues, se to rn a im prescindible «parar, reb o b in ar y explorar» (un
proceso que describim os m ás adelante en este m ism o capítulo), es
decir, retroceder en la sesión antes de avanzar de nuevo, «fotograma
a fotogram a» o «estado m ental tra s estado mental». De igual m odo
que la conducta del paciente no puede entenderse de m anera aislada
de los procesos m entales que lo han conducido a ella, las intervencio­
nes del terapeuta carecen de sentido, a m enos que se identifiquen sus
factores determ inantes.
Cercanía emocional en las sesiones de terapia
Una vez que el terapeuta ha adoptado u n a actitud m entalizadora
y estim ulado el proceso m entalizador, su ta re a consiste en m antener
la m entalización tan to en su interior com o en el del paciente, recono­
ciendo al m ism o tiem po que la terapia tiene el potencial de desesta-
J

(
(
r 292 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTAL1ZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD P O S IC IÓ N D E L T E R A P E U T A 293

r
bilizar la m entalización y de estim ular el sistem a de apego (ver el
(
capítulo 1 p ara u n a discusión de este fenómeno). La m entalización
< se verá am enazada sim plem ente porque el terapeuta investiga, esti­
( m ula sentim ientos y form ula preguntas, todo lo cual es probable que
despierte la ansiedad del paciente. Consciente de ello, el terapeuta se
( dad sexual de su novio. Y, aunque contaba que lo quería dejar, tam ­
aproxim ará em ocionalm ente al paciente durante la sesión solo hasta
( bién decía que lo amaba, razón por la cual no podía dejarlo. El
el punto en que juzgue que el paciente está a punto de perder la m en­
( talización, m om ento en el cual se retraerá, alejándose del paciente,
< p ara reducir el nivel de arousal emocional de este. Aquí nos encon­
tram os con u n a paradoja clínicam ente im portante, consistente en
( inconsolable durante buena parte del resto de la sesión. Eso evocó
que, cuando el terapeuta debería aproxim arse de m anera n atu ral a
( las emociones del paciente, le pedim os que se aleje. C ualquier perso­
< na que hable con alguien que está cada vez m ás preocupado o moles­
< to, se m ostrará evidentem ente m ás atenta y sim pática con él. E n esas
circunstancias, es probable que el terapeuta m uestre u n a conducta
<
m ás delicada, hable m ás tranquilam ente y trate de m ostrar, m ás si
( cabe, su profunda com prensión del estado em ocional del paciente.
( Pero eso estim ulará el sistem a de apego de este y conducirá a un
mayor deterioro de su capacidad de m entalización, lo cual es espe­
(
cialm ente aplicable al caso de los pacientes con TLP, debido a la
( R etroceder ante la an g u stia no solo requiere un esfuerzo cons­
hipersensibilidad de su sistem a de apego.
(
Por esa razón, cuando el paciente se vuelve m ás emocional, lo que
( pedim os al terapeuta es que frene su tendencia n atu ral a m ostrarse
( cada vez m ás sim pático y se distancie em ocionalm ente de él, to rn án ­
dose m enos expresivo y quizá m ás cognitivo, aunque solo sea de
<
m anera provisional. Una vez se recobra la m entalización, puede vol­
(
ver a im plicarse em ocionalm ente y em pezar de nuevo a indagar,
( em patizar y centrarse en la relación paciente-terapeuta. Sin em bar­
< go, no debería sorprenderse al descubrir que eso reactiva el sistema
de apego del paciente. Así pues, tiene que vigilar cuidadosam ente
ulteriores pérdidas de m entalización y, si es necesario, volver a dis­
(
tanciarse rápidam ente. El consejo de volverse cada vez m ás cogniti­
( vo no equivale a una recom endación de que la atención clínica pase
( a esta r dirigida por la indiferencia. No obstante, la atención que se
m anifiesta com o afabilidad, preocupación y solidaridad solo contri­
i
buye a añ ad ir com bustible al fuego, inflam ando la necesidad de ape­
(
í
(
go y estim ulando un m ayor deterioro m ental en el paciente, justo en
el m om ento en que es crucial encontrar u n a m anera de estim ular
procesos m entales m ás robustos.
Una paciente se sentía angustiada mientras hablaba de la infideli­
terapeuta efectuaba muchos gestos empáticos durante la narración
y le dedicaba cada vez más palabras de apoyo acerca del problema
con el fin de que la paciente afrontase su experiencia contradicto­
ria. Pero la paciente se sentía cada vez más angustiada, volviéndose
en el terapeuta el sentimiento de que debía ofrecerle una sesión adi­
cional, lo cual no hizo sino intensificar de inmediato las carencias
de la paciente; entonces ella le preguntó si la actual sesión podía
alargarse más, aduciendo que pensaba que era incapaz de abando­
nar la habitación.
Sin darse cuenta, el terapeuta había despertado la dependencia
de la paciente y la había tornado incluso más vulnerable, mostrán­
dole su simpatía y ofreciéndole sesiones adicionales en un momento
en que lo que debía hacer era distanciarse de ella.
ciente y delicado por p arte del terapeuta, sino que parece ilógico p o r­
que va en contra de los instintos y tendencias n atu rales y tam bién
desafía todo lo que hemos aprendido en nuestro adiestram iento. Los
terapeutas tendem os a b a ja r la voz, h a b la r suavem ente y m o stra r
desazón en nuestra propia expresión facial, que se vuelve cada vez
m ás preocupada y em pática. En lugar de seguir centrándose en los
afectos o en la interacción paciente-terapeuta, am bos de los cuales
seguirán estim ulando la necesidad de apego del paciente, el terap eu ­
ta debe responder inicialm ente, con el fin de reducir el poder de la
interacción emocional, de u n a m anera un tanto realista y d istanciar
al paciente de su foco actual. E n el ejem plo anterior, hubiese sido
m ejor que el terapeuta tratase de a p a rta r a la paciente de la focaliza-
ción in tern a en sus afectos y de re sta r im portancia (un contrapeso) a
la relación paciente-terapeuta. Una form a de conseguirlo p o d ría
haber sido, p o r ejemplo, c e n trar m ás la sesión en los aspectos p rácti­
cos de cóm o la paciente podía llegar a gestionar su propia vida. Para
294 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
ello, el terapeuta debería haber cam biado a un diálogo de carácter
m ás cognitivo. Este es un ejemplo de m ovimiento contrario, es decir,
cuanto m ás dom inado p o r los afectos se halla el paciente, m ás se
centra el terapeuta en las cogniciones. El terapeuta debe tra ta r de
ayudar al paciente a m antener algunos elem entos de la m entaliza-
ción - e n este caso, el procesam iento cognitivo- cuando otros aspec­
tos se ven com prom etidos com o, p o r ejemplo, la capacidad de
reflexión afectiva en uno mismo. La insistencia en una exploración
m ayor de los estados internos en m om entos de arousal em ocional
solo consigue sobrecargar al paciente; nosotros sugerimos, en esos
casos, el uso de m ovimientos contrarios.
Movimientos contrarios
El intento de distanciarse de la estim ulación emocional excesiva
form a p a rte de u n a técnica general p ara reequilibrar la m entaliza-
ción adherida a un extrem o de alguna de las cuatro dim ensiones de
la m entalización (véase el capítulo 1, donde discutim os en detalle
estas cu atro dimensiones). E n la p ráctica clínica, recom endam os
sopesar la posibilidad de reequilibrar o h acer avanzar a los pacientes
a lo largo de estas dim ensiones cuando, en lugar de tener en cuenta
la experiencia de los demás, se fijan en uno de los extrem os como,
por ejemplo, la excesiva racionalización cognitiva carente de afecto o
ia focalización persistente en el propio self, (véase el cuadro 6.1).
Técnicam ente hablando, lo que hace el terapeuta es intentar re­
conducir ai paciente hacia fuera cuando está centrado en sí mismo,
o hacia el interior si se encuentra excesivam ente extem alizado o fo­
calizado en e) otro. Esto tam bién se plasm a en la interacción pacien­
te-terapeuta, haciendo que el terapeuta se acerque al paciente -es
decir, procurando que el diálogo sea m ás personal emocionalm ente
hab lan d o - cuando el paciente se distancia, y alejándose cuando el
paciente se fija em ocionalm ente en el terapeuta.
Lo que tratam os de hacer es llevar a cabo u n «acto de equilibrio»
que m antenga la flexibilidad de la m entalización en torno a las cua­
tro dim ensiones, lo cual aum entará el alcance de la reflexión y el diá­
logo. Desde el punto de v ista de la in teracció n interpersonal,
P O S IC IÓ N D E L T E R A P E U T A
295
Tabla 6.1. Movimientos contrarios
| Paciente-terapeuta Terapeuta-paeiente
Foco externo Foco Interno
Reflexión sobre sí mismo Reflexión en el otro
Distancia emocional Cercanía emocional
Cognitivo Afectivo
Implícito Explícito
Certidumbre Duda
anticipam os que nosotros y el paciente vamos a oscilar en u n sentido
o en otro de acuerdo a la intensidad de la relación de apego. Además,
a persona con TLP puede, en algunos m om entos, e sta r centrada
autorreflexivam ente en su interior, y, si bien eso es a m enudo digno
de elogio, sin embargo, dicha autorreflexión puede em pezar a asum ir
una cualidad repetitiva, o bien el paciente puede quedar atascado en
un m odo rígidam ente negativo, vergonzoso y autopunitivo. En esos
m omentos, teniendo en cuenta su actual capacidad de m entalización
(ver m as adelante p a ra m ayor precaución), in ten tam o s llevar al
paciente m ás allá'de su m ente y dirigirlo a la m ente de o tra persona-
«¿Como crees que le afecta a ella?»; «¿Qué le ocurrió que Je llevó a
hacer eso?» Una vez hayam os decidido que se tra ta de u n a m edida
apropiada en el tratam iento, no debem os desviarnos de esa tarea.
Muchos pacientes responden diciendo que no saben y recaen rápida­
m ente en la preocupación repetitiva por su propio estado m ental. Por
tanto, es posible que debam os m ostrarnos m ás insistentes; «Ten un
poco de paciencia conm igo. Me pregunto cuál fue tu participación
en lo que ocurrió p ara que reaccionase de ese modo?»
Tam bién habrá ocasiones en las que tendrem os que h acer el movi­
m iento co n trario a] recién citado. Los pacientes preocupados por
entender cóm o son o tras personas pueden necesitar que se les anim e
a reflexionar sobre su propio estado mental; «¿Qué sentiste acerca de
eso?»; «¿cómo entiendes tu reacción?» Esto es viable, incluso cuando
el paciente se halla en el modo de equivalencia psíquica.
296 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
El terapeuta debe m ostrarse cauteloso a la hora de tra b a ja r con
los m ovim ientos co n trario s, especialm ente cuando se exploran
eventos relacionados con los problem as de u n a relación. En ese con­
texto, el terap eu ta puede caer en la tentación de preguntar al pacien­
te acerca de lás m otivaciones de la o tra persona, al tiem po que
explora las motivaciones y la experiencia del paciente. Si el paciente
se h alla en ese m om ento en el m odo de equivalencia psíquica, p e d ir­
le que considere los estados m entales de «otro» es sugerirle una
tare a im posible porque, en este punto, la experiencia que tiene el
paciente del estado m ental del otro e sta rá d ictad a p o r su propia
experiencia de equivalencia psíquica.
Paciente: La fu n cio n aria que me lleva la lib ertad vigilada está
intentando engañarm e p ara poder enviarm e de vuelta a
prisión [declaración superficial que expone la m otiva­
ción de otra persona, lo que sugiere que se efectúa en un
m odo de no m entalización].
Terapeuta: ¿Qué te lleva a a firm a r eso? [intento de estim u lar a la
paciente a p en sar acerca de las motivaciones de la otra
persona].
Paciente: Porque me preguntó la razón por la que no pude acudir
ayer a la com isaria, aunque ella ya sabía dónde estaba yo.
Terapeuta: ¿De veras?
Paciente: Ella no me gusta. S abía que yo estaba en u n a sesión de
terapia de m anejo de la ira y, por eso, concertó p a ra ese
m om ento la cita en la com isaría.
Terapeuta: ¿No crees que p o d ría te n e r alg u n a o tra razó n p a ra
hacerlo?
P acien te: [p ie n s a d u r a n te u n o s m o m e n to s] ¿P o rq u e es u n a
c e rd a ?
Terapeuta: ¡Oh! ¿No se te o cu rre n in g u n a o tra razón? Más bien yo
pen sab a que p o d ría no h a b e r sido consciente del con­
flicto de citas [se le pide que explore o tra s posibles m oti­
vaciones de la fu n cio n a ria de libertad vigilada].
Paciente: [Pensándolo de nuevo] Vale, puede que no sea u n a cer­
da. Q uizá sim plem ente sea u n a m ierda.
P O S IC IÓ N D E L T E R A P E U T A 297
E n esta transcripción literal, el terapeuta no ha apreciado que la
paciente está afrontando su experiencia de la entrevista con la fun­
cionaria de libertad condicional en el modo de equivalencia psíqui­
ca. Las preguntas acerca de las posibles motivaciones alternativas de
la funcionaria sim plem ente estim ulan diferentes form as de d ecir la
m ism a cosa. La paciente no está en posición m ental de ser reflexiva
a causa del modo de equivalencia psíquica, en el que los pacientes
experim entan su realidad m ental como si fuese la realidad exterior.
El terapeuta debería, d u ran te la sesión, estim ular la m entalización
de la paciente antes de reg resar a su interacción con la funcionaria
de libertad condicional p a ra explorar si la paciente puede tra b a ja r el
modo en que se relaciona con la funcionaria.
Los m ovim ientos co n trario s a lo largo de las dim ensiones de la
m entalización tra ta n de prom over u n a creciente flexibilidad en la
m entalización. Lo que necesita el paciente que se encuentra a b ru ­
m ado afectivam ente, es aplicar algunos procesos cognitivos al p ro ­
blem a, de m anera que el te ra p e u ta in te n ta rá estim u larlo s en el
paciente p ara que las respuestas de este sean cada vez m ás racio n a­
les. Por su parte, el paciente excesivam ente intelectual y racional
debe u tilizar alguna experiencia afectiva relacionada con el proble­
ma y, de ese m odo, el te ra p e u ta in te n ta rá d esen cad en ar u n a re s ­
puesta afectiva. En este sentido, tiene lugar u n flujo co n sta n te y
-recíproco en el diálogo en tre paciente y terap eu ta a lo largo de las
distin tas dim ensiones de la m entalización, tra ta n d o de infundir,
con independencia del contexto, flexibilidad en el proceso in tern o
de m entalización del paciente.
Etiquetado con calificación (Enunciados del tipo «me pregunto s i...»)
El etiquetado con calificación, o las declaraciones de tipo «inte­
rrogativo», pueden sonar vagas y ser recibidas de un m odo tan irri­
tante com o inseguro («¿Cómo voy a saberlo? Se supone que el tera­
peuta es usted») pero, utilizado adecuadam ente, puede im pulsar el
progreso de la sesión y propiciar m ás discusiones y revelaciones. La
actitud m entalizadora de «no saber» im plica que, m ás que «saber», el
terapeuta «pregunta», pero lo contrario tam bién es im portante, esto

298 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
es, que si «sabe», no «pregunte». En consecuencia, la postura de no
saber no equivale a una «interrogación» perm anente. De acuerdo con
nuestra experiencia, el terapeuta que form ula dem asiadas «pregun­
tas» -com o, por ejemplo, insistiendo en preguntar cuando, de hecho,
ya tiene una opinión form ada- corre el peligro de no com partir su
perspectiva con el paciente. Eso crea una falsa interacción en la que
el paciente entiende el estado m ental subjetivo subyacente del tera­
peuta, aunque este no lo exprese abiertam ente, y reaccionar a él de
m anera inconsciente, construyendo una interacción «fingida» en la
que paciente y terapeuta se m uestran indecisos, por más que am bos
alberguen una certeza. Las declaraciones de tipo «me pregunto si...»
pueden ser útiles para asegurarse de que el paciente se da cuenta de
lo que está sintiendo. No se le debe decir al paciente lo que siente
porque eso usurparía su m entalización. El sentim iento manifiesto
puede ser etiquetado sin calificación alguna, pero entonces la tarea
del terapeuta consiste en identificar las consiguientes experiencias
relacionadas con dicho sentim iento. Aquí es donde el etiquetado con
calificación será im portante: «A pesar de que, obviamente, te resul­
tan indiferentes, me pregunto si eso te hace sentir un poco excluido».
E l terapeuta “de proceso"
Por últim o, es im portante que el terapeuta se concentre en desa­
rrollar u n proceso terapéutico m entalizador (véase el cuadro 6.6). Es
necesario dedicar m ás atención a esto que a la com prensión detalla­
da del contenido. El proceso implícito de m entalización constituye
un objetivo im portante del tratam iento, pero solo puede tener lugar
si el paciente se libera de las opiniones rígidas sostenidas firmemente
dentro de u n sistem a de creencias esquem áticas. Para propiciar este
cambio, el terapeuta debe centrarse en la relación entre paciente y
terapeuta, dado que ejemplifica diferentes perspectivas y brinda la
oportunidad de que se produzca u n a com prensión alternativa.
La delim itación esquem ática y m anifiesta de las creencias genera
mentalización explícita, la cual constituye, en el TLP, la base de muchas
intervenciones cognitivas. Pero, aunque esto, en sí mismo, pueda resul­
tar útil, el objetivo es el desarrollo de un proceso de mentalización
r
/
P O S IC IÓ N D E L T E R A P E U T A 299
?
\
(
® Sin relación directa con el contenido, sino con ayudar al paciente
• Generar múltiples perspectivas en el paciente ■•+ para liberarle de estar
estancado en la «realidad» de una única perspectiva (representaciones <
primarias de equivalencia psíquica) para que experimente una varie­
dad de estados mentales (representaciones secundarias) ~+ para que las
<
reconozca como tales (metarrepresentaciones).
/
implícita en el m arco de la relación terapéutica. Por tanto, m ás que la
exposición cognitiva, lo que enfatizam os es la explicación de los esta­
dos afectivos incrustados en la relación actual con el fin de generar f
una experiencia de «sensación sentida» en la que el paciente se sienta
afirmado, validado y acompañado, y perm anezca en el sentimiento, al /
tiempo que es consciente de él. Nuestro énfasis en el proceso esta en ^
consonancia con otras terapias dinám icas p ara el TLP, y los terapeutas
que lian sido form ados en el m odelo conversacional o en la terapia '
cognitivo analítica te n d rá n pocas dificultades p a ra rec o n o c e r la (
im portancia de «escuchar» al proceso, en lugar de prestar dem asiada {
atención al contenido exacto (véase, por ejemplo. Meares, 2000; Mea- f
res y Hobson, 1977; Ryle, 2004).
/
La negociación de una reacción terap éu tica negativa, la ru p tu ra
rep e n tin a de la a lia n z a o la ráp id a disreg u lació n em ocional del
paciente son aspectos del proceso que requieren especial atención. '
Todos ellos pueden dejar perplejo al terap eu ta y sin sab er m uy bien /
cómo reaccionar. La conjunción de los p atro n es de relación en tre (
paciente y terapeuta desem bocan con frecuencia en ru p tu ra s (Ave-
Une, 2005), siendo p o r tan to el p roducto de am bos y no de uno ellos
exclusivamente; los terap eu tas deben e sta r capacitados p a ra repa- ^
ra r d ich as ru p tu ra s (M eares, 2000). N u estra experiencia es que (
existen m ás pro b ab ilid ad es de que el te ra p e u ta explícitam ente /
reflexivo, quien recu p era su cap acid ad de m en talizació n ráp id a ­
m ente tra s un colapso en la relación, negocie c o rre c ta m e n te las
rupturas graves de la alianza, y esta capacidad puede se r un factor
clave p a ra m an ten er en el tratam ien to a las p ersonas con TLP. Aquí,
4
r
(
r 300 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTAL1ZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD P O S IC IÓ N D E L T E R A P E U T A 301

r nos encontram os de nuevo con el principio que sustenta la MBT, es Existe el com ponente de apertura de una sesión en la que se desa­
f decir, que el tera p eu ta debe m an ten er su propia m entalización y rrolla un determ inado foco. A esto le sigue la exploración de este
( tra b a ja r p a ra recuperarla antes de que esté en condiciones de seguir foco desde una variedad de perspectivas, por ejemplo, la perspectiva
r ayudando al paciente. aparente en el m om ento en que ocurrió el problem a, la perspectiva
Las rupturas representan un fallo de m entalización. La respuesta actual durante la sesión y la perspectiva de eventos sim ilares que
(
inicial del terapeuta debe estar abierta a la consideración de cuál ha podrían ocurrir en el futuro. Por último, tam bién existe la trayecto­
( ria de la intervención - a m enudo sincronizada con la trayectoria de
sido su participación en la ru p tu ra -«¿Q ué he dicho o qué sientes
< la sesión- que se mueve desde la validación em pática, al comienzo
que he hecho que haya provocado este cam bio repentino?»- como
( dem ostración de un proceso continuo de autorreflexión. Eso perm ite de la sesión, a la exploración del foco y el afecto, pasando por la
al terapeuta identificar las aportaciones de cada cual a las situaciones m entalización de la relación, y vuelve a la validación em pática y el
(
resum en al final de la sesión. Estas trayectorias han de ser gestiona­
que ocurren en la terapia para, sin repartir culpas, incorporarlo a la
< das cuidadosam ente por el terapeuta, y hemos especificado algunas
inm ediatez del diálogo de la relación terapeuta-paciente. El peligro
< m ás grave en estos m om entos estriba en aum entar el uso de las téc­ técnicas que pueden utilizarse para adm inistrar el proceso. Estas se
( agrupan conjuntam ente com o «parar, escuchar, m irar» y «parar, re­
nicas que consideram os cruciales para el cam bio del paciente como,
p o r ejemplo, la interpretación de la transferencia, la conducta desa­ bobinar, explorar». Este tipo de «consignas» recordatorias se refieren
(
a las acciones que, durante la sesión, debe efectuar el terapeuta para
fiante o la delim itación de las distorsiones cognitivas. En p rim er lu­
( intentar restablecer el proceso de m entalización.
gar, la alianza terapéutica debe ser reparada, detenerse en la ru p tu ra
( y buscar un punto panorám ico desde el cual llevar a cabo la observa­ Técnicam ente hablando, el terapeuta puede parar, reb o b in ar y
( ción. En el «calor» de la ruptura, paciente y terapeuta deben ubicarse explorar el proceso durante la sesión m ism a o bien parar, rebobinar
< en u n a posición interm edia. Ambos han de convertirse en detectives y explorar el contenido de la narrativa, pidiendo m ás detalles. Las
buscando pistas sobre lo sucedido, y la m ejor form a de conseguirlo m entes del paciente y del terapeuta han de detenerse y/o rebobinar
<
es «parar», «rebobinar» y, a continuación, avanzar hasta el punto en juntas p ara com prender m ejor el proceso de la sesión o, alternativa­
( m ente, p a ra identificar elem entos im p o rtan tes de los eventos en
que se produjo la ruptura, lo cual nos introduce al tem a final de este
< capítulo, que es subrayar la im portancia de que el terapeuta gestione cuestión. El objetivo de am bas estrategias es restitu ir la m entaliza­
< el proceso en cada sesión. ción cuando esta se ha perdido o prom over su continuidad en la con­
secución del objetivo general de la terapia, que es (lo repetim os una
(
vez más) la creación de u n a capacidad de m entalización robusta y
( El foco de la m entalización: gestión del proceso flexible que no sea propensa al colapso repentino ante el estrés em o­
( cional. A m edida que progresa la sesión, a veces es necesario hacer
Para gestionar el proceso de m entalización en cada sesión, se uti­ una pausa, para considerar y explorar el m om ento o bien p ara retror
r
lizan diferentes técnicas básicas de m entalización. Antes hem os su­ ceder y desan d ar el proceso o reexam inar el contenido.
( brayado que la MBT se organiza en tom o a distintas trayectorias. En
( prim er lugar, tenem os la trayectoria del tratam iento de 12 a 18 m e­
E xp lo ra ció n : Parar, E scuchar, M irar
( ses, con diferentes objetivos y procesos en el inicio del tratam iento
en com paración con sus fases interm edia y final. En segundo lugar, D urante el desarrollo la sesión individual o grupal, el terap eu ta
(
tenem os la trayectoria m arcada por cada sesión grupal e individual. debe a te n d e r constantem ente a las interacciones y los procesos de
(
(
(
302 TRATAM IENTO BASADO EN LA M E T A L IZ A C IÓ N PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
no m entalización. Los indicadores de una m entaiización deficiente
-com o la incapacidad de responder a los sentim ientos expresados
por otros, las actitudes despectivas, las explicaciones triviales o la
falta de continuidad del diálogo- indican que el terap eu ta tiene
que parar, escuchar y m irar (véase el recuadro 6.7). P ara ello, con­
tem pla la sesión individual o grupal en un estado de suspensión,
m ientras investiga los detalles de lo que ocurre, resaltando quién
siente qué acerca de quién, y lo que cada m iem bro del grupo en­
tiende, desde su propia perspectiva, sobre lo que sucede (véase el
cuadro 6.8).
Por u n lado, el terap eu ta tiene que m o strarse activo en esta
exploración del estado actual de la sesión individual o grupal pero,
por el otro, debe tam bién escuchar cuidadosam ente las respuestas
p ara en cajar la com plejidad de las interacciones y d a r sentido al
proceso afectivo que esté interfiriendo con la capacidad de cada
persona p a ra p en sar en ella m ism a en relación con los dem ás. Una
vez que el grupo h a trabajado en torno a la faceta de «parar», puede
seguir adelante.
Por su p arte, el proceso de «Parar, R eb o b in ar y E xplorar» solo
tiene lu g ar cuando la m entalización se ve seriam en te alterada.
Cuadro 6.7. Proceso- de exploración
Durante una interacción típica no mentalizadora en una sesión individual
o grupal
• Parar e investigar
• Permitir que la interacción lentamente se despliegue
• Poner de relieve quién siente qué
• Identificar de qué modo se entiende cada aspecto desde múltiples pers­
pectivas
• Desafiar los «rellenos» reactivos
• Identificar de qué modo son sentidos y entendidos los mensajes y qué
reacciones suscitan. ___________
P O S IC IÓ N D E L T E R A P E U T A 303
Si el paciente NO está en equivalencia psíquica:
- ¿Qué crees que le parece eso a X?
- ¿Puedes explicar por qué él ha hecho eso?
- ¿Piensas que existen otros caminos que le ayuden a entender realmen­
te cómo te sientes al respecto?
- ¿Cómo explicas su distrés/sobredosis?
• Si alguien estuviese en esas mismas circunstancias, ¿qué le recomenda­
rías que hiciese?
Parar, R ebobinar, E xplorar
C uando el paciente, el tera p eu ta o el g rupo pierden la m e n ta li­
zación, lo in d icad o es p a ra r, re b o b in a r y explorar. El te ra p e u ta
tiene que d e te n e r la sesión g ru p al o individual e in sistir en re b o ­
b in a r la sesión h a sta el p u n to en el que la in teracció n c o n stru ctiv a
estaba teniendo lu g ar o era capaz de p e n s a r con c larid ad y m a n ­
tenerse en su p o stu ra m en talizadora. El te ra p e u ta tiene que a s u ­
m ir el c o n tro l, re b o b in a r y, con firm e d e te rm in a c ió n , ex p lo rar
m ie n tra s av a n za «fotogram a a fo to g ram a» , re c o n stru y e n d o el
cam in o que condujo a la p é rd id a de m e n ta liz a c ió n . P a ra ello,
re c o n s tru irá los pasos que condujeron al p u n to en el que se p e r­
dió la m entalización, re to rn a n d o al m om ento en que el paciente o
los pacientes e ra n capaces de p e n s a r en sí m ism os y en los dem ás
de m a n e ra co n stru ctiv a, au n q u e con a lg u n a s d ificultades (véase
el cu ad ro 6.9).
Parar, reb o b in a r y explorar debe aplicarse ta n p ronto com o el
terapeuta perciba que la sesión grupal o individual se to rn a incon­
trolable y/o está en peligro de rápida au to d estru cció n como, p o r
ejemplo, cuando los pacientes se inhiben o se entregan a u n discurso
inapropiadam ente agresivo.
304 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Llevarla atención a la disyunción en el tema/diálogo/tono:
• Volver atrás para ver lo que ha ocurrido en un momento determinado
• Al principio parecías entender lo que estaba ocurriendo, pero después...
• Vamos a rastrear exactamente de qué modo ha sucedido
• Espera, antes de seguir adelante. Vamos a rebobinar y ver si podemos
entender algo de todo ello
• Pensaba que estábamos hablando de tu hijo y ahora, de pronto,
hablas de la caja de cambios de tu coche. ¿Qué ha ocurrido para dar
ese salto?
La paciente su ic id a
Una paciente se dirigió al grupo diciendo que quería suicidarse y
había planeado tom ar u n a sobredosis. El grupo, con la ayuda del
terapeuta, se esforzó m ucho p a ra tra ta r de entender qué había preci­
pitado su estado m ental negativo y destructivo en el que sentía que a
nadie le im portaba si vivía o m oría y tam bién le parecía que no tenía
nada ni a nadie p o r lo que m ereciese la pena vivir. Después de recha­
zar num erosos intentos de ayuda por p arte de los m iem bros del gru­
po, se hizo evidente que la frustración del grupo iba en aumento.
Pero, antes de que el terap eu ta pudiese controlarlo y subrayar la
frustración subyacente, tuvo lugar la siguiente interacción.
Paciente: [dirigiéndose a la paciente suicida]: Estoy h a rta de todo
esto. Nada de lo que te decimos es útil. ¿Por qué no nos
ahorras toda tu lástim a y sim plem ente lo haces?
[Silencio inm ediato en el grupo.]
Terapeuta: D ecir eso es algo m uy serio [parar] y sospecho que, si
bien querías decirlo en este momento, sería un desenlace
que todos lam entaríam os y, p o r eso, lo m ejor es que vol­
vamos atrás [rebobinar] p ara ver cóm o hem os llegado a
este punto en el que a uno de nosotros no le im porta si
alguien vive o m uere [explorar].
P O S IC IÓ N D E L T E R A P E U T A 305
Paciente: Así pues, supongo que ahora será culpa m ía si ella tom a
una sobredosis.
Terapeuta: No [de pie]. Vamos a volver atrás p ara ver qué ha o c u rri­
do que te haya llevado a sentirte ta n fru strad o que no te
im porta si ella lo hace o no [parar]. De hecho, no creo
que quieras eso, así que quizá podem os tra ta r de reto r­
n ar h a sta el punto en que em pezaste a sentirte fru s tra ­
do [retroceso]. ¿C uándo em pezaste a se n tirte de ese
modo? [explorar]
P ara llevar a cabo la «parada», el terap eu ta puede u tiliz a r in i­
cialm ente sondeos exploratorios en u n intento de ayudar al pacien­
te a reflexionar: «¿Qué ha ocurrido? Parece que nos hem os desviado
del tema».
En resum en, la actitud del terapeuta debe ser indagadora, activa,
em pática y, a veces, desafiante, pero lo m ás im portante es que debe
abstenerse de convertirse en un experto que «sabe». Su m ente está
focalizada en la m ente del paciente y se halla en un estado de intriga,
curiosidad, cuestionam iento y no saber. El objetivo prim ordial del
terapeuta es estim ular un proceso de m entalización robusta y, para
ello, dirig irá con cuidado el proceso de las sesiones. Las sesiones
deben esta r bien enfocadas y bien dosificadas, y esa es su responsa­
bilidad. A veces, es útil efectuar, al final de la sesión, un resum en de
esta, trabajando con el paciente p ara asegurarse de que dicho resu ­
men refleja tanto la perspectiva del paciente com o la del terapeuta.
Muchos pacientes solicitan u n a copia de las anotaciones recogidas
en su registro electrónico. El resum en es una buena m anera de ase­
gurarse de que estas son precisas y significativas.
Referencias
Alien, J.G., Fonagy, P. y Bateman, A. (2008). Mentalizing in Clinical Praclice.
Washington, DC: American Psychiatric Press Inc.
Aveline, M. (2005). «The person of the Therapist», Psvchotherapv Research
15, págs. 155-164.
Lynch, T.R., Rosenthal, M.Z., Kosson, D.S., Cheavens, J.S., Lejuez, C.W. y
Blair, R.J. (2006). «Heightened Sensitivity to Facial Expressions of Emo-
tion in Borderline Personality Disorder», Emotion, 6, págs. 647-655.
 {
306 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTAL1ZAC1ÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONAUDAD

Meares R (2000). Intimacy and alienation: Memory, trauma and personal

(
Me ^ ^ L" n ; «The Persecutor, SrtttsH \
Journal o f Medical Psychology, 50, págs. 349' 35’ n Th to the

Disorders, ¡8, págs. 3-35.

Principios para el terapeuta
<
mentalizador

<
En el presente capítulo, abordarem os algunas características ge- (
nerales de las intervenciones destinadas a prom over la m enlalización ^
y diferentes principios clínicos a seguir a la hora de decidir qué tipo
de intervención aplicar. Como veremos, la eficacia del terapeuta no ^
se reduce sim plem ente a una cuestión de adm inistrar la intervención ^
correcta. Es m uy fácil que los terapeutas lleven a cabo intervencio- (
nes terapéuticas técnicam ente correctas, pero hacerlo en el m om ento ^
equivocado, sin em patia ni hum anidad -es decir, adhiriéndose sin ^
com petencia al m odelo- y convirtiendo la terapia en algo superficial
y m eram ente funcional. En un intento de superar este problem a, es- 1
hozamos algunos principios directrices (véase el cuadro 7.1). /
H abrá m uchas ocasiones en que los principios son y deben ser (
dejados a un lado; la intuición es una p arte im portante de la terapia. ,•
Aquí, solo podem os ofrecer consejos que esperam os que no resulten
paternalistas y condescendientes. N uestro pro g ram a de form ación
está dirigido a profesionales genéricos de la salud m ental que apli- '
can decididam ente n u estra terapia sin h a b e r recibido u n entrena- <
miento extenso en ella, pero cu entan con u n a bu en a experiencia <,
general de la gestión de riesgos, la evaluación urgente y la interven-
ción en situaciones de crisis. Paradójicam ente, esta inocencia tera­
péutica inicial de los profesionales podría ser u n a p a rte im portante *
)
I

r
r
r 308 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZAC1ÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD P R IN C IP IO S PA R A E L T E R A P E U T A M E N T A L IZ A D O R 309

r
del tratam iento exitoso, puesto que les perm ite atenerse a los princi­
r pios básicos sin desviarse dem asiado de ellos. Los terapeutas experi­
r m entados, a m enudo forzadam ente, tienen que creer en su terapia, Mantener o recuperar la mentalización del terapeuta
r sus m étodos y sus técnicas y pueden correr el peligro de m ostrarse Monitorizar la capacidad de mentalización del paciente
Administrar el nivel de arousal
inflexibles. En cambio, los entusiastas que inician su viaje terapéuti­
r Focalizarse en la mente del paciente
co con m enos ideas preconcebidas y por puro placer pueden tener
r m ejores oportunidades de asu m ir u n a actitud m entalizadora o de Abordar los sucesos actuales y los estados mentales inmediatos
r «no saber» (véase el capítulo 6). Pero no direm os m ás so pena de que Iniciar un proceso de intervención gradual, partiendo de la validación
empática.
r se nos acuse de generar quim eras, estereotipos y arquetipos, ¡todos
los cuales son ejemplos de fenómenos no m entalizadores!
r
r terapeutas pueden fácilm ente albergar pensam ientos en el m odo de
M antener o recuperar la m entalización del terapeuta equivalencia psíquica o com enzar a creer en su propia historia en el
modo simulado. La cuestión clave en esta situación es que el terapeu­
< El principio directriz a seguir es m antener nuestra propia m enta­ ta sea capaz de m onitorizarse a sí m ism o cuidadosa y, hasta cierto
< lización y, si esta se pierde, nuestra tare a principal es recuperarla, es punto, abiertam ente. Si peligra su capacidad p a ra p en sar claram en­
decir, «m antener o recuperar». Si el terapeuta no es capaz de pensar te, debe expresarlo así, siem pre que se implique, sim ultáneam ente,
(
o reflexionar, el tratam ien to es imposible. La m anera m ás fácil de en el proceso de recu p erar la claridad m ental; si el terapeuta se sien­
( m antener y recu p erar es detener la sesión diciendo algo así como te incapaz de identificar cóm o se siente, deberá acom eter el proceso
( «¿Pódemos tom arnos u n m inuto? No puedo seguir lo que estam os de tra b a ja r la dificultad en el tratam iento con el paciente, m ientras
diciendo». Esto ayudará al terapeuta a reorientar su mente; es m ás intenta avanzar de form a constructiva p ara a b o rd ar m ejor los p ro ­
<
fácil volver a retom ar el hilo desde u n a posición estacionaria. Ade­ blemas objetivos de este.
(
m ás, en lugar de tro p ezar en la oscuridad o de co rre r precipitada y
( peligrosam ente, una vez se logra detener el flujo del diálogo no men-
( talizador, el terapeuta vuelve a u n punto en el que siente que puede Identificar y calibrar la capacidad de m entalización del paciente
pensar y seguir lo que el paciente le está diciendo. Dicho con otras
(
palabras, cuando el terapeuta alberga dudas y u n a incertidum bre El terapeuta MBT presta atención a los m odos no m entalizadores
í considerable, debe dejar de excavar en el agujero, volver a los princi­ y a los desequilibrios en cada dim ensión de la m entalización. ¿Está
( pios básicos y com binar esto con u n «Parar, R ebobinar (hasta el el paciente, en ese m om ento, funcionando m entalm ente en el m odo
( punto en que el diálogo le resultaba comprensible) y Explorar» (véase de equivalencia psíquica, en el m odo sim ulado o tratando de enten­
el capítulo 6) antes de avanzar de nuevo. derse a sí mismo y a los dem ás m ediante un proceso teleológico? ¿Es
(
Con frecuencia, los terapeutas pierden, sin darse cuenta de ello, la su procesam iento m ental una m ezcla de estos modos? La razón para
(
m entalización como, por ejemplo, al discutir con los pacientes y tra­ vigilar e identificar los m odos no m en talizad o res a lo largo de la
( ta r de convencerlos de un punto de vista diferente, presentando su sesión es que el terapeuta debe evitar generar inadvertidam ente situa­
( propia perspectiva com o la correcta, explicando cóm o se sienten los ciones en las que el paciente se vea forzado a hab lar acerca de estados
pacientes o im plicándose con un papel recíproco. No debemos olvi­ mentales que no están vinculados de m anera inm ediata a la realidad
(
d a r que la no m entalización engendra no m entalización y que los que siente subjetivamente. De este principio general se siguen varias
<
f
<
310 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTAL1ZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
im plicaciones sencillas, aunque difíciles de observar. En p rim er
lugar, u n foco dem asiado alejado del conocim iento consciente del
paciente constituye una puerta abierta a la pseudom entalización. Es
mucho m enos arriesgado adherirse a un contenido consciente, o cer­
cano a la conciencia, y accesible a la m em oria de trabajo, con el obje­
tivo de revelar el significado inconsciente. El objetivo del terapeuta
no es tan to generar la com prensión pro fu n d a com o fortalecer la
m entalización. Lo segundo es, en m uchos aspectos, proporcional a
lo prim ero. Se ha argum entado que, en cualquier tipo de terapia, el
progreso terapéutico se basa en alcanzar la integración y la coheren­
cia representacional. N uestra opinión a este respecto es que, si bien
es posible postular que, eri el caso de los pacientes menos alterados,
eso es algo que se logra m ejor fortaleciendo la com prensión p rofun­
da, en el extrem o m ás desequilibrado del espectro de funcionam ien­
to interpersonal, una narrativa m entalizadora de lo que ocurre, m ás
compleja y alejada de lo que es accesible de m an era consciente al
paciente, supone un reto p ara este, que puede generarle inadvertida­
m ente desintegración e incoherencia del m undo representacional.
Aunque esta es una cuestión simple, reviste u n a im portancia funda­
m ental. Si la persona está luchando p o r m antener el control sobre las
enorm es distorsiones de su experiencia subjetiva, es muy probable
que un experto que le describa los estados m entales conflictivos y
am bivalentes, así como las m otivaciones no conscientes, le genere
m ás confusión y no propicie la integración.
Cuando, a través de la intervención clínica, la complejidad del fu n ­
cionam iento m ental es llevada al p rim er plano de la conciencia en
pacientes con perturbaciones m enos severas, tam bién es probable
que se creen turbtilencias sim ilares. E n este contexto, sin embargo,
estas turbulencias pueder llegar a ser el catalizador de la reorganiza­
ción si en este paciente existe u n trasfondo de com petencia p a ra rela­
cionarse con la experiencia subjetiva. El paciente altam ente funcional
tolerará la confusión para com prender m ejor su estado interno. En
cambio, en el caso de los pacientes borderline, sensibilizados a la
posibilidad de la confusión, en lugar de m ejorarla, socavará su frágil
capacidad p a ra encontrar el sentido real que subyace a su conducta.
P R IN C IP IO S PA R A E L T E R A P E U T A M E N T A L IZ A D O R 311
Por lo tanto, el terap eu ta e stará m enos interesado en el uso de
m etáforas, analogías, juegos de palabras y sím bolos extraídos del
contenido y se centrará m ás en el desarrollo de un proceso cada vez
m ás robusto de m entalización. Las m etáforas, analogías, juegos de
palabras y sím bolos requieren un alto grado de m entalización y es
probable que sean beneficiosos p a ra prom over el entendim iento solo
en los m om entos en los que la persona con TLP es capaz de contra­
rrestar, con la reflexión interior, sus estados em ocionales. E n otras
circu n stan cias, este tip o de intervención puede tro p e z a r con la
incom prensión, la adm iración envidiosa, el rechazo o el desarrollo
del modo sim ulado (véase capítulo 1).
El terapeuta inteligente
Una paciente se quejaba de que su com unidad de vecinos no hacía
nada en relación con u n a gotera en el techo de su apartam ento. A
p esar de haberlo denunciado varias veces, los obreros no habían ido
todavía a su apartam ento. Ella creía que, si llovía con fuerza, el apar­
tam ento se inundaría y se estropearían los muebles.
Terapeuta: Tal vez sientas que no estoy haciendo nada p a ra rep a ra r
la gotera que se ha abierto en tu m ente y que, si no hago
algo rápidam ente, tus sentim ientos q u ed arán fuera de
control y lo estropearán todo.
Paciente: D eberían venir a arreglarla. Me he enfadado con ellos
otra vez y, si no vienen pronto, b u scaré yo m ism a una
«solución».
Terapeuta: Así pues, tus sentim ientos realm ente van a gotear perju­
dicialm ente en ese momento.
Paciente: ¿De qué me está hablando? Deje de hablar de m is senti­
mientos. Usted tam bién se sentiría frustrado si alguien no
acudiese a rep arar las cosas, ¿no? Así que deje de suponer
que el problem a son mis sentimientos. Solo son un proble­
m a porque ellos no hacen lo que se supone que deben hacer.
La sesión prosiguió por esos derroteros hasta que el terapeuta dejó
de intentar vincular el problem a práctico a lo que ocu rría en la terapia.
No se trata tanto de que el terapeuta no lo estuviese haciendo bien en
312 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
PRINCIPIOS PARA EL TERAPEUTA MENTALIZADOR

este caso, sino m ás bien que no era el momento oportuno, y la pacien­

Tabla 7.1. Modos no mentalizadores: equivalencia psíquica
te no podía m ejorar su autorreflexión porque su mente estaba atrapa­
da en una cuestión sum am ente práctica. Su realidad m ental actual Forma clínica Certeza/suspensión de la duda
estaba fijada, en esos momentos, en el modo teleológico y, por lo tanto, Irrevocable
buscar vínculos analógicos carecía relativamente de sentido p ara ella. La experiencia propia define la realidad
Concluyente: «Simplemente es así»
Errores sim ilares pueden o c u rrir cuando el terapeuta le pide a un Interno = externo
paciente que considere las m otivaciones de otras personas. E sta es Experiencia Desconcertado
del terapeuta Deseo de refutar
una intervención bastante tentadora que, de hecho, podría estim ular
la m entalización acerca de las motivaciones ajenas. Pero, como hemos
parece lógica' per° °bviam“ te -
visto en capítulos anteriores y repetim os ahora, se to rn a ineficaz No estar seguro de qué decir
cuando los pacientes no están m entalizando, por ejemplo, cuando Enfadado, o hastiado y desesperado
m antienen sus pensam ientos en el m odo de equivalencia psíquica, y Intervención Validación empática con la experiencia subjetiva
solo sirve p ara provocar confusión en ese contexto (véase el ejemplo p ™ ; dad.: " í ? ” 0 has a « a conclusión?»
clínico de la funcionaría de libertad condicional que hemos expuesto Presentación del desconcierto del terapeuta («marcación»)
en el capítulo 6, en la sección titulada «Movimientos contrarios»). Si volver^desDuS°
iver después ali^1™ de^la para
area Pr0TOCarosíauica
equivalencia la mentalización y*
la equivalencia psíquica está firmemente arraigada, el paciente c a re ­ Iatrogénico Discutir con el paciente
ce, en ese momento, de capacidad p ara considerar las motivaciones y Focalización excesiva en el paciente
Desafío cognitivo
los estados m entales de otras personas. Plantear una pregunta como
«¿Qué llevó a tu novio a decir eso?» o «¿Por qué crees que lo hizo?» es
Tabla 7.2. Modos no mentalizadores: modo simulado
probable que obtenga una respuesta contundente del tipo «No lo sé,
¿por qué no se lo pregunta a él?», «Porque es un imbécil», o estim ular Forma clínica 1 -------------------------------
el m odo simulado, en el cual nosotros y la paciente elaboram os una e s m t 'r n T a t e ™ ^ ^ 6™ ™ 5 ¡nfundadas a“ ™ ■«
fantasía sobre la motivación de su novio. Cuando se halla en un m odo Falta de afecto. Ausencia de placer
Circularidad sin fin: «girando en la arena»
no m entalizador, el paciente no puede distinguir fácilm ente entre los (nipermentalización)
dem ás y él m ism o y, en consecuencia, es incapaz de concebir que el No cambio
estado menta) de la otra persona esté separado de su propio estado. Disodadón: autolesiones para eludirla falta de sentido
Cuerpo y mente desacoplados
Así pues, la intervención m ás utilizad a en la MBT, consistente en
Experiencia Aburrimiento
explorar activam ente la autocom prensión de los dem ás y contrastar del terapeuta Desapego
los estados m entales, debe ser aplicada con cierta cautela, es decir,
HemC|? nte .C0incide con nuestros conceptos e ideas
que se recom ienda principalm ente en los m omentos en que el pacien­ Identificación con nuestro modelo
Sentir que la terapia hace oropresns
te m uestra una cierta capacidad de m entalización. Cuando sostiene ---------------
Intervención investigar a fondo
sus creencias en el m odo equivalencia psíquica, en lugar de intentar
Contraintuitiva
desafiar de inm ediato dichas creencias, lo m ás apropiado es que el Desafío
terapeuta empatice con el paciente. Los cuadros 7.1, 7.2 y 7.3 resum en ' Iatrogénico No reconocimiento
algunas de las principales respuestas clínicas a la equivalencia psí­
Participa con aceptación como si fuese real
quica, al m odo sim ulado y al proceso teleológico. ntervencion orientada al insight/adquisición de habilidades
314 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Tabla 7.3. Modos no mentalizadores: modo teleológico
Forma clínica Expectativa de que «hay que hacer» algo
Los resultados en el mundo físico determinan la comprensión
del estado interno: «Tomé una sobredosis; debía querer
suicidarme»
Las motivaciones ajenas estás basadas en lo que sucede
realmente
Solo las acciones pueden cambiar los procesos mentales
«Lo que haces y no lo que dices»
Experiencia Inseguridad y ansiedad
del terapeuta Deseo de hacer algo: revisión de la medicación, cartas,
llamadas telefónicas, ampliación de la sesión
Intervención Validación empática de la necesidad
Hacer o no hacer algo de acuerdo a la exploración de la
necesidad
Foco afectivo en el dilema de hacer
Iatrogénico Excesivo «hacer»
Demostrar que nos importa la creencia inducirá un cambio
positivo
Elasticidad (extender lo que hacemos, como por ejemplo
sesiones extra, solo repercute en más coacciones) en lugar
de flexibilidad
Eí encuentro de la no m entalización del paciente con la m en ta­
lización del terapeuta
En el capítulo 4, en la sección sobre la actuación, hem os p ro ­
porcionado un ejem plo clínico que ilustra el problem a del en cu en ­
tro de la no m entalización del paciente con la respuesta m entali-
zadora del terapeuta. Es obvio, com o ya se indicó entonces, que la
MBT exige que el terap eu ta m antenga su m entalización lo m ejor
posible d u ran te la sesión. Sin em bargo, el terap eu ta siente a m e­
nudo, utilizando su propia m entalización, la tentación de buscar
soluciones adecuadas y hacerle un «favor» al paciente, algo que es
especialm ente grave cuando el paciente se encuentra en el m odo te­
leológico. El terapeuta es capaz de elaborar u na solución apropiada
o sugerir u n a respuesta constructiva a los problem as del paciente
y se la proporciona a este. Si bien es probable -y legítim o- que el
P R IN C IP IO S PARA E L T E R A P E U T A M I:N T A L IZ A D O R 315
paciente se sienta agradecido, esta acción estim ulará en él la no
m entalización. El proceso de encuentro de la no m entalización del
paciente con la respuesta m entalizada del terap eu ta asum e form as
m ás sutiles, com o, por ejem plo, cuando se le proporciona al p a­
ciente, incapaz de etiquetar sus sentim ientos, el nom bre del senti­
m iento; cuando se le señala a un paciente -q u e no puede expresar
algo con c la rid a d - qué es lo que está diciendo; o bien cuando el
terap eu ta utiliza su com prensión de los sistem as proyectivos para
identificar una emoción. En todos estos casos, es la m entalización
del terap eu ta la que se hace cargo de la m entalización del paciente.
En general, lo que pedim os a los terapeutas es que sean conscientes
de esto y se m uestren cautelosos cuando se en cu en tren com prom e­
tidos con este proceso, p o r la sencilía razón de que la necesidad real
del paciente sigue sin resolverse.
G estión d el arousal
El terapeuta MBT supervisa, a lo largo de cada sesión, el nivel de
arousal del paciente.
La ausencia de arousal impide el desarrollo de los afectos basados
en el apego, la cual es un área sensible en las interacciones interper­
sonales de las p ersonas aquejadas de TLP. El tra tam ie n to pasa
entonces a organizarse cognitivam ente y el paciente se desapega del
proceso relacional. El m odo que suele asociarse con la falta de afec­
to es el m odo sim ulado, pudiendo llegar a ser m uy persistente. C uan­
do está ausente el sentido interpersonal, resulta im posible el trabajo
con las áreas de sensibilidad interpersonal que conducen a la pérdi­
da de m entalización. Puede hacerse necesario, en ese caso, desafiar
las estrategias evitativas utilizadas p o r el paciente, estim ulando así
una c ierta ansiedad.
Por o tra p arte, en la m edida en que im pide llevar a cabo una
labor constructiva, el exceso de arousal tam bién debilita la m entali­
zación. El terapeuta debe reducir prim ero el arousal p a ra c re a r cir­
cunstancias en las que pueda florecer la m entalización. Solo entonces
podrá acom eter el trabajo terapéutico.
316 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD P R IN C IP IO S PA R A E L T E R A P E U T A M E N T A L IZ A D O R 317

Tabla 7.4. Equilibrando el arousal durante la sesión p ara promover la m entalización reúnen un núm ero de características
generales: están más centradas en el afecto que en la conducta; apun­
tan al estado mental subjetivo del paciente, además de a aspectos espe­
D im en sió n Afectivo —» cognitivo Cognitivo —* afectivo cíficos de la actividad m ental com o la cognición; se refieren a los
E nfatizar
eventos presentes o las interacciones interpersonales actuales, es decir,
F o co R edirigir
abordan m ás la realidad próxim a que la distal y, más a menudo, la rea­
E x p e rie n c ia del V alidar Desafío
lidad m ental actual; enfatizan el contenido consciente o cercano a la
p a c ie n te
conciencia, esto es, la m em oria de trabajo, en lugar de las preocupacio­
R e sp o n sa b ilid a d Aceptación del terapeuta El paciente explora
nes inconscientes; y, por último, están m ás interesadas en m antener el
P ro c e s o Va con el flujo R esistir/desafío proceso que en interpretar el contenido.
In te ra c c ió n Dism inuye Increm enta
| in te rp e r s o n a l Claras y breves

M antener las cosas c la ras y breves es m ás fácil de d ecir que de

La labor del terapeuta consiste en asegurarse de que el arousal se
m antenga dentro de un rango que no sea ni dem asiado bajo ni exce­
sivam ente alto. Cuando aum enta el arousal del paciente, el terapeuta
reequilibra, si es necesario, la interacción con el proceso cognitivo;
cuando el arousal dism inuye en exceso, el terapeuta vuelve a equili­
brarlo con u n a inyección de afecto. Como regla general, y a no ser
que se dem uestre lo contrario, el responsable de cualquier increm en­
to del arousal del paciente durante la sesión es el terapeuta. Este
asum e la responsabilidad del cam bio en el afecto, preguntando ta n ­
to al paciente com o a sí m ism o qué puede haber hecho, durante la
sesión, p ara generar el d istrés y la disregulación aparente. El cuadro
7.4 presenta un resum en de técnicas MBT p ara gestionar el arousal.
E n principio, pueden requerirse técnicas de reducción del arousal
p a ra mitigarlo. Todos los terapeutas que trabajan con personas con
TLP deben esta r fam iliarizados con diferentes intervenciones capa­
ces de reducir u n arousal elevado.
Características generales de las intervenciones
Las intervenciones deben ajustarse a la capacidad de mentalización
del paciente y, por tanto, no han de ser largas y complejas, sino claras,
breves y sim ples (véase el c u ad ro 7.2). Además, las intervenciones
hacer, p ero es algo im p rescin d ib le al servicio del principio fu n ­
d am en tal de a se g u ra r que n u e stra s intervenciones estén en co n ­
s o n a n c ia con la c a p a c id a d m e n ta liz a d o ra del p a c ie n te . L as
intervenciones m ás larg as y com plejas tienen m enos p ro b ab ilid a ­
des de a ju sta rse a la c a p a c id a d de m en ta liz ac ió n del paciente,
especialm ente si, en ese m om ento, se en cuentra em ocionalm ente
excitado. Cuanto m ayor sea el uso de una jerga psicológica o «psi-
cocháchara», m ás posibilidades hay de que se vea estim u lad o el
m odo sim ulado. Lo m ejor es u tiliz a r u n lenguaje cotidiano y un
estilo de conversación o rd in a rio . La capacidad de m e n ta liz a r de
los pacientes con TLP fluctúa según el nivel de estim ulación del sis­
tem a de apego. De ese m odo, u n paciente puede, en u n m om ento
dado, e n te n d e r y rea c c io n a r a u n a intervención com pleja y, sin
em bargo, verse incapaz, en o tro m om ento, de com prender o inclu­
so de e scu c h a r algo sencillo. C uanto m ás estim ule el tera p eu ta el
estado em ocional del paciente y aum ente el aro u sal de su sistem a
de apego, m ás frágil será la capacidad m entalizadora del paciente,
y por ese m otivo el tera p eu ta debe tra ta r de ser m uy cuidadoso en
sus intervenciones.
En el ejemplo que hem os visto antes, la paciente se sentía emo-
cionalm ente fru stra d a p o r la falta de respuesta de la com unidad de
vecinos y su inoperancia p a ra llevar a cabo reparaciones en su apar-
318 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTAL1ZACIÓN PARA TRA STO RNO S DE LA PERSONALIDAD
• Respetan la capacidad mentalizadora del paciente
• Focalizadas en los afectos (amor, deseo, daño, catástrofe, excitación)
• Explícitamente interpersonales y afectivas
• Están relacionadas con el evento o la actividad-realidad mental actual
(basada en la evidencia o en la memoria de trabajo)
• Restan importancia a los temas inconscientes en favor del contenido
consciente o cercano a la conciencia.
tam ento. Una intervención sim ple dirigida al estado em ocional de
la paciente habría sido m ás adecuada, fom entando la alianza tera ­
péutica y perm itiendo a la paciente explorar su estado actual y de
qué m odo eso interfería con el hecho de e n c o n trar u na m anera efi­
caz de gestionar el problema:
Ei terapeuta inteligente (continuación)
tin a paciente se quejaba de que su com unidad de vecinos no había
hecho nada con la gotera que había en el techo de su apartam ento.
Aunque lo había denunciado varias veces, los obreros todavía no
habían ido a repararla. Ella creía que su apartam ento se inundaría
si llovía dem asiado y que eso estropearía su m obiliario.
Terapeuta: Horrible. Eso es fru stran te p ara cualquiera [norm alizar
en cierta medida].
Paciente: D eberían venir a repararla. Me he enfadado con ellos de
nuevo y, si no vienen pronto, b u sc aré yo m ism a una
«solución» [indicador de que los sentim ientos pueden
potencialm ente descontrolarse].
Terapeuta: Puedo sentirlo así. ¿Cómo gestionas ese sentim iento?
[Intento de explorar la em oción y la impulsividad.]
E stas intervenciones son experiencias cercanas y muy directas
cuyo objetivo es alentar al paciente a cen trarse en su estado mental,
a equilibrar las emociones tratando de p en sar en una solución y ayu­
darle a reflexionar en ella sin hundirse en su frustración.
P R IN C IP IO S PARA E L T E R A P E U T A M E N 'T A L IZ A D O R 319
Foco en el afecto: «el elefante en la habitación»
Todas las terapias para el TLP tienen que ver con estados emocio- r
nales. Analizamos con más detalle, en el capítulo 9, el trabajo con el ,
afecto. En la MBT, el foco en el afecto presenta un doble componente.
El prim ero de ellos consiste en ayudar al paciente a com prender y cía- '
sificar los sentim ientos asociados a determ inados eventos y explorar
cualquier sentim iento derivado. Esto es lo que significa poner el foco
en el afecto. Las razones para identificar activam ente las emociones y
etiquetarlas de esta m anera se introducen durante las sesiones psico-
educativas acerca de las emociones que brindam os en la MBT-I (véase
el capítulo 11). El paciente puede sentirse enojado en el contexto de
una discusión (sentim iento asociado a un evento), lo que le provoca I
sentimientos de vergüenza o de no sentirse querido (ei sentim iento <
consecuente). Esta exploración y etiquetado de los afectos suele asu­
m ir la form a de discutir los eventos pasados durante la sesión actual f
y, en este sentido, se refiere al «allí y entonces». Pero tam bién puede (
tener lugar en el contexto del estado actual del paciente durante la (
sesión -en el «aquí y ahora»- porque todavía experim enta el senti- (
miento asociado a los eventos. En térm inos generales, la exploración
del afecto en torno a un evento pasado es una experiencia distante,
m ientias que los estados actuales son una experiencia cercana. '
El terapeuta debe p erm anecer alerta al peligro siem pre presente
de que, cuando el paciente com ience a describir los hechos, vuelva a '
experim entar las em ociones asociadas a ellos. Es probable que eso
estim ule un sentim iento de equivalencia psíquica, algo que debe ser ,
evitado; para conseguirlo, deberá equilibrar el afecto con una mayor
exploración cognitiva de los eventos hasta que el paciente se calme.
La dialéctica de equilibrar las dim ensiones de la m entalización utili- 1
zando el m ovim iento contrario se exam ina en el capítulo ó. Por otro
lado, la discusión y el etiquetado del afecto pueden convertirse en un \
ejercicio intelectual de escaso significado, aum entando el riesgo de
inducir el m odo sim ulado. P ara prevenirlo, el terap eu ta necesita *
equilibrar el afecto distante con un exam en m ás porm enorizado del *
estado afectivo actual, lo que le exige ten e r en cuenta el segundo i
aspecto del foco en el afecto.
í
í

320 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTAL1ZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
El segundo com ponente del énfasis en el afecto consiste en iden­
tificar la interacción em ocional entre paciente y terapeuta. Esto es
el foco en el afecto o, m ejor dicho, el foco en el afecto interpersonal,
que se solapa con el «foco afectivo interpersonal», descrito en la
terapia breve din ám ica in terp erso n al (Lem m a, Target y Fonagy,
2011), aunque difiere de ella en cierta m edida, puesto que está m ás
centrada en la dinám ica interpersonal actual que se produce d u ra n ­
te la sesión de tratam iento. D iscutim os esto con m ás detalle en el
capítulo 9, pero en esencia significa atender al afecto com partido
en tre terap eu ta y paciente en el m om ento, no tan to en su relación
con el contenido de la sesión o de un evento pasado, sino principal­
m ente en lo que se refiere a lo que ocurre actualm ente entre am bos.
Tam bién se denom ina «el elefante en la habitación» porque to rn a
explícito, en la sesión, algo que estaba implícito, lo que, de hecho, no
es sino otro aspecto dialéctico del equilibrio entre m entalización
im plícita y m entalización explícita. Es probable que una breve inter­
vención p a ra identificar el sentim iento actual, si bien no reconoci­
do, entre paciente y terapeuta, haga p rogresar de m anera m ás eficaz
la sesión en el m arco de la interacción interpersonal, que centrarse
detalladam ente en el contenido de u n a narrativa.
Poco antes de iniciar el tratamiento, los tres hijos de una paciente
habían sido dados temporalmente en acogida. Mientras se encon­
traba en tratamiento, los servicios de protección de menores solici­
taron varias veces que se les informase acerca de la capacidad de la
mujer para criar a sus hijos. En la MBT, cualquier informe siempre
es discutido en detalle con el paciente, acordando con él tanto el
contenido como el dictamen. Aunque la paciente aseguraba cons­
tantemente al terapeuta que las visitas a sus hijos iban bien, a él le
parecía que ella podía mostrarse naturalmente reacia a hablar con
sinceridad de sus sentimientos y de lo que sucedía en las visitas
debido al papel del terapeuta en el procedimiento de protección de
la infancia. No obstante, le interesaba evaluar cómo la paciente ges­
tionaba las visitas a sus hijos y explorar sus sentimientos al respec­
to. En cambio, desde la perspectiva de la paciente, a esta le
preocupaba que viesen que era capaz de gestionar la situación. Así
pues, el terapeuta identificó la tensión entre ambos como parte del
foco del afecto actual: «Escucho atentamente cómo estás afrontan­
do la situación con los niños y creo que te preocupa asegurarte de
que aprecio lo bien que lo estás haciendo. Pero, al actuar así, creo
P R IN C IP IO S PA R A E L T E R A P E U T A M E N T A L IZ A D O R 321
que se genera una tensión entre que puedas hablar sin temor sobre
cualquier preocupación acerca de cómo los estás criando y sentir
que puedes hablar conmigo abiertamente».
E n este caso, el te ra p e u ta tra ta de identificar u n factor relacio-
nal de c arácter afectivo que interfiere con el tratam iento, lo cual se
lleva a cabo a través de la identificación explícita del «elefante en la
habitación».
Foco e n la m ente del paciente, no en s u co n d u cta
Al tra b a ja r con pacientes difíciles, que tienen m ás propensión a
hacer que a pensar, a a c tu a r en lugar de sentir, tenem os la tentación
de relacionarnos con ellos en el nivel en que se expresan. Eso signifi­
ca, en p rim er lugar, que el terapeuta siem pre está tentado a respon­
der a la acción con o tra acción. Si el paciente desafía el equilibrio
m ental del terapeuta m ediante actos agresivos o autolesivos, enton­
ces, el terapeuta se siente obligado a «hacer» algo al respecto y, sin
una ad ecu ad a evaluación del riesgo, reacciona recom endando el
ingreso en el hospital o pidiendo al psiquiatra de Urgencias que lleve
a cabo u n a revisión de la m edicación. En otro s casos, el paciente
puede m ostrarse irritable y poco propenso a com unicarse durante la
sesión, y entonces el terapeuta reacciona a esta conducta proporcio­
nando explicaciones en exceso complejas, hablando m ás de lo nece­
sario o presionando al paciente p a ra que responda.
La paciente retraída
Una paciente acudió a su sesión llevando una gorra de béisbol que
le tapaba el rostro. Se sentó mirando al suelo, incapaz de establecer
contacto visual con la terapeuta y mostrando un vendaje en sus bra­
zos. De entrada, la terapeuta le preguntó si quería hablar de «lo que
le ocurría», pero su demanda no obtuvo respuesta alguna. Poco a
poco, la terapeuta se dio cuenta de que estaba tornándose cada vez
más reactiva al retraimiento de la paciente, evidenciado a través de
su lenguaje corporal y su silencio, formulándole cada vez más pre­
guntas y también inclinándose hacia adelante en su silla para inten­
tar obligarla a hablar. Sin embargo, todo lo que obtuvo fue un
gruñido. La terapeuta finalmente mostró cierta frustración: «¿Tiene
algún sentido que siga haciéndote preguntas?»
322 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRA STO RNO S DE LA PERSONALIDAD
Debemos recordar que hablar es una acción, y que una respuesta
verbal p o d ría ser considerada una reacción conductual al re tra i­
miento aparente de esta paciente. La verbalización excesiva por p a r­
te de la terapeuta, después de que la paciente evidenciase u n a
conducta desafiante, puede ser experim entada p o r esta com o un
«castigo», en parte porque lo es, cualquiera fuese la motivación de la
terapeuta. La terapeuta term inó intentando fo rzar a la paciente a
hacer algo que ella no podía hacer, en este caso, hablar de sí m ism a.
Entonces, ¿qué podía, en estas circunstancias, hacer la terapeuta?
1. En p rim er lugar, centrarse en el estado m ental de la paciente,
m ostrarse em pática acerca de sus dificultades p ara expresar lo
que estaba ocurriendo en su mente.
2. Establecer el foco en el afecto, es decir, identificar el proceso
interactivo actual.
Como hemos m encionado al principio de este capítulo, la direc­
triz a seguir en este ejemplo es que la terapeuta retorne al punto en
el que aún estaba m entalizando, lo cual o cu rría al com ienzo de la
sesión. A p a rtir de a h í puede centrarse en el estado m ental de la
paciente, em palizando de entrada con la situación de e sta r en la
sesión y ser incapaz de decir nada.
En lugar de esta sencilla m aniobra, la terapeuta reaccionó tra ta n ­
do de forzar a la paciente a hablar sobre su aparición silenciosa y
explorar el significado subyacente. Aunque esto parezca centrarse en
la mente, equivale a u n a conjetura y se halla, de hecho, fuera de la
probable capacidad m entalizadora de la paciente. Si la terap eu ta
hubiese m entalizado ella m ism a, se h a b ría dado cuenta de que la
paciente era incapaz de explicar cómo se encontraba en ese m om en­
to. C oaccionar a la paciente a hablar sobre su retraim iento es u n a
confrontación no m entalizadora e innecesariam ente conflictiva y
vergonzante, así com o u n acto debilitador que, en el m ejor de los
casos, es posible induzca a la pseudom entalización, pero que es m ás
probable que refuerce el retraim iento.
Inicialm ente, la terap eu ta debe ser capaz de h a c er a u n lado la
conducta y su efecto en ella, no en el sentido de fingir que no está
P R IN C IP IO S PA R A E L T E R A P E U T A M E N T A L IZ A D O R 323
sucediendo nada, sino en el sentido de ju g ar a Sherlock Holm es en
relación con ella, y seguir con su tare a de focalizarse en la m ente de
la paciente. Un punto de partida, después de la declaración empática,
puede ser el de preguntar sobre el im pacto que tiene en la conducta
de la propia paciente.
Terapeuta: ¿Puedes describirm e por qué no puedes d ecir n ad a ni
m irarm e? No quiero que te sientas incóm oda.
Paciente: [Refunfuña.]
Si no es posible ayudar a la paciente a elaborar su estado m ental
actual, el siguiente paso consiste en definir el foco del afecto. Esto es
esencial cuando el terapeuta se ve atraído a una respuesta hiperactiva.
Terapeuta: [después de un silencio] No estoy segura de si sirve de
algo seguir haciendo p reg u n tas o si eso te hace sentir
incóm oda. Dudo de si debo insistir o quizá dejarte tra n ­
quila [principio de un foco afectivo p ara hacer m ás explí­
cito el problem a interactivo actual. Un foco completo en
el afecto intentaría agregar el factor de la paciente a esta
interacción afectiva dinám ica].
El intento de la terapeuta de establecer un afecto objetivo trata de
crear u n a plataform a com partida a p a rtir de la cual ella y la pacien­
te p u ed an d e sarro llar la sesión. La tera p eu ta utiliza la conducta
actual com o u n indicador de cuáles son los sentim ientos o pensa­
mientos que han surgido o que, al m enos, están en juego dentro de
este contexto relacional que crea un alto nivel de arousal, intensifica
la activación del sistem a de apego, refuerza la tendencia a la evita­
ción fóbica y da lugar a un colapso general de la m entalización. Dado
que se enfren ta a experiencias m entales en un contexto in terp erso ­
nal, la terapeuta centra la m ente de la paciente en algunas de las sus­
ceptibilidades que subyacen a su retraim iento.
En general, enfocarse en la m ente y no en la conducta requiere
que el terapeuta distinga entre estados m entales y n arrativ a descrip­
tiva, form ulando preguntas como «¿Qué sentías en ese momento?» o
«¿Cómo era esa experiencia?», en vez de p reg u n ta r «¿Qué hiciste?».
1

r
r
324 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
r PRINCIPIOS PARA EL TERAPEUTA MENTALIZADOR 325

r «¿Qué estás sintiendo ahora?» o «¿Qué crees que deberías hacer aho­ te o en la inmediatez de la situación en la consulta. Esto últim o no es
( ra?» E sta es u n a falsa dicotom ía, por supuesto, pero el énfasis del exactam ente lo mismo que el abordaje psicoanalítico caracterizado, a
( diálogo debe ser el afecto y no la conducta, incluso cuando se esté m enudo irónicam ente, p o r interpretaciones «estereotipadas». Ese
explorando u n a conducta suicida y autodestructiva. tipo de trabajo aboca tam bién a la pseudom entalización en los pacien­
(
tes con TLR El principio general consiste en centrarse en los eventos
( em ocionalm ente m ás prom inentes, pero quizá aparentem ente trivia­
R ela cio n a d a s con el evento o la a c tiv id a d actu a l
( les, en torno a los cuales pueden elaborarse de m anera productiva los
La tendencia en las psicoterapias contem poráneas es focalizar
< pensam ientos y sentim ientos de los protagonistas. La tarea del tera­
en los acontecim ientos actuales externos o en los estados internos.
peuta pasa, pues, por arro p a r esos eventos con la m entalización.
( La terapia c e n trad a en esquem as y las intervenciones cognitivo-
conductuales abordan las ideas y los esquem as procedentes del pasa­ En general, el terapeuta intenta trab ajar con lo que se halla a c tu a l­
(
do que siguen operando en el presente; la terapia centrada en la m ente en la m ente del paciente o, dicho con otras palabras, con la
( m em oria de trabajo. Es im portante que la experiencia tenga una re a ­
transferencia utiliza el «aquí y ahora» m ás que el trabajo in terpreta­
( tivo del «allí y entonces», m ientras que los tratam ientos conductua- lidad m ental para el paciente, quien debe sentirla com o tal cuando se
( les enfatizan la realización de planillas diarias acerca de los eventos habla de ella. Aunque, a veces, las experiencias del pasado rem oto
inm ediatos. R ebuscar en el pasado, trabajar con los recuerdos de las pueden alc a n z ar ese nivel de prom inencia em ocional, el terapeuta
(
experiencias infantiles, establecer vínculos causales entre la conduc­ debe ten er cuidado, no obstante, de que la realidad m ental asociada
( ta actual, los eventos pasados y las experiencias subjetivas que se a la experiencia del pasado tenga una «profundidad real» y no lim i­
( podrían haber generado es ahora m enos evidente que hace u n a déca­ tarse a ser u n a reproducción repetitiva estereotipada, u n a especie de
da. Aunque es respetuoso con la experiencia del pasado y el m odo en m antra en el que la experiencia del recuerdo es m ás real que la re a ­
(
que esta influye en el presente, la MBT nunca se h a enfocado en el lidad de la experiencia.
<
pasado ni se h a orientado a la com prensión profunda. En nuestra
( opinión, explicar el deseo actual de u n a persona en a g ra d a r en tér­
( m inos de u n deseo continuo de satisfacer la im agen exigente de su Trayectoria clínica de las intervenciones

< pad re, es u n a descripción engañosa com o explicación. Además,

Cuando consideram os los procesos e intervenciones clínicas de
en trañ a potencialm ente el efecto dañino secundario de estim ular el
( la MBT, existen cuatro principios fundam entales a tener en cuenta
m odo sim ulado, m ientras evita el problem a interpersonal actual del
(véase el cu adro 7.3).
( deseo general del paciente de com placer a su terapeuta (por la razón
( que sea), saboteando de ese m odo u n a interacción m ás genuina. Bus­ 1. E n el capítulo 6, an alizam o s el m ovim iento del proceso de
c a r en el pasado puede ser m ás cóm odo tanto para el terapeuta como m entalización a lo largo de u n a trayectoria que va desde la
(
p a ra el paciente, pero es m ucho m enos real, alentando así la pseudo- n a rra tiv a hasta una perspectiva alternativa (véase la figura
( m entalización entre am bos acerca de lo que el paciente puede o no 6.1). El objetivo general de desplazarse a lo largo de esta tra ­
( h ab er sentido cuando era niño o cuál es la motivación que sus padres yectoria es estim ular un proceso terapéutico natural, ponien­
( pueden o no h ab er tenido hace m uchos años. do m enos énfasis en el contenido y m ás en el proceso, en la
< La m ejor m an era de eludir esta dificultad potencial es centrarse, m edida en que terap eu ta y paciente se mueven flexiblemente
de m anera selectiva, en la experiencia reciente del m undo del pacien- en to rn o a los punfos de anclaje, identificados en el cuadro 7.3.
c
(
(
(
326 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Cuadro 7.3. El procesó clínico "
• Desde la narrativa a una perspectiva alternativa
• Espectro de intervención desde la «superficie» a lo «profundo»
• Elección de la intervención determinada por el nivel de arousal
• Desde los eventos externos, al proceso de tratamiento actual y a la
interacción paciente-terapeuta.
No obstante, este movim iento, paso a paso y esquem atizado,
no es una regla sino un principio, y habrá m uchas veces en las
que será necesario saltarse alguno de los pasos.
2. Las intervenciones que ayudan a estim ular o m antener la men-
talización se hallan entrelazadas con este cambio gradual de
foco durante una m ism a sesión. Estas se organizan según su
propensión a desencadenar m ás o menos ansiedad interperso­
nal, siendo la validación em pática la menos estim ulante en ese
sentido. Seguir la trayectoria perm itirá, cuando el terapeuta se
focalice en los afectos y el dom inio interpersonal, que el pacien­
te se mueva desde la introspección sentida con menos intensi­
dad a la m ás intensa. Por esta razón, el terapeuta suele em pezar
con la validación em pática en alguno de los extremos del espec­
tro de intervención. Solo u n a vez que paciente y terap eu ta
experim entan que tienen u n a base afectiva común, desarrolla­
da a través de la validación em pática realizada por el terapeu­
ta, acometen la exploración. Obviamente, existen excepciones
a esta regla y, en ocasiones, centrarse en la interacción em ocio­
nal entre terapeuta y paciente, por lo general el área m ás inten­
sa em ocionalm ente hablando, puede term in a r siendo algo frío
e intelectual, que representa un alejam iento del «calor» de un
contexto externo o de tra tam ie n to , lo que re p re se n ta ría un
ejemplo de adherencia incom petente al tratam iento.
3. La evaluación por parte del terapeuta del nivel de arousal del
paciente -y, hasta cierto punto, de su modo de no mentaliza-
ció n - determ ina por dónde em pezar en el espectro de la inter­
vención. Si el paciente experim enta un arousal alto, se
recom ienda al terapeuta que parta desde una posición empáti­
ca. Si el paciente presenta un arousal bajo, puede ser m ás con­
PRINCIPIOS PARA EL TERAPEUTA MENTALIZADOR 327
veniente centrarse en los procesos afectivos y en la relación
terapéutica para ver si esto propicia u n cam bio en el estado
hiporregulado.
4. Existe, por últim o, un cu arto principio a seguir p a ra g aranti­
zar el desarrollo seguro del tratam iento sin sobreestim ular los
procesos de apego. En todas las sesiones, se alienta inicial­
m ente al paciente a hab lar sobre eventos externos. Una vez
m entalizados, los aspectos im portantes de esta narrativa pue­
den conectarse con el tratam iento en sí y, a continuación, con
la relación paciente terapeuta. Se produce entonces un movi­
m iento desde un foco basado en los eventos externos hacia los
procesos del tratam iento y viceversa, en el que cada uno de
am bos contribuye a la com prensión del otro.
La evaluación de las interacciones interpersonales externas es, de
m anera inm ediata, significativa p a ra los pacientes con TLP y, por
eso, cuando se discuten «después del evento», es m enos probable que
induzcan las poderosas emociones evocadas en el m om ento mismo
de la interacción. Por tanto, dedicar un tiem po a la reflexión retx-os-
pectiva perm ite a paciente y terapeuta «golpear cuando el hierro está
frío» o, m ejor aún, «mientras se está enfriando», es decir, m entalizar
los eventos interpersonales sin excesivo peligro de que se produzca
un colapso m ental o una pérdida de atención. Puede efectuarse, por
ejemplo, un trabajo sim ilar en una sesión de terapia individual acer­
ca de las interacciones experim entadas p o r el paciente durante una
sesión grupal anterior, reflexionando en lo que fue y no en lo que es.
Aunque esto no es un sucedáneo p a ra que el paciente deje de abordar
sus sentim ientos en el calor del momento, la capacidad de reflexionar
y a c tu a r de m anera constructiva m ientras se está em ocionalm ente
excitado solo se desarrolla gradualm ente, según nuestra experiencia,
cuando la p ersona es capaz de considerar retrospectivam ente sus
propios estados m entales y los de o tras personas. Todos reflexiona­
mos con m ayor honestidad en retrospectiva de lo que lo hacem os en
el torbellino de u n a interacción emocional. Pero, a la postre, nuestras
vidas se ven dirigidas, y posiblemente determ inadas, por la inm edia­
tez subjetiva de las interacciones; los pacientes con TLP deben apren­
der a u tilizar estos m omentos de form a constructiva.
328 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
No estam os recom endando d egradar el trabajo terapéutico a la
inm ediatez de la relación paciente-terapeuta; de hecho, todo lo con­
trario. Sin em bargo, es im portante avanzar hacia este tipo de trabajo
con sensibilidad, sin sobrecargar al paciente con estados em ociona­
les que no puede entender ni gestionar. Avanzar con dem asiada rapi­
dez, y sin una preparación adecuada, estim ulará u n fallo gradual de
la m entalización que, si no se controla, puede conducir a u n a crisis
durante la sesión o convertirse en iatrogénico, provocando las m is­
m as conductas que estam os tratando de abordar.
¿Qué tipo de intervención y cuándo?
Analizam os ahora con m ás detalle, y siguiendo los cuatro princi­
pios recién esbozados, los fundam entos a seguir p a ra ayudar a deci­
d ir qué tipo de intervención aplicar en u n determ inado m om ento.
Hem os organizado el espectro de las intervenciones en orden de
com plejidad, p ro fu n d id ad e intensidad em ocional interpersonal,
siendo la m ás simple, superficial y m enos intensiva de ellas la em pa­
tia y el apoyo, m ientras que la m entalización de la relación/transfe-
rencia sería la m ás compleja y, en la m ayoría de los casos, la más
intenso em ocionalm ente hablando (véase el cuadro 7.4). Por lo gene­
ral, la decisión acerca de cuándo y qué tipo de intervención será de
m ayor beneficio se hace de form a no consciente (y eso parece lo más
adecuado), p ero creem os que hay algunos principios generales a
seguir que resum im os en el cuadro 7.5.
La base de nuestras recom endaciones es sim plem ente que, en
general, la capacidad de m entalizar en los pacientes con TLP es inver­
sam ente proporcional a la estim ulación de su sistem a de apego. La
activación del sistem a de apego inhibe la capacidad de mentalización,
las emociones se tornan abrum adoras, el self se fractura y es inevita­
ble que aparezcan acciones orientadas a restablecer u n a seguridad
precaria y un sentido en el self. Recordem os que el sistem a de apego
se ve estim ulado por cualquier tipo de temor. Un paciente podría
tener una idea aterradora que active el sistem a de apego, de m odo que
se sienta motivado a b u scar la proxim idad de alguien que le infunda
seguridad. Este proceso, ya bien descrito, es el origen de patrón ines­
PRINCIPIOS PARA EL TERAPEUTA MENTALIZADOR 329
table de relaciones de intim idad y distancia que encontram os en los
pacientes con TLP, quienes tra ta n de preservar su m ente cuando se
sienten desbordados. Esto se traduce en la aparición de esquem as
característicos que pueden estabilizar la confusión como, p o r ejem ­
plo, experim entarse com o la víctim a de un abusador. Es absurdo
reproducir, al principio de la terapia, este patrón de alta fluctuación
de afectos o de esquemas fijos de u n a m anera descontrolada, hiperes-
tim ulando al paciente, centrándose en estados mentales complejos o
provocando emociones intensas. E quilibrar la estim ulación del siste­
ma de apego con la capacidad de m entalización sitúa al terapeuta en
la delicada posición de tener que m ovilizar el afecto m ientras controla
su flujo e intensidad. En ausencia de emociones, no puede haber una
experiencia subjetiva significativa pero, con un exceso de ellas, tam ­
poco puede haber comprensión alguna de la experiencia subjetiva.*•
• Validación empática, en la que se incluyen reaseguramiento, apoyo y
empatia
• Mentalización básica: clarificación, exploración y desafío
• Mentalización básica: identificación del afecto y foco en el afecto
• Mentalización de la relación.
Cuadró 7.5. ¿Qué intervención utilizar y cuándo?
• En caso de duda, empezar en la superficie, es decir, con la validación
empática
• Moverse a niveles «más profundos» solo después de haber llevado a
cabo los pasos anteriores
• Si se corre el peligro de que las emociones se tornen abrumadoras, vol­
ver a la superficie
• El tipo de intervención está relacionado inversamente con la intensidad
emocional: validación empática cuando el paciente se siente abrumado
por la emoción y mentalizar la relación si es capaz de seguir mentali-
zando mientras «soporta» la emoción
• La intervención deberá estar en consonancia con la capacidad de men­
talización del paciente. Existe el peligro de asumir que las personas con
TLP tienen una mayor capacidad de mentalización que la que realmen-
te tienen cuando están bregando con sus sentimientos.
330 TRATA.MIENTO BASADO EN LA METALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Como hemos argum entado antes, uno de los peligros m ás graves
que acechan a los terapeutas que tra ta n a pacientes borderline es el
daño iatrogénico que tiene lugar cuando se utilizan intervenciones
bien intencionadas, pero inoportunas y negativas, que, en lugar de
a u m e n tarla capacidad de m entalización, la dism inuyen al activar en
exceso el sistem a de apego. Por consiguiente, el principio fundam en­
tal que debe seguirse al seleccionar u n a intervención consiste en tra ­
ta r de m inim izar los efectos iatrogénicos, equilibrando la intensidad
emocional con la capacidad continua del paciente para m onitorizar
subjetivam ente su propia mente y la de los demás.
En el nivel m ás superficial, es im probable que ofrecer apoyo sen­
sible y em pático estimule estados m entales complejos en los pacien­
tes borderline, quienes, al sentir que o tra persona m uestra interés e
intenta com prender su estado emocional, desde su propia perspecti­
va, suelen sentirse lo suficientemente seguros como para explicar sus
sentim ientos y d ar su punto de vista acerca de lo que les ha ocurrido
o les está ocurriendo. La m ente del paciente no se ve am enazada. Por
consiguiente, este tipo de intervenciones, ju n to con la entrevista
motivacional, la resolución de problem as, la psicoeducación y otras
técnicas conductuales, no solo son útiles al principio de la terapia
sino, de hecho, tam bién al principio de cada sesión. Así pues, cuando
las em ociones del paciente están a flor de piel, lo mejor es m ostrase
empático, en lugar de pedirle que lleve a cabo un trabajo psicológico
complejo. En cambio, cuando el paciente se encuentra bloqueado en
el polo afectivo de la m entalización, el reequilibrio tam bién se torna
im perativo. El hecho de m ostrarse cada vez m ás em pático p o d ría
hacer que el paciente em peorase, estim ulando m ás su proceso de
apego y aum entando la regresión. En consecuencia, si bien el te ra ­
peuta es em pático al contem plar la experiencia del paciente, reequi­
libra cognitivam ente dicha em patia tra b a ja n d o en el efecto que
tienen las em ociones en el paciente.
En el nivel interm edio de la intervención, la clarificación, la ex­
ploración y el desafío generan dificultades adicionales, debido a que
fuerzan el autoescrutinio e implican que otra m ente puede ten er una
perspectiva diferente que ha de ser considerada e integrada. Si, en
lugar de ser m eram ente intelectual, la intervención incorpora conte­
PRINCIPIOS PARA EL TERAPEUTA MENTALIZADOR 331
nido interpersonal y afecto actual, form a parte de la m entalización
básica porque invoca al m undo relacional, lo que acentúa la intensi­
dad emocional. Si la intervención está vinculada al «tú y yo» y pone
en juego las motivaciones subyacentes, aum enta considerablem ente
el peligro de desbordar la capacidad de m entalización del paciente,
tanto como para llegar a inducirlo hacia la acción: p o r ejemplo, que
abandone la sesión o se autolesione p ara restaurar su m ente. Pero es­
ta cascada de desastres psicológicos podría evitarse si los terapeutas
se desplazasen lentam ente hacia niveles más bajos de intervención,
adentrándose en una m ayor profundidad después de h ab er trabaja­
do, prim eram ente, en los niveles superficiales. Debemos descender
de nivel solo cuando juzguem os que el grado de ansiedad del pacien-
te -y, por tanto, su capacidad de m entalización- le perm ite conside­
rar m ejor nuestra perspectiva o está dispuesto a ser m ás explícito
sobre sí m ism o. En caso de duda, nuestras intervenciones deberían
tener, en principio, un carácter provisional y solo inyectar m ayor pre­
sión en el diálogo una vez que la relación terapéutica sea m ás sólida.
No es nuestra intención sugerir que los terapeLitas deban adherir­
se rígidam ente a los principios aquí descritos. Pero, si siguen nuestra
trayectoria clínica e im plem entan sensatam ente nuestras recom en­
daciones acerca de la duración de las intervenciones, creem os que
habrá m enos riesgo de que causen daño y tendrán m ás o p o rtunida­
des de estim ular una relación terapéutica positiva dentro de la cual
pueda florecer la m entalización.
Principios básicos: un ejem plo clín ico
Se nos suele form ular la pregunta de cómo a b o rd ar m uchas de las
cuestiones cruciales que aquejan a los pacientes borderline y a sus
terapeutas. Es imposible describir el m odo de gestionar cada situa­
ción y, p o r ello, instam os a los terapeutas a seguir los principios bási­
cos que enum eram os en el presente capítulo. Las conductas m ás
difíciles que tiene que a fro n tar un terapeuta son los intentos de sui­
cidio y las autolpsiones. E sbozarem os ahora de nuevo esos principios
en relación con este tipo de conductas.
V

r
(
( 332 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD PRINCIPIOS PARA EL TERAPEUTA MENTALIZADOR 333

(
A u to lesio n es e in ten to s de su icid io repentina. La acción no se lleva a cabo p ara expresar agresividad o
(
p a ra a ta c a r a alguien, sino p a ra gestionar la pérdida del apego. Si
R eiterando algunos de los principios, las intervenciones deben
( bien las m otivaciones son com plejas, nuestra sugerencia es que la
ser claras y breves, tra tar de gestionar el arousal, tener el foco en
( autoagresión y los intentos de suicidio tienen lugar cuando la exis­
el afecto, referirse al contexto actual/inm ediato, centrarse en los es­
tencia m ental se ve cuestionada tra s una pérdida de apego, y la in te ­
( tados m entales y no en la conducta, y abordar inicialm ente el con­
gridad personal solo puede restablecerse a través del cuerpo (p. ej.
< tenido consciente o cercano a la conciencia. La trayectoria de las
la sangre), lo que confirm a la propia existencia según el m odo id e o ­
intervenciones se mueve desde la validación em pática -e s decir,
( lógico de com prensión que tiene el paciente en ese m om ento. El
desde una respuesta contingente- a la identificación de los afectos colapso con sensación de vacío y alienación se llena parcialm ente a
( en relación con interacciones y eventos externos y la exploración de
través de la acción. Dicho de m anera m ás sencilla, el paciente tiene
( estos eventos a través de su contexto y el significado que revisten que hallarse, p ara autolesionarse, en u n m odo no m en talizad o r
( en el m arco de la interacción interpersonal actual. En consecuen­ (véase el c u ad ro 7.6). E n el m odo sim ulado, el paciente puede expe­
cia, la intervención solo se desplaza desde la superficie a capas más rim e n ta r vacío y pérdida de existencia, con lo que la autoagresión se
(
profundas cuando el estado em ocional del paciente le perm ite una convierte en u n a m anera de gestionar el dolor extrem o y de experi­
( m entalización reflexiva. Por últim o, es im portante adoptar una acti­ m en tar que está vivo u n a vez m ás. Por su parte, los pensam ientos y
( tud im parcial ante todo tipo de conductas, incluidos los intentos de sentim ientos son, en el m odo de equivalencia psíquica, a b ru m a d o ­
( suicidio, las autolesiones y otras acciones destructivas, y abstenerse ram ente reales; en ese caso, la autoagresión distrae y sitúa el dolor
de asum ir que cualquier acción apunta al tratam iento en sí o incluso físico en el lugar donde h a b ría dolor em ocional. Finalm ente, el p ro ­
(
pretende ata c a r al terapeuta. cesam iento teleológico m u estra al paciente lo que sentía en un con­
(
El terapeuta no debe a su m ir la responsabilidad p o r las acciones texto em ocional incipiente: «Tomé u n a sobredosis, así que debía
( querer suicidarm e».
del paciente y, por eso, se to rn a im prescindible, al principio del tra ­
( tam iento, algún com entario p ara definir el alcance de la responsabi­
( lidad como, p o r ejemplo:
Cuadro 7*6. Entendiendo el suicidio y las autolesiones desde el punto1,
( No puedo evitar que te hagas daño o incluso que te quites la vida, de vista de la pérdida temporal de la mentalización / ^
( pero podría ayudarte a comprender qué es lo que intentas hacer y
• Pérdida
encontrar otras maneras de gestionar las cosas.
( - Incrementa la necesidad de apego dispara el sistema de
( E l acuerdo, al principio del tra tam ie n to , sobre objetivos com ­ apego
p artid o s especificará que las autolesiones, los intentos de suicidio • Fallo de mentalización
(
y o tra s conductas destructivas son u n foco claro p a ra las sesiones - Equivalencia psíquica ~+ intensificación de la experiencia inso­
( iniciales. portable
( - Modo simulado “*♦ hiperm entalización, falta de sentido, diso­
El especialista en MBT trabaja terapéuticam ente desde la p ers­
ciación
( pectiva de que el p rin cip al propósito de las autolesiones y o tras
- Soluciones teleológicas a la crisis del self agente “•* intentos de
( acciones sim ilares es, desde el punto de vista de la m entalización,
suicidio, autolesiones.
m an te n er la e stru c tu ra del self que sucede a la desestabilización
(
<
(
(
334 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Intervención
Se com ienza por el principio de la trayectoria. Se usan interven­
ciones em páticas y de apoyo y determ inam os los eventos autolesivos,
incluyendo el contexto interpersonal (véase el cuadro 7.7). Es indis­
pensable, en cualquier caso, que la respuesta inicial dependa del
estado m ental actual del paciente.
A sí q u e la s i tu a c i ó n se v o lv ió in s o s te n ib le e n e s e m o m e n to y n o
s a b ía s q u é h a c e r. D e b e h a b e r s id o r e a l m e n t e m a la p a r a ti, c o m o
p a r a t e r m i n a r d a ñ á n d o te a ti m is m o .
Esto equivale, en cierta medida, a validar la lucha del paciente en
ese m omento, pero no aborda el estado m ental actual. Esto últim o es
algo que aún debe ser descubierto.
D im e c u á n d o to d o e m p e z ó a i r m a l.
En prim er lugar, pedim os al paciente que nos proporcione un bos­
quejo de la historia que ha conducido a las autolesiones o al intento
de suicidio. Esta es u n a narrativa im prescindible p ara que el terapeu­
ta empiece a valorar el riesgo desde la perspectiva del contexto. Por
ejemplo, ¿fue una acción impulsiva o planificada, dejó alguna nota,
contactó con alguien después de la sobredosis? No debemos confun­
dir esto con la exploración de los procesos cognitivos y afectivos que
condujeron a la acción. También debemos definir el contexto inter­
personal siem pre que sea posible. Exploram os delicadam ente con
quién estaba el paciente o lo que pensaba antes de o c u rrir el evento.
• Respuesta contingente = validación empática con el estado actual
• Establecer una reflexión conjunta sobre el suicidio/autolesión/violencia
• Foco en el afecto dependiendo de la reflexión conjunta: presentación del
dilema compartido
• Identificar el momento de «pérdida», el detonante del apego y el contexto
• Trabajar en pos del reconocimiento/conciencia de los puntos vulnera­
bles y la representación del contexto.
P R IN C IP IO S PA R A E L T E R A P E U T A M E N T A L IZ A D O R 335
Una vez se ha expuesto con suficiente detalle la narrativa del acto
autodestructivo, debemos averiguar cuándo em pezaron los sentim ien­
tos que condujeron al acto, devolviendo al paciente al punto en que
estaba claro que no albergaba deseo alguno de hacerse daño a sí m is­
mo de un m odo compulsivo, es decir, rebobinam os y exploramos (ver
el capítulo 6). El error m ás com ún es que el terapeuta no rebobine lo
suficiente. No debemos desanim arnos cuando un paciente dice «Siem­
pre estoy pensando en autolesionarme». Muchos pacientes se aferran a
las autolesiones en el trasfondo de su mente com o una m anera de ges­
tionar los estados emocionales, pero eso no equivale a una urgencia
compulsiva que va acum ulándose hasta desem bocar en un acto auto-
lesivo, que es lo que el terapeuta está tratando de identificar en este
caso. Preguntam os al paciente cuándo le pareció que sus pensam ien­
tos cam biaban o cómo eran unos días antes, insistiendo en que con­
traste sus estados mentales a lo largo del tiempo. Esto último, conocido
como análisis funcional de la mentalización (véase m ás adelante) (Bate-
m an y Fonagy, 2012), puede estim ular el proceso de mentalización.
No debem os desm oralizarnos si el paciente no desea hablar del
evento autolesivo. Si esto o c u rre , hay que re c u r rir a la validación
em pática para establecer un sentim iento com partido de lo difícil que
resulta hablar de tem as dolorosos y cómo eso puede generar de inm e­
diato el sentim iento ansioso de que las cosas em peorarán. Eso contri­
bu irá a m antener un nivel bajo de aro u sal d u ran te la sesión y, de
hecho, la sesión puede centrarse en hab lar acerca de que las cosas
pueden em peorar. Es b astan te com ún que las personas con TLP
empiecen a experim entar los eventos en el m odo de equivalencia psí­
quica cuando hablan de ellos. Así pues, el terapeuta no se centra en los
pensam ientos relacionados con la propia acción, sino en cómo se sus­
tenta la narrativa de las autolesiones. A raíz de este proceso de valida­
ción em pática, el terapeuta puede, en el caso de que se reduzca la
ansiedad, cam biar al análisis funcional de la m entalización. E n suma,
habrá m uchas ocasiones en que los pacientes no querrán hablar de los
eventos autodestructivos y, en este caso, el terapeuta puede em pren­
der varias acciones (véase la figura 7.1 p ara u n a decisión algorítmica):
1. Puede reconsiderar el contrato form alizado al com ienzo del
tratam iento, en el que se acordó a b o rd a r la autoagresión si era
336 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
p arte de los síntom as y las conductas asociadas con el TLP. El
contrato necesita ser reexaminado.
2. Puede insistir con delicadeza en dialogar en torno al tem a de
la dificultad que e n tra ñ a hab lar sobre ese tipo de acciones,
reconociendo que, al hablar de ellas, el paciente se siente aver­
gonzado y podría incluso com enzar a revivir los eventos en el
modo de equivalencia psíquica. A continuación, el terapeuta
debe gestionar cuidadosam ente los niveles de ansiedad.
3. Se puede em plear el foco en el afecto, identificando la dificul­
tad que ha surgido entre terapeuta y paciente, que lleva a no
hablar sobre la acción. Eso hace que el terapeuta dude acerca
del nivel de riesgo del paciente y sea incapaz de concentrarse
en los tem as de los que habla el paciente. Por su p a rte , el
paciente se sensibiliza al interés del terapeuta en el tem a de la
autolesión, y eso distorsiona la interacción entre am bos. Este
«elefante en la habitación» ha de ser explorado. Al a c tu a r así,
puede reducirse la toxicidad inm ediata que suscita hablar
acerca del acto autolesivo.
F i g u r a 7.1. A lg o ritm o d e la in te rv e n c ió n .
P R IN C IP IO S PA R A E L T E R A P E U T A M E N T A L IZ A D O R 337
Análisis funcional de la mentalización
Ayudar al paciente a explorar el contenido del evento autolesivo
constituye, en el análisis funcional de la m entalización, el prim er
paso a d a r por el terapeuta. E ste debe cen trarse en el evento aun
cuando el paciente no quiera hab lar al respecto. Por supuesto, si el
enfoque provoca dem asiada ansiedad en el paciente, el terapeuta
debe perm itirle hablar de otras cosas p ara luego, una vez el paciente
se vea m ás capaz de hablar sobre el tem a, re to rn a r a él con delicade­
za. En segundo lugar, el terapeuta debe investigar preguntando al
paciente qué ocurría en su m ente antes de que tuviese lugar el even­
to. Esto es tan im portante como conocer el contexto exterior. El an á­
lisis funcional de la m entalización está interesado en el cam bio en el
estado m ental del paciente y su interacción interdependiente con las
circunstancias externas. A menudo, el paciente no es capaz de recor­
d a r lo que desencadenó la reacción: después de todo, la principal
función de la reacción es eludir el evento detonante y las emociones
que genera. La ta re a del terap eu ta consiste, pues, en volver a un
«territorio neutral», a través del proceso de p arar, rebobinar y explo­
rar, y a continuación, com enzar a progresar en el tiempo. Asimismo,
el terap eu ta puede p reg u n ta r al paciente cu án d o em pezó a darse
cuenta de que podía autolesionarse. Una vez concretado este punto,
el terapeuta puede retroceder todavía más. Gracias a este método, es
posible explicar el proceso desencadenante y analizarlo, cuando p ro ­
ceda, en térm inos relaciónales (véanse los cuadros 7.8 a 7.10).
Cuadro 7.8. Análisis funcional.de la mentalización (1)
• Buscar el punto de vulnerabilidad
• Parar y rebobinar hasta el momento previo a la pérdida de mentalización
• Parar y explorar hasta el punto en que la mentalización estaba teniendo
lugar
• Realizar «micro-secciones» de los estados mentales hasta llegar al acto
autodestructivo
• Moverse continuamente alrededor del self y otros estados mentales
• Asumir la responsabilidad de mantener la mente «en línea» con la del
paciente
• Pedir al paciente que identifique cuándo le sería posible recuperar el
autocontrol.

