RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Es la principal causa de parto pretérmino.

Afecta en mayor en medida al feto , que a la madre pueden causar procesos infecciosos.

RPM: solución de continuidad, en las membranas ovulares de manera espontánea, antes del inicio
del trabajo de parto.

pretérmino: antes de 37 semanas.

A termino:

 Ruptura de membranas ovulares precoz: antes del inicio del tb de parto px con más de 37
semanas.
 Ruptura de membranas ovulares oportuna: Durante el expulsivo.
 Ruptura de membranas ovulares tardía: cuando sale la cabeza del neonato y las
membranas adosadas a esta.

Periodo de latencia: tiempo transcurrido entre la ruptura y el inicio del trabajo de parto (es el que
nos indica si la paciente puede tener o no mayor riesgo de infección y si se tiene que administrar
antibiótico, el tiempo tiene que ser no mayor de 24 horas, si es mayor de 24 horas la tasa de
infección es más elevada y ya tengo que usar en estos pacientes antibióticos).

RPM PROLONGADA: Tiempo mayor de 24 horas antes del parto.

3-6% de las gestaciones experimentan RPM.

Del 70-90% ocurre en pacientes que tiene embarazo a termino afortunadamente, embarazos
pretérminos ocurren hasta el 30% y complica del 1-2% de todos los embarazo y contribuyen al
parto pretérmino.

Las RPM pretérmino son las que ocurren antes de la semana 37 y estas se pueden clasificar en:

 Cerca del término: 32-36.5 semanas.

 Lejos del término: 23-32 semanas.

Hay un articulo que dice que de la semana 23 no sino 24 que es donde hay viabilidad (sierra dice a
partir de la 23).

Las mujeres con antecedentes tienen un 13.5% de riesgo de reincidir comparados con 4,1% de la
población general.

IMPORTANTE:

Hay 2 membranas ovulares; amnios y corion.

Después de la semana 14 se fusionan y queda una sola.

Amnios: Está formado por una capa de células cubicas que descansan sobre un tejido conectivo
denso filamentoso y colágeno que permite tener mayor elasticidad y normalmente el grosor es de
0.02-0.5.
Corion: Es un poco más grueso, tiene un grosor de 0.04-0.4mm, pero tiene menor elasticida.

LA RUPTURA SE LOCALIZA GENERALMENTE ENCINA DEL CUELLO POR SER LA ZONA MAS POBRE
FISICAMENTE Y FUNCIONALMENTE (parte menos elástica), Y ESTAR EN ZONA DE DECLIVE.

Amnios tiene 5 capas y corion tiene 3.

En el amnios generalmente y corion se encuentras enzimas que se conocen como

metaloproteinasas, encargadas de romper las membranas cuando las activan.

El colágeno tipo 3,4y 5 le dan la tonicidad y le brinda elasticidad.

¿Qué causa una RUPTURA DE MEMBRANAS?

ANTES DEL TERMINO

 La infección ascendente.
 Sobredimensión uterina.
 Trastornos e isquemia residual.
 Defectos intrínsecos de las membranas.
 Traumatismo directo.

AL TERMINO: Generalmente lo que causa la ruptura es un evento fisiológico o normal de un

alisamiento de las fibras de colágeno para que se de el trabajo de parto.
 Lo que más se ha estudiado son las infecciones ascendentes: las infecciones cérvico vaginales
o loas pacientes que tiene dispositivos intrauterinos tiene mucho mas riesgo de tener una
ruptura prematura de membranas.

Si tenemos una paciente que tiene una infección bacteriana, tenemos una bacteria y esta bacteria
puede ascender, esta bacteria hecho membrana tiene fosfolipasa A2 como lo son el ureaplasma,
micoplasma, estreptococo, la gardnella etc.

Cuando el sistema inmunitario entra en contacto con la fosfolipasa A2 sigue 2 vias

 Se liberan prostaglandinas y estás prostaglandinas generan lisis o activación de las

metaloproteinasa que posteriormente favorece a rompimiento de las membranas.
 La otra vía se relaciona con qué el sistema inmune al detectar un patógeno reacciona
atacándole y de qué manera lo ataca eliminando mediante enzimas pro inflamatorias lo
cual también conlleva al rompimiento de las membranas.

El germen que mas causa rompimientos de membrana es el Ureaplasma urealyticum

Generalmente siempre que hay ruptura de membranas hay un trabajo de parto pretérmino ellos
van de la mano.

En resumen fisiopatológico: tenemos las bacterias a nivel de la vagina, las cueles a través del
conducto cérvico vaginal llegan hasta la cavidad amniótica, infectan el liquido amniótico y
producen AMNIONITIS.

AMNIONITIS: en la amnionitis las membranas están integras.

