Seguro de Auto

Documentación para la indemnización

de pérdida total
Persona Persona
Documentación Requerida
Moral Física
Factura original endosada a nombre de Chubb Seguros México, S.A. (no serán válidas copias certificadas y/o notariadas). Original

Factura a nombre de Chubb Seguros México, S.A. (solicitar formato de refacturación al personal de Pérdidas totales). Digital
Consecutivos de Facturas - Copias Legibles de las facturas consecutivas con endosos correspondientes, desde la factura
de origen (expedida por la agencia) hasta la actual. En caso de presentar alguna fusión de empresas, favor de presentar la Copia
protocolización que lo avale.
Unidades Financiadas - Copia de la Factura de origen de la unidad, no debe contener las siguientes leyendas:
· Copia Sin Valor.
Copia
· No negociable.
Importante: usted debe continuar con sus pagos a la financiera.
Unidades Legalizadas - Título de propiedad y pedimento, y consecutivos de endosos. Original
Contrato de Traslación de Dominio (solicitar formato al personal de Pérdidas totales). Aplica para Personas Físicas que
Original
no refacturen.
En caso de equipo especial y/o adaptaciones amparadas en la póliza contratada, presentar factura de Origen y consecutivos Original /
con secuencia de endosos. Copia
Constancia de Baja de placas por Pérdida total, con comprobante de pago, en caso de contar con más
Original
de una placa dentro de los últimos 5 años, deberá presentar el comprobante de baja de dichas placas.
Tenencias o Refrendos de los últimos 5 años con comprobante de pago. (En caso de no contar con el comprobante de pago
Original
y/o tenencia original, será necesario la certificación ante tesorería con comprobante de pago en original).
Copia del Oficio de Liberación (en caso de que se haya tenido reporte de robo). Copia

Duplicado de Llaves. Original

Formato de Autorización para pago por dispersión. Original

Finiquito firmado. Original

Estado de Cuenta actualizado (vigencia no mayor a 30 días) - Persona Moral, sería de la empresa. Copia

Formato de Identificación del Cliente. Original

Comprobante de domicilio vigente (no mayor a 30 días). Copia

Identificación oficial legible del cliente (vigente). Copia

Acta constitutiva de la empresa. Copia

Poder notarial del representante legal. Copia

Registro Federal de Contribuyentes (R.F.C.). Copia

Copia de identificación oficial del apoderado legal de la empresa. Copia

Comprobante de domicilio vigente de la empresa (no mayor a 30 días). Copia

Comprobante de domicilio vigente del apoderado legal (no mayor a 30 días). Copia

Persona Física con Actividad Empresarial - Solicitar formato de refacturación al personal de Pérdidas totales. Digital

*Nota: En caso de que la unidad haya tenido un cambio de motor, será necesario presentar la factura de dicho cambio que lo avale.

Información Importante:
1. Todos los documentos pueden ser entregados en cualquiera de nuestras oficinas a nivel nacional, en original y dos juegos de copias.
2. Se notifica que a partir del día de hoy cuenta con 3 días hábiles para retirar pertenencias y adaptaciones no cubiertas de su unidad.
3. Horario de atención: lunes a jueves de a y de a y viernes de a . Sábados de a .
4. Para dudas o en caso de no contar con algún documento antes descrito, comunicarse con el personal de pérdidas totales.

Nombre Correo
Teléfono Oficina
Dirección Atención a Clientes 800 712 2828
Siniestro Póliza
Fecha de Recepción,
Asegurado
Nombre y firma
 FINIQUITO ASEGURADO RECLAMACION