338 TRATAMIENTO BASADO EN EA «ENTAUZACON PARA TRASTORNOS DE LA PERSONAL,DAD
■'Cuadro* 7.9. Análisis^nci^al’de njent^lg^ón/2) , , ¿y
. A poyo y v a lid a c ió n e m p á tic a - a c titu d c o l a b o r a b a :
- « S e g u ra m e n te , n o s a b ía s q u é h a c e r»
. D e fin ir e l c o n te x to in te r p e r s o n a l
_ R e la to d e ta lla d o de los d ía s u h o ra s p re v io s a la a u to le s ió n p o n ie n d o
el é n fa s is e n lo s s e n tim ie n to s /e s ta d o s m e n ta le s
- E x p lo ra c ió n m o m e n to a m o m e n to d e l e p is o d io a c tu a l
- Explorar problemas de c o m u n ic a c ió n
I - Id e n tific a r lo s m a le n te n d id o s o la h ip e r s e n s ib ilid a d
' “ a fe c tiv o s d e s d e ia s e s ió n in d iv id u a l a n te r io r ,
v in c u lá n d o lo s a s itu a c io n e s a c o n te c id a s e n el
- R e v is a r c o m p le ta m e n te c u a lq u ie r a c to e n d ife re n te s c o n te x to s,
y e n d o la te r a p ia in d iv id u a l y g ru p a l. --------------- --------------------------
! . Explorar la motivación o u n ^ .v ^ .
! - «¿Cómo entiendes lo sucedido?»
I - «¿Quién estaba contigo en ese momento?» o «¿En quien
sando?»
- «;Qué te pareció lo que dijeron ellos.» . previo con su novia de que irían a visitar juntos a unos amigos.
- Si la alianza terapéutica es robusta, desafiar la perspectiva proporcio-
n a d a p o r el p a c ie n te
. Lo que no debemos hacen , , • tpntn ae suici*
- Mentalizar la relación inmediatamente después del intento
dio o de autolesión j a c»i historia nerso*
- Interpretar las acciones del paciente en términos de su 1»dona pe s
nal. las supuestas motivaciones inconscientes o su posi
manipulación en el «calor» del momento, todo lo cual altenana
paciente._______ __________________________________________
El objetivo consiste en identificar el «punto de v u l m r a b . ■
el punto en el cual el paciente se e n cu en tra ya en u n a e s p - a >™ P a
rabie, y luego com enzar a tra b a ja r sobre las pnm eras^señale
a le rta de que la conducta a u to d estru ctiv a es inevitable. Solo
i
PRINCIPIOS PARA EL TERAPEUTA M2NTALIZADOR 339
paciente es capaz de in tercep tar en sus inicios el colapso de la men-
talización, existe la posibilidad de que m antenga la estabilidad y 1
un sentido coherente de agencia. U na vez que alcan za el p u n to de i
sensibilidad, el paciente tiene pocas posibilidades de desviarse de (
la trayectoria destructiva.
n o n ie n d o
A lo largo de todo el proceso, paciente y terap eu ta se cen tran en
el periodo previo a la ru p tu ra de la m entalización, m ien tras tra tan
de identificar la escalad a de los m odos no m entalizadores. Expío- 1
r a r y c o m p ren d er las em ociones que g rad u a lm e n te estim u lan la
equivalencia psíquica, el pensam iento teleoiógico y, posiblem ente,
el m odo sim ulado, constituye el núcleo del análisis funciona] de la
m entalización.
C uando h a n com pletado este proceso, p a c ie n te y te ra p e u ta
explorarán las consecuencias de la acción y la cuestión de la efica­
cia de la co nducta, incluso si el resu ltad o ha sido en aparien cia (
positivo en térm in o s del m undo «real» como, p o r ejem plo, que un (
novio se disculpe y trate de re p a ra r la relación. La co n d u cta auto-
destructiva es u n a m an era ineficaz, en un contexto interpersonal, (
de gestionar el distrés em ocional. 1
nen- I
P El novio de una paciente con TLP le dijo a esta que él y sus amigos
iban a ver un partido de fútbol, lo cual hizo a pesar del acuerdo (
Este evento la condujo finalmente a infligirse cortes. Su experien­
cia de soledad le produjo un estrés insoportable que, a su vez, la í
llevó a la ruptura de la mentalización. El anuncio inicial efectuado (
por el novio representaba una pérdida de apego, una pérdida anti­
cipada de «unión» física y emocional. En principio, ella sintió que (
la elección del novio de ir al partido de fútbol, en lugar de estar con ^
ella, significaba que ya no la amaba. Si bien esto es comprensible,
el problema no es el pensamiento, sino el hecho de que el pensa- í
miento empiece a asum ir todas las características de la equivalen- ^
cia psíquica. Su pensam iento se convirtió en un hecho
incuestionable; mientras que la ausencia del novio era la prueba (
adicional de que no la quería. El desarrollo ulterior de esta idea la
condujo a un pensamiento más rígido y esquemático que la llevó a
«concluir» que su novio realmente se había citado con alguien.
Esto generó inevitablemente sentimientos m ás intolerables, si
cabe, que la paciente no pudo administrar. Su única opción, o más
i
340 TRATAM IENTO BASADO EN LA M E T A L IZ A C IÓ N PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
b ie n la ú n ic a p o s ib ilid a d e n la q u e p o d ía p e n s a r , e r a la d e h a c e r s e
c o r t e s . A u n q u e e s te a c to a u to d e s tr u c tiv o la h iz o r e la ja r s e , d e s g r a ­
c ia d a m e n te t a m b ié n la lle n ó d e v e r g ü e n z a . C u a n d o s u n o v io r e g r e ­
só , se e n o jó a l v e r s u m u ñ e c a v e n d a d a . Y e s o p e r p e t u ó el c ic lo d e
a u to c r ít ic a .
Al tra b a ja r con estos patrones de estados m entales que cam bian
rápidam ente en u n a am plia gam a de circu n stan cias, el paciente
aprende, poco a poco, que los sentim ientos no son algo que surge
espontáneam ente sino que, m ás bien, son generados por las interac­
ciones con o tra s personas y por las interpretaciones que se d a n a
dichas interacciones. C om prender y rep resen tar el proceso tal como
sucede perm ite que se m antenga la m entalización.
Es necesario insistir en los estados em ocionales com o p a rte del
estado m ental en general y no solam ente en los estados cogmtivos o
los antecedentes desencadenantes. Así pues, el análisis funcional de
la m entalización tiene que ver m ás con el m odo en que el contexto
in te rac tú a con los sentim ientos y el estado m ental del paciente.
«¿Qué estaba sucediendo en tu m ente en ese momento?» En espe­
cial, hay que p re sta r atención a las dificultades de com unicación y a
la excesiva sensibilidad, que desem bocan en problem as en la ges­
tión de los sentim ientos de rechazo, abandono, hum illación o, por el
contrarío, a intensos sentim ientos de amor, deseo y necesidad, que
conducen, a su vez, a un aluvión afectivo que desborda a la m ente y
desestabiliza al self. Recordem os que, en el contexto del colapso de
la m ente, los pacientes con TLP experim entan los sentim ientos en el
nivel de equivalencia psíquica. De ese m odo, «sentirse mal» se con­
vierte en «soy malo». N uestras intervenciones deben reflejar que
entendem os esto y que no subestim am os el poder de la experiencia
del paciente.
Son los factores d eterm in an tes conscientes de las autolesiones
los que deberíam os explorar sin tra ta r de h a b la r acerca de las razo­
nes psicológicas m ás complejas. D urante esta exploración, la expli­
cación del paciente debe se r cu e stio n ad a si es esq u em ática y
fo rm u lista porq u e estos son fenóm enos no m en talizad o res que
im pedirán que el desarrollo de u n a m ayor solidez m ental le proteja
de futuras experiencias em ocionales que p o d ría n llevarle a dañarse
P R IN C IP IO S PA R A E L T E R A P E U T A M E N T A L IZ A D O R 341
a sí mism o. El acto autolesivo o el intento de suicidio del paciente no
deben ser interpretados en térm in o s de su h isto ria personal, p re ­
suntas motivaciones inconscientes o su posible intención m an ip u la­
dora en el «calor» del m om ento, lo cual alienaría al paciente. Solo
posteriorm ente podrem os a cu m u lar evidencias referentes a sensibi­
lidades y vulnerabilidades subyacentes de las que son vagam ente
conscientes, ya se tra te de detonantes inconscientes o de eventos
actuales a los cuales está sensibilizado a causa de su pasado.
Ejemplo clínico ilustrativo: «La am iga abandonada»
Una paciente habló sobre su autolaceración del día anterior, re s­
tando im portancia a lo o cu rrid o e insistiendo en que era in trascen ­
dente.
Terapeuta: Háblame un poco m ás acerca de lo sucedido.
Paciente: Realm ente no hay nada m ás que añadir. Después volver
a casa, me corté con la copa que rom pí al arrojarla con­
tra la pared.
Terapeuta: Vayamos hacia atrá s y cuéntam e cuándo em pezaste a
sentir que algo iba m al. [Un rebobinado del contenido.]
Paciente: No lo sé realm ente.
Terapeuta: Ten paciencia conmigo; ¿puedes recordar lo que sentiste,
p o r ejemplo, ayer o incluso antes? [Tratando de identifi­
c a r un contexto o un m om ento en el que la paciente era
consciente de sentirse bien].
Paciente: No. Yo estaba bien ayer y creo que fue cuando llegué a
casa tem prano p o r la noche. H abía quedado con dos
am igas y fuim os a beber, como ya he dicho, y fue cuando
llegué a casa después, que empecé a sentirm e infeliz.
Terapeuta: Así que fue en ese m om ento cuando cobraste conciencia
de que no eras feliz. Parece que pudo h a b e r o cu rrid o
algo, durante la noche. H áblam e de esa noche, em pezan­
do con el m odo en que te sentías antes de salir.
La sesión continuó p o r esos derroteros, con el terapeuta insistien­
do en explorar al detalle ese afecto desdichado junto al disfrute po si­
tivo de e sta r con sus am igas. Resultó que la paciente se había sentido
342 TRATAM IENTO BASADO EN LA M E T A L IZ A C IÓ N PARA TRA STO RNO S DE LA PERSONALIDAD
abandonada (una sensación anterior a la de infelicidad) por sus dos
am igas porque estas habían ido al baño ju n ta s y la habían dejado
sola durante lo que le había parecido un periodo excesivo.
Paciente: Me sentí tan lastim ada [un afecto adicional que complica
el estado interno de la paciente en ese m omento], que
casi me corté a mí m ism a con el cuchillo, pero en vez de
eso, me arañé con las uñas hasta que apareció u n poco
de sangre. Entonces me vino la idea de que debía levan­
tarm e e irm e, de m an era que cu an d o reg resaran no
supiesen dónde estaba yo [la m otivación de la venganza
parece haber sido estim ulada por el intenso rascado; solo
con u n a m ente m entalizadora puede la paciente ten er
sentim ientos de venganza, que requieren la representa­
ción del self y el otro, y de ahí que su fantasía de vengan­
za se produzca después de arañarse]. Pero, justo cuando
estaba a punto de irm e, volvieron.
Terapeuta: ¿Y entonces?
Paciente: No dije nada en absoluto. ¿Para qué? H abían pasado ju n ­
tas mucho rato.
Terapeuta: Provocarte la sangre es u n a fuerte reacción al hecho de
que pasasen juntas m ucho tiem po en el baño. ¿Que pen­
saste y por qué te sentiste dañada? [Intentando centrarse
en la fuerza de la reacción: el problem a no era el senti­
m iento de quedarse sola, cuando fueron al baño, sino la
reacción a ese sentim iento, que fue exagerada e inade­
cuada y, probablem ente, b asad a en u n a experiencia de
equivalencia psíquica.]
Paciente: Ellas siem pre me excluyen. [El uso de palabras como
«siempre» tiene un componente de absoluto y de totalidad,
que generalmente tiene que ver con la no mentalización.] ^
Terapeuta: Así pues, te sentiste excluida y dolida y no supiste que
hacer con el modo en que te sentías [afirm ación empática
y validadora]. A rañarte te hizo ver con un poco m ás de
c larid ad y te llevó a p e n s a r cóm o p o d rías vengarte
m om entáneam ente cuando volviesen, a pesar de que lue­
go te sentiste infeliz. Supongo que sentiste que cortarte
P R IN C IP IO S PA R A E L T E R A P E U T A M E N T A L 1 Z A D 0 R 343
era la única form a de que las cosas te pareciesen m ejor
en ese momento.
El terapeuta se centra en el alivio afectivo producido p o r la acción
de co rtarse y tam bién alude al efecto estabilizador de la acción, lo
que retrotrae la m ente de la paciente al m om ento en que perdió su
m entalización. C ortarse y o tras acciones sim ilares son intentos de
restablecer la m entalización. Sin embargo, el terapeuta corre el peli­
gro, en este caso, de exagerar su propia com prensión y de ir m ás allá
de la capacidad m entalizadora de la paciente.
Paciente: H acer eso siem pre me aclara cómo me siento y entonces
puedo retom ar m is asuntos de nuevo. Yo estaba bien con
ellas hasta que salim os del pub y tam bién pude ver la
televisión durante un rato.
Terapeuta: Pero te cortaste otra vez.
Paciente: Poco después de llegar a casa, me sentí muy mal de nue­
vo y realm ente quería hacerlo en ese momento.
Terapeuta: ¿Puedes decirm e qué estaba sucediendo entonces?
Paciente: No lo sé.
En este momento, la paciente debe tra ta r de reflexionar m ás sobre
lo que la llevó a autolesionarse. El terapeuta puede e m p alizar con
ella en ese punto.
Terapeuta: Es difícil com prender lo que ocu rrió entonces, especial-
m ente si las cosas están bien ahora [declaración empáti-
ca].
Paciente: No puedo recordarlo. E staba sola. Me fui a la cam a des­
pués.
Terapeuta: H abíam e m ás acerca del horrible sentim iento que tenías
antes rom per la copa.
Paciente: Sentía que había acabado a rru in a n d o la noche y que,
cada vez que intentaba disfrutar, algo salía m al. Estaba
sola otra vez.
Terapeuta: En este caso, lo que salió m al es que te sentiste entusias­
m ada de ver a tus am igas y, a continuación, te sentiste
m ás sensible al hecho de verte abandonada. Y eso parece
344 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

h ab er surgido de nuevo cuando te encontraste sola en

casa y no supiste cóm o gestionarlo. Tenemos que volver a
considerar el m odo de gestionar tus sentim ientos de
abandono.
Paciente: Hum m m .
E n ese m omento, el terapeuta decide que la paciente es incapaz de
reflexionar m ás acerca de lo sucedido y, en consecuencia, la conver­
sación cam bia a otros tem as. Sin em bargo, posteriorm ente en la
sesión, el terapeuta valora que la paciente puede m entalizar m ás
enérgicam ente en un momento en el que ella habla de su sensibilidad
a sentirse defraudada. D e ese m odo, la retro trae a las experiencias
que la han conducido a la autoagresión, llevando su atención a la
necesidad de perm anecer a lerta a ese tipo de experiencias, p ara que
pueda em pezar a reducir sus im pulsos de autolesionarse y a gestio­
n a r sus emociones, bien reorientándolas o bien utilizando de m anera
m ás constructiva las interacciones interpersonales.
R eferencias
Bateman, A. y Fonagy, P. (2012). Handbook o f Mentalizing in Mental Health
Practice. Washington, DC: American Psychiatric Press Inc.
Lemma, A., Target, M. y Fonagy, P. (2011). Brief Dynamic Interpersonal
Therapy: A Clinician’s Guide. Oxford, UK: Oxford University Press.
El foco de la mentalización:
apoyo, empatia y validación
Introducción
El objetivo principal de la MBT es ayudar al paciente a perm ane­
cer alerta a sus propios procesos m entales y centrarse m ás en el modo
en que tanto él como los dem ás piensan y sienten en un m om ento
dado. Con este objetivo, el terapeuta necesita aprender m ás acerca de
como el paciente se piensa y se experim enta a sí m ism o en el m undo.
Eso requiere explorar de continuo el estado actual de su mente, al
tiempo que ofrece su propia com prensión del estado m ental del pa­
ciente. La tarea es desarrollar un proceso conjunto de com paración
de estados mentales, interesándose en los detalles, cuestionando las
diferencias y los matices y m anteniendo así, durante todo el trata­
miento, el foco en la m entalización. La habilidad del paciente para
atender «sobre la marcha» a los estados mentales, tal y com o ocurren,
necesita ser cada vez m ás autom ática en él. La incertidum bre acerca
de los estados m entales -y a sean propios o ajenos- ha de to m arse m ás
explícita. Es m ejor tener confianza p ara decir «No estoy seguro de lo
que pienso», que conform ar una opinión; es más apropiado señalar
«No estoy seguro de lo que quieres decir», que hacer una suposición.
E n a ra s de la com prensión de los estados m entales y de hacerlos
m ás explícitos, la m ente del tera p eu ta debe, en la MBT, «abrirse»
346 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARATRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
al paciente. Por ejemplo, cuando el paciente p regunta nu estra opi­
nión, deberíam os d a r u n a explicación clara de cóm o hem os llega­
do a a lb e rg a r dicha opinión y de las in ce rtid u m b re s que pueda
generarnos nuestro punto de vista. A m edida que vaya d e sarro llán ­
dose la interacción, tam bién podem os v a ria r n u estra opinión sobre
nuestra com prensión de la experiencia del paciente y, si querem os
estim u lar u n a m ayor m entalización en él, tendrem os que dem os­
trárselo . U na declaración p o r p a rte del te ra p e u ta com o «Ahora
entiendo lo que estás diciendo. E sto significa que lo que he dicho
antes no es correcto. Tal vez sea m ás adecuado...» es u n a form a
valiosa de e stim u la r la m entalización en el paciente y de m ostrarle
respeto interp erso n al. E sto «modela» la reflexividad y le p erm ite
reconocer que el hecho de que u n a m ente cam bie a o tra m ente no
supone u n a hum illación, sino algo constructivo que perm ite desa­
rro llar la relación.
Hay u n a serie de técnicas que pueden favorecer la m entalización.
M uchas de ellas son bien conocidas p o r los terapeutas. Esperam os
que estos perciban, a m edida que vayan leyendo esta sección, que ya
están haciendo m uchas de las cosas que describim os. Es muy proba­
ble que así sea. Pero nuestro objetivo no es enseñar nuevas técnicas,
sino recom endar que nos enfoquem os en nuestra terapia de m anera
diferente, poniendo un énfasis mayor en algunos aspectos del tra ta ­
miento, m ientras reducim os el énfasis en otros.
M otivación
La m otivación p ara cam biar y el entusiasm o p o r el tratam iento
son mriy variables en las personas con TLP. Como terapeutas, debe­
mos e sta r constantem ente alerta a las dism inuciones en la m otiva­
ción y alterar, en consecuencia, nu estra interacción con el paciente.
A modo de generalización, el grado de m otivación del paciente es
inversam ente proporcional a su nivel de agitación y distrés em ocio­
nal. Cuando el arousal del paciente sobrepasa su capacidad de p ro ­
cesar los sentim ientos y experiencias, es incapaz de m antener un
estado de consideración reflexiva acerca del tratam iento.
E L F O C O D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N : A PO Y O, E M P A T IA Y V ALID A C IÓ N 347
M ucho se ha escrito sobre el m antenim iento de la motivación, y
buena p a rte de esta inform ación h a ido incorporándose, a lo largo
de los años, a la buena práctica terapéutica. Aun cuando no hayam os
sido entrenados en estas técnicas específicas, hay u n a serie de p rin ­
cipios que nos ayudarán a m antener la m otivación del paciente por
el tratam iento y que están en consonancia con el abordaje m entali-
zador. La entrevista m otivacional, p o r ejemplo, es plenam ente cohe­
rente con el enfoque general de la m entalización. El principal punto
de contacto entre la entrevista m otivacional y el abordaje centrado
en la m entalización reside en el esfuerzo colaborativo p a ra p rom o­
ver el com prom iso con el tratam ien to , alentando u n esp íritu de
curiosidad e investigación. En el cuadro 8.1, resum im os algunas téc­
nicas de motivación.
Es n a tu ra l que, al principio del tratam iento, el paciente no busque
el cam bio inm ediato. Este no es problem a suyo, sino del terapeuta,
quien debe conducir progresivam ente el paciente hacia u n proceso
de cam bio. Sin embargo, el cam bio no puede ser sugerido solam ente
por el terapeuta, sino que tiene que ser un cam bio acordado entre
am bos. El paciente habrá invertido m uchos años en adaptarse a sus
circunstancias y habrá encontrado la m ejor adaptación p a ra cum plir
con los retos cotidianos, si bien, p a ra cualquier observador, su adap­
tación p arezca m anifiestam ente ineficaz y contraproducente. Es
muy probable que, en lugar de propiciar un proceso de cambio, el
desafío tem prano del m odo en que se ha adaptado al estrés de su
• Demostrar apoyo, confianza y empatia mientras se explora la mente del
paciente
• Modelar la reflexividad
• Identificamos la discrepancia existente entre el self ideal y la experiencia
del self o, dicho de otro modo, «Cómo eres en comparación con quien te
gustaría ser»
• «Fluir con el cambio» o «enfrentarse a la resistencia»
• Reevaluar las ganancias e identificar áreas problemáticas permanentes
• Subrayar las competencias y atender a las fortalezas de mentalización.
)

(
(
348 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD E L FO C O D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N ; A PO Y O, E M P A T Í A Y VALIDA CIÓ N 349
(
<
vida aum ente la oposición del paciente. Cuando nos sentim os a m e ­ debe sopesar el esfuerzo que requiere p articipar en el tratam iento y
( nazados, todos defendemos naturalm ente nuestra posición, y eso no tom ar u n a decisión basándose en la evaluación de las ventajas y des­
( contribuye a relajar la m entalización, sino que la to rn a m ás rígida. ventajas que el cam bio com porta p a ra él.
Así pues, com o hemos subrayado repetidam ente, en prim er lugar, es El desarrollo de u n enfoque com partido resulta esencial al p rin ­
(
necesario ponerse del lado del paciente p a ra tra ta r de ver las cosas cipio del tratam iento (véase el capítulo 5). Igual de esencial, durante
(
desde su punto de vista. Esto es algo que se lleva a cabo prim ero el tratam iento, es la revisión periódica de los objetivos com unes.
( reflexionando desde la posición del paciente y, p o sterio rm en te, Paciente y terapeuta definen juntos los objetivos con una frecuencia
< m ediante una respuesta com pletam ente em pática a sus problem as. trim estral. El paciente tiene que experim entar que el tratam iento es
Inicialm ente, sin embargo, eso podría asum ir la form a de un cierto relevante p a ra sus necesidades y percibir que el terap eu ta presta
(
grado de acuerdo con su punto de vista, lo cual no im plica ningún atención a sus preocupaciones. Existen, en este proceso, varios ele­
( tipo de tru co o falso acuerdo y tam poco significa que el terapeuta m entos motivadores:
( deba e sta r conform e con algo que es m anifiestam ente distorsionado
( o ineficaz. El terapeuta debe, a través de la habilidad de la validación, • La generación de objetivos conjuntos es, en sí m ism a, m oti-
encontrar un área de coincidencia. El paciente solo se sentirá enten­ vadora.
(
dido por el terapeuta una vez que se produzca la validación auténti­ • La identificación de los pros y contras de los objetivos implica
( ca; a p a r tir de este punto paciente y terapeuta pueden d ise n tir y que el cambio es im portante.
( em pezar a considerar diferentes perspectivas. • C ada objetivo a corto plazo se considera en relación con un
objetivo a largo plazo, proporcionando una estrategia coheren­
(
Paciente: No creo que esta terapia vaya a resultarm e de n in g u n a te p a ra el tratam iento.
( utilidad. • El proceso de revisión conjunta y el reconocim iento de que
( Terapeuta: Es posible que no sea así. Es difícil saberlo, ¿no es cierto? algunos objetivos han sido alcanzados resulta m otivador para
Tienes todo el derecho a cuestionarla. el paciente.
(
Paciente: No me gustan los grupos.
( Debe ser el paciente, y no el terapeuta, el que reconozca el p rogre­
Terapeuta: Sí, y eso es una dificultad añadida p ara ti. Puedo com ­
( prenderlo. Quizá debam os considerar cóm o puedes deci­ so. Si el paciente no siente que se h a n puesto en p ráctica todas las
dir si te conviene el tratam iento. m edidas positivas p a ra alc a n z ar los objetivos, no debem os tra ta r de
<
Paciente: Eso llevaría dem asiado tiem po y no dispongo de tiempo. convencerlo de que está equivocado y que aún no h a reconocido sus
( logros, sino que tenem os que validar em páticam ente su experiencia
He esperado m ucho p a ra venir aquí, pero ahora siento
( que no será de ninguna utilidad y estoy cansado. de falta de progreso, La revisión de objetivos p a ra averiguar p o r qué
( Terapeuta: Es agotador in ten tar gestionar las cosas y seguro que el no se h a producido n ingún cam bio puede a u m en tar la motivación:
tratam iento exige un g ran esfuerzo que te va a resu ltar la m entalización acerca de la falta de progreso delim ita el «fracaso»,
(
haciéndolo m enos absoluto y p u d ie n d o ^ p o rta r u n a perspectiva más
m ás agotador incluso.
{ m atizada. Paciente y terapeuta exploran juntos los objetivos y consi­
( El terapeuta persiste en p re sta r atención a la ansiedad y la preo­ deran p o r qué han sido ineficaces p a ra posibilitar el cam bio. La res­
cupación del paciente acerca del tratam iento. No está argum entando ponsabilidad de la falta de progreso es com partida entre paciente y
(
que el tratam iento sea eficaz o intentando persuadir al paciente p ara terapeuta, aunque este últim o debe, sin llegar a ser autodespreciati-
< que ingrese en él. El terapeuta perm anece al lado del paciente, quien vo, a su m ir mayor cuota de responsabilidad.
(
(
(
350 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTAL1ZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Paciente: No creo que la terapia esté funcionando.
Terapeuta: Explícame qué quieres decir con eso.
Paciente: No creo que yo haya mejorado.
Terapeuta: H um m m . Eso no es bueno. Tendrem os que revisar los
objetivos que acordam os al principio.
Paciente: No puedo recordar cuáles eran.
Terapeuta: ¡Vaya! Volvamos a ellos. Mi m em oria me dice que acorda­
mos inicialmente dos objetivos principales, que eran redu­
cir la frecuencia con que te aislabas de tu familia y amigos,
y tam bién aum entar la capacidad de valerte por ti mismo.
El terapeuta ha planteado, de entrada, una pregunta abierta p ara
tra tar de prom over que elpaciente elabore m ás la afirm ación de que
la terapia no está funcionando. En respuesta, el paciente repite la
misma declaración, aunque en una form a ligeram ente distinta. Pero,
en lugar de explorar la experiencia del paciente referente a que no se
siente mejor, el terapeuta decide, en esta ocasión, volver a exam inar
los objetivos. Cualquiera de am bas respuestas es u n a m aniobra razo ­
nable en el contexto de la MBT.
El terapeuta tam bién expresa correctam ente u n a pequeña sor­
presa por la falta de m em oria del paciente acerca de los objetivos y
los reform ula.
Terapeuta: Ahora que los he m encionado o tra vez, ¿no te acuerdas
de ellos?
Paciente: Cuando los ha repetido, sí.
Terapeuta: Vamos a considerar cada uno de ellos. ¿Prefieres que
em pecem os con alguno en concreto?
Paciente: No.
Terapeuta: Vamos a em pezar con el de valerte por ti mismo.
Paciente: Bien, es algo que aún no he conseguido.
Terapeuta: ¿Qué te lleva a decir eso?
Ahora el terapeuta pide al paciente que explore, poco a poco, qué
le lleva a a firm a r que no se vale por sí m ism o, y el paciente brinda
una serie de ejemplos. Entonces el terapeuta le pide que com pare su
situación actu al con los ejem plos proporcionados e identifique las
diferencias.
E L F O C O D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N : A PO Y O, E M P A T ÍA Y V ALID A C IÓ N 351
Terapeuta: Puedo ver que las personas de esos ejemplos h acían lo
que querían y que tú no podías h acer nada al respecto o
encontrar u n a m anera de decir lo que querías o lo que
pensabas. ¿Cómo com paras esto con tu situación actual?
Ahora eres capaz de expresar exactam ente lo que hay en
tu m ente p a ra que podam os considerarlo. ¿Cuál es la
diferencia en este caso?
Ahora el terap eu ta pide al paciente que com pare su capacidad
actual en la sesión, que parece cum plir con el objetivo de valerse por
sí mism o, con una situación externa en la que era incapaz de hacerlo.
E sta exploración continua del objetivo condujo al paciente a m os­
trarse m enos catastrofista sobre su falta de cam bio y m ás considera­
do acerca del progreso efectuado.
A seguram iento y apoyo
El aseguram iento y el apoyo son com ponentes imprescindibles en
todas las terapias, y las habilidades terapéuticas de la escucha reflexi­
va y la em patia precisa son aspectos fundam entales de la MBT (véase
el cuadro 8.2). Pero esto no equivale a e sta r de acuerdo con todo lo
que afirm a el paciente y, como veremos m ás adelante, el desafío es un
aspecto igualm ente im portante de la terapia. Tiene m ás que ver con el
escuchar sin juzgar -evitando la crítica- y con abstenerse de conjetu­
ra r cóm o se siente u n paciente, m ientras se m antiene una actitud
positiva y esperanzada, un abordaje ante los problem as del tipo «pue­
do hacerlo» y u na determ inación activa p ara efectuar progresos.
Las pregunt'as abiertas son el cam ino a la confianza: «Háblame
un poco m ás acerca del problema». A m edida que el paciente explora
en detalle la form a en que se siente sobre algo, puede que todo lo que
requiera es un asentim iento silencioso con la cabeza p o r p arte del
terapeuta. El cuestionam iento positivo y confiado infunde confianza
al paciente y le dem uestra nuestro deseo de conocer y entender sus
problem as. P ara ello, tendrem os que «com probar» continuam ente
nuestra com prensión: «Tal como lo entiendo, lo que me estás dicien­
do es...»; «¿Es eso correcto?»
352 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
-''Cuadro 8.2. Actitudíle apoyo
• Respeto por la narrativa y la expresión del paciente
• Actitud positiva/esperanzadora, pero interrogativa
• Demostración del deseo de entender
• Curiosidad genuina
• «Chequeo» constante de nuestra comprensión
• Aclarar el impacto emocional de la narrativa basándose en el sentido
común y en la experiencia personal
• No actuar en lugar del paciente, sino promover su responsabilidad.
Los terapeutas carentes de experiencia a m enudo confunden el
conocim iento teórico con el conocim iento de las respuestas y pueden
creer que d ar consejos equivale, en sí mismo, a p resta r apoyo, pero
eso concuerda m ás con asum ir el papel de «experto» recom endado
por o tras terapias. Sin em bargo, es probable que la aplicación de
nuestro conocim iento teórico sin llegar a dilucidar la perspectiva del
paciente conduzca a asunciones burdas por nuestra parte, dism inu­
ya la singularidad de los problem as del paciente y m ueva gradual­
m ente la relación paciente-terapeuta hacia un tipo de relación en la
que el paciente busque las respuestas en el terapeuta, y este, involun­
tariam ente, ofrezca sugerencias o utilice en exceso las técnicas de
resolución de problem as, Esto no solo nos aleja de la actitud de no
saber preconizada p o r la MBT, sino que tam bién, en cierta m edida,
va en contra del principio de que las sesiones de MBT son u n a «zona
libre de consejos» (véase el capítulo 13); se pueden b rin d a r consejos,
pero solo después de que el paciente haya elaborado la solución. El
objetivo de la MBT es generar con el paciente un proceso que con­
duzca a la identificación de u n a solución; el paciente encuentra la
solución a través de u n descubrim iento fortuito, la reconoce como
propia y trabaja el m odo de llevarla a la práctica. Y lo hace gracias a
un proceso interactivo de m entalización con el terapeuta. El objetivo
de la MBT no es a c tu a r en lugar del paciente, sino p erm anecer junto
a él, ayudándole a explorar las áreas de incertidum bre y a d esarro ­
llar significado. El terapeuta tiene que m antener una im agen en su
E L FO C O D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N : A PO Y O . EM P A T IA Y VALIDA CIÓ N 353
m ente como la de dos personas que investigan un m apa, tratan d o de
decidir qué cam ino tom ar; aunque puedan coincidir en el destino
final, ninguno de am bos conoce la ru ta a seguir y, de hecho, pueden
existir muchos cam inos que conduzcan a ese destino.
Em patia y validación em pática
U na m anera de profundizar la relación entre paciente y tera ­
peuta consiste en utilizar declaraciones em páticas. N uestro enfoque
clínico de la em patia com o intervención psicoterapéutica se deriva
de n u estra com prensión de la neurobiología de la m entalización y
la contingencia. La relación terapéutica es una relación investida
em ocionalm ente en la que la representación del estado m ental de
la o tra persona está estrecham ente ligada a la representación del
estado m ental de uno m ismo. Eso no supone que los pensam ientos
y sentim ientos del otro y de uno m ism o sean idénticos, sino tan so­
lo que son altam ente dependientes entre sí y que es m uy probable
que el cam bio en el estado m ental de uno vaya asociado al cam bio
en el estado m ental del otro. Cuando dos m entes experim entan que
tienen pensam ientos y sentim ientos superpuestos, que se influyen
m utuam ente, tiene lugar la em patia. Por el contrario, cuando dos
m entes experim entan que albergan exactam ente los m ism os pensa­
m ientos y sentim ientos -com o, por ejemplo, si am bos están en pá­
nico-, se asum e que el self y el otro se fusionan inconscientem ente
(difusión de la identidad). Pero eso no es em patia y, en el contexto
de la relación terapéutica, es probable que se experim ente de m ane­
ra intrusiva y desestabilizadora.
La co n strucción de la e m p a tia constituye u n a experiencia de
sem ejanza entre los sentim ientos de otra p ersona y los nuestros. Se
tra ta de u n proceso en dos direcciones que se mueve entre el self y
el otro y viceversa, perm aneciendo am bos com o agentes diferencia­
dos. E n este proceso, n u e stra experiencia em ocional es m ás con­
gruente con la situación y el estad o de la o tra p ersona que con el
nuestro propio. La m ente del o tro es el foco, y él experim enta la
interacción de igual m odo. Así pues, el te ra p e u ta d em u estra que

.. .
354 TRATAM IENTO BASADO EN LA M E T A L IZ A C IÓ N PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
sabe ponerse «en los zapatos m entales» del paciente y es capaz de
entender sus sentim ientos y em ociones sin verse a rra stra d o por
ellos. E sto es im portante ya que, si el terap eu ta experim entase un
nivel dem asiado alto de angustia personal vinculada a las em ocio­
nes del paciente, lo m ás probable es que se orientase parcialm ente
hacia sí m ism o y, por tanto, carecería de capacidad para com uni­
carse con toda su atención con la experiencia del otro. En general,
la persona con la que uno em patiza percibe la compasión, la com ­
prensión, el cuidado y la tern u ra procedente del otro, sintiendo, en
sum a, que no está sola. Se tra ta de u n a experiencia característica­
m ente h u m an a que va m ás allá de la com pasión. La com pasión es
una form a de preocupación por el otro m ediante la expresión de la
com prensión de su situación o estado em ocional. Aunque el te ra ­
peuta MBT tam bién m uestra com pasión, lo que m ás le interesa es la
validación em pática de la experiencia del paciente.
Desde el punto de vista del desarrollo de una estrategia de tra ta ­
miento. al principio de una sesión, con el foco en la em patia, el tera­
peuta debe extraer una conclusión acerca de la form a general que
asum e la relación actual desde la perspectiva del paciente. En térm i­
nos generales, hay dos posibilidades en este sentido:
® Una relación actual en la que el paciente concibe que el te ra ­
peuta tiene u n estado m ental altam ente contingente con su
self (es decir, el paciente): esta es u n a relación em pática y vali-
dadora
• U na interacción cuya representación de la relación sugiere
poca contingencia entre los pensam ientos y sentim ientos del
paciente y los del terapeuta, es decir, u n a relación que no es
em pática ni validadora.
Si la p rim era posibilidad es la que p rim a durante la sesión, el
terapeuta estará en condiciones de desarro llar u na base com partida
desde la que explorar los problem as. Por el contrario, cuando predo­
m ina la segunda posibilidad, el terapeuta deberá trabajar activam en­
te p ara establecer u n a p o stu ra em pática y validadora antes de que
pueda hacer ninguna otra cosa.
(
E L F O C O D E LA M E N T A L 1Z A C IÓ N : A PO Y O, E M P A T ÍA Y V A L ID A C IÓ N 355
/
Reflejar con precisión los estados em ocionales subyacentes puede /
ser problem ático en el tratam ien to de pacientes con TLP. Estos
pacientes a m enudo no pueden discernir fácilm ente su propio estado
subjetivo, y esta dificultad tiende a provocar en el terapeuta la nece- ^
sidad de decirles cóm o se sienten. Sin embargo, los pacientes no pue- í
den extraer ningún beneficio de eso. Cuando los terapeutas tratan de (
ser em páticos, ese es un erro r muy com ún. Así pues, deben abstener-
se expHcar al paciente lo que este trata de decir o lo que está «sin­
tiendo realm ente». En el cuadro 8.3 podem os ver algunos ejemplos
de declaraciones inapropiadas. ■
El problem a se agrava si el terapeuta no solo insiste en decirle al ^
paciente cuáles son sus sentim ientos subyacentes o lo que está dicien- í
do en realidad, sino que adem ás le proporciona las razones ocultas. (
Eso no conseguirá que el paciente sienta que el terapeuta es empáti- ^
co, que se pone «en sus zapatos mentales» o que él es el foco de su
interés compasivo, sino que es bastante probable que desem boque en ^
una de estas tres posibles respuestas negativas. En p rim e r lugar, (
puede conducir a la aceptación pasiva y al asentim iento de que el /
terapeuta «sabe» cosas sobre el paciente que este no conoce; en
segundo lugar, puede provocar a una disputa sobre lo que es correcto
y, en tercer lugar, ab o car al m odo sim ulado. En esencia, la actitud
del terapeuta ha cam biado desde la m entalización, o desde la postu- ^
ra de «no saber», a la p o stu ra de que conoce los estados internos del (
otro. Y es posible que esa p o stu ra aboque a interacciones en tre (
paciente y terapeuta que generen problem as en la terapia. Estos pro- ^
blemas no son achacables al paciente, sino que son consecuencia de
la terapia m ism a. Lo mejor, en cualquier caso, es p e d ir al paciente (
que sea él quien nos describa lo que está sintiendo: «¿Puedes expli- f
carm e lo que sientes o dónde lo sientes?» E n el capítulo 9, abordam os i
el trabajo concerniente a la identificación de los afectos pero, en el
presente capítulo, nuestro interés se ciñe al uso de la em patia. C uan­
do el paciente tiene dificultades p ara n o m b ra r sus sentim ientos, la ^
postura em pática consiste en decirle al paciente que som os conscien- '
tes de la vergüenza o el ap u ro que le suscita pedirle que haga algo (
que no puede rea liz a r fácilm ente.
I

r
r
356 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALJZAC1ÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD E L F O C O D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N : A PO Y O , E M P A T IA Y VALIDA CIÓ N
( 357

(
estado em ocional (¡la cafetería es im portante en este caso porque
( "Cuadro 8.3. Declaraciojaes.proscrítas _________
existe una cierta restricción social acerca de lo que podemos decir y
( • «Lo que realmente sientes es...» cómo actu ar en ese contexto!). La indignación de nuestra am iga, por
• «Creo que lo que verdaderamente me estás diciendo es...» ejemplo, debida a la traición de su novio, tiene que ser reflejada sin
(
• «Me da la impresión de que, de hecho, lo que estás tratando de decir­ que nos veamos igualm ente perturbados por la ofensa. Sin embargo,
( me es...» tam poco podemos m ostrarnos insensibles en nuestra reacción, por­
( • «Creo que tus expectativas de esta situación están distorsionadas» que hacerlo dem ostraría que carecem os de la hum anidad com ún
( • «Lo que quieres decir es...».___________________________________ requerida p a ra m ostrar apoyo y em patia. En principio, basta con una
< respuesta norm alizadora de validación expresada con algo de senti­
m iento: «Cualquiera se se n tiría com o tú en estas circunstancias.
( C om ponentes de la em patia ¿Qué diablos le pasa?»
( Son varios los com ponentes que conform an la em patia. Los ele­
El segundo com ponente de la em patia considerado p o r el te ­
< m entos básicos incluyen interés, reflexión, recapitulación del diálo­
rap e u ta MBT es el siguiente: si la paciente se siente de ese m odo,
go, respeto y norm alización de las declaraciones en el contexto de la
( ¿cuáles son las consecuencias que ac arrea p a ra ella ese tipo de sen­
experiencia p asad a y presente. Todos ellos son inherentes a la actitud
( tim iento? Por ejemplo, si se le pide que designe un sentim iento que
m entalizadora de no saber. Sin embargo, le que pedim os al terapeu­
no puede nom brar, eso te n d rá u n efecto en ella. En este caso, p ara
( ta, en la MBT, es que preste atención a dos com ponentes principales
ser em páticos, es necesario que identifiquem os su vergüenza o
( de la em patia, los cuales confluyen, en un contexto interpersonal, en
m alestar, p o r ejemplo, y de qué m odo eso la lleva a creer que su sen­
torno a los estados m entales afectivos.
< tim iento es inadecuado, lo que tiene, a su vez, el efecto de hacer que
El prim ero de ellos es su identificación con los sentim ientos del se sienta inferior a nosotros. O bien, si la paciente describe los even­
<
paciente. El terapeuta reconoce el sentim iento y lo gestiona en sí mis­ tos que la llevan a p en sar que su novio ya no la am a, eso hace que
( mo sin verse arrastrad o por él. E n otras palabras, aunque pueda, por luche con el efecto de su afecto de que ella no es una persona digna
( ejemplo, entristecerse m om entáneam ente, sus procesos m entales no de ser querida.
< se ven afectados substancialm ente p o r ese sentim iento. P ara que una
intervención em pática sea efectiva en vistas a fortalecer la alianza Cuando tenía 10 años, u n a paciente quiso ver a su herm ano, de 12
<
terapéutica, el paciente necesita experim entar que el terapeuta reco­ años, que estaba enferm o en el hospital. Sus padres y las enferm eras
< noce su estado em ocional y, sin em bargo, no sentirse m olesto por no se lo perm itieron aduciendo que su h erm ano estaba m uy enfer­
( ello. D em ostrar esta identificación al paciente, evidenciando que mo. Y, aunque se quejó enérgicam ente, su p ro testa no surtió efecto
< hem os captado la form a y la fuerza de sus sentim ientos, de m odo que alguno, de m anera que no pudo verlo d u ran te dos meses. Cuando su
se «sienta sentido», es un aspecto no exento de dificultad. P ara ello, herm ano volvió a casa, estaba m uy cam biado porque había perdido
<
sugerim os que, prim ero, nos involucrem os en el proceso de «mos­ una cantidad considerable de peso y cabello y estaba tom ando m edi­
í tra rn o s normales», que ya hem os m encionado (véase el capítulo 6, cación. Ella se sentía m olesta porque no había podido visitarlo y p ro ­
( sección acerca de la contrarrelación). En caso de duda, debemos testó a n te sus padres, quienes no estab an de acuerdo con ella.
decirle al paciente lo que le diríam os a una buena am iga si nos estu­ M ientras describía todo eso d u ran te la sesión, se sentía enfadada y
(
viese contando u n a historia sim ilar m ientras tom am os u n café y qui­ un poco resentida. Habiendo reconocido ese sentim iento, el terapeu­
( ta identificó el efecto que ten ía sobre ella:
siéram os transm itirle la sensación de que som os «receptivos» a su
(

(
358 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Terapeuta: Es horrible ser un niño en esas circunstancias [observan­
do el efecto], a m erced de otras personas y tan im potente
[intentando identificar el efecto que el afecto y el contex­
to tuvieron sobre ella].
Paciente: N unca he querido que la gente vuelva a controlarm e.
Sentí que ellos no me entendían.
Terapeuta: Probablem ente no querían o, al menos, no tenían ni idea
de lo impotente que te hacían sentir.
En e sta breve escena, el terap eu ta d e te rm in a el efecto que el
m ale sta r tuvo en la paciente, algo que era crucial, en. este caso,
para el tratam iento. La paciente e ra u n a p erso n a que insistía en su
autonom ía frente a los dem ás, pero lo hacía asegurándose de que
no los necesitaba.
Así pues, en la MBT, el terapeuta identifica el estado em ocional
(afecto) del paciente y reconoce el efecto que tiene sobre él. Esto
lleva la interacción em pática m ás allá de la sim ple identificación
del sentim iento. Volviendo al ejemplo de h a b la r con una am iga en
una cafetería, podríam os decirle algo p arecido a «¿Cómo está afec­
tando actu alm en te a tu relación el sen tirte? ¿Puedes afrontarlo?»
Esto desplaza la conversación hacia el m odo en que nuestra am iga
está gestionando sus sentim ientos y el efecto que tienen en ella y en
su relación, lo cual puede entonces convertirse en el foco del tra b a ­
jo terapéutico.
Ejemplo clínico: «El novio cabrón»
Paciente: Ese cabrón lo h a vuelto a hacer.
Terapeuta: ¿Quién es el cabrón y qué h a hecho?
Paciente: Ayer mi novio no volvió h a sta p asada la m edianoche y
m e dijo que había estado trabajando. Sé que no fue así
porque telefoneé a su trabajo y me dijeron que se había
m archado a las 7 de la tarde.
En este punto, el terapeuta no pone en d uda la afirm ación de la
paciente, pero tam poco tiene ni idea de si está siendo precisa o no.
El prim er paso consiste en solidarizarse con la situación actual de la
E L F O C O D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N : A PO Y O, E M P A T IA Y V A L ID A C IÓ N 359
paciente sin cuestionar la exactitud de sus percepciones y explicacio­
nes. Hacerlo de ese m odo solo conseguiría alejar a la persona aque­
jad a de TLP, quien naturalm ente sentiría que no la com prendem os.
La elaboración del modo en que la paciente ha arribado a su conclu­
sión puede esp erar hasta que considerem os que tiene la capacidad
de m entalizar el evento.
Terapeuta: Me im agino que esperarlo todo ese tiem po, sin saber
dónde estaba, te causo algunos problemas.
Ahora el terapeuta m anifiesta que utiliza su m ente p a ra im aginar
el estado de la paciente, pero no afirm a que así es cómo se sentía ella.
Paciente: E staba muy nerviosa y, cuando llegó, le ataqué.
Terapeuta: H áblam e u n poco de lo que pasaba p o r tu m ente durante
todo ese tiempo.
Paciente: Sentía que no se p reocupaba p o r mí. C ualquier otro
habría llam ado p ara decirm e dónde estaba. ¿No cree que
hubiera sido lo norm al?
Terapeuta: Sin duda. Puedo com prender que el hecho de que no te
telefonease te indujese a sentir que no se preocupa por ti
y que no piensa en ti lo suficiente com o p a ra tom arse la
m olestia de avisarte [norm alizar su sentim iento en cierta
m edida].
Paciente: Cuando finalm ente llegó a casa, me sentía furiosa de que
pudiese hacerm e eso, pero parece norm al que yo sea tra­
tad a de esta m anera.
Terapeuta: No te hizo sentir bien contigo m ism a.
El terapeuta MBT está ahora tratando de c a p ta r el efecto que tie­
nen los estados em ocionales de la paciente, en los que un sentim iento
se disem ina en otros sentim ientos. Finalm ente, el terap eu ta intenta­
rá d eterm inar el efecto m ultiplicador de cada estado em ocional. El
objetivo, en este caso, es que la paciente no tard e en percibir sus esta­
dos em ocionales y los identifique p a ra d e sb ara ta r la inevitabilidad
de caer en estados m entales m ás peligrosos.
360 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE L a PERSONALIDAD
Paciente: Me sentía como u n a m ierda que la gente sim plem ente
pisa y después tra ta de lim piarse.
Terapeuta: C ualquiera se sen tiría abandonado e insignificante si
alguien no le avisa de que llegará tarde. Podrías esta r
preocupada por si le había ocurrido algo. Eso parece que
te llevó a experim entar lo que dices. Quizá fue eso lo que
inició el problem a real.
Ahora el terapeuta está pidiendo a la paciente que considere si el
hecho de sentirse abandonada la condujo al sentim iento insoporta­
ble de no tener ningún valor.
Identificar y explorar la m entalización positiva
Las actitu d es positivas del te ra p e u ta in stila n e sp era n z a en el
paciente. El uso apropiado del elogio crea, en el m arco de la tera ­
pia, u n a atm ósfera de confianza, pero los terap eu tas se m uestran,
de m an e ra in n ata, m ás sensibles a las reacciones negativas a los
eventos en la vida de los pacientes. Por tanto, no se concede el ade­
cuado reconocim iento a las resp u estas constructivas por p a rte del
paciente a las situaciones difíciles. Así que el terap eu ta MBT debe
p e rm a n e c e r a le rta a los ejem plos de que el paciente está gestio­
n a n d o sus em ociones de m an e ra co n stru ctiv a, expresándolas de
m odo adecuado y eficaz y d e m o stra n d o su capacidad p a ra nego­
c ia r u n problem a in te rp erso n al com plejo. La cuestión es cuándo
u tiliz a r el elogio p a ra e x tra er de él el m áxim o beneficio. Lo que
sugerim os no es que el terap eu ta se m uestre estrictam en te positi­
vo y alentador, sino ta n solo que reconozca explícitam ente cuándo
el paciente utiliza la m entalización con resultados positivos (véase
el cu adro 8.4).
El terap eu ta no debe convertirse en un «anim ador» que apoya
desde la ban d a al paciente, pero debe estar a su lado, suscitando su
curiosidad acerca de las m otivaciones y explorando cóm o la com­
prensión de los dem ás y de uno m ism o m ejora la satisfacción emo­
cional y el control de los estados m entales (véase el cuadro 8.5).
E L F O C O D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N : A PO Y O. EM PA T Í A Y V ALID A C IÓ N 361
;Cuadro 8.4.'Abordaje de apoyo y .empático ( íj^
• Identificar y explorar la mentalización positiva:
- Utilización sensata del elogio: «Realmente conseguiste entender lo
que pasó entre vosotros. ¿Supuso eso alguna diferencia?»
- Examinar cómo se sienten los demás cuando ocurre la mentaliza­
ción: «¿Cómo crees que se sintieron cuando se lo explicaste?»
- Explorar cómo se siente uno mismo cuando mentaliza una situación
emocional: «¿Cómo te sentiste cuando lo solucionaste?»
• Identificación de los rellenos no mentalizadores:
- Los rellenos se refieren a pensamientos y palabras típicas o explica­
ciones trilladas no mentalizadoras
- Subrayarlos y explorarla ausencia de éxito práctico asociado a ellos.
Cuadro 8.5. Abordaje dé ápoyo y empático (2)
• Suscitar la curiosidad acerca de las motivaciones
- Subrayar el interés propio en los estados mentales
- Cualificar la propia comprensión e inferencias: «No estoy seguro,
pero...»; «Quizá tú...»; «Me imagino que tú...»
- Orientar el foco del paciente hacia la experiencia, alejándolo de las
«rellenos fácticos»
• Demostrar de qué modo la información subjetiva puede ayudar a dar
sentido a las cosas.
El principio a seguir es la utilización juiciosa del elogio para resal­
tar la mentalización positiva y explorar su s efectos beneficiosos.
El terapeuta reconoce la m anera en que un paciente com prende
una situación interpersonal compleja, por ejemplo, y exam ina cómo
eso puede contribuir no solo a entender cómo se siente, sino tam bién
a reconocer los sentim ientos de la o tra persona.
Paciente: Antes de irse de vacaciones, mi m adre m e llam ó por telé­
fono y me pidió que fuese a ayudarla a hacer su equipaje.
Le respondí que no iba a hacerlo y ella m e dijo que yo
siem pre había sido u n a n iñ a egoísta, después de todo lo
362 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRA STO RNO S DE LA PERSONALIDAD
que se había sacrificado por mí, lo que p o r supuesto me
molestó y me hizo sentir como una niña pequeña.
Terapeuta: Eso es algo norm al, dado que h as trabajado m uy duro
p a ra m antener una relación diferente con ella [trabajo
efectuado anteriorm ente en terapia] y, en este caso, ella
te tra ta com o una niña, diciéndote lo que debes hacer.
Tus esfuerzos todavía no h a n su rtid o efecto [declara­
ción em pática apuntando al afecto y el efecto que tiene
en ella].
E sta vez, sin embargo, no le colgué el teléfono, sino que
Paciente:
le dije que no podía ayudarla a hacer su equipaje porque
tenía que ir a trabajar. Ella me hizo sentir culpable por
eso, pero yo le dije que era dem asiado tard e p ara pedir
perm iso en el trabajo. Al final, pude decirle que tam bién
la extrañaría debido a todo lo que había hecho p o r mí.
Terapeuta: Parece que esta vez realm ente lograste explicarle algo.
¿Cómo te hizo sentir eso?
Paciente: Me sentí m ucho m ejor porque no había cedido a sus
dem andas. Creo que ella solo quería saber que todavía la
quería y que la echaría de m enos cuando estuviese lejos.
E n cierto modo, es lo que deseo.
Después, el terapeuta pasó a explorar lo que pensaba la paciente
acerca de lo que había sentido su m adre a raíz de la conversación. La
paciente y su m adre habían logrado despedirse de u n a m anera cons­
tructiva, lo que, al concluir la conversación telefónica, pareció dejar
satisfechos los sentim ientos de ambas.
El terapeuta elogió la capacidad de la paciente p ara gestionar sus
propias emociones y la form a en que había abordado el estado m en­
tal de su m adre. En efecto, la paciente había dado u n a respuesta con­
traria a las críticas de su m adre o, tal vez de form a natural, empleó
como respuesta la acción opuesta. E n lugar de m ostrarle lo enfadada
que estaba, dijo a su m adre que la echaría de m enos. Eso sirvió para
calm arlas a am bas y perm itió a la paciente expresar otros sentim ien­
tos que sentía por su m adre.
E L F O C O D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N : A PO Y O, E M P A T ÍA Y V A LID A C IÓ N 363
R ellenos n o m entalizadores
El elogio sensato de los puntos fuertes de la m entalización debe
equilibrarse con la identificación de los «rellenos» no m entalizado­
res. Las explicaciones trilladas, las declaraciones aprendidas, las
suposiciones, los absolutos, las racionalizaciones, etcétera, todos
deben ser identificados y abordados en el m om ento en que aparecen.
La m ayoría de los rellenos no m entalizadores no ayudan a d e sarro ­
llar relaciones constructivas y satisfactorias, ni increm entan la com ­
prensión de las situaciones o de nosotros m ism os. Estos efectos
negativos deben ser subrayados.
El uso de rellenos no m entalizadores perm ite al paciente evitar
problem as e incluso asegura que ese tipo de com prensión y de cua-
siexplicaciones se tornen aceptables y no se vean som etidas a revi­
sión. El terapeuta se asegura, en p rim er lugar, de que el paciente
reconozca lo rellenos, principalm ente a través de la actitu d de no
saber y, en segundo lugar, trata de hacer que el paciente cuestione su
estado m ental actual.
Terapeuta: ¿Qué lleva a tu novio a a c tu a r de esa m anera?
Paciente: Creo que se irrita conm igo porque no sabe cóm o m ostrar
sus sentim ientos. Tuvo u n a experiencia difícil con su
padre y no es capaz de expresar ninguno de sus senti­
m ientos. Así que dedica todo el tiem po a hacer cosas y no
m e habla dem asiado. C uando hablo con él, se siente
molesto. Por lo general, percibo que tra ta de relacionarse
conm igo sin realm ente m an te n er u n a relación. Pero
quiere tener una.
Terapeuta: No estoy seguro de qué tiene que ver su padre con esto.
Paciente: Bueno, su padre era u n hom bre horrible que nu n ca se
preocupó por él.
En este punto la paciente se lanzó a u n a larg a descripción del
padre de su novio. Si bien esto podía revestir cierta im portancia p ara
com prender el carácter de su novio, el terapeuta decidió que el exceso
de detalles en la descripción y el complejo razonam iento subyacente
a la com prensión del novio de la paciente eran hiperm entalizadores,
es decir, una atribución excesiva de motivaciones y estados m entales.
364 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Terapeuta: Así pues, crees que hay razones que alim entan su irrita ­
bilidad. ¿Pero cuál es el aspecto de vuestra relación que
le causa problem as y cómo te afecta eso? [Intenta conse­
g uir que la paciente se centre en su estado m ental actual
en relación con su novio.]
Paciente: ¡Oh! Me da pena.
Terapeuta: ¿Y de qué m anera influye en vuestra relación que sientas
lástim a p o r él? [Trata de explorar el efecto del afecto para
prom over alguna empatia.]
La brevedad de este capítulo no debe darnos la im presión de que
el apoyo y las intervenciones em páticas que validan la experiencia
del paciente son un elem ento superficial del tratam iento. N ada más
alejado de la realidad. A m enos que este nivel de intervención se
im plem ente con habilidad, la alianza terapéutica será pobre y los
efectos de las otras intervenciones no serán óptim os. El p rim er obje­
tivo del terapeuta, en cualquier sesión de MBT, es establecer una
base afectiva com partida desde la cual seguir explorando los proble­
m as del paciente. Esto solo puede lograrse a través de la validación
adecuada de su experiencia.
El foco de la mentalización:
clarificación, elaboración
del afecto, foco afectivo y desafío
Clarificación
La clarificación es autoexplicativa y significa «ordenar», d a r sig­
nificado y contextualizar la conducta que ha desem bocado en un
fallo de m entalización (véase el cuadro 9.1). La clarificación am plía
lo que el paciente está diciendo, m inim iza la ofuscación y reduce la
am bigüedad y los m alentendidos. En buena m edida, lo que hace el
terapeuta es tra ta r de estim ular al paciente p a ra que se aclare, y no
tanto p a ra m o strar que él, el terapeuta, es claro. Los terapeutas poco
precavidos tienden a m alin terp retar ciertas intervenciones como cla­
rificaciones. La clarificación no consiste sim plem ente en rep etir o
reflejar lo que el paciente h a dicho, ya que esto seria una validación
de bajo nivel. Tam poco consiste en volver a form ular los hechos por­
que eso solo confirm aría u n a n arrativ a com partida.
P ara «poner orden», deben establecerse los hechos im portantes,
así com o su relación con los sentim ientos subyacentes identificados.
De entrada, es imperativo establecer los hechos relacionados con los
eventos, pero no hay que co nfundir esto con la m entalización, que es
el proceso de reflexionar sobre la historia. E stablecer los hechos es
esencial si el paciente ha in cu rrid o en u n a conducta destructiva o
cuando el terapeuta recaba inform ación, p o r ejemplo, p a ra elaborar
366 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
• Clarificación significa «poner orden» en la conducta que ha dado lugar
al fallo de mentalización
■ Establecer los «hechos» importantes desde la perspectiva del paciente
• Reconstruir los eventos
• Hacer explícita la conducta: detallar exhaustivamente las acciones
» Evitar, en este punto, mentalizar la conducta: comenzar a promover la
mentalización solo cuando los hechos estén disponibles
• Trazar la acción hasta los sentimientos
• Buscar indicadores de falta de lectura de la mente.______
un inform e oficial. Algunos pacientes invierten un tiem po considera­
ble en la elaboración de los hechos asociados a u na historia y, en oca­
siones, es apropiado pedir una versión corregida cuando el paciente
habla profusam ente acerca de un evento. Siem pre que sea posible,
deben rastrearse las acciones hasta llegar a los sentim ientos, «rebo­
binando» los hechos y estableciendo, m om ento a momento, el proce­
so m ental que dio lugar a la acción. A lo largo de este proceso, el
terapeuta debe perm anecer alerta a cualquier posible fallo de com u­
nicación que indique un problem a en la com prensión de los otros.
Cuando este problem a se to rn a evidente en la historia, el terapeuta
pregunta y busca una perspectiva alternativa. Form ular preguntas
abiertas y poner el foco, m om ento a m om ento, en los eventos, son
técnicas com unes de clarificación.
Un paciente de 22 años de edad, informó de que había abandonado
sus estudios universitarios. Había dejado de asistir a las clases y
seminarios durante un par de semanas porque había preferido que­
darse en casa fumando cannabis. La primera vez que volvió a las
clases, su tutor le preguntó dónde había estado. Ofendido, el alumno
le respondió «Métase el curso donde le quepa», y luego se marchó
para no volver. El terapeuta pidió al paciente que se retrotrajese al
punto en que había dejado de asistir a clase y trazase los eventos que
le habían llevado a abandonar. Habiendo invertido un tiempo consi­
derable en observar los eventos precedentes y en trazar la trayectoria
para un eventual retorno del paciente a la universidad, el terapeuta
se centró en el fallo obvio de mentalización cuando el estudiante
E L F O C O D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N : C L A R IF IC A C IÓ N , E L A B O R A C IÓ N D E L A F E C T O ... 367
insultó a su tutor y se marchó. Si bien eso parecía un foco apropiado,
el fallo de mentalización había empezado antes. El paciente asistió a
esa reunión en un estado mental susceptible, sintiendo que iba a ser
reprendido y expulsado del curso. En la transcripción de la graba­
ción de la sesión, el terapeuta efectúa muchos comentarios como
«Vayamos a lo que ocurrió», «No tan rápido. ¿Puedes ir más despa­
cio y contarme lo que pasaba por tu mente en esos momentos?»,
«Para ser más claros, ¿sentiste que tu tutor te estaba criticando y
burlándose de ti por tu falta de asistencia?», «Viéndolo retrospecti­
vamente, ¿crees que él podía haber dicho lo que dijo de otra mane­
ra?» «¿Hubo otras ocasiones en las que sentiste que no le caías bien?»
Todos estos son intentos de clarificar el sendero que condujo al fallo
de mentalización, mientras trata de vincularlo a lo que, en ese
momento, había en la mente del paciente.
Lo que ocurría es que el paciente tenía una percepción muy crí­
tica de la mente de su tutor, cuando una comprensión alternativa
posible era que su tutor estaba, de hecho, expresando preocupación
por él y demostrándole que le había echado de menos. En un inten­
to de vincular la experiencia del paciente sobre la motivación subya­
cente al interés de su tutor por su ausencia, el terapeuta le preguntó
qué es lo que tenía que haber dicho el tutor, y tal vez tenía que haber
pensado, para que el paciente se hubiese sentido de modo diferente
y no hubiese actuado tan precipitadamente.
Elaboración del afecto
La elaboración del afecto exige que el terapeuta explore em pática­
m ente el estado de los sentim ientos del paciente (véase el cuadro 9.2).
Antes de p oder hacer esto com o parte del proceso integral de la tera­
pia, es im prescindible asegurarse de que el paciente h a entendido la
im portancia de los sentim ientos com o fuentes de inform ación y su
íntim a conexión con la m entalización. Aunque esta cuestión se abor­
da en la MBT-I (ver capítulo 11), el terapeuta individual puede nece­
sita r rev isitar u n a p a rte de esta inform ación. El paciente ha de
reconocer que las em ociones son fuentes im p o rtan tes de inform a­
ción que actúan, con frecuencia, com o señales tem pranas de aviso
del desarrollo de problem as. Las emociones no tienen que ser evita­
das, sino bienvenidas. E n la MBT, se subrayan las emociones básicas,
r
r
r 368 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD E L F O C O D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N : C L A R IF IC A C IÓ N , E L A B O R A C IÓ N D E L A F E C T O ... 369

(
Cuando los sentimientos son sostenidos en el modo de equivalencia
r , Cuadro 9.2. Elaboracióhfde.los afeSfos * ‘ *•
psíquica, cuestionamos su veracidad y los trabajam os con una actitud
( • Normalizar siempre que sea posible: «Dada lu experiencia, no es extra­ de no saber”. Esto recuerda al paciente que, si bien los sentimientos no
( ño que sientas...» son hechos, son experiencias útiles, pero solo porque sentimos que
• Identificar, nombrar y contextualizar la emoción, es decir, usar el eti­
< alguien piensa algo no significa que realm ente lo esté pensando. Por
quetado
eso, exhortam os al paciente a comprobarlo siempre que sea posible:
( • Explorar la ausencia de emociones motivadoras; la negatividad cons­
( tante agota a los demás Paciente: Mi am iga lo vio cerca del cine con u n a chica. Por supues­
< • Identificar los estados emocionales híbridos. to que m e puse celosa. Así que le dije, «¿Qué haces acos­
tándote con esa chica con la que estabas en el cine?»
i Terapeuta: Ayúdame a averiguar cóm o dedujiste que verle cerca del
< es decir, aquellas que son indispensables p ara la supervivencia (véase cine equivalía a m antener relaciones sexuales.
( capítulo 11). De estas, una de las m ás im portantes, aunque suela ser Paciente: Su m adre vive en la esquina.
obviada, es la curiosidad. El paciente necesita ayuda p a ra sentir Terapeuta: Puedo com prender que verlo con una chica te haga sentir
i
curiosidad hacia sus estados internos, así como hacia los de los celosa, sobre todo porque ya no confiabas en él desde hacía
i
demás. Sin curiosidad, no pueden existir relaciones íntim as y socia­ algún tiempo [normalización], pero ¿qué te hace estar tan
< les constructivas. Si es necesario, debemos volver a explicar el p rin ­ segura de que m antuvo relaciones sexuales con ella?
( cipio de la curiosidad y el interés genuino. Esto es algo que puede ser Paciente: Porque lo sé, y porque su m adre le dejaba u tilizar su
especialm ente im portante en la MBT grupal cuando los pacientes se casa.
< Terapeuta: Es muy difícil saber cómo a fro n tar los celos cuando uno
plantean preguntas los unos a los otros sin esta r realm ente interesa­
< cree que están relacionados directam ente con u na infide­
dos en las respuestas.
( lidad, ¿no es cierto? [Trata de identificar el efecto de la
< N o rm a liza r las em ociones em oción inicial.] Veamos ah o ra cóm o estableciste ta n
rápidam ente esa relación.
< Las emociones son algo norm al. Los seres hum anos necesitam os
( emociones, y el terapeuta puede fácilm ente afirm ar em ociones que El problem a en este ejemplo clínico es que la paciente m antiene su
son reacciones norm ales a situaciones cotidianas, tales como sentir­ sentim iento en el modo de equivalencia psíquica. Verificar su creen­
(
nos heridos cuando alguien nos insulta o experim entar felicidad cia preguntándole a su pareja si m antuvo relaciones sexuales con otra
( cuando un am igo íntim o nos dem uestra que le im portam os. N orm a­ m ujer en la casa de su m adre sería ineficaz, ya que, si él lo negase, no
< lizar los sentim ientos siem pre que sea posible supone que los pacien­ creería en su respuesta. Lo m ás adecuado entonces no es discutir la
( tes em piezan a considerarse a sí m ism os m enos «raros», o incluso creencia de la paciente, sino cuestionar sus suposiciones e investigar
m enos «m onstruos», y m ás como personas sensibles que albergan con m ás cuidado cómo ha term inado cayendo en el m odo de equiva­
(
sentim ientos norm ales, si bien los experim entan de m an era muy lencia psíquica. Si eso no funciona, nos plantearem os cam biar a u n
< intensa. No tratam os de n orm alizar las reacciones excesivas, sino los tem a conectado y trabajar con él p a ra convertirlo en un proceso de
í sentim ientos en sí: «Cualquiera puede sentir ansiedad m ientras espe­ reflexión general y entonces, y solo entonces, volver a la cuestión de la
( ra los resultados de un examen»; «Es n a tu ra l sentir celos cuando ves infidelidad del novio (véase la tabla 7.1, en el capítulo 7, en la que se
a tu exnovio con otra mujer». resum e este proceso de caída en el m odo de equivalencia psíquica).
(

(
370 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTAL1ZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Identificar las em ociones
M uchos pacientes con TLP tienen dificultades para nom brar las
em ociones. Su falta de descriptores p a ra com unicar sus estados
em ocionales lim ita sus interacciones, reduce sus posibilidades de
verse tranquilizados por o tra persona que entienda cómo se sienten,
e incide negativam ente en el desarrollo de m eta-representaciones
contextúales de su estado interno. P ara que la tranquilización tenga
lugar, la o tra persona tiene que responder de u n a de m anera contin­
gente, algo sum am ente difícil cuando el individuo es incapaz de des­
cribir, de m anera precisa y eficiente, cóm o se siente.
Con el fin de abordar el problem a inm ediato que supone para los
pacientes describir sus estados internos actuales, la MBT focaliza en
detalle en las experiencias de la sesión en sí, así como en los sen­
tim ientos que el paciente experimenta en diferentes contextos y en
m om entos diferentes. Ambos tipos de exploraciones son alentadas. A
veces puede ser necesario que el terapeuta «etiquete» la emoción en
lugar del paciente: «Si fuese yo, me sentiría decepcionado»; «Cuando
experimento ese aum ento de tensión corporal, creo que significa que
estoy frustrado». Aunque resulta obvio que «revelar» al paciente sus
sentim ientos rompe uno de los principios de la MBT -n o hacerse car­
go de la m entalización de los pacientes-, siem pre hay excepciones a
los principios, y esta es una de ellas. Cualquier paciente que no haya
desarrollado la capacidad de discernir sus sentim ientos y de darles
expresión emocional necesitará ayuda para traducir las sensaciones
corporales a emociones mentales. Este es, por otro lado, el proceso
psicológico básico utilizado para ayudar a los pacientes alexitímicos.
El terapeuta debe tener en cuenta que, en la MBT, el foco afectivo
recae, principalm ente, en el sentim iento predom inante en el m om en­
to de la sesión, tal como se m anifiesta entre paciente y terapeuta, es
decir, m ás en el aquí y ahora que en el allí y entonces. Sin embargo,
es im portante evocar los sentim ientos experim entados d u ran te los
eventos en el allí y entonces, aunque solo sea p ara ilustrar el princi­
pio de que los sentim ientos intensos in terru m p en la m entalización.
Asimismo, hab lar de eventos recientes, aunque pertenecientes al
pasado, puede desencadenar un arousal menor.
E L F O C O D E LA .M E N T A L IZ A C IÓ N : C L A R IF IC A C IÓ N , E L A B O R A C IÓ N D E L A F E C T O ... 371
Al explorar los sentim ientos, el paciente puede llegar a cobrar
cada vez m ás conciencia de que está confundido acerca de sus senti­
mientos e incluso com enzar a experim entarlos en el m odo de equiva­
lencia psíquica. Como resultado, au m en tará su agitación m ental,
desbordando rápidam ente su capacidad de reflexión. E n efecto, el
terapeuta está pidiendo al paciente que lleve a cabo u n a ta re a que le
genera estrés. En lugar de elaborar sus estados emocionales, los sen­
tim ientos se convierten en u n a realidad peligrosa p a ra el paciente,
resultando de ello la agitación física, el pánico y las m aniobras defen­
sivas. Si eso ocurre durante la sesión, el terapeuta puede centrarse
en la im portancia de la experiencia corporal y ten er en cuenta que
estas experiencias indican la necesidad de encontrar m aneras m ás
eficaces de expresar el sentim iento. Identificar los sentim ientos y sus
precursores corporales y, a continuación, ubicarlos en su contexto
adecuado, ayuda a red u cir la perplejidad del paciente y reduce la
probabilidad de que el paciente trate de gestionar sus sentim ientos a
través de la acción.
La a u sen cia de em o cio n es m otivadoras
Muchos pacientes exhiben emociones que es poco probable que
despierten la sim patía de las o tras personas. El pesim ism o y la des­
esperanza im placable desgastan a los demás. La ausencia de placer y
alegría que suele caracterizar las relaciones de las personas con TLP
resulta agotadora, no solo p a ra el paciente, sino tam bién p a ra quie­
nes están con él. Es muy posible que la ausencia persistente de felici­
dad en u n a relación sea peor, p a ra una interacción constructiva, que
la presencia de distrés. La ausencia de tales sentim ientos debe con­
vertirse en uno de los focos de la terapia. T rabajar p a ra lograr disfru­
ta r de las cosas de la vida es ta n im p o rtan te com o tra b a ja r para
m itigar la confusión emocional.
Los terap eu tas pueden sen tirse agotados por la desesperanza
implacable experim entada p o r el paciente y su falta de progreso a lo
largo del tiem po. La MBT plan tea dos posibles intervenciones para
afro n tar esta situación. En p rim er lugar, el terapeuta puede «focali­
zarse en el afecto» del problem a (véase m ás adelante); y, en segundo,
372 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACÍÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
puede «desafiar» la posición fija en el polo afectivo de la dim ensión
afectivo-cognitiva de la m entalización.
Una paciente, que sentía que era u n a inútil, que nada le había fun­
cionado nunca y que nadie podía ayudarla, era incapaz de ver sus
problem as desde una perspectiva diferente. Así pues, el terapeuta
empezó a trabajar específicamente en el foco afectivo com partido.
Terapeuta: ¿Cómo es que sientes que todo lo que intentas o tocas
acaba siendo u n fracaso? [Exploración desde el no saber.]
Paciente: Solo consigo sentirm e m ás desesperada y cansada.
Terapeuta: Debe ser agotador tra ta r de aprovechar la energía solo
para descubrir que se desperdicia [empatia inicial].
Paciente: Sí.
Terapeuta: Por lo tanto, se me ocurre que estás sentada aquí pregun­
tándote ¿qué otra cosa puedo hacer?, sintiendo que ya lo
has intentado todo y que ahora estás agotada. Por mi p ar­
te, tam bién estoy sentado aquí preguntándom e ¿qué otra
cosa podemos intentar? Tampoco estoy seguro de ello.
Paciente: Bueno, si usted no está seguro, eso em peora las cosas.
Terapeuta: Puedo entender eso, pero no es exactam ente lo que que­
ría decir. Pensaba que, tal vez, estás cansada de in ten tar­
lo todo el tiempo, y que yo tam bién estoy cansado, lo que
significa que tenem os que en co n trar otro cam ino p a ra
sortear el m uro contra el que nos golpeamos la cabeza.
El tera p eu ta está tra ta n d o de a b o rd a r el proceso interactivo
actual, com partido con la paciente, que interfiere con el progreso del
tratam iento. A p a rtir de este punto, puede ser necesario u n desafío
p ara invertir el proceso o estim u lar a la paciente a tener en cuenta
otras perspectivas.
E sta d o s em ocionales h íb rid o s
Por últim o, el terapeuta tiene que ser sensible a las em ociones
expresadas abiertam ente que e n m a sc ara n cjtros sentim ientos. El
peligro estriba, en este caso, en c en trarse únicam ente en el senti­
m iento m anifiesto y no a c erta r a reconocer el conflicto subyacente.
E L F O C O D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N : C L A R IF IC A C IÓ N , E L A B O R A C IÓ N D E L A F E C T O ... 373
Un paciente pasaba bastante tiem po de pie en el grupo y hablaba
con u n tono de voz elevado. Cuando el terapeuta le señaló lo enfada­
do que parecía, se molestó y reaccionó fuertem ente, diciendo que no
estaba enfadado.
Paciente: ¿Por qué la gente dice que estoy enfadado todo el tiempo,
cuando no lo estoy?
Terapeuta: Bueno, pienso eso cuando estás de pie, levantas la voz y
gesticulas con los b razo s [una descrip ció n del foco
externo de la m entalización]. Me parecía que estabas
enojado conm igo [presentación de la experiencia del
terapeuta del estado del paciente]. Si no estás enfadado,
puedes explicar cóm o te sientes [sugiriendo la identifi­
cación del estado em ocional] p ara que pueda entender­
te mejor?
Paciente: No estoy enfadado.
Terapeuta: Lo acepto. Entonces, ¿puedes describirm e lo que sientes
en esos m om entos? Em pieza diciéndom e qué siente tu
cuerpo, si eso te sirve de ayuda. [Tratando de conseguir
que el paciente se centre de entrada en su estado interno;
luego, el terapeuta le pedirá que lo traduzca a u n estado
mental.]
Paciente: Me siento en tensión y, p o r eso, me pongo de pie. E n rea­
lidad, me siento fru stra d o porque no creo que la gente
me escuche realm ente.
Terapeuta: ¿Cómo puedes saber que no te estam os escuchando?
Paciente: [Un poco m ás vacilante.] No estoy seguro.
El paciente es ahora capaz de reflexionar un poco m ás, así que
puede sentir que las personas están escuchándole.
Paciente: En realidad, no creo que ninguno de vosotros me consi­
dere im portante.
Ahora, el paciente ha revelado otro sentim iento que estaba enm as­
carado bajo su agitación y enfado aparentes, lo que perm ite al tera­
peuta m ostrarse m ucho m ás em pático acerca de su situación.

374 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Terapeuta: Esto me parece realm ente útil. Así que, cuando te veo tan
enfadado y agitado, lo que de verdad necesito considerar
es si te estás sintiendo insignificante, algo que podemos
pasar por alto muy fácilmente. ¿Hay algo que hagam os en
este m omento que te lleve a sentir insignificante? [Decla­
ración enfática enraizada en la relación interpersonal.]
Es muy probable que la elaboración del sentim iento manifiesto,
que revela u n estado subyacente, provoque una respuesta de afecto o
de interés. Un ejemplo com ún de este proceso es el uso de la ira y la
hostilidad p a ra encubrir sentim ientos m ás problem áticos como la
cercanía y la intim idad. E n este caso, el terapeuta debe utilizar cui­
dadosam ente la "contrarrelación"; este p o d ría ser el prim er indica­
dor del estado subyacente del paciente.
El Foco afectivo
Ya hem os presentado este tópico en el capítulo 7. El foco afectivo
se refiere a la «atmósfera» o el «afecto» com partido entre paciente y
terapeuta que se m anifiesta durante la sesión. Lo hemos denom ina­
do el «elefante en la habitación», es decir, algo que, si bien resulta
evidente en el dom inio relacional in te rp erso n al, p erm anece no
expresado (véase el cu adro 9.3). Es un aspecto implícito de la men-
talización que, aunque influya en la interacción, perm anece oculto
kCüádro 9.3. Foco afectivo
• El «elefante en la habitación»
• Definimos el estado afectivo actual compartido entre paciente y tera­
peuta
9 Hacemos eso, provisionalmente, desde nuestra propia perspectiva
• No lo atribuimos a la experiencia del paciente
• Vinculamos el estado afectivo actual al trabajo terapéutico en el marco
de la sesión misma
9 Desplazamos el proceso implícito hacia la mentalización explícita
• Definimos explícitamente cualquier interacción que interfiera con el
proceso de la terapia. _________________________
(
E L F O C O D E L A M E N T A L IZ A C IÓ N : C L A R IF IC A C IÓ N , E L A B O R A C IÓ N D E L A F E C T O ... 375
/t
y latente. Tanto paciente com o terapeuta pueden d ar vueltas al «ele- (
fante», e incluso fingir que no está allí, sintiéndose ansiosos acerca ./
de identificarlo p o r tem or a que eso desencadene u n a to rm e n ta
em ocional o estim ule un tipo de interacción que no pueda negociar- *
se de m an e ra constructiva. Pero los procesos im plícitos no tienen '
p o r qué ser desagradables o dolorosos y, de hecho, identificar una i
interacción afectiva m ás cálida y com prensiva puede ser u n foco ^
afectivo m ás problem ático e incóm odo.
i
La intervención p ara definir el foco afectivo en la relación pacien­
te-terapeuta tra ta de explicitar la m entalización im plícita. Es un ^
m ovim iento dialéctico que busca reequilibrar la relación im plícita a (
lo largo de la dim ensión explícita de la m entalización y cuyo objetivo (
es a u m en tar la complejidad, profundidad e intim idad de la relación,
m ientras se gestionan los afectos interpersonales asociados y se p re ­
serva la m entalización. Este es el p rim er paso en la identificación de
a lg u n as de las principales dificultades de las p ersonas con TLP, f
quienes tienden a perder su m entalización en el contexto de u n a
estrech a interacción in terp erso n al em ocional. En este sentido, a
m enos que se lleve a cabo con delicadeza y habilidad, d e te rm in a r el ^
foco afectivo puede desestabilizar la interacción actual en la sesión 1
dado que aum enta la ansiedad. Por otro lado, cuando se efectúa ■
correctam ente, y a p esar de algunos cam bios en el nivel de ansiedad, {
la relación se verá m ejorada y se increm entará la m entalización. En
este caso, el terapeuta puede u tilizar el loco afectivo com o tram polín
para m en talizar la relación. i
El foco en el afecto nos indica que lo im plícito puede p asar a ser ^
explícito, que com partir los aspectos em ocionales de las relaciones f
personales no tiene porqué ser inseguro y tam bién perm ite com pro- ,
b ar la com prensión personal que se tiene de un determ inado elem en­
to de la relación. La a p e rtu ra en las relaciones in crem en ta la ^
confianza y estim ula una conexión m ás segura, creando u n a brecha
en la n a tu ra l precaución sobre el aprendizaje de las relaciones que, a
menudo, experim entan las personas con TLP. La confianza epistémi-
ca se ve reactivada. P ara que esto sea eficaz, se define el foco afectivo
como u n «elefante» al que contribuyen tan to paciente como terapeu­
ta, que no es algo solo creado y construido p o r el paciente.
[
i
r
r
r 376 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD E L F O C O D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N : C L A R IF IC A C IÓ N , E L A B O R A C IÓ N D E L A F E C T O ... 377

(
El paciente evitalivo
(
Un paciente evidenciaba en su vida estrategias de afecto evitativo. • El objetivo es interrumpir de manera abrupta la no mentalización, aun­
<
Estas se ponían de m anifiesto en las sesiones porque el paciente eludía que solo sea provisionalmente
( el contacto ocular con el terapeuta y se ponía a m irar por la ventana. • Sorprende a la mente del paciente; conduce su mente a un proceso más
( Esta conducta evitativa indicaba u n a ansiedad subyacente que, en oca­ reflexivo
( siones, llevaba al paciente a interrum pir la sesión. De hecho, el tera­ • Captura el momento -Parar y Mantener- si el paciente parece respon­
peuta también sentía cierta ansiedad acerca de abordar algunos tem as der. Utiliza una firme determinación
< con m ás detalle porque activaba de inm ediato la conducta evitativa y • La intervención debe estar fuera del marco previsible
( tem ía que eso pudiese hacer que el paciente abandonase la sesión. • Recurre al humor cuando es posible.
í Terapeuta: Cuando hablam os de esto, empiezas a evitar el contacto
r visual y m iras a otro lado. ¿Puedes explicarm e p o r qué? es decir, desencadena la respuesta afectiva en el contexto de una
( Paciente: No lo sé. Mi m ente se queda en blanco. racionalidad excesiva, fuerza el escrutinio de los estados internos si
Terapeuta: ¿Puedes describirm e eso? la m entalización externa aboca a conclusiones precipitadas, o bien
(
Paciente: Me siento ansioso y me pone nervioso hablar al respecto. desplaza la atención del paciente desde el autoescrutinio rum iativo
( Terapeuta: Quizá sea algo que com partim os pues, en este momento, hasta la m ente del terapeuta.
< tam bién siento un poco de ansiedad porque creo que, si
N uestro descriptor «Parar y M antener» es un recordatorio de que,
sigo p reg u n tá n d o te sobre alg u n as cosas, te p o n d rás
( si se interrum pe la no m entalización com o resultado de la interven­
todavía m ás ansioso y eso te llevará a evitar m ás la situa­
( ción, lo que se pide al terapeuta es que m antenga la sesión casi en
ción. Así' que quizá am bos estam os inseguros acerca de
una im agen congelada o, de lo contrario, la no m entalización se rea­
( si evitarlo o no.
nudará en breve. El desafío, cuando es eficaz, proporciona un espa­
( El terapeuta tra ta de identificar la evitación implícita en la sesión cio p a ra tom ar aire y un m om ento crucial p ara poner el foco en la
( que im pregna la relación. P ara ello, no se centra en la ansiedad del exploración y la clarificación. Crea así una perspectiva alternativa en
paciente y en su causa subyacente, sino que verbaliza el dilem a como torno a un problem a aparentem ente insoluble.
<
algo que, en la actualidad, es com partido por ambos. E sta puede ser
c u n a intervención razonable que prom ueva la autoexploración. No Indicadores
( obstante, el terapeuta trata de hacer que el proceso sea m ás relacio­
nad así que com ienza identificando la dinám ica afectiva com partida El indicador principal p a ra poner en práctica la intervención del
<
entre el paciente y él. desafío es la no m entalización persistente (véase el cuadro 9.5). Sin
< embargo, u n indicador m ás específico es la presencia del m odo sim u­
{ lado. Este m odo pernicioso es u n a de las principales causas de la inefi­
D esafío ("Challenge”) cacia del tratam iento. Aunque sea difícil de reconocer al principio, el
i
El desafío (véase el cuadro 9.4) es un tipo de intervención subesti­ terapeuta debe estar alerta al modo sim ulado cuando el paciente pare­
( m ado e infrautilizado. El terap eu ta utiliza el desafío con el objetivo ce esta r haciéndolo bien en el tratam iento pero, a p esar de los esfuer­
< principal de rein sta u rar la m entalización cuando ninguna o tra inter­ zos y la aparente com prensión de los problem as por p arte de terapeuta
vención ha tenido éxito. Este perm ite reequilibrar la m entalización y paciente, no se produce nin g ú n cam bio en su vida exterior o las
(
que ha quedado atrap ad a en u n extrem o de una o m ás dimensiones, sesiones parecen no conducir a ninguna parte.
(
<
<
378 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Cuadro 9.5. Desafío: indicadores
• No mentaiización persistente, especialmente en contextos de alto riesgo
• Modo simulado
• Posición fijada en una o más dimensiones de la mentaiización
• Progresión inadecuada del tratamiento.
La no mentaiización persistente conduce a la acción y, de ese modo,
el desafío debe tenerse en cuenta en situaciones en las que el paciente
corre el riesgo de a c tu a r o el tratam iento está en peligro. Por tanto,
este tipo de intervención puede resultar imperativa en el caso de que el
paciente presente u n a m arcada tendencia al suicidio, esté pensando
en abandonar el tratam iento o se entregue a actividades autodestruc-
tivas, com o el alcohol o el consum o de drogas, que interfieren con el
tratam iento. Cuando el terapeuta es incapaz de introducir la duda en
la perspectiva del paciente sobre su necesidad de quitarse la vida, por
ejemplo, y se preocupa cada vez m ás de que la no m entaiización del
paciente pueda conducirlo a la acción, el desafío se torna imprescindi­
ble. Hasta cierto punto, esto parecerá al terapeuta contrario a la lógi­
ca, lo que probablem ente le lleve, en estas circunstancias, a adoptar
una postura cada vez m ás protectora con el paciente y evite activa­
mente hacer nada que pueda alterarlo más. Pero se trata de una situa­
ción urgente, y las cosas no pueden hacerse solas. El desafío corta la
«confusión» y suele utilizarse en situaciones de alto riego.
C aracterísticas
El desafío tiene que e s ta r im buido de em patia, de lo co n trario
puede ser utilizado de form a inapropiada en contra del paciente y no
a favor suyo. Es m ás eficaz cuando supone u n a com pleta sorpresa, es
inesperado, se utiliza con hum or, confronta la no m entaiización gra­
ve con una perspectiva alternativa y cuando la m aniobra «trastoca»
los procesos m entales del paciente deteniéndolos abruptam ente. El
desafío es com pletam ente inusual, excede el diálogo no rm al entre
terapeuta y paciente y presenta, a este respecto, ciertas característi­
cas que resum im os en el cuadro 9.6.
E L F O C O D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N : C L A R IF IC A C IÓ N , E L A B O R A C IÓ N D E L A F E C T O ... 379
Cuadro 9.6? Características del desafío
• Imbuido de empatia
• Carente de juicios
• Inesperado, inusual, sorprendente
• Al margen del diálogo terapéutico habitual
• Apunta hacia el afecto utilizando la validación empática con mayor fre­
cuencia que la cognición.
Decir algo al paciente que posea todas o algunas de estas caracte­
rísticas tiende a «trastocar» su mente, sorprenderla, detener el d is­
curso o, al m enos, suscitarle dudas. El terapeuta, p o r así decirlo,
hace un alto, sin alienar al paciente, y tra ta de estim ular la reflexión.
El desafío siem pre debe ir acom pañado de la exploración del esta­
do em ocional subyacente del paciente, lo cual no equivale, en ningún
caso, a un análisis cognitivo de la lógica de la conversación. El esta­
do de los sentim ientos debe ser validado p o r el proceso de desafío,
aunque solo sea p a ra reflexionar en el conflicto que suponen.
El hum or es u n a característica clave del desafío eficaz. R ecurrir
al hum or puede reducir de inm ediato la tensión en la sesión, pero,
sobre todo, lleva la atención a los absurdos de la vida y añade u n a
perspectiva alternativa, dism inuyendo así el dolor m ental. Un pacien­
te que se quejaba de que sus sesiones con uno de los autores (AB) solo
duraban 40 m inutos, m ientras que todos los pacientes que veían a
otros terapeutas tenían con ellos sesiones de 50 m inutos, recibió la
siguiente respuesta, «40 m inutos m íos equivalen a 50 m inutos de
todos los demás». La arrogancia de esta declaración fue seguida p o r
una explicación de la razón de que las sesiones fuesen m ás breves.
Por supuesto, es necesario calib rar el sentido de h u m o r del pacien­
te. Convertir algo en una «broma» puede m in a r la alian za y dejar al
paciente con la sensación de que no se le to m a en serio. En este sen­
tido, el uso del hum or en el desafío es u n a intervención de alto riesgo
que p o d ría d a r lugar a un g ran beneficio potencial, pero en el que
igualm ente se corre el riesgo, si algo no va bien, de que produzca una
ru p tu ra de la alian za terapéutica. La opo rtu n id ad es la clave.
380 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS D ELA PERSONALIDAD
Una paciente «despotricaba» y se quejaba de la fo rm a en que
estaban organizados los servicios de urgencias. La sesión se había
estancado y el terap eu ta era incapaz de in te rru m p ir el flujo de su
diatriba. E n un determ inado m om ento, el terapeuta se puso a m irar
p o r la ventana, pensando en qué hacer ante ese flujo in in terru m p i­
do de palabras.
Paciente: ¡No m ire por la ventana! Escúcheme.
Terapeuta: Puedo m ira r [apuntando a sus ojos] y escuchar [señalan­
do a sus oídos] al m ism o tiem po. Puedo h acer varias
cosas a la vez.
La paciente dejó de hablar en este punto, sin saber qué decir.
Terapeuta: ¿Y sabes por qué puedo realizar varias tareas? Porque
soy hom bre.
En este m om ento, la paciente parecía a punto de reaccionar.
Terapeuta: '["Parándose” y “m anteniéndose”] No seguiré h a sta que
tenga la o p o rtu n id ad de decir algo. Siendo u n hom bre,
solo puedo com binar diferentes tare as d u ran te un b re­
ve periodo.
La paciente dudó durante unos instantes de si re ír o reaccionar
con ira. Tras h ab er captado la atención de la paciente, el terapeuta
fue capaz de detener la sesión durante unos m om entos p a ra tra ta r de
reorientarla y, de ese modo, desencadenar un proceso de m entaliza-
ción m ás constructivo.
Terapeuta: M ira, puedo ver y escuchar que los servicios de urgencias
no reaccionaron de u n a m anera útil, y el efecto que esto
parece tener en ti es que estás enfadada con ellos, pero
tam bién tengo la sensación de que tienes m iedo acerca
de cóm o vas a reaccionar si responden del m ism o modo
cu an d o o tra vez te sientas ta n vulnerable [afirm ación
em pática sobre su estado actual (afecto) y la preocupa­
ción subyacente (efecto)].
E L F O C O D E L A M E N T A L IZ A C IÓ N : C L A R IF IC A C IÓ N . E L A B O R A C IÓ N D E L A F E C T O ... 381
Dado el nivel de arousal alcanzado durante esa sesión, el terapeu­
ta retornó correctam ente al nivel de intervención em pática, en lugar
de moverse a un nivel relacional.
El paciente quejoso
Un paciente se quejaba durante la sesión de que nadie entendía
sus problem as. Había efectuado una serie de quejas p o r escrito sobre
los tratam ientos negativos que había recibido de los profesionales de
la salud m ental, quienes, en opinión del paciente, nunca habían creí­
do sus denuncias de la negligencia su frid a cuando era niño y no
tom aban sus problem as en serio. Debido a que podía desenvolverse
h a sta cierto punto, y tenía un trabajo rem unerado, le dijeron que
estaba bien y que no necesitaba m ás ayuda. A m edida que hablaba
sobre el asunto, decía continuam ente a la terapeuta que ella no lo
entendía y que el tratam iento estaba siendo inútil.
Terapeuta: Así pues, supongo que si no te entiendo, eso dificultará
que vengas a verm e, especialm ente si esto significa p a ra
ti que no tom o en serio tus problem as [una intervención
m entalizadora em pática y de apoyo básico que vincula
el tem a con la relación p a cien te-terap eu ta y la consi­
guiente ansiedad].
Paciente [Con tono desafiante y actitud desdeñosa]: Usted no pue­
de entenderm e porque nu n ca h a experim entado lo m is­
m o que yo. Creo que ten d ré que acu d ir a u n o de esos
grupos donde todo el m undo h a tenido la m ism a expe­
riencia. Al m enos ellos sabrán cóm o me siento.
Terapeuta: Ya que estam os hablando de ello, ¿hay algo m ás que te
g u sta ría contarm e sobre mi infancia? [Desafío inespe­
rado y directo.]
Paciente: [Mira confuso u n m omento.] ¿Qué?
Terapeuta: ¿Me estabas hablando de mi infancia y de que nunca había
experimentado negligencia alguna durante mi niñez?
El proceso de no m entalización del paciente ha sido in te rru m p i­
do y este se ve obligado a cen trarse en el m om ento. Por su parte, la
382 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZAC1ÓN PARA TRASTORNOS DF. LA PERSONALIDAD
terap eu ta se en cuentra ah o ra en u n a posición p recaria. El pacien­
te puede p reg u n tarle si sufrió negligencia y, en caso afirm ativo, de
qué m an era. La terap eu ta tiene que e s ta r p rep a ra d a p a ra eso.
Paciente: Bueno, usted no sufrió eso.
Terapeuta: ¿Qué te lleva a efectuar esa afirmación?
[Silencio.]
Paciente: Bueno, ¿la sufrió?
Terapeuta: Puedo ver que esa es u n a p regunta razonable dada mi
declaración provocativa. Pero, en realidad, esa no era mi
intención. Sientes m uy poderosam ente que todos esos
profesionales de la salud m ental no deberían haber
supuesto que estabas bien y que no necesitabas ayuda.
Pero, cuando se trata de hacer suposiciones acerca de mí
y de b a sar tu actitud hacia mí en esas suposiciones, en
este caso sí que te parece adecuado [intento de llevar la
atención a la no m entalización]. Yo soy una persona que,
como cualquier otra, puede sentirse abandonada y que
nc puede entender p o r qué se supone que no he experi­
m entado ninguna negligencia.
Paciente: Eso es diferente.
Terapeuta: ¿Por qué es diferente?
Paciente: Porque lo es.
Terapeuta: ¿Lo es? ¿Cómo es que has form ulado una queja form al a
la ad m in istració n del hospital porque o tras personas
han hecho suposiciones sobre tus problem as y después
h a n decidido en consecuencia? Pareces estar haciendo lo
m ism o conmigo.
Tal vez el lector sienta que la terapeuta estaba llegando, en esta
sesión, casi al lím ite del desafío, pero tam bién estaba convencida de
que ese era un elemento fundam ental en las dificultades del paciente,
hasta el punto de que, tan pronto com o descubrió que sus sentim ien­
tos subyacentes eran problem áticos, se m ostró irreflexivo, desdeñoso
con los demás, perdió tem poralm ente la capacidad de m entalizar a
los otros, aum entó su foco en sí m ism o y, com o resultado, dejó sus
E L F O C O DE LA M E N T A L IZ A C IÓ N : C L A R IF IC A C IÓ N , E L A B O R A C IÓ N D E L A F E C T O ... 383
relaciones terapéuticas con sus sentim ientos no resueltos y albergan­
do rencor porque nadie lo entendía. La sesión continuó centrándose
en este particular. El desafío había restablecido una cierta reflexión
en el paciente, cuya asunción, principalm ente preconsciente, sobre
la terapeuta había pasado ahora a ser consciente y a e s ta r «sobre el
tapete» p a ra se r d iscu tid a com o algo que podía e stim u la r senti­
m ientos que co n d u cirían inexorablem ente al ab andono de la te ra ­
pia y la repetición de sus interacciones anteriores con los terapeutas
y, posiblem ente, a escrib ir u n a nueva c a rta de queja. La terapeuta
siguió a d e la n te h a s ta identificar los tem o res que a lb e rg ab a el
paciente de no ser com prendido y su sentim iento de que la terapeu­
ta nu n ca sería capaz de com prender verdaderam ente su deseo de
verse entendido com o u n a persona que tiene sus propias necesida­
des y aspiraciones, que requiere apoyo y atención em ocional y que
requiere ayuda.
El desafío es eficaz a largo plazo solo cuando se usa con pruden­
cia. El exceso in terru m p e el flujo de la sesión y, cuando se emplea
con dem asiada frecuencia, resulta contraproducente. Los terapeutas
deben utilizar su criterio sobre cuándo se está efectuando una asun­
ción burda o cuándo u n a pseudom entalización está ganando terreno
y es probable que dé lugar a una grave distorsión del proceso tera­
péutico o a u n a actuación posterior por p a rte el paciente. El desafío
no debe llevarse a cabo de una m anera desagradable o con ira, pero
requiere que el terapeuta persista en él y evite verse desviado de la
exploración: «Ten paciencia conmigo, creo que debem os seguir inten­
tando entender lo sucedido». El terapeuta m antiene la firm e determ i­
nación de exam inar el problem a: «Puedo entender que quieras que
dejemos esta discusión sobre lo que estás haciendo, pero no creo que
eso sea lo correcto porque...»
Como ya hem os dicho, el desafío puede ser necesario p ara redu­
cir las am enazas a la integridad de la terapia, por ejemplo, cuando
predom inan ios aspectos antisociales en la fu n cionalidad de un
paciente y se acum ulan, u n a tra s otra, las justificaciones de los actos
peligrosos o ilegales o bien cuando el terapeuta no tiene clara la vera­
cidad de la historia del paciente.
384 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTAL1ZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
El paciente bien vestido
Un paciente, varón de 26 años, en libertad condicional por estafa
asistió a una reunión, con una apariencia claram ente m uy distinta a
la habitual. En lugar de su habitual aspecto ligeram ente desaliñado,
vestía pantalones vaqueros de diseño y zapatos de m oda.
Paciente: ¿Le gusta mi nuevo aspecto?
Terapeuta: Tienes un aspecto muy diferente, debo adm itir. ¿Qué ha
ocurrido para ese cambio?
Paciente: He decidido co m p ra r alg u n as cosas nuevas que me
hagan tener m ejor apariencia. Mi abuela m e dio algo de
dinero [dicho.apresuradam ente].
Terapeuta: Eso fue muy bondadoso por su parte, y tú decidiste gas­
tarlo en ropa. Tienes buen aspecto, ¿pero puedes pensar
en lo que te hizo em pezar a im aginarte de u n m odo un
poco diferente y querer presentarte ante m í y otras per­
sonas con un aspecto aseado y bien vestido?
Paciente: Creo que la m ayoría de vosotros me veis com o u n a m ala
persona, y soy algo m ás que eso.
La sesión continuó por esos derroteros pero, poco a poco, a la tera­
peuta em pezaron a inquietarle dos pensam ientos. E n prim er lugar,
pensó que el paciente podía haber robado la ropa en u n a tienda y que
su explicación de que su abuela le había dado el dinero era falsa; en
segundo lugar, que lo había hecho p ara presentarse ante ella de una
form a agradable. Finalm ente, ella sacó a relucir sus preocupaciones
en la sesión de u n a m anera tan delicada como le fue posible.
Terapeuta: Volviendo a lo que has dicho de que la m ayoría de la gen­
te solo ve tu lado negativo, me pregunto si es u n proble­
m a p ara ti, porque la gente sabe que has estado en prisión
por estafa y tem es que todo lo que hagas les lleve a pen­
sa r que p o d rías haber com etido otro delito. Es u n poco
com o si yo pensase que p o d ría s h a b e r conseguido tu
ropa nueva de esa form a y no gracias a tu abuela [intento
de focalizarse afectivam ente que tra ta de cap tar el temor
potencial del paciente reflejado por la terapeuta].
E L F O C O D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N : C L A R IF IC A C IÓ N . E L A B O R A C IÓ N D E L A F E C T O ... 385
Paciente: ¿Lo piensa de verdad?
Terapeuta: Se me ocu rrió que p o d ría haber o c u rrid o algo p a re c i­
do, especialm ente si q u erías ten e r buen aspecto p a ra
venir aquí.
paciente: Así pues, usted realm ente no confía en mí. Cree que lo he
robado, ¿no?
Terapeuta: No sé cómo lo conseguiste, pero h as hablado m uy poco
de tu abuela desde que em pezam os la terapia, por lo que,
p ara mí, ella ha aparecido como «caída del cielo». ¿Por
qué no me hablas u n poco de ella y de qué la llevó a d a r­
te dinero?
Paciente: Usted no me creería de todos modos.
Terapeuta: Creo que tenem os que afro n tar el hecho de que has com e­
tido una estafa con tarjetas de crédito y fuiste a la cárcel
p o r ello. Por lo tanto, si de repente apareces con objetos
caros, la gente va a sospechar. Eso es algo con lo que ten­
drás que vivir al m enos durante u n tiempo. Pero, p rim e­
ro, considerem os lo que esperabas que pensase yo, sobre
todo porque nu n ca antes has m encionado a tu abuela.
Para mí, es u n a persona ficticia.
En este ejemplo la terapeuta está tratan d o de equilibrar la hones­
tidad de su estado m ental con u n a reflexión acerca de cóm o esto
afecta a sus respuestas en terapia. Ella ha sido sincera y ha expresa­
do sus propias suposiciones, m ientras se "detiene y persiste” p a ra
perm itir que el paciente com ience la exploración ulterior de lo que
alberga su m ente y lo que entiende que p o d ría engendrarse en la
mente del otro. De hecho, en este caso, la abuela del paciente había
viajado desde el norte de In g laterra p a ra visitarle y le dio un poco de
dinero, el cual había gastado en su apariencia. El área clave p a ra su
examen posterior resultó ser, no ya la deshonestidad del paciente,
sino su apego a la terap eu ta y su deseo de presentarse ante ella de
una m anera atractiva.
Hay ocasiones en las que el paciente m iente descarad am en te o
intenta d isim u la r un engaño evidente y, en esos m om entos, es la
terapia en sí la que se ve am en azad a. Inicialm ente, es im p o rta n te
 1
(
\

