Código: GF-SSOMA-PR-10-FM-01

Versión: 01
CHECK LIST DE CUMPLIMIENTO DE LOS LINEAMIENTOS DE SSOMAC PARA SUBCONTRATISTA
Fecha: 16/11/2020
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CENTRO DE TRABAJO EMPRESA RESPONSABLE DE LA EMPRESA

EMPRESA SUBCONTRATISTA RUC PARTIDA DE TRABAJO

CONTACTO DE LA EMPRESA SUBCONTRATISTA TELEFONO CORREO ELECTRONICO

Estado
Fecha Fecha Fecha
N° Documento Comentario Comentario Cumplimiento
Solicitada 1° Revisión 2° Revisión
C O P

A. SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

Relación del personal indicando nombre completo, DNI, cargo (peón, oficial, operario, capataz,
1
Técnico, Ingeniero, etc.) y especialidad

2 Póliza del seguro complementario de trabajo de riesgo (salud y pensión)

2.1 Voucher del pago de la póliza del seguro complementario de trabajo de riesgo (salud y pensión)

Hoja de Atención para Accidentes de Trabajo de la aseguradora, debidamente firmada y sellada por
3
el representante legal de la empresa y con los datos de la empresa. (3 juegos con mica)

4 Examen Médico Pre Ocupacional - Hoja de aptiud médica

5 Cargo de entrega de los equipo de protección personal (EPP's) de cada trabajador

Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo (D.S. N°011-2019-TR)

6 Fecha y firma, debe tener las firmas del responsable de SSOMA, del responsable de la producción y del
representante legal o gerente general de la empresa)

6.1 Objetivo del Plan / Alcance de la actividad

6.2 Descripción del SG de SST de la empresa subcontratista

Política de SST de la empresa subcontratista (firmada por el Representante Legal / Gerente General e
6.3
indicar la fecha)

6.4 Presupuesto

6.5 Organización y responsabilidades para el desempeño del SG de SST

6.6 Elementos del Plan de SST

6.7 Objetivos y metas

6.8 Programa Anual de SST: firmado por el Comité de STT

6.9 Estructura del Subcomité de SST o Supervisor de SST

6.10 Identificación de Requisitos Legales y contractuales relacionados con el SST

Identificación de Peligros y evaluación de Riesgos y determinación de Controles Operacionales,

6.11
metodología y procedimiento

6.12 Plan de Vigilancia de la Salud de los Trabajadores: firmado por el Médico ocupacional

Procedimiento de Trabajo para labores de alto riesgo (trabajo en altura; excavaciones de zanjas;
6.13 trabajos en espacio confinado; operación de izajes; trabajo en caliente; trabajo en temperaturas
extremas; trabajo con energía eléctrica; sistema de bloqueo, rotulado o etiquetado y ergonomía).

6.14 Programa de capacitación, sensibilización y entrenamiento. Firmado por el Comité de SST

Formatos de los registros del SG de SST (ver R.M N°050-2013-TR): con el logo de la empresa
6.15
subcontratista

6.16 Programa de Inspecciones

6.17 Investigación de Accidentes de trabajo y enfermedades ocupacionales (metodología)

6.18 Auditoria (en caso aplique)

6.19 Gestión de la Mejora Continua de SST

6.20 Plan de Respuesta ante emergencias

Matriz de Identificación de Peligros, Evaluación de Riesgos y determinación de Controles (IPERC)

7
- Procedimiento: firmado

Plan de Medio Ambiente: Fecha y firma, debe tener las firmas del responsable de SSOMA, del
8
responsable de la producción y del representante legal o gerente general de la empresa).

8.1 Objetivo del Plan / Alcance del Plan

8.2 Marco legal

Política de MA de la empresa subcontratista (firmada por el Representante Legal / Gerente General e

8.3
indicar la fecha).

8.4 Objetivos y metas de MA

8.5 Datos generales de la empresa subcontratista

Descripción de las actividades constructivas de la empresa subcontratista: Descripción de actividades

8.6 constructivas, Lista de materias primas, insumos y productos (indicar la cantidad a emplear en
kilogramos, metros, litros, metros cúbicos, etc.)