Póliza____________________________________

Numero de Siniestro_________________________

Con referencia a la reclamación que tengo (tenemos) presentada ante Chubb Seguros Mexico SA de CV, (en lo sucesivo “LA
COMPAÑÍA”) con motivo del siniestro en el cual participó el automóvil de mi (nuestra) propiedad asegurado e identificado por LA
COMPAÑÍA al amparo de la póliza y número de siniestro mencionados al rubro del presente documento, hago (hacemos) constar que
dicha reclamación ha sido debidamente atendida y concluida a mi (nuestra) entera satisfacción; motivo por el cual a través del
presente documento, hago (hacemos) constar que, me (nos) doy (damos) por INDEMNIZADO (S) de todo daño, responsabilidad y
consecuencia económica, que pudiera derivar del siniestro y/o reclamación que nos ocupa, por lo que desde este momento relevo
(relevamos) a la COMPAÑÍA y a sus representantes, de cualquier responsabilidad con motivo de la citada reclamación, otorgando al
efecto, el Finiquito más amplio que en derecho proceda a favor de LA COMPAÑÍA y de sus representantes. Además manifiesto
(manifestamos) conocer y estar enterado (s) que, habiendo erogado LA COMPAÑÍA la cantidad que ampara la orden de trabajo
derivada del presente siniestro y/o reclamación, así como los gastos correspondientes y ordenes complementarias de otros conceptos
relacionados con esta reclamación, el límite de responsabilidad de LA COMPAÑÍA amparado bajo la cobertura y cláusula denominada
Especificación de Coberturas, Daños Materiales Cristales que forman parte de la Póliza y Condiciones Generales ya mencionadas, se
reduce en un monto igual por la cantidad que asciende la suma de dichos conceptos. Así mismo, en este mismo acto cedo (cedemos)
en vía de subrogación legal y contractual a favor de LA COMPAÑÍA todos mis (nuestros) derechos para que puedan exigir a quien
corresponda, el pago de los daños que me (nos) fueron causados a consecuencia del presente siniestro y que me (nos) fueron
cubiertos por LA COMPAÑÍA. Firmo (Firmamos) el presente finiquito, al recibir de mi (nuestra) entera y completa satisfacción al
vehículo reparado al amparo del siniestro y/o reclamación así como de la póliza ya mencionados.

___________________________________________________ _________________________________________

Nombre Firma

______________________________a__________ de _______________________________ del 20_________.

La empresa Aseguradora realizará dicho pago mediante transferencia electrónica en la cuenta que el
Asegurado indica a continuación:

Nombre/Name

Dirección/ Beneficiary’s address

Banco / Bank name

Dirección del Banco/Bank

address

CLABE Interbancaria

RT Code

Swift Code

Correo electrónico para

notificación/ e-mail

La Aseguradora realizará el pago siempre y cuando el Asegurado entregue la documentación requerida:

Anexar copia del estado de cuenta bancario e identificación oficial con fotografía.
Adicional para personas morales: Anexar copia del poder legal y carta poder con membrete en
caso de ser una persona diferente al apoderado e identificación oficial con fotografía de ambos.

En nombre propio deseo hacer constar que estoy total y absolutamente de acuerdo, con los
procedimientos y métodos de cálculo utilizados para la determinación de las pérdidas, ya que los mismos
se sujetaron a los lineamientos establecidos en el contrato de seguro, por lo que no nos reservamos
derecho o acción de ninguna índole o naturaleza, ya sea Mercantil, Civil, Penal o Administrativa, en contra
de la empresa CHUBB SEGUROS MÉXICO, S.A. y/o empresas Filiales y/o Empresas Subsidiarias o
Asociadas o de sus directivos, dependientes, empleados, ex empleados de dicha empresa aseguradora.

ASEGURADO

Monterrey: Montes Rocallosos 505 Sur, Res. San Agustín 66260, Garza García, N.L.Tel: (8) 368-14-00 Guadalajara: Mariano Otero 1249 (WTC P.10) Int. B2101 al 2106
Col. Rinconada del Bosque 44530, Gdl., Jal., Tel: (33) 38 84-84-00 México: Avenida Paseo de la Reforma 250, Torre Niza, Piso 15, Col. Juárez. Del. Cuauhtémoc, Ciudad
de México. Tel: (55) 5322-80-56
V. 24.09.2018
Formato de identificación del cliente Fecha

persona física mexicana

Siniestro

Datos generales del asegurado

Nombre(s), Apellido Paterno, Apellido Materno

Fecha de Nacimiento RFC CURP FIEL

Nacionalidad País de Origen Estado Civil Soltero Casado Divorciado Viudo

Ocupación Domicilio (Calle y No. Exterior e Interior)

Colonia Código Postal Estado Municipio

Población País Teléfono Particular (Lada+Número)