386 TRA TAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRA STO RNO S DE LA PERSONALIDAD E L F O C O D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N : C L A R IF IC A C IÓ N . EL A B O R A C IÓ N ’ DEL A F E C T O ... 387 ^

tra n sfo rm ar el engano evidente en u n a verdad claram ente expresa­ E strategias

da. H a sta que no se haya logrado esto, será im posible p ro seg u ir
Las estrategias de desafío se resum en en el cuadro 9.7.
con la terapia.
El engaño es interesante desde el punto de vista de la m entaliza-
Declaraciones contrarias a la lógica ¡
ción porque, para engañar de m anera eficaz, el sujeto debe tener la
capacidad de com prender la mente de la o tra persona y poder prede­ R esponder de form a contraintuitiva asegura que el desafío se- (
cir lo que creerá o no creerá y bajo qué circunstancias. En este senti­ rá una sorpresa p ara el paciente. Una intervención co n tra ria a la
do, los pacientes con trastorno antisocial de la personalidad (TASP) lógica -com o, p o r ejem plo, en un nivel sim ple, una p reg u n ta con­
pueden tener una capacidad cognitiva altam ente sintonizada p ara la traria a los h e c h o s- se mueve a contracorriente, pu ed e revertir la ^
m entalización, pero nuestra experiencia es que esta capacidad apa­ com prensión que está generándose en el m om ento y obliga a re- í
rente está, en realidad, muy restringida y raram ente es generalizable plantearse la perspectiva. El elem ento clave aquí es la sorpresa. (
a las situaciones interpersonales complejas, tal como exponemos en En lugar de a su m ir las cosas, el paciente se ve obligado a pensar
el capítulo 13. Los pacientes con TASP son capaces de m entalizar durante unos m om entos. No se tra ta de ningún tipo de «truco», en
determ inados estados mentales; por ejemplo, el paciente explotador el sentido de la psicología inversa; el terap eu ta no está diciendo ^
capta fácilm ente el estado subjetivo del paciente borderline depen­ una cosa con la esperanza de que el paciente se oponga de form a (
diente y sabe sintonizar con sus necesidades. Pero, si bien es capaz natural a la sugerencia y se m ueva en la dirección que el terapeu- (
de entender cognitivam ente sus sentim ientos subyacentes, los apro­ ta quiere, sino que lo dice p ara estim ular la m entalización y para
vecha en su propio beneficio en lugar de em patizar afectivamente, que el paciente em piece a reflexionar. Por ejem plo, si el paciente
estim ulando de entrada una confianza errónea y un afecto equivoca­ afirma «Voy a a b a n d o n a r la sesión, ya que m e parece absurda», el
do de su parte, lo cual constituye u n abuso de la m entalización. Se terapeuta podría responderle «Estaba p ensando en lo im portante í
sigue de ello u na relación desigual que se deteriora en el m om ento en que es». E n este m om ento, el terap eu ta «se p a ra y m antiene» la
el que el paciente borderline expresa estados m entales y sentimientos declaración señalando que es im portante. El objetivo es a p a rta r la
m ás complejos que el paciente con TASP no entiende y a los que no atención del paciente de u n a posición fija de absorción en sí m ism o
puede reaccionar sino con violencia o m edidas coercitivas p a ra lle­ y llevarla a la consideración del otro. El paciente puede todavía '
var a su com pañero a u n a posición en la relación que él sea capaz de decidir a b an d o n ar la sesión, pero ha tenido que considerarlo desde i
entender. Estas relaciones son peligrosas p a ra el paciente borderline una perspectiva diferente, aunque solo sea m om entáneam ente. El /
dependiente e interfieren con el tratam iento cuando la relación tiene «centro de gravedad» ha cam biado.
(
lugar entre dos pacientes que se h an conocido en la terapia grupal.
Más siniestro si cabe, desde el punto de vista del tratam iento, es el
paciente psicopático que tiene la capacidad tan to de fascinar como Cuadro 9.?, Estrategias de desafío..*. {
de «leer las mentes» eficazm ente, pero abusa de ello m anifestando • Declaraciones contrarias a la lógica i
una conducta severam ente explotadora e incluso sádica. Como otros • Comentarios traviesos o «extravagantes»
¡
tratam ientos, nosotros tam poco tenem os respuesta a este problema, • Expresión emocional del terapeuta para reequilibrar la expresión emo­
aunque en otro lado ya hemos discutido algunos de los estados men­ cional del paciente í
tales subyacentes que conducen a la violencia (Batem an, Bolton y • Sincero y justo. (
Fonagy, 2013; Batem an y Fonagy, 2008).
388 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Existe un considerable solapam iento con las intervenciones p a ra ­
dójicas y m uchos terapeuta's, desde Adler (1956) en adelante, han
recom endado las intervenciones desafiantes basadas en declaracio­
nes contraintuitivas, en especial con los pacientes provocadores
(Beutler, Moleiro y Talebi, 2002).
Travieso o «extravagante»
En ocasiones, efectuar comentarios traviesos o extravagantes pue­
de «trasladar» rápidam ente la no m entalización a un m arco mentali-
zador. Las declaraciones traviesas son provocativas, pero absolutamente
inesperadas, y harán que el paciente se gire, preguntándose casi si ha
escuchado bien. Se parece a un doctor que entabla conversación con
un paciente que tiene fobia a las inyecciones y que le adm inistra la
inyección m ientras están hablando, de m anera que, en el momento en
que el paciente se da cuenta de ello, ya ha recibido el pinchazo. La
observación podría producirse en form a de un diálogo paralelo en el
que, por ejemplo, el terapeuta habla de repente sobre un tem a distinto
o cam bia el enfoque. Podría adoptar, asimismo, la form a de una decla­
ración peculiar con un significado ambiguo; un ejemplo célebre de este
tipo de com entario fue el efectuado por el futbolista Eric Cantona,
quien, al ser preguntado en una rueda de prensa acerca de una senten­
cia reciente que le condenaba a trabajos com unitarios, respondió «Las
gaviotas siguen al barco porque saben que acabarán cayendo sardinas
al mar». De este modo, no solo dejó perpleja a la prensa allí reunida,
sino que provocó a un frenesí de reflexiones acerca de su posible signi­
ficado. Esta es la reacción exacta que el desafío pretende estim ular
durante una sesión. La atención tanto del paciente como del terapeuta
se orienta hacia otra área y se centra en ella al unísono.
Expresión emocional
Los pacientes esperan, y con razón, que sus terapeutas se m ues­
tren comedidos, e incluso no reactivos, en sus respuestas em ociona­
les. Un terapeuta que realiza m ovim ientos contrarios en térm inos de
expresión em ocional constituye toda u n a sorpresa p a ra el paciente,
el cual puede reconsiderar su experiencia al tener que afro n tar una
E L F O C O D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N : C L A R IF IC A C IÓ N , E L A B O R A C IÓ N D E L A F E C T O ... 389
incongruencia inesperada. Por ejemplo, el rechazo del paciente a tra ­
tar con seriedad un problem a choca con la seriedad y la gravedad o,
por el contrario, la ansiedad extrem a es respondida con la m inim iza-
ción del problema. E sto es algo que se solapa con nuestro principio
de gestionar el arousal del paciente durante la sesión. El terapeuta
siem pre tra ta de equilibrar el nivel de arousal m ediante sus interven­
ciones y expresiones, p a ra a seg u ra r que el sistem a de apego del
paciente no se halle sobreestim uíado ni subestim ulado. Para lograr­
lo, lleva a cabo m ovim ientos contrarios. Como regla general, el tera­
peuta tiene más probabilidades de desafiar un arousal bajo.
Una paciente que minimizaba un episodio autolesivo en el que se
había cortado gravemente y luego despertó encontrando sangre en
las paredes de su dormitorio, sin la menor idea de lo que había suce­
dido, dijo que eso «no era un problema tan grave». El terapeuta le
manifestó que se sentía horrorizado y que creía que tenía que hablar
de ello. La discusión giró en torno a la importancia del suceso,
mientras el terapeuta insistía en que este era un evento horrible y,
de hecho, su voz confirmaba su reacción. En esa situación fue sin­
cero y no fingió. Le preocupaba que ella descartase el evento como
una pequeña ofuscación.
La reacción opuesta ante a un problem a puede tam bién desafiar
el procesam iento m ental del paciente. En un m om ento dado, el tera­
peuta se queda callado, deja de responder y espera a que se produzca
un cam bio apreciable en el paciente. Cuando este observa el cam bio
de conducta, es probable que tam bién se produzca algún cam bio en
su afecto. El paciente puede p reg u n ta r entonces p o r qué el terapeuta
no dice nada, a lo que el terapeuta p o d ría responder, «Me alegra que
lo hayas m encionado. G racias p o r preg u n tar. Me parecía e s ta r
hablándole al vacío».
Por supuesto, estas intervenciones deben estar apoyadas en una
actitud de validación em pática en la que el conflicto del paciente
constituye el núcleo del proceso atencional.
Sincero y justo
En el ejemplo del paciente bien vestido y la cuestión del engaño, la
terapeuta evidenció de m anera abierta y franca sus preocupaciones.
390 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
No hubo disim ulo alguno por su parte e intentó enm arcar el desafío
en un á re a relacionada con el foco afectivo. A veces, m ostrarse since­
ro, pero justo, e insistir decididam ente en un área im portante con
una m ente abierta puede parecer insensible, pero tiene que llevarse
a cabo sin una actitud de condena ni censura. La terapeuta sabe por
qué está siguiendo un determ inado curso de investigación y tra ta el
tem a com o cualquier otro; el problem a no tiene nada que ver con
una cuestión m oral, sino que es consecuencia de la no m entalización
y del colapso de la capacidad p ara gestionar las emociones e im pul­
sos. Ella se m uestra directa y firme, segura y term inante, todas ellas
características aconsejables en los terapeutas que tratan a personas
con TLP (Gunderson, 2008). Solo cuando la situación se estabiliza y
se establece un nivel seguro de arousal, la terapeuta se m uestra más
dubitativa e insegura.
El desafío sincero y justo es, a m enudo, inevitable en situacio­
nes de alto riesgo. Es posible que el pacien te no q u iera h a b la r
acerca de un intento de suicidio porque, si lo hiciese, desencade­
n a ría la experiencia de equivalencia psíquica, y es n a tu ra l que
desee e v ita r el dolor. El te ra p e u ta com ienza con la validación
em p ática del problem a y avanza, poco a poco, insistiendo en la
necesidad de explorar la tentativa de suicidio, m ien tras gestiona el
nivel de arousal. Lo m ás im p o rta n te no es el contenido de la explo­
ración, sino la actitud.
E l d esa fio com o in terven ció n p a ra la v io la ció n de los lím ites
Es m uy probable que u n a relación íntim a entre dos o más pacien­
tes cree graves dificultades tan to a los te ra p e u ta s com o a otros
pacientes. No hay u n a sola respuesta correcta que satisfaga todas las
situaciones, pero esta es u n a situación en la que el desafío h a de
tenerse en cuenta y puede tener lugar en el contexto de la terapia
grupal. Si van a ser explorados durante el tratam iento, ha de alentar­
se la inform ación abierta de ese tipo de eventos. De lo contrario, si se
producen, son propensos a llevarse a cabo en secreto, lo cual distor­
sionará, m ás si cabe, la dinám ica de la terapia grupal. Una pareja
«secreta» en el seno de u n grupo actúa com o u n cuerpo extraño, des­
E L F O C O D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N : C L A R IF IC A C IÓ N , E L A B O R A C IÓ N D E L A F E C T O ... 391
conocido y estático, pero peligrosam ente infeccioso cuando p e rm a ­
nece dem asiado tiem po sin exposición ni desintoxicación. Una vez
que se to rn a patente la relación íntim a fuera del grupo entre dos
pacientes, el terapeuta perm ite que el grupo reaccione, considere sus
respuestas y aborde el efecto que tiene en los interesados y en el g ru ­
po. P or consiguiente, nuestra prim era reacción a u n a relación entre
participantes debe de ser fran ca y ju sta, pidiéndoles que discutan
abiertam ente el desarrollo de su relación, el efecto posible en su p a r­
ticipación en el tratam iento y su com prensión del efecto que tiene en
los dem ás. Desde la perspectiva de la m entalización, el problem a es
que la form ación de u n a p areja to rn a rígida la m entalización del
conjunto del grupo, pudiendo p rec ip ita r la pseudom entalización
crónica: «Creo que es bueno que se hayan juntado, así ¿por qué nece­
sitam os preocuparnos por ellos?»; e incluso el pensam iento id eo ló ­
gico: «Es positivo p a ra ellos, ¡al m enos obtienen del grupo algo
realm ente bueno que pueden llevarse a casa!» En estas circu n stan ­
cias, el terapeuta tiene que reclu tar a otros m iem bros del grupo y
obligarlos a moverse desde un «diálogo de sordos» a un debate carac­
terizado por la m entalización.
Una vez que se han explorado todas las vías y se to rn a evidente
que la relación ha de continuar, hay que cuestionar ese callejón sin
salida (véase el cuadro 9.8).
Se reiteran los lím ites del tratam iento, así com o u na com prensión
de la p o stu ra de los pacientes hacia estos límites:
Vosotros sentís que la relación os ayuda y entiendo que os haga
sentir más felices. Nuestra preocupación, en cambio, es que la
relación especial que mantenéis no solo interfiera con el curso de
vuestro tratamiento, sino que también distorsione el tratamiento
de los otros participantes en el grupo al verse excluidos de vuestra
relación especial. Somos conscientes de que vuestra opinión es
que puede tener poco efecto en lo que decidáis hacer, pero nuestra
experiencia es que puede ser problemático para todo el mundo y,
por tanto, tendremos que sopesar la posibilidad de que uno de los
dos abandone el tratamiento con la condición de que pueda volver
a él si la relación term ina o si desea retom ar el tratam iento trans­
curridos 6 meses, momento en que podríam os asignarlo a otro
grupo.

392 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
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fCuallro 9.8. El Desafío en la violación de los líinites
• Aclarar los límites: deben reiterarse los límites acordados cuando
empezó el tratamiento
• Una vez exploradas todas las vías, exponer el callejón sin salida: «Por
lo que puedo ver, estamos dando vueltas en círculos. Cuando digo
algo, vosotros simplemente lo desecháis como basura y, si bien estoy
dispuesto a aceptar que a veces lo sea, no puedo admitir que siempre
sea así»
• Declarar nuestro posicionamiento: «Si no podemos evitarlo, quizá me
vea obligado a reconocer que el tratamiento ha fracasado y debe ter­
minar»
• Monitorizar los sentimientos del terapeuta para asegurarse de que no
se produce ninguna acción impulsiva por su parte.
Es posible que el desafío consista en que sean am bos pacientes
quienes decidan, en tre ellos, cu ál es el que debe a b a n d o n a r el
tratam iento.
E l desafío c o m o in terven ció n p a ra el paciente que quiere ca m b ia r
de terapeuta
En ocasiones, paciente y terap eu ta deciden que su relación ha
llegado a un callejón sin salida y no pueden continuar con la rela­
ción terapéutica. Cuando eso ocurre, debe discutirse con el equipo
clínico antes de a d o p ta r u n a decisión definitiva. Con suerte, habrá
habido un considerable debate previo en el equipo acerca de los p ro ­
blem as suscitados en el tratam iento, por lo que la discusión acerca
de poner fin a la relación terapéutica no será ninguna sorpresa.
Sin em bargo, hay o tras ocasiones en las que un paciente desea
cam b iar de terapeuta, pero al terapeuta le preocupa que se trate de
u n a petición inapropiada. Inicialm ente, el terapeuta lo discute con
el paciente e in tenta escucharle con u n a m ente abierta, dejando a
u n lado cualquier preocupación acerca del fracaso, la reputación o
el perjuicio profesional. Si se a rrib a a un punto m uerto, entonces el
desafío podría ser u n a intervención apropiada.
V-.
E L F O C O D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N : C L A R IF IC A C IÓ N . E L A B O R A C IÓ N D E L A F E C T O ... 393
Un paciente tenía antecedentes de muchas relaciones fallidas y dos
fracasos terapéuticos. Así que el terapeuta, habiendo agotado la
exploración, desafió al paciente: «Te diré qué haremos. Auséntate
durante un par de semanas y piénsalo. Yo, por mi parte, también lo
haré. La cuestión que debemos resolver es: Si cambias de terapeuta,
¿estarías alimentando algo que, de hecho, trajiste para solucionarlo
con el tratamiento? Es decir, cuando las cosas se ponen difíciles,
cambias de relación. Y yo acepto que por el momento nuestra rela­
ción es difícil. Necesitamos saber si es eso lo que está sucediendo».
éJl, Este es un desafío relativam ente m odesto, «sincero y justo», que
ú ubica la reflexión del problem a tan to en el paciente com o en el tera ­
peuta. No se tra ta de una sim ple petición de que sea el paciente el
K que lo piense, porq u e eso se ría sincero pero injusto, ya que el
paciente ten d rá serios problem as p a ra d ista n c ia rse de su necesi­
dad de cam b iar de terap eu ta y a n a liza r su m otivación. El terapeuta
■S
ti
tiene que ser sincero com o p a rte del proceso de m odelado y, en el
p'
siguiente encuentro, d e m o stra r que lo h a reflexionado, tal vez con
pruebas teleológicas en form a de un escrito que recoja algunos de
los puntos m ás im portantes.
•>*
'i Referencias
Adler, A. (1956). The Individual Psychology o f Alfred Adler. Nueva York, NY:
■j
t Basic Books.
■4 Bateman, A., Bolton, R. y Fonagy, P. (2013). «Antisocial Personality Disor-
der: A Mentalizing Framework», Focus: The Journal o f Lifelong Lear-
ning in Psychiatry, 11, págs. 1-9.
Batemán, A. y Fonagy, P. (2008). «Comorbid Antisocial and Borderline
Personality Disorders: Mentalization-Based Treatment», Journal o f Cli-
nical Psychology, 64, págs. 181-194.
Beutler, L.E., Moleiro, C. y Talebi, H. (2002), «Resistance in Psychothera-
py: What Conclusions Are Supported by Research», Journal o f Clinical
Psychology, 58, págs. 207-217.
Gunderson, J.G. (2008). «Borderline Personality Disorder: A Clinical Gui-
i de», Washington, DC: American Psychiatric Publishing.
3
i
l
T

El foco relacional de la
mentalización: indicadores
transferenciales y mentalización
í
X Vr de la relación

Introducción

Existen razones de peso para utilizar la relación paciente-terapeu­

ta como un vehículo para llevar a cabo un escrutinio cuidadoso del
tratam iento de las personas con trastorno de la personalidad. En pri­
m er lugar, nuestro principal argum ento es que el apego y el dom inio
interpersonal están en la raíz del funcionam iento de la personalidad y
de sus trastornos, u na visión que hemos elaborado al comienzo de este
libro. En segundo lugar, la estrategia de la evitación interpersonal
puede convertirse en una respuesta a las relaciones dolorosas experi­
m entadas por las personas con TLP. Esto se torna patente en los resul­
tados a largo plazo, que sugieren que las personas con TLP continúan
teniendo vidas que, según sienten ellos, son de «segunda clase». En
tercer lugar, los estudios de los resultados de todos los tratam ientos
m uestran que las relaciones íntim as son u n problem a p ara las perso­
nas aquejadas de TLP. Aunque la adaptación interpersonal de los
pacientes m ejora con la MBT, existen evidencias de que podría lograr­
se u na m ejoría m ás im portante si nos centrásem os m ás en las relacio­
nes. Por último, se sabe que la propia relación clínica y los sentimientos
del terap eu ta generados d u ran te el tratam ien to cau san problem as
considerables a los servicios y los individuos, tanto dentro como fuera
de los servicios de salud. E sta relación no puede ser ignorada.
396 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Indicadores transferenciales
Los «indicadores transferenciales» son intervenciones que vincu­
lan el contenido -p o r ejemplo, los patrones de c o nducta- y el proceso
de la sesión con la relación entre terapeuta y paciente (movimiento
interno) o con la vida externa del paciente (movimiento externo), si
bien carecen de suficiente profundidad y complejidad p ara m entali­
zar la relación. Aunque constituyen un elem ento im portante y nece­
sario de la m entalización, tan solo señalan el cam ino p ara m entalizar
la relación. El objetivo de los indicadores transferenciales es mover
la terapia hacia el aspecto del aquí y ahora de las interacciones inter­
personales, identificar los patrones de apego y sus consecuencias y
centrar la atención en las interacciones interpersonales im portantes.
Pueden utilizarse, por consiguiente, desde muy tem prano tanto en el
tratam iento como en la fase de evaluación. Los indicadores transfe­
renciales tienen que ver con el m om ento actual porque no relacionan
el pasado con el presente ni desplazan la terapia desde el presente al
pasado -con el consiguiente peligro, siem pre latente, de estim ular el
m odo sim ulado-, sino que vinculan el presente exterior al proceso
actual del tratam iento o, por el contrario, mueven la em oción actual
de la sesión hacia la vida exterior del paciente.
D ependiendo de la intensidad de la em oción experim entada
durante la sesión, los «indicadores transferenciales» dirigidos desde
el exterior hacia el interior, pueden vincularse a las instalaciones del
dispositivo («.. .lo que te hace sentir esta sala...»), el tratam iento en sí
(«...lo mismo que sientes sobre el program a...»), la terapia en sí («...
supongo que m en talizar puede a c arre a rte un dolor sim ilar...»), la
sesión («...tal como ocurre hoy...») y, a veces, el terapeuta («...quizá
sientas lo m ism o cuando yo...»).
Como principio general, asum im os que vin cu lar declaraciones
usando u n a trayectoria que va desde lo im personal, en u n extrem o
(por ejemplo, el edificio donde se ubica el departam ento), hasta lo
personal (es decir, el terapeuta en sí), en el otro extremo, provoca un
increm ento de la intensidad em ocional interpersonal. Corresponde
al terapeuta elegir la intensidad del vínculo que establece en cual­
quier momento dado. Y eso dependerá de cuánto desee au m en tar la
E L F O C O R E L A C IO N A L D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 397
Cuadro 10.1. Mentalización relacional
Los «indicadores transferenciales» son siempre actuales:
• Vinculan declaraciones y generalizaciones: «Eso parece ser lo mismo
que antes y es posible que...», «Así pues, a menudo, cuando sucede algo
similar, comienzas a sentirte desesperado y sientes que no les gustas»
• Identifican patrones: «Parece que siempre golpeas o gritas a la gente
cuando te sientes lastimado, y eso hace que te metas en problemas. Qui­
zá debemos considerarlo que ocurre»
• Efectuar sugerencias «transferenciales»: «Veo lo que podría suceder si
sintieses que algo de lo que te digo te hiere»
• Indican la pertinencia para la terapia: «Eso puede interferir con el
hecho de que trabajemos juntos».
tensión y la emoción durante la sesión. Cuanto m ás «candente» sea
la sesión, m ás recom endable será vincularla a u n nivel bajo de inten­
sidad, durante un breve periodo, p ara com probar si el paciente pue­
de to lerar una mayor presión antes de avanzar a niveles superiores.
Una vez se han establecido vínculos directos con el terapeuta, nos
situam os en el ám bito en que es posible m entalizar la relación.
E n el cuadro 10.1., facilitam os un resum en de los aspectos típicos
de los «indicadores transferenciales».
La paciente implicada
U na paciente h ablaba p rofusam ente sobre sus relaciones con
otras m ujeres y se lam entaba del hecho de que, pasados unos cuan­
tos meses, todas term in ab an en duras disputas. Ella sentía que siem­
pre se rep etía un p atró n en el que era cad a vez m ás dependiente
hasta que se sentía atrap ad a y forzada a escapar, lo que usualm ente
ocu rría culpando a su pareja de los problem as.
Paciente: Le dije que no se p reo cu p ab a p o r m í. Ella respondió
que sí que lo hacía, pero no era verdad. Si fuese cierto,
h a b ría venido a buscarm e. Pero n u n c a lo hizo, com o
tam poco n in g u n a de las dem ás, aunque yo estab a alte­
rad a y enojada.
398 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZAC1ÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Terapeuta: Estaba pensando que, tal vez, esto es algo a lo que te ­
nemos que p resta r atención. Es posible que tam bién te
impliques mucho con el tratam iento y que eso haga que te
sientas atrapada o que creas que no nos preocupam os por
ti. Y entonces querrás dejarlo. Tengo que recordarte que,
si eso ocurre, te buscarem os y nos pondrem os en contac­
to contigo para ayudarte a volver. Debemos vigilar eso y
tú podrías avisarm e si empiezas a sentirte atrapada.
El terapeuta trata ahora de com partir una cierta responsabilidad
a la hora de observar si, durante el tratam iento, se activa ese patrón.
Paciente: No creo que eso me suceda aquí.
Terapeuta: Espero que no, pero al menos sabrem os qué hacer si ocu­
rre. Me lo harás saber si percibes que está pasando, y yo,
por mi parte, lo plantearé si creo que eso es lo que ocurre.
Paciente: Hum m m.
El paciente intolerante
Paciente: Me desagrada no saber lo que piensan los demás. Puedo
evitarlos o ignorarlos quedándom e callado y guardando
p ara mí m is propios pensam ientos. No com parto nada si
los otros no lo hacen. Es peligroso.
Terapeuta: Por tanto, si no hablas y te guardas las cosas para ti, tendré
que preguntarte si lo que pienso te hacer sentir ansioso.
Paciente: No com ento nada si no sé lo que piensa la o tra persona al
respecto.
Terapeuta: Háblam e m ás acerca de eso. ¿Serás capaz de preguntar­
me qué pienso o te quedarás callado?
Paciente: Podría hacerlo.
Terapeuta: Sería bueno si lo hicieses. Pero tra ta ré de rec o rd a r que,
cuando te quedas callado, puedes e sta r preocupado por
lo que yo estoy pensando. E n general, no obstante, te
com unicaré lo que pienso. ¿Qué o cu rre p a ra que sientas
que no sabes lo que piensa la o tra persona? ¿Ha habido,
en el día de hoy, algún m om ento en que te hayas sentido
de ese modo?
EL FOCO RELACIONAL DE LA MENTALIZACIÓN 399
M entalización integradora (
En este caso, en lugar de hablar de interpretación, utilizam os el ^
térm ino integración. Aunque en el pasado, hem os hablado de «men- '•
talización interpretativa», esto se confunde con la técnica de Ínter- (
p retació n u tiliz a d a p a ra generar com prensión p ro fu n d a en el
psicoanálisis y las terapias psicodinám icas. Pero eso no es lo que nos
interesa a la hora de m entalizar la relación, sino que estam os m ás
interesados en recom poner, más allá de la clarificación, el rom peca- (
bezas de la narrativa del paciente. La e stru ctu ra básica de la m enta- f
lización integradora implica presentar u n a perspectiva m ás detallada ^
de lo que dice el paciente, ubicándola en u n contexto de creciente
complejidad. Después de haber sido confundido con otra cosa, algo 1
se vuelve m ás claro.
En la MBT-1, utilizo el ejemplo de un «libro» para ilustrar este pro­
ceso. Muestro un objeto que, a todos los efectos, parece un libro. /
Cuando pregunto a los participantes, todos ellos responden que se
trata de un libro y, cuando les pregunto de nuevo por qué afirman
que es un libro, hacen referencia a los hechos, es decir, tiene una t
cubierta y un título escrito en ella, un lomo, páginas, etcétera. ^
Sugiero entonces que lo observemos más detenidamente y le demos
la vuelta. En la contraportada hay más cosas escritas. Así pues, (
estamos todos convencidos de que se trata de un libro. Sugiero /
entonces que lo veamos aún con más detalle y lo abramos para ver
cuál es el tema. Pero, al abrirlo, ¡resulta ser una caja de bombones ^
y no un libro en absoluto! Hasta que no lo observamos con más ¿
detalle, no descubrimos que no era lo que pensábamos, sino otra
cosa muy diferente. ^
i'
N orm alm ente, la m entalización integradora sucede a la extensa
elaboración de la experiencia que el paciente está describiendo. La
elaboración, com o ya hem os descrito en el capítulo 9, consiste en
enriquecer una descripción en colaboración con el paciente. De ese
modo, cuando el paciente describe que se siente m olesto por algo, el ^
trabajo de elaboración identifica las em ociones conectadas, quizá
ansiedad o vergüenza, y las enlaza con u n a descripción m ás com ple­
ja y detallada de La experiencia. Por ejemplo, u n a declaración inicial 1
acerca de sentirse «furioso» con un a d m in istra d o r term in a siendo {
/
400 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
elaborada en el sentido de que la persona se siente profundam ente
preocupada acerca de verse criticada, reconociendo que su percep­
ción surgió a raíz de interp retar que la expresión facial y la postura
corporal del ad m in istrad o r le parecieron am enazadoras y debilita­
doras. Si bien la elaboración no pretende m entalizar la reacción del
paciente, en la m entalización integradora el terap eu ta vincula la
reacción del paciente con u n determ inado estado m ental de este en
una secuencia causal de cognición y afecto. En el escenario recién
descrito, u n a declaración m entalizadora integradora podría s e rla de
vincular la reacción furiosa del paciente ante el tem or a la crítica con
u n a simple declaración del tipo «Bueno, tal vez te sentiste asustado
de que fueses a recibir u n a crítica, y eso te puso furioso». El objetivo
es elaborar ju n to al paciente los eventos en térm inos del proceso
m ental y tra ta r de a n a liza r brevem ente con el paciente el m odo en
que él y el ad m in istrad o r estaban actuando en ese m om ento, u tili­
zando el lenguaje propio del estado m ental p a ra d a r sentido a las
acciones de am bos tan to p ara el paciente como p ara el terapeuta.
Los pasos de la m entalización integradora son:
1. Clarificación y elaboración de ambas, em oción y experiencia
2. Identificar el fallo en la m entalización y alen tar la m entaliza­
ción activa en torno al m ism o tem a
3. Presentar una visión o perspectiva alternativa.
Por ejemplo, u n a paciente inform ó de u na discusión dolorosa con
su pareja, en el contexto de un intenso ataque de posesividad y celos
por su parte, que term inó con acusaciones de infidelidad. Al tra tar
de esclarecer la experiencia, el terapeuta pudo sonsacar a la paciente
de qué modo su incapacidad p ara entender la conducta de su pareja
la había convencido com pletam ente de que la h ab ía engañado. El
terapeuta reconoció esto com o equivalencia psíquica y el indicador
de que se había producido u n fallo al m entalizar a su pareja. Aunque
es posible que su pareja le fuese infiel, esta no era la única posibili­
dad. Sin em bargo, en p rim er lugar, el terap eu ta validó em pática­
m ente la experiencia de la paciente, en consonancia con su objetivo
de reactivar la m entalización y establecer u n a plataform a com parti­
da p a ra em prender la elaboración ulterior. Así pues, validó la incer­
EL FOCO RELACIONA!. DE LA MENTALIZACIÓN 401
tidum bre que tenía la paciente, generada p o r el secretism o de su
pareja y sus frecuentes retrasos al volver del trabajo a casa. Esto p er­
mitió, en esta ocasión, que saliese del m odo de equivalencia psíqui­
ca. E n la elaboración, a p a rtir de este punto, del estado m ental de la
paciente, se hizo m ás evidente cóm o la tard an za de su pareja desen­
cadenó el miedo al abandono, lo que la condujo, a su vez, a una ab ru ­
m adora sensación de celos y posesividad. Tam bién resultó obvio que
el probable im pacto de todo ello en su pareja no era en absoluto evi­
dente p a ra la paciente.
Terapeuta: No tengo m odo de sab er cómo se sentía John, pero me
parece, com o h as dicho, que sim plem ente no sabías
cómo dejar de «atacarle».
Paciente: Sencillam ente no podía parar. Nada de lo que él pudiera
decir servía para tranquilizarm e.
Terapeuta: Me pregunto cóm o puede sentirse alguien cuando nada
de lo que diga puede cam biar la situación.
Paciente: Im agino que se sentía ta n im potente com o yo.
Terapeuta: ¿Y eso es todo lo que sentiría? [Tratando de elaborar los
sentim ientos del otro.]
paciente: No lo sé. Supongo que tam bién se sentiría m uy frustrado
y enfadado.
Terapeuta: ¿Crees que John se sentía frustrado y enojado?
Paciente: Debía de sentirse así y, p o r eso, me am enazó.
Terapeuta: Pero no creo que fueses consciente de ello en ese m om en­
to. No creo que supieses el efecto que estaba teniendo en
él [reconociendo la no m entalización].
Paciente: No m e im portaba, sencillam ente sentía que tenía que
seguir h a sta co n seg u ir cierta seguridad porque, de lo
contrario, me iba a volver loca.
Terapeuta: Suena com o si te sintieses verdaderam ente desesperada,
¿es eso correcto? [Elaboración de los sentim ientos de la
paciente.]
Paciente: Sí, me sentía totalm en te desesperada. Pensé que iba a
perderle y que iba a quedarm e sola de nuevo.
Terapeuta: ¿En qué form a ibas a perderle? [Elaboración ulterior.]
402 TRATAMIENTO BASADO EN !.A MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Paciente; Yo quería que estuviese conmigo, así que cada vez que se
alejaba, lo seguía [descripción del aspecto teleológico de
la no m entalización en ese momento.]
terapeuta: Quizá «no lo dejabas», com o dices, p a ra asegurarte de
que no te quedabas sola y, tal vez, incluso el hecho de que
te am enazase fuese, p a ra ti, u n a m anera curiosa de tra n ­
quilizarte en ese sentido [Aludiendo a un aspecto alter­
nativo en la interacción.]
paciente: No creo que debam os ir por ahí am enazándonos m u tu a­
mente. Al final, es horrible.
La paciente está em pezando ah o ra a reflexionar m ás acerca de su
relación, con lo que la com prensión de la interacción se ha vuelto
menos biuim ensional y m ás polifacética.
M entalizar la transferencia o m en talizar la relación
Tanto los colegas psicoanalíticos com o los no psicoanalíticos nos
preguntan a m enudo si la MBT recom ienda «utilizar la transferen­
cia». N uestra respuesta estándar es:
Todo depende de lo que se quiera decir con esa expresión. Si se
quiere decir con ello que nos centramos en la relación paciente-
terapeuta en la esperanza de que la discusión sobre esa relación
contribuya al bienestar del paciente, la respuesta es un enfático
«sí». En cambio, si «utilizar la transferencia» significa vincular, en
el contexto del tratamiento, el patrón actual de conducta a los
patrones de las relaciones mantenidas durante la infancia y las
relaciones actuales fuera del entorno terapéutico, entonces, la res­
puesta es un «no» casi igual de enfático.
Aunque podem os señalar sim ilitudes entre los patrones de rela­
ción en la terapia y en la infancia o, actualm ente fuera de la terapia,
el objetivo de esto no es proporcionar al paciente u n a explicación
(comprensión) que pueda utilizar p ara co n tro lar su patrón de con­
ducta, sino sim plem ente aludir a un fenóm eno desconcertante que
requiere reflexión y contemplación, los cuales form an p arte de nues­
tra actitud indagadora general, destinada a facilitar la recuperación
de la m entalización.
EL FOCO RELACIONAL DE LA MENTALIZACIÓN 403
En consecuencia, cuando hablam os de «m entalizar la transferen­
cia», esta es una expresión abreviada que utilizam os p a ra a n im a r a
los pacientes a p en sar acerca de la relación que están m anteniendo
en el m om ento actual (véase el cuadro 10.2). Uno de los autores (AB)
prefiere denom inar a este nivel de intervención «m entalizar la rela­
ción», principalm ente porque recuerda al terap eu ta que debe cen­
trarse en el aspecto relacional de la interacción en cada m om ento y
no preocuparse p o r la causalidad ni la intuición. Además, se aleja de
la discusión académ ica sobre lo que es y no es la «transferencia» y,
poi ese motivo, entrecom illarem os el térm ino «transferencia» a lo
largo de esta sección.
El objetivo de m entalizar la relación consiste en crear una pers­
pectiva alternativa, centrándose en la atención que deposita el pa­
ciente en otra m ente -la m ente del terapeuta-, y en asistirle en la ta ­
rea de contrastar la percepción que tiene de sí m ism o con el m odo en
que es percibido p o r otras personas, es decir, p o r el terapeuta o quizá
por los otros m iem bros del grupo terapéutico. Además, el paciente
puede estar sensibilizado, debido a su experiencia pasada, frente a la
situación actual y, por tanto, experim entar que el terapeuta alberga
m otivaciones subyacentes que, en realidad, no existen. Por eso, se
hace hincapié en utilizar el patrón de las relaciones para m ostrar
de qué m odo los dem ás pueden experim entar de m anera diferente
Trabajo con la relación (debe ser un proceso mer.talizador):
• Énfasis en el momento actual
• Contrastar la percepción que tiene el paciente sobre el terapeuta con la
percepción tiene de sí mismo (o con la percepción que tiene de los otros
miembros del grupo)
• Vincular a los aspectos seleccionados de la situación terapéutica (a
los que pueden estar sensibilizados por sus experiencia previas) o del
terapeuta
• Subrayar la motivación subyacente tal como se evidencia en la terapia
• Trabajar en pos de perspectivas alternativas.
404 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
las conductas y motivaciones. Por ejemplo, la experiencia de que el
terapeuta es persecutorio y exigente, destructivo y crítico hasta la
crueldad, no se equipara a su verdadera motivación. Puede ser una
percepción válida, dada la experiencia del paciente de la conducta
del terapeuta, pero es probable que existan otras form as de percibir
lo que hay detrás de su conducta. Una vez más, el objetivo no es pro­
porcionar al paciente una com prensión profunda de la razón por la
cual distorsiona su percepción del terapeuta (si es que es así) de una
form a específica, sino m ás bien generar curiosidad de por qué, dada
la am bigüedad de las situaciones interpersonales, decide aferrarse a
esa versión concreta. Al centrarnos en las razones por las que podría
estar haciendo eso, esperam os ayudarle a recuperar la capacidad de
m entalización y, en ese sentido, abandonar la rigidez, lo esquem áti­
co, la equivalencia psíquica y el m odo teleológico, de interpretar tan ­
to la conducta de los dem ás como su propia subjetividad. Asi pues,
si bien observam os la m otivación que la persona podría tener para
m anifestar un tipo particular de «transferencia», la razón que hay
detrás de dicha exploración es, como siem pre, alentar el proceso de
m entalización en el m arco de la interacción interpersonal.
Ind ica d o res para m en ta liza r la relación
E xisten u n a serie de indicadores que sugieren que el terapeuta
debe a b o rd ar la m entalización de la relación (véase el cuadro 10.3).
E n prim er' lugar, to d a interrupción del proceso de m entalización en
el c u rso de la sesión nos indica que paciente y te ra p e u ta deben
p a ra rse a p en sar en lo sucedido. ¿Se tam b alea de repente la interac­
ción? ¿Ha habido u n cam bio repentino de tem a? P ara em pezar a
m en talizar la relación en este contexto, el terap eu ta puede sim ple­
m ente preguntar, «¿Ha habido algo de lo que he dicho que haya
hecho que tu m ente se dirigiese a o tra cosa?» En segundo lugar, las
estrategias de apego esbozadas en la form ulación, y cuya im portan­
cia p a ra las relaciones se convino entonces, pueden to rn arse eviden­
tes en u n a sesión o d u ran te varias sesiones. P or lo general, para
m entalizar la relación en este contexto, hay que em pezar definiendo
el foco del afecto. E n tercer lugar, el terap eu ta puede tener u n per­
sistente sentim iento de contrarrelación que le lleve, por ejemplo, a
E L F O C O R E L A C IO N A L D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 405
sentirse bloqueado o inútil. En este caso, de nuevo, se puede em pe­
zar con la elaboración del foco afectivo. Por últim o, el paciente pue­
de e sta r describiendo algo sobre experiencia actual con el terapeuta.
En este caso, m entalizar la relación es algo que debe tener lu g ar en
la inm ediatez de la sesión.
Proceso de m en ta liza ció n de la relación
Q uizá la m ejor m anera de explicar de qué m odo la MBT utiliza la
«transferencia» sea describir los seis pasos a d a r p ara m entalizar la
relación (véase el cuadro 10.4).
El p rim er paso, p ara tra ta r de llevar al paciente m ás allá de la
equivalencia psíquica, es el de validar el sentim iento «transferencia!»
o la afirm ación que el paciente ha efectuado acerca del terapeuta.
E sta es la prim era tarea porque, a menos que el paciente desarrolle
un proceso de m entalización m ás robusto, no será posible m entali­
zar la relación. El peligro del abordaje clásico de la «transferencia»
es que podría invalidar im plícitam ente la experiencia del paciente, lo
cual resu lta alienante p a ra las personas con TLP. La persona que,
funcionando en el m odo de equivalencia psíquica, siente que el tera­
peuta es persecutorio, no extrae ningún beneficio del hecho de que
su experiencia sea «interpretada» como p a rte de una distorsión. En
esta situación, el paciente experim entará que el terapeuta fracasa a
la h o ra de entender su experiencia. En el m odo de equivalencia psí­
quica, el interior «equivale» al exterior, de m anera que el paciente
situado en este m odo está siendo perseguido; la referencia a un tipo
de relación diádica víctim a-victim izador, b asad a en las relaciones
pasadas, no genera ninguna reflexión.
Cuadro 10.3, Indicadores para mentalizar la relación • •
Interrupción repentina, durante la sesión, del proceso de mentalización
• Las estrategias de apego se tornan evidentes
* Sentimiento persistente de contrarrelación
• Bloqueo de la interacción paciente-terapeuta
* ^ paciente describe la experiencia inmediata del terapeuta.
406 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Validar la experiencia
• Explorar la relación actual
• Aceptar y explorar la actuación (la contribución del terapeuta, las
propias distorsiones del terapeuta)
o Colaborar para llegar a una comprensión
• Presentar una perspectiva alternativa/adicional
• Monitorizar y explorar la reacción del paciente a la nueva comprensión.
De ese modo, el prim er paso p ara m entalizar la relación es asegu­
rarse de que el paciente siente que su experiencia es tom ada en serio
y que esta es real y legítima, en el sentido de que debe tener buenas
razones, que norm alm ente hay que buscar en las acciones del tera ­
peuta, p ara que el paciente experim ente al terapeuta de un determ i­
nado modo.
Paciente: Usted es muy m odesta. Ya lo pensaba antes, pero la últi­
m a noche eso me hizo sentir enfadada.
Terapeuta: No estoy segura de lo que he hecho p a ra llevarte a pensar
que soy dem asiado m odesta. Tam poco estoy segura de
me vea a m í m ism a de esa m anera. ¿Puedes decirm e por
qué piensas eso?
Paciente: Estuve viendo en YouTube un vídeo suyo im partiendo
una conferencia, y uno de los participantes fue grosero
con usted. Cuando criticó p a rte de su trabajo, usted se
lim itó a aceptarlo. [La paciente siguió explicando eso con
mayor detalle.]
Terapeuta: Puede que tengas razón. C om prendo que pensases que
no me defendí. ¿Pero de qué m odo se relaciona eso con
ser dem asiado m odesta?
La terapeuta trata de entender su propia contribución a la expe­
riencia que tiene la paciente de que es m odesta cuando, después de
recibir u n a crítica, no se defiende. A p a rtir de ahí, necesita com pren­
der qué es lo que ha llevado a la m ente de la paciente a este punto
durante la sesión.
E L F O C O R E L A C IO N A L D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 407
Terapeuta: ¿Por qué, en este momento, te ha venido eso a la mente?
Paciente: No estoy segura. De pronto me ha parecido que usted
dudaba de lo que estaba diciendo.
El segundo paso consiste en explorar la relación actual p a ra iden­
tificar los eventos ocurridos durante la sesión que generan la «trans­
ferencia» de sentim ientos. Asimismo, deben a clararse los hechos
desde la perspectiva del paciente. Las técnicas de elaboración y
exploración, discutidas en el capítulo 9, tam bién se aplican a los sen­
tim ientos «transferenciales». Es im portante an alizar la complejidad
de los sentim ientos reportados. Considerando ahora otro ejemplo, si
el paciente afirm a sentirse enojado o fru strad o , ¿qué otros sen ti­
m ientos acom pañan o subyacen a ese sentim iento? ¿Se tra ta de
decepción con el terapeuta o de un sentim iento de hum illación p o r
estar bloqueado con alguien que parece incapaz de ayudarnos? ¿O
quizá incluso tenga que ver con el placer de vencer al terapeuta? Las
conductas que desencadenan los pensam ientos y los sentim ientos
deben explicitarse, a veces con un nivel doloroso de detalle. En este
punto, el terapeuta tiene que m o strar cautela p ara no pseudom enta-
lizar la conducta, esto es, tratan d o de explicarla o de vincularla con
excesiva rapidez a la experiencia subjetiva. Eso puede, inadvertida­
mente, s u rtir el efecto de invalidar la experiencia del paciente. Será
m ás im portante, en lugar de buscar las supuestas razones subyacen­
tes, tra z a r las acciones h a sta los sentim ientos, en el sentido de explo­
ra r el im pacto em ocional que tiene lo que hayan hecho el terapeuta
o el paciente.
El terc er paso p asa p o r acep tar la actuación. La m ayoría de las
experiencias que tiene el paciente acerca del terap eu ta se basan en
la realidad, a u n c u a n d o solo estén co n ectad as p a rc ialm en te con
ella o con un com ponente exagerado de esta. Eso puede significar
que el terap eu ta se h a visto a rra stra d o a la «transferencia» y a c tu a ­
do de u n a m anera consistente con la percepción que tiene el pacien­
te de él. Q uizá es m ás fácil a trib u ir eso a u n a «m anipulación del
paciente»; sin em bargo, sería com pletam ente in ú til, cu an d o no
dañino, sugerir, com o en este caso, u n a acción consciente p o r p a rte
del paciente y nin g u n a contribución p o r p a rte del terapeuta. Por el
408 TRATAM IENTO BASADO EN LA M ENTAUZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
contrario, el terapeuta ha de reconocer explícitam ente que incluso
las actuaciones parciales de la «transferencia» son acciones invo­
lu n ta ria s e inexplicables cuya agencia acepta. Dado que él es su
«dueño», no las atribuye al paciente. Tam bién es posible que el te ra ­
p eu ta haya actuado según sus propios patrones. L lam ar la atención
sobre este tipo de acciones puede ser muy im portante p a ra propor­
cio n ar al paciente el ejem plo de que se puede ac ep ta r la agencia
incluso de los actos involuntarios y de que dichos actos no invali­
dan la actitud general que el terap eu ta intenta transm itir. Esto p u e ­
de se r esencial p a ra su p e ra r la p o stu ra teleológica del paciente,
según la cual solo las acciones son im portantes.
En la secuencia anterior, la terapeuta coincidió con la paciente no
solo en que, a veces, se sentía dubitativa, sino tam bién en que había
estim ulado esa declaración particu lar en ese m om ento de la sesión,
pero que, en ocasiones, se infravaloraba cuando la paciente m encio­
naba qcte adm iraba algo de la terapeuta.
Terapeuta: Así pues, ¿cuando me m uestro insegura eso te molesta?
Paciente: Sí, porque me pregunto «¿Por qué no dice sim plem ente lo
que piensa?»
Terapeuta: Tienes razón al a firm a r que, sim plem ente, m e sentía
insegura. ¿Pero eso te lleva a creer que, en realidad, no
digo lo que pienso y que estoy, de hecho, segura?
Paciente: No, en realidad no se tra ta de eso. Es m ás que usted no
valora lo que dice y que, en el vídeo de YouTube, no valo­
rab a lo que había conseguido con su investigación y así
sucesivamente.
T erapeuta: Así pues, lo que tan to te m olesta es que no valoro sufi­
cientem ente mi propio trabajo. ¿Y qué hiciste la últim a
noche?
El cuarto paso consiste en trabajar conjuntam ente en el proceso
exploratorio p a ra llegar al quinto paso, consistente en establecer,
acordar y definir u n a perspectiva alternativa, a la cual se debe llegar,
com o ocurre con cualquier o tra form a de m entalización integrado-
ra, con el m ism o espíritu de colaboración. La m etáfora que utiliza­
m os d u ran te la form ación es que el terapeuta no debe im aginarse
E L F O C O R E L A C IO N A L D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 409
sentado frente al paciente, sino a su lado. E stán sentados, el uno ju n ­
to al otro, observando los pensam ientos y sentim ientos del paciente,
adoptando ambos u n a actitud indagadora. En consecuencia, la posi­
ble m olestia del paciente durante la sesión se convierte en objetivo de
investigación conjunta. La p reg u n ta que el terapeuta se form ula
ahora no es si la percepción es u n a distorsión o no, sino m ás bien
«¿para qué sirve?»
Siguiendo con el ejem plo a c tu a l de la « terap eu ta d em asiado
modesta», ¿por qué le im porta a la paciente que la terapeuta se m ues­
tre vacilante y no se defienda cuando se ve cuestionada? En este caso,
la paciente comunicó a la terapeuta que, poco después de ver el vídeo
de YouTube, se había hecho cortes superficiales en el brazo, una
acción que indica que el vídeo tuvo un efecto im portante en ella. Así,
la terapeuta se centró en el sentim iento de m olestia que la había con­
ducido a la disregularización personal. La terapeuta esperaba que la
paciente participase en este proceso pero, p o r supuesto, a m enudo la
paciente se lim itaba sim plem ente a rep etir lo que la terap eu ta ya
había afirmado. Esta reacción, sin em bargo, tam bién puede conver­
tirse en tem a de investigación.
Paciente: Bueno, ¿no le parece que m erece la pena luchar p o r el
trabajo que h a llevado a cabo y defender su im portancia?
Terapeuta: Sí, y lo hago, pero tam bién puedo ver que quieres que
haga m ás de lo que hice en esa ocasión. Pero ¿por qué te
molestó tan to como p a ra hacer que te cortaras?
Paciente: [Permanece callada durante un tiempo.]
D espués de varias com probaciones en to rn o a este asuntó, la
terapeuta se puso a tra b a ja r p a ra alcan zar el quinto paso, consisten­
te en que terapeuta y paciente definan, caractericen y acuerden una
perspectiva alternativa. E sta no es u n a interpretación de la situ a ­
ción, sino u n a «observación» m ás detallada y con u n m atiz diferente
de lo ocurrido. El objetivo principal es m entalizar la experiencia de
«transferencia» del paciente de que no todo es lo que parece y que
las reacciones y co n trarreaccio n es p o rta n u n «equipaje» adosado
que nos infunde u n tipo de sensibilidad en el m om ento. E n el ejem ­
plo concreto que estam os considerando, se deduce que la paciente
410 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
adm iraba el trabajo de la terapeuta y que había leído algo al respec­
to. La paciente creía que el trabajo de la terapeuta estaba m ás allá
de lo que ella había conseguido nunca y, sin em bargo, ella tam bién
sentía que había logrado algunas cosas buenas que valoraba de sí
m ism a. E n una lógica afectiva distorsionada, la paciente sintió de
m anera punzante que, si la terapeuta no valoraba sus propios logros,
que eran m ucho mejores que los de la paciente, entonces, eso signi­
ficaba que se engañaba a sí m ism a y que sus propios logros no eran
im portantes. Al parecer, el visionado del vídeo de YouTube había
socavado su autoestim a y la había llevado a derrum barse, haciéndo­
la sentir que era insignificante. La «perspectiva alternativa», en este
caso, era que el problem a no tenía que ver con que la terapeuta fue­
se dem asiado m odesta, sino con la vuln erab ilid ad que sentía la
paciente a perder, cuando se relacionaba con o tras personas, una
sensación de orgullo personal hacia sus propios logros. Los otros
influían excesivamente en su propia autonom ía.
Después de este nivel de aclaración, el terapeuta no puede quedar­
se de brazos cruzados adm irando su inteligencia. Por eso, resulta
esencial u n sexto paso, consistente en m o nitorizar la reacción del
paciente. ¿Acepta este fácilm ente la discusión detallada? ¿La recha­
za? ¿Conduce a un diálogo constructivo? La reacción revelará la vali­
dez o no del proceso de m entalización que ha tenido lugar (véase el
cuadro 10.5). El peligro m ás grave es que todo el proceso desencade­
ne el m odo sim ulado o incluso que tenga lugar «dentro» de dicho
modo. El terapeuta debe perm anecer a lerta a esta posibilidad, espe­
cialm ente cuando el paciente parece esta r de acuerdo. El desacuerdo
o la activación de em ociones y de inform ación adicional sugieren
que el paciente es capaz de considerar lo que se le dice y de redirigir
la conversación hacia aspectos m ás significativos.
En la sexta etapa, el terapeuta está, de hecho, volviendo al prim er
paso del proceso de m entalización de la «transferencia» y tiene que
reiniciar todo el proceso validando la reacción del paciente. Lo que
im porta no es tanto el destino como el viaje: de lo que se tra ta es de
integrar al paciente en el proceso de descu b rir el m odo en que fun­
ciona la mente.
E L F O C O R E L A C IO N A L D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 411
Cuadro 10.5. Peligros ;aí m entañza^a relacionL
• Evitar interpretar la experiencia como una repetición del pasado o
como una desviación, lo cual tan solo provocará que la persona con
TLP sienta que lo que sucede en la terapia es irreal
• El paciente puede verse arrastrado al modo simulado:
- El paciente elabora una fantasía de entendimiento con el terapeuta
- Poco contacto con la realidad vivencial
- No generalización.
M entalizar la contrarrelación o m entalizar los sentim ientos en
el terapeuta
Este tem a ha sido abordado, hasta cierto punto, en el capítulo 6.
Aquí nos ocuparem os de la form a técnica en la que el terapeuta señala
y utiliza constructivam ente los sentim ientos que alberga durante la
sesión. Como hemos afirm ado en la exposición acerca de la «transfe­
rencia», el terapeuta no debe concluir que los sentim ientos que experi­
menta proceden del paciente. No obstante, pueden ser relevantes para
la interacción con él: m entalizar explícitamente la experiencia del tera­
peuta en relación con el paciente es, en la MBT, una parte im portante
del proceso interpersonal. En principio, el terapeuta MBT supervisa
cuidadosam ente sus sentim ientos de perplejidad y confusión porque
estos contribuyen a una auténtica actitud de no saber (cuadro 10.6).
Pero son las respuestas emocionales m ás complejas las que deben
ser aprovechadas. El paciente ha de ser capaz de m o nitorizar con
exactitud los estados emocionales en otras personas y de reconocer su
propia contribución a la creación de dichos estados. P ara fom entar
este proceso, el terapeuta com unica abiertam ente lo que ocurre en su
mente, en el caso de que sea relevante p ara la interacción entre pacien­
te y terapeuta. Esto es especialm ente im portante cuando hay algo en
una sesión, o en varias sesiones, que interfiere con el progreso del tra ­
tam iento. Por ejemplo, la m ente del terapeuta puede verse asaltada
por deseos sobreprotectores hacia u n paciente o bien p o r el m iedo y
la antipatía. Estos sentim ientos no solo ocuparán su m ente y evitarán
que se centre en el paciente, sino que tam bién pueden ser de particu-
412 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Monitorizar los estados de confusión y perplejidad
Compartir la experiencia de no saber
Eludir la omnipotencia terapéutica
Atribuir los sentimientos negativos a la terapia y a la situación actual y
no al paciente o al terapeuta (inicialmente)
Aspirar a alcanzar una comprensión de la fuente de la negatividad o de
la preocupación excesiva, etcétera.
lar im portancia para la form a en que el paciente se relaciona con los
dem ás. De ese modo, nuestra recom endación es, de entrada, poner en
cuarentena estos sentimientos, m ientras son identificados, y, a conti­
nuación, hablar de ellos abiertam ente, pero de un m odo que evidencie
que es la mente del terapeuta la que está siendo objeto de escrutinio,
es decir, hasta qué punto reacciona al contexto, al contenido y al
proceso del tratam iento. ¿Pero le atañ e esto solo a él o tam bién es
pertinente al m odo de funcionam iento del paciente? Según nuestra
experiencia, los pacientes no suelen considerar esa circunstancia
com o un consentimiento para form ular preguntas personales acerca
de la vida del terapeuta, como tam poco es una autorización p ara que
el terapeuta se entregue a la autorrevelación en el sentido de hab lar de
su vida y problem as, ni es u n a excusa p ara que diga lo que le plazca
acerca de sus sentim ientos. Poner en «cuarentena» los sentim ientos
significa que el terapeuta tiene que considerar la pertinencia de su
experiencia p ara los problem as del paciente y para el contenido y el
proceso de la sesión. Efectuada con destreza, la discusión centrada en
u n a p arte de la experiencia del terapeuta es instructiva y aum enta la
sensibilidad del paciente al proceso interpersonal.
R ecom endam os u n a serie de pasos p a ra m en talizar los senti­
m ientos del terap eu ta en relación con el tratam iento y el paciente
(cuadro 10.7). E n prim er lugar, el terapeuta debe identificar el senti­
m iento en sí m ism o o, al menos, ser capaz de hab lar coherentem ente
de él m ientras trabaja. En segundo, tiene que anticipar cuál será la
reacción del paciente a lo que va a expresar y decirlo abiertam ente.
E sto es esencial si es probable que lo que vaya a decir resulte difícil
E L F O C O R E L A C IO N A L D E LA M E N T A L IZ A C IÓ N 413
Cuadro 10.7. Componentes de la mentalización de la contrarrelaeión (2)
• Anticipar la respuesta o reacción del paciente
• Marcar nuestra propia declaración
• No atribuir al paciente lo que uno experimenta
• Mantener en mente nuestro objetivo:
- Recuperar nuestra propia mentalización
- Identificar la interacción emocional importante que afecta a la rela­
ción terapéutica
- Enfatizar que las mentes influyen en las mentes.*•
de escuchar para el paciente. En tercer lugar, el terapeuta subraya
cuidadosam ente lo que dice, esto es, se asegura de que el paciente
com prenda que lo que el terapeuta está a punto de decir no es acci­
dental, sino que expresa su propio estado m ental y no su representa­
ción del estado m ental del paciente. Por últim o, debe m antener en
m ente que el objetivo de focalizarse en sus sentim ientos estriba,
principalm ente, en identificar las emociones que pueden afectar a la
relación terapéutica y m o strar que las m entes influyen en las mentes,
o, con m enos frecuencia, p reserv ar su propia m entalización, por
ejemplo, cuando se siente asustado.
Cuadro 10.8. Emociones típicas de la contrarrelaeión
• Modo simulado:
- Aburrimiento, tentación de decir algo trivial
- Parece que uno está con el piloto automático, tentación de dejarse
llevar
- Inadecuada modulación del afecto (sentirse desinteresado, rígido,
desconectado)
• Modo teleológico:
- Ansiedad
- Desear hacer algo (elaborar listas, estrategias de afrontamiento)
• Modo de equivalencia psíquica:
- Perplejidad, confusión, ambigüedad, asentir con la cabeza en exceso
- No estar seguro de qué decir, limitarse a seguir la corriente
- Enfadarse con el paciente.
414 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRA STO RNO S DE LA PERSONALIDAD

Hay u n a serie de sentim ientos comunes, generados en el terapeu­

ta, que están vagamente relacionados con los m odos de no mentali-
zación. Estos se resum en en el cuadro 10.8.
No debemos sentirnos excesivamente persuadidos por estas suge­
rencias ya que, como modos no m entalizadores, no están vinculadas
a estados em ocionales específicos. Sin em bargo, la presencia de
cualquier sentim iento persistente debe alertar al terapeuta a pensar
y sopesar los modos no m entalizadores, utilizando sus sentimientos
como u n a form a de abordar el problema.
r
(
(
(
(
(
( Grupo de introducción a la MBT
( (MBT-I)
(
(
(
(
(
(
< Introducción

( En el presente capítulo nos ocuparem os del proceso introducto­

( rio al tratam iento basado en la m entalización (MBT-I), desarrollado
( en colaboración con Sigm und K arterud, de Oslo. El G rupo de In tro ­
ducción al p rogram a MBT, tiene varios objetivos:
(
( 1. Inform ar/educar a los pacientes acerca de la m entalización, el
( tra s to rn o de la p erso n alid ad y las á re a s de conocim iento
asociadas
(
2. P re p ara r a los pacientes p ara el tratam iento a largo plazo
( 3. A um entar la motivación
( 4. R ecabar m ás detalles acerca de la capacidad de m entalización
( 5. C onfirm ar la evaluación y el diagnóstico inicial.

( En resum en, el objetivo principal de la fase introductoria es ase­

( g u rar que los pacientes que em prenden el tratam iento lo hagan con
f una com prensión razonable del proceso en el que van a participar,
sean conscientes del enfoque del tra tam ie n to y co m p ren d an las
(
expectativas depositadas en ellos, así com o las expectativas que ellos
( pueden alberg ar acerca del tratam iento. Los pacientes con trasto rn o
( lím ite de la personalidad (TLP) reciben de 10 a 12 sesiones de trata-
(
í
418 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
miento introductorio (MBT-I) al modelo, m ientras que las personas
con trasto rn o antisocial de la personalidad (TASP) reciben de 6 a 8
sesiones. En las secciones siguientes, exam inam os las adaptaciones
recom endadas de los m ódulos básicos p ara adecuarlos m ejor al tra ­
bajo con personas con TASP. En térm inos absolutos, el núm ero de
sesiones no es el factor esencial de la MBT-I, sino que es m ás im por­
tante im p artir conocim ientos y aum entar la com prensión y la m oti­
vación a través de la potenciación y el desarrollo de una alianza
terapéutica con objetivos claros.
Al concluir la MBT-I, todos los pacientes m antienen u n a entrevis­
ta con un m iem bro veterano del equipo p ara revisar su experiencia
de la MBT-I y planificar él tratam iento ulterior.
F o rm ato d e la MBT-I
La MBT-I está estru ctu rad o com o un grupo de psicoeducación
integrado por un m áxim o de 10 pacientes. Las sesiones se extienden
a lo largo de 12 sem anas y cada u n a de ellas d u ra hora y m edia. Algu­
nos módulos contienen m ás contenido que otros y pueden, si resulta
necesario, am pliarse a lo largo de dos periodos de sesiones. Es
im portante que los pacientes asistan a un m ínim o de dos tercios de
las sesiones para poder avanzar a un tratam iento ulterior en la MBT.
Sin embargo, si paciente y terapeuta deciden, por alguna razón, que
la intervención es inadecuada, se brinda una revisión y se sopesa un
tratam iento alternativo. No esperam os que todos los pacientes se
ajusten al modelo de tratam iento de la MBT-I, sino que dicho modelo
debe ser relevante a las dificultades de cada paciente.
Cada sesión grupal se atiene a u n patrón sim ilar:
• Bienvenida a los pacientes
• Resum en del m aterial de la sesión anterior
• Feedback sobre la tare a de la sesión anterior
• Introducción al nuevo tópico
• Discusión y proceso de trabajo sobre el tópico en cuestión
• Resum en final y discusión de las tareas.
GRUPO DE INTRODUCCIÓN A LA MBT (MBT-I) 419
Las sesiones se basan en ciertos principios:
• Los ejercicios se ordenan en u n a secuencia que avanza desde
escenarios em ocionalm ente «distantes» a otros m ás p e rso ­
nalizados
• Los debates se relacionan con la experiencia personal de los
p a rticip a n te s ú nicam ente cuando el g rupo d e sarro lla u n a
atm ósfera coherente y existe suficiente confianza entre los
p articipantes
• Se alientan nuevos ejercicios e ilustraciones si esto aum enta la
com prensión del tem a psicoeducativo
• Las tareas son voluntarias y requieren, por lo general, que los
participantes aumenten la focalización en sus estados mentales
• En el transcurso de las sesiones se elabora u n «directorio» de
indicadores de no m entalización, com o el uso, p o r ejemplo, de
determ inadas palabras y la seguridad en la propia opinión
• Se construye un directorio sim ilar de indicadores de buena
m entalización. Ver el folleto correspondiente en hltp://anna-
freu d .o rg /train in g -research /m en talizatio n -b ased -treatm en t-
training/MBT-i-leaflets/.
Cada tem a va acom pañado de un docum ento y u n a planilla, los
cuales están disponibles p ara su descarga en http://annafreud.org/
tra in in g -research /m en talizatio n -b ased treatm en t-train in g /M B T -i-
leaflets/.
Papel de líder d el grupo
El líder del g rupo es un terapeuta que p erm anece «a cargo» del
grupo no solo durante cada sesión, sino tam bién a lo largo de las 12
sesiones, asum iendo un papel activo en la estructuración del grupo.
U tilizam os la expresión «a cargo» no p ara sugerir que el líder sea
autocrático, sino p a ra d a r a entender que gestiona el g rupo cuidado­
sam ente p a ra asegurarse de que cada tem a es abordado de m anera
adecuada y tra tad o con suficiente detalle com o p a ra g aran tizar que
los pacientes sean conscientes de la im p o rtan cia del tem a. El líder
grupal a m enudo hace uso de u n a p iza rra o rotafolio p a ra resaltar
420 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
puntos clave o a n o ta r las contribuciones de los participantes en el
curso de los debates. En lo fundam ental, el líder m odela u n a actitud
m entalizadora durante cualquier discusión, al tiem po que m antiene
una postura de experto en térm inos de sus conocim ientos acerca de
la m entalización y el trastorno de la personalidad. Este equilibrio es
im portante, porque la actitud m entalizadora o de «no saber» puede
confundirse con la carencia de conocim iento o com prensión. Sin
em bargo, n a d a m ás lejos de la realidad. La utilización de nuestro
conocim iento p a ra inform ar de nuestros estados m entales y p ara
estim ular el pensam iento en los dem ás constituye la esencia m ism a
de la m entalización. El líder del grupo modela la actitud m entaliza­
dora evidenciando que su conocim iento, a p esar de ser u n experto,
siem pre puede ser am pliado, aclarado y enriquecido p o r las contri­
buciones de los m iem bros del grupo. De una form a crítica, su mente
puede ser cam biada por las m entes de los demás; la com prensión de
los participantes e ideas de estos sobre el tem a tratado repercuten en
la cuestión en sí. Por lo tanto, se pone el énfasis en que el líder esti­
m ule el debate entre los m iem bros del grupo. M antener un equilibrio
entre ap o rtar inform ación, por un lado, y aprender de las perspecti­
vas de los m iem bros del grupo, por el otro, es u n a habilidad clave
p ara los líderes grupales. El líder debe tener cuidado de no incurrir
dem asiado en u n estilo de conferenciante, ya que eso tiende a fomen­
ta r la pasividad en los m iem bros del grupo. Por el contrario, aunque
el grupo esté orientado hacia una tare a concreta, siem pre debe tra ­
ta r de generar algún tipo de proceso grupal. No obstante, el proceso
generado tiene que esta r relacionado con el tem a del grupo p a ra que
pueda tener lugar u n retorno sin rupturas a la tarea.
Hay, en cad a sesión, u n a cierta cantidad de m aterial que debe
cubrirse, y el líder del grupo h a de ceñirse de m anera fiel al progra­
m a. La experiencia dem uestra que es fácil divagar y te rm in a r per­
diéndose, lo que obstaculiza la ejecución del program a. También es
im portante que, a p esar de que el líder del grupo m antenga u n a pers­
pectiva psicoeducativa, el aprendizaje tenga lugar a través de las pro­
p ias a c tiv id a d e s de los p a rtic ip a n te s , u tiliz a n d o ejem plos
proporcionados p o r estos p a ra ilu strar los aspectos relacionados con
el tem a que se esté tratando.
G R U P O D E IN T R O D U C C IÓ N A LA M B T (M B T-I) 421
M ódulo 1: ¿Qué es la m entalización y qué es una postura m en­
talizadora?
El líder del grupo se presenta y da la bienvenida a los participantes
en la sesión. Entonces pasa a describir el propósito de las sesiones
grupales, que es que los miembros aprendan acerca de la m entaliza­
ción, las emociones, el apego, las relaciones interpersonales y la salud
m ental. El objetivo de esta prim era sesión se centra en entender en
qué consiste el program a de tratam iento y en apreciar qué es la m en­
talización. El líder expresa su esperanza de que, con el fin de alcanzar
dichos objetivos, todos participen lo m ás activam ente posible.
Se pide a los nuevos m iem bros que se presenten y que describan
brevemente por qué han sido rem itidos al program a. Si es necesario,
el líder ayuda a los individuos que lo requieran a expresarse por sí m is­
mos sin dejar de ser conscientes de la ansiedad natural que la persona
puede muy bien sentir por hallarse en un grupo por vez prim era.
El líder reparte las hojas de trabajo y alienta a los participantes a
hacer buen uso de ellas.
Luego pasa a describir concisam ente la e stru ctu ra del grupo...
• H abrá un total de 12 sesiones grupales
• El líder efectuará u n a breve introducción en cada u n a de ellas
• Se abordarán ejemplos basados en las propias experiencias de
los participantes
• El líder grupal resu m irá continuam ente lo que pueda ap ren ­
derse de los ejemplos discutidos
• Se u tilizarán algunos textos
• Se llevarán a cabo algunos role-play
... y h a rá hincapié en otros aspectos:
• El grupo es psicoeducativo
• No se p ed irá a ningún participante que profundice en sus p ro ­
blem as personales
• El grupo puede ser utilizado, a veces, p a ra d iscutir cuestiones
personales que estén relacionadas con el tem a, aunque el tiem ­
po dedicado a ello será lim itado.
 (
(
422 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD GRUPO D E INTRODUCCIÓN A LA M B T (M B T -I) 423 (

(
El líder del grupo explica a continuación la im portancia de que vaciones. Solo nos sorprendem os cuando algo nos a p a rta de la res- ^
todo el m undo asista a todas las sesiones p ara fom entar la cohesión puesta o el «guión» esperado, m om ento en el que se produce u n a
grupal y p e rm itir que cada p a rticip a n te se sienta cada vez m ás in terru p ció n en la interacción espontánea. E ntonces nos detene- ^
cóm odo con los demás. Se aconseja a los participantes que tam bién mos y nos preguntam os: «¿Qué ha sucedido? ¿Realm ente entiende (
traten de conocerse m ejor a través de los ejercicios y debates, espe­ lo que quiero decir? Eso no es lo que yo q u ería. Voy a intentarlo (
rándose que todos lleguen a p a rticip a r activam ente aportando sus o tra vez»; o bien: «¡Rayos!, o tra vez está o c u rrien d o lo m ism o. No
propias historias. me escucha. Bien, si quiere que las cosas sean así... Ya se lo he
explicado bastante». Es entonces cuando rec u rrim o s a la m entali- ^
zación explícita o controlada. (
Tema: ¿Qué es la m entalización?
Actividad grupal. El líder escribe en la pizarra: «¿Qué es la mentali­ Al revisar la dim ensión m entalización autom ática versus m enta- (
zación?», y brinda su propia explicación al respecto, anotando deba­ lización controlada/explícita, no es raro descubrir que la persona se (
jo los puntos clave mientras lo expone. preocupa en exceso por lo que los dem ás están pensando y sintiendo.
Esto perm ite que el líder del grupo esboce otra dim ensión de la m en­
El líder recaba la com prensión de los p articipantes y expande su talización, es decir, la dim ensión otros/uno mism o. {
explicación de qué es la m entalización utilizando ejemplos y com en­
tarios procedentes del grupo. E n este punto, puede u tilizar el rota- Entonces se van delineando gradualm ente todas las dim ensiones '
de la m entalización: (
folio p a ra e n fa tiz a r los puntos clave y explicar que no hay nada
m isterioso en m entalizar, sino que es, esencialm ente, un concepto • Autom ática/controlada {
muy simple y algo que todos hacem os la m ayor p a rte del tiem po.
• Em ociones/pensam ientos
Es im portante que el líder del grupo aborde aspectos específicos • Otro/uno m ism o
de la m entalización, de m anera que los participantes puedan enten­ • Externo/interno. (
derlos. E n p rim er lugar, debe definir la m entalización en el sentido
de que consiste en un proceso mental mediante el cual nos atribuimos El líder brinda, a m odo de ilustración, ejem plos de c a d a una de í
intenciones m utuam ente; es el m odo en que podem os entender que ellas y pregunta a los participantes si recuerdan haber sentido que (
los otros y nosotros m ism os estam os im pulsados por motivaciones otras personas tendías a funcionar en exceso desde cualquiera de las ,
subyacentes, reconociendo que estas adoptan la form a de diferentes dim ensiones citadas. M entalizar supone el equilibrio de estos aspec­
pensam ientos, creencias, deseos y em ociones, etcétera. Uno de los tos de la función m ental, por lo que el uso excesivo de alguna de ellas '
requisitos p a ra m antener buenas relaciones interpersonales es que desem boca en u n a m entalización de baja calidad. C onfiar dem asía- <
nos entendam os tanto unos a otros como a nosotros m ism os de for­ do en los estím ulos em ocionales resulta poco fiable; p o r el contrario, (
m a razonablem ente precisa. apoyarse en la com prensión cognitiva (pensam ientos), sin p restar
atención a los sentim ientos subjetivos, tam bién será causa de proble­
M e n ta liz a r es n o rm al. C uando in te ra c tu a m o s con o tro s de
mas. Por ejemplo, u n vendedor puede resu lta r convincente acerca de 1
m anera n a tu ra l y espontánea, la m entalización tiene lugar autom á­
lo que está vendiéndonos y, sin em bargo, si no confiam os en él, es í
ticamente. Ni siquiera advertim os que estam o s m en talizan d o (es
muy probable que no le com prem os nada.
decir, que estam os in terp retan d o las intenciones y los sentim ientos
ajenos), sino que sencillam ente respondem os de m anera recíproca Al final del debate, el rotafolio debería m o strar las cu atro dim en­
a los dem ás haciendo suposiciones razonables acerca de sus moti- siones de la m entalización con algunos ejem plos ilustrativos, aporta-

... A I
424 TRATAMIENTO BASADO EN LA M E T A L IZ A C IÓ N PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
dos preferentem ente por los participantes, de los polos identificados
de cada dim ensión. Estos ejemplos pueden ser añadidos, a m edida
que se desarrolla el debate, en el curso de la actividad grupal. Por lo
general, puede llevarse a cabo un pequeña p arte del proceso de tra ­
bajo utilizando la dim ensión del foco externo/interno. Los pacientes
suelen observar detenidam ente al líder de grupo y advierten sus
expresiones faciales, a m enudo dándoles u n significado, y pueden
tam bién p restar atención a la conducta del resto de los participantes.
De ese modo, el líder puede utilizar estos ejemplos evidentes p ara
ilu strar cada punto.
Por últim o, puede presentarse la oportunidad de d iscutir cómo
sobreinterpretam os las motivaciones de otras personas e invertir un
tiem po considerable interpretando cosas a p a rtir de sus acciones.
E sta tendencia se conoce com o hipermentalización. La m ayoría de
los pacientes entienden que la hiperm entalización es contraprodu­
cente y consum e inútilm ente grandes cantidades de energía.
Actividad grupal. ¿Qué pensarías si, en tu camino a la clínica, hubie­
ses visto una larga cola en una parada de autobús en la que un hom­
bre, a la cabeza de la cola, discutía acaloradamente con alguien
que, según te parece, quería colarse? El resto de las personas que
hay en la cola observan enfadadas. Escribe algunas notas acerca de
lo que piensas que le sucede al hombre que encabeza la cola.
Este sencillo ejercicio es adecuado p a ra dem ostrar:
1. Que las personas interpretam os el m ism o evento de diferentes
m aneras
2. Que algunas interpretaciones son m ás plausibles que otras
3. Que algunas declaraciones sobre la escena son m entalizacio-
nes (por ejemplo, «Creo que el hom bre puede sentirse enfada-
do/preocupado/ansioso»), m ientras que otras no (por ejemplo,
«Ha estado esperando m ucho tiempo» [descripción]; «El hom ­
bre que encabeza la cola llega tard e al trabajo, y la otra perso­
na lo em puja porque quiere detenerlo p ara que llegue tarde, ya
que trabajan juntos y no se caen bien. El prim ero quiere que
despidan al otro» [hiperm entalización]).
i
G R U P O D E IN T R O D U C C IÓ N A LA M B T (M B T-I) 425
La apreciación im portante a form ular en este caso es tra ta r de
identificar cómo algunas de estas sugerencias tienen que ver con el
estado m ental del hom bre -y, por lo tanto, están relacionadas con la
m entalización-, m ientras que otras son m ás descriptivas y no están
relacionadas con los estados m entales. M uchas sugerencias pueden
tener que ver con la escena general, pero no están relacionadas con
la cuestión de tener en cuenta la m ente de la persona que se encuen­
tra a la cabeza de la cola.
Puede ayudar a clarificar las cosas si hablam os de situaciones que
no exigen demasiada mentalización o que no requieren una excesiva
capacidad de m entalización, con el fin de recalcar que, en esta tarea,
nos focalizam os en nuestra propia m ente y en la m ente de los demás.
Cuando, p o r ejemplo, alguien realiza u n trabajo m atem ático, p rac ti­
ca ejercicio, descansa o come, m entalizar no es necesario, porque su
foco, en ese caso, no recae en la mente, sino en la m ism a tarea. R esul­
ta útil que el líder del grupo utilice algunos aspectos de la actividad
que el grupo está llevando a cabo p a ra ilu strar la diferencia entre la
capacidad de m entalizar o tras m entes y u tilizar una narrativa des­
criptiva, p o r ejemplo. El líder explica que la persona que encabeza la
fila p o d ría ser am iga de la o tra persona o que am bos podrían h ab er
ocupado antes la prim era posición en la fila y haber ido a com prar
algo, y que es im portante reg istrar estos descriptores y reflexionar en
ellos, aunque no nos dicen lo que está sucediendo en la m ente del
hom bre que está a la cabeza de la fila.
Beneficios de la mentalización
El líder del grupo continúa diciendo que m entalizar es conveniente
e im portante. La m entalización es pertinente, por ejemplo, cuando:
• T ratam os de consolar a u n am igo que está triste
• D eseam os corregir u n m alentendido con un am igo
• Q uerem os calm ar a u n niño enfadado
• Tenemos ganas de em borracharnos o de consum ir drogas
• D eseam os convencer a n u e stro jefe de que nos aum ente el
sueldo
• Salim os con una nueva pareja...
426 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
En este punto, los participantes pueden a ñ a d ir a la lista sus p ro ­
pios ejem plos. En resu m en , m e n ta liz a r es im p o rta n te p o r las
siguientes razones:
• P ara entender lo que está teniendo lugar entre diferentes per­
sonas
0 P a ra entendernos a nosotros mism os, quiénes somos, nuestras
preferencias, nuestros valores, etcétera
• P ara com unicarnos bien con nuestros amigos cercanos
• P ara regular nuestros propios sentim ientos
• P ara regular los sentim ientos de otras personas
• P ara evitar m alentendidos
• P ara percibir m ejor la conexión existente entre acciones y em o­
ciones y así poder eludir m ás fácilm ente los patrones de pen­
sam ientos y sentim ientos destructivos.
Mentalización y malentendidos
El líder del grupo presenta el siguiente tem a: m entalizar tiene
m ucho que ver con los m alentendidos. «Vamos a discutir p o r qué
m alinterpretam os tan a m enudo a los dem ás y a nosotros mismos.
¿Alguna sugerencia?»
Actividad grupa!: Sugerencias acerca de por qué solemos malinter-
pretarnos los unos a los otros.
El líder toma nota de todas las sugerencias y las comenta. El obje­
tivo, en este caso, es fom entar el debate acerca de las características
de la m ente, cómo las personas sostienen diferentes valores y tienen
distintas experiencias vitales y de qué m odo utilizam os estrategias
diversas para ocultar determ inados aspectos de nosotros mism os.
Por lo general, las sugerencias están relacionadas con alguna de
las siguientes cuestiones:
La opacidad de la mente. Este es un punto clave: ¿cómo podemos
saber qué está sucediendo en la m ente de o tra persona?
N uestra tendencia a atribuir pensam ientos a los otros (por ejem­
plo, creer que los dem ás piensan igual que nosotros). Esto tam bién
se conoce com o equivalencia p síq u ic a , a u n q u e no debem os h a b la r
GRUPO DE INTRODUCCIÓN A LA MBT (MÜT-I) 427
necesariam ente con los pacientes sobre este térm ino, a m enos que
estos m anifiesten un interés particular.
La experiencia de que los demás entienden sin que tengamos que
decir nada. El líder del grupo tam bién m enciona, en este punto, la
im portancia de no sucum bir, durante la terapia individual y grupal,
a este deseo o suposición. Los terapeutas tam poco son capaces de
leer la m ente de o tras personas.
Las capas de la mente. Esto se refiere al hecho de que tam bién es
imposible com prender plenam ente lo que está sucediendo en nuestra
propia mente. Es fácil m alinterpretarse a uno mismo; podem os tener
acceso a algunos pensam ientos y sentim ientos, pero debajo de estos
subyacen otros pensam ientos y emociones confusas que pueden ser
difíciles de entender.
La diferencia entre interpretaciones y acciones. Los individuos
varían en el m odo en que in te rp re ta n las cosas, en cóm o llegan a
establecer juicios y en su capacidad p a ra a fro n ta r situaciones; en
suma, diferentes personas m antienen perspectivas distintas sobre el
m undo. R econocer estas d iferencias im plica rec o n o c e r que los
deseos y las interpretaciones dependen de las perspectivas, y que, al
desear y pensar de m anera diferente, cada individuo puede com por­
tarse de form a distinta, incluso en situaciones sim ilares. El deseo de
una determ inada persona y su interpretación de u n a situación esta­
rá influido no solo por el aquí y el ahora, sino tam bién p o r su inter­
pretación de la situación a la luz de sus opiniones acerca del futuro
y su com prensión del pasado. Los deseos e interpretaciones sobre
situaciones específicas tam bién infhiyen en nuestros recuerdos, pre­
ferencias, esperanzas y o tras experiencias m entales. El efecto signi­
ficativo que las d iferencias c u ltu rale s pueden ten e r en nuestras
perspectivas, deseos y creencias tam b ién debe ser subrayado, y
mucho m ás cuando los m iem bros del grupo tal vez tengan distintos
orígenes étnicos o religiosos.
Una actitud defensiva. El hecho de que o tra persona adopte una
actitud o u n a p o stu ra defensiva y reprim a sus sentim ientos y/o pen­
sam ientos, porque tiene m iedo de algo (por ejemplo, p a sar vergüen­
za o ser juzgado), afecta inevitablem ente a su capacidad de entender
lo que ocurre en su mente.
 428 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTAIJZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Tener dificultades para encontrar las palabras con las que expresar
pensamientos y sentimientos. Todos tenemos esta experiencia a veces,
especialm ente cuando nos sentim os ansiosos.
Ocultación deliberada o «manipulación mental». Si la o tra p er­
sona oculta sus intenciones, juega con los sentim ientos o no es sin ­
cera, se increm enta la dificultad de in te rp re ta r su estado m ental.
Es la opacidad de la m ente la que hace posible que la gente oculte
cosas de esta m anera.
E s ta discu sió n es se g u id a entonces p o r u n a nueva ac tiv id a d
gru p al.
Actividad grupal. El líder pide ejemplos de alguien que se haya
malinterpretado a sí mismo.
Este ejercicio subraya el componente «uno mismo» de la mentali-
zación y los sentim ientos poderosos que pueden derivarse de la incom ­
prensión del propio self. Dos o tres ejemplos deberían b a sta r en este
caso. El líder ayuda a aclarar las posibles razones de las incom pren­
siones y tam bién apo rtará ejemplos de la vida cotidiana e incluso de
su experiencia personal, a fin de tran sm itir que los problem as y m al­
entendidos de la m entalización no son algo que concierna tan solo a
los pacientes. Quizá se trate de u n m alentendido en una tienda, d u ra n ­
te u n a reunión, etcétera. Por ejemplo, u n a m ujer considera que su
estado actual es el de enfado con su novio, de modo que le grita y este
se m archa. Pero, de hecho, su sentim iento no tiene que ver tan to con
la ira com o con sentirse herida e incom prendida. Los gritos no son el
m ejor m odo de gestionar este tipo de sentim ientos y, si se hubiese
entendido m ejor a sí m ism a, habría reaccionado de m anera diferente.
Actividad grupal: El líder del grupo pide ejemplos en los que la per­
sona haya malinterpretado a otros.
El ejercicio se centra a h o ra en polo opuesto de la m entalización
- a saber, el «otro»- y en el m odo en que este tipo de m alentendidos
pu ed e causar, problem as. De nuevo, b a s ta rá n unos c u a n to s ejem ­
plos. El líder ayuda a re la c io n a r c ad a p u n to con las p a la b ra s clave
e sc rita s en el rotafolio y com enta posibles explicaciones p a ra los
m alentendidos.
GRUPO DE INTRODUCCIÓN A LA MBT (MBT-I) 429
Actitud mentalizadora. Con referencia a lo que se ha discutido, el
líder sugiere exam inar algunos ejemplos típicos de pobres habilida­
des de m entalización deficiente. Por ejemplo, afirm aciones arrogan­
tes sobre los motivos de o tras personas, pensam iento en blanco y
negro (es decir, sin m atices ni duda alguna), pensam iento que no tie­
ne en cuenta las emociones y pasa por alto el hecho de que las perso­
nas se influyen m utuam ente.
Actividad grupal. El líder solicita más ejemplos de habilidades de
mentalización deficientes.
Una vez que los participantes h a n aportado varios ejemplos, el
líder define la actitud mentalizadora como algo muy diferente de los
ejemplos aportados. Al contrario de estos, la m entalización se carac­
teriza por la curiosidad acerca de las experiencias, pensam ientos y
sentim ientos de la o tra persona, siendo u n a actitu d exploratoria
m arcada por el no saber.
Actividad grupal: Dos pacientes son invitados a efectuar un role-play
en el que uno entrevistará al otro. La tarea consiste en que, sirvién­
dose de una actitud mentalizadora, el entrevistador averigüe cómo
se sintió la otra persona la tarde del día anterior.
E n esta fase, los pacientes, especialm ente los nuevos, en ocasio­
nes se m uestran reacios a p a rtic ip a r en los role-play, Si nadie está
dispuesto a hacer de entrevistador, el líder puede asum ir dicho papel.
A m enudo, u n a vez em pieza el role-play, los pacientes se sienten m ás
dispuestos a participar. Entonces se abordan las experiencias corres­
pondientes. ¿Qué te ha parecido aplicar u n a actitud de curiosidad y
de no saber respecto al estado m ental de otra persona? ¿Qué te p are­
ce este tipo de actitud? ¿Te ayuda a m entalizar, es decir, a ser más
consciente de tu propio estado m ental?
El líder grupal explica que, d u ran te el tratam iento, los terapeutas
intentan adoptar esta actitud a la hora de ab o rd a r los problem as del
paciente.
Tarea para casa: Practicar la actitud m entalizadora. Se anim a a
aquellos que tengan esa posibilidad a que busquen a un amigo o
alguien de su familia para entrevistarlo de la misma manera que en
el role-play, es decir, interesándose por el modo en que se sentía el
430 TRATAMIENTO BASADO EN LA MF.NTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
día anterior o en algún momento previo de ese mismo día. Se ani­
ma a los pacientes a formular preguntas desde la curiosidad, el no
saber y la ausencia de prejuicios, tratando de extraer, de la persona
con la que hablan, todos los estados mentales, pensamientos y emo­
ciones que sea posible. Se debe tomar nota de cómo les hace sentir
eso y también preguntar a la otra persona cómo se ha sentido ella.
A daptación al TASP: Q ué es m en ta liza r y p ro b lem a s asociados a
la m entalización
Es im portante que el líder aborde aspectos específicos de la m en­
talización que los participantes puedan entender. Como norm a gene­
ral, las sesiones de la MBT-I sobre m entalización perm iten más
discusión en la MBT-TASP que en la MBT-TLP, con un foco mayor en
la interacción antisocial, la agresividad y la crim inalidad. Se sum i­
nistran detalles específicos acerca de las diferentes dim ensiones de
la m entalización p ara facilitar la organización cuando el grupo abor­
de problem as concretos.
Al principio, el líder del grupo com ienza de la m ism a m anera,
definiendo qué es m entalizar. M entalizar significa atribuirnos inten­
ciones recíprocam ente, entendiendo que los dem ás y uno mismo
estam os im pulsados por motivos subyacentes y reconociendo que
estos adoptan la form a de pensam ientos, deseos y em ociones dife­
rentes, etcétera. Un requisito para las buenas relaciones interperso­
nales es que nos entendam os unos a otros -y a nosotros m ism os- de
forma razonable y precisa. De igual modo, es im prescindible tener,
en este caso, algún conocim iento de las instituciones y de cóm o fu n ­
cionan, tratan d o de aceptar m ínim am ente sus fortalezas y debilida­
des. Siem pre es decepcionante c u a n d o n u e stra s expectativas y
esperanzas no se ven satisfechas p o r los servicios públicos, por ejem­
plo, y tenem os que d esarrollar form as de sa ca r el m áxim o partido de
estos servicios de m anera constructiva. Pero solo podrem os hacerlo
si somos conscientes de sus lim itaciones.
Líder del grupo-. Describe las diferentes dimensiones de la mentali­
zación. Aporta ejemplos para ilustrar los polos de cada dimensión.
Escribe estas dimensiones en un rotafolio o una pizarra. Si es posi­
ble, brinda ilustraciones positivas de, cada uno de los potos, seña­
lando su relevancia para el TASP.
G R U P O D E IN T R O D U C C IÓ N A LA M B T (f *B T-I) 431 I
Uno mismo: Utilizamos un ejemplo que m uestre que todos pode­ l
mos ser egoístas y situar nuestras necesidades p o r encim a de los (
demás. Cuando actuam os de este modo, no nos im porta lo que otros
(
quieren o piensan y no tenem os tiem po p a ra ver qué es lo que les
i
ocurre, sino que ta n solo esperam os que se c iñ an a nuestros deseos
e incluso insistim os en ello m ostrándonos coercitivos e intim idato- (
rios. A veces, nuestros deseos se ven fru stra d o s por los dem ás, y
(
entonces nos preocupam os p o r nuestra propia pérdida. Por ejemplo,
(
cuando se nos priva de cuidar a nuestros hijos - ta l vez porque están
en régim en de acogida o nuestra pareja no nos perm ite acceder a (
ellos-, nos sentim os desolados y somos incapaces de obtener placer I
alguno de nuestro papel como padres.
(
Otros: En ocasiones, podem os fo calizarn o s dem asiado en los
(
dem ás y tenem os que sopesar por qué lo hacem os, ya que cuando
(
p red o m in a este enfoque, estam os sacrificando n u estras propias
necesidades. Por otro lado, podem os apoyar a o tras personas y serles (
útiles pensando en sus necesidades. Eso es algo que solemos hacer
(
con nuestros hijos.
(
Por últim o, tam bién debem os considerar con sum o cuidado e iden­
(
tificar las necesidades de otros individuos pero, en lugar de ayudarlos
en sus problem as o de d isfru ta r de su com pañía, podem os albergar (
otros intereses. Por ejemplo, si conocem os m uy bien a alguien, pode­ (
mos conseguir, sin que él lo sepa, que haga cosas p ara nosotros e
<
incluso utilizarlo p a ra nuestros propios fines. En estas c irc u n sta n ­
/
cias, no hay participación real en la relación; p o r el contrario, lo que
hay es explotación. t
Implícita: cuando interactuam os con otros de m anera n a tu ra l y í
espontánea, la m entalización tiene lugar automáticamente. No necesi­
tam os esforzarnos y ni siquiera nos dam os cuenta de que estam os
m entalizando (es decir, que estam os in terpretando las intenciones y l
sentim ientos de los demás). Sim plem ente respondem os a ellos con
reciprocidad, háciendo suposiciones razonables acerca de sus m otiva­ i
ciones. Es solo cuando se a p a rta n del «guión» o de la respuesta espe­
<
rada, cuando nos sorprenden debido a que se interrum pe la interacción
espontánea. Ante esto, reaccionam os de dos m odos. E n p rim er lugar, (
podem os p a ra rn o s y p re g u n ta r: «¿Qué h a o c u rrid o ? ¿R ealm ente
(
 432 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
entiende lo que quiero decir? Eso no es lo que yo quería. Voy a inten­
tarlo otra vez». Es probable que esto conduzca a una interacción cons­
tante y constructiva.
En segundo lugar, podem os reaccionar con una emoción como,
p o r ejemplo, frustración, m olestia o enfado, interpretando que la
otra persona no nos escucha o es estúpida, convirtiéndose en un obs­
táculo o rechazándola, lo cual pone fin al proceso de interacción. Sin
embargo, lo m ás frecuente es que esto se base en un m alentendido
que podría verse rectificado.
Líder del grupo: Subraya la importancia de no hacer suposiciones
demasiado rápidas acerca de los demás.
E xplícita: Podem os p e n sar en nosotros m ism os o en otros de
m an era bastante abierta. E sto es algo que hacem os verbalizando
nuestras reflexiones sobre lo que sentim os y pensam os, teniendo en
cuenta el contexto. En el grupo, pedim os a todos que sean ta n explí­
citos com o sea posible acerca de sus estados actuales. Además, pedi­
mos que todos los participantes consideren los estados de los demás.
En m om entos que puedan a c a rre a r incom prensión o incertidum bre,
lo m ejor es ser explícito.
Líder de grupo: Señala que, a veces, será necesario que el líder deten­
ga el grupo e invite a todos a participar en un proceso explícito de
mentalización. Esto ocurrirá cuando uno o más miembros del gru­
po se alteren tanto emocionalmente que corran el peligro de «reac­
cionar» sin pensar.
Cognición: D iscutir m aneras ráp id as o lentas de evaluar los even­
tos y las interacciones con la gente. El m étodo m ás lento es el cogni-
tivo y supone que debem os p e n sar racionalm ente y e x am in ar de una
fo rm a relativam ente im parcial la evidencia de algo. U tilizam os este
m étodo cuando querem os resolver u n problem a. Así pues, si quere­
m os sab er cóm o a c u d ir a una cita y a qué h o ra tenem os que salir de
casa - p o r ejemplo, p a ra llegar a tiem po a la reunión del g ru p o -, tene­
m os en cuenta factores tales com o el tra n sp o rte , el tiem po requerido
p a ra ir andando, la regularidad de los autobuses y trenes, el tiem po
de espera, y así sucesivam ente. D espués de re u n ir to d a la in fo rm a­
G R U P O D E IN T R O D U C C IÓ N A LA M B T (M B T -I) 433
ción y asignar un poco de tiem po adicional por si surge algún im pre­
visto, efectuam os u n a evaluación razonable del m om ento en que
tendrem os que salir. Podem os h acer lo mismo, en cierta m edida, con
los demás. Algunas personas están acostum bradas a tra b a ja r con
otras y entender cóm o funcionan sus mentes, m ientras o tra s no
parecen ta n buenas a este respecto.
Afecto: La subjetividad, o la «reacción visceral», es una form a
mucho m ás rápida de evaluar las situaciones, aunque no necesaria­
m ente peor que el razonam iento deductivo (es decir, el pensam iento).
El líder debe hacer hincapié en que am bos modos de funcionam iento
son necesarios y que, dependiendo del contexto, uno podría ser m ás
apropiado que otro. Por ejemplo, si tenem os la sensación de que esta­
mos en una situación peligrosa, es probable que, en lugar de d edicar
un tiem po a d eterm inar exactam ente por qué es o no peligrosa, sea
m ejor salir de la situación ta n pronto como nos sea posible. Por otro
lado, cuando «perdemos la cabeza», estam os dem asiado alterados
em ocionalm ente com o p a ra to m a r decisiones sensatas. Es p o r eso
que necesitam os un equilibrio entre procesos cognitivos y afectivos.
Líder del grupo: Asegurarse de que los miembros del grupo aprecian
que ambos modos de funcionamiento son útiles y que ninguno es
mejor que el otro. Destacar asimismo que ambos pueden utilizarse
bien o mal.
Externa: D iscutir el foco que todos ponem os en la inform ación
exterior y conductual. Tendemos a observar los m ovim ientos o c u la ­
res, la p o stu ra corporal, la apariencia, el tono de voz, la expresión
facial, y, basándonos en esta inform ación, em itim os u n juicio sobre
el estado m ental de alguien. C uando actuam os de ese modo, solemos
acertar, pero tam bién podem os m alin terp retar los indicios externos.
Según parece, las personas con TASP tienen dificultades p a ra leer
determ inados estados em ocionales como, probablem ente, el m iedo y
es posible que tam bién otros. En térm in o s generales, m ejoram os
nu estra com prensión de los dem ás cuando tenem os en cuenta no
solo su apariencia externa, sino tam bién su estado interior, y no asu ­
m im os que su presentación exterior indica necesariam ente un d eter­
m inado estado m ental. P ara lograrlo, frecuentem ente tenem os que
u tilizar la m entalización explícita: «Parece com o si no m e creyeses.
434 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
¿Qué es lo que no crees de lo que te estoy diciendo?» El desfase entre
lo que un individuo expresa externam ente y lo que está ocurriendo en
su interior puede tornarse evidente teniendo en cuenta de qué modo
optam os con frecuencia por no perm itir que la gente sepa cómo nos
sentim os y, en lugar de ello, «disimulamos». Podemos, cuando esta­
mos ansiosos, intentar m ostrarnos confiados o parecer valientes si
sentimos miedo. Así pues, la lectura errónea puede deberse a que la
persona no desea que otros sepan cómo se siente o bien a que, por
algún motivo, el «receptor» interpreta erróneam ente la situación.
Líder del grupo: Se asegura de que el grupo entienda esta distinción.
Un individuo puede causaren alguien una determinada impresión,
pero eso no tiene por qué ser lo que realmente siente. Por ejemplo,
podría parecemos que alguien está enfadado porque grita pero, en
realidad, solo «quiere ser escuchado». Tratar a ese individuo como
si estuviese enfadado podría hacerle sentirse incomprendido. La
forma de manejar esto pasa por indicarle que podría serle de más
ayuda explicar lo que está experimentando en su estado interno.
Esto se alienta en el grupo.
Interna: Se refiere a nuestro estado in terio r actual, es decir, el
modo en que nos sentim os y lo que pensam os acerca de algo, lo cual
podemos m anifestar a los demás o bien encubrirlo p ara que no sepan
cómo nos sentim os o qué estam os pensando.
Líder del grupo: Sugiere que, si queremos sentirnos comprendidos por
los demás y obtener su ayuda, es importante empezar a expresar
cómo estamos en nuestro interior. Si lo disimulamos, es más proba­
ble que nos sintamos incomprendidos, estemos menos implicados
con los demás y seamos incapaces de obtener un apoyo significativo.
Al final del grupo, el líder resum e la sesión y efectúa a los partici­
pantes la siguiente sugerencia:
Líder del grupo: Durante la próxima semana, tomaremos nota de
alguna interacción entre personas de la que pensemos que se ha
perdido la menlalización e informaremos al respecto a la siguiente
semana. Yo haré lo mismo y también os informaré de ello. Asimis­
mo también podemos anotar cuando creamos que somos nosotros
quienes hemos perdido la mentalización y, si es posible, averigua­
mos cómo ha sucedido.
GRUPO DE INTRODUCCIÓN A LA MBT (MBT-I) 435
M ódulo 2: ¿Qué significa tener problem as d e m entalización?
D urante la prim era reunión, el líder ya habrá observado quién se
m ostraba m ás activo y quién m ás retraído. En este grupo, deberá
im plicar con delicadeza a los m iem bros que, h a sta el m om ento,
hayan perm anecido en silencio, con la intención de hacerles partici­
p ar m ás si es posible.
R esu m e n
El líder del grupo em pieza resum iendo brevem ente el últim o
encuentro. Los principales puntos a reitera r son:
• M entalizar es una habilidad que todo el m undo posee
• M entalizar hace que seam os valiosos los unos p a ra los otros
• Nos interpretam os unos a otros autom áticam ente y, en ocasio­
nes, lo hacem os de form a m ás explícita, especialm ente cuando
nos sentim os confusos o inseguros. Incluso entonces, p o d e ­
mos fácilm ente m a lin te rp re ta r a los dem ás y a nosotros m is ­
mos a causa de la com plejidad de la m ente y la falta de claridad
• R eaccionam os de m an era diferente ante las m ism as situacio­
nes. N uestra m ente tiene m últiples capas y estas pueden entrar
en conflicto entre sí. A m enudo, no reconocem os ni apreciam os
que los otros no nos entiendan, podem os tener dificultades p ara
expresar nuestros propios pensam ientos y sentim ientos confu­
sos, nos ponem os a la defensiva y ocultam os deliberadam ente
facetas de nosotros m ism os
• Ya se h a n presentado ejemplos de lo que es una capacidad men-
talizadora deficiente, y de la actitud arrogante e intransigente
que puede generar, pensam iento de tipo blanco o negro o el uso
de determ inadas palabras com o «solo», «claramente», «siempre»
• C oncluim os con lo que define a u n a actitud m entalizadora, es
decir, la exploración c u rio sa y la a ctitu d de no saber.
Líder del grupo: Pregunta si los miembros del grupo han llevado a
cabo sus tareas y, en caso afirmativo, qué les han parecido.
Líder del grupo: Pregunta si algo de lo debatido hasta ahora no está
claro, y también si hay algo que los miembros del grupo hayan pensa­
do desde la última vez y deseen dialogar conjuntamente.
 GRUPO DE INTRODUCCIÓN A LA MBT (MBT-I) 437
436 t r a t a m ie n t o b a s a d o e n la m e t a l i z a c i ó n pa r a t r a s t o r n o s d e la p e r s o n a l id a d

