PLAN PARA LA VIGILANCIA, PREVENCION Y CONTROL DE COVID-19 EN EL TRABAJO FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 PARA REGRESO AL TRABAIO DECLARACION JURADA, ‘He recbido explicaciin del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder can la verdad. Empresa: PAYMAL INVESTMENT E, RUC: 20600991991 Apellides ynombres:_ CAYETANOG HORNA FRANCISCO JAVIER | Edad: S50 ono 07513448 | Direccién: _JR_MENOOZA HEINO G34 INT 4 Distrito: LA ViCTORTA cei: [A8F 206444 Puesto/Posieén: See | Area de Trabajo: En los times 14 dias calendario ha tenido alguno de los sintomas siguientes? SiNvTOMAS /ANTECEDENTES a DETALLAR | 1 Sensacién de alza térmica o fiebre: 2 Tos, estornudos 0 dificultades para resprar 3. Expectoraci6n con flema amarila overdose No | x x “Z, Contacto con personas con un caso confirmade de COVID-1S Xx 5. {Estd tomando alguna medicacion? Detalar cual o cuales. x Tala (revo) 4 FQ. ‘Todos ls datos expresados en estafcha consttuyen declaracin jada de mi pate | He sido informado que de omit ofalearinformacin puedo perjudicarla salud de mis compatieres, ya mia propa, 0 | cual, de constnur una faa grave a la salud publica asumo sus consecuencias Fecha: 07/06/2021 Firma’ ca