4T (HEMORRAGIAS POSTPARTO)

Las causas de HPP incluyen atonía uterina, traumas/laceraciones, retención de

productos de la concepción y alteraciones de la coagulación. Una buena regla
nemotécnica para recordarlas son las 4 «T»: Tono (atonía uterina), Tejido
(retención de productos de la concepción), Trauma (lesiones del canal genital),
Trombina (alteraciones de la coagulación).
1. Atonía uterina: es la causa más frecuente, siendo responsable del 80-90% de
las HPP. Factores de riesgo: sobredistensión uterina (por gestación múltiple,
hidramnios o feto macrosoma), agotamiento muscular (por parto
excesivamente prolongado, rápido y/o gran multiparidad), corioamnionitis
(fiebre, RPM prolongada). Conviene recordar la premisa: «Un útero vacio y
contraído no sangra».

2. Retención de tejido placentario y/o coágulos: la salida de la placenta tiene

lugar en los primeros 30 minutos tras el parto. De no ser así, podría tratarse de
una placenta adherente por una implantación anormal de la misma, como pueden
ser las placentas ácreta, íncreta o pércreta. El acretismo placentario es poco
frecuente (1/2.500 partos) aunque en los últimos años se está registrando una
incidencia ascendente. El riesgo aumenta a medida que lo hace el número de
cicatrices uterinas. Si a pesar del control ecográfico hay dudas sobre la
localización de la placenta, debería realizarse una RNM con el fin de descartar la
existencia de una placenta pércreta. También está relacionado con la existencia
de placenta previa.

3. Traumas: hacen referencia a desgarros del canal genital, rotura uterina o

inversión uterina.

- Desgarros/laceraciones: suponen la segunda causa más frecuente de HPP

después de la atonía uterina. Normalmente se manifiestan como un sangrado
vaginal activo propio de partos instrumentados o con episiotomía que hay que
proceder a reparar mediante sutura. En ocasiones también pueden hacerlo como
hematomas. Los hematomas vulvares y vaginales autolimitados pueden tratarse
de forma conservadora, en caso contrario deben ser evacuados. Si la paciente
presenta dolor en flanco y signos de hipovolemia hay que sospechar un hematoma
retroperitoneal, en cuyo caso convendrá monitorizar estrictamente por si fuese
necesaria una exploración quirúrgica para identificar los vasos sangrantes.

- Rotura uterina: se define como la pérdida de integridad de la pared del útero. El

factor de riego más comúnmente implicado es la existencia de una cirugía uterina
previa, siendo la cesárea con histerotomía transversa segmentaria baja la más
frecuente. Otros factores relacionados son los partos traumáticos (instrumentales,
grandes extracciones, distocias) y la hiperdinamia / hiperestimulación uterinas. Las
roturas asociadas a traumatismos externos (incluyendo la versión cefálica externa)
son excepcionales.

- Dehiscencia uterina: a diferencia de la rotura uterina propiamente dicha, la

dehiscencia se define como la separación de la capa miometrial que asienta sobre
una cicatriz uterina previa. Raramente son responsables de HPP moderadas-
graves.

- Inversión uterina: se trata de una complicación obstétrica muy poco frecuente

que se atribuye a una excesiva tracción de cordón y presión sobre fondo uterino
(Maniobra de Credé), provocando la salida del fondo uterino en la cavidad
endometrial. Los principales factores de riesgo son el acretismo placentario y el
alumbramiento manual. El prolapso es tan obvio que no son necesarias pruebas
de imagen confirmatorias, salvo en casos de inversiones incompletas con
estabilidad hemodinámica de la paciente y mínimo sangrado.

4. Alteraciones de la coagulación: coagulopatías congénitas o adquiridas

durante el embarazo.

- Congénitas: enfermedad de Von Willebrand, Hemofilia tipo A.

- Adquiridas: preeclampsia grave, Síndrome HELLP, embolia de líquido

amniótico, abruptio placentae, sepsis.