Si los pacientes proporcionan ejemplos de sus tareas, estas se discu­
ten brevemente y se identifican los aspectos positivos. Del mismo modo,
si los pacientes no tienen claro lo que se ha tratado hasta el momento,
se aborda de m anera concisa este particular. Algunas preguntas pue­
den ser abordadas m ás adelante en el program a y tan solo se tratan
ahora escuetam'ente; en lugar de hablar de ellas en detalle, el líder con­
firma que las preguntas serán respondidas en una fecha posterior.
Tema: P roblem as de m e n ta liza c ió n
El líder explica que, en la reunión de hoy, se profundizará en el
debate de lo que significa una buena o m ala capacidad de m entaliza­
ción, así com o las consecuencias derivadas de cada u n a de ellas.
Pero, antes, el grupo llevará a cabo algunos ejercicios de m entaliza­
ción. La p rim era tare a se escribe en la hoja de trabajo de la sesión
(del siguiente modo):
Actividad grupa!*: Es el cumpleaños de Sarah. Ella está planeando
celebrarlo con Mike, su novio, y lo ha invitado a cenar en su casa.
Ha comprado vino para acompañar la cena y está deseando que
venga cuando salga del trabajo. Pero, cuando Mike llega, no trae un
regalo para ella y le dice, «Guau, menuda cena has hecho, y eso que
es martes». Durante !a cena, Sarah permanece en silencio y se bebe
la mayor parte del vino.
¿Qué ha ocurrido? ¿Por qué crees que Sarah se comporta de la
manera en que lo hace?
El líder del grupo anota en la p iza rra todas las aportaciones. Al
final, resum e que hay varios motivos posibles que explicarán la con­
ducta de Sarah, y que estos no son m utuam ente excluyentes, sino que
pueden com plem entarse. Sin em bargo, algunos m otivos son quizá
m ás im portantes que otros, y tam bién hay algunas interpretaciones
que son m enos probables que otras. R espuestas del tipo «Sarah bebe
n orm alm ente los m artes» o «Sarah no suele h a b la r c u a n d o bebe»
constituyen ejemplos de una m entalización pobre. Una interpretación
com o «A S arah le gusta el vino m ás que a Mike» representa tam bién
un bajo nivel de m entalización. Más que declaraciones acerca del esta­
do m ental de S arah, todas ellas son descripciones y hechos.
* E s te e je r c ic io h a s id o p r o p o r c io n a d o p o r R a n d i K r is tin e A b r a h a m s e n , p s ic ó lo g a
c lín ic a e n la C lín ic a B e r g e n , N o ru e g a .
La interpretación de que Sarah está m olesta y tra ta de gestionar
sus sentim ientos representa u n a buena m entalización, no solo por­
que es probable que sea la m ás exacta, sino tam bién porque intenta
establecer el estado m ental de S a ra h con relación a su conducta.
Algunos pacientes pueden p en sar que S arah debería haber dicho
algo; si este es el caso, el líder del grupo debe pedirles que consideren
por qué Sarah no expresó lo que pasaba p o r su mente. Plantear esta
cuestión es sum am ente positivo, no porque los pacientes parezcan
«saber» cómo «debería» com portarse alguien (lo cual sería u n a pos­
tu ra no m entalizadora que presupone verdades absolutas y que uno
sabe), sino porque el debate de esta cuestión puede estim u lar una
mayor m entalización acerca del estado m ental de Sarah.
E ste ejemplo sirve com o ejercicio de «precalentam iento» e in tro ­
ducción al tem a de las consecuencias que a c a rre a u n a m ala capa­
cidad de m entalización. El líder resum e de nuevo lo que se discutió
la últim a vez con respecto a cuáles son las características de una
m entalización deficiente:
• Sentirse seguro acerca de las motivaciones de los demás
• Pensam iento en blanco y negro (es decir, sin matices)
• Pobre reconocim iento de los sentim ientos concom itantes
(poca empatia)
• P asar por alto el hecho de que las p erso n as se influyen m u tu a­
m ente
• In terp retar a otros sin u n a consideración cuidadosa puede ser
irrelevante, inducir a erro res o incluso ser algo m uy concreto
(es decir, prim ero ocurrió esto, luego sucedió aquello, etcétera)
• Poca curiosidad acerca de los estados m entales
• Se em plean m uchas p a la b ras con u n contenido parcial, es
decir, sin ningún significado real
• El discurso está plagado de tópicos y palabras caprichosas que
no parecen h ab er sido asim iladas y que tienden a alienar a la
o tra persona
• Se enfatizan los factores externos a expensas de los estados
m entales, por ejemplo, estaba lloviendo o m e dolía la cabeza, o
bien la situación se describe com o «sim plem ente fue así», sin
a ñ a d ir m ás explicaciones.
 438 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Actividad de grupo: El líder pregunta acerca de las posibles conse­
cuencias de una débil mentalización:
1. Con relación a los otros
2. Con relación a uno mismo.
El líder escribe en el portafolio o la pizarra las sugerencias formu­
ladas por los miembros del grupo. Las respuestas típicas incluyen:
• Es fácil no entenderse m utuam ente, y esto puede a c a rre a r
consecuencias negativas (por ejemplo, los dem ás se sienten
ignorados, no escuchados, m alinterpretados y se enfadan al
respecto, etcétera)
• N uestra conducta real puede diferir de las expectativas de la
otra persona, lo que puede llegar a confundirla
• Se puede reaccionar de una m anera muy emocional basándo­
se en m alentendidos y asustarse, enfadarse o decepcionarse,
etcétera
• Una m entalización deficiente de los propios pensam ientos y
emociones significa que uno no siem pre entiende las razones
que le llevan a actu ar de la form a en que lo hace y puede llevar­
le a cuestionarse a sí m ism o
• S en tirse in seg u ro o re q u e rir c o n sta n tem e n te la co n firm a­
ción ajena
• Verse abrum ado por las em ociones o ac tu a r sin reflexión (es
decir, perm itir que el entorno o los im pulsos gobiernen nues­
tras acciones, etcétera).
Algunos pacientes pueden d a r o tras respuestas tales como «Siem­
pre entiendo a los demás» o «Me parece que nadie m e comprende».
El líder tiene que tom ar esas sugerencias con delicadeza y em patizar
inicialm ente con tales experiencias, pero debe hacerlo solo durante
un breve periodo y concluir la conversación señalando que es algo
que tendrá que seguir siendo explorado en el tratam iento ulterior. Se
debe h acer hincapié en que el uso de tales declaraciones constituye
un ejemplo de los prim eros síntom as de advertencia de que la m enta­
lización está en peligro: la utilización de térm inos com o «siempre» y
«nadie» son clave en este sentido. El líder puede sugerir que estar
atentos a esas palabras podría ayudar a prevenir el colapso en la no
439
G R U P O D E IN T R O D U C C IÓ N A LA M B T (M B T -I)
m entalización, haciendo que el individuo «piense dos veces» lo que
está diciendo y experim entando. ¿Podría haber otras posibilidades?
¿Es probable que alguien tenga siem pre razón? ¿Estam os seguros de
que entendemos a los dem ás perfectamente?
El líder concluye que u n a m entalización pobre conduce a:
1. Problem as recurrentes en las relaciones con los dem ás
2. Inseguridad y un sentido inestable del self, pobre control em o­
cional, impulsividad y potencial personal puesto en peligro.
El líder com enta que ah o ra está an ticipándose u n poco al p ro ­
gram a, ya que este es el tem a de la siguiente sesión, pero que, en el
presente contexto, es im p o rtan te d e sta c ar que la p rin cip al causa de
u n a m entalización pobre es u n a p o d ero sa activación em ocional.
Cuando se intensifican las em ociones, se debilita la cap acid ad de
m entalizar de la p e rso n a y puede incluso o fu scarse com pletam en­
te, tal com o ejem plifican las expresiones «Entré en la zona de peli­
gro, y eso es todo», «Todo se volvió oscuro», «Me quede bloqueado»,
«No podía d ecir nada» «Era incapaz de pensar». Tam bién podem os
recoger frases adicionales a p o rta d as p o r los p a rticip a n te s.
Actividad grupal: Se pide a los participantes que piensen en sus
exper iencias y anoten algunos comentarios acerca de cuáles son
sus propios patrones típicos de reacción cuando se ven desbordados
por las emociones.
El líder p reg u n ta si a alguien le g u sta ría c o m p a rtir sus experien­
cias. Luego, estas son discutidas.
El líder dibuja u n a curva p a ra ilu stra r la conexión en tre m entali­
zación y activación em ocional y la transición a la respuesta de lucha
o huida.
El líder hace hincapié seguidam ente en cuatro puntos im portantes:
1. Los sen tim ien to s se activan m ás rápido y con m ás fuerza en
a lg u n as p ersonas que en o tras
2. El factor de activación m ás co m ú n es el apego y la sensibilidad
al estrés en las relaciones (cabe se ñ ala r que la zona m ás sensi­
ble en el TLP es, principalm ente, la de la interacción interper-

440 TRATAMIENTO BASADO EN LA METALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
sonal, un p articular que será discutido m ás detenidam ente en
las sesiones que tratan sobre el apego)
3. La respuesta de lucha o huida puede aparecer en momentos
diferentes en distintas personas, dependiendo del um bral de
cada individuo
4. El tiem po que, tras una activación em ocional intensa, se tard a
en volver al estado norm al tam bién varía entre diferentes
personas.
Actividad grupa!: Se invita a los participantes a reflexionar y anotar
en la hoja de trabajo lo que piensan acerca de sí mismos con respec­
to a la activación emocional. ¿Cuál es su detonante más sensible?
¿Cuál es el umbral de su respuesta de lucha o huida? ¿Cuánto tiem-
po necesitan, después de una activación emocional intensa, para
recuperar su estado mental normal?
El líder pregunta si alguien desea com partir sus reflexiones. Estas
son discutidas.
El líder subraya que los siguientes cuatro puntos son im portantes
desde el punto de vista del tratam iento: la intensidad em ocional pue­
de se r controlada, las relaciones pueden ser influenciadas positiva­
m ente, el um bral de activación puede ser aum entado y el tiem po que
se ta rd a en volver al estado norm al puede ser reducido. Estos tem as
se tra ta rá n en sesiones posteriores.
Tarea para casa: Tomar nota de alguna situación durante la semana
en la que nos percatemos de que nuestra capacidad de m entalizar se
ha visto mermada.
M ódulo 3: ¿Por qué ten em os em o cio n es y cu á les son los tip os
básicos?
R esum en
El líder del g ru p o resum e el tem a de la ú ltim a sesión. E n ella se
a b o rd a ro n las d ificultades de m en ta liz ac ió n que suelen p ro v o car
p ro b lem as en las interacciones con los dem ás. A lgunos p u n to s cla­
ve fueron:
GRUPO P E INTRODUCCIÓN A LA MBT (MBT-I) 441
• Indicadores de buena y pobre m entalización
• Dificultades p a ra leer la m ente de uno m ism o y las m entes
ajenas
• Problemas p ara reg u lar las emociones y la impulsividad
• Sensibilidad interpersonal.
Las razones m ás im portantes de una mentalización deficiente son:
• Sensibilidad interpersonal en las relaciones próxim as
• Activación em ocional que puede hacer que la persona sea inca­
paz de funcionar
• Intensidad em ocional, variable entre individuos
• El um bral de la resp u esta de lucha o huida, que tam bién es
diferente
• La variable del tiem po que se ta rd a en recuperar la com postu­
ra después de una activación em ocional intensa.
El líder recuerda al g rupo las ta re a s asignadas y p reg u n ta si
alguien es capaz de señ alar cualquier cosa que desee com partir.
Tema: L as em ociones
El líder del grupo introduce el tem a del día e invita a todos a u n a
torm enta de ideas sobre el tem a, anotando en la pizarra o el rotafolio
las em ociones que sugieran. Tam bién invita a los p a rticip a n te s a
reflexionar en la causa de que las em ociones sean ta n im portantes.
Las personas con TLP tienen dificultades p a ra gestionar sus em ocio­
nes y suelen tra ta r de deshacerse de ellas pero, al hacerlo, reducen su
capacidad de m entalización, es decir, de entender sus propios esta­
dos m entales y los de los dem ás.
Al tiem po que los particip an tes nom bran diferentes em ociones, el
líder del grupo las va escribiendo en dos colum nas, pero sin explicar
aún el motivo. En u n a colum na anota las em ociones que m ás tard e
se definirán como em ociones básicas y, en la otra, escribe las lla m a ­
das em ociones sociales.
Actividad grupal: ¿Qué tipos de emociones tenemos aquí? ¿Por qué
son importantes las emociones? ¿Alguna sugerencia...?
 442 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Emociones básicas y emociones sociales
Cuando la actividad empieza a decaer, el líder añade algunas emo­
ciones, en el caso de que la lista sea insuficiente. El líder señala que
existe una diferencia entre emociones básicas y emociones sociales. Esta
es la razón por la que ha escrito las emociones en dos columnas.
Las emociones básicas son las emociones com partidas por todos
los mamíferos, m ientras que las emociones sociales solo existen en los
prim ates superiores y los seres hum anos. Las emociones básicas están
localizadas en la misma área cerebral, evocan idénticas reacciones
físicas y cada una de ellas está vinculada a un patrón de reacción.
El líder pide a los participantes que sugieran otras emociones
básicas que no figuren en la lista. Si no hay m ás sugerencias, enton­
ces, identifica las emociones que faltan y tam bién explica que existe
un cierto desacuerdo en torno a cuáles son las emociones básicas y
que nosotros hemos optado por p resentar u n a determ inada versión
(siguiendo a Panksepp [1998]).
Se hace hincapié en la em oción básica de la curiosidad y la con­
ducta exploratoria lúdica. Aunque estas son clave p a ra m entalizar,
casi nu n ca son sugeridas por los participantes com o emociones bási­
cas y, sin embargo, nuestra vida sería insostenible sin ellas. Ilustra­
mos a continuación la im portancia de estas em ociones básicas, las
cuales pueden, durante el desarrollo de la infancia y la adolescencia,
haberse «perdido», presum iblem ente a consecuencia de los traum as
y la negligencia:
1. Preguntam os a los pacientes quiénes son los que tienen gato
(en la MBT-I p ara la MBT-TASP preg u n tam o s, en su lugar,
quiénes tienen perro). A m enudo, son varios los pacientes que
levantan la mano.
2. Les preguntam os cóm o se com portaba su gato/perro cuando
era un gatito/cachorro.
En este punto, es probable que los dueños de m ascotas se refieran
al juego continuo y la curiosidad. Así es cóm o los jóvenes m am íferos,
como gatitos y perritos (¡y niños!), aprenden acerca del m undo; el
descubrim iento im pulsa el desarrollo. Una vez que perdem os la
443
GRUPO DE INTRODUCCIÓN A LA MBT (MBT-I)
curiosidad, cerram os nuestra m ente al aprendizaje y, cuando deja­
mos de jugar, tam bién perdem os la creatividad. Aunque los partici­
p an tes en tiendan esto, pu ed e resu lta rle s difícil reavivar esas
emociones y pueden incluso m ostrarse reticentes acerca de su utili­
dad, lo cual no deja de ser comprensible dada su experiencia. Pero el
líder del grupo insiste en destacar su im portancia p ara nuestra vida
cotidiana y nuestras relaciones, subrayando la necesidad de que los
pacientes esperen que los terapeutas tengan curiosidad p o r sus expe­
riencias durante el tratam iento, y de que los pacientes, p o r su parte,
sientan curiosidad por su propia experiencia y por la de los demás.
El líder resum e las siete em ociones básicas com o sigue:
1. Interés y curiosidad, conducta exploratoria
2. Miedo
3. Ira
4. Lujuria
5. Am or/cariño
6. Ansiedad por la separación/tristeza
7. Juego/alegría.
El líder p regunta al g rupo si alguien tiene algún com entario y si
les sorprende de que la lista no recoja o tra s em ociones. El líder
recuerda que existe u n cierto grado de desacuerdo sobre esta lista y
que no se pretende re s ta r im p o rtan cia a em ociones com o envidia,
celos, codicia, gratitud, culpa, vergüenza, orgullo, etcétera.
El líder pregunta retóricam ente, ¿por qué estas emociones básicas
son tan importantes para nosotros? Entonces reafirm a todas las suge­
rencias que tengan que ver con la evolución (por ejemplo, que estas
em ociones h a n d em ostrado su valor desde el punto de vista de la
supervivencia y la reproducción) y tam bién que representan u n a dis­
posición in n a ta p a ra re a c c io n a r a ciertos factores d etonantes. No
necesitam os aprender estas em ociones o patrones de reacción porque
están determ inadas p o r la naturaleza (aunque, no obstante, podem os
distanciarnos de ellas, u n tem a que se a b o rd ará posteriorm ente) y nos
p roporcionan respuestas autom áticas que, a lo largo de m illones de
años, h a n sido im portantes p a ra la supervivencia de n u estra especie.
444 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
El líder del grupo describe, a continuación, el propósito principal
de las siete emociones fundam entales del siguiente modo:
1. Interés y conducta exploratorialcuriosidad, que nos m otivan a
buscar inform ación útil en nuestro entorno (por ejemplo, cuá­
les son los recursos disponibles, dónde podem os obtener ali­
m entos, si hay un lu g ar seguro en el que guarecernos, si hay
parejas sexuales disponibles, etcétera).
2. Miedo. Este nos estim ula a plantearnos preguntas tales como
¿Eso a lo que me enfrento es peligroso? ¿Puede lastim arm e?
¿Podría m atarm e? ¿Este rival es m ás fuerte que yo? ¿Es mi
enemigo? Cuando el m iedo se vuelve muy intenso y la fuente
de la que procede parece m ás fuerte que nosotros, disp ara la
decisión de h uir o de rendirse. Si la am enaza es ab ru m ad o ra y
estam os en peligro de m uerte, el miedo tam bién puede llevar­
nos a quedarnos paralizados o hacernos el m uerto.
3. Ira. Si querem os identificar a alguien o algo que se interpone
en nuestro cam ino, podem os m o strar enfado y ver si desiste.
Si la persona se resiste, la intensidad de nuestro enfado aum en­
tará, lo que podría desem bocar en un ataque.
4. Lujuria. E sta anim a a la reproducción y la transm isión de los
genes.
5. Amorlcariño, que nos m otiva a cu id ar de nuestros hijos, fam i­
lia, pareja y amigos.
6. Ansiedadltristeza por la separación. E stas em ociones fu n cio ­
n a n com o u n a lla m a d a p a ra que otros cuiden de nosotros.
In d ic a n a los c u id a d o res p o ten ciales que uno e s tá en peli­
gro y req u ie re protección, que u n o ha q u ed ad o aislad o del
g ru p o /fa m ilia o que h a p erd id o a alguien c e rc a n o del que
dependía.
7. Juego/alegría, el cual estim ula la interacción con los dem ás de
m an era que, en vez de convertirse en u n erm itaño, uno es un
«anim al social», aum entando nuestra habilidad de relacionar­
nos con los dem ás, introduciendo lím ites a las propias em ocio­
nes y p e rm itien d o , d u ra n te la in fan cia, el d e sa rro llo de
estrategias p ara lidiar con la ira m ediante juegos violentos.
GRUPO DE INTRODUCCIÓN A LA MBT (MBT-I) 445
El líder del grupo aborda las reacciones a estas descripciones. Tal
como sugieren las siete descripciones, las emociones básicas son, en
esencia, diferentes program as p ara la acción.
Emociones primarias y secundarias
A veces, puede re su lta r útil que los pacientes consideren las em o­
ciones básicas y las em ociones sociales com o estados em ocionales
prim arios y secundarios, respectivam ente. Las em ociones básicas
aparecen las prim eras, en respuesta a algo, m ientras que las em o­
ciones secundarias suelen em erger a posteriori y bloquear la expe­
rie n c ia o la expresión de la em oción p rim a ria . Com o hem os
sugerido, las em ociones básicas tienen que ver con las experiencias
adaptativas y de supervivencia, las cuales son esenciales e inform an
n u estras acciones y reacciones. Son m uchos los pacientes que tra ­
ta n de evitarlas pero, al hacerlo, dism inuyen su capacidad p ara eva­
lu ar tan to las situaciones com o a sí m ism os. En otras palabras, las
em ociones han de ser valoradas com o p a rte de la inform ación que
nos ayuda a m entalizar; en su ausencia, n u estra capacidad al res­
pecto se ve m erm ada.
Un ejemplo de ello es que podem os sen tir enfado en u n a situa­
ción, y eso nos lleva, a su vez, a experim entar vergüenza. La ira pue­
de se r u n a em oción adecuada en d eterm inadas circunstancias, pero
se ve eclipsada p o r la experiencia se cu n d a ria de la vergüenza, que
es u n a em oción social. Los pacientes suelen to rtu ra rse a causa de
estados em ocionales secu n d ario s que, en la m ayoría de los casos,
re s u lta n desadaptativos e inútiles. Adem ás, el estado em ocional
secu n d ario puede d istra e r a los terap eu tas, provocando que dejen
de aten d er a la em oción p rim a ria (ira). E n la validación em pática
com pleta en la MBT es im p o rtan te a p u n ta r al estado em ocional p ri­
m ario, p a ra que el paciente se sienta com prendido y em piece a reco­
nocer la com plejidad de su estado m ental, en el que los sentim ientos
están entrelazados.
El líder del grupo explica que, a diferencia de otros anim ales, los
seres hu m an o s tenem os la capacidad de su p rim ir los sentim ientos
en las reacciones em ocionales. Es p o r ello que la relación entre em o­

446 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
ciones y sentim ientos a veces parece oscura. La distinción aquí m en­
cionada debe utilizarse únicam ente si alguno de los participantes
pregunta acerca de dicha diferencia. Muchos grupos no tienen, en
este nivel, la capacidad p ara distinguir entre sentim ientos y emocio­
nes y, en ese caso, es m ejor considerar los sentim ientos y las emocio­
nes como sinónimos.
Si procede, el líder destaca la diferencia entre:
• Emoción, que es la reacción corporal del individuo, como un
program a de acción, frente a estím ulos específicos
• Sentimiento, esto es, la experiencia consciente del estado cor­
poral durante la activación emocional.
El líder del grupo explica que, debido a nuestra educación y socia­
lización, las personas nos distanciam os en ocasiones de nuestras
reacciones em ocionales naturales. Eso significa que, aunque reac­
cionemos em ocionalm ente, no sentim os necesariam ente nuestras
em ociones. Las em ociones pueden ser reprim idas. Por lo tanto,
podemos e sta r activados em ocionalm ente pero, al m ism o tiempo, no
ser conscientes de la naturaleza específica de las emociones implica­
das. Uno siente, por ejemplo, palpitaciones cardiacas o incom odidad
corporal sin conocer el porqué. El líder explica que la razón de esto
será abordada y discutida m ás adelante.
Actividad grupal. El grupo es alentado a discutir las emociones enu­
meradas anteriormente con relación a ellos mismos y sus diferen­
cias individuales. Las preguntas que se deben considerar incluyen
si todos los miembros del grupo sienten estas emociones y si cada
persona las experimenta con igual frecuencia e intensidad.
Los participantes discuten sus d istin ta s reacciones y experien­
cias. El líder del grupo les recu erd a la im p o rtan cia de u n a actitud
m entalizadora (es decir, u n a a ctitu d de a p e rtu ra y curiosidad en
relación con las diferencias entre la gente).
Tarea para casa: ¿Qué emociones han sido las más prominentes
durante la semana anterior? O bien, ¿ha habido una activación
emocional difusa, es decir, que se haya experimentado como un
malestar físico?
GRUPO DE INTRODUCCIÓN A LA MBT (MBT-l) 447
M ódulo 4: M entalizando las em ociones
R esu m en
El líder resum e la introducción a las em ociones tra tad a s en la
últim a reunión, poniendo de relieve que todo el m undo alberga una
am plia gam a de emociones, divididas en em ociones básicas y socia­
les y consideradas com o prim arias y secundarias. Todos los m am ífe­
ros experim entan unas emociones básicas que son las siguientes:
• Interés y curiosidad
• Miedo
• Ira
• Deseo sexual
• Am or/cariño
• A nsiedad/tristeza por la separación
• Juego/alegría.
Las em ociones consisten en reacciones fisiológicas que son desen­
cadenadas p o r estím ulos específicos. Los sentim ientos constituyen
la conciencia de estas reacciones corporales. Es posible que la gente
esté activada em ocionalm ente sin tener u n conocim iento consciente
de sus sentim ientos.
El líder del grupo pregunta ah o ra si alguien ha tom ado no ta de
las em ociones y/o sentim ientos que haya experim entado d u ran te las
últim as sem anas y que desee com partir con el grupo. E stas son a b o r­
dadas a continuación.
Tema: M en ta liza n d o la s em o cio n es
El tem a, en esta ocasión, es el m odo de relacionarse con las em o­
ciones y los sentim ientos. Como hem os com entado antes, este es un
problem a de salud psicológica m uy im p o rta n te. E n p rim e r lugar,
debe ser ab o rd ad a la cuestión de cóm o debem os de reconocer y n o m ­
b ra r las diferentes emociones.
Actividad grupal: Cómo nos dam os cuenta de las emociones:
1. ¿En los demás?
2 ¿En nosotros mismos?
448 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
El líder fomenta el debate, con el objetivo general de identificar las
dos formas principales en que registram os las emociones.
El debate subsiguiente identifica, poco a poco, el prim er tipo, es
decir, registram os las em ociones de los dem ás in terpretando sus
expresiones faciales (el «espejo del alma»). Esto es com ún a todas las
culturas y, en cierta m edida, tam bién a las especies anim ales. Asi­
m ismo, podem os interp retar el lenguaje corporal de los dem ás, así
com o qué hacen y qué dicen, m ediante la m entalización externa, la
cual se ha debatido en el m ódulo 1. La capacidad de las personas
p ara ser sensibles a las em ociones de los dem ás es variable y, a veces,
la gente puede entender cóm o se siente alguien, aunque esa m ism a
persona afectada aún no .sea plenam ente consciente de ello.
El segundo cam ino m ediante el cual com prendem os las emocio­
nes ajenas es la identificación con los demás, nos sentim os identifica­
dos con el estado de la o tra persona. En el cerebro existen células
nerviosas, llam adas neuronas espejo, que nos perm iten experim entar
lo que alguien está experim entando cuando lo observam os hacer
algo o expresar un sentim iento. Por ejemplo, cuando vemos que otra
persona se siente triste, nosotros tam bién nos entristecem os, lo cual
form a p arte del fundam ento de la empatia.
El self y las emociones
El debate puede entonces p a sar a las m aneras en que registram os
las reacciones corporales (deberían ofrecerse ejemplos de estas) y los
sentim ientos (o lo que tam bién se conoce com o conciencia de los
afectos) en nosotros m ism os. El líder del grupo puede reco rd ar a los
p articipantes que ya han abordado este tem a en la sesión anterior,
cu an d o se discutió de qué m odo las personas difieren con respecto a
sus sentim ientos y el m odo en que reg istra n sus em ociones, algo
p a ra lo que algunos individuos tienen m ás facilidad que otros.
E n la m ayoría de ocasiones, es m ejor ofrecer a los participantes
ejem plos de cóm o los dem ás expresan sus sentim ientos que de cómo
se sienten ellos m ism os. El líder del grupo puede a p o rta r algunos
ejem plos, com o «nudo en la garganta», «presión detrás de los ojos»,
«debilidad en las rodillas», «vello erizado», com o indicadores del
m odo en que nos sentim os.
GRUPO DE INTRODUCCIÓN A LA MBT (MBT-I) 449
El líder presenta seguidam ente u n ejercicio grupal que estim ula la
reflexión sobre la conciencia emocional. Es posible m ejorar la com ­
prensión de nuestras emociones simplemente siendo m ás conscientes
y «estando m ás presentes en nuestro propio cuerpo», es decir, siendo
más vigilantes y autorreflexivos acerca de nuestros estados internos.
Actividad grupal: El líder pide a los miembros que cierren los ojos,
se olviden del entorno y se centren en sí mismos. Entonces dirige su
atención hacia el interior, formulando algunas preguntas como:
• ¿Hay alguna zona de tu cuerpo que atraiga tu atención?
• ¿Qué sientes?
• Trata de sentir si hay algún rastro de activación emocional.
Quizá no, pero a menudo lo hay.
• ¿Qué tipo de sentimientos experimentas? (Si son demasiado
incómodos, déjalos estar, pero, si no lo son, intenta permane­
cer con ellos.)
Esto no dura mucho tiempo, y el líder debe tener claro que lo
más importante es que cada participante enfoque su atención en su
experiencia interior.
A continuación, se exam inan las experiencias de los p articip an ­
tes. Este ejercicio tal vez evoque en algunas personas sentim ientos
de ansiedad, lo cual debe ser reconocido por el líder del grupo. Oca­
sionalm ente, algunos pacientes se m o strarán incapaces de llevar a
cabo el ejercicio e incluso te n d rá n u n a reacción p a ra n o id e (un
paciente dijo que creía que el líder del grupo tra tab a de controlarlo).
En este caso, se debe redefinir esto com o tem or, el cual form a p arte
de la lista de em ociones básicas, y recalcar que, por encim a de todo,
es cada persona la que m antiene el control. Algunas personas infor­
m an de que sus experiencias físicas blo q u ean sus sentim ientos
durante el ejercicio (aduciendo, p o r ejemplo, que están dem asiado
ocupados respirando p a ra p re sta r atención a lo que sienten), m ien­
tras que otras inform an de diferentes estados emocionales.
Los otros y las emociones
El líder se centra después en el tem a de la regulación emocional a
través de los otros y el modo en que estos pueden reconocer cómo nos sen­
timos. Tras introducir brevem ente el tem a, com unica que van a llevar a
cabo u n ejercicio de regulación em ocional con el que es probable que
todo el m undo esté fam iliarizado, a saber, consolar a otra persona.

450 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTAL1ZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
5¡
Actividad grupal: Se lleva a cabo un role-play de regulación emocio­
nal recurriendo a los demás. El líder pide a uno de los participantes
que represente que está trastornado emocionalm ente, quizá con
una mezcla de decepción y rabia. Si ninguno de los participantes se
siente cómodo asumiendo ese papel, entonces, el líder lo desempeña
él mismo. A otro miembro del grupo se le asigna la siguiente tarea:
1. Averiguar cuáles son los sentimientos que tiene la persona
2. Averiguar por qué se siente de esa m anera
3. Intentar consolarla.
Se discuten las experiencias de los participantes centrándose en
i pasa en ese estado y ponga en práctica alguno de los m étodos positi-
la cuestión de la disposición o el rechazo a p erm itir que alguien les
consuele. El grupo debatirá, basándose en o tras experiencias, cuál
es la conducta/acción de la otra persona que les h a parecido más
consoladora (por ejemplo, comprensión, resonancia emocional, con­
tacto físico, etcétera), reconociendo que cada individuo es diferente
a este respecto.
Actividad grupal: El líder del grupo pregunta a los participantes qué
les parece que otras personas les digan cómo se sienten: «Hablemos
de lo que ocurre cuando personas cercanas te dicen cómo te sien­
tes. ¿Suelen acertar o parecen estar equivocadas y, en ese caso, eres
capaz de explicarles cuáles son tus sentimientos?»
El iíder intenta identificar que algunos pacientes se han sentido
profundam ente incom prendidos d u ra n te m ucho tiem po y esto les
hace sentirse solos, abandonados, heridos, etcétera. A m enudo, la
gente reacciona a estos sentim ientos con enfado, que es una emoción
secundaria en este contexto, pero tam bién u n a em oción prim aria,
ya que aum enta la probabilidad de supervivencia del self: «Yo soy
alguien». Para gestionar esta respuesta se requieren nuevas m aneras
de reaccionar, que tam bién h a n de abordarse.
Regulación emocional
El líder del grupo trae ahora a colación el tem a de la alteración de
la regulación emocional. El deterioro de la regulación emocional supo­
ne que uno perm anece bloqueado en un estado em ocional doloroso,
incómodo y, a menudo, confuso, pudiendo rec u rrir a medios drásticos
a;
(como drogarse o autolesionarse) para intentar escapar de él.
*
.1 V
J
i
GRUPO DE INTRODUCCIÓN A LA MBT (MBT-I) 451 f'
i
Actividad grupal: El líder pide a los miembros que sugieran nombres {
para esos estados emocionales desagradables y los escribe en el
rotafolio. El líder solicita entonces ejemplos de algo que hayan (
hecho para eludir dichos estados emocionales.
El líder etiqueta tales estados emocionales como sentimientos no (
mentalizados, subrayando la im p o rtan cia de h a b la r en la terapia ,
sobre esas experiencias. M ientras uno se halla en ese tipo de estado, ^
puede llevar a cabo actos sum am ente autodestructivos. Es im por­
tante, p o r consiguiente, que se intente red u c ir el tiem po que uno
>
vos sugeridos p ara gestionar los estados emocionales. (
En principio, resulta conveniente su g erir que m uchas técnicas
útiles son sim plem ente m aneras de reducir la tensión corporal, dado
que las emociones básicas se m anifiestan con alteraciones corpora­
les. Por ejemplo, la ansiedad y el tem or están m arcadas p o r un cam ­
bio en la frecuencia cardíaca, la sudoración y la sensación de falta de
aire, así com o por volverse de pronto m entalm ente vigilante y suspi­
caz. G estionar estas sensaciones corporales de sobreexcitación es
una p rim era etapa que tiene prioridad sobre el desarrollo de diferen­
tes m aneras de a fro n tar la sensibilidad interpersonal. El líder infor­
m a al g rupo de que la sensibilidad interpersonal se tra ta rá en u n a <
etapa posterior, en el m ódulo que versa sobre la ansiedad. (
• A bordar algunas de las técnicas de relajación que cabe utilizar: ^
- Relajación m uscular progresiva i
- Técnicas de respiración /
- Silencio y postura de m editación ^
- M indfulness.
i'
La práctica de estas técnicas puede llevarse a cabo si el líder del ,
grupo es experto en ellas y el tiem po lo perm ite. Son m uchos los pacien-
tes a los que les resultan útiles, y es necesario p ara el grupo que el líder
insista en la práctica de las técnicas de relajación y que lo haga cuando ^
se presentan situaciones de tensión en el seno del grupo. El líder debe I
sentirse cóm odo llevando a cabo breves ejercicios de relajación y ser /
capaz de m otivar a los pacientes p a ra que practiquen en casa. .
452 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTAL1ZAC1ÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
• Esbozar otras estrategias básicas utilizadas contra la ansiedad:
- Distraerse llevando a cabo otras actividades. Los terapeutas
enseñan que la distracción, por definición, tra ta de evitar
que experimentemos las emociones y, por lo tanto, debe ser
utilizada tan poco como sea posible. Sin embargo, podemos
recu rrir a ella para sortear una espiral destructiva
- Reconocer que la ansiedad puede surgir a p a rtir de los pen­
sam ientos autom áticos. Cuando se produce una emoción,
los pacientes deben co n sid erar el sentim iento asociado
como un estím ulo p a ra reflexionar en lo que sienten: «En
qué estoy pensando ahora, o en qué estaba pensando justo
antes que apareciese este sentimiento?»
Tarea para casa: Durante la semana, tomar nota, al menos en una
ocasión, de algún momento en que hayamos logrado regular eficaz­
mente un estado emocional problemático.
M ódulo 5: La im portancia de las relaciones de apego
R e su m e n
El líder del g rupo resu m e el contenido de la sesión anterior,
incluyendo el m odo en que identificam os los sentim ientos en noso­
tro s m ism os y en los dem ás, la in terp retació n de n u estras señales
em ocionales in tern as y las expresiones em ocionales de o tras perso­
nas, la autorregulación de los sentim ientos, el m odo en que otras
p e rso n a s pueden ayu d arn o s a re g u la r n u estro s sentim ientos, los
sentim ientos no m entalizados que nos resu ltan incóm odos y cómo
g estio n ar tales estados em ocionales.
El líder pregunta si alguien desea com partir alguna experiencia
de reg u la ció n e m o cio n al p o sitiv a o c u rrid a d u ra n te la sem an a
anterior.
Tema: E l Apego
El líder introduce a continuación el tem a p rin cip al del día, es
decir, el Apego, vinculándolo de inm ediato a los sentim ientos y la
regulación em ocional, y definiéndolo com o sigue:
G R U P O D E IN T R O D U C C IÓ N A LA M B T (M B T -I) 453
El apego es un sentimiento positivo que nos vincula emocionalmente
a otro ser humano.
Las prim eras relaciones de apego son las relaciones que estable­
cem os con nuestros p ad re s/tu to re s y otros m iem bros de n u e stra
fam ilia. E stas relaciones de apego influirán posteriorm ente, p ara
bien o p ara mal, en las relaciones y los patrones de interacción con
otras personas. El apego es u n fenóm eno evidenciado p o r todos los
m am íferos, cuya finalidad es proteger a las vulnerables c ría s con­
tra el peligro y prom over lazos afectivos entre los m iem bros de la
fam ilia. Cuando un niño experim enta u n a situación incóm oda (por
ejemplo, ham bre, sed, fru stra c ió n o miedo), se vuelve in stin tiv a ­
m ente hacia las p erso n as de apego, con la expectativa de ser con­
fortado p o r ellas. La p e rso n a de apego reacciona ig u alm en te de
m anera instintiva a las señales de m alestar del pequeño (como, p o r
ejemplo, cuando gim en y lloran), que le m uestran que el cuidador
debe atenderle de a lg u n a m an e ra. El niño de esta m an e ra llega a
regularse em ocionalm ente - a través de que le den com ida o bebida,
que le calm en el m iedo, que le so n ría n y se sienta confortado, etcé­
te ra -, y se forja u n a im agen in te rio r de esta persona de apego que
está asociada con el b ien e star (recom pensa). Gracias a ello, con el
tiem po, el m ero hecho de p e n s a r en la persona de apego puede ser
suficiente p a ra calm arse. E sta es la ru ta e stá n d a r p a ra a lc a n z a r la
autorregulación em ocional. Pero, antes de que uno haya alcanzado
la capacidad de a u to rreg u la rse , la separación respecto a la figura
de apego puede c o n d u cir a sentim ientos de m a le sta r y m iedo, lo
que se conoce como ansiedad de separación y tristeza.
El líder señala que el proceso de apego significa que aprendem os
a com prender y a re g u la r n u e stra s em ociones «a través de» o tra s
personas. E ste proceso prosigue d u ran te toda la vida, a u n cuando
em pecem os a regular n u estras em ociones nosotros m ism os.
Los seres hum anos tenem os diferentes patrones de apego. En los
niños, esto puede ex perim entarse observando cóm o reacciona cada
niño cuando se ve separado de la p ersona de apego, que suele ser su
m adre. La situación experim ental com ienza con la m ad re y el niño
juntos en u n a habitación. D espués de u n rato, la m ad re sale de la
habitación dejando solo al niño, m om ento en el cual e n tra u n deseo-
454 TRATAM 1F.NT0 BASADO EN LA MENTAL1ZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
nocido (observador) en la habitación. La experiencia de sentirse
abandonado en una habitación con un completo desconocido desen­
cadena, en la m ayoría de los niños, el m iedo y la ansiedad de separa­
ción. El observador vigila el m odo en que el n iñ o aborda esta
situación y cómo reacciona este cuando, pasado u n tiempo, la m adre
entra de nuevo. Los niños con el denom inado apego seguro reaccio­
nan con m alestar y protestan cuando la m adre acaba de salir pero,
después de un rato, se relajan y em piezan a ju g ar con algunos de los
juguetes disponibles en la habitación. Cuando la m adre vuelve, el
niño se dirige a la m adre y suele llorar u n poco, pero enseguida se
calm a, posiblem ente sentándose en su regazo. Por lo general, pasado
un breve periodo, el niño reanuda su juego.
Algunos niños, sin embargo, m anifiestan lo que se denom ina un
patrón de apego inseguro. Hay dos tipos de patrones de apego insegu­
ro: el tipo ambivalente y el tipo evitativo.
En el p atró n am bivalente, o de «apego intenso», la persona de
apego no inspira seguridad al niño, y probablem ente con razón, por­
que se ha com portado de form a im predecible con él (es decir, las res­
puestas y la presencia de la persona de apego h a n sido erráticas). Así
pues, con el objetivo de atraer la atención de la persona de apego, el
niño aprende a exagerar sus expresiones em ocionales (por ejemplo,
m ostrando un grado excesivo de m ale sta r y llanto). Cuando, en la
situación de prueba, este niño se ve abandonado, llora escandalosa­
mente y se aferra a la m adre que está a punto de sa lir de la habita­
ción. Luego, m ientras la m adre está ausente, el niño tiene dificultades
para ju g a r y tranquilizarse. Una vez que la m ad re vuelve, el niño se
m uestra am bivalente con relación a ella, y llora y protesta cuando
trata de abrazarlo, aunque va calm ándose poco a poco. Al niño con
apego inseguro le cuesta m ás tiem po re a n u d a r el juego después de
esta experiencia. Es como si necesitase a fe rra rse a la m adre por
tem or a que vuelva a salir de nuevo. E n o tra s palabras, al niño le
cuesta algún tiem po recuperarse de las em ociones desencadenadas
por la separación.
El otro patrón inseguro, el evitativo, se opone en m uchos sentidos
al tipo am bivalente. Porque, si bien el n iñ o con apego am bivalente
G R U P O D E IN T R O D U C C IÓ N A LA M B T (M B T -I) 455
evidencia reacciones emocionales exageradas, el niño con apego evi­
tativo se «desconecta» y m uestra u n a respuesta muy leve. No parece
reaccionar en absoluto al hecho de verse abandonado por su m adre
en la situación de prueba. Es como si no le im portase si la m adre se
va o vuelve. Al m edir las respuestas fisiológicas de estos niños, se ha
com probado que, si bien se sienten estresados por la situación, expre­
san dicho estrés en un grado m uy bajo, puesto que han aprendido a
sobrerregular sus sentim ientos. Estos niños h an experim entado que
sus sentim ientos suelen ser ignorados, incom prendidos y confundi­
dos sistem áticam ente, se h an visto ridiculizados y atorm entados por
lo que sentían, o bien han sufrido otras consecuencias negativas al
expresar sus sentim ientos.
Los patrones de apego son, por tanto, dependientes y se desarro­
llan a partir de las interacciones con las prim eras personas de apego.
Puesto que estas interacciones tienen m ucho que ver con el m odo en
que el niño atrae la atención, tam bién podem os llamarlos estrategias
de apego por parte del niño. Sin em bargo, esto no debe confundirse
con una conducta p ara «llamar la atención». .Algunos pacientes y sus
cuidadores creen que algunos de los síntom as del TLP -com o, por
ejemplo, tom ar una sobredosis- son form as de llam ar deliberada­
m ente la atención. N ada podría estar m ás lejos de la realidad, sin
embargo, y es im portante que el líder grupal haga hincapié en la idea
de que la conducta que persigue «llamar la atención» no form a parte
del m arco de com prensión de la m entalización.
Tam bién es posible que las estrategias de apego inseguro se m ez­
clen en tre sí. Por ejemplo, el individuo puede, a veces, a c tu a r de
m anera am bivalente y, en otras ocasiones, p erm anecer distante.
Los patrones de apego influyen en nosotros desde la infancia. Sin
em bargo, no son algo fijo y pueden c a m b ia r d u ran te ese m ism o
periodo. Tam bién ejercen su influencia en los patrones de las relacio­
nes adultas, determ inando en buena m edida la m an era en que tra ­
tam o s a n u e stra s relaciones c e rc a n a s y, esp ecialm ente, en las
situaciones que causan dolor o cuando existe el peligro o el m iedo a
ser abandonado. ¿La o tra p erso n a es u n a fuente de seguridad y de
experiencias agradables, acaso la relación se caracteriza p o r la in se­
456 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
guridad y el d ram a o bien es distante y em ocionalm ente «plana»? La
forma en que una persona regula sus relaciones de apego es de gran
importancia para su vida.
Actividad grupal: Transcurridas las vacaciones universitarias, Tom
y su novia, Sara, se encuentran de nuevo. Durante las vacaciones,
Tom no ha llamado a Sara y, cuando ella le llamaba o le enviaba un
mensaje, este no respondía. Aunque Sara hizo muy pocas cosas
durante ese periodo, cuando Tom le preguntó al respecto, ella res­
pondió: «He tenido unas fantásticas vacaciones y he hecho muchas
cosas. Me gustaría que hubiesen durado más».
Comentamos este episodio a la luz de las estrategias de apego de
Tom y Sara.
Por último: ¿Por qué-Sara ha respondido de esa manera?
El presente ejercicio sirve como u n a especie de introducción al
siguiente, con el fin de activar a los participantes p a ra que reflexio­
nen en el apego y el líder del grupo corrija cualquier m alentendido.
Actividad grupal: Pensamos en una relación con una persona impor­
tante de nuestra vida (por ejemplo, novia, novio, familiar o amigo)
y vemos si la relación es segura, ambivalente o distante.
E sta actividad ocupa la p rin cip al p a rte de la sesión. En este
caso, los particip an tes tra ta n de ra s tre a r su propio p a tró n de ape­
go. Se les pide que determ inen si su p a tró n p rin cip al es seguro,
am bivalente o distante, a p o rta n d o p ruebas de p o r qué h a n elegido
un d e te rm in a d o patrón. M uchos pacientes b rin d a n ejem plos que
sugieren que son tanto evitativos com o am bivalentes. El reconoci­
m iento p o r p a rte de los particip an tes de que tienen u n a m ezcla de
estrategias de apego se ve alentado p o r el líder del grupo. E ste reco­
nocim iento supone que los particip an tes están pensando en detalle
en ellos m ism os, y tam bién que em piezan a reconocer que sus res­
p u estas pueden depender de los diferentes contextos de las relacio­
nes in te rp e rso n a le s en las que e stá n pensando. El líder ac la ra la
cuestión del apego utilizando los ejem plos proporcionados p o r los
particip an tes.
Tarea para casa: Tomar nota acerca de cuáles son nuestras relacio­
nes típicas de apego.
G R U P O D E IN T R O D U C C IÓ N A LA M B T (M B T-I) 457
M odulo 6: Apego y m entalización
R esu m en
El líder del grupo resum e la últim a sesión:
El apego se refiere a u n vínculo emocional positivo establecido
con otra persona. N uestras estrategias típicas de apego en la edad
adulta están influenciadas p o r los patrones de apego establecidos
durante la infancia. Las estrategias típicas de apego son los patrones
de apego seguro e inseguro. Los patrones de apego inseguro pueden
ser definidos como ambivalente/sobreimplicado/aferrado y evitativo/
distante/resistente.
Cada p a rticip a n te h a sido in v itad o a explorar, a la luz de sus
d ife ren te s e stra te g ia s de apego, su relació n con u n a p e rs o n a
im portante.
La asignación de tare as p a ra casa consistió en pensar m ás acerca
de cuáles son, para cada uno de nosotros, nuestras relaciones típicas
de apego. El líder pregunta si alguien desea com partir la tare a enco­
m endada. Esto abre el debate.
Tema: Apego y m en ta liza ció n
Crecer en una cultura m entalizadora promueve el apego seguro,
lo cual facilita las habilidades personales de m entalización.
U na cultura mentalizadora se refiere a u n a cu ltu ra en la que los
diálogos sobre la gente y p o r qué se com portan de la m anera en que
lo hacen son frecuentes, com o, p o r ejemplo, por qué las personas
a ctú an de u n m odo determ inado en el seno de su fam ilia. Una c u ltu ­
ra m entalizadora es im prescindible p a ra ayudar a gestionar los even­
tos im p o rta n tes que a fe c ta n a todos los m iem bros de la fam ilia.
Estos diálogos sobre las experiencias deben hacerse con u n grado
razonable de ap ertu ra, u n a m ín im a certeza y sin su scitar n in g ú n
tabú fam iliar opresivo.
Se inform a a los p articipantes de que el program a de tratam iento
intenta prom over u n a c u ltu ra m entalizadora. En los grupos y en las
sesiones individuales de MBT, p o r ejemplo, se ejerce u n esfuerzo

458 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
constante p a ra llegar a conocer nuestra propia m ente y las mentes de
los dem ás y sus transacciones. Este asunto será puesto de relieve en
los m ódulos 8 y 9 de la MBT-I.
Actividad grupal: ¿Qué caracteriza, con respecto a la mentalización,
la cultura familiar de cada participante?
El líder del grupo dirige el debate sobre este tema. Es probable
que se ap o rten ejemplos de reuniones fam iliares m arcadas por la
ansiedad y el silencio opresivo (por ejemplo, en los cumpleaños y las
navidades), áreas tabú no expresadas, conversaciones fam iliares
caóticas, etcétera. El líder debe esta r preparado para la posibilidad
de que el tópico de la sesión actual active en los participantes recuer­
dos dolorosos y emociones poderosas. De nuevo, el líder debe enfati­
zar que este es un tem a que será explorado m ás tarde, especialmente
en lo que atañe a las consecuencias individuales.
El entorno fam iliar y la experiencia de apego durante la infancia
tienen consecuencias específicas en las habilidades de m entalización
de cada persona. Existen m uchas razones que explican esta situa­
ción. La persona de apego (m adre/cuidador) puede no haber estado
disponible física o m entalm ente o puede haber carecido de la ca­
pacidad de escuchar, ser comprensivo y em patizar. Tal vez se haya
interpuesto -y, de hecho, aún puede hacerlo- alguien más en nuestro
camino (por ejemplo, un herm ano u otro progenitor); quizá la perso­
na de apego careciese de buenas habilidades p ara cuidar de otros o
puede haberse dado un am biente de m alos tratos físicos o m entales
y de abuso de substancias. El resultado final, en cualquier caso, suele
ser un conflicto de apego.
El conflicto de apego significa que inhibim os o exageram os las
señales de nuestro estado em ocional porque tem em os o no estam os
seguros acerca de lo que o cu rrirá si buscam os o llam am os a la per­
sona de apego. El conflicto de apego supone que el im pulso de acer­
carnos a la persona de apego se ve inhibido p o r o tra cosa (como, por
ejemplo, el tem or al castigo o el propio deseo de castigar).
Actividad grupal: Tomar nota de nuestros propios ejemplos de con­
flictos de apego.
G R U P O D E IN T R O D U C C IÓ N A LA M B T (M B T -I) 459
El líder dirige el debate sobre los conflictos de apego que se han
observado y tra e a colación el tem a de las probables consecuencias
que ello puede a c a rre a r p a ra las habilidades de m entalización de
la persona.
Asimismo, suscita la idea de que las relaciones de apego son
importantes para que el niño llegue a ser consciente de su s propios
estados emocionales, sea capaz de asignar palabras a dichos estados,
averigüe sus causas y utilice las emociones para orientarse en el pai­
saje mental.
El hecho de que la relación con su(s) persona(s) de apego haya
sido, durante su infancia, desorganizada e insegura, ten d rá conse­
cuencias negativas en las habilidades de m entalización del sujeto. El
niño no puede re c u rrir a la persona de apego p ara com prender sus
propios sentim ientos y relaciones y, de ese modo, solo cuenta consigo
m ism o p ara tra ta r de entenderlos. Además, ie resulta difícil p en sar
en torno a la relación de apego en sí, porque el niño carece de «anclas»
de referencia m ental. Con el tiem po esto puede re su lta r m ás fácil,
puesto que uno crece y adquiere o tras referencias y puede ver las
cosas desde el exterior y com pararlas con o tra s experiencias. Es muy
difícil pensar en una relación si esta se caracteriza p o r la violencia y
el abuso (sexual). ¿Cómo llegar a entender p o r qué u n a persona que
debe tratarn o s con cariño y am or se com porta de tal m anera, con un
desprecio absoluto por nuestro bienestar?
Los conflictos de apego inhiben las habilidades m entalizadoras
del niño desde el principio, dejan cicatrices em ocionales y sum en en
la confusión al niño, socavando su capacidad p ara lidiar, po sterio r­
mente, con los conflictos de apego en la vida adulta.
Actividad grupal: Escribir sobre algo de lo que nos resulte difícil
hablar en una relación cercana, y señalar por qué motivo(s) puede
ser eso.
El líder del grupo tom a notas y dirige el debate sobre este tem a.
Tarea para casa: Escribir sobre algo de lo que, en la última semana,
nos haya resultado difícil hablar en una relación cercana.
460 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
M ódulo 7: ¿Qué es un Trastorno de la personalidad? ¿Qué e s el
Trastorno lím ite de personalidad? ¿Qué es el Trastorno antiso»
cial de la personalidad?
omw
R esu m e n
El líder del grupo resum e brevem ente el tem a y el debate de la
;
............... .
últim a sesión:
• Crecer en u n a cu ltu ra m entalizadora prom ueve la capacidad
.
de m entalización
• Los conflictos de apego im portantes experim entados durante
la infancia afectan a dicha capacidad
• Una capacidad m erm ada de m entalización hace que sea difí­
cil a fro n ta r conflictos en las relaciones cercan as (por ejem ­
plo, el pensam iento suele producirse en térm inos de blanco o
‘1 :
negro, las em ociones tienden a d e sb o rd ar la capacidad de
pensar, etcétera).
1 políticos prominentes!)
El líder pregunta si alguien qLiiere com partir experiencias relacio­
nadas con la tarea asignada, consistente en las dificultades que plan­
tea hablar sobre determ inados tem as en nuestras relaciones cercanas.
Tema: Trastornos de la p erso n a lid a d
Después, el líder del grupo llam a la atención sobre el tem a del día,
a saber, los T rastornos de la personalidad.
E n este punto, el líder asum e un enfoque didáctico, esbozando el
concepto actual de T rastorno de la personalidad. Las áreas clave a
c u b rir aquí son:
1. Un individuo padece un Trastorno de la personalidad cuando
su personalidad m uestra u n cierto núm ero de rasgos de perso­
nalidad desadaptativos (no útiles), que son form as típicas de
pensar, sentir, reg u lar los im pulsos y relacionarse con otras
personas. E stos rasgos deben haber sido característicos de la
persona al m enos desde finales de la adolescencia o el p rinci­
pio de la edad adulta, siendo relativam ente constantes desde
ese m om ento.
G R U P O D E IN T R O D U C C IÓ N A LA M B T (M B T -I) 461
2. Estos rasgos de personalidad suelen a fectar a la propia im a­
gen y autoestim a, pero tam bién influyen en la form a de pen­
sa r en los dem ás y suelen cau sar problem as en la escuela, el
trab ajo y/o la vida fam iliar (por ejemplo, ser tím ido, poco
asertivo, ex tre m a d a m e n te suspicaz, d ep en d ien te de los
dem ás, tener u n tem peram ento incontrolable, evitar siempre
los conflictos, etcétera).
3. El trastorno de la personalidad no afecta a toda la personali­
dad. Uno puede tener, adem ás de aquellos que son problem áti­
cos, m uchos rasgos de p erso n alid ad buenos y positivos y
abundantes talentos. Por ejemplo, los célebres artistas Edvard
M unch y Francis Bacon padecían, probablem ente, un tra sto r­
no de la personalidad, dado que tuvieron grandes problem as a
la hora de relacionarse con los dem ás. No obstante, am bos
fueron extrem adam ente hábiles e innovadores en el cam po de
la pintura. (¡El líder tam bién puede citar los casos de algunos
Actividad grupal: Pedir a cada miembro del grupo que tome nota de:
1. Sus propios rasgos problemáticos de personalidad
2. Sus talentos y sus rasgos de personalidad buenos y positivos
Otra posibilidad es pedir a cada participante que escriba acerca
de «lo que le hace ser "él mismo"» (es decir, cuáles son sus caracte­
rísticas individuales).
Tras p reg u n tar si alguien desea co m p artir las notas que ha escri­
to al respecto, el líder ap u n ta en la p izarra/rotafolio u n a lista de
palabras clave y abre el debate.
Después de este debate, el líder esboza u n a visión positiva de los
trastornos de la personalidad desde el punto de vista de su variabili­
dad. Los trasto rn o s de la p ersonalidad no son necesariam ente p er­
m anentes y m uchos de sus rasgos c a m b ian con la edad, lo que
generalm ente desem boca en que la p ersona se relaja cada vez m ás, es
m enos im petuosa y aprende a lid iar m ejor con las situaciones. Los
problem as pueden reap arecer en situaciones de estrés, p o r ejemplo,
en relación con situaciones laborales o con problem as en las relacio­
nes cercanas (esto es, separaciones y divorcios). Los trasto rn o s de la
462 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARATRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
personalidad m ejoran con m ás rapidez si son tratados (por ejemplo,
m ediante la MBT). Asimismo, tam bién tienen u n m ejor desenlace
natural, en térm inos de mejoría, que la depresión.
A continuación, el líder explica, aunque sin e n tra r en excesivos
detalles, el origen de los trastornos de la personalidad, los cuales
aparecen a consecuencia de una combinación de influencias genéti­
cas (de tem peram ento y vulnerabilidades) e influencias ambientales
negativas ocurridas durante la infancia, tales como la pérdida tem ­
prana de los padres, negligencia, abuso o traum a. Dependiendo del
equilibrio de estos factores, algunas características pueden llegar a
dom inar el modo en que nos relacionam os con los demás, y este, a su
vez, definir los diferentes trastornos de la personalidad.
El líder del grupo esboza ahora la clasificación de los trastornos
de la personalidad, con una breve revisión de las principales caracte­
rísticas de los distintos tipos:
1. Trastorno esquizotípico de la personalidad: muy tím ido y des­
confiado, escasos amigos, opiniones extrañas
2. T rastorno esquizoide de la personalidad: poca afectividad,
poca necesidad de esta r con los demás, por lo general prefiere
h acer las cosas solo
3. Trastorno paranoide de la personalidad: suspicaz, intransigen­
te y tem peram ental
4. T rastorno antisocial de la personalidad: actos delictivos repe­
tidos, despiadado, agresivo, poca capacidad p a ra c u id a r de
los dem ás
5. T ra sto rn o lím ite de la p e rso n a lid a d : relacio n es inestables,
inestabilidad emocional, fluctuación de la autoim agen
6. Trastorno narcisista de la personalidad: sentido grandilocuen­
te de uno mismo, arrogante, carente de em patia
7. T rastorno histriónico de la personalidad: teatralidad, expre­
sión exagerada de, las em ociones, la sexualidad está m uy p re­
sente, siem pre tra ta de atraer la atención sobre sí m ism o
8. Trastorno evitativo de la personalidad: ansioso, se m uestra inhi­
bido ante las nuevas situaciones interpersonales, renuente a asu­
m ir riesgos personales, teme en exceso la crítica y el ridículo
G R U P O D E IN T R O D U C C IÓ N A LA M B T (M B T -I) 463
9. Trastorno dependiente de la personalidad: falta de confianza
en sí mismo, hace grandes esfuerzos p o r obtener el cariño de
los demás, necesita constantem ente el asesoram iento y la rea­
seguram iento p o r parte de los otros
10. T rastorno obsesivo-com pulsivo de la personalidad: rígido e
intransigente, preocupado por el orden y los horarios, dificul­
tad p ara delegar tareas en otras personas, perfeccionista
11. «Trastorno no especificado de la personalidad»: rasgos insufi­
cientes p a ra satisfacer el los criterios de cu alq u iera de los
trasto rn o s enum erados, pero presenta rasgos característicos
de varios de ellos.
El líder del grupo dirige ahora un debate acerca de los diferentes
trastornos de la personalidad, quedando a la discreción del líder
cuántas categorías de trastornos se abordarán.
Trastorno lím ite de la p e rso n a lid a d
El líder exam ina los criterios del TLP, con referencia a la m enta-
lización, y explica que estos son los rasgos que m anifiestan con más
frecuencia las personas que se hallan en el p rogram a de MBT, subra­
yando que m uchos participantes pueden tener otros rasgos de perso­
nalidad que les resu ltan problem áticos.
Criterios del TLP:
1. Relaciones intensas e inestables, alternando entre los extremos
de la idealización y la devaluación: establece rápidam ente nue­
vas relaciones rom ánticas, idealiza a la otra p ersona y se enca­
pricha o se deja seducir p o r ella, lo que reduce su capacidad de
juicio social: cuando llega el desengaño, sin em bargo, hace lo
contrario, viendo tan solo lo negativo de la p e rso n a donde
antes veía el lado positivo.
2. Tiene dificultades para estar solo y fuertes sentim ientos asociados
cuando se ve abandonado: en consecuencia, lleva a cabo esfuer­
zos desesperados p ara evitar el abandono, p o r ejemplo, perm i­
tiendo que lo tra ten mal, actuando con sum isión o llevando a
cabo actos radicales como herirse o am en azar con suicidarse.
464 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
3. Problemas de identidad: fluctuación de la autoestim a, autoim a-
gen inestable, cam bios constantes en los objetivos vitales, difi­
cultades p ara m antener un self nuclear interno.
4. Im pulsividad que puede ser autodestructiva (es decir, asum e
riegos irreflexivamente): com prando cosas, por ejemplo, que
no se puede perm itir, conduciendo de m anera tem eraria y/o
por encim a del lím ite de velocidad, acciones basadas en deci­
siones m al ponderadas, prom iscuidad, abuso y uso indebido
de alcohol y drogas, etcétera.
5. Actos autodestructivos: tales como autolesiones e intentos de
suicidio (para reg u la rlo s estados emocionales dolorosos).
6. Sentimientos recurrentes de vacío interior y falta de sentido.
1. Cambios constantes de hum or, por ejemplo, fluctúa, en u n m is­
m o día, entre la euforia y la disforia intensas, entre felicidad y
tristeza, am arg u ra o enfado.
8. Ira intensa y difícil de controlar (que puede d ar lugar, por ejemplo,
a arrojar objetos, proferir palabrotas o enzarzarse en peleas).
9 . Reaccionar con suspicacia o sentirse fuera de sí cuando se siente
estresado.
H em os adaptado los criterios diagnósticos form ales a u n a serie
de p reguntas iniciales de com probación, que pueden p lantearse en
un lenguaje coloquial a los p articipantes p a ra c o n trib u ir a estim u­
la r el debate:
t. ¿Te asusta el rechazo y el abandono y quedarte solo?
2. ¿Son inestables tus relaciones con tu fam ilia y amigos?
3. ¿Percibes que las cosas son totalm ente buenas o com pletam en­
te m alas, correctas al 100% o erróneas al 100%, de tipo blanco
o negro o en térm inos absolutos como, por ejemplo, «Todo el
m undo es...», «Todos los hom bres son...»?
4. ¿Tienes problem as p a ra saber quién eres y qué es im portante
p a ra ti?
5. ¿Haces cosas im pulsivam ente que p odrían d a ñ a rte de alguna
m an era o sin planearlas ni preocuparte de las consecuencias?
6. ¿Te haces d año a ti m ism o (daño corporal deliberado, inclu­
yendo las sobredosis) o actúas de m anera suicida?
G R U P O D E IN T R O D U C C IÓ N A LA M B T (M B T -I) 465
7.
<if
8.
. -i
nen y te hagan sentir pleno?
1
i s
r 9. ¿Te enfadas en exceso de u n a m anera que va en tu propio
• ¿I
perjuicio?
1 1
r 1 10. ¿Te «insensibilizas» (disocias) o sientes a veces, cuando estás
estresado, que eres dem asiado suspicaz o paranoico?
El líder del grupo, aclara y analiza los rasgos expuestos. E s muy
im portante que, d u ran te la revisión y discusión, el líder m antenga
una perspectiva m entalizadora.
Tarea para casa: tomar nota de los rasgos de personalidad que resul­
ten, durante la próxima semana, problemáticos para nosotros.
Se entrega a los participantes un folleto que resum e las cara c te ­
rísticas del TLP.
A d aptación p ara el TASP
Después de debatir «Qué es un Trastorno de la personalidad» y,
una vez los participantes han concluido la tarea, consistente en iden­
tificar las áreas problem áticas de su propia personalidad, tam bién se
habrán identificado bastantes características del TASP. El líder utili­
za esta inform ación p ara perfilar los rasgos clave del TASP, los cuales
han de ser abordados de u n m odo m ás general que las características
descritas en los sistem as de clasificación al uso:
• Tendencia a ir co n tra la autoridad y a im plicarse de m anera
persistente en conductas ilegales
• Sensibilidad hacia los dem ás y sus m otivaciones, a m enudo
p ersig u ien d o de fo rm a d e lib e ra d a que h a g a n cosas p a ra
nosotros
• Sensación de verse «acosado» por la autoridad (por ejemplo, la
policía) y de ser tra tad o injustam ente p o r instituciones tales
com o vivienda, servicios sociales y empleo
• A m enudo, le resulta necesario encubrir cosas o no m ostrarse
plenam ente sincero
466 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
• No planificar y, en lugar de eso, descubrirse a sí mismos «hacien­
do cosas»
• C ulpar a otros de los acontecim ientos y de las propias acciones
• No sentirse triste cuando hiere a alguien, porque la otra p erso­
na era culpable o lo m erecía
• No preocuparse por la seguridad de uno m ism o o de otros
cuando participan en interacciones problem áticas
• Actitud general agresiva que lleva, a veces, a peleas.
El líder señala que, si bien este tipo de patrón describe la conduc­
ta de esos individuos, así como algunas de sus actitudes, no nos ayu­
da a p en sar en qué hace que las personas se com porten de ese modo
o por qué desarrollan determ inadas actitudes. Tam poco nos dice
nada de cóm o p odrían cam biar. E stas cuestiones serán el tem a de
las siguientes sesiones, y algunos de los trabajos que llevará a cabo el
grupo consistirán en establecer el m odo de cam biar las áreas proble­
m áticas m ás im portantes definidas por los propios participantes.
Ahora, el líder del grupo hace un paréntesis p a ra tra ta r algunos
aspectos del TASP que interfieren m arcadam ente con el tratam ien ­
to. En p rim er lugar, las personas con TASP poseen u n a motivación
variable p a ra el cam bio y, en segundo, tienen una fuerte tendencia a
externalizar.
L íd e r d e g r u p o : Discusión sobre la motivación.
Cam biar la m anera en que reaccionamos, nos sentimos y pensam os
es difícil para todos. Podemos tra tar de ver las cosas de m anera dife­
rente, pero tendemos por defecto al modo en que nos hemos desenvuel­
to mejor en el mundo. Si tratam os de cam biar la form a en que nos
movemos en el mundo y fracasamos, nuestra motivación decrece rápi­
damente y renunciam os a ello. Las personas con TASP se han adaptado
a su experiencia histórica y actual del modo que, según ellas, les brinda
mejores oportunidades de supervivencia física y m ental. Por eso, no
van a abandonar fácilmente ese «modo satisfactorio» de gestión.
Habla sobre el cambio y sus posibles dificultades.
L íd e r d e l g r u p o :
Sugiere que el grupo se centre por turnos, y durante cinco minutos,
en cada uno de sus m iem bros, explorando algún aspecto de un
componente problemático de su personalidad. ’
GRUPO DE INTRODUCCIÓN A LA MBT (MBT-I) 467
El líder form ula seguidam ente algunas p reguntas sobre estos
problem as p ara tra ta r de conseguir que cada individuo participe en
un proceso de autoevaluación de los problem as.
• ¿Cuán grave es, p ara ellos, el problema?
• ¿Hay tam bién otras personas a las que les preocupa y, si es así,
por qué?
• ¿Cuáles serían los beneficios de a b o rd ar el problema?
• ¿Qué p odrían perder?
El líder modela el «diálogo del cambio», que es tanto m entalizador
como motivador. A menudo el paciente p reguntará al líder qué debe
hacer: «¿Me lo dirá? Usted es el experto. Es por eso que estoy aquí». En
este punto el líder del grupo dispone de varias opciones:
1. Aunque puede tran sm itir la pregunta al grupo, esa no es u n a
m aniobra útil en esta fase del tratam iento y tam poco es una
intervención de «primera línea» en la MBT. Es im portante que,
en la MBT-TASP, la comunicación del terapeuta sea sincera. Es
probable que eludir las preguntas provoque que los pacientes se
tornen cada vez m ás coercitivos y exijan respuestas.
2. Puede com enzar a d a r consejos. Es posible que esto lleve al
paciente a decir que ya h a puesto en práctica el consejo y no le
h a funcionado, aduzca un motivo irrefutable p o r el que no es
u n a buena sugerencia o declare que es una recom endación
estúpida que solo sirve p a ra d em o strar que el tera p eu ta no
entiende el problem a.
3. Tam bién cabe la posibilidad de responder sinceram ente vali­
dando la cuestión: «Esa es u n a buena pregunta, pero ignoro lo
que deberías hacer ai respecto en este m om ento. Tenemos que
explorarla m ás despacio antes de e n c o n trar u n a solución. En
este m om ento, tan solo podem os d e te rm in a r que es algo en lo
que tenem os que trab ajar p ara que se produzca u n cambio».
Desde la perspectiva de la MBT-TASP, la tercera opción es la m ás
recom endable.
Esboza la idea de la externalización, es decir, culpar
L íd e r d e l g ru p o :
a factores externos.
468 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZAC1ÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
El objetivo, en este caso, no es sugerir que la externalización es,
en sí mism a, un problem a y algo negativo, sino señalar que, adem ás
del papel desem peñado por los dem ás, todos necesitam os sopesar
nuestra propia contribución a lo que ocurre. Si, en lugar de a los
demás, nos atribuim os dem asiada responsabilidad a nosotros, pode­
m os vernos abrum ados por la culpa y la autocrítica; por otro lado, si
atribuim os un peso excesivo a las causas externas y responsabiliza­
mos a los otros de nuestros problem as, eso interferirá constantem en­
te en que m antengam os relaciones m ás constructivas y, a menudo,
nos h a rá sentir impotentes p ara poder cam biar nada.
Un paciente describió de qué modo el funcionario encargado de su
alojamiento le había asignado temporalmente un albergue que
compartía con más personas, a pesar de saber que, para él, una
estrecha interacción con otras personas resultaba provocadora y le
conducía a la violencia. Cierta noche, otro residente lo miró de una
manera que no le gustó, así que le pegó. Entonces culpó de este inci­
dente al funcionario y dijo al personal del albergue que no le pidie­
sen responsabilidades a él sino al funcionario, añadiendo que ya
había avisado de que eso sucedería.
Es bastante com ún que las personas con TASP atribuyan un peso
considerable a las circunstancias situacionales para justificar su p ro ­
pia conducta. Por supuesto, eso puede tener cierta validez. A m enudo
afirm an que los líderes grupales no entienden su entorno social y su
contexto vital -«C ualquiera en mi situación habría actuado del m is­
m o modo»; «Tienes que am enazar a la gente, de lo contrario pensa­
rá n que eres débil»- y concluyen que la m ayoría de sus problem as
están vinculados a causas externas, tales como el dinero, las norm as
sociales o las am enazas por p a rte de otras personas. El líder no con­
tradice esas afirm aciones, sino que tra ta de equilibrarlas diciendo
que, cu an d o se tra ta de o tras personas, tendem os a h acer precisa­
m ente lo contrario, esto es, no ten e r en cuenta el contexto. De ese
m odo, si alguien es agresivo, tendem os a verlo com o el resultado de
u n a característica personal -«E s u n a persona agresiva»- y a conside­
rarlo el responsable de sus actos. No debem os subestim ar la contri­
bución situacional en lás agresiones a o tra s personas. El punto a
d e sta c ar es que, cuando se tra ta de nosotros, tendem os a culpar al
G R U P O D E IN T R O D U C C IÓ N A LA M B T (M B T-I) 469
contexto pero, cuando opinam os sobre los demás, tenem os la ten­
dencia a atribuir su conducta a sus características personales.
El líder puede señalar que solemos definir, según sus conductas
observables, las cualidades de otras personas, lo que supone atri­
buir una causalidad interna a lo que hacen. Pero, en general, no nos
gusta que la gente haga eso mismo con nosotros. Cuando alguien
nos ve como personas agresivas porque nos enfadamos, entonces,
nos sentimos incomprendidos. Sentimos que esa persona no entien­
de nuestras circunstancias, lo cual puede, por sí solo, engendrar
más odio hacia ella, quien es -desde nuestra perspectiva- la que
crea la ira en nosotros. Cabe mencionar aquí que el exceso de énfa­
sis en los demás o en uno mismo como causa de nuestra conducta
es un ejemplo de lo que denominamos una «mentalización deficien­
te». Tenemos que desarrollar una manera más matizada de relacio­
narnos con los demás y el modo en que los vemos.
Tarea para casa: Tomar nota, durante la semana siguiente, de los
rasgos de personalidad que resulten más problemáticos para uno
mismo.
Supervisamos cómo explicamos un determinado «evento», ¿vemos
que la responsabilidad es nuestra o culpamos a otras personas o a las
autoridades implicadas o, tal vez, se trata de algo más complejo?
Se reparte a los participantes un folleto que resum e los aspectos
del TASP.
M ódulo 8: Tratamiento basado en la m entalización.
Prim era parte
R esu m en
El líder del grupo resum e el tem a y el debate de la sesión previa:
• Definición de los trasto rn o s de la personalidad
• ¿Cuáles son los rasgos adaptativos y desadaptatívos de la per­
sonalidad?
• Cómo fluctúa el cu rso de los trastornos, es , el hecho de
que la m ayoría de los trasto rn o s de la personalidad m ejoren
con la edad y de que el tratam iento aum ente las posibilidades
de mejoría
• Diferentes tipos de trasto rn o s de la personalidad
• Criterios para el TLP/TASP.
470 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRA STO RNO S DE LA PERSONALIDAD
El líder p regunta si a alguien le g u staría c o m p a rtir sus notas
acerca de cualquier rasgo problem ático de personalidad apuntado
durante la sem ana anterior o si tienen m ás p reguntas acerca del
diagnóstico.
Tema: Tratam iento basado en la m en ta liza ció n
El líder ab orda a continuación el tem a correspondiente de la
sesión y em pieza definiendo el objetivo de la Terapia basada en la
mentalización (MBT).
El objetivo de la MBT es m ejorar la capacidad de m entalización
en las relaciones cercanas de las personas. M ejorar la capacidad de
m entalización supone que el individuo experim enta que tiene un self
nuclear m ás estable, que es m enos probable que las emociones echen
a perder lo m ejor de él y, en el caso de que eso ocurra, que será capaz
de recobrar su com postura con m ás rapidez. Es decir, la persona se
encuentra em ocionalm ente m ás estable, m enos vulnerable a los con­
flictos inierpersonales, es m enos impulsiva y está en mejores condi­
ciones de afro n tar los conflictos cuando estos aparezcan.
¿De qué modo permite la psicoterapia que las personas mejoren su
mentalización?
La MBT es una m odalidad de psicoterapia. La psicoterapia supo­
ne que uno habla de sus problem as m ás íntim os con otra/s persona/s
y, de ese m odo, se to rn a m ás consciente de sí mism o, de sus senti­
mientos y del m odo en que se relaciona con los dem ás. Para extraer
el m áxim o beneficio de la MBT, se debe, en la m edida de lo posible,
abandonar la desconfianza, tener curiosidad acerca de uno mismo y
aceptar que los terapeutas no están allí p a ra juzgarnos. H ablar de
uno m ism o en este contexto es beneficioso p o r sí mism o, ya que, en
general, cuando las personas dependen únicam ente de sus propios
m edios p ara entender las cosas, term in a n perdiéndose en sus pro­
pios pensam ientos y sentim ientos. Todos nosotros podem os enga­
ñarnos fácilm ente a la hora de com prender tan to a los demás como
a nosotros mismos.
G R U P O D E IN T R O D U C C IÓ N A LA M B T (M B T -I) 471
Pero la psicoterapia implica aún más, ya que tam bién tra ta de que
nos acerquem os a los demás, haciendo que entren en nuestra vida,
esto es, atreviéndonos a confiar en los otros, estableciendo vínculos
con ellos y perm itiendo que adquieran im portancia en nuestra p ro ­
pia vida. Como ya se ha discutido antes en el grupo, en p a rticu la r en
las sesiones en que se aborda el apego (módulos 5 y 6), este no es un
proceso fácil, sino que exige una cuidadosa atención a lo que ocurre
en nuestra propia m ente y en la de los demás. ¿Qué les sucede a las
otras personas? ¿Están dispuestas a aceptarm e y a acep tar mi m en­
te? ¿Me entienden, aceptan y apoyan?
Hay que reco rd ar a los participantes la sesión referente al apego y
la m entalización (módulo 6). La psicoterapia esfim ulará autom ática­
m ente sentim ientos de apego; es probable que vuelva a aparecer en la
terapia el patrón de apego que cada paciente identificó en el m ódulo
5. El líder grupal explica que esta es u n a evolución n atu ral y que será
im portante centrarse en el m odo en que la relación entre paciente y
terapeuta puede interferir con el hecho de interesarse en lo que está
sucediendo en la propia m ente y en la m ente de los demás. A los p a r­
ticipantes en el grupo se Ies dice que este tem a será discutido con
m ás detalle en la siguiente sesión.
Cómo se estructura el tratamiento
Después de aco rd ar un contrato p ara la MBT individual y grupal,
una vez p o r sem ana, a lo largo de 18 meses, cada persona trabaja con
un terapeuta p a ra lograr lo siguiente:
1. Form ulación del problem a basado en la m entalización
2. Planes de crisis
3. Acuerdo sobre roles y responsabilidades
4. Com prensión y acuerdo sobre objetivos a corto y largo plazo
5. Integración entre instituciones que e stá n im plicados en ese
m om ento, p o r ejemplo, trabajo, lib ertad vigilada, reh ab ilita­
ción y servicios sociales.
Si es necesario, tam bién se organiza u n a cita con u n psiquiatra
para la receta de cualquier m edicación pertinente.
472 TRATAMIENTO BASADO EN LA M ENTAUZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Se co m unica a los p a rticip a n te s que los te ra p e u ta s se reú n en
reg u la rm e n te e in te rc a m b ia n in fo rm ació n acerca de cóm o e stá
p ro g re sa n d o la tera p ia . Si bien los te ra p e u ta s que tr a ta n a un
paciente e stá n au to rizad o s p a ra d isc u tir en tre ellos sobre el p ro ­
greso del paciente, el te ra p e u ta g ru p al no suele m en c io n ar nada
de lo que ha conocido p o r o tra s fuentes acerca de u n paciente del
grupo. Le c o rresp o n d e a ese paciente d e c id ir lo que quiere d e c ir
y cu ándo. Sin em bargo, hay a lg u n a s excepciones en las que el
te ra p e u ta g ru p al puede a b o rd a r d ire c ta m en te cuestiones co n cre­
tas, incluso si el paciente no q u iere h a b la r de ellas, com o, p o r
ejem plo, cu an d o se refieren a actos de violencia o am en azas, g ra ­
ves incu m p lim ien to s del co ntrato, p rotección de m enores o in te n ­
tos de suicidio.
En lo que resp ecta a los otros m iem bros del grupo, se alienta a
los participantes a que, fuera de las sesiones de terapia, no m anten­
gan contacto en tre ellos, ya sea personalm ente, por teléfono, a través
de m ensajes de texto o en las redes sociales (por ejemplo, Facebook
o Twitter). No obstante, si deciden reu n irse fuera de las sesiones
grupales, se les an im a a hab lar de estos encuentros en las sesiones
de terapia. No están perm itidas las relaciones íntim as entre pacien­
tes que asisten u n program a MBT y, si tiene lugar esa relación, al
m enos uno de ellos tendrá que abandonar el grupo y b u scar tra ta ­
m iento en otro lugar.
La M BT implica poner en práctica las habilidades de mentalización
en las relaciones cercanas
Los terap eu tas MBT b rin d a n pocos consejos directos, aunque
apoyan el trabajo centrado en en co n trar soluciones a los problem as
inm ediatos. Lo que hacen es tra ta r de im plicar m ás a los pacientes
en u n a actitud mentalizadora y, al hacerlo, les ayudan a en co n trar
gradualm ente sus propias soluciones, habiendo reflexionado en sus
problem as de u n a form a cada vez m ás detallada. Como ya hem os
m encionado, la actitud m entalizadora im plica curiosidad acerca de
la m ente de o tra s personas, de sus experiencias, p ensam ientos y
sentim ientos: u n a actitud de «no saber» en la que uno in tenta averi­
G R U P O D E IN T R O D U C C IÓ N A LA M B T (M B T -I) 473
g u a r p robando d iferentes a lte rn a tiv a s. La MBT: constituye un
esfuerzo colaborativo en el que los terapeutas tra ta n de hacer que
los pacientes se u nan en u n m ism o viaje m entalizador. En resum en,
la MBT se basa en d e sarro llar y p rac tic a r habilidades de m entaliza­
ción ju n to al terapeuta y los otro s m iem bros del grupo. P ara ser
buenos en algo, debem os ponerlo en práctica, y este p ro g ra m a de
tratam ien to proporciona a los participantes la oportunidad de ejer­
c ita r sus habilidades de m entalización.
Podemos describir la terapia m entalizadora de grupo com o un
«campo de entrenamiento» de la mentalización, que exige a cada p a r­
ticipante individual lo siguiente:
1. H ablar y com partir con regularidad los eventos de su propia
vida, preferiblem ente los acontecim ientos recientes que se han
traducido en una pobre m entalización deficiente (sentim ientos
intensos o confusos, acciones impulsivas, pobre resolución de
conflictos, etcétera), así com o d iscutir las circunstancias en
las que se haya visto som etido a estrés, en especial en relación
con los demás, experim entando altas exigencias en cuanto a su
capacidad de m entalización.
2. Intentar com prender m ejor esos eventos a través de u na actitud
m entalizadora, es decir, exploratoria, curiosa, abierta a otras
interpretaciones, etcétera.
3. Participar, junto a otros m iem bros del grupo, en este proceso,
m ediante la exploración de sus propios problem as y los de los
dem ás con una actitud m entalizadora.
4. T ratar de averiguar, todos juntos, los sucesos que o curren en
el grupo.
5. I n te n ta r v in c u la rs e m ás al g ru p o , su s m ie m b ro s y los
terapeutas.
Actividad grupal. Abordar si tenemos problemas con:
1. Sacar a colación los eventos de nuestra propia vida.
2. Centrarnos en los eventos del grupo
3. Asumir una postura mentalizadora.
U tilizar el resto la sesión p a ra tra ta r estas cuestiones.
474 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRA STO RNO S DE LA PERSONALIDAD
Tarea para casa: Examinamos de qué modo solemos relacionarnos
con los demás cuando nos encontramos en un grupo de gente des­
conocida. Por ejemplo, reparamos en los sentimientos que nos ha
suscitado acudir a este grupo por primera vez o anotamos nuestros
sentimientos cuando nos encontramos con un amigo al que acom­
pañan otras personas.
M ódulo 9: Tratamiento basado en la m entalización.
Segunda parte
R esu m en
El líder del grupo resum e los tem as de la sesión anterior:
• Objetivo de la MBT: m ejorar la capacidad de m entalizar las
relaciones cercanas
• E stru ctu ra del program a de tratam iento
• E n tren ar y practicar la m entalización en el grupo.
El líder pregunta si hay alguna cuestión y si alguien tiene alguna
reflexión que hacer acerca de la tare a sem anal. Se discute esto con
los participantes.
Tema: L a Terapia basada en la m en ta liza c ió n
El tem a principal de esta sesión es la cuestión del apego en la MBT.
Aciividad grnpal: Discutirlas dificultades que pensamos que pode­
mos tener al forjar una relación terapéutica con:
1. El terapeuta individual
2. El terapeuta grupal
3. Los demás miembros del grupo.
E ntre las objeciones com unes al establecim iento de relaciones
afiliativas, se incluyen:•
• La creencia de que son algo doloroso y absurdo pues sabemos
que no tardarem os en separarnos de la otra persona
• E stán condenadas al fracaso
• La gente siem pre te traiciona o decepciona
G R U P O D E IN T R O D U C C IÓ N A LA M B T (M B T-I) 475
• El apego implica preocuparse por otra persona
• No podem os confiar en la gente.
Algunos pacientes sienten que quizá tengan dem asiado afecto
p o r el terap eu ta, pero tem en que el terap eu ta no albergue ningún
afecto p o r ellos y considere que la relación es «parte de un trabajo»
p o r el cual está siendo rem unerado. O tros pueden d u d a r de si es
posible establecer u n vínculo con todas las personas enum eradas:
después de todo, a uno debe gustarle la gente a la que se vincula y
tal vez no le agraden los terap eu tas o los otros m iem bros del grupo.
O tros incluso llegan a p la n te a r la cuestión de que el apego puede
llevar a querer m ás cosas, com o el deseo de c o n ta c ta r con el te ra ­
peuta cuando las cosas se pongan difíciles. Tam bién puede susci­
tarse la cuestión de cóm o vincularse con alguien que no nos cuenta
nada acerca de su propia vida privada. Por últim o, es posible que
surja la cuestión de por qué no se perm ite a los p a rticip a n te s m a n ­
ten er contacto, fu era de las sesiones de terapia, con otro s m iem ­
bros del grupo.
Este debate activa una am plia gam a de tem as, p o r lo que puede
fácilm ente term in a r siendo caótico. El líder debe, pasado un tiempo,
ayudar a e stru c tu ra r el debate. Una form a de hacerlo es exam inar
por separado la relación entablada con el terapeuta individual, con el
terapeuta grupal y con los dem ás m iem bros del grupo.
En lo que resp ecta a los m iem bros del g rupo que h a n p a rticip a ­
do en otro tip o de terapias, el líder d e d ic a rá u n breve periodo a
identificar las diferencias significativas e n tre la MBT y los tra ta ­
m ientos anteriores.
El líder cam bia, seguidam ente, el tem a a las razones m ás com u­
nes p ara no abrirse ni hablar a otros acerca de las propias dificulta­
des, las cuales tienen que ver con el tem or a sentirse decepcionado,
no entendido, ignorado o incom prendido p o r el terapeuta o por algu­
no de los m iem bros del grupo.
Actividad grupal: Abordar cuál es nuestra reacción típica cuando
nos sentimos defraudados, incomprendidos, ignorados, o algo simi­
lar, por un amigo, un terapeuta, otra persona o alguien cercano a
nosotros.
476 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
La discusión grupal de este tópico consum e el resto de la sesión.
El líder hace hincapié en que este es un tem a especialm ente im por­
tante para abordar en terapia. A m enudo existe la tendencia a «ocul­
tar» las reacciones personales hacia los terapeutas y otras personas.
Uno de los factores fundam entales de la MBT consiste en aclarar los
m alentendidos y la susceptibilidad interpersonal. Los sentim ientos y
pensam ientos «ocultos» suelen form ar parte de un proceso implícito
de m entalización que debe hacerse explícito.
Tarea para casa-. Tomar nota, durante la semana, de cómo reacciona­
mos cuando nos sentimos decepcionados, incomprendidos o ignora­
dos, tal vez por alguien cercano a nosotros.
M ódulo 10: Ansiedad, apego y m entalización
R e su m e n
El líder del grupo resum e la sesión previa:
• La im portancia de establecer vínculos con los dem ás
• Establecer relaciones de apego con los terapeutas y los otros
m iem bros del grupo
• La im portancia del apego hacia los dem ás y cómo activa em o­
ciones difíciles, representando un reto p ara la m entalización
• Dificultades afrontadas durante el tratam iento
• De qué m odo «ocultam os» n u estras reacciones cuando nos
sentim os molestos p o r alguien, en lugar de h ablar abiertam en­
te de ello.
Se com parte la ta re a de la sesión anterior acerca de cualquier
evento interpersonal que nos haya hecho sentir defraudados o incom ­
prendidos. La experiencia de los deseos y necesidades insatisfechas
es m uy im portante y u n á re a pedagógica m uy rica p ara am pliar la
com prensión de la terapia, razón por la cual el líder puede detenerse
a lg ú n tiem po en este p a rtic u la r. Según el m odelo de la MBT, la
an g u stia asociada con las necesidades insatisfechas surge a p a rtir de
u n a respuesta no contingente p o r p a rte de o tra persona, quizá un
am igo o, en el contexto del tratam iento, el terap eu ta e incluso, tal
vez, el adm inistrativo que está en la Clínica.
GRUPO DE INTRODUCCIÓN A LA MBT (MBT-I) 477
Tema: A n sied a d
El líder del grupo presenta el tem a de la jornada, explicando que
casi todas las personas que solicitan tratam iento a causa de u n sen­
tido inestable de sí mism o, desequilibrio em ocional y relaciones p ro ­
blem áticas con otros, tam bién tendrán síntom as p erturbadores en
u n sentido m ás restringido, síntom as que son, con frecuencia, los
que m otivan a la persona a b u scar tratam iento. Los síntom as m ás
com unes son la ansiedad y la depresión. E n esta sección y en la
siguiente, abordarem os am bos, dado que están relacionados con el
proceso de apego.
La ansiedad está íntim am ente ligada al miedo, una de las emocio­
nes básicas que fueron tratadas en el módulo 3. El miedo es indispen­
sable p ara la supervivencia en un m undo plagado de peligros; nos
advierte del peligro y activa el «botón de alarm a» en los anim ales y los
seres hum anos, estim ulando la preparación p ara la «lucha o huida».
El líder expone que el um bral a p a rtir del cual el m iedo provoca
u n a respuesta de lucha o huida, así como la intensidad de dicha re s­
puesta, varía entre diferentes individuos, siendo en buena m edida
una cuestión de tem peram ento. Algunas personas son de por sí m ás
tem erosas que otros. Cuando este es el caso, a m enudo puede condu­
cir a consecuencias problem áticas, porque la persona se vuelve exce­
sivam ente ansiosa y «huye» (física o m entalm ente) en m om entos en
que no hab ría necesidad.
Actividad grupal: Escribir acerca de situaciones comunes que nos
provocan ansiedad.
El líder pregunta a los participantes qué han escrito y conduce un
debate sobre los resultados. Muchos de los participantes pueden decir
que son intrínsecam ente ansiosos y que desconocen la fuente de su
miedo. Eso hace que les resulte m ucho m ás difícil a b o rd ar el proble­
ma. La intensidad del m iedo puede ser ta n fuerte que la persona no
controle de m anera adecuada sus procesos físicos y m entales. El sis­
tem a nervioso autónom o se sobrecarga, provocando que el individuo
experimente un ataque de pánico, caracterizado p o r un aum ento de la
frecuencia cardíaca, dificultad p a ra respirar, m areos y desmayos,
m iedo a morir, enloquecer o simplemente perder el control, etcétera.
478 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTAL1ZAC1ÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Actividad grupal: ¿Hemos sufrido algún ataque de pánico? Si es así,
debemos tomar nota de cómo nos sentíamos cuando sucedió.
El líder pregunta a los m iem bros del grupo acerca de cualquier
experiencia que hayan tenido de un ataque de pánico.
Después, sigue con el tem a de los ataques de pánico, tra tan d o de
centrarse en cóm o evitar los posibles desencadenantes. P ara algu­
nas personas, estos tienen que ver con situaciones en las que se
producen aglom eraciones de gente, asociadas a tem ores acerca de
q u ed ar a tra p ad o y salidas de em ergencia, en autobuses, trenes,
tiendas, resta u ra n te s, cines, teatros, conciertos, etcétera. Si uno
evita este tipo de situaciones, que le provocan considerables conse­
cuencias negativas, decim os que el individuo padece agorafobia
(ágora es u n a p a la b ra griega que significa «mercado»). P ara otras
personas, el desencadenante que precipita la ansiedad son las re u ­
niones con am igos o sa lir con o tras p ersonas (e incluso el m ero
hecho de p e n sar acerca de esos eventos); esta ansiedad hace que
dichos pacientes eviten las situaciones que im plican a otras p erso ­
nas, lo cual se denom ina fobia social. E n general, las ansiedades
asociadas con el TLP son dem asiado com plejas p a ra en cajar en
alguna de las categorías bien e stru c tu rad a s de la fobia, y esto debe
q uedar claro p a ra el grupo.
Actividad grupal: Escribir acerca de cualquier tipo de agorafobia o
fobia social que podamos haber experimentado.
El líder pregunta a los m iem bros del grupo sobre sus experiencias
de agorafobia y fobia social. La fobia social está estrecham ente vincu­
lada a u n a excesiva ansiedad por el rendimiento excesivo, lo que lleva
al individuo a evitar reuniones sociales, com o fiestas, restaurantes,
sem inarios o situaciones en las que experim ente u n a obligación
opresiva a ren d ir de alguna m anera. Tam bién hay casos de ansiedad
generalizada, en la cual el individuo se siente tenso y preocupado
acerca de los problem as relacionados con la vida cotidiana; casos de
ansiedad obsesivo-compulsiva, con sus obsesiones y rituales; y tam ­
bién de ansiedad postraum ática, en la que el sujeto se ve expuesto a
reexperim entar de m anera dolorosa sus recuerdos traum áticos.
G R U P O D E IN T R O D U C C IÓ N A LA M B T (M B T -I) 479
El tratam iento de los trastornos de la ansiedad implica la exposi­
ción controlada. La m era exposición de la persona a la situación que
desencadena su ansiedad no suele ser suficiente p o r sí m ism a. Es
necesario que la exposición sea hecha de una form a que no desem bo­
que en una experiencia de derrota, sino de dom inio y control. En este
punto, el líder recuerda a los participantes lo que han aprendido en
las sesiones anteriores sobre las emociones y el apego. De form a p re ­
determ inada, la reacción natural del niño que experim enta miedo es
buscar a su persona de apego u otra persona «segura» en la que con­
fíe. La reacción natural de esta persona es, p o r lo general, cuidar del
niño y tra ta r de calm arlo. Múltiples experiencias de este tipo infor­
m an al pequeño de que el m iedo es una em oción que puede gestio­
nar. Sin embargo, esta interacción no siem pre es ideal p o r distintas
razones (como hemos visto en el m ódulo 6), y eso puede hacer que el
niño siga sintiéndose asustado o sentir que es inútil - o incluso peor
que in ú til- buscar la cercanía de otros, llevándole a la conclusión de
que tiene que gestionar por su cuenta el m iedo o, incluso, que uno
tiene que ocultar la experiencia del miedo. Sin embargo, es un hecho
que el mejor remedio para calmar la ansiedad es otra persona que nos
tranquilice. Todo aquel que haya experim entado ansiedad se habrá
percatado de que, en cualquier situación generadora de ansiedad, es
de gran ayuda estar acom pañado de u n a persona de confianza.
El principio de que o tra persona puede ayudarnos a a b o rd ar la
ansiedad resulta clave p a ra el tratam iento de la ansiedad interperso­
nal. En la terapia de exposición, el terapeuta que trata, p o r ejemplo,
a alguien a quien viajar en autobús le provoca ansiedad, acom paña
al paciente en su prim er viaje en autobús. V iajar con alguien que le
haga sentirse seguro ayuda al individuo a gestionar la angustia que
le genera este tipo de viajes. La presencia de la persona de confianza
m itiga la ansiedad del paciente y le ayuda a relajarse y gestionar sus
síntom as, proporcionando a la persona ansiosa u n a experiencia de
dom inio y control al llevar a cabo el viaje. Posteriorm ente, experi­
m entará la m ism a sensación de logro viajando solo.
¡Actividad grupal: Describir cómo otras personas han tenido un
efecto tranquilizador sobre nuestras ansiedades.
480 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
El líder pregunta a los m iem bros del grupo acerca de esta cues­
tión y subraya que el mero hecho de acercarse a otra persona cuando
experimentamos ansiedad es importante porque esa es la actitud que,
en el programa MBT, se busca que desarrollen los pacientes hacia los
terapeutas y los otros miembros del grupo. Como se recordará, hemos
hecho hincapié en la im portancia de tra ta r de vincularse a los tera­
p eu tas y los otro s participantes. Eso requiere que todo el m undo
hable de sus tem ores cotidianos, incluyendo las situaciones que acti­
van el m iedo d u ran te las sesiones. Pero, aunque esto sea fácil de
decir, quizá resulte difícil de llevar a cabo. Cuando intentam os abrir­
nos y hab lar acerca de nuestras inquietudes personales, solemos
experim entar u n a especie de resistencia interior que se relaciona
con el hecho de que el tem or está conectado, a m enudo, con la ver­
güenza, o bien con que uno tiene la incóm oda sensación de parecer
pueril e incapaz, o con la falta de confianza en que el otro sea útil o,
p eo r aún, que haga mal uso de esa inform ación p a ra ridiculizarnos
y avergonzarnos. Muchos pacientes se m uestran hipervigilantes al
in teractu ar con otras personas.
Actividad grupal: Escribir sobre temas o experiencias de las que nos
resulte difícil hablar.
El líder discute estas experiencias con todo el grupo.
Tarea para casa: Anotamos si, cuando nos hemos sentido ansiosos
por algo durante la última semana, hemos logrado acercarnos a otra
persona (familiar o amigo) y si eso nos ha servido o no de ayuda.
¿Qué pensamos acerca de las razones de nuestro éxito o fracaso?
M ódulo 11: D epresión, apego y m entalización
R e su m e n
El líder del grupo resum e brevem ente el debate de la sesión
anterior:
• La estrecha asociación existente entre m iedo y ansiedad
• El m iedo constituye u n a respuesta apropiada en algunas situa­
ciones pero, si es exagerado, da lugar a ataques de pánico
G R U P O D E IN T R O D U C C IÓ N A LA M B T (M B T -I) 481
• Cuando se desencadena a causa de estím ulos benignos o en
ausencia de am enazas, el miedo es u na respuesta desadaptativa
• La ansiedad se generaliza fácilm ente a otros ám bitos, por
ejemplo, la ansiedad que nos produce estar en un ascensor se
transform a en tem or a los espacios cerrados.
• Los tratam ientos p a ra los trasto rn o s de la ansiedad suelen
conllevar la exposición controlada
• Los estudios evidencian que las personas son capaces de ges­
tio n ar m ejor su ansiedad cuando se enfrentan a la situación
desencadenante en com pañía de una persona de confianza
• Es im portante no responder a la ansiedad evitando la fuente
de la m ism a, sino acercándose con determ inación a ella e
implicando a o tras personas en nuestra exposición
• Es im portante, en la terapia, que uno sea lo suficientem ente
valiente como p a ra plantear cuestiones que nos resultan rea l­
m ente molestas.
El líder repasa las ta re a s de la sem ana, abordando los ejemplos
aportados p o r los participantes acerca de rec u rrir a otras personas
p a ra tra ta r de m itigar la ansiedad.
Tema: D epresión
Al igual que la ansiedad, la depresión tam bién está asociada con
u n a em oción básica: ansiedad de separación y tristeza. Se tra ta de
una reacción natural relacionada con una ru p tu ra de lo que llam a­
mos el sistem a de apego. Todos los niños que han establecido una
relación de apego resp o n d erán con la ansiedad de la separación
cuando se ven abandonados, y con tristeza si la persona que añ oran
no vuelve cuando esperan. En n u e stra opinión, la ansiedad de la
separación form a p a rte n a tu ra l de u n a fase de p ro testa que está
conectada con el llanto y los gritos utilizados p ara atraer la atención
de los padres. La tristeza, p o r su parte, pertenece a una fase p o ste­
rior en la que la protesta no ha obtenido el resultado deseado. C uan­
do esto se debe a la m u erte de la p ersona que cuidaba al n iñ o o
alguien cercano, es decir, a u n a pérdida, se conoce como reacción de
duelo. Aunque la reacción de duelo intensa es bastante sim ilar a la
depresión, es cualitativam ente diferente.
482 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Existen diferencias individuales con respecto a qué nos hace reac­
cionar en térm inos de tristeza, la intensidad de nuestra reacción de
duelo y cuánto tiempo perdura. En la m ayoría de los casos, la em o­
ción finaliza después de un tiempo y el individuo es capaz de adap­
tarse con relativa rapidez a sus nuevas circunstancias vitales. Pero,
cuando la emoción no decrece en intensidad durante mucho tiempo,
nos referim os a ella como una depresión, descrita por algunos auto­
res com o u n a reacción patológica de duelo. En la depresión, la per­
sona se siente triste , afligida y c a n sa d a , tiene baja a u to e stim a y
p ensam ientos repetitivos, alberga sen tim ien to s profundam ente
negativos sobre la vida y, a menudo, tam bién se siente culpable. Asi­
mismo, tiene dificultades para concentrarse, la vida carece de senti­
do para ella y le parece que el futuro alberga pocas esperanzas. El
pensam iento de quitarse la vida puede no e sta r m uy lejos.
La relación entre depresión y reacción de duelo, por tanto, es
sum am ente estrecha. Esta hipótesis se ve confirm ada por la investi­
gación con grandes segmentos de población. La pérdida de alguien
cercano es el desencadenante m ás com ún de la depresión. Sin em bar­
go, la «pérdida» no tiene por qué e sta r relacionada con la m uerte,
sino que tam bién puede tener que ver con el hecho de que alguien
deba viajar lejos durante u n largo periodo, que nos veamos obligados
a separarnos de nuestra fam ilia, que la persona de apego esté enfer­
ma y no disponible, que los padres se divorcien o que debamos cam ­
biar de lugar y dejar a nuestros am igos cercanos. Asimismo, adem ás
de la pérdida de u n a persona, tam bién puede tener que ver con la
pérdida de prestigio y posición social, por ejemplo, al verse de alguna
m anera desacreditado en público.
Si la persona experim entó una grave pérdida en una edad tem ­
prana, que condujo a un m al procesam iento de la reacción de duelo,
será m ás propensa a la depresión cuando afronte otra pérdida en su
vida adulta. Cuantos más episodios depresivos hayam os padecido,
m ás probable será que sufram os depresión de nuevo. Es como si uno
estableciese u n patrón de resp u esta au to m ática a la tensión y el
m alestar. Además de la pérdida, el patrón de respuesta, en este caso
la reacción depresiva, tam bién puede ser provocado por o tras situa­
ciones pero, en nuestra opinión, este patrón de reacción se establece,
GRUPO DE INTRODUCCIÓN A LA MBT í.MBT-I) 483
com o p arte del desarrollo, en torno a la pérdida de una persona de
apego. El estrés general y la enferm edad física, así como otros facto­
res que aún no conocemos, tam bién se cuentan entre los elementos
capaces de provocar la depresión.
Actividad grupal: Escribir acerca dé lo que pueda haber desencade­
nado en nosotros una respuesta depresiva.
Este es un tem a delicado. El líder del grupo debe dedicar mucho
tiem po a revisar los ejemplos aportados, no solo porque sea im por­
tante escuchar con atención todos los episodios depresivos, sino por­
que todo el m undo debería ten er la o p o rtu n id ad de d ecir algo al
respecto. No obstante, no es una buena idea ped ir a todos los p a rti­
cipantes que piensen en lo que pudo haber desencadenado sus p ro ­
pias depresiones y, a continuación, escuchar con em patia las historias
de dos o tres de ellos, sin d ejar tiem po suficiente p a ra el resto. El
líder debe decir abiertam ente al grupo que es im portante que todos
tengan oportunidad de hab lar de sus experiencias, y que ei tiempo
disponible deberá rep a rtirse por igual. Por tanto, si se reservan 5
m inutos p ara cada persona, y hay 8 personas en el grupo, esta acti­
vidad consum irá 40 m inutos.
Tras este debate, el líder se centra en el tem a del curso y tratamien­
to de la depresión. La m ayoría de los episodios depresivos se resuel­
ven p o r sí solos, aunque algunos nunca se resuelven com pletam ente.
La persona puede continuar en un estado depresivo crónico, lo cual
no es ta n grave en térm inos de riesgo com o cuando la depresión se
encuentra en su m om ento álgido, pero se caracteriza p o r una cons­
tante falta de ánim o que hace que el individuo tenga dificultades
para sentirse feliz y sea incapaz de d isfru ta r de sus actividades. Esto
a veces se denom ina distimia, en la que el individuo presenta u n a
baja autoestim a y es pesim ista en todos los aspectos de la vida, inclu­
yendo el futuro. Los episodios depresivos p asan m ás rápidam ente
con el tratam iento, y m uchas depresiones crónicas pueden norm ali­
zarse gracias a él. E n cambio, las depresiones graves deben ser tra ta ­
das con m edicam entos llam ados antidepresivos.
Los a,ntidepresivos pueden tam bién, en ocasiones, s e r eficaces
p ara la ansiedad y los ataques de pánico, pudiendo m itig a r los fu er­
484 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTAL1ZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
tes cam bios de h u m o r causados por la inestabilidad em ocional
general. M uchas personas con TLP han tom ado antidepresivos en el
pasado, y algunos m iem bros del grupo pueden todavía e sta r m edi­
cándose. Cuando alguien p articipa en u n program a de tratam iento
integral como la MBT, debería aprovechar la situación y, si es posi­
ble, tra ta r de red u cir o poner fin a la m edicación antidepresiva. Esto
debe hacerse solo después de que el tratam iento esté ya bien enca­
m inado y cuando la persona sienta que controla m ejor su vida. La
razón de ello es que, gracias a u n a psicoterapia com o la MBT, algu­
nas personas son capaces de aprender a lid iar con las dificultades
de la vida sin m edicación y alb erg ar la suficiente confianza com o
p a ra prescindir de ella.
Actividad grupa!: Escribir acerca de nuestra experiencia con la
medicación antidepresiva.
El líder trae a colación y analiza las experiencias con antidepresi­
vos de los participantes.
El último tem a principal es el pensamiento depresivo. La expre­
sión «pensam iento depresivo» se refiere a un conjunto de patrones
m entales autom áticos que suelen acom pañar a los estados de ánim o
depresivos y que se consideran p a rte del pensam iento «normal» de
los individuos que h a n padecido episodios depresivos reiterados, o
bien cuando el estado depresivo ha durado un largo periodo. El pen­
sam iento depresivo se refiere a los pensam ientos que aparecen rápi­
dam ente y de form a in esp erad a con contenidos com o «Todo está
perdido», «No sirve de nada», «Es im posible p a ra mí», «Soy un
inútil», etcétera. Son los pensam ientos depresivos com o estos, que
suelen ser el resultado de experiencias adversas en la vida, los que
alim entan la depresión o las tendencias depresivas.
El líder del grupo explica que el enfoque m entalizador p a ra enten­
der las dificultades de las personas aquejadas de depresión nos per­
m ite ver que estos pensam ientos -q u e, a menudo, no representan la
realidad, sino que son distorsiones cognitivas- adquieren un gran
poder debido al fracaso de la m entalización. El estado de ánim o bajo
incide directam ente en la capacidad de m entalización, obstruyendo
G R U P O D E IN T R O D U C C IÓ N A LA M B T (M B T -I) 485
así los procesos m entales im prescindibles p a ra recuperarse de la
depresión. Ser capaz de cuestionar los pensam ientos negativos fijos
es una p a rte im portante de la m entalización y, p ara recuperarse de
la depresión, los pacientes necesitan em pezar a m entalizar.
Actividad grupal: Escribir acerca de nuestra propia tendencia hacia
los pensamientos depresivos que podamos haber experimentado en
el pasado o estar experimentando en el presente. ¿Cuestionamos
esos pensamientos o asumimos que son exactos?
El líder revisa las anotaciones de los participantes sobre los pen­
sam ientos depresivos, subrayando que la conciencia de la naturaleza
de nuestros pensam ientos es un aspecto im portante de la m entaliza­
ción. Además, el líder hace saber a los participantes cuándo sus pen­
sam ientos parecen rígidos, fijos, innegables o incuestionables. Estas
cualidades sugieren que la no m entalización desem peña un papel
im portante en el m antenim iento de la depresión.
Tarea para casa: Anotar si hemos tenido pensamientos depresivos
durante la semana y cómo los hemos afrontado. ¿Hemos sido capa­
ces de estimular cierta duda al respecto?
M ódulo 12: R esum en y conclusión
R esu m e n
El líder resum e la últim a sesión acerca de la depresión:
• La depresión está estrecham ente ligada a las emociones bási­
cas de tristeza y ansiedad de la separación
• E sta respuesta del sistem a de apego se ha desarrollado a lo lar­
go de la evolución, porque resulta beneficiosa p a ra las relacio­
nes entre el niño y sus figuras de apego
• La pérdida de las figuras de apego aboca al duelo
• Las reacciones de duelo intenso son sim ilares a u n estado
depresivo
• O tros eventos pueden d e sen c a d e n ar reacciones de duelo/
depresivas, tales como la pérdida de la posición social, la p ér­
dida de autoestim a, el estrés o las enferm edades físicas
486 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
GRUPO DE INTRODUCCIÓN A LA MBT (MBT-I) 487

• Una vez que la persona ha tenido un prim er episodio depresivo,
tiene m ás probabilidades de padecer otro. Si alguien padece
episodios depresivos recurrentes, o u n a form a m ás leve de tipo
crónico (denom inada distimia), desarrollará el pensam iento
A p ro x im ad am en te 20 m in u to s an tes del final, el líd e r pide a los
p a rtic ip a n te s sus com entarios:
Apuntar algunas palabras clave acerca de lo que
A c tiv id a d g r u p a h

depresivo, lo que puede por sí solo m antener la depresión
® Los patrones de pensam iento depresivo indican una pérdida
de m entalización.
El líder del grupo pregunta entonces si hay alguien que desee com­
partir sus notas sobre la tarea asignada para la sem ana anterior y con­
duce el debate siguiente. Como esta es la últim a sesión, el líder decide
cuánto tiempo va a asignar a la tarea, lo cual dependerá en cierta
medida del nivel de actividad del grupo. También puede darse el caso
de que el líder haya dejado de lado algunos tem as que no ha tenido
tiempo de abordar en sesiones anteriores y que ahora podrían ser tra ­
tados. El líder debe improvisar un poco m ás en esta últim a sesión.
creemos que nos ha resultado, en el grupo, particularm ente educa­
tivo (un tema, un debate, una tarea, un evento). Tomar nota de cual­
quier sugerencia aportada para m ejorar el program a.
El líder trae a colación las experiencias p articularm ente pedagó­
gicas y tom a nota de todas las sugerencias p a ra m ejorar los grupos.
P ara finalizar, agradece a los m iem bros su particip ació n activa y
desea a todo el m undo lo mejor.
Referencias
Panksepp, J. (1998). A ffe c tiv e N e u r o s c ie n c e : T h e F o u n d a t i o n s o f H um an and
A n i m a l E m o t i o n s . Oxford, UK: Oxford University Press.

Tema: R esu m e n y recapitulación

En el m om ento oportuno, el líder señala que el grupo dedicará
algún tiem po a a clarar cuestiones que se hayan abordado durante el
curso y p regunta si, en ese m om ento, hay algo que preocupe a algún
participante: algo sobre lo que desee aprender, com entar o debatir
más. Si nadie dice nada, pasa a resum ir los tem as que han sido tra ­
tados d urante todo este tiem po, em pezando desde la prim era sesión,
concerniente a la m entalización, y abordando los puntos principa­
les, incluidos los ejercicios grupales. Los participantes suelen impli­
carse b astan te en este tipo de recordatorio, reflexionando sobre lo
que h a n padecido y p reg u n tan d o acerca de cosas que pueden no
haber entendido del todo.
Por supuesto, la finalización del grupo tam bién puede vincularse
a los procesos de pérdida de los apegos que se hayan generado en el
transcurso del grupo. La finalización del grypo despierta diferentes
sentim ientos en los pacientes.

El líder pide que el grupo considere, para su discu­

A c ti v id a d g r u p a h
sión, sus sentimientos actuales sobre la finalización del grupo.
r
(
(
(
(
(
(
(
^ Terapia de grupo basada
(
(
X £ en la mentalización (MBT-G)
(
(
(
(
(
(
La psicoterapia de grupo es u n contexto poderoso que nos perm ite
( focalizarnos en los estados m entales de los dem ás y de uno mismo.
( Estim ula poderosam ente las interacciones emocionales e interperso­
nales complejas, lo cual puede ser aprovechado por los pacientes para
(
que, al tiem po que reflexionan en sus propias motivaciones, exploren
(
su com prensión subjetiva de las motivaciones de otras personas. Sin
( embargo, la terapia grupal es uno de los aspectos m ás difíciles del tra ­
r tam iento p ara pacientes con TLP, dado que tienen la tare a de vigilar
< y responder en el grupo a entre seis y nueve mentes, en lugar de con­
centrarse tan solo en dos, tal com o ocurre en la terapia individual.
(
Aquí radica el peligro de la psicoterapia grupal. El nivel de compleji­
( dad y sofisticación de la m entalización requerida por la interacción
( grupal im plica que se dan las condiciones óptim as p a ra que las em o­
< ciones escapen a nuestro control, p ara que el sistem a de apego se vea
sobreestim ulado y para que las representaciones rígidas y esquem áti­
(
cas de los otros se movilicen rápidam ente. Así, la no m entalización
t puede convertirse en la norm a. Como tal, la psicoterapia de grupo
( puede volverse muy iatrogénica, estim ulando la retirada m ental, m an ­
( teniendo el colapso de la m entalización y facilitando la acción en
detrim ento de la verbalización, es decir, la antítesis de sus objetivos.
Ante todo, el terapeuta tiene que asegurarse de m in im izar dichos
490 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
efectos iatrogénicos. Esto se realiza, inicialmente, m ediante una cui­
dadosa estructuración del grupo MBT y a través de la autoridad del
terapeuta como «gestor» grupal, algo que discutirem os en detalle m ás
adelante, en este mismo capítulo. En prim er lugar, describiremos los
objetivos de la intervención de la MBT grupal (MBT-G).
Los objetivos de la MBT-G
El grupo es un «campo de entrenam iento» p ara la m entalización
interpersonal, cuyo objetivo prim ordial es el de facilitar el proceso
de m entalización en todos sus participantes (cuadro 12.1). No obs­
tante, siem pre m entalizam os sobre algo. En la MBT p ara el TLP y el
TASP se m entali2a sobre los principales problem as y eventos em o­
cionalm ente m ás prom inentes de la vida cotidiana, afrontados por
los pacientes que padecen un trastorno borderline o antisocial de la
personalidad. En ese sentido, el proceso grupal no puede ser dejado
en m anos del grupo, sino que será el terapeuta el que deberá «gestio­
narlo» para garantizar el foco y evitar el colapso del proceso hacia
modos no mentalizadores.
Existen diferentes m aneras de gestionar un grupo. Una de las m ás
comunes consiste en dictar tareas y planificar la psicoeducación y la
adquisición de habilidades, pero esto socava el objetivo prim ario de la
MBT grupal, que es facilitar el aprendizaje del proceso de m entaliza-
iCuadro.12.1. Objetivos déla MBT tG . ' .-
• La tarea principal del grupo es proporcionar un «campo de entrena­
miento» para la mentalización
• Está más cerca de la psicoterapia psicodinámica de grupo (americana)
que del análisis grupal
• El terapeuta mantiene su autoridad y gestiona el grupo: no se limita a
ver cómo el grupo «trata con ello»
• Una parte del foco está orientado al individuo
• El terapeuta promueve la interacción grupal
• Atención a la dimensión explícita-implícita de la mentalización.
TERAPIA DE GRUPO BASADA EN LA MENTALIZACIÓN (MBT-G) 491
ción interpersonal. Otra form a de conseguirlo es perm itir que predo­
m ine el proceso grupal sobre la base de que el grupo desarrollará a lo
largo del tiempo una mayor cohesión y cultura. Los beneficios de la
libre asociación en la comprensión de los procesos inconscientes son
bien conocidos. Sin embargo, si queremos que esto sea útil para com ­
prender y resolver los problemas, los pacientes deben tener u na buena
capacidad de mentalización. Tienen que ser capaces de vincular a los
indicadores externos el significado emocional de sus asociaciones y
procesos internos y darle un sentido a este proceso. Esta es una tarea
ardua para las personas con TLP, por lo que es im portante no dejar las
cosas en m anos del grupo. Así pues, los terapeutas MBT deberán nave­
gar entre Escila y Caribdis, entre la espada y la pared del exceso y el
defecto de gestión, entre la autoridad y la negligencia benigna, entre el
control excesivo y el posible caos. Se requiere un equilibrio entre estruc­
tu ra r con liderazgo y autoridad los procesos grupales, por un lado, y
facilitar el desarrollo de un entorno o m atriz que deje florecer las rela­
ciones interpersonales, por el otro. Esto da lugar a una serie de conse­
cuencias y resultados para la terapia grupal. Resum im os en el cuadro
12.2 algunos tem as de debate, que podrían diferenciar al MBT-G de
otros trabajos grupales centrados en el proceso interpersonal.
No se llevan a cabo interpretaciones sobre los procesos inconscientes
La matriz grupal no es una característica de la MBT-G
El terapeuta se abstiene de hacer interpretaciones «acerca del grupo»
El terapeuta es un participante activo adoptando una actitud de no
experto y de «no saber»
La MBT-G fomenta una cultura grupal de curiosidad relacional, en
lugar de sugerir hipótesis relaciónales complejas
El terapeuta torna explícito, transparente y comprensible su propio
pensamiento
La terapia se basa en que el terapeuta mantenga de manera «activa» el
flujo y la estructura de la sesión, en vez de adoptar una posición secun­
daría ante el proceso grupal.
í

('
T E R A P IA D E G R U P O BASADA E N LA M E N T A L IZ A C IO N (M BT-G ) 493
( 492 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRA STO RNO S DE LA PERSONALIDAD

f
En la práctica clínica, esto significa que el terapeuta debe m ante­ huecos y superficiales, y nosotros, a su vez, seríam os incapaces de
( n er una atención constante a la dim ensión explícita-im plícita de la sentirnos próximos a ellos. La com unicación de nuestro ser interior
( m entalización. El proceso implícito se to rn a explícito, pidiendo a los se vería interrum pida.
( pacientes que focalicen su trabajo en el proceso, m ientras que el p ro ­ Pero, cuando nos m entalizam os im plícitam ente a nosotros m is­
cesam iento explícito cam bia a la com prensión implícita, hasta que se mos, nos situam os en un territorio más traicionero si cabe, ya que
(
to rn a necesario un nuevo trabajo psicológico sobre el mismo proce­ estam os en una posición incuestionable y sujeta a las distorsiones de
(
so, si bien en u n nuevo contexto. nuestras defensas, o incluso dom inados p o r nuestras racionalizacio­
(
Recordem os que la m entalización im plícita es autom ática, proce- nes explícitas. Sin embargo, somos conscientes de que hay algo en
( dim ental, in n ata y por debajo del nivel de la conciencia. No somos nosotros que sabemos que es nuestro, un sentido de que nuestro self
( conscientes de lo que estam os haciendo y, sin em bargo, cuando se -el «self» que podemos representarnos- está arraigado en nuestros
( nos pregunta, sabem os que estam os vigilándonos constantem ente a estados emocionales. Para reflexionar en nuestros estados em ocio­
nosotros m ism os y a los dem ás de form a intuitiva, sin pensar en ello nales tenem os que perm anecer en ellos y, para hacerlo, tenem os que
(
activam ente. B asam os nuestras opiniones sobre los dem ás en la m antener una experiencia de nuestro sentido del self porque, de lo
( experiencia subjetiva que tenem os de ellos tan to com o en nuestras contrario, nuestras em ociones nos desbordarían. Necesitamos iden­
( deducciones racionales: «Parece buena persona, pero hay algo en él tificar la experiencia interior, m odularla, com prender su narrativa
( que no me gusta». Hay un equilibrio que, naturalm ente, nos lleva a -es decir, de dónde viene y cuál es su significado- y expresarla.
concluir que la m entalización explícita e im plícita se entrelazan y
( A lcanzar esa descripción de la m entalización implícita del otro y
cuya com plejidad puede ser concebida m ás com o la «doble hélice»
( del self, tal como se describe aquí, es la perfección hum ana, lograda
del ADN que com o un continuo, conform ando una com prensión psi­
solo ocasionalm ente por la m ayoría de la gente durante un d eterm i­
( cológica m ultifacética de nosotros m ism os que, al tiem po que inte­
nado periodo, pero ra ra vez en un grupo de pacientes con graves
( ractuam os, codifica nuestras relaciones representándolas y volviendo
trastornos de la personalidad. No obstante, el objetivo en esta dim en­
a representarlas.
( sión de la m entalización es prom over, en todos los pacientes, un
Cuando m entalizam os a otras personas, supervisam os sus esta­ m ovim iento constante entre las funciones explícita e implícita.
(
dos m entales, captando su punto de vista, sus estados em ocionales
( Una paciente, de nom bre Rose, estaba hablando de un problem a
y sus m otivaciones subyacentes. Reflexionamos de m anera intuitiva
( que había tenido con su novio. O tra paciente, Kate, le sugirió rápida­
en todo ello y, si las cosas van bien, cam biam os nuestro estado m en­
m ente que debía abandonarlo.
( tal en sintonía con el suyo; a m edida que progresa la interacción,
( esta nos produce placer y no solo percibim os que cam biam os un Kate: Deshazte de él. No aguanto ese tipo de conducta.
poco a los dem ás, sino que tam bién cam biam os nosotros. Es de ese Rose: No puedo hacerlo. No quiero.
(
m odo cóm o respondem os a la presentación que los dem ás hacen de Kate: Bueno, entonces, es tu problem a.
( sí m ism os y a la representación que se forjan de nosotros. Si preten­ Rose: Lo sé, pero no sé qué hacer.
( diésem os h acer todo eso de form a explícita, operativa y m etódica, Kate: Ya te he dicho que lo m ejor es que pases de él.
nos m overíam os torpem ente y seríam os com o autóm atas carentes
de emociones y de hum anidad. Nadie nos g u staría o nadie sentiría E ste estilo de conversación continuó d u ran te unos m inutos, h a sta
afecto p o r nosotros y, en su lugar, nos experim entarían como seres que intervino el terapeuta.
494 TRATA MI ENTO BASADO EN I.A MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Terapeuta: Espera un momento, porque creo que Rose aún está tra ­
tando de resolver su problema. Kate, esa ha sido una res­
puesta muy rápida. Darle u n a solución final p o d ría
dificultar que ella lo resolviese. Vamos a intentar no llegar
a soluciones con tanta rapidez. Rose, ¿puedes averiguar
por qué no estás segura de que poner fin a esa relación sea
algo positivo?
En este caso, el terapeuta intenta centrarse en el dilem a em ocio­
nal de Rose, aunque tam bién señala explícitam ente que la celeridad
de la solución de Kate no perm ite que la solución sugerida por ella
sea aceptada im plícitam ente como respuesta al problem a. Por ú lti­
mo, en esta interacción, existe u n proceso im plícito entre Rose y
Kate que debe ser explorado, por ejemplo, tal vez el hecho de que
Kate piensa que Rose es débil.
No hay nada complejo en esta intervención, pero evita que el g ru ­
po, siguiendo un juicio implícito, crea que se h a encontrado u n a
solución y facilita asim ism o un m ayor enfoque explícito en los esta­
dos m entales y en el proceso interpersonal. En este ejemplo, Rose
pasó a hab lar de la dificultad que le suponía que la gente le diese res­
puestas rápidas. Ella tendía a p en sar que cualquier sugerencia por
parte de los demás era la única respuesta, pero eso la dejaba confusa
porque entonces no tenía ni idea de lo que ella m ism a pensaba. La
veloz respuesta de Kate le había aportado confusión en vez de clari­
dad. Esto es lo que, poco a poco, fue haciendo explícito el terapeuta,
así com o la exploración de las suposiciones hechas por Kate que la
habían llevado a concluir que deshacerse de su novio era la única
respuesta posible de Rose.
P osición d e l te ra p e u ta e n el g ru p o
Focalizarse en la generación de u n proceso de m entalización en
torno a las áreas que son afectivam ente im portantes para las perso­
nas con TLP, exige que el terapeuta se atenga a u n a serie de principios
en su posicionam iento hacia los pacientes y el grupo (cuadro 12.3).
TERAPIA DE GRUPO BASADA EN LA MENTALIZACIÓN (MBT-G) 495
En prim er lugar, el terapeuta tiene, a veces, que ejercer su autori­
dad en el grupo (cuadro 12.4) y debe ser capaz de hacerlo m ientras
sigue form ando p a rte del grupo. Con este fin, dem uestra que es u n (
participante y no un observador. Esto p o d ría parecer u n alejam ien­
to de la actitud de "no saber” pero está, de hecho, al servicio de dicha f■
actitud, porque esta solo puede ser eficaz en el contexto de un proce­
so interpersonal em ocionalm ente equilibrado.
En segundo lugar, el terapeuta m antiene el foco en el grupo. No
se da rienda suelta al contenido grupal y suele volver al tem a o a la (
interacción que está siendo tratada. (
En tercer lugar, el terapeuta supervisa activam ente los niveles
de ansiedad tanto del conjunto del grupo com o de cada participante
para garantizar que se encuentran en óptim as condiciones y que la
ansiedad no sea ni dem asiado alta ni dem asiado baja. El exceso de
arousal hace que el grupo o los individuos se descontrolen, m ientras
que la inadecuada expresión de las em ociones y el debate intelectual
• Ejercer la autoridad sin ser autoritario
• Mantener el foco y no permitir que persista el diálogo no mentalizador
• Monitorizar los niveles de arousal y los modos no mentalizadores; tener
cuidado de la hipermentalización
• Trabajar, cuando sea posible, en la realidad mental del momento
• El terapeuta mantiene y modela la mentalización.*•
• El terapeuta explica de manera abierta y repetida la tarea principal del
grupo
• Mantiene la estructura del grupo y fija sus principios
• Mantiene un posicionamiento activo y participativo
• Elogia al grupo señalando y reforzando la mentalización cuando esta
sucede
• Mantiene el foco y marca el ritmo del grupo.
(
49 6 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
en exceso -especialm ente la hiperm entalización- impiden el desarro­
llo de la mentalización en el contexto de las interacciones de apego
«candentes». Ambas situaciones deben evitarse, y es con este fin que
el terapeuta m antiene el control del grupo.
En cuarto lugar, las intervenciones que apuntan a increm entar la
m entalización en el seno del grupo, en la inm ediatez del momento,
constituyen la clave p ara su desarrollo constructivo. Pero, si bien
hacem os hincapié en que la m ayor p arte del trabajo se lleva a cabo
en la realidad m ental actual, eso no significa que no deba haber n in ­
guna consideración acerca del pasado y el futuro, puesto que am bos
pueden form ar p a rte de la realidad actual, como cuando u n paciente
explora su propio significado y se ve a sí m ism o en situaciones fu tu ­
ras. La m entalización plena transfiere la visión retrospectiva a la
previsión, lo que nos perm ite predecir nuestras respuestas futuras y
las de los demás; la visión presente, por su parte, nos lleva a com ­
prender el pasado dentro de un nuevo m arco, haciendo que lo que
era implícito pase a ser explícito. De ese modo, el terapeuta no solo
debe tener en cuenta la historia de cada paciente tal como se desplie­
ga en el grupo, sino tam bién la trayectoria del grupo en sí en tan to
que este desarrolla su propia historia.
Por últim o, tam bién es im portante la m entalización del terapeu­
ta, ya que sirve com o ejemplo de m entalización. La identificación de
los pacientes con un terapeuta y con el proceso terapéutico es un
aspecto im portante de toda terapia. El terapeuta participa de m ane­
ra patente en el proceso de m entalización, form ula abiertam ente
preguntas, asum e de m anera activa u n a postura de no saber, se tom a
interés y escucha con sinceridad y dem uestra que su m ente puede
cam biar. Si, en el grupo, hay dos terapeutas, estos hablan entre ellos,
elaborando o cuestionando e incluso desafiando lo que dice el otro.
Esto m odela el proceso interactivo de la m entalización y m uestra
que el desacuerdo puede se r u n paso positivo hacia u n a m ejor
com prensión.
Resum im os, en los cuadros 12.5, 12.6 y 12.7., un conjunto de suge­
rencias útiles p ara los terapeutas desde el punto de vista de su enfo­
que del trabajo grupal.
T E R A P IA D E G R U P O BA SA D A E N LA M E N T A L IZ A C IÓ N (M B T -G ) 497
Cuadro 12.5. Sugerencias útiles para los terapeutas (1)
• Mantener una postura activa (¡a veces muy activa!)
• Asumir el control cuando sea necesario
• «Parar», «rebobinar» y «explorar» tan pronto como haya evidencias de
no mentalización en el grupo
• En un grupo con dos terapeutas, dirigirse al coterapeuta y cuestionarle
• Participar utilizando una experiencia afectiva relacionada.
Cuadro 12.6. Sugerencias útiles para los terápéutás (2)'
• Prestar atención a cada uno de los miembros del grupo (no solo al que
habla)
• Calibrar la comprensión/mentalización de cada miembro en todo
momento
• El papel a desempeñar es una mezcla entre «jefe de sección» y «anfi­
trión de cena».
Cuadro 12.7. Sugerencias útiles para los terapeutas (3)
• Mientras se atiende al miembro del grupo que está hablando, mantener
un ojo observador en el resto de los participantes
• Permanecer alerta a actividades simultaneas en el grupo que puedan
estar indicando una respuesta emocional a algo que esté sucediendo
• Colocar «en pausa» el diálogo actual del grupo mientras se les invita a
prestar atención a la actividad simultánea que está ocurriendo, antes de
que cobre más impulso y se vuelva inmanejable. Una vez que se ha
resuelto dicha actividad simultanea, volver al diálogo grupal previo que
habíamos dejado «pausada».
Form ato de la MBT-G
Los grupos de MBT se celeb ran u n a vez a la se m a n a y cada
sesión d u ra 75 m inutos (cuadro 12.8). La duración fue decidida tra s
u n a am p lia co n su lta a pacientes y terapeutas, en la que am bos
colectivos llegaron a la conclusión de que 90 m inutos sería dem asía-
498 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
do tiem po p a ra m antener la concentración, trab ajar de form a eficaz
los problem as presentados con control atencional p o r p a rte de los
pacientes con TLP (¡y quizá tam bién de los terapeutas!) y adm inis­
tra r un nivel seguro de estim ulación em ocional. Se acordó entonces
que lo óptim o sería un periodo de 75 m inutos: suficientem ente largo
como p a ra p e rm itir la generación de un proceso de m entalización
en torno a los problem as interpersonales, dejando tiem po p a ra
desafiar el uso excesivo de estrategias interpersonales evitativas,
pero lo b astan te breve como p ara evitar la sobreestim ulación de los
estados em ocionales.
La MBT-G está organizada como un grupo abierto de form a len­
ta, en p a rte en aras de la eficacia terapéutica, pero tam bién para
aprovechar los procesos de m entalización que son necesarios cuan­
do se m archa un paciente y llega otro nuevo. Discutirem os m ás ade­
lante, en este m ism o capítulo, el proceso de adm isión de nuevos
pacientes en el grupo. La cultura grupal se m antiene a lo largo del
tiempo gracias a que los «viejos» pacientes transm iten la historia del
grupo e inician en el proceso a los nuevos pacientes.
Cuadro. -12.S. Formato de la MBT-G . '3? • ^
° Grupo de apertura lenta
« 1-2 terapeutas
* 6-9 pacientes
• 75 minutos por sesión
» Acordar principios y restricciones:
- Asistencia
- Actitud
- Uso de drogas y alcohol
- Focalización
- Contacto «fuera del grupo» entre los miembros
- Repetición, en ocasiones, de la información aportada en la MBT-I
- Principio de «zona libre de consejos»: ¡explicar cuidadosamente!
TERAPIA DE GRUPO BASADA EN LA MENTALIZACIÓN (MBT-G) 499
N ú m ero de terapeutas en la M B T g ru p a l
Las sesiones de la MBT-G se llevan a cabo con u n o o dos te r a ­
peutas. N aturalm ente, el núm ero de terap eu tas supone u n a dife­
rencia en el proceso grupal, pero no existen evidencias que indiquen
que ten er uno o dos sea m ejor desde el punto de vista del proceso
grupal, la p erm anencia de los pacientes en el tra tam ie n to o los
resu ltad o s de este. Cada p o sib ilid a d a c a rre a sus ventajas y su s
inconvenientes. Como regla em pírica, dos terap eu tas pueden ser
necesarios si la situación de los pacientes en el grupo es grave en
térm inos de com orbilidad y los pacientes m anifiestan frecuentes
conductas autodestructivas. D isponer de un p a r tera p eu ta s ta m ­
bién perm ite m odelar el proceso de.m entalización cuando se cues­
tionan m utuam ente y am bos p a rticip a n en el diálogo; eso significa
que uno de los terapeutas puede co n tro lar a u n paciente que se sien­
te ansioso o angustiado, m ientras el otro continúa con el enfoque
del grupo e intenta generar el proceso de m entalización in terp erso ­
nal. Además se reducirá la probabilidad de que el g rupo se cancele
debido, p o r ejemplo, a vacaciones o enferm edades. Por otro lado, la
presencia de dos terap eu tas puede re s u lta r a b ru m a d o ra p a ra los
m iem bros del grupo que ya disponen de u n terapeuta; tam bién se
corre el riesgo de que se d esarro llen a lian zas en tre alguno de los
terapeutas y lo(s) paciente(s) en co n tra del otro terapeuta, etcétera.
D isponer de un solo terap eu ta fom enta u n a cu ltu ra de grupo cen­
tra d a y coherente y, desde un p u n to de v ista práctico, es probable
que sea m ás rentable p ara los servicios de salud. En últim a in sta n ­
cia, lo m ás probable es que la decisión sobre el núm ero de tera p eu ­
tas asignados p a ra gestionar u n g rupo dependa m ás de cuestiones
prácticas, com o el coste y el personal disponible, que de procesos
clínicos bien fundam entados.
N ú m ero de p a c ie n tes
En cierta m edida, el núm ero de pacientes en el grupo viene deter­
m inado p o r el propósito de este. La MBT-G es m ás cóm oda p a ra
terapeutas y pacientes cuando hay entre seis y nueve pacientes. Esto
perm ite interacciones interpersonales complejas sin que los p a rtici­
500 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
pantes se vean sobreestim ulados. La decisión sobre el núm ero de
plazas disponibles en el grupo tam bién puede ser dictad a por la
experiencia y form ación de los especialistas. Cuando solo se dispone
de u n terapeuta, a este pueden resultarle más m anejables seis pacien­
tes que un grupo m ás num eroso.
R estricciones del grupo
Todo grupo debe acordar unos com prom isos y principios de p a r­
ticipación. Evidentem ente, los participantes tienen que ponerse de
acuerdo p ara asistir regularm ente, com prom eterse con los objetivos
generales, ten er u n a m ente clara cuando asistan (no e sta r bajo la
influencia de las drogas o el alcohol), centrarse en los problem as de
los dem ás, com partir, ser respetuosos con los otros y gestionar su
conducta en el seno del grupo. Más difícil, sin em bargo, es la cues­
tión de que los pacientes se reú n an fuera del grupo, no solo inm edia­
tam en te an tes de em p ezar o después de concluir las sesiones
grupales, sino tam bién en otras ocasiones. Es n atu ral que los pacien­
tes perciban que no están solos con sus dificultades y que pueden
com partir problem as y apoyarse m utuam ente. Pero, inevitablem en­
te, ex p erim entan m ayor com pañerism o y c e rc a n ía con algunos
m iem bros del grupo que con otros, lo que puede propiciar el contac­
to personal fuera del grupo entre pacientes, es decir, la socialización
al m argen del grupo. Además, existe u n a creciente disponibilidad de
contacto digital a través de m edios com o redes sociales, m ensajes de
texto, correo electrónico y c o m p a rtir imágenes. A m enudo estas
actividades son consideradas com o violaciones de los lím ites, pero
tam bién pueden ser una m anera, p ara algunos pacientes, de fomen­
ta r su pertenencia al grupo. Sin em bargo, aunque los efectos sean
positivos p ara algunas personas, pueden no serlo tan to p a ra otros
m iem bros del grupo, quienes se sienten excluidos, resentidos o que
se habla de ellos a sus espaldas, pudiendo incluso exigir que el tera­
peuta ponga fin a ello.
No sorprende, pues, que la gestión de los contactos fuera del gru
po ponga a prueba la m ente de todos los terapeutas, ya sea que estén
T E R A P IA D E G R U P O BASADA E N LA M E N T A L IZ A C IÓ N (M B T-G ) 501
llevando a cabo psicoeducación, terapia cognitivo-conductual o psi-
codinám ica grupal. Como norm a general, todos recom iendan que
los pacientes no m antengan contacto entre sí fuera del grupo, a
m enos que sea p a rte del plan de tratam iento como, por ejemplo, el
apoyo de pares en u n program a terapéutico basado en la com uni­
dad. Si bien la recom endación de m antener u n a escasa o nula socia­
lización fuera del grupo es com ún con independencia del tipo de
grupo, no está tan claro cóm o responder cuando los pacientes infor­
m an de u n encuentro m ás allá de los lím ites del grupo. Los encuen­
tros previos y las charlas posteriores al grupo suelen ser tolerados o
ignorados. Es el contacto entre las sesiones grupales el que resulta
m ás problem ático.
Ya hem os m encionado que, en la MBT-G, el terapeuta m antiene
u n cierto grado de autoridad en la gestión del grupo, aunque eso
no debe interpretarse en el sentido de que deba ser autoritario. Sin
em bargo, si hay actividad entre los m iem bros del grupo al m argen
de este, el terapeuta puede sentir que su autoridad está en cuestión,
que el proceso grupal está siendo socavado y que el tratam iento está
viéndose com prom etido. N aturalm ente, eso es, en parte, correcto.
Pero, si la respuesta es auto ritaria —señalando, p o r ejemplo, que se
trata de una violación de los lím ites que debe cesar de inm ediato y
que, en caso de persistir, conducirá probablem ente a la expulsión
del grupo-, se socavará el objetivo general del grupo, dado que no se
está realizando el trabajo de m entalización en torno al «problema»,
que, en este caso, es que los pacientes se encuentren fuera del gru­
po. El terapeuta m oralista y totalitario será visto com o u n a figura
controladora que será engañada p o r los pacientes. De ese m odo,
en los grupos MBT-G, tan to el «pregrupo» com o el «postgrupo» in ­
m ediatos están abiertos a la discusión, al m enos hasta el punto de
considerar la form a que asum e esta actividad extragrupal, el efecto
que tiene sobre las personas y sus sentim ientos y cóm o influye en
las relaciones del propio grupo. En cam bio, el contacto entre se­
siones grupales se considera un «problema» que requiere discusión
acticionai, lo que incluye que el terap eu ta exponga abiertam ente su
opinión al respecto.
502 TRATAM IENTO BASADO EN LA M E T A L IZ A C IÓ N PARA TRASTORNOS D ELA PERSONALIDAD
E s tru c tu ra de la MBT-G
El terapeuta describe, al comienzo del tratam iento, la e stru c tu ra
y el propósito de la MBT-G. En un nuevo grupo, esto se hace p ara
inform ar a los pacientes de que cada sesión se atiene a u n p atró n
determ inado a lo largo de 75 m inutos p ara asegurarse de que todos
los participantes tienen la oportu n id ad de h a b la r de sí m ism os, en
especial cuando tienen un problem a que debe ser abordado durante
esa sem ana. Con el tiempo, la e stru c tu ra se convierte en p a rte de la
cultura del grupo y los nuevos m iem bros que se u n a n a él son rápi­
dam ente introducidos a ese patrón.
In tro d u c c ió n del terapeuta a u n nu evo grupo
En primer lugar, quiero haceros saber que las reuniones semanales
del grupo se atienen a un mismo patrón. Comenzamos con un breve
resumen de la sesión anterior. Esto permite que cualquiera que no
pudo asistir a la reunión se ponga al día con ios temas principales y
también sirve de recordatorio para todos nosotros. Uno de nosotros
[de ios terapeutas] hará un resumen, pero a menudo es útil si alguno
de vosotros tiene algo que añadir. Es fácil que podamos olvidarnos
de algo importante. Tras el resumen, os preguntaremos a cada uno si
tenéis algún problema o preocupación, esa semana, por el que solici­
téis la ayuda del grupo. No queremos que nadie salga del encuentro
sintiendo que no ha tenido la oportunidad de hablar sobre algo que le
está causando angustia o quizá algo que le ha hecho sentir orgullo y
placer y que desee comunicar. Queremos que tengáis la oportunidad
de hablar con el grupo y, si hay algo en lo que todo el grupo debe cen­
trarse en vuestro beneñcio, necesitamos saberlo pronto y no en el
último minuto. Solo dispondremos de diez minutos para esta «ron­
da» y, a continuación, abriremos el grupo a la discusión.
Pasemos ahora al propósito del grupo.
P ropósito del grupo
Es im portante que tan to terapeutas com o participantes entien­
dan y acuerden desde el principio cuál es el propósito del grupo. Los
pacientes plantean c o rrectam en te p reg u n tas como, p o r ejemplo,
«¿Cuál es la finalidad de este grupo?» Y pueden hacerlo en cualquier
m om ento de la trayectoria a largo plazo del grupo. Si esto ocurre, los
objetivos grupales deben ser reiterados y reconsiderados y tam bién
T E R A P IA D E G R U P O BASADA E N LA M E T A L I Z A C I Ó N (M B T -G ) 503
debe ser explorado el detonante inm ediato de la pregunta, es decir, lo
que se suponía o era implícito tiene que hacerse explícito de nuevo,
puesto que h a sido olvidado. D urante el periodo de «vida» del grupo,
el objetivo debe estar tan claro como sea posible y, a veces, puede ser
necesario revisar algunas de las inform aciones facilitadas al grupo
d u ran te la MBT-I (véase el capítulo 11), ya que es u n a técnica útil
p ara ce n trar la exploración de una pregunta compleja.
E n el inicio del grupo, los terapeutas esbozan el proceso m entaliza-
dor y enfatizan la reciprocidad de la m entalización: cóm o podem os
aprender unos de otros y de qué m odo los apegos pueden m itigar
ansiedades y proporcionar un contexto para explorar intereses perso­
nales de form a segura. El objetivo del grupo consiste en estudiar estos
procesos que tienen lugar entre diferentes personas, así como centrar­
se en áreas problem áticas que son muy com unes en el TLP y/o el TASP.
Los terapeutas explican que los m iem bros del grupo (junto a los tera ­
peutas) necesitan organizar el proceso de m entalización en torno a
sus problem as, p ara tra ta r de encontrar soluciones en térm inos de
gestión de los procesos mentales, sin caer en la disregulación cuando
están muy sensibilizados o volviéndose físicam ente agresivos cuando
se sienten hum illados. Todos deben estar de acuerdo en que han de
focalizarse en los detalles de las interacciones personales que ocurren
en el grupo y en los procesos relaciónales básicos identificados en las
form ulaciones desarrolladas conjuntam ente con el terapeuta en las
sesiones individuales (véase el capítulo 5). Esto requiere respetar los
turnos en la conversación, el equilibrio entre generosidad y egocentris­
mo, el examen de los demás y de uno m ism o y la aceptación de distin­
tas alternativas, todos los cuales re su lta n fu ndam entales p a ra
establecer unas relaciones personales y sociales constructivas.
Cuando se sum a al grupo un nuevo paciente, es im portante reafir­
m ar y acordar otra vez los objetivos grupales. Es probable que trabajar
en el acuerdo facilite, por sí mismo, el objetivo prim ordial del grupo de
servir de cam po de entrenam iento p ara la m entalización. El nuevo
paciente tiene que señalar lo que desea obtener del grupo, discutir
cómo va a conseguirlo, preguntar a los dem ás lo que piensan, aceptar
que sus objetivos pueden ser diferentes de los de los dem ás y escuchar
los problemas de los otros cuando desean hablar de sí mismos.
504 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD T E R A P IA D E G R U P O BASADA E N LA M E N T A L IZ A C IÓ N (M B T -G ) 505

T ray ecto ria d e c a d a g ru p o Cuadro 12.9. Resumen-de la sesión anterior

Cada sesión grupal se atiene a la m ism a trayectoria básica (véase • Llevado a cabo por los terapeutas en la discusión postgrupo
la figura 12.1): • Desarrolla una cultura de la contribución del paciente
• Incluye ejemplos de mentalización exitosa
• Resum en de la sem ana anterior y com entarios de los partici­ • Identifica problemas de mentalización otros-si mismo
pantes • Mantiene temas generales.
• «Ronda» p a ra establecer los principales problem as que debe
cu b rir el grupo
• Si es posible, síntesis de los problem as La prim era parte del resum en se centra en el contenido, m ientras
• Focalizarse, u n a por una, en las áreas problem áticas que la segunda enfatiza, con sensibilidad, los problem as del grupo
• Cierre de la sesión. como, por ejemplo, los problem as entre participantes. Es útil que el
terapeuta tenga en cuenta tres aspectos im portantes a incluir en el
Trayectoria de la sesión grupal resum en:

1. Aspectos positivos derivados de m entalizar en torno a tem as

particulares
2. Com ponentes im p o rtan tes de la m entalización del otro y de
uno mismo
3. Temas generales.

El objetivo del resum en es m ejorar la continuidad de la m entali­

zación a lo largo del tiem po p a ra facilitar la cohesión, iniciar a los
pacientes a los tem as en el contexto de u n a asistencia irre g u la r y
poner orden en la m ente del terapeuta.
Una vez que el terapeuta ha completado el resum en, puede pregun­
ta r a los participantes si es exacto y si hay algo que quieran añadir:
Figura 12.1. Trayectoria de la sesión grupal
La semana pasada hablamos acerca de las dificultades que tiene la
gente para conseguir que otros hagan lo que se les pide. Hemos
R e su m e n de la se m a n a an terio r tenido los ejemplos aportados por Robert con la institución encar­
gada de la vivienda, y de Wayne con el departamento de subsidios.
Al iniciar cad a grupo con u n resum en de la sesión anterior, el
Cuando la gente no responde positivamente a nuestras demandas,
terapeuta grupal de MBT genera u n a c u ltu ra de continuidad grupal. tendemos a enfadarnos y, en estos ejemplos, eso llevó a Robert y
El resum en consiste en una breve declaración acerca de los principa­ Wayne a «tirar piedras sobre su propio tejado», ya que ambos se
les tem as que se debatieron, incluyendo la perspectiva del discurso marcharon después de haber insultado a las personas implicadas.
p o r p arte del terapeuta y u n resum en de los problem as no resueltos. Por ese motivo, mantuvimos un debate acerca de la gestión de la ira
Si hay dos terapeutas presentes, su perspectiva será form ulada en la en este tipo de situaciones. También hablamos de la baja asistencia
reunión postgrupo y acordada entre am bos (cuadro 12.9). de Pete y de lo que le ocurría, concluyendo que le llamaríamos la
 (
i
506 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD TERAPIA DE GRUPO BASADA EN LA MENTALIZACIÓN (MBT-G) 507 (

semana anterior y, cuando lo hicimos, nos dijo que vendría esta
semana. Por último, estuvimos hablando de la tensión existente
entre Rachel y Robert, dado que Rachel siente que Robert dice
muchas tonterías. Esto quedó sin resolver y creo que sería útil vol­
ver a ello en el día de hoy. Por su parte, Roshanne estuvo muy calla­
da la última vez y quizá deberíamos darle más tiempo esta semana.
¿Es este un resumen adecuado o hay otros temas importantes
que he pasado por alto?
Cabe la posibilidad de que los propios m iem bros del grupo p ro ­
porcionen el resum en si la cultura de vincular los tem as entre sesio­
nes se halla integrada en el proceso m entalizador implícito del grupo.
{
ejerciendo su control en el grupo, perm itiendo que el proceso y el
contenido se desplieguen de m an era gradual, en lugar de hacerlo
rápida y/o explosivamente, y evitando el rápido colapso del grupo en (
la no m entalización. E n segundo lugar, im pide que el grupo se des- (
centre, dado que el terapeuta asegura el m antenim iento de la focali- ^
zación, trabajando en pos de la síntesis o com partiendo algunos de
los problem as identificados por los pacientes. En tercer lugar, alienta
a los pacientes a escucharse los unos a los otros y a no h acer suposi- (
ciones rápidas acerca de los dem ás. Por últim o, promueve, desde el r
m ism o inicio de cada grupo, la m entalización com o p a rte funda- f
m ental de la cultura grupal.
t

La «ronda» puede verse acuciada por los problem as y consum ir

«Ronda» de problem as
dem asiado tiempo. No es difícil, en ese caso, que el terapeuta pierda
Seguidam ente, el terapeuta inicia u n a «ronda» preguntando a el control del proceso y se desvíe de la tarea, de m anera que esta no 1
cada paciente si hay algo con lo que le g u staría contribuir al grupo pueda ser com pletada. P ara evitarlo, debe atenerse a u n lím ite tem- <
durante la sesión actual. poral, que habrá sido acordado con los pacientes pero, m ás im por- (
tante incluso, es que se m antenga hábilm ente al frente del proceso. ^
Rose, empecemos contigo. ¿Hay algo que te haya sucedido a lo largo
de la semana anterior, o cualquier otra cuestión relacionada conti­ Existe el peligro -siem pre p resen te- de que, en lugar de m ejorar el
go, que te gustaría aportar hoy al grupo? Como sabéis, no queremos proceso de m entalización, la «ronda» interfiera con él a causa de u n ^
que nadie salga del grupo pensando que no ha tenido tiempo para exceso de concentración en cada evento. E sta es la razón de que el (
abordar un problema urgente. terapeuta se asegure de resp etar los lím ites tem porales. Una compli- (
cación com ún son los pacientes que dicen, por ejemplo, «Solo quiero ^
El terapeuta a d m in istra la «ronda» p a ra a c la ra r el problem a o
m orirme», «No quiero que nadie me ayude» o «Yo no tengo ningún
problem as ap ortados por el paciente y, a continuación, p asa al
problema». E n estas circu n stan cias, el terap eu ta considera seria- ^
siguiente p articipante. El terap eu ta no explora los problem as de
m ente la respuesta, clarifica rápidam ente lo que el paciente ha dicho {
cada individuo en este m om ento, sino que solo lo hace una vez qtte
y encuentra algo con lo que validar su afirm ación. (
ha preguntado a todos los pacientes si tienen alguna preocupación
que les g u staría discutir. Asimismo, d u ran te la «ronda», el terapeuta Terapeuta: H annah, ¿tienes algún problem a que a p o rta r al grupo <
no p erm ite que los dem ás pacientes hag an com entarios sobre los esta sem ana? (
problem as, den consejos, propongan soluciones o hablen acerca de Paciente: Que solo quiero m orirm e. (
su propia experiencia del problem a. El control de este proceso y el Terapeuta: ¿Puedes hablarnos u n poco m ás acerca de ese problem a,
m antenim iento de la ta re a grupal es u n ejemplo m ás de la autoridad de m odo que podam os ser m ás claros al respecto? (
del terapeuta. Paciente: Sí, me quiero m orir. (
Existen diferentes razones p ara llevar a cabo la «ronda» al princi­ Terapeuta: ¿Desde cuándo tienes ese sentim iento ta n fuerte? >
pio del grupo. En p rim er lugar, com o hem os m encionado, perm ite Paciente: Lo tengo desde siempre.
que el terapeuta m antenga cierta autoridad sobre el proceso grupal, Terapeuta: ¿Qué te lleva hoy a querer h ablar de ello?
508 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Paciente: No quiero hacerlo.
Terapeuta: Parece que es una cuestión seria, pero es un problem a
inm ediato del que te pido que hables más.
Paciente: No quiero hablar.
Terapeuta: De acuerdo. Pero pongam os sobre la m esa que tienes gra­
ves sentim ientos en este m om ento y que no estás segura
de si quieres hablar de ellos, y ese es el problem a para
nosotros como grupo.
El terapeuta intenta no distraerse con la declaración suicida y,
dado que las respuestas son en principio adversas, trata de identificar
el problema inm ediato al que está contribuyendo. El terapeuta reduce
la interacción porque piensa que podría ser perjudicial e intenta empa-
tizar con la paciente en su lucha por gestionar la declaración ante los
dem ás de que «quiere morir» y las dificultades que le suscita hablar al
respecto. Puede volver a H annah posteriorm ente, ya sea al final de la
«ronda» o de la sesión grupal: «Hannah, ¿podemos volver a tu senti­
m iento de que deseas morir? ¿Es posible que nos hables u n poco más
acerca de cómo se ha desarrollado con tanta fuerza?»
Por otro lado, se pide al paciente que afirm a no tener ningún pro­
blema, que responda a u nas cuantas preguntas p ara com probar si es
posible identificar algo pero, si esto no tiene éxito, el terapeuta cam ­
bia al siguiente paciente, dejando que el paciente anterior piense al
respecto durante unos m inutos. El terapeuta puede entonces volver
m ás tarde a los pacientes que no tienen «ningún problema». Si toda­
vía insisten en no tener problem as, hay dos opciones. La prim era es
aceptarlo y avanzar con el grupo a la tare a fundam ental del proceso
de m entalización que atañe a algunas de las dificultades sacadas a
relucir. La segunda es proporcionar al paciente u n problem a a consi­
derar, lo cual es útil cuando existe u n a preocupación por u n pacien­
te, por ejemplo, relacionada con algún tipo de riesgo o con la no
asistencia. Esto debe llevarse a cabo de m anera com pasiva pero fir­
me: «Catherine, ¿podríam os decir que tus dificultades de asistencia
son un problem a? Creo que debem os ver si podem os ayudarte a asis­
tir con m ás frecuencia». Es obvio que sugerir un problem a al pacien­
te tiene que hacerse con m ucha habilidad y en el contexto de una
alian za, y el te ra p e u ta debe considerarlo cu id ad o sam en te. Sin
T E R A P IA D E G R U P O BA SA D A E N LA M E N T A L IZ A C IÓ N (M B T -G ) 509
embargo, si existen problem as serios en el tratam iento de un pacien­
te, es necesario que el terapeuta insista en que se planteen.
S ín te sis de los p roblem as
A m enudo los pacientes traen problem as sim ilares o superpues­
tos, p o r ejemplo, si dos de ellos se han dañado a sí m ism os, se han
enfadado o disregulado em ocionalm ente o si han tenido alguna
pelea. Si los participantes del grupo aducen tantos problem as a la
«ronda» que el terapeuta se da cuenta de que va a ser im posible cen­
tra rse adecuadam ente en todos ellos, será útil tra ta r de sintetizarlos.
Por consiguiente, sugerim os com o principio general que los terapeu­
tas trabajen brevem ente en sintetizar los diversos problem as presen­
tados en la «ronda». Este es un poderoso proceso de m entalización
que aum enta el intercam bio de problem as personales entre los p a rti­
cipantes, increm enta el proceso afiliativo y m antiene la autoridad del
terapeuta sobre el proceso grupal.
El terapeuta debe hacerse cargo de este proceso, orientándolo en
torno a las características com unes de las personas con TLP, es decir,
problem as interpersonales, dificultades con el control em ocional,
conductas de riesgo e im pulsividad; o bien de las personas aquejadas
de TASP, esto es, agresividad, irresponsabilidad, im pulsividad y con­
ductas de riesgo. La m ayoría de los problem as pueden ser encuadra­
dos en u n a de estas áreas.
Wayne, quieres hablarnos de lo que sucedió cuando «perdiste el
control» en la oficina de subsidios. Pete, tienes un problema con tu
novia cuando ella mira a otros hombres y te sientes celoso. Así pues,
parece que podría ser útil exam inar cómo gestionamos los senti­
mientos más intensos cuando estamos con otras personas. Rachel,
tenía fuertes sentimientos la última vez acerca de Robert, de mane­
ra que quizá también podemos reflexionar al respecto. Veamos si
podemos agrupar todas estas cosas en torno al tema de las emocio­
nes y cómo gestionarlas. Wayne, ¿quieres empezar tú?
En este ejemplo, se selecciona a uno de los participantes p ara empe­
zar, organizando su problem a en torno a la síntesis de problemas de los
pacientes, si ha habido algún tipo de acuerdo previo en este sentido.

510 TRATAM IENTO BASADO EN LA M E T A L IZ A C IÓ N PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Foco
Por lo general, resulta obvio quién debe em pezar como, por ejem ­
plo, u n a paciente que se encuentre ostensiblem ente angustiada. A
menudo la elección la llevan a cabo los otros pacientes, quienes reco­
nocen que alguien tiene un asunto urgente y rápidam ente se dirigen
a él como la persona que debe em pezar; o tras veces, en cambio, es
un paciente el que empieza de inm ediato sin supeditarse a los demás.
Si nadie tom a la iniciativa, el terapeuta tiene autoridad para decidir
quién em pieza, pidiendo a uno de los pacientes que com ience a
explorar el problem a identificado d u ran te la «ronda». A p a rtir de
este punto, el terapeuta debe «regular» la discusión grupal p ara
g a ra n tiz a r que se abordan en buena m edida todos los problem as
identificados durante la «ronda». Esto será posible siem pre y cuando
utilice el enfoque de la síntesis p ara a b o rd a r de m anera conjunta
determ inados problem as. Por supuesto, p a rte de la responsabilidad
para asegurarse de que se emplee el tiem po de m anera apropiada
tam bién recae en el grupo y en cada paciente individual. Si el tera ­
peuta es consciente de que un determ inado paciente suele m ostrarse
reticente a tom ar la iniciativa, y es probable que se siente de brazos
cruzados sin exigir que se trate su problem a, esta es u n a cuestión
que debe resolverse. Por ejemplo, el paciente puede esta r sum ido en
un proceso de apego evitativo y, por tanto, tenderá a inhibirse inclu­
so habiendo presentado su problem a. Cuando alguien identifica un
problem a durante la «ronda», es im prescindible trab ajar en este sen­
tido, a través de la identificación del m odelo relacional, y hacer explí­
cito el problem a.
Terapeuta: Alice, eso es realm ente útil. Así pues, tienes un problema
acerca de tu sentim iento de que no eres buena persona y
quieres considerar lo que te lleva a no gustarte a ti mis-
rqa y hace que te sientas incóm oda cuando la gente es
amable.contigo. Asimismo, com o hem os puesto de m an i­
fiesto antes, tam bién tenem os que p resta r atención a tu
tendencia a delegar en otras personas, en lugar de d a r un
paso al frente. ¿Puedes c e n trarte en eso, m ientras noso­
tros tam bién lo hacemos?
i
TERAPIA D E GRUPO BASADA EN LA MENTALIZACIÓN (MBT-G) 511 (
1
Algunos terapeutas sugieren que se asigne un periodo -conocido ^
como «reparto de tu rn o s» - a cada problem a, asegurándose de que el
tiem po se distribuya p o r igual. Sin em bargo, in tro d u c ir procesos ^
teleológicos dentro del grupo puede generar modos no m entalizado- (
res -«Debo disponer de mis diez m inutos, incluso si no tengo nada (
que decir. De lo contrario pensaré que no le intereso a nadie y que el ^
grupo no me quiere»-, por lo que debe llevarse a cabo con sum a cau­
tela. Tam bién distorsiona el proceso interactivo social no rm al de 1
cam bio de tem a y puede im pedir la vinculación de problem as gra- >'
cias a la cual las dificultades de u na persona pueden inform arnos del ,
dilem a de otra. Dicho con otras palabras, reduce la facilitación del
proceso de m entalización debido a un exceso de estructura. Además,
puede d a r lugar a que se generen terapias individuales dentro del ^
grupo. Son m uchos los grupos que term in a n trab ajan d o con u n a f
persona y se orientan en torno al contenido de su problem a. De nue- (
vo, esto reduce la posibilidad de m entalización interactiva. Así pues,
en general, advertim os contra la excesiva adhesión a este método,
porque lo que intenta el grupo de MBT es facilitar el proceso inteme- ^
tivo de m entalización. f
Si se acuerda la síntesis de algunos de los problem as, el terapeuta *
utilizará dicha síntesis p a ra cen trar el debate en torno a las historias <
aportadas p o r los pacientes. Por consiguiente, volviendo al ejemplo ¡
anterior, tanto Wayne com o Robert pueden hab lar acerca de sus his- (
torias, pero refiriéndose siem pre al problem a de la gestión de los
estados em ocionales en contextos interpersonales. De ese m odo, las
historias en sí m ism as devienen ejem plos del problem a principal,
que es el de gestionar los sentim ientos difíciles.
Una vez que se lleva a cabo p arte de este trabajo, el terapeuta pue­
de orientar la discusión grupal hacia los procesos actuales en el g ru ­
po que sirven p a ra ilu stra r el m ism o problem a. Siguiendo con el
ejemplo anterior, Rachel tiene fuertes sentim ientos acerca de Robert, (
de m anera que esto puede verse integrado en la discusión, lo cual í
consigue que el debate sea inm ediato y ayuda a a p re n d e r de qué (
modo las em ociones pueden ser expresadas de m anera constructiva i
en una relación.
\

r
(
512 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD T E R A P IA D E G R U P O BA SA D A E N LA M E N T A L IZ A C IÓ N (M B T -G ) 513
(
<
En este trabajo alrededor de un problem a, el terapeuta tra ta con­ • Ausencia de m iem bros: ¿quién debe contactar con ellos y de
( tinuam ente de m entalizar las relaciones en el grupo a través de una qué modo (teléfono, carta, mensaje de texto)?
( identificación clara del foco afectivo cuando resulte necesario. Ana­ • El proceso global del grupo: ¿ha habido u n a m entalización
lizarem os esto m ás adelante en las secciones tituladas «Identifica­ interactiva y quiénes participaron en ella?
(
ción de los patrones relaciónales del paciente actuados en el grupo» • ¿Existen indicadores persistentes de no m entalización y se
( y «M entalización del proceso interpersonal en el grupo». identifica m ás a algunos pacientes con el proceso de no m enta­
( lización?
< Cierre del gru p o • Problemas de riesgo y cóm o solucionarlos
• Sentim ientos de los terapeutas dirigidos al conjunto del grupo
( M ientras aú n queda tiem po suficiente p a ra «cerrar» de form a
y a los individuos que form an p arte de él
r segura los tem as im portantes, el terapeuta debe indicar al grupo que
• Proceso interactivo entre los terapeutas
el tiempo está llegando a su fin. Una m anera de gestionar esto es que
( • Acuerdo definitivo sobre el resum en para a b o rd ar a la sem ana
el terapeuta esboce un resum en del trabajo que el grupo h a realizado
( siguiente.
hasta el m om ento y se centre en algunos de los problem as residuales,
( pidiendo a los pacientes que tam bién se centren en esas áreas d u ran ­
te el tiempo restante. Eso perm ite que el terapeuta enfatice los p u n ­ Creación de un cam po de entrenam iento m entalizador
(
tos de aprendizaje m ás im portantes y apunte a otras áreas que se que facilite la confianza ep istém ica
( abordarán m ás adelante.
( Los individuos con TLP son incapaces de aprender de los demás
Solo disponemos de 15 minutos, por lo que vamos a hacer balance de
( lo hablado hasta ahora. Hemos discutido el problema de no conse­ fácilmente, m ostrándose naturalm ente inseguros, a la luz de su expe­
guir de los demás lo que queremos y cómo eso también ocurre en el riencia anterior, acerca de las motivaciones ajenas. Así que, inevita­
<
grupo cuando sentimos que el grupo no nos satisface porque no reci­ blemente, se m uestran cautelosos cuando entran en un grupo. Para
( bimos de él comentarios útiles. Por otro lado, Kate en particular con­ solucionar esto, el(los) terapeuta(s) debe(n) crear una atm ósfera gru-
< sidera que expresar cómo se siente en el grupo le proporciona alivio pal que fomente la apropiada confianza epistémica en los participan­
dado que «la libera de la frustración», y otras personas también sien­
< tes (es decir, confianza en lo que dicen los terapeutas y las dem ás per­
ten lo mismo. Creo que debemos insistir, ya sea en este momento o
recordándolo la próxima vez, en la idea de si recibimos algo bueno o sonas y en que eso es personalm ente relevante para su aprendizaje)
(
malo la mayor parte del tiempo de otras personas. Soy consciente de (véase el cuadro 12.10). Esto se lleva a cabo, en parte, m ediante la ges­
< que no hemos invertido demasiado tiempo en tu preocupación, Ros- tión de la trayectoria grupal y ejerciendo la autoridad, tal com o se ha
( hanne, de que nunca consigues lo que quieres de tu madre cuando la descrito antes, para controlar el ritm o del grupo. Aunque esto aporta
visitas. Y parece que eso está conectado con lo que estamos hablan­ el m arco para crear un «campo de entrenam iento» de la m entaliza­
( do. ¿Podemos dedicar un poco de tiempo a eso ahora?
ción, es la autenticidad de la curiosidad del terapeuta -q u e genera
( una actitud m entalizadora hacia los problem as personales y estable­
x D espués del gru p o ce una cultura de indagación- la que resulta clave para construir un
< Después del grupo, el terap eu ta o los terapeutas reflexionan en cam po de entrenam iento de la m entalización. El papel del terapeuta
sus experiencias de la sesión y, tal vez, deseen consultar a otro espe­ es sim ilar al anfitrión de una cena, es decir, presenta a los invitados,
(
cialista si se enfrentan a u n grave problem a clínico y necesitan ase- encuentra elementos y experiencias com unes que puedan com partir
( entre ellos, estim ula el debate y reduce los conflictos innecesarios.
soram iento. E sta discusión puede centrarse en diferentes áreas:
(
<
(
514 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Cuadro 12,10. Facilitación de la confianza.epistémica en el grupo
• Curiosidad auténtica en el terapeuta
• Cultura indagadora de los estados mentales
• Exploración de las historias
• Clarificación de los problemas
• Mentalizar los problemas al detalle
• Mentalizar el proceso interpersonal en el grupo
• Identificación de patrones relaciónales
• Mentalizar las relaciones dentro del grupo.
La «cultura investigadora» no se reduce simplemente a interesarse
en lo que sucedió durante ios eventos im portantes en la vida de los
pacientes, sino que tiene que ver m ás con las motivaciones subyacen­
tes, es decir, con lo que lleva a alguien a hacer o decir algo. Se trata de
ser consciente de cuáles son los sentimientos y pensam ientos que con­
tribuyen a nuestras decisiones y elecciones, de respetar las ideas aje­
nas, de perm itir que se m antengan perspectivas diferentes y de que las
mentes cam bian a las mentes. Para alcanzar este deseable objetivo de
crear u n a cultura investigadora, el terapeuta no solo debe promover la
m entalización en el grupo, sino tam bién abordar rápidam ente la no
mentalización. Para ello, perm anecerá aierta a los indicadores de no
mentalización m ás comunes, es decir, declaraciones despectivas, uso
de estereotipos, generalizaciones, falta de curiosidad, exceso de pala­
bras, demasiados detalles acerca de los eventos, cambios de conducta,
etcétera. De igual modo, los pacientes deben llegar a ser conscientes
del proceso no m entalizador tanto en los dem ás como en sí mismos.
Con este fin, el terapeuta repetirá, cuando proceda, la información que
ya fue discutida en el Grupo de Introducción al MBT (véase el capítulo
11) o, dicho con otras palabras, utilizará algunos elementos de la psi-
coeducación grupal para abordar las áreas de no mentalización.
E xploración de las h isto ria s relativas a eventos
Hemos mencionado que, tras la «ronda» y la elaboración de u n a sín­
tesis, puede iniciarse, si es posible, la exploración de las dificultades.
Por lo general, estas se expresan a través de historias relacionadas
TERAPIA DE GRUPO BASADA EN LA MENTALIZACIÓN (MBT-G) 515
con eventos interpersonales recientes, aunque no tiene p o r qué ocu­
rrir así. Se tra ta de una generalización p ara sugerir que el examen de
los eventos recientes es m ás fructífero p a ra generar u n a discusión
afectivamente m entalizada que una discusión acerca de eventos his­
tóricos. No obstante, aunque este suela ser el caso, no es así de m ane­
ra inevitable. Debe perm itirse a los pacientes que elijan el tem a de que
quieren hablar, con la salvedad de que, si el terapeuta es consciente de
eventos actuales que están poniendo en peligro la terapia o la vida de
alguien, estos tendrán prioridad y serán introducidos p o r él.
Diferenciar entre eventos relatados com o u n a narrativa, por un
lado, y la exploración de los procesos m entales acom pañantes, por el
otro, es un elemento clave en la MBT. Muy a menudo, los pacientes
describen lo sucedido, se quejan de los dem ás m ientras lo hacen y, a
m edida que se despliega la narrativa, no aciertan a reflexionar en el
m undo m ental de los protagonistas de la h istoria ni en su propio
m undo. Es de esperar que, en la MBT-G, el terapeuta estim ule el deba­
te entre los m iem bros del grupo en torno a los eventos interpersona­
les, enfocándose en la reflexión afectiva. Si los participantes m uestran
una m entalización m oderadam ente estable, esta incluirá la com pren­
sión de los motivos ajenos. El desarrollo de una narrativa coherente
puede ser el prim er paso para m entalizar las historias. El peligro m ás
grave p ara el terapeuta es que dé sentido a u n a narración incoherente.
El resto de los pacientes en el grupo tra ta rá de com pletar naturalm en­
te las lagunas de una historia, p o r lo general poniéndose del lado del
paciente y sin tener en cuenta las incongruencias. Es im portante que
el terapeuta no haga lo mismo, sino que intente generar continuam en­
te, entre los m iem bros del grupo, u n interés genuino por los detalles
de las historias y las experiencias m entales subyacentes de todos los
implicados (ver cuadros 12.11 y 12.12).
Al hacerlo, a lte rn a rá el debate entre los participantes, aseg u rán ­
dose de que el grupo no cae en lo que h a llegado a conocerse como el
«proceso del gato muerto», siguiendo un debate, acerca de la m uerte
de u n gato, que se produjo en un grupo. E n resum en, esta es una
situación en la que los pacientes describen u n a historia sim ilar, que
superficialm ente parece u n diálogo interp erso n al, p ero en la que
cada paciente perm anece, de hecho, en un «com partim ento estanco»
\

r
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< 516 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZAC1ÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD TERAPIA DE GRUPO BASADA EN LA MENTALIZACIÓN (MBT-G) 517

r
Cuadró 12.11. Cultura’mdagadora: exploración de las historias (1) D eborah: Si alguno de m is gatos m uriese, no creo que pudiese
( soportarlo. Tengo tre s en este m om ento y son m i re la ­
( • Alentar a los pacientes a cobrar conciencia de lo que piensan y sienten
ción m ás cercana. Se preocupan p o r m í y m e a m a n de
al relatar una historia
í una m anera que nadie m ás lo hace. La m ayor p a rte del
• Pedir a otros pacientes que tengan en cuenta lo que piensan y sienten el
tiempo, ellos son mi razón p ara vivir. Los gatos son mi
( narrador y sí mismos
familia.
( • Sugerir a los pacientes que consideren por qué ellos/otros piensan/sien-
ten como lo hacen durante la historia:
( C ada u n a de las pacientes siguió reiterando sus experiencias
- Escuché que X decía que estaba enfadado, pero creo que se sentía las­
( con sus gatos a lo largo de los años, sin que nin g u n a de ellas se cen­
timado porque no lo tomaban en serio
trase realm ente en el ac tu a l caos em ocional de Helen, que se sentía
r - ¿Qué estoy sintiendo yo, qué sienten ellos y por qué?
an g u stiad a por la p érd id a de su gato la noche anterior. El tem a del
( grupo - e s decir, la p é rd id a - era coherente, pero no había auténtica
( Cuadro 12.12. Cultura indagadora: exploración de las historias (2) participación y faltaba u n auténtico interés p o r las em ociones de
( • Alentar a los pacientes a articular explícitamente lo que, de otro los dem ás. Cada paciente p e rm an ecía cen trad a en sí m ism a, con
modo, sería asumido privadamente acerca de los estados mentales de breves cam bios de tu rn o en la interacción. Es com o si to d as quisie­
(
otros ran c o n ta r su propia h isto ria sobre la pérdida de sus gatos sin p re ­
( • Apoyar a los pacientes para que hagan explícito su trabajo a través de su ocuparse p o r las dem ás. E s ta re a del terap eu ta MBT prevenir este
( historia (detalle) para que el resto del grupo (pacientes y terapeutas) tipo de colapso en los d iscursos orientados hacia uno m ism o (cua­
pueda identificar en qué momento ocurren la mentalización y la no dro 12.13).
(
mentalización.
( Eso se consigue a través de la clarificación de la historia, la explo­
ración de la experiencia y la estim ulación activa de las interacciones
(
y se lim ita a hab lar desde su perspectiva, sin interés alguno p o r las interpersonales, así com o la identificación de cualquier respuesta no
( experiencias y los estados m entales de los demás. m entalizadora.
(
( El proceso del gato muerto
C larificación
< Helen: No sé cómo voy a gestionarlo. Mi gato m urió anoche. Era
mi vida. Sabía que estaba enferm o y había estado cui­ Clarificación de los eventos
( dándolo pero, al final, acabó m uriendo. Es terrible. Si no
Inicialm ente, el terapeuta intenta clarificar la secuencia de eventos
( fuera por mi otro gato, me habría suicidado.
que el paciente describe: ¿Qué condujo a eso? ¿Quién estuvo im plica­
( [Helen siguió hablando con m ás detalle del am or hacia su gato.] do? ¿Cómo se desarrolló la interacción? Este nivel de aclaración per­
x Rachél: Yo tam bién tenía u n a gata que murió. Sé cómo te sientes. tenece al nivel de los «hechos» tal com o son relatados p o r el paciente.
< La vida ya no es igual. No podía afrontarlo en absoluto y, Algunos pacientes proporcionan excesivos detalles, esbozando inte­
cuando sucedió, fui incapaz de m overla. La dejé en su racciones m uy intrincadas, al tiem po que atribuyen m otivaciones
(
cam ita varios días. Lloré y lloré. Los gatos hacen que la complejas a los demás. Si esto ocurre, el terapeuta debe considerar si
í
vida m erezca la pena p a ra mí. el paciente está hiperm entalizando, que es una m odalidad perniciosa
i'
(
r
518 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE I.A PERSONALIDAD
de no m entalización que, por lo general, sirve al paciente para disipar
una ansiedad considerable. Con el fin de evitar que se incruste en el
proceso, la hiperm entalización debe ser desafiada tan pronto como
sea posible, un reto que abordam os en el capítulo 9. A veces, el tera­
peuta ten d rá que pedir al paciente, si utiliza excesivos detalles, que
proporcione una versión «corregida» de su historia: «No quiero cor­
tarte, pero creo que la historia se está volviendo cada vez menos clara.
¿Podrías acabar de contarnos los puntos principales para que poda­
mos com enzar a pensar contigo en las áreas importantes?» Aunque
esto pueda parecer dem asiado exigente p ara algunos terapeutas, es
necesario interrum pir la continuidad de la narración en aras a esti­
m ular la m entalización.
Clarificación del problema
El siguiente paso para el paciente es a clarar el problem a (cuadro
12.14). Las historias no abordan necesariam ente el problem a. En
cada etap a es útil que el terapeuta m antenga una postura de “no
saber’’ p a ra a n im ar al paciente a decidir la naturaleza exacta del p ro ­
blema: «¿Puedes describir por qué eso te planteaba tantas dificulta­
des? ¿Qué sentías en ese momento?».
Un paciente se quejaba de que había telefoneado a la unidad para
hablar con su terapeuta individual, pero ella no estaba disponible en
ese m om ento y no le había devuelto la llam ada.
' Cuadro 12.14. Clarificación del problema
• Identificar los problemas dentro de la historia
• Estimular las perspectivas alternativas de los pacientes
• Facilitar la discusión sobre la gestión de los estados mentales como del
problema
• Tener cuidado para no definir el problema basándose en la realidad físi­
ca y el desarrollo de soluciones teleológicas.
TERAPIA DE GRUPO BASADA EN LA MENTALIZACIÓN (MBT-G) 519
Paciente 1: Me dijeron que ella me devolvería la llam ada «antes del
mediodía» y que a la hora de la comida ya me habría llam a­
do [dijo sarcásticam ente]. Sin embargo, no me telefoneó
hasta últim a hora de la tarde, pero yo no pude responder al
teléfono y, de cualquier modo, ya era demasiado tarde.
Paciente 2: Todos son así. N inguno hace lo que dice. Estoy de acuer­
do en que, cuando responden, siem pre es dem asiado ta r­
de. Los necesitas cuando les telefoneas, no después.
E sta paciente se halla naturalm ente próxim a a apoyar al prim er
paciente, confirm ando que esta experiencia es algo que ella entiende.
Pero lo interesante es que no h a aclarado realm ente con el p rim er
paciente cuál era el problem a. Sim plem ente h a convenido que, cuan­
do pides algo, no sueles conseguirlo.
Terapeuta: Puedo entender que sea un problem a que te digan algo
que luego no ocurre y que, cuando sientes que hay cierta
urgencia, el problem a em peora. [Principio de validación
em pática de la experiencia.] ¿Puedes explicarm e p o r qué
te pareció tan problem ático que ella no te devolviese la
llam ada al m ediodía? [Intento de definir el problem a de
m anera m ás clara, en lugar de dejar que el paciente se
lim ite sim plem ente a repetir la historia.]
Paciente 1: Necesitaba su ayuda antes de la tarde. Y esa es la razón
por la que la llamé por la m añana. No quería hablar con
nadie m ás porque ella, al menos, m e conoce.
Terapeuta: ¿Podemos cen trarn o s en cuál era la experiencia que te
llevó a p en sar que necesitabas h a b la r con ella, p ara que
yo pu ed a entender m ejor aquello con lo que estabas
luchando m ientras eras cada vez m ás consciente de que
ella no te había devuelto la llam ad a a m ediodía?
Paciente 1: Es la idea de que se nos prom ete algo que luego no ocu­
rre. No puedo soportarlo.
A estas alturas, el problem a se estaba aclarando u n poco más: el
paciente estaba sensibilizado, com prensiblem ente, a verse defrauda­
do p o r los demás, en especial p o r personas en las que había deposi­
tado algún grado de confianza.
»

r
r
r 520 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTA11ZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
TERAPIA DE GRUPO BASADA EN LA MENTALIZACIÓN (MBT-G) 521

(
El terapeuta siguió explorando este aspecto p ara g a ra n tiz a r que propios pensam ientos y respuestas afectivas. Para alentar esto, el te­
< el problem a estaba siendo definido. Sentirse decepcionado condujo rap eu ta pregunta activam ente a los m iem bros del grupo cuáles son
( al paciente a enfadarse. Esto fue seguido por deseos de ab an d o n ar sus pensam ientos y su experiencia de lo que han escuchado. Algu­
( la terapia tam bién. Así pues, el efecto relacionado con un retraso en nos participantes ya h abrán respondido al contenido de la historia
la devolución de su llam ada telefónica había term inado socavando del paciente, y el terap eu ta les pedirá entonces que elaboren m ás sus
(
la alianza con su terapeuta y con el equipo de tratam iento. Se tra ta ­ aportaciones. Con frecuencia, se recluta a los m iem bros del grupo
( ba de un problem a con el tratam iento que necesitaba ser abordado que h an respondido inicialm ente para que apoyen la «causa» del pa­
( de inm ediato. ciente; en esta situación, es im portante que el terapeuta determ ine
( R esultó que el problem a tenía una com plejidad adicional. El si la alianza es auténtica y, en caso afirmativo, obtenga m ás detalles
( paciente creía que la terapeuta deliberadam ente no le había devuel­ acerca de lo que están apoyando. En otros casos, el terapeuta iden­
to la llam ada porque a ella no le gustaba. Esto apunta a u n im pulso tifica las diferencias, si es que las hay, para a u m en tar la reflexión del
(
afectivo no mentalizado', que constituye uno de los objetivos de la paciente en torno a su problem a. La diferencia reflexiva, es decir,
( MBT. El paciente necesita aprender a m antener la m entalización en co n trastar las perspectivas entre los m iem bros del grupo, tiende a
( estos m om entos sensibles. El m ero hecho de in te n ta r definir con estim ular la m entalización; en cam bio, la diferencia oposicional, es
m ayor detalle el problem a contribuye a d eterm in ar m ejor el punto decir, polem izar acerca de la verdad y de quién tiene razón, tiende a
<
de la no m entalización que, en este m om ento, se estaba volviendo reducir la m entalización.
<
cada vez m ás polifacética y lista p a ra la exploración. El paciente M entalizar los problem as planteados p o r los pacientes es el núcleo
( experim entó la necesidad de b u sc ar ayuda, y las llam adas telefóni­ del trabajo grupal. Una vez que el terapeuta ha dinam izado con deli­
< cas p ara hab lar con su terapeuta pudieron c o ntribuir a a u m en tar su cadeza el debate sobre el problem a presentado, necesitará:
( vulnerabilidad personal. Como la exigencia de su apego no se vio
satisfecha, tuvo que luchar con em ociones que lo desestabilizaban y • D etectar las señales de falta de m entalización
(
luego reorganizarse de la única m anera que sabía, esto es, retrayén­ • Supervisar el nivel de arousal de los participantes en el grupo
( dose enfadado, al tiem po que devaluaba a la persona con la que que­ • Facilitar el proceso interactivo entre todos sus m iem bros
( ría hablar. Aun así, el problem a original que llevó al paciente a • Im plicarse en u n a participación activa desde la plataform a
telefonear a la unidad todavía no había sido identificado ni explora­ proporcionada p o r la p o stu ra de no saber
{
do, algo que, si querem os definir con precisión to d a la m agnitud del • Im plem entar intervenciones a p a rtir de la jera rq u ía de la inter­
<
problem a, no podem os p a sa r p o r alto. vención: validación em pática, clarificación y exploración, iden­
( tificación de los afectos, foco afectivo y m entalización de las
( relaciones interpersonales entre los m iem bros del grupo, así
M entalizar el p roblem a
com o entre ellos y el terapeuta (véase el capítulo 7).
(
Una vez que se ha establecido la secuencia de eventos - la histo­
í ria -, el terapeuta puede «rebobinar» la m ente de los m iem bros del Precauciones
c grupo, pidiéndoles que se centren en lo que se ha dicho. Los par­
Existen diferentes escollos que, a la hora de m entalizar el proble­
ticipantes, dirigidos p o r el terapeuta, tienen que efectuar «micro-
f m a, debe salvar el terapeuta grupal (véase el cuadro 12.15). El p rim e­
cortes», aclarando las experiencias m entales del paciente, m ientras ro de ellos es llevar a cabo terapia individual en el seno del grupo. La
(
se precipitaban los acontecim ientos, y aportando al problem a sus MBT-G nos advierte contra la terapia individual en el grupo. Es muy
(
(
<