8.7 Autoridad y Responsabilidad

8.8 Procedimiento de la evaluación de Aspectos e Impactos Ambientales

8.9 Matriz de Identificación de Aspectos e Impactos Ambientales

8.10 Capacitación de MA (debe incluir cronograma de capacitaciones de MA)

8.11 Manejo de Residuos Sólidos

8.12 Medidas para mitigar los impactos ambientales

9 Matriz de Identificación de Aspectos e Impactos Ambientales - Procedimiento

Plan de Respuesta ante Emergencias, debe contemplar las emergencias de sismo, incendio,
10 accidente de trabajo, derrame de productos químicos, accidente por descarga electrica, derrumbe o
deslizamiento, etc.

11 Plan para la vigilancia, prevención y control de COVID-19 de la empresa

11.1 Copia del correo enviado al MINSA

Copia del Certificado Médico del resultado de la prueba COVID-19 de cada trabajador (Solamente se
11.2
aceptará los resultados de la prueba de descarte COVID-19 con una antigüedad de 7 días)

11.3 Certificado de la mascarilla quirúrgica descartable o del respirador

11.4 Protocolo de trabajo frente al COVID-19

Registro de capacitación de su personal con referencia al tema COVID-19: El coronavirus síntomas y

11.5 contagio, Medidas de prevención durante el trabajo, casa y en el trayecto al trabajo o casa, Lavado de
manos, Uso adecuado de los EPP’s con relación al COVID-19

11.6 Registro de entrega de EPP’s para prevenir el COVID-19

Procedimiento Escrito de Trabajo Seguro (PETS): de todos los trabajos que va ejecutar la empresa
12
adjuntando la matriz IPERC de la actividad

13 Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo (RISST)

13.1 Cargo de entrega del RISST de cada trabajador

14 Lista de los productos o insumos químicos que la empresa va a emplear

14.1 Hojas de datos de seguridad - MSDS de los productos o insumos químicos

15 02 Archivadores lomo grueso tamaño Oficio

16 CV Prevencionista de Riesgo (documentado)

17 Registro de Charla de inducción del personal impartida por la empresa subcontratista

18 Registro de Capacitación de los procedimientos escritos de trabajo seguro (PETS)

19 Registro de Capacitación del Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo

20 Registro de Capacitación del Plan de Medio Ambiente

21 Registro de Capacitación del Plan de Repuesta ante Emergencia

0%

Estado
Fecha Fecha Fecha
N° Documento Comentario Comentario Cumplimiento
Solicitada 1° Revisión 2° Revisión
C O P

B. CALIDAD

Relación de materiales de acuerdo al presupuesto presentado por la subcontratista (se deberá

1
emplear el formato GF-OBR(CAL)-FM-01 Control de Certificados y Garantías de Materiales)
Ficha Técnica y Certificado de Calidad de los materiales del fabricante (si aplica) con guía de remisión,
nombre de subcontratistas o Carta de Garantía del proveedor que está considerado en el
2 presupuesto. Los Certificados deberá estar firmado por el Gerente de la empresa o por Ingeniero
especialista (con experiencia en el rubro) colegiado y habilitado (En el caso no cuente con Certificado
de Calidad
Listado de material
de los incidente).
equipos con sus Certificados de Calibración (En el caso el cliente lo solicite, deberá
3 entregar la trazabilidad de Calibración (certificado patrón) proporcionada por la empresa que le
brinda el servicio de calibración).
En el Caso las pruebas de calidad sean parte del alcance del Subcontratista, la frecuencia de pruebas
4 será conforme al mínimo establecido en la normativa vigente, en su defecto será el conciliado con el
responsable de Calidad de la obra

0%

LEYENDA

C CONFORME 100% - 85% APTO PARA INGRESAR

O OBSERVADO 84% - 70% NO APTO PARA INGRESAR

P PENDIENTE 69% - 0% NO APTO PARA INGRESAR