Además de estas causas formalmente descritas, existen otros factores de riesgo

como son la edad materna avanzada, la miomatosis uterina y el hecho de haber
sufrido una HPP en una gestación anterior. El conocimiento sobre si una gestante
presenta alguno de estos factores de riesgo es una parte importante para la
prevención de la HPP, pero no hay que olvidar que hasta 2/3 de las HPP ocurren
en mujeres sin ningún factor de riesgo.

Diagnóstico

El diagnóstico suele ser evidentemente clínico, apareciendo una pérdida hemática

excesiva antes del alumbramiento de la placenta (hemorragia de la tercera fase) o
después (HPP verdadera). Como se ha explicado anteriormente, además de
intentar cuantificar la hemorragia es necesario valorar la repercusión de la misma
sobre el estado hemodinámico de la paciente3. Para ello pueden tomarse como
referencia los siguientes:

- Signos: TA sistólica. Indica afección hemodinámica leve/moderada/ grave según

la cifra tensional sea 100-80/ 80-70/ 70-50 respectivamente.

- Síntomas: indican hemorragia.

• Leve: debilidad, sudor, taquicardia.

• Moderada: palidez, oliguria.

• Grave: shock, fallo renal con anuria, disnea, Síndrome de Seehan en el puerperio
inmediato.

Manejo inicial de la HPP

Ante una HPP es crucial una actuación inmediata y secuencial. Se recomienda

disponer de un plan de acción previamente establecido y que resulte familiar al
personal de la maternidad3. El obstetra ha de ser capaz de identificar si una
determinada maniobra para la corrección de la hemorragia es exitosa o por el
contrario insuficiente, de este modo se procura que la demora en la aplicación de
medidas sucesivas sea la mínima posible. Así mismo debe coordinarse ayuda
mutidisciplinar (enfermería, anestesia, obstetras) en caso de no poder controlar la
hemorragia con medidas generales.

La conducta inicial ha de centrarse en mantener y/o recuperar la estabilidad

hemodinámica de la paciente. Para ello ha de instaurarse fluidoterapia agresiva
con SF o Ringer Lactato a razón 3:1 (300 cc de reposición por cada 100 perdidos).
En general, se debe considerar la transfusión cuando se han perdido entre 1 y 2
litros de sangre aproximadamente. En tales circunstancias, si se administran 5 ó
más concentrados de hematíes, debe añadirse plasma fresco congelado para
reducir el impacto de la coagulopatía dilucional. Deben administrarse
concentrados de plaquetas si el recuento de éstas desciende por debajo de
20.000 o si hay una disfunción plaquetaria. Un concentrado de hematíes
incrementa el hematocrito en un 3% y seis concentrados de plaquetas suponen
una elevación de 30.000/ microL en el recuento.

Durante este tiempo, las constantes vitales (TA, pulso, saturación de O2) han de
ser monitorizadas y obtenerse analíticas seriadas cada 30 minutos.
Consideraremos detener la transfusión una vez alcanzada una hemoglobina >8
gr/dl (hematocrito >21%), recuento plaquetario >50.000, o tiempos de coagulación
(TP y TTPa) inferiores a 1,5 veces el valor control. En caso de no mantenerse
saturaciones de oxígeno superiores a 92%, debe instaurarse oxigenoterapia de
soporte con mascarilla.
Simultáneamente ha de colocarse una sonda urinaria con la triple función de
favorecer la contracción uterina (gracias al vaciado vesical), preparar a la paciente
en caso de una intervención quirúrgica y controlar la diuresis. Se considera
adecuado un volumen diurético >30 ml/hora.

Simultáneamente a la estabilización hemodinámica, se debe buscar e identificar la

causa de la hemorragia para poder aplicar el tratamiento idóneo.