CORIOAMNIONITIS: En esta las membranas están rotas

(estas es la vía que más se conoce la ascendente pero fisiopatológicamente también se habla de
distención uterina).

SOBREDISTENCION UTERINA

Que puede estar dada por:

 Malformaciones uterinas.
 embarazo de gemelar.
 Polihidramnios.
 tumores uterinos.

Causan una liberación de IL-8 las cuales activan las metaloproteinasa que lisan las membranas y
causan la ruptura prematura de estas.

Las trombosis e isquemias Deciduales

Que pueden estar dadas por:

- Trombofilia.
- Cigarrillos.
 - Metrorragia.
- Hipertensión y diabetes.

Pueden producir alteración de las fibras de colágeno conllevando a la ruptura de las membranas.

Las pacientes que tienen defectos intrínsecos de las membranas como las pacientes que tienen
alteración del tejido conectivo, síndrome de Ehler, deficiencia enzimática como déficit de vitamina
D Y B12, ´puede tener alteraciones de las membranas.

Los pacientes que tiene traumas con procedimientos invasivos, las pacientes que tienen o le
realizan una amnioscopia, biopsia de vellosidades coriónicas para algún test genético, pueden
tener riesgo de ruptura de membranas.

Las pacientes que tienen traumas abdominales directos o accidentes pueden tener riesgo de
ruptura de membranas.

Todas la flechas convergen en las metaloproteinasas.

TODAS LAS VIAS DE INFECCION CONFLUYEN EN LA ACIVACION DE LAS METALOPROTEINAS

FACTORES DE RIEGOS:

- Parto pretérmino previo.

- longitud cervical corta (II trim)
- IMC Bajo.
- Nivel S.E bajo.
- infecciones vaginales.
 - Gemelar (Sobreinfección uterina)
- Polihidramnios
- DIU (efecto proinflamatorio lo cual activa las metaloproteinasas).

DIAGNOSTICO:

El Dx se hace con la HC la paciente refiere que botó líquido, para clínicos y examen genital.

El mas fidedigno es el examen genital que tenemos en estos momentos.

DX diferencial: siempre se tiene que pensar que la paciente tuvo una descarga de flujo vaginal o
incontinencia uterina por efecto del peso del útero, eliminación del tapón mucoso o quiste vaginal
roto.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

La paciente refiere que boto líquido.

Se observa la salida de LA por los genitales

DIAGNOSTICO DE CERTEZA

Cuando se realiza una especulo copia a la paciente o alguna de estas pruebas:

- Prueba del ph vaginal.

- Pruebas de helecho.
- Ecografía.
- Amnioinfusion con índigo carmín
- Células anaranjadas.
- Alfa feto proteína.

QUÉ SE BUSCA EN UNA ESPECULOSCOPIA?

En posición de litotomía y con la ayuda de un especulo se busca el cuello y verificas el orificio

cervical y si la paciente tiene rupturas de membranas se observa la salida de líquido y si
aparentemente no se ve se le pide a la paciente de puje o tosa que ayude aumentar la presión
intrabdominal y expulse el líquido (TARNIER POSITIVO) cuando visualizas la salida de líquido.

Si es negativo (no salió nada) se le realiza el test de anitrazina: POSITIVO CUANDO el papel se tiñe
de azul al encontrar sustancias básicas, cuando hay líquido amniótico porque el LA es básico y el
PH de la vagina es acido.

Otra técnica se realiza con el portaobjetos de la secreción que se en encuentra en el fondo de saco
se visualiza la forma de arborización test de helecho (especial cuidado con falsos positivos que
pueden dar este test de helecho positivo como la sangre y el semen
 PH

VAGINAL: 3.5-4.5

LA: PH 7-8.

ALFAFETOPROTEINA:

Es el pegante entre decidua y membrana si hay una ruptura de membrana se encuentra presente
en vagina, no se encuentran ni en orina ni en sangre así que cuando se encuentran son específicas
de esta.

ESP: 84%

SENS: 88%

LA ECOGRAFIA

Que es lo que realizamos, si hacemos examen físico y tenemos un Tarnier negativo, procedemos a
realizar ecografía, para verificar si hay una disminución de LA.

Hay 2 manera de hacerlo:

 MEDIR ILA: Se divide el abdomen en 4 cuadrantes (una cruz) y se mide el volumen normal
va de 5-25cc lo normal.
o Menor de 5 oligohidramnios.
o Mayor de 25 polihidramnios.
 O la opción de hacer lago mayor vertical: esa misma cruz que haces escoges el lado que
mas tenga LA y lo mides; los valores son 2-8.
o Menor de 2 oligohidramnios.
o Mayor de 8 polihidramnios.

El DX es clínico: la ecografía es para confirmar y medir cantidad de líquido y estudios

complementarios.
 AMNISURE

Es una prueba de inmunocromatográfica que

detecta la microglobulina -1 de la placenta.