522 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTAUZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
fácil verse arrastrad o a explorar un problem a grave con un determ i­
nado paciente individual excluyendo al resto. De hecho, cuando están
presentes dos terapeutas en un m ismo grupo, ambos pueden cen trar­
se com pletam ente en un solo paciente, especialm ente si este se
encuentra en situación de riesgo. Los otros pacientes tienden enton­
ces a sentarse de brazos cruzados y dejar que los terapeutas hagan el
trabajo, en p arte porque no se sienten adecuadam ente preparados
para ayudar a alguien en una situación de distrés inm ediato. Cuando
esto ocurre, es im portante «triangular» (ver m ás adelante).
El segundo escollo consiste en esforzarse dem asiado duro tra ta n ­
do de d a r sentido a las interacciones. El proceso grupal tiende a ser
confuso, y la respuesta n atu ral del terapeuta es tra ta r de d a r sentido
a la confusión en nom bre de los participantes. Sin em bargo, eso
constituye la antítesis del enfoque fundam ental de la MBT, consis­
tente en estim ular en los pacientes procesos de m entalización y en
no asum ir, en lugar de ellos, el control de la m entalización o facilitar­
les un tipo de com prensión forjada m ediante el proceso de m entali­
zación superior del terapeuta.
La tercera tram pa consiste en convencerse de que la interacción
progresa de form a co n stru ctiv a porque los m iem bros del grupo
interactúan librem ente. La interacción rápida conduce a la pérdida
de reflexión y tiende a p ro d u cir no m entalización, o bien term in a
convirtiéndose en u n foro de asesoram iento. El terap eu ta debe
m antener el control m ediante el uso constante del «parar» y «rebo­
binar» con la correspondiente clarificación. P erm itir que el grupo
se apresure alienta la superficialidad, in cru sta supuestos im plícitos
y evita la refiexión.
Cuadro 12.15,' Clarificación .del problema: precauciones
• Es fácil quedar atrapado, en el seno del grupo, en la terapia individual
• Uso excesivo de la mentalización del terapeuta para dar sentido a la his­
toria y asumir la comprensión del problema
• La hipermentalización y la interacción fluida sobre el problema puede
enmascararse como un proceso interpersonal.
TERAPIA DE GRUPO BASADA EN LA MENTALIZACIÓN (MBT-G) 523
Identificación de los patrones relaciónales del paciente
actuados en el grupo
La identificación y la discusión entre paciente y terap eu ta acerca
de los patrones recurrentes en sus relaciones constituye un com po­
nente clave del proceso de evaluación de los nuevos pacientes. En
esencia, estos patrones reflejan los procesos de apego del paciente.
Si estos h a n de ser aprovechados en el tratam iento, tienen que ser
fácilm ente reconocidos tan to por el paciente com o por el terapeuta,
dado que se to rn an evidentes d u ran te el tratam iento. E l evaluador
desglosa estos patrones en la form ulación, la cual e stará disponible
p a ra el paciente y p a ra el terap eu ta grupal. Cuando los pacientes
c o m ie n za n el tra ta m ie n to g ru p a l, la d isc u sió n in ic ia l e n tre
terapeuta(s) y paciente incluye necesariam ente declaraciones sobre
estos patrones (cuadro 12.16).
El terapeuta grupal tiene que ser sensible a esto pero, cuando p re­
sentam os un paciente nuevo al grupo, puede pedirle que hable sobre
sus relaciones y sus patrones relaciónales, prestándole todo su apo­
yo. Por ejemplo, cuando un paciente a fro n ta su p rim era sesión, el
terapeuta puede em pezar diciendo: «¿Te g u sta ría presentarte y p er­
m itir que la gente conozca un poco los problem as que te h a n llevado
a acu d ir en busca de ayuda?»
El terapeuta ayuda al paciente a esbozar algunas de sus dificulta­
des y, m ás tarde, quizá en las siguientes reuniones grupales, g aran ti­
zará que el paciente hable acerca de la form ulación d esarro llad a
antes del tratam iento.
• Intercambio abierto entre todos los pacientes sobre los aspectos relació­
nales de su formulación inicial
• Focalizar, durante las sesiones individuales, subre los procesos de ape­
go evidenciados en el grupo
• Identificación y definición del patrón relaciona! en las «historias» ofre­
cidas por los pacientes
• Trabajar para delinearlas ventajas y desventajas de cada patrón.
524 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTAL1ZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Nos gustaría destacar ahora la im portancia que se atribuye, en
la MBT, a la explicación de los patrones de apego, algo que se lleva a
cabo de forma colaborativa y explícita en todo m om ento. El paciente
sabe que todos los terapeutas son conscientes de estos patrones y que
tratarán de identificarlos durante el tratam iento; necesariam ente, el
paciente debe haber aceptado -y no sim plem ente convenido- que la
form ulación sobre las relaciones reviste su im portancia.
Nigel, un hom bre de 26 años, era autodestructivo y se enzarzaba
en discusiones frecuentes que derivaban en violencia, razón p o r la
cual había sido detenido en varias ocasiones. Tras reconocer que su
tem peram ento estaba fuera de control, señaló que quería h acer algo
al respecto. D urante la evaluación, se exploraron con él diferentes
episodios violentos en los que parecía destacar un elemento: la mayo­
ría de sus discusiones com enzaban cuando afirm aba que quería algo
de otra persona que esta no podía darle. Eso iba desde p e d ir a un
am igo que le prestase dinero h asta exigir a alguien que pasasen la
noche juntos. Esto fue incorporado a su form ulación com o u n tipo
de apego en el que buscaba la proxim idad con otras personas -d eb i­
do a una carencia que te n ía - solo p ara verse rechazado, lo que le
hacía sentir peor y le llevaba a tra ta r de obtener a la fuerza lo que
buscaba. Sin em bargo, en la actualidad, este patrón im plicaba efec­
tu a r peticiones constantes a su exnovia y a los servicios sociales para
que le perm itiesen visitar a su hija. Todas las solicitudes eran recha­
zadas y, en respuesta, él les am enazaba tanto p o r teléfono como
durante las reuniones. En el grupo, expresó su frustración y su enfa­
do con su novia y los servicios sociales.
En una ocasión, llegó unos m inutos antes de que concluyese la
reunión del grupo y solicitó algo de tiempo p a ra hab lar de los últi­
mos sucesos con los servicios sociales. Como el grupo estaba a punto
de term inar, el terapeuta le dijo que disponían de m uy poco tiempo,
así que quizá Nigel podría tra ta r de hacer un resum en rápido o inclu­
so esperar a la sem ana siguiente.
Nigel: Oh, ya veo. Así que piensa que no hay tiempo, ¿verdad?
Bien, m e aseguraré de que hay tiempo. No dejaré el grupo
hasta que lo hayam os discutido. Sentaos y escuchadm e
TERAPIA DE GRUPO BASADA EN LA MENTALIZACIÓN (MBT-G) 525
O tros m iem bros del g rupo [declarando que podían q u edarse un
rato]: Disponemos de u n poco de tiempo, entonces, ¿por
qué no le dedicam os un rato?
Terapeuta: Vam os, pues, a in te n ta r u tiliz a r el tiem p o que nos
queda.
Nigel: A usted no le interesa. Lo único que quiere es m archarse.
No le interesan nuestros problem as. Que le jodan.
O tro paciente: Al menos, está escuchándote, ¿qué te ha ocurrido?
Nigel: Los servicios sociales no m e dejan ver a mi hija. Dicen
que soy u n a am enaza y que eso no es bueno p ara ella.
Pero es m i hija y ten d ría que poder verla. Fui ayer y me
tiraron. Voy a volver p a ra resolverlo.
Terapeuta: Nigel, ¿puedo p reguntarte algo? ¿Tiene que ver todo esto
con que lo hayas solicitado de nuevo, después de haber
intentado con verdaderas dificultades gestionar tus sen­
tim ientos, y se hayan negado porque no entienden tu
deseo sincero de ver a tu hija?
Nigel: [Un poco m ás tranquilo p o r esta validación]: Sí, y voy a
conseguir que me escuchen.
Terapeuta: ¿No es eso lo que acaba de suceder aquí? Nos obligas a
escucharte a la fuerza.
Nigel: Bien, usted me está escuchando ahora.
Terapeuta: Eso espero. ¿Pero es eso mejor?
¡Un poco m ás tarde, en ese m ism o debate, el terap eu ta sacó a
relucir u n elemento del problem a que el grupo había estado conside­
rando antes.
Terapeuta: Quizá el problem a sea ahora que nos hemos visto obliga­
dos a hablar contigo, así que no es exactam ente lo mismo
que si lo hubiéram os hecho librem ente.
Nigel: Eso no me im porta.
Terapeuta: ¿Estás seguro? Porque antes hem os hablado acerca de
que sientes que lo que deseas es que la gente «realmente»
quiera ayudarte y que la ú n ica ayuda que obtienes es
cuando les obligas a dártela.
526 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÚN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
D urante la discusión, Nigel fue tranquilizándose cada vez m ás, lo
que perm itió al terapeuta a b o rd ar el proceso de apego que se había
establecido. En esencia, Nigel había efectuado u n a petición al tera ­
peuta, con el que m antenía u n a alianza positiva, y esta había sido
rechazada. Eso desencadenó el proceso de apego rígido y patológico
con el que tratab a de m antener su estabilidad em ocional, esto es,
intentando controlar a la o tra persona m ediante am enazas a fin de
gestionar su experiencia de rechazo y de pérdida de control. La res­
puesta del terapeuta fue inhibirse, hasta cierto punto, señalando que
no quedaba m ucho tiempo, lo que no hizo sino aum entar los intentos
de Nigel por controlarlo. Eso supuso un e rro r clínico que desencade­
nó el patrón de respuesta.habitual de Nigel, haciendo aflorar el tipo
de interacción que m antenía con los dem ás, algo que quedó en evi­
dencia en la evaluación inicial y que ahora se activaba en el proceso
grupal. El terapeuta trató de reducir correctam ente su aro u sal y,
después, empezó a explorar el proceso relacional, desarrollando una
perspectiva alternativa sobre lo que estaba sucediendo. El grupo
logró, a la postre, a clarar que Nigel quería expresar su desespera­
ción, pero era incapaz de establecer u n contexto que se lo facilitase.
El resultado era que siem pre term inaba siendo reprobado, abocán­
dolo a su natural respuesta coercitiva. Después de que se definió de
nuevo este patrón, relacionándolo con la form ulación de su caso, fue
posible explorar la cuestión de que obligar a la gente a hacer cosas no
era lo m ás eficaz p ara satisfacer sus necesidades, porque estas no
eran atendidas libremente. Este p a rticu la r se trabajó, posteriorm en­
te, en o tras sesiones individuales y grupales.
M entálización del proceso in terp erso n a l en el grupo
Los m odelos de m entalización son especialm ente valiosos en
situaciones interpersonales com plejas que im plican, p o r ejemplo,
cuidado y preocupación, conflicto, decepción potencial o irracionali­
dad. Es muy probable que todas estas situaciones surjan durante la
interacción grupal. Sin em bargo, com o hem os sugerido, los modelos
irreflexivos internos de funcionam iento dom inan la conducta de las
personas con TLP en cualquier situación interpersonal que evoque
representaciones relaciónales derivadas de sus relaciones p rim arias
TERAPIA DE GRUPO BASADA EN LA MENTALIZACIÓN (MBT-G) 527
de apego. La terapia de grupo estim ula las experiencias internas p ro ­
cedentes de exposiciones anteriores, y las relaciones se ven en peligro
porque los pacientes dividen sus recursos m entalizadores desigual­
m ente entre sus m undos interior y exterior, convirtiéndose en hiper-
vigilantes hacia los dem ás, aunque faltos de com prensión hacia sus
propios estados. Todos estos factores distorsionan las interacciones
interpersonales que tienen lugar en el grupo.
La yuxtaposición de la necesidad de re c a b a r apoyo y com pren­
sión de otras personas y el tem or a la intim idad y la desconfianza de
sus motivaciones, hacen que la persona con TLP se sienta acosada e
insegura. Las relaciones se tornan inestables y cam bian rápidam en­
te y, en consecuencia, u n amigo solidario puede ser experim entado
de repente com o alguien malévolo y peligroso. La terapia debe, por
tanto, tra ta r de incorporar una base segura p a ra que no se reproduz­
ca este patrón de interacciones interpersonales inestables.
Es im portante diferenciar entre el trabajo con las interacciones
interpersonalcs que tienen lugar en el grupo y las intervenciones uti­
lizadas p a ra m en talizar las relaciones en general. A m bas pueden
com plem entarse m utuam ente, y e! terapeuta debe ser capaz de pasar
de la una a la otra, a m enudo com enzando con la vida interpersonal
m anifiesta del paciente, trabajando con el p atró n de relación eviden­
ciado en el grupo y profundizando posteriorm ente la intervención.
En cambio, p a ra m entalizar la relación desde la perspectiva de la
transferencia (consultar el capítulo 10 p ara m ás detalles), el trabajo
interpersonal explora los procesos entre personas, en lugar de cen­
tra rse en la propia m ente (cuadro 12.17).
Este trabajo interpersonal tiene que ver con las relaciones fam i­
liares del individuo, los patrones de am istad, el trabajo, las interac­
ciones y las relaciones con la com unidad, y de qué m odo todas ellas
afectan, tan to de m anera constructiva como destructiva, a la vida del
paciente. Dicho trabajo explora el m odo en que el paciente m anifies­
ta estos patrones, y los patrones subyacentes de apego, en el propio
grupo. Así pues, el trabajo concerniente a la m entalización de los
procesos interpersonales, tal como son evidenciados en el grupo, tie­
ne en cuenta los aspectos m anifiestos de las relaciones del paciente y
528 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
. Cuádro 12.17. M entaii^r el proceso interpersonal
• Emprender exploraciones cuidadosas, paso a paso, de las transacciones
intersubjetivas más cruciales (implícitas a explícitas)
• Detener el proceso grupal cuando se aparte de la tarea o se pierdan
oportunidades importantes para mentalizar el proceso interpersonal
en el aquí y el ahora
• Desafiar las certezas inapropiadas y las representaciones rígidas
• Demostrar y explicar la primacía del aquí y ahora
• Enlazar con ios patrones de apego identificados en la formulación.*•
observa cóm o le ayudan u obstaculizan o bien son aprovechados
p ara apoyarlo en m omentos de crisis. Solo cuando se han dilucidado
los patrones interpersonales es posible em prender, con m ayor p ro ­
fundidad, el trabajo para m entalizar la relación, teniendo en cuenta
los com ponentes del desarrollo.
Para llevar a cabo una exploración m entalizadora de la interac­
ción interpersonal entre pacientes, el terapeuta debe:
• M antener en m ente la red interpersonal de cada paciente
• Identificar patrones en las relaciones externas que se repitan
en el seno del grupo: esto es algo que debería haber sido abor­
dado en la form ulación inicial
• E q u ilib ra r la exploración de las relaciones en tre los m iem ­
bros del g ru p o con el exam en de sus relaciones fuera del tra ­
tam iento
• E xplorar los aspectos gratificantes e insatisfactorios de las
relaciones, tanto dentro como fuera del grupo
• V incular la experiencia de los pacientes en el grupo con sus
relaciones fuera de él.
Se hizo evidente, a p artir la evaluación y la form ulación inicial, que
una paciente, llam ada Jeannie, tenía la tendencia a tra tar de complacer
a los demás. Cuando sentía que no le gustaba a alguien o este se m os­
traba crítico con ella, trataba de adoptar el punto de vista de las otras
personas y com portarse de la m anera que ella creía que querían los
demás. Como resultado, era vulnerable a la explotación. En el grupo,
TERAPIA DE GRUPO BASADA EN LA MENTALIZACIÓN (MBT-G) 529
raram ente hablaba de sus propios problemas y se centraba, en cambio,
en ayudar a los demás. Cuando los otros exponían un problema, ella
hacía preguntas y les prestaba su apoyo. Una vez que se estableció la
alianza entre Jeannie y el terapeuta, este decidió intentar trabajar este
aspecto de su conducta patente en el grupo. Y lo hizo planteándole que
considerase por qué, durante la «ronda», afirm aba no tener ningún
problema que exponer. Como, en un principio, se m ostró positiva en su
actitud servicial ante los problem as de los demás, se le preguntó si ese
era u n papel que tam bién asum ía en su vida cotidiana.
Terapeuta: Jeannie, siem pre tratas de ayudar a los otros en el grupo
y has sido realm ente útil p ara Peter. ¿También ayudas a
los dem ás en tu vida diaria?
Jeannie se m ostró de acuerdo y corroboró que podía ap o rta r m ul­
titud de ejemplos en los que había sido útil a otras personas. Eso con­
firm aba, en m uchos aspectos, la validez de la form ulación inicial.
Terapeuta: Se me o cu rre que no hablas dem asiado de ti m ism a y
afirm as a m enudo no tener ningún problem a para plan­
tea r al grupo cuando hacem os la ronda al principio. Esto
me lleva a sospechar que p o d rías e sta r som etiéndote a
otros. ¿Te parece bien que exploremos ese particular?
Jeannie: Sí, sería una b u en a idea.
Terapeuta: ¿Estás som etiéndote a m í ahora? [Un pequeño desafío
que sorprendió a Jeannie.]
Jeannie dudó y adm itió que quizá lo estaba haciendo, pero que no
pensaba que supusiese n ingún problem a p a ra ella. Así pues, el tera­
peuta perm itió que el grupo continuase, preocupado de que hubiese
asentido dem asiado fácilm ente (sugiriendo que ella estaba en m odo
simulado). Lo que pasó es que no se había llevado a cabo una explo­
ración inicial del proceso interpersonal y otros trabajos p rep a ra to ­
rios que indicasen u na tendencia a m entalizar la relación m antenida
con él y con otros m iem bros del grupo.
Poco después, Jeannie dijo algo en respuesta a Leslie, otra pacien­
te del grupo.
530 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Leslie: No, Jeannie, definitivamente no es correcto. ¿Qué te lleva
a decir eso?
Jeannie: Vale, puedo ver que no es correcto. Lo siento. Tienes
razón. Estaba equivocada.
Jeannie siguió con su tono autodespreciativo y, de ese modo, el
terapeuta señaló que eso era un ejemplo de lo que había estado tratan ­
do de identificar previam ente en el grupo. ¿Había cam biado de opi­
nión o, simplemente, le seguía la corriente a Leslie para que la «dejase
en paz», temiendo contradecirla? ¿Realmente estaba de acuerdo con el
terapeuta cuando este le dijo que se som etía a los demás?
Jeannie: Oh, no lo sé. Realm ente no quiero hablar de eso. No quie­
ro verme forzada. Siento que me he equivocado, Leslie.
En este ejemplo, el terap eu ta intentó c o n stru ir gradualm ente
u n a im agen del patrón que seguía Jeannie con los otros pacientes.
Una vez que eso quedó claro y fue reconocido tan to p o r Jeannie
com o p o r los otros m iem bros del grupo, tuvo la oportunidad de tra ­
bajar en el grupo con m ás detalle, y el terap eu ta pudo p a sar de men-
ta liz a r el proceso in te rp e rso n a l a m e n ta liz a r la relación. Por
supuesto, el peligro en este tipo de interacción interpersonal es que
el terapeuta tan solo esté reconfirm ando su propia opinión acerca
de los patrones del paciente y trate de forzarlos en él, dado que eso
rom pería el principio de seguridad de la MBT de que el terapeuta
debe asegurarse de no asu m ir la m entalización del paciente y forzar
su com prensión. Pero tam bién supone que, en ese momento, puede
abordarse la m entalización de la relación, u n a vez que el terapeuta
reconoce que puede estar forzando la cuestión y se pierde la colabo­
ración. ¿Se produce, tan to p o r p a rte del terap eu ta com o del pacien­
te, u n a contribución a la interacción que p o d ría explorarse para
p ro fu n d izar la com prensión del proceso interpersonal? Para llegar
a m en talizar la relación, debe explorarse activam ente la contribu­
ción del terapeuta. Por tanto, en el ejemplo que estam os consideran­
do, el terap eu ta ten d ría p rim ero que v alid ar la experiencia de la
paciente de verse obligada a hab lar acerca de algo. Tras esto, la con­
tribución del terapeuta puede ser aclarad a y tam bién explorada la
tendencia de la paciente a ca p itu la r. De hecho, en e sta situación
TERAPIA DE GRUPO BASADA EN LA MENTALIZACIÓN (MBT-G) 531
grupal, es posible que la negativa de Jeannie pudiera ser u n p rim er
paso hacia la afirm ación de sus propios deseos. P rim ero hay que
p re s ta r atención al proceso entre paciente y terap eu ta p a ra luego
triangularlo.
Triangulación
No hay n a d a nuevo en el concepto de tria n g u la c ió n , com o ta m ­
poco podem os p rete n d er n in g u n a o rig in alid ad en dicho concepto
com o intervención técnica. E n efecto, la tria n g u la c ió n consiste en
c re a r u n espacio, u n a dim ensión y u n a perspectiva alte rn a tiv a en
el diálogo en tre dos p e rso n a s a través de la intervención de u n a
terc era p erso n a. Es el triá n g u lo edípico revisitado en el que, en
lu g ar de u n a com u n icació n diádica, se pro d u ce u n a in teracció n
triá d ic a . Los te ra p e u ta s tria n g u la n a c tiv am e n te en la MBT-G
(cuadro 12.18).
Cuando dos pacientes e stá n envueltos en u n diálogo, com pete a
la sensibilidad del terap eu ta decidir cuándo h acer dicha tria n g u la ­
ción. Im plicar dem asiado pronto a o tras personas en u n a conversa­
ción ín tim a en tre dos m iem bros del grupo puede se r destructivo
pero, si se lleva a cabo dem asiado tarde, se pierde el potencial de
llegar a perspectivas y com prensiones cada vez m ás d etallad as p o r­
que las m entes de los otros pacientes h a b rá n dejado de atender a la
cuestión exam inada.
La triangulación es un tipo de intervención que aborda el colapso
y la transform ación inm inente de la interacción sí m ism o/otros en
una interacción sí m ism o/sí mismo. Cuando la interacción entre dos
: Cuadro 12.18. Triangulación
• El terapeuta identifica una interacción importante entre participantes
• Señala al observador u observadores
• Separa a los protagonistas
• Explora activamente la experiencia que tiene el observador de la inte­
racción (hablar de uno mismo) o de sus pensamientos acerca de la inte­
racción observada (hablar de otros).
532 TRATAMIENTO BASADO EN l.A MENTALtZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
pacientes, o entre terapeuta y paciente, se vuelve inaccesible p a ra el
resto del grupo, este aislamiento de la interacción con respecto al res­
to del grupo es u n indicio de que la m entalización ha em pezado a
cam biar desde la dimensión del sí mismo/otros a la del sí m ism o/ sí
mismo, en la m edida en que ambos protagonistas crean una represen­
tación com partida que excluye escrutinios alternativos. Esto se trad u ­
ce, a menudo, en u n a colusión de semejanza y acuerdo entre las partes:
«Me ocurre exactam ente lo m ism o que a ti. Sé exactam ente cómo te
sientes. Tienes razón y no concibo que nadie pueda verlo de form a
diferente». Bion (1961) describió este proceso entre pacientes com o un
componente del emparejamiento (pairing) uno de sus «supuestos bási­
cos», en el que dos pacientes afrontan el trabajo grupal a través de la
interacción constante entre ambos. Además, según Bion, el em pareja­
m iento perm ite a los otros m iem bros del grupo escuchar de m anera
atenta y entusiasta, con u n a sensación de alivio y de anticipación
esperanzada. Sin embargo, en los pacientes con un trasto rn o de la
personalidad m ás severo, es m ás com ún lo contrario, ya que tienden
a sentarse, observar y distanciarse poco a poco. Además, nuestra
posición al respecto no es que el colapso de la interacción diádica
repercuta necesariam ente en la totalidad del grupo, como la form a­
ción de u na idea organizada que pueda ser identificada o interpretada
de m anera útil. Las personas con graves trastornos de la personalidad
son incapaces de reconocer, de m anera significativa, u n nivel ta n alto
de representación social y grupal. Como resultado de esta com pren­
sión m ás lim itada del proceso, la MBT-G se abstiene de interpretar el
proceso grupal en sí, sino que, por el contrario, tra ta de triangular
activamente, incluyendo la m entalización de los «otros» en el diálogo
para evitar caer en el proceso de la no mentalización.
Cuando dos terapeutas se centran en un paciente, es de especial
relevancia asegurarse de que la triangulación tiene lugar porque, en
ese contexto, am bos terapeutas son vistos como u n a sola persona, es
decir, aunque haya tres personas implicadas, la interacción es psico­
lógicamente diádica. La participación de am bos terapeutas tiende a
o c u rrir cuando se detecta que un paciente corre u n riesgo grave o ha
estado im plicado en un im portante evento personal, e interfiere con
la m entalización general en el grupo tanto como cuando se unen dos
TERAPIA DE GRUPO BASADA EN LA MENTALIZACIÓN (MBT-G) 533
pacientes excluyendo a los demás. El problem a se agrava porque los
terapeutas pueden dejar, durante u n lapso considerable, de ser cons­
cientes del resto del grupo. P ara reducir el riesgo de que esto suceda,
los terapeutas establecen, en la MBT-G, un acuerdo explícito cuando
trabajan juntos de que si uno de ellos se centra exclusivamente en un
paciente, el otro tiene en cuenta la triangulación e interviene, ya sea
dirigiéndose a su colega p ara a p o rta r directam ente otra perspectiva
o bien incorporando activam ente a otros m iem bros del grupo. Cuan­
do los terapeutas hablan entre ellos a p a rta n la m ente de) paciente
desde el foco en el «sí mismo» y la llevan a un posible interés en los
«otros». Una vez conseguido esto, los terapeutas pueden facilitar la
interacción grupal en torno al problem a de que se trate.
¿Quién triangula a quién?
En la MBT-G, el terapeuta trian g u la a u n a persona específica. Es
m uy raro que trate de tria n g u la r al grupo com o un todo preg u n tan ­
do, p o r ejemplo, «¿Qué piensan de esto o tras personas?» «¿Alguien
tiene alguna idea al respecto?» Especificar a u n individuo fuerza el
proceso interactivo e impide que el grupo se hunda fácilm ente en un
silencio estéril. E n cambio, ped ir a todo el grupo un com entario per­
m itiría a los m iem bros evitar la cuestión y perm anecer ajenos a los
problem as que se están exam inando. P ara evitarlo, el terap eu ta
transfiere el diálogo a u n m iem bro que sabe que puede ten er algún
interés en el problem a o es capaz de reconocer las dificultades que
tiene la o tra persona. En este punto, el terapeuta dispone de dos
opciones. Puede p ed ir a la p ersona elegida que com ente el diálogo
entre los otros dos pacientes: ««¿Cuál es tu opinión acerca de su dis­
cusión?»; «¿Puedes ayudarles con este problema?» Alternativamente,
tam bién se puede ped ir a la persona que hable de la experiencia que
tiene de ese diálogo: «¿Qué sientes al escuchar esto?»; «¿Te hace pen­
sa r en ti mismo?»; «¿No desencadena algunas ideas que podrías apli­
c a r a tu propia vida?»
La ligera diferencia de énfasis en tre am bos aspectos de la tria n ­
gulación reside en si la intervención se centra en el paciente que es
introducido, a través de la triangulación, a los estados m entales de
534 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACION PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
los otros protagonistas, o a su propio estado m ental, y las reacciones
suscitadas al observar y escuchar el diálogo diádico, esto es, «acerca
de ellos» o «acerca de mí en respuesta a ellos». A m enudo la m an io ­
bra p ara a n im a r a otro paciente a considerar el efecto que tiene en
sí mismo, en tanto que observador del diálogo, estim ula una m enta-
lización m ás interactiva, pero este no es necesariam ente el caso, y el
terapeuta puede transferir el diálogo entre am bas partes sirviéndo­
se de am bos focos y vigilando atentam ente el resultado de la m enta-
lización interactiva. Esto pone de relieve tan to el foco del diálogo
entre pacientes en el seno del grupo com o las experiencias que los
dem ás participantes pueden proyectar en la interacción.
Aparcamiento
En los pacientes con TLP y otros trasto rn o s de la personalidad,
son frecuentes los problem as de control atencional. A los pacientes a
m enudo les resulta difícil rep rim ir un deseo dom inante p ara estar
pendiente de u n proceso subdom inante. Eso significa que, si ellos
m ism os tienen un fuerte deseo de h a b la r sobre algo que les afecte,
pueden no ser capaces de centrarse fácilm ente en un tem a no intere­
sante p a ra ellos pero de gran relevancia e im portancia para otra per­
sona. T ratarán entonces de que, tard e o tem prano, triunfe su deseo
dom inante de hablar acerca del tem a que es im portante para ellos,
norm alm ente después de varias señales de tensión creciente e inclu­
so de desesperación. Sin em bargo la interacción constructiva con los
demás requiere de un buen control atencional. Si se plantea la nece­
sidad de com entar otra cosa o si querem os centrarnos en otra p erso­
na, todos nosotros tenem os que su p rim ir el deseo aprem iante de
hablar acerca de algo. Si las personas con TLP aspiran a m ejorar sus
relaciones personales, es im portante que aum enten su capacidad de
control atencional porque este es el «ingrediente básico» del inter­
cambio conversacional. Deben, pues, aprender a inhibir su impulso
de exigir atención o, alternativam ente, aprender a desviar de m anera
gradual, pero con sensibilidad, la atención hacia sí m ism os en una
form a socialm ente constructiva. El objetivo del terapeuta, facilitado
por la utilización de una alianza terapéutica positiva (cuadro 12.19),
al «aparcar» a un paciente, es ayudarle a generar esta capacidad.
TERAPIA DE GRUPO BASADA EN LA MENTALIZACIÓN (MBT-G) 535
Los terap eu tas MBT supervisan constantem ente los niveles de
activación de todos los pacientes, siguiendo el principio de que, en la
MBT, el arousal h a de m antenerse dentro de un rango m oderado, ni
muy alto ni muy bajo, p a ra facilitar y no obstaculizar la m entaliza-
ción. El terapeuta siem pre está alerta a los indicadores del arousal,
ya sean conductuales o psicológicos. Tan pronto como reconoce que
un paciente está agitado, el aplazam iento puede ser necesario si no
se quiere ver interrum pido el proceso grupal debido a la ansiedad
excesiva de dicho paciente. El paciente tal vez m uestre su agitación
moviendo un pie, m oviéndose excesivamente o intentando in terru m ­
pir; p o r o tra p arte, tam bién puede inhibirse, m ira r hacia abajo,
m irar de soslayo o parecer preocupado. El terapeuta observa tra n ­
quilam ente todo ello y pregunta al paciente si puede, antes de asis­
tirle, e sp era r d u ran te u n breve periodo a que el g rupo cam bie de
foco. A m enudo, la m ejor form a de hacerlo es con una ligera com pli­
cidad, dado que eso h a rá que el paciente se sienta especial y atendido
p o r el terapeuta. Pero, igualm ente, puede ser expresado abiertam en­
te: «Rachel, ¿puedes esperar un poco, de m odo que podam os term i­
n a r con Peter? Volveremos a ti en un minuto». El p unto aquí es que
el paciente sienta que se le ve como una persona con u n a necesidad
y que se reconoce su dem anda urgente. Esto le perm ite inhibir tem ­
poralm ente el im pulso de hab lar de su propio problem a y, posible­
mente, tam bién le p erm ita atender brevem ente al problem a que se
está discutiendo.
Cuadro 12.19. Aparcamiento
• El terapeuta advierte que el paciente es incapaz de mantener el control
atencional
• Identifica la experiencia del paciente, más que el contenido del proble­
ma
• Ayuda activamente al paciente a centrarse en el tema subdominante
• Mantiene bajo control el deseo dominante permitiendo un desahogo
momentáneo
• El terapeuta no debe olvidar que ha «aparcado» a un paciente: puede
tener que hacer una pausa en el grupo si el paciente se vuelve excesiva­
mente ansioso.
536 TRATAMIENTO BASADO EN LA MF.NTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Una paciente, llamada Emma, parecía ostensiblemente agitada
nada más empezar el grupo. Durante la «ronda» dijo que tenía que
hablar de su novio porque creía que estaba viéndose con otra mujer.
Aunque ella se lo había dicho, él lo había negado, añadiendo que ella
estaba «al límite de la paranoia», lo cual la había enfurecido. Al
final de la «ronda» se le preguntó si quería ser la primera en hablar,
pero ella sugirió que el grupo comenzase con otro paciente que
había tomado una sobredosis. La discusión comenzó, pues, cen­
trándose en el riesgo de suicidio de este paciente, pero era evidente
para el terapeuta que Emma estaba tornándose cada vez más inca­
paz de centrarse en las dificultades del paciente que había tomado
la sobredosis. Movía sus pies de un lado a otro y se mostraba impa­
ciente. En silencio, se volvió hacia ella, pues estaba sentado a su
lado, y le dijo: «Es muy difícil escuchar otras cosas cuando se quiere
hablar de los propios problemas. Si puedes, espera un poco y me
aseguraré de que pronto llegue tu turno». Emma se calmó. A medi­
da que el grupo continuó, su tensión regresó, por lo que cada vez
que esto se hacía evidente, el terapeuta se volvía hacia ella y en voz
baja le decía que no tendría que esperar mucho. Eso, de nuevo,
reducía su tensión.
La habilidad del terap eu ta consiste en saber cuánto tiem po un
paciente puede ser «aparcado» o situado en cola. Si es necesario per­
m itir al paciente acap arar la atención del grupo, o «reactivarlo», el
terapeuta debe m anifestarlo expresam ente y «aparcar» durante un
periodo al otro paciente activo en ese m om ento y su tem a actual:
«Mark, ¿puedes esperar u n poco p a ra que podam os centrarnos en
ella. Creo que E m m a tiene que to m ar la palabra ahora y hab lar de
sus problem as, ya que no puede centrarse en tus problem as en este
m om ento. Volveremos sin duda alguna a ti, no obstante».
Es evidente que el aparcam iento es o tra de las form as en que el
terapeuta asum e una cierta autoridad sobre el grupo, asegurándose
de que los niveles de arousal y los im perativos de los pacientes sean
reconocidos y gestionados. Además, el paciente «aparcado» se siente
reconocido com o individuo y siente que tam bién se reconocen sus
necesidades. El aparcam iento sirve de señal ostensiva que consigue
que el paciente se sienta reconocido com o «agente», esto es, como
u n a persona con sus propias necesidades. E sta señal ostensiva le
tran sm ite el m ensaje de que, si bien el terapeuta alberga la intención
TERAPIA DE GRUPO BASADA EN LA MENTALIZACIÓN (MBT-G) 537
com unicativa de relacionarse con sus necesidades, le pide que espere
durante u n breve periodo m ientras se abordan otras preocupacio­
nes. Esto anim a al paciente a gestionar su presión interna de dom i­
n a r el discurso y de exigir cosas a los demás.
Por supuesto, ¡es necesario que el terap eu ta no olvide que el
paciente ha sido aparcado y retom e con delicadeza, cuando le sea
posible, las preocupaciones de este!
Tomar partido
A veces, el terap eu ta puede ten er que ponerse activam ente del
lado de u n paciente d u ran te u n a interacción en el grupo. E sto se
conoce com o «tom ar partido» y consiste en algo m ás que sim ple­
m ente m o strar su apoyo al paciente, puesto que exige que el terapeu­
ta actúe como si fuese la m ente de un paciente vulnerable durante
una interacción en el seno del grupo. El indicador fundam ental para
que el terapeuta empiece a to m ar partido es que el paciente se torna
cada vez m ás vulnerable en el contexto de un debate, bien entre él y
otro paciente o entre el paciente y el resto del grupo. Un paciente
puede, sin darse cuenta, m o strarse inadvertidam ente cruel hacia
otro, efectuar un com entario desdeñoso cuando otro p articipante
está tra ta n d o de exponer un problem a, o a ta c a r verbalm ente de
m anera activa a otro integrante del grupo. El terapeuta valora rápi­
dam ente el estado m ental del paciente m ás vulnerable y asum e una
Cuadro 12.20. Tomar partido
• El terapeuta observa que un paciente es vulnerable a las acciones/
comentarios/foco de otros pacientes
• Toma activamente partido por el paciente vulnerable
• Otros terapeutas (si están presentes) adoptan la posición de antagonis­
tas
• El terapeuta apoya ai paciente vulnerable hasta que se reactiva la men-
talización en el grupo
• El terapeuta cambia de lado si es necesario cuando el paciente vulnera­
ble se ha estabilizado.
538 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTAIIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
cierta autoridad al alinearse con él. Y lo hace respondiendo en nom ­
bre del paciente: «Eso ha sido bastante duro, K aren. ¿Puedes tra ta r
de expresar de m anera un poco diferente lo que quieres decir?» El
terapeuta sigue actuando en nom bre del paciente vulnerable tan to
como sea necesario, asegurándose de que el otro paciente no se vuel­
ve tam bién vulnerable o se siente atacado. El objetivo es m antener
unos niveles razonables de arousal y apego p ara reducir el estrés de
la situación inm ediata (cuadro 12.20).
Una paciente, llam ada Andrea, inform ó de que no sabía qué hacer
con su novio. Quería estar con él, pero él la evitaba y le hacía sentirse
no deseada y poco atractiva. Sin em bargo, m ientras hablaba, se m os­
trab a cada vez m ás alterada. Los m iem bros del grupo trataro n de
tranquilizarla, diciéndole que todo iría bien y dándole todo tipo de
consejos acerca de cóm o abordar el problem a. Pero, cada vez, ella
respondía diciendo que sus com entarios eran inútiles. De repente
otra paciente, Catherine, dijo, «Oh, deja de gim otear, por el am o r de
Dios. Abandónalo y así podrem os hab lar de otra cosa. Estás siendo
patética». Andrea entonces comenzó a sollozar.
Terapeuta: Espera un momento. ¿Qué estás diciendo? Andrea está
tratando de gestionar la situación con su novio, nos dice
que se siente desesperada, y tú le respondes que es paté­
tica. Eso me suena terriblem ente crítico. Andrea, yo no
creo que eso sea patético. El problem a que tenem os es
cómo ayudarle a que se sienta m ás fuerte, y ese es nues­
tro problem a. Ahora, C atherine, en vez deshacer com en­
tarios sobre Andrea, ¿puedes decirnos qué es lo que te
hace reaccionar de ese modo?
En este m omento, el terapeuta se h a puesto del lado de Andrea y
ha desviado el foco hacia C atherine, lo que c o n trib u irá a reducir el
estrés de Andrea. Ahora, el terapeuta debe ten er en cuenta el efecto
que eso tendrá en Catherine, puesto que ella tam bién puede ser vul­
nerable. De hecho, eso es lo que ocurrió en ese grupo, y la reacción
de Catherine fue desafiar al terapeuta.
TERAPIA DE GRUPO BASADA EN LA MENTALIZACIÓN (MBT-G) 539
Catherine: Usted siem pre la apoya porque ella le gusta m ás. Pasa­
mos tanto tiem po con Andrea en cada sesión que no que­
da nada p a ra el resto. Y el caso es que no tiene ningún
efecto porque ella siem pre responde que las cosas que
decim os son inútiles.
Terapeuta: Puedes tener razón en algunos aspectos, pero me parece
im portante no despreciar a Andrea y su lucha por averi­
g u ar qué hacer. Así que creo que p o d ría ser de ayuda si
nos com entas por qué te hace reaccionar de ese modo.
Aunque, en este punto, el terapeuta sigue m anteniendo el foco en
Catherine, tam bién intenta asegurarle que él la apoya hasta cierto
punto. La conversación continuó y, cuando se redujo la tensión, el
terapeuta puso de nuevo el foco en Andrea, dejando de tom ar partido.
Terapeuta: Andrea, aunque entiendo que lo que ha dicho Catherine
puede hacerte daño, ¿qué puedes decirnos acerca de esa
sensación de que, cada vez que el grupo intenta ayudarte,
no parece tener ningún resultado? ¿Es esta tu experiencia?
A continuación, el grupo com enzó a centrarse en el tem a de pres­
ta r ayuda a alguien, aun cuando esa persona no encuentre útil el
apoyo. El problem a era que la negatividad de A ndrea generaba cada
vez m ás frustración en otros participantes y les hacía sentir desespe­
rados, una respuesta que fue norm alizada p o r el líder del grupo. Sin
embargo, el terapeuta encargó a los m iem bros del grupo la tarea de
asegurarse de que, si se sentían fru stra d o s cuando h ab lab an con
Andrea, debían decirlo. Tam bién le pidió a A ndrea que supervisase
su negatividad e identificase cualquier cosa que pudiera resultarle
útil, p ara hacérselo saber al grupo.
P ara finalizar con este ejemplo, u n a vez estru ctu rad o el grupo
MBT, el proceso grupal aprovecha la form ulación inicial acordada
con cada paciente p ara inform ar de la m entalización de las relaciones
que cada cual m antiene en el grupo. Andrea había identificado al prin­
cipio del tratam iento que la gente la evitaba, lo que la hacía sentir que
los necesitaba aún más. Esto la llevaba a insistir en contactar con ellos
pero, cuanto m ás insistía, m ás parecían alejarse. Por consiguiente, se
}

r
r
r 540 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALI2AC1ÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

r
sentía sola, incluso con su novio. En el grupo, Andrea hablaba acerca
r de la experiencia de verse rechazada por su novio. Eso la llevaba a exi­
( gir el apoyo del grupo, pero com o las sugerencias del grupo eran
r rechazadas, los participantes tam bién em pezaron a «rechazarla» y El trastorno antisocial de la
(
evitarla. Después de que el terapeuta redujese los niveles de arousal personalidad: mentalización,
(
poniéndose del lado de Andrea, el proceso interaccional se convirtió -1 ^ MBT-G y problemas clínicos
<
en la plataform a para que el terapeuta m entalizara sobre las relacio­
nes interpersonales que m antenía con su novio y el resto de los pacien­
X comunes
tes en el grupo. Esto cumplió el principal objetivo grupal, a saber,
(
aum entar la experiencia de preservar la m entalización en la interac­
r ción emocional de las relaciones de apego importantes.
<
r
Referencias
(
( Bion, W.R. (1961). Experiences in Groups, Londres. UK: Tavistock.
Introducción
<
( Los principios que sustentan la m entalización en los grupos para
las personas con trasto rn o antisocial de la personalidad (TASP) son
r sim ilares a los del tra sto rn o lím ite de la personalidad (TLP), p o r lo
( que el presente capítulo deberá leerse en conjunción con el capítulo
< 12. Sin embargo, el foco del trabajo en el grupo MBT p a ra el TASP se
( ve m odificado p a ra adecuarlo m ás a este tipo de personas. Estas
modificaciones serán discutidas en el presente capítulo.
<
Los ensayos controlados aleatorios de MBT han incluido a perso­
í
nas con TASP. En un ensayo que com paraba la MBT con el Manejo
f
clínicio estru tu rad o p a ra p ersonas con TLP (B atem an y Fonagy,
< 2009), el subanálisis de los datos evidenció que, a p esar de la eficacia
< de la MBT para el TLP, esta se veía atenuada en los participantes que
tam bién padecían TASP com órbido, aunque el efecto adverso de la
f
com orbilidad era m enor con la MBT que con la gestión clínica estruc­
í
tu rad a. Esto nos llevó a p lantearnos si la MBT p o d ría m odificarse
( p a ra m ejorar los resultados de las personas con TASP. A p esar de que
( los datos de que disponem os p a ra responder a esta p reg u n ta son
lim itados y de que la MBT fue diseñada p ara el TLP, la MBT podría
(
tener m ayor alcance. La m entalización es u n com ponente clave de la
í

<
(
542 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
propia identidad y un aspecto central de las relaciones interpersona­
les y la función social. Por consiguiente, la m ejora de la m entaliza-
ción puede repercutir en una am plia variedad de procesos y trastornos
mentales, con independencia de cuál sea el origen de la patología. Si
concebimos el trastorno de la personalidad com o un grave deterioro
en las relaciones interpersonales, la intim idad, la identidad y la auto-
dirección (Skodol et al., 2011), el aum ento de la m entalización podría
contribuir a m ejorar el trastorno de la personalidad en su conjunto,
con independencia del subtipo. Sin em bargo, es probable que deba­
mos a d a p ta r el modelo básico de la MBT, no solo porque los proble­
mas de m entalización de las personas con TASP difieren de los que
encontram os en los sujetos con TLP, sino tam bién por una serie de
razones descriptivas (véase el cuadro 13.1).
En prim er lugar, las personas con TASP son m ás propensas a con­
trolar en exceso sus estados emocionales en el m arco de unas relacio­
nes de apego esquem áticas y bien estructuradas, en lugar del escaso
control en las relaciones caóticas de apego que solemos encontrar en
•Cuadrb l3.1. Méntalización y TASP: sumario . f
« Las personas con trastorno antisocial son incapaces de desarrollar una
comprensión real de su propio mundo interior (self)
• Son expertos en la lectura cognitiva de los estados internos de los demás,
pero hacen mal uso de esta capacidad para coaccionarlos o manipular­
los, al carecer del modo «nosotros» de comprensión empática
« Son incapaces de leer con precisión ciertas emociones (posiblemente
una amplia gama): este es un componente de la mentalización basada
en lo externo
• No pueden concebir cómo se sentirían en la situación de otra persona
• No saben reconocer en las expresiones faciales la emoción del miedo.
Esto sugiere una disfunción en estructuras neuronales, como la amíg­
dala, que gestionan el procesamiento de las expresiones de temor
• Existe una sólida relación entre la conducta antisocial y déficits especí­
ficos en el reconocimiento de las expresiones relacionadas con el miedo.
Este deterioro no parece ser atribuible exclusivamente a la dificultad de
la tarea.
EL TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD 543
las personas aquejadas de TLP. La falta de control de las personas con
TASP puede lim itarse a un enfado volátil. En segundo lugar, este tipo
de personas tienden a buscar relaciones organizadas jerárquicam en­
te, en donde cada uno sabe cuál es su lugar; en cambio, las personas
con TLP intentan conseguir, y tienden a luchar para alcanzarlo, con­
senso y respeto com partido. E n tercer lugar, las am enazas específicas
ai orden jerárquico de las relaciones propician el arousal en el sistema
de apego de las personas con trastorno antisocial; esto provoca una
inhibición de la m entalización que, a su vez, les lleva a tener miedo
de su incapacidad p ara controlar sus estados internos. Se ha sugerido
que el estado interno más tem ido por las personas con trastorno a n ­
tisocial es la am enaza a su autoestim a (Gilligan, 2000). Las personas
con trastorno antisocial infiacionan su autoestim a para exigir el res­
peto de los demás, controlar a las personas de su entorno y generar
una atm ósfera de m iedo que m antenga su orgullo, prestigio y estatus.
La pérdida de estatus es, para ellos, devastadora, ya que revela poten­
cialm ente estados internos vergonzosos que am enazan con desbordar
a la persona, por lo que consideran con firmeza que cualquier am e­
naza de pérdida de estatus es una realidad peligrosa que tiene que ser
com batida m ediante la fuerza física. La incapacidad transitoria para
m entalizar -p a ra ver, m ás allá de la am enaza percibida, lo que está en
la m ente de la persona que, supuestam ente, los am enaza- significa
que no tienen m anera de evitar una reducción invasiva y rápida de
la autoestim a y la pérdida de su posición. Capacidades emocionales
com o la culpa, el am or por los dem ás y el tem or por uno m ism o po­
drían protegerlos de incurrir en conductas violentas, pero la pérdi­
da de la capacidad de m entalización y la atenuada capacidad de las
personas con TASP para experim entar ese tipo de sentim ientos les
im pide movilizar los m ecanism os inhibitorios correspondientes. En
cuarto lugar, si la reducción de la capacidad de reconocer las emocio­
nes ajenas es m ás penetrante y no está restringida al m iedo y la triste­
za, entonces, es esencial centrar el tratam iento en el reconocim iento
de todas las em ociones ajenas. Por últim o, el m iedo a uno mismo
está a m enudo ausente en estos individuos y sus im pulsos violentos
se ven influidos p o r las expresiones em ocionales de los dem ás, que a
m enudo no saben reconocer. De hecho, las consecuencias y peligros
544 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EL TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD 545

de la agresión pasan a ser secundarios ante la necesidad de reducir el

Cuadro 13.3. Crear un grupo mentalizador
colapso interno de su sentido del self. Todo esto ha de ser tenido en
cuenta a la hora de form ular los objetivos y el enfoque de la terapia • Activar el apego mediante la creación de una actitud de empatia y deseo
de grupo para personas con TASP. de entender
• Mejorar la curiosidad que los miembros del grupo albergan acerca de
Si se quiere a b o rd ar la no m entalización y la conducta grupal
los pensamientos y sentimientos de los demás
desorganizada en su vida, el trabajo en grupo resulta crucial para
• Ser cuidadoso al identificar cuando la mentalización se convierte en
quienes padecen este tipo de trastorno. En este tipo de grupos, tien­
pseudomentalización (saber simulado)
den a predom inar los sistem as teleológicos (véase el cu ad ro 13.2).
• Poner el foco en los malentendidos (la mentalización es la «compren­
M uchas personas con TASP viven en u n a subcultura de am enazas
sión de la incomprensión»)
im plícitas y violencia a duras penas contenida y, en este sentido, son
• Fomentar y desarrollar una cultura de curiosidad en conjunción con un
m ás propensos a verse m ás influenciados por un grupo de p ares que
no saber respetuoso.
p o r los terapeutas, a quienes ven con escasas probabilidades de
entender el contexto sociocultural en el que viven. Más im portante si
cabe es que el trabajo dentro de u n grupo de pares estim ula u n p ro ­
ceso jerárquico que puede ser aprovechado in vivo p o r los terapeutas Objetivos del tratam iento
p a ra explorar la sensibilidad de los p a rticip an tes a la je ra rq u ía y
la autoridad y las consiguientes distorsiones en su m entalización Los objetivos de la MBT-TASP son los siguientes:
(véase el cuadro 13.3).
1. E stim ular la m entalización robusta en todas las dim ensiones
~ __ . i “ . ; rv>
en el contexto de las relaciones interpersonales jerárq u icas y
Cuadro 13.2. Grupos desorganizados y no irientálizádores: sistemas las relaciones íntim as (ver cuadro 13.4)
'.-teleológicos V'V /r 2. R educir la agresión com o principal cam ino p a ra expresar los
• Aunque las expectativas relativas a la agencia del otro están presentes, estados internos problem áticos.
estas se formulan de forma única en términos restringidos al mundo
físico, dado que solo lo material es significativo Cuadro 13.4. Objetivos delá:MBT-TASP grupal** . 0 "
• Actitud hacia ideas y sentimientos:
- Centrada en la comprensión de las acciones en función de sus resul­ • Aumentar la comprensión de los estados (internos) de uno mismo
tados físicos en tanto que opuestos a los mentales • Desarrollar la conciencia de los estados interaccionales otros-uno
- Solo se consideran verdaderos indicadores de las intenciones ajenas mismo
los cambios en el ámbito físico • Tener en cuenta la experiencia subjetiva de los demás
- Únicamente la acción que tiene un impacto físico parece potencial­ • Incrementarla capacidad para considerarlos sentimientos de los demás
mente capaz de alterar los estados mentales tanto en los demás como • Identificar los aspectos jerárquicos e inflexibles de las relaciones
en uno mismo Para de ese modo:
• Actos físicos dañinos: creen que la agresión es legítima
• Reducir la agresión como principal vía para expresar los estados inter­
• Exigencia de actos físicos de demostración de las intenciones ajenas
nos problemáticos.
como, por ejemplo, pagos, muestras de sumisión, justicia retributiva.
546 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Problem as que socavan el tratam iento
Los individuos con TASP son conocidos p o r su capacidad p ara
socavar las tentativas de tratam iento. Esto puede m anifestarse de
varias m aneras:
1. Su motivación es m uy variable
2. La solicitud de tratam iento a m enudo parece tener motivos
secundarios
3. Inicialm ente niegan los problem as y culpan a los otros
4. Problem as prácticos como, por ejemplo, la delincuencia y el
trato con los tribunales, sentencias de cárcel y regreso a pri­
sión (por ejemplo, p ara quienes reinciden m ientras se encuen­
tra n en libertad condicional) y el acceso a la vivienda.
El terapeuta debe establecer un acuerdo en la jerarquía de proble­
mas que puedan interferir con el tratam iento. De entrada, la falta de
motivación para asistir con regularidad puede ser el principal obstá­
culo. puesto que interfiere considerablemente con la continuidad de
las sesiones. Pero la motivación de los participantes no aum entará
invocando a la colaboración social en el proceso grupa!, por ejemplo,
ni apelando a sus responsabilidades sociales/grupales para no soca­
var, a causa de su falta de asistencia, el proceso y la continuidad del
grupo. Los intentos de inducirles culpabilidad no sirven para aum en­
tar su motivación. La capacidad atenuada de tales sentimientos en las
personas con TASP significa que no pueden ser aprovechados como
factores organizativos im portantes. Es m ejor tra ta r de acordar con los
participantes una aceptación recíproca que h ará que podam os traba-
jai’con sus problemas de u n a forma práctica y desde u n punto de vista
psicológico, algo que solo se logra m ediante la asistencia regular.
Foco de la MBT-TASP
A la luz de la com prensión teórica y clínica de las raíces de la vio­
lencia en las personas con TASP, esbozadas en el capítulo 2, la MBT-
TASP se c en trará en:
1. La com prensión de las señales em ocionales: m entalización
externa y su vínculo con los estados internos de los dem ás y de
EL TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD 547
uno mismo. Se pide a los participantes que identifiquen cómo
deciden el m odo en que se siente otra persona.
2. El reconocimiento de las emociones en los demás: mentalización
afectiva/otro. Por ejemplo, aceptando las descripciones de senti­
mientos, preguntando sobre los sentimientos de los demás.
3. La identificación de los estados afectivos en uno mismo: m en­
talización afectiva/uno m ism o. El terap eu ta se centra en la
descripción y el etiquetado de los afectos, así como en el reco­
nocim iento de los in dicadores c o rp o ra le s de los estados
emocionales.
4. La exploración de la sensibilidad a la jerarq u ía y la autoridad:
m entalización cognitiva/uno mismo. Identificar en el grupo de
trab ajo la rivalidad, los intentos de c o n tro lar a otro s y las
declaraciones despectivas hacia los demás.
5. La generación de un proceso interpersonal p ara com prender
la experiencia de los otros con relación a la propia: m entaliza­
ción otro/uno mismo.
6. Las indicaciones adicionales de las am enazas a la pérdida de
m entalización que conducen a la com prensión te!eológica de la
motivación: m entalización otro/uno m ism o y m entalización
afectiva/uno mismo. El terapeuta vincula m etódicam ente las
emociones con las interacciones interpersonales y la necesidad
que tienen los participantes de tom ar m edidas p a ra controlar
las am enazas externas percibidas. (Véase el cuadro 13.5.)
ízación en la MBT-TASP.
Comprensión de las señales emocionales: mentalización externa y su
vínculo con los estados internos
Reconocimiento de las emociones ajenas: mentalización afectiva/otro
Exploración de la sensibilidad a la jerarquía y la autoridad: mentaliza­
ción cognitiva/uno mismo
Generación de un proceso interpersonal para comprender las sutilezas
de la experiencia de los demás con relación a uno mismo: mentalización
otro/uno mismo
Explicación de las amenazas a la pérdida de mentalización que abocan
a una comprensión teleológica de la mentalización: mentalización
otro/uno mismo y mentalización afectiva/uno mismo.
548 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Form ato del tratam iento
1. La MBT-TASP com bina la terapia MBT grupal sem anal con
sesiones individuales m ensuales.
2. El tra ta m ie n to p a ra c ad a individuo tiene u n a d u ra c ió n de
u n año.
3. En los estudios piloto de MBT-TASP, dos terapeutas dirigen el
grupo. C ontar con dos terapeutas, en lugar de uno, puede ser
m ás im portante cuando se trabaja con personas con TASP que
con individuos aquejados de TLP, tanto p ara gestionar los ries­
gos com o p a ra m odelar la capacidad de tra b a ja r de form a
constructiva con otra persona que respete las diferencias.
4. La trayectoria de cada sesión grupal se estructura de la m ism a
m anera que con las personas aquejadas de TLP:
- Resum en de la sem ana anterior y com entarios de los p a rti­
cipantes.
- «Ronda» p ara establecer las áreas clave que se tra ta rá n en
el grupo.
- Síntesis de problem as.
- C entrarse por tu rn o s en cada problema.
- Conclusión.
- Discusión postgrupo.
(Ver tam bién el cuadro 13.6. Los factores del grupo son esbo­
zados en el cuadro 13.7)
5. Las sesiones individuales son adm inistradas p o r los terapeu­
tas grupales y no por el terapeuta individual. La justificación
es la siguiente:
- Las sesiones individuales se llevan a cabo, principalm ente,
p ara apoyar en el grupo a la persona con TASP.
- La interacción gru p o -p ares puede ser m ás significativa
com o proceso de cam bio que la terapia individual con un
solo terapeuta.
- Tener el m ism o terapeuta m inim iza la posibilidad de enga­
ño acerca de lo que sucede en el grupo, lo cual puede distor­
sio n ar la discusión sobre el trabajo grupal en la sesión
individual.
- Perm ite c e n trarse en las percepciones diferentes de los
eventos y experiencias que ocurren en el grupo m ediante la
EL TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD 549
com paración de las experiencias de los terapeutas grupales
con las del participante.
- Los participantes pueden utilizar las sesiones individuales
p ara abordar los tem as que son reacios a tra tar o tienen ver­
güenza de hablar en el grupo, tales como dificultades en sus
relaciones personales, depresión o pensam ientos suicidas,
etcétera. La exploración de sus sensibilidades individuales
facilita que el participante hable de ellas en el grupo en futu­
ras sesiones.
- Cuando los nuevos participantes se unen a un grupo estable­
cido, las sesiones individuales tam bién pueden ser utilizadas
para revisar los tem as psicoeducativos cubiertos en la MBT-I.
6. Se pide a los participantes que completen las mediciones b re­
ves de resultados con una base regular. La medición básica de
resultados se basa en la Escala M odificada de Agresión Abier­
ta (en inglés, MOAS) (Yudofsky, Silver, Jackson, E ndicott y
W illiams, 1986). Esto puede hacerse al final de cada grupo.
Cuadro 13.6. Formato del tratamiento v„
■ ■
________________________ _ L _ ____ * ■' i __________ + < tjí
• El tratamiento dura un año
• Terapia de grupo una vez por semana durante 75 minutos, con grupos
introductorios iniciales centrados en el reconocimiento de las emocio­
nes y la comprensión de la terapia para el TASP
• Terapia individual con el terapeuta grupal una vez al mes
• Atención psiquiátrica integrada
• Planes de crisis
• Código de conducta.
Cuadro 13.7. Características del grupo 'V ?i*-.
• Grupo de apertura lenta
• Evitar:
- Acuerdos de tiempo muerto
- Dar el alta debido al incumplimiento del contrato de asistencia
- Exhortaciones basadas en el efecto que tiene en los demás la ausencia
de un determinado individuo
- Al inicio del tratamiento, impugnar las relaciones jerárquicas.
550 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTAL1ZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Organización d e las sesiones
Cada sesión grupal dura 75 m inutos. Las prim eras sesiones -de
seis a ocho- están organizadas como una introducción y un periodo
de adaptación; esta es una versión modificada de la MBT-I para el
TLP (véase el capítulo 11, en el que se describen las modificaciones
específicas para el TASP).
Es bastante com ún que las sesiones introductorias se aparten,
hasta cierto punto, de la tare a que deben llevar a cabo los p articip an ­
tes aquejados de TASP. Cada uno de ellos tiene sus propios motivos
p ara asistir y, en las prim eras sesiones, estos motivos suelen dom inar
sus peticiones. Los participantes suelen acudir en un m om ento en el
que tienen problem as sociales, jurídicos o personales, p ara lo cual
pueden solicitar inform es escritos acerca de sus problem as psiquiá­
tricos, com patibilidad con el acceso a beneficios sociales, ayuda para
visitar a sus hijos y/o pareja, y así sucesivamente. Esto crea u n grave
problem a p a ra los te ra p e u ta s, que d e sea n a y u d a r p ero p u ed en
com enzar a sentirse m anipulados y desviados de la tarea.
Sugerencia: Decimos a los participantes que no podem os propor­
cionarles cartas de apoyo relacionadas con asuntos sociales, legales
y problem as interpersonales, h a sta que no hayan tra n sc u rrid o de
seis a ocho sesiones de la MBT-I. La razón es que no nos es posible
conocer lo que debem os escribir en esas c a rtas hasta no haber com ­
pletado el periodo de evaluación e implicación.
Algunos principios grupales
Código de conducta
El desarrollo de un código de conducta es una función central en
los grupos TASP (véase el cu ad ro 13.8). P ara funcionar juntos de
m anera eficaz, los m iem bros deben acord ar norm as y lím ites ap ro ­
piados. Es im portante que los terapeutas no im pongan al grupo su
propio código de conducta, pero prim eram ente debe tener lugar una
discusión en torno a los valores m orales de los participantes y su sen­
tido de la responsabilidad y la justicia. Por lo general, las personas
EL TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD 551
con TASP tienen reglas distintas que aplican de m anera rígida. Tene­
mos que averiguar cuáles son estas, ya que a m enudo incluyen muchos
de los principios com unes que sustentan la conducta del grupo. (
í
A c titu d s in p reju icio s i
Aunque los actos de violencia sean la razón m ás ostensible de que (
cada participante haya sido derivado para su tratam iento, el terapeu- (
ta no debe condenar ni tolerar sus delitos, sino m antener u na actitud ¡
positiva que trata de entender el estado interno del participante y los
precursores m entales de la violencia. A pesar de que la persona anti- *
social desafiará sin escrúpulos aparentes las leyes sociales, el hecho <
de rom per su propio código de conducta interno -com o, por ejem­
plo, haciendo daño a u na m ujer- puede inducir en el individuo senti­
m ientos de vergüenza y m alas prácticas. El terapeuta tendrá cuidado
de no provocar este sentim iento de vergüenza.
R e q u e rim ie n to s clínicos
Los terap eu tas grupales deben establecer ciertos principios o
regías grupales a fin de que el grupo se sienta seguro (véase el cuadro
13.9), pero tam bién deben p erm itir la expresión de las actitudes anti­
autoritarias sin que estas term inen siendo destructivas p a ra el g ru ­
po. Los individuos con TASP reaccio n arán de m an era predecible ^
contra toda regla que ellos sientan que les ha sido im puesta. Si los (
particip an tes p erciben a los terap eu tas com o agentes de control
social que les im ponen arbitrariam ente norm as y regulaciones «san­
cionadas socialm ente», se opondrán a ellas haciendo im posible el ^
trabajo terapéutico. (
■
------------------------- í
• Desarrollar y compartir un código de conducta es una tarea fundamen- <
tal, pero será problemática para los participantes con TASP
• Resaltar y explorar el propio código de conducta de los participantes al *
discutir sus interacciones con los demás y lo que les conduce a la violencia '
• Adoptar una actitud benigna de curiosidad y comprensión {
• No condenar ni aprobar conductas.
(
552 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTAL1ZACIÓN PARATRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
• Asistencia regular
• Compromiso de pensar en los demás, así como en uno mismo
• Sinceridad dentro del grupo
• Confidencialidad fuera del grupo
• Abordar el contacto entre participantes fuera del grupo
• Prohibición de amenazas de violencia
• Evitar los comentarios inapropiados u ofensivos
• «Zona libre de consejos».
Al principio del tratam iento, se discuten con el participante los
principios terapéuticos que operan en el grupo. Este diálogo incluye
un acuerdo acerca de la asistencia, la sinceridad dentro del grupo, la
prohibición de am enazas y violencia, abstenerse del contacto con
otros participantes fuera del grupo y el com prom iso de pensar en los
demás, así como en uno mismo. Al comienzo del grupo, los terapeu­
tas tam bién deben explicar la im portancia de evitar com entarios
inapropiados que puedan resu lta r ofensivos. En la MBT-I, se hace
hincapié en que los estereotipos raciales y sexuales son, m anifiesta­
mente, fenómenos no m entaliz^dos.
Es im portante que los terapeutas expliquen las razones que sus­
tentan estos principios (véase el cuadro 13.10). Como ya hemos m en­
cionado, las personas con TASP son poco sensibles a la preocupación
por los dem ás o las exigencias globales del grupo, así que no sirve de
m ucho exponerles los principios sugiriendo, por ejemplo, que su fal­
ta de asistencia afectará a todos. Presionar tra tan d o de inducir cul­
pabilidad y/o a le n tan d o el a ltru ism o está co n train d icad o . Los
participantes ya experim entan en su vida m étodos coercitivos y, a
veces, h asta castigos, todos los cuales han tenido poco efecto en su
conducta, p o r lo que no es aconsejable rec re ar de nuevo esto en el
grupo. La razón p a ra fom entar la asistencia es que las personas pue­
den, de ese m odo, a fro n ta r sus problem as de m an era coherente; la
asistencia irre g u la r supone que los avances se pierden porque no
pueden consolidarse. La interacción fiable tam bién increm enta las
posibilidades de aprender de los demás.
EL TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD 553
Cuadro 13.10. Comunicación dé los principios del grupo
• Discutir con los participantes, cuanto antes en el tratamiento, los prin­
cipios que operan en el grupo
• Explicar las razones subyacentes a dichos principios grupales
• No apelar a la generosidad o el altruismo social de los individuos ni a
los efectos que tienen sus acciones sobre los demás
• No presionar intentando inducir vergüenza o culpa
• Subrayar la necesidad de asistencia regular para que los individuos
aborden sus problemas de manera consistente y aprendan de los
demás.*•
C onfidencialidad y revelación
Todos los servicios tienen políticas y procedim ientos claros con
relación a la confidencialidad, y todos los terapeutas tienen la obliga­
ción de proteger, cuando resulte necesario, la confidencialidad per­
sonal y la pública. Es, por tanto, im prescindible desde el principio
a c la ra r a los particip an tes los lím ites de la confidencialidad y la
divulgación (véase el cuadro 13.11)
Cuadro 13.11. Confidencialidad
• Aclarar desde el principio los límites de la confidencialidad y la revela­
ción a diferentes instituciones
• Enmarcar como «discreción»
• «Confidencialidad del equipo»; la información compartida no sale del
equipo clínico
• Se anima a los participantes a hablar en el grupo acerca de incidentes
agresivos/violentos, para mentalizarlos e identificar puntos de cambio
de mentalización
• Sin embargo', pueden mostrarse reacios a hablar de delitos actuales por
miedo a la denuncia
• Pueden hablar de delitos anteriores, pero sin revelar demasiados por­
menores para garantizar el anonimato.
554 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
En principio, el equipo de tratam iento respeta la privacidad de las
sesiones individuales y no discute en el grupo la inform ación ap o rta­
da durante dichas sesiones. Sin em bargo, cada aspecto del tra ta ­
miento, incluyendo las sesiones individuales, es discutido p o r el
equipo clínico. Se inform a a los participantes de que el objetivo de la
«confidencialidad del equipo» es el de m axim izar la seguridad y la
eficacia del tratam iento. También se acuerda con cada participante
el contacto, fuera del equipo, con otros profesionales como, por
ejemplo, agentes de libertad vigilada, trabajadores sociales y funcio­
narios de la vivienda. Se requiere a todos los m iem bros del grupo
que m antengan dentro del entorno del tratam iento la inform ación
com partida en torno a cuestiones personales.
Al principio del tratam iento, se inform a a los participantes de que
el personal tiene el deber de denunciar todos los incidentes graves
que sean descritos con suficiente detalle p ara que la víctim a y/o el
delito sean identificados. También se considerará la denuncia si exis­
te un riesgo im portante p a ra los dem ás, p ara uno m ism o o p ara
algún menor. En la m edida de lo posible, la denuncia no se llevará a
cabo sin una discusión com pleta y sin haber consultado a todos los
actores involucrados en la gestión del individuo, así como después de
inform ar al participante afectado.
Una sencilla guía, p ara ser discutida con el grupo, es que hablar
del «quién», el «dónde» o el «cuándo» de un delito podría obligar al
terapeuta a rom per la confidencialidad.
Riesgos
En la terapia de grupo, se an im a a los participantes a hablar de
los incidentes agresivos y violentos, m uchos de los cuales están rela­
cionados con la subcultura antisocial en la que viven, p a ra que pue­
d an a p re n d e r a m e n ta liz a r e sta s e x p e rien c ia s m ed ia n te la
identificación de los sentim ientos y pensam ientos asociados a la con­
ducta violenta. No obstante, p a ra ello, el terapeuta MBT debe fomen­
ta r y a lim e n ta r u n a atm ósfera de confianza. Los particip an tes
pueden m ostrarse reacios a hab lar acerca de los incidentes violentos
actuales debido al tem or de ser detenidos o devueltos a prisión. Una
EL TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD 555
m anera de a b o rd ar este p a rticu la r es anim arlos a h a b la r de la vio­
lencia p asada no revelada p o r la que no hayan sido condenados,
siem pre que no aporten detalles identificativos de los delitos (fechas,
nom bres completos, ubicaciones, etcétera), de m anera que esta infor­
m ación no pueda ser transm itida a las autoridades (véase el cuadro
13.12). Así pues, el terapeuta debe diferenciar entre el riesgo agudo y
el riesgo crónico basal. El prim ero necesita algún tipo de interven­
ción p o r p arte del terapeuta, m ientras que el segundo requiere un
m anejo cuidadoso con u n a evaluación de la seguridad consensuada.
Un participante informó que, desde el último encuentro grupal,
había herido a alguien con una navaja. Habló acerca de las circuns­
tancias e insistió en que su acción había sido apropiada en el con­
texto en que ocurrió, algo con lo que otros participantes se
mostraron de acuerdo. Ei participante había permitido que un gru­
po de traficantes locales utilizase su piso para hacer sus negocios.
Tras decidir que tenían que marcharse, les pidió que finalizasen
sus actividades, a lo cual se negaron. Entonces les dijo que solo se
lo pediría una vez más y que, si no se iban en el plazo de diez minu­
tos, se atuviesen a las consecuencias. El jefe de los traficantes no se
había marchado en el plazo marcado, de modo que el participante
sacó una navaja, lo amenazó y le cortó la cara y la espalda mientras
el otro corría tratando de escapar de la vivienda. Hubo un debate
sobre la acción del participante y los terapeutas trataron de cen­
trarse en los eventos que condujeron a la violencia y la experiencia
Cuadro 13.12. Riesgo y revelación
• El terapeuta debe diferenciar entre riesgo agudo y riesgo crónico basal
• Revelar fuera del equipo clínico si existe un grave riesgo actual de dañar
a otras personas o de delitos y víctimas identificares
• Necesidad de considerar el peligro evidente de hacer daño a otra perso­
na, pero con el riesgo de que el participante abandone el tratamiento si
el terapeuta lo da a conocer, en comparación con la permanencia del
participante en el tratamiento y la reducción a largo plazo del riesgo si
no se efectúa la denuncia
No revelar nada sin antes llevar a cabo una completa discusión con los
implicados, incluyendo, si es posible, al participante.
r
(
r 556 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARATRASTORNOS D E LA PERSONALIDAD EL TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD 557

(
q u e h a b ía te n id o a l v e rs e d e s o b e d e c id o . T o d o e l g r u p o in s is t ió e n
Cuadro 13.13. Actividades extragrupales
( q u e la r e a c c ió n d e l p a r t ic i p a n te h a b ía sid o ra z o n a b le , d a d o el c o n ­
( te x to e n q u e s e h a ll a b a . N o fu e p o s ib le c o n s e g u ir q u e el p a r t i c i p a n ­ • Adoptar una postura flexible: «firme pero justa»
te r e f le x io n a s e e n el e fe c to q u e el d e s a f ío d e la o t r a p e r s o n a (m á s • Promover una actitud de curiosidad, exploración y comprensión
( jo v e n ) h a b ía te n id o e n él. • Explicarlas razones que subyacen a las normas
( • Aceptar la actividad conjunta menor, por ejemplo, fumar un cigarrillo
Aunque los terapeutas pudieron identificar la provocación que el
( juntos durante 15 minutos después de la sesión grupal
p a rticip a n te había experim entado, seguían preocupados p o r su
• Explorar durante las sesiones individuales la actividad disruptiva para
( acción, a pesar de que se produjo en el m arco de la subcultura m as­
mejorar el refuerzo de los principios del grupo.
( culina antisocial en la que estaba inmerso. Los terapeutas coincidie­
ron en entrevistarlo después del grupo p ara hab lar m ás con él. En
f
e sta ocasión, no fue necesaria nin g u n a ru p tu ra de la confidenciali­ E n el grupo parecía que Stan, u n hom bre de unos cincuenta años,
( dad, dado que la víctim a era desconocida, el objetivo había sido era adm irado cada vez m ás p o r otro participante m ás joven, Tom,
( advertirle acerca de posteriores transgresiones y él inform ó de que quien tenía unos veinte años y, aparentem ente, estaba en m ejores
( solo le había causado heridas superficiales. condiciones que Stan p ara afro n tar situaciones de estrés. En su his­
( torial, Stan m ostraba u n p a tró n que le llevaba a en tab lar am istad
C ontacto con otros p a rtic ip a n te s del grupo con hom bres m ás jóvenes, a los que prestaba dinero y les pedía a
(
cam bio apoyo em ocional. Sin em bargo, estas relaciones tendían a
( Aunque la m ayoría de los p articipantes aceptan fácilm ente la
te rm in a r en en fren tam ien to s violentos cuando el m ás joven no
regla de que no debe haber violencia en el grupo o en la clínica, les
r dem ostraba suficiente gratitud y no le ofrecía un apoyo adecuado.
resulta m ás difícil seguir la recom endación de que no deben reu n ir­
( E n u n a de las sesiones grupales, S tan reveló sin d arse cuenta que,
se fuera de las sesiones. Abstenerse del contacto social con los demás
( puede ser muy difícil p a ra los participantes que se encuentran m ar­ durante esa sem ana, había estado hablando con Tom. El terapeuta le
< ginados socialm ente y sienten que el grupo les perm ite conectar con preguntó entonces si se habían visto fuera del grupo. Stan se irritó y
o tras personas. Podem os darles u n a variedad de explicaciones de dijo que no había podido s o p o rta r que su fam ilia se negase a verlo
c p o r qué eso no es recom endable, tales como que la form ación de sub­ durante la sem ana anterior y que, por eso, había llam ado a Tom para
< grupos puede hacer que otros participantes se sientan excluidos, la rec a b a r su apoyo porque sabía que Tom era m ás fuerte que él y le
r reducción de la eficacia terapéutica del grupo y el riesgo de que los p o d ría aconsejar. El terapeuta preguntó por qué no había contactado
( m iem bros no se pongan de acuerdo y tengan u n a confrontación con la clínica p ara consultar a uno de los terapeutas. Otro m iem bro
externa, lo que p o d ría d a r lugar a que no deseen volver a la terapia del grupo intervino entonces diciendo que hab lar con u n terapeuta
<
grupal. Pero, hasta que no han experim entado las consecuencias por no era lo mismo: «Solo nosotros nos entendem os, ustedes no proce­
(
sí mism os, los participantes no suelen aceptar estas racionalizacio­ den de nuestro entorno y no pueden entendernos». El terapeuta se
( nes intelectuales. E n la práctica, los terapeutas deben a d o p tar una m ostró de acuerdo en que p o d ían ten er diferentes orígenes y, por
( p o stu ra flexible perm itiendo, p o r ejemplo, que los particip an tes tanto, diferentes experiencias. Tam bién dijo que le parecía que Stan
í fum en juntos un cigarrillo y tengan u n a breve charla u n a vez haya no había sido capaz de esp erar h asta la siguiente reunión del grupo.
concluido la sesión grupal, aunque desaconsejando u n contacto más S tan se tranquilizó y aceptó que iba a hab lar de ello en su sesión indi­
(
extenso entre ellos al m argen del grupo (ver cuadro 13.13). vidual y tam bién dijo que, cuando telefoneó a Tom, se había sentido
(
(
(
558 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
decepcionado con la respuesta de este, añadiendo que Tom no p a re ­
cía interesado en su angustia. Por su parte, Tom adm itió, en la sesión
m ensual individual con su terapeuta, que se sintió abrum ado por las
dem andas de Stan y que esperaba no term in a r nunca tan deprim ido
y solo com o él. Ambos terapeutas sugirieron a Tom y Stan que sería
mejor p ara ellos que no contactasen entre las sesiones.
Pasadas unas sem anas, Stan y Tom se p resentaron riendo con
una actitud de complicidad. Stan dijo a los terapeutas que acababan
de alm orzar juntos. El terapeuta de Stan pareció bastante sorprendi­
do, ante lo cual Stan com entó que solo estaba «bromeando»; añadió
que tanto él como Tom sabían que no debían verse fuera del grupo,
lo que era quizá adecuado, pero que casualm ente am bos habían lle­
gado tem prano y habían sentido, junto a otros dos m iem bros del g ru ­
po, la necesidad de «ponerse al día» en ese m om ento, ya que las
sesiones no eran lo suficientem ente largas p a ra que todos los p artici­
pantes hablasen de lo que estaban haciendo.
Sin embargo, los terapeutas m encionaron, no sin razón, los p a tro ­
nes de apego que Stan había identificado en sus sesiones de evalua­
ción y sugirieron que sería útil considerar, en ese contexto, su relación
con Tom.
D iferencias de p oder
Las personas con TASP son sensibles a las jerarquías y a las dife­
rencias de poder (véase el cuadro 13.14). E n la MBT, se recom ienda
que estas dinám icas se discutan abiertam ente con los participantes.
E sta cuestión se introduce en la MBT-I. E n la MBT-I, el m ódulo de
trastorno de la personalidad (módulo 7; véase el capítulo 11) incluye
una breve descripción del TASP, en la que se habla de la tendencia
característica a desafiar tan to la autoridad real como la percibida.
Es de sobra conocido que los participantes pueden ver a los terapeu­
tas como figuras de autoridad. Aunque esto es cierto en determ ina­
dos aspectos como, p o r ejemplo, en el hecho de que son ellos los que
organizan el grupo, la relación entre participantes y terapeutas debe
caracterizarse por la colaboración y el esfuerzo com partido.
;1 .
EL TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD 559
Cuadro 13;14. Jerarquía y podSf-"^. * . SIS
• Las personas con TASP perciben las relaciones en términos de poder y
control
• Los terapeutas deben evitar asumir, demasiado pronto en el tratamien­
to, una posición de poder con relación a los participantes
• Aceptar las críticas y pedir disculpas por los errores percibidos
• El papel de los terapeutas es canalizar el «alien self» del participante,
algo que solo puede abordarse una vez que el participante se siente
seguro y contenido.
En el grupo de MBT, los terapeutas deben tener en cuenta la p ro ­
babilidad de que m uchas interacciones puedan contener una rivali­
dad im p líc ita en la que p a rtic ip e n ellos m ism os. En estas
circunstancias, la intervención m ás útil en la MBT es h acer que la
lucha por la estru ctu ra jerárquica pase a form ar p a rte del foco en el
afecto (véase el capítulo 9) para com probar si «nombrar» la interac­
ción dinám ica puede reducir su poder p ara d istorsionar el trabajo
terapéutico. Es im portante evitar las luchas de poder porque, a la
larga, pueden conducir a un ultim átum por p a rte de los terapeutas.
Uno de los papeles fundam entales de los terapeutas consiste en
explicar aspectos del «alien self» del participante, es decir, todos los
aspectos de la persona asociados con la debilidad y la vulnerabilidad
que aborrece, reniega y proyecta en los demás. Los terapeutas acep­
tan que se los perciba com o débiles o ineficaces durante u n periodo
prolongado, y de hecho son «débiles» de m uchas m aneras, pero no
necesariam ente de las m aneras que creen los participantes. Estos se
sienten seguros y contenidos si los terapeutas no desafían esta di­
nám ica, y pueden incluso ser capaces de hab lar de ella, a pesar de
identificar rápidam ente las am enazas a su autoestim a -com o, por
ejemplo, no ser «respetados» por los d em ás- y el consiguiente senti­
m iento insoportable de vergüenza, que es el detonante com ún de sus
actos violentos. Prevenim os contra el uso de la interpretación de la
transferencia cuando se presenta esta dinám ica, dado que ese tipo de
intervención puede estim ular m uy fácilm ente sentim ientos de hum i­
llación al percibir que los terapeutas tra tan de ensalzarse a sí mismos
(
(
r 560 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZ ACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EL TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD 561

(
a u na posición de im portancia con relación a los participantes. En su
( Cuadro 13.15. Plantear, un Ultimátum ' . ’
lugar, deben estar dispuestos a pedir disculpas por los errores perci­ ■______ _______ • _____________ ■. .
( bidos y aceptar las críticas para contrarrestar las expectativas de los • Rara vez se debe emitir un ultimátum
( participantes de que los terapeutas tienen todo el poder. • Evitar enzarzarse en discusiones con los participantes acerca de su
asistencia, actitud, conducta y la utilización de declaraciones ofensivas
( Las diferencias en la m anera en que los participantes con TASP se hacia otros como, por ejemplo, comentarios sobre la raza y el género
( relacionan con los terapeutas m asculinos y femeninos pueden revelar • Si es inevitable, debe tratarse de un ultimátum «de vida» y no de un
prejuicios de género que inform an de las diferencias de poder en sus ultimátum «de terapia»
(
relaciones y en la construcción de sus códigos de honor, tales como la • La emisión de un ultimátum acerca del abandono de la terapia rara vez
( prohibición de la violencia contra las mujeres. Puede parecer, en este aumenta la motivación del participante o estimula el cambio
( sentido, que los participantes perciben que las terapeutas son más • Si parece inminente una ruptura potencial del tratamiento, tratar de
( vulnerables y m enos autoritarias que sus homólogos m asculinos. Sin identificar posibles formas de abordar el problema en colaboración,
em bargo, cuando m antienen sesiones individuales con una m ujer y acordando con el participante, en primer lugar, cuál es el problema.
(
no con un hom bre pueden sentirse m ás incómodos. Las razones para
( ello deberán ser exploradas tan pronto como sea posible. Cierto participante no dejaba de hablar en el grupo, interrumpien­
( do a otros y maldiciendo a los terapeutas que intentaban impedirlo.
Después se marchaba, aduciendo que tenía otros asuntos que aten­
( Los u ltim á tu m s der. El terapeuta dijo al grupo que iba a tratar de hablar por su
( Es fácil enredarse en discusiones con los participantes acerca de cuenta con el participante y ofreció a este una sesión individual
pero, cuando fue cuestionado por su conducta y actitud, dijo que no
( su asistencia, actitud, conducta y utilización de declaraciones ofen­
veía ningún problema en absoluto. También dijo que a los demás
( sivas hacia otras personas, como com entarios relativos, por ejemplo, participantes no les importaba que hablase y que aquello era un
a la raza y el género. R a ra vez hay que e m itir u n u ltim á tu m (ver problema creado por los terapeutas. Poco a poco, el terapeuta logró
( establecer un acuerdo con él de que hablarían de ello en el grupo,
cu ad ro 13.15) y, en caso de que sea inevitable, es m ejor que sea un
( ultim átum «de vida» y no un ultim átum «de terapia». Se advierte al algo que hicieron a la semana siguiente.
( p articipante, p o r ejemplo, de que es im probable que su actitud le
Siem pre que sea posible, hay que evitar las discusiones, aunque
aporte relaciones m ás satisfactorias, que no es viable que sus am ena­
( incluso u n a declaración calm ada, pero firme, pidiendo a un partici­
zas al departam ento de la vivienda aum enten sus posibilidades de
r pante que considere un problem a, puede causar una reacción.
obtener una casa o que la falta de asistencia a las sesiones supone
< que tiene m enos probabilidades de aprender a gestionar m ejor sus
R ela ció n colaborativa
( emociones. Plantear un ultim átum acerca del abandono de la terapia
suele ser inútil y, rara vez, aum enta la motivación y estim ula el cam ­ Todas las terapias tratan de desarrollar una relación colaborativa
f
bio. No obstan te, puede ser im prescindible, en algún m om ento, entre terapeuta y paciente. Aunque esta es un componente esencial del
r h a b la r con un particip an te acerca de u n a posible interrupción del tratam iento eficaz para las personas con TASP, tam bién es u n a tarea
r tratam iento y d eterm in ar las posibles form as de ab o rd a r el proble­ compleja (véase el cuadro 13.16). P articipar en la exploración de las
r m a. Esto se hace de form a colaborativa llegando p rim ero a u n acuer­ motivaciones para el tratam iento, interesarse por la experiencia de la
do con él sobre la naturaleza del problem a, lo cual no es tare a fácil, persona, acordar objetivos conjuntos y dialogar sobre el diagnóstico,
r
r ya que muchos participantes negarán que exista u n problem a. increm entarán la relación colaborativa. Inicialmente, sin embargo, los
i
r
562 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZAC1ÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
• Implicar y mantener en el tratamiento a los individuos con TASP es un
reto clave
• A las personas con TASP no les gusta verse a sí mismas como «pacien­
tes», dado que asocian esa etiqueta a la vergüenza, el estigma y la vul­
nerabilidad
• Antes de emprender el tratamiento formal, pueden necesitar un largo
periodo de compromiso o trabajo motivacional
• Abordar la ansiedad acerca del diagnóstico, la terapia grupal y la confi­
dencialidad.
motivos de cada individuo para acudir al tratam iento pueden ser poco
claros; a veces, están relacionados con la depresión, el estrés postrau­
mático y la ansiedad, m ientras que, en otras ocasiones, están vincula­
dos aparentem ente a determ inados beneficios como solicitudes de
informes de falta de aptitud para un empleo o citaciones judiciales, e
incluso otras veces están relacionados con deseos m ás personales de
desarrollo, tales como convertirse en un m ejor padre.
F.1 terapeuta se siente, en ocasiones, m anipulado y engañado y se
resiste así a establecer una relación a la que se siente forzado. Cuan­
do se afianza este proceso dinám ico, to rn a im posible el proyecto
conjunto de la terapia. Para hacer las cosas m ás inciertas, el terapeu­
ta puede creer que está desarrollando u n a relación colaborativa, y
hasta que m antiene una relación basada en el apego con un determ i­
nado participante, solo p ara descubrir que la experiencia no es recí­
proca y que, en realidad, el p a rticip a n te todavía está tratan d o de
averiguar lo que puede obtener del terapeuta y del sistema. Q uizá no
sea posible reconocer esto y solo se haga evidente cuando el partici­
pante deja de asistir a las citas, siendo im posible contactar con él.
Un terapeuta había estado trabajando con un participante sus arre­
batos agresivos, y el participante informó de que estos habían dismi­
nuido. Asimismo, informó de que había mejorado la relación con su
novia. Pero, cuando la novia llamó al departamento para decir que
se había dictado una orden judicial para el participante, el terapeuta
se dio cuenta de que la actitud positiva que el participante parecía
EL TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD 563
albergar hacia el tratamiento y el terapeuta formaba parte de un j
intento de conseguir un informe positivo, destinado a su agente de
libertad condicional, sobre sus progresos en el tratamiento.
Cuando el participante reanudó su asistencia, el terapeuta hizo {
explícito el efecto negativo que había tenido en su relación de traba­
jo fingir la mejora, mientras trató de validar, simultáneamente, su 1
deseo de mejorar. También formuló un ultimátum vital, esto es, que ,
pretender engañar a la gente aparentando ser algo que no era podía
dar lugar a malentendidos, problemas y deterioro de las relaciones.
«Zona libre de consejos» >
M erece la pena, al principio del grupo, acom eter u n a discusión 1
acerca de los consejos. Los participantes tienden a d a r y recibir con- ,
sejos que, a menudo, son bien acogidos. También recaban el consejo (
de los te ra p e u ta s, quienes p u ed en en to n ces a b rir la discu sió n ,
poniendo de relieve la diferencia entre el uso práctico del consejo y la 1
com prensión de los problem as en térm inos de los procesos m entales (
y de la función de la personalidad. Aunque haya ocasiones en las que (
un consejo inm ediato, por ejemplo, la recom endación de que el p ar­
ticipante visite a su m édico generalista o acuda a su cita de libertad
condicional, sea útil y necesario, el objetivo del g rupo es tra b a ja r
sobre el m odo en que los problem as em ocionales y los patrones inte-
raccionales generan disfunciones interpersonales y sociales. El obje­
tivo no es, pues, ofrecer consejos prácticos, sino trab ajar p ara que el
grupo sea una «zona libre de consejos».
En cierta m edida, este debate puede llevarse a cabo en las sesio­
nes de MBT-I, pero donde es necesario h acer del «dar consejos» un
tem a explícito es en la MBT grupal, acordándose y/o eventualm ente ¡
declarándose por p a rte los terap eu tas que el grupo es u n a «zona
libre de consejo» y debe ser respetado com o tal. (
C om prom iso -y fa lta de a siste n c ia '
Comprometer y m antener en el tratam iento a las personas aqueja­
das de TASP es un reto clave, dado que la m ayoría de individuos con ■
TASP no aceptan que tienen dificultades de salud mental y no acuden i
voluntariamente en busca de ayuda (véase el cuadro 13.16). Los tera- ,
564 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTAL1ZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
peutas que tratan en la comunidad a personas con TASP deben antici­
parse a num erosos desafíos, incluidos los retrasos o la no asistencia a
las citas planificadas y las sesiones de terapia, las crisis frecuentes, las
violaciones de los límites y el abuso de drogas y alcohol. Antes de par­
ticipar en un program a formal de tratamiento, m uchos individuos con
TASP requieren un periodo prolongado de compromiso o trabajo mo-
tivacional y se m uestran particularm ente ansiosos por tener que asistir
a la terapia grupal. Es esencial construir una relación terapéutica de
colaboración con cada participante. El cuidado, la equidad, la confian­
za y un estilo de autoridad -pero no autoritario- deben caracterizar la
relación durante el tratamiento.
WMemrnmmmmmm
La asistencia puede ser alentada del siguiente modo:
1. Telefoneando a los participantes cada sem ana 24 horas antes de
la reunión del grupo. Esto es algo que no tiene por qué llevar
cabo un terapeuta, sino un adm inistrativo o una secretaria. Este
particular debe, cuando empiezan en el grupo, ser discutido con
los participantes. La m ayoría aprecia el recordatorio, pero en
ocasiones a algún participante tales llam adas pueden parecerle
intrusivas y no desea que se lleven a cabo. Es im portante obtener
un núm ero de móvil al que el participante responda: m uchos
participantes tienen m ás de un teléfono móvil, utilizando un
núm ero para los amigos y otro para instituciones u otros fines.
2. C ontactando con los participantes cuando dejan de asistir a
alguna sesión. El terap eu ta debe efectu ar u n seguim iento
proactivo como, por ejemplo, telefonear p a ra recordarles las
citas o preguntarles con delicadeza por qué han faltado a una
sesión, así como p ara reforzar positivam ente su participación
en las tareas terapéuticas.
In te rru p cio n e s en la terapia
Las interrupciones en el tratam iento son m om entos especialm en­
te difíciles p ara las personas con TASP, que van asociados a un ries­
go m ayor de «mala conducta». A p esar de que las interrupciones en las
sesiones de terapia grupal se vean m inim izadas, dado que los tera­
peutas pueden sustituirse cuando uno de ellos está de vacaciones, es
EL TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD 565
inevitable que haya m om entos en los que el grupo no pueda reunirse
como, por ejemplo, en Navidad. El im pacto potencial en ios indivi­
duos con TASP de la ausencia de los terapeutas puede verse subesti­
m ado a causa de la asistencia irre g u la r de los particip an tes y la
negación de sus necesidades de apego. Es im portante no a c tu a r en
connivencia con el rechazo consciente de los participantes hacia el
hecho de que necesitan tratam iento y perm anecer alerta p a ra ver si
se p e rtu rb an m ás d u ran te las pausas del tratam iento, lo que puede
ser difícil de advertir. La tom a de conciencia de la dependencia hacia
los terapeutas o el grupo puede ir asociada a sentim ientos de vulne­
rabilidad y hum illación. De igual modo, los sentim ientos difíciles
relacionados con la term inación de la terapia deben preverse y discu­
tirse, si es posible, p a ra evitar el abandono prem aturo.
Situaciones clín icas habituales en las terapias de grupo para
personas con TASP
R eclu ta m ien to p a ra la causa
Es frecuente que las personas con TASP se recluten unos a otros
p a ra su «causa». La «causa» suele estru ctu rarse en torno a la expe­
riencia de ser tratad o injustam ente por alguna institución (véase el
cuadro 13.17). Por ejemplo:
1. Tienen una queja hacia u n a persona o u n a institución y desean
«vencerlos». Por eso, reclutan a los m iem bros del grupo y a los
terapeutas que están de acuerdo con ellos.
2. «Explican» su conducta culpabilizando a otras personas.
Los participantes se alian en contra de un «sistema» o una institución
como, por ejemplo, vivienda, policía y hospitales:
• Empalizar y encontrar un punto de validación
• Permitir inicialmente el intercambio
• Llevar el debate a las emociones suscitadas, por ejemplo, la injusticia
• Cuestionar la comprensión teleológica de la situación por parte de los
participantes.
566 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Cuando hablan del problem a, tra ta n de reclutar, poco a poco, a
otros m iem bros del grupo para su causa y, al hacerlo, los miembros
del grupo se organizarán en torno al problem a, desafiando eventual­
mente a los terapeutas, ya sea para que hagan algo al respecto o p ara
que reconozcan que, una vez tenidas en cuenta todas las circunstan­
cias, no existe otra respuesta posible al problem a.
Ejemplo 1
En una reunión grupal, un participante expuso cómo el depar­
tamento de la vivienda no había respondido a su solicitud de un
piso. Al preguntar si algún médico había evaluado su solicitud, se
le respondió que un funcionario superior encargado de la vivienda
había revisado la solicitud y no la había remitido al médico porque
lo consideró innecesario. En ese momento, el participante les dijo
que no hacían bien su trabajo y amenazó con ir al departamento
para aclararles el asunto. Otro participante señaló que el departa­
mento de vivienda nunca hacía su trabajo adecuadamente y que la
gente que trabajaba allí solo estaba interesada en sí misma. Poco a
poco, esto dio lugar a una discusión entre todos los miembros del
grupo acerca de cómo los funcionarios de ese departamento eran
unos incompetentes e inútiles, aportando numerosos ejemplos. Por
último, el grupo recurrió a los terapeutas, diciéndoles que debían
escribir al departamento de vivienda para hacer algo al respecto.
Ejemplo 2
Un participante informó de que había herido a otra persona,
aunque no letalmente, sino que solo le había hecho una «herida de
advertencia». Había quedado en un pub con algunos amigos, pero
había allí otras personas que hacían mucho ruido y «molestaban» al
resto de la gente presente en el pub. Cuando les pidió que se tranqui­
lizasen y utilizasen un lenguaje menos ofensivo, ellos hicieron caso
omiso, por lo que a los pocos minutos volvió a pedírselo. Como no
dejaban de utilizar palabras soeces, sacó una navaja del bolsillo,
amenazó a la persona que, según él, era el cabecilla y acabó cortán­
dole en un brazo. Otras personas lo inmovilizaron y el dueño del
local pidió al grupo ruidoso que abandonase el lugar.
Los terapeutas grupales pensaron que ese incidente requería una
exploración cuidadosa pero, al intentarlo, los dem ás participantes lle­
garon, poco a poco, a la conclusión de que la agresión con la navaja
había sido una respuesta adecuada a las circunstancias. Señalaron
EL TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD 567
que el participante les había avisado: «Es justo. Haces u n a adverten­
cia y, si no se dan por aludidos, tienes que ir a por ellos»; «Veamos, les
avisó dos veces, lo cual es m ás de lo necesario. Con una es suficiente».
También señalaron que no se puede perm itir que la gente te ignore
porque «Se hacen una idea equivocada de ti y creen que eres blando.»
Asimismo, dijeron que «Gente como esa solo entienden ese tipo de
lecciones». Por últim o, em pezaron a tra ta r de persuadir a los terapeu­
tas de que esa reacción era el único cam ino sensato p ara m anejar la
situación y que los terapeutas lo entenderían si estuviesen en las m is­
m as circunstancias.
¿Qué puede hacer el terapeuta?
1. E m patizar con algunos de los puntos señalados p o r los p a rti­
cipantes. A nadie le gusta que se aprovechen de él; es proble­
m ático p e d ir a alguien educadam ente que haga algo cuando
no te hace caso; a nadie le gusta que su a u to rid ad se vea
cuestionada
2. S itu ar la acción en un contexto emocional: ¿cuál fue la em o­
ción activada? La cuestión, en este caso, es tra ta r de desplazar
el foco desde las acciones conductuales y los resultados en el
m undo físico hacia una com prensión m ental de lo ocurrido.
Por ejemplo, la discusión sobre el navajazo necesita centrarse
m ás en el desafío a la autoridad y la hum illación potencial que
en la cuestión de si fue una acción apropiada en ese contexto
3. C uestionar su com prensión de las m otivaciones y su afirm a­
ción de que la acción final era la única respuesta posible. Las
personas con TASP suelen a s u m ir u n a posición teleológica
acerca de las m otivaciones. En los dos ejem plos citados, los
m iem bros del grupo convinieron en que la única razón por la
cual el funcionario encargado de la vivienda no había hecho
llegar la solicitud al m édico era porque quería evitar que el
particip an te fuese realojado, y p o r otro lado el ataque con la
navaja era la respuesta correcta y razonable dado que había
funcionado y esas personas fueron expulsadas del pub
4. Si la respuesta a los puntos anteriores tiene algún efecto, la
tarea de m entalización consiste en:
568 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
a. Pasar a identificar/etiquetar los afectos en uno m ism o
b. Reconocer la sensibilización hacia ese afecto
c. C onsiderar si la interacción en trañaba am enaza alguna
para la «posición» jerárquica
A c titu d desafiante
Las personas con TASP se rebelan contra cualquiera al que consi­
deren u na autoridad y tienden a percibir a los terapeutas como auto­
ridades. Sus relaciones interpersonales se basan en el control, la
rivalidad y la dom inación. Si el terapeuta les parece alguien fuerte,
es probable que eso socave la motivación activando la actitud contra­
ria. Al principio del grupo, los terapeutas pueden pedir a los partici­
pantes que acuerden algunos objetivos como, por ejemplo, reducir
los actos agresivos. Sin em bargo, los participantes pueden no tener
el m ism o objetivo. Cuanto m ás intentan los terapeutas cum plir con
ese objetivo e insistir en él com o un espacio p a ra el cam bio, m ás
desafiantes tienden a ser los m iem bros del grupo. Más que conside­
r a r un posible foco de tratam iento, el planteam iento de un determ i­
nado objetivo se convierte entonces en u na batalla interpersonal. Los
participantes pueden argum entar, por ejemplo, que no son ellos los
que deben cam biar, sino el m undo, y rec u rrirán a argum entos orien­
tados cognitivam ente p ara o cu ltar sus tem ores al cambio. Para ellos,
el cam bio supone una am enaza de descenso en la clasificación de la
liga interpersonal, de sum isión y de experim entar vergüenza. Si el
terapeuta insiste en que el objetivo principal consiste en reducir la
agresión, perderá la argum entación (ver cuadro 13.18).
Cuadro 13.18. Actitud desafiante
Las personas con TASP tienden a mantener la actitud contraria tanto en
la vida como en el grupo:
• Discutir con el participante está contraindicado. ¿Qué haremos si nos
descubrimos oponiéndonos al participante?
• Presentación de la perspectiva de los terapeutas: debe ser hábil e imbui­
da con la actitud de no saber
• Validar, si bien con un giro imprevisto y matizado (desafío -challenge-
sutil)
• Durante la interacción, centrarse en el afecto.
EL TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD 569
¿Qué puede hacer el terapeuta?
1. Dialogar con el participante:
Participante: No puedo trabajar.
Terapeuta: ¿Qué problem a tienes con el trabajo?
Participante: No puedo trabajar. Me siento muy deprim ido. Soy
incapaz de levantarm e cada m añana. Cuando me
obligan a ir a trabajar, term ino fracasando.
Terapeuta: ¿Puedes explicarm e qué hace que te resulte tan
difícil levantarte por la m añana?
Participante: No soy alguien a quien le guste m adrugar.
Terapeuta: ¿A qué hora te vas a la cama?
Participante: Cuando estoy cansado.
Terapeuta: ¿Y qué hora es esa?
E sta conversación p o d ría seguir indefinidam ente. Es evidente
que el terapeuta quiere centrarse en que el participante vuelva al tra ­
bajo, pero el particip an te está instalado en su creencia de que no
puede trabajar. Una vez haya agotado la cuestión de levantarse tem ­
prano, es probable que p ro seg u ir la conversación de esta m anera
haga que el participante aduzca razones adicionales p a ra no poder ir
a trabajar. N ingún terapeuta desea tener u n a disputa con un partici­
pante y, sin embargo, a veces es imposible no term in a r de ese modo.
Tan pronto como el terapeuta se percata de que se h a convertido en
p a rte del desacuerdo, tiene que d a r un paso atrás y disculparse: «Lo
siento, me parece que no he entendido p o r com pleto el problem a
exacto». Entonces puede desviar el tem a a una cuestión relacionada.
En este ejemplo, el terap eu ta p o d ría decir: «Verse forzado a hacer
algo que uno no puede llevar a cabo resulta opresivo. Hay otros ám bi­
tos en los que te o c u rra n este tipo de cosas?»
Si el desacuerdo se produce en torno a los objetivos iniciales del
grupo, el terapeuta asum e u n a actitud indagadora, siendo tan abier­
to de m ente como le sea posible y pide al g ru p o que com iencen a
redefinir juntos los objetivos.
2. P resen tar nuestro propio punto de vista p a ra que el p a rtic i­
pante lo tenga en cuenta. Si esto se lleva a cabo hábilm ente,
570 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTAL1ZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
puede re su lta r eficaz. «Te pido disculpas, parece que quiero
discutir contigo. Creía que el trabajo podría ser una m anera de
m ejorar tu sensación de éxito personal y de hacer que te sintie­
ses m ejor contigo mismo.»
Sin em bargo, si esto se efectúa con poca habilidad, puede con­
ducir a debatir con el participante, dejándolo con la sensación
de no ser entendido por el terapeuta.
3. V alidar la perspectiva del participante, pero con un giro ines­
perado y m atizado. En térm inos de la MBT, aunque este es un
desafío ("challenge") sutil, no lo es h a sta el punto de generar
oposición. Su objetivo es proporcionar un punto de observa­
ción ventajoso y ligeram ente distinto de la m ism a situación,
observándola desde u n a perspectiva que el p articip an te no
había tenido en cuenta: «Estoy de acuerdo en que el trabajo es
doloroso la mayor p arte del tiempo. Pero suele ser el m odo en
que podem os sacar p artid o a nuestros talentos, haciéndonos
sen tir bien con nosotros m ism os y g a n a r confianza. ¿Por lo
general, te sientes bien contigo m ism o en este momento?» O,
si la discusión gira en torno a los objetivos del grupo: «Pensa­
mos que reducir el núm ero de actos de agresión es im p o rtan ­
te, porque ese tipo de cosas parece que te llevan a conflictos
con la ley. ¿Hay algún objetivo diferente que crees que debe­
ríam os debatir?»
4. U tilizar el foco afectivo de la interacción en la que participa­
mos: «Parece que hemos sacado algo en claro y es que, cuanto
m ás quiero pensar en el trabajo y cuáles p odrían ser los obstá­
culos, m ás te opones a ello. ¿Lo sientes tú de esa m anera?
¿Podemos considerar que este tipo de interacción es algo
repetitivo?»
E scaladas de a m e n a za s
Los p articipantes pueden am enazarse m utu am en te dentro del
grupo o incluso fuera de él (quizá tam bién en redes sociales como
Facebook o Twitter). Por supuesto, esto es inaceptable puesto que, en
el acuerdo al que se ha llegado al principio del grupo, se prohíben a
EL TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD 571
todos los participantes las am enazas verbales y la violencia física. No
obstante, pueden producirse agresiones entre los m iem bros del g ru ­
po, o entre ellos y los terapeutas. Lo m ás com ún es que las am enazas
se produzcan entre los propios participantes, a m enudo relacionadas
con algún tipo de m alentendido sobre lo que alguien ha dicho o si un
particip an te m ira a otro de un m odo que a este últim o le parece
irrespetuoso. Las am enazas entre particip an tes pueden estim ular
tam bién la ansiedad y el tem or en el terap eu ta y socavar su propia
m entalización. En esta situación, la ta re a fundam ental es que el
terapeuta conserve, a cualquier precio, su propia m entalización.
Amenazas entre participantes
Es im portante que los terapeutas intervengan ta n pronto como
perciban que aum enta la tensión entre los particip an tes (véase el
cuadro 13.19). M itigar cuanto antes la tensión p a ra im pedir la agre­
sión inm inente es una tare a clave. Al principio, la agresión suele ser
verbal pero, tal como señalan con frecuencia los participantes, para
ellos, la distancia tem poral entre agresión verbal y física es m ínim a:
Le pedí al camarero, con mucha educación, una bebida, pero no me
hizo caso y siguió de pie allí sin m irarm e siquiera. Se la pedí de
nuevo muy cortésmente y, cuando me ignoró otra vez, cogí las copas
de la barra y las lancé contra el espejo que había detrás de él. No se
me puede tratar de ese modo.
E ste grado de im pulsividad tam bién puede o c u rrir dentro del
grupo. Es necesario que el terap eu ta p reste atención a cualquier
señal de agresión inm inente. ¿Pero qué puede hacer en este caso?
¿Qué puede hacer el terapeuta?
1. ¡Utilizar alguna técnica que le parezca útil p ara m itigar la ten ­
sión! Es esencial conservar la calm a, verbal y físicam ente, y
tra ta r de m antener u n a expresión facial neutra, relativam ente
impasible, con un contacto visual n atu ral. No «fijar la m irada»
en el p articipante, inclinarse hacia adelante ni a p re tar los
puños. Si el p articip an te no está sentado, debe m antener la
distancia física y no tocarlo.
572 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTAL1ZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
' Cuadro 13.19. E s c a la d le amenazas: éntre participantes
• Utilizar técnicas para mitigar la tensión
• Asumir el control sin devenir autoritario
• Mantener una posición cognitiva, en contraste con una actitud afectiva
• Llevar al participante fuera del grupo durante un breve periodo para
discutir el problema
• Mientras, el coterapeuta aborda el problema en el grupo con el otro par­
ticipante.
Un miembro del personal salió de la sala para pedir a dos partici­
pantes que estaban hablando alto en el pasillo que guardasen silen­
cio. Al hacerlo, sin querer tocó a uno de ellos en el hombro. El
participante se detuvo y se giró hacia el miembro del persona] y le
espetó: «¿Por qué me tocas? No te atrevas a tocarme. ¿Quién narices
te crees que eres?»
Seguir hablando en voz baja y sugerir al grupo que vuelva («rebo­
binar») a un tem a anterior, cuando aún estaba presente la m entaliza-
ción. Si es necesario, iniciar u n a repetición tipo «disco rayado» de lo
que nos g u staría hacer.
2. El terapeuta MBT debe m antener el equilibrio entre la necesi­
dad de d em o strar su autoridad p a ra gestionar el grupo y la
estim ulación de un proceso interactivo de m entalización. Las
am enazas crecientes sugieren que ha colapsado la m entaliza­
ción del otro y de uno m ismo. En este m om ento, el terapeuta
debe a su m ir la autoridad (algo distinto a parecer autoritario,
lo que solo serviría p ara aum entar la amenaza).
Participante 1: Ven aquí a decírmelo.
Participante 2: Tú no quieres que vaya allí a decirte que eres
un borracho.
Terapeuta: Gracias. No estam os aquí p ara llam arnos por
otros nom bres. Eddie, gracias por disculparte,
y M ark, gracias p o r aceptar la disculpa. Ahora
vam os a volver a donde estáb am o s cuando
hablábam os de cóm o tra b a ja r la confianza en
los demás.
EL TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD 573
Participante 2: Yo no lo he disculpado.
Terapeuta: No, lo he hecho yo p o r ti, y te doy las gracias
p o r ello. Volviendo ahora, como decía...
En este caso, el terapeuta trata de m anejar la situación reducien­
do rápidam ente la agresividad. P ara ello, es im prescindible m an te­
n er u n cierto control sobre la interacción. Siem pre es posible revisar
m ás tard e el problem a entre am bos participantes. Sin embargo, esto
puede llevar algún tiempo. Las personas con TASP tienden a ser ren ­
corosas y es improbable que perdonen de form a significativa, si bien,
de vez en cuando, inform arán al terapeuta de que han arreglado las
cosas entre ellos. Esta es una señal p ara preguntarles cómo llevaron
a cabo el «arreglo» y si p odrían hablar de ello p a ra ilu strar el modo
de trab ajar con un conflicto sin llegar a la agresión.
3. Si un particip an te abandona el grupo porque h a tenido un
altercado con otro m iembro, uno de los terapeutas (si hay dos
trabajando en el grupo) puede ir a dialogar con el participante,
m ientras el otro in tenta c a lm ar la situación en el grupo. La
situación óptim a no p asa n ecesariam ente p o r convencer al
participante que se ha m archado de que vuelva al grupo. Tal
vez sea m ejor que se vaya a su casa y retorne a la sem ana
siguiente. Pero, si el participante que ha salido se tranquiliza,
el terapeuta debe volver prim ero al grupo p a ra averiguar si es
seguro su regreso. Seguidam ente, le in fo rm a rá y negociará
rápidam ente un acuerdo de seguridad entre los participantes.
Terapeuta 1: Bien. Voy a volver a ver si las cosas son seguras
p a ra todos y com probar si Joe tam bién está
m ás tranquilo.
Terapeuta 1: [R etorna al grupo] He estado hablando con
Craig y él está bien ahora. Si las cosas están
m ás c a lm ad a s p o r aquí, voy a p ed irle que
regrese y entonces podem os volver a pensar en
lo que h a ocurrido. Pero necesito saber que es
seguro y que no vam os a in iciar de nuevo una
disputa.
574 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTAL1ZAC1ÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Terapeuta 2: Joe, ¿crees que ya estás en condiciones de no
ponerte a discutir con Craig para que podam os
reflexionar en lo ocurrido?
Entonces am bos terapeutas tom an una decisión. El principio a
seguir es que cada uno de ellos apoye a uno de los protagonistas de
la interacción, y que corresponde a los terapeutas tom ar la decisión
de reanudar la sesión grupal. Esto se conoce como «tomar partido»
(véase el capítulo 12).
4. Quizá sea necesario pedir a am bos participantes que salgan
del grupo. En este caso, no deben hacerlo al m ism o tiempo.
Les decimos entonces que sería m ejor si am bos se fueran. Un
terapeuta se lleva a uno de los participantes y conversa con él
brevemente para tra ta r de m antener la alianza y apaciguar la
situación. El terapeuta que se queda en el grupo hace lo mismo
con la otra persona y luego, después de u n intervalo adecuado,
tam bién le pide que se vaya.
Amenazas de participante a terapeuta
H asta cierto punto, las am enazas a la seguridad de los terap eu ­
tas suponen un riesgo m ás im portante p ara la continuidad del g ru ­
po. En un contexto de am enazas persistentes hacia ellos o (como
tam bién puede ocurrir) a sus fam ilias, ios terapeutas no serán capa­
ces de m antener su propia m entalización. M antener la m entaliza-
ción del terap eu ta es u n a prioridad p ara el grupo de MBT. Por lo
tanto, la norm a, en este contexto de am enaza personal, es que el
terapeuta restablezca su propia m entalización o bien sea capaz de
no perderla.
¿Qué puede hacer el terapeuta?
En prim er lugar, debe g aran tizar su propia seguridad personal. Si
esto no resulta posible, entonces, debe detener el grupo y b u scar el
apoyo de otros m iem bros del personal. Suponiendo que su seguridad
personal no esté en peligro, el terapeuta dispone de varias opciones
(véase el cuadro 13.20).
EL TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD 575
' : . :
' Cuadro 13.20. La escalada de amenazas: de participante a terapeuta.
Cuando el participante amenaza al terapeuta:
• Usar técnicas para mitigar la tensión y centrarse principalmente en la
seguridad
• Pedir disculpas por crear la dificultad: «sumisión» comedida
• Cuando se tranquilice el participante, situar el foco afectivo en la rela­
ción jerárquica (si está presente) o en el proceso de interacción
• Hablar de ello en la revisión individual.
1. A paciguar la situación tal com o se describe en el ap artado
sobre am enazas de participante a participante.
2. D isculparse p o r sus dificultades p ara p e n sar cu an d o se halla
am enazado. El terapeuta debe en co n trar la m an e ra de decir
eso sin llegar a ser abiertam ente sum iso: «Cuando me siento
am enazado, es m uy difícil p ara m í p en sar en cóm o ayudar»;
«Si no puedo sentirm e seguro en el desarrollo de nuestro tra ­
bajo conjunto acerca de tus problem as, vas a conseguir que me
resulte difícil seguir tratando de ayudarte».
3. Si la am enaza no es grave, pero atañe a la relación jerárquica
entre participante y terapeuta, esto debe ser identificado como
un foco afectivo que interfiere con el tratam iento: «Creo que tal
vez estam os creando un poco de com petencia entre nosotros.
¿O curre algo que te impide d a r m archa atrás a este respecto?
Por mi parte, tengo la sensación de que quiero dem ostrar que
tengo razón. Soy consciente de que esta no es u n a buena m ane­
ra de gestionar el problem a de que estábam os hablando».
4. Las circu n stan cias que contribuyen a la a m en aza necesitan
ser revisadas en u n a sesión individual, en la que se explorarán
las áreas sensibles que pueden desem bocar en la violencia y
se a c la ra rá su posible in terferencia con la co n tin u id ad del
tratam iento.
Idealización de ellos m ism os como «grupo»
Al ver que otros m iem bros del grupo co m p a rte n sus m ism as
características y problem as personales, los p articipantes con TASP
se identifican rápidam ente entre sí al principio del tratam iento (cua-
576 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
ipantes tienen de ellos
Los participantes integran y conforman un grupo cohesionado a través
de una organización paranoide:
• Permitir esto al principio del tratamiento
• Validar la puesta en común de problemas similares
• La unión permite la exploración de las diferencias
• Cambiar el foco atencional desde el consejo general a los consejos más
personales y específicos: «¿Qué le ocurre a Peter que te lleva a pensar
que tu consejo también le servirá a él?» .
dro 13.21). E sta puede ser la prim era vez que m uchos de ellos se han
sentado a hab lar con personas que com parten problem as sim ilares y
les resulta reconfortante poder identificarse con otros individuos.
Rápidam ente, tal vez demasiado, empiezan a pensar que se entienden
bien entre ellos. Cuando los terapeutas form ulan preguntas a un
m iem bro del grupo, otros participantes pueden responder en su lugar
y sugerir que los terapeutas no entienden a la persona como ellos la
entienden. Los terapeutas están excluidos de la idealización que los
participantes hacen de ellos m ism os com o grupo. Haciendo caso
om iso de los terapeutas, los participantes pueden incluso organizar
actividades, que ellos consideran de apoyo m utuo, al m argen de las
sesiones grupales. En el caso de que los terapeutas traten de im pedir­
lo, lo consideran u n a injerencia y una falta de com prensión del modo
en que los participantes pueden ayudarse entre sí: «Nadie m ás nos
ayuda, así que tenem os que hacerlo nosotros». Este es el m om ento en
el que d a r consejos prácticos a los dem ás se convierte en norm a.
¿Qué puede hacer el terapeuta?
1. De entrada, quizá lo m ejor sea aceptar la cohesión y la unidad
que les aporta la idealización de sí m ism os com o grupo.
2. V alidar la experiencia de que los participantes tienen proble­
m as sim ilares y el sentido de pertenencia que les proporciona
esta experiencia.
EL TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD 577
3. P asar de la validación a sugerir que esta unidad perm ite explo­
r a r las diferencias.
4. Trabajar en los consejos generales que suelen darse los unos a
los otros en este contexto -«Yo he tenido el m ism o problem a.
Lo que deberías h a c er e s...» - p ara hacerlos m ás personales.
E n este punto, el tera p eu ta debe intentar extraer del consejo
u n proceso de m entalización: «¿Qué le o cu rre a Tony que te
hace pensar que tu solución le iría bien a él?» Exploram os los
aspectos de la solución que ayudaron a la persona, en qué con­
siste su sugerencia y p o r qué le lleva a pensar que podría serle
útil a otra persona. Tam bién pedim os a la o tra persona que lo
exam ine en detalle.
E xp resió n de las em o cio n es en u n o m ism o
Ya hem os sugerido que las personas con TASP tienen problem as
para expresar los com ponentes afectivos de sus propios estados in ­
ternos, sobre todo en contextos interpersonales. Identificar sus sen­
tim ientos -e n especial aquellos asociados a la vulnerabilidad, tales
com o la vergüenza y hum illación- y expresarlos en el actual contexto
interpersonal no es algo que los participantes harán naturalm ente en
el grupo. En lugar de expresar sus propios sentim ientos personales,
es m ás cómodo para ellos centrarse en los sentim ientos o los proble­
m as de los demás.
Sin em bargo, hay una excepción a esto, y es cuando los p a rtic i­
pantes expresan forzosam ente lo tensos que se sienten o que están
«a punto» de estallar. Tam bién pueden m anifestar su «indignación»
y em itir am enazas que suelen e sta r m enos relacionadas con el con­
texto in terp erso n al actu al en el grupo que con la expresión de su
estado b asal o sus sentim ientos acerca de instituciones/sistem as
tales com o la policía, el d ep artam en to de la vivienda o la oficina de
servicios sociales.
El objetivo del grupo no estrib a en expresar su resentim iento
hacia organizaciones externas, sino en an im ar a los participantes a
identificar sus sentimientos actuales en el grupo y aum entar su reco­
nocim iento del m odo en que el contexto influye en sus sentim ientos.
578 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTAL1ZACIÓN PARA TRA STO RNO S DE LA PERSONALIDAD
Así, por ejemplo, la experiencia de que los terapeutas escuchan y
tom an en serio sus problem as resulta tranquilizadora, m ientras que
la sensación de verse ignorados puede resultarles provocadora.
Los participantes tam bién pueden ten er u n reconocim iento lim i­
tado de la complejidad de los sentim ientos y de que las emociones
básicas están teñidas por las em ociones sociales. Por ejemplo, la
agresión puede ser utilizada como p arte de u n a estrategia de super­
vivencia para encubrir la hum illación o el tem or al som etim iento.
Aunque esto se aborda en las sesiones de la MBT-I (véase el capítulo
11), quizá sea necesario recordárselo a los participantes.
Por últim o, la expresión de una em oción por p arte de u n p artici­
pante perm ite al terapeuta cen trarse en si los otros m iem bros del
grupo reconocen los sentim ientos expresados p o r dicho particip an ­
te. Esto hace que el grupo trabaje en el reconocim iento de las em o­
ciones ajenas (véase el cuadro 13.22).
Un participante parecía enfadado cuando hablaba de la gente que lo
rechazaba. Los terapeutas le pidieron que dejase a un lado su ira y
observase si albergaba algún otro sentimiento. En su discurso furio­
so había dicho algo acerca de que, cuando tenía 17 años, su madre
no le dejó quedarse en su casa y le. obligó a vivir con su abuela. De ese
modo, se las arregló para identificar, en su enfado, lo herido que se
sentía de que una «madre que te da a luz pueda rechazarte por com­
pleto». No tenía idea de cómo gestionar ese sentimiento.
Los terapeutas empatizaron con su experiencia, la cual le había
llevado a desconfiar de los demás.
Cuadro Í3.22. Expresión emocional: uno mismo
A los participantes les resulta incómodo o imposible nombrar y expresar
la complejidad de sus sentimientos actuales y pasados:
• Cuestionar la tendencia de los participantes a reducir todos los senti­
mientos a la «ira»
• Reiterarla información sobre las emociones ofrecida en la MBT-I
• Trabajar en identificar los afectos
• Aumentar el vínculo entre afecto y contexto
• Enlazar este trabajo con la estimulación del reconocimiento de la emo­
ción que va de uno mismo al otro.
EL TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD 579
¿Qué puede hacer el terapeuta?
1. A segurarse de que se recuerda a los p a rticip a n te s la infor­
m ación, o fre c id a en las sesiones de MBT-I, a c e rc a de las
emociones.
2. In ten tar identificar la com plejidad de cualquier sentim iento,
tal como ilustra el ejemplo anterior.
3. Trabajar específicam ente, en el grupo, en identificar los afec­
tos: «¿Cómo te sientes ahora?» Si el participante no puede eti­
quetar el afecto, pedirle que describa su estado lo m ejor que
pueda. ¿Qué siente en su cuerpo?
4. Explorar posibles causas del sentim iento cuando es detectado,
«¿Qué te hace sentir de esa m anera?» ¿Está conectado con el
contexto interpersonal o relacional?
5. V incular el foco en el afecto personal in tern o con el hecho de
si otro s m iem bros del g rupo son capaces de reco n o cer las
em ociones. ¿Ven tan solo que el individuo e stá enfadado o
tam b ié n son co n scien tes de sus sen tim ie n to s de dolor y
rechazo?
R eco n o cim ien to de las em ociones en los d em á s
Antes de c u alq u ier expresión evidente de la em oción, el estado
em ocional in te rio r de u n p a rticip a n te puede o no se r reconocido
p o r o tro s m iem bros del grupo. A unque las p e rso n a s con TASP
sean sensibles a los estados de los dem ás, no saben e m p a tiz a r con
el efecto que tiene el estad o em ocional en o tra p e rso n a y, a veces,
pueden h a c er m al uso de su co m p ren sió n del estad o subyacente
de alguien.
Un participante en un grupo describió lo difícil que le resultaba
identificar cómo se sentía. El terapeuta se dio cuenta de que pedirle
que dijese lo que sentía le hacía sentir expuesto y avergonzado ante
los demás miembros del grupo. Por esa razón el terapeuta trató de
cambiar de tema. Pero entonces otro de los participantes dijo: «No
vayamos tan rápido. Creo que Alan necesita decir cómo se siente.
¿Cómo te sientes? Vamos, dínoslo». Se tornó evidente que este par­
ticipante estaba siendo cruel con el participante avergonzado y dis­
frutaba de una sensación de dominio y control sobre él.
\