Tratamiento etiológico de la hemorragia post-parto precoz3

Es de suma utilidad conocer si se trata de una hemorragia de la tercera fase o una

HPP verdadera.

Las hemorragias postparto de la tercera fase (previas al alumbramiento de la

placenta) son poco frecuentes. En este caso, debe procederse a su extracción con
una tracción suave y mantenida del cordón. Si la placenta no emerge en los 30
minutos después del parto, debe sospecharse una placenta retenida o una
inserción anormal de la misma. En el primer caso se procede a una exploración
manual del útero. La extracción manual de la placenta se efectúa introduciendo
una mano enguantada en la cavidad uterina y controlando el fondo con la otra
mano. Se sigue el cordón umbilical hasta su inserción y se identifica el borde
inferior de la placenta para proceder a su separación mediante un movimiento de
sierra. Cuando se ha desprendido por completo, se tracciona de las membranas
hacia el exterior mientras que con la mano situada sobre el fondo se realiza un
masaje con un movimiento rotacional. Si esto no fuese suficiente y aún
permaneciesen restos intracavitarios, debería realizarse un legrado. Debido al alto
riesgo de perforación del útero puerperal grande y blando, deben usarse legras de
gran tamaño (legra de Pinard) y si es posible bajo control ecográfico.

Después del alumbramiento de la placenta, ésta debe inspeccionarse

cuidadosamente para comprobar su integridad.

En casos de placentación anormal (acretismo placentario) puede resultar

imposible extraer toda la placenta sin dañar el útero (provocando, por ej., una
inversión uterina). En tales circunstancias, si el sangrado es controlable
farmacológicamente, es preferible dejar parte de la placenta en la cavidad. En
gran cantidad de ocasiones, y en función del grado de acretismo, hay que recurrir
a histerectomía4.

Si ocurriese una inversión uterina, el primer paso sería detener la infusión de

fármacos uterotónicos5. Si el reemplazamiento manual es insatisfactorio, hay que
recurrir a la administración de sustancias que relajen el útero y reintentarlo, siendo
de elección la nitroglicerina (50-500 µg iv). Otras opciones son la terbutalina (0,25
mg iv) o el sulfato de Mg (4-6 g a administrar en 15-20 minutos). Si estas medidas
fracasan, el siguiente paso es la recolocación quirúrgica mediante laparotomía,
siendo el procedimiento más empleado la técnica de Huntington. La colaboración
con el anestesista es esencial para conseguir la total relajación del útero, siendo
preferible la anestesia general con gases como halotano o enflurano, que a su vez
son buenos útero-relajantes. Tras la resolución, se administra un agente útero-
tónico (oxitocina) para inducir la contracción miometrial y prevenir la reinversion y
antibioterapia (cefalosporina en dosis única) para profilaxis de endometritis.

Si la inversión uterina ocurriese aún con la placenta en el interior del útero, es

preferible dejarla y esperar a su alumbramiento espontáneo tras la recolocación
del útero ya que así no interfiere en las maniobras de restauración y extraerla
antes sólo incrementa la pérdida hemática.

Se reconoce HPP verdadera cuando el alumbramiento de la placenta ya ha tenido

lugar. En estas circunstancias, la causa más habitual es la atonía uterina. Para
corregirla, el primer paso es realizar un masaje manual del útero con evacuación
de los coágulos del segmento uterino inferior. Simultáneamente se administran de
forma secuencial fármacos uterotónicos iv:

- Oxitocina (Syntocinon): 10 U im ó 10-40 U/l en dilución. Es la terapéutica de

primera elección en la actualidad. Es conveniente mantener la perfusión durante
las siguientes 4-6 horas para mantener la eficacia.

- Metilergonovina (Methergin): 0,25 mg im ó 0,125 mg iv cada 5 minutos (máx. 5

dosis). Contraindicado en HTA (y por tanto preeclampsia). Normalmente se usa
como coadyuvante de la oxitocina en caso de que ésta fuera insuficiente.