Teléfono Oficina y/o Fax: (Lada+Número) Correo Electrónico

Tipo de Identificación Folio de la Identificación

Datos generales del beneficiario

Nombre(s), Apellido Paterno, Apellido Materno

Fecha de Nacimiento RFC CURP FIEL

Nacionalidad País de Origen Estado Civil Soltero Casado Divorciado Viudo

Ocupación Domicilio (Calle y No. Exterior e Interior)

Colonia Código Postal Estado Municipio

Población País Teléfono Particular (Lada+Número)

Teléfono Oficina y/o Fax: (Lada+Número) Correo Electrónico

Tipo de Identificación Folio de la Identificación

Datos generales del beneficiario

Nombre(s), Apellido Paterno, Apellido Materno

Fecha de Nacimiento RFC CURP FIEL

Nacionalidad País de Origen Estado Civil Soltero Casado Divorciado Viudo

Ocupación Domicilio (Calle y No. Exterior e Interior)

Colonia Código Postal Estado Municipio

Población País Teléfono Particular (Lada+Número)

Teléfono Oficina y/o Fax: (Lada+Número) Correo Electrónico

Tipo de Identificación Folio de la Identificación

página 1 de 2
 Documentos válidos para identificación
Identificación* Comprobante de Domicilio**
Credencial para Votar Suministro de energía eléctrica
Pasaporte Telefonía residencial y celular sujeto a plan de pago
Cédula Profesional Gas Natural
Cartilla del Servicio Militar Derechos por suministros de agua
Certificado de Matrícula Consular Recibo de pago del impuesto predial
Tarjeta Única de Identidad Militar Estados de cuenta bancarios
Credenciales y/o Carnets de afiliación al IMSS o al ISSSTE Contrato de arrendamiento, debidamente inscrito ante la autoridad fiscal
correspondiente
Tarjeta de afiliación al Instituto Nacional de las Personas Adultas Mayores Comprobante de inscripción ante el Registro Federal de Contribuyentes
Licencia para Conducir
*Identificación vigente con foto y datos legibles **Con una antigüedad no mayor a tres meses, contados a partir de la fecha de
emisión
**Se entregará cuando la identificación no contenga domicilio

Documentos anexos
Documentos Asegurado Beneficiario Apoderado
Identificación Sí No Sí No Sí No
Comprobante de Domicilio Sí No Sí No Sí No
Cédula Fiscal Sí No SÍ No Sí No
CURP Sí No Sí No Sí No

FIEL Sí No Sí No Sí No

Persona que cotejó los documento Ajustador Valudador Ejecutivo Agente

En este acto manifiesto que los documentos proporcionados en copia simple que tuve a la vista fueron cotejados contra sus originales, coincidiendo en todas sus partes y siendo
devueltos a su propietario.

Nombre Completo y Firma:

Declarativa del cliente

Declaro que no actúo ni opero con recursos provenientes de actividades ilícitas y que ni yo mismo, ni terceros con mi consentimiento ni el de mi representado, realizaremos transacción
alguna para desarrollar ni favorecer alguna actividad ilícita.

Por medio de la presente, manifiesto que los datos y documentación proporcionada en este acto son verídicos, mismos que pueden ser comprobados cuando la institución lo considere
necesario. Igualmente, ratifico que las operaciones que realice con la compañía serán en todo momento con dinero producto del desarrollo normal de mis actividades y que no
provienen de la realización de actividades ilícitas.

Nombre del asegurado Firma del asegurado

Chubb Seguros México, S.A., con domicilio ubicado en Av. Paseo de la Reforma No. 250, Edificio Capital Reforma, Torre Niza, Piso 15, Col. Juárez, Alcaldía Cuauhtémoc, C.P. 06600, en
la Ciudad de México, es responsable del tratamiento de sus datos personales, los que serán utilizados para las siguientes finalidades: analizar la emisión de Pólizas de Seguros y pago
de siniestros, integración de expediente, contacto, auditorías externas para emisión de dictámenes de nuestra compañía, así como para el ofrecimiento promoción y venta de diversos
productos financieros y cumplimiento de obligaciones legales. Para mayor información acerca del tratamiento y los derechos que puede hacer valer, usted puede acceder al Aviso de
Privacidad Integral en la siguiente dirección: https://www2.chubb.com/mx-es/

página 2 de 2