<
c
ÉL TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD 581
r 580 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRA STO RNO S DE LA PERSONALIDAD

(
¡Cuadro 13.23. Expresión emocional; en los demás Cuadro 13.24. Expresión emocional: otro-uno. mismo
<
Los participantes pueden reconocer con precisión las emociones de los Las personas con TASP no pueden participar fácilmente en un proceso de
(
demás, pero no son capaces de identificarse y de ser compasivos con mentalización afectiva y tienden a incurrir en la practicidad y el consejo.
( ellos. Reconocen el afecto, pero no empatizan con el efecto, pudiendo • Cuando Peter habla de un problema, pedir a Paul que describa cómo
( abusar de su comprensión. cree que se siente Peter:
( • Preguntar a Paul si es capaz de describir cómo se siente Peter - ¿Cómo ha llegado a esa conclusión?
• ¿Cómo ha llegado a esa deducción? - Comprobación externa, «¿Es así como te sientes, Peter?»
(
. Trabajar en el cambio desde el foco externo al foco interno de la men- - Si no es así, «Por favor describe cómo te sientes»
( - A continuación, pasar de nuevo a Paul para que reconsidere su
talización. _______ ________________________
( opinión.
(
En esta situación, el tera p eu ta in ten ta re e q u ilib ra r el proceso
( de m entalización, «tom ando partido» p o r el p a rticip a n te v u ln era­ C am biar el foco desde la m e n ta liza c ió n externa a la interna:
( ble y pidiendo al p articip an te que tra ta de ato rm entarlo que sea él los otros
( quien em piece a describir su propio estado in tern o (véase el cu a ­ B asarse en las señales externas, tales como la expresión facial, los
( d ro 13.23). m ovimientos oculares y la postura corporal, para deducir las m otiva­
ciones ajenas es un proceso norm al que subyace, sin generar dem a­
(
¿Qué puede hacer el terapeuta? siados problemas, a m uchas de nuestras interacciones cotidianas. Las
( personas con TASP son m uy sensibles a las señales externas relacio­
1. T rabajar con el resto de los participantes p ara ver si identifican
( el m odo en que se sentía o siente otro participante. Si no es así, nadas, sobre todo, con la form a en que alguien los m ira. La «mirada»
( ¿por qué motivo? ¿Es porque no está expresando lo que siente es, p a ra ellos, un detonante universal y, sin embargo, rara vez se espe­
o porque no estaban atentos a los sentim ientos de la persona? cifica; es algo que las personas con TASP reconocen cuando se p rodu­
(
Por ejemplo, son incapaces de advertir que un m iem bro del ce, pero que no pueden describir. No se tra ta sim plem ente de una
( «m irada curiosa», sino de u n a m irada que am enaza la posición social
grupo está angustiado, m ientras que los terapeutas son cons­
( cientes de ello a causa de la actitud del participante y de su e im plica un desafío a u n a jerarq u ía im aginaria. Esta sensibilidad a
( las señales externas no se traduce en un genuino interés por los esta­
expresión facial.
dos afectivos internos de la otra persona o en curiosidad acerca de sus
( 2. E xplorar el foco de la m entalización externa y de qué m odo
motivos subyacentes. Las personas con TASP asum en que los motivos
puede a ñ a d ir inform ación p a ra com prender lo que siente otra
( son m alignos, a m enos que se dem uestre lo contrario, y reaccionan en
persona, pero al m ism o tiem po c re a r confusión si n o tenem os
( consecuencia para c o n tra rre sta r la am enaza percibida.
cuidado. El enfado aparente de la expresión facial de u n a per­
< sona puede no e sta r directam ente relacionado con su estado Tras h ab er identificado u n a señal externa, el terapeuta debe, en
p rim er lugar, ayudar a que los participantes se interesen en el estado
( interno.
3. T rabajar en el grupo con un ejemplo específico acerca de cómo interno de la otra persona y, en segundo lugar, ayudarles a em patizar
( con el estado del otro, en lugar de abusar de su conocim iento (véase
se siente un participante y si es evidente p ara el resto del grupo
( el cu adro 13.25).
(véase el cuadro 13.24).
(
<
(
582 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
¿Cuadro 13.25; Mentalización extern^, a interna
Los participantes hacen asunciones desde el foco externo de la mentali­
zación:
• Identificar y trabajar conjuntamente en los aspectos específicos de la
mentalización externa: expresión facial (describir), tono de voz (descri­
bir) y postura corporal (definir)
• Practicar el cambio de foco desde lo externo a lo interno, utilizando, si
es preciso, algún ejercicio grupal
• Identificar disparidades entre la información externa y los estados
internos.
¿Qué puede hacer el terapeuta?
1. D urante el trabajo grupal, p ed ir a los participantes que se ejer­
citen en preguntarle a otro m iem bro del grupo acerca de sus
estados internos -p o r ejemplo, «Dime lo que te hace g rita r de
esa m anera»- insistiendo en que escuchen las respuestas.
2. Tom ar u n a interacción grupal y focalizarse en los elem entos
de la comprensión interpersonal en dicha interacción.
Un participante afirmaba sentirse enfadado a causa de una tra­
bajadora social de protección de la infancia, que había tenido
relación con su familia, alzando la voz mientras contaba la his­
toria de su supuesta incompetencia. Cuando cesó su diatriba, el
terapeuta le pidió que parase un poco, de modo que el grupo
pudiese explorar la comprensión de sus sentimientos actuales y
en qué se basaba esa comprensión. Los participantes dijeron
que era obvio que estaba enfadado, dado que levantaba la voz. El
terapeuta afirmó que, si bien podía percibir eso, también pensa­
ba que el participante se sentía agraviado e impotente porque
estaba siendo mal entendido, proporcionando como evidencia el
hecho de que pedía a los terapeutas que hiciesen algo para resol­
verlo. Entonces, el terapeuta preguntó al participante que valo­
rase la exactitud de esa comprensión acerca de sus sentimientos.
3. G enerar un proceso que evalúe los estados emocionales y las
motivaciones subyacentes con m ayor complejidad que la form a
lineal en la que tan a menudo insisten las personas con TASP.
EL TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD 583
R eacciones paranoides
Tam bién pueden producirse, en el grupo, reacciones paranoides
(véase el cuadro 13.26). E stas se discuten, en parte, en la sección rela­
tiva a la escalada de las am enazas, que suelen ser en sí m ism as des­
e n c a d e n a d a s p o r m a le n te n d id o s, se n sib iliz a c ió n y c la ra s
interpretaciones paranoides de algo que se ha dicho o bien a causa
de la dependencia inapropiada de un foco externo de m entalización
o de asunciones asociadas a las motivaciones ajenas. De vez en cuan­
do, un participante puede reaccionar explosivamente a algo que dice
el terapeuta u otra persona; en esta situación, se recom ienda algún
tipo de intervención p a ra m itig ar la co n d u cta am en azad o ra. Sin
em bargo, la reacción puede ser principalm ente m ás m ental que físi­
ca o conductual, por lo que el participante, a p esar de su considera­
ble ansiedad, responde verbalmente.
En un coloquio sobre los sentim ientos, el terapeuta sugirió que
sería útil para el grupo considerar la form a en que em piezan a reco­
nocer que están enfadándose, a lo que un p a rticip a n te reaccionó
diciendo: «Usted tra ta de controlarnos. Intenta apoderarse de noso­
tros. No voy a hacerlo. Solo pretende averiguar lo que hemos hecho».
Terapeuta: No estoy seguro de qué quieres decir. ¿Me puedes expli­
c a r qué he dicho o hecho que te haga p en sar eso?
Participante: Usted nos pide que digam os lo que sucede en nuestra
m ente solo p a ra poder controlar lo que pensam os.
•Cuadro 13.26. Reacciones paranoides. ai.terapéiüta, .
Los participantes en el grupo pueden reaccionar de pronto a algo:
• Identificar rápidamente cuál es el detonante
• Considerar abiertamente si la comprensión de los participantes tiene
algún mérito en términos de contribución clínica
• Validar cómo pueden haber entendido un comentario en la forma en
que lo han hecho
• Explicar nuestra motivación, aunque sin rechazar su comprensión
• Si otros miembros han tenido una comprensión similar, iniciar un
debate en el grupo
• Asumir que seremos más reflexivos cuando digamos algo.
\

r
r
r 584 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD E L T R A S T O R N O A N T IS O C IA L D E LA P E R S O N A L ID A D 585

r
Terapeuta: Por favor, ¿puedes describirm e cómo lo hago? Yo no
r quiero hacer eso, así que tengo que asegurarm e de que
eficaz p a ra las personas con TASP es tan difícil como gratificante.
Hay pocas dudas de que tom arlos en serio y ofrecerles tratam iento
r no sigo haciéndote reaccionar de esa m anera tan fuerte es u n a experiencia nueva p a ra m uchas de estas personas. Existen
r a lo que trato de hacer. evidencias de que sus necesidades de salud m ental son descuidadas
Participante: ¿Por qué quiere saber lo que me hace enfadar? Es solo
r p o r los servicios s a n ita rio s (Craw ford, Sahib, B ratto n , Tyrer y
para que usted pueda hacer algo antes que yo. Davidson, 2009) y de que incluso pueden rech azar la ayuda cuando
r se les ofrece porq u e se h a n visto rech azad o s p o r los servicios
( El debate continuó con el intento del terapeuta de am pliar la con­
m uchas veces en el pasado, dejando sus necesidades desatendidas.
versación para, después, p reg u n tar al grupo lo que pensaban acerca
( No obstante, todavía tenem os que p ro b ar si la MBT-TASP es eficaz
de la dificultad de tra ta r de explorar los procesos m entales y físicos
p a ra a b o rd a r sus problem as y, con este fin, se e stá n realizan d o
( que nos a lertan de que estam os enfadados y que pueden estim ular el
ensayos controlados aleatorios.
( sentim iento de que estam os siendo controlados.
(
¿Qué puede hacer el terapeuta? Referencias
(
1. En cuanto a la reacción de un participante hacia el terapeuta,
( Bateman, A. y Fonagy, P. (2009). «Randomized Controlled Trial of Outpa-
tra ta r de entender la perspectiva del participante. Sugerir que
tient Mentalization-Based Treatment versus Structured Clinical Mana­
< su experiencia de lo que hemos dicho o hecho hace que su reac­ gement for Borderline Personality Disorder», American Journal of
( ción sea comprensible, pero que hay un m alentendido al respec­ Psychiatry, 166, págs. 1355-1364.
to de nuestra motivación y que nos gustaría tra tar de entender Crawford, M., Sahib, H., Bratton, P., Tyrer, P. y Davidson, K. (2009). «Ser­
(
qué h a llevado al participante a percibirlo de esa m anera. vice Provisión for Men with Antisocial Personality Disorder who Make
r Contact with Mental Health Services», Personality and Mental Health,
2. E xploram os u n a m otivación/reacción entre p a rticip a n te s.
3, págs. 165-171.
( Esbozam os nuestra com prensión de lo que un participante ha
Gilligan, J. (2000). Violence: Reflections on our Deadliest Epidemic, Lon­
( querido decir cuando el otro reacciona de form a sensible.
dres, UK: Jessica Kingsley.
3. In ten tam o s e n c o n tra r en la reacción algo que p o d am o s Skodol, A.E., Clark, L.A., Bender, D.S., Krueger, R.F., Morey, L.C., Verheul,
(
validar. R.,... Oldham, J.M. (2011), «Proposed Changes in Personality and Per­
( 4. Abrimos la discusión al grupo, preguntando si ellos han tenido sonality Disorder Assessment and Diagnosis for Dsm-5 Part I: Descrip-
( una com prensión sim ilar de la motivación del otro participan- tion and Rationale», Personality Disorders: Theory, Research, and
te/terapeuta. M ientras lo hacem os, tenem os cuidado de no Treatment, 2, págs. 4-22.
( Yudofsky, S.C., Silver, J.M., Jackson, W., Endicott, J. y Williams, D. (1986).
h u m illa r al particip an te que h a experim entado la reacción
( «The Overt Aggression Scale for the Objective Rating of Verbal and
paranoide. Physical Aggression», American Journal o f Psychiatry, 143, págs. 35-39.
(
La com prensión de la conducta antisocial desde la perspectiva
< de los problem as de m entalización b rin d a u n a p lataform a teórica
( sobre la que fu n d am en tar las intervenciones clínicas. La MBT-TASP
( constituye u n intento de in te g ra r las intervenciones en u n tr a ta ­
m iento clínico coherente que a p u n ta a m entalizar las vulnerabilida­
(
des. O rg an izar el tra ta m ie n to y p ro p o rc io n a r u n a intervención
(
(
(
Mentalización
de los sistemas
 Mentalización y familias:
el programa de apoyo
y entrenamiento para
familias y cuidadores (FACTS,
Families and Carers Training and Support program )

Introducción

Aunque las fam ilias se h a lla n en u n a posición privilegiada para

apoyar el tratam ien to de salud m ental de alguno de sus m iem bros,
solo p o d rá n conseguirlo si son conscientes de qué h a c er y cómo
gestionar las situaciones que suelen presentarse. El tra sto rn o lím i­
te de la personalidad (TLP) es u n a condición especialm ente difícil
p a ra que la gestionen las fam ilias, dado que las dificultades suelen
ap a re c er en form a de problem as en las relaciones e n tre sus m iem ­
bros, quienes suelen culparse a sí m ism os de m an era injustificada
p o r d ich as dificultades e incluso verse estig m atizad o s p o r otros
que los consideran, erróneam ente, com o causa del trasto rn o . Como
resultado, las fam ilias de los pacientes con este tipo de tra sto rn o
luchan p o r a fro n ta r sus sentim ientos, ya que se en cu en tran desam ­
parad as, tra u m atizad as e in seg u ras de cuál es la m ejor m an era de
ay u d ar a su fam iliar o ser querido. Sin em bargo, los m iem bros de
la fam ilia rara m e n te disp o n en de apoyo y aseso ram ien to y, aun
cu an d o lo tengan, a m enudo este es engañoso y, a veces, incluso
ofensivo, confuso e inútil.
La im p o rtan cia de la institución fam iliar p a ra m antener o m ode­
r a r los problem as graves de conducta asociados a los problem as de
590 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
salud m ental se ha vuelto cada vez m ás evidente a p a rtir de los
hallazgos proporcionados por la investigación. La psicoeducación
im partida por los profesionales de la salud m ental a las fam ilias de
pacientes que padecen trasto rn o s m entales graves y perm anentes
(como, p o r ejemplo, esquizofrenia y trasto rn o afectivo bipolar) se
proporciona regularm ente y se fundam enta en una base sólida de
evidencias (Leff, K uipers, Berkowitz, Eberlein-Vries y Sturgeon,
1982; Leff y Vaughn, 1985). La intervención m itiga los efectos nega­
tivos de las interacciones fam iliares y, al hacerlo, tam bién reduce
las hospitalizaciones de los pacientes. Aunque esas evidencias no
existen en lo que respecta a las personas con TLP, el consenso de los
expertos sugiere que la participación fam iliar puede, en este caso,
ser igualm ente útil (G underson y H offm an, 2005). Los lim itados
datos de que disponem os nos indican que la participación p e rm a ­
nente de los fam iliares de los pacientes con TLP m ejora los resu lta­
dos (H offm an, F ruzzetti y Buteau, 2007). E xpresar las em ociones
supone la participación de la fam ilia y el deseo de ayudar y no obs­
taculiza la mejoría. Sin em bargo, los fam iliares de los pacientes con
TLP inform an a m enudo de que se sienten dem asiado tra u m a tiz a ­
dos e im potentes p ara ayudar a sus fam iliares enferm os (Porr, 2010)
y, en consecuencia, pueden term in a r inhibiéndose. Por ese motivo,
las fam ilias necesitan sab er cóm o ayudar a uno de sus m iem bros
aquejado de TLP, aunque esa inform ación no esté disponible de u n a
form a sistem ática.
En reconocim iento de esta laguna en la participación de las fam i­
lias en el tratam iento y apoyo a las personas con TLP, las directrices
de tratam iento y gestión del TLP (2009), ofrecidas p o r el N ational
Institute for H ealth and Care Excellence (NICE), form ulan u n con­
junto de declaraciones que resum im os en el cuadro 14.1.
La sección de orientación del NICE concluye con la afirm ación de
que existe u n a «falta de investigación sobre si las intervenciones
fam iliares alteran los resultados sociales y el bienestar de una perso­
na aquejada de trasto rn o lím ite de la personalidad» (pág. 96).
Para c u b rir esta brecha en la atención a las personas con TLP,
se ha desarrollado el p ro g ra m a FACTS, un p ro g ra m a de e n tre n a ­
MENTALIZACIÓN Y FAMILIAS 591
m iento y apoyo basado en la com prensión de la m entalización y las
em ociones. E ste program a, destinado a las fam ilias, contiene infor­
m ación sobre el TLP e incluye in stru cc io n es y c a p acitació n en
conocim ientos básicos acerca dé cóm o g e stio n a r alg u n o s de los
problem as m ás com unes que p lan tean a sus fam ilias este tipo de
pacientes. El objetivo p rin c ip al de la intervención es m e jo ra r el
b ien estar de los m iem bros de la fam ilia (u o tra s p ersonas relevan­
tes) y red u c ir las crisis fam iliares. Es im p o rta n te d e sta c ar que el
p ro g ram a está diseñado p a ra ser a d m in istra d o por fam ilias a otras
fam ilias contando, si resu lta necesario, con el apoyo de profesiona­
les de la salud m ental (véase el c u a d ro 14.2). E sto in crem en ta las
posibilidades de sostenibilidad del apoyo fam iliar en los servicios
clínicos y en el sector del voluntariado. Así pues, el p ro g ra m a no
está diseñado p a ra ser im partido solam ente p o r profesionales de la
salud m ental, sino que su función es su m in istra r inform ación a las
fam ilias, capacitándolas en la ejecución del p ro g ra m a y ofreciendo
apoyo cuando sea necesario.
Cuadro 14.1/Fam iliasytrastorno'lím ited¿§^r«oiiajidad: t
guía NICE (2f00?) "• v • ,
• «Cuando una persona es diagnosticada de un trastorno límite de la per­
sonalidad, suele obviarse el efecto del diagnóstico en sus cuidadores.»
(p. 93)
• «Los cuidadores/familiares de las personas con personalidad borderli-
ne pueden tener necesidades que son equivalentes, cuanto menos, a las
de las familias y los cuidadores de personas con otros problemas graves
y crónicos de salud mental.» (p. 94)
• «Las evidencias emergentes sugieren que los programas destinados a la
familia pueden resultar útiles...» (p. 95)
• «Los programas de psicoeducación estructurada que facilitan tam ­
bién las redes de apoyo social pueden ser útiles para las familias.»
(p. 96)
• «En el caso de que existan, informar a los familiares o cuidadores acer­
ca de grupos locales de apoyo para familias y cuidadores.» (p. 99)
592 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Cuadro 14.2. FACTS: sumario
• Contenido desarrollado por las familias
• Curso de cinco módulos:
- Introducción al trastorno límite de la personalidad
- Mentalización
- Mindfulness y gestión emocional
- Habilidades de validación
- Solución de problemas
• Administrado por las familias
• No es tanto un grupo de apoyo como un grupo orientado a una tarea.
El cursillo p a ra fam ilias h a sido desarrollado, aprovechando
nuestra com prensión actual del TLP, conjuntam ente con fam iliares
y profesionales, y se basa en la idea de que los fam iliares que tienen
u n a m ejor com prensión del TLP pueden aprender respuestas útiles y
seguras p ara resolver los problem as em ocionales e interpersonales
m ás com unes asociados a este tipo de trastorno. El cursillo está
organizado en cinco m ódulos, im partidos a lo largo de cinco tardes.
Los m ódulos aum entan la com prensión del TLP que tienen los p a rti­
cipantes y los introducen a algunas habilidades básicas de m entali­
zación, así com o otras habilidades que pueden utilizar p a ra gestionar
las crisis em ocionales e interpersonales que se produzcan entre los
m iem bros de la fam ilia y la persona aquejada de TLP.
En la fase de desarrollo, se reclutó a 18 fam ilias p a ra p articipar
en el program a de cinco m ódulos de psicoeducación y desarrollo de
habilidades. Dos m iem bros de cada fam ilia recibieron u n a breve
capacitación p a ra im p artir el program a piloto, com probándose que
el cursillo era aceptable y útil, y que los instructores se atenían al
paquete m anualizado. La fase de desarrollo ya ha sido com pletada.
En el m om ento de escribir este libro, se ha com pletado u n ensayo
controlado aleatorio, pero los datos aún no h a n sido revelados y a n a­
lizados. Sin embargo, el proyecto piloto inicial con las fam ilias sugie­
re que fue m uy bien recibido, increm entó el e m p o d e ra m ie rt-• y
redujo las crisis fam iliares.
MENTALIZACIÓN Y FAMILIAS 593
Cada m ódulo equivale a u n a sesión de 90 m inutos y está com ple­
tam e n te m anualizado, con folletos y vídeos recom endados. La
sesión inicial incluye un periodo adicional de m edia hora p a ra que
los m iem bros de cada fam ilia p u ed an conocerse y c o m p a rtir de
m an e ra inform al algunas de sus dificultades. Sin em bargo, dado
que el curso no es u n grupo de apoyo, es im portante m an ten er la
e s tru c tu ra cuidadosam ente y ofrecer to d a la inform ación y habili­
dades sugeridas en el m anual.
Las notas del presentador, las diapositivas y los folletos y hojas de
trab ajo p a ra los m iem bros de las fam ilias están disponibles en el
sitio web de Anna Freud Centre en http://annafreud.org/training-
research/m entalization-based-treatm ent-training/facts/.
O tros sitios web que han resultado útiles a los participantes son:
• http://ww w.borderlinepersonalitydisorder.com
• http://www.TLPfamily.com
• http://www.rethink.org
Los m iem bros de las fam ilias que presentan los módulos tienen
instrucciones de no p reocuparse p o r c u b rir todo el contenido de
cada m ódulo en u n a m ism a sesión. Los m ódulos 2 y 3 son largos y
pueden insum ir, cada uno, m ás de dos sesiones. Esto es aceptable
siem pre y cuando al final del cursillo todas las áreas hayan sido
cubiertas. Además, el orden de los m ódulos se puede ajustar a las
necesidades de ponentes y p articipantes. Algunos ponentes de las
fam ilias h an transm itido antes el m ódulo 3 que el m ódulo 2, basán­
dose en que se necesita gestionar las propias emociones a través del
m indfulness antes de que pueda ten er lugar una buena m entaliza­
ción. Sin em bargo, la m entalización tam bién perm ite gestionar las
emociones, así como situar el foco tan to en los m iem bros de la fam i­
lia com o en la persona con TLP. Así pues, se describe a las fam ilias
la lógica general que subyace al orden de los m ódulos: en p rim er
lugar, es necesario com prender el TLP, subrayando los síntom as
interpersonales y em ocionales (Módulo de Introducción al TLP); lue­
go, el m iem bro de la fam ilia tiene que m entalizarse a sí m ism o y a la
persona con TLP (Módulo de M entalización) y ser capaz de gestionar
594 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
sus propias emociones, si quiere ayudar a su ser querido aquejado de
TLP (Módulo de M indfulness y Gestión de las Emociones), y ser
capaz de validar de m anera efectiva y em pática (Módulo de H abili­
dades de Validación); por últim o, la capacidad de solución de proble­
m as contribuye, en general, a a d m in istra rla s dificultades que surjan
en cada momento (Módulo de Resolución de Problemas).
P re p a ra c ió n
Los ponentes principales de la sesión se tom an naturalm ente su
tiem po p ara p rep a ra r sus notas y asegurarse de que han entendido
completam ente el m aterial. El m anual contiene toda la inform ación
requerida para desarrollar las sesiones. Los ponentes tam bién suelen
llevar a cabo investigaciones por su cuenta sobre los tem as tratados,
utilizando p ara ello sitios web y libros. Es im portante que no solo
tengan una buena com prensión del m aterial, sino tam bién que m ues­
tren a las fam ilias que son capaces de u tilizar por sí mismos m uchas
de las habilidades y técnicas propuestas. Los ponentes u tiliz a rá n
algunas de estas habilidades p a ra asegurarse de que el cursillo se
desarrolla sin problem as, Por ejemplo, cuando las fam ilias com par­
ten sus experiencias personales, los ponentes utilizan sus propias
habilidades de validación p ara ayudar a que los participantes sien­
tan que, en tales circunstancias, sus experiencias son significativas,
im portantes y com prensibles. Los presentadores tam bién utilizan
sus habilidades de m entalización d u ran te las sesiones, explorando
de m anera activa las experiencias de los m iem bros del grupo, m os­
trándose pacientes, aceptando sus opiniones y m itigando las discu­
siones dem asiado acalo rad as o exaltadas. Cuando el expositor
percibe que u n a sesión le resulta especialm ente difícil, puede aplicar
técnicas de m indfulness p ara no perder la calm a y la coherencia, lo
que le ayudará a procesar y gestionar el problem a en curso. Al utili­
zar activam ente estas habilidades d u ran te las sesiones el ponente no
solo dem uestra a las fam ilias que es posible aplicar esas técnicas en
todas las situaciones, sino que tam bién generan un entorno positivo
y confortable p ara el grupo.
MENTALIZACIÓN Y FAMILIAS 595
Antes de cada sesión, los ponentes tam bién efectúan diferentes
preparativos prácticos. Se requiere un proyector y u n a pantalla p ara
m o strar las diapositivas y tam bién es útil u n rotafolio o p izarra p ara
h acer anotaciones. Se recom ienda que el p resentador se siente al
lado de la pantalla, en la p arte delantera, m ientras que los m iem bros
de la fam ilia se sientan en sem icírculo alrededor de él. Se ha consta­
tado que este es un form ato eficaz, ya que de ese m odo las fam ilias
sienten que form an p a rte de un grupo y que todos pueden contribuir
a la sesión, si bien la atención se m antiene centrada en el ponente y
las diapositivas y, p o r tanto, enfatizando que este es u n cursillo de
aprendizaje y no un g rupo de apoyo. Tam bién se proporciona a los
participantes folletos y copias de las diapositivas y se les pide que
com pleten los ejercicios durante cada sesión. Lo m ás recom endable
es, durante la prim era sesión, entregar a los participantes un paque­
te que contenga el m aterial im preso de todo el cursillo, de modo que,
si se pierden u n a sesión, puedan ponerse al día en casa con el m ódu­
lo. Además, a los participantes puede gustarles leer p o r adelantado
los contenidos para llegar a la sesión com pletam ente preparados.
La duración recom endada de cada sesión es de h o ra y m edia,
exceptuando la prim era, que dura dos horas. Se utiliza esa m edia
hora extra p ara p resentar a las fam ilias y establecer u n entorno gru-
pal cohesionado y cómodo. Al principio, los ponentes pueden aclarar
a las fam ilias que, con el fin de c re a r un entorno abierto en el que
co m p artir sus historias y dificultades, deben a c o rd a r entre ellas no
revelar detalles personales a nadie que no pertenezca al grupo. Asi­
m ismo, tran q u ilizan a las fam ilias diciéndoles que, d u ran te el curso,
pueden h ab lar m uy poco o m ucho acerca de sus antecedentes perso­
nales en la m edida que se sientan m ás o m enos cóm odos. Si alguien
form ula a un m iem bro de otra fam ilia u n a p reg u n ta personal, no
está obligado a responderla. Los ponentes recu erd an a las fam ilias
que se trata de un cursillo de form ación y no de u n grupo de apoyo.
Sin em bargo, aunque este no sea el foco principal de las sesiones,
tendrán la o p o rtu n id ad de co m p artir sus experiencias personales.
Por últim o, se inform a a las fam ilias de que los ponentes no estarán
disponibles p a ra proporcionar asesoram iento entre las sesiones.
596 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
; MENTALIZACIÓN Y FAMILIAS
Una vez que los m iem bros de las fam ilias están de acuerdo con
los principios estipulados al com ienzo del p rim er m ódulo, los p re ­
sentadores les b rin d an la opo rtu n id ad de presentarse brevem ente y
de explicar p o r qué razón asisten al cursillo. P ara m uchas fam ilias
esta es la p rim era vez que se encuentran en un grupo de personas
que tienen experiencias sim ilares a las suyas y, de ese modo, la ten ­
tación de d isc u tir extensam ente sus experiencias puede ser m uy
poderosa.
El hecho de que los ponentes tengan u n a buena com prensión de
los antecedentes de los m iem bros de cada fam ilia no es necesaria­
m ente algo negativo, pero no habrá tiem po suficiente p a ra c u b rir el
contenido de la prim era sesión holgadam ente si las presentaciones
se prolongan dem asiado. A los fam iliares tam bién puede resultarles
m olesto describir en detalle sus antecedentes y los problem as a que
se enfrentan, p o r lo que los ponentes an im an a las fam ilias a ab re­
viar sus presentaciones. E sto es algo que llevan a cabo efectuando
tiiir n ■ i r w r -iinftrmriiiTTr--r------- - ---------------
prim ero, y a m odo de ejemplo, brevem ente su propia presentación,
sin e n tra r en excesivos detalles y esperando que el resto del grupo
siga su ejemplo.
Estructura de las sesion es
Cada sesión se atiene a un form ato específico. En la ap e rtu ra de
cada una de ellas (a excepción de la prim era sesión, que se abre con
las presentaciones personales), los participantes exponen de m anera
concisa cóm o les ha ido d u ran te la sem ana anterior y esbozan los
eventos im portantes que han tenido lugar en su relación con el TLP.
Los ponentes no perm iten que los m iem bros de la fam ilia inviertan
en esto dem asiado tiem po porque, de otro modo, no dispondrían de
tiem po suficiente p ara cu b rir el contenido de la sesión. Los ponentes
resum en, a continuación, lo que se trató durante la sesión anterior.
P ara evaluar si hay algo que deba ser aclarado o revisado, pueden
solicitar a los m iem bros de las fam ilias que resum an la sesión an te­
rio r y, tal vez, que a p o rten ejem plos de las ocasiones, a lo largo de
la sem ana, en que h a n recu rrid o a las técnicas aprendidas durante
597
la sesión. Los ponentes resum en, seguidam ente, lo que van a tra ta r
durante la sesión actual y p o r qué su contenido es relevante p a ra los
fam iliares de las personas aquejadas de TLP (véase el cuadro 14.3).
Después de iniciar la sesión, los ponentes com ienzan a exponer
' en detalle el contenido del m ódulo correspondiente. Aunque se trata
! de un cursillo de form ación, deben evitar el estilo de «conferencian­
te» y perm anecer en todo m om ento a disposición del grupo. Aun-
» que los presentadores m antengan el control del grupo y no perm itan
dem asiados tem as tangenciales o un foco excesivo en determ inados
puntos, se anim a a los m iem bros de las familias a que hagan sus
\ aportaciones y form ulen preguntas durante toda la sesión. La ges­
tión de grupos no es u n a habilidad que necesariam ente tengan los
.■ ponentes de form a natural. En el breve entrenam iento que reciben
se les sugiere que deben a su m ir un enfoque firme pero flexible, equi­
librando el objetivo principal de la sesión -e s decir, asegurarse de
que abordan todo el m aterial en cuestión- con la elaboración de su
contenido, sirviéndose p ara ello de los ejemplos aportados por los
participantes. De vez en cuando, los ponentes vuelven a tra ta r el con­
tenido de sesiones anteriores p ara m ostrar cómo se pueden aplicar, a
la sesión actual, las habilidades aprendidas entonces.
Una pausa p a ra «descansar» de cinco m inutos de d uración tiene
lu g ar en la m ayoría de las sesiones p a ra p e rm itir que las fam ilias
descansen y se relajen. H a b rá ocasiones en que el grupo no sentirá
la necesidad de h a c er u n a pausa, pero la m ayor p a rte de los módu-
Cuadro 14.3. Estructura de las sesiones
• Presentaciones (primera sesión)/comentarios acerca de la semana ante­
rior (resto de las sesiones)
• Resumen de la semana anterior e informe de la práctica de las técnicas
aprendidas
• Preguntas sobre el tema de la semana anterior
• Descripción del tema actual
• Entrega de materiales y prácticas relevantes
• Resumen, clausura y sugerencias de prácticas para casa.
598 TRA TAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZAC1ÓN PARA TRA STO RNO S DE LA PERSONALIDAD
los tienen u n a gran cantidad de co n tenido que c u b rir y, si no hay
un breve receso, a los participantes les re s u lta rá n dem asiado in ten ­
sos. Sin em bargo, los ponentes deben m o strarse firmes en que la
pausa sea breve, ya que de lo c o n tra rio no ten d rá n tiempo de te rm i­
n ar el m ódulo.
Al final de cada sesión, los ponentes resum en el contenido y b rin ­
dan a las fam ilias la oportunidad de fo rm u la r preguntas y de acla­
ra r cualquier punto que no hayan com prendido. También llevan a
cabo u n breve resum en de lo que se tra ta rá en la siguiente sesión y
anim an a los fam iliares a com pletar las ta re a s p a ra casa correspon­
dientes. Si, al finalizar la sesión, hay tiem po de sobra y los ponentes
perciben que las fam ilias no han tenido la o p o rtu n id ad de discutir
la im portancia del contenido para su propia vida, inician un debate
m ás general sobre sus experiencias perso n ales y sobre el m odo de
aplicar, en casa, las técnicas recién ap ren d id as. Sin em bargo, es
im portante que los ponentes concluyan la sesión a tiempo, teniendo
en cuenta que los participantes tienen u n a vida bastante ocupada,
siendo conscientes de las com plicaciones que experim entan en su
hogar y respetando la necesidad ocasional de s a lir tem prano o de
faltar sin previo aviso a las sesiones.
Al final del cursillo, los ponentes d edican u n periodo a resu m ir
las herram ientas aprendidas en los cinco m ódulos y dejan tiem po a
las fam ilias p a ra p lan tear preguntas, h a b la r de las cosas que les
h a n resu ltad o especialm ente útiles y a c la ra r cu alq u ier aspecto
sobre el que alberguen alguna duda. Tam bién se an im a a las fam i­
lias a que intercam bien sus datos de contacto, de m anera que p u e ­
dan seg u ir ayudándose, aconsejándose y reco rd án d o se el cursillo
los unos a los otros.
A ctividades
Cada sesión se ve pu n tu ad a con d istin ta s actividades para m a n ­
tener la im plicación de las fam ilias y a y u d a r a ilu s tra r cómo apli­
car el contenido del cursillo a las interacciones cotidianas (véase el
cuadro 14.4).
MENTALIZACIÓN Y FAMILIAS 599
• Psicoeducación
• Exploración
• Role-play
• Hojas de trabajo y ejercicios
• Vídeos
• Identificación de las habilidades utilizadas en las sesiones.
Role-play
El role-play se utiliza durante todo el curso. Para llevarlo a cabo,
las fam ilias se dividen en grupos m ás pequeños y aportan sus propios
ejemplos de situaciones o conversaciones con el fam iliar aquejado de
TLP, que les gustaría representar p ara practicar la gestión de la situa­
ción de m anera diferente. Aunque este es u n m étodo útil para que las
fam ilias apliquen técnicas a situaciones a las que están acostum bra­
dos, puede resultar difícil y consum ir mucho tiempo que las fam ilias
generen sus propios role-plays. También pueden verse tentadas a dis­
cutir sus experiencias personales, en lugar de involucrarse plenam en­
te en el role-play. Si los ponentes creen que hay u n riesgo de que esto
ocurra, b rindan a las fam ilias u n ejemplo de escenario p ara que lo
utilicen. Por o tra parte, en lugar de dividir el grupo en grupos m ás
pequeños, los presentadores pueden h acer que dos m iem bros de la
fam ilia representen el role-play p ara el resto del grupo. Los ponentes
escuchan con atención cada role-play, an im an a los participantes a
utilizar diferentes técnicas y enfoques y, si no tienen éxito la prim era
vez, les brindan la oportunidad de intentar el role-play de nuevo. Si el
role-play se lleva a cabo ante todo el grupo, todos los asistentes obser­
van y escuchan, expresan su opinión acerca de cómo creen que ha ido
el role-play y sugieren m aneras alternativas de gestionar la situación.
E jercicios y hojas de trabajo
E n cada sesión, se entregan a los asistentes planillas de trabajo
p a ra ayudarles a entender el m aterial y aplicar a su propia vida los
contenidos del cursillo. Las planillas son sencillas y fáciles de com-

600 TRATAM IENTO BASADO EN LA M ENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
pletar pero, si las fam ilias requieren alguna aclaración, el m anual
contiene instrucciones y explica el propósito de cada actividad. Los
ponentes pueden utilizar estas actividades dentro de las sesiones o
sugerirlas com o tare as p ara casa. Si establecen como ta re a para
casa una determ inada actividad, se dedica un periodo, al comienzo
de la siguiente sesión, p a ra d iscu tir brevem ente lo que las fam ilias
han aprendido de esa actividad llevándola a cabo en casa.
Vídeos
Tres de las sesiones tam bién contienen videos opcionales para
m an ten er centrado el debate e im plicados a los m iem bros de las
fam ilias. Estos son m ás eficaces cuando los ponentes presentan el
vídeo, explican por qué se utiliza a modo de ilustración y, u n a vez
que ha sido proyectado, b rin d a n a las fam ilias la o p o rtu n id ad de
plan tear preguntas. Las notas p ara los ponentes de FACTS contienen
detalles acerca de los clips de vídeo sugeridos.
D isc u sió n general
La actividad final, y quizá la m ás útil, consiste en ded icar un
periodo a que las fam ilias hablen acerca de cóm o aplicar los conteni­
dos a las experiencias con su ser querido aquejado de TLP. Los pre­
sentadores deben juzgar cuándo perm itir que las fam ilias com partan
eventos recientes y cuándo p erm itir que todos los presentes partici­
pen en la discusión acerca del evento. La discusión debe centrarse,
en todo momento, en cóm o los participantes pueden aplicar las habi­
lidades aprendidas en el cursillo p a ra gestionar m ejor el «evento». Si
los ponentes consideran que sería beneficioso dividir el grupo en
grupos de debate m ás pequeños, pueden hacerlo, aunque, al igual
que ocurre con los role-plays, se requiere sensibilidad p a ra evitar
que las fam ilias se absorban ta n to en sus experiencias personales
que dejen de hab lar de las habilidades y técnicas pertinentes. Si las
fam ilias se dividen en grupos m ás pequeños, los m oderadores se ase­
g uran de que sigan centradas, pidiendo a u n representante de cada
grupo que inform e de lo que han hablado.
MENTALIZACIÓN Y FAMILIAS 601
Como ya hem os m encionado en el presente capítulo, FACTS no
es solo u n g rupo de apoyo, sin o u n g ru p o de e n tre n am ien to .
Teniendo esto en cuenta, los ponentes se aseg u ran de que los ejem ­
plos personales no son tangenciales, sino que se a d a p ta n p e rfecta­
m ente a las aplicaciones p rá c tic a s de los contenidos. Tam bién
tienen que ser conscientes del hecho de que los m iem bros del g ru ­
po a fro n ta n u n a am plia g am a de problem as y, en consecuencia,
que sus experiencias no se solapan n ecesariam en te. Por ejemplo,
a lg u n as fam ilias m an tien en discusiones reg u lares con el fam iliar
aquejado de TLP que se vuelven agresivas o violentas, m ien tras
que, en o tra s fam ilias, el fa m ilia r con TLP es ta n re tra íd o que,
ra ra vez, in te rac tú a con ellos y, m ucho m enos, se e n zarza en dis­
cusiones. Es im p o rta n te que los ponentes tra n q u ilice n a las fam i­
lias diciéndoles que, si bien no disponen de tiem po p a ra d em o strar
d ire c ta m en te cóm o un d e te rm in a d o tem a o técn ica es relevante
p a ra cada experiencia co n creta, las h abilidades ejem plificadas y
p rac tic a d a s d u ra n te el cu rsillo h a n sido seleccionadas porque se
pueden u tiliz a r en u n a am plia variedad de situaciones. Las fam i­
lias deben ded icar tiem po, entre las sesiones, a p e n s a r en el m odo
de a p licar a su propia vida el contenido del cursillo y cóm o em pe­
z a r a u tiliz a r a lg u n as de las técnicas p a ra a b o rd a r los problem as
que tienen sus fam iliares con TLP.
Las siguientes secciones contienen u n resum en de cada módulo,
delineando sus objetivos, role-plays y debates, así com o todos los
problem as o desafíos específicos que pueden surgir.
M ódulo 1: Introducción al trastorno lím ite de la personalidad
El objetivo del m ódulo 1 es b rin d a r a las fam ilias una introduc­
ción al program a FACTS y esbozar la historia del TLP, de qué modo
se diagnostica y sus causas potenciales y posibles tratam ientos (véa­
se el cu adro 14.5). A lgunas fam ilias ya ten d rá n un cierto conoci­
m iento del m a te ria l c u b ie rto en este m ódulo, ya que h ab rán
consultado libros o páginas web sobre TLP o solicitado inform ación
a algún profesional de la salud m ental. Sin em bargo, otras pueden
602 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD MENTAUZACIÓN Y FAMILIAS 603

no haber investigado dem asiado al respecto, por lo que es im portan­
te cubrir estos tem as p ara asegurarse de que todas las fam ilias ten­
gan algunos conocim ientos básicos sobre el TLP.
Existen varias actividades durante esta sesión que pueden ayudar
a tran sm itir los contenidos. Por m edio del debate, los participantes
identifican los principales problem as que tienen con su fam iliar
aquejado de TLP y deciden cóm o encajarlos en las principales áreas
problem áticas asociadas a este tipo de trastorno. E sta es una in tro ­
ducción útil a los criterios diagnósticos del TLP, que puede ilustrarse
aún m ás con el uso de videoclips y planillas.
Luego, la sesión cam bia a las posibles causas del TLP, y las fam i­
lias com pletan o tra planilla para reflexionar en lo que podría haber
contribuido al TLP que padece su fam iliar. Si bien buena p a rte de
esta sesión se utiliza p ara an alizar las posibles causas del TLP, es un
tem a delicado p a ra m uchas fam ilias que, a m enudo, experim entan
una intensa culpa de que su ser querido no se haya desarrollado en
la edad adulta de la form a en que cabría esperar.
Si un p a rtic ip a n te e stá p reo cu p ad o p o r h a b e r sido, en p a rte , ^
responsable del TLP de su fam iliar, es im p o rta n te que los ponen- 1
tes utilicen su s habilidades de validación, tra n q u ilice n a los fam i- j
liares diciéndoles que lo h an hecho lo m ejor que h a n podido y les t
a n im e n a h a c e r a u n lado sus sen tim ien to s de culpa p a ra p o d er
c e n trarse en las habilidades de aprendizaje que a y u d arán a su ser *
querido. *
Los ponentes deben m o strarse m uy cautelosos al a b o rd a r la *
relación existente en tre el abuso infan til y el TLP, ya que este tem a
es m uy sensible p ara m uchas de las fam ilias. Algunos m iem bros de ,
la fam ilia pueden incluso haber sido acusados, en algún m om ento,
de abuso o negligencia por su pareja. Es im portante su b ray ar a las
fam ilias que el hecho de que su fa m ilia r padezxa TLP no significa '
que el abuso tuviese lugar necesariam ente y que, cuando los m iem - /
b ro s de la fam ilia están com prom etidos con la salud m ental de uno f
de sus seres queridos, es m uy poco probable que sean los autores
de n ingún abuso.

Un miembro de la familia se preguniaba si la relación que había Los m o d era d o re s tien en que s e r ig u alm e n te c u id a d o so s al ^
mantenido con su hija cuando ella era una bebé no fue la adecuada h a b la r de los diferentes tra tam ie n to s d isponibles p a ra p erso n as
para sus necesidades emocionales, y si eso habría podido causarle con TLP. P odrían su rg ir problem as si a lg u n as personas han tenido f
el TLP. El moderador señaló rápidamente que especular acerca de acceso a tra tam ie n to s especializados, m ie n tra s que o tra s no h a n (
eso nunca podría conducir a una conclusión y que, en lugar de tenido esa posibilidad. P ara a fro n ta r esa situación, los ponentes
ofrecer soluciones a los problemas actuales de su hija, era muy
pueden h acer hincapié en que los tra ta m ie n to s no especializados
probable que abocase a la autoculpabilízación.
e stá n dem ostrando ser ta n eficaces com o los tratam ien to s especia- 1
lizados, siem pre y cu an d o se a d m in is tre n cu id ad o sam en te y de (
Cuadro 14*5. Módulo 1: introducción al trastorno límite u n a m an era organizada. Las fam ilias suelen in te rca m b ia r conse- i
déla personalidad jo s sobre tra tam ie n to s y recom iendan libros de autoayuda y pági­
• Bosquejo y presentaciones personales n as web que les han resultado útiles.
• ¿Qué es el TLP? Descripción de sus características Antes de concluir la p rim era sesión, los ponentes a n im a n a las
• Identificación de las características de los seres queridos que conducen fam ilias a considerar sus objetivos p ersonales y lo que les g u sta ría ’
al diagnóstico del TLP o b ten er del curso. E sto p ro p o rcio n a a las fam ilias u n foco p a ra \
• Causas del TLP: neurobiología, desarrollo, entorno sesiones fu tu ra s y sugiere a los p resentadores las á re a s de p a rticu - }
• Mejoría a lo largo del tiempo, subrayando la mejoría natural y la causa­ la r im portancia. ,
da por el tratamiento.
i
{
\

{
604 TRA TA M IEN TO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRA STO RNO S DE LA PERSONALIDAD
M ódulo 2: M entalización
El objetivo del m ódulo 2 consiste en describir y explicar la m enta­
lización y dem ostrar a las fam ilias de qué modo puede ayudarles en
sus interacciones con su ser querido con TLP (véase el cuadro 14.6).
H acia el final de la sesión, las fam ilias sabrán cómo reconocer c u a n ­
do ellos o sus parientes no m entalizan y cóm o preservar una actitud
m entalizadora, disponiendo de la oportunidad de p rac tic a rla s técni­
cas de m entalización a través de diferentes ejercicios y role-plays.
Hay varias actividades en esta sesión que dem uestran la im portan­
cia de la m entalización. Los ponentes m uestran u n a escena de la serie
de TV titulada «Todo el m undo quiere a Raymond», en la que dos per­
sonas perciben el mismo escenario de diferentes m aneras, o bien pro­
yectan un vídeo sobre la ilusión óptica de u n a bailarina girando, y que
algunas personas perciben que gira en el sentido de las agujas del
reloj, m ientras otras perciben que lo hace en sentido contrario. Pero
quizá la form a m ás eficaz para las fam ilias de com probar cóm o un
mismo escenario puede ser percibido de diferentes m aneras consiste
en pedir a un m iem bro del grupo que describa un evento que haya
sucedido con su ser querido y p ed ir a otros participantes que lleven a
cabo una torm enta de ideas acerca de los diferentes modos en que las
personas im plicadas p odrían haber experim entado esa situación.
Un miembro de una familia describió que el modo de conducir de
su hija a menudo le hacía sentirse nervioso e incómodo, y cómo en
una ocasión reciente, en que ella lo había recogido con el coche, se
sintió tan distraído por su nerviosismo que no entabló ninguna con­
versación con ella. Su hija, molesta por su silencio, se enfadó mucho
con él, lo que desembocó en una pelea.
• ¿Qué es la mentalización? Definición y discusión después del vídeo
• Identificación de la no mentalización
• ¿Qué es lo que interfiere en nuestra mentalización y en la de nuestros
familiares con TLP?
• Mantener la mentalización y practicar en casa.
MENTALIZACIÓN Y FAMILIAS 605
Los miembros de las otras fam ilias se plantearon entonces
cómo podrían percibir la situación desde la perspectiva de la hija.
Tal vez ella sabía, basándose en intercambios anteriores, que a su
padre no le gustaba cómo conducía, por lo que ya estaba a la defen­
siva cuando lo recogió. Quizá interpretó su silencio como que no le
agradecía que lo hubiese recogido. Algunos participantes sugirie­
ron incluso que su conducta era irrelevante y que la hija ya estaba
de mal humor a causa de algo, ocurrido al principio de ese día, sin
relación alguna con el incidente.
Ese tipo de actividad resulta adecuado p a ra m o strar a las fam i­
lias que hay num erosas m aneras de in terp retar cualquier situación
que afronten con su fam iliar, haciendo hincapié en la im portancia
de la m entalización en tales circu n stan cias y de no confiar en las
suposiciones acerca de las m otivaciones ajenas.
En u n m om ento posterior de la sesión, se utiliza un role-play para
m o strar a los fam iliares la im portancia que tiene, durante los inter­
cam bios difíciles, presionar u n «botón de pausa» im aginario. Como
ya hem os explicado, las fam ilias pueden generar sus propios ejem­
plos de situaciones en las que p o d ría ser útil un botón de pausa im a­
ginario, aunque o frecer a las fam ilias u n ejem plo p rep arad o de
antem ano tendrá la m ism a eficacia.
En u n role-play, dos m iem bros de las fam ilias asum ieron los roles
de u n a hija con TLP y su m adre. La hija acusaba a la m adre de que­
re r a su herm ano m ayor m ás que a ella.
Hija: M amá, ¿por qué no me quieres igual que a mi herm ano?
M adre: Os quiero igual a los dos. ¿Qué te lleva a p en sar que te
quiero menos?
Hija: Haces cosas m ás agradables por él. Le preparas la cena,
le abrazas m ucho...
M adre: Siento oír eso. ¿Hay algo que pueda h acer p a ra que te
sientas de m anera diferente?
El intercam bio continuó p o r esos derroteros, h asta que finalm en­
te se volvió dem asiado acalorado, y m adre e hija llegaron a un calle­
jó n sin salida. E l m oderador recordó a la m adre que, m ientras se
esforzaba en resolver la situación, podía utilizar el «botón de pausa».
606 TRATAMIENTO BASADO EN LA M ENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
M adre: Lo siento, pero estoy tra ta n d o de averiguar qué h acer al
respecto. Por favor, ¿puedo p e n sar en ello d u ran te un
rato?
Hija: De acuerdo, hablarem os luego.
Puede utilizarse otro role-play p a ra ayudar a los fam iliares a
identificar los signos de no m entalización, aunque este ejercicio pue­
de ser u n poco m ás difícil, ya que p a ra ello los participantes necesi­
tan saber representar señales no verbales, como expresiones faciales
y lenguaje corporal. Si los p articipantes se sienten incóm odos con
esto, los m oderadores utilizan la planilla de trabajo titulada «Lectu­
ra de la mente en los ojos» p ara explicar la im portancia de saber leer
e interpretar las señales no verbales.
Para describir las tram pas m ás com unes de la no m entalización,
los ponentes suelen aludir a sus propias experiencias personales con
este tipo de dificultades y explicar el m odo de superarlas. En u n b re­
ve debate, los fam iliares tam bién pueden pensar en las ocasiones en
que han caído en las tram pas de la no m entalización y decidir de qué
modo las superarán en el futuro.
Una mujer describió cómo había luchado contra su necesidad de
vencer en las discusiones con su hijo y que había logrado superar­
lo aceptando que vencer en las disputas que m antenía con él no
ayudaba a ninguno de ambos a ganar la guerra contra su conflicto
emocional. De hecho, vencer en discusiones triviales, tales como
conseguir que su hijo ordenase su habitación, terminaba causán­
dole tanta irritación que podía dejar de hablarle durante días, y
que eso era tan perjudicial que prefería que su habitación estuvie­
se desordenada.
Es im portante que los fam iliares sepan que su capacidad de m en-
taliz a r m ejora con la práctica y que no siem pre m entalizam os con
éxito, sobre todo si no logram os gestionar nuestras emociones. Los
ponentes les ofrecen algunos consejos concisos sobre lo que deben
h acer cuando falla la m entalización y aparece un conflicto entre
ellos y su fam iliar. Algunas de las técnicas se abordan en m ódulos
posteriores. Es muy im portante que los fam iliares abandonen la
sesión con una buena com prensión de lo que es la m entalización y
MENTALIZACIÓN Y FAMILIAS 607
las herram ientas y técnicas que pueden u tilizar p a ra m entalizar en
las situaciones que surjan con sus seres queridos. Hay algunas p lan i­
llas que pueden u tilizar en casa p ara asegurarse de que h a n com ­
prendido el contenido del módulo.
M ódulo 3: M indfulness y gestión de las em ociones
El objetivo del presente m ódulo es m o stra r a los fam iliares el
m odo de procesar y gestionar de m anera adecuada sus em ociones
(véase el cuadro 14.7). El uso de las habilidades de m indfulness y la
gestión de las emociones, enseñadas en este m ódulo, les p erm itirán
experim entar sus em ociones sin dejar que estas se apoderen de ellos
en las situaciones o interacciones difíciles que su rjan con su fam iliar
aquejado de TLP. Uno de los problem as que los ponentes h a n de tener
en cuenta es que algunos fam iliares tenderán a in te rp re ta r la «ges­
tión de las emociones» en el sentido de «represión de las emociones».
La hija con TLP de un miembro de la familia se había enojado con
un equipo de urgencias porque cometieron un error administrativo
que retrasó su ingreso. A pesar de que el error también había lleva­
do al padre a enfadarse, él reprimió esa emoción y no expresó, por
si acaso, su frustración a su hija, pero solo consiguió que la situa­
ción empeorase. Tras discutir este evento con el grupo, llegó a la
conclusión de que la represión de su ira pudo causar más perjuicios
que beneficios, ya que hizo que su hija supusiese que a él no le
importaba el problema.
Los ponentes explican que las emociones desem peñan funciones
im portantes y no deben ser tem idas, ya que son fuentes de inform a­
ción acerca de las situaciones e interacciones. El m indfulness es un
m étodo p a ra gestionar las em ociones y prestarles atención. Muchos
participantes ya tienen alguna noción sobre las técnicas de m indful­
ness, que pueden haber sido enseñadas a su ser querido para ayudarle
a controlar y entender las dificultades emocionales asociadas al TLP.
Es posible incluso que algunos m iem bros de la fam ilia hayan recibido
previam ente entrenam iento en m indfulness, ya que, por ejemplo,
cada vez es m ás frecuente que las em presas entrenen a sus empleados
en la gestión de las emociones a través de este tipo de técnicas.
608 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Cuadro 14.7. Módulo 3: Mindfuíness y gestión de las emociones
• ¿Qué son las emociones?
• Gestión emocional para las familias
• El control emocional es imprescindible para una buena mentalización
• Utilización positiva de las emociones perturbadoras
• Mindfulness: vídeo y práctica
• Acciones contrarias para gestionar las emociones perturbadoras.
Se pide a los fam iliares que co m p artan sus experiencias con el
m indfulness y las form as en que les ha sido útil. A algunos partici­
pantes les resulta, de entrada, difícil o incóm odo practicar la aten­
ción. Hay veces en que sus reservas se deben a que el m indfulness
tiene su origen en una práctica budista. Es im portante subrayar que,
si bien eso es cierto, los ejercicios de m indfulness que utilizam os no
están relacionados con religión alguna, sino que tan solo son herra­
m ientas que pueden ayudarnos a procesar y responder m ejor a las
experiencias emocionales.
Las fam ilias practican la generación de m indfulness utilizando
circunstancias que hayan experim entado. Tanto en los debates como
en los role-plays, tienen oportu n id ad de ex am in ar y etiquetar las
emociones que se producen en una situación específica.
Una participante señaló que su hija le solía comunicar cuándo se
hacía cortes a sí misma. Las emociones que experimentaba al reci­
bir esta información incluían el resentimiento y la frustración, pero
con el fin de participar en la situación de manera eficaz, reconocía
estas emociones, al tiempo que trataba de mantener una apariencia
exterior de calma, haciéndole preguntas a su hija sobre qué podía
hacer para ayudarla.
En la discusión posterior, las fam ilias regresan a estas experien­
cias y consideran si p o d rían h a b e r usado o tra s técnicas conocidas
p a ra m o d e ra r las em ociones ex trem as y p e rtu rb a d o ra s. U na de
tales técnicas es la acción contraria. En el ejem plo que acabam os
de m encionar, la m adre se obligaba a sí m ism a a com portarse con
su hija de m a n e ra tran q u ila y am able, a p e sar de sentirse fru stra d a
y enojada con ella.
MENTALIZACIÓN Y FAMILIAS 609
Una participante reconoció que, de manera natural, utilizaba la
acción contraria cuando descubría que se «enfadaba» mientras
conducía y que siempre sonreía a la persona que la hacía sentir
frustrada, saludándola con la mano. Eso mitigaba su ansiedad.
Los ponentes subrayan a los fam iliares que, si bien la acción con­
tra r ia no es siem pre adecuada, especialm ente en situaciones de
em ergencia que requieren una intervención inm ediata, es recom en­
dable p ara m antener la calm a en determ inadas circunstancias.
Después de aprender acerca de las aplicaciones del m indfulness,
se brinda a las fam ilias la oportu n id ad de ponerlo en práctica. Los
ponentes dirigen este ejercicio o bien utilizan un vídeo o una graba­
ción que guía a los fam iliares durante el ejercicio de m indfulness. Se
an im a a los participantes a p ra c tic a r el m indfulness, d u ran te la
sem ana siguiente, en diferentes escenarios porque, cuanto m ás lo
practiquen, m ejor po d rán aplicarlo durante las interacciones difíci­
les con sus parientes.
M ódulo 4: H abilidades de validación
El objetivo de este m ódulo es enseñar a los participantes cuál es el
propósito de la validación, cuándo validar y cómo hacerlo con habili­
dad y eficacia (véase el cuadro 14.8). Algunas familias ya e starán utili­
zando la validación, por lo que los ponentes deben asegurarse de que
lo hacen de la m anera correcta y en los contextos apropiados.
Los fam iliares necesitan la validación de los ponentes del p ro g ra­
m a porque solo po d rán aprender a validar a los dem ás cuando sien­
ta n la validación y la em patia hacia ellos m ism os (incluyendo las
preocupaciones que experim entan por el hecho de que sus seres que­
ridos padezcan TLP). La validación les ayuda a alejarse de la auto-
culpabilización y les perm ite trab ajar en la búsqueda de soluciones.
Sugerir que, antes de validarse a sí m ism os, los fam iliares validen a
su ser querido aquejado TLP, puede ser u n a experiencia an uladora y
carente de em patia. Dicho con o tras palabras, podría hacerles sentir
culpables, inquietos e incóm odos consigo m ism os y con el resto del
grupo. La esperanza es que, al principio de las reuniones, los fam i­
liares se sientan validados (ver descripción del módulo 1).
610 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Cuadro 14.8. Módulo 4: Habilidades de validación
• Entender la empatia y la validación
• Reconocer la importancia de utilizar la validación en las interacciones
cotidianas
• Validación de las familias durante la sesión
• Discusión de ejemplos en los que la validación haya mitigado el conflic­
to e incrementado la interacción constructiva.
Es im portante que los ponentes sean claros con los fam iliares
sobre el m odo de validar correctam ente, lo cual requiere expresar
em patia sin aceptar o reafirm ar las conductas perjudiciales o ina­
propiadas. Algunos participantes m anifiestan su preocupación de
que la validación de las experiencias de sus fam iliares pueda a n i­
m arles a seguir incurriendo en conductas autodestructivas. Sin
em bargo, el intento de validación debe a b o rd ar específicam ente la
experiencia emocional del fam iliar y no su conducta. Por ejemplo,
decir «Entiendo que te sientas ansioso» podría ser una m anera eficaz
de tra n sm itir em patia y de validar la experiencia de la otra persona,
lo cual no equivale a decir «Creo que es aceptable que bebas en exce­
so, ya que estás ansioso». Los fam iliares deben aprender a validar a
sus seres queridos sin alentar conductas que vayan en detrim ento de
su propio bienestar y el de los demás. También es im portante que los
m iem bros del grupo sean realistas acerca de lo que pueden lograr
con la validación. Aunque se pueden desactivar eficazmente algunas
situaciones, es posible que se req u ieran m uchas repeticiones de la
validación p a ra conseguirlo, Igualm ente, la validación p o d ría no
m ejorar en absoluto las situaciones extrem as, aunque se puede ani­
m ar a las fam ilias, en cualquier caso, diciéndoles que, por lo menos,
es bastante im probable que la validación em peore la situación.
Los role-plays y otras actividades b rin d a n la oportunidad a los
m iem bros de la fam ilia de p racticar sus habilidades de validación.
Teniendo en cuenta un escenario hipotético, los fam iliares hablan en
pequeños grupos de cómo p odrían u tilizar la validación p ara evitar
una discusión y m antener en calm a la situación. Pueden exponer
MENTALIZACIÓN Y FAMILIAS 611
alguna interacción con su ser querido, que haya ido a peor, analizan­
do cóm o u n a postura m ás validadora podría haber sido de mayor
ayuda. También se puede utilizar el role-play p ara b rin d a r a los p a r­
ticipantes la oportunidad de practicar, en el fragor del m om ento, la
form ulación de declaraciones validadoras. Los ponentes escuchan
atentam ente los intentos de validación por p arte de los fam iliares, es
decir, si tuvieron éxito o no y les ofrecen un feedback constructivo.
D urante un role-play, un ponente asum ió el papel de u n a hija que
no quería ver a sus am igos porque pensaba que su vestido la hacía
parecer fea. Uno de los participantes asum ió el papel de m adre.
Hija: Este evento social m e pone m uy nerviosa. No quiero asis­
tir.
Madre: ¿Por qué estás tan nerviosa?
Mija: Este vestido es horrible. Parezco m uy fea.
Madre: ¡Pero si se te ve maravillosa!
Hija: No. Olvídalo. No me entiendes. No voy a ir.
Al ab o rd a r la utilización de la validación en este role-play, los
fam iliares concluyeron que la razón de que el intento de validación
(«¡Se te ve maravillosa!») no hubiese tenido éxito era que, en lugar de
validar la experiencia em ocional de su apariencia y la ansiedad que
le generaba el hecho de acu d ir a la fiesta, se centraba en el aspecto
actual de la hija. Un m ejor enfoque hab ría sido validar su nerviosis­
mo («Sí, a m í tam bién m e ponen nerviosa los eventos sociales que
exigen cierta etiqueta. Todos quieren lucir lo m ejor posible y es muy
difícil estar segura») o incluso validar su experiencia de sentirse fea
(«Es norm al que, antes de un gran evento, tu apariencia te genere
ansiedad. ¿Hay algún vestido que te haga sen tir m ás a gusto?»). Si
el role-play no se lleva a cabo c o rre c ta m e n te la p rim e ra vez, los
fam iliares tienen la o p o rtu n id a d de p ro b ar de nuevo utilizan d o el
feedback de los ponentes o de otros participantes. Los ponentes tra n ­
quilizan a los fam iliares diciéndoles que, si bien la validación no será
fácil al principio, pueden seguir practicándola com o tare a p ara casa
y que disponen de una hoja de trabajo que les ayudará a ello.
612 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
M ódulo 5: R esolución d e p ro b le m a s
El objetivo del últim o m ódulo es enseñar a las fam ilias cómo resol­
ver los problem as que les plantea su ser querido aquejado de TLP, uti­
lizando una actitud tranquila y lógica y un procedim iento básico,
form ado por cuatro pasos, que pueden aplicar a cualquier problem a
(véase el cuadro 14.9). Al final de este módulo, los fam iliares son capa­
ces de reconocer si están o no en el estado m ental correcto p ara
afro n tar el problem a, com prender la diferencia entre elogios, críticas
y com entarios, y saber cóm o u tilizar el procedim iento de cuatro
pasos p ara resolver los problem as que surjan con su ser querido.
• Cuadro 14.9. Módulo 5‘^ esolución de problemas
• Descripción general de la resolución de problemas y de los cuatro pasos
básicos
- Definir el problema
- Generar soluciones potenciales
- Seleccionar y planificar una solución
- Implementar y monitorizar la solución
• Diferenciación entre elogio, crítica y comentario
• Practicar con ejemplos, utilizando las habilidades aprendidas en los
módulos anteriores
• Sumario final y recapitulación.
Se entrega a los participantes u n a planilla en la que se les pide
que reflexionen en la diferencia existente entre elogio, crítica y
com entario, y cóm o cada uno de ellos da lugar a diferentes em ocio­
nes y respuestas. Trabajar para percibir estas diferencias y su puesta
en práctica es un proceso altam ente m entalizador y, p o r su parte,
saber distinguirlas en nuestra vida cotidiana requiere la capacidad
de m entalizar tan to a o tras p ersonas com o a uno m ism o. P restar
atención a si la otra persona entiende que la alabam os o la critica­
mos cuando le estam os dando principalm ente un com entario sin ju i­
cio alguno, p o r ejemplo, nos perm ite m odificar nuestra respuesta en
consecuencia. Eso es lo que significa m entalizar a la otra persona. Si
nuestro objetivo es su m in istrar inform ación, pero la respuesta de la
M E N T A L IZ A C IÓ N Y F A M IL IA S 613
o tra persona nos sugiere que lo in terpreta como una crítica, enton­
ces, n u estra siguiente respuesta ha de tener eso en cuenta p a ra que
se establezca un proceso de reflexión recíproca. La distinción entre
com entario y crítica o elogio es, en ocasiones, sutil y difícil de detec­
tar. E n ese sentido, se ayuda a los fam iliares a que los distin g an y
ap ren d an a m odificar sus declaraciones p a ra que suenen m ás a
com entario que a crítica. Tam bién aprenden que la diferencia entre
com entario, elogio y crítica depende, en cierta m edida, de la otra
persona. Algunos participantes perciben que, aun cuando solo p re ­
tendan hacer un com entario a su ser querido, este será m al in terp re­
tado como una crítica. Otros incluso perciben que los elogios tam bién
pueden ser fácilm ente m al interpretados como críticas. Un m iem bro
de u n a fam ilia citó u n intercam bio que había m antenido con su hija:
«¡Hoy estás muy guapa!» «¿Estás diciéndom e que no estoy guapa los
otros días?» Incluso así, es im portante que los m iem bros de las fam i­
lias entiendan que, a p esar de que el elogio o el com entario puedan
d a r lugar a discusiones, son m ucho m enos propensos a c a u sa r p ro ­
blem as que las críticas y, por tanto, son preferibles.
Una mujer llegó a casa después del trabajo y descubrió que los pla­
tos seguían sin lavar. Aunque eso le resultó frustrante, se las arregló
para no criticar a su hijo por ser tan desordenado y, en su lugar, le
dijo: «Sería de gran ayuda para mí si lavases los platos antes de que
llegue a su casa». Su hijo se disculpó y se mostró de acuerdo. La
m adre entendió que el resultado ciertamente no habría sido tan
positivo si se hubiese limitado a criticarlo.
Cuando enseñan a los fam iliares el m odo de resolver los proble­
m as utilizando el procedim iento de cuatro pasos, los ponentes ta m ­
bién les recuerdan las habilidades aprendidas durante el cursillo y les
m uestran cómo p odrían resultarles útiles en el proceso de resolución
de problem as. Por ejemplo, los fam iliares pueden utilizar sus habili­
dades de m indfulness p ara identificar en qué m om ento sus em ocio­
nes son dem asiado intensas p a ra resolver los problem as y p ara aplicar
las habilidades de gestión, tales com o la acción contraria, p a ra cal­
m a r la situación h a sta el punto en que pu ed an ab o rd a r con eficacia
el problem a. Además, el p rim e r paso de la resolución de problem as
(definir el problema) podría beneficiarse de la m entalización con su
614 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

ser querido p a ra encontrar la causa subyacente al problem a. Los

fam iliares tratan de llegar al núcleo del problem a y utilizan como
ayuda u n a planilla, o bien quizá el grupo prefiera rem itirse a los ejem­
plos abordados en sesiones anteriores p ara reflexionar en los proble­
mas que podrían subyacer a una situación concreta.

Refiriéndose de nuevo al role-play representado en el módulo 4, en

el que una hija se sentía nerviosa de asistir a un evento social por­
que le parecía que su vestido no la favorecía, los participantes seña­
Mentalizar el sistema
laron que la verdadera causa de su malestar no tenía nada que ver
con su apariencia, sino que quizá estaba ansiosa porque iba a
encontrarse con una persona en particular o porque, en ese evento,
le resultaría muy difícil socializar.