- PG F2 alfa (Carboprost, Hemabate): 250 µg im cada 15 minutos (máx. 8 dosis).

Contraindicado en asma, enfermedad hepática o cardiaca.

- PG E1 (Misoprostol, Cytotec): 400-600 µg vo o vía rectal. (Dosis habitual: 4

comprimidos de 200 µg vía rectal, consiguiendo una mayor velocidad de
absorción). Ventaja: puede administrarse en pacientes con asma o HTA. Pueden
aparecer efectos secundarios dosis-dependiente como temblor, fiebre. Las
prostaglandinas por sí solas no están autorizadas para prevenir la HPP por sus
importantes efectos secundarios pero sí pueden usarse como coadyuvantes de la
oxitocina.

- Carbetocina (Duratobal)9: 0,1 mg iv en bolo lento en dosis única. Se trata de un

análogo sintético de la oxitocina, pero de vida media más larga recientemente
comercializado en España, por lo que su rango de acción es más prolongado (>1
hora). Se elimina vía hepática por lo que está contraindicado en insuficiencia
hepática, además de epilepsia, eclampsia/preeclampsia, y trastornos
cardiovasculares graves. Equivale a la administración de 50 UI de oxitocina con un
perfil de seguridad similar a ésta pero con la ventaja de un menor riesgo de
pérdida hemática >200 ml y una menor necesidad de masaje uterino y
administración extra posterior de oxitocina. No se recomienda su administración
conjunta con PG ni con oxitocina. No se han descrito interacciones con fármacos
anestésicos usados tanto en anestesia epidural como raquídea. En caso de
sobredosis puede producir hipertonía y tetania (que pueden conducir a una rotura
uterina y HPP) e hiponatremia (que puede llegar a provocar una verdadera
intoxicación acuosa con somnolencia, cefalea, convulsiones y coma). El
tratamiento consiste en la administración de O2, regular el balance
hidroelectrolítico con inducción de diuresis y administración de anticonvulsivantes
si precisa. En la actualidad se considera de primera elección en caso de
coagulopatía o hemorragia preparto, sobredistension uterina, útero polimiomatoso,
rotura e inversión uterina.

Si tras la aplicación de masaje junto con la administración de uterotónicos la HPP

no cede y hemos descartado/ tratado otras causas distintas de la atonía (retención
placentaria, desgarros del canal genital, inversión uterina, rotura uterina), habrá
que recurrir a maniobras terapéuticas más agresivas.

La primera de estas medidas es el taponamiento uterino. Existen balones

específicamente diseñados para este propósito como es el balón de Bakri, pero si
no está disponible puede usarse una sonda-balón de Sengstaken-Blakemore.
Ambos modelos se basan en un mecanismo de actuación por compresión (se
rellenan con aprox. 500 ml de suero salino) una vez han sido introducidos
correctamente a través del canal cervical. Así mismo disponen de orificios para el
drenaje sanguíneo. Actualmente es un procedimiento poco usado y más como
«puente» a la espera de una cirugía resolutiva que como método definitivo para
detener la HPP. No obstante, en ocasiones puede suponer por sí solo una medida
eficaz en el control de la HPP, evitando recurrir a técnicas quirúrgicas. En
cualquier caso, deben retirarse tras 24 horas.

El siguiente paso es la embolización arterial selectiva mediante cateterización por

radiología intervencionista. El cateterismo se realiza de forma retrógrada hasta
llegar a la bifurcación aórtica. El objetivo de esta técnica es disminuir de forma
transitoria y no permanente el flujo sanguíneo de modo que los mecanismos
fisiológicos de coagulación actúen por sí solos. El inconveniente de este
procedimiento es su escasa disponibilidad. Su ventaja: realizada por un equipo
especialista presenta una eficacia del 70-100% con el añadido de preservar la
fertilidad.

