“Decenio de la Igualdad de Oportunidades

para Mujeres y Hombres”

“Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

DECLARACIÓN JURADA DE CONVIVENCIA

Por medio del presente documento, Yo, ………………………………………...…,
identificado con DNI N° …………, contratado bajo el régimen del Decreto
Legislativo N° 1057, en el cargo de ………………………. desde el 10 de agosto
de 2023 DECLARO BAJO JURAMENTO que mi estado civil actual es el de
CONVIVIENTE, manteniendo UNIÓN DE HECHO con el/(la) Sr.(a)
………………………………..………………………, identificado(a) con DNI N°
…………..…, ambos con DOMICILIO CONYUGAL en
…………………………………………………… Distrito …………….. Provincia
……………. Departamento de …………, desde el año …… a la actualidad
vivimos de forma pacífica y continua en esta dirección, haciendo vida familiar.

Así también, adjunto copia del DNI de mi concubino y los datos que consigno
son verdaderos; de no ser así me someto a las disposiciones legales
correspondientes.

En caso de resultar falsa la información que proporciono, me someto a las

disposiciones sobre el delito de falsa declaración en Procesos Administrativos –
Artículo 411° del Código Penal y Delito contra la Fe Pública – Título XIX del
Código Penal, acorde al artículo 32° de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General.

Huaycán, ………… de agosto del 2023.

Huella digital Huella digital

Índice derecho Índice derecho

Firma Firma
NOMBRE: NOMBRE:

DNI: DNI:

Av. J.C Mariátegui S/N Zona “B”

www.hospitalhuaycan.gob.pe Huaycán, Ate
T(511) 371-6049 / 371-6797 / 371-5530