Solo cuando se llega a la auténtica raíz del problem a, los fam ilia­
res pueden em pezar a elaborar estrategias para resolverlo. Los fam i­
liares tam b ié n p ractican en casa la resolución de problem as,
utilizando para ello la hoja de trabajo correspondiente.
Introducción

La naturaleza interactiva de la m cntalización h a sido uno de los

R eferencias
Gunderson, J.G. y Hoffman, RD. (Eds.). (2005). Understandingand Treating
Borderline Personality Disorder. A Guide for Professionals and Families,
Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
Hoffman, P.D., Fruzzetti, A.E. y Buteau, E. (2007). «Understanding and
Engaging Families: An Education, Skills and Support Program for
Relatives Impacted by Borderline Personality Disorder», Journal of
Mental Health, ¡6, págs. 69-82.
Leff, J., Kuipers, L., Berkowitz, R., Eberlein-Vries, R. y Sturgeon, D. (1982).
«A Controlled Trial of Social Intervention in the Families of Schizo-
phrenic Patients», British Journal o f Psychiatry, 141, págs. 121-134.
Leff, J.P. y Vaughn, C. (1985). Expressed Emotion in Families: Its Significan-
ce for Mental Illness, NuevaYork, NY: Guilford Press.
National Institute for Health and Clinical Excellence. (2009). Borderline
Personality Disorder: Treatment and Management. Clinical Guideline 78,
Londres, UK: National Institute for Health and Clinical Excellence.
http://www.nice.org.uk/guidance/cg78/evidence/cg78-borderline-per-
sonality-disorder-TLP-full-guideline3
Porr, V. (2010). Overcoming Borderline Personality Disorder: A Family Guide
for Healing and Change, Oxford, UK: Oxford University Press.
tem as recu rren tes de este libro. La m entalización es u n a actividad
su m am en te social, incluso en relació n con uno m ism o, porque
supone in te rp re ta r la m ente en relación con el m undo que la rodea.
En el capítulo 1, hem os m encionado que podem os concebir de
m anera eficaz los trasto rn o s de la personalidad com o adaptaciones
a lo que recibim os de nuestro entorno social, en especial la necesi­
dad de hipervigilancia epistém ica. En el presente capítulo, ab orda­
rem os algunos enfoques sistém icos de la m entalización que nos
sugieren que intervenir en el entorno social del individuo puede ser
relevante en u n contexto clínico. E m pezarem os co n sid eran d o la
im p o rta n c ia del sistem a que rodea el abordaje m en ta íiz ad o r del
terapeuta. En la segunda sección del capítulo, hablarem os de una
intervención p ara red u cir la intim idación y la violencia en las escue­
las com o ejem plo de u n abordaje sistém ico que persigue c re a r un
entorno m ás m entaíizador.
616 TR A TA M IEN TO BASADO EN LA M ENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
El siste m a en torno al terapeuta
E l énfasis de esta guía ha recaído, en buena m edida, en el te ra ­
p e u ta en sí, en la im p o rtan cia de su p o stu ra m entalizadora, en la
necesid ad de m an ten er dicha p o stu ra y en su responsabilidad a la
h o ra de reconocer sus propios lapsos y dificultades de m entaliza-
ción. E n el. presente capítulo, abo rd arem o s cóm o la red d en tro de
la cu al trab aja el terapeuta tam bién desem peña u n papel en el a p o ­
yo a la p ráctica de la MBT. Uno de los puntos en que hem os in sisti­
do a lo largo de este libro es el hecho de que todos experim entam os
fluctuaciones en nuestra capacidad de m entalización y, en c o n se­
cuencia, todos podemos, n ecesitar apoyo p a ra m antener o restab le­
c e r la m en ta liz ac ió n a n te las situ acio n es in te rp erso n ale s m ás
com plejas. Por ese motivo, resu lta crucial, en nuestra opinión, u n
equipo de m entalización que apoye al terap eu ta si querem os que
este m antenga una actitu d m en ta liz ad o ra d u ran te su trabajo, el
cual im plica, necesariam ente, la exposición constante a los m odos
de equivalencia psíquica, sim ulación y teleológico de no m entaliza­
ción. En principio, al m enos en lo que respecta a las sesiones indi­
viduales de la MBT, en las que paciente y terapeuta se en cu en tran
aislados en u n a habitación, au n q u e som etidos a u n a influencia
social bidireccional, el terap eu ta se h alla en posición de m ejorar la
capacidad del paciente p a ra reflexionar, cu e stio n ar y c e n tra rse
sim ultáneam ente tan to en los dem ás com o en sí m ismo, tan to en el
exterior como en el interior. Sin em bargo, la realidad es que el te ra ­
peuta p asa a fo rm a r p a rte del sistem a (disfuncional) social del
paciente y, p o r consiguiente, la m entalización no será suficiente
por sí sola; la intervención sistém ica será im perativa p a ra a fro n tar
las lim itaciones de la situación. E ste problem a puede ser incluso
más p u n zan te en el contexto de la terapia grupal. Los terap eu tas
requieren su propio sistem a de relaciones de apoyo, p rin cip alm en ­
te por p a rte de otros terap eu tas, p ara a p u n ta la r su cap acid ad de
m entalización y facilitar la confianza epistém ica.
Una de las c a ra c te rístic a s d efinitorias del tra sto rn o de la p e r­
sonalidad es la persisten cia, en los pacientes, de los p a tro n e s de
disfunción social. De hecho, se ha considerado trad icio n alm en te
MENTALIZAR EL SISTEMA 617
que el tra s to rn o lím ite de la p e rso n a lid a d (TLP) era casi in tr a ta ­
ble; e ste es uno de los fa c to re s que contribuyeron al estigm a que
aq uejaba a las p e rso n a s que rec ib ía n un diagnóstico de TLP. Pero,
en la a c tu a lid a d , d isp o n e m o s de terap ias eficaces p a ra tr a t a r el
TLP; se h a n p ro b ad o com o m ín im o nueve m odalidades de tr a ta ­
m ien to en 20 ensayos c o n tro la d o s aleatorios (Stoffers et a l, 2012),
p o r lo que los pacientes con TLP deben d ejar de c re e r que su c o n ­
d ició n es r e f r a c ta r ia a l tra ta m ie n to . P o d ría m o s a rg u m e n ta r a
este re s p e c to que la ra z ó n de la a p a re n te c o n tra d ic c ió n de que
u n a condición que p a re c ía in tra ta b le p arezca a h o ra m ás sensible
a la te ra p ia que la m ay o ría de los tra sto rn o s m en tales debem os
b u s c a rla en que las acciones no m en talizad o ras de los pacientes
con TLP pueden c o n trib u ir a c re a r sistem as sociales no m entali-
zadores que su ste n tan su estado.
Es el im pacto que tiene la no m entalización en el sistem a social,
y no la persistencia de la no m entalización en sí, el que hace que el
TLP y el tra sto rn o antisocial de la personalidad (TASP) sean unas
condiciones ta n com plejas, propiciando que el te ra p e u ta ex p eri­
m ente d em an d as p erm a n en te s sobre su capacidad de m en taliza­
ción. E n n u e stra opinión, si no está apoyado adecuadam ente p o r el
equipo que le rodea, es poco realista esperar que el terap eu ta m an ­
tenga, a m edio y largo plazo, u n a p o stu ra m entalizadora eficaz. De
hecho, existen considerables evidencias de que, en su trab ajo con
pacientes aquejados de TLP, a los terapeutas puede resu ltarles muy
com plicado m antener su equilibrio m ental. Los terap eu tas co n sta­
ta n que luchan con las respuestas negativas que d a n a sus pacien­
tes y tam b ién p e rc ib en que los pacientes con TLP son m enos
sensibles y más retraíd o s (Bourke y Grenyer, 2010). Se generan más
presiones, ya sea debido a la hostilidad o al aum ento de la depen­
dencia (y las fluctuaciones en tre am bas, dado que em ergen diferen­
tes m odos prem entalizadores) o a un contexto de m ayor riesgo de
suicidio y autolesiones. D adas las dem andas im plicadas en este tra ­
bajo, nosotros argum entam os que la tare a de apoyar al terapeuta v
el m antenim iento de u n equipo de m entalización (véase el cuadro
15.1) son elem entos críticos en la MBT.
618 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TR A STO R N O S DE LA PERSON A LID AD
Cuadro 15.1. El sistema en torno al terapeuta" ^
Los diferentes estratos de supervisión y apoyo conjunto constituyen uno
de los componentes esenciales de la práctica del MBT:
1. Supervisión individual: el supervisor trabaja con el supervisado para
ayudarle a mantener una postura mentalizadora en el curso de su tra­
bajo
2. Supervisión de equipo:
- Discusión grupal de casos: centrada en técnicas, práctica y conoci­
miento, frecuentemente con relación a pacientes específicos
- Intervisión: se propone mejorar la menlalización que los miembros
individuales del equipo tienen de sí mismos y de los demás.
Su p ervisió n
La supervisión se integra en la e stru c tu ra de la MBT. Se espera
que terapeutas y equipos reciban una supervisión y un apoyo ade­
cuados: los buenos sistemas de supervisión son un elemento integral
de la aplicación de la MBT. También se espera que el supervisor sea
un m iem bro veterano del equipo de MBT o, alternativam ente, que
participe en otros program as de MBT. Por ejemplo, si un equipo de
MBT realiza de dos grupos, el terapeuta principal de uno de los g ru ­
pos supervisará al otro grupo y viceversa, llevando consigo las venta­
jas de la hibridación de ideas.
El p rin cip al objetivo de la supervisión en el contexto de la MBT
es ay u d ar al terap eu ta a m antener su actitud m en talizad o ra frente
a las interrupciones y obstrucciones que se producen en el curso de
su trabajo. La supervisión de la m entalización tra ta de apoyar la
capacidad de m enlalización del terapeuta con relación a un paciente
concreto. Dicho con otras palabras, al igual que, en la MBT en sí, la
supervisión no consiste tanto en establecer juicios m ás amplios, o en
form ular directrices acerca de la práctica, como en m entalizar cui­
dadosam ente la relación. Si hay que efectuar alguna corrección, esta
debe basarse en la pérdida de m entalización del supervisado en un
momento específico del tratam iento. El supervisado requiere ayuda
para recu p erar la m entalización y, u n a vez recuperada, podem os
suponer que ei proceso seguirá por sí m ism o de form a espontánea.
MENTALIZAR EL SISTEMA 619
Por tanto, no corresponde al supervisor decir al supervisado qué
aspectos del discurso del paciente «ha perdido», porque eso im plica­
ría que el supervisor asum e u n a actitud no m entalizadora.
La tare a del supervisor consiste en adoptar como punto de p a rti­
d a el punto de vista de la persona supervisada p ara validar esa p e rs­
pectiva antes de ofrecer u n a alternativa, exactam ente de la m ism a
m an era que el terapeuta acom ete la recuperación de la m en ta liz a ­
ción de u n paciente m ediante la validación de la com prensión de
este. El terapeuta da cuenta de su experiencia de la m anera m ás fide­
digna posible (lo ideal sería u tilizar grabaciones de las sesiones). El
supervisor p resta atención a la pérdida de m entalización p o r p a rte
del terapeuta, detiene el relato en ese m om ento y «rebobina» hasta
llegar a los instantes previos a la pérdida de m entalización. Entonces
el supervisor solicita m ás detalles acerca de las interacciones entre la
p areja terapeuta-paciente antes de la pérdida de m entalización, y
tan to supervisor como supervisado reflexionan en el contexto, iden­
tifican el problem a y consideran un curso de acción alternativo que
pudiese h a b e r evitado que la conversación discurriese p o r un sende­
ro no m entalizador. No se debe invertir dem asiado esfuerzo en espe­
c u la r sobre las «causas» de la pérdida de m entalización, en adivinar
las supuestas motivaciones del paciente p ara generar un discurso no
m entalizador o en preguntarse acerca de la razones del «fracaso» del
terapeuta a la hora de abordar la brecha en la m entalización. N ingu­
n a de estas estrategias se considera útil p a ra prevenir la próxim a
ocasión en que esto p o d ría suceder. Tam bién existen estrategias
p aralelas p a ra a b o rd ar el discurso no m entalizador del paciente,
pidiéndole de m anera im plícita que m entalice y reflexione sobre sus
pensam ientos y sentim ientos. Sin em bargo, es m ucho m ejor y más
productivo recapacitar sobre el m odo en que el terapeuta podría evi­
ta r verse arrastrad o a un discurso no m entalizador. Por ejemplo, si se
descubre discutiendo una determ inada versión de los hechos ofreci­
da por el paciente (aunque la actitud del terap eu ta esté justificada
desde el punto de vista de la precisión histórica), el supervisor puede
m ostrarse comprensivo con la dificultad de verse forzado a aceptar
u n relato inexacto hasta el punto de generar ira y propiciar una bre­
cha en su sim patía hacia el paciente. Entonces puede p reg u n tar con
620 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
delicadeza si m ostrar un acuerdo implícito con la versión de los even­
tos ofrecida por el paciente hubiese sido u n problem a tan im p o rtan ­
te, al m enos en lo que resp ecta a m ostrarse com prensivo con las
reacciones del paciente a los eventos tal com o son percibidos por
este. La actitud indagadora es relevante p ara la supervisión, así como
p a ra la terapia. El objetivo de la supervisión no es obtener u n a com ­
prensión profunda en el psiquism o del paciente o del terapeuta, sino
re s ta u ra r la m entalización. La m ejora general de la capacidad de
m entalización tiene su función, pero esto es algo que se percibe
m ejor en un contexto de equipo, considerándolo p arte del proceso de
intervisión (que abordam os m ás adelante en la sección titu lad a
«Supervisión del equipo»).
La e stru c tu ra de la supervisión en la MBT implica revisar conjun­
tam en te a los terapeutas individuales y grupales p ara fom entar la
com prensión de las distintas perspectivas. La cantidad de terapeutas
idónea en un grupo de supervisión sería de cuatro, es decir, dos tera ­
p eu tas individuales y dos grupales, que trabajen con los m ism os
pacientes. El role-play constituye una parte fundam ental de la super­
visión en la MBT, ya que es u n m odo sum am ente útil de recibir feed-
back acerca de nuestra propia práctica de la m entalización. En el
role-play, un terapeuta aporta al grupo el ejemplo de su experiencia
reciente con u n paciente al cual no está seguro de cóm o responder
mejor. El terapeuta preocupado asum e el papel de paciente, m ientras
que un colega desem peña el papel de terapeuta. Este proceso ayuda
a d eterm in ar de qué m odo diferentes intervenciones pueden contri­
b u ir a restablecer la m entalización o, por el contrario, a bloquearla.
S u p e rv isió n del equipo
La su pervisión del eq uipo es, al igual que las supervisiones
reg u lares con relación a los casos individuales, uno de los aspectos
fu n d am e n ta les de la p ráctica de la MBT. E xisten dos fo rm as de
supervisión del equipo que deben ser implem entadas.
La p rim era de ellas consiste en cen trarse en las técnicas de la
MBT, el conocim iento y la discusión de casos. El equipo puede exa­
m in a r a los pacientes que, en ese m om ento, representan desafíos
MENTALIZAR EL SISTEMA 621
p articulares y utilizar el role-play p a ra averiguar el tipo de interven­
ción m ás adecuado p a ra a fro n tar dichos desafíos. En este tipo de
supervisión, tam bién pueden discutirse aspectos teóricos y prácticos
de la MBT, con el objetivo de m antener y m ejorar la com prensión y
el com prom iso de los terapeutas con el modelo y ayudarles a optim i­
z a r sus habilidades en la práctica de la MBT.
La segunda form a de supervisión del equipo recibe el nom bre de
intervision. El objetivo de la intervisión consiste en m ejorar la m enta­
lización de los dem ás y de sí m ism os que tienen los m iem bros del
equipo. Las cuestiones planteadas en este segundo tipo de supervi­
sión suelen ser m ás personales que los debates enfocados en la teoría
y práctica propios de la prim era form a de supervisión. La intervision,
la cual tra ta de m ejorar la cohesión y los niveles de m entalización del
equipo, puede im plicar la discusión de los desacuerdos que o curran
en el seno del equipo. El propósito de la intervisión es ayudar a
reflexionar en el significado que subyace a estos desacuerdos, es decir,
cuáles son los factores que hay detrás de ellos como, por ejemplo, una
com unicación deficiente, el efecto de los procesos internos de un
determ inado paciente, las transferencias no resueltas de u n miembro
del equipo o u n a m ezcla de diferentes factores (como suele ser el
caso). La intervisión, en sum a, intenta a rro jar luz sobre algunos de
estos procesos y resta u ra r la m entalización con relación a ellos.
Un eq uipo en to rn o a l trabajador
En este punto, nos basam os am pliam ente en las ideas defendidas
por los desarrolladores del tratam iento integrador para adolescentes
basado en la m entalización (conocido p o r sus siglas en inglés AMBIT)
(Bevington, Fuggle, Fonagy, Target y Asen, 2013). AMBIT es una prác­
tica desarrollada para proporcionar ayuda a adolescentes con graves,
complejas y múltiples necesidades. El m odelo AMBIT pone un fuer­
te énfasis en el papel desem peñado p o r el trabajador clave, es decir,
el terapeuta principal que adm inistra y supervisa el tratam iento del
paciente, y la relación, basada en la m entalización, que el terapeuta
forja con el paciente. Sin embargo, según este modelo, la relación de
este trabajador clave debe estar sustentada p o r un equipo sensible y

622 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
solidario. Dado su énfasis en el trabajador clave, el modelo solo puede
aplicarse en el contexto de un equipo AMBIT. La supervisión es una
de las form as en que el trabajo del terapeuta puede verse apoyado por
el equipo; el proceso del equipo se explica en el capítulo 5. Sin em bar­
go, el tratam iento m entalizador solo puede ser llevado con eficacia a
la práctica si está respaldado por un sistem a m entalizador m ás am ­
plio. Para intentar com prender cóm o puede m entalizar un sistema,
nos basam os en las ideas del científico de sistemas Peter Senge, un
pensador fundam ental en el tem a de cómo funcionan las organizacio­
nes, de qué modo aprenden y cóm o sus culturas pueden desarrollar­
se, cam biar y progresar (Senge, 1990). El pensam iento sistémico es,
en nuestra opinión, muy congruente con el enfoque de la mentaliza-
ción. El enfoque sistémico describe de qué m odo las organizaciones
están sustentadas por sus relaciones interactivas e interconectadas
y cuáles las consecuencias de dichas relaciones. Un ejemplo para el
terapeuta que trabaja con un paciente aquejado de TLP o TASP sería
la participación de otro servicio -p o r ejemplo, psiquiátrico, social o
m édico- y el im pacto que tiene la intervención instigada por un ser­
vicio en el trabajo del otro. La persona cuya capacidad para m entali­
zar se ve cuestionada regularm ente socava la capacidad del sistem a
para funcionar de m anera adecuada. La adopción del modo m ental
de equivalencia psíquica o el m odo sim ulado en lo que respecta a
la interpretación de las acciones de otros terapeutas o profesionales
que trabajan con un paciente puede abocar a una rápida desintegra­
ción de la red de trabajo y a que se form ulen im putaciones im pro­
ductivas. La ausencia de duda o de curiosidad acerca de las acciones
puede sustituir a la confianza; albergar una «seguridad» absoluta de
por qué los colegas profesionales actúan de una form a particular o,
igualmente, rendirse m entalm ente en un gesto de incom prensión to­
tal, solo generará conflictos que, sin duda, dificultarán el progreso.
Por supuesto, incluso un terapeuta cuyo trabajo reciba el m áxim o
apoyo en un equipo MBT no puede esperar m entalizar toda la red de
organism os con los que su paciente entrará en contacto. No obstante,
la creación de un entorno m entalizador puede hacer que el abordaje
de equipo a la práctica de la MBT dé lugar a una estructura en la que
se vean mitigadas, en parte, las ansiedades y presiones que aparecen
al trabajar en el m arco de un sistem a desafiante mayor.
i
MENTALIZAR EL SISTEMA 623 (
\
Una cu ltu ra m entalizadora de equipo puede apoyar y m antener la
eficacia de la práctica. M entalizar tiene que ver con nuestras relacio­
nes y con nuestro estado de ser intrínsecam ente interactivo y comu- {
nicativo; la m anera en que m entalizam os o dejam os de m en talizar í
constituye una form a de aprendizaje social, en el sentido de que es j
algo que podem os cam biar y ad ap tar según el clim a social im peran-
te. La colaboración, esencial p a ra la gestión clínica y social de las
personas con problem as complejos de salud m ental, se ve facilitada '
p o r la com prensión de las acciones de los com pañeros de trabajo, así '
com o de los pacientes, desde el punto de vista de los estados m enta- «
les que m otivan sus acciones.
(
M entalizar el sistem a en torno al paciente í
i
En el capítulo 1, hemos expuesto nuestras ideas acerca de cómo
funcionan los procesos terapéuticos, sugiriendo que las intervencio- ^
nes terapéuticas eficaces pueden subdividirse en tres tipos de cam bio \
en el sistem a de comunicación. Recapitulando lo dicho entonces, el ¡
prim er sistem a de comunicación consiste en sum inistrar ai paciente
un modelo para reflexionar en la m ente y com prender su trastorno,
incluyendo el fomento de habilidades y com petencias para m ejorar su *
adaptabilidad. El proceso de sum inistrar apoyo y una valiosa explica- (
ción exige que el terapeuta se com unique de una m anera que consiga {
que el paciente sienta que sus dificultades h an sido entendidas, lo cual
genera, a su vez, la sensación de que se reconocen su sentido del self
y su capacidad de «agencia». El hecho de sentirse com o un agente es ’
una de las claves que perm iten m ejorar la com unicación social, ya 1
que fom enta la aceptación y la adquisición de información, algo que
puede generalizarse m ás allá de la situación actual (o, dicho con otras ¡
palabras, puede tener u n im pacto a largo plazo sobre la conducta). La
prim era fase es un proceso implícito de m entalización rico en señales
ostensivas. Esto posibilita la aparición del segundo sistem a de comu- ^
nicación, en el que aum enta, poco a poco, la confianza epistém ica del f
paciente, hasta el punto de que recupera su capacidad p a ra m enta- -
lizar y puede em pezar a particip ar en intercam bios sociales abiertos ,
624 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
-inicialm ente con el terapeuta-, perm itiendo que otra m ente cambie
su mente. El paciente está ahora abierto al cambio y su capacidad de
aprender a p a rtir de la información social (en lugar de desechar todo
conocimiento que no cuadre con sus expectativas) se ve regenerada y
apoyada en el m arco de la intervención. En nuestra opinión, los be­
neficios reales que conlleva reaprender a m entalizar de esta m anera
solo se cosechan plenam ente en el tercer sistema de comunicación,
cuando el paciente es capaz de experim entar y aplicar su aprendizaje
social, más allá de su relación con el terapeuta, para crear un círculo
virtuoso de m ejora de las relaciones interpersonales en sus interaccio­
nes sociales m ás amplias. El aum ento de la confianza epistémica per­
mite al paciente retom ar las situaciones sociales y responder a ellas de
una m anera m ás constructiva, mentalizándose a sí m ism o y a quienes
le rodean y construyendo relaciones más fuertes y solidarias. Sin em ­
bargo, este últim o sistema de comunicación, fuera del contexto clíni­
co, depende de que el entorno social del paciente sea suficientemente
positivo para aplicar de m anera constructiva una m entalización equi­
librada, es decir, debe ser un entorno en el que estén justificadas la
reducción de la hipervigilancia epistémica y el m antenim iento de la
confianza epistémica.
Las im plicaciones de esta form a de concebir este tercer sistem a
de com unicación es que no podem os esperar que lo que o cu rra den­
tro de una intervención terapéutica sea, por sí solo, suficiente p ara
propiciar una m ejora significativa y d uradera en el estado del pacien­
te. La concepción de los tres sistem as de com unicación implica, por
consiguiente, un reconocim iento de las lim itaciones inherentes a las
intervenciones clínicas en aquellos casos en que el paciente se enfren­
ta a u n entorno social que no adm ite la m entalización. De hecho,
existen circunstancias en las que resulta desadaptativo que el indivi­
duo siga m entalizando de u n a form a totalm ente equilibrada como,
p o r ejemplo, en entornos sociales caracterizados p o r altos niveles de
agresión o violencia, que requieren que, como estrategia de supervi­
vencia, se priorice u n foco externo y no reflexivo de rápida respuesta
p a ra controlar a los demás, en contraposición al interés en los esta­
dos afectivos de los otros y de uno mismo.
MENTALIZAR EL SISTEMA 625
Cuadro 15.2. Relacionarse con el clima de la escuela:
asunciones, objetivos y anexos
• Para reducir la violencia en las escuelas, tenemos que aumentar de
manera sistémica la conciencia del estado mental que subyace a la con­
ducta
• El conjunto de la comunidad escolar contribuye a la falta de discerni­
miento y las disfunciones relacionadas con el acoso escolar
• La colaboración pacífica con los demás requiere priorizar sus estados
subjetivos, poniendo así límites al impulso de controlar violentamente
la conducta de los miembros menos poderosos del grupo.
Este énfasis en el papel desem peñado por el entorno social resalta
el valor de pensar en m odos de conseguir que el clim a social se torne
m ás m entalizador. Es obvio que las fam ilias, como se discutió en el
capítulo 14, son un sistem a social en el cual puede aplicarse el abor­
daje m entalizador. Pero, adem ás de la fam ilia, las escuelas son otro
ejemplo evidente de m entalización que puede ser im plem entada de
m odo m ás sistémico. C rear un clim a institucional de m entalización
en la escuela puede ser u n a form a de activar los tres sistem as de
com unicación que, en nu estra opinión, intervienen en la consecu­
ción del cambio terapéutico (véase el cuadro 15.2).
C o n stru ir u n siste m a so c ia l m á s m entalizador: u n prog ra m a
p a ra las escuelas
Él individuo m entalizador em patiza y refleja a los dem ás y a sí
m ism o, m odula los afectos turbulentos, establece lím ites y tiene un
sentido arraigado de su capacidad de agencia. Este m ism o principio
puede aplicarse a los grupos sociales. Los sistem as sociales disfun­
cionales causan el colapso de la m entalización y desem bocan en
interacciones sum am ente tensas, reactivas y defensivas, que pueden
d a r lugar a la violencia. U na escuela en la que la violencia, la agresión
y el acoso son la norm a es, p o r definición, un entorno social que tra ­
baja p ara im pedir la m entalización, tan to en los m iem bros del perso­
nal com o en los alum nos.
626 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
El enfoque de la m entalización en las escuelas, que discutirem os
seguidam ente, se basa en crear u n entorno pacífico de aprendizaje
escolar (CAPSLE, por sus siglas en inglés), un program a diseñado
para ab o rd a r la violencia y el acoso escolar. El énfasis de CAPSLE,
que lo diferencia de otros program as antiacoso concebidos p ara apli­
car en las escuelas, es que se centra en el conjunto de la com unidad
escolar y procura crear un clim a de m entalización y u n a dinám ica
de grupo capaz de resistir y lim itar la potencia y la extensión de los
actos individuales de violencia o agresión (Twemlow, Fonagy y Sac-
co, 2005a, 2005b) (véase el cuadro 15.3). CAPSLE es un program a
aplicado p o r los profesores en el conjunto de la escuela, que está for­
mado p o r cuatro componentes:
1. Una cam paña a favor de un «clima positivo» que promueva los
debates reflexivos en el aula, dirigidos por asesores, acerca de
experiencias pasadas inm ediatas p a ra propiciar un cambio en
el lenguaje y el pensam iento de los estudiantes y el personal.
2. Un plan de gestión del aula, que asista a las habilidades disci­
plinarias del docente, centrado en com prender y corregir los
problem as en su raíz, m ás que en castigar y criticar tan solo
las conductas evidentes. Por ejemplo, u n problem a de conduc­
ta en un solo niño es concebido como un problem a de todos los
alum nos de la clase, quienes, a m enudo sin quererlo, asum en
los roles de agresores, víctim as o espectadores. Este abordaje
reduce la creación de chivos expiatorios, haciendo que sea fu n ­
dam ental la com prensión del significado de la conducta.
Cuadro 15.3.
,pacífico* (CAPSLE)
r-
• Una aproximación manualizada psicodinámica y sistémica social al
acoso escolar
• Asumir que todos los miembros de la comunidad escolar, incluyendo a
los profesores, desempeñan un papel en la violencia interpersonal
• Mejorar la capacidad de mentalización de todos los miembros de la
comunidad
9 Asumir que una mayor conciencia de los sentimientos de las otras per­
sonas contrarrestará la tentación de acosar a los demás.
MENTALIZAR EL SISTEMA 627
3. Un program a de educación física, derivado de u n a com bina­
ción de role-play, relajación y técnicas de autodefensa, que
enseñe a los niños habilidades p ara lid iar con la victim ización
y la indiferencia. Este com ponente del program a ayuda a los
niños a protegerse a sí m ism os y proteger a otros m ediante el
uso de estrategias cognitivas y físicas no agresivas. Por ejem ­
plo, la representación de los roles de agresor-víctim a-especta­
d o r b rin d a a los alum nos la o p o rtu n id a d de re p re se n ta r y
elaborar acciones alternativas a las peleas. Aprender a defen­
derse físicam ente (por ejemplo, cu an d o uno es ag arrad o ,
em pujado o golpeado), en com binación con los debates en cla­
se, enseña el autocontrol personal, así como el respeto y la d is­
ponibilidad hacia los demás.
4. Las escuelas pueden im plantar uno o dos program as de apoyo:
m ediante m entores pares o m entores adultos. E stas E stas rela­
ciones ofrecen contención y modelos adicionales p ara ayudar
a los niños a dom inar las habilidades y el lenguaje p a ra afro n ­
ta r las luchas de poder. Por ejemplo, los tutores instruyen a los
niños a a rb itra r juegos, a resolver disputas en el patio de recreo
y la im portancia de ayudar a los demás.
E n un ensayo aleatorio grupal llevado a cabo con 1.345 niños en
nueve escuelas p rim a ria s, en u n a ciudad de los E stados Unidos
(Fonagy et al., 2009), se puso de relieve que el p ro g ram a CAPSLE
redujo substancialm cnte las agresiones y m ejoró la conducta en las
aulas. También propició u n a reducción de las experiencias de agre­
sión y victim ización de los niños. La eficacia del p ro g ram a se hizo
evidente en la reducción en el núm ero de niños nom inados p o r sus
com pañeros com o agresores, víctim as o espectadores de agresiones,
un dato confirm ado p o r la observación en clase, en las escuelas que
im plem entaron el CAPSLE, de la reducción de conductas disrupti-
vas y distractivas. El program a desarrolla en el conjunto de la escue­
la una conciencia de la om nipresencia de las luchas de poder y sus
efectos en la capacidad de los individuos p a ra re p a ra r en el punto de
vista de los dem ás. Los hallazgos del estudio sugieren que la m enta­
lización em pática aum enta en las escuelas que utilizan el program a
628 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
CAPSLE. Esto concuerda con la perspectiva de que las habilidades
em ocionales y cognitivas adquiridas en el m anejo de las luchas inter­
personales de poder m ejora los aspectos em páticos em ocionales y
cognitivos de la m entaiización y la autoagencia (Baron-Cohen, 2005)
y, en consecuencia, reduce la probabilidad de que se re c u rra a las
agresiones físicas (Fonagy, 2003).
CAPSLE se centra en la dinám ica de poder que se produce en la re­
lación entre agresores, víctim as y espectadores, haciendo hincapié en
el papel desem peñado, en dicha dinám ica, por los espectadores para
restau rar la m entaiización. Gracias a los com ponentes del program a
esbozados anteriorm ente, se capacita a los espectadores a actuar y
alentar a m atones, víctimas y otros espectadores a cobrar conciencia
y alejarse de los roles «patológicos». En un contexto no mentalizador,
el testigo de una lucha de p o d e r-e s decir, el espectador- puede expe­
rim entar sentim ientos sádicos de placer al contem plar el sufrim iento
o las dificultades de otras personas. Esto solo resulta posible cuando
el testigo se distancia del m undo interior de la otra persona y luego
es capaz de utilizar a la víctim a para contener a la parte indeseada
(generalm ente asustada) de sí m ismo. El placer y el entusiasm o que
acostum bran a dem ostrar los grupos de espectadores cuando presen­
cian peleas o agresiones en las escuelas violentas -hacinándose, por
ejemplo, alrededor de las peleas y agitando los rencores que suelen
producirse- no im plican un com pleto fracaso de la m entaiización: se
requiere un cierto nivel de em patia para que tenga lugar la identifi­
cación proyectiva con el dolor de la víctima. Sin em bargo, ese tipo
de m entaiización se halla m uy lim itado por el entorno social, de tal
form a que el dolor de la víctim a no está plenam ente representado en
tanto que estado m ental en la conciencia del testigo, es decir, aunque
el testigo reconoce el dolor de la víctim a, es incapaz de sentirlo. No
debe sorprendernos, pues, que este tipo de dinám ica se desarrolle
en las escuelas: la m entaiización es, hasta el inicio de la edad adulta
(o incluso un periodo posterior), una capacidad frágil y se requiere
la influencia del entorno social p ara afianzarla y asegurarse de que
se puede reflexionar en los estados m entales de los dem ás y de uno
mism o. La intervención CAPSLE constituye un intento deliberado
MENTALIZAR EL SISTEMA 629
de afianzar la capacidad de m entaiización desequilibrada, fluctuante,
em ergente e incom pleta de los niños y los jóvenes (y los profesores
que reaccionan a ellos), creando un entorno social en el que pueda
ponerse en práctica y reforzarse una m entaiización m ás equilibrada,
experim entando sus beneficios.
Ilustrarem os n u e stra idea con un caso de estudio (que hem os
publicado anteriorm ente; Twemlow et al., 2005b).
El niño de este ejemplo, llam ado «Billy», es un niño de g ran esta­
tura, de cara redonda y 11 años de edad, conocido p o r su profesora,
la «señora Jones», por in terru m p ir en clase y tener un largo historial
de problem as de conducta. Cuando interactúa con sus com pañeros,
tra ta de dom inarlos y p e rtu rb a los juegos con luchas de poder y que­
jas continuas. Su m an era de intim idar le ha hecho im popular entre
sus com pañeros, p o r lo que tra ta de fundam entar su estatus social
actuando como «guardaespaldas» del líder de la pandilla «más popu­
lar», algo que no siem pre es bien apreciado p o r el niño afectado,
Billy asiste a u na gran escuela de grado m edio (2.000 estudiantes de
edades com prendidas entre 11 y 14 años) y de bajos ingresos, en una
ciudad de tam año m ediano en los Estados Unidos. El am biente de la
escuela es tenso: hay altos niveles de agresión física, incluidos actos
abiertos de violencia, y tanto profesores com o alum nos adm iten sen­
tir m iedo por su seguridad. Los profesores se sienten poco cualifica­
dos y faltos de apoyo p a ra tra ta r con el elevado núm ero de niños que
parecen seriam ente desequilibrados.
Billy llega tard e a clase u n lunes por la m añ an a, p ropina una
p atad a a su pupitre y se sienta gritando «¡Odio los lunes, la escuela
es u n a pérdida de tiempo!» Se supone que la clase está poniéndose
al día en su trabajo de lengua inglesa, uno de los tem as que Billy m ás
detesta. La señora Jones percibe, basándose en p a rte en experien­
cias anteriores, que Billy está planeando p o rtarse m al, cau sar con­
flictos y evitar h acer n ingún trabajo. Y, aunque intenta hacerle caso
omiso, su conducta disruptiva continúa y la irritación de la señora
Jones va creciendo rápidam ente, ya que esta es la últim a de m uchas
experiencias recientes sim ilares con Billy. Cuando la señora Jones le
dice que llam ará a su m adre, Billy se enfada y se vuelve grosero y
630 TRA TAM IENTO BASADO EN LA MENTAL1ZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
dice que no le im porta en absoluto, puesto que su m adre tam bién
a ñ rm a que la escuela es «estúpida». La fru stració n de la señora
Jones se ve em peorada por el hecho de que la m adre de Billy tam bién
le ha planteado dificultades ya que, ju n to a otros padres, ha realiza­
do una ingente cantidad de denuncias agresivas e injustificadas y no
ha hecho ningún intento de p articipar en conversaciones acerca de
cómo m ejorar la conducta de Billy. La m adre de Billy se ha m ostra­
do tan hostil hacia la escuela, y hacia la señora Jones en particular,
que todas sus com unicaciones se hacen ah o ra a través del director
de la escuela. La señora Jones se ha sentido poco apoyada y fru stra ­
da por el m odo en que la adm inistración escolar trata a Billy y a su
m adre, ya que en su opinión les perm ite a am bos in cu rrir en una
conducta destructiva y perjudicial.
Cada vez que la señora Jones interviene p ara tra ta r de aplacar las
rabietas de Billy, la conducta de este em peora. Ella empieza pidién­
dole que se siente y perm anezca en silencio p ara que el resto de los
alum nos pueda hacer su trabajo sin distracciones. Y, cada vez con
mayor énfasis, le dice: «¡Deja de hacer ruido!»", pero es en vano.
Entonces le grita: «Billy, SIM PLEM EN TE SIÉNTATE! ¡AHORA!
¡HABLO EN SERIO!» Pero, una vez más, esto no surte ningún efec­
to. La m ala conducta constante que resulta de estas intervenciones
provoca u n a agitación perm anente en el aula, dejando al resto de los
alum nos desatendidos durante periodos considerables. Por últim o,
la señora Jones no tiene m ás rem edio que enviar a Billy al director.
Lo que o c u rre entonces es que Billy p erm an ece «custodiado», de
m anera un tanto inútil, en la oficina del d irector durante el resto de
esa clase y, a continuación, es enviado de nuevo a la siguiente clase.
Desde la perspectiva de la señora Jones, Billy es intim idador y m an i­
pulador, capaz de «jugar con el sistema», consiguiendo que su m adre
e incluso el director lo libren siem pre del castigo y, com o consecuen­
cia, se le perm ite que siga alterando al resto de la clase y socave la
profesionalidad de la señora Jones. Pero tam bién entiende que Billy
tiene problem as sociales y, en cierto sentido, no lo culpa, sino que
siente que el problem a reside en la m adre, quien transm ite a su hijo
una actitud am enazadora y destructiva ante la autoridad. La señora
MENTALIZAR EL SISTEMA 631
Jones tam bién reconoce que la conducta de Billy se ve alim entada
parcialm ente por las dificultades que experim enta con sus com pañe­
ros y p o r su deseo, m al calculado, de granjearse la estim a de estos a
través de la agresión y la dom inación.
El problem a con la interpretación de la conducta de Billy por
parte de la señora Jones es que está basada en el supuesto de que, al
igual que ella, Billy es un m entalizador m edianam ente com petente.
Como tal, hace suposiciones acerca de los pensam ientos y senti­
m ientos que im pulsan las acciones de Billy, es decir, que este actúa
a un nivel racional en su intento de eludir el trabajo. Pero, si bien
algunas de las conclusiones de la señora Jones no están desencam i­
nadas -y, ciertam ente, parece capaz de predecir lo que va a hacer
Billy (es decir, causar m ás caos)-, no puede m entalizarlo com pleta­
m ente, por la com presible razón de que está m uy estresada en sus
interacciones con él, sobre todo cuando tiene que responderle y res­
ponsabilizarse, al m ism o tiem po, de todos ¡os alum nos de la clase.
El resultado de todo ello es que su pensam iento se ha vuelto inflexi­
ble. Aunque está segura de que la exclam ación de Billy «¡Odio los
lunes!» nace de su deseo de crear problem as, m otivado p o r el inten­
to de evitar el trabajo desagradable, no puede saberlo con certeza.
La señora Jones no puede saber -y, de hecho, no sa b e- que, antes de
salir de casa esa m añana, la m adre de Billy le había gritado que se
fuese a la escuela y la dejara sola, añadiendo adem ás que deseaba
que «no hubiese nacido». La conducta agresiva y provocadora de
Billy, im pulsada p o r su excitación em ocional, y la ansiedad que esto
generaba en la señora Jones en relación con sus responsabilidades
p ara con los otros alum nos de la clase, le im pedían explorar posi­
bles intenciones alternativas d etrás de la conducta de Billy. No se le
ocurrió preguntarle qué le sucedía, sino que su reacción se limitó
a inhibir la m entalización, sim plificar las cosas y a su m ir de inm e­
diato que el pasado se repetía. «Ya está aquí de nuevo», se dijo sin
plantearse n ad a m ás. Billy, p o r su parte, solo proporciona débiles
señales acerca de la naturaleza de la confusión que experim enta y,
cuando ella le am enaza con decírselo a su m adre, m anifiesta poca
preocupación aparente.
 i

(
(
r 632 TRA TAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
MENTALIZAR EL SISTEMA 633

(
Sin embargo, la ansiedad de la señora Jones, que socava su capa­
í
cidad para visualizar los estados m entales, no se lim ita a la interac­
( vez m ás física o teleológica en sus intentos de controlar la conducta
ción con Billy. Su fracaso a la h o ra de ten er en cuenta relatos
( alternativos p ara explicar la conducta de Billy puede esta r relaciona­
( do con la am enaza que experim enta con relación a la m adre de Billy
y con el resto de los padres que m anipulan de m anera agresiva a los
<
profesores, lo que hace que p en sar en creencias y deseos, en pensa­
( su actitud sim plem ente empuja a Billy cada vez m ás en la dirección
m ientos y sentim ientos, le resulte prácticam ente imposible. E n ese
< tipo de situaciones causticas, re p a ra r en la m otivación de alguien
í que abriga intenciones malévolas hacia ella sería insoportable. Como
resultado, la señora Jones se protege a sí m ism a negándose a tener
(
contacto con la m adre de Billy pero, al m ism o tiempo, se priva de la
<
oportu n id ad de reflexionar en la m adre y en lo que supone p a ra un
( hacerlo, hasta que queda poco salvo la relación de poder que, por lo
niño de 11 años de edad verse som etido a sus arrebatos de furia. A
( diferencia de la señora Jones, Billy no tiene la oportunidad de dirigir
( las com unicaciones con su m adre a través del director. Tal vez al
( com ienzo de la clase, cuando causó el altercado, aún sentía el im pac­
to del ataque virulento de su m adre y no era plenam ente consciente
(
de la repercusión que su conducta tenía en los demás, sino que sim ­
( plem ente intentaba sentirse mejor, y no, com o supuso la señora
( Jones, crear u n trastorno p ara disim ular su falta de disposición para
( el trabajo escolar. Al contrario de lo que supone la señora Jones, lejos
de m anipular la conducta de sus com pañeros creándoles distraccio­
<
nes, de hecho, la reducida capacidad de m entalización de Billy hace
( que no pueda ver con claridad sus m entes, com o tam poco anticipar
( su conducta basándose en sus estados m entales, sino, por el contra­
( rio, únicam ente sobre la base de sus conductas concretas.
( No es de extrañar, pues, que la interacción de la señora Jones con
Billy no tuviera éxito. El tipo de autorregulación que ella le exigía
(
estaba, en ese momento, sim plem ente fuera de su alcance. Él experi­
( guna de estas personas bien intencionadas reconoce que su actitud
m enta el reproche com o un asalto procedente de o tra m ente hostil,
( lo que sim plem ente confirm a su necesidad de desconectarse, hacer
[ ruido, interru m p ir y protegerse de lo que es un dolor insoportable.
Incapaz de tolerar las cogniciones hostiles que le conciernen, Billy se
(
c ie rra a la totalidad de la p ersona cuya m ente experim enta com o
{
f
m alévola. Por su p arte, la señora Jones, al sentirse desatendida,
aum enta de form a n atu ral su deseo de controlarlo, volviéndose cada
de Billy. El resultado de todo ello es que le im porta cada vez menos
lo que piensa Billy o cóm o se siente y tan solo desea que su cuerpo
deje de ser un obstáculo p ara su objetivo general de educar y com u­
nicarse. Si fuese capaz de reflexionar en esta etapa, reconocería que
de la no m entalización. Así pues, este dram a prosigue en el aula a lo
largo de u n a trayectoria predecible, consistente en enfatizar el con­
trol físico en detrim ento de tra ta r de intervenir m odificando los sen­
tim ientos y las ideas. Cada p a rte se siente privada de la capacidad de
p en sar y am bos reaccionan privando al otro de su capacidad para
general, se conoce com o acoso escolar.
En cuanto a Billy, en tanto que agente cuya racionalidad se ve lim i­
tad a por su em pobrecida capacidad de m entalizar, sobre todo en los
m om entos en que experim enta m alestar o ansiedad, sería de gran
ayuda que tuviésemos una apreciación diferente, no solo de su con­
ducta actual, sino tam bién de su historia. El padre de Billy está ausen­
te y, por lo tanto, no puede protegerlo de su m adre, pero tam poco
puede ayudar a Billy a ver su situación desde u n punto de vista alter­
nativo. La presencia de otro adulto, e incluso de u n a persona más
m adura (como u n herm ano mayor), podría ayudar al niño a pensar
en su relación con uno de sus progenitores cuando esa relación le
resulta abrum adora. Billy no tiene ni herm anos m ayores ni cuenta
con la presencia de u n padre que desempeñe ese papel. De hecho, nin­
guna de las figuras adultas que le rodean le ayuda con el terror que, a
veces, le hace sentir su m adre. H asta el director parece tener miedo a
la m adre de Billy, com o tam bién la señora Jones, y de ese m odo nin ­
condescendiente con la m adre exagera aún m ás el m iedo que le tiene
Billy. Ellos no piensan a ese respecto, no porque sean personas irre ­
flexivas, sino al parecer porque tienen u n a dificultad específica para
m entalizar los pensam ientos y sentim ientos relacionados con Billy.

(
634 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRA STO RNO S DE LA PERSONALIDAD
Billy carece de la capacidad de sintonizar con sus com pañeros y,
a menudo, reacciona a ellos de m aneras que les resultan perturbado­
ras. De vez en cuando, parece hiperansioso por complacerlos. Luego,
puede hacer varias veces las cosas mal, convirtiéndose en objeto de
burla. Él tra ta de defenderse inadecuadam ente de ese estado crean­
do una posición para sí m ism o a través de la coacción y, en ocasio­
nes, la crueldad. Nadie se percata de que estas m uestras de crueldad
están casi invariablem ente ligadas a m om entos en los que se siente
profundam ente hum illado por quienes le rodean. Y no se dan cuenta
porque el tipo de estrategias físicas y teleológicas que utiliza Billy
p ara controlar las m entes de quienes le rodean excluyen, precisa­
mente, la posibilidad de la m entalización. Billy ha creado un sistem a
en torno suyo que, en lugar del razonam iento, ta n solo responde,
cada vez m ás, a las am enazas físicas. A diferencia de la m ayoría de
los otros chicos, no es capaz de obviar la crítica social, que experi­
m enta como un intento directo de destruirlo. Aunque la señora Jones
vincula sus propias dificultades con Billy con sus experiencias an te­
riores de vergüenza y hum illación, ha perdido de vista cuán devasta­
dora es la hum illación para este niño de 11 años con sus habilidades
de m entalización gravem ente desequilibradas.
Para ayudar a Billy -y a la señora Jones a tra tar con é l- sería poco
práctico intentar explicar los patrones de com unicación complejos
que hemos esbozado arriba. La señora Jones está dem asiado ocupa­
da, teniendo que hacer frente a toda una clase. ¿Podría entonces Billy
beneficiarse de la terapia individual? La experiencia nos dem uestra
que los chicos com o Billy responden pobrem ente a ese tipo de esfuer­
zos, por muy hábiles que estos sean, si no se llevan a cabo sim ultá­
neam ente en el contexto de la familia y de las intervenciones sociales.
Nosotros creem os que, para interrum pir el círculo vicioso en que se
encuentra inm erso un niño como Billy, debe participar el conjunto
de la escuela. Además, dada la sensibilidad de Billy a la humillación,
tal vez lo m ejor fuese que la intervención no le afectase directam ente
a él sino, más bien, a toda la clase.
M odificar la conducta de toda u n a clase, en lugar de im poner
m edidas solo a Billy, puede parecerse a m ata r una m osca a cañona­
MENTALIZAR EL SISTEMA 635
zos. Sin embargo, si asum im os u n a visión m ás amplia, podem os ver
que no se tra ta tan solo de Billy, sino de que todos los que interac­
tú a n con él tienen dificultades p ara tener en cuenta sus pensam ien­
tos y sentim ientos. Billy puede ser el origen de los problem as, pero la
señora Jones, norm alm ente u n a persona sensible y solidaria, se des­
cubre a sí m ism a reaccionando a Billy con gritos e intim idaciones.
Sus reacciones, a su vez, paralizan a los otros niños h asta un punto
en el que hay poca expectativa p o r p arte de nadie de que p en sar en
lo que está ocurriendo p o d ría ser m ás fructífero que lim itarse a
im poner m edidas físicas.
El procedim iento a seguir, en el m arco de nuestro p rogram a,
hubiera sido que la señora Jones detuviese la clase inm ediatam ente
después de que Billy em pezase a crear alboroto, y generar u n poco de
espacio p ara reflexionar en lo que estaba ocurriendo. En otras p ala­
bras, debería haber reconocido que estaba experim entando u n a ta ­
que a su propia m entalización, p a ra in te n ta r restablecer su propia
capacidad de m entalización controlada y cognitiva y, en ese proceso,
aprovechar la capacidad de m entalización colectiva de la clase p ara
generar un entorno que pudiese m itigar el arousal de Billy.
Podemos argum entar tam bién que sería m ucho m ás realista espe­
ra r que la señora. Jones llevase a cabo una intervención de este tipo si
sintiese que este enfoque era apoyado y com prendido por sus colegas
y p o r la dirección. La relación caótica entre la m adre de Billy y las
autoridades escolares es sintom ática de un sistem a social que no fu n ­
ciona. En efecto, el director oscila entre ser, de hecho, u n a víctim a de
Billy y su m adre y del abrum ador afecto entre ambos, actuando como
un espectador con relación a la conducta de Billy hacia la señora
Jones, lo que perm ite que Billy siga dom inándola a ella y a la clase,
para luego, cuando la situación es ya insostenible, volverse hacia Billy
de u n a m anera punitiva e intim idatoria a causa de su conducta, posi­
blemente culm inando, en últim a instancia, en la expulsión escolar. El
abordaje basado en la m entalización del sistem a educativo requiere
que el personal implicado reconozca las dinám icas distorsionadas de
poder que surgen a consecuencia de los retos de m entalización p re ­
sentados por personas com o Billy y su m adre.
636 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
E n te n d e r los e n to rn o s sociales desde la perspectiva
de la m en ta liza ció n
En u n sistem a social, todos sabemos en quién podemos confiar
y en quién no. En contraste con la creencia generalizada de que los
niños pequeños son propensos a la credulidad acrítica, la evidencia
reciente dem uestra que depositan su confianza de un modo selectivo
m uy apropiado. Incluso los niños en edad preescolar m onitorizan la
fiabilidad del individuo en particular que les está transm itiendo infor­
m ación, diferencian entre los informadores basándose en la validez
de sus afirmaciones anteriores y se guían por su interpretación de las
m entes de estos p ara evaluar la nueva información procedente de esas
personas (Koenig y Harris, 2005). Existen razones biológicas de peso
p ara priorizar esta capacidad selectiva de la atención social. Como
seres hum anos, form am os parte de un ecosistema m ás amplio que, en
todos sus niveles, se caracteriza por grados diferentes de flexibilidad,
que a su vez reflejan la capacidad del sistema para responder de m odo
apropiado a los desafíos que afronta. Para que los sistemas sociales
sean estructuras de socialización eficaz -es decir, de apoyo, flexibles y
sensibles a las necesidades de los individuos que los com ponen- tie­
nen que caracterizarse por altos niveles de confianza epistémica. Es la
buena com prensión del self por parte del otro (es decir, la m entaliza­
ción) la que genera la confianza epistémica con relación a esa persona.
Existe un potencial círculo virtuoso relacionado con este proceso
que empodera al individuo a través del empoderam iento de su contexto
social, el cual a su vez retroalim enta el nivel individual. Como des­
cribim os en el capítulo 1, las com unicaciones sociales que generan
confianza epistémica suelen ser señales ostensivas m arcadas por el
reconocim iento del oyente com o agente intencional; el uso de tales
señales ostensivas increm enta, a su vez, la probabilidad de que las
com unicaciones posteriores del hablante se vean codificadas como
relevantes y generalizables y se retengan en la m em oria sem ántica o
procesal de los oyentes como algo influyente, es decir, im portante para
ellos (Csibra y Gergely, 2009). El perfeccionamiento de dicha capacidad
de respuesta promueve, de m anera natural, la flexibilidad general del
sistem a y aum enta la probabilidad de que los individuos que form an
MENTALIZAR EL SISTEMA 637
parte de él respondan como agentes intencionales individuales. Dicho
de un modo m ás simple, si las comunicaciones dirigidas a m í me hacen
sentir que mis preferencias están siendo tom adas en cuenta y que mi
estado mental es u n a fuente de interés p a ra la persona que me está
hablando, entonces, consideraré que esa comunicación es relevante
p a ra la organización de mi conducta social fu tu ra (es decir, voy a
«aprender las reglas»), lo que incrementará, a su vez, mis posibilidades
de llegar a ser adecuadam ente consciente de las preferencias de los
demás integrantes de mi grupo social. Sus reacciones a mis comunica­
ciones serán, por su parte, m ás respetuosas, es decir, tom arán en serio
e interiorizarán lo que tengo que decir, h arán que m i posición sea per­
cibida y reconocida de m anera adecuada y se dirigirán a mí, en futuras
comunicaciones, con m ás exactitud, haciéndom e sentir m ás como un
sujeto agente y, por tanto, m ás sensible a la influencia social.
Así pues, ¿cuáles son las características de un sistema social que es
capaz de m entalizar y generar un alto nivel de confianza epistémica?
(véase el cuadro 15.4) Ese sistema será relajado y flexible, no estará
«confinado» en un solo punto de vista y perm itirá, al menos de forma
tem poral, m odificar las convenciones. De ese modo, las interacciones
pueden ser lúdicas, con u n hum or que, en lugar de crear daño o distan-
ciamiento, propiciará la implicación. El grupo resolverá sus problemas
a través de la «negociación» de los puntos de vista de cada uno de sus
m iem bros. Dicho sistem a valorará que cada m iem bro describa su
experiencia, en lugar de definir la experiencia o intenciones de las otras
personas. De igual modo, no insistirá en apelar a eventos o fuerzas más
allá del individuo p ara explicar las acciones individuales como si estas
sim plem ente «sucediesen», sino que prom overá la «responsabilidad»
personal por la propia conducta. Q uizá como consecuencia de todo
ello, dicho sistema m uestre una curiosidad infinita por las perspectivas
de los demás, y la gente esperará que sus propios puntos de vista se
vean ampliados por los de otras personas. Las fortalezas relaciónales
en u n sistem a social m entalizador incluyen curiosidad, sana incerti­
dum bre, contemplación y reflexión, asunción de perspectiva, perdón,
conciencia del im pacto y actitudes no paranoides. Por su parte, los
valores y actitudes generales que se requieren p a ra promover la con­
fianza epistémica son provisionalidad, hum ildad (moderación), alegría
638 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD MENTALIZAR EL SISTEMA 639

• Relajado y flexible, no está «confinado» en un punto de vista

• Puede ser lúdico, con un humor que no hiere ni distrae, sino que propi­
cia la implicación
• Capaz de resolver problemas a través de la «negociación» entre las pers­
pectivas de los otros y las propias
• Aboga por que cada uno describa su experiencia, en lugar de definir la
experiencia o las intenciones ajenas
• Promueve la «responsabilidad» individual por la propia conducta y no
el sentido de que es algo que «sucede»
• Muestra curiosidad acerca de las perspectivas de las otras personas, y
espera que el punto de vista propio se vea ampliado por las opiniones
ajenas.
Figura 15.1. Niveles de conexión dentro del ecosistema humano
y humor, flexibilidad y «negociación», así como responsabilidad y ren­ que se promueven y favorecen entre sí.
dición de cuentas individuales.
* Los niveles del sistema pueden ser considerados como (a) microsistemas: inte­
En el núcleo de nuestro m odelo social se ubica el carácter inter­ racciones entre los niños y otras personas de su entorno inmediato; (b) meso-
cambiable del grupo y el individuo. Los diferentes niveles del sistema sistemas: interacciones entre diversos microsistemas (por ejemplo, entre la
ecológico hum ano (Bronfenbrenner, 1979) (ver figura 15.1) son sim ila­ familia del niño y la escuela, o entre los compañeros del niño y su familia); (c)
exosistemas: implican a las instituciones en las que el niño no participa direc­
res con relación a la cualidad de la confianza epistémica. La mentali- tamente, pero que tienen una influencia indirecta en él; y (d) macrosistemas:
zación se ve desarrollada y sostenida por el sistem a social en que tienen que ver con la interacción de los niños con las creencias, valores, expec­
tativas y estilo de vida de su entorno cultural.
vivimos (ver cuadro 15.5). Los sistem as sociales compasivos (es decir,
que se preocupan por sus miembros) tienen efectos físicos (por ejem­
plo, a nivel de neuropéptidos como la oxitocina) y fenomenológicos
(por ejemplo, sentir que «se nos tiene presentes») que promueven la . Cuadro 15.5. Sistemas socialesmgntalizacfpres ’yínó mentalizadores.' J
precisión tanto en la conciencia del estado m ental de los dem ás como
en la conciencia de uno mismo. En cambio, los sistem as sociales que • La mentalización es desarrollada y sustentada por el sistema social en
no respetan la agencia y la subjetividad hum ana (por ejemplo, los que que vivimos
• Los sistemas sociales compasivos (que cuidan de nosotros) tienen efec­
no prestan ninguna atención a cómo puede sentirse una persona en
tos físicos (oxitocina) y psicológicos (sentir que «se nos tiene en cuen­
respuesta a una determ inada acción) reproducen un entorno evoluti­
ta»), que promueven tanto la conciencia del estado mental de los demás
vo que encubre la necesidad de autosuficiencia (despreciando la sub­
jetividad) y cierra la atención social a la comunicación con los demás. como la autoconciencia
• Los sistemas sociales que no respetan la subjetividad humana (o cómo
Esto lo convierte en u n sistem a rígido e insensible, en el que los indi­
es probable que se sienta una persona) reproducen un ambiente evoluti­
viduos están predispuestos a considerar que la com unicación no es
vo que encubre la autosuficiencia (desprecian la subjetividad) y crean
generalizable o relevante p a ra ellos, m ás allá del contexto de una
un entorno propicio para el acoso.
situación particular.
640 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Hemos revisado las características de los sistem as sociales im bui­
dos de m entalización y su capacidad p a ra generar un am biente de
confianza. Entonces, ¿qué podem os esperar de los entornos sociales
que no están saturados de m entalización y, en general, del sentido de
confianza epistém ica que se desprende de ella?
Hay entornos sociales rudim entarios, vagos, confusos y desorga­
nizados (véase el cuadro 15.6), donde los individuos se mueven en
u n a especie de m ovim iento brow niano (el m ovim iento aleatorio de
las partículas suspendidas en u n líquido o un gas que resulta de su
colisión con los átom os o m oléculas que se mueven velozmente en
ese líquido o gas). Las personas experim entan que sus pensam ientos
y sentim ientos no tienen, n in guna consecuencia p a ra los dem ás, lo
que aboca en últim a in stan cia a la experiencia de u n a vida social
vacía y carente de sentido: se trata de sistem as sociales que operan
en el m odo de sim ulado (cuadro 15.7).
El egoísmo y el egocentrism o extrem os em ergen entonces de la
irrealidad de cualquier cosa que no sean los propios pensam ientos y
sentim ientos. La falla de realidad de la experiencia perm ite m ante­
ner la agresión interpersonal y el daño deliberado porque no se sien­
te que existan o tra s m entes y tam poco se siente que la m ente sea
contingente con la existencia continuada de un self físico. Con fre­
cuencia hay u n a búsqueda y u n a «comunicación interm inable», pero
no está destin ad a a producir ningún cam bio. C hristopher Lasch
(1965, 1978) ha descrito este tipo de sociedades en su célebre análisis
de la cultura norteam ericana de las postrim erías del siglo XX:
Cuando el gobierno se vio centralizado y la política pasó a tener un
alcance nacional, dado que debía hacer frente a las energías libera­
das por la industrialización, la vida pública se convirtió en algo
anónimo y sin rostro, y la sociedad, en una masa democrática
amorfa, con lo que el viejo sistema paternalista (tanto en el hogar
como fuera de él) se derrumbó, aun cuando su apariencia permane­
ciese intacta. El patriarca, aunque todavía podía presidir en todo su
esplendor sentado a la cabeza de su consejo, pasó a parecerse al
emisario de un gobierno derrocado en silencio. El mero reconoci­
miento teórico de su autoridad por parte de su familia no alteraba
el hecho de que el gobierno, que era la fuente de todo su poder como
embajador, había dejado de existir. (Lasch, 1965, pág. 111)
MENTALIZAR EL SISTEMA 641
Cuadro 15.6. Sistemas sociales desorganizados no mentalizadores^
• Los sistemas sociales que generan miedo e hiperactivan el apego pue­
den destruir las capacidades cognitivas de orden superior y forzar al
sistema a retornar a modos prementalizadores de pensamiento social
• Tales sistemas sociales pueden reforzarse a sí mismos y ser, por lo tan­
to, muy estables en su inestabilidad
• Socavan el mecanismo social que podría alterar su carácter: la colabo­
ración humana (negociación y creatividad).
Cuadro 15.7. Sistemas sociales desorganizados no mentalizador'es: '
sistemas en modo simulado
• Las ideas no pueden conectar la realidad interior y la exterior; el mundo
mental está disociado de la realidad exterior
• Lo que piensan y sienten las personas puede no acarrear consecuencias,
lo que lleva a una existencia social vacía y carente de sentido
• Hay un egoísmo y un egocentrismo extremos que emergen a partir de la
irrealidad de todo aquello que no sean nuestros propios pensamientos
y sentimientos
• La irrealidad de la experiencia posibilita que se mantenga la agresión
interpersonal y el daño deliberado porque no se siente que existan otras
mentes y tampoco se siente que la mente sea contingente con la existen­
cia continuada del self físico
• Aunque hay una búsqueda y una comunicación «interminables», no
están destinadas a producir ningún cambio.
Cuadro 15.8. Sistemas sociales desorganizados no mentalizadorés:
sistemas de equivalencia psíquica •
La realidad mental y la realidad exterior se confunden, de tal manera que
los pensamientos internos tienen el mismo poder que la realidad exterior:
• Los pensamientos son reales y, en consecuencia, han de ser controlados
• Hay soluciones singulares a la realidad social, no existen formas alter­
nativas de ver las cosas, intolerancia hacia otras perspectivas
• Los modelos de la mente son simples (negro o blanco), esquemáticos y se
mantienen con rigidez, lo que conduce a actos movidos por el prejuicio
• Las ideas negativas (amenazas) se vuelven aterradoras.
642 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACJÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Los sistem as sociales que generan tem or e hiperactivan el apego
pueden d estruir la cognición de orden superior (capacidad de pen­
sar) y forzar al sistem a a retrotraerse a m odalidades prem entaliza-
d oras de p ensam iento social. E ste tip o de sistem as pueden
autorreforzarse y, por lo tanto, ser altam ente persistentes a p esar de
su inestabilidad. Dichos sistem as socavan el m ism o m ecanism o
social que podría alterar su carácter: la colaboración h u m an a (la
negociación y la creatividad). A veces, se produce un isom orfismo
m ente-m undo y la equivalencia psíquica se institucionaliza (véase el
cuadro 15.8). La novela distópica de George Orwell 1984 está b a sta n ­
te cerca de esta form ulación, en la que los pensam ientos y sentim ien­
tos adquieren la m ism a im portancia y poder que el m undo exterior.
Si los pensam ientos son reales, tiene sentido que deban ser controla­
dos. Hay soluciones singulares p ara las realidades sociales, no exis­
ten form as alternativas de ver las cosas y puede producirse una
intolerancia radical hacia otras perspectivas. Pero los modelos m en­
tales sim ples (pensam iento en blanco y negro), esquem áticos, y rígi­
dos generan fácilm ente actos sociales rad ic ale s de p reju icio
individual. Dado que los pensam ientos están cerca del reino físico,
las ideas negativas (cualquier am enaza o im agen de peligro) resultan
aterradoras y tienen que ser defendidas físicam ente.
Aunque están presentes las expectativas relativas a la agencia del
otro, estas se form ulan, en buena m edida, en térm inos restringidos
al m undo físico, por lo que la protección co n tra la hostilidad es p rin ­
cipalm ente física, lo cual supone funcionar en el m odo teleológico de
prem entalización (véase el cu ad ro 15.9). Debido a que los p en sa­
m ientos y sentim ientos están tan cerca del m undo m aterial, solo lo
que es m aterial pasa a ser considerado socialm ente significativo: solo
Cuadro 15.9; Sistemas sociales desorganizados no mentalizadores:
sistemas teleológicos . . ^
La única conducta significativa la que comporta un impacto físico:
• Actos de daño físico: se considera que la agresión es legítima
• Exigencia de demostraciones físicas de las intenciones ajenas: pago,
actos de sumisión, justicia retributiva.
MENTALIZAR EL SISTEMA 643
cuenta lo que obtenem os físicamente. Los gestos de los dem ás im por­
tan en la m edida en que son observables, pero en este contexto solo
se concede im portancia a las acciones, y no a las posibles m otivacio­
nes que hay d etrás de ellas, considerándose el único y verdadero
índice de las intenciones de la otra persona. Puesto que lo único que
puede cam biar el estado m ental de los dem ás son las acciones que
tienen u n a realidad física, se consideran legítim as las am enazas, los
actos físicos d añinos o los actos de agresión reales. La dem anda
social exige, p ara dem ostrar la intencionalidad, actos físicos. El cas­
tigo se produce a través del pago, los actos de sum isión y la justicia
retributiva (a diferencia de la restaurativa).
P rom over la p a z en la c o m u n id a d
Se desprende de la sección anterior que la com unidad contribuye
a las disfunciones relacionadas con la agresión. La colaboración
pacífica con los dem ás requiere p rio riz a r sus estados subjetivos,
im poniendo lím ites a la necesidad de co n tro lar físicam ente la con­
ducta de los m iem bros m ás débiles del grupo. En cam bio, el objetivo
de los entornos sociales seguros intenta focalizarse en los estados
m entales de todos los im plicados en u n a dinám ica de poder propia
de la violencia interpersonal.
¿Pero existe alguna receta para crear una com unidad pacífica?
Ateniéndonos a nuestro modelo, el proceso debería com enzar con la
activación de los sistem as de apego, creando una actitud de cuidado y
em patia que constituye un requisito social para que se produzca una
respuesta sensible a las necesidades individuales, en particular en con­
textos de estrés. En generad, hay que intentar prom over la curiosidad
que los m iem bros de la com unidad tienen acerca de la experiencia so­
cial de los demás y de lo que piensan y sienten acerca de quienes les ro­
dean. Esta curiosidad debe ir acom pañada de una actitud respetuosa
de no saber, evitando las suposiciones -tal com o reflejan los prejuicios
sociales-, las generalizaciones acerca de los otros grupos, la ausencia
de duda y el pensam iento de tipo negro o blanco y todo o nada.
Un buen ejemplo de superación de la no m entalización en los p ro ­
cesos sociales es el enfoque radical a la responsabilidad penal de la
644 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
ju sticia restaurativa (Sherm an y Strang, 2007). El m ero hecho de
co n fro n tar al delincuente con la víctim a, en form a de encuentros
personales, m ediación entre víctim a y delincuente, restitución y
reparación, obliga al infractor a crearse una im agen de la persona a
la que ha perjudicado. Hay evidencias de que los delincuentes que
reciben u n a ju sticia restaurativa com eten m enos delitos que los
delincuentes reincidentes que no lo hacen, lo cual concuerda con
n u estras sugerencias anteriorm ente m encionadas. En u n estudio
con delincuentes adultos jóvenes, llevado a cabo en Canadá, las tasas
de reincidencia después de 2 años fueron del 11% para aquellos que
se som etieron a la justicia restaurativa, frente al 37% de quienes
cum plieron su condena en prisión (Sherm an y Strang, 2007). La ju s­
ticia restaurativa reduce la reincidencia de m anera m ás consistente
en lo que respecta a delitos con violencia que en los delitos menos
graves, lo que sugiere, en conform idad con nuestra tesis con relación
al TASP, que la pérdida de m entalización es especialm ente acusada
con relación a los actos de violencia. La transferencia de los delin­
cuentes desde el proceso tradicional de acusación a la justicia restau­
rativa es una solución pragm ática porque las evidencias nos indican
que tam bién aum entan considerablem ente las probabilidades de que
los delincuentes sean puestos a disposición judicial.
Hay pocas cosas que resulten m ás eficaces que las soluciones
m entalizadoras a los problem as sociales. La razón de ello es que la
m entalización constituye el fundam ento del m odo en que hem os evo­
lucionado p ara funcionar como sociedad.
Referencias
Baron-Cohen, S. (2005). Autism, en B. Hopkins (Ed.), Cambridge Encyclo-
pedia of Child Development (págs. 398-401). Cambridge, UK: Cambrid­
ge University Press.
Bevington, D., Fuggle, P., Fonagy, P., Target, M. y Asen, E. (2013). «Innova-
tions in Practice: Adolescent Mentalization-Based Integrative Therapy
(AMBIT): A New Integrated Approach to Working with the Most Hard
to Reach Adolescents with Severe Complex Mental Health Needs»,
Child and Adolescent Mental Health, 18, págs. 46-51.
MENTALIZAR EL SISTEMA 645
Bourke, M. y Grenyer, B.F.S. (2010). «Psychotherapists' Response to Bor-
derline Personality Disorder: A Core Conflictual Relationship Theme
Analysis», Psychotherapy Research, 20, págs. 680-691.
Bronfenbrenner, U. (1979). The ecology o f human development: Experi-
rnents by nature and design. Cambridge, MA: Harvard University Press.
Csibra, G. y Gergely, G. (2009). «Natural pedagogy», Trends in Cognitive
Sciences, 13, págs. 148-153.
Fonagy, P. (2003). «Towards a Developmental Understanding of Violence»,
British Journal ofPsychiatry, 183, págs. 190-192.
Fonagy, P., Twemlow, S.W., Vernberg, E.M., Nelson, J.M., Dill, E.J., Little,
T.D. y Sargent, J.A. (2009). «A Cluster Randomized Controlled Trial of
Child-Focused Psychiatric Consultation and A School Systems-Focu-
sed Intervention to Reduce Aggression», Journal o f Child Psychology
and Psychiatry, 50, págs. 607-616.
Koenig, M.A. y Harris, P.L. (2005). «The Role of Social Cognition in Early
Trust», Trends in Cognitive Sciences, 9, págs. 457-459.
Lasch, C. (1965). The new radicalism in America, 1889-1963. The Intéllec-
tual as a Social Type. Nueva York, NY: W.W. Norton.
Lasch, C. (1978). The culture o f Narcissism: American Life in an Age o f Dimi-
nishing Expectations. Nueva York, NY: W.W. Norton.
Senge, P. (1990). The Fifth Discipline: The Art and Practice of the Learning
Organization. Nueva York, NY: Doubleday.
Sherman, L. y Strang, H. (2007). Restorative justice: The evidence. Londres,
UK: Smith Institute.
Stoffers, J.M., Vollm, B.A., Rucker, G., Timmer, A., Huband, N. y Lieb, K.
(2012). «Psychological Therapies for People with Borderline Personality
Disorder», Cochrane Datábase o f Systematic Reviews, 8, Cd005652.
Twemlow, S.W., Fonagy, P. y Sacco, F.C. (2005a). «A Developmental
Approach to Mentalizing Communities: I. A Model for Social Change»,
Bulletin o f the Menninger Clinic, 69, págs. 265-281.
Twemlow, S.W., Fonagy, P. y Sacco, F.C. (2005b). «A Developmental
Approach to Mentalizing Communities: II. The Peaceful Schools Expe-
riment», Bulletin o f the Menninger Clinic, 69, págs. 282-304.
 Lecturas adicionales
recomendadas

Alien, J.G. (2013). Mentalizing in the Development and Treatment of'Attach-

ment Trauma. Londres, UK: Karnac Books.
Alien, J.G. y Fonagy, P. (2014). «Mentalizing in Psychotherapy», en R.E.
Hales, S.C. Yudofsky y L. Roberts (Ed?.), Textbook ofPsychiatry (6a cd.,
págs. 1095-3118). Washington, DC: American Psychiatric Publishing.
Alien, J. G., Fonagy, P. y Bateman, A.W. (2008). Mentalizing in Clinical
Practice. Washington, DC: American Psychiatric Publishing.
Asen, E. y Fonagy, P. (2012). «Mentalization-based therapeutic interven-
tions for families», Journal o f Family Therapy, 34, págs. 347-370.
Bateman, A., Bolton, R. y Fonagy, P. (2013). «Antisocial Personality Disor-
der: A Mentalizing Framework», Focus: The Journal o f Lifelong Lear-
ning in Psychiatry, 11, págs. 178-186.
Bateman, A. y Fonagy, P. (2008). «8-Year Follow-Up of Patients Treated
for Borderline Personality Disorder: Mentalization-Based Treatment
versus Treatment as Usual», American Journal o f Psychiatry, 165, págs.
631-638.
Bateman, A. y Fonagy, P. (2008). «Comorbid Antisocial and Borderline
Personality Disorders: Mentalization-Based Treatment», Journal o f
Clinical Psychology, 64, págs. 181-194.
Bateman, A. y Fonagy, P. (2009). «Randomized Controlled Trial of Outpa-
tient M entalization-Based Treatm ent versus S tructured Clinical
Management for Borderline Personality Disorder», American Journal
o f Psychiatry, 166, págs. 1355-1364.
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 I

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(
< 648 TRATAM IENTO BASADO EN LA M E T A L IZ A C IÓ N PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD LECTURAS ADICIONALES RECOMENDADAS 649

(
Bateman, A. y Fonagy, P. (2010). «Mentalization Based Treatment for Bor- rement of Reflective Function in Adolescents With and Without Bor­
( derline Personality Disorder», W o r ld P s y c h ia tr y , 9, págs. 11-15. derline Traits», J o u r n a l o f A d o le s c e n c e , 3 6 , págs. 1215-1223.
( Bateman, A. y Krawitz, R. (2013). B o r d e r lin e P e r s o n a lity D is o r d e r : A n E v i- Rossouw, T.I. y Fonagy, P. (2012). «Mentalization-Based Treatment for
d e n c e - B a s e d G u i d e fo r G e n e r a lis t M e n t a l H e a lth P r o fe s s io n a l s . Oxford, Self-Harm in Adolescents: A Randomized Controlled Trial», J o u r n a l o f
(
UK: Oxford Universitv Press. th e A m e r i c a n A c a d e m y o f C h il d a n d A d o l e s c e n t P s y c h ia t r y , 51, págs.
< Bateman, A.W. (2012). «Treating Borderline Personality Disorder in Clini- 1304-1313.e3.
( cal Practice», A m e r ic a n J o u r n a l o f P s y c h ia tr y , 169, págs. 560-563. Sharp, C., Ha, C., Carbone, C., Kim, S., Perry, K., Williams, L. y Fonagy,
Bateman, A.W. y Fonagy, P. (Eds.). (2012). H a n d b o o k o f M e n t a li z in g in P. (2013). «Hypermentalizing in Adolescent Inpatients: Treatment
( M e n t a l H e a lth P r a c tic e . Washington, DC: American Psychiatric Publis- Effects and Association With Borderline Traits», J o u r n a l o f P e r s o n a li­
( hing. ty D is o r d e r s , 21, págs. 3-18.
Bateman, A.W., Gunderson, J. v Mulder, R. (2015). «Treatment of Persona­ Sharp, C. y Venta, A. (2012). «Mentalizing Problems in Children and Ado­
( lity Disorder», L a n c e t, 3 8 5 , págs. 735-743. lescents», en N. Midgley e I. Vrouva (Eds.), M i n d in g th e C h ild : M e n t a li­
( Bevington, D., Fuggle, P..y Fonagy, P. (2015). «Applying Attachment z a t i o n - B a s e d I n t e r v e n t i o n s W i t h C h il d r e n , Y o u n g P e o p le a n d t h e i r
Theory to Effective Practice witb Hard-To-Reach Youth: The AMBIT F a m ilie s (págs. 35-53). Londres, UK: Routledge.
(
Approach», A t t a c h m e n t a n d H u m a n D e v e lo p m e n t, 17, págs. 157-174.
( Fonagy, P. y Allison, E. (2014). «The Role of Mentalizing and Epistemic
( Trust in the Therapeutic Relationship», P s v c h o th e r a p v , 51, págs. 372-
380.
(
Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. y Target, M. (2002). A f f e c t R e g u l a d o n ,
( M e n t a l i z a t i o n , a n d th e D e v e l o p m e n t o f th e S e lf. Nueva York, NY: Other
press.
(
Fonagy, P. y Luyten, P. (2016). «A Multilevel Perspective on the Develop­
( ment of Borderline Personality Disorder», En D. Cicchetti (Ed.), D e v e ­
( l o p m e n t a n d P s y c h o p a th o l o g y (3a ed.). Nueva York, NY: John Wiley &
Sons.
(
Fonagy, P., Luyten, P., & Allison, E. (2015). «Epistemic Petrification and
< the Restoration of Epistemic Trust: A New Conceptualization of Bor­
derline Personality Disorder and Its Psychosocial Treatment», J o u r n a l
(
o f P e r s o n a lity D is o r d e r s , 2 9 , págs. 575-609.
< Fonagy, P„ Rossouw, T., Sharp, C., Bateman, A., Allison, L. y Farrar, C.
( (2014). «Mentalization-Based Treatment for Adolescents with Border­
line Traits», en C. Sharp y J.L. Tackett (Eds.), H a n d b o o k o f B o r d e r lin e
( P e r s o n a l it y D is o r d e r in C h ild r e n a n d A d o l e s c e n t s (págs. 313-332). Nue­
< va York, NY: Springer.
Gergely, G. (2013). «Ostensive Communication and Cultural Learning:
(
The Natural Pedagogy Hypothesis», en J. Metcalfe y H.S. Terrace
( (Eds.), A g e n c y a n d J o i n t A t t e n t i o n (págs. 139-151). Oxford, UK: Oxford
Universitv Press.
(
Ha, C., Sharp, C., Ensink, K., Fonagy, P. y Cirino, P. (2013). «The Measu-
(
(
(
<
 índice de términos
Abordaje del tratam iento 138
Abordaje del tratam iento del traum a 145
A buso de la m entalización 49, 103, 200,
209, 210, 211, 212, 213, 214, 386
A buso sexual 142, 143, 152, 154
A buso sexual infantil 142, 143
Acción carente de reflexión 82
Acciones del terapeuta 281, 406
A ctitud colaborativa 338
A ctitud defensiva 227, 427
A ctitud del terapeuta 159, 278, 305,
355, 619
A ctitudes 19, 89, 92, 185, 226, 247,
259, 302, 360, 466, 551, 637
A ctividad extragrupal 501
Activo 68, 138, 225, 275, 279, 302, 419,
435, 491, 536
Actuaciones 205, 207, 208, 274, 290,
314, 406, 407
A ctu ar con conciencia 176
Agorafobia 478
Agresión 98, 100, 112, 113, 116, 117,
137, 188, 206, 543, 544, 545, 566,
568, 570, 571, 573, 578, 624, 625,
626, 627, 629, 631, 640, 641, 642,
643
i
Alien, self 50, 51, 52, 53, 54, 110, 111,
112, 115, 118, 135, 137, 559
A M B IT 257, 621, 622, 644, 648
A m enazas crecientes 570, 572
Análisis funcional de la m entalización
335, 337, 339, 340
A ntidepresivos 244, 483, 484
Apego desorganizado 51, 56, 87, 88,
114, 191
Apego tem eroso 85
Apego y m entalización 476, 480
A pertura epistém ica 61,63
A plazam iento 535, 536
A prendizaje social 32, 60, 61, 67, 623,
624
A rousal 15, 16, 20, 37, 43, 44, 45, 50,
61, 80, 81, 87, 88, 90, 107, 111, 138,
140, 147, 150, 166, 189, 191, 194,
195, 196, 211, 213, 225, 275, 292,
294, 309, 315, 316, 317, 323, 326,
332, 335, 346, 370, 381, 389, 390,
495, 521, 526, 535, 536, 538, 540,
543, 635
A rousal em ocional 43, 44, 80, 81, 107,
194, 225, 292, 294
A tribución de estados m entales 39
652 TRATAM IENTO BASADO EN LA M ENTAUZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Ausencia de em ociones m otivadoras
368, 371
A utenticidad 284, 285, 513
A utodirección 77, 542
Autolesiones 10, 50, 54, 76, 82, 83, 119,
121, 135, 136, 144, 145, 169, 206,
209, 213, 244, 246, 252, 313, 331,
332, 333, 334, 335, 340, 617
A utom ática versus controlada 35, 36,
88, 90, 102
A utoridad 264, 465, 490, 491, 495,
501, 506, 509, 510, 513, 536, 538,
544, 547, 558, 567, 568, 572, 630,
640
A utoridad del terapeuta 490, 5Ó6, 509
A utorreflexión 77, 285, 295, 300, 312
B orderline 41, 90, 92, 123, 143, 167,
170, 226, 310, 330, 331, 386, 490,
591, 614
B úsqueda de faltas 185, 202
Capacidades 15, 28, 35, 38, 50, 87, 98,
109, 113, 157, 167, 170, 187, 195, 196,
224, 251, 641
C apas de la m ente 427
C aracterísticas del sistem a m entalizador
exitoso 638
C aracterísticas generales de las
intervenciones 307
C ategorías de pseudom entalización 200
C autela 102, 122, 312, 407, 511
C iclos interpersonales 138, 139
C larificación 8, 12, 17, 246, 329, 330,
365, 366, 367, 369, 371, 373, 375,
377, 379, 381, 383, 385, 387, 389,
391, 393, 399, 517, 521, 522
Clasificación de los trastornos de la
personalidad 462
C ociente de em patia 176
C ódigo de conducta 550, 551
C ognitiva versus afectiva 34, 41, 42, 88,
94, 107
C ognitivo-conductuales 324
Colección N im Stim de expresiones
faciales 178
C om entarios traviesos 388
C om o intervención para el paciente que
quiere cam biar de terapeuta 392
C om o intervención para la violación de
los límites 390
C om órbido 116, 124, 133, 134, 135,
136, 137, 138, 141, 145, 147, 153,
226, 541
C om prensión concreta 47, 188, 201,
202, 203, 204, 205, 214
C om prom iso 66, 92, 249, 252, 256,
347, 552, 562, 564, 621
C om prom iso con el tratam iento 347
C om unidad pacífica 643
C onceptos relativos a los estados
m entales 33, 34
C onceptos sobre el estado m ental 34
Conclusión del gru p o 486
C onducta violenta 105, 107, 109, 115,
554
Conexión 48, 98, 101, 110, 144, 149,
152, 189, 190, 214, 367, 375, 426,
439, 639
Confianza epistém ica 54, 55, 56, 57,
58, 60, 61, 63, 64, 65, 67, 69, 375,
513, 514, 616, 623, 624, 636, 637,
638, 640
C onfidencialidad 553, 554, 556, 562
C onsideraciones generales 274
C onstrucción y am pliación de los ciclos
192
C ontrarrelación 20, 287, 288, 291, 336,
356, 374, 404, 405, 411, 412, 413
C ontratos 251, 252
C ontratransferencia 287, 288
C rear un «campo de entrenam iento» de
la m entalización 513
C rear un entorno pacífico de aprendizaje
escolar 626
Crisis 28, 224, 225, 245, 246, 247, 248,
249, 256, 259, 282, 307, 328, 333,
471, 528, 549, 564, 591, 592
ÍNDICE TEMÁTICO
Cuestionam iento activo 279
C uestionario de la función reflexiva
173, 176, 177
Culpabilización 203, 226
Declaraciones contraintuitivas 388
Declaraciones inapropiadas 355
D efensas 139, 140, 493
Definición 287, 298, 452, 523, 625
D enuncia 553, 554, 555
D ependiente de la personalidad 463
D epresión 10, 52, 82, 119, 120, 124,
133, 134, 135, 136, 138, 139, 140,
141, 189, 226, 253, 462, 477, 481,
482, 483, 484, 485, 486, 549, 562
Desafío (challenge) com o intervención
p ara el paciente que quiere cam biar
de terapeuta 392
Desafío (challenge) com o intervención
para la violación de los lím ites 390
D esconfianza 19, 56, 58, 59, 60, 67, 94,
187, 227, 470, 527
D esconfianza epistém ica 56, 58, 59, 60,
67
D esequilibrios en las diferentes
dim ensiones de la m entalización 48,
89
Desgaste 259
D escorporeizado 155, 157
D esorganizado 51, 56, 86, 87, 88, 114,
191
D espués del grupo 556
D estructivam ente inexacta 200
D iagnóstico 62, 76, 78, 79, 82, 116,
117, 119, 186, 206, 224, 225, 226,
227, 228, 229, 254, 417, 470, 561,
562, 591, 602, 617
D iálogo 15, 16, 20, 228, 229, 274, 276,
277, 294, 297, 300, 302, 304, 308,
324, 331, 356, 378, 379, 388, 391,
410, 495, 499, 515, 531, 532, 533,
534, 552
D iferencias de p oder 558, 560
D ificultades de m entalización 41, 43,
97, 99, 153, 160, 180, 190, 193, 214,
653
440, 616
D isfuncional 84, 85, 616
D isfunción social 76, 78, 84, 85, 86, 616
D isregulación em ocional 13, 61, 76, 78,
79, 80, 81, 299
D istim ia 483, 486
D rogas 28, 144, 145, 233, 244, 249,
250, 253, 378, 425, 464, 498, 500,
564
DSM-5 76, 77, 78, 94
Elaboración del afecto 367, 369, 371,
373, 375, 377, 379, 381, 383, 385,
387, 389, 391, 393
Electrom iografía de m ím ica facial 178
Em patia 7, 12, 41, 42, 77, 94, 107, 167,
253, 328, 329, 330, 345, 347, 349,
351, 353, 354, 355, 356, 357, 359,
361, 363, 364, 372, 437, 448, 462,
483, 609, 610, 628
E m patia p o r el dolor de otros 179
E ncuentro de la no m entalización del
paciente con la m entalización del
terapeuta 314
Enfoque basado en el desarrollo 31
Enfoque del tratam iento 13, 157,417
Engaño 385, 386, 389, 548
E ntorno social 58, 70, 71, 86, 87, 468,
615, 624, 625, 628, 629
Entrevista de apego adulto (EAA) 96,
98, 172, 177
E ntrevista de desarrollo parental 173,
177
E ntrevista del apego infantil 173
Entrevista estru ctu rad a de Toronto para
la alexitim ia 177
Equilibrio 34, 37, 41, 77, 92, 97, 109,
137, 165, 180, 196, 207, 294, 320,
321, 420, 423, 433, 462, 491, 492,
503, 572, 617
Equipo de m entalización 236, 257, 616,
617
Escala de conciencia y atención 176
Escala de creencias sobre las em ociones
176
654 TRATAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Escala de intencionalidad 177
Escala de la función reflexiva 96, 172,
174, 177
Escala de la m ente-m entalizadora
m aterna 173
Escala de los niveles de conciencia
emocional 176
Escala de m entalización psicológica 176
Escala de valoración de la metacognición
177
Escala Kentucky de m indfulness 176
Escala m odificada de agresión abierta
549
Especularización 32, 33
Estados em ocionales híbridos 368
Estrés 28, 29, 37, 42, 43, 44, 76, 80, 81,
82, 117, 142, 147, 149, 166, 167, 172,
175, 190, 191, 192, 214, 268, 301,
339, 347, 371, 439, 455, 461, 473,
483, 485, 538, 557, 562, 643
E structura de la sesión 491
E structura del tratam iento 7, 9, 223,
225, 227, 229, 231, 233, 235, 237,
239, 241, 243, 245, 247, 249, 251,
253, 255, 257, 259, 261, 263, 265,
267, 269, 271
E structura del tratam iento basado en la
m entalización (MBT) 7, 225, 227,
229, 231, 233, 235, 237, 239, 241,
243, 245, 247, 249, 251, 253, 255,
257, 259, 26!, 263, 265, 267, 269, 271
Etiquetado con calificación 297, 298
Evaluación 13, 14, 40, 62, 93, 140, 165,
166, 168, 170, 175, 180, 181, 182,
187, 190, 193, 194, 195, 196, 200,
201, 214, 223, 224, 226, 229, 230,
235, 241, 242, 255, 307, 396, 417,
523, 524, 526, 528, 550
Evaluación de la m entalización 165,
166, 168, 175, 190, 195, 214
Explicación 10, 83, 181, 203, 204, 205,
227, 229, 230, 231, 235, 236, 237,
256, 280, 299, 324, 340, 346, 379,
384, 402, 422, 524, 623
Exploración de las historias 516
Expresión emocional 370, 387, 388
Expresiones corporales dinám icas 178
Expresiones em ocionales 452, 454, 543
Falta de asistencia a las sesiones 560
Fase final 265
Fase inicial 224
Fobia social 478
Foco en el afecto 18, 19, 319, 320, 322,
375, 559, 579
Foco externo 21, 40, 274, 373, 424,
580, 582, 583, 624
Foco externo de la m entalización 21,
373, 582
Foco interno de la m entalización 580
Foco relacional de la m entalización 8,
397, 399, 401, 403, 405, 407, 409,
411, 413
Form ulación 13, 14, 44, 60, 62, 138,
143, 238, 239, 240, 243, 256, 404,
523, 524, 526, 528, 529, 539, 611, 642
G eneralizadas versus parciales 188
G estión del proceso 300
G rupo de Introducción al MBT 13,63,
514
G rupo de Introducción ai MBT (MBTT)
8, 417
H iperactivación 44, 56, 87, 157, 180,
192
H ip erin co rp o rad o 155, 157
H iperreactividad 79, 107
H ipersensibilidad 41, 85, 86, 91, 107,
170, 292, 338
H ipervigilancia 63, 69, 70, 85, 86, 137,
147, 150, 615, 624
H ipervigilancia epistém ica 63, 69, 70,
137, 615, 624
H istorias de m entalización para
adolescentes 173, 177
Hostiles 85, 170, 632
ÍNDICE TEMÁTICO
Identidad 31, 51, 52, 76, 77, 86, 91,
141, 255, 353, 464, 542
Identificación 14, 17, 18, 19, 50, 51, 62,
79, 97, 110, 157, 224, 245, 254, 255,
278, 321, 329, 332, 349, 352, 355,
356, 358, 363, 373, 375, 448, 496,
510, 512, 517, 521, 523, 547, 554, 628
Identificación con los dem ás 448
Identificar las em ociones 413
Im portancia de las relaciones de apego
113, 452
Im pulsividad 76, 78, 81, 82, 83, 95,
116, 137, 244, 318, 439, 441, 509, 571
Indicadores 19, 39, 41, 49, 86, 92, 155,
185, 205, 240, 302, 366, 378, 404,
419, 448, 491, 513, 514, 535, 544, 547
Indice de reactividad interpersonal-
subescala de tom a de perspectiva 176
Inseguro 87, 88, 113, 114, 153, 154,
297, 438, 454, 455, 457
Intentos de suicidio 119, 135, 137,206,
331, 332, 333, 464, 472
Intergeneracional 33
Interpretando las expresiones faciales
167
Interpretando sus expresiones faciales
448
Interrupciones en la terapia 564
Intervención clínica 20, 310
In tro d u cir el enfoque 226
Inventario anim ado para niños de la
teoría de la m ente 179
Juegos de confianza 178
La pérdida y la separación 141
Léxico de estados internos 177
M alentendidos 29, 30, 36, 236, 275,
338, 365, 426, 428, 438, 476, 545,
563, 583
M altrato infantil 115, 143
M anipulación de la conciencia corporal
179
655
M aternés 55, 57
M edicación 46, 120, 121, 139, 240,
244, 247, 314, 321, 357, 471, 484
M edición d é lo s estados m entales 177
M entalización de la contrarrelación
412, 413
M entalización integradora 399, 400, 408
M entalización positiva 360, 361
M entalización robusta 64, 301, 305,
545
M entalizar el cuerpo 157
M entalizarel proceso interpersonal
528, 530
M entalizar el sistem a 617, 619, 621, 623,
625, 627, 629, 631, 633, 635, 637, 639,
641, 643, 645
M entalizar la contrarrelación 291
M entalizar la relación 19, 20, 157, 329,
375, 396, 397, 399, 402, 403, 404,
405, 406, 411, 527, 528, 529, 530
M entalizar las em ociones 146
M ente-m entalizadora m aterna 173, 179
M étodo de tratam iento 11, 165, 252
M indfulness 593, 594, 607, 608, 609,
613
M odelo de la m entalización 7, 31, 77,
79, 81, 83, 85, 87, 89, 91, 93, 95, 97,
99, 101, 103, 105, 107, 109, 111, 113,
115, 117, 119, 121, 123, 125, 127, 129,
131, 260, 261
M odelo del cam bio en la m entalización
190
M odelo de trabajo de la entrevista para
niños 173, 177
M odo de equivalencia psíquica 15, 45,
46, 54, 81, 108, 115, 118, 134, 135,
149, 155, 201, 260, 283, 285, 286,
295, 296, 297, 303, 309, 312, 333,
335, 336, 369, 371, 401, 405
M odo sim ulado 14, 45, 47, 48, 49, 50,
83, 108, 109, 136, 138, 144, 155, 197,
213, 286, 309, 311, 312, 313, 317, 319,
324, 333, 339, 355, 377, 396, 410,
411, 529, 622, 640, 641
656 TRA TAM IENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD ÍNDICE TEMÁTICO 657

M o d o s d e n o m e n ta liz a c ió n 14, 4 5 , 4 8 , P a tr ó n d e a p e g o 4 5 4 , 4 5 6 , 471 P r o g r a m a in te n s iv o p a r a p a c ie n te s R ie s g o s 136, 207, 225, 307, 4 6 2 , 548

13 5 , 1 3 6 , 1 3 8 , 1 4 5 , 1 5 0 , 155, 157,
159, 3 0 9 , 4 14, 495
M o d o s p re m e n ta liz a d o r e s 5 0 , 154, 195,
617, 641
M o d o te le o ló g ic o 4 5 , 47, 4 8 , 4 9 , 5 0 , 5 4 ,
8 3 , 1 0 8 , 110, 1 3 6 , 137, 14 4 , 15 6 , 2 0 8 ,
312, 314, 333, 404, 642
M o n ito riz a c ió n 185, 253, 254
M o ra l d el e q u ip o 259, 260
M o tiv a c ió n 9 2 , 110, 153, 199, 251, 2 5 6 ,
257, 263, 296, 312, 322, 324, 338,
3 4 2 , 3 4 6 , 347, 3 4 9 , 367, 393, 4 0 3 ,
4 0 4 , 417, 418, 4 6 6 , 5 46, 547, 560,
561, 5 6 8 , 5 8 3 , 5 8 4 , 632
M o v im ie n to s c o n tra rio s 171, 2 9 4 , 2 9 6 ,
297, 3 8 8 , 389
N a tio n a l I n s titu te fo r H e a lth a n d C a re
E x c e lle n c e (N IC E ) 5 9 0
N a tu r a le z a m u ltid im e n s io n a l 34
N e u r o n a s e s p e jo 39, 448
N o m e n ta liz a d o re s 15, 4 5 , 4 6 , 9 9 , 3 0 8 ,
309, 339, 340, 361, 363, 414, 490,
511, 5 4 4 , 617, 6 3 9 , 6 4 1 , 642
N o sab e r 5 4 , 65, 6 6 , 275, 278, 279, 281,
297, 2 98, 305, 308, 352, 355, 356,
363, 369, 372, 398, 411, 412, 420,
429, 430, 435, 472, 491, 495, 496,
518, 521, 545, 568, 643
N ú m e r o d e p a c ie n te s 49 9
N ú m e ro d e te ra p e u ta s 4 9 9
O b je tiv o s d e l M B T -G 490
O b s e s iv o -c o m p u ls iv a 478
P a c i e n t e q u e s e q u e j a b a 3 7 9 , 381
P a c ie n te r e t r a í d a 321
P a r a d ig m a d e p re c is ió n m a te rn a l 179
P a r a d o j a d e la e m p a t i a 4 1 , 1 6 7
P a ra n o id e s 76, 2 9 0 , 5 8 3 , 637
P a r a r , e s c u c h a r , v e r 301
P a r a r , r e b o b in a r , e x p l o r a r 301
P a ra r y m a n te n e r 377
P a r tic ip a c ió n re fle x iv a 2 8 9
P a tro n e s re la c ió n a le s d e l p a c ie n te 19
P a z e n la c o m u n id a d 6 4 3
P e líc u la p a r a e v a l u a r la c o g n ic ió n s o c ia l
98
P e lig ro s 109, 159, 2 5 1 , 2 8 4 , 3 3 0 , 477,
543
P e n s a m ie n to d e p re s iv o 484, 486
P e n s a m ie n to s s u ic id a s 137, 5 4 9
P é r d id a t e m p o r a l d e la m e n ta liz a c ió n
333
P e rf il d e m e n ta liz a c ió n 3 5 , 8 8 , 9 9 , 180
P e r f il d e m e n t a l i z a c i ó n d e l T L P e n la s
c u a tro d im e n s io n e s 88
P e rs p e c tiv a s a lte r n a tiv a s 4 6 , 47 , 81,
279, 2 8 0 , 2 8 6 , 4 0 3 , 518
P la n d e c ris is 2 4 5 , 2 4 6 , 2 4 7 , 2 4 8 , 2 49
P o n e r e n p r á c tic a la s h a b ilid a d e s d e
m e n ta liz a c ió n e n la s r e la c io n e s
c e rc a n a s 472
P o s ic ió n d e l te r a p e u ta 7, 2 7 3 , 2 7 4 , 2 7 5 ,
277, 279, 281, 2 8 3 , 2 8 5 , 287, 289,
290, 291, 293, 295, 297, 299, 301,
303, 305
P o s tu ra d e n o s a b e r 2 8 1 , 2 9 8 , 4 9 6 , 518,
521
P re c a u c io n e s 522
P re m e n ta liz a c ió n 4 5 , 8 3 , 108, 170, 195,
642
P r i n c i p i o s b á s ic o s 2 5 8 , 3 0 8 , 331
P r in c i p io s c la v e 165
P r in c ip io s c lín ic o s 3 0 7
P r in c ip io s d ire c tric e s 3 0 7
P r o b le m a s d e m e n ta liz a c ió n 29, 36, 38,
1 3 5 , 1 5 4 , 157, 1 6 5 , 167, 189, 4 3 5 ,
505, 5 4 2 , 584
P ro c e s o d e m e n ta liz a c ió n 12, 140, 150,
165, 195, 2 2 3 , 2 3 2 , 2 7 3 , 2 9 8 , 3 0 0 ,
301, 3 05, 325, 335, 3 80, 4 0 4 , 405,
410, 4 90, 491, 4 9 4 , 4 96, 498, 499,
503, 507, 508, 509, 511, 522, 577,
5 8 0 , 581
P r o c e s o s o c ia l 33
P ro g ra m a d e tra ta m ie n to 121, 156, 231,
249, 250, 421, 457, 473, 474, 484
e x te r n o s 232
P r o g r a m a p a r a la s e s c u e la s 6 2 5
P r o g r a m a p a r a p a c ie n te s e x te r n o s 23 3
P ro p ó s ito d el g ru p o 502
P s e u d o m e n ta liz a c ió n 4 9 , 8 2 , 9 0 , 171,
181, 1 8 2 , 188, 197, 1 9 8 , 1 9 9 , 2 0 0 ,
2 0 1 , 214, 310, 3 2 2 , 3 2 4 , 3 2 5 , 3 8 3 ,
391, 545
P s ic o e d u c a c ió n 6 3 , 1 2 0 , 139, 1 5 8 , 2 2 4 ,
229, 330, 418, 4 90, 501, 514, 590,
591, 592
P s ic o p a tía 1 0 6 , 1 1 2 , 1 1 6 , 117
P s ic o p a to lo g ía 27 , 3 5 , 59
P s ic o te ra p ia 4 8 , 6 2 , 6 6 , 7 0 , 1 6 8 , 193,
253, 2 5 4 , 259, 2 6 8 , 273, 275, 470,
471, 4 8 4 , 489, 490
P s i c o t e r a p i a s b a s a d a s e n l a e v i d e n c i a 61
Q u é es m e n ta liz a r 430
R e a c c ió n a l d o lo r 4 8 1 , 4 8 2
R e a c c io n e s p a r a n o id e s 2 9 0 , 5 8 3
R e b o b in a d o 276, 3 0 4 , 341
R e c o n o c i e n d o la n o m e n t a l i z a c i ó n
R e c o n o c im ie n to d e la s e m o c io n e s e n lo s
d e m á s 547, 579
R e c o n o c im ie n to v is c e ra l 39
R e c o n s tru c c ió n 150, 151, 152
R e e m e r g e n c ia d e lo s m o d o s d e n o
m e n ta liz a c ió n 45
R e g u la c ió n e m o c io n a l 7 1 , 1 4 4 , 4 4 9 ,
4 5 0 , 452
R e la c ió n c o la b o ra tiv a 2 7 6 , 5 6 1 , 5 6 2
R e lle n o s n o m e n ta liz a d o r e s 3 6 1 , 3 6 3
R e s ilie n c ia 11, 4 2 , 1 4 0 , 141, 1 4 9 , 1 9 2
R e s o lu c ió n d e p ro b le m a s 8 4 , 2 6 8 , 3 3 0 ,
3 5 2 , 6 1 2 , 613, 614
R e s p e to 2 3 8 , 2 4 9 , 2 5 8 , 2 5 9 , 3 4 6 , 3 5 6 ,
5 4 3 , 627
R e s p u e s ta s c lín ic a s 3 1 2
R e s tric c io n e s 4 9 , 2 0 1 , 2 0 9 , 4 9 8
R e u n io n e s d e l e q u ip o 260
R e v is ió n d e la m e d ic a c ió n 3 1 4 , 321
R e v is ió n y r e f o r m u la c ió n 2 4 4
R o le -p la y 4 2 9 , 4 5 0 , 5 9 9 , 6 0 5 , 6 0 6 , 611,
614, 620, 621, 627
S e g u im ie n to 1 2 , 113, 114, 119, 120,
121, 124, 225, 252, 2 5 6 , 2 6 5 , 266,
267, 268, 269, 279, 280, 281, 564
S e g u im ie n to d e lo s r e s u lta d o s 2 5 2
S e n s ib ilid a d a la s p e r s p e c tiv a s a je n a s 98
S e n s ib ilid a d in te ro c e p tiv a 179
S e n tim ie n to s n o m e n ta liz a d o s 4 5 1 , 452
S e ñ a le s o s te n s iv a s 57
S e p a ra c ió n 141, 171, 1 9 9 , 2 6 5 , 2 6 6 ,
4 43, 4 4 4 , 447, 453, 4 5 4 , 481, 485
S ín te s is d e lo s p r o b le m a s 5 0 4
S ín te s is d e p r o b le m a s 5 0 9
S is te m a d e r e p r e s e n ta c ió n c o m p a r tid a
39
S is te m a e n to r n o a l p a c ie n te 6 2 3
S is te m a e n to r n o a l t e r a p e u ta 6 1 6 , 618
S is te m a in te r n a c io n a l d e im á g e n e s
a fe c tiv a s 178
S is te m a s d e c o m u n ic a c ió n te r a p é u tic a
60
401 S o lid a r io 138, 361, 527, 622
S u g e re n c ia s ú tile s 4 9 6
S u g e re n c ia s ú tile s p a r a lo s te r a p e u ta s
496
S u ic id io 17, 5 4 , 7 6 , 8 1 , 8 2 , 8 3 , 1 1 9 , 1 3 5 ,
1 3 6 , 137, 2 0 6 , 2 5 2 , 2 5 6 , 3 3 1 , 3 3 2 ,
333, 334, 336, 338, 3 4 0 , 378, 390,
4 6 4 , 4 7 2 , 5 3 6 , 617
S u p e rv is ió n 2 1 , 2 0 6 , 2 2 4 , 2 5 7 , 2 6 1 , 2 8 3 ,
555, 618, 6 20, 621, 622
T a re a d e h is to ria s e x tra ñ a s 179
T a r e a d e le c t u r a d e la m e n te e n p e líc u la s
178
T e ra p ia c e n tr a d a e n e s q u e m a s 32 4
T e ra p ia d e g r u p o 1 2 0 , 121, 2 3 6 , 267,
491, 493, 495, 497, 499, 501, 503,
5 0 5 , 507, 5 0 9 , 511, 513, 5 1 5 , 517, 519,
521, 523, 525, 527, 529, 531, 533, 535,
537, 539, 5 4 4 , 554
T e st d e im a g in a c ió n p ro y e c tiv a 179

G58 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Test de inteligencia emocional Mayer-
Salovey-Caruso 176
Test de lectura de la m ente en la voz 178
Test de lectura de la m ente en los ojos
98, 178
Tipo am bivalente/sobreim plicado 454
Tipo distante/evitativo 454
Tomar partid o 537, 539, 574
Trabajo grupal 235, 496, 521, 532, 548,
582
Transferencia 8, 19, 55, 238, 300, 324,
328, 396, 397, 402, 403, 404, 405,
407, 408, 409, 410, 411, 527, 559, 644
Transform aciones faciales 178
Trastorno antisocial de la personalidad
(TASP) 8, 10, 20, 27, 75, 94, 168,
249, 289, 386, 418, 460, 541, 543,
545, 547, 549, 551, 553, 555, 557,
559, 561, 563, 565, 567, 569, 571,
573, 575, 577, 579, 581, 583, 585, 617
Trastorno de estrés postraum ático
(TEPT) 28, 82, 142
Trastorno lím ite de la personalidad
(TLP) 12, 17, 27, 75, 118, 133, 167,
226, 228, 230, 274, 417, 541, 589,
590, 591, 592, 601, 617
Trastorno narcisista de la personalidad
97
Trastorno paranoide de la personalidad
97, 99, 100
Trastornos alim entarios (TCA) 10, 28,
152, 153, 154, 155, 156, 157, 158,
159, 160
Tratam iento basado en la m cntalización
(MBT) 9, 27, 92, 470
T ratam iento de la depresión 133, 135
T ratam iento integrador basado en
la m cntalización para adolescentes
257
I
i
í
l
T raum a 44, 45, 59, 85, 87, 88, 117, 142,
143, 144, 145, 146, 147, 148, 149,
150, 151, 152, 170, 189, 195, 213, (
306, 462
Trayectoria 11, 12, 16, 112, 113, 117,
153 , 224, 229, 254, 255, 274 , 300,
301, 325, 326, 331, 332 , 334 , 339, 366,
396, 496, 502, 504, 513, 548, 633
Trayectoria del tratam iento 224, 229,
300
T riangulación 531, 532, 533
U ltim átum s 560
Uno m ism o 12, 15, 28, 31, 34, 36, 38,
40, 42, 45, 49, 53, 54, 58, 64, 67, 69,
75, 77, 85, 88, 89, 90, 91, 95, 101,
102, 103, 104, 105, 106, 109, 115,
138, 140, 146, 153, 171, 172, 175,
181, 184, 185, 195, 196, 197, 203,
212, 213, 239, 268, 294, 328, 333,
353, 360, 361, 423, 427, 428, 430,
438, 441, 462, 466, 469, 470, 489,
503, 505, 517, 531, 543, 544, 545,
547, 552, 554, 568, 572, 577, 578, 1
581, 612, 615, 624, 628, 638
Validación em pática 16, 65, 188, 301,
309, 326, 329, 332, 334, 335, 338,
353, 354, 379, 389, 390, 445, 519, 521
Vigilancia epistém ica 56, 58 (
Violación de los lím ites 390, 392, 501 i<
Violencia 29, 96, 98, 99, 104, 105, 106,
108, 109, 112, 113, 114, 115, 117, 118, (
203, 249, 250, 334, 386, 459, 468,
472, 524, 544, 546, 551, 552, 555,
556, 560, 571, 575, 615, 624, 625,
626, 629, 643, 644
Z ona libre de consejos 352, 498, 563
í
(
i
(
(