De este modo, la ligadura arterial (Fig. 2) pasa a ser una de las maniobras más
utilizadas ya que es fácil y rápida de realizar y por supuesto es accesible
cualquiera que sea el centro donde se practique. La ligadura uterina bilateral ha
pasado a ser la técnica de primera elección, desplazando a un segundo plano la
ligadura de las arterias ilíacas internas (arterias hipogástricas), debido a su mejor
accesibilidad y a su localización no tan próximas a uréteres o venas ilíacas, lo que
le confiere un mayor porcentaje de éxito al disminuir complicaciones iatrogénicas.
La principal causa de fracaso son las inserciones placentarias anómalas; aun así,
la eficacia es superior al 90%. No se han descrito complicaciones como necrosis
uterina o insuficiencia placentaria en embarazos posteriores.
También se puede realizar una ligadura arterial progresiva que, como su nombre
indica, consiste en devascularizar los pedículos vasculares aferentes al útero de
manera escalonada, de modo que si tras 10 minutos la hemorragia no se cohíbe,
se pasa al siguiente pedículo7. El orden es el siguiente:

1. Ligadura de la rama ascendente de la arteria uterina.

2. Ligadura la arteria uterina contralateral.

3. Ligadura baja de ambas uterinas y de sus ramas cervico-vaginales.

4. Ligadura de pedículo lumbo-ovárico unilateral.

5. Ligadura de pedículo lumbo-ovárico contralateral.

Por último, antes de recurrir a la histerectomía, puede recurrirse a la plicatura. La

plicatura es una técnica que se basa en la compresión del útero mediante suturas
transmurales, siendo la más conocida y aplicada la plicatura de B-Lynch. Ésta
consiste en una sutura continua que «abraza» el útero en su longitud
La indicación más frecuente para su realización es la atonía uterina postcesárea.
El resultado es similar al que obtendríamos con una compresión manual
continuada del útero. Por tanto es lógico comprobar, previo a su realización, que la
hemorragia cede con la compresión manual del fondo uterino.

La histerectomía es el último recurso ante una HPP. Gracias a las técnicas

anteriormente descritas, actualmente no es tan frecuente tener que recurrir a ella,
salvo fracaso de las medidas anteriores, roturas uterinas irreparables o acretismo
placentario, siendo esta última la indicación más frecuente de histerectomía hoy
en día después de la atonía. La técnica de elección es la histerectomía total con
conservación de anejos. Al hacerla de forma total hay que tener cuidado para no
acortar excesivamente la vagina; esto se consigue palpando el cérvix vía vaginal o
amputando el fondo uterino y explorando la unión cervico-vaginal a través del
cuello dilatado.

Si a pesar de controlar la hemorragia tras la histerectomía postparto tiene lugar

una coagulopatía de consumo (CID), lo correcto es colocar un taponamiento
pélvico durante 24 horas y puede considerarse la administración de factor VII
recombinante (90 µg/kg en bolo i.v.). El inconveniente de su uso radica en su
disponibilidad debido a su elevado coste. Además aumenta el riesgo de sufrir un
tromboembolismo secundario. Se ha probado con éxito en casos de hemorragia
por hemofilia A y B y otras coagulopatías congénitas8. En casos de hiperfibrinolisis
puede asociarse ácido tranexámico (Amchafibrin).

Prevención de la hemorragia post-parto

El conocimiento de la existencia de factores de riesgo es de gran ayuda a la hora

de prevenir una HPP pero hay que recordar que 2/3 de los casos se dan en
mujeres sin ninguno de estos factores. Es por ello que debemos actuar de forma
sistemática y universal en la fase de alumbramiento de todos los partos mediante
una conducta activa9, que puede resumirse en los siguientes pasos9.

- Administración de un uterotónico, siendo de elección la oxitocina.

- Clampaje y sección precoz del cordón umbilical.
- Tracción suave y mantenida del mismo.
- Masaje uterino tras alumbramiento.