Tira reactiva que busca inmunoglobulina.

Cuando está presente se relaciona con la RP

de membrana es la única forma que esté
presente.

Amnionfusion con índigo carmín: puyas el abdomen le inyectas el colorante cuando no existía
utilizaba vitamina B12, le pones un tampón o una toalla a la paciente y 12 hora después revisas
que no se encuentre manchado.

Entro en desuso porque cuando inyectas estas rompiendo las membranas.

LA RPM tiene unos riesgos maternos y unos riesgos fetales

RIESGOS MATERNOS RIESGOS FETALES:

 Corioamnionitis.  Sepsis neonatal.

 Sepsis.  muerte intrauterina.
 DPPNI (DESPRENDIMIENTO)  hipoxia pulmonar.
 SIRS.
 prolapso del cordón y compresión en
trabajo de parto.
 deformidades esqueléticas

PARAMETROS PRONOSTICO EN RPM:

 Edad gestacional.
 Periodo de latencia.
 ILA menor de 5 y mayor de 25 cms.
 Longitud cervical menor de 20 mm + RPM periodo de latencia

Complicaciones de la RPM “corioamnionitis”

20-25% de RPMP producen corioamnionitis.

40-45% se presentan antes de las 26 semanas.

25-40% de los cultivos serán positivos por amniocentesis en RPM.

La corioamnionitis la puedes diagnosticar por los signos que son criterios de GIBBS

NOS INTERESAN LOS SIGNOS CLINICOS.

TRATAMIENTO
Siempre que tenga un criterio de corioamnionitis hay que desembarazar a la paciente.

Manejo dependiendo de la edad gestacional.

 Manejo expectante: “Esperar haciendo
cosas” LO PRIMERO ES PONER LE A LA PX
ANTIBIOTICOS:
 AMPICILINA.
 ERITROMICINA
2. MADURACION PULMONAR.
3. PROGESTERONA (EVITA TB PRETERMINO).
4TO. PX con inminencia de parto y menos de
32 semanas, se le da sulfato de magnesio

(Hay px que requieren tocolíticos, evitan las

contracciones como lo es le nifedipino)

DILEMA CON EL NIFEDIPINO:

Uno de los mecanismo que tiene el cuerpo para contrarrestar una infección es atacándola y
sacándola en este caso por medio de contracciones, las cuales el nifedipino inhibe por lo tanto
favorecería al riesgo de infección.
El nifedipinio entonces se reservó para la maduración pulmonar, la cual se realiza por dos días, los
mismo que se usa el nifedipino.

Menor de 24 semanas… riesgo de infección muy alta, se le aconseja interrumpir el embarazo con
misoprostol ya que existe un riesgo muy elevado que la px hace siendrome pe potter seda en bebe
con agenesia renal. Entonces se produce: HIPOPLASIA PULMONAR (Es la mas marcada y la que
mata al bebe), ALTERACIONES ESQUELETICAS Y ALTERACIONES EN CARA.

Lo primero es descartar que no haya

infección materna por medio de los criterios
de GIBBS.
Si hay alguno inmediatamente se
desembaraza.
NO hay iniciamos manejo espectante:
 Glucocorticiodes: betametasona 12
mg IM cada 24 horas con las cuales
se previenen: hemorragias
interventriculares, La enterocolitis
necrosante y maduración pulmonar
o enfermedad de membrana hialina.
La betametasona ayuda a madurar el
cerebro, evitando leucomaniasa
periventrular evitando parálisis
cerebral.
 SULFATO DE MG menos de 32 sem
solo si inminencia de parto.
 Manejo expectante hasta la semana 34.

Aquí si tendríamos que hacer PREUBAS DE

MADURACION PULMONAR.

Recuento de cuerpos lamerales que tiene

que ser mayor a 50M/ Relación
fosfatidilgriserol mayor de 2 no tenemos
estas pruebas

32-34 hacemos manejo expectante

Corticoides a todos!

Después de la semanas 34
DESEMBARAZAMOS .

Tenemos que hacer una profilaxis contra

streptococo del grupo B : generalmente con
ampicilina , pero como a la paciente ya se le
está administrando por RPM se le está
haciendo al tiempo.

Conclusión:

Patología frecuente, de etiología multifactorial, se diagnostica clínicamente hasta en un 90%,

riesgo de infección materno y fetal siempre elevada, principal riesgo para el producto. No
tocolíticos en tb de parto activo.
Si una paciente tiene otra patología yo le puedo dar corticoides hasta la semanas 36.6 por ejemplo
trabajo de parto pretermino.

Cervicometría y tiene menos de 25 hay que hacerle cerclaje.

Nifedipino para la maduración pulmonar se acabo está el nifedipino.

MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACION!